Топография подключичной вены:
Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену , которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.
Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии . Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва . Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.
Техника пункции подключичной вены:
Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.
Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.
При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.
Топография подключичной артерии:
Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты . Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.
Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.
Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.
Хирургическая тактика при ранении:
При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.
Положение больного - на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание - общее или местное.
Доступ к артерии над ключицей:
При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично - сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.
Доступ к артерии под ключицей:
1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.
2.По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ
Доступы к крупным сосудам предплечья
Доступы к плечевой артерии
Б. Доступы к III отрезку подключичной артерии
Прямой доступ:
Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;
Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.
Окольный доступ:
разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;
Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.
а. На плече:
Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;
Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.
Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом
следует учитывать, что срединный нерв:
в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;
в средней трети плеча - пересекает ее спереди;
в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.
б. В локтевой ямке:
Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;
Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;
Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).
Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.
а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.
Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);
Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;
Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;
На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.
б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;
Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.
Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.
в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.
Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;
Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;
Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.
г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.
Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;
Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.
Что касается специальных доступов именно к первой зоне шеи, то в существует единая точка зрения, заключающаяся в том, что для всех вариантов повреждений первой зоны и верхней грудной апертуры универсального доступа не существует. В литературе известно около десятка предложений. В частности, вследствие сложной топографии подключичных сосудов (верхнее средостение, затем первая зона шеи, затем подкрыльцовая ямка) доступы к различным их отделам должны быть разными.
Кстати, не без оснований считается, что, если позволяет состояние пострадавшего, предоперационная ангиография позволяет выбрать адекватный доступ.
К. L. Mattox и соавт. при повреждении подключичной артерии справа рекомендуют использовать срединную стернотомию. При повреждении проксимальных отделов артерии слева - переднебоковую торакотомию в третьем межреберье, а при ранениях дистальных отделов - поперечный доступ по верхнему краю ключицы. В ряде случаев достаточно пересечь ключицу, чтобы на протяжении 4-5 см обнажить подключичные сосуды в их средней трети.
Естественно, что в ходе операции в этой зоне необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать плечевое сплетение . Доступы с резекцией части ключицы или грудины создают удобные условия для хирургической операции [Петровский Б. В., Рихтер Г. А.], но приводят к инвалидизации пациентов. Поэтому некоторые хирурги, стремясь избежать опасностей, связанных с пересечением или резекцией ключицы, находят выход в том, что используют комбинацию из над- и подключичных доступов.
При доступе к подключичной артерии выше ключицы, голову раненого отклоняют в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, а ключицу и плечо отводят книзу, для чего руку оттягивают вниз. Горизонтальный разрез кожи начинают от яремной вырезки до переднего края трапециевидной мышцы, отступя на 1,5-2 см от верхнего края ключицы. После рассечения платизмы обнажают и пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену. Пройдя через глубокую фасцию шеи и отодвинув латерально и вверх лопаточно-подъязычную мышцу (при необходимости ее можно и пересечь), тупым путем проходят в более глубокие слои и пальпаторно обнаруживают бугорок Лисфранка - место прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру. Рядом, латеральнее бугорка расположена подключичная артерия.
Пересекающая операционное поле и служащая помехой поперечная вена лопатки может быть пересечена после лигирования.
Доступ к подключичной артерии выше ключицы :Доступ к подключичной артерии ниже ключицы более сложен, так как артерия залегает здесь гораздо глубже. В отличие от доступа к проксимальным отделам артерии, пострадавшего укладывают так, чтобы плечо сместилось вверх, для чего валик подкладывают непосредственно под плечевой сустав.
Разрез кожи производят от середины ключицы до клювовидного отростка , отступя 1,5-2 см от нижнего ее края. При рассечении кожи и поверхностной фасции необходимо сохранять латерально расположенную v. cephalica. Разрез кожи можно продлить вниз, по латеральному краю большой грудной мышцы, при необходимости надсекая ее в поперечном направлении. После рассечения клювовидно-плечевой фасции тупым путем проникают между дельтовидной, подключичной и большой грудной мышцей, обнажая сосуди-сто-нервный пучок. Подключичная артерия расположена здесь между нервным сплетением и подключичной веной (медиально от нервного сплетения).
