20832 0
В настоящее время методом выбора в диагностике ЧМТ является компьютерная томография, а стратегическим направлением становится стремление лечить пациентов с ЧМТ в специализированных медицинских центрах, оснащенных КТ. Однако многолетний опыт применения подобной тактики выявил ряд серьезных ее ограничений. Основным из них является невозможность реализовать в широкой практике доклиническую диагностику внутричерепных патологических состояний, поскольку КТ производят для уточнения причины уже возникших клинических проявлений. Последние нередко возникают очень поздно. Остаются нерешенными также вопросы мониторинга структурных изменений мозга и интраоперационной их диагностики. При невозможности проведения КТ (например, госпитализации пострадавшего в неспециализированный стационар), возникают дополнительные трудности, нередко исключающие применение современной индивидуальной лечебной тактики.
Возможности ультразвука для чрезкостной диагностики заболеваний головного мозга изучались на протяжении многих лет. Пик этих исследований приходится на 80-ые - начало 90-х годов нашего столетия. Итогом, обобщающим возможности применения ультразвука в нейрохирургии, явились монографии В.А. Карлова, В.Б. Карахана и Л.Б. Лихтермана. Однако, стремительное развитие высокоразрешающих методов нейроизображения (КТ и МРТ), несовершенство ультразвуковой диагностической техники первых поколений привело к прекращению работ по чрезкостной ультрасонографии (УС). До самого последнего времени бесспорным считалось, что УС эффективна только для оценки состояния мозга у младенцев до закрытия родничков черепа (чрезродничковая УС) или при исследовании мозга через костные дефекты. Вместе с тем, бесспорные достоинства УС по критериям идеального метода и появление нового поколения УС-приборов позволили вернуться к изучению возможностей транскраниальной ультразвуковой томографии головного мозга.
В 1997 году вышла в свет монография А.С. Иова, Ю.А. Гармашова с соавт. в которой подробно описаны новые методики УС в нейропедиатрии, в том числе и «транскраниальная ультрасонография» (ТУС). На основании 10-летнего опыта применения УС и анализа результатов более чем 17 тысяч исследований показано, что взаимодополняющее применение ТУС и КТ у детей в возрасте до 15 лет отвечает практически всем требованиям «идеальной» диагностической тактики. При отсутствии возможности проведения КТ, ТУС может обеспечить достаточный уровень диагностики для выбора хирургической тактики, вполне удовлетворяющей современным требованиям. В настоящее время получены предварительные данные, доказывающие перспективность этой методики при обследовании и взрослых пациентов.
Поэтому целесообразно ознакомить широкий круг специалистов с возможностями различных методик УС в нейротравматологии, главное же внимание в этом разделе уделено описанию методики проведения ТУС и оценке ее диагностического значения.
Методики УС-исследования черепа и головного мозга распределены нами на две группы: стандартные и специальные. К стандартным отнесены «транскраниальная ультрасонография» (ТУС) и «УС головы младенца». Специальные методики включают УС-краниографию, интраоперационную УС (трансдуральную, транскортикальную), транскутанную УС через послеоперационные «ультразвуковые окна» (фрезевые отверстия, трепанационные дефекты), а также «пансонографию».
Для проведения трансдурального транскортикального и транскутанного (в т.ч. чрезродничкового) УС-исследований с одинаковым успехом могут применяться большинство современных УС-аппаратов. Однако для ТУС необходимо использование адаптированных УС-систем, обеспечивающих возможность: а) секторного и линейного сканирования датчиками с рабочими частотами от 2 до 5 МГц; б) качественной визуализации внутричерепных объектов независимо от их локализации, возраста пациента и наличия или отсутствия «ультразвуковых» окон (родничков, фрезевых и трепанационных отверстий т.п.), в) одинаково эффективного использования на различных этапах лечения (первичная диагностика, интраоперационная диагностика и навигация, пред- и послеоперационный мониторинг); г) проведения не только краниальных, но и экстракраниальных (спинальных, абдоминальных, торакальных и пр.) УС-исследований при сочетанной ЧМТ. Важным критерием оптимальности УС-системы является ее портативность.
Количество и качество визуализируемых элементов УС-изображения мозга, а также особенности пространственных взаимоотношений между отдельными внутричерепными объектами полностью зависят от ряда условий, а именно - вида и частоты используемого датчика, области его расположения на голове пациента (точки сканирования) и пространственной ориентации плоскости УС-среза (плоскости сканирования). Для обозначения конкретного варианта сочетания приведенных факторов используется термин «режим сканирования».
Одной из особенностей УС является то, что наилучшее качество изображения достигается при проведении исследования в условиях реального времени - при оценке «динамического изображения» с экрана. При «замораживании» изображения на дисплее сонографа (статическое УС-изображение), а тем более при изготовлении термокопий значительная часть информации теряется. Следует учитывать, что на одной термокопии нельзя одинаково хорошо запечатлеть все объекты, которые могут быть выявлены в каждом из режимов сканирования. Для получения качественного изображения необходимо проводить сканирование с оптимальным углом расположения датчика (перпендикулярно к плоскости изучаемого объекта).
Поскольку внутричерепные структуры находятся под разными углами, для их выявления необходимы легкие перемещения датчика в зоне точки сканирования и незначительные изменения плоскости исследования. Это достигается при сканировании в режиме реального времени с оценкой изображения на экране дисплея. Термокопия, является лишь более или менее полным отображением выявленной УС-картины данного среза. Поэтому для каждого используемого режима сканирования составлены карты реконструкции УС-изображения, объединяющие основные объекты, которые могут последовательно воспроизводиться в данной плоскости исследования (эталонные карты УС-изображения мозга) при последующих исследованиях.
Для облегчения анализа УС-данных в правом верхнем углу термокопий УС-изображения наносятся стрелки, которые позволяют учитывать взаимоотношение пространственной ориентации плоскости сканирования и головы пациента. При этом направления вперед, назад, вправо и влево обозначали соответственно буквами «А», «Р», «D» и «S» (anterior, posterior, dexter, sinister) (рис. 13 - 1).
Рис. 13 - 1. ТУС в режиме THo (2,0 - 3,5S). А - схема расположения датчика. Б - ориентация плоскости сканирования. В - схема реконструкци УС-архитектоники мозга. 1 - водопровод среднего мозга; 2 - пластинка четверохолмия; 3 - ликвор между затылочной долей и наметом мозжечка; 4 - задняя мозговая артерия; 5 - охватывающая цистерна; 6 - парагиппокампальная извилина; 7 - сосудистая щель; 8 - крючок; 9 - ножка мозга; 10 - цистерна латеральной ямки большого мозга; 11 - межножковая цистерна; 12 - перекрест зрительных нервов; 13 - ольфакторная борозда; 14 - продольная щель большого мозга; 15 - передние отделы серпа большого мозга; 16 - борозды орбитальной поверхности мозга; 17 - инфундибулярный карман третьего желудочка; 18 - воронка гипофиза; 19 - цистерна перекреста зрительных нервов; 20 - внутренняя сонная артерия; 21 - основная артерия; 22 - боковая щель мозга; 23 - черное вещество; 24 - височная доля; 25 - нижний рог бокового желудочка; 26 - сосудистое сплетение нижнего рога бокового желудочка; 27 - четверохолмная цистерна; 28 - вырезка намета мозжечка; 29 - верхние отделы червя мозжечка; 30 - задние отделы серпа большого мозга; 31 - кости черепа; 32 - параселлярная цистерна.
Исключением является феномен гиперэхогенности рисунка базальных цистерн при сканировании через височную кость. Он, по-нашему мнению, может объясняться двумя факторами. Во-первых, наличием в просвета цистерн крупных церебральных артерий, пульсация которых приводит к постоянному пульсовому движению ликвора в этих цистернах, а быстро движущаяся жидкость при УС всегда становится гиперэхогенной. Во-вторых, большое количество арахноидальных трабекул в цистернах формирует множество границ «жидкость-плотное вещество», отражение ультразвука от которых и формирует своеобразие изображения цистерн.
Общий алгоритм формирования УС-диагноза состоит из последовательного решения ряда вопросов. Первый - есть ли структурные изменения головного мозга? Это основная задача УС как метода скрининг-диагностики. Она решается при сравнении УС-изображений, полученных при обследовании данного ребенка с соответствующими им эталонными картами нормы. При этом важно строгое использование предложенных стандартных плоскостей сканирования, поскольку именно для них разработаны эти эталонные карты. При выявлении очаговых изменений и сравнении их с известными особенностями УС-изображения различных видов органической патологии мозга устанавливается нозологический диагноз.
Выделяются прямые и косвенные признаки структурных изменений мозга, а также оценивается их распространенность (локальные и диффузные). К прямым признакам относятся изменения УС-плотности (эхогенности) отдельных участков изображения. Косвенными признаками являются изменения величины, формы и/или положения отдельных элементов УС-изображения.
С увеличением плотности костей черепа постепенно уменьшается количество выявляемых внутричерепных структур. Однако, в подавляющем большинстве случаев, их количество остается достаточным, для того, чтобы выявить хирургически значимые травматические поражения мозга, а также характер и выраженность дислокационных явлений.
ТУС осуществляется из 5 основных точек сканирования, которые определяются следующим образом: а) височные - на 2 см выше наружного слухового прохода (с одной и другой стороны головы); б) верхние затылочные - на 1-2 см ниже затылочного бугра и на 2-3 см латеральнее средней линии (с одной и другой стороны головы); в) нижняя затылочная - по средней линии на 2-3 см ниже затылочного бугра.
Плоскости сканирования, получаемые при расположении линии перемещения луча датчика перпендикулярно продольной оси тела пациента обозначаются как горизонтальные. При развороте датчика на 90°, получаются вертикальные плоскости сканирования. Используются 10 основных взаимодополняющих плоскостей сканирования (4 парных и две непарные): а) из височной точки - 3 горизонтальные с каждой стороны (всего 6); б) из верхней затылочной точки - по 1 горизонтальной (всего 2); в) из нижней затылочной точки - 1 горизонтальная и 1 вертикальная плоскости (всего 2).
Для краткого обозначения режимов сканирования применяется следующий принцип. Первая буква обозначает область расположения датчика (точка сканирования): T (temporalis) - височная точка; O (occipitalis) - затылочная точка; So (suboccipitalis) - нижняя затылочная точка. Следующая буква обозначает ориентацию оси датчика по отношению к продольной оси тела: Н (horisontalis) - горизонтальные и V (verticalis) - вертикальные плоскости. Последующая цифра указывает номер стандартной плоскости (см. ниже). Используются секторный (2,0-3,5 МГц) и линейный 5 МГц датчики, которые обозначались соответственно как «2,0S»-«3,5S» или «5L». Например, режим сканирования «TH2(2,0S)» обозначает, что данное изображение получено при расположении датчика в височной точке (Т), использованы стандартная горизонтальная вторая плоскость (Н2), датчик с частотой 2,0 МГц (2,0), секторный (S).
Каждый из описанных режимов сканирования имеет свой специфический маркер и характерный эхо-архитектонический рисунок. Анатомическая идентификация маркеров и элементов эхо-архитектонического рисунка осуществлены на предварительном этапе исследования путем сопоставления УС-изображений с данными стереотаксических атласов головного мозга, результатами КТ и МРТ исследований.
Общая характеристика режимов сканирования стандартной ТУС, маркеры и основные выявляемые внутричерепные объекты представлены в табл. 13-1.
Учитывая объем, цели и задачи настоящего раздела в дальнейшем подробно описаны те режимы ТУС, которые имеют основное значение при обследовании пострадавших с ЧМТ. Такой сокращенный вариант включает в себя исследование секторным датчиком (частотой от 2.0 до 3,5МГц) в плоскостях ТНо, ТН1 и ТН2 с обеих сторон. Это позволяет сократить время обследования (до 5-7 мин) и увеличить перечень эффективных УС аппаратов. Следует учитывать, что чем меньше частота датчика, тем эффективнее УС-исследование детей старшего возраста и взрослых пациентов.
Схема расположения датчика, ориентация плоскости сканирования и реконструкция УС-архитектоники мозга при сканировании в режиме THo (2,0- 3,5S) представлены на рис. 13 - 1.
В качестве примера идентификации элементов эхо-архитектоники мозга при стандартных режимах сканирования на рис. 13-2. представлено сопоставление изображения ТУС в режиме TH> (2,0-3,5S) с данными МРТ, полученными при горизонтальной плоскости исследования, проходящей через средний мозг. Обозначения элементов УС-изображения представлены на рис. 13-1. Особо следует подчеркнут качество визуализации среднего мозга и базальных цистерн. Эта удивительная возможность ТУС используется нами для диагностики и мониторинга дислокационных синдромов, сопровождающихся компрессией среднего мозга (см. ниже).
Аналогичным путем идентифицированы основные элементы УС-изображения и других стандартных режимов сканирования. На рис. 13-3 и рис. 13-4 приведены схемы расположения датчиков, ориентации плоскостей сканирования и реконструкции УС-архитектоники мозга при сканировании в режимах TH1(2,0-3,5S) и TH2(2,0-3,5S).
Отек головного мозга и его дислокации относятся к наиболее грозным состояниям при ЧМТ и несвоевременная их диагностика является основной причиной фатальных исходов. Эти проявления должны быть выявлены в первую очередь. При отеке головного мозга, по мере его нарастания отмечается постепенное сужение и исчезновение изображения желудочков мозга, рисунка базальных цистерн, повышение эхо-плотности мозговой ткани, нечеткость эхо-архитектоники и снижение амплитуды пульсации церебральных сосудов. В норме ширина третьего желудочка составляет от 1 до 5 мм, а боковых желудочков - 14-16 мм. Крайняя степень внутричерепной гипертензии проявляется УС-феноменом «смерти головного мозга», характеризующимся отсутствием пульсации мозга и его сосудов.
Таблица 13-1
* - маркер данной стандартной плоскости.
Рис. 13 - 2. Изображение головного мозга при исследовании в горизонтальной плоскости, проходящей через средний мозг у мальчика 12 лет. А - фрагмент транскраниальной УС в режиме THo (2,0-3,5S). Б - магнитно - резонансная томография
.
Рис. 13 - 3. ТУС в режиме TH1 (2,0-3,5S). А - схема расположения датчика. Б - ориентация плоскости сканирования. В -схема зоны сканирования и реконструкции УС архитектоники мозга. 1 - зрительный бугор; 2 - третий желудочек; 3 -передний рог гомолатерального бокового желудочка (левого); 4 - передние отделы продольной щели большого мозга; 5 -лобная кость; 6 - передний рог контрлатерального бокового желудочка(правого); 7 - колено мозолистого тела; 8 - ликворные пространства вокруг островка; 9 - островок; 10 - крыло основной кости; 11 - боковая щель мозга; 12 - ветвь средней мозговой артерии; 13 - височная кость; 14 - задние отделы височного рога контралатерального (правого) бокового желудочка; 15 - сосудистое сплетение в области гломуса; 16 - контралатеральная ретроталамическая цистерна (справа); 17 - теменная кость; 18 - задние отделы большой щели головного мозга; 19 - валик мозолистого тела; 20 - шишковидное тело; 21 -гомолатеральная ретроталамическая цистерна (слева).
Рис. 13 - 4. ТУС в режиме TH2. (2,0-3,5S). А - схема расположения датчика. Б - ориентация плоскости сканирования. В -схема зоны сканирования и реконструкция УС - архитектоники мозга. 1 - тело гомолатерального бокового желудочка в нижней (узкой) его части (см. схему); 2 - прозрачная перегородка; 3 - передний рог гомолатерального бокового желудочка; 4 -передние отделы продольной щели большого мозга; 5 - лобная кость; 6 - тело контралатерального бокового желудочка в средне - верхней (наиболее широкой) его части (см. схему Б); 7 - головка хвостатого ядра; 8 - эпендима верхне-боковых отделов контралатерального бокового желудочка; 9 - борозды мозга; 10 - область задних отделов межжелудочкового отверстия (точка соединения сосудистых сплетений обоих боковых желудочков); 11 - теменная кость; 12 - сосудистое сплетение контра-латерального бокового желудочка; 13 - задние отделы серпа большого мозга; 14 - сосудистое сплетение гомолатерального бокового желудочка.
Показано (рис. 13-5, А) первоначальное равномерное сдавление базальных цистерн, ликвор в достаточном количестве остается только в цистерне пластинки четверохолмия (3). Описанные признаки характерны для выраженного диффузного отека мозга. На этом фоне отмечается сдавление правой половины среднего мозга (2), она почти в 2 раза уже левой (1). В дальнейшем (рис. 13-5, Б) нарастает сужение цистерны пластинки четверохолмия (3), еще больше сдавливается правая (2), появляются признаки компрессии и левой (1) половины среднего мозга. При резко выраженной двусторонней полулунной височно-тенториальной дислокации мозга возникает УС-феномен «стрела», при котором передние отделы межполушарной щели, межножковая цистерна, охватывающая цистерны и цистерна пластинки четверохолмия формируют гиперэхогенный контур (белого цвета), напоминающий изображение наконечника стрелы (рис. 13-5, В). Появление УС феномена «стрела» относится к крайне неблагоприятным признакам.
Рис. 13 - 5. УС-картина нарастающего диффузного отека головного мозга и компрессии среднего мозга у девочки 11 лет. Сканирование в режиме THo(3,5S). А - умеренно выраженное сдавление среднего мозга справа. Б - выраженное двустороннее полулунное сдавление среднего мозга. В - резко выраженное двустороннее полулунное сдавление среднего мозга (УС - феномен «стрела»). 1 - левая половина среднего мозга; 2 - правая половина среднего мозга; 3 - цистерна пластинки четверохолмия.
УС-синдром эпидуральной гематомы (ЭДГ) включает наличие зоны измененной эхогенности, расположенной в области, прилежащей к костям свода черепа и имеющей форму двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы (рис. 13-6).
По внутренней границе гематомы выявляется акустический феномен «пограничного усиления» (1) в виде гиперэхогенной полоски, яркость которой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. К косвенным признакам ЭДГ относятся явления отека головного мозга, сдавления мозга и его дислокации.
Выделены следующие этапы естественной УС-эволюции этих гематом: 1) изо-гипоэхогенная стадия (до 10 дня после ЧМТ); 2) анэхогенная стадия с постоянным объемом гематомы (от 10 дня до 1 мес. после ЧМТ); 3) анэхогенная стадия с уменьшением объема гематомы (1 - 2 мес.); 4) стадия исхода (рассасывание гематомы, локальные атрофии и пр.). ЭДГ может практически полностью исчезнуть через 2- 3 мес. после ЧМТ
При острых субдуральных гематомах (СГ) или гигромах (рис. 13-7) выявляются в основном теми же УС-признаки, что и при ЭДГ. Однако характерна зона измененной плотности - серповидная или плосковыпуклая. УС-изображение при хронических СДГ отличалось от острых лишь анэхогенностью их содержимого и более четким рефлексом «пограничного усиления».
Рис. 13 - 7. УС-изображение (А) и КТ данные (Б) при субдуральной гигроме у девочки 3 лет. 1 - акустический феномен «пограничного усиления»; 2 - полость гигромы.
В редких случаях, когда по каким-либо причинам не выявляются прямые УС-признаки оболочечного скопления, на их наличие могут указывать косвенные проявления масс-эффекта.
Внутримозговые гематомы (ВМГ) проявляются следующим УС-синдромом: а) локальные нарушения эхо-архитектоники мозга в виде наличия гомогенного очага высокой плотности; б) масс-эффект, по выраженности соответствующий размерам очага; в) типичные проявления УС-эволюции внутримозгового сгустка крови. Особенности УС-изображения ВМГ представлены на рис. 13-8.
УС-мониторинг позволяет выделить следующие стадии эволюции ВМГ: а) стадия гиперэхогенности - наличие равномерной гиперэхогенной зоны, чаще с четкой границей «гематома-мозг», длительность до 8-1 0 дней; б) стадия анизоэхогенности -в центре очага появляется изоэхогенная, а затем -анэхогенная зона, которая постепенно увеличивается в размерах; при этом по периферии сгустка остается уменьшающийся в толщине гиперэхогенный ободок (феномен «кольца»), длительность -до 30 дня после геморрагии; в) анэхогенная стадия - спустя 1-2 мес. после геморрагии вся зона ВМГ становится анэхогенной; г) стадия резидуальных изменений - формирование локальных и/или диффузных дистрофические изменений (кисты, атрофии и пр.).
На рис. 13-9 представлены особенности УС-изображения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).
К УС-признакам ВЖК относятся: а) наличие в полости желудочка кроме сосудистых сплетений дополнительной гиперэхогенной зоны; б) деформация рисунка сосудистого сплетения; в) вентрикуломегалия; г) повышенная эхогенность желудочка; д) исчезновение рисунка эпендимы за интравентрикулярным сгустком крови.
Выделяются следующие стадии УС-эволюции ВЖК: а) стадия гиперэхогенного тромба (до 3-5 дней); б) стадия анизоэхогенного тромба (4-12 день); в) стадия гипоэхогенного тромба (к 20 дню); г) стадия резидуальных изменений с формированием в течение 2 - 3 мес. вентрикуломегалии, внутрижелудочковых спаек и пр. Кроме этого удается выявить признаки фрагментация тромба (8-15 день) и лизис отдельных его фрагментов (16-20 дни).
Различаются несколько УС-вариантов ушибов головного мозга: а) первого типа - изоэхогенные, которые выявляются только по масс-эффекту; б) второго типа - очаги незначительной гиперэхогенности с нечеткой границей и незначительным масс-эффектом; в) третьего типа - очаги с мелкими зонами высокой эхогенности и масс-эффектом; г) четвертого типа - гиперэхогенные очаги (по плотности близкие к сосудистым сплетениям) и с четким масс-эффектом (рис. 13-10).
Оценка динамики УС-изображения при ушибах головного мозга тяжелой степени позволяет выделить 5 стадий УС-эволюции очагов ушиба: а) начальная стадия - особенности изображения зависят от типа ушиба (1-4 дня); б) стадия нарастающей эхогенности - постепенно увеличивается эхогенность зоны и ее размеры в течение 2 - 8 дней после ЧМТ; г) стадия максимальной гиперэхогенности длится от 2 до 6 дней; д) стадия снижения эхогенности; е) стадия формирования резидуальных из менений (2-4 месяца после ЧМТ). В стадии снижения эхогенности сначала уменьшается плотность в периферических зонах очага ушиба. Оценка динамики УС-изображения и учет этапов естественной эволюции очагов ушиба позволяет дифференцировать зоны ушиба от вторичных инфарктов мозга у пациентов с ЧМТ, при которых возникает более отсроченное появление гиперэхогенных зон.
