Спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis , заполняющая подпаутинное пространство головного и спинного мозга, продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга и оттекает в венозную систему.
Отток спинномозговой жидкости:
Из боковых желудочков в III желудочек через правое и левое межжелудочковые отверстия,
Из III желудочка через водопровод мозга в IV желудочек,
Из IV желудочка через срединную и две латеральные апертуры в задненижней стенке в подпаутинное пространство (мозжечково-мозговую цистерну),
Из подпаутинного пространства головного мозга через грануляции паутинной оболочки в венозные синусы твердой оболочки головного мозга.
1. Классификация отделов головного мозга.
2. Продолговатый мозг (строение, основные центры, их локализация).
3. Мост (строение, основные центры, их локализация).
4. Мозжечок (строение, основные центры).
5. Ромбовидная ямка, ее рельеф.
6. IV желудочек.
7. Перешеек ромбовидного мозга.
8. Средний мозг (строение, основные центры, их локализация).
9. Промежуточный мозг, его отделы.
10. III желудочек.
11. Конечный мозг, его отделы.
12. Анатомия полушарий.
13. Кора головного мозга, локализация функций.
14. Белое вещество полушарий.
15. Комиссуральный аппарат конечного мозга.
16. Базальные ядра.
17. Боковые желудочки.
18. Образование и отток спинномозговой жидкости.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Анатомия человека. В двух томах. Т.2 / Под ред. Сапина М.Р. – М.: Медицина, 2001.
Анатомия человека: Учеб. / Под ред. Колесникова Л.Л., Михайлова С.С. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – СПб: Гиппократ, 2001.
Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. В 4-х т. Т. 4 – М.: Медицина, 1996.
Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия центральной нервной системы. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006.
Рис. 1. Основание головного мозга; выход корешков черепных нервов (I - XII пары).
1 – обонятельная луковица, 2 – обонятельный тракт, 3 – переднее продырявленное вещество, 4 – серый бугор, 5 – зрительный тракт, 6 – сосцевидное тело, 7 – тройничный узел, 8 – заднее продырявленное вещество, 9 – мост, 10 – мозжечок, 11 – пирамида, 12 – олива, 13 – спинномозговые нервы, 14 – подъязычный нерв (XII), 15 - добавочный нерв (XI), 16 – блуждающий нерв (X), 17 – языкоглоточный нерв (IX), 18 – преддверно-улитковый нерв (VIII), 19 – лицевой нерв (VII), 20 – отводящий нерв (VI), 21 – тройничный нерв (V), 22 – блоковый нерв (IV), 23 – глазодвигательный нерв (III), 24 – зрительный нерв (II), 25 – обонятельные нервы (I).
Рис. 2. Головной мозг, сагиттальный разрез.
1 – борозда мозолистого тела, 2 – поясная борозда, 3 – поясная извилина, 4 - мозолистое тело, 5 – центральная борозда, 6 – парацентральная долька. 7 – предклинье, 8 – теменно-затылочная борозда, 9 – клин, 10 – шпорная борозда, 11 – крыша среднего мозга, 12 – мозжечок, 13 - IV желудочек, 14 – продолговатый мозг, 15 – мост, 16 - шишковидное тело, 17 – ножка мозга, 18 – гипофиз, 19 - III желудочек, 20 – межталамическое сращение, 21 – передняя спайка, 22 – прозрачная перегородка.
Рис. 3. Ствол головного мозга, вид сверху; ромбовидная ямка.
1 – таламус, 2 – пластинка четверохолмия, 3 – блоковый нерв, 4 – верхние мозжечковые ножки, 5 – средние мозжечковые ножки, 6 – медиальное возвышение, 7 - срединная борозда, 8 – мозговые полоски, 9 – вестибулярное поле, 10 – треугольник подъязычного нерва, 11 – треугольник блуждающего нерва, 12 – тонкий бугорок, 13 - клиновидный бугорок, 14 – задняя срединная борозда, 15 – тонкий пучок, 16 – клиновидный пучок, 17 – заднелатеральная борозда, 18 – боковой канатик, 19 – задвижка, 20 - пограничная борозда.
