Проблемы хирургии. Основные достижения современной хирургии

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ – АКТУАЛЬНАЯ

Лекция 9

На протяжении всей истории хирургии инфекция являлась одним из основных препятствий для ее развития и расширения диапазона хирургических вмешательств. В настоящее время, несмотря на значительные успехи медицинской науки, инфекция в хирургии остается сложной и весьма актуальной проблемой.

Как показывают материала XXIV конгресса Международного общества хирургов (Москва,1971г), каждый третий больной, обращающийся к хирургу в поликлинике, имеет ту или иную форму гнойного заболевания. Инфекция осложняет от 10-15 до 45-50% (в среднем около 30%) всех хирургических вмешательств, производимых в стационарах. В 42,5% случаев непосредственной причиной летальных исходов являются различные инфекционные осложнения. Несмотря на широкое применение антибиотиков, количество осложнений в хирургической клинике остается высоким.

Государственное значение проблемы улучшения профилактики и лечения больных с хирургической инфекцией видно из того, что в стационарах и поликлиниках в каждой стране ежегодно лечатся миллионы больных с гнойными заболеваниями, а стоимость лечения и содержания их в стационарах исчисляется миллиардами рублей.

Инфекция в хирургии является важным разделом всех хирургических специальностей: хирургии, травматологии, урологии, гинекологии, оториноларингологии, офтальмологии и др. Врач любой специальности, занимающийся оперативной деятельностью, обязан хорошо знать основы профилактики и лечения гнойных заболеваний.

Первое научное исследование о возбудителях гнойной инфекции выполнил R.Koch (1878), который заложил основу учения о специфичности бактерий. Производя инъекции гнойного материала животным, он вызывал клинически четко отграниченные инфекционные процессы и доказал и доказал, что каждый из них вызывается соответствующим видом микроорганизма. Благодаря предложенным им в 1881 году методам культивирования микроорганизмов на твердых и прозрачных средах, ему удалось выделить различные виды бактерий, осуществить изготовление их чистых культур. За этим последовал этап открытия различных возбудителей гнойных процессов и определения мест их нахождения, условий жизнедеятельности, способности сопротивления и т.д. Постепенно число возбудителей гнойных заболеваний и гнойных воспалительных процессов ран увеличилось за счет открытия как специфических, так и неспецифических бактерий: пневмококк (1883-1884), гонококк (1879-1885), кишечная палочка (1885), протей (1885), синегнойная палочка, возбудители анаэробных инфекций (1892 и позже), грибки и

На том же XXIV конгрессе Международного общества хирургов было отмечено наличие уже 29 аэробных и анаэробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов. Было указано, что с 1956 года участились случаи возникновения инфекций, вызываемых грамотрицательными бактериями.

Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы позволяет заключить, что основными возбудителями хирургической инфекции на современном этапе являются патогенный плазмокоагулирующий полирезистентный стафилококк и различные грамотрицательные микробы семейства Enterobacteriaceae и рода Pseudomonos, т.е. представители условно патогенной микрофлоры, с которыми в норме организм справляется за счет эволюционно сложившихся естественных факторов защиты, претерпевающих резкие нарушения после хирургических вмешательств.

Отмечая важную роль стафилококков в возникновении хирургической инфекции, необходимо выделить два ведущих фактора, влияющих на рост инфекционных осложнений в клинике в настоящее время. Это прежде всего широкое распространение патогенных стафилококков и большой процент их носительства среди медицинских работников (таблица), и больных, находящихся в медицинских учреждениях. А также способность патогенных стафилококков к быстрой адаптации к химиопрепаратам и, главным образом, к антибиотикам, широко применяемым в хирургической практике, что способствует широкому распространению полирезистентных форм стафилококков.

В настоящее время установлено, что причиной острых гнойных процессов у 78,6% больных является стафилококк, причем в 68,7% случаев отмечается стафилококковая моноинфекция.

В клинической практике нередко приходится иметь дело со смешанной (комбинированной) инфекцией, когда в развитии патологического процесса принимают участие микроорганизмы различных групп (например - микроорганизмы пиогенной и путридной групп. Смешанная инфекция (полиинфекци) может возникать при ассоциации микробов не только групп аэробов, но и симбиоза аэробов и анаэробов. В ассоциации аэробов могут находиться стафилококки и эшерихии (кишечная палочка), стафилококки и синегнойная палочка. Зная то, что воспалительный процесс может быть обусловлен ассоциацией микробных клеток, хирург имеет возможность более четко разобраться в клиническом проявлении болезни и в ее течении, а это позволяет ему выбрать соответствующее лечение и определить прогноз.

