Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности содержат современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, классификации, диагностике данного синдрома. Представлены общие (стратегические) принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения с учетом дифференцированного подхода к терапии. Рекомендации обобщают опыт ведущих специалистов Российской Федерации в области детской кардиологии, содержат научно-практические данные, соответствующие современным мировым тенденциям ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Карпов Ю.А.
Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Эта популярность связана с их высокой эффективностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) и отечного синдрома, главным образом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х гг. прошлого века, а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г. диуретики наряду с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), β-блокаторами (БАБ) и блокаторами кальциевых каналов (БКК), относятся к препаратам первой линии для лечения АГ .
В начале 60-х гг. прошлого века в клиническую практику вошли петлевые диуретики - фуросемид, а затем этакриновая кислота, получившие свое название по месту приложения действия - на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В этом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2-3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков. Эти препараты нашли широкое применение в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, особенно при ХСН . Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. После введения или приема внутрь этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2-6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Описанный «феномен рикошета», обусловленный целым рядом внутри- и внепочечных механизмов поддержания водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, и в дальнейшем способствует активация РАС .
Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т. е. на протяжении большей части суток). «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 р./сут петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2-3 р./сут. В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двухкратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение АД при назначении фуросемида 2 р./сут меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 р./сут. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования у пациентов с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне хронической почечной недостаточности .
В 80-е гг. XX в. в клинической практике появился новый петлевой диуретик - торасемид . Торасемид характеризуется высокой биодоступностью и более длительным эффектом, что обусловливает ряд благоприятных фармакодинамических свойств препарата. В отличие от фуросемида, диуретика короткого действия, для торасемида не характерен «феномен рикошета», что связано не только с его большей продолжительностью действия, но и присущей ему антиальдостероновой активностью (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев) и снижением секреции альдостерона в надпочечниках (экспериментальные данные).
Как и другие петлевые диуретики, торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na+/K+/2Cl-. Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. Установлено, что фуросемид дополнительно влияет на проксимальные извитые канальцы нефрона, где происходит реабсорбция большей части фосфатов и бикарбонатов. Торасемид не оказывает влияния на проксимальные канальцы, вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой.
Торасемид после приема внутрь быстро всасывается с максимальной концентрацией через 1 ч. Биодоступность препарата выше, чем у фуросемида (80% против 53%), причем она остается высокой при наличии сопутствующих заболеваний и у лиц пожилого и старческого возраста. Период полувыведения торасемида у здоровых лиц составляет 4 ч; он практически не изменяется при ХСН и хронической почечной недостаточности . По сравнению с фуросемидом натрий- и диуретическое действие торасемида наступает позднее и продолжается значительно дольше. Длительность диуретического действия фуросемида при внутривенном введении составляет в среднем 2-2,5 ч и торасемида - около 6 ч; при приеме внутрь действие фуросемида продолжается около 4-6 ч, торасемида - более 12 ч. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек).
Недавно в клинической практике в нашей стране появился оригинальный торасемид замедленного высвобождения - Бритомар . Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой выпуска препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3-6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Это позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении. Торасемид с замедленным высвобождением при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля . Препарат замедленного высвобождения не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами или органическими нитратами, БАБ, ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами рецептора ангиотензина (БРА)II, БКК и спиронолактоном. Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками иАПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев.
Хроническая сердечная недостаточность
В настоящее время диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении ХСН . Несмотря на то, что отсутствуют данные об их влиянии на прогноз у больных с ХСН, эффективность и клиническая необходимость данного класса препаратов для лечения больных с декомпенсацией сердечной деятельности вне всяких сомнений. Диуретики вызывают быстрое уменьшение симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышка, застой в легких), в отличие от других средств терапии ХСН. В соответствии с алгоритмом лечения систолической ХСН в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. диуретики назначаются вне зависимости от функционального класса всем пациентам с имеющимся отечным синдромом. Рациональное применение диуретиков позволяет улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций или достичь две важнейшие из шести целей при лечении ХСН .
Только с помощью диуретиков можно адекватно контролировать водный статус у больных с ХСН. Адекватность контроля во многом обеспечивает успешность терапии БАБ, иАПФ, БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек. Для лечения ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с другими препаратами (БАБ, блокаторы РАС, антагонисты МКР). В таблице 1 представлены диуретики и их дозы для лечения ХСН .
Согласно современным клиническим рекомендациям . применение торасемида по сравнению с другими диуретиками имеет целый ряд дополнительных преимуществ. Следует отметить лучшую безопасность и переносимость торасемида по сравнению с фуросемидом . Торасемид - первый петлевой диуретик, который оказывает влияние на прогрессирование сердечной недостаточности и течение патологических процессов в миокарде. Эксперты выделяют антиальдостероновое и антифибротическое действие, доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях. В исследовании B. Lopes и соавт. было показано, что торасемид в сравнении с фуросемидом приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза . В одном из российских исследований доказано влияние торасемида на ремоделирование левого желудочка и способность нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена .
В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН . В этом исследовании были проанализированы результаты 9-месячного сравнительного лечения торасемидом в суточной дозе 10 мг и фуросемидом 40 мг больных с ХСН. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшался функциональный класс недостаточности кровообращения, достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность. По результатам исследования американские эксперты пришли к выводу, что торасемид является препаратом выбора среди диуретиков в лечении застойной сердечной недостаточности. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид по сравнению с фуросемидом быстрее приводил к компенсации, был более эффективен и вызывал меньше нежелательных эффектов (0,3% против 4,2% на фуросемиде), в т. ч. метаболических и электролитных .
Недавно И.В. Жиров и соавт. провели одноцентровое рандомизированное открытое исследование для определения сравнительной эффективности торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II-III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов (НП) на степень уменьшения концентрации NT-проМНП . В исследование были включены 40 пациентов с ХСН II-III ФК ишемической этиологии с ФВ ЛЖ менее 40%, разделенных на две равные группы методом рандомизации в конвертах. Первая группа в качестве диуретика получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар, фармацевтическая компания «Такеда»), вторая - фуросемид. Титрование дозы проводилось по стандартной схеме в зависимости от выраженности отечного синдрома. Лечение и наблюдение продолжались 3 мес. средняя доза торасемида замедленного высвобождения составила 12,4 мг, фуросемида - 54,2 мг. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. В группе торасемида замедленного высвобождения была тенденция к более значимому улучшению качества жизни (р=0,052) и достоверно более выраженное снижение уровней NT-проМНП (р<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Схема применения торасемида при ХСН. У больных с ХСН обычная стартовая доза препарата - 2,5-5 мг 1 р./сут, которую при необходимости увеличивают до 20-40 мг до получения адекватного диуретического ответа.