В других случаях хирурги вместо пересечения ключицы используют ее вычленение в грудино-ключичном сочленении, с пересечением хрящей ребер до уровня третьего межреберья и переходом на переднюю торакотомию на этом уровне, в результате чего открывается доступ в плевральную полость, к подключичным сосудам снизу и к переднему средостению на стороне доступа. Однако осмотр медиальных отделов подключичных сосудов и плечеголовного ствола требует выполнения стернотомии: или полной продольной стернотомии, или частичной продольной стернотомии с переходом по третьему межреберыо в сторону ранения.
Полная продольная стернотомия , получившая широкое распространение как универсальный доступ в плановой кардиохирургии, обладает тем не менее рядом существенных недостатков. Частота осложнений при ней, по данным литературы, достигает 11-13% , а при возникновении остеомиелита и гнойного медиастинита летальность (по источникам, относящимся к последней четверти XX в.) колеблется от 25 до 50% . Высокая частота осложнений, с нашей точки зрения, связана прежде всего с недостаточно прочной фиксацией краев стернотомической раны, что приводит к их дигисценции (отхождения друг от друга и патологической подвижности) с резким замедлением или невозможностью консолидации.
Патологическая подвижность в условиях нарушенного кровоснабжения тела грудины и наличие множества инородных тел в виде металлических проволок, скрепляющих грудину, способствуют развитию воспалительного процесса, а при присоединении микрофлоры - гнойного остеомиелита грудины. При распространении гнойного процесса за пределы внутренней пластины грудины возникает гнойный медиастинит. У рассматриваемого нами контингента пациентов ситуация усугубляется тем, что перечисленные выше процессы протекают на фоне массивной кровопотери и первичного инфицирования тканей в результате ранения.
Частичная стернотомия
до некоторой степени лишена перечисленных выше недостатков полной продольной стернотомии и нашла достаточно широкое применение как составная часть сложных комбинированных доступов к структурам верхнего средостения. В англоязычной литературе они именуются «Trap-door access», в отечественной - лоскутными доступами.
Однако и эти доступы
являются для пострадавших в тяжелом состоянии слишком травматичными и оказывают заметное влияние на нарушение дыхательной функции в послеоперационном периоде.
С учетом перечисленных выше аспектов, заслуживает внимания модификация поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и ключиц, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского В. В. Иофиком. Суть её состоит в создании бокового лоскута с сохранением кровоснабжения за счет мышечных ветвей верхних межреберных артерий, а также внутренней грудной и боковой грудной артерии. Осуществляется она следующим образом. В положении пострадавшего на спине производят строго горизонтальный разрез кожи в поперечном направлении, начиная от границы латеральной и средней трети левой ключицы до медиальной трети правой ключицы, затем продолжая его вертикально вниз до уровня второго межреберья, после чего ведут разрез кожи поперек грудины, наклоняя его на 2°-3° каудальнее, до левой среднеключичной линии.
Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку , грудную фасцию, пучки правой большой грудной мышцы. Левую ключицу пересекают в середине ее наружной трети, правую ключицу - в середине медиальной трети. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении этого этапа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подключичные вены. Затем проволочной пилой пересекают правое I ребро у места его прикрепления к рукоятке грудины. Далее поперечно перепиливают грудину таким образом, чтобы линия ее пересечения проходила по сочленению рукоятки и тела грудины
Затем тупым путем разделяют ткани позади грудины . Хрящевую часть левого I ребра легко переламывают в месте соединения с костной частью при отведении рукоятки грудины проведенной под нее ладонью. При этом образуется хорошо кровоснабжаемый лоскут на широкой кожно-мышечной ножке. После препаровки, не встречающей затруднений в условиях раны размером 25-15 см, хирургическому действию становится доступным все верхнее средостение.