Рис.4. Проекция ядер черепных нервов на ромбовидную ямку (схема).
1 – ядро глазодвигательного нерва (III); 2 – добавочное ядро глазодвигательного нерва (III); 3 – ядро блокового нерва (IV); 4, 5, 9 – чувствительные ядра тройничного нерва (V); 6 – ядро отводящего нерва (VI); 7 – верхнее слюноотделительное ядро (VII); 8 – ядро одиночного пути (общее для VII, IX, X пар черепных нервов); 10 – нижнее слюноотделительное ядро (IX); 11 – ядро подъязычного нерва (XII); 12 – заднее ядро блуждающего нерва (X); 13, 14 – ядро добавочного нерва (головная и спинномозговая части) (XI); 15 – двойное ядро (общее для IX, X пар черепных нервов); 16 – ядра преддверно-улиткового нерва (VIII); 17 – ядро лицевого нерва (VII); 18 – двигательное ядро тройничного нерва (V).
Рис. 5 . Борозды и извилины левого полушария большого мозга; верхнелатеральная поверхность.
1 – латеральная борозда, 2 – покрышечная часть, 3 – треугольная часть, 4 - глазничная часть, 5 – нижняя лобная борозда, 6 – нижняя лобная извилина, 7 – верхняя лобная борозда, 8 – средняя лобная извилина, 9 – верхняя лобная извилина, 10, 11 - прецентральная борозда, 12 – прецентральная извилина, 13 – центральная борозда, 14 - постцентральная извилина, 15 – внутритеменная борозда, 16 – верхняя теменная долька, 17 – нижняя теменная долька, 18 – надкраевая извилина, 19 – угловая извилина, 20 – затылочный полюс, 21 – нижняя височная борозда, 22 – верхняя височная извилина, 23 – средняя височная извилина, 24 – нижняя височная извилина, 25 – верхняя височная борозда.
Рис. 6 . Борозды и извилины правого полушария большого мозга; медиальная и нижняя поверхности.
1 – свод, 2 – клюв мозолистого тела, 3 – колено мозолистого тела, 4 – ствол мозолистого тела, 5 – борозда мозолистого тела, 6 – поясная извилина, 7 – верхняя лобная извилина, 8, 10 – поясная борозда, 9 – парацентральная долька, 11 – предклинье, 12 – теменно-затылочная борозда, 13 – клин, 14 – шпорная борозда, 15 – язычная извилина, 16 – медиальная затылочно-височная извилина, 17 – затылочно-височная борозда, 18 – латеральная затылочно-височная извилина, 19 – борозда гиппокампа, 20 – парагиппокампальная извилина.
Рис. 7. Базальные ядра на горизонтальном разрезе полушарий большого мозга.
1 – кора мозга; 2 – колено мозолистого тела; 3 – передний рог бокового желудочка; 4 – внутренняя капсула; 5 – наружная капсула; 6 – ограда; 7 – самая наружная капсула; 8 – скорлупа; 9 – бледный шар; 10 – III желудочек; 11 – задний рог бокового желудочка; 12 – таламус; 13 – кора островка; 14 - головка хвостатого ядра.
12916 0
Основным путем образования ликвора является его продукция сосудистыми сплетениями с помощью механизма активного транспорта. В васкуляризации сосудистых сплетений боковых желудочков участвуют разветвления передних ворсинчатых и латеральных задних ворсинчатых артерий, III желудочка — медиальных задних ворсинчатых артерий, IV желудочка - передних и задних нижних мозжечковых артерий. В настоящее время не вызывает сомнения, что в продуцировании ликвора принимают участие, помимо сосудистой системы, и другие структуры мозга: нейроны, глия. Формирование состава ЦСЖ происходит при активном участии структур гемато-ликворного барьера (ГЛБ). У человека в сутки продуцируется около 500 мл ЦСЖ, то есть скорость кругооборота составляет 0,36 мл в минуту. Величина продукции ликвора связана с его резорбцией, давлением в ликворной системе и другими факторами. Она претерпевает существенные изменения в условиях патологии нервной системы.