Микробные ассоциации с ростом микробной антибиотикорезистентности стали встречаться часто. Если до широкого применения антибиотиков среди возбудителей хирургической инфекции основную роль играл стрептококк, то уже в конце 40-х годов текущего столетия первое место занял стафилококк.

Из представителей группы протея в гнойных ранах чаще встречается Proteus mirabilis. Протей может усугублять тяжесть гнойного процесса, отягощать течение стафилококковой инфекции. Находясь с симбиотическом или в антогонистическом взаимоотношении с другими возбудителями инфекции, протей, как кишечная и синегнойная палочка, может создавать условия для размножения одних возбудителей и подавлять рост и размножение других. В связи с этим использование антибактериальных препаратов для борьбы с раневой инфекцией должно обязательно предусматривать целенаправленное воздействие на всю ассоциацию микробов.

В последние годы выделена группа возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний – неклостридиальные анаэробы, группа не регистрируемых ранее условно патогенных возбудителей. Последние могут быть самостоятельными возбудителями или находиться в ассоциации с аэробами. В этиологии гнойной инфекции наибольшее значение имеют: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

Важное значение для развития гнойного процесса, кроме микробного фактора, имеют пути внедрения микробов в организм и распространения их в нем. Хорошо известно, что для развития гнойного заболевания микробы должны проникнуть через поврежденную кожу или слизистую оболочку во внутреннюю среду организма. Неповрежденные кожа и слизистые оболочки являются надежным барьером, через который гноеродные микробы проникнуть не могут. Повреждение кожи и слизистых оболочек может быть результатом как механической травмы их, так и следствием воздействия на них химических веществ, токсинов самих микробов и других агентов. Размер повреждения не имеет решающего значения. Микроорганизмы проникают во внутреннюю среду организма как через большие, так и через очень мелкие нарушения целости покровов тела (микротравмы). Через дефект эпителия микроорганизмы проникают в межклеточные пространства, лимфатические сосуды и с током лимфы заносятся в глубже лежащие ткани (кожу, подкожную клетчатку, лимфатические узлы и пр.). При наличии фокуса гнойного очага распространение воспалительного процесса может происходить по типу «продолжения», инфильтрирования тканей.

Входными воротами для микроорганизмов могут служить отверстия протоков сальных и потовых желез, молочных желез, а также мочевыводящие пути и желчевыводящие протоки.

Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса зависит от дозы и вирулентности проникших в ткани организма микробов и иммунобиологических сил организма (схема). При большом количестве вирулентных микробов и слабости защитных сил организма воспалительный процесс получает возможность для широкого распространения и может перейти из местного в общий. Если количество микробов и их вирулентность невелики, а иммунобиологические силы организма значительны, воспалительный процесс быстро прекращается.

Большое влияние на развитие воспалительного процесса оказывают местные анатомо-физиологические условия. Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела, имеющих хорошо развитую сеть кровеносных сосудов, и активнее развиваются в областях с недостаточным кровообращением. Так, например, на голове и на лице, где имеется густая сеть кровеносных сосудов, гнойные процессы развиваются значительно реже, чем в других областях тела.

Местные иммунобиологические особенности тканей также оказывают влияние на частоту и тяжесть развития гнойных процессов. Весьма значительно сопротивление тканей тех областей тела, которые постоянно подвергаются воздействию микробов и их токсинов. Так, гнойные процессы в области промежности встречаются реже, чем в других областях, а процессы регенерации здесь развиваются быстрее.

Для развития микробов в тканях организма необходимо определенное время, в течение которого ониприспосабливаются к новой биологической среде. Считается, что попавшие в рану микроорганизмы начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться в среднем через 6 часов. На этом основана методика обработки случайных ран в первые часы после травмы, имеющая цель удалить микробы с поврежденными тканями, чтобы предупредить развитие в тканях гнойного процесса.

Моментами, благоприятствующими развитию микробов в тканях организма при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек являются:

а) наличие в зоне травмы питательной среды (кровоизлияние, мертвые ткани);

б) одновременное проникновение нескольких групп микробов, обладающих синергическим действием (полиинфекция);

в) присоединение к попавшим в ткани микробам микроорганизмов с более высокой вирулентностью.