Как уже отмечалось ранее, диуретики относятся к группам антигипертензивных препаратов первой линии в лечении пациентов с АГ . Согласно новым американским рекомендациям . они остаются препаратом приоритетного назначения для контроля АД у всех больных, если у пациентов нет клинических ситуаций или состояний для преимущественного назначения какого-либо из классов антигипертензивных препаратов . Все это указывает на значительные позиции диуретиков как в моно-, так и особенно в комбинированной терапии АГ. Диуретики как класс стали практически идеальными средствами при необходимости назначения второго препарата, поскольку они потенцируют действие препаратов всех других классов. Вместе с тем следует отметить, что речь идет в первую очередь о тиазидных и тиазидоподобных диуретиках (гидрохлоротиазид, бендрофлюметиазид, хлорталидон, индапамид и др.). Эти диуретики были изучены в крупномасштабных длительных клинических исследованиях, продемонстрировавших эффективность не только в контроле АД, но и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании большинства из них. Во многих исследованиях последних лет эффективность диуретиков сравнивали с эффективностью более новых групп препаратов - БКК (исследования INSIGHT, STOP-2), иАПФ (CAPPP, STOP-2), БКК и иАПФ (ALLHAT). Критика в адрес тиазидных диуретиков сводится в основном к негативным метаболическим нарушениям (липидный и углеводный обмен), что наиболее ярко проявилось в исследовании ASCOT (при присоединении к БАБ атенололу), а также к возможным нарушениям электролитного обмена (гипокалиемия).
Другие диуретики (петлевые) обычно назначаются вместо тиазидных, если у больного АГ креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Антигипертензивная эффективность
и безопасность торасемида
Большинство исследований с оценкой эффективности торасемида были проведены еще в 90-х гг. ХХ в. В 12-недельном двойном слепом исследовании у 147 больных АГ торасемид в дозах 2,5-5 мг/сут по антигипертензивной активности достоверно превосходил плацебо . Диастолическое АД нормализовалось у 46-50% больных, получавших торасемид, и 28% больных группы плацебо. Препарат сравнивали с различными тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, в т. ч. в различных схемах комбинированной терапии. По данным одного из исследований, натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в суточных дозах от 2,5 до 5 мг сравнимы с эффектами 25 мг гидрохлоротиазида, 25 мг хлорталидона и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходили действие фуросемида, назначенного в дозе 40 мг 2 р./сут. Торасемид в значительно меньшей степени снижал концентрацию калия в сыворотке, чем гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики, и практически не вызывал нарушений углеводного и липидного обмена .
В другом плацебо-контролируемом исследовании 2,5 мг торасемида и 25 мг хлорталидона в сутки по сравнению с плацебо на протяжении 8 нед. лечения вызывали одинаковое снижение систолического и диастолического АД. Не было выявлено заметного влияния торасемида на концентрации калия, магния, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в сыворотке. В этом исследовании в группе хлорталидона было отмечено значительное снижение уровня калия в крови и достоверное повышение уровней мочевой кислоты, глюкозы и холестерина .
В 12-недельном рандомизированном исследовании в условиях двойного слепого метода сравнивали эффекты 2,5 мг торасемида и 2,5 мг индапамида у 66 больных АГ с 1-й и 2-й степенью повышения АД. Дозы препаратов удваивали, если через 4 нед ДАД оставалось выше 100 мм рт. ст. Оба диуретика вызывали одинаковое и значительное снижение ДАД, причем максимальное снижение наблюдалось через 8-12 нед. после начала терапии. Удвоение дозы диуретика потребовалось 9 (28%) из 32 больных, получавших торасемид, и 10 (29%) из 32 больных, принимавших индапамид. ДАД снизилось <90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Были проведены и более длительные наблюдения за эффективностью торасемида. В 24-недельном рандомизированном исследовании изучались эффекты 2,5 мг торасемида и 25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 50 мг триамтерена с удвоением доз через 10 нед. при недостаточном снижении ДАД у 81 больного с АГ. В обеих группах было получено одинаковое и значительное снижение АД, хотя антигипертензивный эффект комбинации диуретиков был несколько более выраженным. Аналогичные результаты были продемонстрированы в другом исследовании такой же продолжительности со сходным дизайном у 143 больных с АГ. При одинаковой антигипертензивной эффективности торасемида и комбинации гидрохлоротиазида с триамтереном (или амилоридом) оба вида терапии не вызывали существенных изменений ни концентрации электролитов в сыворотке крови, ни показателей углеводного и липидного обмена .
В работе О.Н. Ткачевой и соавт. изучили влияние торасемида 5-10 мг в комбинации с 10 мг эналаприла и 12-25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 10 мг эналаприла на электролитный баланс, углеводный, липидный и пуриновый виды обмена у женщин с неконтролируемой АГ в постменопаузальном периоде . Было отмечено значительное снижение уровня калия и магния через 24 нед. терапии гидрохлоротиазидом на 11 и 24% соответственно (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Следовательно, торасемид в дозах до 5 мг/сут, которые используются при лечении АГ, сравним по антигипертензивной эффективности с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид), однако значительно реже вызывает гипокалиемию. В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков при длительном лечении торасемидом не требуется контроль за содержанием электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина. Таким образом, торасемид в низких дозах является эффективным антигипертензивным препаратом, который при приеме 1 р./сут вызывает длительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. В отличие от всех других петлевых и тиазидных диуретиков торасемид редко вызывает гипокалиемию и оказывает незначительное влияние на показатели пуринового, углеводного и липидного метаболизма. При лечении торасемидом реже требуется повторный лабораторный контроль за биохимическими показателями, что позволяет уменьшить общие расходы на лечение АГ.
Сравнение клинических эффектов обычного торасемида и формы препарата с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества показало, что последний оказывал не меньший эффект на снижение ДАД, и степень снижения САД у обоих препаратов также была сходной.
Схема применения торасемида для лечения АГ. Препарат рекомендуется в начальной дозе 5 мг 1 р./сут. Если целевое АД (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с рекомендациями врач может повысить дозу до 10 мг 1 р./сут или в схему лечения добавить гипотензивный препарат другой группы, лучше всего из группы препаратов, блокирующих РАС (иАПФ или БРА), или БКК. Таблетки пролонгированного действия назначают внутрь 1 р./сут, обычно утром, независимо от приема пищи.
В исследованиях у пациентов с АГ торасемид пролонгированного действия незначительно снижал уровень калия после 12 нед. лечения. Препарат практически не влиял на такие биохимические показатели, как мочевина, креатинин и мочевая кислота, а заболеваемость подагрой была аналогична в группе плацебо. В длительных исследованиях назначение торасемида пролонгированного действия в дозе 5 и 20 мг на протяжении года значительных изменений в уровнях липидов крови, по сравнению с исходными значениями, не вызывало.
Заключение
Торасемид - это петлевой диуретик, который рекомендуется больным с ХСН и АГ. При лечении больных с ХСН препарат не уступает по диуретическому эффекту фуросемиду, дополнительно оказывает антиальдостероновое и антифибротическое действие. Препарат может успешно применяться при нарушении функции почек и ухудшении всасывания фуросемида у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. При АГ торасемид снижает АД при применении 1 р./сут в дозе 5-10 мг в течение 4 нед.; при необходимости может использоваться в комбинации с препаратами, блокирующими РАС. Имеются данные об эффективности в лечении женщин с АГ в постменопаузальном периоде в комбинации с иАПФ. Терапия торасемидом хорошо переносится и крайне редко приводит к метаболическим и электролитным нарушениям.