По УС нередко сложно дифференцировать очаги ушиба 4-го типа и внутримозговые гематомы. Отличительными признаками ВМГ является более четкая граница и выраженность масс-эффекта.
Субарахноидальные кровоизлияния можно выявить только при сканировании через ультразвуковые «окна». К их проявлениям относятся гиперэхогенный контур прилежащей к очагу ушиба конвекситальной коры, гиперэхогенность борозд и/или периинсулярного пространства. При ТУС эти признаки выявить не удавалось.
Рис. 13 - 9. УС-признаки внутрижелудочкового кровоизлияния у девочки 4 лет. Фрагменты УС - исследования в режиме TH2 (2.0). 1 - передний рог правого бокового желудочка; 2 -передний рог левого бокового желудочка; 3 - прозрачная перегородка; 4 - сосудистое сплетение; 5 - продольная щель большого мозга; 6 - сгусток крови в задних отделах правого бокового желудочка.
Рис. 13 - 10. УС-изображение при ушибах головного мозга. А - обширный очаг ушиба мозга второго типа в лобно-височной области справа у девочки 10 лет. Б - множественные очаги ушиба мозга третьего типа в височно-теменной области справа у мальчика 8 лет. В - множественные очаги ушиба четвертого типа лобно-базальных отделов с обеих сторон у мальчика 4 лет. Режим сканирования TH2(3,5S). 1 - зона ушиба мозга; 2 - кости черепа; 3 - межполушарная щель.
Возникновение нарастающей вентрикуломегалии в раннем посттравматическом периоде может являться косвенным признаком наличия гематомы в задней черепной ямке. В этих случаях нередко эффективным оказывается сканирование в режиме OH(5L) (рис. 13-12).
Однако, у пациентов старших возрастных групп исследование в этом режиме не всегда позволяет визуализировать супратенториальные отделы мозга.
Опыт применения ТУС составляет более 17 тысяч исследований пациентам в возрасте от первых дней жизни до 62 лет. Данные ТУС верифицировали при КТ, МРТ, вентрикулопункции, субдурографии, операции и аутопсии.
Обобщенные диагностические возможности ТУС оценивались с помощью двух индексов - индекса чувствительности (ИЧ) и индекса специфичности (ИС). ИЧ определял отношение между количеством пациентов с выявленными УС-признаками структурных внутричерепных изменений (А) и теми, у которых в дальнейшем УС-данные были подтверждены традиционными методами диагностики (Б) (ИЧ = Б/А х 100%). Способность метода определить не только наличие и локализацию патологического объекта, но и его характер обозначалась индексом специфичности (ИС). Он рассчитывался аналогично ИЧ. У детей в возрасте до 15 лет ИЧ составляет 93,3%, а индекс специфичности -68%. В настоящее время проводятся работы по уточнению чувствительности и специфичности ТУС у взрослых пациентов
Рис. 13-11. УС-признаки посттравматической гидроцефалии у девочки 4 лет. Фрагмент ТУС в режиме сканирования TH2(3,5S). 1 - теменная кость; 2 - расширенные участки боковых желудочков мозга; 3 - расширенный третий желудочек; 4 - межполушарная щель
Рис. 13-12. Возможности ТУС в диагностике травматических гематом в задней черепной ямке.
А - УС-изображение в нормеу девочки 11 лет, режим сканирования ОН (5L). Б и В - УС-изображение внутримозговой гематомы в правом полушарии мозжечка у мальчика 1 года (режим сканирования тот же) и КТ-верификация данных, полученных при ТУС. 1 - сгусток крови; 2 - ткань мозжечка.
Однако, неоспоримые достоинства ТУС определяют широкие перспективы этого метода, даже несмотря на указанные его недостатки.
Наш 10-летний опыт применения УС для обследования младенцев позволяет утверждать, что традиционное чрезродничковое исследование обязательно должно быть дополнено ТУС в режимах ТНо-ТН2 (3,5S), а также чрезродничковым исследованием линейным датчиком частотой 5 МГц. Это позволяет принципиально повысить значимость УС-исследования, обеспечивая следующие преимущества перед традиционными методиками чрезродничкового сканирования: а) возможность оценки внутричерепного состояния в зонах, расположенных непосредственно под костями свода черепа; б) точность определения положения срединных структур мозга; в) качественная оценка топографии мозга в межполушарно-парасагиттально-конвекситальной зоне (диагностика оболочечных гематом, атрофии и наружной гидроцефалии); г) точность идентификации и воспроизведения плоскостей сканирования при первичной диагностике и мониторинге; е) наличие надежных УС-критериев выявления и оценки динамики дислокационных синдромов с компрессией среднего мозга.
Признаками вдавленных переломов костей черепа являются: а) прерывание рисунка наружной костной пластины; б) феномен «снижения УС-плотности» и увеличения «УС-плотности» кости при смещении костных фрагментов; в) феномен «смещения и усиления реверберации»- появление усиленного рисунка реверберации под вдавленным костным фрагментом.
На рис. 13-13 представлены нормальное изображение скальпа и костей черепа (А) и некоторые УС-признаки вдавленного перелома (Б).
Рис 13 - 13. УС-краниография. Сканирование линейным датчиком 5МГц через водный болюс. А - изображение в норме у девочки 10 лет. Б - вдавленный импрессионный перелом у мальчика 14 лет. 1 - жидкость в баллоне; 2 - кожа; 3 - апоневроз; 4 - височная мышца; 5 - наружная костная пластинка костей свода черепа; 6 - внутричерепное пространство.
УС позволяет в большинстве случаев исключить необходимость проведения повторных прицельных рентгенограмм черепа для уточнения глубины вдавления костных фрагментов. Кроме этого при рентгенологически диагностированном линейном переломе повторные измерения ширины трещины обеспечивают раннюю диагностику «растущих» переломов у детей.
Наличие у пациента послеоперационных дефектов костей черепа позволяет значительно дополнить данные, полученные при ТУС. Эффективными являются «ультразвуковые окна» более 2 см в диаметре. Для оценки состояния глубинных отделов мозга используется секторный датчик (частотой 2,0-3,5МГц), а линейный (5 МГц) применяется для изучения поверхностных зон, прилежащих к датчику.
Проведение УС через костные дефекты в большинстве случаев позволяет визуализировать внутричерепные объекты с качеством, приближающимся к таковому при чрезродничковом исследовании.
Применение ТУС в качестве мониторинга (в том числе и в послеоперационном периоде) обеспечивает возможность ранней и доклинической диагностики осложнений и последствий, которые могут возникнуть в различные периоды травматической болезни головного мозга, а значит выбрать оптимальные сроки их хирургического лечения.
К специальным методикам относится интраоперационная ультрасонография, которая осуществляется через фрезевые отверстия, трепанационные дефекты, роднички и кости черепа. В настоящее время УС следует отнести к оптимальным методам интраоперационной оценки структурного состояния мозга, одновременно обеспечивающим уточнение диагноза, точную навигацию на хирургическую мишень и контроль происходящих внутричерепных изменений в режиме реального времени. При отсутствии КТ интраоперационная УС исключает необходимость нанесения множественных фрезевых отверстий и поисковых пункций мозга.
Одноэтапное исследование с помощью ультразвука не только головы, но и позвоночника (спинальная УС), органов грудной клетки (торакальная УС), брюшной полости и полости малого таза (абдоминальная УС), а также длинных трубчатых костей (скелетная УС) обозначается термином »пансонография». Она включает в себя стандартную схему обследования пациента с сочетанной ЧМТ для экспресс-диагностики краниальных и экстракраниальных компонентов повреждения. Применение метода пансонографии позволяет быстро выявить области травматических повреждений и индивидуализировать дальнейшую тактику диагностики и лечения.
Оптимальной тактикой нейроизображения при ЧМТ в настоящее время следует признать последовательное и взаимодополняющее использование УС и КТ (поэтапное нейроизображение). При этом обеспечивается доклиническая и ранняя диагностика (УС-скрининг), своевременная, высоко качественная верификация характера и локализации травматического поражения мозга (КТ), а также возможность отслеживания динамики структурных изменений в полости черепа с любым необходимым ритмом повторных исследований (УС-мониторинг).
Сопоставление клинических и УС данных в режиме реального времени (клинико-сонографический мониторинг) дает возможность оценить структурно-функциональное состояние мозга пациента в динамике. При этом показания к КТ определяются не клиникой, а доклиническими признаками внутричерепных изменений, выявленными при УС-скрининге или во время УС-мониторинга (в т.ч. и послеоперационного). Таким образом обеспечивается своевременность изменения лечебных мероприятий и создаются предпосылки для выбора оптимальной тактики лечения пациента с объективным контролем его эффективности в режиме реального времени. При использовании ТУС качество ранней диагностики травматических поражений головного мозга практически не зависит от неврологического опыта врача. В условиях недоступности КТ и МРТ этот метод следует признать на сегодняшний день безальтернативным.
Взаимодополняющий эффект использования ТУС и КТ позволяет говорить о реальности существования варианта, отвечающего требованиям «идеальной» диагностической тактики при ЧМТ.
Приведенные технологии, основанные на применении ультрасонографии (ТУС, поэтапное нейроизображение, клинико-сонографический мониторинг) превращают нейротравматологию из традиционно «КТ-ориентированной» в более эффективную и доступную «УС-ориентированную» нейротравматологию.
Если этот объект неподвижен, то отраженный от объекта ЭХО-сигнал возвращается к источнику излучения через время Т, равное удвоенному пути от источника излучения до объекта (2L), деленному на скорость распространения данного вида излучения С, т.е. T = 2L/C. Если же объект перемещается с определенной скоростью, то время, через которое ЭХО-сигнал возвращается к источнику излучения, изменяется, что позволяет оценить скорость и направление движения объекта. В медицине широкое распространение получило использование ультразвукового излучения для оценки скорости и направления движения эритроцитов в кровеносных сосудах.
Неинвазивное ультразвуковое исследование вне-черепных сосудов получило широкое распространение в клинической практике.
Однако только в 1982 г. Aaslid и др. предложили метод транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ), позволяющий оценивать кровоток в магистральных сосудах мозга, расположенных интракраниально.
При исследовании мозгового кровообращения методом ТКУЗДГ спектр частот допплеровского сигнала представляет диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме и отображается в виде спектрограммы в реальном масштабе времени на двухнаправленном анализаторе частот. Оценка сигнала проводится с помощью быстрого преобразователя Фурье, максимальная частота откладывается по вертикальной оси в см/с или килогерцах, время - либо непрерывно, либо в режиме стоп-кадра по горизонтали. Метод позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость (систолическую), минимальную линейную скорость (диастолическую), среднюю скорость кровотока и индекс пульсации (отношение разности величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока к средней скорости).
При ТКУЗДГ исследовании наиболее удобным является положение больного лежа на спине, желательно без подушки. Исследование удобнее проводить, располагаясь выше головы больного, при этом возможна пальпация экстракраниальных сосудов шеи.
Исследование интракраниальных артерий головного мозга производится через основные краниальные «окна»: орбитальное, височное, и «окно» большого затылочного отверстия (в раннем детском возрасте вариабельность зон исследования больше за счет тонких костей черепа и наличия родничков). Для исследования кровотока в прямом венозном синусе мозга используется затылочное окно в области наружной затылочной бугристости, а для оценки кровотока в наружной сонной артерии вне черепа - субмандибулярный доступ.
Исследование кровотока в средней мозговой артерии (СМА) начинается через среднее височное «окно» (рис. 13-14).
Под височным «окном» понимается ультразвуковое «окно», где есть наибольшее истончение чешуи височной кости, которое, как правило, располагается между наружным краем орбиты и ушной раковиной. Размеры этого «окна» весьма вариабельны, нередко его поиск представляет немалые трудности.
В ряде случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, это «окно» может отсутствовать. Для удобства локации различных мозговых артерий «окно» подразделяется на переднее височное «окно» (позади передней части скуловой дуги), заднее височное «окно» (перед ухом), среднее височное «окно» (между передним и задним височными «окнами»).
Рис. 13-14. Локация средней мозговой артерии (СМА) через височное окно (Fujioka et al., 1992).
При правильной фокусировке артерии (получении звукового сигнала и хорошей насыщаемости спектральной составляющей) на глубине 6065 мм лоцируется область бифуркации ВСА. При локации бифуркации ВСА получается бинаправленный сигнал. Выше изолинии лоцируется проксимальный участок М1 СМА (направление кровотока к зонду), ниже изолинии лоцируется кровоток от отрезка А1 передней мозговой артерии (ПМА) в направлении от зонда.
В случае гипоплазии или аплазии отрезка А1 сигнал спектра регистрируется только выше изолинии (от отрезка М1 СМА). Идентификация области бифуркации ВСА, кроме наличия характерной картины бинаправленного кровотока, производится с помощью компрессионных проб.
При компрессии гомолатеральной общей сонной артерии (ОСА) на шее кровоток по отрезку А1 ПМА, который до компрессии был направлен от зонда, меняет свое направление на обратное, т.е. направлен к зонду. Это объясняется смещением зоны гемодинамического равновесия из передней соединительной артерии (ПСА) в бассейн ВСА на стороне компрессии (при анатомической и функциональной состоятельности виллизиева круга). При разобщенности передних отделов виллизиева круга в условиях компрессии гомолатеральной ОСА кровоток в области бифуркации ВСА быстро уменьшается, а при включении задних отделов виллизиева круга и глазничного анастомоза постепенно начинает увеличиваться. Таким образом, при пережатии ОСА оценивается состоятельность передних отделов виллизиева круга. Эту пробу обязательно проводить с обеих сторон. При пережатии же противоположной ОСА на шее кровоток в области А1 ПМА компенсаторно увеличивается.
Локация СМА с минимальной погрешностью производится через среднее височное «окно» на глубине 60-58 мм, при этом начинать локацию следует от бифуркации ВСА. На глубине 60-58 мм кровоток регистрируется с проксимальной части отрезка М1 СМА. Затем постепенно уменьшается глубина локации. На глубине 50 мм лоцируется средняя треть отрезка М1 СМА (рис. 13-15), на глубине 45 мм - дистальная часть отрезка М1 СМА, на глубине 40 мм - начальные отделы ветвей М2 СМА (рис. 1 3 - 1 5). Уменьшая глубину до 30 мм или менее, произвести локацию ветвей третьегочетвертого порядка СМА не всегда возможно из-за того, что эти сосуды зачастую проходят практически под прямым углом по отношению к направлению ультразвукового луча. Исследование СМА проводится с учетом того, что кровоток направлен к датчику.
При этом на всем протяжении локации СМА, изменением угла наклона датчика и глубины сканирования по небольшому шагу (1-2 мм), находятся максимальные показатели звукового сигнала при чистом его воспроизведении (отсутствие дополнительных шумов от других артерий и вен), максимальная линейная скорость кровотока (ЛСК) с расчетом средней скорости, которые способствуют более точной оценке ЛСК в проксимальных, а также дистальных отделах СМА. При пережатии гомолатеральной ОСА на шее кровоток в СМА быстро уменьшается, а затем начинает постепенно восстанавливаться в зависимости от степени включения путей естественного коллатерального кровообращения (рис. 13-16).
Рис. 13 - 15. Допплерограммы кровоток в СМА: верху: в сегменте М1 (глубина 50 мм) внизу: в сегменте М2 (глубина 40 мм)
Рис. 13 - 16. Допплерограмма кровотока в сегменте М2 СМА при гомолатеральном пережатии общей сонной артерии (ОСА).
При функциональной состоятельности передних отделов виллизиева круга пережатие ОСА на стороне исследования приводит к изменению направления кровотока в отрезке А1 ПМА на обратное (т.е. к датчику), а при пережатии ОСА с противоположной ПМА стороны ЛСК в ее отрезке А1 кровоток значительно увеличивается (рис. 13-17).
Локация задней мозговой артерии (ЗМА) производится через заднее височное «окно» на глубине 65 мм. Датчик смещается как можно ближе к передневерхнему краю ушной раковины, при этом меняется глубина сканирования с небольшим шагом, с постепенным перемещением глубины сканирования медиально. При обнаруженном сигнале в ЗМА производится ее идентификация. Для этого определяется возможная глубина локации. Так, в отличие от СМА, ЗМА не прослеживается на маленькой глубине и, как правило, ее локация заканчивается на глубине не менее чем 55 мм.
Кровоток в проксимальных участках ЗМА (отрезок Р1) направлен к датчику, а в более дистальных отделах (отрезок Р2) направлен от датчика. Пережатие ОСА может приводить к усилению ЛСК в ЗМА за счет включения корковых коллатералей, но основным способом для распознавания ЗМА является проба раздражения зрительного анализатора светом. При этом световой стимулятор располагается на расстоянии 10 см от глаз. Световая стимуляция подается в виде прямоугольных световых импульсов частотой 10Гц в течение 10 сек. В норме световая стимуляция приводит к значительному увеличению ЛСК в ЗМА в среднем на 26,3%. Этот прием также позволяет дифференцировать сигнал ЗМА от верхней мозжечковой артерии, ЛСК в которой не изменяется при зрительном раздражении (рис. 13-18).
Исследование основной артерии (ОА) производится через «окно» большого затылочного отверстия.
Для этого больного следует положить на бок и подвести подбородок к груди. Это дает возможность создать промежуток между черепом и первым позвонком, что облегчает дальнейшее исследование. Мы считаем, что начальный поиск сигналов удобнее производить с глубины 80-90 мм, что соответствует проксимальному отделу ОА. Датчик устанавливается по средней линии, при этом луч направлен параллельно сагиттальной плоскости. Для лучшей локации и получения максимальной ЛСК датчик перемещается по косой линии. Таким образом, ультразвуковой луч направляется вперед и кверху, проникая через большое затылочное отверстие.
При этом величина угла между направлением луча и кровотоком в начальном отделе ОА составляет 30°, а угол между направлением ультразвукового луча и потоком крови в области бифуркации ОА составляет 20°. Это означает, что погрешность при определении ЛСК в начальном отрезке ОА больше, чем в области ее бифуркации. Для большей точности исследования необходимо лоцировать проксимальную часть ОА, среднюю ее треть и дистальную часть, что соответствует глубине локации 80-90мм, 100-110 мм и 120-130 мм. Кровоток по ОА направлен от датчика.
Рис. 13-17. Допплерограммы кровотока в ПМА. Вверху - в условиях покоя, внизу - при гомолатеральном пережатии ОСА
.
Рис. 13-18. Допплерограмма кровотока в задней мозговой артерии (ЗМА) при световой стимуляции. Вертикальная отметка - начало световой стимуляции.
Исследование кровотока в ПА можно производить при использовании ТКУЗДГ через «окно» большого затылочного отверстия, а также при экстракраниальной локации. При чрезкожной локации датчик устанавливается в области, ограниченной сверху и сзади сосцевидным отростком, спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Ось датчика направляется к противоположной глазнице. После нахождения максимального сигнала (место проекции ПА, которая выходит из своего канала, и, отклоняясь назад и наружу, входит в поперечное отверстие атланта) производится идентификация ультразвукового сигнала путем последовательной компрессии гомолатеральной сонной артерии (сигнал не должен уменьшаться) и последующей компрессии противоположной ПА (прижатие артерии производится в области сосцевидного отростка с противоположной стороны). При этом в норме происходит усиление ЛСК в лоцируемой артерии.
Глубина локации, как правило, 50-80 мм (в зависимости от толщины шеи). При локации экстракраниального отдела ПА возможна регистрация сразу двух кривых, так как зачастую ультразвуковой луч попадает в зону петли ПА и кровоток как бы разделяется на две составляющие - один по направлению к датчику и второй -от датчика. На глубине 6 0 - 6 5 мм так же часто возникает двунаправленый сигнал: к датчику - задняя нижняя мозжечковая артерия и от датчика - ПА.
Надо отметить, что при исследовании кровотока в глазничной артерии (ГА) методом ТКУЗДГ мощность ультразвукового луча не должна превышать 1 0%, так как повышенная энергия ультразвукового луча может приводить к развитию катаракты хрусталика глаза. ГА - это ветвь ВСА, которая отходит от колена сифона ВСА, проникает через канал зрительного нерва в полость глазницы, направляется к ее верхнему медиальному отделу и делится там на конечные ветви, анастомозирующие с ветвями наружной сонной артерии (НСА). В норме кровоток по ГА направлен из системы ВСА в систему НСА (интра- и экстракраниальный кровоток). По величине и направлению этого кровотока можно судить о соотношении между двумя системами (ВСА и НСА) при сосудистых поражениях головного мозга. При локации ГА датчик перемещается на закрытом веке без особого нажима (рис. 1 3 - 1 9).
Преимуществом ТКУЗДГ перед экстракраниальной ультразвуковой допплерографией является то, что, начиная с надблоковой артерии, исследователь может последовательно получить сигнал от всех анастомозирующих артерий и закончить исследование последовательно на ГА или ее устье, сканируя до глубины 45-50 мм (рис. 13-20). Увеличивая глубину локации до 60-70 мм., можно зарегистрировать кровоток в области сифона внутренней сонной артерии.
Внечерепной участок ВСА может быть лоцирован через субмандибулярное «окно». Ультразвуковой датчик располагается на шее под углом к нижней челюсти. При этом лоцируются ретромандибулярные и экстракраниальные участки ВСА. Глубина локации ВСА через субмандибулярное окно - 50-75 мм.
Рис. 13 - 19. Локация кровотока в глазничной артерии (ГА) (4 - кровоток направлен к датчику), а так же в области сифона ВСА (1 - параселлярная часть сифона, кровоток направлен к датчику, 2 - колено сифона - двунаправленный кровоток, 3 - супраклиноидальная часть сифона, кровоток направлен от датчика) через глазницу (Fujioka et al., 1992).
Рис. 13 - 20. Допплерограмма кровотока в ГА.
Рис. 13 - 21. Зависимость систолической скорости кровотока от возраста в средней мозговой артерии в норме.
Рис. 13-22. Зависимость систолической скорости кровотока от возраста в передних мозговых артериях в норме.
Рис. 13-23. Зависимость систолической скорости кровотока от возраста в задних мозговых артериях в норме.
