ПРЕДИСЛОВИЕ
Медицинской радиологии (лучевой диагностике) немногим более 100 лет. За этот исторически короткий срок она вписала в летопись развития науки немало ярких страниц - от открытия В.К.Рентгена (1895 год) до стремительной компьютерной обработки медицинских лучевых изображении.
У истоков отечественной рентгенорадиологии стояли М.К.Неменов, Е.С.Лондон, Д.Г.Рохлин, Д.С.Линденбратен -выдающиеся организаторы науки и практического здравоохранения. Большой вклад в развтие лучевой диагностики внесли такие яркие личности как С.А.Рейнберг, Г.А.Зедгенизде, В.Я.Дьяченко, Ю.Н.Соколов, Л.Д.Линденбратен и др.
Основной целью дисциплины является изучение теоретических и практических вопросов общей лучевой диагностики (рентгенологической, радионуклвдной,
ультразвуковой, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.), необходимых в дальнейшем для успешного усвоения студентами клинических дисциплин.
Сегодня лучевая диагностика с учетом клинико-лабораторных данных позволяет в 80-85% распознать заболевание.
Данное руководство по лучевой диагностике составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом (2000 г) и Учебной программой, утвержденной ВУНМЦ (1997).
Сегодня наиболее распространенным методом лучевой диагностики является традиционное рентгенологическое исследование. Поэтому при изучении рентгенологии основное внимание уделяется методам исследования органов и систем человека (рентгеноскопия, рентгенография, ЭРГ, флюорография и др.), методике анализа рентгенограмм и общей рентгеновской семиотике наиболее часто встречающихся заболевании.
В настоящее время успешно развивается дигитальная (цифровая) рентгенография с высоким качеством изображения. Она отличается быстродействием, возможностью передачи изображе-ния на расстояние, удобством хранения информации на магнитных носителях (диски, ленты). Примером может служить рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
Заслуживает внимания ультразвуковой метод исследования (УЗИ). В силу своей простоты, безвредности и эффективности метод становится одним из распространенных.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Лучевая диагностика (диагностическая радиология) - самостоятельная отрасль медицины, объединяющая различные методы получения изображения в диагностических целях на основе использования различных видов излучения.
В настоящее время деятельность лучевой диагностики регламентируется следующими нормативными документами:
1. Приказ Минздрава РФ № 132 от 2.08.91 «О совершенствовании службы лучевой диагностики».
2. Приказ Минздрава РФ № 253 от 18.06.96 «О дальнейшем совершенствовании работ по снижению доз облучения при медицинских процедурах»
3. Приказ № 360 от 14.09.2001г. «Об утверждении перечня лучевых методов исследования».
Лучевая диагностика включает:
1. Методы на основе использования рентгеновских лучей.
1). Флюорография
2). Традиционное рентгенологическое исследование
4). Ангиография
2. Методы на основе использования УЗИ-излучения 1).УЗИ
2). Эхокардиография
3). Допплерография
3. Методы на основе ядерно-магнитного резонанса. 1).МРТ
2). MP – спектроскопия
4. Методы на основе использования РФП (радиофармакологических препаратов):
1). Радионуклидная диагностика
2). Позитронно - эмиссионная томография - ПЭТ
3). Радиоиммунные исследования
5.Методы на основе инфракрасного излучения (термофафия)
6.Интервенционная радиология
Общим для всех методов исследования является использование различных излучений (рентгеновских, гамма лучей, УЗ, радиоволн).
Основными компонентами лучевой диагностики являются: 1) источник излучения, 2) воспринимающие устройство.
Диагностическое изображение обычно представляет собой сочетание различных оттенков сгрого цвета, пропорционально интенсивности излучения, попавшею на воспринимающее устройство.
Картина внутренней структуры исследования объекта может быть:
1) аналоговой (на пленке или экране)
2) цифровой (интенсивность излучения выражается в виде числовых величин).
Все эти методы объединены в общую специальность - лучевая диагностика (медицинская радиология, диагностическая радиология), а врачи - врачи радиологи (за рубежом), а у нас пока неофициально «врач лучевой диагност»,
В РФ термин лучевая диагностика является официальным только для обозначения медицинской специальности (14.00.19), аналогичное название носят и кафедры. В практическом здравоохранении название является условным и объединяет 3 самостоятельных специальности: рентгенология, УЗИ-диагностика и радиология (радионуклидная диагностика и лучевая терапия).
Медицинская термография - метод регистрации естественного теплового (инфракрасного излучения). Главными факторами, определяющими температуру тела, являются: интенсивность кровообращения и интенсивность обменных процессов. Каждая область имеет свой «тепловой рельеф». При помощи специальной аппаратуры (тепловизеров) инфракрасное излучение улавливается и преобразуется в видимое изображение.
Подготовка пациента: отмена лекарств, влияющих на кровообращение и уровень обменных процессов, запрещение курения за 4 часа до обследования. На коже не должно быть мазей, кремов и др.
Гипертермия характерна для воспалительных процессов, злокачественных опухолей, тромбофлебитов; гипотермия наблюдается при ангиоспазмах, расстройствах кровообращения при профессиональных заболеваниях (вибрационная болезнь, нарушение мозгового кровообращения и др.).
Метод прост и безвреден. Однако диагностические возможности метода ограничены.
Одним из современных методов широко распространенным является УЗИ (ультразвуковая биолокация). Метод получил широкое распространение из-за простоты и общедоступности, высокой информативности. При этом используется частота звуковых колебаний от 1 до 20 мегагерц (человек слышит звук в пределах частот от 20 до 20000 герц). Пучок ультразвуковых колебаний направляется на исследуемую область, который частично или полностью отражается от всех поверхностей и включений, различающихся по проводимости звука. Отраженные волны улавливаются датчиком, обрабатываются электронным устройством и преобразуются в одно (эхография) или двухмерное (сонография) изображение.
На основании различия в звуковой плотности картины принимается то или иное диагностическое решение. По сканограммам можно судить о топографии, форме, величине исследуемого органа, а также патологических изменениях в нем. Будучи безвредным для организма и обслуживающего персонала метод нашел широкое применение в акушерско-гинекологической практике, при исследовании печени и желчных путей, органов забрюшинного пространства и других органов и систем.
Бурно развиваются радионуклидные методы изображения различных органов и тканей человека. Сущность метода - в организм вводятся радионуклиды или меченные ими соединения (РФП), которые избирательно накапливаются в соответствующих органах. При этом радионуклиды испускают гаммакванты, которые улавливаются датчиками, а затем регистрируются специальными приборами (сканерами, гаммакамерой и др.), что позволяет судить о положении, форме, величине органа, распределении препарата, быстроте его выведения и т.д.
В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление - радиологическая биохимия (радиоимун-ный метод). При этом изучаются гормоны, ферменты, опухолевые маркеры, лекарственные препараты и др. Сегодня in vitro определяют более 400 биологически активных веществ;. Успешно развиваются способы активационного анализа - определение концентрации стабильных нуклидов в биологических образцах или в организме в целом (облученных быстрыми нейтронами).
Ведущая роль в получении изображения органов и систем человека принадлежит рентгенологическому исследованию.
С открытием рентгеновских лучей (1895 год) осуществилась вековая мечта врача - заглянуть внутрь живого организма, изучить его строение, работу, распознать заболевание.
В настоящее время существует большое количество методов рентгенологического исследования (бесконтрастных и с использованием искусственного контрастирования), позволяющих исследовать практически все органы и системы человека.
В последнее время в практику все шире внедряются цифровые технологии получения изображения (малодозовая цифровая рентгенография), плоские панели - детекторы для РЭОП, детекторы рентгеновского изображения на основе аморфного кремния и др.).
Преимущества цифровых технологий в рентгенологии: снижение дозы облучения в 50-100 раз, высокая разрешающая способность (визуализируются объекты величиной 0,3 мм), исключается пленочная технология, увеличивается пропускная способность кабинета, формируется электронный архив с быстрым доступом, возможность передачи изображения на расстояние.
С рентгенологией тесно связана интервенционная радиология - сочетание в одной процедуре диагностических и лечебных мероприятий.
Основные направления: 1) рентгеноваскулярные вмешательства (расширение суженных артерий, закупорка сосудов при гемангиомах, протезирование сосудов, остановка кровотечений, удаление инородных тел, подведение лекарственных веществ к опухоли), 2) экстравазальные вмешательства (катетеризация бронхиального дерева, пункция легкого, средостения, декомпрессия при обтурационной желтухе, введение препаратов, растворяющих камни и др.).
Компьютерная томография. До недавнего времени казалось, что методический арсенал рентгенологии исчерпан. Однако родилась компьютерная томография (КТ), совершившая революционный переворот в рентгенодиагностике. Спустя почти 80 лет после Нобелевской премии, полученной Рентгеном (1901) в 1979 году этой же премии удостоились Хаунсфильд и Кормак на том же участке научного фронта - за создание компьютерного томографа. Нобелевская премия за создание прибора! Явление довольно редкое в науке. А все дело в том, что возможности метода вполне сравнимы с революционным открытием Рентгена.
Недостаток рентгенологического метода - плоскостное изображение и суммарный эффект. При КТ образ объекта математически воссоздается по бесчисленному набору его проекций. Таким объектом является тонкий срез. При этом он просвечивается со всех сторон и изображение его регистрируется ог-ромным количеством высокочувствительных датчиков (несколько сотен). Полученная информация обрабатывается на ЭВМ. Детекторы КТ очень чувствительны. Они улавливают разницу в плотности структур менее одного процента (при обычной рентгенографии - 15-20%). Отсюда, можно получить на снимках изображение различных структур головного мозга, печени, поджелудочной железы и ряда других органов.
Преимущества КТ: 1) высокая разрешающая способность, 2) исследование тончайшего среза - 3-5 мм, 3) возможность количественной оценки плотности от -1000 до + 1000 единиц Хаунсфильда.
В настоящее время появились спиральные компьютерные томографы, обеспечивающие обследование всего тела и получение томограмм при обычном режиме работы за одну секунду и временем реконструкции изображения от 3 до 4 секунд. За создание этих аппаратов ученые были удостоены Нобелевской премии. Появились и передвижные КТ.
Магнитно-резонансная томография основана на ядерно-магнитном резонансе. В отличие от рентгеновского аппарата магнитный томограф не «просвечивает» тело лучами, а заставляет сами органы посылать радиосигналы, которые ЭВМ обрабатывая, формирует изображение.
Принципы работы. Объект помещается в постоянное магнитное поле, которое создается уникальным электромагнитом в виде 4-х огромных колец соединенных вместе. На кушетке пациент вдвигается в этот туннель. Включается мощное постоянное электромагнитное поле. При этом протоны атомов водорода, содержащихся в тканях, ориентируются строго по ходу силовых линий (в обычных условиях они ориентированы в пространстве беспорядочно). Затем включается высокочастотное электромагнитное поле. Теперь ядра, возвращаясь в исходное состояние (положение), испускают крохотные радиосигналы. Это и гсть эффект ЯМР. Компьютер регистрирует эти сигналы и распределение протонов, формирует изображение на телеэкране.
Радиосигналы неодинаковы и зависят от расположения атома и его окружения. Атомы болезненных участков испускают радиосигнал, отличающийся от излучений соседних здоровых тканей. Разрешающая способность аппаратов чрезвычайно велика. Например, хорошо видны отдельные структуры головного мозга (ствол, полушарие, серое, белое вещество, желудочковая система и т.д.). Преимущества МРТ перед РКТ:
1) MP-томография не связана с опасностью повреждения тканей, в отличие от рентгенологического исследования.
2) Сканирование радиоволнами позволяет менять расположение изучаемого сечения в тел»; без изменения положения пациента.
3) Изображение не только поперечное, но и в любых других сечениях.
4) Разрешающая способность выше, чем при КТ.
Препятствием к МР-томографии являются металлические тела (клипсы после операции, водители сердечного ритма, электронейростимуляторы)
Современные тенденции развития лучевой диагностики
1. Совершенствование методов на основе компьютерных технологий
2. Расширение сферы применения новых высокотехнологических методов -УЗИ, МРТ, РКТ, ПЭТ.
4. Замена трудоемких и инвазивных методов менее опасными.
5. Максимальное сокращение лучевых нагрузок на пациентов и персонал.
Всестороннее развитие интервенционной радиологии, интеграция с другими медицинскими специальностями.
Первое направление - прорыв в области компьютерных технологий, что позволило создать широкий спектр аппаратов для цифровой дигитальной рентгенографии, УЗИ, МРТ до использования трехмерных изображений.
Одна лаборатория - на 200-300 тысяч населения. Преимущественно ее следует размещать в терапевтических клиниках.
1. Необходимо размещать лабораторию в отдельном здании, построенному по типовому проекту с охранной санитарной зоной вокруг. На территории последней нельзя строить детские учреждения и пищеблоки.
2. Радионуклидная лаборатория должна иметь определенный набор помещений (хранилище РФП, фасовочная, генераторная, моечная, процедурная, санпропускник).
3. Предусмотрена специальная вентиляция (пятикратная смена воздуха при использовании радиоактивных газов), канализация с рядом отстойников, в которых выдерживаются отходы не менее десяти периодов полураспада.
4. Должна проводиться ежедневная влажная уборка помещений.
В ближайшие годы, а иногда и сегодня, основным местом работы врача станет персональный компьютер, на экран которого будет выводиться информация с данными электронной истории болезни.
Второе направление связано с широким распространением КТ, МРТ, ПЭТ, разработка все новых направлений их использования. Не от простого к сложному, а выбор наиболее эффективных методик. Например, выявление опухолей, метастазов головного и спинного мозга - МРТ, метастазов - ПЭТ; почечной колики - спиральная КТ.
Третье направление - повсеместное устранение инвазивных методов и методов связанных с большой лучевой нагрузкой. В связи с этим, уже сегодня практически исчезли миелография, пневмомедиасти-нография, в/в холеграфия и др. Сокращаются показания к ангиографии.
Четвертое направление - максимальное снижение доз ионизирующего излучения за счет: I) замены рентгеновских излучателей МРТ, УЗИ, например при исследовании головного и спинного мозга, желчных путей и др. Но делать это надо обдуманно, чтобы не случилась ситуация подобно рентгенологическому исследованию ЖКТ, где все переложено на ФГС, хотя при эндофитных раках больше информации при рентгенологическом исследовании. Сегодня и УЗИ не может заменить маммографию. 2) максимальное снижение доз при проведении самих рентгенологических исследований за счет исключения дублирования снимков, улучшения техники, пленки и др.
Пятое направление - бурное развитие интервенционной радиологии и широкое привлечение лучевых диагностов к этой работе (ангиография, пункция абсцессов, опухолей и др.).
Особенности отдельных методов диагностики на современном этапе
В традиционной рентгенологии принципиально изменилась компоновка рентгеновских аппаратов - установка на три рабочих места (снимки, просвечивание и томография) заменяются на телеуправляемое одно рабочее место. Увеличилось число специальных аппаратов (маммографы, для ангиографии, стоматологии, палатные и др.). Широкое распространение получили устройства для цифровой рентгенографии, УРИ, субтракционной дигитальной ангиографии, фотостимулирующие кассеты. Возникла и развивается цифровая и компьютерная радиология, что приводит к сокращению времени обследования, устранение фотолабораторного процесса, созданию компактных цифровых архивов, развитию телерадиологии, созданию внутри - и межбольничных радиологических сетей.
УЗИ - технологии обогатились новыми программами цифровой обработки эхосигнала, интенсивно развивается допплерография оценки кровотока. УЗИ стали основными при исследовании живота, сердца, таза, мягких тканей конечностей, возрастает значение метода в исследовании щитовидной железы, молочных желез, внутриполостных исследования.
В области ангиографии интенсивно развиваются интервенционные технологии (балонная дилятация, установка стентов, ангиопластика и др.)
В РКТ - доминирующее значение приобретает спиральное сканирование, многослойное КТ, КТ- ангиография.
МРТ обогатилась установками открытого типа с напряженностью поля 0,3 - 0,5 Т и с высокой напряженностью (1,7-3 ОТ), функциональными методиками исследования головного мозга.
В радионуклидной диагностике появился ряд новых РФП, утвердился в клинике ПЭТ (онкология и кардиология).
Формируется телемедицина. Ее задача - электронное архивирование и передача данных о пациентах на расстояние.
Структура лучевых методов исследования меняется. Традиционные рентгенологические исследования, проверочная и диагностическая флюорография, УЗИ являются методами первичной диагностики и в основном ориентированы на исследование органов грудной и брюшной полости, костно-суставной системы. К уточняющим методам относятся МРТ, КТ, радионуклидное исследование, особенно при исследовании костей, зубочелюстной области, головы и спинного мозга.
В настоящее время разработано свыше 400 соединений различной химической природы. Метод на порядок чувствительнее лабораторных биохимических исследований. Сегодня радиоимунный анализ широко используется в эндокринологии (диагностика сахарного диабета), в онкологии (поиск раковых маркеров), в кардиологии (диагностика инфаркта миокарда), в педиатрии (при нарушении развития ребенка), в акушерстве и гинекологии (бесплодие, нарушение развития плода), в аллергологии, в токсикологии и др.
В промышленно развитых странах сейчас основной акцент делается на организацию в крупных городах центров позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей в свой состав кроме позитронно-эмиссионного томографа, еще и малогабаритный циклотрон для производства на месте позитронно-излучающих ультракороткоживущих радионуклидов. Где нет малогабаритных циклотронов изотоп (F-18 с периодом полураспада около 2 часов) получают из своих региональных центров по производству радионуклидов или используют генераторы (Rb-82, Ga-68, Cu-62).
В настоящее время радионуклидные методы исследования используют и с профилактической целью для выявления скрыто протекающих заболеваний. Так, любая головная боль требует исследования мозга с пертехнетатом-Тс-99ш. Такого рода скрининг позволяет исключить опухоль и очаги кровоизлияния. Уменьшенная почка, обнаруженная в детстве при сцинтиграфии, должна быть удалена с целью профилактики злокачественной гипертонии. Капелька крови, взятая из пяточки ребенка, позволяет установить количество гормонов щитовидной железы.
Методы радионуклидных исследований делятся на: а) исследование живого человека; б) исследование крови, секретов, экскретов и прочих биологических проб.
К методам in vivo относятся:
1. Радиометрия (всего тела или части его) - определение активности части тела или органа. Активность регистрируется в виде цифр. Примером может служить исследование щитовидной железы, ее активности.
2. Радиография (гаммахронография) - на радиографе или гаммакамере определяется динамика радиоактивности в виде кривых (гепаторадиография, радиоренография).
3. Гамматопография (на сканере или гаммакамере) - распределение активности в органе, что позволяет судить о положении, форме, размерах, равномерности накопления препарата.
4. Радиоимунный анализ (радиоконкурентный) - в пробирке определяются гормоны, ферменты, лекарственные средства и прочее. При этом РФП вводится в пробирку, например с плазмой крови пациента. В основе метода - конкуренция между веществом меченым радионуклидом и его аналогом в пробирке за комплексирование (соединение) со специфическим антителом. Антигеном является биохимическое вещество, которое следует определить (гормон, фермент, лекарственное вещество). Для анализа необходимо иметь: 1) исследуемое вещество (гормон, фермент); 2) меченый его аналог: меткой обычно служит 1-125 с периодом полураспада 60 дней или тритий с периодом полураспада 12 лет; 3) специфическую воспринимающую систему, являющуюся предметом «конкуренции» между искомым веществом и его меченым аналогом (антитело); 4) систему разделения, отделяющую связанное радиоактивное вещество от несвязанного (активированный уголь, ионообменные смолы и др.).
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ
Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. О важной роли рентгенологического исследования в изучении морфологии органов дыхания и распознавании различных заболеваний свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих патологических процессов основаны на рентгенологических данных (пневмонии, туберкулез, рак легкого, саркоидоз и др.). Часто скрыто протекающие заболевания, такие как туберкулез, рак и др. выявляются при проверочных флюорографических обследованиях. С появлением компьютерной томографии значение рентгенологического исследования легких возросло. Важное место в исследовании легочного кровотока принадлежит радионуклидному исследованию. Показания к лучевому исследованию легких весьма широки (кашель, выделение мокроты, одышка, повышение температуры и др.).
Лучевое исследование позволяет диагностировать заболевание, уточнить локализацию и распространенность процесса, следить за динамикой, контролировать выздоровление, обнаружить осложнения.
Ведущая роль в исследовании легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Среди методов исследования следует отметить рентгеноскопию и рентгенографию, позволяющие оценить как морфологические, так и функциональные изменения. Методики просты и не обременительны для больного, высоко информативны, общедоступны. Обычно выполняются обзорные снимки в прямой и боковой проекциях, прицельные снимки, суперэкспонированные (сверхжесткие, иногда заменяющие томографию). Для выявления скопления жидкости в плевральной полости выполняются снимки в латеропозиции на больном боку. С целью уточнения деталей (характер контуров, гомогенность тени, состояние окружающих тканей и пр.), выполняется томография. Для массового исследования органов грудной полости прибегают к флюорографии. Из контрастных методов следует назвать бронхографию (для выявления бронхоэктазии), ангиопульмонографию (для определения распространенности процесса, например при раке легкого, для выявления тромбоэмболии ветвей легочной артерии).
Рентгеноанатомия. Анализ рентгенологических данных органов грудной полости проводится в определенной последовательности. Оценивается:
1) качество снимка (правильность установки пациента, степень экспонирования пленки, объем захвата и пр.),
2) состояние грудной клетки в целом (форма, величина, симметричность легочных полей, положение органов средостения),
3) состояние скелета, образующего грудную клетку (плечевого пояса, ребер, позвоночника, ключиц),
4) мягких тканей (кожная полоска над ключицами, тень и грудиноключичнососковых мышц, молочных желез),
5) состояние диафрагмы (положение, форма, контуры, синусы),
6) состояние корней легких (положение, форма, ширина, состояние наружного кошура, структура),
7) состояние легочных полей (размеры, симметричность, легочный рисунок, прозрачность),
8) состояние органов средостения. Необходимо изучить бронхолегочные сегменты (название, локализация).
Рентгеносемиотика заболеваний легких чрезвычайно разнообразна. Однако это многообразие можно свести к нескольким группам признаков.
1. Морфологические признаки:
1) затемнение
2) просветление
3) сочетание затемнения и просветления
4) изменения легочного рисунка
5) патология корней
2. Функциональные признаки:
1) изменение прозрачности легочной ткани в фазе вдоха и выдоха
2) подвижность диафрагмы при дыхании
3) парадоксальные движения диафрагмы
4) перемещение срединной тени в фазе вдоха и выдоха Обнаружив патологические изменения, следует решить каким заболеванием они обусловлены. Сделать это «с первого взгляда» обычно невозможно, если нет патогномоничных симптомов (игла, значок и т.д.). Задача облегчается, если выделить рентгенологический синдром. Различают следующие синдромы:
1.Синдром тотального или субтотального затемнения:
1) внутрилегочные затемнения (пневмония, ателектаз, цирроз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы),
2) внелегочные затемнения (экссудативный плеврит, шварты). В основу разграничения положены два признака: структура затемнения и положение органов средостения.
Например, тень однородная, средостение смещено в сторону поражения - ателектаз; тень однородная, сердце смещено в противоположную сторону - экссудативный плеврит.
2.Синдром ограниченных затемнений:
1) внутрилегочные (доля, сегмент, субсегмент),
2) внелегочные (плевральный выпот, изменения ребер и органов средостения и др.).
Ограниченные затемнения - самый трудный путь диагностической расшифровки («ох, не легкие - эти легкие!»). Они встречаются при пневмониях, туберкулезе, раке, ателектазе, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др. Следовательно, обнаруженную тень следует оценить с точки зрения положения, формы, размеров, характера контуров, интенсивности и гомогенности пр.
Синдром округлого (шаровидного) затемнения - в виде одного или нескольких фокусов, имеющих более или менее округлую форму размером больше одного см. Они могут быть однородными и неоднородными (за счет распада и обызвествлений). Тень округлой формы должна определяться обязательно в двух проекциях.
По локализации округлые тени могут быть:
1) внутрилегочными (воспалительный инфильтрат, опухоль, кисты и др.) и
2) внелегочные, исходящие из диафрагмы, грудной стенки, средостения.
Сегодня насчитывается около 200 заболеваний, обусловливающих круглую тень в легких. Большинство из них встречается редко.
Поэтому, чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
1) периферический рак легкого,
2) туберкулома,
3) доброкачественная опухоль,
5) абсцесс легкого и фокусы хронической пневмонии,
6) солидарный метастаз. На долю этих заболеваний приходится до 95% округлых теней.
При анализе круглой тени следует учитывать локализацию, структуру, характер контуров, состояние легочной ткани вокруг, наличие или отсутствие «дорожки» к корню и т.д.
4.0чаговые (очаговоподобные) затемнения - это округлые или неправильной формы образования диаметром от 3 мм до 1,5 см. Природа их разнообразна (воспалительная, опухолевая, рубцовые изменения, участки кровоизлияний, ателектазы и др.). Они могут быть одиночными, множественными и диссеминированными и различаться по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров, изменению легочного рисунка. Так, при локализации очагов в облаете верхушки легкого, подключичного пространства следует думать о туберкулезе. Неровные контуры обычно характеризуют воспалительные процессы, периферический рак, фокусы хронической пневмонии и др. Интенсивность очагов обычно сравнивается с легочным рисунком, ребром, срединной тенью. В дифференциальной диагностике учитывается и динамика (увеличение или уменьшение количества очагов).
Очаговые тени чаще всего встречаются при туберкулезе, саркоидозе, пневмонии, метастазах злокачественных опухолей, пневмокониозе, пневмосклерозе и др.
5.Синдром диссеминации - распространение в легких множественных очаговых теней. Сегодня насчитывается свыше 150 заболеваний, которые могут обусловить этот синдром. Основными разграничительными критериями являются:
1) размеры очагов - милиарные (1-2 мм), мелкие (3-4 мм), средние (5-8 мм) и крупные (9-12 мм),
2) клинические проявления,
3) преимущественная локализация,
4) динамика.
Милиарная диссеминация характерна для острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза, узлового пневмокониоза, саркоидоза, канцероматоза, гемосидероза, гистиоцитоза и др.
При оценке рентгенологической картины следует учитывать локализацию, равномерность диссеминации, состояние легочного рисунка и др.
Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм сводит диагностическую задачу к разграничению очаговой пневмонии, опухолевой диссеминации, пневмосклерозу.
Диагностические ошибки при синдроме диссеминации довольно часты и составляют 70-80%, в связи с чем, адекватная терапия запаздывает. В настоящее время диссеминированные процессы делят на: 1) инфекционные (туберкулез, микозы, паразитарные заболевания, ВИЧ-инфекция, респираторный дистрес синдром), 2) неинфекционные (пневмокониозы, аллергические васкулиты, лекарственные изменения, радиационные последствия, посттрансплантационные изменения и пр.).
