Спасибо
Пулевое ранение является тяжелой травмой , при которой пострадавшему человеку необходимо оказать квалифицированную первую помощь. При пулевых ранениях в любую часть тела первая помощь оказывается одинаково.
При обнаружении человека с пулевым ранением необходимо, в первую очередь, посмотреть, если ли у него сильное кровотечение , когда кровь из раны вытекает буквально фонтаном, сильной, напряженной струей. Если такое кровотечение имеется, то следует сначала его остановить, и только после этого звонить в "скорую помощь". Если такого сильного кровотечения нет, то следует сначала вызвать "скорую помощь", и только после этого приступить к оказанию первой помощи .
Если "скорая помощь" не приедет в течение получаса, то вызывать ее не нужно в принципе. В такой ситуации следует оказать первую помощь пострадавшему на месте, и затем организовать его доставку в ближайшую больницу. Для этого можно использовать собственную машину, попутный транспорт, носилки и т.д.
1.
Спросите у пострадавшего имя, чтобы понять в сознании человек или в обмороке . Если человек без сознания, не пытайтесь привести его в чувство, поскольку это не нужно для оказания первой помощи;2. Не давайте пострадавшему пить и есть, если он ранен в живот. Можно только смачивать ему губы водой ;
3. Пострадавшего без сознания необходимо уложить таким образом, чтобы его голова оказалась запрокинутой назад и повернутой немного набок. Такое положение головы обеспечит проходимость дыхательных путей, а также создаст условия для удаления рвотных масс наружу;
4. Постарайтесь не перемещать тело пострадавшего, пытаясь придать ему наиболее удобную, по вашему мнению, позицию. Помните, что чем меньше движений, тем лучше для пострадавшего с огнестрельным ранением. Если для оказания помощи вам понадобится доступ к различным участкам тела пострадавшего, то перемещайтесь вокруг него сами;
5. Осмотрите пострадавшего и найдите выходное отверстие от пули, если таковое имеется. Помните, что обрабатывать и накладывать повязку необходимо на оба отверстия – входное и выходное;
6. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;
7. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;
8. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!
9. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:
При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.
Методы остановки кровотечения:
Если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты.
Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения
Правила наложения жгута. Жгут можно накладывать только на руку или ногу выше места кровотечения. В качестве жгута можно использовать любой длинный и плотный предмет, например, резинку, галстук, ремень и т.д. Под жгут обязательно накладывают плотную ткань или оставляют одежду пострадавшего (см. рисунок 2). Затем сам жгут оборачивают 2 – 3 раза вокруг конечности, сильно затягивая его, чтобы сосуд оказался сдавленным, и кровь остановилась. Концы жгута связывают, а под него кладут записку с точным временем наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу.
Рисунок 2 – Наложение жгута
Правила наложения давящей повязки. На рану кладут кусок стерильной марли в 8 – 10 сложений или чистой ткани и приматывают 1 – 2 оборотами любого перевязочного материала (бинт, ткань, разорванная одежда и т.д.). Сверху на рану кладут какой-либо плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.) и плотно приматывают его перевязочным материалом. При этом предмет буквально вдавливают в мягкие ткани, чтобы он пережал поврежденный сосуд и, тем самым, остановил кровотечение (см. рисунок 3).
Рисунок 3 – Наложение давящей повязки.
10. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, отложив все остальное, поскольку оно смертельно опасно для человека. При виде струи крови не ищите материалов для жгута, а просто засуньте пальцы прямо в рану, нащупайте поврежденный сосуд и зажмите его. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны. Оптимальным способом является тампонада раны, поскольку жгут в руках человека, который никогда ранее его не накладывал, может принести только вред. Тампонаду можно сделать при локализации раны на любой части тела, а наложить жгут – только на руку или ногу;
11. Если кровотечение венозное , плотно сожмите кожу с подлежащими тканями пальцами, передавливая поврежденный сосуд. Держа сосуд сдавленным, наложите тампонаду или давящую повязку. Оптимальным методом является тампонада, поскольку она проще и ее можно наложить на рану любой локализации, а давящую повязку только на конечности;
12. Если кровотечение капиллярное , можно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. А можно просто игнорировать капиллярное кровотечение, наложив повязку на рану;
13. Если имеются в наличии Дицинон и Новокаин (или любой другой обезболивающий препарат), то следует ввести их в ткани возле раны по одной ампуле;
14. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны, обеспечив доступ к ней;
15. Если из раны на животе видны выпавшие внутренние органы, их необходимо аккуратно собрать в пакет или чистую тряпочку, которую приклеить к коже скотчем или лейкопластырем;
16. Кожу вокруг входного и выходного отверстия пулевой раны (или только входного, если пуля осталась в теле) необходимо обработать любым имеющимся под рукой антисептиком (например, Фурацилин , марганцовка, Хлоргексидин , перекись водорода , водка, вино, текила, пиво или любой спиртосодержащий напиток). Если антисептика нет, то кожу вокруг раны следует обмыть водой (колодезной, ключевой, минералкой из бутылки и т.д.). Обработку проводят следующим образом – на небольшой участок кожи наливают антисептик или воду, после чего аккуратно протирают это место чистой тряпкой, марлей или бинтом в направлении от края раны к периферии. Затем смачивают соседний участок кожи и вновь протирают его тканью. Для каждого участка кожи следует отрывать новый кусок ткани или бинта. Если ткань разорвать не получается, то для протирания каждого последующего участка кожи следует применять новый, ранее не использовавшийся, чистый кусочек большой тряпки. Таким образом протереть весь периметр вокруг раны;
17. Если имеется такая возможность, то смажьте кожу вокруг раны зеленкой или йодом ;
18. Антисептик, воду, йод или зеленку в рану не наливать! В рану можно засыпать порошок Стрептоцида, если таковой имеется в наличии;
19. Если обработать и смазать рану зеленкой или йодом невозможно, то не нужно этого делать;
20. После остановки кровотечения и обработки раны необходимо наложить повязки на входное и выходное отверстие (или только на входное, если пуля оказалась внутри тела). Если у вас нет опыта наложения повязки одновременно на две раны, находящиеся с разных сторон тела, то не пытайтесь это сделать. Лучше перевяжите сначала одну рану, а затем вторую, сделав это по-отдельности;
21. Перед наложением повязки прикройте рану куском чистой материи, марлей или бинтом (8 – 10 сложений), поверх которых положите кусок ваты или скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Если пакета нет, то любой кусок ткани следует промаслить вазелином, маслом, мазью на жировой основе и т.д., и положить на рану груди его. Все это примотать плотно к телу любым перевязочным материалом, например, бинтами, кусками материи или полосками разорванной одежды. Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;
22. При наличии выпавших органов на стенке живота их предварительно обкладывают по периметру валиками из ткани. Затем эти валики неплотно, не сдавливая внутренние органы, приматывают к телу любым перевязочным материалом (см. рисунок 4). Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;
Рисунок 4 – Наложение повязки при выпавших органах брюшной полости
23. После наложения повязки на область раны можно приложить холод (лед в пакете или воду в грелке). Если холод отсутствует, то ничего на рану класть не нужно (например, снег или куски сосулек зимой);
24. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;
25. Укутайте раненого человека одеялами или одеждой;
26. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, не снимайте ее. Поверх повязки, пропитанной кровью, просто наложите еще одну;
27. Если имеется возможность, следует ввести внутримышечно какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.). Если ранение не в живот, то можно выпить антибиотик в таблетках;
28. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.
8.
Внимательно осмотрите голову пострадавшего человека на предмет кровотечения. Если кровотечение обнаружено, необходимо его остановить. Для этого поврежденный сосуд пальцами прижимают к костям черепа и удерживают в течение нескольких минут, после чего накладывают давящую или простую повязку. Простая повязка – это плотное обматывание участка с кровотечением любым подручным перевязочным материалом (например, бинт, марля, ткань, разорванная одежда). Давящую повязку на голову накладывают так же, как и на конечность. То есть, сначала рану прикрывают тканью или марлей, свернутой в 8 – 10 слоев и приматывают ее 1 – 2 оборотами перевязочного материала. Поверх повязки на место кровотечения кладут любой плотный предмет с плоской поверхностью (пульт, кусок мыла, мыльница, футляр от очков и т.д.) и приматывают его, тщательно придавливая мягкие ткани;
Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.
Закрытые повреждения лёгких: 1. Ушиб лёгкого. 2. разрыв лёгкого. 3. размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме – линейными, многоугольными, лоскутными.
Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.
А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.
Опасная зона – корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.
Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.
Безопасная зона – так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.
Ушиб лёгкого – повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные.
Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости, заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста лёгкого.
Клиника зависит от размера зоны повреждения лёгкого.
При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже – средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. АД не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.
При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.
Диагностика. 1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.
Лечение: 1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики). 2. Антибактериальная терапия. 3. Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика. 6. Физиотерапия.
Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.
2. Развивается т.н. посттравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.
Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.
Характерные признаки повреждения лёгкого: 1. Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс. 4. Кровохарканье.
Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:
1. с пневмотораксом; 2. с клапанным пневмотораксом; 3. с гемотораксом.
При открытых повреждениях лёгкого добавляется ещё одна группа – с открытым пневмотораксом.
Клиника: 1. Общие симптомы повреждений. 2. Специфические симптомы.
К общим симптомам относятся: боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.
Диагностика: 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография (скопия) грудной клетки. 3.УЗИ грудной клетки. 4.Плевральная пункция. 5. торакоскопия 6. пхо раны.
Лечение: Общие принципы лечения зависят от вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя: устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.
При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом, прежде всего, производится пхо раны, ушивание открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости. Режим разряжения при аспирации для склеивания краев раны лёгкого составляет 15-20 см.вод.ст.
При повреждении лёгкого с малым гемотораксом – производится пункция плевральной полости и удаление крови из синуса. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости с реинфузией крови.
Показания к торакотомии при повреждениях лёгкого:
1. Профузное внутриплевральное кровотечение. 2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение – если по дренажу выделяется 300 мл крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
Оперативный доступ при травме лёгкого - боковая торакотомия в 5-6 межреберье.
Оперативная тактика: При поверхностных ранах, повреждении периферической зоны лёгкого - накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые, капроновые или лавсановые нити.
При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала, с удалением сгустков крови, инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом. При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично, без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов. Для прошивания применяется круглая, большая круто изогнутая игла.
При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная атипичная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом УКЛ.
При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов - производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого, повреждении его корня - показана пульмонэктомия.
После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.
Повреждение трахеи и бронхов .
Классификация : различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.
По глубине повреждения бывают - неполные (повреждение слизистой или хрящей) и полные (проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.
Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.
Характерные признаки: 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.
При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.
При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.
При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.
Диагностика: 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов: эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема. 3. Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются: обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу, неэффективность дренирования плевральной полости, коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа, нарастающяя эмфизема средостения.
Лечение: Главная задача предоперационного периода – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или грудного отдела трахеи или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее удобным является боковой доступ. При изолированном повреждении грудного отдела трахеи выполняется продольная или продольно-поперечная стернотомия.
О
перативная
тактика:
Различают следующие виды операций при
повреждении бронхов: 1. наложение швов
на раневой дефект; 2. иссечение краёв
дефекта, клиновидная или циркулярная
резекция с восстановлением проходимости
просвета; 3. наложение анастомоза конец
в конец при отрыве бронха; 4. лобэктомия
или пульмонэктомия.
Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится иссечение краев раны с восстановлением проходимости бронха. Показания к пульмонэктомии: значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления проходимости бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.
Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть сквозными и слепыми, касательными, тангенциальными, сегментальными, диаметральными и скользящими. Они могут сопровождаться повреждением мягких тканей и костей скелета грудной клетки. Чаще пуля проникает в полость груди, повреждая плевру и легкое. Такие ранения носят название проникающих.
Если пуля встречает на своем пути ребра, грудину или лопатку, то она дробит их и может занести осколки в глубину мягких тканей и легкого.
Осколки, рикошетированные пули наносят большие разрушения. Вместе с пулей и осколками в рану попадают частицы одежды, грязь с поверхности кожи и т. п.
Огнестрельные повреждения грудной клетки относятся к тяжелым и сопровождаются шоком (плевропульмональный шок).
Из осложнений, которые наблюдаются при огнестрельных ранениях грудной клетки и легкого, нужно отметить пневмоторакс.
