Тройничный нерв является пятой парой из двенадцати пар черепных нервов и состоит из трех ветвей, которые иннервируют участки лица и шеи. Согласно международной классификации болезней выделяют невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль и поражение неуточненной этиологии. Лечение этих заболеваний возможно с помощью традиционной медицины и народных средств.
Тройничный нерв по своей структуре является смешанным. Это значит, что в его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Помимо них в нервные ганглий подходит небольшое количество секреторных волокон. Они отвечают за работу желез внешней секреции.
Тройничные нерв выходит на поверхность головного мозга из боковой части моста, проходит в толще варолиевого и образует тройничный узел в средней мозговой ямке. Из этого утолщения выходят три основные ветви: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibullaris. Эта особенность в анатомии является ключевой для понимания патогенеза возникновения болевых ощущений в том или ином иннервируемом участке.
| Ветвь | Латинское название | Зона иннервации |
|---|---|---|
| Глазной нерв | n. ophthalmicus | Разделяется на две дополнительные ветви: А) слезный нерв: отвечает за работу слезной железы. Иннервирует кожу у внешнего угла глаза и конъюнктиву. Б) лобный нерв делится на надглазничный, надблоковый и лобный. Они передают импульсы в одноименные участки лица. |
| Нерв верхней челюсти | n. maxillaris | Делится на три ветви: А) подглазничная. Она отдает более мелкие веточки, которые образуют малую гусиную лапку. Б) Крылонебная В) Скуловая. Они отдают импульсы в область нижнего века, щеку и верхнюю челюсть. |
| Нерв нижней челюсти | n. mandibullaris | Делится на четыре ветви, которые иннервируют область нижней челюсти, определенную часть внутреннего уха и языка. В состав этих веточек входят секреторные и двигательные волокна, что объясняет появление смптомов нарушения движения. |
Основные заболевания тройничного нерва – это невралгия и неврит.
Они отличаются по этиологическому фактору, но клинические проявления их очень схожи.
Невралгия тройничного нерва является повышение чувствительности в зонах иннервации. Ее патогенез не изучен до конца, а к наиболее распространенным этиологическим факторам относят защемление в области тригеминального узла и недостаточное питание из-за атеросклеротических изменений. Сдавление может быть вызвано невриномой или являться следствием травмы.
Неврит тройничного нерва – это заболевание с воспалительной этиологией. Сюда относят вирус простого герпеса, перенесенные инфекционные заболевания, возбудители которых тропны к нервной ткани. Также важно отметить местное и общее переохлаждение, психические перенапряжения, любые очаги инфекции в организме. При неправильном лечении народными средствами неврит может приобрести хронический характер.
Симптомы этих двух заболеваний очень схожи. Это боль по ходу нервных волокон и выпадение функций. Локализация этих симптомов зависит от того, какая ветвь или отдел нерва поражен, поэтому знания анатомии важны для правильной диагностики.
Симптомы могут быть как с одной стороны, так и двусторонними. Это объясняется различным характером поражения нервного волокна и этиологией заболевания.
Для того, чтобы правильно определить зону поражения нужно не только ориентироваться на жалобы самого пациента, но и тщательный неврологический осмотр.
Тройничный нерв может быть поражен на всем протяжении, поэтому важно выявить точку локализации патологического процесса.
Врач исследует точки выхода тройничного нерва на поверхность на предмет болезненности и неприятных ощущений. Для этого врач проводит пальцем по надбровной дуге, пальпирует проекцию «собачьей ямки» и ямку на подбородке. Все эти места соответствуют точкам выхода трех ветвей 5 пары черепно-мозговых нервов и называются точками Балле.
Если поражена не отдельная ветвь, а часть тройничного ядра, то врач должен провести проверку чувствительности и болезненности в зонах Зельдера. Они имею фору скобок и каждая из них соответствует определенному ядру в толще головного мозга. В этих зонах выпадает температурная и болевая чувствительность, т.е. поверхностная, а глубокая остается в сохранности. Это используется для дифференцировки очага повреждения.
Проверка чувствительности проводится с помощью неврологического молоточка с тупой иголочкой на конце. Врач проверяет ее с помощью легкого покалывания по сегментарному типу.
Двигательные расстройства можно выявить благодаря несимметричности нижней челюсти. Объем движений может быть разным с двух сторон. При пальпации мускулатуры может быть выявлена ее атрофия или излишняя чувствительность.
К инструментальным методам обследования относятся рентгенография черепа и мрт.
Лечение тройничного нерва зависит от этиологического фактора. При наличии возбудителя врач назначает этиотропное лечение (антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты). Для лечения неврита, вызванного вирусом герпеса, показано применение ацикловира длительным курсом.