Около половины всех диссеминированных заболеваний легких относятся к процессам с неустановленной этиологией. Так например, идеопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, гистиоцитоз, идеопатический гемосидероз, васкулиты. При некоторых системных заболеваниях также наблюдается синдром диссеминации (ревматоидные болезни, цирроз печени, гемолитические анемии, болезни сердца, почек и др.).
В последнее время в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких большую помощь оказывает рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
6. Синдром просветлений. Просветления в легких делятся на ограниченные (полостные образования - кольцевидные тени) и диффузные. Диффузные в свою очередь подразделяются на бесструктурные (пневмоторакс) и структурные (эмфизема легких).
Синдром кольцевидной тени (просветления) проявляется в виде замкнутого кольца (в двух проекциях). При обнаружении кольцевидного просветления необходимо установить локализацию, толщину стенок, состояние легочной ткани вокруг. Отсюда, различают:
1) тонкостенные полости к которым относятся бронхиальные кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные туберкулезные каверны, эмфизематозные буллы, полости при стафилококковой пневмонии;
2) неравномерно толстые стенки полости (распадающийся периферический рак);
3) равномерно толстые стенки полости (туберкулезные каверны, абсцесс легкого).
7. Патология легочного рисунка. Легочный рисунок образован разветвлениями легочной артерии и представляется линейными тенями, располагающимися радиально и не доходящими до реберного края на 1-2 см. Патологически измененный легочный рисунок может быть усиленным и обедненным.
1) Усиление легочного рисунка проявляется в виде грубых дополнительных тяжистых образований, часто беспорядочно располагающихся. Нередко он становится петлистым, ячеистым, хаотичным.
Усиление и обогащение легочного рисунка (на единицу площади легочной ткани приходится увеличение число элементов легочного рисунка) наблюдается при артериальном полнокровии легких, застое в легких, пневмосклерозе. Усиление и деформация легочного рисунка возможно:
а) по мелкоячеистому типу и б) по крупноячеистому (пневмосклероз, бронхоэктазы, кистевидное легкое).
Усиление легочного рисунка может быть ограниченным (пневмофиброз) и диффузный. Последний встречается при фиброзирующих альвеолитах, саркоидозе, туберкулезе, пневмокониозе, гистиоцитозе X, при опухолях (раковый лимфангит), васкулитах, лучевых поражениях и пр.
Обеднение легочного рисунка. При этом на единицу площади легкого приходится меньше элементов легочного рисунка. Обеднение легочного рисунка наблюдается при компенсаторной эмфиземе, недоразвитии артериальной сети, вентильной закупорке бронха, прогрессирующей дистрофии легких (исчезающее легкое) и др.
Исчезновение легочного рисунка наблюдается при ателектазе и пневмотораксе.
8.Патология корней. Различают нормальный корень, инфильтрированный корень, застойные корни, корни с увеличенными лимфоузлами и фиброз неизмененные корни.
Нормальный корень располагается от 2 до 4 ребра, имеет четкий наружный контур, структура неоднородная, ширина не превышает 1,5 см.
В основе дифференциальной диагностики патологически измененных корней учитываются следующие моменты:
1) одно или двусторонность поражения,
2) изменения в легких,
3) клиническая картина (возраст, СОЭ, изменения в крови и др.).
Инфильтрированный корень представляется расширенным, бесструктурным с нечетким наружным контуром. Встречается при воспалительных заболеваниях легких и опухолях.
Точно также выглядят застойные корни. Однако, при этом процесс двухсторонний и обычно имеются изменения со стороны сердца.
Корни с увеличенными лимфоузлами бесструктурны, расширены, с четкой наружной границей. Иногда имеет место полицикличность, симптом «кулис». Встречаются при системных заболеваниях крови, метастазах злокачественных опухолей, саркоидозе, туберкулезе и др.
Фиброзно измененный корень структурен, обычно смещен, часто имеет обызвествленные лимфатические узлы и, как правило, наблюдаются фиброзные изменения в легких.
9. Сочетание затемнения и просветления - синдром, который наблюдается при наличии полости распада гнойного, казеозного или опухолевого характера. Чаще всего он встречается, при полостной форме рака легкого, туберкулезной каверне, при распадающемся туберкулезном инфильтрате, абсцессе легкого, нагноившихся кистах, бронхоэктазах и др.
10. Патология бронхов:
1) нарушение бронхиальной проходимости при опухолях, инородных телах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, вентельная закупорка, ателектаз),
2) бронхоэктазия (цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы),
3) деформация бронхов (при пневмосклерозе, туберкулезе и др. заболеваниях).
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов прошла долгий путь своего развития, полный триумфа и драматизма.
Большая диагностическая роль рентгенокардиологии никогда не вызывала сомнений. Но это была ее юность, пора одиночества. В последние 15-20 лет произошла технологическая революция в диагностической радиологии. Так, в 70-ые годы были созданы УЗ-приборы, позволившие заглянуть внутрь полостей сердца, изучить состояние капанного аппарата. Позднее динамическая сцинтиграфия позволила судить о сократимости отдельных сегментов сердца, о характере кровотока. В 80-ые годы в практику кардиологии вошли компьютеризационные способы получения изображения: дигитальная коронаро- и вентрикулография, КТ, МРТ, катетеризация сердца.
В последнее время стало распространяться мнение о том, что традиционное рентгенологическое исследование сердца изжило себя как методика обследования больных кардиологического профиля, так как основными методами исследования сердца является ЭКГ, УЗИ, МРТ. Тем не менее, в оценке легочной гемодинамики, отражающей функциональное состояние миокарда, рентгенологическое исследование сохраняет свои преимущества. Она не только позволяет выявить изменения сосудов малого круга кровообращения, но и составитпредставление о камерах сердца, приведших к этим изменениям.
Таким образом, лучевое исследование сердца и крупных сосудов включает:
неинвгзивные методы (рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ)
инвазивные методы (ангиокардиография, вентрикулография, коронарография, аортография и др.)
Радионуклидные методы позволяют судить о гемодинамике. Следовательно, сегодня лучевая диагностика в кардиологии переживает свою зрелость.
Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов.
Значение метода. Рентгенологическое исследование является частью общего клинического исследования больного. Цель установить диагноз и характер гемодинамических нарушений (от этого зависит выбор метода лечения - консервативного, оперативного). В связи с применением УРИ в сочетании с катетеризацией сердца и ангиографией открылись широкие перспективы в изучении нарушений кровообращения.
Методики исследования
1) Рентгеноскопия - методика, с которой начинается исследование. Она позволяет составить представление о морфологии и дать функциональную характеристику тени сердца в целом и отдельных ее полостей, а также крупных сосудов.
2) Рентгенография объективизирует морфологические данные, полученные при рентгеноскопии. Ее стандартные проекции:
а) передняя прямая
б) правая передняя косая (45°)
в) левая передняя косая (45°)
г) левая боковая
Признаки косых проекций:
1) Правая косая - треугольная форма сердца, газовый пузырь желудка спереди, по заднему контуру сверху располагается восходящая аорта, левое предсердие, внизу - правое предсердие; по переднему контуру сверху определяется аорта, затем идет конус легочной артерии и, нищ - дуга левого желудочка.
2) Левая косая - форма овальная, желудочный пузырь сзади, между позвоночником и сердцем, хорошо видна бифуркация трахеи и определяются все отделы грудной аорты. Все камеры сердца выходят на контур - сверху предсердия, внизу желудочки.
3) Исследование сердца с контрастированным пищеводом (пищевод в норме располагается вертикально и на значительном протяжении прилежит к дуге левого предсердия, что позволяет ориентироваться о его состоянии). При увеличении левого предсердия наблюдается оттеснение пищевода по дуге большого или малого радиуса.
4) Томография - уточняет морфологические особенности сердца и крупных сосудов.
5) Рентгенокимография, электрокимография - методы функционального исследования сократительной способности миокарда.
6) Рентгенокинематография - киносъемка работы сердца.
7) Катетеризация полостей сердца (определение насыщения крови кислородом, измерение давления, определение минутного и ударного объема сердца).
8) Ангиокардиография с большей точностью определяет анатомические и гемодинамические нарушения при пороках сердца (особенно врожденных).
План изучения данных рентгенологического исследования
1. Изучение скелета грудной клетки (обращается внимание на аномалии развития ребер, позвоночника, искривления последнего, «узуры» ребер при коарктации аорты, признаки эмфиземы легких и др.).
2. Исследование диафрагмы (положение, подвижность, скопление жидкости в синусах).
3. Изучение гемодинамики малого круга кровообращения (степень выбухания конуса легочной артерии, состояние корней легких и легочного рисунка, наличие плевральных линий и линий Керли, очагово - инфильтратавные тени, гемосидероз).
4. Рентгеноморфологическое исследование сердечнососудистой тени
а) положение сердца (косое, вертикальное и горизонтальное).
б) форма сердца (овальная, митральная, треугольная, аортальная)
в) размеры сердца. Справа на 1-1,5 см от края позвоночника, слева - на 1-1,5 см не доходя до срединно-ключичной линии. О верхней границе судим по так называемой талии сердца.
5. Определение функциональных особенностей сердца и крупных сосудов (пульсация, симптом «коромысла», систолические смещения пищевода и др.).
Приобретенные пороки сердца
Актуальность. Внедрение в хирургическую практику оперативного лечения приобретенных пороков потребовало от рентгенологов их уточнения, (стеноз, недостаточность, их преобладание, характер нарушения гемодинамики).
Причины: практически все приобретенные пороки - следствие ревматизма, редко-септического эндокардита; коллагенозы, травма, атеросклероз, сифилис также могут привести к пороку сердца.
Недостаточность митрального клапана встречается чаще, чем стеноз. При этом происходит сморщивание створок клапана. Нарушение гемодинамики связано с отсутствием периода замкнутых клапанов. Часть крови во время систолы желудочков возвращается в левое предсердие. Последнее расширяется. Во время диастолы в левый желудочек возвращается большее количество крови, в связи с чем последнему приходится работать в усиленном режиме и он гипертрофируется. При значительной степени недостаточности левое предсердие резко расширяется, стенка его истончается иногда до тонкого листка, через который просвечивает кровь.
Нарушение внутрисердечной гемодинамики при этом пороке наблюдается при забросе 20-30мл крови в левое предсердие. Долгое время значительных изменений нарушения кровообращения в малом круге не наблюдается. Застой в легких возникает лишь при далеко зашедших стадиях - при недостаточности левого желудочка.
Рентгеновская семиотика.
Форма сердца митральная (талия сглажена или выбухает). Основной признак-увеличение левого предсердия иногда с выходом на правый контур в виде дополнительной третьей дуги (симптом «перекреста»). Степень увеличения левого предсердия определяется в первом косом положении по отношению к позвоночнику (1-III).
Контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса (более 6-7см). Имеет место расширение угла бифуркации трахеи (до 180), сужение просвета правого главного бронха. Третья дуга по левому контуру преобладает над второй. Аорта нормальных размеров, хорошо заполняется. Из рентгенофункциональных симптомов обращает на себя внимание симптом «коромысла» (систолической экспансии), систолическое смещение пищевода, симптом Реслера (передаточная пульсация правого корня.
После оперативного вмешательства все изменения ликвидируются.
Стеноз левого митрального клапана (сращение створок).
Гемодинамические нарушения наблюдаются с уменьшением митрального отверстия более чем на половину (около одного кв. см.). В норме митральное отверстие 4-6 кв. см., давление в полости левого предсердия 10 мм рт.ст. При стенозе давление повышается в 1,5-2 раза. Сужение митрального отверстия препятствует изгнанию крови из левого предсердия в левый желудочек, давление в котором повышается до 15-25мм рт.ст., что затрудняет отток крови из малого круга кровообращения. Возрастает давление в легочной артерии (это пассивная гипертензия). Позже наблюдается активная гипертензия в результате раздражения барорецепторов эндокарда левого предсердия и устья легочных вен. В результате этого развивается рефлекторный спазм артериол и более крупных артерий - рефлекс Китаева. Это второй барьер на пути тока крови (первый - сужение митрального клапана). При этом возрастает нагрузка на правый желудочек. Длительный спазм артерий приводит к кардиогенному пневмофиброзу.
Клиника. Слабость, одышка, кашель, кровохарканье. Рентгеносемиотика. Самым ранним и характерным признаком является нарушение гемодинамики малого круга кровообращения - застой в легких, (расширение корней, усиление легочного рисунка, линии Керли, перегородочные линии, гемосидероз).
Рентгеновская симптоматика. Сердце имеет митральную конфигурацию за счет резкого выбухания конуса легочной артерии (вторая дуга преобладает над третьей). Имеет место гипертрофия левого предсердия. Коитрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. Отмечается смещение вверх главных бронхов (больше левого), увеличение угла бифуркации трахеи. Правый желудочек увеличен, левый - как правило, небольших размеров. Аорта гипопластична. Сокращения сердца спокойные. Часто наблюдается обызвествление клапанов. При катетеризации отмечается повышение давления (в 1-2 раза выше нормы).
Недостаточность клапанов аорты
Нарушение гемодинамики при этом пороке сердца сводится к неполному смыканию створок клапанов аорты, что во время диастолы приводит к возврату в левый желудочек от 5 до 50% крови. Результатом является расширение левого желудочка за гипертрофии. Одновременно диффузно расширяется и аорта.
В клинической картине отмечаются сердцебиения, боли в сердце, обмороки и головокружения. Разница в систолическом и диастолическом давлениях велика (систолическое давление 160 мм рт ст, диастолическое - низкое, иногда доходит до 0). Наблюдается симптом «пляски» каротид, симптом Мюсси, бледность кожных покровов.
Рентгеносемиотика. Наблюдается аортальная конфигурация сердца (глубокая подчеркнутая талия), увеличение левого желудочка, закругление его верхушки. Равномерно расширяются и все отделы грудной аорты. Из ренттенофункциональных признаков обращает на себя внимание увеличение амплитуды сердечных сокращений и усиление пульсации аорты (пульс celer et altus). Степень недостаточности клапанов аорты определяется при ангиографии (1 ст. - узкая струйка, в 4-ой - в диастолу коитрастируется вся полость левого желудочка).
Стеноз аортального отверстия (сужение более 0,5-1 см 2 , в норме 3 см 2).
Нарушение гемодинамики сводится к затрудненному оттоку крови из левого желудочка в аорту, что ведет к удлинению систолы и повышению давления в полости левого желудочка. Последний резко гипертрофируется. При декомпенсации возникает застой в левом предсердии, а затем и в легких, далее - в большом круге кровообращения.
В клинике обращают внимание на себя боли в сердце, головокружения, обмороки. Наблюдается систолическое дрожание, пульс parvus et tardus. Порок долгое время остается компенсированным.
Ренгеносемиотика. Гипертрофия левого желудочка, закругление и удлинение его дуги, аортальная конфигурация, постстенотическое расширение аорты (её восходящей части). Сердечные сокращения напряженные и отражают затрудненный выброс крови. Довольно часты обызвествления клапанов аорты. При декомпенсации развивается митрализация сердца (сглаживается талия за счет увеличения левого предсердия). При ангиографии определяется сужение аортального отверстия.
Перикардиты
Этиология: ревматизм, туберкулез, бактериальные инфекции.
1. фиброзный перикардит
2. выпотной (экссудативный) перикардит Клиника. Боли в сердце, бледность, цианоз, одышка, набухание вен шеи.
Диагноз сухого перикардита обычно ставится на основании клинических данных (шум трения перикарда). При скоплении жидкости в полости перикард а (минимальное количество, которое можно выявить рентгенологически составляет 30-50 мл), отмечается равномерное увеличение размеров сердца, последняя принимает трапециевидную форму. Дуги сердца сглажены и не дифференцируются. Сердце широко прилежит к диафрагме, поперечник его преобладает над длинником. Сердечно-диафрагмальные углы острые, сосудистый пучок укорочен, застой в легких отсутствует. Смещение пищевода не наблюдается, пульсация сердца резко ослаблена или отсутствует, но сохранена на аорте.
Слипчивый или сдавливающий перикардит - результат сращения между обоими листками перикарда, а также между перикардом и медиастинальной плеврой, что затрудняет сокращения сердца. При обызвествлении - «панцирное сердце».
Миокардиты
Различают:
1. инфекгшонно-аллергический
2. токсико-аллергический
3. идиопатический миокардиты
Клиника. Боли в сердце, учащение пульса со слабым его наполнением, расстройство ритма, появление признаков сердечной недостаточности. На верхушке сердца - систолический шум, тоны сердца глухие. Обращает внимание застой в легких.
Рентгенологическая картина обусловлена миогенной дилятацией сердца и признаками снижения сократительной функции миокарда, а также снижением амплитуды сердечных сокращений и их учащением, что в конечном счете приводит к застою в малом круге кровообращения. Основной рентгеновский признак увеличение желудочков сердца (преимущественно левого), трапециевидная форма сердца, предсердия увеличены в меньшей степени, чем желудочки. Левое предсердие может выходить на правый контур, возможно отклонение контрастированного пищевода, сокращения сердца небольшой глубины, учащены. При возникновении левожелудочковой недостаточности в легких появляется застой за счет затруднения оттока крови из легких. При развитии правожелудочковой недостаточности расширяется верхняя полая вена, появляются отеки.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости, обращаемости и госпитализации. Так, около 30% населения имеют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, 25,5% больных поступают в стационары по неотложной помощи, в общей смертности патология органов пищеварения составляет 15%.
Прогнозируется дальнейший рост заболеваний, преимущественно тех, в развитии которых играют роль стрессовые, дискенетические, имуннологические и метаболические механизмы (язвенная болезнь, колиты и др.). Утяжеляется течение заболеваний. Часто заболевания органов пищеварения сочетаются друг с другом и болезнями других органов и систем, возможно поражение органов пищеварения при системных заболеваниях (склеродермия, ревматизм, заболевания системы кроветворения и др.).
Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы с помощью лучевых методов. Для каждого органа разработаны оптимальные приемы лучевой диагностики. Установление показаний к лучевому исследованию и его планирование проводят на основании анамнестических и клинических данных. Учитываются и данные эндоскопического исследования, позволяющее осмотреть слизистую и получить материал для гистологического исследования.
Рентгенологическое исследование пищеварительного канала занимает особое место в рентгенодиагностике:
1) распознавание болезней пищевода, желудка и толстой кишки основывается на сочетании просвечивания и съемки. Здесь наиболее ярко проявляется значение опыта врача рентгенолога,
2) исследование желудочно-кишечного тракта требует предварительной подготовки (исследование натощак, использование очистительных клизм, слабительных средств).
3) необходимость искусственного контрастирования (водная взвесь сульфата бария, введение в полость желудка воздуха, в брюшную полость - кислорода и др.),
4) исследование пищевода, желудка и толстой кишки производится в основном «изнутри» со стороны слизистой оболочки.
Рентгенологическое исследование благодаря простоте, общедоступности и высокой результативности позволяет:
1) распознать большинство заболеваний пищевода, желудка и толстой кишки,
2) контролировать результаты лечения,
3) осуществлять динамические наблюдения при гастритах, язвенной болезни и др. заболеваниях,
4) производить скрининг больных (флюорография).
Методики приготовления бариевой взвеси. Успех рентгеновского исследования зависит, прежде всего, от способа приготовления бариевой взвеси. Требования, предъявляемые к водной взвеси сернокислого бария: максимальная мелкодислерстность, массообъемность, адгезивность и улучшение органолептических свойств. Существует несколько способов приготовления бариевой взвеси:
1. Кипячение из расчета 1:1 (на 100,0 BaS0 4 100 мл воды) в течение 2-3 часов.
2. Использование смесителей типа «Воронеж», электромиксеров, ультразвуковых установок, микроразмельчителей.
3. В последнее время с целью улучшения обычного и двойного контрастирования стремятся увеличить массообъемность сульфата бария и его вязкость за счет различного рода добавок, таких как дистилированный глицерин, полиглюкин, цитрат натрия, крахмал и др.
4. Готовые формы сульфата бария: сульфобар и др. патентованные препараты.
Ренттеноанатомия
Пищевод - полая трубка длиной 20-25см, шириной 2-Зсм. Контуры ровные, четкие. 3 физиологических сужения. Отделы пищевода: шейный, грудной, абдоминальный. Складки - про дольные в количестве 3-4. Проекции исследования (прямая, правое и левое косые позиции). Скорость продвижения бариевой взвеси по пищеводу 3-4 сек. Способы замедления - исследование в горизонтальном положении и прием густой пастообразной массы. Фазы исследования: тугое заполнение, изучение пневморельефа и рельефа слизистой.
Желудок. При анализе рентгенологической картины необходимо иметь представление о номенклатуре различных его отделов (кардиальный, субкардиальный отдел, тело желудка, синус, антральный отдел, пилорический отдел, свод желудка).
Форма и положение желудка зависят от конституции, пола, возраста, тонуса, положения исследуемого. Различают желудок в форме крючка (вертикально расположенный желудок) у астеников и рога (горизонтально расположенный желудок) у лиц гиперстенического сложения.
Желудок располагается большей частью в левом подреберье, но может смещаться в очень широких предела. Наиболее непостоянное положение нижней границы (в норме - на 2-4см выше гребня подвздошных костей, однако у худых намного ниже, часто над входом в малый таз). Наиболее фиксированные отделы - кардиальный и привратник. Большее значение имеет ширина ретрогастрального пространства. В норме оно не должно превышать ширину тела поясничного позвонка. При объемных процессах это расстояние увеличивается.
Рельеф слизистой оболочки желудка образован складками, межскладочными пространствами и желудочными полями. Складки представляются полосками просветления шириной 0,50,8см. Однако их размеры отличаются большой вариабельностью и зависят от пола, конституции, тонуса желудка, степени растяжения, настроения. Желудочные поля определяются в виде мелких дефектов наполнения на поверхности складок за счет возвышений, на вершине которых открываются протоки желудочных желез; размеры их в норме не превышают Змм и выглядят в виде тонкой сетки (так называемый тонкий рельеф желудка). При гастритах он становится грубым, достигая размеров 5-8мм, напоминая «булыжную мостовую».
Секреция желудочных желез натощак минимальная. В норме желудок должен быть пуст.
Тонус желудка - способность его охватывать и удерживать глоток бариевой взвеси. Различают нормотоничный, гипертоничный, гипотоничный и атоничный желудок. При нормальном тонусе бариевая взвесь опускается медленно, при пониженном быстро.
Перистальтика - ритмическое сокращение стенок желудка. Обращается внимание на ритм, длительность отдельных волн, глубину и симметричность. Различают глубокую, сегментирующую, среднюю, поверхностную перистальтику и отсутствие ее. Для возбуждения перистальтики иногда приходится прибегать к морфинной пробе (п/к 0,5 мл морфина).
Эвакуация. В течение первых 30 минут из желудка эвакуируется половина принятой водной взвеси сульфата бария. Полностью желудок освобождается от бариевой взвеси в течение 1,5 часов. В горизонтальном положении на спине опорожнение резко замедляется, на правом боку ускоряется.
Пальпация желудка в норм е безболезненная.
Двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, длина ее от 10 до 30 см, ширина - от 1,5 до 4 см. В ней различают луковицу, верхнегоризонтальную, нисходящую и нижнегоризонтальную части. Рисунок слизистой перистый, непостоянный за счет Керкринговых складок. Кроме того., различают малую и
большую кривизну, медиальный и латеральный карманы, а также переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки.
Методики исследования:
1) обычное классическое исследование (во время исследования желудка)
2) исследование в условиях гипотонии (зондовой и беззондовой) с использованием атропина и его производных.
Аналогично исследуется и тонкая кишка (подвздошная и тощая).
Рентгеносемиотика заболеваний пищевода, желудка, толстой кишки (основные синдромы)
Рентгеновская симптоматика заболеваний органов пищеварительного тракта чрезвычайно разнообразна. Основные ее синдромы:
1) изменение положения органа (дислокация). Например, смещение пищевода увеличенными лимфоузлами, опухолью, кистой, левым предсердием, смещение при ателектазе, плеврите и др. Желудок и кишечник смещается при увеличении печени, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пр;
2) деформации. Желудок в форме кисета, улитки, реторты, песочных часов; двенадцатиперстная кишка - луковица в виде трилистника;
3) изменение размеров: увеличение (ахалазия пищевода, стеноз пилоро-дуоденальной зоны, болезнь Гиршпрунга и др.), уменьшение (инфильтрирующая форма рака желудка),
4) сужения и расширения: диффузные (ахалазия пищевода, стеноз желудка, кишечная непроходимость и др., локальные (опухолевые, рубцовые и др.);
5) дефект наполнения. Обычно определяется при тугом заполнении за счет объемного образования (экзофитно растущая опухоль, инородные тела, безоары, каловый камень, остатки пищи и
6) симптом «ниши» - является результатом изъязвления стенки при язве, опухоли (при раке). Различают «нишу» на контуре в виде дивертикулоподобиого образования и на рельефе в виде «застойного пятна»;
7) изменение складок слизистой (утолщение, обрыв, ригидность, конвергенция и др.);
8) ригидность стенки при пальпации и раздувании (последняя не меняется);
9) изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая, поверхностная, отсутствие перистальтики);
10) болезненность при пальпации).
Заболевания пищевода
Инородные тела. Методика исследования (просвечивание, обзорные снимки). Больной принимает 2-3 глотка густой бариевой взвеси, затем 2-3 глотка воды. При наличии инородного тела на верхней поверхности его остаются следы бария. Делаются снимки.
Ахалазия (неспособность к расслаблению) - расстройство иннервации пищеводно-желудочного перехода. Рентгеновская семиотика: четкие, ровные контуры сужения, симптом «писчего пера», выраженное супрастенотическое расширение, эластичность стенок, периодическое «проваливание» взвеси бария в желудок, отсутствие газового пузыря желудка и длительность доброкачественного течения заболевания.
Рак пищевода. При экзофитно растущей форме заболевания рентгеновская семиотика характеризуется 3 классическими признаками: дефект наполнения, злокачественный рельеф, ригидность стенки. При инфильтративной форме имеет место ригидность стенки, неровность контуров, изменение рельефа слизистой. Следует дифференцировать с рубцовыми изменениями после ожогов, варикозным расширением вен, кардиоспазмом. При всех этих заболеваниях сохраняется перистальтика (эластичность) стенок пищевода.
Заболевания желудка
Рак желудка. У мужчин занимает первое место в структуре злокачественных опухолей. В Японии носит характер национальной катастрофы, в США отмечается тенденция к снижению заболевания. Преимущественный возраст 40-60 лет.
Классификация. Наибольшее распространение получило деление рака желудка на:
1) экзофитные формы (полиповидный, грибовидный, в виде цветной капусты, чашеобразный, бляшковидная форма с изъязвлением и без изъязвления),
2) эндофитные формы (язвенно-инфильтратизные). На долю последних приходится до 60% всех раков желудка,
3) смешанные формы.