Из этого доступа при необходимости, не используя добавочной препаровки или дополнительных разрезов, можно выполнить вмешательство на сосудах от дуги аорты до бифуркаций общих сонных артерий, оперировать на трахее, пищеводе, телах шейных позвонков. Дополнительно увеличить площадь вмешательства можно, отведя крючком верхний край раны.
Угол операционного действия превышает 90° для всех магистральных сосудов и приближается к 90° при работе на трахее и пищевода. Легко достижимы проксимальные отделы обеих позвоночных артерий - ситуация, невозможная при использовании других видов оперативных подходов. Питание тела грудины при этом не нарушается, так как обеспечивается двумя межреберными артериями, а внутренняя грудная артерия, располагаясь на глубине от 0,6 до 1,5 см от заднего края рукоятки грудины, при выполнении доступа не может быть повреждена. Обязательными условиями хорошего заживления раны являются полное сопоставление и надежная иммобилизация обеих пересеченных ключиц и рукоятки грудины. Наиболее просто и доступно для хирурга в экстренной ситуации выполнение металлоостеосинтеза спицами Киршнера, обеспечивающего удержание отломков без их угловых смещений, а также смещений по длине и ширине.
Больной Б., 29 лет . Доставлен в НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной геморрагического шока. За 1,5 ч до поступления от неизвестного лица получил колото-резаное ранение шеи. Над медиальной головкой правой ключицы, в первой зоне шеи, имеется прикрытая тромбом рана размером 4x1,5 см, пересекающаяся нижнюю треть правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выявлено интенсивное венозное кровотечение из глубины средостения, заподозрено ранение плечего-ловного ствола.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена лоскутная поперечная стернотомия. При ревизии обнаружено прохождение раневого канала из правой надключичной области, косо сверху вниз, справа - палево, спереди - назад, сквозь верхнее средостение с поперечным пересечением левой плечего-ловной вены на 2/3 диаметра и с проникновением раневого канала в левую плевральную полость. Левосторонний гемоторакс 2,5 л. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Рана левой плечеголовной вены ушита боковым непрерывным швом (пролен 5/0) на атравматической игле. Операция закончена дренированием левой плевральной полости по Бюлау, металлоостео-синтезом спицами ключиц и рукоятки грудины. Плевральный дренаж удален на 6-й день. На 7-е сутки, при нарушении режима у пациента произошла миграция кнаружи спицы, фиксировавшей отломки правой ключицы. Спица удалена, правая рука иммобилизована повязкой Дезо.
Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника.
Синтопия: спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.
Ветви артерии: латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).
Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен.
Подключичное спдетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков:
1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья).
2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья.
3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
Лимфоузлы: латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные.
Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области.
Топография плеча. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча, оперативные доступы к ним. Пути окольного кровотока после перевязки плечевой артерии.
Плечо – часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.
Границы: верхняя – линия, проведенная по нижнему краю большой грудной и широчайшей м-ц, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 2 борозды: медиальная и латеральная локтевые, доходящие до локтевой ямки, боковая борозда между возвышением плечевой мышцы и латеральной головкой трицепса.
Слои: кожа тонкая подвижная, легко собирается в складку, жировые отложения – индивидуально, лат-я подкожная вена руки и мед-я подкожная вена руки, мед-й кожный нерв плеча, верхний латеральный кожный нерв плеча, задний кожный нерв плеча и нижний латеральный кожный нерв плеча, поверхностная фасция, фасция плеча с лат-и и мед-и перегородками, мышцы плеча и плечевая кость.
Проекция плечевой артерии по медиальной плечевой борозде: начало от краев широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, от переднего края волосистой част подмышечной ямки до середины локтевой ямки. Ветвь: глубокая артерия плеча в верхней трети плеча в плечемышечном канале между латеральной и длинной головкой трицепса. Отдает ветви: срединную и лучевую коллатерльные артерии.
Мышечно0кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, плечевую и двуглавую на границе локтевой области переходит в латеральный кожный нерв предплечья.
Локтевой нерв переходит на границе верхней и средней трети в заднее мышечное ложе.
Перевязка ниже a. profunda brachii. Анастомоз к a. collateralis ulnaris superior с ветвями лучевой и локтевой артерий.
Топография области локтевого сустава. Хирургическая анатомия локтевой ямки. Доступы к плечевой артерии в области локтевой ямки.
Локтевая область - горизонтальные плоскости, проведенные на 2 поперечных пальца выше и ниже медиальных и латеральных надмыщелков плеча. Различают переднюю и заднюю локтевые области, разделенные вертикальными линиями, проведенные через надмыщелки.
Костную основу составляют плечевая, лучевая и локтевая кости, образующие локтевой сустав.
Слои: кожа, подкожножир-я клетчатка, содержит подкожную лат-ю вену руки, мед-ю подкожную вену руки, промежуточную вену предплечья.
Нервы: мед-й и лат-й кожный нерв предплечья.
Фасция плеча в верхней части истончена.
Мышцы: бицепс и плечевая, супинатор и плеелучевая, круглый пронатор и начальные части передней группы мышц предплечья.
Задняя группа: трицепс, локтевая мышца, глубокие сгибатели пальцев и локтевой сгибатель запястья.
Нервы: локтевой, задний кожный нерв плеча и предплечья.
Доступы к a. brachialis: разрез проводят в средней трети проекционной линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.
Закупорке плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), а также начального участка подключичной артерии (a. subclavia) предшествуют специфические гемодинамические изменения. Развитие коллатерального кровообращения в случаях закупорки артериальных стволов является общеизвестным компенсаторным механизмом.
Организм человека приспосабливается к возникшим изменениям гемодинамики, и кровоснабжение дистальных по отношению к выключенным участкам происходит окольными путями. Коллатеральный кровоток формируется при значительном увеличении и расширении просвета уже имеющихся сосудистых связей.
При закупорке плечеголовного ствола или подключичной артерии на участке до отхождения позвоночной артерии возникает ретроградное кровообращение позади места закупорки, через позвоночную, а также через правую сонную артерию. Таким образом, при этой ситуации только что названные сосуды не улучшают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «обкрадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания» (Conform ). При функциональной нагрузке на верхние конечности повышается их потребность в притоке крови, повышается отток по функционирующим как коллатерали артериям верхних конечностей, позвоночным артериям и правой сонной артерии, что еще больше обедняет кровоснабжение головного мозга и усугубляет ишемические симптомы.
Для возникновения феномена «обкрадывания» существует много причин. Среди наиболее частых, а также более важных в клиническом отношении известны следующие:
а) «обкрадывание» со стороны левой позвоночной артерии при закупорке левой подключичной артерии;
б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии и позвоночных артерий при закупорке плечеголовного ствола; часть оттянутой позвоночными артериями крови может вернуться через правую сонную артерию обратно к веществу головного мозга («феномен каротидного возврата»);
в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии при закупорке правой подключичной артерии.
Подключичная артерия при прилежащей к ней закупорке характеризуется симптомом «обкрадывания», идущим в двух направлениях и дающим комбинированное расстройство кровообщения головного мозга и верхней конечности. Этот феномен интересен тем, что оттягивание крови («обкрадывание») через позвоночную артерию сопровождается более тяжелыми симптомами, чем при закупорке этой артерии.
Показаниями для операции при синдроме «обкрадывания» в первую очередь являются симптомы со стороны центральной нервной системы. Кровоснабжение верхних конечностей в большинстве случаев имеет достаточно времени для компенсации при медленном прогрессировании окклюзионного процесса за счет хорошего развития коллатеральной сети.
Операции по реканализации подключичной артерии показаны в том случае, если
а) имеют место выраженные симптомы нарушений со стороны центральной нервной системы;
б) развиваются ишемические симптомы со стороны верхней конечности при выполнении даже небольшой работы;
в) имеется комбинация симптомов со стороны центральной нервной системы и верхней конечности.
У более пожилых больных при плохом общем состоянии для уменьшения наступающих расстройств мозгового кровообращения может быть произведена простая перевязка нарушающей кровообращение позвоночной артерии.
Средняя часть подключичной артерии может быть выделена с обеих сторон из надключичного доступа. Этот доступ удобен для наложения обходного шунта. Производить эндартерэктомию из него очень сложно. Кроме этого, при необходимости из этого доступа нельзя расширить операционное поле.
Разрез проводят на поперечный палец выше и параллельно ключице, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что создает, благодаря поднятию ключицы, более удобный подход к подключичной артерии. Под платизмой, в нижнем краю раны между лигатурами пересекается впадающая в подключичную вену наружная яремная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой мелкими сосудами и нервами, довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная мышца отводится кверху и кнаружи, после чего можно ориентироваться в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют место прикрепления передней лестничной мышцы и первое ребро, находят плечевое сплетение. В треугольнике, сторонами которого являются названные анатомические образования, между подключичной веной и плечевым сплетением проходит подключичная артерия. Если есть в этом необходимость, то пересекается ключица, что позволяет несколько расширить доступ.
Расположенная к периферии часть подключичной артерии может быть достигнута из подключичного доступа. Для этой части артерии подключичный доступ более целесообразен, чем надключичный. При подключичном доступе щадится большое число тонких нервных ветвей, которые нередко случайно повреждаются, в связи с чем возникают весьма неприятные послеоперационные осложнения.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки легко разъединяется вдоль своих волокон большая грудная мышца. После разъединения и малой грудной мышцы можно без особых трудностей найти в жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его выделение облегчается поднятием и отведением плеча кверху и кпереди.
Начальную часть (устье) подключичной артерии на левой стороне легче всего достичь через передне-боковую торакотомию в 1 II-IV межреберном пространстве. Для хорошего разведения торакотомической раны под грудную клетку лежащего на правой половине тела больного подводится валик, а верхняя часть операционного стола приподнимается. Следует производить большой разрез, так как из малого разреза в «глубоком колодце» операционной раны будет трудно разобраться и действовать. Ориентироваться в грудной полости для нахождения необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. Ее берут на держалку после рассечения медиастинальной плевры и адвентиции. Этим приемом предохраняют от возможного повреждения хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его задней ветви, возвратного нерва.
Из срединной стернотомии выделяется восходящая часть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпереди ветвью является плечеголовной ствол.
Доступ к этому сосуду пересекает одно единственное образование, находящееся в рыхлой жировой клетчатке (остатки вилочковой железы), - проходящая здесь левая плечеголовная (безымянная) вена. Эта вена должна быть выделена, по возможности, атравматично, на широком протяжении. Ее берут на резиновую держалку и легко отводят в сторону. Плечеголовной ствол находят по его ветвлению на правые сонную и подключичную артерии. Во время выделения подключичной артерии необходимо помнить о проходящем здесь близко блуждающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви возвратного нерва.
Если доступ предполагается продолжить на сонную или подключичную артерии, то разрез продляют по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в поперечном направлении над ключицей.
Разрез производится параллельно ключице и над ней так же, как при доступе к средней части подключичной артерии. Затем между лигатурами пересекается наружная яремная вена. При необходимости может быть надсечена грудино-ключично-сосцевидная мышца. После этого разыскивается медиальный край передней лестничной мышцы, вдоль которого позвоночная артерия поднимается кверху. При левостороннем доступе надо следить за тем, чтобы не повредить грудной проток. Кроме этого, следует быть также внимательным в отношении проходящего вдоль передней лестничной мышцы диафрагмального нерва. В расположенном рядом сегменте подключичной артерии располагаются устья позвоночной артерии, шейно-щитовидного ствола и внутренней грудной артерии.
Позвоночная артерия проходит в направлении поперечного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее нет ветвей!
Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов.
В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней передне-боковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветвц подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствои позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет.
После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть ин-тимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2-3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью.
В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии.
Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от пле-чеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии.
В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства.
1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1-2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии.
2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него - в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике.
3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атеросклеротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов.
4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия.
Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок».
Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок».