Обычно воспалительный процесс, вызванный каким-либо одним видом микроба, протекает легче, чем процесс, возникновению которого способствовали несколько микроорганизмов. Вторичное инфицирование тканей не только усиливает течение воспалительного процесса, но нередко повышает биологическую активность первичного возбудителя. Поэтому при обследовании и лечении больных с гнойными заболеваниями необходимо особенно четко выполнять правила асептики.

Реакция организма больного на внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Степень проявления, выраженность местных клинических признаков (симптомов) воспалительного процесса у разных больных различна. Это зависит от состояния реактивности организма больного. Принято говорить о гиперергической, нормергической и гипоергической реакциях.

При гиперергической реакции местный гнойный процесс развивается бурно, быстро распространяется на окружающие ткани, на сосудистые пучки с образованием в них тромбозов. При этом в патологический процесс вовлекаются лимфатические сосуды и узлы, что способствует развитию тяжелой общей реакции организма на инфекцию. Это нередко приводит больного к гибели, несмотря на своевременное и рациональное лечение. При других видах реакции организма на микробный агент патологический процесс развивается менее бурно и медленнее.

Местная реакция макроорганизма на проникновение в него микроорганизмов выражается развитием местных защитных барьеров. Прежде всего вокруг очага воспаления образуется инфильтрационный вал, отграничивающий этот очаг от внутренней среды организма. Такими же барьерами являются лимфатические сосуды и узлы. В процессе развития местной тканевой реакции и размножения соединительной ткани вокруг воспалительного очага образуется грануляционный вал, который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции организма больного защитные барьеры вокруг гнойного очага образуются медленно, что ведет к распространению инфекции через лимфатические сосуды в кровеносное русло. В таких случаях развивается общая инфекция.

Возбудители гнойной инфекции имеют широкое распространение в окружающей человека среде и одновременно являются естественными обитателями организма в качестве симбионтов. Особенно богато обсеменены микроорганизмами области паховых складок, область заднего прохода, подмышечные ямки, а также ротовая полость, полость носоглотки, толстый кишечник. Среди сапрофитов и маловирулентных штаммов находятся и высоко патогенные микробы.

При известных условиях сосуществование микро- и макроорганизма приобретает характер патологических взаимоотношений, развивается аутоинфекция. Она может возникать, с одной стороны, в результате изменения некоторых биологических свойств микроорганизмов – появляются штаммы с новыми антигенными свойствами или повышается активность первичных микроорганизмов, либо вследствие попадания микроорганизмов в новые условия – внедрение микроорганизмов в глубокие ткани через дефекты кожных покровов и слизистых оболочек.

В хирургической практике особое значение придается:

1) общей и местной анаэробной, аэробной и гнилостной (неклостридиальной) инфекции, вызывающей разнообразные изменения как в поверхностно расположенных тканях, так и во внутренних органах;

2) инфекции послеоперационных ран;

3) инфекции при открытых и закрытых повреждениях органов и тканей.

В настоящее время хорошо известно, что внедрение в организм патогенных микроорганизмов не обязательно ведет к развитию заболевания. Возникновение последнего связано с определенным состоянием организма и его отношением к возбудителю инфекции, что нередко имеет решающее значение для развития воспалительного процесса. В то же время для развития воспалительного процесса в зоне нахождения микробов определенное значение имеет их вирулентность , т.е. способность вырабатывать токсические, антифагоцитарные и ферментативные вещества, которые оказывают разрушающее действие на ткани, вызывают раздражение нервных рецепторов чем снижают местную тканевую защиту организма. Чем интенсивнее выражена вирулентность микроорганизмов, тем меньше их нужно для того, чтобы вызвать «пороговую» патологическую реакцию в тканях.

Большое значение для развития воспалительного процесса имеет избирательность локализации микроорганизмов в органах и тканях, которая выражается эволюционной приспособленностью микробов к обитанию именно в этих органах и тканях (тканевой или органный тропизм). Эта избирательность обусловлена тем, что лишь в определенных органах и тканях микроорганизмы находят условия, необходимые для их жизнедеятельности. При отсутствии этих условий, даже при значительном количестве микробных тел в тканях, воспалительный процесс в них может не развиться.

Поскольку в основе развития воспалительного процесса лежит взаимодействие макроорганизма с микроорганизмами, то фактором, определяющим течение этого воспалительного процесса, является реактивная способность макроорганизма, характеризующая его защитные возможности. Она складывается из общей (неспецифической реактивности), иммунологической реактивности и из состояния аллергической перестройки организма.