Рак желудка метастазирует в печень (28%), забрюшинные лимфоузлы (20%), брюшину (14%), легкие (7%), кости (2%). Чаще всего локализуется в антральном отделе (свыше 60%) и в верхних отделах желудка (около 30%).
Клиника. Часто рак годами маскируется под гастрит, язвенную болезнь, желчнокаменную болезнь. Отсюда, при любом желудочном дискомфорте показано рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
Рентгеновская семиотика. Различают:
1) общие признаки (дефект наполнения, злокачественный или атипичный рельеф слизистой, отсутствие перистгльтики), 2) частные признаки (при экзофитных формах - симптом обрыва складок, обтекания., разбрызгивания и др.; при эндсфитных формах - выпрямление малой кривизны, неровность контура, деформация желудка; при тотальном поражении - симптом микрогастриума.). Кроме того, при инфильтративных формах обычно плохо выражен или отсутствует дефект наполнения, почти не изменяется рельеф слизистой, часто наблюдается симптом плоских вогнутых дуг (в виде волн по малой кривизне), симптом ступеньки Гаудека.
Рентгеносемиотика рака желудка зависит и от локализации. При локализации опухоли в выходном отделе желудка отмечается:
1) удлинение пилорическсго отдела в 2-3 раза, 2) имеет место коническое сужение пилорического отдела, 3) наблюдается симптом подрытости основания пилорического отдела 4) расширение желудка.
При раке верхнего отдела (это раки с длительным «немым» периодом) имеют место: 1) наличие дополнительной тени на фоне газового пузыря,
2) удлинение абдоминального отдела пищевода,
3) разрушение рельефа слизистой,
4) наличие краевых дефектов,
5) симптом обтекания - «дельты»,
6) симптом разбрызгивания,
7) притупление угла Гисса (в норме он острый).
Раки большой кривизны склонны к изъязвлению - глубокие в виде колодца. Однако и любая доброкачественная опухоль в этой области склонна к изъязвлению. Поэтому с заключением надо быть осторожным.
Современная лучевая диагностика рака желудка. В последнее время возросло количество рака в верхних отделах желудка. Среди всех методов лучевой диагностики базовым остается рентгенологическое исследование с тугим наполнением. Считается, что на долю диффузных форм рака сегодня приходится от 52 до 88%. При этой форме рак длительное время (от нескольких месяцев до одного года и более) распространяется преимущественно внутристеночно с минимальными изменениями на поверхности слизистой. Отсюда, эндоскопия часто неэффективна.
Ведущими рентгенологическими признаками внутристеночно растущего рака следует считать неровность контура стенки при тугом заполнении (часто одной порции бариевой взвеси недостаточно) и утолщение ее в месте опухолевой инфильтрации при двойном контрастировании на протяжении 1,5 - 2,5 см.
Из-за малой протяженности поражения часто перистальтика перекрывается соседними участками. Иногда диффузный рак проявляется резкой гиперплазией складок слизистой. Часто складки конвергируют или огибают участок поражения, в результате чего создается эффект отсутствия складок - (лысого пространства) с наличием в центре небольшого пятна бария, обусловленного не изъязвлением, а вдавлением стенки желудка. В этих случаях полезны такие методы как УЗИ, КТ, МРТ.
Гастриты. В последнее время в диагностике гастритов произошло смещение акцента в сторону гастроскопии с биопсией слизистой желудка. Однако рентгенологическое исследование занимает важное место в диагностике гастритов из-за доступности, простоты.
Современное распознавание гастрита базируется на изменениях тонкого рельефа слизистой, но для его выявления необходимо двойное эндогастральное контрастирование.
Методика исследования. За 15 минут до исследования подкожно вводится 1мл 0,1% раствора атропина или дается 2-3 таблетки аэрона (под язык). Затем производится раздувание желудка газообразующей смесью с последующим приемом 50мл водной взвеси сульфата бария в виде насты со специальными добавками. Больной укладывается в горизонтальное положение и делается 23 ротационных движений с последующим производством снимков на спине и в косых проекциях. Затем проводится обычное исследование.
С учетом рентгенологических данных выделяется несколько типов изменения тонкого рельефа слизистой желудка:
1) мелкосетчатый или гранулярный (ареолы 1-3 мм),
2) модулярный -(размер ареол 3-5 мм),
3) грубонодулярный - (размер ареол более 5 мм, рельеф в виде «булыжной мостовой»). Кроме того, в диагностике гастритов учитываются и такие признаки, как наличие жидкости натощак, грубый рельеф слизистой, разлитая болезненность при пальпации, спазм привратника, рефлюксы и др.
Доброкачественные опухоли. Среди них наибольшее практическое значение имеют полипы и лейомиомы. Одиночный полип при тугом заполнении обычно определяется в виде округлого дефекта наполнения с четкими, ровными контурами размером 1-2 см. Складки слизистой обходят дефект наполнения или полип располагается на складке. Складки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна, перистальтика сохранена. Лейомиомы отличаются от рентгеновской семиотики полипов сохраненностью складок слизистой и значительными размерами.
Безоары. Следует различать камни желудка (безоары) и инородные тела (проглоченны е кости, косточки фруктов и пр.). Термин безоар связан с названием горного козла, в желудке которого находили камни от облизанной шерсти.
Несколько тысячелетий камень считался антидотом и ценился выше золота, так как он якобы приносит счастье, здоровье, молодость.
Природа безоаров желудка различна. Чаще всего встречаются:
1) фитобезоары (75%). Образуются при поедании большого количества фруктов, содержащих много клетчатки (незрелая хурма и др.),
2) себобезоары - возникают при поедании большого количества жира с высокой точкой плавления (бараний жир),
3) трихобезоары - встречаются у людей, имеющих вредную привычку откусывать и глотать волосы, а также у людей ухаживающих за животными,
4) пиксобезоары - результат жевания смол, вара, жвачки,
5) шеллакобезоары - при употреблении заменителей спирта (спиртовой лак, палитура, нитролак, нитроклей идр.),
6) безоары могут возникать после ваготомий,
7)описаны безоары, состоящие из песка, асфальта, крахмала и резины.
Безоары обычно клинически протекают под маской опухоли: боли, рвота, похудание, пальпируемая опухоль.
Рентгенологически безоары определяются в виде дефекта наполнения с неровными контурами. В отличие от рака, дефект наполнения смещается при пальпации, сохраняется перистальтика и рельеф слизистой. Иногда безоар симулирует лимфосаркому, лимфому желудка.
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перегной кишки чрезвычайно распространена. Страдает 7-10% населения планеты. Ежегодные обострения наблюдаются у 80% больных. В свете современных представлений это общее хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат сложные этиологические и патологические механизмы язво-образования. Это результат взаимодействия факторов агрессии и защиты (слишком сильные факторы агрессии при слабых факторах защиты). Фактором агрессии является пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. К факторам защиты относится слизистый барьер, т.е. высокая регенераторная способность слизистой, устойчивая нервная трофика, хорошая васкуляризация.
В течении язвенной болезни различают три стадии: 1) функциональные расстройства в виде гастродуоденита, 2) стадия сформировавшегося язвенного дефекта и 3) стадия осложнений (пенетрация, перфорация, крэвотечение, деформация, перерождение в рак).
Рентгенологические проявления гастродуоденита: гиперсекреция, нарушение моторики, перестройка слизистой в виде грубых расширенных подушкообразных складок, грубый микрорельеф, спазм или зияние превратиика, дуоденогастралъный рефлюкс.
Признаки язвенной болезни сводятся к наличию прямого признака (ниша на контуре или на рельефе) и косвенных признаков. Последние в свою очередь подразделяются на функциональные и морфологические. К функциональным относятся гиперсекреция, спазм привратника, замедление эвакуации, локальный спазм в виде «указующего перста» на противоположной стенке, местная гиперматильность, изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая), тонуса (гипертонус), дуоденогастралъный рефлюкс, желудочнопищеводный рефлюкс и др. Морфологическими признаками являются дефект наполнения за счет воспалительного вала вокруг ниши, конвергенция складок (при рубцевании язвы), рубцовая деформация (желудок в форме кисета, песочных часов, улитки, каскада, луковица 12-ти перстной кишки в виде трилистника и др.).
Чаще язва локализуется в области малой кривизны желудка (36-68%) и протекает относительно благоприятно. В антральном отделе язвы располагаются также относительно часто 9-15%) и встречаются, как правило, у лиц молодого возраста, сопровождаясь признаками язвенной болезни 12-ти перстной кишки (поздние голодные боли, изжога, рвота и пр.). Рентгенодиагностика их затруднена из-за выраженной двигательной активности, быстрого прохождения бариевой взвеси, сложности выведения язвы на контур. Часто осложняются пенетрацией, кровотечением, перфорацией. В кардиальном и субкардиальном отделе язвы локализуются в 2-18% случаев. Обычно встречаются у пожилых людей и представляют определенные трудности для эндоскопической и рентгенологической диагностики.
По своей форме и размерам ниши при язвенной болезни вариабильны. Нередко (13-15%) наблюдается множественность поражения. Частота выявления ниши зависит от многих причин (локализации, размеров, наличия жидкости в желудке, заполнения язвы слизью, сгустком крови, остатками пищи) и составляет от 75 до 93%. Довольно часто встречаются гигантские ниши (свыше 4 см в диаметре), пенетрирующие язвы (2-х - 3-х сложность ниши).
Язвенную (доброкачественную) нишу следует дифференцировать от раковой. Раковые ниши имеют ряд особенностей:
1) преобладание продольного размера над поперечным,
2) изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли,
3) ниша имеет неправильную форму с бугристыми очертаниями, обычно не выводится за пределы контура, ниша безболезненна при пальпации, плюс признаки, свойственные раковой опухоли.
Язвенные ниши обычно
1) располагаются вблизи малой кривизны желудка,
2) выходят за контуры желудка,
3) имеют форму конуса,
4) поперечник больше длинника,
5) болезненны при пальпации, плюс признаки язвенной болезни.
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
В 1918 году в Государственном рентгенорадиологическом институте в г. Петрограде была открыта первая в мире лаборатория для исследования анатомии человека и животных с помощью рентгеновского исследования.
Рентгенологический метод позволил получить новые данные об анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата: исследовать строение и функцию костей и суставов прижизненно, в целостном организме, при воздействии на человека разнообразных факторов внешней среды.
Большой вклад в развитие остеопатологии внесла группа отечественных ученых: С.А. Рейнберг, Д.Г. Рохлин, ПА. Дьяченко и др.
Рентгенологический метод в изучении опорно-двигательной системы является ведущим. Основные его методики: рентгенография (в 2-х проекциях), томография, фистулография, снимки с увеличением рентгеновского изображения, контрастные методики.
Важным методом в исследовании костей и суставов является рентгеновская компьютерная томография. Ценным методом следует признать и мапгитно-резонансную томографию, особенно при исследовании костного мозга. Для исследования обменных процессов в костях и суставов широко используются методы радионуклидной диагностики (метастазы в кости выявляются раньше рентгенологического исследования на 3-12 месяцев). Новые пути диагностики заболеваний опорно-двигательной системы открывает сонография, особенно в диагностике инородных тел, слабопоглощающих рентгеновские лучи, суставных хрящей, мышц, связок, сухожилий, скопление крови и гноя в околокостных тканях, околосуставных кист и др.
Лучевые методы исследования позволяют:
1. проследить за развитием и формированием скелета,
2. оценить морфологию кости (форму, очертания, внутреннюю структуру и пр.),
3. распознать травматические повреждения и диагностировать различные заболевания,
4. судить о функциональной и патологической перестройке (вибрационная болезнь, маршевая стопа и др.),
5. изучить физиологические процессы в костях и суставах,
6. оценить реакцию на различные факторы (токсические, механические и пр.).
Лучевая анатомия.
Максимальная прочность конструкции при минимальной трате строительного материала характеризуют анатомические особенности строения костей и суставов (бедренная кость выдерживает нагрузку по продольной оси в 1,5 тонны). Кость является благоприятным объектом рентгенологического исследования, т.к. содержит много неорганических веществ. Кость состоит из костных балок и трабекул. В корковом слое они плотно прилежат, образуя однородную тень, в эпифизах и метафизах - находятся на некотором расстоянии, образуя губчатое вещество, между ними находится костномозговая ткань. Соотношение костных балок и костномозговых пространств создают костную структуру. Отсюда, в кости различают: 1) плотный компактный слой, 2) губчатое вещество (ячеистой структуры), 3) костномозговой канал в центре кости в виде щюсветления. Различают трубчатые, короткие, плоские и смешанные кости. В каждой трубчатой кости различают эпифиз, метафиз и диафиз, а также апофизы. Эпифиз суставной отдел кости, покрытый хрящом. У детей он отделяется от метафиза ростковым хрящом, у взрослых метафизарным швом. Апофизы - дополнительные точки окостенения. Это места прикрепления мышц, связок и сухожилий. Деление кости на эпифиз, метафиз и диафиз имеет большое клиническое значение, т.к. некоторые заболевания имеют излюбленную локализацию (остеомиелит в области метадиафиза, туберкулез поражает эпифиз, саркома Юинга локализуется в области диафиза и др.). Между соединяющимися концами костей имеется светлая полоса так называемая рентгеновская суставная щель, обусловленная хрящевой тканью. На хороших снимках видна капсула сустава, суставная сумка, сухожилие.
Развитие человеческого скелета.
В своем развитии костный скелет проходит перепончатый, хрящевой и костный этапы. В течение первых 4-5 недель скелет плода перепончатый и на снимках не виден. Нарушения развития в этот период ведут к изменениям, составляющим группу фиброзных дисплазий. В начале 2-го месяца утробной жизни плода перепончатый скелет замещается хрящевым, также на рентгенограммах не получающим своего отображения. Нарушения развития ведут к хрящевым дисплазиям. Начиная со 2-го месяца и до 25 лет хрящевой скелет замещается костным. К концу внутриутробного периода большая часть скелета является костным и на снимках живота беременной кости плода хорошо видны.
Скелет новорожденных имеет следующие особенности:
1. кости малы,
2. они бесструктурны,
3. в концах большинства костей еще нет ядер окостенения (эпифизы не видны),
4. рентгеновские суставные щели велики,
5. большой мозговой череп и малый лицевой,
6. относительно велики орбиты,
7. слабо выраженные физиологические изгибы позвоночника.
Рост костного скелета происходит за счет ростковых зон в длину, в толщину - за счет периоста и эндоста. В возрасте 1-2 лет начинается дифференцировка скелета: появляются точки окостенения, кости синостозируются, увеличиваются в размерах, появляются изгибы позвоночника. ?ост костного скелета заканчивается к 20-25 годам. Между 20-25 годами и до 40-летнего возраста костно-суставной аппарат относительно стабилен. С 40 лет начинаются инволютивные изменения (дистрофические изменения суставного хряща), разрежение костной структуры, появление остеопороза и обызвествления в местах прикрепления связок и т.д. На рост и развитие костно-суставной системы оказывают влияние все органы и системы, особенно паращитовидные железы, гипофиз и ЦНС.
План изучения рентгенограмм костно-суставной системы. Необходимо оценить:
1) форму, положение, величину костей и суставов,
2) состояние контуров,
3) состояние костной структуры,
4) выявить состояние ростковых зон и ядер окостенения (у детей),
5) изучить состояние суставных концов костей (рентгеновской суставной щели),
6) оценить состояние мягких тканей.
Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов.
Рентгеновская картина изменений кости при любом патологическом процессе складывается из 3-х компонентов: 1) изменения формы и величины, 2) изменения контуров, 3) изменения структуры. В большинстве случаев патологический процесс ведет к деформации кости, складывающейся из удлинения, укорочения и искривления, к изменению объема в виде утолщения за счет периостита (гиперостоз), истончения (атрофия) и вздутия (киста, опухоль и пр.).
Изменение контуров кости: контуры кости в норме характеризуются ровностью (гладкостью) и четкостью. Лишь в местах прикрепления мышц и сухожилий, в области бугров и бугристостей контуры шероховаты. Не четкость контуров, неровность их нередко является результатом воспалительных или опухолевых процессов. Например, разрушение кости в результате прорастания рака слизистой полости рта.
Все физиологические и патологические процессы, происходящие в костях, сопровождаются изменением костной структуры, уменьшением или увеличением костных балок. Своеобразное сочетание этих явлений создают в рентгеновском изображении такие картины, которые присущи определенным заболеваниям, позволяя диагностировать их, определять фазу развития, осложнения.
Структурные изменения кости могут носить характер физиологической (функциональной) и патологической перестройки, вызванной различными причинами (травматическими, воспалительными, опухолевыми, дегенеративно-дистрофическими и др.).
Насчитывается свыше 100 заболеваний, сопровождающихся изменением содержания минералов в костях. Наиболее часто является остеопороз. Это - уменьшение количества костных балок в единице объема кости. При этом общий объем и форма кости обычно остаются без изменений (если нет атрофии).
Различают: 1) идиопатический остеопороз, развивающийся без видимых причин и 2) при различных заболеваниях внутренних органов, эндокринных желез, в результате приема лекарств и др. Кроме того, остеопороз могут вызвать нарушения питания, состояние невесомости, алкоголизм, неблагоприятные условия труда, длительная иммобилизация, воздействие ионизирующих излучений и др.
Отсюда, в зависимости от причин различают остеопороз физиологический (инволютивный), функциональный (от бездеятельности) и патологический (при различных заболеваниях). По распространенности остеопороз подразделяют на: 1) местный, например, в области перелома челюсти спустя 5-7 дней, 2) регионарный, в частности, захватывающий область ветви нижней челюсти при остеомиелите 3) распространенный, когда поражается область тела и ветви челюсти и 4) системный, сопровождающийся поражением всего костного скелета.
В зависимости от рентгенологической картины различают: 1) очаговый (пятнистый) и 2) диффузный (равномерный) остеопороз. Пятнистый остеопороз определяется в виде очагов разрежения костной ткани размером от 1 до 5мм (напоминает материю Изъеденную молью). Встречается при остеомиелите челюстей в острой фазе его развития. В челюстных костях чаще наблюдается диффузный (стеклянный) остеопороз. При этом кость становится прозрачной, структура широкопетлистой, корковый слой истончается в виде очень узкой плотной линии. Наблюдается в старческом возрасте, при гиперпаратиреоидной остеодистрофии и других системных заболеваниях.
Остеопороз может развиться в течение нескольких дней и даже часов (при каузалгиях), при иммобилизации - за 10-12 дней, при туберкулезе требуется несколько месяцев и даже лет. Остеопороз - процесс обратимый. С устранением причины костная структура восстанавливается.
Выделяют и гипертрофический остеопороз. При этом на фоне общей прозрачности отдельные костные балки представляются гипертрофированными.
Остеосклероз - симптом довольно часто встречающихся при заболеваниях костей. Сопровождается увеличением количества костных балок в единице объема кости и уменьшением межблочных костномозговых пространств. При этом кость становится более плотной, бесструктурной. Корковый слой расширяется, костномозговой канал суживается.
Различают: 1) физиологический (функциональный) остеосклероз, 2) идиопатический в результате аномалии развития (при мраморной болезни, миелореостозе, остеопойкилии) и 3) патологический (посттравматический, воспалительный, токсический и др.).
В отличие от остеопороза, для возникновения остеосклероза требуется довольно длительное время (месяцы, годы). Процесс необратимый.
Деструкция - разрушение кости с замещением ее патологической тканью (грануляционной, опухолевой, гноем, кровью и др.).
Различают: 1) воспалительную деструкцию (остеомиелит, туберкулез, актиномикоз, сифилис), 2) опухолевую (остеогенная саркома, ретикулосаркома, метастазы и др.), 3) дегенеративно-дистрофическую (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, остеоартроз, кисты при деформирующем остеоартрозе и др.).
Рентгенологически, независимо от причин, деструкция проявляется просветлением. Она может выглядеть мелко или крупноочаговой, многоочаговой и обширной, поверхностной и центральной. Поэтому для установления причин необходим тщательный анализ очага деструкции. Необходимо определить локализацию, размеры, количество очагов, характер контуров, рисунок и реакцию окружающих тканей.
Остеолиз - полное рассасывание кости без замещения ее какой-либо патологической тканью. Это результат глубоких нейротрофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы, повреждениях периферических нервов (спинная сухотка, сирингомиелия, склеродермия, проказа, чешуйчатый лишай и др.). Рассасыванию подвергаются периферические (концевые) отделы кости (ногтевые фаланги, суставные концы крупных и мелких суставов). Этот процесс наблюдается при склеродермии, сахарном диабете, травматических повреждениях, ревматоидном артрите.
Частым спутником заболеваний костей и суставов являются остеонекроз и секвестрация. Остеонекроз - омертвление участка кости вследствие нарушения питания. При этом в кости уменьшается количество жидких элементов (кость «высыхает») и рентгенологически такой участок определяется в виде затемнения (уплотнения). Различают: 1) асептические остеонекоозы (при остеохондропатии, тромбозах и эмболиях кровеносных сосудов), 2) септические (инфекционные), встречающиеся при остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и др. заболеваниях.
Процесс отграничения участка остеонекроза называется секвестрацией, а отторгнутый участок кости - секвестром. Различают корковые и губчатые секвестры, краевые, центральные и тотальные. Секвестрация характерна для остеомиелита, туберкулеза, актиномикоза и других заболеваний.
Изменение контуров кости часто связано с периостальными наслоениями (периоститами и периостозами).
4) функционально-адаптационные периоститы. Две последние формы следует именовать пер гостозами.
При выявлении периостальных изменений следует обратить внимание на их локализацию, протяженность и характер наслоений, Чаще всего периоститы выявляются в области нижней челюсти.
По форме различают линейные, слоистые, бахромчатые, спикулообразные периоститы (периостозы) и периостит в виде козырька.
Линейные периоститы в виде тонкой полоски параллельной корковому слою кости обычно встречаются при воспалительных заболеваниях, травмах, саркоме Юинга и характеризуют начальные стадии заболевания.
Слоистые (луковичные) периоститы рентгенологически определяются в виде нескольких линейных теней и обычно свидетельствуют о толчкообразном течении процесса (саркома Юинга, хронический остеомиелит и др.).
При разрушении линейных наслоений возникает бахромчатый (разорванный) периостит. По своему рисунку он напоминает пемзу и считается характерным для сифилиса. При третичном сифилисе может наблюдаться: и кружевной (гребневидный) периостит.
Патогномоничным для злокачественных опухолей считается спикулообразный (игольчатый) периостит. Встречается при остеогенной саркоме в результате выхода опухоли в мягкие ткани.
Изменения рентгеновской суставной щели. являющейся отображением суставного хряща и могут быть в виде сужения -при разрушении хрящевой ткани (туберкулез, гнойный артрит, остеоартроз), расширения за счет увеличения хряща (остеохондропатия), а также подвывиха. При скоплении в полости сустава жидкости, расширения рентгеновской суставной щели не бывает.
Изменения мягких тканей весьма разнообразны и также должны быть объектом пристального рентгенологического исследования (опухолевые, воспалительные, травматические изменения).
Повреждения костей и суставов.
Задачи рентгенологического исследования:
1. подтвердить диагноз или отвергнуть его,
2. определить характер и вид перелома,
3. определить количество и степень смещения огломков,
4. обнаружить вывих или подвывих,
5. выявить инородные тела,
6. установить правильность лечебных манипуляций,
7. осуществлять контроль в процессе заживления. Признаки перелома:
1. линия перелома (в виде просветления и уплотнения) -поперечные, продольные, косые, внутрисуставные и пр. переломы.
2. смещение отломков: по ширине или боковое, по длине или продольное (с захождением, расхождением, вклинением отломков), по оси или угловое, по периферии (спиралевидное). Смещение определяют по периферическому отломку.
Особенности переломов у детей - обычно поднадкостничные, в виде трещины и эпифизолиза. У лиц пожилого возраста -переломы обычно носят многооскольчатый характер, с внутрисуставной локализацией, со смещением отломков, заживление медленное, часто осложняющееся развитием ложного сустава.
Признаки переломов тел позвонков: 1)клиновидная деформация с острием направленным кпереди, уплотнение структуры тела позвонка, 2) наличие тени гематомы вокруг пораженного позвонка, 3) смещение позвонка кзади.
Различают травматические и патологические переломы (в результате деструкции). Дифференциальная диагностика часто трудна.
Контроль за заживлением перелома. В течении первых 7-10 дней костная мозоль носит соединительнотканный характер и на снимках не видна. В этот период отмечается расширение линии перелома и закругленность, сглаженность концов сломанных костей. С 20-21 дня, чаще спустя 30-35 дней в костной мозоли появляются островки обызвествлений отчетливо определяемых на рентгенограммах. Полное обызвествление занимает от 8 до 24 недель. Отсюда, рентгенологически можно выявить: 1) замедление формирования костной мозоли, 2) чрезмерное её развитие, 3) В норме надкостница на снимках не определяется. Для ее выявления необходимы уплотнение (обызвествление) и отслоение. Периостит - ответная реакция надкостницы на то или иное раздражение. У детей рентгенологические признаки периостита определяются на 7-8, у взрослых - на 12-14 день.
В зависимости от причины различают: 1) асептические (при травме), 2) инфекционные (остеомиелит, туберкулез, сифилис), 3) ирритативно-токсические (опухоли, нагноительные процессы) и формирующийся или сформированный ложный сустав. При этом отсутствует костная мозоль, имеет место закругление и отшлифовка концов отломков и заращение костномозгового канала.
Перестройка костной ткани под влиянием чрезмерной механической силы. Кость чрезвычайно пластичный орган, перестраивающийся всю жизнь, приспосабливаясь к условиями жизнедеятельности. Это физиологическая перестройка. При предъявлении кости несоразмерно повышенных требований развивается патологическая перестройка. Это срыв приспособительного процесса, дезадаптация. В отличие от перелома в данном случае имеет место повторно действующая травматизация - суммарное влияние часто повторяющихся ударов и толчков (металл и тот не выдерживает). Возникают особые зоны временной дезинтеграции - зоны перестройки (лоозеровские зоны), зоны просветления, которые мало известны практическим врачам и часто сопровождаются диагностическими ошибками. Чаще всего поражается скелет нижних конечностей (стопа, бедро, голень, тазовые кости).
В клинической картине различают 4 периода:
1. в течение 3-5 недель (после строевых занятий, прыжков, работы с отбойным молотком и пр) появляется болезненность, хромота, пастозность над местом перестройки. Рентгенологических изменений в этот период нет.
2. спустя 6-8 недель хромота, сильные боли, припухлость и местная отечность увеличиваются. На снимках появляется нежная периостальная реакция (обычно веретенообразной формы).
3. 8-10 недель. Сильная хромота, боли, выраженная припухлость. Рентгенологически - выраженный периостоз веретенообразной формы, в центре которого линия «перелома», проходящая через поперечник кости и плохо прослеживаемый костномозговой канал.