Пневмоторакс . Пневмотораксом называют скопление воздуха в полости плевры, куда он попадает через поврежденный бронх, легкое или снаружи, через рану грудной клетки, вследствие отрицательного давления в полости плевры и присасывающего действия грудной клетки в момент вдоха. После вхождения в полость плевры воздуха легкое спадается, и в силу этого наступает расстройство дыхания и кровообращения. В некоторых случаях легкое выключается из акта дыхания полностью.
Различают следующие виды пневмоторакса.
1. Открытый пневмоторакс . Открытый пневмоторакс образуется при наличии постоянного сообщения с наружной средой через бронх, легкое или рану грудной клетки. При открытом кнаружи пневмотораксе у раненого развивается тяжелое общее состояние с расстройством дыхания и кровообращения на почве спадения легкого, раздражение нервных сплетений вошедшим в полость плевры воздухом, смещение сердца и колебание средостения. При небольшом отверстии в грудной стенке воздух входит в полость плевры с характерным свистом при вдохе и выдохе. Такие раны в грудной стенке носят название сосущих. Если рана не будет закрыта, то явления одышки будут нарастать, общее состояние раненого ухудшится и может наступить смерть.
2. Клапанный пневмоторакс . При клапанном пневмотораксе воздух из легкого свободно входит в полость плевры, а обратный его выход затруднен образовавшимся клапаном. В таких случаях давление в полости плевры резко повышается, сердце и средостение смещаются, а в некоторых случаях наступает перегиб больших сосудов. При несвоевременной подаче помощи раненый быстро погибает. При пневмотораксе с образованием клапана раненый испытывает стеснение в груди, резкую одышку и общий упадок сил. Появление этого вида пневмоторакса часто совпадает с наступлением шока. При распознавании обращает на себя внимание высокий тимпанит и отсутствие дыхательных шумов при выслушивании.
3. Закрытый пневмоторакс . Если рана в легком будет зажата, то открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый. Состояние раненого начинает постепенно улучшаться, одышка прекращается, сердечная деятельность постепенно улучшается.
Дыхательными движениями грудной клетки воздух может нагнетаться в клетчатку между тканями и в подкожную клетчатку, вызывая так называемую подкожную травматическую эмфизему, причем воздух иногда проникает далеко за пределы раны и грудной клетки. Лицо, туловище, мошонка и конечности резко раздуваются. Как указывалось выше, обычно такая эмфизема опасности для жизни больного не представляет, только в редких и наиболее тяжелых случаях, когда эмфизема захватывает средостение, может наступить смерть вследствие расстройства кровообращения и дыхания.
При вскрытии грудной полости осколком или пулей, когда наружный воздух в большом количестве сразу входит в полость плевры и сдавливает легкие, образующийся открытый пневмоторакс опасен тем, что к нему легко присоединяется инфекция и в полости плевры появляется гной: образуется пиопневмоторакс, нередко заканчивающийся смертью.
При ранении грудной стенки могут быть повреждены кровеносные сосуды, в результате чего может быть кровотечение наружное или в полость плевры. Кровь, излившаяся при ранении сосудов грудной стенки и легкого в полость плевры, образует скопление, которое носит название гемоторакса.
При ранении легочных сосудов и бронхов может быть кровотечение. Кровотечение из легкого чаще всего не бывает длительным и значительным вследствие способности ткани легкого спадаться. Кровотечение обычно останавливается само собой. Ранение легкого сопровождается кровохарканьем. Ранение сосудов у ворот легкого обычно бывает смертельным.
При попадании инфекции в полость плевры на месте гемоторакса образуется пиоторакс и развивается гнойное воспаление плевры (эмпиема). Кроме того, при ранении в легком могут развиться гнойники (и особенно в местах нахождения инородных тел - пуль и осколков). Гангрена легкого при ранении наблюдается редко, чаще наблюдается воспаление легкого.