Количество ликвора у взрослого человека составляет от 130 до 150 мл; из них в боковых желудочках - 20-30 мл, в III и IV - 5 мл, краниальном субарахноидалъном пространстве - 30 мл, спинальном - 75-90 мл.
Пути циркуляции ликвора обусловлены местом основной продукции жидкости и анатомией ликвороносных путей. По мере образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков ликвор через парные межжелудочковые отверстия (Монро) поступает в III желудочек, смешиваясь с ликвором. вырабатываемым сосудистым сплетением последнего, оттекает далее через водопровод мозга в пределы IV желудочка, где смешивается с ликвором, продуцируемым сосудистыми сплетениями данного желудочка. В желудочковую систему возможна также диффузия жидкости из вещества головного мозга через эпендиму, которая является морфологическим субстратом ликворо-энцефалического барьера (ЛЭБ). Существует и обратный ток жидкости через эпендиму и межклеточные пространства к поверхности мозга.
Через парные латеральные апертуры IV желудочка ликвор покидает пределы желудочковой системы и попадает в субарахноидальное пространство головного мозга, где последовательно проходит через системы цистерн, сообщающихся друг с другом в зависимости от своего расположения, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей. Часть ликвора попадает в спинальное субарахноидальное пространство. Каудальное направление движения ликвора к отверстиям IV желудочка создается, очевидно, за счет скорости его продукции и образования максимума давления в боковых желудочках.
Поступательное движение ликвора в подпаутинном пространстве головного мозга осуществляется по ликвороносным каналам. Исследования М.А.Барона и Н.А.Майоровой показали, что субарахноидальное пространство мозга представляет собой систему ликвороносных каналов, являющихся главными путями циркуляции ликвора, и субарахноидальных ячей (рис. 5-2). Эти микрополости свободно сообщаются друг с другом через отверстия в стенках каналов и ячей.
Рис. 5-2. Схема строения лептоменипгса полушарий головного мозга. 1 - ликвороносныс каналы; 2 - мозговые артерии; 3 стабилизирующие конструкции мозговых артерий; 4 - субарахпоидальные ячеи; 5 - вены; 6 - сосудистая (мягкая) оболочка; 7 паутинная оболочка; 8 - паутинная оболочка выделительного канала; 9 - мозг (М.А.Барон, Н.А.Майорова, 1982)
Пути оттока ликвора за пределы подпаутинного пространства изучались давно и тщательно. В настоящее время преобладает мнение, что отток ликвора из субарахноидального пространства головного мозга осуществляется преимущественно через паутинную оболочку области выделительных каналов и дериваты паутинной оболочки (субдуральные, интрадуральные и интрасинусные арахноидальные грануляции). Через кровеносную систему твердой мозговой оболочки и кровеносные капилляры сосудистой (мягкой) оболочки ликвор попадает в бассейн верхнего сагиттального синуса, откуда через систему вен (внутренние яремные - подключичные - плечеголовные - верхняя полая вена) ликвор с венозной кровью достигает правого предсердия.
Отток ликвора в кровь может осуществляться и в области подоболочечного пространства спинного мозга через его паутинную оболочку и кровеносные капилляры твердой оболочки. Резорбция ликвора частично происходит также в паренхиме мозга (преимущественно в перивентрикулярной области), в венах сосудистых сплетений и периневральных щелях.
Степень резорбции ЦСЖ зависит от разницы давления крови в сагиттальном синусе и ликвора в субарахноидальном пространстве. Одним из компенсаторных приспособлений для оттока ликвора при повышенном ликворном давлении являются спонтанно возникающие отверстия в паутинной оболочке над ликвороносными каналами.