4. период восстановления. Хромота исчезает, припухлости нет, рентгенологически периостальная зона уменьшается, костная структура восстанавливается. Лечение - сначала покой, затем физиопроцедуры.
Дифференциальная диагностика: остегенная сакрома, остеомиелит, остеодостеома.
Типичным примером патологической перестройки является маршевая стопа (болезнь Дойчлендера, перелом новобранцев, перегруженная стопа). Обычно поражается диафиз 2-3 плюсневой кости. Клиника описана выше. Рентгеносемиотика сводится к появлению линии просветления (перелома) и муфтообразному периоститу. Общая длительность заболевания 3-4 месяца. Другие разновидности патологической перестройки.
1. Множественные лоозеровские зоны в виде треугольных насечек по переднемедиальным поверхностям больших берцовых костей (у школьников во время каникул, спортсменов при чрезмерных тренировках).
2. Лакунарные тени поднадкостнично расположенные в верхней трети большеберцовых костей.
3. Полосы остеосклероза.
4. В виде краевого дефекта
Изменения в костях при вибрации возникают под влиянием ритмически действующего пневматического и вибрирующего инструмента (горняки, шахтеры, ремонтники асфальтовых дорог, некоторые отрасли металлообрабатывающей промышленности, пианисты, машинистки). Частота и интенсивность изменений зависит от стажа работы (10-15 лет). В группу риска входят лица до 18 лет и старше 40 лет. Методы диагностики: реовазография, термография, каппиляроскопия и пр.
Основные рентгенологические признаки:
1. островки уплотнения (эностозы) могут встречаться во всех костях верхней конечности. Форма неправильная, контуры неровные, структура неравномерная.
2. кистевидные образования чаще встречаются в костях кисти (запястья) и выглядят в виде просветления размером 0,2-1,2 см округлой формы с ободком склероза вокруг.
3. остеопороз.
4. остеолиз концевых фаланг кисти.
5. деформирующий остеоартроз.
6. изменения в мягких тканях в виде параоссальных обызвествлений и окостенений.
7. деформирующий спондилез и остеохондроз.
8. остеонекрозы (чаще полулунной кости).
КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Получение рентгеновского изображения связано с неравномерным поглощением лучей в объекте. Чтобы последний получил изображение, он должен иметь неодинаковое строение. Отсюда, некоторые объекты, как мягкие ткани, внутренние органы на обычных снимках не видна и требуют для своей визуализации применения контрастных средств (КС).
Вскоре, после открытия рентгеновых лучей, стали развиваться идеи получения изображения различных тканей с помощью КС. Одним из первых КС, которым сопутствовал успех, были соединения йода (1896). Впоследствии широкое применение в клинической практике, нашел буроселектан (1930) для исследования печени, содержавший один атом йода. Уроселектан явился прототипом всех КС, созданных позднее для исследования мочевыделительной системы. Вскоре появился уроселектан (1931), уже содержавший две молекулы йода, что позволило улучшить контрастность изображения при хорошей переносимости его организмом. В 1953 году появился трийодированный препарат урографии, оказавшийся полезным и для ангиографии.
В современной визуализированной диагностике КС обеспечивают существенное повышение информативности рентгенологических методов исследования, РКТ, МРТ и ультразвуковой диагностике. Все КС имеют одно назначение - увеличить разницу между различными структурами в отношении их способности абсорбировать или отражать электромагнитные излучения или ультразвука. Для выполнения своей задачи КС должны достичь определенной концентрации в тканях и быть безвредными, что, к сожалению, невозможно, так как они часто приводят к нежелательным последствиям. Отсюда, поиски высокоэффективных и безвредных КС продолжаются. Актуальность проблемы возрастает с появлением новых методов (РКТ, МРТ, УЗИ).
Современные требования к КС: 1) хорошая (достаточная) контрастность изображения, т.е. диагностическая эффективность, 2) физиологическая обоснованность (органоспецифичность, выведение по пути из организма), 3) общедоступность (экономичность), 4) безвредность (отсутствие раздражений, токсических повреждений и реакций), 5) простота введения и быстрота выведения из организма.
Пути введения КС чрезвычайно разнообразны: через естественные отверстия (слезные точки, наружный слуховой проход, через рот и др.), через послеоперационные и патологические отверстия (свищевые ходы, соустья и др.), через стенки с/с и лимфатической системы (пункция, катетеризация, секция и др.), через стенки патологических полостей (кисты, абсцессы, каверны и др.), через стенки естественных полостей, органов, протоков (пункция, трепанация),введения в клетчаточные пространства (пункция).
В настоящее время все КС делятся на:
1. рентгенологические
2. МРТ - контрастные вещества
3. УЗ - контрастные вещества
4. флюоресцирующие (для маммографии).
С практической точки зрения КС целесообразно подразделить на: 1) традиционные рентгенологические и КТ- контрастные средства, а также нетрадиционные, в частности, созданные на основе сернокислого бария.
Традиционные рентгеноконтрастные средства делятся на: а) негативные (воздух, кислород, углекислый газ и др.), б) позитивные, хорошо поглощающие рентгеновские лучи. Контрастные средства этой группы ослабляют излучение в 50-1000 раз по сравнению с мягкими тканями. Позитивные КС в свою очередь делятся на растворимые в воде (йодистые препараты) и нерастворимые в воде (сульфат бария).
Йодистые контрастные средства - их переносимость больными объясняется двумя факторами: 1) осмолярностью и 2) хемотоксичностью, включая и ионное воздействие. Для снижения осмолярности был предложен: а) синтез ионных димерных КС и б) синтез неионных мономеров. Например, ионные димерные КС были гиперосмолярными (2000 м моль/л.), тогда как ионные димеры и неионные мономеры уже имели осмолярность значительно ниже (600-700 м моль/л), снизилась и их хемотоксичность. Неионный мономер «Омнипак» начал применяться с 1982 года и судьба его сложилась блестяще. Из неионных димеров «Визипак» - следующий шаг в развитии идеальных КС. Он обладает изоосмолярносггью, т.е. его осмолярность равна плазме крови (290 м моль/л). Неионные димеры больше всех КС на данном этапе развития науки и технологий соответствуют понятию «Идеальные контрастные средства».
КС для РКТ. В связи с широким распространением РКТ стали разрабатываться КС селективного контрастирования для различных органов и систем, в частности, почек, печени, так как современные водорастворимые холецистографические и урографические КС оказались недостаточными. В определенной степени требованиям КС при РКТ отвечает «Йозефанат». Это КС избирательно концентрируется в ф)тткционирующих гепатоцитах и может использоваться при опухолях и циррозах печени. Хорошие отзывы поступают и при использовании «Визипака», а также капсулированного «Йодиксанола». Все эти КС при КТ перспективны при визуализации мегастазов печени, карцином печени, гемангиом.
Как ионные, так и неионные (в меньшей степени) могут вызвать реакции и осложнения. Побочные действия йодсодержащих КС составляют серьезную проблему. По данным международной статистики, поражение почек КС остается одним из основных видов ятрогенной почечной недостаточности, составляющей около 12% госпитальной острой почечной недостаточности. Васкулярная боль при в/в введении препарата, ощущение жара во рту, горький вкус, озноб, покраснение, тошнота, рвота, боль в животе, учащение пульса, ощущение тяжести в грудной клетке - далеко неполный перечень раздражающего действия КС. Может быть остановка сердца и дыхания, в отдельных случаях наступает смерть. Отсюда, различают три степени тяжести побочных реакций и осложнений:
1) легкие реакции («горячие волны», гиперемия кожных покровов, тошнота, небольшая тахикардия). Медикаментозной терапии не требуется;
2) средняя степень (рвота, сыпь, коллапс). Назначаются с/с и противоаллергические средства;
3) тяжелые реакции (анурия, поперечный миелит, остановка дыхания и сердца). Предсказать заранее реакции невозможно. Все предложенные методы профилактики оказались неэффективными. В последнее время предлагают пробу «на кончике иглы». В ряде случаев рекомендуется премедикация, в частности преднизалоном и его производными.
В настоящее время лидерами качества среди КС являются «Омнипак» и «Ультравист», которые обладают высокой местной переносимостью, общей низкой токсичностью, минимальными гемодинамическими действиями и высоким качеством изображения. Используются при урографии, ангиографии, миелографии, при исследовании ЖКТ и др.
Рентгеноконтрастные вещества на основе сернокислого бария. Первые сообщения об использовании водной взвеси сернокислого бария в качестве КС принадлежат Р. Краузе (1912г.). Сернокислый барий хорошо поглощает рентгеновы лучи, легко смешивается в различных жидкостях, не растворяется и не образует различных соединений с секретами пищеварительного канала, легко измельчается и позволяет получать взвесь необходимой вязкости, хорошо прилипает к слизистой оболочке. На протяжении 80-ти с лишним лет совершенствуется методика приготовления водной взвеси сернокислого бария. Основные требования её сводятся к максимальной концентрации, мелкодисперстности и адгезивности. В связи с этим предложено несколько методов приготовления водной взвеси сернокислого бария:
1) Кипячение (1 кг бария подсушивают, просеивают, добавляют 800 мл воды и кипятят в течении 10-15 минут. Затем пропускают через марлю. Такая взвесь может храниться 3-4 дня);
2) Для достижения высокой дисперстности, концентрации и вязкости в настоящее время широко используют высокоскоростные смесители;
3) На вязкость и контрастность большое влияние оказывают различные стабилизирующие добавки (желатин, карбоксиметилцеллюлоза, слизь семени льна, крахмал и др.);
4) Использование ультразвуковых установок. При этом взвесь остается гомогенной и практически сульфат бария долгое время не оседает;
5) Использование патентованных отечественных и зарубежных препаратов с различными стабилизирующими веществами, вяжущими средствами, вкусовыми добавками. Среди них заслуживают внимание - баротраст, миксобар, сульфобар и др.
Эффективность двойного контрастирования повышается до 100% при использовании следующей композиции: сульфат бария - 650 г, цитрат натрия - 3,5 г, сорбит - 10,2 гр., антифосмилан -1,2 г, вода-100 г.
Взвесь сернокислого бария безвредна. Однако, при попадании в брюшную полость и в дыхательные пути возможны токсические реакции, при стенозах - развитие непроходимости.
К нетрадиционным йоднесодержащим КС относятся магнитные жидкости - ферромагнитные суспензии, которые перемещаются в органах и тканях внешним магнитным полем. В настоящее время имеется ряд композиций на основе ферритов магния, бария, никеля, меди, суспенизрованных в жидком водном носителе, содержащим крахмал, поливиниловый спирт и другие вещества с добавлением пудры металлических окислов бария, висмута и других химических веществ. Изготовлены специальные аппараты с магнитным устройством, способные управлять этими КС.
Считается, что ферромагнитные препараты могут применяться в ангиографии, бронхографии, сальпингографии, гастрографии. Пока широкого распространения этот метод в клинической практике не получил.
В последнее время среди нетрадиционных КС заслуживают внимания биодеградирующие контрастные средства. Это препараты на основе липосом (яичный лецитин, холестерин и др.), депонирующиеся избирательно в различных органах, в частности в клетках РЭС печени и селезенки (йопамидол, метризамид и др.). Синтезированы и бромированк ые липосомы для КТ, которые выделяются почками. Предложены КС на основе перфторуглеродистых и других нетрадиционных химических элементов, таких как тантал, вольфрам, молибден. К о об их практическом применении пока говорить рано.
Таким образом, в современной клинической практике используются в основном два класса рентгеновских КС - йодированные и сульфат бария.
Парамагнитные КС для МРТ. Для МРТ в настоящее время широкое распространение в качестве парамагнитного контрастного средства нашел «Магневист». Последний укорачивает время спинрешетчатой релаксации возбужденных ядер атомов, что увеличивает интенсивность сигнала и повышает контрастность изображения тканей. После в/в введения он быстро распределяется во внеклеточном пространстве. Выделяется из организма главным образом почками с помощью клубочковой фильтрации.
Область применения. Применение «Магневиста» показано при исследовании органов ЦНС, с целью обнаружения опухоли, а также для дифференциальной диагностики при подозрении на опухоль мозга, невриному слухового нерва, глиому, метастазы опухолей и др. С помощью «Магневиста» достоверно выявляют степень поражения головного и спинного мозга при рассеянном склерозе и контролируют эффективность проводимого лечения. «Магневист» используют в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей спинного мозга, а также для выявления распространенности новообразований. «Магневист» используют и при проведении МРТ всего тела, включая исследование лицевого черепа, области шеи, грудной и брюшной полостей, молочных желез, тазовых органов, опорно-двигательного аппарата.
Для ультразвуковой диагностики в настоящее время созданы и стали доступными принципиально новые КС. Заслуживают внимания «Эховист» и «Левовост». Они представляют собой суспензию микрочастиц галактозы, содержащих пузырьки воздуха. Эти препараты позволяют, в частности, диагностировать заболевания, которые сопровождаются гемодинамическими изменениями в правых отделах сердца.
В настоящее время благодаря широкому использованию рентгеноконтрастных, парамагнитных средств и, используемых при ультразвуковом исследовании, возможности диагностики заболеваний различных органов м систем значительно расширились. Продолжаются исследования по созданию новых КС высокоэффективных и безопасных.
ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ
Сегодня мы являемся свидетелями все ускоряющегося прогресса медицинской радиологии. В клиническую практику властно внедряются каждый год все новые методы получения изображения внутренних органов, способы лучевой терапии.
Медицинская радиология - одна из важнейших медицинских дисциплин атомного веке.. Она родилась на стыке 19-20 вв., когда человек узнал, что кроме привычного видимого нами мира, существует мир чрезвычайно малых величин, фантастических скоростей и необычных превращений. Это относительно молодая наука, дата ее рождения точно обозначена благодаря открытиям немецкого ученого В. Рентгена; (8 ноября 1895 г.) и французского ученого А. Беккереля (март 1996 г.): открытия рентгеновских лучей и явлений искусственной радиоактивности. Сообщение Беккереля определило судьбу П. Кюри и М. Складовской-Кюри (ими был выделен радий, радон, полоний). Исключительной значение для радиологии имели работы Розенфорда. Путем бомбардировки атомов азота альфа-частицами им были получены изотопы атомов кислорода, т. е. было доказано превращение одного химического элемента в другой. Это был «алхимик» 20 века, «крокодил». Им были открыты протон, нейтрон, что дало возможность нашему соотечественнику Иваненко создать теорию строения атомного ядра. В 1930 году был построен циклотрон, что позволило И. Кюри и Ф. Жолио-Кюри (1934) впервые получить радиоактивный изотоп фосфора. С этого момента началось бурное развитие радиологии. Из отечественных ученых следует отметить исследования Тарханова, Лондона, Кинбека, Неменова, внесших весомый вклад в клиническую радиологию.
Медицинская радиология - область медицины, разрабатывающая теорию и практику применения излучения в медицинских целях. Она включает в себя две основные медицинские дисциплины: лучевую диагностику (диагностическую радиологию) и лучевую терапию (радиационную терапию).
Лучевая диагностика - наука о применении излучений для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.
В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная визуализация. К ней также относят термографию, СВЧ-термометрию, магнитно-резонансную спектрометрию. Очень важное направление в лучевой диагностике - интервенционная радиология: выполнение лечебных вмешательств под контролем лучевых исследований.
Без радиологии сегодня не могут обойтись никакие медицинские дисциплины. Лучевые методы широко используют в анатомии, физиологии, биохимии и др.
Группировка излучений, используемых в радиологии.
Все излучения, используемые в медицинской радиологии, делят на две большие группы: неионизирующие и ионизирующие. Первые, в отличии от вторых, при взаимодействии со средой не вызывают ионизации атомов, т. е. их распада на противоположно заряженные частицы - ионы. Чтобы ответить на вопрос о природе и основных свойствах ионизирующих излучений, следует вспомнить строение атомов, т. к. ионизирующие излучение - внутриатомная (внутриядерная) энергия.
Атом состоит из ядра и электронных оболочек. Электронные оболочки - это определенный энергетический уровень, создаваемый вращающимися вокруг ядра электронами. Почти вся энергия атома заключается в его ядре - оно определяет свойства атома и его вес. Ядро состоит из нуклонов - протонов и нейтронов. Количество протонов в атоме равняется порядковому номеру химического элемента таблицы Менделеева. Сумма протонов и нейтронов обусловливает массовое число. Химические элементы, расположенные в начале таблицы Менделеева, в своем ядре имеют равное количество протонов и нейтронов. Такие ядра устойчивы. Элементы, расположенные в конце таблицы, имеют ядра, перегруженные нейтронами. Такие ядра становятся неустойчивыми и со временем распадаются. Это явление называется естественной радиоактивностью. Все химические элементы, расположенные в таблице Менделеева, начиная с № 84 (полоний), являются радиоактивными.
Под радиоактивностью понимают такое явление в природе, когда атом химического элемента распадается, превращаясь в атом другого элемента, с иными химическими свойствами и при этом в окружающую среду выделяется энергия в виде элементарных частиц и гамма-квантов.
Между нуклонами в ядре действуют колоссальные силы взаимного притяжения. Они характеризуются большой величиной и действуют на очень малом расстоянии, равному поперечнику ядра. Эти силы получили название ядерных сил, которые не подчиняются электростатическим законам. В тех случаях, когда в ядре имеется преобладание одних нуклонов над другими, ядерные силы становятся небольшими, ядро неустойчивым, и со временем распадается.
Все элементарные частицы и гамма-кванты обладают зарядом, массой и энергией. За единицу массы принята масса протона, заряда - заряд электрона.
В свою очередь элементарные частицы делятся на заряженные и незаряженные. Энергия элементарных частиц выражается в эв, Кэв, Мэв.
Чтобы получить из стабильного химического элемента радиоактивный, необходимо изменить протонно-нейтронное равновесие в ядре. Для получения искусственно радиоактивных нуклонов (изотопов) обычно используют три возможности:
1. Бомбардировка стабильных изотопов тяжелыми частицами в ускорителях (линейные ускорители, циклотроны, синхрофазотроны и проч.).
2. Использование ядерных реакторов. При этом радионуклиды образуются в качестве промежуточных продуктов распада U-235 (1-131, Cs-137, Sr-90 и др.).
3. Облучение стабильных элементов медленными нейтронами.
4. В последние время в клинических лабораториях для получения радионуклидов используют генераторы (для получения технеция - молибденовый, индия - заряженный оловом).
Известно несколько видов ядерных превращений. Наиболее распространенными являются следующие:
1. Реакция -распада (полученное вещество смещается влево на дне клеточки таблицы Менделеева).
2. Электронный распад (откуда же берется электрон, т. к. в ядре его нет? Он возникает при переходе нейтрона в протон).
3. Позитронный распад (при этом протон превращается в нейтрон).
4. Цепная реакция - наблюдается при делении ядер ура-на-235 или плутония-239 при наличии так называемой критической массы. На этом принципе основано действие атомной бомбы.
5. Синтез легких ядер - термоядерная реакция. На этом принципе основано действие водородной бомбы. Для синтеза ядер нужна большая энергия, она берется при взрыве атомной бомбы.
Радиоактивные вещества, как естественные так и искусственные, с течением времени распадаются. Это можно проследить за эманацией радия, помещенного в запаянную стеклянную трубочку. Постепенно свечение трубочки уменьшается. Распад радиоактивных веществ подчиняется определенной закономерности. Закон радиоактивного распада гласит: «Количество распадающихся атомов радиоактивного вещества за единицу времени пропорционально количеству всех атомов», т. е. в единицу времени всегда распадается определенная часть атомов. Это так называемая постоянная распада (X). Она характеризует относительную скорость распада. Абсолютная скорость распада - это количество распадов в одну секунду. Абсолютная скорость распада характеризует активность радиоактивного вещества.
Единицей активности радионуклида в системе единиц СИ является беккерель (Бк): 1 Бк = 1 ядерному превращению за 1 с. На практике еще используют внесистемную единицу кюри (Ки): 1 Ки = 3,7 * 10 10 ядерных превращений за 1 с (37 млрд. распадов). Это большая активность. В медицинской практике чаще используют милли и микро Ки.
Для характеристики скорости распада пользуются периодом, в течение которого активность уменьшается вдвое (T=1/2). Период полураспада определяется в с, мин, час, годах и тысячелетиях, Период полураспада, например, Тс-99т - 6 часов, а период полураспада Ra - 1590 лет, a U-235 - 5 млрд. лет. Период полураспада и постоянная распада находятся в определенной математической зависимости: T = 0,693. Теоретически полного распада радиоактивного вещества не происходит, поэтому на практике пользуются десятью периодами полураспада, т. е. по истечении этого срока радиоактивное вещество практически полностью распалось. Самый большой период полураспада у Bi-209 -200 тыс. млрд. лет, самый короткий -
Для определения активности радиоактивного вещества используются радиометры: лабораторные, медицинские, радиографы, сканеры, гамма-камеры. Все они построены по одному и тому же принципу и состоят из детектора (воспринимающего излучения), электронного блока (ЭВМ) и регистрирующего устройства, позволяющего получать информацию в виде кривых, цифр или рисунка.
Детекторами служат ионизационные камеры, газоразрядные и сцинтилляционные счетчики, полупроводниковые кристаллы или химические системы.
Решающее значение для оценки возможного биологического действия излучения имеет характеристика его поглощения в тканях. Величина энергии, поглощенная в единице массы облучаемого вещества, называется дозой, а та же величина, отнесенная к единице времени, называется мощностью дозы излучения. Единицей поглощенной дозы в системе СИ является грей (Гр): 1 Гр = 1 Дж/кг. Поглощенную дозу определяют расчетным путем, используя таблицы, или посредством введения миниатюрных датчиков в облучаемые ткани и полости тела.
Различают экспозиционную дозу и поглощенную дозу. Поглощенная доза - это количество лучевой энергии, поглощенной в массе вещества. Экспозиционная доза - это доза, измеренная в воздухе. Единицей экспозиционной дозы является рентген (миллирентген, микрорентген). Рентген (г) - это количество лучистой энергии, поглощенной в 1 см 3 воздуха при определенных условиях (при 0°С и нормальном атмосферном давлении), образующей электрический заряд равный 1 или образующей 2,08x10 9 пар ионов.
Методы дозиметрии:
1. Биологические (эритемная доза, эпилляционная доза и т. д.).
2. Химические (метилоранж, алмаз).
3. Фотохимические.
4. Физические (ионизационные, сцинтилляционные и др.).
По своему назначению дозиметры делятся на следующие виды:
1. Для измерения излучения в прямом пучке (конденсаторный дозиметр).
2. Дозиметры контроля и защиты (ДКЗ) - для измерения мощности доз на рабочем месте.
3. Дозиметры индивидуального контроля.
Все эти задачи удачно сочетает в себе термолюминесцентный дозиметр («Телда»). С его помощью можно измерять дозы в пределах от 10 млрд. до 10 5 рад, т. е. он может использоваться как для контроля защиты, так и для измерения индивидуальных доз, а также доз при лучевой терапии. При этом детектор дозиметра может быть вмонтирован в браслет, кольцо, нагрудный жетон и т. д.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ, ВОЗМОЖНОСТИ
С появлением искусственных радионуклидов перед врачом открылись заманчивые перспективы: вводя в организм больного радионуклиды, можно наблюдать за их местоположением с помощью радиометрических приборов. За сравнительно короткий срок радионуклидная диагностика превратилась в самостоятельную медицинскую дисциплину.
Радионуклидный метод - это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченых ими соединений, которые называются РФП. Эти индикаторы вводятся в организм, а затем с помощью различных приборов (радиометров) определяют скорость и характер перемещения и выведения их из органов и тканей. Кроме того, для радиометрии могут быть использованы кусочки тканей, кровь, выделения больного. Метод обладает высокой чувствительностью и проводится in vitro (радиоимунный анализ).
Таким образом, целью радионуклидной диагностики является распознавание заболеваний различных органов и систем с использованием радионуклидов и меченых ими соединений. Сущность метода - регистрация и измерение излучений от введенных в организм РФП или радиометрия биологических проб с помощью радиометрических приборов.
Радионуклиды отличаются от своих аналогов - стабильных изотопов - лишь физическими свойствами, т. е. способны распадаться, давая излучение. Химические свойства одинаковы, поэтому введение их в организм не влияет на течение физиологических процессов.
В настоящее время известно 106 химических элементов. Из них 81 - имеет как стабильные, так и радиоактивные изотопы. Для остальных 25 элементов известны только радиоактивные изотопы. Сегодня доказано существование около 1700 нуклидов. Число изотопов химических элементов колеблется от 3 (водород) до 29 (платина). Из них 271 нуклид стабилен, остальные - радиоактивны. Около 300 радионуклидов находят или могут найти практическое применение в различных сферах человеческой деятельности.
С помощью радионуклидов можно измерить радиоактивность тела и его частей, изучить динамику радиоактивности, распределение радиоизотопов, измерить радиоактивность биологических сред. Следовательно, можно изучать обменные процессы в организме, функции органов и систем, течение секреторных и экскреторных процессов, изучить топографию органа, определить скорость кровотока, обмен газов и др.
Радионуклиды широко используются не только в медицине, но и в самых различных областях знаний: археологии и палеонтологии, металловедении, сельском хозяйстве, ветеринарии, судмед. практике, криминалистике и пр.
Широкое применение радионуклидных методов и их высокая информативность сделали радиоактивные исследования обязательным звеном клинического обследования больных, в частности головного мозга, почек, печени, щитовидной железы и других органов.
История развития. Еще в 1927 году были попытки использования радия для изучения скорости кровотока. Однако широкое изучение вопроса использования радионуклидов в широкой практике началось в 40-е годы, когда были получены искусственные радиоактивные изотопы (1934 г. - Ирен и Ф. Жолио Кюри, Франк, Верховская). Впервые был использован Р-32 для изучения обмена в костной ткани. Но до 1950 г. внедрение методов радионуклидной диагностики в клинику тормозилось техническими причинами: не было в достаточном количестве радионуклидов, простых в обращении радиометрических приборов, эффективных методик исследования. После 1955 г. исследования: в области визуализации внутренних органов интенсивно продолжалось в плане расширения ассортимента органотропных РФП и технического перевооружения. Было организовано производство коллоидного раствора Au-198,1-131, Р-32. С 1961 г. началось производство бенгальского розового-1-131, гиппурана-1-131. К 1970 г. в основном сложились определенные традиции использования конкретных методик исследования (радиометрия, радиография, гамматопография, клиническая радиометрия in vitro. Началось бурное развитие двух новых методик: сцинтиграфии на камерах и радиоимуннологических исследований in vitro, которые сегодня составляют 80% всех радионуклидных исследований в клинике. В настоящее время гаммакамера может получить такое же широкое распространение, как и рентгенологическое исследование.
Сегодня намечена широкая программа внедрения в практику лечебных учреждений радионуклидных исследований, которая успешно реализуется. Открываются все новые лаборатории, внедряются новые РФП, методики. Так, буквально за последние годы созданы и внедрены в клиническую практику туморотропные (цитрат галлия, меченный блеомицин) и остеотропные РФП.