Симптомы огнестрельного ранения легкого . В первое время после ранения появляются признаки острого малокровия, затруднение дыхания и нарушение кровообращения. В некоторых случаях при кажущейся легкой картине ранения единственным симптомом является кровохарканье. За ранение легкого может говорить направление раневого канала (при сквозных ранениях). При тяжелых ранениях кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, губы синеют, появляется одышка, мучительный кашель, кровохарканье (чистой кровью с примесью пузырьков воздуха). Пульс малый, едва ощутимый, неправильный. Часть раненых при таких явлениях умирает; при благоприятном течении все эти нарушения постепенно проходят, но позднее могут присоединиться явления закрытого пиоторакса. На 4-6-й день, а иногда и позднее температура быстро поднимается до 40°, появляются проливные поты. Если рана открыта, из нее изливается гнойная жидкость. При закрытой ране количество жидкости в полости плевры увеличивается, раненая половина грудной клетки расширяется, межреберные промежутки сглаживаются, одышка и цианоз усиливаются, пульс становится малым и частым, наблюдается бред. Это указывает на переход гемоторакса в пиоторакс.
Кровохарканья при ранении поверхностных слоев легкого может и не быть. Все указанные явления - одышка, падение пульса, признаки острого малокровия - могут быть выражены слабее.
Рентгенологическое исследование может указать местонахождение инородного тела (осколка, пули), а также определить высоту уровня жидкости в плевре (гемоторакс) и наличие воздуха.
Лечение . Сквозные огнестрельные ранения с небольшим входным и выходным отверстием и такие же слепые ранения при отсутствии нарастающего кровотечения или пневмоторакса и т. д. не следует трогать. При таких ранах нужно, смазав йодом кожу вокруг отверстий, наложить коллодийную повязку, применяя в дальнейшем консервативные мероприятия и систематические пункции полости плевры, с отсасыванием из ее полости крови, экссудата и введении в полость плевры пенициллина. По оказании помощи раненому за ним следует тщательно наблюдать. Быстрое нарастание притупления, усиление симптомов смещения органов, усиление одышки, уменьшение и учащение пульса, нарастающая бледность, падение температуры указывают на продолжающееся кровотечение; это может потребовать оперативного вмешательства (вскрытия полости плевры), торакотомии. Для остановки кровотечения рекомендуют делать внутривенные вливания 5-10% хлористого кальция (следует остерегаться некроза клетчатки от попадания раствора в подкожную клетчатку). С целью остановки кровотечения некоторые применяют переливание 100-200 мл крови (гемостатическая доза).
При прогрессирующем пневмотораксе применяется клапанный дренаж. При гемотораксе, особенно сопровождающемся высокой температурой, необходимо с первых дней после ранения делать пункцию с целью удаления крови. При больших ранах, проникающих в грудную полость с открытым пневмотораксом, накладывают герметическую повязку (мазевую, влажную) и на ближайшем перевязочном пункте оказывают хирургическую помощь.
В стационаре производят первичную обработку, освежают края раны легкого, перевязывают кровоточащие сосуды, на раны легкого иногда накладывают шов или вшивают поврежденный участок легкого по всей окружности отверстия грудной клетки, удаляют скопившуюся кровь. Кожу и мышцы зашивают. При загрязнении лучше кожу не зашивать. Если отверстие небольшое и кровотечение невелико, рану зашивают (кожу и мышцы).
Пострадавшего укладывают на раненый бок в полусидящем положении, что облегчает дыхание.
После операции (особенно на легком) раненых нельзя транспортировать приблизительно в течение двух недель.
При скоплении в полости плевры мутного экссудата или при уже развившемся пиотораксе делают систематические пункции с отсасыванием жидкости или гноя и введением в полость плевры 100 000-200 000 ЕД пенициллина. При недостаточной эффективности такого лечения производят дренирование плевральной полости. Дренаж вводят через небольшой межреберный разрез, реже прибегают к резекции ребра. Хороший результат достигается при лечении постоянной аспирацией. Дренаж, введенный в полость плевры, соединяют с водоструйным или каким-либо другим отсосом. Благодаря этому в полости плевры создается постоянное отрицательное давление, способствующее постоянному отсасыванию гноя и расправлению спавшегося легкого.
Поверхностные раны легких могут мало отражаться на общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зоне, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего кровотечения в полость плевры или в просвет бронха, а также напряженного пневмоторакса.
Безусловным признаком ранения легкого является наличие гемопневмоторакса или пневмоторакса, может наблюдаться кровохарканье, а вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.
Диагноз устанавливается на основании наличия раны грудной стенки, признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье.
Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной клетки, кислород, сердечные средства. Пункция плевральной полости.
Госпитализация в торакальное отделение.
Относится к числу крайне опасных повреждений. Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой кровопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение локализации раны.
Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние больного, низкое систолическое и высокое диастолическое АД, тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.
Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.
Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампонады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным ножом или же шилом, а рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время транспортировки в больницу должны быть оповещены все хирургические службы и все подготовлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операционную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стационар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прикрепляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 минут, (или чаще) отсасывают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер удается ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из полости перикарда.
Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрессии плевральной полости или средостения при напряженном пневмотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гиповолемии, восполнении кровопотери.
Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хорошо заживают под струпом. Раны с большой зоной повреждения должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во избежание нагноения и возникновения вторичного пневмоторакса.
Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней подмышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого.
Последующее лечение проводят при тщательном рентгеновском контроле; при выявлении воздуха и жидкости в плевральной полости показано проведение повторных пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к расправлению легкого показано введение межреберного дренажа. В зависимости от степени выраженности продувания воздуха через дренаж может возникнуть необходимость введения двух и даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, несмотря на активно функционирующие дренажи, служат показанием к торакотомии.
Если удается устранить напряжение в плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в первые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау. Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в первые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., большая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином. J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием к торакотомии.
Вторым показанием следует считать продолжающееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению повреждений легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вавилин В. А., 1977; Richardson T. D., 1978, и др.].
Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое использование консервативных мер и рентгеновского контроля может значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях легких.
Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легкого следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шестому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положении больного на здоровом боку малотравматична и дает возможность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевральной полости.
Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торакотомию путем расширения раны груди могут закончиться трагически: создаются неудобства при манипулировании в плевральной полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируются края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают легкое, средостение, диафрагму.
В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена периферическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена. В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нанесением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва.
Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. Захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают обычную лигатуру.
Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов накладывают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пересеченных бронхов является важным условием успеха операции. Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряженными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.
Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет некоторые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев (1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герметизация таких ран не предотвращает образования внутрилегочных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубокие раны легкого после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, проведенными до дна раны.
При наложении швов на легкое широко пользуются аппаратами УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями УО-40 и УО-60 для наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовыми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить продолжительность вмешательства.
Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрельных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размозженные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже всего легкого.
Больной Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую половину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на передней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером 3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание слева не выслушивается.
Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом торакотомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, которая собрана для реинфузии; в язычковой и нижней долях легкого в области корня сквозная рана.
Из-за обширных повреждений и продолжающегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов УКЛ-40 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость введен дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление.
Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегменты. Примером может служить успешное экономное вмешательство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного с тяжелой бронхоэктатической болезнью.
Больной П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие перелома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа. Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% раствора промедола.
Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обширный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отломок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатической болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции этого легкого).
На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и перевязаны; рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами. С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо раздувается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер. Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анастомоза можно использовать плевру, перикард, легкое.
Больной П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ранения груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмоторакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная эмфизема.
Рентгенологически установлено, ч2то правое легкое полностью прижато к корню, левое — коллабировано на 2/з- Пневмоторакс сопровождается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева. Только постоянно отсасывая воздух, удается поддерживать легкое в расправленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена активная аспирация.
Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшееся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение поврежденного участка бронха; концы его соединены узловыми шелковыми швами, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимости бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без осложнений.
Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов. К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем их успевают доставить в стационар.
По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помощью влажных салфеток или аспирацией; в плевральную полость вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье. Если травма была значительной, а операция сложной, то приходится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межреберья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной задачей при их лечении является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии и абсцедировапия.
Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блокада и при наличии переломов ребер — обезболивание мест переломов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значение мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта проводят лечебную бронхоскопию.
При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстановлении проходимости бронхов, активизации больного и предупреждении воспалительных осложнений.
Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие результаты только при раннем их применении. Они сводятся к обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаиновым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, дегидратационной терапии.
Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных ателектазов применяют следующий комплекс мер:
1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатическая по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину; 2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротивлением (надувание резиновых кругов, мешков); 3) антибактериальная терапия и введение протеолитических ферментов парентерально и эндотрахеально; 4) сердечно-сосудистая терапия по показаниям; 5) ингаляция кислорода.
Больного следует поместить на функциональную кровать в положении полусидя.
Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возникает у 48,5%, а при закрытой травме—у 2,4% пострадавших.