Таким образом, можно говорить о существовании единого круга гемоликворообращения, в рамках которого функционирует система ликворообрашения, объединяющая три основных звена: 1 - ликворопродукцию; 2 - ликвороциркуляцию; 3 - ликворорезорбцию.
При передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях вовлекаются придаточные пазухи носа; при боковых краниобазальных и латеробазальных - пирамидки височных костей и придаточные пазухи уха. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут повреждать мозговые оболочки.
H.Powiertowski выделил три механизма этих повреждений: ущемление костными отломками, нарушение целостности оболочек свободными костными отломками и обширные разрывы и дефекты без признаков регенерации по краям дефекта. Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в результате травмы костный дефект, препятствуя его заращению и, фактически, могут привести к образованию в месте перелома грыжи, состоящей из ТМО, арахноидальной оболочки и мозгового вещества.
Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (нет раздельно наружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличие воздухоносных полостей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия между эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа плотного прилегания ТМО, небольшие разрывы арахноидальной оболочки могут возникать даже при незначительной травме головы, вызывающей смещение внутричерепного содержимого по отношению к основанию. Эти изменения приводят к ранней ликворее, которая начинается в течение 48 часов после травмы в 55 % наблюдений, и в 70 % в течение первой недели.
При частичной тампонаде участка повреждения ТМОили интерпозициитканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле, чихании и т. д. Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединительно-тканные рубцы в области дефекта кости подвергаются лизису.
Описаны случаи подобного появления ликвореи через 22 года после травмы головы и даже через 35 лет. В подобных случаях появление ликвореи не всегда связывают с фактом ЧМТ в анамнезе.
Ранняя ринорея прекращаются спонтанно в течение первой недели у 85 % больных, а оторея - практически почти во всех случаях.
Персистирующее течение наблюдается при недостаточном сопоставлении костной ткани (смещенный перелом), нарушении регенерации по краям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями ликворного давления.
Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.
Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений.
Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.
Спинно-мозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет улътрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью, отделяющей мозг и ликвор от крови и обеспечивающей двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, ликвором и мозгом. Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера.
Термин "барьер" указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие, как глюкоза, мочевина и креатинин, свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, и между плазмой и спинно-мозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков.
Ограниченная проницаемость сосудистых сплетений и ГЭБ поддерживают нормальный гомеостаз и состав ликвора.
Физиологическое значение ликвора :
Правила получения и доставки ликвора в лабораторию
И.И.Миронова, Л.А.Романова, В.В.Долгов
Российская медицинская академия последипломного образования
Для получения ликвора чаще всего применяют люмбальную, реже - субокципитальную пункцию. Вентрикулярный ликвор получают обычно во время операции.
Люмбальная пункция проводится между III и IV поясничными позвонками (L 3 -L 4) по линии Quincke (линия, соединяющая самые высокие части гребней двух подвздошных костей). Пункцию можно также проводить между L 4 -L 5 ; L 5 -S 1 и между L 2 -L 3 .
Субокципитальная (цистернальная) пункция проводится между основанием черепа и I шейным позвонком, на высоте линии, соединяющей сосцевидные отростки.
Вентрикулярная (желудочковая) пункция - это практически хирургическая манипуляция, выполняется в тех случаях, когда другие виды пункции противопоказаны или нецелесообразны. Пунктируется передний, задний или нижний рог одного из боковых желудочков мозга.
При проведении люмбальной пункции необходимо первые 3-5 капель ликвора удалить, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, попадающей в первую порцию ликвора в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства. Затем собрать 3 порции (в исключительных случаях две) в стерильные стеклянные или пластиковые пробирки, плотно их закрыть, на каждой пробирке указать её порядковый номер, имя, отчество и фамилию больного, время пункции, диагноз и перечень необходимых исследований. Собранный в пробирки ликвор доставляется в клинико-диагностическую лабораторию немедленно.