Принципы, методы, возможности
Принципы и сущность радионуклидной диагностики - способность радионуклидов и меченых ими соединений избирательно накапливаться в органах и тканях. Все радионуклиды и РФП можно условно разделить на 3 группы:
1. Органотропные: а) с направленной органотропностью (1-131 - щитовидная железа, бенгальский розовый-1-131 - печень и др.); б) с косвенной направленностью, т. е. временная концентрация в органе по пути выведения из организма (моча, слюна, кал и т. д.);
2. Туморотропные: а) специфические туморотропные (цитрат галлия, меченый блеомицин); б) неспецифические туморотропные (1-131 при исследовании метастазов рака щитоввдной железы в кости, бенгальский розовый-1-131 при метастазах в печень и др.);
3. Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови in vitro (альфафетопротеин при раке печени, раковоэмбриснальный антиген - опухоли ЖКТ, хориогонадотропин - хорионэпителиома и др.).
Преимущества радионукиидной диагностики:
1. Универсальность. Все органы и системы подвластны методу радионуклидной диагностики;
2. Комплексность исследований. Примером может служить исследование щитовидкой железы (определение внутритиреоидного этапа йодного цикла, транспортноорганического, тканевого, гамматопоргафия);
3. Низкая радиотоксичность (лучевая нагрузка не превышает дозы, получаемой пациентом при одном рентгеновском снимке, а при радиоимунном исследовании лучевая нагрузка исключается полностью, что позволяет широко использовать метод в педиатрической практике;
4. Высокая степень точности исследований и возможность количественной регистрации полученных данных с использованием ЭВМ.
С точки зрения клинической значимости радионуклидные исследования условно подразделяются на 4 группы:
1. Полностью обеспечивающие постановку диагноза (заболевания щитовидной железы, поджелудочной железы, метастазы злокачественных опухолей);
2. Определить нарушение функции (почек, печени);
3. Установить топографо-анатомические особенности органа (почек, печени, щитовидной железы и т. д.);
4. Получить дополнительную информацию в комплексном исследовании (легких, сердечно-сосудистой, лимфатической систем).
Требования к РФП:
1. Безвредность (отсутствие радиотоксичности). Радиотоксичность должна быть ничтожной, что зависит от периода полураспада и полувыведения (физический и биологический период полувыведения). Совокупность периодов полураспада и полувыведения - эффективный период полувыведения. Период полураспада должен быть от нескольких минут до 30 суток. В связи с этим, радионуклиды делятся на: а) долгоживущие - десятки дней (Se-75 - 121 день, Hg-203 - 47 дней); б) среднеживущие - несколько дней (1-131-8 дней, Ga-67 - 3,3 дня); в) короткоживущие - несколько часов (Тс-99т - 6 часов, In-113m - 1,5 часа); г) ультракороткоживущие - несколько минут (С-11, N-13, О-15 - от 2 до 15 минут). Последние используются при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
2. Физиологическая обоснованность (избирательность накопления). Однако, сегодня, благодаря достижениям физики, химии, биологии и техники, стало возможным включать радионуклиды в состав различных химических соединений, биологические свойства которых резко отличаются от радионуклида. Так, технеций может использоваться в виде полифосфата, макро- и микроагрегатов альбумина и др.
3. Возможность регистрации излучений от радионуклида, т. е. энергия гамма-квантов и бетта-частиц должна быть достаточной (от 30 до 140 Кэв).
Методы радионуклидных исследований делятся на: а) исследование живого человека; б) исследование крови, секретов, экскретов и прочих биологических проб.
К методам in vivo относятся:
1. Радиометрия (всего тела или части его) - определение активности части тела или органа. Активность регистрируется в виде цифр. Примером может служить исследование щитовидной железы, ее активности.
2. Радиография (гаммахронография) - на радиографе или гаммакамере определяется динамика радиоактивности в виде кривых (гепаторадиография, радиоренография).
3. Гамматопография (на сканере или гаммакамере) - распределение активности в органе, что позволяет судить о положении, форме, размерах, равномерности накопления препарата.
4. Радиоимунный анашз (радиоконкурентный) - в пробирке определяются гормоны, ферменты, лекарственные средства и прочее. При этом РФП вводится в пробирку, например с плазмой крови пациента. В основе метода - конкуренция между веществом меченым радионуклидом и его аналогом в пробирке за комплексирование (соединение) со специфическим антителом. Антигеном является биохимическое вещество, которое следует определить (гормон, фермент, лекарственное вещество). Для анализа необходимо иметь: 1) исследуемое вещество (гормон, фермент); 2) меченый его аналог:, меткой обычно служит 1-125 с периодом полураспада 60 дней или тритий с периодом полураспада 12 лет; 3) специфическую воспринимающую систему, являющуюся предметом «конкуренции» между искомым веществом и его меченым аналогом (антитело); 4) систему разделения, отделяющую связанное радиоактивное вещество от несвязанного (активированный уголь, ионообменные смолы и др.).
Таким образом, радиоконкурентный анализ состоит из 4 основных этапов:
1. Смешивание пробы, меченого антигена и специфической воспринимающей системы (антитело).
2. Инкубация, т. е. реакция антиген-антитело до равновесия при температуре 4 °С.
3. Разделение свободного и связанного вещества с использованием активированного угля, ионообменных смол и др.
4. Радиометрия.
Результаты сопоставляются с эталонной кривой (со стандартом). Чем больше исходного вещества (гормон, лекарственное вещество), тем меньше меченого аналога будет захвачено связывающей системой и тем большая часть его останется несвязанной.
В настоящее время разработано свыше 400 соединений различной химической природы. Метод на порядок чувствительнее лабораторных биохимических исследований. Сегодня радио-имунный анализ широко используется в эндокринологии (диагностика сахарного диабета), в онкологии (поиск раковых маркеров), в кардиологии (диагностика инфаркта миокарда), в педиатрии (при нарушении развития ребенка), в акушерстве и гинекологии (бесплодие, нарушение развития плода), в аллергологии, в токсикологии и др.
В промышленно развитых странах сейчас основной акцент делается на организацию в крупных городах центров позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей в свой состав кроме позитронно-эмиссионного томографа, еще и малогабаритный циклотрон для производства на месте позитронно-излучающих ультракороткоживущих радионуклидов. Где нет малогабаритных циклотронов изотоп (F-18 с периодом полураспада около 2 часов) получают из своих региональных центров по производству радионуклидов или используют генераторы (Rb-82, Ga-68, Cu-62).
В настоящее время радионуклидные методы исследования используют и с профилактической целью для выявления скрыто протекающих заболеваний. Так, любая головная боль требует исследования мозга с пертехнетатом-Тс-99т. Такого рода скрининг позволяет исключить опухоль и очаги кровоизлияния. Уменьшенная почка, обнаруженная в детстве при сцинтиграфии, должна быть удалена с целью профилактики злокачественной гипертонии. Капелька крови, взятая из пяточки ребенка, позволяет установить количество гормонов щитовидной железы. При недостатке гормонов проводится заместительная терапия, что позволяет нормально развиваться ребенку, не отставая от сверстников.
Требования, предъявляемые к радионуклидным лабораториям:
Одна лаборатория - на 200-300 тысяч населения. Преимущественно ее следует размещать в терапевтических клиниках.
1. Необходимо размещать лабораторию в отдельном здании, построенном по типовому проекту с охранной санитарной зоной вокруг. На территории последней нельзя строить детские учреждения и пищеблоки.
2. Радионуклидная лаборатория должна иметь определенный набор помещений (хранилище РФП, фасовочная, генераторная, моечная, процедурная, санпропускник).
3. Предусмотрена специальная вентиляция (пятикратная смена воздуха при использовании радиоактивных газов), канализация с рядом отстойников, в которых выдерживаются отходы не менее десяти периодов полураспада.
4. Должна проводиться ежедневная влажная уборка помещений.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
Введение
Лучевая диагностика - наука о применении излучений для изучения строения и функции нормальных и патологически измененных органов и систем человека в целях профилактики и распознавания болезней.
Все излечения, используемые в лучевой диагностики, делят на неионизирующие и ионизирующие.
Неионизирующие излучения - это электромагнитные излучения различной частоты, не вызывающие ионизацию атомов и молекул, т.е. их распада на противоположно заряженные частицы -- ионы. К ним относится тепловое (инфракрасное -- ИК) излучение и резонансное, возникающее в объекте (тело человека), помещенном в стабильное магнитное поле, под действием высокочастотных электромагнитных импульсов. Также относят ультразвуковые волны, представляющие собой упругие колебания среды.
Ионизирующее излучение способно ионизировать атомы окружающей среды, в том числе атомы, входящие в состав тканей человека. Все эти излучения делят на две группы: квантовые (т.е. состоящие из фотонов) и корпускулярные (состоящие из частиц). Это деление в значительной мере условно, так как любое излучение имеет двойственную природу и в определенных условиях проявляет то свойства волны, то свойства частицы. К квантовым ионизирующим излучениям относят тормозное (рентгеновское) излучение и гамма-излучение. К корпускулярным излучениям причисляют пучки электронов, протонов, нейтронов, мезонов и других частиц.
Для получения дифференцированного изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение, применяют искусственное контрастирование.
Существуют два способа контрастирования органов. Один из них заключается в прямом (механическом) введении контрастного вещества в полость органа - в пищевод, желудок, кишечник, в слезные или слюнные протоки, желчные пути, мочевые пути, в полость матки, бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды или в клетчаточное пространство, окружающее исследуемый орган (например, в забрюшинную клетчатку, окружающую почки и надпочечники), или путем пункции - в паренхиму органа.
Второй способ контрастирования основан на способности некоторых органов поглощать из крови введенное в организм вещество, концентрировать и выделять его. Этот принцип - концентрации и элиминации - используют при рентгенологическом контрастировании выделительной системы и желчных путей.
Основные требования к рентгеноконтрастным веществам очевидны: создание высокой контрастности изображения, безвредность при введении в организм больного, быстрое выведение из организма.
В рентгенологической практике в настоящее время применяют следующие контрастные средства.
1. Препараты сульфата бария(BaSO4). Водная взвесь сульфата бария - основной препарат для исследования пищеварительного канала. Она нерастворима в воде и пищеварительных соках, безвредна. Применяют в видесуспензии в концентрации 1:1 или более высокой -- до 5:1. Для придания препарату дополнительных свойств (замедление оседания твердых частиц бария, повышение прилипаемости к слизистой оболочке) в водную взвесь добавляют химически активные вещества (танин, цитрат натрия, сорбит и др.), для увеличения вязкости -- желатин, пищевую целлюлозу. Существуют готовые официнальные препараты сульфата бария, отвечающие всем перечисленным требованиям.
2. Йодсодержащие растворы органических соединений. Это большая группа препаратов, представляющих собой главным образом производные не которых ароматических кислот -- бензойной, адипиновой, фенилпропионовой и др. Препараты используют для контрастирования кровеносных сосудов и полостей сердца. К ним относятся, например, урографин, тразограф, триомбраст и др. Эти препараты выделяются мочевыводящей системой, поэтому могут быть использованы для исследования чашечно-лоханочного комплекса почек, мочеточников,мочевого пузыря. В последнее время появилось новое поколение йодсодержащих органических соединений -- неионные (сначала мономеры -- омнипак, ультравист, затем димеры -- йодиксанол, йотролан). Их осмолярность значительно ниже, чем ионных, и приближается к осмолярности плазмы крови (300 моем). Вследствие этого они значительно менее токсичны, чем ионные мономеры. Ряд йодсодержащих препаратов улавливается из крови печенью и выводится с желчью, поэтому их применяют для контрастирования желчных путей. С целью контрастирования желчного пузыря применяют йодистые препараты, всасывающиеся в кишечнике (холевид).
3. Иодированные масла. Эти препараты представляют собой эмульсию йодистых соединений в растительных маслах (персиковом, маковом). Они завоевали популярность как средства, используемые при исследовании бронхов, лимфатических сосудов, полости матки, свищевых ходов Особенно хороши ультражидкие йодированные масла (липоидол) которые характеризуются высокой контрастностью и мало раздражают ткани. Иодсодержащие препараты, особенно ионной группы, могут вызывать аллергические реакции и оказывать токсическое воздействие на организм
Общие аллергические проявления наблюдаются со стороны кожи и слизистых оболочек (конъюнктивит, ринит, крапивница, отек слизистой оболочки гортани, бронхов, трахеи), сердечно-сосудистой системы (снижение кровяного давления, коллапс), центральной нервной системы (судороги, иногда параличи), почек (нарушение выделительной функции). Указанные реакции обычно преходящи, но могут достигать высокой степени выраженности и даже привести к смертельному исходу. В связи с этим перед введением в кровь йодсодержащих препаратов, особенно высокоосмолярных из ионной группы, необходимо провести биологическую пробу: осторожно вливают внутривенно 1 мл рентгеноконтрастного препарата и выжидают 2--3 мин, внимательно наблюдая за состоянием больного. Лишь в случае отсутствия аллергической реакции вводят основную дозу, которая при разных исследованиях варьирует от 20 до 100 мл.
4. Газы (закись азота, углекислый газ, обычный воздух). Для введения в кровь можно применять только углекислый газ вследствие его высокой растворимости. При введении в полости тела и клетчаточные пространства также во избежание газовой эмболии используют закись азота. В пищеварительный канал допустимо вводить обычный воздух.
1.Рентгенологические методы
Рентгеновские лучи были открыты 8 ноября 1895г. профессором физики Вюрцбургского университета Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845-1923).
Рентгенологический метод - это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и/или количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека. Рентгеновское излучение, возникшее в аноде рентгеновской трубки, направляют на больного, в теле которого оно частично поглощается и рассеивается, а частично проходит насквозь
Рентгеновские лучи являются одним из видов электромагнитных волн длиной приблизительно от 80 до 10~5 нм., которые в общеволновом спектре занимают место между ультрафиолетовыми лучами и -лучами. Скорость распространения рентгеновских лучей равна скорости света 300 000 км/с.
Рентгеновские лучи образуются в момент столкновения потока ускоренных электронов с веществом анода. При взаимодействии электронов с мишенью 99% их кинетической энергии превращается в тепловую энергию и только 1%-- в рентгеновское излучение. Рентгеновская трубка состоит из стеклянного баллона, в который впаяны 2 электрода: катод и анод. Из стеклянного баллона выкачен воздух: движение электронов от катода к аноду возможно лишь в условиях относительного вакуума. На катоде имеется нить накала, являющаяся плотно скрученной вольфрамовой спиралью. При подаче электрического тока на нить накала происходит электронная эмиссия, при которой электроны отделяются от спирали и образуют рядом с катодом электронное облачко. Это облачко концентрируется у фокусирующей чашечки катода, задающей направление движения электронов. Чашечка -- небольшое углубление в катоде. Анод, в свою очередь, содержит вольфрамовую металлическую пластину, на которую фокусируются электроны -- это и есть место образования рентгеновских лучей. К электронной трубке подключены 2 трансформатора: понижающий и повышающий. Понижающий трансформатор раскаляет вольфрамовую спираль низким напряжением (5--15 вольт), в результате чего возникает электронная эмиссия. Повышающий, или высоковольтный, трансформатор подходит непосредственно к катоду и аноду, на которые подаётся напряжение 20-140 киловольт. Оба трансформатора помещаются в высоковольтный блок рентгеновского аппарата, который наполнен трансформаторным маслом, обеспечивающим охлаждение трансформаторов и их надёжную изоляцию. После того как при помощи понижающего трансформатора образовалось электронное облачко, включается повышающий трансформатор, и на оба полюса электрической цепи подаётся высоковольтное напряжение: положительный импульс -- на анод, и отрицательный -- на катод. Отрицательно заряженные электроны отталкиваются от отрицательно заряженного катода и стремятся к положительно заряженному аноду -- за счёт такой разности потенциалов достигается высокая скорость движения -- 100 тыс. км/с. С этой скоростью электроны бомбардируют вольфрамовую пластину анода, замыкая электрическую цепь, в результате чего возникает рентгеновское излучение и тепловая энергия. Рентгеновское излучение подразделяется на тормозное и характеристическое. Тормозное излучение возникает из-за резкого замедления скорости электронов, испускаемых вольфрамовой спиралью. Характеристическое излучение возникает в момент перестройки электронных оболочек атомов. Оба этих вида образуются в рентгеновской трубке в момент столкновения ускоренных электронов с атомами вещества анода. Спектр излучения рентгеновской трубки представляет собой наложение тормозного и характеристического рентгеновских излучений.
Свойства рентгеновских лучей.
1. Проникающая способность; вследствие малой длины волны рентгеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемы для видимого света.
2. Способность поглощаться и рассеиваться; при поглощении часть рентгеновских лучей с наибольшей длинной волны исчезает, полностью передавая свою энергию веществу. При рассеивании - откланяется от первоначального направления, и не несет полезной информации. Часть лучей полностью проходит через объект с изменением своих характеристик. Таким образом, формируется изображение.
3. Вызывают флюоресценцию (свечение). Это явление используют для создания специальных светящихся экранов с целью визуального наблюдения рентгеновского излучения, иногда для усиления действия рентгеновских лучей на фотопластинку.
4. Оказывают фотохимическое действие; позволяет регистрировать изображения на фоточувствительных материалах.
5. Вызывают ионизацию вещества. Это свойство используют в дозиметрии для количественной оценки действия этого вида излучения.
6. Распространяются прямолинейно, что позволяет получить рентгеновское изображение, повторяющее форму исследуемого материала.
7. Способны к поляризации.
8. Рентгеновским лучам свойственно дифракция и интерференция.
9. Они невидимы.
Виды рентгенологических методов.
1.Рентгенография (рентгеновская съемка).
Рентгенография - способ рентгенологического исследования, при котором фиксированное рентгеновское изображения объекта получают на твердом насители. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др.
Пленочную рентгенографию выполняют либо на универсальном рентгеновском аппарате, либо на специальном штативе, предназначенном только для этого вида исследования. Внутренние стенки кассеты покрыты усиливающими экранами, между которыми и помещается рентгеновская пленка.
Усиливающие экраны содержат люминофор, который под действием рентгеновского излучения светится и, таким образом воздействуя на пленку, усиливает его фотохимическое действие. Основное назначение усиливающих экранов -- уменьшить экспозицию, а значит, и радиационное облучение пациента.
В зависимости от назначения усиливающие экраны делят на стандартные, мелкозернистые (у них мелкое зерно люминофора, пониженная светоотдача, но очень высокое пространственное разрешение), которые применяют в остеологии, и скоростные (с крупными зернами люминофора, высокой светоотдачей, но пониженным разрешением), которые используют при проведении исследования у детей и быстродвижущихся объектов, например сердца.
Исследуемую часть тела помещают максимально близко к кассете, чтобы уменьшить проекционное искажение (в основном увеличение), которое возникает из-за расходящегося характера пучка рентгеновских лучей. Кроме того такое расположение обеспечивает необходимую резкость изображения. Излучатель устанавливают так, чтобы центральный пучок проходил через центр снимаемой части тела и был перпендикулярен пленке. В некоторых случаях, например при исследовании височной кости, применяют наклонное положение излучателя.
Рентгенографию можно производить в вертикальном, горизонтальном и наклонном положении больного, а также в положении на боку. Съемка в разных положениях позволяет судить о смещаемости органов и выявлять некоторые важные диагностические признаки, например растекание жидкости в плевральной полости или уровни жидкости в петлях кишечника.
Методика регистрации рентгеновского излучения.
Схема 1. Условия обычной рентгенографии (I) и телерентгенографии (II):1 - рентгеновская трубка; 2 - пучок рентгеновских лучей;3 - объект исследования; 4 - кассета с пленкой.
Получение изображения основано на ослаблении рентгеновского излучения при его прохождении через различные ткани с последующей регистрацией его на рентгеночувствительную плёнку. В результате прохождения через образования разной плотности и состава пучок излучения рассеивается и тормозится, в связи с чем на пленке формируется изображение разной степени интенсивности. В результате, на плёнке получается усреднённое, суммационное изображение всех тканей (тень). Из этого следует что для получения адекватного рентгеновского снимка необходимо проводить исследование рентгенологически неоднородных образований.
Снимок, на котором изображена часть тела (голова, таз и др.) или весь орган (легкие, желудок), называют обзорным. Снимки, на которых получают изображение интересующей врача части органа в оптимальной проекции, наиболее выгодной для исследования той или иной детали, именуют прицельными. Снимки могут быть одиночными или серийными. Серия может состоять из 2-3 рентгенограмм, на которых зафиксированы разные состояния органа (например, перистальтика желудка).
Рентгеновский снимок по отношению к изображению, видимому на флюоресцентном экране при просвечивании, является негативом. Поэтому прозрачные участки на рентгенограмме называют темными («затемнениями»), а темные - светлыми («просветлениями»). Рентгеновское изображение является суммационным, плоскостным. Это обстоятельство приводит к потере изображения многих элементов объекта, поскольку изображение одних деталей накладывается на тень других. Отсюда вытекает основное правило рентгенологического исследования: исследование любой части тела (органа) должно быть произведено как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой. Дополнительно к ним могут понадобиться снимки в косых и аксиальных (осевых) проекциях.
Для рентгенологического анализа изображения рентгеновский снимок фиксируется на подсвечивающем устройстве с ярким экраном -- негатоскопе.
В качестве приемника рентгеновского изображения ранее применяли селеновые пластины, которые перед экспонированием заряжали на специальных аппаратах. Затем изображение переносили на писчую бумагу. Метод получил название электрорентгенографии.
При электронно-оптической цифровой рентгенографии рентгеновское изображение, полученное в телевизионной камере, после усиления поступает на аналого-цифровой. Все электрические сигналы, несущие информацию об исследуемом объекте, превращаются в череду цифр. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения, повысить его контрастность, очистить от помех, выделить интересующие врача детали или контуры.
К достоинствам цифровой рентгенографии относятся: высокое качество изображения, пониженная лучевая нагрузка, возможность сохранять изображения на магнитных носителях со всеми вытекающими из этого последствиями: удобство хранения, возможность создания упорядоченных архивов с оперативным доступом к данным и передачи изображения на расстояния -- как внутри больницы, так и за ее пределы.
Недостатки рентгенографии: наличие ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на пациента; информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. Обычные рентгеновские изображения отражают проекционное наслоение сложных анатомических структур, то есть их суммационную рентгеновскую тень, в отличие от послойных серий изображений, получаемых современными томографическими методами. Без применения контрастирующих веществ рентгенография недостаточно информативна для анализа изменений в мягких тканях, мало отличающихся по плотности (например, при изучении органов брюшной полости).
2.Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание)
Рентгеноскопия - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране. Интенсивность свечения в каждой точке экрана пропорциональна количеству попавших на него рентгеновских квантов. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения.
В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применяют рентгенотелевизионное просвечивание. Его выполняют с помощью усилителя рентгеновского изображения (УРИ), в состав которого входят рентгеновский электронно-оптический преобразователь (РЭОП) и замкнутая телевизионная система.
Рентгеноскоп
РЭОП представляет собой вакуумную колбу, внутри которой, с одной стороны, имеется рентгеновский флюоресцентный экран, а с противоположной - катодолюминесцентный экран. Между ними приложено электрическое ускоряющее поле с разницей потенциалов около 25 кВ. Возникающий при просвечивании световой образ на флюоресцентном экране превращается на фотокатоде в поток электронов. Под действием ускоряющего поля и в результате фокусировки (повышения плотности потока) энергия электронов значительно возрастает - в несколько тысяч раз. Попадая на катодолюминесцентный экран, электронный поток создает на нем видимое, аналогичное исходному, но очень яркое изображение.
Это изображение через систему зеркал и линз передается на передающую телевизионную трубку - видикон. Возникающие в ней электрические сигналы поступают для обработки в блок телевизионного канала, а затем - на экран видеоконтрольного устройства или, проще говоря, на экран телевизора. При необходимости изображение может фиксироваться с помощью видеомагнитофона.
3.Флюорография
Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флюоресцентного экрана или экрана электронно-оптического преобразователя на фотопленку небольшого формата.
Флюорография даёт уменьшенное изображение объекта. Выделяют мелкокадровую (например, 24Ч24 мм или 35Ч35 мм) и крупнокадровую (в частности, 70Ч70 мм или 100Ч100 мм) методики. Последняя по диагностическим возможностям приближается к рентгенографии. Флюорография применяется главным образом для исследования органов грудной клетки, молочных желёз, костной системы.
При наиболее распространенном способе флюорографии уменьшенные рентгеновские снимки - флюорограммы получают на специальном рентгеновском аппарате - флюорографе. В этом аппарате имеется флюоресцентный экран и механизм автоматического перемещения рулонной пленки. Фотографирование изображения осуществляется посредством фотокамеры на эту рулонную пленку с размером кадра 70X70 или 100Х 100 мм.
На флюорограммах детали изображения фиксируются лучше, чем при рентгеноскопии или рентгенотелевизионном просвечивании, но несколько хуже (на 4-5%) по сравнению с обычными рентгенограммами.
Для проверочных исследований применяют флюорографы стационарного и передвижного типа. Первые размещают в поликлиниках, медико-санитарных частях, диспансерах, больницах. Передвижные флюорографы монтируют на автомобильных шасси или в железнодорожных вагонах. Съемку и в тех и в других флюорографах производят на рулонную пленку, которую затем проявляют в специальных бачках. Для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки созданы специальные гастрофлюорографы.
Готовые флюорограммы рассматривают на специальном фонаре - флюороскопе, который увеличивает изображение. Из общего контингента обследованных отбирают лиц, у которых по флюорограммам заподозрены патологические изменения. Их направляют для дополнительного обследования, которое проводят на рентгенодиагностических установках с применением всех необходимых рентгенологических методов исследования.
Важные достоинства флюорографии - это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм, позволяет рано выявлять минимальные патологические изменения в органах.
Наиболее эффективным оказалось применение флюорографии для выявления скрыто протекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и рака. Периодичность проверочных обследований определяют с учетом возраста людей, характера их трудовой деятельности, местных эпидемиологических условий
4.Томография
Томография (от греч. tomos - слой) - метод послойного рентгенологического исследования.
При томографии, благодаря движению во время съемки с определенной скоростью рентгеновской трубки на пленке получается резким изображение только тех структур, которые расположены на определенной, заранее заданной глубине. Тени органов и образований, расположенных на меньшей или большей глубине, получаются «смазанными» и не накладываются на основное изображение. Томография облегчает выявление опухолей, воспалительных инфильтратов и других патологических образований.
Эффект томографии достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух из трех компонентов рентгеновской системы излучатель--пациент--пленка. Чаще всего перемещаются излучатель и пленка, в то время как пациент остается неподвижным. При этом излучатель и пленка двигаются по дуге, прямой линии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях. При таком перемещении изображение большинства деталей на рентгенограмме оказывается нечетким, размазанным, а резким получается изображение только тех образований, которые находятся на уровне центра вращения системы излучатель--пленка.