Для купирования болевого синдрома назначают различные медикаменты: от нестероидных противовоспалительных препаратов до наркотических анальгетиков в случае некупированного приступа.
Также боль можно снимать с помощью народных средств. К наиболее распространенным и известным рецептам относится мешочки с подогретыми на сковороде песком, солью или любой крупой. Сухое тепло способствует уменьшению болевого симптома. При поражении второй и третей ветвей полезно использовать в качестве народного средства отвар ромашки, который перед тем как выпить следует подержать во рту. Он обладает слабым противовоспалительным эффектом.
В качестве компресса можно использовать подогретое пихтовое масло. Народные средства используются в тех случаях, когда не рекомендуется принимать традиционную терапию.
В схеме консервативного лечения невралгии тройничного нерва успешно применяются антиконвульсанты в небольших дозах. Также для снятия болевого симптома назначают спазмолитики и миорелаксанты.
Иногда показано хирургическое лечение. Это операция Джанетта или инъекции глицерола по ходу нервного волокна. Оперативные вмешательства иногда не увенчиваются успехом из-за сложной топографической анатомии нерва.
Оглавление темы "Черепные нервы, nn. craniales (encephalici)":N. trigeminus, тройничный нерв , развивается в связи с первой жаберной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 -2 поперечника пальца.
Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых оболочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, II, VII, VIII и IX пар).
В качестве нерва первой жаберной дуги n. trigeminus иннервирует развившиеся из нее жевательные мышцы и мышцы дна полости рта и содержит исходящие от их рецепторов афферентные (проприоцептивные) волокна , заканчивающиеся в nucleus mesencephalicus n. trigemini .
В составе ветвей нерва проходят, кроме того, секреторные (вегетативные) волокна к железам, находящимся в области лицевых полостей.
Поскольку тройничный нерв является смешанным , он имеет четыре ядра , из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) - в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria . Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria . Оба корешка составляют ствол тройничного нерва , который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini . Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale . В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale . Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini , а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.
Тройничный нерв - n. trigeminus (V пара)
Тройничный нерв - главный чувствительный нерв лица и ротовой полости; кроме того, в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы (рис. 5.12). Чувствительная часть системы тройничного нерва (рис. 5.13) образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты этих клеток направляются к рецепторам кожи лица, а также слизистой оболочке полости рта, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим ядро спинномозгового пути тройничного нерва (n. tractus spinalis), обеспечивающее поверхностную чувствительность.
Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство, его оральные отделы связаны с периоральной зоной лица, а каудальные - с латерально расположенными областями. Нейро-
Рис. 5.12. Тройничный нерв.
1
- ядро (нижнее) спинномозгового пути
тройничного нерва; 2 - двигательное ядро
тройничного нерва; 3 - мостовое ядро
тройничного нерва; 4 - ядро среднемозгового
пути тройничного нерва; 5 - тройничный
нерв; 6 - глазной нерв; 7 - лобный нерв; 8 -
носоресничный нерв; 9 - задний решетчатый
нерв; 10 - передний решетчатый нерв; 11 -
слезная железа; 12 - надглазничный нерв
(латеральная ветвь); 13 - надглазничный
нерв (медиальная ветвь); 14 - надблоковый
нерв; 15 - подблоковый нерв; 16 - внутренние
носовые ветви; 17 - наружная носовая
ветвь; 18 - ресничный узел; 19 - слезный
нерв; 20 - верхнечелюстной нерв; 21 -
подглазничный нерв; 22 - носовые и верхние
губные ветви подглазничного нерва; 23 -
передние верхние альвеолярные ветви;
24 - крылонёбный узел; 25 - нижнечелюстной
нерв; 26 - щечный нерв; 27 - язычный нерв;
28 - поднижнечелюстной узел; 29 - подчелюстная
и подъязычная железы; 30 - нижний
альвеолярный нерв; 31 - подбородочный
нерв; 32 - переднее брюшко двубрюшной
мышцы; 33 - челюстно-подъязычная мышца;
34 - челюстно-подъязычный нерв; 35 -
жевательная мышца; 36 - медиальная
крыловидная мышца; 37 - ветви барабанной
струны; 38 - латеральная крыловидная
мышца; 39 - ушно-височный нерв; 40 - ушной
узел; 41 - глубокие височные нервы; 42 -
височная мышца; 43 - мышца, напрягающая
нёбную занавеску; 44 - мышца, напрягающая
барабанную перепонку; 45 - околоушная
железа. Синим цветом обозначены
чувствительные волокна, красным -
двигательные, зеленым - парасимпатические
Рис. 5.13. Чувствительная часть тройничного нерва.