С помощью люмбальной пункции у взрослого человека можно без осложнений получить 8-10 мл ликвора, у детей, включая детей младшего возраста, - 5-7 мл, у грудных детей - 2-3 мл.
Ликвородинамическая головная боль − это цефалгия, возникающая на фоне изменений внутричерепного давления в главном органе ЦНС. Подобное расстройство может спровоцировать развитие как гипотонии, так и гипертонии. При нарушениях динамики и всасывания ликвора происходит напряжение сосудов, оболочек мозга, а также нервных окончаний в черепной полости, что и вызывает дискомфорт в области головы.
В зависимости от уровня давления спинномозговой жидкости ликвородинамическая цефалгия бывает следующих трех видов:
В зависимости от течения процесса ликвородинамическая головная боль подразделяется на два вида:
Существует три стадии развития заболевания:
В зависимости от расположения ликвора в полостях главного органа ЦНС головная боль бывает следующих трех видов:
Ликвородинамическая цефалгия носит монотонный, тупой, распирающий, характер, усиливается при перенапряжении, движении головы, а также принятии вертикального положения. Подобное состояние сопровождается рвотными позывами и потерей сознания.
Болевой синдром в области головы, вызванный повышенным артериальным давлением, носит интенсивный характер. Неприятные ощущения локализуются будто в глубине головы. В этом случае имеет значение темп развития ликвородинамического расстройства: острая гидроцефалия всегда вызывает интенсивные приступы. Подобное состояние сопровождается следующими признаками:
В этом случае боль локализуется в области темени, носит умеренный характер, но длится дольше. Облегчение наступает, как правило, после принятия лежачего положения с опущенной головой. Возможно возникновение:
Спровоцировать возникновение подобных нарушений могут абсцесс мозга, опухоль, менингит, различные травмы.
Факторы развития ликвородинамической головной боли бывают врожденными или приобретенными .
К врожденным патологиям относят следующее:
Среди приобретенных патологий отмечают следующее:
Ликвородинамическая цефалгия не только приносит значительный дискомфорт, но и может быть опасной для жизни человека. Для выявления патологии применяются следующие методы диагностики:
Лечение ликвородинамической головной боли подбирается врачом в индивидуальном порядке с учетом результатов диагностики, проведенной в амбулаторных условиях.
На сегодняшний день полностью вылечится от этого заболевания не представляется возможным, однако, соблюдая некоторые рекомендации, удастся облегчить его течение. Для поддержания в норме объема ликвора и стабилизации внутричерепного кровоснабжения необходимо соблюдать постельный режим, употреблять много жидкости, принимать мочегонные средства, например, «Фуросемид», добавлять в пищу достаточное количество соли. Чтобы снизить отечность в головном мозге, иногда применяются стероиды. Для нормализации выработки ликвора могут быть назначены общеукрепляющие препараты и витаминные комплексы.
При необходимости проводится хирургическое вмешательство.
Спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis , наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, резко отличается от других жидкостей организма.
С ней сходны только эндо- и перилимфа внутреннего уха и водянистая влага глаза. Выделение спинномозговой жидкости происходит путем секреции из plexus choroidei , эпителиальная обкладка которых имеет характер железистого эпителия.
Аппарат, продуцирующий liquor cerebro spinalis , обладает свойством пропускать в жидкость одни вещества и задерживать другие (гематоэнцефалический барьер), что имеет большое значение для предохранения мозга от вредных влияний.
Таким образом, по своим особенностям спинномозговая жидкость является не только механическим защитным приспособлением для мозга и лежащих на его основании сосудов, но и специальной внутренней средой, которая необходима для правильного функционирования центральных органов нервной системы.
Пространство, в котором помещается liquor cerebrospinalis , замкнуто. Отток жидкости из него совершается путем фильтрации главным образом в венозную систему через посредство грануляций паутинной оболочки, а отчасти также и в лимфатическую систему через влагалища нервов, в которые продолжаются мозговые оболочки.