Литература
1. 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31(7). P. 1281-1357.
2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, 3-е изд. М. 2005. 1527 c.
3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.
5. Бритомар. Монография. Феррер Интернасьональ, 2011. 26 с.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.
8. Агеев Ф.Т. Жубрина Е.С. Гиляревский С.Р. и др. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда // Сердечная недостаточность. 2013. № 14(2). С. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002.Vol. 4(4). P. 507-513.
10. Мареев В.Ю. Выгодин В.А. Беленков Ю.Н. Диуретическая терапия Эффективными дозами перорАльных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением Хронической Сердечной Недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2011. № 12(3). С. 3-10.
11. Жиров И.В. Горюнова Т.В. Осмоловская Ю.Ф. и др. Место торасемида замедленного высвобождения в лечении ХСН // РМЖ. 2013.
12. Go A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory An Effective Approach to High Blood Pressure Control // Hypertension. 2013. Nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991. Vol. 41(Suppl. 3). P. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (Suppl. 1). P. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension // Drug. Res. 1988. Vol. 38 (1). P. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o.d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothiazide o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. P. 211-220.
17. Ткачева О.Н. Шарашкина Н.В. Новикова И.М. и др. Применение петлевого диуретика торасемида в комбинированном лечении гипертонической болезни у женщин в период постменопаузы // Consilium Medicum. 2011.Т.13 (10). С. 54-59.
при Международной федерации клинической химии:
аналитические проблемы определения биохимических маркеров острых коронарных синдромов
“This document has been translated with permission of the National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA.
NACB is not responsible for the accuracy of the translation. Th e views presented are those of the authors and not necessarily those of the NACB.” Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry and Terra Medica
У. Г. Уилсон Танг, Гэри С. Фрэнсиз, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Кристофер П. Кэннон, Роберт Л. Джесс, Алан Х. Б. Ву6, Алан Б. Сторроу, Роберт Г. Кристенсон
Члены комитета НАКБ
Председатель . Роберт Г. Кристенсон
Фред С. Эппл, Кристофер П. Кэннон и Гэри Фрэнсиз, Роберт Л. Джесс, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Ян Равкилд, Алан Б. Сторроу, У. Г. Уилсон Танг, Алан Х. Б. Ву
Все взаимоотношения членов Комитета с промышленностью можно выяснить на сайте http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. Материалы этой публикации выражают мнение авторов и членов Комитета и не представляют официальную позицию Национальной академии клинической биохимии (НАКБ). Национальная академия клинической биохимии является академией Американской ассоциации клинической химии.
А. Условия определения маркеров при сердечной недостаточности.
Б. Предпосылки и определение терминов.
В. Превращения и определение натрийуретического пептида мозгового типа (НПМТ) и аминоконцевого предшественника натрийуретического пептида мозгового типа (про-НПМТ).
II. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ
ДЛЯ ИСХОДНОЙ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А. Диагностика сердечной недостаточности.
1. НПМТ или про-НПМТ в диагнозе острой декомпенсированной сердечной недостаточности.
III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В СКРИНИНГЕ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА
А. НПМТ или про-НПМТ в скрининге сердечной недостаточности и дисфункции сердца.
Б. Подходы к скринингу дисфункции сердца.
IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А. Терапевтический мониторинг под контролем результатов определения НПМТ или про-НПМТ.
Литература
I. Общий обзор аналитических проблем определения лабораторных маркеров сердечной недостаточности
A. Условия определения лабораторных маркеров при сердечной недостаточности
В последнее десятилетие совершилась революция в определении ряда лабораторных маркеров и подходах к диагностике и лечению сердечной недостаточности. Медицинское сообщество надеется, что значительный прогресс в понимании доступных в настоящее время сердечных маркеров будет способствовать улучшению выделения вариантов сердечной недостаточности и индивидуализации лечения этих состояний, и не только их. Однако, как и у большинства новых диагностических методов, несморя на многообещающие результаты ключевых испытаний, в клинических условиях встречается множество проблем.
Материал, обсуждаемый в этом руководстве, относится к определению НПМТ, про-НПМТ и сердечного тропонина в связи с выявлением, стратификацией риска и лечениемсердечной недостаточности, включая лечебные показания для взрослых больных (старше 18 лет). Вместе с сопутствующим документом «Практические указания Национальной академии клинической биохимии и Комитета по стандартизации маркеров повреждения сердца при Международной федерации по клинической химии: аналитические проблемы определения биохимических сердечной недостаточности» данные рекомендации направлены на надлежащее использование результатов этих исследований врачами и лабораторным персоналом. Комитет считает, что распространение этих указаний среди клиницистов и сотрудников лабораторий должно улучшить их взаимопонимание и, в конечном счете, уход за больными и исходы лечения сердечной недостаточности. Хотя конкретизация в такой ситуации затруднена, руководство задумано как краткое пособие, которое может быть полезным в конкретных ситуациях. Комитет считает, что получение и распространение знаний об определении натрийуретических пептидов является основной проблемой на пути применения результатов таких анализов. По этой причине существуют планы по широкому распространению данных рекомендаций. Комитет считает, что это поможет ознакомить пользователей с преимуществами и недостатками определения НПМТ и про-НПМТ. Например, что касается стоимости, прямые затраты на анализ НПМТ или про-НПМТ составляют примерно 50 долларов США (по курсу 2007 г.). Получены свидетельства, хотя и несколько противоречивые, что использование определения НПМТ в целом снижает затраты на лечение сердечной недостаточности без повышения риска для больных . Затраты учитывались комитетом при разработке рекомендаций, однако сочтены умеренными в сравнении с общими затратами на лечение сердечной недостаточности, и эта точка зрения находит документальное подтверждение .
Важно подчеркнуть, что ценность результатов анализа состоит в том, что они дополняют клинические наблюдения о ходе заболевания. Таким образом, определение биохимических маркеров (таких как НПМТ или про-НПМТ) важно не само по себе и должно использоваться и истолковываться в более широком клиническом контексте с учетом сопутствующих факторов. При правильном использовании выгоды тестирования для здоровья намного перевесят побочные эффекты и риски, связанные с получением информации об уровне НПМТ и про-НПМТ. Использование результатов определения сердечного тропонина в связи с популяционными исследованиями сердечной недостаточности также обсуждается, главным образом, в связи с их ролью в стратификации риска.
Б. Предпосылки и определение терминов
Сердечная недостаточность является комплексным клиническим синдромом, который может быть результатом любого структурного или функционального нарушения в сердце, приводящего к расстройству способности желудочков наполняться кровью или выталкивать кровь . Значение этой проблемы, затрагивающей 2–3% населения США, непрерывно возрастает вместе со связанными с ней затратами. По оценкам ряда авторов, только 50% таких больных живут дольше 4 лет . Возрастание распространенности сердечной недостаточности является следствием постарения населения, а также заметного увеличения числа людей, переживших инфаркт миокарда. По самым скромным оценкам, 50% случаев сердечной недостаточности имеют ишемическое происхождение, в 75% случаев главным этиологическим фактором является гипертензия. Затраты, связанные с сердечной недостаточностью, в Европе и США оцениваются в 100 млрд долларов, при этом в США 70% затрат приходится на госпитализацию .