1 - чувствительные зоны лица; 2 - чувствительные волокна из области наружного слухового прохода (проникают в мозговой ствол в составе VII, IX и X пар черепных нервов, входят в ядро спинномозгового пути тройничного нерва); 3 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 - тройничная петля (тройнично-таламический путь)
ны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувствительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга.
Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли (lemniscus medialis) направляются в таламус. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и направляются к клеткам коры больших полушарий мозга в нижних отделах постцентральной извилины (рис. 5.14).
Чувствительные
волокна V пары черепных нервов группируются
в три ветви: I и II ветви - чисто двигательные,
III ветвь содержит двига-
Рис. 5.14. Чувствительная иннервация лица.
I - сегментарный тип иннервации; II - периферический тип иннервации; 1 - волокна V пары черепных нервов - поверхностная чувствительность; 2 - волокна спинальных нервов (СШ); 3 - волокна IX и X пар черепных нервов; 4 - волокна тройничного нерва - глубокая чувствительность; 5 - кора мозга; 6 - третий нейрон; 7 - второй нейрон; 8 - таламус
тельные и чувствительные волокна. Все ветви отдают пучки волокон, иннервирующие твердую мозговую оболочку (rr. meningeus).
I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus). После выхода из полулунного узла поднимается кпереди и кверху и прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь в надглазничной вырезке (incisura supraorbitalis) у медиального края верхней части глазницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. Обеспечивает чувствительность в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верхней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы.
II ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку, где отдает три ветви - подглазничный (n. infraorbitalis), скуловой (n. zygomaticus) и крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini. Основная ветвь - подглазничный нерв, пройдя в подглазничном канале, выходит на поверхность лица через подглазничное отверстие (f. infraorbitalis), иннервирует кожу височной и скуловой областей, нижнего века и угла глаза, слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого нёба, миндалин, зубы и верхнюю челюсть. Наружные ветви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нерва.
III ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Смешанная ветвь формируется ветвями чувствительного и двигательного корешков. Из полости черепа выходит через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку. Одна из конечных ветвей - подбородочный нерв (n. mentalis) выходит на поверхность лица через соответствующее отверстие нижней челюсти (f. mentalis). Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, передних 2 / 3 языка, нижней челюсти, твердой мозговой оболочки, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. masseter, temporalis, pterygoideus medialis и lateralis, mylohyoideus, переднее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli palatini.
Нижнечелюстной нерв связан с узлами вегетативной нервной системы - с ушным (gangl. oticum), поднижнечелюстным (gangl. submandibulare), подъязычным (gangl. sublinguale). От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам. Совместно с барабанной струной (chorda tympani) обеспечивает вкусовую и поверхностную чувствительность языка.
Методика исследования. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва определяется их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение состояние конъюнктивального, корне-
ального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы исследуют путем легкого прикосновения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 5.15). В норме при этом веки смыкаются (дуга рефлекса замыкается через V и VII нервы), хотя конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать у здоровых людей. Надбровный рефлекс вызывают ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс исследуют постукиванием молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).
Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещения нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон.
Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством поверхностной чувствительности по сегментарному типу (в зонах Зельдера) при сохранении глубокой (чувство давления) вибрации. Если поражаются каудальные отделы ядра, возникает анестезия на боковой поверхности лица, проходящей ото лба к ушной раковине и подбородку, а при поражении орального отдела полоса анестезии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы).
При
поражении корешка тройничного нерва
(на участке от выхода из моста до
полулунного узла) возникает нарушение
поверхностной и глубокой чувствительности
в зоне иннервации всех трех ветвей
тройничного нерва (периферический или
невритический тип поражения). Сходная
симптоматика наблюдается и при поражении
полулунного узла, при этом могут
появляться герпетические высыпания.
Вовлечение в патологический процесс отдельных ветвей тройничного нерва проявляется рас-
Рис. 5.15. Вызывание корнеального рефлекса
стройством чувствительности в зоне их иннервации. Если страдает I ветвь, выпадают конъюнктивальный, корнеальный и надбровный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, возможно снижение вкусовой чувствительности на передних 2 / 3 языка соответствующей стороны.
Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). На коже лица, слизистых оболочках носовой и ротовой полостей выявляются пусковые (триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд. Пальпация точек выхода нерва на поверхность лица болезненна.
Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языкоглоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При воспалительных процессах в лицевом нерве возникают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в области уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верхней и нижней губах, нижней челюсти. При раздражении языкоглоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика.
Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, отклонение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных мышц. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы настолько напряжены, что разжать челюсти невозможно. Тризм может возникать при раздражении центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Вследствие двусторонней корковой иннервации двигательных ядер тройничного нерва при одностороннем поражении центральных нейронов нарушения жевания не возникает.
Языкоглоточный нерв - n. glossopharyngeus (IX пара)
Языкоглоточный нерв содержит четыре вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные (рис. 5.21). Из полости черепа они в составе общего ствола выходят через яремное отверстие (f jugulare). Чувствительная часть языкоглоточного нерва, обеспечивающая болевую чувствительность, включает цепь из трех нейронов. Клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва, находящихся в области яремного отверстия. Дендриты этих клеток направляются на периферию, где заканчиваются у рецепторов задней трети языка, мягкого нёба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабанной полости, а аксоны входят в продолговатый мозг в заднебоковой борозде позади оливы, где и заканчиваются в n. sensorius. Аксоны расположенных в ядре вторых нейронов переходят на противоположную сторону, принимают восходящее направление, присоединяются к волокнам вторых нейронов общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе. Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины.
Чувствительные
волокна языкоглоточного нерва, проводящие
вкусовые ощущения от задней трети языка,
представляют собой дендриты клеток
нижнего узла этого нерва, аксоны которого
вступают в ядро одиночного пути (общее
с барабанной струной). От ядра одиночного
пути начинается второй нейрон, аксон
которого образует перекрест, находясь
в составе медиальной петли, и оканчивается
в вентральных и медиальных ядрах
таламуса. От ядер таламуса берут начало
волокна третьего нейрона, передающие
вкусовую информацию в кору полушарий
большого мозга (operculum
temporale gyri parahippocampalis).
Рис. 5.21. Языкоглоточный нерв.
I - ядро одиночного пути; 2 - двойное ядро; 3 - нижнее слюноотделительное ядро; 4 - яремное отверстие; 5 - верхний узел языкоглоточного нерва; 6 - нижний узел этого нерва; 7 - соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва; 8 - нижний узел блуждающего нерва; 9 - верхний шейный симпатический узел; 10 - тельца каротидного синуса; II - каротидный синус и сплетение; 12 - общая сонная артерия; 13 - синусовая ветвь; 14 - барабанный нерв; 15 - лицевой нерв; 16 - коленцебарабанный нерв; 17 - большой каменистый нерв; 18 - крылонёбный узел; 19 - ушной узел; 20 - околоушная железа; 21 - малый каменистый нерв; 22 - слуховая труба; 23 - глубокий каменистый нерв; 24 - внутренняя сонная артерия; 25 - сонно-барабанные нервы; 26 - шилоязычная мышца; 27 - соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 - шилоглоточная мышца; 29 - симпатические сосудодвигательные ветви; 30 - двигательные ветви блуждающего нерва; 31 - глоточное сплетение; 32 - волокна к мышцам и слизистой оболочке глотки и мягкого нёба; 33 - чувствительные веточки к мягкому нёбу и миндалинам; 34 - вкусовые и чувствительные волокна к задней трети языка; VII, IX, X - черепные нервы. Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим - чувствительные, зеленым - парасимпатические, фиолетовым - симпатические
Двигательный путь IX пары состоит из двух нейронов. Первый нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противоположной сторон. От двойного ядра (второй нейрон), общего с блуждающим нервом, отходят волокна, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании.
Парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра (общее с большим каменистым нервом), от которого волокна в составе языкоглоточного нерва переходят в одну из его крупных ветвей - барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабанное нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел, а постганглионарные волокна идут в составе соединительной ветви к ушно-височному нерву и иннервируют околоушную железу.
Симптомы поражения. При поражении языкоглоточного нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. Нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия). Иногда они могут быть предвестниками эпилептического припадка (аура). Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или миндалине, распространяющиеся на нёбную занавеску, горло, слуховой проход.