Конструктивно томографы выполняют в виде дополнительных штативов либо специального приспособления к универсальному поворотному штативу. Если на томографе изменить уровень центра вращения системы излучатель--пленка, то изменится уровень выделяемого слоя. Толщина выбираемого слоя зависит от амплитуды движения упомянутой выше системы: чем она больше, тем тоньше будет томографический слой. Обычная величина этого угла от 20 до 50°. Если же выбирают очень малый угол перемещения, порядка 3--5°, то получают изображение толстого слоя, по существу целой зоны.
Виды томографии
Линейная томография (классическая томография) -- метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта. Данный вид исследования основан на перемещении двух из трёх компонентов (рентгеновская трубка, рентгеновская плёнка, объект исследования). Наиболее близкую к современной линейной томографии систему предложил Маер, в 1914 году он предложил двигать рентгеновскую трубку параллельно телу больного.
Панорамная томография -- метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно получить снимок криволинейного слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта.
В медицине панорамная томография используется при исследовании лицевого черепа, в первую очередь при диагностике заболеваний зубочелюстной системы. Используя движение рентгеновского излучателя и кассеты с плёнкой по специальным траекториям выделяется изображение в форме цилиндрической поверхности. Это позволяет получить снимок с изображением всех зубов пациента, что необходимо при протезировании, оказывается полезным при пародонтозе, в травматологии и ряде других случаев. Диагностические исследования выполняют с помощью пантомографических дентальных аппаратов.
Компьютерная томография -- это послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта (Пє англ. scan -- бегло просматривать) узким пучком рентгеновского излучения.
Аппарат КТ
Изображения при компьютерной томографии (КТ) получают при помощи узкого вращающегося пучка рентгеновских лучей и системы датчиков, расположенных по кругу, который называется гантри. Проходя через ткани, излучение ослабляется соответственно плотности и атомному составу этих тканей. По другую сторону от пациента установлена круговая система датчиков рентгеновского излучения, каждый из которых преобразует энергию излучения в электрические сигналы. После усиления эти сигналы преобразуются в цифровой код, который поступает в память компьютера. Зафиксированные сигналы отражают степень ослабления пучка рентгеновских лучей в каком-либо одном направлении.
Вращаясь вокруг пациента, рентгеновский излучатель ЃбпросматриваетЃв его тело в разных ракурсах, в общей сложности под углом 360°. К концу вращения излучателя в памяти компьютера оказываются зафиксированными все сигналы от всех датчиков. Продолжительность вращения излучателя в современных томографах очень небольшая, всего 1--3 с, что позволяет изучать движущиеся объекты.
Попутно определяют плотность ткани на отдельных участках, которую измеряют в условных единицах -- единицах Хаунсфилда (HU). За нулевую отметку принята плотность воды. Плотность кости составляет +1000 HU, плотность воздуха равна -1000 HU. Все остальные ткани человеческого тела занимают промежуточное положение (обычно от 0 до 200--300 HU).
В отличие от обычного рентгена, на котором лучше всего видны кости и воздухоносные структуры (легкие), на компьютерной томографии (КТ) отлично видны и мягкие ткани (мозг, печень, и т.д.), это дает возможность диагностировать болезни на ранних стадиях, например, обнаружить опухоль пока она еще небольших размеров и поддается хирургическому лечению.
С появлением спиральных и мультиспиральных томографов появилась возможность проводить компьютерную томографию сердца, сосудов, бронхов, кишечника.
Преимущества рентгеновской компьютерной томографии (КТ):
Ч высокая тканевая разрешающая способность - позволяет оценить изменение коэффициент ослабления излучения в пределах 0,5% (в обычной рентгенографии - 10-20%);
Ч отсутствует наложения органов и тканей - нет закрытых зон;
Ч позволяет оценить соотношение органов исследуемой области
Ч пакет прикладных программ для обработки полученного цифрового изображения позволяет получить дополнительную информацию.
Недостатки компьютерной томографии (КТ):
Ч Всегда существует небольшой риск развития рака от чрезмерного облучения. Однако возможность точной диагностики перевешивает этот минимальный риск.
Абсолютных противопоказаний к компьютерной томографии (КТ) нет. Относительные противопоказания к компьютерной томографии (КТ): беременность и младший детский возраст, что связано с лучевой нагрузкой.
Виды компьютерная томография
Спиральная рентгеновская компьютерная томография (СКТ).
Принцип действия метода.
Спиральное сканирование состоит во вращении по спирали рентгеновской трубки и одновременном движения стола с больным. От обычной КТ спиральная отличается тем, что скорость движения стола может быть различной в зависимости от цели исследования. При более высокой скорости больше зона сканирования. Метод существенно сокращает время процедуры и уменьшает лучевую нагрузку на тело пациента.
Принцип действия спиральной компьютерной томографии на организм человека. Изображения получается при помощи следующих операций: Задается в компьютере нужная ширина рентгеновского луча; Происходит сканирование органа пучком рентгеновского излучения; Датчики ловят импульсы и преобразуют их в цифровую информацию; Информация обрабатывается компьютером; Компьютер выдает информацию на экран в виде изображения.
Преимущества спиральной компьютерной томографии. Увеличение скорости процесса сканирования. Метод увеличивает область изучения за более короткое время. Уменьшение дозы облучения на пациента. Возможность получать более четкое и качественное изображение и выявлять даже самые минимальные изменения в тканях организма. С появлением томографов нового поколения стало доступным исследование сложных областей.
Спиральная компьютерная томография головного мозга с детальной точность показывает сосуды и все составные части мозга. Также новым достижение стала возможность изучать бронхи и легкие.
Мультспиральная компьютерная томография (МСКТ).
В мультиспиральных томографах рентгеновские датчики находятся по всей окружности установки и картинка получается за одно вращение. Благодаря этому механизму шум отсутствует, а время процедуры сокращается, по сравнению с предыдущим видом. Этот способ удобен при обследовании больных, которые не могут долго находиться неподвижно (маленькие дети или пациенты в критическом состоянии). Мультиспиральная является усовершенствованным видом спиральной. Спиральные и мультиспиральные томографы дают возможность выполнять исследования сосудов, бронхов, сердца и кишечника.
Принцип действия мультиспиральной компьютерной томографии. Преимущества метода мультиспиральной КТ.
Ч Высокая разрешающая способность, позволяющая детально рассмотреть даже незначительные изменения.
Ч Быстрота исследования. Сканирование не превышает 20 секунд. Метод хорош для пациентов, неспособных долго сохранять неподвижность и находящихся в критическом состоянии.
Ч Неограниченные возможности для исследований больных в тяжелом состоянии, нуждающихся в постоянном контакте с врачом. Возможность построения двухмерных и трехмерных изображений, позволяющих получать максимально полную информацию об изучаемых органах.
Ч Отсутствие шума при сканировании. Благодаря возможности прибора свершать процесс за один оборот.
Ч Уменьшена доза облучения.
КТ-ангиография
КТ-ангиография позволяет получить послойную серию изображений кровеносных сосудов; на основе полученных данных посредством компьютерной постобработки с 3D-реконструкцией строится трёхмерная модель кровеносной системы.
5.Ангиография
Ангиография -- метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса.
Ангиограмма сосудов головного мозга.
Артериограмма
Артериографию производят путем пункции сосуда или его катетеризации. Пункцию применяют при исследовании сонных артерий, артерий и вен нижних конечностей, брюшной аорты и ее крупных ветвей. Однако основным способом ангиографии в настоящее время является, безусловно, катетеризация сосуда, которую выполняют по методике, разработанной шведским врачом Селъдингером
Чаще всего проводят катетеризацию бедренной артерии.
Все манипуляции при ангиографии осуществляют под контролем рентгенотелевидения. Через катетер в исследуемую артерию автоматическим шприцем (инъектором) под давлением вводят контрастное вещество. В тот же момент начинается скоростная рентгеновская съемка. Снимки немедленно проявляют. Убедившись в успехе исследования, катетер удаляют.
Наиболее частое осложнение ангиографии -- развитие гематомы в области катетеризации, где появляется припухлость. Тяжелое, но редкое осложнение -- тромбоэмболия периферической артерии, о возникновении которой свидетельствует ишемия конечности.
В зависимости от цели и места введения контрастного вещества различают аортографию, коронарографию, каротидную и вертебральную артериографию, целиакографию, мезентерикографию и т.д. Для выполнения всех этих видов ангиографии конец рентгеноконтрастного катетера вводят в исследуемый сосуд. Контрастное вещество накапливается в капиллярах, отчего интенсивность тени органов, снабжаемых исследуемым сосудом, возрастает.
Венография может быть выполнена прямым и непрямым способами. При прямой венографии контрастное вещество вводят в кровь путем венопункции или веносекции.
Непрямое контрастирование вен осуществляют одним из трех способов: 1)введением контрастного вещества в артерии, из которых оно через систему капилляров достигает вен; 2) инъекцией контрастного вещества в костномозговое пространство, из которого оно поступает в соответствующие вены; 3) введением контрастного вещества в паренхиму органа путем пункции, при этом на снимках отображаются вены, отводящие кровь от данного органа. К венографии есть ряд специальных показаний: хронический тромбофлебит, тромбоэмболия, посттромбофлебитические изменения вен, подозрение на аномалию развития венозных стволов, различные нарушения венозного кровотока, в том числе из-за недостаточности клапанного аппарата вен, ранение вен, состояния после оперативных вмешательств на венах.
Новой методикой рентгенологического исследования сосудов является дигитальная субтракционная ангиография (ДСА). В основе ее лежит принцип компьютерного вычитания (субтракции) двух изображений, записанных в памяти компьютера, - снимков до и после введения контрастного вещества в сосуд. Здесь вьшелить изображение сосудов из общего изображения исследуемой части тела, в частности убрать мешающие тени мягких тканей и скелета и количественно оценить гемодинамику. Применяется меньше рентгеноконтрастного вещества, поэтому можно получить изображение сосудов при большом разведении контрастного ве щества. А это означает, что можно ввести контрастное вещество внутривенно и на последующей серии снимков получить тень артерий, не прибегая к их катетеризации.
Для выполнения лимфографии контрастное вещество вливают непосредственно в просвет лимфатического сосуда. В клинике в настоящее время проводят главным образом лимфографию нижних конечностей, таза и забрюшинного пространства. Контрастное вещество - жидкую масляную эмульсию йодистого соединения - вводят в сосуд. Рентгенограммы лимфатических сосудов делают спустя 15--20 мин, а рентгенограммы лимфатических узлов -- через 24 ч.
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ
Радионуклидный метод - это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов. Эти индикаторы - их называют радиофармацевтическими препаратами (РФП) - вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей.
Кроме того, для радиометрии могут быть использованы кусочки тканей, кровь и выделения больного. Несмотря на введение ничтожно малых количеств индикатора (сотые и тысячные доли микрограмма) не оказывающих влияния на нормальное течение жизненных процессов, метод обладает исключительно высокой чувствительностью.
Выбирая РФП для исследования, врач должен прежде всего учесть его физиологическую направленность и фармакодинамику. Нужно обязательно принимать во внимание ядерно-физические свойства входящего в его состав радионуклида. Для получения изображения органов применяют только радионуклиды, испускающие Y-лучи или характеристическое рентгеновское излучение, так как эти излучения можно регистрировать при наружной детекции. Чем больше гамма-квантов или рентгеновских квантов образуется при радиоактивном распаде, тем эффективнее данный РФП в диагностическом отношении. В то же время радионуклид должен испускать по возможности меньше корпускулярного излучения - электронов, которые поглощаются в теле пациента и не участвуют в получении изображения органов. Радионуклиды, период полураспада которых - несколько десятков дней, принято считать долгоживущими, несколько дней - среднеживущими, несколько часов - короткоживущими, несколько минут - ультракоротко- живущими. Существует несколько способов получения радионуклидов. Часть из них образуется в реакторах, часть - в ускорителях. Однако наиболее распространенным способом получения радионуклидов является генераторный, т.е. изготовление радионуклидов непосредственно в лаборатории радионуклидной диагностики с помощью генераторов.
Очень важный параметр радионуклида - энергия квантов электромагнитного излучения. Кванты очень низких энергий задерживаются в тканях и, следовательно, не попадают на детектор радиометрического прибора. Кванты же очень высоких энергий частично пролетают детектор насквозь, поэтому эффективность их регистрации также невысока. Оптимальным диапазоном энергии квантов в радионуклидной диагностике считают 70-200 кэВ.
Все радионуклидные диагностические исследования делят на две большие группы: исследования, при которых РФП вводят в организм пациента, - исследования in vivo, и исследования крови, кусочков ткани и выделений больного - исследования in vitro.
СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ - проводится в статическом и динамическом режимах. В статическом режиме определяется функциональная активность клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени, в динамическом - функциональное состояние гепатобилиарной системы. Применяется две группы радиофармпрепаратов (РФП): для исследования РЭС печени - коллоидные растворы на основе 99mTc; для исследования гепатобилиарной соединения на основе имидодиуксусной кислоты 99mTc-ХИДА, мезида.
ГЕПАТОСЦИНТИГРАФИЯ - это методика визуализации печени сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения функциональной активности и количества функционирующей паренхимы при использовании коллоидных РФП. 99mTc-коллоид вводят внутривенно активностью 2 МБк/кг. Методика позволяет определить функциональную активность ретикулоэндотелиальных клеток. Механизм накопления РФП в таких клетках - фагоцитоз. Гепатосцинтиграфию проводят через 0,5-1 час после введения РФП. Планарную гепатосцинтиграфию выполняют в трех стандартных проекциях: передней, задней и правой боковой.
Это методика визуализации печени сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения функциональной активности гепатоцитов и билиарной системы при помощи РФП на основе имидодиуксусной кислоты.
ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИЯ
99mTc-ХИДА (мезида) вводится внутривенно активностью 0,5 МБк/кг после укладки больного. Пациент укладывается на спину под детектором гамма-камеры, который устанавливается максимально близко к поверхности живота, чтобы в его поле зрения попала вся печень и часть кишечника. Исследование начинается сразу же после в/в введения РФП и продолжается 60 минут. Одновременно с введением РФП включаются регистрирующие системы. На 30-й минуте исследования больному дают желчегонный завтрак (2 сырых куриных желтка).Нормальные гепатоциты быстро захватывают препарат из крови и экскретируют его с желчью. Механизм накопления РФП - активный транспорт. Проходжение РФП через гепатоцит в норме занимает 2-3 мин. Первые порции его появляются в общем желчном протоке через 10-12 мин. На 2-5 минуте на сцинтиграммах отображаются печеночный и общий желчный проток, а через 2-3 минуты - желчный пузырь. Максимальная радиоактивность над печенью регистрируется в норме приблизительно через 12 минут после введения РФП. К этому времени кривая радиоактивности достигает максимума. Потом она приобретает характер плато: в этот период скорости захвата и выведения РФП приблизительно уравновешены. По мере выведения РФП с желчью радиоактивность печени снижается (на 50% за 30 минут), а интенсивность излучения над желчным пузырем возрастает. Но в кишечник выделяется очень мало РФП. Чтобы вызвать опорожнение желчного пузыря и оценить проходимость желчных путей, пациенту дают желчегонный завтрак. После этого изображение желчного пузыря прогрессивно уменьшается, а над кишечником регистрируется увеличение радиоактивности.
Радиоизотопное исследование почек и мочевыводящих путей радиоизотопный сцинтиграфия желчевыводящий печень.
Заключается в оценке функции почек, её проводят на основании визуальной картины и количественного анализа накопления и выведения паренхимой почек радиофармпрепаратов секретирующимися эпителием канальцев (гиппуран-131I, Технемаг-99mTc) или фильтрующихся почечными клубочками (ДТПА-99mTc).
Динамическая сцинтиграфия почек.
Методика визуализации почек и мочевыводящих путей сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения параметров накопления и выведения нефротропных РФП тубулярного и клубочкового механизмов элиминации. Динамическая реносцинтиграфия объединяет преимущества более простых методик и имеет более широкие возможности из-за использования компьютерных систем для обработки полученных данных.
Сканирование почек
Применяется для определения анатомо-топографических особенностей почек, локализации очага поражения и распространенности патологического процесса в них. Основаны на избирательном накоплении 99мТс - цитона (200 МБк) нормально функционирующей паренхимой почек. Применяются при подозрении на объемный процесс в почке, обусловленный злокачественной опухолью, кистой, каверной и пр., для выявления врожденной аномалии почек, выбора объема оперативного вмешательства, оценки жизнеспособности пересаженной почки.
Изотопная ренография
Основана на наружной регистрации g-излучения над областью почек от введенного в/в 131I - гиппурана (0,3-0,4 МБк), который избирательно захватывается и выводится почками. Показана при наличии мочевого синдрома (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия и пр.) болевого синдрома в поясничной области, пастозности или отеков на лице, ногах, травме почек и др. Позволяет дать раздельную оценку для каждой почки скорости и интенсивности секреторной и экскреторной функции, определить проходимость мочевыводящих путей, а по клиренсу крови - наличие или отсутствие почечной недостаточности.
Радиоизотопное исследование сердца сцинтиграфия миокарда.
Метод основан на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введенного радиофармпрепарата, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку и метаболической активности миокарда. Таким образом, распределение радиофармпрепарата в миокарде отражает состояние коронарного кровотока. Области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения радиофармпарепарата. Области миокарда с ограниченным коронарным кровотоком вследствие различных причин определяются как области со сниженным включением радиофармпрепарата, то есть, дефекты перфузии.
Метод постороен на способности меченых радионуклидом фосфатных соединений (монофосфаты, дифосфонаты, пирофосфат) включаться в минеральный обмен и накапливаться в органической матрице (коллаген) и минеральной части (гидроксилаппатит) костной ткани. Распределение радиофосфатов пропорционально кровотоку и интенсивности обмена кальция. Диагностика патологических изменений костной ткани основана на визуализации очагов гиперфиксации или реже дефектов накопления меченых остеотропных соединений в скелете.
5. Радиоизотопное исследование эндокринной системы сцинтиграфия щитовидной железы
Метод основан на визуализации функционирующей ткани щитовидной железы (включая аномально расположенную) с помощью радиофарпрепаратов (Na131I, пертехнетат технеция), которые поглощается эпителиальными клетками щитовидной железы по пути захвата неорганического йода. Интенсивность включения радионуклидных индикаторов в ткань железы характеризует ее функциональную активность, а также отдельных участков ее паренхимы («горячие» и «холодные» узлы).
Сцинтиграфия паращитовидных желез
Сцинтиграфическая визуализация патологически измененных паращитовидных желез основана на накоплении их тканью диагностических радиофармпрепаратов, об дающих повышенной тропностью к опухолевым клеткам. Выявление увеличенных паращитовидных желез проводят путем сравнения сцинтиграфических изображений полученных при максиальном накоплении радиофармпрепарата в щитовидной железе (тиреоидная фаза исследования) и при минимальном его содержании в щитовидной железе с максимумом накопления в патологически измененных паращитовидных железах (паратиреоидная фаза исследования).
Сцинтиграфия молочных желез (маммосцинтиграфия)
Диагностику злокачественных новообразований молочных желез проводят по визуальной картине распределения в ткани железы диагностических радиофарм препаратов, обладающих повышенной тропностью к опухолевым клеткам за счет повышенной проницаемостью гистогематического барьера в сочетании с более высокой плотностью клеток и более высокой васкуляризацией и кровотоком, по сравнению с неизмененной тканью молочной железы; особенностями метаболизма опухолевой ткани - повышением активности мембранной Na+-K+ АТФ-азы; экспрессией на поверхности опухолевой клетки специфических антигенов и рецепторов; усиленным синтезом белка в раковой клетке при пролиферации в опухоли; явлениями дистрофии и повреждения клеток в ткани рака молочной железы, за счет чего, в частности, выше содержание свободного Ca2+, продуктов повреждения клеток опухоли и межклеточного вещества.
Высокая чувствительность и специфичность маммосцинтиграфии определяют высокую прогностическую ценность отрицательного заключения этого метода. Т.е. отсутствие накопления радиофармпрепарата в исследуемых молочных железах указывает на вероятное отсутствие опухолевой жизнеспособной пролифирирующей ткани в них. В связи с этим, по данным мировой литературы многими авторами признается достаточным не выполнять пункционное исследование у пациентки в случае отсутствия накопления 99mTc-Технетрила в узловом «сомнительном» патологическом образовании, а лишь наблюдать за динамикой состояния в течение 4 - 6 мес.
Радиоизотопное исследование дыхательной системы
Перфузионная сцинтиграфия легких
Принцип метода основан на визуализации капиллярного русла легких с помощью меченых технецием макроагрегатов альбумина (МАА), которые при внутривенном введении эмболизируют небольшую часть капилляров легких и распределяются пропорционально кровотоку. Частицы МАА не проникают в паренхиму легких (интерстициально или альвеолярно), а временно окклюзируют капиллярный кровоток, при этом эмболизации подвергается 1:10000 часть легочных капилляров, что не отражается на гемодинамике и вентиляции легких. Эмболизация длится в течение 5-8 часов.
Вентиляция лёгких аэрозолем
Метод основан на вдыхании аэрозолей, полученных из радиофармпрепаратов (РФП), быстро выводимых из организма (чаще всего раствор 99m-Технеций DTPA). Распределение РФП в легких пропорционально регионарной легочной вентиляции, повышенное локальное накопление РФП наблюдается в местах турбулентности воздушного потока. Использование Эмиссионной Компьютерной Томографии (ЭКТ) позволяет локализовать пораженный бронхолегочный сегмент, что в среднем в 1.5 раза увеличивает точность диагностики.
Проницаемость альвеолярной мембраны
Метод основан на определении клиренса раствора радиофармпрепарата (РФП) 99m-Технеций DTPA из всего легкого или выделенного бронхолегочного сегмента после проведения вентиляции легких аэрозолем. Скорость выведения РФП прямо пропорциональна проницаемости легочного эпителия. Метод отличается неинвазивностью и простотой исполнения.
Радионуклидная диагностика in vitro (от лат. vitrum - стекло, поскольку все исследования проводят в пробирках) относится к микроанализу и занимает пограничное положение между радиологией и клинической биохимией. Принцип радиоиммунологического метода состоит в конкурентном связывании искомых стабильных и аналогичных им меченых веществ со специфической воспринимающей системой.
Cвязывающая система (чаще всего это специфические антитела или антисыворотка) вступает во взаимодействие одновременно с двумя антигенами, один из которых искомый, другой - его меченый аналог. Применяют растворы, в которых меченого антигена содержится всегда больше, чем антител. В этом случае разыгрывается настоящая борьба меченого и немеченого антигенов за связь с антителами.
Радионуклидный анализ in vitro стали называть радиоиммунологическим, поскольку он основан на использовании иммунологических реакций антиген-антитело. Так, если в качестве меченой субстанции применяют антитело, а не антиген, анализ называют иммунорадиометрическим; если же в качестве связывающей системы взяты тканевые рецепторы, говорят орадиорецепторном анализе.
Радионуклидное исследование в пробирке состоит из 4 этапов:
1. Первый этап - смешивание анализируемой биологической пробы с реагентами из набора, содержащего антисыворотку (антитела) и связывающую систему. Все манипуляции с растворами проводят специальными полуавтоматическими микропипетками, в некоторых лабораториях их осуществляют с помощью автоматов.
2. Второй этап - инкубация смеси. Она продолжается до достижения динамического равновесия: в зависимости от специфичности антигена ее длительность варьирует от нескольких минут до нескольких часов и даже суток.
3. Третий этап - разделение свободного и связанного радиоактивного вешества. С этой целью используют имеющиеся в наборе сорбенты (ионообменные смолы, уголь и др.), осаждающие более тяжелые комплексы антиген-антитело.
4. Четвертый этап - радиометрия проб, построение калибровочных кривых, определение концентрации искомого вещества. Все эти работы выполняются автоматически с помощью радиометра, оснащенного микропроцессором и печатающим устройством.
Ультразвуковые методы исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - метод диагностики, основанный на принципе отра-жения ультразвуковых волн (эхолокации), передаваемых тканям от специального датчика - источника ультразвука - в мегагерцевом (МГц) диапазоне частоты ультразвука, от поверхностей, обла-дающих различной проницаемостью для ультразвуковых волн. Степень проницаемости зависит от плотности и эластичности тканей.
Ультразвуковые волны -- это упругие колебания среды с частотой, лежащей выше диапазона слышимых человеком звуков -- выше 20 кГц. Верхним пределом ультразвуковых частот можно считать 1 - 10 ГГц. Ультразвуковые волны относятся к числу неионизирующих излучений и в диапазоне, применяемом в диагностике, не вызывают существенных биологических эффектов
Для генерирования УЗ используются устройства, называемые УЗ-излучателями. Наибольшее распространение получили электромеханические излучатели, основанные на явлении обратного пьезоэлектрического эффекта. Обратный пьезоэффект заключается в механической деформации тел под действием электрического поля. Основной частью такого излучателя является пластина или стержень из вещества с хорошо выраженными пьезоэлектрическими свойствами (кварц, сегнетова соль, керамический материал на основе титаната бария и др.). На поверхность пластины в виде проводящих слоев нанесены электроды. Если к электродам приложить, переменное электрическое напряжение от генератора, то пластина благодаря обратному пьезоэффекту начнет вибрировать, излучая механическую волну соответствующей частоты.
Рентгенологическая диагностика - способ изучения строения и функций органов и систем человека; методы исследований: флюорография, дигитальная и электрорентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография; химическое действие рентгеновского излучения.
реферат , добавлен 23.01.2011
Методы диагностики, основанные на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений. Классификация видов томографии. Принципы использования радиофармацевтических препаратов в диагностике. Радиоизотопное исследование почечной уродинамики.
методичка , добавлен 09.12.2010
Расчет мощности ультразвукового излучателя, обеспечивающего возможность надёжной регистрации границы биологических тканей. Сила анодного тока и величина напряжения рентгеновского излучения в электронной трубке Кулиджа. Нахождение скорости распада таллия.
контрольная работа , добавлен 09.06.2012
Принцип получения ультразвукового изображения, способы его регистрации и архивирования. Симптомы патологических изменений при УЗИ. Методика УЗИ. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии. Радионуклидная диагностика, регистрирующие устройства.
презентация , добавлен 08.09.2016
Внедрение рентгеновских лучей в медицинскую практику. Методы лучевой диагностики туберкулёза: флюорография, рентгеноскопия и рентгенография, продольная, магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультразвуковое исследование и радионуклидные способы.
реферат , добавлен 15.06.2011
Инструментальные методы медицинской диагностики при рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследованиях. Сущность и разработка методов исследований и методика их проведения. Правила подготовки взрослых и детей к процедуре обследования.