Рис. 13-24. Зависимость систолической скорости кровотока от возраста в основной артерии в норме.
Такая вариабельность скорости кровотока в норме может зависить от различных причин, среди которых существенное значение имеют индивидуальные особенности сосудистой системы человека, его эмоциональное состояние, степень утомления и т.д. Значительно более стабильными количественными характеристиками сосудистой системы человека в норме являются индексы, характеризующие соотношение скоростей в разных магистральных сосудах мозга (табл. 13-2).
Например, разница в абсолютных значениях систолической скорости кровотока в средних мозговых артериях в одной и той же возрастной группе у здоровых людей может достигать 60 %.
В то же время асимметрия абсолютных значений систолической скорости кровотока в средних мозговых артериях в норме не превышает 15% (табл.13-2).
Таблица 13-2.
Метод транскраниальной допплерографии позволяет оценивать церебральную гемодинамику не только в артериях, но и в венозной системе головного мозга, причем скорость венозного кровотока в прямом синусе и базальной вене Розенталя в норме в несколько раз меньше, чем в артериях мозга.
На рис. 13-21, 22, 23, 24 - представлены обобщенные данные, характеризующие наиболее стабильную характеристику церебральной гемодинамики - систолическую скорость кровотока в норме.
Однако для более полной характеристики цереброваскулярной системы существенное значение имеет количественная оценка не только систолической, но и диастолической скорости кровотока, а так же ряд других параметров, характеризующих особенности пульсовой волны.
С этой целью широко используются различные индексы, которые условно можно разделить на амплитудные (рис. 13-25) и временные (рис. 13-26). В большинстве существующих в настоящее время приборов для транскраниальной допплерографии производится автоматическая оценка не только систолической, диастолической, средней скорости кровотока, но также пульсативного индекса Pi (рис. 13-27).
Статистическая оценка пульсативного индекса в средних мозговых артериях в норме, произведенная разными авторами, в том числе и в наших исследованиях -не выявила какой-либо зависимости этого индекса от возраста (рис. 13-27), что существенно отличает его от систолической скорости кровотока (рис. 13-21). Другой важной особенностью пульсативного индекса является его значительно меньшая величина в венозной системе, чем в артериях.
Количественные характеристики временных индексов пульсовой волны (A/T и SA) в средней мозговой артерии у взрослых представлены в таблице 1 3 - 3 .
Рис. 13-25. Индексы амплитудных характеристик пульсовых колебаний. Пульсовой индекс (60,61) PI = (Vs-Vd)/Vm, Vm = (Vs+Vd)/2. Индекс сопротивления (99) RI = (Vs-Vd)/Vs. Vs - систолическая скорость кровотока. Vd - диастолическая скорость кровотока. Vm - средняя скорость кровотока.
Рис. 13-26. Индексы временных характеристик пульсовых колебаний. А/Т индекс - А/Т=отношению времени восходящей (ascending) части пульсовой волны (А) к ее полной (total - Т) продолжительности (108)). SA индекс - индекс систолического ускорения (systolic acceleration) - (Vs-Vd) / А (см/сек (15). TL индекс - отставание по времени (time lag) систолической (пиковой) скорости одного сосуда от систолической скорости другого сосуда в мсек. при двухканальной регистрации (108).
Рис. 13-27. Зависимость пульсового индекса (Pi) в средней мозговой артерии от возраста в норме.
Таблица 13-3
Обычно для оценки церебральной гемодинамики при ЧМТ использовались радиологические методы (клиренс-ксенона-133, Spect и т.д.). Преимуществом транскраниальной ультразвуковой допплерографии является простота этого метода, возможность длительной мониторизации мозгового кровотока, динамический контроль вазоспазма после ЧМТ.
При использовании радиологических методов для оценки церебральной гемодинамики при ЧМТ было установлено, что мозговой кровоток может быть нормальным, увеличенным, сниженным. Если усиление мозгового кровотока не сопровождается ускорением метаболических процессов в мозговой ткани, то такое состояние оценивается, как «гиперемия», которая может сопровождаться увеличением объема крови в мозге, повышением внутричерепного давления и возникновением вторичных внутричерепных кровоизлияний. В то же время снижение мозгового кровотока может быть обусловлено повышением внутричерепного давления или снижением метаболической потребности мозговой ткани.
При ЧМТ может наблюдаться также нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. При этом возникают пассивные взаимоотношения между мозговым кровотоком и системным артериальным давлением, в то время как в норме в определенном диапазоне изменений артериального давления мозговой кровоток остается стабильным. В результате нарушений ауторегуляции мозгового кровотока снижение артериального давления может привести к развитию ишемии мозга, а повышение артериального давления - к возникновению вазогенного отека мозга.
Транскраниальная допплерография позволяет оценить ауторегуляцию мозгового кровотока, его реактивность к углекислоте, а при длительной мониторизации можно изучать эффективность действия различных лекарственных препаратов. Одной из наиболее важных задач лечения больных с ЧМТ является предотвращение вторичных повреждений мозга, обусловленных ишемией, которая может возникнуть в связи с повышением внутричерепного давления. Нейрохирургическое вмешательство - удаление эпидуральных, субдуральных или внутримозговых гематом -может способствовать предотвращению вторичных повреждений мозга после ЧМТ.
Во время этих нейрохирургических вмешательств, а также в послеоперационном периоде существенное значение имеет динамический контроль церебральной гемодинамики, причем наиболее адекватным методом мониторизации мозгового кровотока является ТКУЗГД.
Такая мониторизация обычно производится при направлении ультразвукового луча на средние отделы (глубина 50-55 мм от поверхности черепа) средней мозговой артерии. Прямая зависимость между линейной скоростью кровотока в средней мозговой артерии и объемной скорость кровотока во внутренней сонной артерии может свидетельствовать о том, что диаметр средней мозговой артерии существенно не изменяется. В процессе мониторизации мозгового кровотока значение имеет не только динамический контроль мозгового кровотока, но также использование специальных функциональных нагрузок, позволяющих оценивать состояние ауторегуляции и реактивность мозговых сосудов к углекислоте и действию барбитуратов.
Для оценки ауторегуляции мозгового кровотока используется метод, основанный на одновременной регистрации скорости кровотока в средней мозговой артерии и артериального давления. На бедра пациентов накладываются большие манжеты, в которых повышается давление выше уровня артериального. Быстрое снижение давления в манжетах приводит к перемещению крови в депо -нижние конечности, что сопровождается падением артериального давления. При этом происходит также быстрое падение скорости кровотока в средней мозговой артерии, что позволяет оценить изменение цереброваскулярного сопротивления и эффективность ауторегуляции мозгового кровотока. Для оценки цереброваскулярного сопротивления скорость кровотока в каждый отдельный момент времени делится на величину артериального давления.
Изменение цереброваскулярного сопротивления оценивается в течении пяти секунд после начала падения артериального давления. В течение этого периода времени оценивается скорость изменения цереброваскулярного сопротивления.
Скорость мозгового кровотока возвращается к первоначальному уровню, если изменения цереброваскулярного сопротивления полностью компенсируют падение артериального давления.
Индекс скорости ауторегуляции (RoR) определяется, как изменения цереброваскулярного сопротивления во времени в период сниженного артериального давления. В конечном итоге, этот индекс (RoR) характеризует степень (в %) нормализации кровотока за 1 сек по отношению к его исходному уровню, который принимается за 100% в условиях сниженного артериального давления, которое нормализуется существенно позже.
После черепно-мозговой травмы RoR колеблется в больших пределах - от 0 до 30%.
При значениях RoR, превышающих 15%, спонтанные колебания артериального давления не сопровождаются изменениями скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии.
В то же время при низких значениях RoR (меньше 5%) спонтанные колебания артериального давления сопровождаются синхронными изменениями мозгового кровотока, то есть возникают пассивные взаимоотношения между артериальным давлением и мозговым кровотоком, что свидетельствует о грубом нарушении его ауторегуляции.
Реактивность мозговых сосудов к углекислоте у больных с черепно-мозговой травмой также изменяется в больших пределах (от 0 до 4% на 1 мм. рт. ст.). При этом наиболее выраженные нарушения реактивности к углекислоте наблюдается при тяжелой ЧМТ. Цереброваскулярное сопротивление и мозговой кровоток зависят не только от артериального давления, но также от перфузионного давления, величина которого в значительной степени определяется разницей между артериальным и внутричерепным давлением.
Рис. 13 - 28. Постепенное изменение формы кривой, зарегистрированной прилокации средней мозговой артерии методом транскраниальной допплерографии в процессе нарастания внутричерепного давления при черепно-мозговой травме. (Hassler et al., 1988).
Рис. 13 - 29. Зависимость изменения формы кривой при транскраниальной допплерографии кровотока в базальных сосудах мозга от снижения церебрального перфузионного давления (СРР). (Hassler et al., 1988).
При этом возникает эффект Виндкесселя: при систоле возникает расширение артерий, сокращение которых во время диастолы приводит к возникновению в них обратного кровотока. Дальнейшее повышение внутричерепного давления приводит к постепенному снижению систолической скорости мозгового кровотока. Когда внутричерепное давление начинает превышать систолическое артериальное происходит полная остановка мозгового кровотока, что характерно для смерти мозга.
Остановка кровотока приводит также к остановке контрастного вещества при ангиографии на уровне внутренних сонных артерий, что до последнего времени рассматривалось как основной критерий смерти мозга. Наличие прямого и обратного мозгового кровотока или его полное отсутствие по крайней мере в 2-х базальных мозговых сосудах является абсолютно достоверным диагностическим признаком смерти мозга, имеющим специфичность 100%. Однако кратковременное возникновение разнонаправленного кровотока (до 2-х минут) может сопровождаться выздоровлением больного. В процессе увеличения внутричерепного давления постепенно увеличивается пульсативный индекс, причем выявлена четкая корреляция между этим индексом и исходами черепно-мозговой травмы, оцениваемыми по шкале исходов Глазго (рис. 1 3- 30).
Зависимость мозгового кровотока от внутричерепной гипертензии выявляется не только при повышении, но и при понижении внутричерепного давления. Операция дренирования хронических субдуральных гематом приводила к существенному увеличению мозгового кровотока обычно у тех больных, у которых до операции выявлялась внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов) (рис. 13-31).
При наличии дефекта в костях черепа после ЧМТ скорость кровотока в средней мозговой артерии на стороне дефекта обычно ниже, чем на противоположной стороне, оставаясь в пределах физиологической нормы. Такое снижение скорости кровотока на стороне костного дефекта можно объяснить затруднением венозного оттока в связи с влиянием атмосферного давления через дефект в костях свода черепа. После операции закрытия дефекта -асимметрия скорости кровотока в средних мозговых артериях обычно исчезает (рис. 13-32).
Среди факторов, которые могут оказывать влияние на скорость кровотока в магистральных сосудах мозга после ЧМТ, существенное значение имеет ангиоспазм, основной причиной развития которого является возникновение посттравматического внутричерепного кровоизлияния. Возникновение ангиоспазма после черепно-мозговой травмы подтверждено церебральной ангиографией.
Рис. 13 - 30. Зависимость исходов черепно-мозговой травмы от пульсативного индекса. (Medhorn, Hoffmann, 1992).
Рис. 13 - 31. Нормализация ЛСК на стороне гематомы через 7 суток после операции закрытого наружнего дренирования субдуральной гематомы. Вверху до операции, внизу - после операции.
Рис. 13 - 32. Нормализация ЛСК на стороне костного дефекта через 7 суток после краниопластики. Вверху до операции, внизу - после операции.
Однако увеличение скорости кровотока в базальных артериях мозга может быть обусловлено не только сужением просвета этих сосудов в результате развития ангиоспазма, но также наличием гиперемии, обусловленной падением периферического сопротивления в микроциркуляторном русле. Причиной такой гиперемии может явиться паралич артериол вследствие развития ацидоза межклеточной жидкости и ликвора, который обычно возникает после ЧМТ.
Для того чтобы отличить вазоспазм от гиперемии, необходимо сопоставить скорость кровотока во внутричерепных и внечерепных сосудах. При гиперемии возникает увеличение скорости кровотока в этих обоих отделах сосудистой системы мозга, в то время как при вазоспазме - только во внутричерепных сосудах.
Учитывая это обстоятельство, весьма информативным оказался индекс Линденгартена, который характеризует отношение скорости кровотока в средней мозговой артерии и скорости кровотока во внутренней сонной артерии на той же стороне.
По данным Линденгартена это отношение в норме равно 1,7+0,4. При вазоспазме индекс Линденгартена больше 3, а при выраженном спазме этот же индекс больше 6. Степень выраженности вазоспазма несомненно зависит от количества крови, излившейся при ЧМТ во внутричерепное пространство, которое оценивается по данным КТГ.
Вазоспазм обычно начинает развиваться через двое суток после травмы и достигает наибольшей выраженности спустя неделю (рис. 13-33).
Рис. 13 - 33. Динамика индекса Линдергартена (отношение скорости кровотока в средней мозговой артерии к скорости кровотока во внутренней сонной артерии) в остром периоде после черепно-мозговой травмы. (Weber et al., 1990)
Представленные данные свидетельствуют о том, что ЧМТ сопровождается весьма разнообразными нарушениями мозгового кровообращения (ишемия, гиперемия, вазоспазм и т.д.), которые могут явиться причиной отсроченных, вторичных повреждений мозга. Транскраниальная допплерография является адекватным методом динамического контроля этих нарушений мозгового кровообращения, способствуя выяснению их патофизиологических механизмов, что может иметь существенное значение для выбора наиболее адекватных методов терапии.
При этом необходимо учитывать, что имеются два основных пути оттока венозной крови из полости черепа:
1) венозный отток с поверхности мозга в мостиковые вены, которые проходят в субарахноидальном пространстве и впадают в венозные лакуны, расположенные в стенке верхнего сагиттального синуса;
2) венозный отток из глубинных структур мозга в вену Галена и прямой синус.
Венозный отток из глубинных структур мозга имеет значительно меньший контакт с субарахноидальным пространством (только в опоясывающей цистерне), чем венозный отток с поверхности мозга.
Венозный отток с поверхности мозга бывает нарушен при патологических процессах в субарахноидальном пространстве (наиболее часто при арахноидитах.
В то же время венозный отток из глубинных структур мозга может быть нарушен при локализации процесса в области опоясывающей цистерны мозга и сдавлений оральных отделов прямого синуса.
Адекватным методом исследования нарушения венозного оттока из полости черепа является транскраниальная допплерография.
С использованием этого метода исследование проведено у 30 здоровых взрослых в возрасте от 19 до 40 лет и 30 больных с псевдотуморозным синдромом (ПТС) в возрасте от 20 до 42 лет (в этой группе 16 пациентам был поставлен диагноз - посттравматический арахноидит).
ПТС характеризуется наличием изменений на глазном дне застойного характера различной степени выраженности, повышением ВЧД при отсутствии неврологических симптомов, среди которых ведущим явились оболочечные головные боли и болезненность при движении гдазных яблок, за исключением клинических признаков, характерных для повышения ВЧД. При компьютерной томографии головы желудочковая система была уменьшена в размерах, а денситометрическая плотность мозгового вещества была нормальной или повышенной (данных за наличие объемного процесса не было).
Транскраниальная допплерография была использована для регистрации кровотока не только в артериях, но и в венозной системе головного мозга. Базальная вена Розенталя (БВ) лоцировалась через заднее височное окно, а прямой синус (ПС) - через затылочное окно (в области наружной затылочной бугристости).
Четкое отличие кровообращения в артериальной и венозной системе головного мозга выявляется при одновременной допплерографической регистрации кровотока в средней мозговой артерии и прямом синусе мозга (рис. 1 3-34).
Как видно на рисунке 13-34, венозный кровоток характеризуется значительно меньшей скоростью и пульсативностью, чем артериальный.
Результаты исследования венозного оттока в прямом синусе у здорового взрослого человека представлены на рис. 1 3-35.
Важной особенностью пульсативного индекса является его значительно меньшая величина в венозной системе, чем в артериях (рис. 13-34; табл. 13-5).
Таблица 13-5
Таблица 13-6
Таблица 13- 7
В венозной системе во время систолы ускорение кровотока значительно меньше, чем в артериях, что и является причиной возникновения задержки максимальной систолической скорости венозного кровотока по сравнению с артериальным.
Оценка границ вариабельности церебральной гемодинамики в норме является основой для выявления сосудистой патологии головного мозга.
На основании исследования здоровых людей выявлены основные допплерографические характеристики венозной системы головного мозга:
- низкая скорость кровотока;
- низкая пульсативность;
- медленное увеличение скорости кровотока во время систолы;
- характерные изменения во время пробы Вальсальва.
В некоторых наблюдениях, у больных с псевдотуморозным синдромом, пульсативность в венах полностью отсутствовала или была едва различима. В то же время в ряде наблюдений отмечалось существенное увеличение скорости кровотока в прямом синусе, обусловленное нарушением венозного оттока через верхний сагиттальный синус. В группе здоровых систолическая скорость кровотока (ССК) в прямом синусе изменялась в диапазоне от 14 до 28 см/сек (в среднем 21 см/сек), а в Базальной вене Розенталя - от 13 до 22 см/сек (в среднем 18 см/сек). У больных с ПТС систолическая скорость кровотока в прямом синусе обычно была увеличена существенно (до 70 см/сек), а в Базальной вене Розенталя - до 58 см/сек.
Только у двух больных с ПТС систолическая скорость в прямом синусе и Базальной вене Розенталя не выходила за пределы нормальных значений. После проведения лечения (противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, а также шунтирующие операции при нарастающем снижении зрения) систолическая скорость кровотока в прямом синусе и Базальной вене Розенталя обычно нормализовывалась. Увеличение С С К в ПС и БВ может быть обусловлено усилением коллатерального венозного оттока через глубокие вены мозга и ПС при нарушении венозного оттока с поверхности мозга в верхний сагиттальный и поперечный синусы по мостиковым венам, проходящим в субарахноидальном пространстве.
Такое нарушение венозного оттока по мостиковым венам может быть обусловлено как их вторичным «манжеточным сдавлением» в связи с повышением ВЧД, так и первичным поражением мостиковых вен и венозных лакун в стенке дуральных синусов.
Рис.13-36. Увеличение скорости венозного кровотока в прямом синусе мозга у больного с тромбозом верхнего сагиттального синуса.
У семи больных с ПТС (посттравматические арахноидиты) регистрировался периодический кровоток в прямом синусе, который характеризовался чередованием периодов отсутствия и наличия замедленного стабильного кровотока (до 20 см/сек). Периоды отсутствия кровотока достигали 30% продолжительности сердечного цикла. После шунтирующих операций (вентрикулоперитонеальное шунтирование) восстанавливался нормальный кровоток в прямом синусе (рис. 13 - 37).
Рис. 13 - 37. Увеличение скорости венозного оттока в прямом синусе (а) у больного с церебральным посттравматическим арахноидитом и гидроцефалией и нормализация венозного оттока в прямом синусе (б) у этого же больного после вентрикулоперитонеального шунтирования.
При псевдотуморозном синдроме повышение ВЧД может быть обусловлено нарушениями оттока как ликвора, так и венозной крови. При этом существенное значение имеет выяснение относительной роли каждого из этих факторов в генезе псевдотуморозного синдрома. Чувствительным индикатором нарушений венозного оттока от поверхности мозга по мостиковым венам в субарахноидальном пространстве и в верхнем сагиттальном синусе является увеличение скорости кровотока в прямом синусе мозга и базальных венах Розенталя. Такое увеличение скорости кровотока в базальных венах и прямом синусе характеризует включение путей коллатерального венозного оттока. В то же время наиболее чувствительным индикатором нарушений оттока ликвора является повышение сопротивления резорбции ликвора (R).
Такие первичные нарушения венозного оттока могли быть обусловлены также стенозирующим процессом в зоне соединения венозных лакун и дуральных синусов, который был обнаружен при морфологических исследованиях у больных с псевдотуморозным синдромом.
Повышение ВЧД приводило также к вторичному «манжеточному сдавлению» мостиковых вен. Однако роль таких вторичных нарушений венозного оттока, по-видимому, была несущественна, так как после шунтирующих операций FVss снижалась незначительно и не достигала нормальных значений (рис. 13-38).
Рис.13 - 38. Корреляция между сопротивлением резорбции ликвора (R) и скоростью венозного оттока в прямом синусе (FV) - (вверху), а также между сопротивлением резорбции ликвора (R) и изменениями FV после шунтирующих операций - люмбоперитонеальных анастомозов (внизу). Пунктирные линии - границы нормальных значений.
2) Внутричерепная гипертензия, которая обусловлена главным образом нарушениями венозного оттока из полости черепа. Сопротивление резорбции ликвора (R) у больных этой группы бывает нормальным или повышено незначительно. После шунтирующих операций скорость кровотока в прямом синусе (Fvss) снижается незначительно, не достигая нормальных значений. У этих больных преобладают первичные нарушения венозного оттока из полости черепа, а роль вторичных нарушений (по типу «манжеточного сдавления» мостиковых вен в результате повышения ВЧД) незначительна.
Для излучения и приема ультразвука при эхоэнцефалоскопии применяют керамические пьезоэлектрические элементы,преобразующие электрические колебания в ультразвуковые и обратно.Расстояние до отражающего объекта определяют по времени с момента посылки ультразвукового сигнала до момента его поступления в приемник. В относительно простых приборах для одномерной эхоэнцефалоскопии на экране осциллоскопа представляются изменения скоростей распространения неподвижного однонаправленного ультразвукового луча в структурах головного мозга.
Под акустическим сопротивлением среды подразумевают ее способность проводить ультразвуковую энергию. Наиболее систематизированные исследования акустического импеданса мозга у нейрохирургических больных были проведены Г.С. Стрюковым. При отеке головного мозга его акустическое сопротивление снижается, приближаясь к акустическому импедансу цереброспинальной жидкости.
Основные требования к аппаратуре для одномерной эхоэнцефалографии сводятся к следующим пяти характеристикам: 1) глубина проникновения ультразвука; 2) длина ближнего поля; 3) разрешающая способность; 4) интенсивность ультразвука; 5) протяженность «мертвой»зоны. Глубина проникновения ультразвука должна позволять проведение исследований по максимально возможному диаметру головы (до 200 мм). Длина «ближнего поля», в пределах которого ультразвуковой луч сохраняет свою прямолинейность, в приборе "Эxo-11" для зонда с частотой 1,76 Мгц соответствует 198 мм, а для зонда 0,88 Мгц - 99 мм. Разрешающая способность -минимальное расстояние между объектами, при котором эти сигналы различимы, также зависит от используемой частоты и составляет около 5 мм для зондов 0,88 Мгц и около 3 мм для зонда 1,76 мгц.