Диагноз сердечной недостаточности у постели больного ставится на основании клинических признаков и симптомов, а не на основании результатов каких-либо анализов. Однако значительная часть больных обращаются к кардиологу после того, как врач общей практики ошибочно поставил иной диагноз, чем сердечная недостаточность. В связи с этим определение биомаркеров при сердечной недостаточности имеет три важные цели: 1) выяснить возможные (и, вероятно, обратимые) причины сердечной недостаточности; 2) подтвердить наличие или отсутствие синдрома сердечной недостаточности и 3) оценить тяжесть сердечной недостаточности и риск ее прогрессирования.
В последние десять лет показано, что натрийуретические пептиды, особенно НПМТ и его аминоконцевой пропетид про-НПМТ, высокоинформативны в подтверждении или опровержении диагноза сердечной недостаточности, а также в определении отсроченного риска. Кроме того, в литературе стали упоминаться несколько новых сердечных, воспалительных и метаболических биомаркеров, таких как натрийуретический пептид типа С , эндотелин-1 , С-реактивный белок , сердечный тропонин , апелин , миотрофин , уротензин-II , адреномедуллин и средний фрагмент проадреномедуллина , кардиотропин-1 , урокортин , растворимый рецептор ST2 , миелопероксидаза (МПО) , копептин , ростовой дифференцировочный фактор-15 (GDF-15) , лимфоцитарные киназы связанных с G-белками рецепторов (GRK-2) , галектин-3 , средний фрагмент и другие циркулирующие формы натрийуретического пропептида типа А и многие другие. Их клиническое значение предстоит установить и подтвердить (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Некоторые лабораторные маркеры, известные или изучаемые в настоящее время для клинической диагностики, лечения и стратификации риска сердечной недостаточности
Стандартные лабораторные маркеры
Другим обновлением стал тот факт, что на сегодняшний день ресинхронизирующая терапия не должна применяться при длительности комплекса QRS на ЭКГ менее 130 мс. В рекомендациях 2012 года граничным значением выступал показатель менее 120 мс. Впервые в рекомендации включено применение ингибитора рецептора ангиотензина/неприлизина.
Во время обсуждения новой классификации было указано, что ранее существовала «серая зона» между #СН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ. Теперь же, выделение отдельной группы пациентов с СН и средней ФВ, по мнению авторов, будет способствовать дальнейшему изучению особенностей, патофизиологии и лечения данной категории пациентов.
В следующей презентации обсуждалась медикаментозная терапия пациентов с СН. В частности, вопросы замены ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) на препарат LCZ696 у амбулаторных пациентов, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на оптммальную медикаментозную терапию. Отмечается, что данный подход возможен лишь у пациентов, которые нормально переносят прием #иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Однако, на сегодняшний день остаются некоторые вопросы касательно безопасности препарата, такие как развитие симптомной гипотензии и риск ангионевротиечского отека.
Пациентам с симптомной СН и ФВ ЛЖ < 35% на фоне синусового ритма с частотой > 70 уд/мин показано назначение ивабрадина.
Комбинация иАПФ и #БРА может применяться только у пациентов, которые получают бета-блокатор и имеют непереносимость антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При этом данные пациенты требуют жесткого мониторинга.
Несмотря на отсутствие четких данных касательно применения фиксированной дозы комбинации гидралазина и изоорбида динитрата, данный подход может рассматриваться у пациентов с непереносимостью иАПФ или сартанов.
Применение #дигоксин’а может рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом с целью снижения риска госпитализаций (IIb, B)
Препараты дигиталиса могут назначаться лишь при постоянном мониторинге и должны применяться с осторожностью у женщин, пожилых пациентов и лиц со сниженной функцией почек.
У данной категории пациентов не рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (в случае отсутствия ФП или тромбозов вен), статинов и аспирина (в случае отсутствия атеросклеротических поражений и ИБС), а также ингибитора ренина. Было показано, что недигидропиридиновые антагонисты кальция ухудшают прогноз, а применение амлодипина и фелодипина возможно при наличии показаний.
Во время презентации, посвященной имплантации различных устройств, было отмечено, что применение ресинхронизирующей терапии показано у пациентов с СН и длительностью QRS от 150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с целью улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности (1А). У пациентов с длительностью QRS от 130 до 149 мс – 1В. Исходя из результатов исследования EchoCRT на сегодняшний день не рекомендована имплантация устройства при длительности QRS менее 130 мс.
Касательно имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с СН – данная процедура не рекомендована в течение 40 дней после инфартка миокарда (ИМ) – так как не улучшает прогноз, а также у многих пациентов с IV ФК по NYHA.
В отношении острой СН было отмечено, что раннее начало соответствующей терапии при данном состоянии так же важно, как и при остром коронарном синдроме. Рекомендации включают и новый комбинрованный алгоритм диагностики и лечения. Так, все пациентам с остро возникшей одышкой и подозреваемой острой сердечной недостаточностью рекомендовано определение уровня натрийуретического пептида
Касательно фармакотерапии у данных пациентов – изменения коснулись каждой группы препаратов, включая диуретики, вазодилататоры и инотропные агенты.
#ЕОК, #HF, #ESC, #guidelines
НУЗ ДКБ ст. ЧелябинскГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ
кафедра поликлинической терапии лечебного факультета
зав. кафедрой – проф. И.И. Чукаева
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
д.м.н. профессор
Ларина Вера Николаевна
HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
Новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49%
“ Heart Failure with mid-range ejection fraction – HFmrEF
сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ
Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных не остро возникшей, основанный на возможном н аличии СН
Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН ,
Профилактика прогрессирования СН или предупреждении смерти до появления клинических симптомов СН
Показания к назначению нового комбинированного
препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan) ,
первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) ингибитора неприлизина
Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии
Концепция раннего назначения адекватной терапии одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая соответствует понятию «time to therapy» , уже
существующему при остром коронарном синдроме
Ключевые моменты
Определение
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН
с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)
Диагностика СН (в целом)
Основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Определение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость…), которые могут сопровождаться
признаками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких,
периферические отёки…), вызываемые структурными и/или функциональными изменениями сердца, приводящих к:
ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются симптомы СН,
ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) - «прекурсоры» СН.
ü «прекурсоры» ассоциируются с неблагоприятным прогнозом
ü определение причины сердечного происхождения - основной момент при постановке диагноза СН - принципиально для выбора терапии
Ключевые моменты
Определение
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF) /ХСН
с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)
Диагностика СН (в целом)
(NT-pro) BNP cut-off граница
Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
Оценка диастолической дисфункции
Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF )/ ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF )
Основная терминология, используемая для описания СН, базируется на измерении ФВ ЛЖ
Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ:
Сниженная (ФВ <40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF
Нормальная (ФВ ЛЖ≥50%, СН с сохранённой ФВ ЛЖ - HFpEF
Серая зона (ФВ ЛЖ от 40% до 49%)
Разделение пациентов с СН по ФВ - в основе заболевания лежат разные этиологические факторы, пациенты отличаются демографическими показателями, сопутствующей патологией, ответом на терапию.