реферат , добавлен 18.02.2015
Определение необходимости и диагностического значения рентгенологических методов исследования. Характеристика рентгенографии, томографии, рентгеноскопии, флюорографии. Особенности эндоскопических методов исследования при заболеваниях внутренних органов.
презентация , добавлен 09.03.2016
Виды рентгенологических исследований. Алгоритм описания здоровых легких, примеры снимков лёгких при пневмонии. Принцип компьютерной томографии. Использование эндоскопии в медицине. Порядок проведения фиброгастродуоденоскопии, показания для её назначения.
презентация , добавлен 28.02.2016
Биография и научная деятельность В.К. Рентгена, история открытия им Х-лучей. Характеристика и сравнение двух основных методов в медицинской рентгенодиагностике: рентгеноскопии и рентгенографии. Исследование органов желудочно-кишечного тракта и легких.
реферат , добавлен 10.03.2013
Основные разделы лучевой диагностики. Технический прогресс в диагностической радиологии. Искусственное контрастирование. Принцип получения рентгеновского изображения, а также плоскости сечения при томографии. Методика ультразвукового исследования.
2.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
(РЕНТГЕНОЛОГИЯ)
Практически во всех медицинских учреждениях широко используются аппараты для рентгенологического исследования. Рентгеновские установки просты, надежны, экономичны. Именно эти системы по-прежнему служат основой для диагностики травм скелета, болезней легких, почек и пищеварительного канала. Кроме того, рентгеновский метод играет важную роль при выполнении различных интервенционных вмешательств (как диагностических, так и лечебных).
2.1.1. Краткая характеристика рентгеновского излучения
Рентгеновское излучение представляет собой электромагнитные волны (поток квантов, фотонов), энергия которых расположе- на на энергетической шкале между ультрафиолетовым излучением и гамма-излучением (рис. 2-1). Фотоны рентгеновского излучения имеют энергию от 100 эВ до 250 кэВ, что соответствует излучению с частотой от 3?10 16 Гц до 6?10 19 Гц и длиной волны 0,005-10 нм. Электромагнитные спектры рентгеновского излучения и гаммаизлучения в значительной степени перекрываются между собой.
Рис. 2-1. Шкала электромагнитных излучений
Основным отличием этих двух видов излучения является способ их возникновения. Рентгеновские лучи получаются при участии электронов (например, при торможении их потока), а гамма-лучи - при радиоактивном распаде ядер некоторых элементов.
Рентгеновские лучи могут генерироваться при торможении ускоренного потока заряженных частиц (так называемое тормозное излучение) или же при возникновении высокоэнергетичных переходов в электронных оболочках атомов (характеристическое излучение). В медицинских приборах для генерации рентгеновских лучей используются рентгеновские трубки (рис. 2-2). Их основными компонентами являются катод и массивный анод. Электроны, испускаемые вследствие разности электрических потенциалов между анодом и катодом, ускоряются, достигают анода, при столкновении с материалом которого тормозятся. Вследствие этого возникает тормозное рентгеновское излучение. Во время столкновения электронов с анодом происходит и второй процесс - выбиваются электроны из электронных оболочек атомов анода. Их места занимают электроны из других оболочек атома. В ходе этого процесса генерируется второй тип рентгеновского излучения - так называемое характеристическое рентгеновское излучение, спектр которого в значительной мере зависит от материала анода. Аноды чаще всего изготавливают из молибдена или вольфрама. Существуют специальные устройства для фокусировки и фильтрации рентгеновского излучения с целью улучшения получаемых изображений.
Рис. 2-2. Схема устройства рентгеновской трубки:
1 - анод; 2 - катод; 3 - напряжение, подаваемое на трубку; 4 - рентгеновское излучение
Свойствами рентгеновских лучей, обусловливающими их использование в медицине, являются проникающая способность, флюоресцирующее и фотохимическое действия. Проникающая способность рентгеновских лучей и их поглощение тканями человеческого тела и искусственными материалами являются важнейшими свойствами, которые обусловливают их применение в лучевой диагностике. Чем короче длина волны, тем большей проникающей способностью обладает рентгеновское излучение.
Различают «мягкое» рентгеновское излучение с малой энергией и частотой излучения (соответственно с наибольшей длиной волны) и «жесткое», обладающее высокой энергией фотонов и частотой излучения, имеющее короткую длину волны. Длина волны рентгеновского излучения (соответственно его «жесткость» и проникающая способность) зависит от величины напряжения, приложенного к рентгеновской трубке. Чем выше напряжение на трубке, тем больше скорость и энергия потока электронов и меньше длина волны у рентгеновских лучей.
При взаимодействии проникающего через вещество рентгеновского излучения в нем происходят качественные и количественные изменения. Степень поглощения рентгеновских лучей тканями различна и определяется показателями плотности и атомного веса элементов, составляющих объект. Чем выше плотность и атомный вес вещества, из которого состоит исследуемый объект (орган), тем больше поглощаются рентгеновские лучи. В человеческом теле имеются ткани и органы разной плотности (легкие, кости, мягкие ткани и т.д.), это объясняет различное поглощение рентгеновских лучей. На искусственной или естественной разности в поглощении рентгеновских лучей различными органами и тканями и основана визуализация внутренних органов и структур.
Для регистрации прошедшего через тело излучения используется его способность вызывать флюоресценцию некоторых соединений и оказывать фотохимическое действие на пленку. С этой целью исполь- зуются специальные экраны для рентгеноскопии и фотопленки для рентгенографии. В современных рентгеновских аппаратах для регистрации ослабленного излучения применяют специальные системы цифровых электронных детекторов - цифровые электронные панели. В этом случае рентгеновские методы называют цифровыми.
Из-за биологического действия рентгеновских лучей необходимо прибегать к защите пациентов при исследовании. Это достигается
максимально коротким временем облучения, заменой рентгеноскопии на рентгенографию, строго обоснованным применением ионизирующих методов, защитой с помощью экранирования пациента и персонала от воздействия излучения.
2.1.2. Рентгенография и рентгеноскопия
Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами рентгенологического исследования. Для изучения различных органов и тканей создан целый ряд специальных аппаратов и методов (рис. 2-3). Рентгенография по-прежнему очень широко используется в клинической практике. Рентгеноскопия применяется реже из-за относительно высокой лучевой нагрузки. К рентгеноскопии вынуждены прибегать там, где рентгенография или неионизирующие методы получения информации недостаточны. В связи с развитием КТ роль классической послойной томографии снизилась. Методика послойной томографии применяется при исследовании легких, почек и костей там, где отсутствуют кабинеты КТ.
Рентгеноскопия (греч. scopeo - рассматривать, наблюдать) - исследование, при котором рентгеновское изображение проецируется на флюоресцирующий экран (или систему цифровых детекторов). Метод позволяет проводить статическое, а также динамическое, функциональное изучение органов (например, рентгеноскопия желудка, экскурсия диафрагмы) и контролировать проведение интервенционных процедур (например, ангиографии, стентирования). В настоящее время при использовании цифровых систем изображения получают на экране компьютерных мониторов.
К основным недостаткам рентгеноскопии относятся относительно высокая лучевая нагрузка и трудности в дифференциации «тонких» изменений.
Рентгенография (греч greapho - писать, изображать) - исследование, при котором получают рентгеновское изображение объекта, фиксированное на пленке (прямая рентгенография) или на специальных цифровых устройствах (цифровая рентгенография).
Различные варианты рентгенографии (обзорная рентгенография, прицельная рентгенография, контактная рентгенография, контрастная рентгенография, маммография, урография, фистулография, артрография и пр.) используются с целью улучшения качества и увеличения количества получаемой диагности-
Рис. 2-3. Современный рентгеновский аппарат
ческой информации в каждой конкретной клинической ситуации. Например, контактную рентгенографию используют при снимках зубов, а контрастную - для проведения экскреторной урографии.
Методики рентгенографии и рентгеноскопии могут применяться при вертикальном или горизонтальном положении тела пациента на стационарных или палатных установках.
Традиционная рентгенография с использованием рентгенологической пленки или цифровая рентгенография остается одной из основных и широко применяемых методик исследования. Это связано с высокой экономичностью, простотой и информативностью получаемых диагностических изображений.
При фотографировании объекта с флюоресцирующего экрана на пленку (обычно небольшого размера - фотопленка специального формата) получают рентгеновские изображения, применяющиеся обычно для массовых обследований. Эта методика называется флюорографией. В настоящее время она постепенно выходит из употребления вследствие замены ее цифровой рентгенографией.
Недостатком любого вида рентгенологического исследования является его невысокая разрешающая способность при исследовании малоконтрастных тканей. Применявшаяся для этой цели ранее классическая томография не давала желаемого результата. Именно для преодоления этого недостатка и была создана КТ.
2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА (СОНОГРАФИЯ, УЗИ)
Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн.
УЗИ широко используется в диагностике. За последние 50 лет метод стал одним из наиболее распространенных и важных, обес- печивающих быструю, точную и безопасную диагностику многих заболеваний.
Ультразвуком называют звуковые волны с частотой свыше 20 000 Гц. Это форма механической энергии, имеющей волновую природу. Ультразвуковые волны распространяются в биологических средах. Скорость распространения ультразвуковой волны в тканях постоянна и составляет 1540 м/сек. Изображение получается при анализе отраженного от границы двух сред сигнала (эхо-сигнала). В медицине наиболее часто используются частоты в диапазоне 2-10 МГц.
Ультразвук генерируется специальным датчиком с пьезоэлектрическим кристаллом. Короткие электрические импульсы создают механические колебания кристалла, в результате чего генерируется ультразвуковое излучение. Частота ультразвука определяется резонансной частотой кристалла. Отраженные сигналы записываются, анализируются и отображаются визуально на экране прибора, создавая изображения исследуемых структур. Таким образом, датчик работает последовательно как излучатель, а затем - как приемник ультразвуковых волн. Принцип работы ультразвуковой системы представлен на рис. 2-4.
Рис. 2-4. Принцип работы ультразвуковой системы
Чем больше акустическое сопротивление, тем больше отражение ультразвука. Воздух не проводит звуковые волны, поэтому для улучшения проникновения сигнала на границе воздух/кожа на датчик наносят специальный ультразвуковой гель. Это позволяет устранить прослойку воздуха между кожей пациента и датчиком. Сильные артефакты при исследовании могут возникнуть от структур, содержащих воздух или кальций (легочные поля, петли кишки, кости и кальцинаты). Например, при исследовании сердца последнее может быть практически полностью прикрыто тканями, отражающими или не проводящими ультразвук (легкие, кости). В этом случае исследование органа возможно только через небольшие области на
поверхности тела, где исследуемый орган контактирует с мягкими тканями. Такая область называется ультразвуковым «окном». При плохом ультразвуковом «окне» исследование может быть невозможно или малоинформативно.
Современные ультразвуковые аппараты - это сложные цифровые устройства. В них используются датчики, работающие в режиме реального времени. Изображения динамичны, на них можно наблюдать такие быстрые процессы, как дыхание, сокращения сердца, пульсацию сосудов, движение клапанов, перистальтику, движения плода. Положение датчика, подключаемого к ультразвуковому прибору гибким кабелем, может изменяться в любой плоскости и под любым углом. Генерируемый в датчике аналоговый электрический сигнал оцифровывается, и создается цифровое изображение.
Очень важной при ультразвуковом исследовании является методика допплерографии. Допплер описал физический эффект, согласно которому частота звука, генерируемого движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным приемником в зависимости от скорости, направления и характера движения. Метод допплерографии используют для измерения и визуализации скорости, направления и характера движения крови в сосудах и камерах сердца, а также движения любых других жидкостей.
При допплеровском исследовании кровеносных сосудов через исследуемую область проходит непрерывно-волновое или импульсное ультразвуковое излучение. При пересечении ультразвуковым лучом сосуда или камеры сердца ультразвук частично отражается эритроцитами. Так, например, частота отраженного эхо-сигнала от крови, движущейся в направлении датчика, будет выше, чем исходная частота волн, излучаемых датчиком. Наоборот, частота отраженного эхо-сигнала от крови, движущейся от датчика, будет ниже. Разница между частотой принятого эхо-сигнала и частотой генерируемого датчиком ультразвука называется допплеровским сдвигом. Этот частотный сдвиг пропорционален скорости кровотока. Ультразвуковой прибор автоматически преобразует допплеровский сдвиг в относительную скорость кровотока.
Исследования, объединяющие в себе двухмерное ультразвуковое исследование в масштабе реального времени и импульсную доппле- рографию, называют дуплексными. При дуплексном исследовании направление допплеровского луча накладывается на двухмерное изображение в В-режиме.
Современное развитие техники дуплексного исследования привело к появлению методики цветового допплеровского картирования кровотока. В пределах контрольного объема окрашенный кровоток накладывается на двухмерное изображение. При этом кровь отображается цветом, а неподвижные ткани - в серой шкале. При движении крови к датчику используются красно-желтые цвета, при движении от датчика - сине-голубые. Такое цветное изображение не несет дополнительной информации, но дает хорошее визуальное представление о характере движения крови.
В большинстве случаев с целью проведения УЗИ достаточно использовать датчики для чрескожного исследования. Однако в части случаев необходимо приблизить датчик к объекту. Например, у крупных пациентов для исследования сердца применяются датчики, помещенные в пищевод (чреспищеводная эхокардиография), в других случаях для получения высококачественного изображения применяют внутриректальные или внутривагинальные датчики. Во время операции прибегают к использованию операционных датчиков.
В последние годы все шире используется трехмерное УЗИ. Спектр ультразвуковых систем очень широк - есть портативные устройства, аппараты для интраоперационного УЗИ и УЗ-системы экспертного класса (рис. 2-5).
В современной клинической практике метод ультразвукового исследования (сонография) распространен исключительно широко. Это объясняется тем, что при применении метода отсутствует ионизирующее излучение, есть возможность проведения функциональных и нагрузочных тестов, метод информативен и относительно недорог, аппараты компактны и просты в использовании.
Рис. 2-5. Современный ультразвуковой аппарат
Однако метод сонографии имеет свои органичения. К ним относятся высокая частота артефактов на изображении, небольшая глубина проникновения сигнала, малое поле обзора, высокая зависимость интерпретации результатов от оператора.
С развитием ультразвукового оборудования информативность этого метода повышается.
2.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)
КТ - метод рентгеновского исследования, основанный на получении послойных изображений в поперечной плоскости и их компьютерной реконструкции.
Создание аппаратов для КТ - следующий революционный шаг в получении диагностических изображений после открытия Х-лучей. Это связано не только с универсальностью и непревзойденной разрешающей способностью метода при исследовании всего тела, но и с новыми алгоритмами построения изображений. В настоящее время во всех приборах, связанных с получением изображений, в той или иной степени используются технические приемы и математические методы, которые были положены в основу КТ.
КТ не имеет абсолютных противопоказаний к своему использованию (кроме ограничений, связанных с ионизирующей радиацией) и может применяться для неотложной диагностики, скрининга, а также как метод уточняющей диагностики.
Основной вклад в создание компьютерной томографии сделал британский ученый Годфри Хаунсфилд в конце 60-х гг. ХХ века.
На первых порах компьютерные томографы подразделялись на поколения в зависимости от того, как была устроена система «рентгеновская трубка - детекторы». Несмотря на множественные отличия в строении, все они назывались «шаговыми» томографами. Это было связано с тем, что после выполнения каждого поперечного среза томограф останавливался, стол с пациентом делал «шаг» на несколько миллиметров, а затем выполнялся следующий срез.
В 1989 г. появилась спиральная компьютерная томография (СКТ). В случае СКТ рентгеновская трубка с детекторами постоянно вращается вокруг непрерывно движущегося стола с пациен-
том. Это позволяет не только сократить время исследования, но и избежать ограничений «шаговой» методики - пропуска участ- ков при исследовании из-за разной глубины задержки дыхания пациентом. Новое программное обеспечение дополнительно позволило изменять ширину среза и алгоритм восстановления изображения после окончания исследования. Это дало возможность получать новую диагностическую информацию без повторного исследования.
С этого момента КТ стала стандартизованной и универсальной. Удалось синхронизировать введение контрастного вещества с нача- лом движения стола при СКТ, что привело к созданию КТ-ангиографии.
В 1998 г. появилась мультиспиральная КТ (МСКТ). Были созданы системы не с одним (как при СКТ), а с 4 рядами цифровых детекторов. С 2002 г. начали применяться томографы с 16 рядами цифровых элементов в детекторе, а с 2003 г. количество рядов элементов достигло 64. В 2007 г. появились МСКТ с 256 и 320 рядами детекторных элементов.
На таких томографах можно получать сотни и тысячи томограмм всего лишь за несколько секунд с толщиной каждого среза 0,5-0,6 мм. Такое техническое усовершенствование позволило выполнять исследование даже больным, подключенным к аппарату искусственного дыхания. Кроме ускорения обследования и улучшения его качества была решена такая сложная проблема, как визуализация коронарных сосудов и полостей сердца с помощью КТ. Появилась возможность при одном 5-20-секундном исследовании изучить коронарные сосуды, объем полостей и функцию сердца, перфузию миокарда.
Принципиальная схема устройства КТ показана на рис. 2-6, а внешний вид - на рис. 2-7.
К основным достоинствам современных КТ относятся: быстрота получения изображений, послойный (томографический) характер изображений, возможность получения срезов любой ориентации, высокое пространственное и временное разрешение.
Недостатками КТ являются относительно высокая (по сравнению с рентгенографией) лучевая нагрузка, возможность появления арте- фактов от плотных структур, движений, относительно невысокое мягкотканое контрастное разрешение.
Рис. 2-6. Схема устройства МСКТ
Рис. 2-7. Современный 64-спиральный компьютерный томограф
2.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении послойных и объемных изоб- ражений органов и тканей любой ориентации с помощью явления ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Первые работы по получению изображений с помощью ЯМР появились в 70-х гг. прошлого века. К настоящему времени этот метод медицинской визуализации неузнаваемо изменился и продолжает развиваться. Совершенствуются техническое и программное обеспечение, улучшаются методики получения изображений. Раньше область использования МРТ ограничивалась лишь изучением ЦНС. Сейчас метод с успехом применяется и в других областях медицины, включая исследования сосудов и сердца.
После включения ЯМР в число методов лучевой диагностики прилагательное «ядерный» перестали использовать, чтобы не вызывать у пациентов ассоциации с ядерным оружием или ядерной энергетикой. Поэтому в наши дни официально используется термин «магнитнорезонансная томография» (МРТ).
ЯМР - это физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер, помещенных в магнитном поле, поглощать внешнюю энергию в радиочастотном (РЧ) диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса. Напряженность постоянного магнитного поля и частота радиочастотного импульса строго соответствуют друг другу.
Важными для использования при магнитно-резонансной томографии являются ядра 1H, 13С, 19F, 23Na и 31Р. Все они обладают магнитными свойствами, что отличает их от немагнитных изотопов. Протоны водорода (1H) наиболее распространены в организме. Поэтому для МРТ используется именно сигнал от ядер водорода (протонов).
Ядра водорода можно представить как маленькие магниты (диполи), имеющие два полюса. Каждый протон вращается вокруг собс- твенной оси и обладает небольшим магнитным моментом (вектором намагниченности). Вращающиеся магнитные моменты ядер называют спинами. Когда такие ядра помещают во внешнее магнитное поле, они могут поглощать электромагнитные волны определенных частот. Этот феномен зависит от типа ядер, напряженности магнитного поля, физического и химического окружения ядер. При этом поведе-
ние ядра можно сравнивать с вращающимся волчком. Под действием магнитного поля вращающееся ядро совершает сложное движение. Ядро вращается вокруг своей оси, а сама ось вращения совершает конусообразные круговые движения (прецессирует), отклоняясь от вертикального направления.
Во внешнем магнитном поле ядра могут находиться либо в стабильном энергетическом состоянии, либо в возбужденном состоянии. Разность энергий этих двух состояний настолько мала, что количество ядер на каждом из этих уровней почти идентично. Поэтому результирующий сигнал ЯМР, зависящий именно от различия населенностей этих двух уровней протонами, будет очень слабым. Чтобы обнаружить эту макроскопическую намагниченность, необходимо отклонить ее вектор от оси постоянного магнитного поля. Это достигается с помощью импульса внешнего радиочастотного (электромагнитного) излучения. При возвращении системы к равновесному состоянию излучается поглощенная энергия (МРсигнал). Этот сигнал регистрируется и используется для построения МР-изображений.
Специальные (градиентные) катушки, расположенные внутри главного магнита, создают небольшие дополнительные магнитные поля таким образом, что сила поля линейно увеличивается в одном направлении. Передавая радиочастотные импульсы с установленным заранее узким диапазоном частот, можно получать МР-сигналы только от выбранного слоя ткани. Ориентация градиентов магнитного поля и соответственно направление срезов могут быть легко заданы в любом направлении. Получаемые от каждого объемного элемента изображения (воксель) сигналы имеют свой, единственный, распознаваемый, код. Этим кодом являются частота и фаза сигнала. На основании этих данных можно строить двухили трехмерные изображения.
Для получения сигнала магнитного резонанса используются комбинации радиочастотных импульсов различной длительности и формы. Сочетая различные импульсы, формируют так называемые импульсные последовательности, которые используются для получения изображений. К специальным импульсным последовательностям относятся МР-гидрография, МР-миелография, МР-холангиография и МР-ангиография.
Ткани с большими суммарными магнитными векторами будут индуцировать сильный сигнал (выглядят яркими), а ткани с малы-
ми магнитными векторами - слабый сигнал (выглядят темными). Анатомические области с малым количеством протонов (например, воздух или компактная кость) индуцируют очень слабый МР-сигнал и, таким образом, всегда представляются на изображении темными. Вода и другие жидкости имеют сильный сигнал и на изображении выглядят яркими, причем различной интенсивности. Изображения мягких тканей также имеют различную интенсивность сигнала. Это обусловлено тем, что, помимо протонной плотности, характер интенсивности сигнала при МРТ определяется и другими параметрами. К ним относятся: время спин-решетчатой (продольной) релаксации (Т1), спин-спиновой (поперечной) релаксации (Т2), движение или диффузия исследуемой среды.
Время релаксации тканей - Т1 и Т2 - является константой. В МРТ используются понятия «Т1-взвешенное изображение», «Т2-взвешенное изображение», «протонно-взвешенное изображение», обозначающие, что различия между изображениями тканей преимущественно обусловлены преимущественным действием одного из этих факторов.
Регулируя параметры импульсных последовательностей, рентгенолаборант или врач могут влиять на контрастность изображений, не прибегая к помощи контрастных средств. Поэтому в МР-томог- рафии существует значительно больше возможностей для изменения контраста на изображениях, чем при рентгенографии, КТ или УЗИ. Однако введение специальных контрастных веществ еще более может изменить контрастность между нормальными и патологическими тканями и улучшить качество визуализации.
Принципиальная схема устройства МР-системы и внешний вид прибора показаны на рис. 2-8
и 2-9.
Обычно МР-томографы классифицируются в зависимости от напряженности магнитного поля. Сила магнитного поля измеряется в теслах (Тл) или гауссах (1Тл = 10 000 гаусс). Сила магнитного поля Земли колеблется от 0,7 гаусса на полюсе до 0,3 гаусса на экваторе. Для кли-
Рис. 2-8. Схема устройства МРТ
Рис. 2-9. Современная система МРТ с полем 1,5 тесла
нической МР-томографии используются магниты с полями от 0,2 до 3 тесла. В настоящее время для диагностики чаще всего используются МР-системы с полем 1,5 и 3 Тл. Такие системы составляют до 70% мирового парка оборудования. Линейной зависимости между силой поля и качеством изображений нет. Однако приборы с такой силой поля дают лучшее по качеству изображение и имеют большее количество программ, применяемых в клинической практике.
Основной областью применения МРТ стал головной, а затем и спинной мозг. Томограммы головного мозга позволяют получить великолепное изображение всех структур мозга, не прибегая к дополнительному введению контраста. Благодаря технической возможности метода получать изображение во всех плоскостях, МР-томография произвела революцию в исследовании спинного мозга и межпозвонковых дисков.
В настоящее время МР-томография все шире используется для исследования суставов, органов малого таза, молочных желез, сердца и сосудов. Для этих целей разработаны дополнительные специальные катушки и математические методы построения изображения.
Специальная техника позволяет записать изображения сердца в разные фазы сердечного цикла. Если исследование проводится при
синхронизации с ЭКГ, то можно получить изображения функционирующего сердца. Такое исследование называется кино-МРТ.
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) - это неинвазивный метод диагностики, который позволяет качественно и количес- твенно определять химический состав органов и тканей, используя ядерный магнитный резонанс и феномен химического сдвига.
МР-спектроскопия чаще всего проводится с целью получения сигналов от ядер фосфора и водорода (протонов). Однако из-за технических трудностей и длительности проведения она все еще редко применяется в клинической практике. Не следует забывать, что все более широкое применение МРТ требует особого внимания к вопросам безопасности пациентов. При обследовании с помощью МР-спектроскопии пациент не подвергается действию ионизирующего излучения, однако на него действуют электромагнитные и радиочастотные излучения. Находящиеся в теле обследуемого человека металлические предметы (пули, осколки, крупные имплантаты) и все электронно-механические устройства (например, водитель сердечного ритма) могут повредить пациенту из-за смещения или нарушения (прекращения) нормальной работы.
Многие пациенты испытывают боязнь закрытых пространств - клаустрофобию, что приводит к невозможности выполнить исследование. Таким образом, все пациенты должны быть информированы о возмож- ных нежелательных последствиях исследования и о характере процедуры, а лечащие врачи и врачи-рентгенологи перед исследованием обязаны опрашивать пациента на предмет наличия указанных выше предметов, ранений и операций. Перед исследованием пациент должен полностью переодеться в специальный костюм для исключения попадания металлических вещей из карманов одежды внутрь канала магнита.
Важно знать относительные и абсолютные противопоказания к проведению исследования.
К абсолютным противопоказаниям к исследованию относят состо - яния, при которых его проведение создает угрожающую для жизни больного ситуацию. К такой категории относятся и все пациенты с наличием электронно-механических устройств в теле (кардиостимуляторов), и пациенты с наличием металлических клипс на артериях головного мозга. К относительным противопоказаниям к исследованию относятся состояния, которые могут создавать определенные опасности и трудности при проведении МРТ, но оно в большинстве случаев все-таки возможно. Такими противопоказаниями являются
наличие кровоостанавливающих скобок, зажимов и клипс прочей локализации, декомпенсации сердечной недостаточности, первый триместр беременности, клаустрофобия и необходимость в физиологическом мониторинге. В таких случаях решение о возможности проведения МРТ решается в каждом индивидуальном случае исходя из соотношения величины возможного риска и ожидаемой пользы от выполнения исследования.
Большинство небольших металлических объектов (искусственные зубы, хирургический шовный материал, некоторые виды искус- ственных клапанов сердца, стенты) не являются противопоказанием к проведению исследования. Клаустрофобия является препятствием для проведения исследования в 1-4% случаев.