Безопасная для пациента интенсивность ультразвука, представляющая собой количество энергии, проходящей за 1 с через 1 см2 площади, не должна превышать 0,05 Вт/см2 . Величина «мертвой» зоны не должна перекрывать исследуемую область. О способах устранения «мертвой» зоны будет рассказано ниже. При исследовании мозга в режиме эхолокации (эмиссионный метод) используется один и тот же пьезодатчик для излучения и приема отраженного от мозговых структур ультразвука. При трансмиссионном режиме локации сигнал, излучаемый одним из пьезоэлементов, принимается другим датчиком.
Важнейший диагностический показатель при ЭхоЭС -положение срединных структур мозга (М-эхо). Сигнал от срединных структур мозга (первый диагностический критерий Лекселла) отличается высокой амплитудой и устойчивостью, его источником являются 3-й желудочек, эпифиз, прозрачная перегородка и,в определенных условиях, серповидный отросток и межполушарная щель.
При стандартном расположении пьезодатчика на ушной вертикали на 5 - 6 см выше наружного слухового прохода в начале отсчета на экране прибора (рис. 13-39) регистрируется начальный комплекс или «мертвая» зона - мощный слитный сигнал, в пределах которого получение информации о внутричерепных структурах невозможно. С увеличением мощности или уменьшением частоты ультразвука протяженность начального комплекса возрастает.
Рис. 13 - 39. Структуры мозга, характерные для нормальной эхоэнцефалограммы. Справа от начального комплекса (НК) на ЭхоЭГ представлены сигналы от медиальной (1) и латеральной (2) стенок тела бокового желудочка на стороне эхо-зонда,сигнал от Ш желудочка (3),сигналы от медиальной (4) и латеральной (5) стенок тела бокового желудочка и от медиальной (6) и латеральной (7) стенок его нижнего рога на стороне, противоположной эхо-зонду; сигнал от субарахноидального пространства (8) и конечный комплекс (9).
При отеке мозга на изображение накладывается множество пикообразных сигналов, затрудняющих их интерпретацию. В этих случаях исследование повторяют после проведения дегидратации. Сигналы от патологических структур (третий диагностический критерий Лекселла) при стандартной аппаратуре регистрируются с меньшим постоянством,чем М-эхо и сигналы от желудочков мозга. Если первые два диагностических критерия относят к косвенным признакам, то третий является критерием прямой эхоэнцефалографической диагностики, но требует приборов, выявляющих минимальные различия акустических импедансов.
Обычная схема эхолокации предполагает исследование с 3-х точек, расположенных на боковой поверхности головы. При этом для локации лобных областей эхозонд смещают от основной точки, расположенной на ушной вертикали, кпереди на 5-6 см. Эхолокация теменно-затылочных областей достигается приложением зонда на 4-5 см кзади от основной точки.
Направление ультразвукового луча во всех случаях должно быть перпендикулярным к срединной плоскости. Для наиболее информативного эхоэнцефалографического исследования при эхо-локациях справа и слева в первую очередь следует добиться в обоих отведениях минимальных и равных значений расстояний до конечных комплексов, что возможно при максимальном приближении к прямому угла инсонации по отношению к внутренней костной пластинке противоположной височной кости. Эхолокация структур, расположенных в задней черепной ямке, проводится по линии, направленной от задне-боковой точки к вершине сосцевидного отростка.
С целью получения информации о конфигурации желудочковой системы и возможности диагностики конвекситально и базально расположенных гематом И.А. Загреков предложил дополнительно лоцировать еще четыре точки, расположенные парасагиттально. Область передних рогов лоцируют с двух точек, расположенных на 2 см кнаружи от сагиттального шва в надбровной области и на 2 см кпереди от коронарного шва. В проекции тела бокового желудочка точка исследования приближается почти вплотную к сагиттальному шву. В проекции межжелудочкового треугольника точки исследования отстоят от срединной плоскости на 3-4 см.
Наиболее разработанным и информативным для топической диагностики внутричерепной патологии при черепно-мозговой травме вариантом одномерной ЭхоЭС является метод многоосевой эхоэнцефалографии, при котором озвучивание проводится с 34 точек на поверхности головы в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Возможность произвольного изменения угла ввода ультразвука в полость черепа реализована с помощью специальных насадок к зонду, позволяющих к тому же проводить эхолокации структур мозга в ближнем поле на стороне патологического процесса при полном исключении «мертвого пространства», диагностировать деформации желудочковой системы и определять размеры внутричерепных патологических очагов. Выявление гематом и очагов размозжения мозга при этом методе оказывается возможным соответственно в 90-95% и 80-86% случаев.
В последние годы получила развитие и другая модификация одномерной ЭхоЭС - эхопульсография, позволяющая оценивать форму и амплитуду пульсирующих эхо-сигналов от сосудов и стенок желудочковой системы, определять степень дислокации сосудов и судить о выраженности внутричерепной гипертензии.
При сотрясении головного мозга смещение его срединных структур, как правило, отсутствует или не превышает 2 мм. В связи с развитием внутричерепной гипертензии увеличивается амплитуда эхо-пульсаций (до 40%),иногда отмечается появление дополнительных «тканевых» эхо-сигналов, наблюдается снижение акустического импеданса, возможно и одностороннего характера.
При очаговых ушибах мозга вследствие отека мозговой ткани смещение М- эхо сигнала в сторону интактного полушария может достигать 2- 5 мм с постепенным нарастанием к 4 суткам и регрессом в течение 1-3 недель. Амплитуды эхо-пульсаций возрастают до 60-80%, значительно увеличивается количество «тканевых» эхо-сигналов. В зоне ушиба мозга (рис. 13-40) регистрируют группы пилообразных сигналов, обусловленных отражением ультразвука от мелких очаговых кровоизлияний. При ушибах с размозжением мозга эхо-комплексы в зоне поражения состоят из множества высокоамплитудных разновеликих импульсов (рис. 13-41).
Рис. 13 - 42. ЭхоЭС при внутричерепной гематоме. М - М-эхо; Н - гематомное эхо.
При наблюдении за динамикой травматической болезни мозга контролируют изменения размеров желудочковой системы и величины ее пульсации (в процентах по отношению к М-эхо-сигналу). Усиление пульсации обычно коррелирует с нарастанием внутричерепной гипертензии. Нормализация пульсаций и размеров желудочковой системы является показателем нормального течения заболевания. Полное отсутствие пульсаций церебральных артерий является дополнительным критерием, свидетельствующим об остановке мозгового кровообращения в случаях терминальной комы.
У больных, перенесших черепно-мозговую травму, в резидуальном периоде нередко имеют место ликвородинамические нарушения, при которых ЭхоЭС обычно выявляет различные степени расширения третьего и боковых желудочков мозга, увеличение (на 40-60%) пульсаций стенок желудочковой системы, расширение субдуральных пространств. При развитии рубцово-атрофического процесса на стороне травмированного полушария обычно обнаруживают одностороннее расширение субдурального пространства (до 5 - 8 мм) при небольшом (на 2 - 5 мм) смещении срединных структур в свою сторону.
Простота исследования, экономическая доступность аппаратуры, ее портативность, помехоустойчивость, возможность исследований в любых,в том числе полевых, условиях при достаточно высокой информативности подчеркивают ценность метода эхоэнцефалоскопии при обследованиях больных с ЧМТ на различных этапах течения травматической болезни мозга. В последнее время в клиническую практику вводятся двулучевые одномерные эхоэнцефалоскопы (ЭЭС-13, ЭЭС-15, СОНОМЕД-315) с компьютерной обработкой результатов, что существенно облегчает работу врача.
А.С.Иова, Л.Б.Лихтерман, Ю.А.Гармашов
ТУС
тыловой узел связи
воен., связь
Словарь: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. - М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. - 318 с.
трубоукладочное судно
морск.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. - С.-Пб.: Политехника, 1997. - 527 с.
таблица условных сигналов
воен., морск.
Словари: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. - М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. - 318 с., С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. - С.-Пб.: Политехника, 1997. - 527 с.
ТУС
теория устройства судна
дисциплина морских учебных заведений
ср.: ТУЖК
морск., образование и наука
ТУС
телематические услуги связи
связь
ТУС
технологическая углеводородная смесь
техн.
Словарь сокращений и аббревиатур . Академик . 2015 .
тус - а, м. tasser. 1. мол. Компания, круг общения. Елистратов. 2. мол. Место встречи, место отдыха какой л. компании. Мокиенко 2000. 3. мол. Вечеринка, дискотека. Елистратов. 4. муз. Рок шоу. Елистратов. Лекс. Мокиенко 2000: тус. Ср. Тусовка … Исторический словарь галлицизмов русского языка
Тус - Эта страница требует существенной переработки. Возможно, её необходимо викифицировать, дополнить или переписать. Пояснение причин и обсуждение на странице Википедия:К улучшению/19 июля 2012. Дата постановки к улучшению 19 июля 2012 … Википедия
тус - ТУСОВКА, и, ТАСОВКА, и, ТУС, а, м., ТУСА, ы, ж., ТУСА, ы, ТУСМАН, а, ТУСНЯК, а, м. Сборище, гулянка, уличные посиделки молодежи; скопление людей, драка, инцидент; шоу. Тусу тянуть участвовать в каком л. коллективном мероприятии, празднестве,… … Словарь русского арго
тус кіїз - а, ч. Узорчастий повстяний килим; настінне убрання казахського і киргизького житла … Український тлумачний словник
ТУС - таблица условных сигналов тыловой узел связи … Словарь сокращений русского языка
тус (ту-єс) - ти тут? … Лемківський Словничок
Тус (значения) - Тус: Тус город в Иране. Тус озеро в Хакасии. Тус, Антон хорватский военный деятель … Википедия
Тус кииз - узорчатый войлочный ковёр, украшенный аппликацией из красного и чёрного сукна, часто сочетающейся с вышивкой; настенное убранство жилища казахов. Тус кииз. Из Кокчетавской области Казахской ССР. 19 в. Центральный музей Казахской ССР. Алма … Художественная энциклопедия
тус кииз - узорчатый войлочный ковёр, украшенный аппликацией из красного и чёрного сукна, часто сочетающейся с вышивкой. Настенное убранство казахского и киргизского жилища. * * * ТУС КИИЗ ТУС КИИЗ, узорчатый войлочный ковер, украшенный аппликацией из… … Энциклопедический словарь
тус-кииз - Тус кииз. Из Кокчетавской области Казахской ССР. XIX в. Центральный музей Казахской ССР. Алма Ата. Фрагмент. тус кииз, узорчатый войлочный ковёр, украшенный аппликацией из красного и чёрного сукна, часто сочетающейся с вышивкой; настенное… … Художественная энциклопедия
2 Л " " к" ПРаВЯХ РУКОПИСИ
НОВА Александр Сергеевич
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ (возможности и перспективы)
Санкт-Петербург - 1996
Работа выполнена в Саннт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наун, профессор Ю.Н.Зубнов;
Доктор медицинских наук, профессор А.А.Артарян;
Доктор медицинских наук, профессор Л.БЛихтерман
Ведущая организация - Военно-медицинская академия
Защита состоится *у((р " 0(_ 1996 года в "М " часов
на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Г1оленова (192104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. АЛ.Поленова
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук СЛ.Яцук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ
Актуальность темы. Анатомо-физиологические особенности детского организма значительно усложняют диагностику и хирургическое лечение заболеваний головного мозга (Бабчин И.С. с соавт., 1967; Лрендт А.А., Нерсесянц С.И., 1968; Земская А.Г., 1971; Бабиченко Е.И., 1985; Коновалов А.Н. с соавг., 1987; Артарян А.А. с соавт., 1990; Хохлова В.В., 1990; Rai-mondi A.J., 1987; Cheek W.R. et al., 1994). Несмотря на широкое применение современных методов нейроизображения (компьютерной томографии - КТ, магиитно-резонансной томографии - МРТ и др.), часто, ко времени уточнения диагноза, формируются уже выраженные структурные внутричерепные изменения. Это связано с возможностью длительного бессимптомного течения и нетипичностью начальных клинических проявлений заболевания, сложностью выявления и трактовки неврологических расстройств у детей, особенно младших возрастных групп (Ратнер А.Ю., 1975; Бродский Ю.С., Вербовал.Н., 1990; Levene M.J. et al., 1988; McLaurin R.L. et al.. 1989).
Большие резервные возможности детского организма могут привести к стойкой компенсации заболевания. С другой стороны, при пропрессиро-вании патологического процесса и по мере постепенного исчезновения этих возможностей, возникает быстрая декомпенсация состояния ребенка.
Все это ограничивает выбор оптимальной тактики лечения, приводит к сравнительно большому количеству паллиативных операций, хирургических вмешательств, осуществляемых по жизненным показаниям и т.д. (Ро-моданов А.П., 1965, 1981; Хачатрян В.А., 1991; McLaurin R.L. et al., 1989; Cheek W.R. et al., 1994).
Именно поэтому в нейрохирургии детского возраста вопросы ранней диагностики и оценю» динамики внутричерепного состояния приобретают первостепенное значение (Лихтерман Л.Б., 1983; Коновалов А Н., Корниенко В.Н., 1985; Верещагин Н.В. с соавт., 1986; Кузнецов C.B., 1986; Корниенко В.Н. с соавт., 1987, 1993; Гаевый О.В. с соавт., 1991; Scliellinger D., 1986; Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T., 1986; Levene M.J., 1988; Kirkwood J.R , 1990; Barkovich A.J., 1990; Auer L.M., Velthoven V.V., 1993).
Ввиду повышенной чувствительности детей к дополнительным "стрессовым" нагрузкам, "минимальная травматичносгь" признается важнейшим требованием, предъявляемым к диагностическим и лечебным ме-
тодам (ПарайцЭ., Сенаши И., 1980; Сировский Э.Б., 1984; Харкевич Н.Г., 1986; Балагин D.M. с соавт., 1987; Михельсон Б.А. с соавт., 1988; Smith R.M., 1980; Barkovich A.J., 1990; Creighton R. et al., 1994).
В последние годы формируется новый раздел нейрохирургии, включающий ряд методов хирургического лечения: стереотаксически ориентированную нейрохирургию, нейроэндоскопию, чрезфрезевую хирургию, эндо-васкулярную нейрохирургию и радиохирургию. Все они объединены понятием "минимально инвазивных методов". Первые три из них чаще всего применяются в нейропедиатрии (Гренц Н.И. с соавт., 1979; Горелышев С.К., 1994; McLaurin R.L. et al., 1989; Auer L.M., Vekhoven V.V., 1993; Cheek W.R. et al., 1994).
Главная цель этих методов - достижение высокой эффективности при минимальной гравматизации неповрежденных патологическим процессом тканей организма.
Специальных работ, посвященных изучению особенностей инструментального обеспечения и применения этих методов в нейрохирургии детского возраста, недостаточно, хотя актуальность данной темы несомненна (Коновалов А.Н. с соавт., 1985, 1987; Карахан Б.В., 1990; Виноградов И.Н., Снигирев B.C., 1991; Шевелев И.Н., 1994; Щербук Ю.А., 1995; Raimondi A.J., 1987; McLaurm R.L. et al., 1989; Auer L.M., Veithoven V.V., 1993; Cheek W.R et al., 1994).
Необходимость проведения дальнейших разработок в области ранней диагностики и щадящих методов хирургического лечения у детей отмечена в Российской "Программе научных исследований по нейронаукам (19932000 гг.) ".
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - повышение эффективности и уменьшение травматичности диагностических и хирургических приемов при лечении заболеваний головного мозга у детей.
Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Разработать систему доклинической и ранней диагностики внутричерепных структурных изменений у детей, включающую в основном безболезненные, достаточно информативные и доступные современные методы исследования.
2. Предложить методику неннвазивного наблюдения за динамикой внутричерепных структурных изменений, позволяющую проводить исследования в режиме реального времени и у постели больного.
3. Изучить информативность динамической клинико-морфологиче-ской оценки состояния больного и определить ее значение для выбора индивидуальной тактики нейрохирургического лечения.
4. Изучить особенности тактики и возможности малотравматичных эндоскопических"!! стереотаксических операций у дегей.
5. Уточнить возможности неинвазивной интраоперационной диагностики и интраоперациоиного мониторинга структурного внутричерепного состояния.
6. Разработать инструментарий, обеспечивающий применение минимально инвазивных методов хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей в широкой клинической практике.
7. Предложить методику доклинической и ранней диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Новое, внесенное в изучение проблемы. Разработаны: а) новые эффективные диагностические методики - стандартной ультрасонографии головы у младенцев и стандартной транскраниальной ультрасонографии (ТУС);
б) тактика клинико-сонографической оценки внутричерепного состояния;
в) методика ранней диагностики и мониторинга при синдромах сдавления головного мозга, гидроцефалии, внутричерепных кистах и других заболеваниях; г) многоцелевая операционная нейрохирургическая система, позволяющая применять основные методы минимально инвазивных операций у детей; д) доступный метод стереотаксического наведения для обеспечения минимально инвазивных нейрохирургических операций.
Описаны: а) эхо-архитектоника изображения мозга при ультрасонографии (УС) в норме; б) диагностические и дифференциально-диагностические УС-признаки патологических состояний, наиболее часто встречаемых в детской нейрохирургии; в) основные артефакты, возникающие при ТУС.
Предложены: а) классификация и тактика применения УС-исследований детей; б) тактика поэтапного применения методов нейроизображения (УС-скрининг, верификация УС-данных и УС-мониторинг); в) тактика пансонографии, обеспечивающая неинвазивную экспресс-диагностику патологии при сочетанной ЧМТ (краниальных и экстракраниальных повреждений); г) классификация эндоскопических операций у детей.
Оценена возможность клинико-сонографического мон1п оринга внутричерепного состояния при выборе индивидуальной тактики лечения нейрохирургических заболеваний головного мозга у детей.
Уточнены: а) происхождение некоторых.УС-феноменон (например, высокой эхо-плотности ликвора в цистернах основания мозга и др.); б) методика и тактика проведения операций с интраоперационным УС-мониторингом; в) тактика применения и возможности эндоскопических и стерео-таксическмх операций у детей.
"Практическая; ценность научных результатов. Разработанная тактика поэтапного нейроизображения может считаться оптимальной в нейрохирургии детского возраста. Она характеризуется эффективностью, минимальной инвазивностью, доступностью, а также обеспечивает возможность ранней, в том числе доклинической диагностики и оценки внутричерепного состояния в режиме реального времени. Все это вместе взятое позволяет значительно суз!Н> показания к КТ и МРТ, свести до минимума применение церебральной ангиографии, вентрикулографии, практически исключить использование диагностических субдуральных пункций, диагностических фрезевых отверстий и пункций мозга у детей.
Предложенная тактика клинико-сонографического мониторинга позволяет в ряде случаев избежать операции (например, при консервативном лечении эпидуральных гематом у детей).
Таким образом, созданы предпосылки для применения индивидуальной нейрохирургической тактики и проведения вмешательств на ранних этапах развития заболевания.
Использование интраоперационного и послеоперационного УС-мониторинга обеспечивает доклиническую диагностику структурных внутричерепных послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Предложенный метод пансонографии при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ЧМТ) дает возможность сократить показания к проведению дополнительных травматичных диагностических процедур (пункции плевральной полости, лапароцентеза и пр.), а также выбрать оптимальную тактику диагностики и лечения в условиях дефицита времени.
В настоящее время минимально инвазивные методы нейрохирургии применяются лишь в узко специализированных центрах, разработанная же мобильная мноюцелевая операционная нейрохирургическая система позволяет использовать их в широкой клинической практике.
Внедрение в практику. В процессе выполнения данной работы были внедрены следующие научные разработки: а) стандартная ТУС и УС галопы младенца; б) тактика поэтапного нейроизображения; в) клинико-соно-графический мониторинг внутричерепного состояния (в до- и послеоперационном периодах); г) ультразвуковое стереотаксическое наведение; д) сте-реонейроэндоскопические операции; е) эндоскопические операции и консервативное лечение при эпи- и субдуральных гематомах у детей; ж) метод пансонографии при тяжелой сочетанной ЧМТ.
Перечисленным методикам обучены врачи медицинских учреждений Санкт-Петербурга, Мончегорска, Магнитогорска, Курска, Петрозаводска, Ульяновска и ряда других городов России, Белоруссии, Молдовы и Пиль-ши.
В Санкт-Петербурге организован диагностический комплекс раннего выявления органических заболеваний головного мозга у детей, реализующий предлагаемую тактику поэтапного нейроизображения (на базе детских городских больниц №19 и №1).
I I По материалам диссертации на кафедре, детской невропатологии и
нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования разработан и проводится цикл тематического усовершенствования врачей "Ультрасонография в диагностике органических заболеваний центральной нервной системы у детей", а отдельные положения работы включены в материалы большинства других циклов, проводимых на этой кафедре.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ультрасонография, проводимая через кости черепа с применением набора строго ориентированных плоскостей сканирования ("стандартная 1ранскраниальная ультрасонография") является неинвазипным, эффективным и доступным скрининг-методом оценки структурного внутричерепного состояния у детей.
2. Разработанный диагностический комплекс, обеспечивает раннюю диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений у пациентов детского возраста с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга, сочетая в себе высокую эффективность, минимальную инвазив-иость и доступность.
3. Предложенная многофункциональная нейрохирургическая операционная система обеспечивает возможность проведения основных видов
минимально инвазивных операций у детей и позволяет широко применять их в повседневной практике.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1Х-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); на заседаниях республиканской проблемной комиссии "Детская нейрохирургия" (1992); на секции детских невропатологов Санкт-Петербурга (1993); на Ученом совете Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1994); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию детской больницы им. КАРаухфуса (Санкт-Петербург, 1994); на заседаниях ассоциации нейрохирургов (1994, 1995) и невропатологов (1994, 1995) Санкт-Петербурга; на конгрессах нейрохирургов Польши (Лодзь, 1994; Вроцлав, 1995); на 1-ом Съезде нейрохирургов России (Екатеринбург, 1995).
Материалы диссертации были представлены на конференции нейрохирургов Прибалтийских республик (1983); на III и Г/-ом Всесоюзных съездах нейрохирургов (1983, 1989); на научной конференции нейрохирургов Украины (1984); на Международном симпозиуме по фунйциональной нейрохирургии (Тбилиси, 1985); на ХХХ1У-ом Всемирном конгрессе хирургов (Стокгольм, 1991); на ХШ-ом Конгрессе Европейского общества детских нейрохирургов (Берлин, 1992); на ХХН-ом Медицинском Конгрессе Балканских стран (Констанца, 1992); на ХУП-ом Конгрессе Ассоциации хирургов Румынии (Яссы, 1993).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендациий, указателя литературы и приложения. Она изложена на страницах (Усл. п.л), иллюстрирована 112 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 296 источников, в том числе 134 отечественных и 162 иностранных авторов.
Характеристика материала и методов исследования.
Объектом исследования были дети в возрасте от первых 7 часов жизни до 15 лет, распределенные на две группы. Первая включала 5806 детей.
Главная цель обследования пациентов в этой группе - разработка методики и тактики поэтапного нейроизображения, а также изучение особенностей УС-изображения в норме и при различных видах нейрохирургической патологии.
Вторая группа состояла из 116 детей, при лечении которых применялись операции с использованием минимально инваэивной техники (19 микронейрохирургических операций, 21 стереотаксическая и 75 нейроэндо-сколических операций) или консервативный метод лечения вну!ричереп-ных гематом (6 пациентов). Анализировалась эта группа детей с целью уточнения особенностей проведения и эффективности данных методов лечения, а также оценю« функциональных возможностей разработанной многоцелевой операционной нейрохирургической системы.
Всем пациентам, находившимся на стационарном лечении, применяли комплексное обследование.
Ведущее значение придавали сочетанию клинических данных и результатов применения методов нейроизображения (УС, KT и МРТ). При УС Использовали приборы "SSD-260" и "SSD-500" (Aloka, Япония) в комплекте с секторным (3,5 МГц) и линейными (5 МГц и 7,5 МГц) датчиками. При описании нормальной и патологической эхо-архитектоники применяли общепринятые термины: nrnep-, изо-, гипо-, и анизоэхогенность (объекты соответственно повышенной, неизмененной, пониженной и неравномерной акустической плотности). Образования с ультразвуковой плотностью, соответствующей плотности жидкости обозначались как анэ-хогенные.
Для уточнения ликвородинамики применяли ликворосцинтиграфию (радионуклидную цистернографию, вентрикулографию и стетографию). Использовали гамма-камера "LVOF" с компьютером "PDP 11/34" (США) и радиофармпрепарат DTPA (пентатех) Тс 99т (в дозе 1,8-2,0 mbk/кг).
Применяли и другие методы диагностики: эхо-энцефалография, электроэнцефалография (рутинные и специальные методики), а также нейро-офтальмологическое, нейрорентгенологическое и ликворологическое исследования. При эпилепсии особое значение придавали специальным электрофизиологическим методам, связанным с искусственной активацией эпилептического очага и/или хирургическими манипуляциями (одномоментная или хроническая стереотаксическая ЭЭГ) (Чхенкели С.А., Шрям-ка М., 1990; Степанова Т.С., Виноградова Д.А., 1990).
Церебральную ангиографию выполняли только при подозрении на патологию сосудов головного мозга. Вентрикулографию использовали, в основном, на начальных этапах работы или при проведении стереотакснче-ских операций.
При внутричерепной эндоскопии применяли бронхофиброскоп "BF Р10" (Olympus, Япония) с управляемым изгибом дистального конца. Основные характеристики эндоскопа следующие: наружный диаметр 4,8 мм, диаметр инструментального канала - 2,0 мм, обзор с углом поля зрения - 90% угол изгиба дистального конца - до 180*.
Первоначально эндоскопические операции выполняли с помощью жесткого гистероскопа фирмы "Karl Store" (диаметр 5 мм и инструментальный канал 2 мм).
Контроль манипуляций осуществляли с помощью цветной телевизионной сцстемы, включавшей: I) цветной портативный телевизор "Color TT CT-1407" (Япония); 2) эндоскопическую видеокамеру ЭВК-103 (НИПК "Электрон", Россия).
Для документирования материала использовали фотокамеру "ОМ-In" фирмы "Olympus" н видеомагнитофон (Panasonic NV-SD25AM, Япония).
Статистическую обработку материала проводили на персональном крмпьютере IBM AT с пакетом прикладных программ "Statgraphics" (версия 3.0).
Ультрасонографня (методики исследований и изображение в норме)
Разработаны две стандартные методики УС-исследования головного мозга у детей: УС головы младенца (для обследования детей в возрасте до 1,5 л et"и транскраниальная УС (для пациентов от 1,5 до 15 лет). Эти стандартные методики заключаются в использовании определенных точек и набора строго ориентированных взаимодополняющих плоскостей сканирования.
Предложенная методика транскраниальной УС (ТУС) является продолжением исследований, проведенных Л.БЛихтерманом (1977-1983), ;а также В.А.Карловым и В.Б.Караханом (1980). Стандартная УС головы младенца разработана на основе методики чрезродничковой УС, предложенной E.G.Grant (1986). Внесенные в процессе работы изменения и дополнения позволили адаптировать ее к задачам неонатальной нейрохирургии.
Различали понятия "точка", "плоскость" и "режим" сканирования. Для их обозначения использовали буквы латинского алфавита.
Под точкой сканирования принималась область, где располагается датчик. Точки были выбраны с учетом максимальной "ультразвуковой проницаемости". Использовали следующие точки сканирования: а) лобная точка ("F" - frontalis) - 1 см выше границы между средней и наружной третью надбровной душ; б) височная ("Г" - temporalis) - на 2 см выше и 1 см кпереди от наружного слухового прохода; в) теменная ("Р" - parietal) - на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 4 см латеральнее средней линии; г) затылочная ("О" - occipitalis) - непосредственно ниже затылочного бугра и на 2-3 см латеральнее средней линии; д) субокципн-тальная ("So" - suboccipital) - по средней линии на 2-3 см ниже затылочного бугра.
При обследовании младенцев использовали точку "Fa" (fonticulus anterior, передний родничок), а после заращения родничка - "В" (bregma, темя). Плоскость сканирования определялась особенностью пространственной ориентации датчика и обозначалась конкретной буквой, и цифрой. При сканировании различали следующие плоскости: а) горизонтальные ("Н" - horisontalis), когда продольная ось датчика располагалась вдоль линии, соединяющей наружный угол глаза с наружным слуховым проходом (берлинская горизонталь); б) сагиттальные ("S" - sagittalis), когда продольную ось датчика располагали вдоль сагиттального синуса (продольное сканирование мозга); в) фронтальные ("F" - frontalis) - плоскости поперечного сканирования мозга.
Применяли секторный и линейный датчики частотой соответственно 3,5 МГц и 5 МГц, что обозначалось сокращенно как "3,5S" "5L".
Идентифицировали отдельные элементы эхо-архитектоники мозга путем сравнения УС-изображения с данными, полученными при KT и/или МРТ; а также из стереотаксических атласов (Talairach J. et а!., 1957; Schaltenbrand G., Bailey P., 1977). Сопоставляли близкие по пространственной ориентации плоскости исследования мозга.
В табл. 1 и табл. 2 дана характеристика режимов сканирования при стандартных методиках УС мозга.
Для уточнения некоторых УС-феноменов (гиперэхогенность базаль-ных цистерн, УС-синдром "смерти мозга") было проведено УС-исследование мозга у 12 умерших (в возрасте от первых часов жизни до 7 лет).
Таблица 1
Общая характеристика режимов сканирования при стандартной ТУС
Точки УС Плоскости УС УС-датчик Основные элементы УС-изображения в норме
Т Н1 3,55 Средний мозг (*), цистерны основания мозга (*), задняя мозговая артерия, медиобазальные отделы лобной и височной долей, боковая щель мозга.
Н1 51 Гомолатеральный височный рог (*), конвекситальная поверхность коры височной доли, средняя мозговая артерия, цистерны основания мозга, средний мозг.
Н2 3,53 Зрительные бугры (*), третий желудочек (*), передние рога боковых желудочков, межполушарная щель, островон, боковая щель мозга, средняя мозговая артерия, ретроталамическая цистерна, шишковидное тело.
НЗ 3,5Э Тело боковых желудочков {*), сосудистые сплетения, прозрачная перегородка, головка хвостатого ядра.
V 51 Участок передней мозговой артерии и переднего рога бокового желудочка на стороне сканирования (*), поверхность мозга в области подлежащей датчику.
Р Н зи Сосудистое сплетение в области гломуса, поверхность мозга, подлежащая датчику.
О Н 51 Мягкие ткани затылочной области и чешуя затылочной кости, типичное УС-изображение ткани мозжечка.
5о н 3,5Э Вершины пирамид височных костей (*), полушария мозжечка, продолговатый мозг, скат, лобная кость, спинка турецкого седла, мост.
V 3,55 Мост (*), продолговатый мозг, четвертый желудочек, передняя цистерна моста.
н 51 Затылочная кость, большая затылочная цистерна, полушария мозжечка, продолговатый мозг.
*_- маркер данной стандартной плоскости.
Таблица 2
Общая характеристика режимов сканирования при стандартной УС мозга младенцев_"
Точна УС Плоскость Датчик Основные элементы изображения в норме
Ра(В) ЯО 3.53 Орбитальная часть лобной кости, продырявленная пластинка, петушиный гребень, стенка глазного яблока (*), продольная щель большого мозга, лобная доля.
Р»(В) 3.55 Обонятельная борозда (*}, продольная щель большого мозга, возвышение клиновидной кости, малое крыло клиновидной кости, большое крыло клиновидной кости, борозды конвекситальной поверхности мозга, боковая щель мозга, лобные и височные доли мозга.
Ра(В) Р2 3,5Э Боковая щель мозга; цистерна перекреста зрительных нервов (*), боковой желудочек, мозолистое тело, островок, сосудистая щель, лобная и височная доли мозга, чешуя височной кости, основание средней черепной ямки.
РЗ 3,5Б Боковые желудочки, третий желудочек (*), зрительный бугор, хвостатое ядро, сосудистое сплетение, мозолистое тело, прозрачная перегородка, сосудистая щель, височная доля, ножии мозга, пирамида височной кости, щель Биша.
МВ) ЯЗ 51- Фальке, межполушарная щель, сагиттальный синус, медиально-конвенситапьные отделы сенсо-моторной области, боковые желудочки, третий желудочек (*), зрительный бугор, хвостатые ядра, сосудистые сплетения, мозолистое тело, прозрачная перегородка.
Ра(В) Р4 3,5Э Четвертый желудочек (*), червь мозжечка, полушарие мозжечка, край тенториального отверстия, ствол мозга, щель Биша, медиобазальные отделы височной доли, островок, зрительный бугор, сосудистое сплетение, боковые желудочки, сосудистая щель, намет мозжечка.
Ра(В) З.бБ УС-феномен "заезда" (*), сосудистое сплетение, пластина четверохолмия, намет мозжечка, затылочная кость, пирамида височной кости, мозжечок, теменные и затылочные отделы коры головного мозга.
Продолжение таблицы 2
Точка УС Плоскость Датчик Основные элементы изображения в норме
Ра(В) Р6 3,55 Сосудистое сплетение, намет мозжечка, мозжечок, мозолистое тело, серп большого мозга, УС-фэномен "кукла" {*).
f7 3,5Э Серп большого мозга, полюс затылочной доли, задние отделы теменных долей.
ЫВ) го 3,5Э Третий желудочек (*), водопровод мозга (*), четвертый желудочек (*), поясная борозда, мозолистое тело, прозрачная перегородка, кости основания передней л* черепном ямки, межножковая цистерна, мост, передняя цистерна моста, продолговатый мозг, большая затылочная цистерна, червь мозжечка, четвертый желудочек, водопровод мозга, пластинка четверохолмия, цистерна пластинки четверохолмия (цистерна вены Гапена), межталамичеекое сращение, затылочная кость
3,53 Таламо-каудальная вырезка (*), зрительный бугор, сосудистое сплетение, головка хвостатого ядра, передний рог бокового желудочка, кости основания передней черепной ямки, мозжечок.
Ра(В) 32 3.5в Тело, передний, задний и нижний рога бокового желудочка, сосудистое сплетение с вго клубком (*), палатка мозжечка, затылочная кость.
Ш БЗ 3,55 Островок (*). циркулярная борозда островка, короткие извилины островка, центральная борозда островка, длинная борозда островка.
Г V 51. Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)
Т Н1 3,5Б;5 Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)
т Н2 3,53 Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)
т НЗ 3,53 Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)
* -отмечена структура, являющаяся маркером данной стандартной плоскости.
Диагностические возможности улътрасонографнн
В процессе работы проанализированы результаты 7295 УС-исследований головного мозга, проведенных у 5806 детей в возрасте от 3 дней до 15 лет.
В,возрастном отношении все пациенты были распределены на следующие группы: до I года - 20%; 1-3 года - 12%; 3-14 лет - 65% и старше 14 лет - 3%. Т.е. у 80% детей обследование проводилось после закрытия родничков.
Изученны особенности УС-изображенмя при наиболее часто встречающихся видах нейрохирургической патологии.
Общая характеристика УС-исследований представлена в табл. 3.
Таблица 3
Общая характеристика проведанных УС-исследований
Особенности УС-исследований Количество
абс % абс %
Условная норма 30 0.5 30 0,4
Родовые повреждения мозга у новорожденных 43 0.7 151 2,1
Пороки развития мозга 96 1,6 290 4,0
Гидроцефалия 374 ел 1121 15,4
Черепно-мозговая травма 866 14,9 1038 14,2
Опухоли головного мозга 41 0.7 145 2,0
Атрофичесние изменения 628 10,8 764 10,5
Легкие органические измэнения 1139 19,6 1143 15,7
Прочив 369 6,5 393 5,3
Органических изменений не было 2208 38,1 2208 30,2
Исследование у трупов 12 0,2 12 0,16
ВСЕГО: 5806 100,0 7295 100,0
Показана возможность мониторинга структурных изменений на уровне среднего мозга. В зависимости от особенностей его деформации выделены УС-признаки латеральной и аксиальной дислокации мозга, а также отдельных их вариантов (102 ребенка).
При диффузном отеке головного мозга, по мере его нарастания, постепенно сужались, а затем и вовсе исчезали желудочки мозга, базальные
цистерны, снижалась амплитуда пульсации церебральных сосудов и повышалась общая эхогенность изображения мозга (36 детей).
Родовые повреждения мозга выявлены у 43 младенцев (151 УС-исследование). Геморрагические повреждения (24) были следующие: внутриже-лудочковые кровоизлияния (8), кефалогематомы (4), сочетание кефалоге-матомы с эпидуральной гематомой (2), односторонние субдуральные скопления (4) и двусторонние субдуральные скопления (6). Была показаца недостаточная эффективность традиционной тактики чрезродничкового исследования (по E.G.Grant et ah, 1986), применение которой не позволило обнаружить оболочечные гематомы у 4 детей. Разработанная методика УС-исследования головы младенца предоставила возможность устранить недостатки чрезродничкового сканирования.
У 19 пациентов выявлены гипоксически-ишемические повреждения (лейкомаляции). Особенности УС-изображения при геморрагических и ишемических перинатальных повреждениях мозга подробно описаны в литературе (Буркова A.C., Сичинава Л.Г., 1989; Стрижаков А.Н. с соавт., 1990; Grant E.G. et al., 1986; Guzzetta F., 1991). „
В группе новорожденных лишь в одном случае возникла необходимость проведения KT.
Изучены особенности УС-изображения при пороках развития ЦНС: врожденных внутричерепных кистах (44), мозговых 1рыжах (16), микрокра-нии (11), краниостенозе (2), микроцефалии (9), врожденном стенозе водопровода мозга (7), синдромах Dandy-Walker (2) и Arnold Chiari II (6), are-незиях мозолистого тела (3) и межжелудочковой перегородки (3), а также шизенцефалии (4).
Описаны УС-признаки при факоматозах (туберозном схлерозе с ин-травентрикулярной опухолью - 1, болезни Штурге-Вебера - 2, болезни Реклингаузена - 1). 1
При артериовенозных мальформациях (2) в области их расположения выявлена зона неравномерной гиперэхогенности.
Гидроцефалия диагностцирована у 374 детей (1121 УСгисследование). При УС мозга у младенцев определяли наличие гидроцефалии и степень ее выраженности, уточняли форму и характер сопутствующих аномалий развития мозга, а кроме того, наличие других патологических процессов. Выраженность гидроцефалии оценивали по ширине боковых желудочков и по индексу боковых желудочков (Alzen G. et al., 1983). Сообщающаяся гидро-
цефалия (СГ) выявлена у 310 детей (819 исследований). Она характеризовалась расширением желудочков мозга, большой затылочной цистерны, межполушарной щели, диастаза кость-мозг и визуализацией путей ликво-ротока. При сканировании в режиме 80(3,58) определяли пульсацию дна Ш-го желудочка амплитудой в 2-Змм.
При окклюзионной гидроцефалии (ОГ) УС-изображение зависело от уровня окклюзии. Например, при стенозе водопровода мозга (175 исследований у 35 детей) была характерна совокупность следующих УС-симптомов: симметричное расширение боковых и третьего желудочков мозга, отсутствие ликвора в межполушарно-парасапптальной области мозга, резкая деформация и смещение дна третьего желудочка книзу, значительное сужение межножковой цистерны, расширение водопровода мозга выше окклюзии и отсутствие ею визуализации ниже этого уровня. У остальных 29 пациентов были другие уровни затруднения ликворотока (межжелудо"чковые отверстия, четвертый желудочек и др.)
Транскраниальная УС (ТУС), также легко выявляющая боковые и третий желудочки, позволяла оценить не только выраженность гидроцефалии у всех больных этой группы, но и предположить ее форму.
Повторные УС-исследования обеспечивали возможность объективизации динамики вентрикуломегалии. При этом адекватным считали определение ширины третьего желудочка, глубину залегания гомолатерального височного рога и ширину контр алатералыюго бокового желудочка в области его тела. Применение описанной методики вентрикулометрии позволяло выявить даже минимальные расширения желудочков у детей до 15 лет и проследить динамику гидроцефалии.
Вентрикуломегалия, обнаруженная при гидроцефалии и других заболеваниях по данным ТУС, подтверждена у 832 детей с помощью чрезрод-ничковой УС, при УС через костные дефекты, КТ или аутопсии. В сомнительных случаях проводили л икворос цинги графические исследования или вентрикулографию с водорастворимыми контрастными веществами.
При ЧМТ у детей УС имеет особое значение, поскольку метод позволяет оценивать внутричерепное структурное состояние уже в первые 10-15 минут после поступления ребенка в больницу.
У 22 детей выявлены эпидуральные гематомы (ЭДГ), а еще у 22 - субдуральные гематомы (СДГ). У12 детей СДГ были острыми. Всего в этой группе пациентов проведено 136 УС-исследований. Типичным УС-призна-
ком оболочечных гематом было наличие зоны измененной эшгенности в области, прилежащей к костям свода черепа (при ЭДГ - в виде двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы, а при субдуральных - серповидной формы). По внутренней границе гематомы выявляли акустический феномен "пограничного усиления" в виде гиперэхогенной полоски, яркость которой увеличивалась по мере того, как гематома постепенна становилась жидкой.
Проведение УС-мониторирования внутричерепного состояния позволило выделить этапы естественной эволюции внутричерепных гематом. Нал
пример, при эпидуральных гематомах наблюдали следующие стадии: изо-гипоэхогенная (до 10 дня после ЧМТ); анэхогенная с постоянным объемом гематомы (от 10 дня до 1 м?с. после ЧМТ); анэхогенная с уменьшением объема (до 2 мес.) и стадия исхода. ЭДГ могут практически полностью исчезнуть через 2-3 мес. после ЧМТ (6 детей). » 4
Изучены УС-признаки и особенностй УС-эволюции внугримозговых (12) и внугрижелудочковых (15) гематом. " "
Характерных УС-признаков сотрясения, ушибов головного мозга легкой и средней тяжести или субарахноидалыюго кровоизлияния не выявлено. При ушибах тяжелой степени (33 ребенка) выделено несколько вариантов УС-изображения: а) изоэхогеИные очаги, определяю"ющиеся только по - " ^ >
иасс-эффекту; б) очаги незначительной гиперэхогенности с нечеткой границей и незначительным масс-эффекгом; в) очаги с мелкими зонами высокой эхогенности и масс-эффекгом; г) гнперэхогенные очага (по плотности близкие к сосудистым сплетениям) с масо-эффектом.
При вдавленных переломах черепа УС позволяет уточнить локализацию, площадь и глубину вдавления, а кроме того - вид перелома.
Пансонография (ПС) в полном или сокращенном объеме была применена при обследовании 12 детей с сочетанной ЧМТ. При ПС выявлены следующие экстрацеребральные повреждения: гемоторакс (2), разрыв селезенки (2), отрыв почки (1) и перелом бедренной кости (3). Во всех случаях диагноз подтвержден традиционными методами и/или во время операции.
В группе детей, обследованных с помощью УС, опухоли головного мозга обнаружены у 41 пациента. Всего в этой группе проведено 145 УС-исследований.
В зависимости от особенностей очага патологической плотности, вы-делялены три типа УС-иэображення опухолей головного мозга у детей:
а) гомогенные" зоны повышенной плотности с четко очерченными краями (характерные для солидных, обычно перивентрикулярных опухолей); б) нечетко отграниченные, негомогенные гиперэхогениые зоны (характерные для инфильтрирующих опухолей или при наличии в них некрозов и гемор-рагий); в) сочетание одного из описанных вариантов с анзхогенными зонами, часто значительными по размерам (характерно при кистозных опухолях).
Всем видам опухолей мозга свойственны УС-признаки масс-эффекта
(дислокации, асимметрия желудочков, деформация нормальных элементов эхо-архитектоники мозга по объемному типу).
Выявлены и изучены особенности УС-проянлений при супратентори-альных полушарных опухолях (10), опухолях хиазмально-селлярной области (7), опухолях дна третьего желудочка (1), опухолях задних отделов третьего желудочка и шишковнаного тела (4), опухолях боковых желудочков (4), опухолях мозжечка (15) и ствола мозга (3).
I Изучены УС-признаки воспалительных (16) и атрофических изменений (628) головного мозга у детей. Например, при абсцессах головного мозга (3) отмечали наличие гиперэхогенной зоны с достаточно четкими границами, в центре которой выявляли зону пониженной эхо-плотности. У этих больных масс-эффект был достаточно выраженным.
Весьма перспективным представляется способность УС оценивать внутричерепное состояние в режиме реального времени. Эти возможности реализуют УС-контрастирование, позволяющее отметить амплитуду пульсации сосудов мозга и еп» паренхимы. Два последних метода можно отнести к исследованиям функционального состояния мозга. Всего УС-контрастирование проведено при обследовании 14 детей в виде УС-вентрикуло-графии (8), УС-кистографии (3), УС-абцессографии (2) и УС-субдурогра-фии (1). УС-контрастирование проводили путем введения в изучаемую полость 4-5 мл физиологического раствора или ликвора. В момент введения возникали турбулентные движения, распространявшиеся по всей исследуемой полости, что делало ее временно гиперэхогенной (обычно в течение 5-10 сек).
Изучены основные артефакты, возникающие при УС и приемы их идентификации. Наиболее распространенными артефактами являются: реверберация, основные помехи, феномен "хвост кометы", феномен дорсального усиления и "ультразвуковая тень".
Была оценена эффективность траискраниального применения УС у детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Для этого применяли два лндекса. Индекс чувствительности (ИЧ) определяли взаимоотношением между количеством детей, у которых выявлены^УС-признаки структурных инутричереп-, ных изменений » определена их область (А), и теми детьми (Б), у которых в дальнейшем УС-даиные были подтверждены традиционными методами (ИЧ = Б/А х 100%). Способность метода выявить не только наличие и локализацию патологического процесса, но и его характер определяли индексом специфичности (ИС). Рассчитывали его по аналогии с ИЧ.
Верифицировать данные, полученные прй ТУС, удалось у 253 пациентов. Методы верификации были следующими: КТ (122), МРТ,(7>, церебральная ангиография (3), краниография (24), пункционный метод (24), вен-трикулотрафия (3), субдурография (1), операций (57) и аутопсия (12)
У I] детей (6,7%) результаты ТУС оказались ошибочными, причем, лржнопозитивные были у троих пациентов (1,2%), а ложнонегативные - у 14 (5,5%). Тадом образом, ИЧ составляет 93,3%. Вместе с тем ИС достигает лишь 68%.
К недостаткам ТУС следует отнести: а) снижение ее эффективности при обследовании детей в возрасте старше 12 лет; б) наличие артефактов;
в) ограниченные возможности документации результатов диагностики;
г) большое значение опыта врача в трактовке УС-изображения.
Наличие у ребенка дефектов костей черепа значительно повышает качество УС-изображения. Наиболее эффективными являются "ультразвуковые окна" свыше 2 см в диаметре.
С целью более подробного изучения объектов, непосредственно прилежащих к датчику (например, при УС-диагностике переломов костей черепа), исследование проводили через водный болюс (баллон из тонкой резины, заполненный водой).
Для выявления экстракраниальных повреждений при сочетанной ЧМТ была предложена методика пансонотрафии - одномоментного, проведения нейросонотрафии и исследования органов грудной клетки (торакальная УС), живота и органов малого таза (абдоминальная УС), длинных трубчатых костей (скелетная УС). Главная цель экстракраниальной УС - экспресс-диагностика травматических повреждений в указанных зонах. Особое значение пансонография имеет при обследовании больных в состоянии комы. Паисонографию проводили без какой-либо специальной
подготовки больного, параллельно с реанимационными мероприятиями и другими манипуляциями.
Тактика поэтапного нсйроизображския
Несмотря на достаточно высокие диагностические возможности КТ и МРТ, они остаются далекими от "идеального" метода диагностики в нейрохирургии (Лихтерман Л.Б., 1983).
Была проиедена оценка особенностей методов нейроизображения с позиций соответствия их основным критериям "идеального" метода диагностики (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная оценка диагностических возможностей основных методов морфологического нейроизображения
Критерии "идеального* метода нейроизображения у детей МЕТОД
КТ ЯМР УС
Высока» эффективность: -»-+ ++ )■+++ ++
Безболезненность +++ ++++
Безвредность +-М- ++++ ++++
Прозедение без подготовки пациента ++ ++ ++++
Возможность мониторинга с любым ритмом повторных исследований + + ++++
Исследование у постели больного - - ++++
Быстрота проведения - - ++++
Простота обслуживания прибора - - ++++
Возможность применения в любых условиях - - +++Ч-
Исследование в режиме реального времени - - ++++■
Низиая стоимость исследования - - +++-+
Простота интерпретации +++ +
В таблице знаком"+" отмечено соответствие (наиболее полное - Ч+++") и знакомнесоответствие метода конкретному критерию.
Из этой таблицы видно, что УС - с одной стороны, и КТ (МРТ) - с другой, удивительно дополняют друг друга. В своей совокупности они отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к "идеальному" методу диагностики.
С учетом этих данных была предложена тактика поэтапного нейрои-зображения, включавшая три этапа: 1) УС-скрининг; 2) уточнение диагноза (дифференцированное применение КТ или МРТ); 3) УС-мониторинг.
УС-скрининг проведен у 5764 детей. Скрининг-диагноз основывался на описанных ранее УС-синдромах.
С учетом полученных данных и особенностей патогенеза различных нейрохирургических заболеваний у детей были выработаны показания к УС-скринингу и дифференцированные скрининг-программы.
■Уточнение УС-данных потребовалось при обследовании 184 пациентов. Методы обследования второго этапа выбирались дифференцировано, в зависимости от данных, полученных на первом этапе (КТ у 122 и МРТ у 7 детей).
"УС-мониторинг" - это повторные УС, выполняемые с различными (индивидуальными) промежутками времени для наблюдения за динамикой внутричерепного состояния при верифицированном патологическом процессе. УС-мониторинг применен у 485 детей.
Чрезвычайно важным являлось проведение послеоперационного УС-мониторинга, при котором удается объективизировать динамику структурных внутричерепных изменений, своевременно выявить формирование послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания или церебральных атрофии.
Для структурно-функциональной оценки внутричерепного состояния применяли повторные клинико-сонографические исследования.
Различались понятия "клннико-сонографическое состояние" и "кли-нико-сонографический вариант течения заболевания". Клинико-соногра-фическое состояние мозга - это совокупная оценка внутричерепных структурных изменений и связанных с ними функциональных расстройств. Оно характеризует состояние мозга на момент осмотра и относится к статическому параметру. Клинико-сонографический вариант течения заболевания - это динамический критерий, который определяли на основании оценки данных клинико-сонографического мониторинга.
Для объективизации индивидуальной тактики лечения при внутричерепных гематомах была предложена балльная клинико-сонографическая динамическая шкала (КСДШ) оценки внутричерепного состояния (табл. 5-6).
Таблица 5
Критерии балльной оценки клинического состояния больного_
Оц-ка в балл. Нрйтерии
Состояние сознания (*) Очаговые неврологические расстройства Расстройства витальных функций **
полушарные краниобазальные стволовые
0 Ясное (15*) - - -
1 Ясное (15) Не достигают степени пареза
2 Ясное (15) -оглушение 1 (14-13) Moho-, гемипарезы Легкие нарушения функции отдельных черепных нервов Единичные (спонтанный нистагм) Легкие нарушения по 1 параметру
3 Оглушение 11 (12-10) Моно- и гемиплегии, эпиприпадки, афазии Выраженные нарушения функции отдельных черепных нервов Анизокория, снижение реакции зрачков на свет, ограничение взора вверх, гомолатераль-ная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела Умеренные нарушения
4 Сопор-кома 1 (5-9) Би-, три- или гетра плегии Резко выраженные нарушения функции черепных нервов Парез взора вверх, грубая анизокория, дивергенция по горизонтальной или вертикальной оси, тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление фотореанции зрачков, двусторонние патологические стопные знаки, декортикациоиная ригидность Выраженные по 1 или нескольким параметрам
5 Кома 11-Ш (3-4) Резко выражены и постепенно исчезают Тотальная офтальмоплегия, двусторонний фиксированный мидриаз Декортикационная ригидность, диффузная гипо- и атония, арефленсия Резко выраженные, критические
* -указано состояние в баллах по шкале комы Глазго (бСв); ** - использовали ь общепринятые в педиатрии ориентировочные показатели характеристики жизненно важных функций.
Таблица 6
Основные УС критерии оценки структурного внутричерепного состояния_
Оц-ка В балл. Основные УС - критерии нейрохирургических заболеваний у детей
Объем очага, В % (*) * Сдавление мозга Отек головного мозга Вентрику-ломегалия (по ИТБЖ}
1 <2 <3 <0,3 <0,7 Асимметрия отдельных фрагментов боковых желудочков и/или смещение срединных структур мозга до 5 мм Незначительное сужение желудочков мозга (на 2-3 мм) - 0,3
г 2-4 3-7 0,4-1 0,7 -1,4 Незначительное одностороннее сдавление среднего мозга с асимметрией ножек до 3 мм Значительное сужение боковых желудочков (>3 мм), но с сохранением их анэногенности, сужение и укорочение выворотов рисунка базальных цистерн 0,3 - 0,4
3 5-7 8-11 1,0 -1,5 1,5-2,2 Одностороннее сдавление ножек мозга с их асимметрией более 3 мм, дислокационная гидроцефалия и ротация ствола Боковые желудочки выявляются только по рисунку сосудистых сплетений, исчезновение выворотов и деформация рисунка базальных цистерн 0,4 - 0,6
4 8-10 12-15 1.6-2 2,3 - 3,0 Двустороннее сдавление ножек среднего мозга, снижение амплитуды пульсации задней мозговой артерии Резкое снижение пульсации рисунка базальных цистерн 0,6 - 0,8
5 >10 >15 >2 >3 Исчезновение пульсации задней мозговой артерии Отсутствие пульсации рисунка базальных цистерн >0,8
* - объем патологического образования в процентном отношении от объема внутричерепного пространства - (объемный индекс патологического очага).
Величина внутричерепных патологических объектов опречелллась с помощью объемного индекса (ОИ), который вычисляли по формуле: ОИ - ОПО/ОМЧ х 100%, где ОПО - объем патологического объекта, ОМЧ - объем мозгового черепа. ОПО рассчитывался по формуле: ОПО = я/6 х А х В х С или ОПО = 0,52 х А х В х С, где А, В, С - диаметры внутричерепного объекта, я = 3,14 (Корниенко В.Н. с соавт., 1987). Аналогично рассчитывали и ОМЧ. Диаметры же черепа и внутричерепного патологического объекта определяли по соиограммам.
Внутричерепное состояние регистрировали в виде дроби, где числитель соответствовал балльной оценке функционального (клинического) состояния, а знаменатель - выраженности УС-изменений. При этом в качестве общей оценки в каждой из двух групп критериев выбирали наибольший балл.
Выделяли различные клинико-соногрифические варианты течения при внутричерепных гематомах: А - регрессирующее; Б - стабильное; В - ундулнрующее; Г - медленно прогрессирующее; Д - быстро прогрессирующее.
Возможности использования КСДШ при выборе индивидуальной тактики лечения были изучены в группе детей с эпидуральными гематомами (ЭДГ). Под наблюдением находилось 33 ребенка с ЭДГ в возрасте от 2 до 14 лет. Практически все дети были госпитализированы в ближайшее время после травмы. Применяли три вида лечебной тактики: а) удаление гематомы при краниотомии: б) отсроченное эндоскопическое удаление гематомы; в) консервативное лечение.
В диагностике ЭДГ наиболее эффективной считалась ранняя клини-ко-сонзграфическая оценка внутричерепного состояния с последующим клинико-сонографическим мониторингом. Особенности индивидуальной тактики лечения при ЭДГ у детей, в зависимости от клинико-сонографиче-ского варианта течения заболевания, представлены в табл. 7.
Таблица 7
Особенности индивидуальной тактики лечения
при зпидуральных гематомах у детей_
Особенности лечения Количество Основные клинико-сонографические варианты
Консервативное лечение 6 0/1А; 1А/1А; 0/2А; 1А/2А
Отсроченные эндоскопические операции 6 0/1Б; 1Б/1Б; 0/2Б; 1Б/2Б
Ранняя краниотомия 21 Остальные варианты
При консервативно*» лечении и применении тактики отсроченных эндоскопических операций осложнений или летальных случаев не было. Ка-тамнез от 4 мсс. до 7 лет.
Многоцелевая операционная нейрохирургическая система
Для обеспечения возможности широкого применения минимально шшазивных методов лечения в нейрохирургии детского возраста была поставлена задача - разработать многоцелевую операционную нейрохирургическую систему (МОНС), отвечающую следующим основным требованиям: универсальность, точность, простота и надежность в эксплуатации, а также мобильность и экономическая доступность. С учетом современных тенденций в нейрохирургии и особенностей детского возраста, универсальная операционная система должна обеспечивать возможность изолированного или сочстанного применения приемов классической нейрохирургии, мик-ронейрохирургин, стереотаксической и эндоскопической нейрохирургии, а кроме этого - стереотаксической навигации и интраоперационного мониторинга структурного внутричерепного состояния. В специальной литературе описания систем с такими функциональными возможностями не найдено.
МОНС состоит из основного, рабочего и фантомного устройств. Комбинация этих узлов и специальных приспособлений составляет целевые комплекты с различными возможностями. Большинство составных элементов различных комплектов унифицированы и расширение этих функциональных возможностей системы связано с усложнением ее комплектности. При необходимости конфигурация системы может быть изменена или дополнена даже в ходе операции, в зависимости от конкретной интраопера-ционной ситуации.
Комплект МОНС для обеспечения микронейрохирургических операций включает в себя основное устройство системы, узлы для его установки на операционном столе и струбцины с самофиксирующимися ретракгора-ми. В этом комплекте МОНС использована во время 19 операций с различными положениями больного на операционном столе (в том числе в положении "сидя" и "лежа лицом вниз").
Комплект для стереотаксического УС-наведения без фантомного устройства состоит из основного и рабочего устройств, дополненных держателем УС-датчика, адаптерами для стереотаксических инструментов и специальным налравителем. При замене инструментов в держателе их продоль-
ные оси совпадают и соответствуют "центральному лучу" УС-датчика. Если при интраоперационной УС установить датчик таким обратим, чтобы "центральный луч" проходил через объект-мишень, то смена инструментов в держателе обеспечит наведение на эту мишень различных инструментов но выбранной траектории, а знание глубины расположения мишени - точное попадание в нее.
МОНС предполагает три варианта УС-стереотаксического наведения без применения фантомного устройства: а) соосное наведение; б) несоос-ное наведение; в) дистанционное соосное наведение. Применение каждого из этих вариантов определяется конкретными хирургическими задачами.
Соосное и несоосное наведение применяли при операциях, проводимых через фрезевые отрсрстия (например, нейроэндоскопические операции).
Дистанционное УС-стереотаксическое наведение использовали для точного доступа к небольшим и глубинно расположенным объектам во время микронейрохирургических операций.
Комплект для осуществления стереотаксического УС-наведения с фантомным устройством предназначен для обеспечения стереотаксическо-го наведения по.траектории, независимой от положения УС-датчика. Этот комплект использовали для УС-стереотаксического наведения при операциях, когда костный доступ осуществляли методом лоскутной краниотомии. Система в данном комплекте апробирована в 20 экспериментально проведенных операциях и 2 операциях в клинике. Точность попадания ± 2 мм.
Комплект для рентгеновского стереотаксического наведения включает основное, фантомное и рабочее устройства, специальную подставку с горизонтальным и вертикальным кассетодержателями, а также дополнительные детали и инструменты (фиксатор переносицы, ушные направители, глубинные многоконтактные электроды, деструкторы и др.).
При проведении внутричерепных эндоскопических операций наиболее эффективным считался комплекс оборудования, включавший следующие основные функциональные звенья: 1) комплект наведения на мишень; 2) эндоскопический комплект; 3) ирригационно-аспирационную систему; 4) комплект ннтраоперационнего УС-мониторинга; 5) комплект эндоскопического телевидеомоннгоринга; 6) комплект вмео-документации.
Разработанная МОНС была использована при различных нейрохирургических операциях у детей.
Минимально ннвазивлыс методы лечения в нейрохирургии детского возраста
Необходимость точной пространственной интраоперационной ориентации является необходимым условием обеспечения минимально инвазив-пых вмешательств. Изучены возможности ннграоперационной УС в 35 случаях. В зависимости от решаемых задач, различаюсь следующие варианты интраоперационной УС: а) УС-орнснтация; б) стереотаксическое УС-наведение; в) УС-мошпорннг.
УС-ориентанпя - это один из последовательных этапов нейрохирургического вмешательства, задачами которого являются: а) уточнение особенностей хирургической топографии (глубина залегания патологического объекта, его пространственные взаимоотношения с желудочками мозга, крупными сосудами и т.д.); б) выбор оптимальной зоны церебральной ин-цнзии и направления хирургического доступа; в) контроль осуществляемых манипуляций (например, радикальности удаления опухоли или качества стомы); г) интраонершшонная диагностика внутричерепных осложнений.
Стереотаксическое УС-нанедсние - это применение УС для пространственного воспроизведения положения объекта-мишени в полости черепа и обеспечения точного подведения к нему хирургических инструментов (например, эндоскопа). При этом используется стереотаксическая техника.
Интраоперационный УС-моннторинг - это исследование, проводимое параллельно какой-либо манипуляции для оценки ее эффективности в режиме реального времени. Описанные варианты интраоперационной УС применялись соответственно во время 21, 10 и 4 операций.
Стереотаксические операции с рентгеновским наведением.
Рентгено-стереотаксическое наведение было применено у 21 ребенка при хирургическом лечении медикаментозно резистентной эпилепсии. Возраст этих пациентов был от 5 до 15 лет. Показаниями к хирургическому ле чению считались: а) локализация эпилептического очага в височной доле; б) наличие припадков в течение как и« щимум 3 лет; в) период безуспешного консервативного лечения - не менее 2 лет; г) прогредиентность течения эпилепсии; д) тяжесть клинических проявлений (эпилептические припадки не реже 4 раз в мес., склонность заболевания к сериям или наличие эпилептических статусов). В этой группе пациентов применялись стерео-
гаксические и сочетанные операции с использованием методик- подробно описанных в литературе (Земская А.Г. с соавт., 1975; Канаель Э.И., 1981; Гармашов Ю.А., 1990; Чхенкели С.А., 1990 и др.).
В. 14 случаях проведена одномоментная стереотаксическая операция, а 3 - имплантация долгосрочных глубинных электродов и еще у 4 пациентов выполнена сочетавшая операция с деструкцией глубинных н резекцией кортикальных структур, вовлеченных в- эпилептогенез. Основные стерео-гаксические мишени - миндалевидный кбмплекс с одной стороны (3), миндалевидный комплекс с обеих сторон (8), гиппокамп с одной стороны (2), миндалевидный комплекс и гиппокамп с одной стороны (3), миндалевидный комплекс с обеих сторон и гиппокамп с одной стороны (3), миндалевидный комплекс с обеих сторон, гиппокамп и поле Фореля Н1 с одной стороны (1) и поля Фореля Н1 с обеих сгорон (1). .
При сочетанных операций стереотаксическую амигдалотомию проводили одновременно с височной лобэктомией (1 ребенок) и субпиальной резекцией очага в лобной доле (1), а амигдалогиппокампотомию - с субпиальной резекцией очага в височной доле и в лобно-височной области (но I ребенку).
Основное значение в определении эффективности операции придавали динамике эпилептических припадков. Больные были распределены на 4 (Земская А.Г., 1970) группы: I - исчезновение или уменьшение частогы эпилептических припадков до 1-2 раз в год (19%); 2 - уменьшение частоты эпилептических припадков в десятки и сотни раз или значительное облегчение их структуры (29%); 3 - незначительное уменьшение частоты эпилептических припадков и/или облегчение их структуры, исчезновение эпилептических статусов и серий припадков (38%); 4 - без изменения (14%).
В раннем послеоперационном периоде наблюдали гипертермию (38-39"С) у 3 пациентов, ксантохромию ликвора - у 4 детей, спутанность, дезориентированность - также у 4 детей.
Длительность послеоперационного наблюдения составила от 2 до 6 лет (в среднем - 5 лет).
Полученные результаты указывают на то, что функциональные особенности МОНС обеспечивают возможность проведения стереогакапе-ских и сочетанных операций у детей.
Эндоскопические операции при окклюзионной гидроцефалии Произведено 65 эндоскопических операций (ЭО) у 60 детей с окклюзионной гидроцефалией (ОГ). Выделяли общие и дифференцированные показания к хирургическому лечению. К общим показаниям относили: а) про-гресснрование гипергензионно-гидроцефальных проявлений; б) наличие окклюзии путей оттока ликвора; в) невозможность или повышенный риск проведения лнкворошунтируюших операций; г) непосредственная близость окюнозированной внутричерепной полости к функционирующим элементам лнкворной системы. Противопоказания к ЭО следующие: а) толщина мозгового плаша менее 10 мм; б) тяжелая соматическая патология; в) воспалительные изменения кожи в области предполагаемого оперативного вмешательства; г) анатомические особенности, не позволяющие выполнить эндоскопические манипуляции. Не относили к противопоказаниям высокое содержание белка, умеренный плеоцнтоз и наличие эритроцитов в ликворе.
Ведущее значение в уточнении внутричерепного состояния придавали УС, КТ, МРТ, ликворосшштиграфии и ликворологическим исследованиям. В зависимости от характера заболевания и уровня окклюзии, были проведены различные ЭО.
Этапы ЭО со стереотаксическнм УС-наведением были следующими: I) фиксация головы в основном устройстве МОНС; 2) наложение фрезево-го отверстия корончатой фрезой (или чрезродничковый доступ); 3) стерео-таксическое УС-наведенке эндоскопа на объект-мишень; 4) введение эндоскопа в просвет эндоскопической полости (полости, в которой расположена мишень); 5) эндоскопическая ориентация и подход к мишени; 6) УС-ве-рифнкация эндоскопической мишени; 7) эндоскопические манипуляции в области структуры-мишени; 8) эндоскопический контроль эффективности манипуляций; 9) УС-контроль адекватности манипуляций; 10) контрольная обзорная УС; 11) завершающий этап.
На завершающем этапе ЭО основное значение придавали профилактике ликвореи. Костный диск укладывали на место и рану ушивали наглухо. Противопоказания к ЭВЦС - узкие межжелудочковые отверстия и окклюзия межножковой цистерны. «
При нарушении ликворооггока по водопроводу мозга (34 больных) проводили эндоскопическую вентрикулоцистерностомию (ЭВЦС) с формированием стоим в области дна третьего желудочка (ventriculus teitius - Vt) и восстановлением ликворооттока из него в межножковую цистерну
(cisterna interpeduncularis - Ci.ipd). Обозначали этот вид one ации как ЭВЦС (Vt-Ci.ipd), или более кратко - ЭВЦС. Стому диаметром 5-6 мм формировали в области премамиллярного кармана с помощью специального перфоратора.
Эндоскопическую кистовентрикулостомию (ЭКВС) применяли при ннутричерепных интра- или паравентрикулярных "агрессийных" кистах (12 детей). Сущность операции заключалась в эндоскопической перфорации стенки кисты с формированием сообщения между боковым желудочком и полостью кисты диаметром 5-10 мм. Фрезевую краниотомию проводили с учетом локализации кисты." При арахновдальных кистах хлазмально-сел-лярной области (3 детей) применяли передний трансвентрикулярный доступ на стороне субдомннантной гемисферы с наложением стомы в области стенки кисты, выбухаю,цей в боковой желудочек через "расширенное межжелудочковое отверстие, /
Эндоскопическая мембранотомия (2 детей) показана при наличии внутрижелудочковых спаек В|Виде мембран, разобщающих боковой желудочек, что приводит к локальной вентрикуломегалии его участка, изолированного от путей ликвороотгока. Цель операции - формирование отверстия в изолирующей мембране. ^
Эндоскопическая интервентрикулостомия (ЭИВС) заключается в восстановлении сообщаемое™ между отдельными желудочками головного мозга при их разобщении. ЭИВС с различными эндоскопическими мишенями применяли, в ochobhomj во время комбинированных операций. Изолированная ЭИВС с восстановлением сообщения между боковыми желудочками мозга при окклюзии межжелудочкового отверстия путем наложения стомы в прозрачной перегородке - ЭИВС (1-11) - сделана одному ребенку.
Нейроэндоскопические операции с несколькими эндоскопическими мишенями (комбинированные ЭО) проведены у 10 пациентов. У 9 из них. был? многоуровневая гидроцефалия, а у одного пациента - опухоль пластинки четверохолмия с окклюзией водопровода мозга. У этого пациента мишенями являлись дно третьего желудочка (ЭВЦС) и опухоль (эндоскопическая биопсия). ^
При многоуровневой ОГ основной задачей ЭО является перевод гидроцефалии в одноуровневую, что обеспечивает возможность применения в дальнейшем одной стандартной шунтирующей операции. В эгой группе де-
тей, наряду с описанной операцией ЭИВС (1-Н), применяли и другие варианты ннтервенгрикулостомии: а) ЭИВС (1-Ш) - восстановление сообщения между боковыми и третьим желудочками мозга при окклюзии обоих межжелудочковых отверстий путем наложения стомы в области задне-верхних отделов третьего желудочка (область комиссуры сводов), при условии общего бокового желудочка; б) ЭИВС (Ш-ГУ) - восстановление сообщения между третьим и четвертым желудочками мозга в условиях, когда они разделены тонким участком мозговой ткани путем наложения стомы в области наиболее истонченной (просвечивающейся) стенки; в) ЭИВС (1-ГУ) - восстановление сообщения между боковым и четвертым желудочками мозга в условиях, когда они разделены тонким участком мозговой ткани путем наложения стомы в области наиболее истонченного участка ливертикулярного выпячивания стенки. У этих детей операции проводили в виде одного или нескольких этапов. Одноэтапная ЭО с несколькими мишенями проведена у 7 детей. У 5 из них ЭВЦС осуществлена вместе с ЭИВС (2), ЭКВС (1), эндоскопической мембранотомией (1) и биопсией опухоли (1)- У одного ребенка при ЭКВС мишенями были стенки многокамерной внугркжелудочковой кисты. Еще у 1 пациента мишенями являлись стенка кисты и прозрачная перегородка.
В трех случаях осуществляли поэтапное комбинирование эндоскопических мишеней. Комбинации при этом были следующие: а) ЭВЦС+ЭКВС (лпа этапа); б) ЭИВС (1-И)+ЭКВС+ЭИВС (1-1У), операция проведена в 4 этапа; в) ЭИВС (Ы1)+ЭИВС (1-Ш)+ЭИВС (Ш-1У)+ЭВЦС (операция проведена в 2 этапа). Интервалы между этапами составляли от 2 до 5 недель.
При одноуровневой ОГ стабилизация заболевания после ЭО получена у 21 ребенка (43 %). У 27 детей этой группы (55%) заболевание продол-жато прогрессировать, однако в 79% удалось перевести ОГ в сообщающуюся пщроиефалшо (СГ).
При многоуровневой гидроцефалии стабилизации удалось добиться у 2 детей (20%), а у 7 пациентов заболевание прогрессировало, хотя у 6 (60%)
и? них удплось перевести многоуровневую гидроцефалию в одноуровневую, я у I (\С1%) - в сообщающуюся форму.
Послеоперационные осложнения наблюдали, в основном, на начальном?1япе работы у 9 детей (15%): субдуральное скопление ликвора (4),
нентрикулит (3) и внугрижелудочковые геморрагии (2). В раннем послеоперационном периоде умерло двое детей в результате аслирационной асфиксии. Летальность составила 3,3%.
В случаях стабилизации гидроцефалии, клинический эффект был стойким (длительность катамнеза до 8 лет). При прогрессирсванки гидроцефалии в дальнейшем проводили шунтирующие операции (у 17 - вентри-|.7лоперитонеальное шунтирование и у 12 - люмбоПеритонеальное). В.данной ipynne детей проведенная ЭО позволила сократить количество шунтов у 7 детей, применить люибоперитонеальный, вместо вентрикулоперитонеального шунта (12), а также расширить показания к хирургическому лечению (2).
Интервал между ЭО и шунтированием составил от I до 14 месяцев (в среднем 2,4 мес.). ■
Одному ребенку с шунтовой инфекцией проведено эндоскопическое удаление вентрикулярного катетера из просвета бокового желудочка (кате тер остался после попытки удаления вентрикулоперитонеального шунта)
Эндоскопические операции при внутричерепных гематомах
Всего с помощью эндоскопической техники удалено 12 внутрйчерен ных гематом у 10 детей. Возраст Пациентов составил от 2 до 15 лег. Причи ны возникновения внутричерепных гематом были следующими: а) черепно-мозговая травма у 8 детей; б) осложнение, вентрикулоперитонеального шунта - 1 ребенок (хроническая двусторонняя эпидуральная гематома и субдуральная слева); б) кровотечение из АВМ - 1 пациент.
Внутричерепные гематомы удаляли во время плановых (8) и ургенг ных (2) вмешательств. Сроки от возникновения гематомы до операций составляли от 4 до 30 дней (в среднем - 18 дней).
У детей с плановыми ЭО гематомы выянлены при проведении УС-скрининга и подтверждены при КТ. В дальнейшем осуществлялись повтор ные УС-исследования и при разжижении гематомы, а также отсутствии признаков уменьшения ее размеров проводились ЭО. У всех больных, кро ме одного, объем внутричерепных гематом был в пределах 40-80 мл (у од ного же - двусторонняя хроническая гематома на фоне гиперфункции нен-трикулоперитонеального шунта достигала 500 мл).
Основные этапы проведения эндоскопического удаления оболочечных гематом: 1) ТУС с реконструкцией проекции гематомы на кожу головы; 2) планирование кожного разреза" и фрезе во го отверстия; 3) осуществление доступа к гематоме (фрезевая краниотомия с использованием корончатой фрезы); 4) удаление гематомы; 5) УС-контроль полноты удаления; 6) установка субгалеального дренажа; 7) завершающий этап. При наличии плотных сгустков использовалась ширококанальная аспирационная система.
При внутрнмозговой гематоме этапы ЭО отличались тем, что после фрезевой краниотомии осуществляли УС-стереотаксическое наведение, в полость гематомы вводили направитель эндоскопа и через него - эндоскоп.
Ургентные ЭО (2) проводили в случаях, когда применение традиционных методов лечения было невозможным (у 1 пациента повторная геморрагия из АВМ с тампонадой желудочков мозга и у другого ребенка рецидив эпидуральной гематомы на фоне грубых витальных расстройств). В последнем случае ЭО проведена в реанимационной палате параллельно с реанимационными мероприятиями (после снятия одного шва с ушитой послеоперационной раны). Несмотря на удаление гематомы, исход был летальным.
Общая характеристика внутричерепных гематом и результаты их эндоскопического удаления представлены в табл. 8.
Таблица 8
Общая характеристика внутричерепных гематом и результаты их эндоскопического удаления_■
Характер гематомы Всего Локализация гематомы Результаты
1 2 3 4 5 6 А Б В
Эпидуральные 7 2 - 2 2 - 1 6 1*
Множественные облочечныв ** 1 - - - - 1 - 1 - -
Внутримозговые 1 - - - 1 - - 1 - -
Внутрижелудочковыа 1 - 1 - - - - - 1* -
Всего: 10 2 1 2 3 1 1 8 1* 1*
1 - лобно-попюсно-базальная; 2-лобно-теменная; 3 -лобно-височная; 4 - височно-теменная; 5-лобно-теменно-височно-затылочная; 6-затылочная с распространением в субтенториальное пространство; А - хороший резупьтат (восстановление исходного внутричерепного структурного и функционального состояния); Б - неудовлетворительный результат {наличие выраженных резидуальных внутричерепных структурных и неврологических расстройств); В - летальность.
* - ургентные операции; "* - двусторонняя эпидурапьнан гематома с односторонней субдурапьной.
Каких-либо осложнений в группе плановых ЭО не было. К тамнез составляет от 4 мес. до 2 лет (в среднем - 1 год и 2 мес.). К настоящему времени у всех детей этой группы отмечено практически полное восстановление исходного (бывшего до возникновения гематомы) внутричерепного структурного и клинического состояния.
Таким образом, разработанные диагностические и хирургические приемы позволяют снизить травматичность и повысить эффективность ди-дгностики и лечения при заболеваниях головного мозга у детей.
1. Ультрасонография головы с применением стандартных методик исследования (набора строго ориентированных, взаимодополняющих плоскостей сканирования) является неинвазивным, эффективным и доступным методом оценки структурного внутричерепного состояния у детей. При не-заращенном большом родничке ультрасонография проводится через височную и лобную кости, родничок и может считаться методом выбора в диагностике органических изменений головного мозга. После заращения большого родничка исследование осуществляется через кости черепа ("транс" краниальная ультрасонография"), являясь скрининг-методом диагностики этих изменений у детей в возрасте до 15 лет. Апробация ультрасонографии головы на большом.клиническом материале (более 7 тысяч обследований) позволяет обоснованно включить ее в современный диагностический нейрохирургический комплекс.
2. Поэтапное применение методов нейроизображения у детей (ультра-сонографический скрининг - верификация выявленной патологии при КТ и/или МРТ - ультрасонографический мониторинг) обеспечивает раннюю и доклиническую диагностику структурных внутричерепных изменений, оценку, их динамики и включает три последовательно выполняемых этапа. Первый этап обследования (ультрасонографический скрининг) - это широкое использование ультрасонографии у детей в случаях появления у них неврологической симптоматики или при ранее перенесенных ими заболеваниях головного мозга, способствующих возникновению нейрохирургической патологии. На втором этапе, с помощью высокоразрешагощих методов диагностики (КТ и/или МРТ), уточняется характер и локализация патологического процесса. Завершающим, третьим этапом обследования
является повторное, при необходимости многократное применение ультра-сонографии (ультрасонографический мониторинг), с целью определения динамики выявленных изменений (в том числе и в послеоперационном периоде).
3. Выбор оптимальной хирургической тактики при заболеваниях головного мозга у детей должен основываться на комплексной динамической оценке структурных и функциональных изменений мозга. Наиболее простым и доступным методом для этого является клинико-сонографический мониторинг, заключающийся в одновременной оценке динамики неврологического статуса и данных ультрасонографии.
4. Одновременное применение ультрасонографии головы, органов грудной клетки, живота, малого таза и длинных трубчатых костей ("пансо-нография") является высокоинформативным и неинвазивным методом экспресс-диагностики черепных и внечерепных повреждений у детей, что определяет перспективность этого метода не только при обследовании больных в стационаре, но, что особенно важно, и в условиях медицины катастроф. ~
5. Предлагаемая многоцелевая операционная нейрохирургическая система, включающая в себя комплекты для микронейрохирургических, эндоскопических и стереотаксических операций и обеспечивающая возможность их изолированного и сочетанного применения, позволяет проводить большинство минимально инаазивных хирургических вмешательств при различных видах нейрохирургической патологии головного мозга у детей. Простота конструкции и функциональные возможности операционной системы дают основание для более широкого ее практического использования в нейрохирургии.
6. Ультрасонографическое стереотаксическое наведение может рассматриваться как альтернатива традиционному компьютерно-томографическому стсреотаксическому наведению при "акустически видимых" объектах-мишенях, характеризуясь достаточной точностью, простотой технического обеспечения и практического исполнения. Эти особенности обуславливают перспективу для применения« такого метода при хирургическом лечении заболеваний головного мозга у детей. В условиях неотложной нейрохирургии он имеет неоспоримые преимущества по сравнению с компьютерно томографическим стерсотакснческим наведением.
7. Использование стереотаксической и эндоскопической те- пики при лечении некоторых форм гидроцефалии,внутричерепных гематом и "агрессивных" кист может рассматриваться как метод выбора в случаях невозможности проведения традиционных нейрохирургических операций или при высоком риске их осложнений.
8. При нейроэндоскопических операциях наиболее эффективным представляется использование гибких эндоскопических систем с управляемым дистальным концом, ультраСонографического стереотаксического на-иедения на мишень и "двойного" контроля манипуляций (визуального наблюдения через оптическую систему эндоскопа в сочетании с интраопера-ционным ультрасоногр?фическим мониторингом), что позволяет:
а) выявить выбранную внутричерепную мишень и точно подвести к ней эндоскоп, особенно в условиях затрудненного визуального обзора и/или отсутствия традиционных эндоскопических ориентиров;
б) контролировать выполняемые эндоскопические манипуляции и оценивать их эффективность с помощью ультрасонографического контрастирования, позволяющего проводить многократную визуализацию контролируемых внутричерепных, содержащих жидкость, полостей;
в) г определить возникновение интраоперационных осложнений и уточнить дальнейшую хирургическую тактику.
9. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, а также хирургический инструментарий определяют перспективу развития нейрохирургии детского возраста с учетом современных общих направлений в хирургии - проведения ранней (доклинической) диагностики и минимально инвазивиых оперативных вмешательств.
1. Появление у ребенка минимальной неврологической симптоматики или перенесенная им черепно-мозговая травма (независимо от ее тяжести, в том числе и родовая) могут рассматриваться как показания к применению ультрасонографии головного мозга. Обнаруженные при этом ультрасо-нографические признаки структурных изменений головною мозга, которые требуют или могут потребовать хирургического лечения, обуславливают необходимость использования КТ или МРТ, в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В дальнейшем возможно уточнение
динамики внутричерепных структурных изменений при повторных (иногда - многократных) ультрасонографнческих исследованиях (ультрасоно-графпчсский мониторинг).
2. Учитывая частое несоответствие между выраженностью внутричерепных структурных изменений и клиническими проявлениями у детей, для определения индивидуальной лечебной тактики может быть рекомендована одновременная оценка неврологических и ультрасонографнческих данных в динамике (клшшко-сонографический мониторинг). Подобная тактика позволяет на ранних этапах или в доклинической стадии выявить структурные внутричерепные изменения, послеоперационные осложнения или рецидивы заболевания.
3. Особое значение ультрасонографического мониторинга заключается в возможности объективизации динамики внутричерепного состояния при отеке и дислокациях головного мозга. Повторные измерения ширины желудочков мозга, размеров и формы среднего мозга позволяют уточнить диагноз, оценить эффективность консервативного лечения и выбрать оптимальную хирургическую тактику. Применение одновременного ультрасонографического исследования головного мозга и других органов (например, грудной и брюшной полостей и т.д.) обеспечивает раннюю диагностику не только краниальных, но и экстракраниальных патологических изменений. Интраоперационный ультрасонографический мониторинг дает возможность получения дополнительных анатомо-топографическнх данных, уточнения хирургического доступа, контроля адекватности проведенных манипуляций, а в случаях возникновения внутричерепных осложнений - выявить их по ходу операции и выбрать оптимальную тактику лечения.
А. Для широкого использования минимально инвазивных технологий в нейрохирургии детского возраста может быть применена разработанная многоцелевая операционная нейрохирургическая система, вследствие ее универсальности, простоты, доступности и мобильности. Эта система обеспечивает возможность проведения микронейрохирургических,эндоскопических и стереотаксических операций с ультрасонографическим стереотак-сическим наведением. Необходимым условием применения ультрасоногра-фии для стереотаксического наведения является "акустическая видимость" объекта-мишени. Улырасонографическое наведение может бьггь осуществлено даже в том случае, если необходимость в нем возникла по ходу операции.
5. Во время проведения эндоскопических операций наибов:е эффективным является использование гибких эндоскопов с управляемым дис-тальным концом, ультрасонографического стереотаксического наведения йа мишень н "двойного" контроля манипуляций (наблюдения через оптическую систему эндоскопа в сочетании с интраоперационным ультрасоно-¡рафкческим мониторингом). Ультрасонографическое контрастирование позволяет многократно визуализировать внутричерепные полости, содержащие жидкость и оценивать их сообщаемость.
6. Эндоскопические операции могут применяться при некоторых формах окклюзионной гидроцефалии, "агрессивных" внутричерепных кистах, ■"асимптомных" гематомах или гематомах с минимальными неврологическими проявлениями. При прогрессирующей окклюзионной гидроцефалии, вследствие стеноза водопровода мозга и противопоказаниях к ликво-рошунтмрующим операциям, эффективной является эндоскопическая вен-трикулоцистерностомия с формированием стомы между третьим желудочком и межножковой цистерной. Наличие "агрессивных" интра- или паравентрикулярных кист можно рассматривать как показания к проведению эндоскопической кистовентрикулосгомии. При внутричерепных гематомах возможно применение эндоскопического их удаления или консервативного лечения, однако при этом необходимо тщательное наблюдение за динамикой клинических проявлений и структурных внутричерепных изменений.
1. Сакарэ K.M., Иова A.C. Эпилепсия с агрессивными расстройствами доведения // Хирургическое лечение эпилепсии: Международный симпозиум по функциональной нейрохирургии. - Тбилиси, 1985.-С. 135-136.
2. Гудумак Е.М., Хксентюк В.И., Латычевская В.П., Белоусова Н.И., Иова.А С. Диагностика, анестезиологическое обеспечение, хирургическая тактика при врожденных мозговых грыжах у новорожденных и детей раннего возраста // Актуальные вопросы педиатрии. - Кишинев, 1988. - С. 184-186.
3. Бежан Ф.Я., Логинова Е.В., Иова A.C., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г., Аксентюк В.И. Возможности и перспективы ультразвуковой томографии в детской нейрохирургии //Актуальные вопросы педиатрии. - Кишинев, 1988. - С. 194-196.
4. Иова A.C., Л страхи В.Л., Преденчух Н.Г., Мальковская Э.В. Некоторые вопросы диагностики, анестезиологического обеспечения и хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей // Актуальные вопросы педиатрии. - Кишинев, 1988. - С. 196-198.
5. Бежан Ф.Я., Иова A.C., Петраки ВЛ., Аксентюк В.А. Ультразвуковая томография в диагностике патологии центральной нервной системы у новорожденных в раннем неонатальном периоде // Актуальные вопросы акушерства. - Кишинев, 1989. - С. 40-41.
6. Гудумак Е.М., Иова A.C., Аксентюк В.И., Петраки ВЛ., Латычев-ская В. П. Мозговые грыжи у новорожденных. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения // Актуальные вопросы акушерства. - Кишинев, 1989. - С. 42-43.
7. Гудамак Е.М., Руссу Г.С., Бежан Ф.Я., Иова A.C., Петраки ВЛ., Мальковская Э.В., Аксентюк В.И. Возможности ультразвуковой томографии в нейрохирургии детского возраста // МРЖ. - 1989. - разд. V., №2. - публ. 445.
8. Иова A.C., Сакарэ K.M., Лебедев Л.Ю. Хирургическое лечение эпилепсии с агрессивными расстройствами поведения // Материалы IV Всесо-юзн. съезда нейрохирургов. - М., 1989. - С. 99-100.
9. Гудумак Е.М., Мальковская Э.В., Сакарэ К.М, Петраки В Л., Иова A.C. Электроанестезия в комбинации с калипсолом у детей при нейрохирургических операциях // Тез. Ill Научн.-праюг. конф. анестезиол. и реа-ниматол. ССР Молдова. - Кишинев, 1990. - С. 22.
10. Гудумак Е.М., Латычевская В.П., Мальковская Э.В., Иова A.C., Сакарэ K.M., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г. Активная транспортировка детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (предварительные результаты) // Ш Научи.-практ. конф. гнестезиол. и реаниматол. ССР Молдова. - Кишинев, 1990. - С. 124.
11. Iova A.S., Sacara С.М., Pelraki V.L., Predenchyc N.G., Malcovskaia E.V. Compression of cerebrum at head injuries of children // Book of abstracts-9-Th European congress of neurosurgery. - Moscow, 1991. - P. 558.
12. Petraci V.L., Iova A.S., Sacara СМ., Malcovskaia E.V., Axentyc V.l. Ultrasonography in children neirosurgery // Book of abstracts: 9-Th European congress of neurosurgery. - Moscow, 1991. - P. 373.
13. Gudumac E.M., Malcovskaia E.V., Iova AS., Sacara C.M., Petraci V.L., Axentyc V.l. Comparative estimation and possibilities of combinated elec-
troanestesia in children neurosurgery // Book of abstracts: 9-Th Eui pean congress of neurosurgery. - Moscow, 1991. - P. 372.
14. Sacara C.M., Iova A.S., Petraci V.L., Predenchyc N.G., Malkovskaia S.V. Volumetrical processes of the cerebrum of children (early diagnosis and surgical treatment) // Book of abstracts: 9-Th European congress of neurosurgery. - Moscow, 1991. - P.379.
15. Gudumak E., Topor В., Iova A., Sacara K., Petraci V., Predenchuc N., Malkovskaya E. Heavy cerebral injuiy in the childhood (diagnostical and medical features) // The 34th World Congress of Surgery of the 1SS/ SIC . - Stokholm, 1991. о
16. Гудумак E.M., Воронка Г.Ш., Мальковская Э.В., Петраки B.JI., Иова А.С. Комбинированная электроанестезия с калипсолом у детей при нейрохирургических операциях // Тез. науч. конф. / Кишинев, гос. мед. ин-т. - Кишинев, 1991. - С. 112.
17. Гудумак Е.М., Бежан Ф.Я., Иова А.С., Петраки B.JI., Мальковская Э.В., Аксентюк В.И. Нейросоноденситометрия у детей с нейрохирургической патологией // Тез. науч.,конф. / Кишинев, гос. мед. ин-т. - Кишинев, 1991. - С. 113.
18. Глинка И.М., Титаренко З.Д., Титаренко О.В., Мальковская Э.В., Иова А.С. Прогнозирование течения й исхода тяжелого травматического стресса у детей с черепно-мозговой травмой по изменениям микроциркуляции сетчатки // Стресс, адаптация и дисфункции. Тез. IV Всесоюзн. симпозиума. - Кишинев, 1991. - С. 25.
19. Гудумак Е.М>, Воронка Г.Ш., Мальковская Э.В., Гратий В.Ф., Аристова З.Я., Иова А.С. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при комбинированной элекгроанестезии у детей с нейрохирургической патологией // Стресс, адаптация и дисфункции. Тез. IV Всесоюзн. симпозиума. - Кишинев, 1991. - С. 152.
20. Petrachi V., Iova A., Sacara С., Baculia N. Din experienta noastra a applicarii operatiilor neuroendoscopice la copiii sugari // Congressul VII al chirurgicol din Moldova. - Chishinau, 1991. - P. 213.
21. Georghiu N., Gudumac E., Salalikin V.I., Iova A.S., Malkovskaia E., Mazaev V.A. Electroanestezia combinata (revista literaturii) // Curier Medical. - 1991. - №5. - P. 41-46
22. Гудумак E.M., Иова A.C., Сакарэ K.M., Петраки B.JI., Преденчук Н.Г. К усовершенствованию ургентной нейротравматологической иомоши
детям в Республике Молдова // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез. III съезда ортопед.-травматол. Республики Молдова. - Кишинев, 1991. - С. 15.
23. Гудумак Е.М., Иова А.С., Сакарэ К.М., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г., Мальковская Э.В. Краниореставрация при нейротравме у детей // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез. III съезда ортопед.-травматол. Республики Молдова. - Кишинев, 1991. - С. 171.
24. Гудумак Е.М., Мальковская Э.В., Иова А.С., Сакарэ К.М., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г. Возможности ранней транспортировки детей с тяжелой открытой черепно-мозговой травмой // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез. Ill съезда ортопед.-травматол. Республики Молдова. - Кишинев, 1991. - С. 172.
25. Symemilsky В.Р., Petraky V.L., lova A.S., Aksentjuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Our Experience in Children Neuroendoscopic Surgery // XIII th Congress of the European society for paediatric neurosurgery. - Berlin, 1992. - Abstract number P-FT-14.
26. Symemitsky B.P., Petraky V.L., lova A.S., Aksentjuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Combination of Endoscopic and Shunting Operations in Case of Children Hydrocephalus // XIII th Congress of the European society for paediatric neurosurgery. - Berlin, 1992. - Abstract number P-FT-13.
27. Aksentjuk V.I., lova A.S., Petraky V.L., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Surgical Treatment of Spinal Hernia at New-Born Children Ц XIII th Congress of the European society for paediatric neurosurgery. - Berlin, 1992. - Abstract number P-PS-OI.
28. Гармашов Ю.А., Иова A.C., Петраки BJI. Краниореставрация в нейротравматологической реабилитации у детей // Науч.-пракг. конф. "Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями". - Петрозаводск, 1992. - С. 255-256.
29. Гудумак Е.М., Мальковская Э:В., Петраки ВЛ., Аксентюк В.И., Иова А.С. Особенности течения обезболивания у детей с пороками разви тия мозга // Тез. науч. конф. ГМУ им. Тестемицану Республики Молдова. - 1992. - С. 284. „
30. Петраки В.Л., Гудумак Е.М., Иова А.С., Аксентюк В.И., Мальковская Э.В., Белоусова Н.И. Нейроэндоскопические операции при "агрессивных кистах" головного мозга у детей // Тез. науч. конф. ГМУ им. Тестемицану Республики Молдова. - 1992. - С. 331.
31. Аксенткж В.И., Гудумак Е.М., Гармашов Ю.А., Иона /..С., Петраки ВЛ., Мальковская Э.В., Белоусова Н.И. Восстановительно-пластические операции при лечении мозговых грыж у новорожденных // Тез. Юбилейной конф., посященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. - 1992. - С. И9.
32. Мальковская Э.В., Гудумак Е.М., Ширяева Н.В., Петраки В.Л., Иова А.С., Аксенткж В.И. Антиношщеитивный эффект электроанесгеэни во время реконструктивных операций у детей с нейрохирургической патологией // Тез. Юбилейной конф., посященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. - 1992. -- С. 160.
33. Мальковская Э.В., Гудумак Е.М., Ширяева Н.В., Петраки В.Л., Иова А.С., Аксенткж В.И. Комбинированная электроанестезия при кра-ниопластическиХ операциях у детей //Те"з. Юбилейной конф., посященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. - 1992. - С. 161.
34. Петраки В.Л., Гудумак Е.М., Гарйашов Ю.А., Иова А.С., Аксенткж В.И., Мальковская Э.В., Белоусова Н.И. Реконструктивные нейррэн-доскопи^еские операции на ликворных путях при гидроцефалии у детей // Тез. Юбилейной конф., посвященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. - 1992. - Р. 164.
35. Aksentjuk V.I., Gudumak Е.М., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malai A.A., Malkovskaya E.V. Aspekts of Surgical Treatment of Encephalo- and Myelomeningocele in Newborn // V Congies De L"entente Medícale Mediterraneenne et XXII Semaine Medicale Balkanique. - Constanta, 1992. - P. 207-208.
36. Petraky V.L., Gudumak E.M., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malkovskaya E.V., Aksentjuk V.I. Multilevel Occlusal Hydrocephalus in Children-Diagnosis and Different Surgical Treatment // V Congres De L"entente Medipale Mediterraneenne et XXII Semaine Medicale Balkanique, - Constanta, 1992. - P. 212-213.
37. Мальковская Э.В., Гудумак E.M., Салалыкин В.И., Иова А.С., Аксенткж В.И., Петраки В.Л., Ширяева Н.В. Комбинированная электроанестезия - нетрадиционный метод обезболивания в детской нейрохирургии // Анестезиология и реанимация. - 1993. - №3. - С. 21-23.
38. Петраки В.Л., Гудумак Е.М., Аксенткж В.П., Иова А.С., Заболот-ная О.В., Мальковская Э.В. Аспекты нейрохирургического лечения интра-
краниальных объемных кровоизлияний у новорожденных // Тез. ежегодной науч. конф. ГМУ им. Н.Тестемицану. - Кишинев, 1993. - С. 425.
39. Петраки B.J1., Гудумак Е.М., Аксентюк В.И., Иова A.C., Заболог-ная О.В., Мальковская Э.В. Интракраниальные объемные кровоизлияния у новорожденных. Клинико-ультрасонографические аспекты // Тез. ежегодной науч. конф. ГМУ им. Н.Тестемицану. - Кишинев, 1993. - С. 426.
40. Аксентюк В.И., Гудумак Е.М., Петраки В.Л., Иова A.C., Мальковская Э.В. Аспекты хирургического лечения энцефало- и миеломенингоце-лс у новорожденных // Тез. ежегодной науч. конф. ГМУ им. Н.Тестемицану. - Кишинев, 1993. - С. 360.
41. Akscnijuk V.l., Gudumak Е.М., Petraky V.L., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malai A.A., Malkovskaya E.V. Surgical Treatment of Encephalo- and Myelomeningocele in Newborn // A! XVII-LEA Congres National (Societatea Romana de chirurgie). - lasi, 1993. - P. 222.
42. Petraky V.L., Gudumak E.M., Aksentjuk V.l., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malkovskaya E.V. Isolated and Combined Application of Neuroendoscopic Operations in cases of Noncommunicating hydrocephalus at children // Al XVII-LEA Congres National (Societatea Romana de chirurgie). - lasi, 1993. - P. 226-227.
43. Гармашов Ю.А., Иова A.C., Лазебник T.A.j Андрущенко H.В., Петраки BJl. Тактика и организация наблюдения за детьми с врожденной гидоцефалней // Психологические и этические проблемы детства. - Санкт-Петербург, 1993. - С. 262-266
44. Гармашов Ю.А., Рябуха Н.П., Иова A.C., Гармашов А.Ю- Принципы диагностики и хирургического лечения эпилепсии с использованием короткофокусного стереотаксиса // Актуальные вопросы стереонейрохи-рургии эпилепсии. - Санкт-Петербург, 1993. - С. 21-27.
45. Мальковская Э.В., Пыргарь Б.П., Иова A.C., Марущак К.Г., Петраки В.Л. Антиноцецептивный эффект электроанестезии у детей с поражениями Ш1С // Course-Ceminar "Palliative care and cancer pain relief". - Chisman, 1993. - P. 114.
46. Petracy V., Giidumac E., Garrcashov Yu., lova A.S. et al. Multilevel Occlusal Hydrocephalus in children // Diagnosis and Diverse Surgical Treatmen / Congressul XVIII al Academtej Romano-Americane de Stiinte si Arte. - Uiisinau, 1993. - P. 207.
47. Иова А.С., Гармашов ЮА. Транскраниальная ультрасонография в экспресс-диагностике внутричерепных гематом у детей // Международные медицинские обзоры. - 1994. - №5, - С. 356-359.
48. Garmaszow J.A., Rachtan-Barczynska A., lova A.S. Transcranial Ultrasound Diagnostic Method of Intracranial Hematoma in Childhood. - Abstracts. Congress of the Polish Society of Neurosurgeons. - Lodz, 1994. - P. 62.
49. Иова A.C., Гармашов Ю.А. Транскраниальная ультрасонография и поэтапное нейроизображение у детей (оптимальная диагностическая тактика?) //Тез.! съезда нейрохирургов России. - Екатеринбург, 1995. - С. 333-334.
50. Иова А.С., Шулешова Н.В., Крутилев НА. Гидроцефалия у детей (диагностика и мониторинг) // Тез. 1 съезда нейрохирургов России. - Екатеринбург, 1995. - С. 365.
51. Iowa A.S., Garmaszow J.A., Rachtan-Barczynska A. Transcranials ultrasonografia i etapove neuroobrazovanie w pediatrii // Meeting of the Polish Society of Neurosurgeons. - Wroclaw, 1995. - P. 36.
52. Rachtan-Barczynska A., Garmaszow J.A., Iowa A.S. Diagnostyka i USG-monitorowanie naciekow podoponowych u noworodkow i niemowlat // Meeting of the Polish Society of Neurosurgeons. - Wroclaw, 1995. - P. 37.
53. Garmaszow J.A., Iowa AS., Krutelew N.A., Rachtan-Barczynska Wodoglowie u dzieci w obrazie ultrasonograficznym // Meeting of the Polish Society of Neurosurgeons. - Wroclaw, 1995. - P. 49:
54. Лысов Г.А., Иова A.C., Коваль B.B., Коршунов Н.Б., Бичуи А.Б. Перспективы развития реанимационной помощи детям с нейрохирургической патологией в г. Санкт-Петербурге // Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг: Материалы межрегаонал. науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 43-44.
55. Бичун АБ., Лысов Г.А., Иова А.С., Крутелев Н.А. Особенности оценки состояния жизненно-важных функций при острой нейрохирурга -ческой патологии у детей // Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг: Материалы межрегионал. науч.-практ. конф. - Санкг-Петербург, 1995. - С. 45.
56. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Петраки В.Л. Внутричерепные эндоскопические операции в нейрохирургии детского возраста (возможности и перспективы). Статья подготовлена по заказу редакции журнала "Вопросы нейрохирургии", 1996, №2.
Слисок изобретений.
2. Устройство для фиксации костных фрагментов. Авторское свидетельство №1752356, 1990.
3. Способ хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии. Заявка на изобретение №94025625 от 07.07.94 г. (совместно с Петраки ВЛ., Гармашовым Ю.А.).
4. Способ оценки состояния головного мозга. Заявка на изобретение №94-022310 от 23.06.94 г., положительное решение по формальной экспертизе от 25.08.94 г. (совместно с Гармашовым Ю.А.).
5. Способ стереотаксического наведения. Заявка на изобретение №95105181/14 от 10.04.1995 г. (совместно с Гармашовым Ю.А.).
Приношу глубокую благодарность заведующему кафедрой детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования профессору Ю.А.Гарма-шову, который является научным консультантом этой работы.
Дань особого уважения и признательности хочу выразить проф. Л.Г.Зсмской, моему учителю и вдохновителю представленного исследования.
Считаю своим приятным долгом выразить сердечную благодарность сотрудникам НИИ охраны здоровья матери и ребенка (Кишинев) и детской городской больницы №19 им. К.А.Раухфуса (Санкт-Петербург), а также всем тем, кто оказывал посильную помошь и
поддержку.
Тип СП«ЛАПО Ък. Тчр. ; } -
На протяжении последнего периода, узкопрофильные медицинские специалисты все чаще дополняют свою деятельность ультразвуковыми исследованиями. Что, собственно и не удивительно, ведь таким образом упрощается постановка верного диагноза. Врачи постоянно дополняют или полностью пересматривают принципы использования ультразвуковой техники в своей деятельности. Сейчас практически невозможно встретить специалистов в области акушерства и гинекологии, которые бы не пользовались ультразвуковыми сканерами для постановки диагноза. Тот же процесс наблюдается и в других областях медицинской практики. Скорее всего, результатом такого развития станет постепенное усложнение и углубление ультразвуковых исследований в узкоспециализированных областях медицины. Резонным стало и ответное реагирование производителей на повышение спроса. Появились УЗ сканеры, оснащенные необходимым оборудованием и программным обеспечением для конкретных направлений в диагностике.
Исследование, проводившееся с помощью УЗ сканеров SonoScape
Для воплощения в жизнь новейших разработок требуется очень много терпения, настойчивости и трудолюбия. По различным причинам, отечественными специалистами очень тяжело воспринимаются все новшества. Во-первых, потому, что действуют некие консервативные взгляды и у начальников и у простых докторов. Второй причиной можно назвать глубинное нежелание воспринимать все новое и передовое. Немаловажным фактором невозможность реализовать и внедрить все новое и современное, ввиду неполного финансирования.
Несмотря на все препоны, исследовательская мысль стремится к новым горизонтам и покоряет новые вершины в медицине. На основе работ известного нейрохирурга, профессора Иова А.С. создана новая концепция, получившая название 3V. Название ее уходит в глубину веков, к фразе «Пришел, увидел, победил» (Veni, Vedi, Vici - 3V). Это новее принципы, особенно касательно детской нейрохирургии. Каждая из частей этого знаменитого изречения подразумевает определенные действия. «Пришел» (Veni) - отражена в портативности оборудования для УЗ исследований. Возможность использовать в условиях, когда нет возможности перемещать пациента. «Увидел» (Vedi) - возможность визуализирования состояния мозговых тканей и структуры мозга при помощи современных УЗ сканеров. «Победил» (Vici) - оказание необходимой помощи оперативно, направленно и непосредственно на месте.
Комплекс мероприятий 3V-технологии обеспечивает максимальную информационно-инструментальную поддержу нейрохирурга без привлечения дополнительного числа помощников, и в самых непростых ситуациях. Особенно важными такие системы становятся в ургентной нейрохирургии, в сфере военной и экстремальной медицины, в области медицины катастроф, для оказания помощи в труднодоступных районах, в условиях ограниченности инструментального обеспечения на местах.
Внедряя опыт российских коллег, данная система получила широкое использование ив Украине.
В связи с этим стоит обратить внимание на такие понятия медицинской науки, как скрининг-диагностика, экспресс-диагностика, мониторинг заболеваний. Эти немного разноплановые понятия имеют своей целью оперативно реагировать на возникновение заболеваний:
Портативные системы, как, к примеру, сканер SonoScape А-6 , имеют гораздо больший диапазон использования, в отличие от все тех же КТ и МРТ. Он не имеет таких внушительных размеров. Обладает высокой производительностью. Нет необходимости транспортировать пациента.
Основным показателем, который объединяет процедуры мониторинга, скрининг- и эксмпресс-диагностики, является быстрое получение информации о структурных внутричерепных изменениях пациента. И уже на основе полученных данных, врач определяет дальнейший процесс лечения или дообследования.
Появление на рынке портативных и высокопроизводительных аппаратов SonoScape дало толчок к повсеместному развитию Транскраниальной ультрасонографии , сокращенно ТУС . В прошлые годы, этим методом пользовались очень редко. Причин тому несколько - невысокое качество изображения на сканирующем оборудовании и большие габариты и вес самого оборудования. Именно благодаря портативности и функциональности, сегодня широко применяется транскраниальная УС, проводится нейроскрининг и нейромониторинг у взрослых пациентов и у детей. Опять же портативность позволила проводить исследования пациентов любой возрастной категории в любых условиях. Рациональность и экономические выгоды исследований SonoScape неоспоримы. Получаемые данные обладают высокой корреляцией с КТ- и МРТ- нейроизображениями.
Для оценки перспективности транскраниальной УС было проведено клиническое исследование по диагностике заболеваний нейрохирургического характера, как у взрослых пациентов, так и у детей. Вот небольшое описание процесса и результатов исследований.
Исследовательская база. Базой для проведения всесторонних исследований выступили некоторые медицинские учреждения страны:
В группе исследуемых состояло 3020 человек, чей возраст варьировался от 1-месячного до 82-х лет. В преобладающем большинстве, исследования проводились в амбулаторных палатах и в палатах отделений неврологии и нейрохирургии; в реанимационных отделениях для новорожденных; в операционных.
Техническое оснащение. В исследованиях использовался сканер SonoScape А-6. В комплект к нему входил микроконвексный мультичастотный датчик С612, а также линейный - L745. Специальная подготовка пациента не проводилась, длительность исследования не превышала 5-ти минут. Выбор сканера типа А-6 основан на его качественных характеристиках изображения, на портативности, а также на его невысокой цене. Кроме того, способность к непрерывной работе в течение 2-х часов на встроенных аккумуляторах, тоже сыграло в пользу этого типа сканера SonoScape.
Условия исследования. Для обобщения показателей, каждое исследование ТУС представлялось в виде реконструкции изображения головы в трех проекциях, на которых контурно отмечался участок патологии. В 52-х случаях выявления патологии, пациенты были направлены на прохождение МРТ и КТ исследований. Затем данные обоих видов исследования сравнивались, для определения эффективности скрининг-диагностики. Затем пациентов делили на две группы. В первую вошли те, у кого подтвердились данные сканирования аппаратом SonoScape. Во вторую - те, чьи результаты были опровергнуты данными МРТ/КТ.
Результаты проведенных исследований. Сводная таблица результатов полностью отражает разделение пациентов по тем характерным изменениях, которые у них наблюдались.
|
Характерные внутричерепные изменения |
Общее количество заболевших |
Распределение по группам |
||||||
|
Супратентариальная опухоль |
||||||||
|
Субтенториальная опухоль |
||||||||
|
Опухоль гипофиза |
||||||||
|
Оболочная гематома |
||||||||
|
Внутрижелудочковое кровоизлияние |
||||||||
|
Ишемический инсульт |
||||||||
*к прочим относятся пациенты, у которых обнаружена гидроцефалия (5) и тяжелая черепно-мозговая травма(2).
Перечисленные в таблице патологии имели как прямые, так и косвенные ультрасонарные признаки, указывающие на внутричерепные изменения. К прямым признакам относятся очаговые изменения ультрасонарной плотности головного мозга. К косвенным - деформация и дислокация элементов нормальных изображений. У пациентов с ишемическим инсультом проявлялась лишь незначительная латеральная дислокация и отек головного мозга в области инсульта.
По окончании исследований определились некоторые особенности:
Позитивным оказался и опыт изучения ложнопозитивных результатов. Наличие такого результата показало, что иногда, даже при самой современной технике, есть вероятность постановки неверного диагноза. Количество ошибочных данных можно уменьшить, всестороннее изучив анамнез пациента, дополняя сканирование офтальмологическими исследованиями.
Выводы исследований. Конечно же, подтвердилось, что использование транскраниальной ультрасонографии с помощью оборудования SonoScape - это эффективный и доступный способ для проведения нейромониторинка, нейроскрининга и экспресс-диагностики для определения структурного внутричерепного изменения. При этом эффективность ТУС может быть увеличена при одновременном анализе клинических и ульстрасонарных данных. Такой принцип изучения результатов исследования позволяет оптимально подобрать тактику проведения диагностики и минимизировать инвазивное лечение.
Широкому распространению ТУС немало способствует компактность, мощность и доступность сканирующей аппаратуры SonoScape.
Полученные в процессе исследований данные привели к широкому обсуждению результатов. На основе этого, специалисты создали определенный алгоритм работы с ультрасонарными исследованиями. Так как использование портативных сканеров позволяет определить патологии на ранних стадиях развития, то технология нейроскрининга должна идти в дополнение с более доступными МРТ/КТ. Сам алгоритм действий достаточно эффективен, что и было доказано во время исследований. Условно его можно подразделить на три этапа:
Применение транскраниальной УС позволит на ранних стадиях определять изменения внутричерепной структуры, предупредить развитие патологий и опухолей. Особенно такой нейроскрининг эффективен в диагностике гематом различного характера. Кроме того, аппаратура для ТУС может быть использована в качестве интраоперационного навигатора в режиме реального времени.