Общая (неспецифическая) реактивность макроорганизма определяется следующими факторами (П.Ф.Заблудовский, 1969 г.):

1 – индивидуальностью организма (ткани), которая при незначительной вирулентности микробного фактора и при предрасположенности или устойчивости особи к инфекции дает выраженную или слабую реакцию на внедрение микроба;

2 – наследственностью;

3 – насыщенностью тканей продуктами питания, что способствует естественной устойчивости тканей к инфекции и выработке специфических антител;

4 – витаминным балансом, уменьшение которого приводит к снижению устойчивости макроорганизма к инфекции.

Иммунологическая реактивность основана на способности макроорганизма вырабатывать антибактериальные вещества, играющие роль защиты от инвазии бесчисленного количества чужеродных организмов из окружающей среды. К этим веществам относятся лизоцим, алексин (комплмент), гамма-глобулин и др.

Филогенетически наиболее древним механизмом иммунитета к инфекции является фагоцитарная реакция клеток мезенхимального происхождения. Наряду с фагоцитозом, или в сочетании с ним, или независимо от него, важную роль в борьбе с инфекцией играет выработка макроорганизмом специальных гуморальных факторов защиты – антител и антитоксинов. Обязательным условием для образования антител является проникновение в клетки-продуценты антигена, который, сенсибилизируя плазматические клетки, обусловливает синтез специфических гамма-глобулинов в их цитоплазме.

На процессы инфекции и иммунитета большое влияние оказывают гормональные факторы, которые нередко определяют их судьбу. Особо важное значение в этом отношении имеют гормоны гипофизо-адренокортикальной системы, поскольку им принадлежит основная роль в осуществлении защитного адаптационного механизма, направленного на поддержание и восстановление гомеостаза при его нарушении. Согласно концепции стресса Салье, под воздействием общего или местного стресса через гипоталамус происходит активация аденогипофиза. Последний своим адренокортикотропным гормоном (АКТГ) стимулирует функцию надпочечников, обуславливая усиленное выделение противовоспалительного гормона – кортизона. Наряду с этим происходит выделение другого – соматотропного гормона (гормона роста), а корой надпочечников – воспалительного гормона типа дезоксикортикостерона и альдостерона. Эта защитно-адаптационная реакция с преимущественным выделением кортикоидов (кортизона) является стереотипной при различных стрессах, включая факторы физического, химического, фармакологического, биологического и инфекционно-токсического характера.

В патогенезе многих инфекционных процессов важное значение приобретают изменения реактивности организма в отношении возбудителей инфекции или продуктов их обмена, в особенности те изменения, которые выражаются в повышении чувствительности организма и носят название аллергии. По А.Д.Адо под аллергией следует понимать все явления повышенной чувствительности организма, вызванной реакциями антигенов с антителами. В основе ее лежит способность усиленно вырабатывать антитела в ответ на поступление в организм аллергенов различной природы. Аллергенами могут быть как простые вещества в виде отдельных химических элементов (йод, бром), так и сложные белковые (кристаллический белок) или белково-полисахаридные или белково-липоидные комплексы.

В.В. Ключевский, К.А. Гураль

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Ярославская государственная медицинская академия (Ярославль) Томский медицинский университет (Томск)

Социально-политические кризисы вследствие ухудшения социально-бытовых условий, экономического спада и миграции населения обычно сопровождаются увеличением числа пострадавших. Продолжающиеся локальные войны и конфликты в различных регионах бывшего СНГ привели к неконтролируемому перемещению населения по политическим, национальным и иным соображениям. Кроме того, масштабные природные катаклизмы, техногенные катастрофы, урбанизация и рост количества автотранспорта усугубляют данную проблему. Ярославль остро испытывает на себе все вышеуказанные социальные факторы, так как занимает выгодное географическое положение. Ярославль, являясь инвестиционно привлекательным регионом, крупным туристическим и промышленным центром, узлом железнодорожного, водного, автомобильного и авиационного транспорта как зеркало отражает всю гамму возникших в последние десятилетия проблем.

Город Ярославль с населением 680 тыс. человек имеет 470 ортопедо-травматологических коек, 400 из которых развернуто в МУЗ КБ СМП им.

Н.В. Соловьева. Фактически это единый для города и области клинический ортопедо-травматоло-гический центр, оказывающий круглосуточно и ежесуточно весь необходимый объем помощи пострадавшим. Население других городов и районов области (700 тыс.) обслуживаются в 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделениях районных больниц, в двух из которых выделено по 20 травматологических коек. В Ярославле на основании теоретических изысканий и практических наработок кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА (зав. каф. д.м.н. профессор В.В. Ключевский, главный травматолог области) при административной поддержке главного управления здравоохранения Ярославской области и департамента здравоохранения города Ярославля выработана и функционирует система медицинского маршрута - оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным. Медицинский маршрут травматологического больного - динамическая оценка состояния пострадавшего и эффективности оказываемой ему медицинской помощи на этапах эвакуации с привязкой к лечебно-профилактическим учреждениям и службам с перечнем диагностических и лечебных мероприятий.

Характеризуя систему оказания помощи травматологическим больным, необходимо отметить следующие этапы:

1. Этап само- и взаимопомощи. На данном этапе медицинская помощь оказывается силами са-

мого пострадавшего и/или силами окружающих на месте происшествия. Объем помощи включает в себя обеспечение покоя пострадавшего и/или конечности, выполнение иммобилизации подручными средствами; прием анальгетиков; наложение асептической, давящей, удерживающей повязки или жгута; вызов бригады скорой помощи. Как правило, учесть количество пострадавших не представляется возможным, но ряд пострадавших обращается в центр в связи с развитием поздних осложнений после «светлого промежутка». Обычно такая ситуация складывается в случае первоначальной положительной динамики. Особенности повреждения проявляются спустя некоторое время развившимися осложнениями, чаще воспалительного характера. Подобные пострадавшие направляются в травмоцентр уже с этапа реабилитации для оказания им специализированной помощи. Результаты лечения учитываются и анализируются звеньями контрольного этапа.

Пример. Больной Г., 42 года. И.Б. № 12970.

12.07.2001 г. обратился в травмоцентр по поводу гнойной раны передней поверхности груди в проекции VI ребра по около грудинной линии слева. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски слизистые бледные, розовые. Ps - 92 уд./мин. АД - 140/75мм рт. ст., ЧДД - 20 в 1 мин., Т - 37,3 °С. На передней поверхности груди в проекции VIребра по около грудинной линии слева колото-резаная рана 2,5 х 0,8 см с гиперемией кожи вокруг, налетом фибрина и серозно-фибринозным отделяемым из самой раны. Аускультативно: дыхание проводится симметрично с обеих сторон, жесткое. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Верхушечный толчок не определяется. Отмечается увеличение в объеме поверхностных вен шеи. Выполнена компьютерная томография органов груди - в полости перикарда определяется жидкая кровь и сгустки. Выполнена левосторонняя торакотомия, ревизия перикарда. После удаления сгустков - кровотечение из раны правого желудочка. Произведен шов раны сердца и дренирование плевральной полости. Послойно наложены швы. Послеоперационный период осложнен левосторонней пневмонией и плевритом. Через 22 дня после операции выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

2. Этап первой медицинской помощи. На этом этапе (не касаясь вопросов диагностики, которая должна быть максимально быстрой и точной и направленной на выделение доминирующих повреждений) осуществляется осмотр пострадавшего, как правило, врачом или фельдшером прибывшей на место происшествия линейной бригады

скорой помощи или специализированной - реанимационной, реже фельдшерами ФАПов или здравпунктов заводов, врачом поликлиники или травмпункта, а в ЦРБ - дежурным хирургом или травматологом.

На этапе первой медицинской помощи осуществляется проведение доступных лечебных мероприятий - правильное наложение повязки, по возможности временная остановка кровотечения; наложение или перекладывание жгута (с указанием времени наложения жгута в сопроводительной записке); придание физиологически выгодного положения и выполнение транспортной иммобилизации поврежденного сегмента табельными шинами; введение анальгетиков, аналептиков, глюкокортикоидов, пункция или катетеризация вены и налаживание инфузионного введения кровезаменителей и транспортировка на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

3. Этап квалифицированной помощи - осуществляется по области силами 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделений районных больниц. В городе - дежурной службой МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которая при необходимости оказывает и специализированную помощь. Под квалифицированной помощью мы понимаем весь объем реанимационнопротивошоковых мероприятий. Объем помощи на данном этапе включает консервативные и оперативные методики (окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения; устранение тампонады сердца, гемо- и пневмотораксов; наложение временных сосудистых шунтов для спасения конечности при невозможности выполнения шва; первичную стабилизацию переломов длинных трубчатых костей и костей таза стержневыми аппаратами, декомпрессивные операции на головном мозге).