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)
Диагноз СН с сохранённой ФВ ЛЖ более сложный, чем со сниженной ФВ
пациенты с СН и сохранённой ФВ ЛЖ обычно имеют:
Нормальные размеры ЛЖ;
Утолщение стенок ЛЖ и/или увеличение размера ЛП как признак повышенного давления наполнения (часто встречается);
Диастолическую дисфункцию (большинство пациентов), которую рассматривают как одну из причин СН у таких пациентов.
Однако, большинство пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (ранее называемой систолической СН) также имеют диастолическую дисфункцию, в то время как незначительная систолическая дисфункция присутствует у некоторых пациентов с сохранённой ФВ ЛЖ.
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)
^ В.Н. Ларина, И.И. Чукаева
Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
Статья посвящена вопросам диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на основании рекомендаций 2016 г. Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, систолическая дисфункция, диастолическая дисфункция, BNP, NT-proBNP.
Среди важнейших проблем медицины ведущую роль играет сердечная недостаточность (СН) вследствие ее высокой распространенности и неблагоприятного прогноза. Хроническая СН (ХСН) выявляется у 2% (1-3%) населения развитых стран, достигая 10% и более среди лиц старше 70 лет. У каждого 6-го пациента старше 65 лет, обратившегося за помощью к врачу первичного звена здравоохранения по поводу одышки при физической нагрузке, имеется неустановленная СН, в основном с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Синдром СН можно сравнить с айсбергом. Видимая часть айсберга представляет собой выявленные случаи СН: большинство таких пациентов наблюдаются и лечатся на амбулаторном этапе у терапевтов и кардиологов. Огромная невидимая часть айсберга - это невыявленные случаи СН, у большинства таких больных имеет место бессимптомная дисфункция ЛЖ.
У каждого 3-го больного, госпитализированного в терапевтическое отделение многопрофильной больницы, отмечает-
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, [email protected]
ся ХСН разных функциональных классов. В значительном количестве случаев госпитализация обусловлена прогрессированием СН вследствие низкой приверженности к лечению, наличия неконтролируемой артериальной гипертонии (АГ), нарушений проводимости и ритма сердца, легочных инфекций и др. . Среди больных с ХСН 5-летняя выживаемость составляет примерно 50%, 10-летняя - примерно 10%. До 70% больных умирают в течение 5 лет после первой госпитализации по поводу ХСН, а наличие дисфункции ЛЖ ассоциируется с повышенным риском внезапной смерти .
На сегодняшний день сохраняется ряд вопросов, требующих многостороннего анализа, несмотря на определенные успехи в изучении эпидемиологии и патогенеза, медикаментозного и хирургического лечения, а также профилактики СН. В связи с этим большой практический интерес представляет обновленная редакция рекомендаций ESC (European Society of Cardiology - Европейское общество кардиологов) и HFA (Heart Failure Association - Ассоциация по сердечной недостаточности) по диагностике и лечению острой СН и ХСН, предложенная группой экспертов в мае 2016 г. .
Класс Определение Формулировка для использования
I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества Рекомендовано к применению/показано (необходимо назначать)
II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa Большинство данных/мнений свидетельствуют о пользе/эффективности, но необходимы дополнительные исследования Следует рассмотреть применение (целесообразно назначать)
IIb Данные/мнения не столь убедительно свидетельствуют о пользе/эффективности. Для уточнения целесообразности назначения необходимы дополнительные исследования Можно рассмотреть применение (можно назначать)
III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезными или эффективными, а в некоторых случаях могут наносить вред Не рекомендуется (нельзя назначать)
Таблица 2. Уровни достоверности
Уровень достоверности Источник данных
А Данные получены в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах
В Данные получены в единичных рандомизированных клинических исследованиях или нескольких крупных нерандомизированных исследованиях
С Общее мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, данные регистров
В клинических рекомендациях нашли отражение актуальные вопросы, касающиеся этиологии, классификации, диагностики, лечения и профилактики СН, основанные на стандартной градации доказательности (табл. 1, 2), которые помогут практикующим врачам и другим специалистам системы здравоохранения в выборе верной тактики ведения больных с СН.
1) введен термин "СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ" (40-49%);
3) представлен алгоритм диагностики не остро возникшей СН;
4) разработан алгоритм, сочетающий в себе диагностику и лечение острой СН, основанный на наличии/отсутствии за-стоя/гипоперфузии;
5) пересмотрены данные по профилактике прогрессирования СН и продлению жизни пациентов;
6) определены показания к назначению комбинированного препарата, содержащего ингибитор неприлизина сакубитрил и ингибитор рецепторов ангиотензина II валсартан (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor - ARNI);
7) изменены показания к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при СН;
8) предложена концепция ранней терапии, одновременно с диагностикой острой СН, аналогичная существующей концепции при остром коронарном синдроме.
Рекомендации состоят из 12 разделов, в которых содержатся определение, эпидемиология, профилактика, прогноз и диагностика СН, фармакологическое лечение СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, нехирургические виды вмешательств при СН со сниженной ФВ ЛЖ, коморбидные состоя-
Хроническая сердечная недостаточность
Тип СН Критерии
Со сниженной Симптомы ± признаки*
ФВ ФВ ЛЖ <40%
С небольшим Симптомы ± признаки* снижением ФВ ФВ ЛЖ 40-49%
Повышение уровня НУП**
б) диастолическая дисфункция С сохраненной Симптомы ± признаки*
ФВ ФВ ЛЖ >50%
Повышение уровня НУП**
Хотя бы один дополнительный критерий:
а) структурное заболевание сердца: гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия;
б) диастолическая дисфункция
* Симптомы могут отсутствовать на начальных стадиях СН и при лечении диуретиками. ** BNP (brain natriuretic peptide -
мозговой НУП) >35 пг/мл и/или NT-proBNP (N-терминальный фрагмент предшественника НУП) >125 пг/мл. Обозначения: НУП - натрийуретический пептид.
ния при СН, острое течение СН, трансплантация сердца, мультидисциплинарное ведение больных с СН, включающее паллиативную медицинскую помощь. Рекомендации доступны в полной версии на сайте ESC.
Определение СН
Сердечная недостаточность - клинический синдром с типичными симптомами (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут сопровождаться признаками, обусловленными структурными и/или функциональными изменениями сердца (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), приводящими к снижению работы сердца и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке.
Определение СН акцентирует внимание врача на необходимости и важности выявления СН именно на доклиническом этапе - этапе бессимптомных структурных и/или функциональных изменений сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ), которые рассматриваются как предшественники СН.
Необходимость выявления СН на доклинической стадии обусловлена существующими доказательствами связи предшественников СН с неблагоприятным прогнозом и снижением смертности, особенно
среди больных с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, при своевременно начатом лечении.