Как и другие методики лучевой диагностики, МРТ не лишена недостатков.
К существенным недостаткам МРТ относятся относительно длительное время исследования, невозможность точного выявления мелких камней и кальцинатов, сложность оборудования и его эксплуатации, специальные требования к установке приборов (защита от помех). С помощью МРТ трудно обследовать пациентов, нуждающихся в оборудовании, которое поддерживает их жизнедеятельность.
2.5. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА
Радионуклидная диагностика или ядерная медицина - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации излучения от введенных в организм искусственных радиоактивных веществ.
Для радионуклидной диагностики применяется широкий спектр меченых соединений (радиофармпрепаратов (РФП)) и способов их регистрации специальными сцинтилляционными датчиками. Энергия поглощенного ионизирующего излучения возбуждает в кристалле датчика вспышки видимого света, каждая из которых усиливается с помощью фотоумножителей и преобразуется в импульс тока.
Анализ мощности сигнала позволяет определить интенсивность и положение в пространстве каждой сцинтилляции. Эти данные используются для реконструкции двухмерного изображения распространения РФП. Изображение может быть представлено непосредственно на экране монитора, на фотоили мультиформатной пленке или записано на компьютерный носитель.
Выделяют несколько групп радиодиагностических приборов в зависимости от способа и типа регистрации излучений:
Радиометры - приборы для измерения радиоактивности всего тела;
Радиографы - приборы для регистрации динамики изменения радиоактивности;
Сканеры - системы для регистрации пространственного распределения РФП;
Гамма-камеры - приборы для статической и динамической регистрации объемного распределения радиоактивного индикатора.
В современных клиниках большинство приборов для радионуклидной диагностики составляют гамма-камеры различных типов.
Современные гамма-камеры представляют собой комплекс, состоящий из 1-2 систем детекторов большого диаметра, стола для позиционирования пациента и компьютерной системы для накопления и обработки изображений (рис. 2-10).
Следующим шагом в развитии радионуклидной диагностики стало создание ротационной гамма-камеры. С помощью этих приборов удалось применить методику послойного исследования распределения изотопов в организме - однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ).
Рис. 2-10. Схема устройства гамма-камеры
Для ОФЭКТ используются ротационные гамма-камеры с одним, двумя или тремя детекторами. Механические системы томографов позволяют вращать детекторы вокруг тела пациента по разным орбитам.
Пространственное разрешение современных ОФЭКТ составляет порядка 5-8 мм. Вторым условием выполнения радиоизотопного исследования, помимо наличия специального оборудования, является использование специальных радиоактивных индикаторов - радиофармпрепаратов (РФП), которые вводятся в организм пациента.
Радиофармпрепарат - радиоактивное химическое соединение с известными фармакологическими и фармакокинетическими харак- теристиками. К РФП, применяемым в медицинской диагностике, предъявляются достаточно строгие требования: тропность к органам и тканям, легкость приготовления, короткий период полураспада, оптимальная энергия гамма-излучения (100-300 кЭв) и низкая радиотоксичность при относительно высоких допустимых дозах. Идеальный радиофармпрепарат должен поступать только в предназначенные для исследования органы или патологические очаги.
Понимание механизмов локализации РФП служит основой адекватной интерпретации радионуклидных исследований.
Использование современных радиоактивных изотопов в медицинской диагностической практике безопасно и безвредно. Количество активного вещества (изотопа) настолько мало, что при введении в организм это не вызывает физиологических эффектов или аллергических реакций. В ядерной медицине используются РФП, испускающие гамма-лучи. Источники альфа- (ядра гелия) и бета-частиц (электроны) в настоящее время не используются в диагностике из-за высокой степени поглощения тканями и высокой лучевой нагрузки.
Наиболее применяемым в клинической практике является изотоп технеций-99т (период полураспада - 6 ч). Этот искусственный радионуклид получают непосредственно перед исследованием из специальных устройств (генераторов).
Радиодиагностическое изображение, независимо от его типа (статика или динамика, планарное или томографическое), всегда отражает специфическую функцию исследуемого органа. По сути, это отображение функционирующей ткани. Именно в функциональном аспекте заключается принципиальная отличительная особенность радионуклидной диагностики от других методов визуализации.
РФП вводят обычно внутривенно. Для исследований вентиляции легких препарат вводится ингаляционно.
Одной из новых томографических радиоизотопных методик в ядерной медицине является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
Метод ПЭТ основан на свойстве некоторых короткоживущих радионуклидов при распаде испускать позитроны. Позитрон - час- тица, равная по массе электрону, но имеющая положительный заряд. Позитрон, пролетев в веществе 1-3 мм и потеряв в столкновениях с атомами полученную в момент образования кинетическую энергию, аннигилирует с образованием двух гамма-квантов (фотонов) с энергией 511 кэВ. Эти кванты разлетаются в противоположных направлениях. Таким образом, точка распада лежит на прямой - траектории двух аннигилированных фотонов. Два детектора, расположенные друг против друга, регистрируют совмещенные аннигиляционные фотоны (рис. 2-11).
ПЭТ позволяет проводить количественную оценку концентрации радионуклидов и обладает более широкими возможностями для изу- чения метаболических процессов, чем сцинтиграфия, выполняемая с помощью гамма-камер.
Для ПЭТ используются изотопы таких элементов, как углерод, кислород, азот, фтор. Меченные этими элементами РФП являются естественными метаболитами организма и включаются в обмен
Рис. 2-11. Схема устройства ПЭТ
веществ. В результате можно изучать процессы, происходящие на клеточном уровне. С этой точки зрения ПЭТ является единственной (кроме МР-спектроскопии) методикой для оценки метаболических и биохимических процессов in vivo.
Все позитронные радионуклиды, используемые в медицине, являются сверхкороткоживущими - период их полураспада исчисляется минутами или секундами. Исключение составляют фтор-18 и руби- дий-82. В этой связи наиболее часто используется меченная фтором- 18 деоксиглюкоза (фтордеоксиглюкоза - ФДГ).
Несмотря на то, что первые системы для ПЭТ появились еще в середине ХХ в., их клиническое применение тормозится из-за некоторых ограничений. Это технические сложности, возникающие при устройстве в клиниках ускорителей для производства короткоживущих изотопов, высокая их стоимость, трудность в трактовке результатов. Одно из ограничений - плохое пространственное разрешение - было преодолено совмещением ПЭТ-системы с МСКТ, что, правда, еще больше удорожает систему (рис. 2-12). В этой связи ПЭТ-исследования проводятся по строгим показаниям, когда другие методы оказываются неэффективными.
Основными достоинствами радионуклидного метода являются высокая чувствительность к различным видам патологических процессов, возможность оценки метаболизма и жизнеспособности тканей.
К общим недостаткам радиоизотопных методов относят невысокое пространственное разрешение. Использование радиоактивных препаратов в медицинской практике связано с трудностями их транспортировки, хранения, фасовки и введения пациентам.
Рис. 2-12. Современная система ПЭТ-КТ
Устройство радиоизотопных лабораторий (особенно для ПЭТ) требует специальных помещений, охраны, сигнализации и других мер предосторожности.
2.6. АНГИОГРАФИЯ
Ангиография - метод рентгеновского исследования, связанный с прямым введением контрастного вещества в сосуды с целью их изучения.
Ангиография подразделяется на артериографию, флебографию и лимфографию. Последняя, в связи с развитием методов УЗИ, КТ и МРТ, в настоящее время практически не применяется.
Ангиография проводится в специализированных рентгеновских кабинетах. Эти кабинеты отвечают всем требованиям, предъявля- емым к операционным. Для ангиографии применяются специализированные рентгеновские аппараты (ангиографические установки) (рис. 2-13).
Введение контрастного препарата в сосудистое русло осуществляется путем инъекции шприцем или (чаще) специальным автомати- ческим инжектором после пункции сосудов.
Рис. 2-13. Современная ангиографическая установка
Основным способом катетеризации сосудов является методика катетеризации сосуда по Сельдингеру. Для выполнения ангиографии в сосуд через катетер вводится определенное количество контрастно- го агента и проводится съемка прохождения препарата по сосудам.
Вариантом ангиографии является коронароангиография (КАГ) - методика исследования коронарных сосудов и камер сердца. Это сложная методика исследования, требующая особой подготовки рен- тгенолога и сложного оборудования.
В настоящее время диагностическая ангиография периферических сосудов (например, аортография, ангиопульмонография) применяется все реже. При наличии в клиниках современных УЗ-аппаратов КТ- и МРТ-диагностика патологических процессов в сосудах все чаще осуществляется с помощью малоинвазивных (КТ-ангиография) или неинвазивных (УЗИ и МРТ) методик. В свою очередь, при ангиографии все чаще выполняются малоинвазивные хирургические процедуры (реканализация сосудистого русла, баллонная ангиопластика, стентирование). Таким образом, развитие ангиографии привело к рождению интервенционной радиологии.
2.7 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Интервенционная радиология - область медицины, основанная на применении методов лучевой диагностики и специальных инструментов для выполнения малоинвазивных вмешательств с целью диагностики и лечения заболеваний.
Интервенционные вмешательства нашли широкое распространение во многих областях медицины, так как зачастую могут заменить большие хирургические вмешательства.
Первое чрескожное лечение стеноза периферической артерии было осуществлено американским врачом Чарльзом Доттером в 1964 г. В 1977 г. швейцарский врач Андреас Грюнтциг сконструировал катетер с баллоном и выполнил процедуру дилатации (расширения) стенозированной коронарной артерии. Этот метод стал называться баллонной ангиопластикой.
Баллонная ангиопластика коронарных и периферических артерий в настоящее время является одним из основных методов лечения стенозов и окклюзий артерий. В случае рецидива стенозов такая процедура может повторяться многократно. Для предотвращения повторных стенозов в конце прошлого века стали использовать эндо-
васкулярные протезы - стенты. Стент - это трубчатая металлическая конструкция, которая устанавливается в суженное место после баллонной дилатации. Расправленный стент не дает возникнуть повторному стенозу.
Установка стента проводится после диагностической ангиографии и определения места критического сужения. Стент подбирается по длине и размеру (рис. 2-14). С помощью такой методики можно закрывать дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок без больших операций или проводить баллонную пластику стенозов аортального, митрального, трехстворчатого клапанов.
Особое значение приобрела методика установки специальных фильтров в нижнюю полую вену (кава-фильтры). Это необходимо для предотвращения попадания эмболов в сосуды легких при тромбозе вен нижних конечностей. Кава-фильтр представляет собой сетчатую структуру, которая, раскрываясь в просвете нижней полой вены, улавливает восходящие тромбы.
Еще одно востребованное в клинической практике эндоваскулярное вмешательство - эмболизация (закупорка) сосудов. Эмболизацию применяют для остановки внутренних кровотечений, лечения пато- логических сосудистых соустий, аневризм или для закрытия сосудов, питающих злокачественную опухоль. В настоящее время для эмболизации используются эффективные искусственные материалы, съемные баллоны и стальные микроскопические спирали. Обычно эмболизацию выполняют селективно, чтобы не вызвать ишемии окружающих тканей.
Рис. 2-14. Схема выполнения баллонной ангиопластики и стентирования
К интервенционной радиологии относится также дренирование абсцессов и кист, контрастирование патологических полостей через свищевые ходы, восстановление проходимости мочевыводящих путей при нарушениях мочевыделения, бужирование и баллонная пластика при стриктурах (сужениях) пищевода и желчных протоков, чрескожная термоили криодеструкция злокачественных опухолей и другие вмешательства.
После выявления патологического процесса зачастую приходится прибегать к такому варианту интервенционной радиологии, как пункционная биопсия. Знание морфологического строения образования позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Пункционная биопсия выполняется под рентгенологическим, УЗИили КТ-контролем.
В настоящее время интервенционная радиология активно развивается и во многих случаях позволяет избежать больших оператив- ных вмешательств.
2.8 КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Малая контрастность между соседними объектами или одинаковая плотность соседних тканей (например, плотность крови, сосу- дистой стенки и тромба) затрудняют интерпретацию изображений. В этих случаях в лучевой диагностике часто прибегают к искусственному контрастированию.
Примером усиления контрастности изображений изучаемых органов является применение сульфата бария для исследования органов пищеварительного канала. Впервые такое контрастирование было выполнено в 1909 г.
Труднее было создать контрастные средства для внутрисосудистого введения. Для этой цели после долгих экспериментов с ртутью и свинцом стали использовать растворимые соединения йода. Первые поколения рентгеноконтрастных веществ были несовершенными. Их применение вызывало частые и тяжелые (вплоть до смертельных) осложнения. Но уже в 20-30-х гг. ХХ в. был создан ряд более безопасных водорастворимых йодсодержащих препаратов для внутривенного введения. Широкое применение препаратов этой группы началось с 1953 г., когда был синтезирован препарат, молекула которого состояла из трех атомов йода (диатризоат).
В 1968 г. были разработаны вещества, обладавшие низкой осмолярностью (они не диссоциировали в растворе на анион и катион), - неионные контрастные средства.
Современные рентгеноконтрастные средства представляют собой трийодзамещенные соединения, содержащие три или шесть атомов йода.
Существуют препараты для внутрисосудистого, внутриполостного и субарахноидального введения. Можно также вводить контрастное вещество в полости суставов, в полостные органы и под оболочки спинного мозга. Например, введение контраста через полость тела матки в трубы (гистеросальпингография) позволяет оценить внутреннюю поверхность полости матки и проходимость маточных труб. В неврологической практике при отсутствии МРТ применяют методику миелографии - введение водорастворимого контрастного вещества под оболочки спинного мозга. Это позволяет оценить проходимость субарахноидальных пространств. Из других методик искусственного контрастирования следует упомянуть ангиографию, урографию, фистулографию, герниографию, сиалографию, артрографию.
После быстрого (болюсного) внутривенного введения контрастного средства оно достигает правых отделов сердца, затем болюс проходит сквозь сосудистое русло легких и достигает левых отделов сердца, затем аорты и ее ветвей. Происходит быстрая диффузия контрастного средства из крови в ткани. В течение первой минуты после быстрой инъекции сохраняется высокая концентрация контрастного средства в крови и кровеносных сосудах.
Внутрисосудистое и внутриполостное введение контрастных веществ, содержащих в своей молекуле йод, в редких случаях может оказывать неблагоприятное воздействие на организм. Если такие изменения проявляются клиническими симптомами или изменяют лабораторные показатели пациента, то их называют побочными реакциями. Перед исследованием пациента с применением контрастных веществ необходимо выяснить, есть ли у него аллергические реакции на йод, хроническая почечная недостаточность, бронхиаль- ная астма и другие заболевания. Пациент должен быть предупрежден о возможной реакции и о пользе такого исследования.
В случае появления реакции на введение контрастного вещества персонал кабинета обязан действовать в соответствии со специальной инструкцией по борьбе с анафилактическим шоком для пре- дотвращения тяжелых осложнений.
Контрастные средства используются и при МРТ. Их применение началось в последние десятилетия, после интенсивного внедрения метода в клинику.
Применение контрастных препаратов при МРТ направлено на изменение магнитных свойств тканей. В этом заключается их сущест- венное отличие от йодсодержащих контрастных веществ. Если рентгеновские контрастные средства значительно ослабляют проникающую радиацию, то препараты для МРТ приводят к изменениям характеристик окружающих их тканей. Они не визуализируются на томограммах, как рентгеновские контрасты, но позволяют выявлять скрытые патологические процессы за счет изменения магнитных показателей.
Механизм действия этих средств основан на изменениях времени релаксации участка ткани. Большинство из этих препаратов изготавливается на основе гадолиния. Значительно реже применяются контрастные вещества на основе оксида железа. Эти вещества поразному влияют на интенсивность сигнала.
Позитивные (укорачивающие время релаксации Т1) обычно создаются на основе гадолиния (Gd), а негативные - (укорачивающие время Т2) на основе оксида железа. Контрастные препараты на основе гадолиния считаются более безопасными соединениями, чем йодсодержащие. Имеются лишь единичные сообщения о серьезных анафилактических реакциях на эти вещества. Несмотря на это, необходимы тщательное наблюдение за пациентом после выполнения инъекции и наличие доступного реанимационного оборудования. Парамагнитные контрастные вещества распределяются во внутрисосудистом и внеклеточном пространствах организма и не проходят через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Поэтому в ЦНС в норме контрастируются только области, лишенные этого барьера, например гипофиз, воронка гипофиза, кавернозные синусы, твердая мозговая оболочка и слизистые оболочки носа и придаточных пазух. Повреждение и разрушение ГЭБ приводят к проникновению парамагнитных контрастных веществ в межклеточное пространство и локальному изменению Т1-релаксации. Это отмечается при целом ряде патологических процессов в ЦНС, таких, как опухоли, метастазы, нарушения мозгового кровообращения, инфекции.
Помимо МР-исследований ЦНС, контрастирование применяется для диагностики заболеваний костно-мышечной системы, сердца, печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников, органов малого таза и молочных желез. Эти исследования проводятся значи-
тельно реже, чем при патологии ЦНС. Для выполнения МР-ангиографии и изучения перфузии органов требуется введение контрастного вещества специальным немагнитным инжектором.
В последние годы изучается целесообразность применения контрастных средств для ультразвуковых исследований.
Для повышения эхогенности сосудистого русла или паренхиматозного органа внутривенно вводится ультразвуковое контрастное вещество. Это могут быть взвеси твердых частиц, эмульсии капелек жидкости, а чаще всего - микропузырьки газа, помещенные в различные оболочки. Как и другие контрастные вещества, ультразвуковые контрастные средства должны обладать низкой токсичностью и быстро выводиться из организма. Препараты же первого поколения не проходили через капиллярное русло легких и разрушались в нем.
Используемые сейчас контрастные средства попадают в большой круг кровообращения, что дает возможность применять их для повышения качества изображений внутренних органов, усиления допплеровского сигнала и изучения перфузии. Окончательного мнения о целесообразности использования ультразвуковых контрастных веществ в настоящее время нет.
Побочные реакции при введении контрастных средств встречаются в 1-5% случаев. Подавляющее большинство побочных реакций - легкой степени тяжести и не требует специального лечения.
Следует уделять особое внимание предупреждению и лечению тяжелых осложнений. Частота таких осложнений составляет менее 0,1%. Самую большую опасность представляют развитие анафилак- тических реакций (идиосинкразия) при введении йодсодержащих веществ и острая почечная недостаточность.
Реакции на введение контрастных средств условно можно разделить на легкие, умеренные и тяжелые.
При легких реакциях у пациента фиксируются чувство жара или озноба, небольшая тошнота. Необходимости в проведении лечебных мероприятий нет.
При умеренных реакциях вышеописанные симптомы могут сопровождаться также снижением АД, возникновением тахикардии, рвоты, крапивницы. Необходимо оказание симптоматической лечебной помощи (обычно - введение антигистаминных препаратов, противорвотных средств, симпатомиметиков).
При тяжелых реакциях может возникнуть анафилактический шок. Необходимо срочное проведение реанимационных мероприя-
тий, направленных на поддержание деятельности жизненно важных органов.
К группе повышенного риска относятся следующие категории больных. Это пациенты:
С тяжелыми нарушениями функции почек и печени;
С отягощенным аллергологическим анамнезом, особенно имевшие побочные реакции на контрастные вещества ранее;
С тяжелой сердечной недостаточностью или легочной гипертензией;
С выраженным нарушением функции щитовидной железы;
С тяжелым сахарным диабетом, феохромоцитомой, миеломной болезнью.
К группе риска в отношении опасности развития побочных реакций также принято относить маленьких детей и лиц старческого возраста.
Врач, назначающий исследование, должен тщательно оценить отношение риск/польза при выполнении исследований с контрас- тированием и принять необходимые меры предосторожности. Врачрентгенолог, выполняющий исследование у пациента с высоким риском побочных реакций на контрастное вещество, обязан предупредить больного и лечащего врача об опасности применения контрастных средств и при необходимости заменить исследование на другое, не требующее контрастирования.
Рентгеновский кабинет должен быть оборудован всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий и борьбы с анафилактическим шоком.
Лучевая диагностика в последние три десятилетия достигла значительных успехов в первую очередь за счет внедрения компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ). Однако первичное обследование пациента базируется все же на традиционных методах визуализации: рентгенографии, флюорографии, рентгеноскопии.Традиционные лучевые методы исследования основаны на использованииХ-лучей,открытыхВильгельмомКонрадомРентгеном в 1895 г. Он не считал возможным извлекать материальную выгоду из результатов научных поисков, так как «…его открытия и изобретенияпринадлежат человечеству, и. им не должны ни в коей мере мешать патенты, лицензии, контракты или контроль какой-либо группы людей». Традиционные рентгенологические методы исследования называют проекционными методами визуализации, которые, в свою очередь, можно разделить на три основные группы: прямые аналоговые методы; непрямые аналоговые методы; цифровые методы.В прямых аналоговых методах изображение формируется непосредственно в воспринимающей излучение среде (рентгеновская пленка, флюоресцирующий экран), реакция которой на излучение не дискретна, а постоянна. Основными аналоговыми методами исследования являются прямая рентгенография и прямая рентгеноскопия.Прямая рентгенография – базисный метод лучевой диагностики. Он заключается в том, что рентгеновские лучи, прошедшие через тело пациента, создают изображение непосредственно на пленке. Рентгеновская пленка покрыта фотографической эмульсией с кристаллами бромида серебра, которые ионизируются энергией фотонов (чем выше доза излучения, тем больше образуется ионов серебра). Это так называемое скрытое изображение. В процессе проявления металлическое серебро формирует участки потемнения на пленке, а в процессе фиксирования кристаллы бромида серебра вымываются, на пленке появляются прозрачные участки.Прямая рентгенография позволяет получать статические изображения с наилучшим из всех возможных методов пространственным разрешением. Этот метод используется для получения рентгенограмм органов грудной клетки. В настоящее время редко прямая рентгенография используется также для получения серии полноформатных изображений при кардиоангиографических исследованиях.Прямая рентгеноскопия (просвечивание) заключается в том, что прошедшее через тело пациента излучение, попадая на флюоресцирующий экран, создает динамическое проекционное изображение. В настоящее время этот метод практически не используется из-за малой яркости изображения и высокой дозы облучения пациента.Непрямая рентгеноскопия практически полностью вытеснила просвечивание. Флюоресцирующий экран является частью элек-тронно-оптического преобразователя, который усиливает яркость изображения более чем в 5000 раз. Рентгенолог получил возможность работать при дневном освещении. Результирующее изображение воспроизводится монитором и может быть записано на кинопленку, видеомагнитофон, магнитный или оптический диск.Непрямая рентгеноскопия применяется для изучения динамических процессов, таких как сократительная деятельность сердца, кровоток по сосудам
Современная лучевая диагностика является одной из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. В значительной степени это связано с продолжающимся прогрессом в области физики и компьютерных технологий. Авангардом развития лучевой диагностики являются методы томографии: рентгеновской компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной (МРТ), позволяющие неинвазивно оценить характер патологического процесса в теле человека.
В настоящее время стандартом РКТ является обследование с помощью многосрезового томографа с возможностью получения от 4 до 64 срезов с временным разрешением 0,1-0,5 с. (минимально доступная длительность одного оборота рентгеновской трубки составляет 0,3 с.).
Таким образом, длительность томографии всего тела с толщиной среза менее 1 мм составляет около 10-15 секунд, а результатом исследования являются от нескольких сотен до нескольких тысяч изображений. Фактически, современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методикой объемного исследования всего тела человека, так как полученные аксиальные томограммы составляют трёхмерный массив данных, позволяющий выполнить любые реконструкции изображений, в том числе мультипланарные, 3D-реформации, виртуальные эндоскопии.
Применение контрастных препаратов при КТ позволяет повысить точность диагностики, а во многих случаях является обязательным компонентом исследования. Для увеличения контрастности тканей применяют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества, которые вводятся внутривенно (обычно в локтевую вену) с помощью автоматического инъектора (болюсно, т. е. в значительном объеме и с высокой скоростью).
Ионные йод-содержащие контрастные препараты обладают целым рядом недостатков, связанных с высокой частотой развития побочных реакций при быстром внутривенном введении. Появление неионных низкоосмолярных препаратов (Омнипак, Ультравист) сопровождалось уменьшением частоты тяжелых побочных реакций в 5-7 раз, что превращает МСКТ с внутривенным контрастированием в доступную, амбулаторную, рутинную методику обследования.
Подавляющее большинство МСКТ исследований может быть стандартизовано и проводиться рентген-лаборантом, т. е. МСКТ является одним из наименее оператор-зависимых методов лучевой диагностики. Соответственно, МСКТ исследование, проведенное методически правильно и хранящееся в цифровом виде, может обрабатываться и интерпретироваться любым специалистом или консультантом без потери первичной диагностической информации.
Длительность исследования редко превышает 5-7 минут (является несомненным преимуществом МСКТ) и может проводиться у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Однако, время обработки и анализа результатов МСКТ занимает существенно больше времени, так как врач-рентгенолог обязан изучить и описать 500-2000 первичных изображений (до и после введения контрастного препарата), реконструкций, реформаций.
МСКТ обеспечила переход в лучевой диагностике от принципа «от простого к сложному» к принципу «наибольшей информативности», заменив целый ряд ранее использовавшихся методик. Несмотря на высокую стоимость, присущую МСКТ представляет собой оптимальное соотношение стоимость/эффективность и высокая клиническая значимость, что определяет продолжающееся бурное развитие и распространение метода.
Кабинет РКТ предлагает следующий спектр исследований:
При проведении исследований с внутривенным контрастированием используется неионный контрастный препарат «Омнипак» (производства Amersham Health, Ирландия).
Результаты исследований обрабатываются на рабочей станции, с помощью мультипланарной, 3D-реконструкции, виртуальной эндоскопии.
Пациенты получают результаты исследования на CD или DVD диске. При наличии результатов предыдущих исследований проводится сравнительный анализ (в т. ч. цифровой), оценка динамики изменений. Врач оформляет заключение, при необходимости проводит консультацию по результатам, дает рекомендации о дальнейших исследованиях.
Оборудование
Мультиспиральный компьютерный томограф BrightSpeed 16 Elite - разработка компании GE, сочетающая в себе компактность конструкции и самые современные технологии.
Компьютерный томограф BrightSpeed позволяет получать изображения до 16 срезов с высоким разрешением за один оборот трубки. Минимальная толщина среза 0,625 мм.
Рентген
Рентгеновское отделение оснащено новейшей цифровой аппаратурой, позволяющей при высоком качестве исследования снижать дозу рентгеновского облучения.
Результаты обследования выдаются пациентам на руки на лазерной плёнке, а также CD/DVD дисках.
Рентгеновское обследование позволяет выявлять туберкулез, воспалительные заболевания, онкопатологию.
В отделении проводятся все виды рентгеновского обследования:
В отделении также проводится рентгеновская денситометрия: