12 июня 2018 года ушел из жизни Яков Бениаминович Бранд – известный кардиохирург, руководитель отделения неотложной коронарной хирургии в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, телеведущий программ «Без рецепта» и «Кома».
В составе бригады кардиохирургов в 1996 году он делал коронарное шунтирование первому президенту России Борису Ельцину.
Яков Бранд умел разговаривать с пациентами (мог обсуждать предстоящую операцию с больным по два часа), мог в лицо сказать правду начальнику непечатными словами, а вообще хотел стать артистом, но не сложилось, и он пошел в медицинский.
— Чему вы научились у отца как врача и человека?
— Мне кажется, было бы правильно разделить здесь врача и человека. Как врач, я хорошо запомнил одну фразу, которую отец когда-то сказал: «Врач всегда должен думать и сомневаться!» Этот принцип мне до сих пор очень помогает в медицинской практике. К сожалению, обычно врачи у нас не думают и не сомневаются.
Безапелляционные действия врачей — бич нашей страны, который оборачивается не очень хорошими последствиями и для пациентов.
Как человека больше всего отца я уважал за принципиальность. Для него было абсолютно невозможно пойти на компромисс с собственной совестью. Если он считал что-то неправильным, он этого не делал ни при каких обстоятельствах.
За свою принципиальность, кстати, неоднократно страдал. Например, лет пятнадцать назад отцу предложили купить один медицинский аппарат, записав в документах сумму в два раза большую, чем тот стоил. Отец в жесткой форме отказался, после чего был послан одним из руководителей департамента здравоохранения на три буквы. Отец посмотрел на него и спросил: «Это по службе или по дружбе? Если по службе, то я пошел. Если по дружбе, то не пошел бы ты сам?»
Разумеется, он не мог предотвратить все зло мира, но участие в серо-черных схемах считал для себя абсолютно неприемлемым. В медицине для него это было табу.
Яков Бранд в одной из передач. Скриншот с youtube.com
— Доктор Бранд много лет вел телепередачи. Насколько реально такую сложную вещь, как медицина, представлять в телеформате? Вроде лечение – действие индивидуальное.
— Возникло все достаточно случайно. После операции Бориса Николаевича Ельцина в 1996 году был снят фильм «Сердце Ельцина», где мой отец как один из оперировавших хирургов давал интервью. Он очень понравился телевизионщикам как человек колоритный, и, когда возникла идея телепередачи, которую вел бы врач, его пригласили, и на десять лет он стал телеведущим.
С жизнью оперирующего хирурга это сочеталось так: программа шла в еженедельном режиме, и раз в месяц в воскресение снималось сразу четыре передачи на месяц вперёд. Так что, потратив на съемки один выходной в месяц, в остальные дни отец продолжал оперировать по обычному графику.
Мне не кажется, что телеформат «унижает» медицину. Одна из основных задач врача – просвещение, когда информация доносится до населения чем шире, тем лучше.
Сейчас у нас есть врачи-просветители, которые пишут книги, ведут телепередачи. Тем, вопросов, недоумений у людей очень много. И хорошо, если на них ответит авторитетный специалист.
Отцу сам процесс телевизионной работы был очень близок. Ведь в свое время он очень хотел стать актером. Думаю, это желание, в какой-то мере, и подтолкнуло его на ТВ.
— А почему же Яков Беньяминович не пошел в театральный?
— Он пошел. Пришел в какой-то театральный вуз, зашел к декану факультета и с порога сказал: «Здгаствуйте!» с характерным одесским акцентом. Декан сразу сказал: «Досвидания!»
После чего ему ничего не оставалась, как по семейным стопам направится в медицину.
— У русских есть архетип доброго доктора, айболита, который не просто лечит, но который добрый. Говорит с тобой, утешает, бодрит и так далее. Вы писали о своем отце, что он умел говорить с людьми и считал это умение совершенно необходимым для врача.
— Не знаю, как в начале его медицинской карьеры, но в последние годы долгие разговоры с пациентами были для отца нормой. Те семнадцать лет, что он руководил отделом неотложной кардиохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, он мог общаться с пациентами и их родственниками по нескольку часов. Рассказывал о перспективах лечения, о возможных последствиях тех или иных медицинских манипуляций — это было для него совершенно нормально. Со многими пациентами он потом продолжал общаться и дружил.
— Но как сочетать такое общение с нынешней чисто медицинской нагрузкой врача?
— Дело в том, что отец никогда не был рядовым врачом, никогда не работал в поликлинике — не вел амбулаторный прием. Это было общение по поводу конкретных операций его пациентов.
Сейчас нередко идеализируют советскую медицину – но на самом деле в советские годы все было так же, как сегодня, — общение с пациентом на амбулаторном приеме никогда не было приоритетом врачей.
А вот серьезные специалисты время такого общения не ограничивали. Если это было нужно, отец мог общаться с пациентами и два часа, и три. У него под кабинетом всегда сидел кто-то, кому нужно было внимание, и он находил время, чтобы человеку все разъяснить, да просто обсудить что-то с ним вместе.
— Как вам самому кажется, из вашей нынешней врачебной практики, пациенты ждут, чтобы с ними общались?
— Все люди разные. Кому-то нужно побыстрее, просто получить информацию. Кому-то нужно задать уточняющие вопросы, пообщаться с доктором. Но все же люди хотят получить максимум информации, поэтому сам я сейчас прием меньше полутора-двух часов не веду.
Как правило, это время занято 50 на 50 — информацией и успокоением, приданием пациенту какого-то комфорта. Отец делал достаточно серьезные операции, могу предположить, что успокоение его пациентам тоже было нужно.
С.М.Федотов, «Врачи» (1970-е гг)
— Вы упомянули идеализацию советской медицины, когда «врачи были ответственней и знали больше». Вам кажется, это ностальгия, иллюзия? В чем тогда ее причины?
— В том, что деревья в детстве всегда большие. Высокое качество советской медицины — это не просто иллюзия, это очень вредная иллюзия. На самом деле ничего особо хорошего там не было. Но когда любая система меняется, всегда найдутся люди, которые скажут: «Раньше было лучше».
Да, врачей тогда, наверно, было больше. Но врачи точно так же получали копейки. Не было нормальных лекарств. В стране не проводились высокотехнологичные операции, которые уже делали во всем мире. Находясь за железным занавесом, мы вынуждены были придумывать какие-то собственные теории, которые во всем мире были уже проверены и отвергнуты.
По большому счету, сейчас мы расхлебываем наследие советских времен — изолированной системы здравоохранения.
Но беда и в том, что на смену советской медицине пока ничего не пришло.
Еще огромная проблема: люди начинают задумываться о своем здоровье, только когда заболевают. В мире сейчас этот подход меняется – и врачи, и пациенты, и государства стараются больше думать о профилактике. А мы пока думаем только о том, как хорошо и красиво жить, а с болезнью разберемся тогда, когда она наступит.
— Может быть, поэтому у нас раньше врачей так и уважали: человека «вдруг» накрывала болезнь и одна надежда была — на доктора как на спасателя!
— Чрезмерное уважение к врачам в советское время – это, опять, боюсь, красивая сказка. Думаю, отношение к врачу не было вопросом уважения — это был вопрос личной необходимости.
Когда у вас прорвало трубу, вы тоже бежите к сантехнику с криком: «Мы сделаем все, что вы скажете!» Разве это признак уважения?
Подлинное уважение проявляется не тогда, когда что-то случилось, и не тогда, когда оно — вопрос профессии или специальности. Уважение должно проявляться к тому, что человек учится всю жизнь, а после, очень тяжело работает.
Года три назад я побывал в Швеции. Они меряют «рейтинг доверия врачу». То есть — сколько пациентов, выслушав рекомендации врача, будут беспрекословно их исполнять и не пойдут к другому специалисту за вторым мнением. Рейтинг доверия шведских врачей составляет 96%. У нас он, хорошо, если 4%. Вот оно, уважение.
— А какое у нынешних врачей этическое кредо? «Клятву Гиппократа» ведь давно отменили.
— В свое время в институте я проходил так называемый курс биоэтики и деонтологии. Это был, по-моему, пятый курс, лекции были в вечернее время в самой замшелой аудитории самого замшелого корпуса. Доходила до тех занятий максимум половина студентов, да и те на лекциях, как правило, спали или играли в карты. Вот такие это были лекции.
Понятие об этике у российского врача отсутствует, потому что его этому в принципе не учили.
То есть, слово такое все знают, но все страшно далеки от того, чтобы это исполнять. Например, у нас масса народу плохо представляют себе, что такое врачебная тайна. Для нас норма сообщить родственнику пациента его диагноз, даже пациент об этом не просил и не давал на это согласия.
Мы будем обсуждать состояние пациента с его родственниками, его коллегами. У нас колоссальная проблема с допусками родственников в реанимацию, в то время как во всем мире это считается нормой, и никому это не вредит, а только помогает.
У нас совершенно нормально, придя на прием к врачу с назначениями другого врача услышать фразу: «Какой идиот вам это назначил?»
Да, клятва советского и российского врача была. Но кстати, когда я учился, даже эта клятва была уже не обязательной, а добровольной. И я очень сомневаюсь, что она имеет юридическую силу.
На мой взгляд, гораздо перспективнее придерживаться в медицине классических принципов — «не навреди», «действуй в интересах пациента», и той же самой врачебной этики. Врач должен давать пациенту максимально полную информацию, просвещать, стараться сделать все возможное, чтобы его вылечить, даже если пациент активно сопротивляется.
И только если уж пациент очень активно и информированно сопротивляется (в полном сознании подписывает соответствующие документы об отказе от лечения), врач, уважая его свободное решение, лечить его не должен.
Большинство же врачей в России действуют либо в интересах медицинской системы, либо в своих интересах, либо в интересах частной клиники, которую они представляют.
При этом в представлении пациента врач – это почему-то уникальное существо, которое обладает уникальными знаниями. На самом деле врачи — тоже люди, такие же, как и все остальные, со своими недостатками и достоинствами.
Более того, в нашей стране знания врача, как правило, устарели лет на двадцать пять, и в своей области он давно не эксперт. Конечно, есть врачи, которые поддерживают высокий уровень медицинской грамотности, работают в парадигме доказательной медицины и действуют исключительно в интересах пациента, но их катастрофически мало – по моим оценкам, не более 5%.
Особая проблема России еще и в том, что пласт врачей 40+, который во всем мире по возрасту особенно значим и находится на пике карьеры, у нас практически отсутствует.
У нас люди от сорока до пятидесяти, те кто учился в девяностые годы, либо не шли в медицину, либо уходили из профессии. Кроме того, качеству лечения очень мешают наши программы и планы создать какую-то свою национальную медицину вместо того, чтобы интегрироваться в общемировую систему.
— А пациенту-то что делать в таких условиях?
— Искать своего врача, других вариантов нет.
Надо понимать, что процентов 80 обострений хронических болезней со временем проходят сами, и ни в каких врачебных вмешательствах не нуждаются. В тех же 20% случаев, когда нужно интенсивное лечение, пациенту придется во многом взять ответственность на себя, углубиться в особенности собственной болезни, пытаться выискивать какие-то нюансы, которых врач может не знать, не уметь, не понимать.
Хорошо, когда это происходит на приеме у терапевта. Находясь на операционном столе без сознания, человек вряд ли может советовать хирургу, что отрезать и что пришить. Но можно заранее почитать про методы, которые используются в лечении, изучить существующую статистику.
При этом надо понимать: пациент не может стать профессионалом в собственном заболевании, для этого нужно научиться фильтровать информацию, а это сложно делать даже врачам, у которых есть специальное образование. Но вот соучастником процесса лечения пациент стать сможет. А это уже не мало…
Яков Бранд. Фото: Алексей Никольский / РИА Новости
Яков Бениаминович Бранд (1955-2018) – доктор медицинских наук, профессор, с октября 2001 года занимал должность руководителя отделения неотложной коронарной хирургии в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.Спрашивает: Александр
Здравствуйте, можете ли вы подсказать пожалуйста, что это может быть? Наши врачи ничего толком сказать не могут, ни офтальмологи, ни неврологи.. В феврале 2019 года первый раз отключилась зрение в левом глазу, это происходит до сих пор с периодичностью раз-два в месяц, по времени 2-5 минут. С мая каждый месяц посещение офтальмолога, никаких дефектов не выявлено, зрение отличное, глазное дно Чистое, делали мрт головы без контраста, никаких нарушений нет, 11 октября посещение глазного врача, диагноз "ангиопатия сетчатки по типу гипертонии", замечено такое в первый раз. Сейчас ежедневно ощущаю боли в глазах, пелена. Невролог предположил что это тромб, назначил препараты сосудорасширающие внутривенно и внутремышечно для снижения давления и таблетки кардио для разжижения крови, бляжек и тд. Только что закончили этот курс, зрение не отключалось, но глаза болят, не может ли ухудшиться зрение из-за этого и что это такое!? Сделали мрт шейного отдела, в результате только протрузия 1,5-2 мм между 5-6 позвонками. В чем дело? Когда пропадает зрение, все чёрное, с серыми мушками, если посмотреть на источник света, ярко оранжевое пятно и рядом жёлтые блики.
Здравствуйте! Данное состояние называется Amaurosis fugax и требует исключения множества причин. Прежде всего офтальмологом и неврологом.
Спрашивает: Мария
Павел Яковлевич, добрый день. Моя мама в 2017-2018 проходила лечение фолликулярной лимфомы в МНИОИ им. Герцена. Было проведено 6 курсов R-CHOP (ритуксимаб 1400 мг п/к, циклофосфан 1300 мг, доксорубицин 85 мг, винкристин 2 мг, преднизолон с 1- 5 день по 100 мг.
В мая 2018 по настоящее время раз в два месяца принимает ритуксимаб 600 мг в/в. На фоне лечения у мамы развилась периферическая полинейропатия. Лекарства дали сильные осложнения на ноги, снизив существенно их чувствительность. Присутствует частое онемение ног. Для снятия симптомов маме было рекомендовано принимать нейромультивит (нейробион), мильгамму. В то же время невролог в районной поликлинике очень настороженно относится к назначению препаратов витаминов группы В, поскольку они стимулируют иммунитет, что в нашей ситуации нежелательно. И говорят, что специфического лечения нейропатии на фоне химитерапии они предложить не могут. Посоветуйте пожалуйста, возможно ли какое либо лечение в нашей ситуации? Спасибо.
Добрый день! К сожалению, эффективного лечения постхимиотерапевтической полиневропатии не существует. Есть вероятность, что осложнения уйдут с окончанием лечения.
Спрашивает: Мария
Здравствуйте! У меня сниженная концентрация, не могу сфокусировать зрение на объекте, ощущение, что пьяна, делала мрт головы и шеи, там сказано, "отмечается умеренное сужение просвета и снижение кровотока по поперечному и сигмовидному синусам справа". Заключение: МР картина снижение кровотока по правой ПА, Асимметрия венозных комплекторов. Также врачи ставили ВСД, есть хронический гастрит, искривление позвоночника, недостаток массы тела.
Скажите, Павел Яковлевич, к Вам с проблемой концентрации можно? какие еще анализы нужно сдать для полной картины?
Спасибо!
Добрый день! При жалобах на сниженную концентрацию внимания проводят нейропсихологическое тестирование. Это исследование можно пройти в филиале на Измайловской по вторникам с 23.10.18 у психолога Белова В.В. Также при жалобах на сниженную концентрацию и фокусировку зрения предварительно нужна консультация офтальмолога и исследование глаз. При выявлении признаков влияния на концентрацию органического поражения нервной системы консультация невролога позволит дать ответ о дальнейшем диагностическом поиске.
Спрашивает: Эльмира
Добрый день! У меня поставлен диагноз: Спастическая кривошея под вопросом. Голова отклонена в право, сильные спазмы. После посещения мануального терапевта, появляется кратковременное улучшение, но не на долго. Сможете ли вы мне помоч в решении данной проблемы. С уважением Эльмира.
Добрый день! Мы не занимаемся поражениями экстрапирамидной системы. Вам необходимо обратиться в федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний ФМБА России.
Спрашивает: Людмила
Добрый день, Павел Яковлевич! Прошу уточнение диагноза для моей дочери (39 лет) по заключению турецкого госпиталя:
medical report
complaits
loss of conscioousness and seizure
history the patient who comlained of a head ache for a while suddenly had a seizure
медицинское заключение
Жалобы потеря сознания и приступ
история пациент, жалующийся на головную боль, перед внезапно случившимся приступом
A CT taken in another facility revealed a mass-like appearance
КТ, проведенная в другой клинике, показала объемную массу.
physical exam
физический осмотр
general appearance
Общий вид без особенностей
head@neck exam normal
Черепно-мозговые нервы – нормально
respiratory system
дыхательная система – нормально
cardio vaskuler system – нормально
abdomen exam – нормально
neurology exam – осмотр невролога
No neck stiffness. Cranial nerve examination is normal нет жесткости шеи. исследование черепно-мозгового нерва
muscle strength is normal Мышечная сила нормальная
no lateralization findings – не выявлено латерализации головного мозга
no pathological reflex нет патологического рефлекса
extremity exam normal – сухожильные рефлексы - нормально
consultation консультация neurosurgery
hospitalization recommended for further examination an treatment
нейрохирургия
госпитализация рекомендуется для дальнейшего обследования лечения
neurology exam confused. orientation and cooperation are limited. неврологический статус запутан. ориентация и координация движений ограничены.
IR +/+. Normoizokorik ?
motor dysphasia расстройство речи
right-sided hemiparesis правосторонний гемипарез
cardiology no adittional recommendations кардиолог - нет дополнительных рекомендаций
radiology
cerebellar hemispheres are normal in size consistent with age
vermis and cerebellar tonsils are normal localization
радиология
полушария мозжечка нормальные по размеру в соответствии с возрастом червь и мозжечковые миндалины с нормальной локализацией
in the inferomedial right cerebellar hemisphere, there is a lesion that is approximately 2 cm in diameter, which may be compatible with infarction in the subacute process, which shows borderlin demineralization, T1 sequence hypointense, T2A sequential hyperintense signal, hyperintense on diffusion-weighted imaging, and iso hypointense signal on ADC mapping.
в нижнечелюстной правого полушария мозжечка имеется поражение диаметром около 2 см, которое может быть совместимо с инфарктом в подострой процедуре, которое показывает деминерализацию пограничного слоя, гипотензию последовательности Т1, последовательный гипертензивный сигнал Т2А, гипертензию при диффузионно-взвешенном изображении, и интенсивный сигнал на отображение ADC.
mezensepharon, pons,medulla oblongata and vermis signal intensity, 4th ventricle size and configuration are normal
mezensepharon, мосты, продолговатый мозг и интенсивность сигнала черви, размер и конфигурация 4-го желудочка являются нормальными
celebellopontin corner cisterns, 7th and 8th nerve complexes, cochlea, vestibule and membranous labyrinth, cisternal parts of 5th nerves, ambient and quadrigeminal cisternal widths are symmetrical and age compatible
мозжечково-мостовые цистерны, 7-й и 8-й нервные комплексы, улитка, преддверие и мембранный лабиринт, цистернальные части 5-го нерва, эмбиентные и четырехугольные поперечные ширины симметричны и соответственны возрасту
the signal intensities of bilateral caudate and lentiform nuclei, thalamus, capsula interna anterior and posterior cruisers are normal
интенсивностей сигналов двусторонних хвостатых и зубчатых ядер, таламуса, внутренних и задних крейсеров капсулы являются нормальными
celebral hemispheres are normal in size
in the right occipital lobe, there is a lesion that may be is compatible with acute-subacute infarction, which is slightly hypointense in T1A sequestration, hyperintense signal in T2A, diffuse restriction, no pathologic contrast enhancement in the while matter area about 1.5 cm in diameter in the inferomedial neighborhood of the lateral ventricle occipital horn
круглые полусферы нормальны по размеру
в правой затылочной доле имеется поражение, которое может быть совместимо с остро-подостром инфарктом, которое слабо гипотензивно в секвестрации T1A, гиперинтенсивном сигнале в T2A, диффузном ограничении, отсутствии патологического контраста в области содержимого около 1,5 см в Диаметр в периферической области латерального желудочка затылочный рог
in the left temporookspirital gunction localization of the cortial-jugstakortikal settlement with a hypointense signal in T1-weighted sequence and a hypointense signal in T2-weighted sequence, with T2A sequential hyperintense signal, T2- (subacute infarction, venous infarction and perifocal edema?)
в левой временной локусалитической дислокационной локализации образование c кортикально-мукстакортикала с сигналом гипотензии в T1-взвешенной последовательности и гипотензивным сигналом в T2-взвешенной последовательности с последовательным сигналом T2A с гипертензией T2- (подострый инфаркт, венозный инфаркт и перифокальный отек?)
at the defined lesion level, the cortical sulcus is observed to be flaccid, and at this level there is a slight increase in oracity after the injection of contrast material (subacute process infarct and secondary manifestation which may be compatible with increased perfusion).
при определенном уровне поражения кортикальная борозда считается вялой, и на этом уровне наблюдается небольшое увеличение активности после инъекции контрастного вещества (подострый инфаркт и вторичное проявление, которое может быть совместимо с повышенной перфузией).
left sinus transverse and sidmoid sinus signal void loss and decreased venous sinus lumen opacificaion at this level (venous sinus thrombosis?). If clinically required, evaluation with CT-Venography or MR-Venography is recommended.
Левый синус поперечный и сидмоидный синус теряются сигнал, имеют пустоту и уменьшают прозрачность венозного синусового просвета на этом уровне (тромбоз венозного синуса?). Если клинически необходимо, рекомендуется провести оценку с помощью КТ-Венографии или МР-Венографии.
third and lateral ventricular widths are compatible with the age of the patient
третья и боковая ширина желудочков совместимы с возрастом пациента
the signal intensity of the hippocampus, parahippocampus, and amygdala was normal and signal changes compatible with atrophy were not defected.
интенсивность сигнала гиппокампа, параперпокампа и миндалин была нормальной, и изменения сигнала, совместимые с атрофией, не были нарушены.
bilateral temporal horns are symmetrical and normal
двусторонние височные рожки симметричны и нормальны
bilateral bulbus oculi, retrobulbar space, optic nerves, optic chiasm and optical tracts are normal.
глазные яблоки, ретробульбарное пространство, оптические нервы, оптические перекресты и оптические тракты являются нормальными.
sella, parasellar structures, suprasellar cisterna are normal
Селла, структуры расположенный около турецкого седла, расположенный над турецким седлом Цистерна являются нормальными
bone structures and extracranial soft tissues included in the cross-sectional area are normal
костные структуры и экстракраниальные мягкие ткани, включенные в площадь поперечного сечения, являются нормальными
MRT 11052018
the left transverse and sigmoid sinuses filling in.
venous sinus thrombosis was observed.
MRT 11052018 левая поперечная и сигмовидная пазухи заполнены.наблюдался венозный синусовый тромбоз.
superior and inferior sagittal sinuses, vena magna cerebri, right transverse sigmoid sinuses show normal filling.
верхние и нижние сагиттальные пазухи, vena magna cerebri, правые поперечные сигмовидные пазухи показывают нормальное наполнение.
cavernous sinus levels were naturally monitored
уровни кавернозного синуса контролировались естественным образом
result
findings of filling defects compatible with left transverse and sigmoid sinus thrombosis
результат
обнаружение дефектов заполнения, совместимых с левым поперечным и сигмовидным тромбозом синуса
transthoracic echocardiography EKO+M+B
within normal limits
трансторакальная эхокардиография EKO + M + B
в пределах нормы
MR cranial+diffiusion
in comparison with the MRI taken on the 10.05.2018
it has been observed that the infarct area in the subacute process defined in the right cerebellar hemisphere evolved into the chronic subacute process.
MR черепно-краниальная диффузия
по сравнению с МРТ, проведенной 10.05.2018
было обнаружено, что область инфаркта в подострой процедуре, определенной в правом полушарии мозжечка, превратилась в хронический подострый процесс.
in the right occipial lobe, it is observed that the infarct area defined in the lateral ventricle junction disappears in the present study.
в правой затылочной доле наблюдается, что в данном исследовании исчезает область инфаркта, определенная в боковом узле желудочка.
the hemorrhaguc infarct area defined in the left temporooccipital area was evolved into the subacute process, and the left transverse sinus and sigmaid flow were intact.
геморрагическая область инфаркта, определенная в области височно-затылочный слева, превратилась в подострый процесс, а левый поперечный синус и поток сигмаид были неповрежденными.
no significant difference was found in other finings
существенной разницы не было обнаружено в других вариантах
diagnosis 167.9 - celebrovascular disease, unspecified
order @ progress10.05.2018
patient is hopitalized in the neurosurgery ward for further examination and treatment for prediagnosis of left temporoxipital hypodense and posterirorfossa left superiorposterolateral tantorial area hyperdense lesion
диагноз 167.9 - цереброваскулярное заболевание неуточненное
заказ @ progress10.05.2018
пациент госпитализирован в отделении нейрохирургии для дальнейшего обследования и лечения диагностики левого високсипитального гиподенса и posterirorfossa левой верхней постопералатеральной области гипертонической области
Brain and diffusion MRI were requested
Были запрошены МРТ мозга и диффузии
MR did not show no evidence of tumor muss, left marked bilateral occipital, right cerebellar acute ischemic areas present, findings of celebral sinus thrombosis present heparin/clexane 0.6 ml SC and IV support treatment were started.
МР не выявил признаков опухолевой муссы, левой отмеченной двусторонней затылочной области, острых ишемических областей правого мозжечка, присутствовали результаты тромбоза торнадочного синуса, сделан гепарин/ клексан, 0,6 мл лечения СК и IV.
the patient is transferred to neurology with pre diagnosis of thromboembolic vertebrobasilar system multiple ischemia infarct, possible multiple venous infarction due to sinus thrombosis
пациент переносится на неврологию с предварительной диагностикой тромбоэмболической вертебробазилярной системы с множественным ишемическим инфарктом, возможным множественным венозным инфарктом из-за синусового тромбоза.
Большая просьба правильность постановки диагноза, заранее большое спасибо.
Добрый день! К сожалению, по такому описанию невозможно сделать каких-либо выводов о причинах головной боли и судорожного приступа. Необходима очная консультация невролога и пересмотр имеющихся снимков с их соотнесением с неврологическим статусом на момент осмотра.
Спрашивает: Владимир
Добрый день! Есть предложение со стороны кардиохирургов клиники Шиба (проф. Л. Стерник, С.Гуреев, ученик Хубутии) провести встречу на предмет обсуждения возможных вариантов сотрудничества по части больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении. В начале июля они будут в Москве, сможем организовать встречу? Они хотели бы побеседовать с руководством "Семейной"... Если Вас заинтересует данное сотрудничество, большая просьба позвонить мне по телефону или оставить прямой телефон для связи.
Спрашивает: Олег
Здравствуйте.Делал МРТ головного мозга,в заключении написали:
МР данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.Наружная гидроцефалия.Субарахноидальная ликворная киста левой Сильвиевой щели.Пустое турецкое седло.
Есть ли в этом что то серьезное? Спасибо
Спрашивает: флора
Как лечить депрессию?
У хорошего психотерапевта.
Спрашивает: Марина
Добрый день.Дочь 28 лет после лечения жкт стала плохо засыпать и в конце сон сдвинулся на день.Засыпает плохо,сон тревожный,частые пробуждения от любого звука,вздрагивает,снятся кошмары.С пикамилона(1/2 детской дозы) пошла вегетатика-ледяные руки-ноги,при этом потеют и давление падает.К вам с таким набором можно обратиться или это к сомнологу?МРТ,ЭЭГ делали.
Оксана Галькевич: Итак, друзья, как мы сказали, на этой неделе наш коллега Сергей Лесков в отпуске. Но мы, тем не менее, решили время это не пропускать, не оставлять понапрасну, приглашаем разных интересных людей, специалистов из самых разных отраслей. Обсуждаем с ними те события, которые им кажутся важными, интересными, которые они хотели бы обсудить вместе с вами и с вашим участием. Итак, представляем нашего собеседника сегодня. В студии программы "Отражение" Павел Бранд – главный врач, медицинский директор сети медицинских центров "Клиника семейная". Здравствуйте, Павел Яковлевич.
Павел Бранд: Здравствуйте.
Петр Кузнецов: Здравствуйте.
Оксана Галькевич: Вы знаете, так как мы заранее стали говорить о том, что в 19:30 у нас такая получасовка, я потихонечку откладывала какие-то СМС-сообщения на вашу медицинскую в общем и целом тему. И должна сказать, что целый пул вопросов касался качества подготовки врачей. В основном, грубо говоря, формулировали так: очень много стало врачей-недоучек.
Я не знаю, может быть, это слишком жестко. Но что скажете? Есть ли кадровая проблема в нашей российской медицине здесь и сейчас?
Павел Бранд: Кадровая проблема есть, если кратко и просто. Кадровая проблема есть. То, что стало много, раньше было мало – это не совсем так. Процент примерно тот же самый. Проблема заключается в том, что за последние, я думаю, лет 10-15 несколько изменилось количество информации, которую необходимо знать врачу, для того чтобы качественно работать врачом. И с этим, может быть, связано то, что у нас есть некое отставание от мировой медицины. В связи с увеличением количества информации, действительно, кажется, что врачи знают меньше, чем раньше.
Чтоб было понятнее, существует такое понятие, как удвоение всей медицинской информации, которое происходит в какой-то момент времени. В 1950 году на удвоение всей медицинской информации, которая была известна человечеству, тратилось около 50 лет. К 1980 году это было уже 10 лет. К 2003 году это было 5 лет. К 2010 году – 3 года. Считается, что в 2020 году вся медицинская информация, известная человечеству, будет удваиваться каждые 78 дней.
Оксана Галькевич: Соответственно, на этот вызов нужно как-то изменением в медицинском образовании отвечать?
Павел Бранд: Да. В этом-то и проблема, что количество информации прогрессивно увеличивается, а медицинское образование не очень быстро меняется. То есть оно пытается успеть, но пока не очень успевает.
Оксана Галькевич: Вы сказали, что наше отставание от мировой медицины существенно. Что вы имели в виду?
Павел Бранд: Да. Мы отстаем концептуально. Поэтому здесь все достаточно просто и сложно одновременно. Проблема отставания заключается в том, что мы в принципе учим врачей примерно так же, как 30 лет назад. Ничего глобально особо не изменилось. Сейчас происходят некие попытки изменения, введение системы непрерывного медицинского образования. Это последние буквально год-два, и это пока еще в большей степени пилотные проекты, чем какая-то реальная ситуация, которая прямо меняется у нас на глазах. По факту отставание заключается в том числе и в этом. То есть образование меняется, мы за ним не очень успеваем.
Основная проблема в том числе и в том, что мы не приняли концепцию доказательной медицины. Я об этом всегда говорю. О том, что весь мир все-таки перешел на эту концепцию. Я не могу сказать, что она прямо-таки гениальная. Но лучше пока никто ничего не придумал.
Оксана Галькевич: Объясните нашей аудитории, людям-неспециалистам, непрофессионалам, что есть концепция доказательной медицины.
Павел Бранд: Концепция доказательности в медицине очень проста. По-настоящему она проста, понятна, в ней нет ничего сложного. И она сформулирована еще в 1993 году, хотя по факту все началось несколько раньше. В 1993 году было сформулировано достаточно понятное определение, достаточно понятная формула, которая говорит о том, что все медицинские вмешательства, будь то лечение, профилактика, реабилитация, обследование, должны происходить с учетом наиболее качественных имеющихся доказательств. За такие наиболее качественные доказательства была построена пирамида доказательности и были приняты различные уровни доказательности, самым качественными из которых являются рандомизированные клинические исследования. Это исследования, которые проводят специалисты, врачи, ученые по определенным правилам. Правила эти тоже достаточно просты. Если говорить глобально, от любое исследование любого вмешательства медицинского препарата, реабилитационного, скрининга, чего угодно, должно проходить по очень простым правилам. Правила эти такие. Все пациенты должны быть рандомизированы на группы. Рандомизированы – то есть они должны распределяться на эти группы без каких-либо предпочтений, то есть в свободном порядке.
Рандомизация от слова rnd , случайное распределение. Все пациенты и врачи, которые этих пациентов ведут в рамках исследования, не должны знать, что за препарат или что за метод они получают. Это называется двойной слепой метод. То есть пациент не знает, какое лекарство он получает, лекарство или плацебо, и врач не знает, пациент получает лекарство или плацебо. Знает только какой-то контролер, так называемый монитор, какой препарат получает пациент. Иногда бывают тройные слепые исследования, когда даже монитор не знает, а знает только в центре, который обрабатывает результаты исследования.
Более того, исследование должно проводиться в множестве разных центров, желательно в разных странах, для того чтобы исключить какие-либо конфликты интересов. Это такие базовые принципы проведения рандомизированных клинические испытаний, которые приняты за основу доказательности. Естественно, что должны быть выборки пациентов, которые максимально репрезентативны. Существенная определенная формула расчета, которая позволяет экстраполировать или переложить данные с маленькой группы на всю остальную популяцию. Это основа доказательной медицины. Дальше идут более простые исследования – проспективные, когортные. Это целый ряд исследований. Самым низким уровнем доказательности по разным классификациям считается либо мнение эксперта, то есть врача. Если врач говорит: "Я вот так делаю всю жизнь и у меня все хорошо", - это самое слабое доказательство.
Оксана Галькевич: Нижний уровень.
Павел Бранд: Нижний уровень. Еще ниже этого могут быть только исследования на животных и на культурах бактерий. То есть когда мы слышим о том, что кто-то доказал на животных, что существует новое лекарство от чего-то, мы должны понимать, что значит это фактически не доказано, потому что экстраполировать напрямую на людей такие вещи нельзя. Это 50 лет назад этим занимались. Сейчас это уже не принято.
Оксана Галькевич: Павел Яковлевич, но из того, что вы сейчас рассказали о концепции доказательной медицины, насколько я понимаю, это требует полной перенастройки отечественного здравоохранения, его работы.
Павел Бранд: Да, это надо было делать просто тогда еще.
Оксана Галькевич: И еще изменение, может быть, в головах профессионального сообщества, насколько я понимаю, потому что это совсем другой подход.
Павел Бранд: Это другой подход, это другие понимание. Это все несколько сложнее, чем просто опора на доказательства. По сути доказательная медицина – это модификация того, что мы имеем, потому что она включает в себя три основных кита. Это действительно самые последние, самые серьезные доказательства, это личный клинический опыт врача и это желание пациента и его родственников. Потому что в советской или в старой российской медицинской школе такие вещи, как доказательства и желание пациента, обычно не учитываются. Все опирается исключительно на клинический опыт врача и на научную школу, к которой этот врач принадлежит. К сожалению, научная школа – это не очень хорошая опора, потому что у каждой научной школы свое видение проблемы. Самый классический пример, действительно хрестоматийный – это язва желудка, когда у нас существовало в России две школы, еще в Советском Союзе, когда одна школа говорила, что причина язвы желудка – это воздействие вагуса, блуждающего, нерва, другая школа говорила, что это все хеликобактер, то есть бактериальная теория язвы. Вот они между собой воевали. Одни больных оперировали, другие лечили антибиотиками. Причем, каждый упорно пытался доказать, что другой не прав. В итоге выяснилось, что правы все-таки были те, кто говорил про хеликобактерную теорию. Но, тем не менее, сколько людей было за это время соперировано, мы можем себе плохо представить.
Хотя операции при язвах, которые не пенетрируют, никаким образом себя не проявляют, конечно, не требуются. Это уже экстренная ситуация. Поэтому это действительно требует изменения так называемой парадигмы, но, к сожалению, не только изменение самой парадигмы. Это требует колоссальных экономических затрат, потому что, например, 99% лекарств, производимых в России не по иностранной лицензии, собственных лекарств, они никаких клинических испытаний, к сожалению, по тем критериям, которые я обозначил, не проходили.
Оксана Галькевич: Вы сейчас какие-то весьма тревожные вещи говорите.
Павел Бранд: Это общеизвестные вещи. Это совершенно открытая информация. Она никем не оспаривается. Были испытания на животных, были нерандомизированные испытания.
Оксана Галькевич: Что, как вы говорите, не является серьезным доказательством.
Павел Бранд: Никаких серьезных доказательств нет. Поэтому придется взять всю фармацевтическую страны и одним махом разрушить в угоду какой-то там доказательной медицине. У доказательной медицины есть свои недостатки. Это высокая ангажированность исследователей фармкомпаниями. Тоже есть свои нюансы. Есть проблемы с тем, что периодически происходят кардинальные изменения в зависимости от объемов выборок. То есть вчера считалось, что это лекарство хорошее, а завтра уже считается, что оно не очень хорошее.
Самый яркий пример – аспирин, препарат ацетилсалициловой кислоты, который долгое время считался правильным, и исследование было, что хорошо его применять для профилактики сердечно-сосудистых событий, то есть всем людям после 55-60 лет надо пить аспирин, для того чтобы у них не случился инфаркт или инсульт.
Оксана Галькевич: Кажется, сейчас так многие по-прежнему и думают.
Павел Бранд: Да. Но уже не так давно было доказано, что это неправильно. Аспирин можно пить только для вторичной профилактики, когда уже случилось событие, потому что у него есть определенные недостатки, которые не позволяют его давать всем подряд.
Петр Кузнецов: Вас спрашивает Марат из Казани через СМС: "Буквально сегодня был на примеме у терапевта. Доктор говорит: "УЗИ только на октябрь". Это что, принуждение к платному обследованию?".
Павел Бранд: Хороший вопрос. Я думаю, что в этом нет ничего странного. Мы просто немножко привыкли к очень такой социальной системе медицины за 70 лет. Даже не за 70, а за последние 50, наверное, лет социальной медицины. Это во всем мире такая проблема: если у человека ничего острого не происходит, то исследования происходят достаточно отсроченно. Почему? Потому что действительно узких специалистов мало везде. Такое количество врачей, как в России, наверное, нет вообще нигде в мире. Может, только в Китае с Индией. Но в цивилизованных странах врачей достаточно мало, и там исследования через 3-4 месяца – это норма. И всегда вопрос состоит в этапности оказания медицинской помощи. Если это экстренная ситуация, то медицинская помощь должна быть оказана в течение минут или часов. Если это срочная ситуация, то в течение часов и дней. Если это отсроченная ситуация – это дни и недели. Если плановая, то месяцы и годы.
То есть здесь должно быть четкое понимание. К сожалению, чиновники от здравоохранения не очень хорошо общаются с населением и не могут объяснить, что есть вещи, которые должны быть действительно обследованы и вылечены моментально, а есть вещи, которые никуда не спешат. Если человеку необходимо сделать плановое узи, то оно не должно быть сделано завтра или через неделю.
Оксана Галькевич: А у нас любят требовать, чтобы именно завтра.
Павел Бранд: Наверное, в таком ключе – это если ты хочешь, у тебя нет медицинских показаний, но ты хочешь это сделать завтра, вот тебе платная медицина дает такую возможность. Пожалуйста.
Петр Кузнецов: Есть вопрос о другой еще форме, только что появившейся – это телемедицина. Очень много вопросов. Как вы к этому относитесь? Что можно этим решить?
Павел Бранд: Телемедицина – это очень интересная история. У телемедицины есть, если я не ошибаюсь, 24 формы.
Петр Кузнецов: 24 формы телемедицины?
Павел Бранд: Да. 24 варианта того, что можно называть телемедициной. Потому что разговор с врачом по телефону – это тоже телемедицина. Разговор двух врачей по телефону – это снова телемедицина. Просмотр врачом анализов, которые присланы по Whatsapp – это тоже телемедицина. Если я ничего не путаю, выделяется 24 или 25 форм. Поэтому говорить о том, что я думаю по телемедицине – надо каждую форму разбирать.
Глобально я считаю, что эффективно стоит говорить об одной форме телемедицины, которая хуже всего с точки зрения ее реального применения и наиболее интересна с точки зрения монетизации. Поэтому ее все так хотят. Это медицина первичной связи врача и пациента, когда врач и пациент напрямую связаны, не видя друг друга в реальной жизни. К сожалению, такая телемедицина не сильно хороша. У нее есть определенные нюансы, можно ее формализовать, сделать определенные стандарты, ввести определенные ограничения, и тогда все будет более-менее, хотя тоже со своими нюансами. К сожалению, в форме просто ведения "а давайте теперь у нас врачи будут связываться с первичными пациентами напрямую и пытаться поставить диагноз по скайпу, телефону или интернету" – это не очень здорово. Потому что существуют огромные риски и пропустить заболевание, и назначить неправильное лечение, чего-то не увидеть, не спросить, не унюхать. Обычно яркие противники приводят в пример запах ацетона диабетика, который ты никогда не почувствуешь путем связи по телефону или по интернету.
С другой стороны, у телемедицины существует огромное количество преимуществ. Это, например, связь врача с врачом, когда врач в отдаленном регионе, не специализированный, врач общей практики, может связаться с узкоспециализированным специалистом из федерального центра, который будет интерпретировать уже ту информацию, которую собрал врач. И он сможет ее каким-то образом структурировать, подсказать, нужна ли операция, возможно ли какое-то дополнительное обследование и так далее. Связь пациента с хирургом перед операцией, когда пациент обследован врачом и хочет уточнить у хирурга какие-то нюансы, перед тем как лететь к нему через всю страну, опять же, в федеральные центры.
Больше того, о чем говорят активные сторонники телемедицины? О том, что каждый врач каждый день в той или иной степени занимается телемедициной. Ему звонят знакомые, знакомые знакомых, друзья, родственники, задают вопрос: "Слушай, болит спина – что делать?". И здесь возникает дилемма. С одной стороны, да, это происходит. Все понимают, что это есть. Но всем очень хочется это монетизировать. Потому что как же так? Деньги идут мимо. За это же обычно никто ничего не платит. Мы придумали с товарищами, докторами такую форму, что мы не хотим это монетизировать впрямую, мы это монетизируем, например, так, что мы запустили такой небольшой флэшмоб в Фейсбуке, доктора помогают, что за консультацию человек мне звонит и говорит: "Я хочу узнать, что мне лечить или к какому врачу мне пойти, и в какую больницу". Я ему рассказываю. - "Ой, как мне вас отблагодарить?". Я говорю: "Перечислите деньги в какой-нибудь благотворительный фонд".
На мой взгляд, в такой форме эта монетизация понятна. Как только это начинает монетизироваться через какие-то прямые деньги пациент-врач, тут же возникает много всяких еще дополнительных соблазнов, кроме того что присутствует и так. Но есть врачи, которые действительно этим зарабатывают и которые могут так работать. Например, многие рентгенологи действительно работают дистанционно. Они смотрят на снимок, дают описание, получают за это оплату. Онкологи могут проверить схему назначенного лечения таким образом, дать какое-то предварительное заключение, пригласить пациента на консультацию. Тут возможны варианты. Поэтому однозначно сказать, что телемедицина плоха или хороша, нельзя. У нее есть свои нюансы. Нужно очень четко, очень внимательно прописывать это законодательно, для того чтобы не было потом вопросов: кто отвечает, кто платит, кто делает назначения, какие назначения, можно ли ставить диагнозы или можно ставить только предварительное заключение, надо ли обязательно отправить этого пациента к врачу или достаточно просто посмотреть его по скайпу или вообще поговорить с ним по телефону. Очень много вопросов. Они очень сложные по-настоящему.
Оксана Галькевич: Павел Яковлевич, вы сказали о концепции доказательной медицины в связи с тем, что мы несколько отстаем (я так смягчаю формулировку) от мирового здравоохранения, от мировой медицины. Скажите, а вот некое движение в сторону, может быть, принятие этой концепции, перенастройки каких-то новых механизмов. Отставание ведь надо как-то ликвидировать, наверстывать нужно. И оно есть, или этого понимания нет?
Павел Бранд: Движение есть. У нас есть даже целые специальности фактически, которые в той или иной степени очень сильно приближены к мировому уровню, к мировой доказательной медицине, потому что они достаточно узкие, и во главе этих специальностей вдруг встали люди, которые поддерживают принципы доказательной медицины, и оказалось, что все достаточно просто, достаточно написать правильные рекомендации, утвердить их в Минздраве, и в принципе мы если не войдем в доказательную медицину, то хотя бы в отдельных ее моментах поучаствуем: это в первую очередь кардиология. У нас действительно особенно в Москве очень выраженное движение в сторону доказательной медицины. Хотя есть, конечно, ретрограды. Но тут никуда не денешься. Это репродуктивные технологии. В России они вообще очень сильно развиты. Это эндокринология во многом, которая действительно достаточно узка, для того чтобы следить за мировыми тенденциями. В какой-то мере сейчас начинает двигаться урология, начинает потихоньку двигаться гинекология, то есть какие-то подвижки есть. Но терапии, неврологии и педиатрии еще как до Луны.
Оксана Галькевич: А я это в связи с чем вас подвела, снова вернув к этой теме? В связи с тем, что есть такие вещи, которые даже в вашей профессиональной сфере весьма активны обсуждаемы, а мы то уж тем более не можем понять, лженаука это или все-таки серьезно стоит к этому относиться. Гомеопатия, остеопатия.
Петр Кузнецов: Я недавно сталкивался.
Оксана Галькевич: У Пети есть опыт общения.
Петр Кузнецов: С остеопатом.
Павел Бранд: Не в метро, я надеюсь?
Петр Кузнецов: Месяц ребенок, наверное, был. Повели к остеопату. В общем-то, прием длился около 40 минут. Заключался он в прощупывании каких-то точек. После чего… "врач", наверное, нельзя пока говорить?
Павел Бранд: Почему? Это официальная медицинская специальность, признанная Минздравом теперь.
Петр Кузнецов: А, признана, да?
Павел Бранд: Да.
Петр Кузнецов: Врач говорит: "Ну все, я здесь что-то стабилизировал. С вас столько-то".
Павел Бранд: Да, очень удачная история. Мне тоже нравится.
Петр Кузнецов: Иногда не совсем понимаешь, за что ты платишь.
Павел Бранд: В медицине вообще не всегда понимаешь, за что ты платишь, даже если это реальная медицина. Смотрите, лженаука – это скорее формулировка. Просто ни гомеопатия, ни остеопатия не объяснимы методами современной науки – ни химии, ни биологии, ни физики, ни математики, ничего. Поэтому было каким-то образом сформулировано это именно как лженаука. Хотя у нас есть, конечно, негативные примеры, когда лженаукой признавалась генетика или кибернетика. Но здесь как раз таки это некая веха обозначения того, что на данном этапе мы не понимаем, что это такое, и скорее всего мы никогда этого не поймем, потому что глубина погружения в науку достаточно серьезная сейчас уже, серьезнее, чем 80 лет назад, когда мы про генетику обсуждали эту историю или про кибернетику. Но, тем не менее, никаких данных о том, что в гомеопатии или в остеопатии есть хоть какой-то смысл, кроме эффекта плацебо, мы не видим.
Но надо не забывать, что сами по себе гомеопатия и остеопатия не ужасны. Люди вообще склонны к тем или иным методам воздействия, которые помогают им быстро и красиво избавиться от собственного недуга, особенно если этот недуг вызван не физиологией, а психологикей. В этом плане гомеопатия и остеопатия очень хорошо помогают многим людям. Мы знаем, что огромное количество людей привержены к гомеопатии, к остеопатии. И им хорошо. Слава богу. Мы не должны тратить на этих людей лекарства. Мы никаким образом не лечим их от того, чем они не болеют. С одной стороны, было так просто: человек пришел, у него ничего нет, сказал ему иди. Но он себя плохо чувствует. Проблема какая? В стране плохо развита психолого-психиатрическая помощь. Ее фактически… Она только начинается. Сейчас только появились современные центры, опять же, с неким уровнем доказательности. В стране огромная история этих псевдошарлатанских методов. В стране катастрофа с медициной, которая не дает людям реального лечения. То есть проблема на уровне действительно врача, который не может дать нормальные таблетки, дает какие-то так называемые фуфломицины, которые и не действуют, и не помогают, и, может быть, чему-то и вредят. А гомеопат дает шарики, которые вроде как точно ничему не вредят, но могут только диабет вызвать, если их очень много съесть.
По факту просто сахарные шарики. И человеку становится легче. Что в этом плохого? Плохо в этом несколько моментов. Пока мы признаем эту историю наравне с медициной, мы не развиваем медицину. Нам очень сложно двигаться в сторону доказательности, когда мы признаем методики, которые еще 200 лет назад показали не очень хорошую состоятельность. Это просто замедляет развитие нормальной медицины. Это зачастую является просто мошенничеством, потому что невозможно проверить.
Петр Кузнецов: Простор для манипуляций.
Павел Бранд: Простор для манипуляций колоссальный. Никаких доказательств нету. Пришел человек, дал шарик и сказал… Все на доверии. Это такой варианта мошенничества на доверии. Стало легче – слава богу. Не стало – значит, пойдите к обычному доктору, он вам поможет.
Петр Кузнецов: К хирургу.
Павел Бранд: К хирургу. И третий момент – это когда вот эти доктора, они сейчас так называются, ничего нельзя сделать, фактически оттягивают начало нормального лечения путем применения своих методик. И когда они очень хорошо понимают границы (к сожалению, таких очень мало), где они понимают, что это не смертельно, что это психология. Давайте я приведу пример, чтоб было понятно, совсем простой. Например, боль в спине. То, что бывает у всех. То, что все знают, все встречались. И отчего чаще всего работают остеопаты.
Есть одна проблема. Боль в спине, это доказанный факт, в 90% случаев совершенно полностью проходит самостоятельно без всякого лечения в течение месяца. Соответственно, мы берем любого доктора, не доктора, кого угодно и говорим: "Ок, 15 сеансов через 2 дня – и через 15 сеансов у тебя все пройдет". То есть с вероятностью 90% это будет ровно так, потому что оно и само пройдет – без всяких таблеток, без всяких физиотерапий, без гомеопатии, без всего. Просто если человека вообще не трогать, у него все пройдет. Но поскольку боль в спине – это не только локальная боль, это еще и психологический дискомфорт, человеку неудобно, ему сложно подняться, пойти на работу, выполнять какие-то свои обычные функции, то естественным образом, когда он приходит к доктору, который 40 минут держит на нем руки и говорит, что он движет его сакральный ритм в ту или иную сторону, то, наверное, это ему каким-то образом создает эффект от лечения, эффект плацебо.
Надо сразу сказать, что основные возражения сторонников гомеопатии, остеопатии и прочих уринотерапий заключаются в том, что плацебо не действуют на детей и животных. Это давно доказано, что это не так. Плацебо прекрасно действуют на животных через хозяев и на детей через родителей. То есть есть исследования, которые это очень хорошо показали. Поэтому ничего, наверное, плохого в плацебо-воздействии, опять же, нет. Единственное, что очень хотелось бы, чтобы те, кто используют плацебо, в том числе и врачи, которые занимаются плацебо-терапией, назначают всевозможные ноотропы и сосудистые препараты, предупреждали пациента о том, что, вы знаете, мы вам даем плацебо, мы вам даем пустышку, но мы вам ее даем, и вам все равно будет легче. Так как доказано, что даже если пациент знает о плацебо, плацебо все равно действует.
Оксана Галькевич: Павел Яковлевич, хотелось бы повернуться к некой информационной повестке. Мы сейчас более общие темы обсуждали. Например, на этой неделе мы поднимали вопрос реформирования работы наших поликлиник, поликлинического звена. Вот их собираются сделать быстрее, выше, сильнее, сократить очереди, не задерживать людей, сократить это время записи, увеличить время общения с пациентом. Как вы считаете, что здесь нужно сделать? И если вы знакомились с этими планами в каком-то виде, как вы считаете, насколько грамотно они составлены?
Павел Бранд: Я вам честно скажу. Я глобально не знакомился с этими планами, поскольку сейчас я государственного здравоохранения особо не касаюсь. И мне хватает работы…
Оксана Галькевич: Вы просто, наверное, знаете так или иначе…
Павел Бранд: Да. Но примерно я себе представляю этот проект "Бережливая поликлиника".
Оксана Галькевич: Да, правильно. Все верно. "Бережливая поликлиника", да.
Павел Бранд: Амбулаторные центры. Смотрите, любая работа, направленная на усиление амбулаторного звена – это очень хорошо. У нас колоссальный избыток коек в стране. Несмотря на то, что все пытаются нам рассказать про то, что наши…
Оксана Галькевич: Ругать оптимизацию. Вот так, да?
Павел Бранд: Да, ругать оптимизацию и так далее. Проблема оптимизации заключается не в уменьшении количества коек, а в уменьшении без предоставления альтернативы. Вот как раз развитие амбулаторного звена, действительно качественное развитие, позволило бы сократить эти неэффективные койки и сделать все хорошо, все правильно. Но у нас начинают с конца. Поэтому в нашей стране это прямо уже бич такой – начать все с конца. Вроде все правильно придумали, все правильно сказали. Но начали ровно с другой стороны. Начали сокращать койки, поликлиники не изменили. Врачей не обучили. И в итоге получили то, что получили.
Оксана Галькевич: Сокращать затраты в первую очередь начали.
Павел Бранд: Да, рубить касты, как принято сейчас говорить в информационной повестке. Основная проблема заключается в том, что можно построить очень красивое здание, можно полностью его заполнить самым современным оборудованием. Но на нем кто-то должен работать. Этот кто-то должен быть нормально обучен и хорошо замотивирован. Вот с этим у нас большие проблемы. У нас как с обучением проблемы, так и с мотивацией. Обучение хорошего врача стоит дорого. В том числе и самообразование врача стоит дорого. А компенсировать ему его затраты на самообразование никто не стремится. Таким образом мы получаем патовую ситуацию, в которой мы можем вроде как сделать много всего хорошего, но при этом упираемся в этого самого врача, который нам мешает.
Оксана Галькевич: С потухшими глазами.
Павел Бранд: Врачи выгорают, они плохо обучены зачастую, быстро выгорают, не имеют финансовой возможности для саморазвития, вынуждены работать на двух ставках и так далее, для того чтобы кормить семью. Это не способствует улучшению медицины в таком контексте. Хотя сама направленность на амбулаторное звено совершенно правильная. Еще было бы неплохо, если бы началось какое-то движение в сторону лицензирования врачей. Но до этого нам пока, я боюсь, как до Луны.
Оксана Галькевич: А как на вас, на вашей работы отражается все то, что происходит вокруг нашей страны – санкционное давление, наши ответные действия, движение к некой закрытости, может быть, изолированности, самоизоляции?
Павел Бранд: Ответные санкционные действия на натуропатах больше всего отражаются. Они любят продуктами лечить.
Оксана Галькевич: Импортозамещение вы имеете в виду?
Павел Бранд: Нет. Которые любят лечить продуктами, диетами, высоким содержанием фейхоа. Но в глобальном смысле, естественно, есть проблемы, связанные… Самые большие проблемы связаны с тем, что изменился курс доллара и евро. И эти проблемы уже давние, они большие. И если раньше можно было купить аппарат узи за 3 млн рублей, то сейчас он стоит, условно говоря, 6 млн рублей. И это действительно серьезная проблема, потому что здравоохранение повысить цены так же (например, в частном здравоохранении), как изменился курс доллара, просто физически невозможно.
Оксана Галькевич: В 2 раза.
Павел Бранд: Поэтому стало труднее обновлять оборудование, стало труднее закупать качественное оборудование. В этом есть, конечно, проблема. Но, тем не менее, открываются новые рынки. Корейское оборудование очень качественное. Китайцы научились делать качественное оборудование.
Оксана Галькевич: А наше? Простите.
Павел Бранд: С нашими сложнее. У нас есть хорошие идеи, но их зачастую плохо реализуют. То есть это же большая беда. Опять же, понимаете, какая проблема? У нас в стране есть такая колоссальная история, когда все хотят заработать денег быстро и одномоментно. Поэтому сейчас, например, огромные средства вкладываются в ту же телемедицину, забывая про то, что нам бы неплохо аппараты узи научиться нормальные делать для начала. А уж потом уже говорить о телемедицине. Потому что, опять же, будет телемедицина, но не будет никакого оборудования, для того чтобы эту телемедицину поддержать. То есть опять сзади заходим, с конца. И, к сожалению, и в образовании так же заходим. То есть мы изменяем постдипломное образование, не трогая просто высшее образование. В моем понимании (я всегда привожу такой пример) это попытка прикрутить педали к лошади. То есть не получается пересесть с велосипеда на ракету, минуя автомобиль, корабль и так далее. Нельзя так делать. И это приводит к тому, что мы действительно не имеем собственных нормальных кардиографов, томографов, аппаратов узи, зато мы впереди планеты всей по развитию телемедицины. Здорово – сразу попытаться прыгнуть в XXIII век. Но без костылей, боюсь, не получится.
Оксана Галькевич: Спасибо вам большое. Было очень интересно. Широкий спектр тем мы сегодня с вами затронули. Уважаемые друзья, в студии программы "Отражение" сегодня был Павел Бранд, главврач и медицинский директор сети медицинских центров "Клиника семейная". Мы с вами не прощаемся, буквально на три минуты прервемся и вернемся к вам. У нас будет большая тема впереди. Оставайтесь с нами. Будем говорить о микрофинансовых организациях, о кредитах, о том, кому можно, а кому нельзя выдавать займы населения. Оставайтесь с нами.
Павел Бранд: Спасибо.
Оксана Галькевич: Спасибо.
На своей странице в Facebook о магическом мышлении людей, желании оставаться вечно молодыми, ничего при этом не делая, а также о развитии на этой почве нового направления в медицине – anti-aging.
С начала времён человеку хотелось прожить как можно дольше, оставаясь при этом молодым и здоровым. Раньше для этого прибегали к магическим методам: пили кровь девственниц, варили эликсир бессмертия, искали философский камень или глоток живой воды.
Со временем к людям пришло понимание того, что вечная жизнь невозможна, однако желание жить как можно дольше сохранилось. Различные магические ритуалы не давали значимого эффекта, поэтому на смену магии пришла наука. С помощью медицины и экологии человеку удалось увеличить продолжительность жизни более чем в два раза. Казалось бы, что ещё нужно? Но человеку вечно чего-нибудь не хватает! Теперь ему захотелось не просто жить долго, а жить долго и при этом оставаться молодым и полным сил.
Понимая невозможность бессмертия, они стремились сохранить молодость. Так появились легенды о молодильных яблочках, фонтане вечной молодости, коньке-горбунке и других не менее интересных способах продления юности.
Развитие науки вроде бы положило конец надежде на чудо-средство от старения, однако человек совсем не так прост, чтобы сдаться без боя, ведь если Медицина смогла продлить жизнь, почему бы ей не продлить и молодость?
Поскольку людям, вне зависимости от уровня жизни и образования свойственно магическое мышление (да-да, гомеопатия, остеопатия и прочие волшебные методы оздоровления популярны именно благодаря ему), а также невероятная лень (не хочу ничего делать, хочу таблетку от всех болезней), они с упорством достойным лучшего применения верили в возможность изобретения средства сохранения молодости с помощью последних достижений науки и техники. Спрос на такое лекарство был бы просто огромен, а как известно, спрос рождает предложение! Так появилось целое направление медицины, которое назвали модным английским словом anti-aging!
В последние 20 лет антивозрастная медицина стала агрессивно завоёвывать своё место на рынке. Количество новых «лекарств» и девайсов для омоложения не поддаётся исчислению, а появляются все новые и новые. Витамины и коэнзимы, антиоксиданты и биологически активные добавки, гормонотерапия и стволовые клетки, препараты плаценты и вытяжки из различных частей тела крупного рогатого скота… Это далеко не полный список того, что готов пихать в себя человек, ради молодости и красоты. Главное при этом ничего не делать, а сидеть, где-нибудь на пляже, уплетая гамбургер с картошкой фри, запивая стаканчиком виски и покуривая по 15-20 сигарет в день. Не, ну а чо? Ученые пусть заморачиваются. Они же все время что-то там изобретают, придумывают. Вот пусть они и работают на благо нашей молодости и красоты…
Самое интересное, что вера во все эти антиоксиданты и стволовые клетки – это и есть то самое магическое мышление. Оно никуда не делось. Оно все также заставляет вроде бы умных и вполне обеспеченных людей тратить огромные деньги на современные молодильные яблочки. Ученым так и не удалось найти лекарство от старости. За последние 50 лет так и не появилось сколько-нибудь значимых исследований с положительным результатом относительно замедления старения. Нет, определённые успехи, несомненно, есть. Но касаются они, опять-таки, продолжительности жизни, а не продления молодости.
Только вот спрос никуда не делся. А где спрос, там и предложение. Те, кто вовремя понял, что за антивозрастную терапию люди готовы платить и платить много, радостно продают биологически активные добавки, выжимки из коры дуба и прочие куски плаценты доверчивым обывателям, обещая вечную молодость и первозданную красоту.
На самом деле секрет активного долголетия достаточно прост. Нужно всего лишь не пить, не курить, поменьше находиться на открытом солнце (спорно, кстати), сбалансированно питаться, регулярно заниматься сексом и физкультурой, следить за уровнем железа, артериальным давлением, сахаром крови, холестерином и обращаться к грамотному врачу для их коррекции, своевременно проходить скрининги на предмет курабельных онкологических заболеваний. Всё! Никаких волшебных таблеток и чудо-уколов…
Казалось бы, совсем не сложно, а главное, совсем не так дорого, как anti-aging медицина… Но это требует усилий и даже, черт возьми, отказа от некоторых, весьма приятных, радостей жизни. Следовать такому образу жизни или нет, каждый решает для себя сам. А вот от магического мышления пора бы уже и избавляться… XXI век на дворе…