Терминология и классификация СН
Эксперты HFA предложили рассматривать СН в зависимости от значения ФВ ЛЖ следующим образом (табл. 3):
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%);
СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ (40-49%);
рекомендациях пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% входили в так называемую "серую зону", а в текущей версии их предложено рассматривать как пациентов с СН со "срединной" ФВ ЛЖ: "Средний ребенок в семье сердечной недостаточности: СН с ФВ 40-49%..." . Эксперты полагают, что выделение пациентов с небольшим снижением ФВ ЛЖ в отдельную группу будет служить стимулом для детального изучения особенностей клинической картины, гемодинамического и ней-рогуморального статуса, а также терапии.
Термин "сердечная недостаточность" в текущих рекомендациях используется при наличии клинических симптомов согласно классификации NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов), даже если у пациента от-Лечебное дело 3.201б|1
Таблица 4. Клинические симптомы и признаки СН
Симптомы Признаки
Типичные Более специфичные
Одышка Повышение давления в яремных венах
Ортопноэ Гепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышка III тон сердца (ритм галопа)
Снижение переносимости физической нагрузки Смещение верхушечного толчка влево
Утомляемость, усталость, увеличение времени Систолический шум
восстановления после физической нагрузки
Отеки лодыжек
Менее типичные Менее специфичные
Ночной кашель Увеличение массы тела (>2 кг/нед)
Свистящее дыхание Снижение массы тела (при прогрессирующей СН)
Ощущение раздувания живота Шумы в сердце
Увеличение массы тела (>2 кг/нед) Периферические отеки
Депрессия Хрипы в легких
Спутанность сознания (особенно у пожилых) Притупление звука в нижних отделах легких
Потеря аппетита (плевральный выпот)
Обмороки (особенноу пожилых) Тахикардия
Головокружение Тахипноэ
Сердцебиение Нерегулярный пульс
Бендопноэ* Дыхание Чейна-Стокса
Гепатомегалия
Кахексия
Олигурия
Похолодание конечностей
Низкое пульсовое давление
* Бендопноэ (одышка при наклоне вперед) - новый симптом СН, описанный Т. ТЫЬоёеаи е! а1. в 2014 г. . Примечание. Жирным шрифтом выделены дополнения 2016 г., курсивом - симптомы, которые отсутствуют в текущих рекомендациях по сравнению с версией 2012 г.
сутствуют симптомы в случае эффективного лечения. При отсутствии симптомов или признаков СН, в том числе в анамнезе, но при наличии сниженной ФВ ЛЖ пациент рассматривается как имеющий бессимптомную систолическую дисфункцию ЛЖ.
Пациенты, у которых в течение некоторого периода отмечается СН, рассматриваются как имеющие ХСН. Если в результате лечения симптоматически выраженной СН состояние пациента остается стабильным на протяжении как минимум 1 мес, он рассматривается как имеющий стабильную СН. При обострении ХСН следует говорить о декомпенсации СН, которая может возникать как внезапно, так и постепенно, нередко приводя к госпитализациям. Впервые возникшая (de novo) СН может манифестировать остро или постепенно. Термин "застойная СН" предложено использовать для описания острой СН или ХСН с признаками объемной перегрузки. Указанные состояния
в большинстве случаев могут встречаться у одного и того же пациента в разные периоды в зависимости от течения СН.
Диагностика СН
Эксперты указывают на необходимость определения причины сердечного происхождения, что является решающим при постановке диагноза СН и выборе оптимальной терапии.
Как правило, поражение миокарда - ведущая причина нарушения систолической и/или диастолической функции желудочков. Патология клапанного аппарата, перикарда, нарушения проводимости и ритма сердца, АГ и другие причины также способствуют развитию СН (обычно существует несколько причин). Этиология СН в последней версии рекомендаций описана достаточно подробно и включает последствия заболеваний миокарда, объемной перегрузки и аритмий.
Хроническая сердечная недостаточность
Для постановки диагноза необходимо наличие симптомов и клинических признаков, типичных для СН. Экспертами ESC внесены правки в перечень симптомов и признаков, необходимых для постановки диагноза СН, с целью облегчения работы врача в повседневной практике. Клинические симптомы и признаки, типичные для СН, приведены в табл. 4.
В рекомендациях представлен простой и подробный алгоритм диагностики СН. При подозрении на наличие СН необходимо оценить анамнез заболевания, клинические симптомы, данные объективного осмотра и электрокардиографии (ЭКГ). Сердечная недостаточность маловероятна при отсутствии соответствующего анамнеза, симптомов и признаков СН, а также при практически неизмененной ЭКГ. Отклонения от нормы на ЭКГ увеличивают вероятность наличия СН, но обладают низкой специфичностью, поэтому использование данных ЭКГ рекомендовано для исключения СН, а не для ее подтверждения. При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных параметров (анамнез, симптомы, изменения на ЭКГ) рекомендовано определение концентрации натрийуретических пептидов (НУП), особенно в случае ХСН.
Пациенты, у которых значения НУП ниже рекомендованных, для исключения возможных заболеваний сердечно-сосудис того происхождения не нуждаются в проведении эхокардиографии (ЭхоКГ). Повышенный уровень НУП помогает установить первоначальный рабочий диагноз, идентифицировать пациентов, нуждающихся в последующих исследованиях.
При превышении нормальных значений НУП (BNP (brain natriuretic peptide - мозговой НУП) >35 пг/мл; NT-proBNP (N-терминальный фрагмент предшественника НУП) >125 пг/мл) показано проведение ЭхоКГ, которая помогает врачу выработать дальней ший план лечения пациента с СН, контролировать его эффективность, оценивать прогноз жизни. При невозможности определения НУП в рутинной практике для подтверждения
Таблица 5. Причины повышения уровня НУП
Происхождение Причины
Сердечные СН
Острый коронарный синдром
Эмболия ветвей легочной
Миокардиты
Гипертрофия ЛЖ
Гипертрофическая или
рестриктивная кардиомиопатия
Патология клапанов сердца
Врожденные пороки сердца
Предсердная и желудочковая
тахиаритмия
Ушиб сердца
Кардиоверсия
Хирургические манипуляции
с вовлечением сердца
Легочная гипертензия
Несердечные Старший возраст
Ишемический инсульт
Субарахноидальное
кровоизлияние
Почечная недостаточность
Нарушение функции печени
(главным образом, цирроз
печени с асцитом)
Паранеопластический синдром
Хроническая обструктивная
болезнь легких
Тяжелая инфекция, включая
пневмонию и сепсис
Ожоги тяжелой степени
Выраженные метаболические
и гормональные нарушения
(например, тиреотоксикоз,
диабетический кетоацидоз и др.)
При интерпретации значений НУП необходимо помнить и о других причинах, приводящих к повышению его уровня (табл. 5).
Алгоритм диагностики СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ одинаковый. В среднем сывороточная концентрация НУП более низкая при СН с сохраненной ФВ ЛЖ, чем при СН со сниженной ФВ ЛЖ. Отрицательная предсказательная значимость как при постепенном, так и при остром начале СН одинакова и составляет 0,94-0,98. Однако положительная предсказательная значимость уровня НУП является более низкой как при постепенном
Если диагноз СН подтвержден (на основании всех доступных данных): определить этиологию и начать лечение
Рис. 1. Алгоритм диагностики ХСН. * Типичные симптомы СН. ** Нормальные функция и объемы желудочков и предсердий; следует предположить другие причины повышения уровня НУП. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда.
Признаки (±симптомы) СН
Рис. 2. Алгоритм диагностики СН с сохраненной ФВ ЛЖ. ИММЛЖ - индексированная масса миокарда ЛЖ; ИОЛП - индексированный объем левого предсердия; м - мужчины; ж - женщины; Е - скорость раннего диасто-лического наполнения ЛЖ трансмитрального потока, Еср - средняя скорость раннего диастолического смещения латерального и септального сегментов кольца митрального клапана по данным тканевой миокардиаль-ной допплерографии.
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ (40-49%)
Структурные изменения:
>115 г/м2 (м) >95 г/м2 (ж)
Функциональные изменения:
Е" <9 см/с
Хроническая сердечная недостаточность
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована для предотвращения внезапной смерти и продления жизни пациентам: а) с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
Лечение по поводу других факторов риска СН (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) рекомендовано в целях предупреждения развития СН IIa C
Обозначения: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС - ишемическая болезнь сердца.
(0,44-0,57), так и при остром (0,66-0,67) начале СН. В связи с этим эксперты подчеркивают, что определение НУП необходимо не столько для подтверждения, сколько для исключения СН.
Таким образом, в качестве первоначальных диагностических исследований при постановке диагноза СН экспертами предложены определение концентрации НУП, проведение ЭКГ и ЭхоКГ в отличие от предыдущих рекомендаций, в которых на первом месте была ЭхоКГ, на втором - ЭКГ, на третьем - лабораторные показатели.
Алгоритм диагностики ХСН представлен на рис. 1.
Для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и с небольшим ее снижением предложено учитывать следующие 4 критерия:
1) клинические симптомы и/или признаки, типичные для СН;
2) сохраненная ФВ ЛЖ (>50%), небольшое снижение ФВ ЛЖ (40-49%);
3) повышение уровня BNP >35 пг/мл, NT-proBNP >125 пг/мл;
4) объективные доказательства функциональных и/или структурных изменений сердца по данным ЭхоКГ (рис. 2).
Профилактика СН
В текущих рекомендациях особое внимание уделено мерам профилактики развития и прогрессирования клинически выраженной СН. На сегодняшний день доказано, что возникновение СН, а также ее прогрес-сирование возможно предупредить с помощью комплекса мероприятий, направленных на изменение образа жизни пациента как ведущего фактора, определяющего состояние здоровья, и факторов риска развития СН (табл. 6).
Рис. 3. Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. СРТ - сердечная ресинхронизирую-щая терапия; ЧСС - частота сердечных сокращений. Здесь и на рис. 4: АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов; АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II; БАБ - Р-адреноблокаторы; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Своевременное, основанное на доказательной медицине лечение бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ, АГ, назначение статинов пациентам с высоким и очень высоким риском развития ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), регулярная физическая активность и отказ от курения имеют особую значимость для предупреждения возникновения СН и продления жизни пациентов.
Лечение СН
Патогенетически обоснованное фармакологическое лечение является ведущим
подходом к ведению больных с СН и направлено на улучшение клинического состояния и функциональной активности, качества жизни, предупреждение госпитализаций и уменьшение смертности. Тактика лечения и группы фармакологических препаратов, рекомендованные при СН со сниженной ФВ ЛЖ, представлены на рис. 3 и 4.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и Р-адреноблокаторы (БАБ) (класс I, уровень А) остаются препаратами первого выбора для лечения всех пациентов с СН,
Рис. 4. Фармакологическое лечение ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ESC 2016). БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.
поскольку имеются существенные доказательства их благоприятного влияния на прогноз. При совместном назначении ИАПФ и БАБ оказывают взаимодополняющий эффект в начале лечения больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (класс I, уровень А). Диуретики показаны больным с СН при наличии отечного синдрома с целью уменьшения выраженности клинических симптомов и признаков (класс I, уровень В), при этом препарат и его дозу определяет лечащий врач (табл. 7).
Целью диуретической терапии является достижение и поддержание эуволемиче-ского состояния с использованием наименьшей доступной дозы диуретика, которая подбирается постепенно согласно индивидуальным особенностям пациента. Диуретики всегда должны назначаться в комбинации с ИАПФ (или антагонистами
рецепторов ангиотензина II (АРА)), БАБ и АМКР у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ при наличии признаков застоя жидкости. У некоторых пациентов без клинических симптомов с эуволемией/гиповолемией диуретическая терапия (временно) может быть прекращена. Пациенты могут самостоятельно корректировать дозы диуретиков с помощью контроля симптомов/признаков застоя и ежедневного взвешивания.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают всем пациентам с сохраняющимися симптомами (П-ГУ функциональный класс по ОТНА) и ФВ ЛЖ <35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
При сохранении клинических симптомов СН и ФВ ЛЖ <35% у амбулаторных
Таблица 7. Дозы диуретиков (в мг), используемые у пациентов с СН
Диуретики Начальная доза Ежедневная доза
Петлевые диуретики*
Фуросемид 20- -40 40- 240
Буметанид 0,5- -1,0 1- 5
Торасемид 5- -10 10- 20
Тиазидные диуретики**
Бендрофлуметиазид 2,5 2,5- 10,0
Гидрохлоротиазид 25,0 12,5- 100,0
Метолазон 2,5 2,5- 10,0
Индапамид 2,5 2,5- 5,0
Калийсберегающие диуретики***
Спиронолактон/эплеренон 25,0 50 50 200
Амилорид 2,5 5 10 20
Триамтерен 25,0 50 100 200
* Пероральные или внутривенные, дозы следует корректировать в соответствии с объемной перегрузкой/массой тела, высокие дозы могут приводить к нарушению функции почек и ототоксичности. ** Тиазидные диуретики не назначаются при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
больных, принимающих в оптимальной дозировке ИАПФ/АРА + БАБ + АМКР, рекомендовано заменить ИАПФ на препарат сакубитрил/валсартан с целью снижения риска госпитализаций по поводу СН и смерти (класс I, уровень В).
Внесение этого дополнения в рекомендации 2016 г. основано на результатах исследования PARADIGM-HF, в которое было включено 8442 пациента с СН . При приеме сакубитрила/валсартана отмечалось статистически значимое снижение риска смерти от сердечно-сосудистой недостаточности или госпитализации по поводу СН, а также улучшение общей выживаемости в сравнении с приемом энала-прила. Сакубитрил/валсартан относится к группе препаратов с одновременной блокадой неприлизина (нейтральной эндопеп-тидазы) и АТ1-рецепторов ангиотензина II, что увеличивает его антипролиферативное действие на сердечно-сосудистую систему.
госпитализаций в связи с СН и сердечнососудистой смерти (класс I, уровень В).
Ивабрадин предложено рассматривать в качестве препарата выбора у пациентов с СН с ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 в 1 мин и наличием госпитализаций в течение последнего года из-за декомпенсации СН с целью снижения смертности и частоты госпитализаций по поводу СН (класс IIa, уровень В). European Medicines Agency (Европейское агентство лекарственных средств) одобрило ивабрадин для использования в странах Европы у пациентов с ХСН, ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 в 1 мин, поскольку доказано его положительное влияние на прогноз у этой категории больных.
Гидралазин и изосорбида динитрат могут быть рекомендованы пациентам с СН со сниженной ФВ ЛЖ при непереносимости ИАПФ или АРА (или наличии противопоказаний к их применению) для снижения риска смерти (класс IIb, уровень В).
Хроническая сердечная недостаточность
домизированных клинических исследований, представлены в табл. 8.
Сердечные гликозиды, в частности ди-гоксин, показаны при сохранении клинических симптомов СН и синусового ритма, несмотря на лечение ИАПФ/АРА, БАБ и АМКР, с целью снижения риска госпитализаций как по поводу СН, так и по другим причинам (класс IIb, уровень В). Дигоксин также можно рекомендовать больным с СН и сниженной ФВ ЛЖ, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с целью уреже-ния ритма желудочков при невозможности использовать другие методы лечения.
Препараты ю3-полиненасыщенных жирных кислот могут быть рассмотрены при клинически выраженной СН в дополнение к основным средствам лечения для снижения риска госпитализации и смерти от сердечнососудистых причин (класс IIb, уровень В).
Нецелесообразно начинать терапию статинами у большинства больных с СН, поскольку не установлено их благоприятного влияния на прогноз больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ. Если пациент уже принимает статины по поводу ИБС и/или гиперлипидемии, показано продолжение этой терапии.
Пероральные антикоагулянты не рекомендованы к применению из-за отсутствия доказательств их влияния на заболеваемость/смертность больных с СН, протекающей без фибрилляции предсердий. Если пациент принимает антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или высокого риска венозного тромбоза, целесообразно продолжение приема этих препаратов.
Антитромбоцитарные препараты, включая ацетилсалициловую кислоту, у пациентов с СН без сопутствующей ИБС не рекомендованы к применению из-за отсутствия весомых доказательств положительного влияния на прогноз.
Тиазолидины (класс III, уровень A) и нестероидные противовоспалительные препараты (класс III, уровень В) не рекомендо-
Таблица 8. Дозы препаратов (в мг) у пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ
Препараты Начальная доза Целевая доза
Капторил1 6,25*** 50***
Эналаприл 2,5** 20**
Лизиноприл2 2,5-5,0* 20-35*
Рамиприл 2,5* 10*
Трандолаприл1 0,5* 4*
Бисопролол 1,25* 10*
Карведилол 3,125** 25**, 4
Метопролола сукцинат 12,5-25* 200*
Небиволол 1,25* 10*
Кандесартан 4-8* 32*
Валсартан 40** 160**
Лозартан2, 3 50* 150*
Эплеренон 25* 50*
Спиронолактон 25* 50*
Сакубитрил/валсартан 49/51** 97/103**
Ингибиторы If-каналов синусового узла
Ивабрадин 5** 7,5**
* 1 раз в день. ** 2 раза в день. *** 3 раза в день. 1 Указаны целевые терапевтические дозы, полученные в исследованиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. 2 Указаны препараты, у которых более высокие дозы имели преимущество перед более низкой дозой в отношении снижения смертности/заболеваемости, но однозначных данных об оптимальной дозе препарата на основании независимых рандомизированных плацебоконтролируе-мых исследований нет. 3 Не наблюдалось влияния указанного лечения на сердечно-сосудистую или иную смертность у пациентов с СН. 4 50 мг 2 раза в день рекомендовано назначать пациентам с массой тела более 85 кг.
ваны к применению из-за увеличения риска прогрессирования СН и госпитализаций.
При выборе тактики ведения больных с СН с сохраненной ФВ ЛЖ большое значение придается своевременному скринингу
и лечению сопутствующей патологии как сердечно-сосудистого, так и иного происхождения (класс I, уровень С), поскольку в настоящее время не определена окончательно медикаментозная терапия, способная повлиять как на заболеваемость, так и на смертность при этом виде СН. Основной целью лечения таких больных является улучшение клинического состояния и качества жизни, поскольку в большинстве случаев эту категорию пациентов составляют лица старшей возрастной группы.
Актуальность наличия сопутствующей патологии не вызывает сомнений, поскольку коморбидность может затруднять диагностику СН, ухудшать ее течение и снижать качество жизни больных, изменять действие лекарственных препаратов и уменьшать приверженность пациентов к лечению. В связи с этим в рекомендациях серьезное внимание уделяется раннему выявлению сопутствующих заболеваний и рассматриваются некоторые особенности ведения пациентов с ИБС, кахексией и сар-копенией, онкологическими заболеваниями, депрессией, перенесенным инсультом, сахарным диабетом, эректильной дисфункцией, подагрой, патологией опорно-двигательного аппарата, гипо- и гиперкалиемией, АГ, анемией, заболеваниями почек, печени, легких, ожирением, нарушениями дыхания во сне обструктивного характера.
В рекомендациях рассматривается организация комплексного мультидисципли-нарного подхода к больным с СН, включающего план выписки пациента из стационара после декомпенсации СН под дальнейшее наблюдение лечащего врача, рекомендации по изменению образа жизни, физические тренировки и другие аспекты.
Эксперты настоятельно рекомендуют выявлять пациентов с гериатрическими состояниями, в частности с синдромом старческой астении, для оказания своевременной медицинской и психолого-социальной поддержки пациенту и его близкому окружению. Старческая астения ассоциируется с возрастом и связана со снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, что может приводить к инвалидности и неблагоприятному прогнозу жизни.
Текущие рекомендации уделяют внимание паллиативной медицинской помощи. Традиционно паллиативную помощь в финальном периоде жизни оказывают главным образом онкологическим больным, однако в настоящее время принципы оказания этого вида помощи начали распространять и на другие длительно протекающие прогрессирующие заболевания. В основе паллиативной помощи лежит междисциплинарный подход, в процесс оказания помощи вовлекаются и сам пациент, и его родные, и общество.
Основная концепция паллиативной медицинской помощи - удовлетворение нужд пациента, где бы он ни получал такую помощь, дома или в больнице. Неуклонно прогрессирующее снижение физических и когнитивных функций, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, частые госпитализации, плохое качество жизни, кахексия, клиническое состояние, близкое к смерти, являются приоритетными показаниями для предоставления паллиативной медицинской помощи больным с СН.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure
(based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure) V.N. Larina and I.I. Chukaeva
The article deals with diagnosis and treatment of chronic heart failure based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Key words: chronic heart failure, left ventricular ejection fraction, systolic dysfunction, diastolic dysfunction, BNP, NT-proBNP.