Глоссалгия. Признаки психогенной глоссалгии. Характеристика глоссалгии. В отличие от психалгии другой локализации, глоссалгия часто рассматривается как самостоятельное психосоматическое заболевание. Однако это навряд ли правильно, так как этиология и патогенез глоссалгии принципиально те же, что и других психалгии, и лишь в силу доступности языка для осмотра соматические изменения могут быть выявлены чаще. В качестве непосредственной причины возникновения болевых ощущений в языке при глоссалгии, а часто и в полости рта и за его пределами (стоматалгия) указывают и на различные местные факторы - травматическое удаление зубов, травмы языка острыми краями деформированных зубов, заболевания слизистой оболочки полости рта и др. Однако санация полости рта у таких больных не приносит им облегчения. Также часто обнаруживаются соматические заболевания, в особенности пищеварительной системы (гастриты, колиты и др.). Под влиянием изменения висцеральной афферентации у предрасположенных лиц, прежде всего с тревожно-мнительным характером, а также со скрытыми психическими заболеваниями, возникает дисбаланс ряда нейрофизиологических, а возможно, и биологических систем, в частности стойкое преобладание процессов активации. Воздействие стрессорогенных факторов является пусковым глоссалгии (личностно значимые конфликты, нервные и физические перегрузки и пр.). Последующее обращение к врачу и проведение диагностических и лечебных мероприятий в этом периоде часто становится поводом для патологической фиксации болезненных ощущений и развития глоссалгии и стоматалгии. В дальнейшем обострение заболевания провоцируется психогенно. Как и при кардиофобии, заболевание становится стержнем мотивации поведения
Больные глоссалгией предъявляют жалобы на неприятные ощущения - покалывания, жжения, саднения, распирания в языке, а при стоматалгии - в деснах и полости рта. По мере течения заболевания нарастает интенсивность и зона болезненных ощущений и парестезии, которые становятся мучительными. Дебютирующее как глоссалгия заболевание нередко переходит в стоматалгию. Парестезии и сенесталгии могут также распространяться за пределы полости рта - на глотку, пищевод, желудок, лицо, а иногда и на другие внутренние органы и даже половые. В этих случаях говорят о генерализованной форме стоматалгии. Для глоссалгии и стоматалгии патогномонично снижение и даже полное исчезновение всех неприятных ощущений во время еды. Абсолютное большинство больных жалуются на сухость во рту, а объективно отмечаются различной степени выраженности трофические расстройства, локализующиеся в языке, а иногда на слизистой оболочке десен и щек. Отмечается отечность и гиперемия, реже анемичность, складчатость языка с явлениями десквамации эпителия, атрофия нитевидных и гипертрофия листовидных сосочков. Часты налеты на языке. В случаях уменьшения выраженности парестезии и боли вегетативно-трофические нарушения в полости рта регрессируют. У ряда больных удается выявить расстройства чувствительности - гипалгезию, гиперестезию языка, десен, слизистой облолочки щек, губ и их сочетание. Нередки нарушения вкусовой чувствительности при глоссалгии. Таким образом, жалобы больных постепенно соматизируются, что и дает основание квалифицировать глоссалгию-стоматалгию как психосоматическое заболевание с преимущественно местными (язык) или регионарными (язык, полость рта, лицо) нарушениями.
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. БДВНЧ. Лечение БДВНЧ и МФБД. Нередкой причиной лицевой боли выступает болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (БДВНЧ). Это симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава. Особенностью сустава является инконгруентность (несоответствие) формы его суставных компонентов, что корригировано посредством внутрисуставного диска. Во время работы сустава - перемещении головки нижней челюсти относительно суставного бугорка височной кости - кон-груентность сустава сохраняется в результате работы латеральной крыловидной мышцы, перемещающей диск. Причиной БДВНЧ чаще всего является патология зубо-челюстной системы, в результате которой возникает неравномерная нагрузка на сустав (одностороннее ние). При интактной зубочелюстной системе болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может развиться в связи с нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего гармоничные движения в суставе (напряжение жевательных мышц при неврозах тревожного типа, длительном психоэмоциональном напряжении). Независимо от первичного фактора запуска болезни ключевую роль в ее патогенезе может играть вторично возникающая болевая дисфункция жевательных мышц, в частности латеральной, выдвигающей внутрисуставной диск. Даже при запуске болезни под влиянием психоэмоционального фактора в результате неравномерной или чрезмерной нагрузки в суставе могут развиться органические изменения.
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава характеризуется постоянной ноющей болью в околоушно-жевательной области впереди наружного слухового прохода. Обычна иррадиация боли в ухо, щеку, затылок, висок, подчелюстную область, усиление ее при открывании рта, жевании. Открывание рта к тому же ограничено, нижняя челюсть смещается в сторону, совершая S-образное движение, в суставе возникает хруст, щелкание. При пальпации мышц жевательной группы, как правило, выявляется тригтерный пункт (острая боль при пальпации) в латеральной крыловидной мышце, а иногда и в других мышцах. На томограмме височно-нижнечелюстного сустава может выявляться сужение суставной щели в заднем или переднем отделе. ЭМГ обнаруживает асимметрию активности жевательных мышц, характерно усиление периода молчания. Лечение должно быть направлено прежде всего на причину заболевания, например протезирование зубов с восстановлением окклюзионной высоты, применяются ан-ксиолитики (средства, снижающие тревогу). При наличии МФБД проводится соответствующее лечение - релаксация, местные новокаиновые блокады тригтерных пунктов. Показаны средства с миорелаксирующим действием, наилучшее из которых - сирдалуд, обладающий свойствами миорелаксанта и анальгетика; дозы подбираются индивидуально и составляют 8-16 мг/сут. Мышечно-ре-лаксирующими свойствами обладает также баклофен - 30-75 мг/сут, дифенин - 200-300 мг/сут, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) - 15-25 мг/сут. Рекомендуется местное втирание мази бутадиона, аппликации 50 % раствора димексида. Из физиотерапевтических процедур назначают ультрафонофорез с гидрокортизоном, в подострой стадии - местные парафиновые (озокеритовые) аппликации, дарсонвализацию.
МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЛИЦА
Лицевые боли могут быть обусловлены дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальным болевым синдромом лица, клинически проявляющемся изменениями в жевательной мускулатуре, в частности мышечным спазмом, ограничивающим движения нижней челюсти.
Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица (миофасциальная прозопалгия, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др.). Впервые термин «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» ввел Шварц (1955), описавший главные его проявления - нарушение координации жевательных мышц, болезненный спазм жевательной мускулатуры, ограничение движений нижней челюсти. Впоследствии Ласкин (1969) предложил другой термин - «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица», с выделением четырех основных признаков - боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно-челюстном суставе. В клинической картине этого синдрома выделяют два периода - период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. При этом начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру, из которых основными являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц. В спазмированных мышцах возникают болезненные участки - «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.
Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считаются боль в жевательных мышцах, которая усиливается при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания рта до 46-56 мм рот открывается только в пределах 15-25 мм между резцами), щелкание и крепитация в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
В жевательной мускулатуре таких больных обнаруживаются (при бимануальном исследовании) болезненные уплотнения, в толще которых имеются участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки. Растяжение или сдавливание участка жевательной мышцы, с расположенным в ней триггерным пунктом, приводит к боли, распространяющейся на соседние зоны лица, головы, шеи, обозначаемые как «болевой паттерн мышцы». При этом болевой паттерн соответствует не невральной иннервации, а лишь определенной части склеротома.
Механизм развития миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица происходит как осложнение длительного напряжения жевательных мышц, без их последующей релаксации. Вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве формируются локальные мышечные уплотнения, когда межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения. Такие миогеллоидные узелки (мышечные триггерные точки) и служат источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы. Наиболее часто мышечные триггерные точки образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей. В покое такие измененные (укороченные, спазмированные) мышцы имеют непроизвольную активность моторных единиц, направленную на защиту мышцы от чрезмерной перегрузки.
Выявлено, что такие скелетно-мышечные прозопалгии у лиц среднего возраста с асимметричной адентией могут быть связаны с вредными поведенческими привычками, - сжимание челюстей в стрессовых ситуациях, подпирание подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперед. Рентгенологические изменения при этом могут отсутствовать.
Для любого врача очень важно знать где находится тройничный нерв (это 5 пара ) — n. trigeminus, то есть его анатомию и топографию. Необходимость таких знаний связана с тем, что его ветви иннервируют значительную часть головы, в частности лица, и шеи.
Ниже показано на фото где находится тройничный нерв у человека и его точки выхода в самых мельчайших подробностях.
На фото выше указаны области иннервации отдельных ветвей тройничного нерва:
Все три ветви тройничного нерва, расходясь, выходят из ganglion Gasseri (Гассеров узел). Последний образован расширением нервного пучка чувствительной portio major n. trigeminus и расположен в плоском углублении передней поверхности каменистой части пирамиды, покрытом dura mater. Затем эти ответвления n. trigeminus покидают основание черепа.
Первая ветвь тройничного нерва — глазная (ramus ophtalmicus) — проходит вдоль латеральной стенки sinus cavernosus, под n. trochlearis и проходит через fissura orbitalis superior.
Вблизи последней он делится на три главные ветви:
N. lacrimalis — самая мелкая из этих ветвей, она обслуживает главным образом кожу в латеральном углу глаза и конъюнктиву латеральной части верхнего века и части нижнего века.
Самая крупная ветвь — n. frontalis — проходит как продолжение ствола под сводом орбиты и над n. levator palpebrae super, и делится на две ветви:
Первая иннервирует кожу в медиальном углу глаза и конъюнктиву медиальной части верхнего века, лба и темени, а также конъюнктиву медиальной части верхнего века совместно с n. supratrochlearis.
N. nasociliaris поворачивает прямо над глазным нервом медиально к стенке орбиты, проходит через foramen ethmoidale anterius и переходит на решетчатую кость. Через одно из передних отверстий решетчатой кости он проникает в полость носа и оканчивается своими разветвлениями на слизистой оболочке и на наружной коже носа. N. nasociliaris иннервирует кончик носа и, как n. infratrochlearis, кожу в медиальном углу глаза, далее роговицу, conjunctiva bulbi и слизистую оболочку передней верхней части носовой полости.
Точки выхода тройничного нерва (фото)
Верхнечелюстная ветвь (ramus maxillaris) — крупнее первой и обладает чисто чувствительными свойствами. Она идет из ganglion Gasseri через foramen rotundum в крылообразную ямку, которую пересекает в направлении canalis infraorbitalis. Через этот канал она выходит как n. infraorbitalis сквозь одноименное отверстие и расходится своими окончаниями по лицу.
Важнейшие разветвления ramus maxillaris n. trigeminus:
Первый — n. zygomaticus — снабжает своими обеими ветвями (n. zygomatico-temporalis и n. zygomatico-facialis), кожу передней части виска и области скуловой кости чувствительными волокнами; второй, кроме того, — конъюнктиву латеральной части нижнего века.
Вторым крупным ответвлением — n. infraorbitalis — снабжается чувствительными волокнами кожа крыльев носа, нижнего века, передней части щеки и верхней губы, а кроме того, часть конъюнктивы нижнего века и части верхнего века. Одна из конечных веточек — губная (ramus labialis) — направляется к слизистой оболочке верхней губы.
Значительная часть n. infraorbitalis отходит в canalis infraorbitalis и направляется к зубам верхней челюсти. Это nn. alveolares superiores, которые разветвляются в зубах и деснах верхней челюсти; кроме того, часть их попадает в слизистую оболочку гайморовой полости.
Третье ответвление второй ветви тройничного нерва представляет n. sphenopalatinum (крылонебный), который вступает в соединение с симпатическим узлом — крылонебным (ganglion sphenopalatinum). Чувствительные разветвления этого узла снабжают чувствительными волокнами слизистую оболочку гайморовой полости, твердого и мягкого неба, периост зубов и десну верхней челюсти, а кроме того трубную часть глотки совместно с n. glossopharyngeus.
При анестезии зубов и десен, оба эти ответвления (n. infraorbitalis и n. sphenopalatinum) очень важны.
Нижнечелюстная ветвь (ramus mandibularis) — самая крупная. Она образуется из третьей, идущей из ganglion Gasseri ветви, и из portio minor тройничного нерва. Ramus mandibularis покидает полость черепа через foramen ovale и содержит чувствительные и двигательные элементы (смотрите схему выше). Главнейшие чувствительные ответвления ее следующие:
N. auriculotemporalis. Он снабжает чувствительными волокнами кожу передней части ушной раковины, виска и щеки, а кроме того, наружный слуховой проход и часть наружной поверхности барабанной перепонки.
Меньшая веточка — n. buccinatorius — идет к коже угла рта и к слизистой оболочке щеки.
Помимо вышеописанных, остаются еще два крупных конечных ответвления ramus mandibularis:
N. lingualis проходит позади musc. pterygoideus externus вниз, выступает затем между ним и musc. pterygoideus externus и поворачивает косо вниз и вперед, к дну ротовой полости. Он перекрещивает ductus submaxillaris (whartonianus), направляется медиально к языку и распадается около musc. genioglossus, на свои конечные ветви. Он снабжает чувствительными волокнами обращенную, к языку поверхность десны передних зубов, язык до foramen caecum и часть миндалин.
Вторая крупная конечная ветвь — n. mandibularis, проходит сначала вместе с n. lingualis и затем направляется через foramen mandibulare в канал нижней челюсти (схемы смотрите выше). В виде n. mentalis она выходит наружу через foramen mentale и снабжает чувствительными волокнами кожу нижней губы и подбородка, а также слизистую оболочку нижней губы. Во время прохождения ствола через канал нижней челюсти, ответвляются nn. alveolares inferiores к нижним зубам и десне. Они аналогичны с nn. alveolares superiores.
Из статьи стало понятно где находится тройничный нерв, а таблицы иннервации дают обзор распределения по областям чувствительных волокон. Представленный материал поможет не только студентам разобраться в анатомии и топографии 5 пары ЧМН, но и будет полезен уже состоявшимся врачам, так как освежит их знания.
Тройничный нерв (n.trigeminus – V пара черепномозговых нервов) является смешанным и состоит из:
· чувствительных волокон (локализуются в области кожи лица);
· двигательных волокон (иннервируют жевательные мышцы и мышцы рта);
· секреторных, вегетативных волокон (осуществляют иннервацию желез).
Тройничный нерв имеет 4 ядра, которые расположены в области дна IV желудочка: два чувствительных (nucleus sensorius и nucleus tractus spinalis n.trigeminus), одно двигательное (nucleus motorius) и одно неясной природы (мезенцефалическое).
Ствол тройничного нерва составляют большая порция – portio major (чувствительный корешок) и малая порция – portio minor (двигательный корешок).
На верхней части пирамидки височной кости portio major в полости Меккеля образует чувствительный гассеров узел g.trigeminale. Периферические ветви этого узла идут в составе всех трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: первой (глазничной), второй (верхнечелюстной) и третьей (нижнечелюстной).
В области каждой из трех ветвей тройничного нерва находятся несколько вегетативных нервных узелков. Наличие этих вегетативных узлов, тесно связанных с чувствительными волокнами тройничного нерва, придает вегетативную окраску болевым синдромам в области лица.
1. Глазной нерв (n.ophtalmicus) – чувствительный, иннервирует кожу лба, переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, глазное яблоко. Делится на 3 ветви: лобный нерв, слезный нерв, носоресничный нерв. С глазным нервом связан ресничный узел, симпатические и парасимпатические ветви которого иннервируют сфинктер и дилататор зрачка и оболочки глазного яблока.
2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f.rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд ветвей. Из крылонебной ямки он переходит в глазницу и получает название нижнеорбитальный нерв (n.infraorbitalis). Из глазницы выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (f.infraorbitale), разветвляясь на конечные ветви.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superiores posteriores), которые проходят через задние альвеолярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорбитального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superiores medius), а в переднем отделе подглазничного канала отходят передние верхние альвеолярные ветви (ramus alveolaris superiores anteriores). Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior).
Верхнее зубное сплетение располагается в зоне верхней челюсти между подглазничным отверстием и верхушками корней зубов верхней челюсти в губчатом веществе челюсти. Оно представлено в переднем отделе сплетением волокон передних верхних альвеолярных ветвей в виде мелкой петлистости, в заднем отделе – двумя-четырьмя парами дуг, расположенных одна над другой и формирующихся за счет задних и средних альвеолярных ветвей
Переднее и заднее сплетения тесно связаны между собой. Переднее верхнее зубное сплетение анастомозирует с одноименным сплетением противоположной стороны.
В состав зубного сплетения входят также вегетативные нервные волокна, представленные как симпатическими, так и парасимпатическими нервными стволами.
Симпатические волокна в верхнее зубное сплетение поступают из n.petrosus profundus (в составе II ветви тройничного нерва). Парасимпатическая инервация тканей в области верхней челюсти осуществляется из постганглионарных волокон крылонебного узла. Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (rami dentalis) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (rami gingivalis). Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, среднего отдела – в области премоляров, от переднего – в области резцов и клыков.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва и крылонебного узла (gangl. pretygopalatinum) отходят небные нервы, среди них большой небный нерв (n.palatinus major), который выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует слизистую оболочку неба к клыку.
Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонебной ямки, их медиальная ветвь – носонебный нерв (n.nasopalatinus) – через резцовый канал, где анастомозирует с нервом противоположной стороны, выходит на твердое небо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.
3. Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n.mandibularis)смешанный, имеет чувствительные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. Двигательные волокна идут к жевательным мышцам.
Чувствительные ветви:
· ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) иннервирует соответствующий участок;
· щечный нерв (n.buccalis) распространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны между вторым премоляром и вторым моляром;
· язычный нерв (n. lingvalis) входит в полость рта, идет над нижнечелюстной слюнной железой, огибает спереди и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Ветви язычного нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую оболочку нижней челюсти, десны с язычной стороны;
· нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferios) смешанный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного нерва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие (f. mandibulae) входит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеолярный нерв отдает ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят нижние зубные и десенные ветви (rami dentales et gingivales inferior) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной стороны.
Нижнее зубное сплетение располагается в губчатом веществе тела нижней челюсти между нижнечелюстным каналом и верхушками корней зубов нижней челюсти
Когда нижнее зубное сплетение не формируется, нервные стволы, инервирующие зубы, нижнюю челюсть и слизистую десны, отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва.
Симпатический отдел нижнего зубного сплетения образован волокнами эфферентных периартериальных сплетений нижней луночковой артерии, являющейся ветвью верхнечелюстной, которая отходит от наружной сонной артерии. По этим волокнам нижнее зубное сплетение имеет связь с шейным отделом симпатического ствола.
Парасимпатический отдел нижнего зубного сплетения представлен большим числом постганглионарных волокон, исходящих из ушного, крылонебного и подчелюстного узлов.