Важной отличительной чертой в условиях города Ярославля и области является поддержка сотрудниками МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева медицинского персонала этапа первой медицинской помощи и квалифицированной помощи в ЛПУ города и области. Эта поддержка осуществляется в виде консультаций, телефонного или радиотелефонного обсуждения клинического случая медицинским работником, оказывающим помощь, и травматологами или реаниматологами травмоцентра. Кроме консультационного обсуждения в сложных случаях добавляется лечебно-консультативный визит. Своевременность лечебно-консультативных визитов обеспечивается службой санитарной авиации. Суть данного мероприятия в следующем: в результате консультативного обсуждения врачом этапа квалифицированной помощи и травматологом МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева принимается решение о необходимости проведения на месте осмотра пострадавшего и лечебно-диагностических мероприятий врачом травмоцентра для определения дальнейшей программы действий.

Специалист травмоцентра (как правило - травматолог), осуществляющий дежурства на дому в системе санитарной авиации, выезжает на этап квалифицированной помощи в ЛПУ, где находится пострадавший. После осмотра больного и уточнения диагноза вырабатывается последующая лечебная и хирургическая тактика. При наличии экстренных показаний проводится оперативное лечение пациента на месте. В сложных клинических случаях (вертельные переломы, переломы позвоночника, вертлужной впадины, суставов, стопы) лечебные мероприятия согласовываются и определяются сроки и медико-техническое обеспечение перевода пострадавшего в одно из отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, где ему окажут специализированную помощь. Повышению качества операций, проводимых силами хирургов и травматологов этапа квалифицированной помощи, способствует регулярное и планомерное обучение специалистов всех ЛПУ области, оказывающих неотложную травматологическую помощь, на циклах ПДО ФУВ, проводимых на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА.

4. Этап специализированной помощи. В условиях города Ярославля помощь на этапе квалифицированной и специализированной помощи осуществляется дежурной службой и сотрудниками девяти травматологических отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (далее травмоцентра). Для оказания специализированной помощи лечебное учреждение имеет все необходимые функциональные подразделения (3 операционных блока для проведения ургентных, плановых и микрохирургических вмешательств; рентгенологическое отделение; лабораторное отделение, включающее лабораторию экспресс-диагностики; отделение функциональной диагностики; кабинеты УЗИ, эндоскопии, компьютерной томографии), позволяющие быстро определить ведущее повреждение, сформулировать диагноз, выработать тактику и провести весь объем неотложной хирургической помощи пострадавшим, независимо от наличия и характера повреждений. В травмоцентре экстренная помощь ежесуточно оказывается силами дежурной бригады, состоящей из руководителя бригады, 2 травматологов, 1 нейрохирурга, 1 анестезиолога, 1 реаниматолога, 1 терапевта и 1 кардиолога. Микрохирургическая помощь ежедневно с 8 до 15 часов проводится сотрудниками отделения. Затем с 15 до 21 часа назначается дежурный, который находится в отделении микрохирургии, а с 21 часа до 8 часов следующего дня другой врач отделения осуществляет дежурство на дому (время доставки 20 мин.). Особенностью является то, что руководитель травматологической бригады - «поливалентный» хирург. Он назначается из числа наиболее опытных врачей травматологического центра. Как правило, это общий хирург, прошедший специализацию по травматологии и имеющий достаточный опыт по оказанию помощи постра-

давшим с политравмой, либо травматолог, имеющий специализацию и владеющий опытом работы общего хирурга. Кроме того, руководитель травматологической бригады обязан уметь выполнять декомпрессивные операции на головном и спинном мозге и владеть техникой сосудистого шва. В случае одновременного поступления нескольких пострадавших к оказанию помощи привлекаются под началом руководителя травматологической бригады все дежурные травматологи и хирурги по другим службам. Кроме того, для усиления бригада имеет возможность в случае необходимости привлечь сотрудников больницы, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и стационаров города.

5. Реабилитационный этап. Пациенты, пролеченные в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, а также в других ЛПУ города и области, не остаются без поддержки травматологов и на реабилитационном этапе. Курсы восстановительной терапии и реабилитации проводятся на базе городского реабилитационного центра и санатория «Большие соли». Однако большая часть травматологических больных проходит восстановительное лечение в поликлиниках по месту жительства. Несмотря на это, любой пациент может получить консультацию травматолога, одного из врачей травмоцентра, ведущего ежедневный амбулаторный прием. Кроме того, любой пациент может получить консультацию у сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и ведущих специалистов травмо-центра в любой день недели, кроме воскресенья.

6. Контрольный этап. Контроль над качеством лечения и правильностью ведения медицинской документации осуществляется следующим образом: во-первых, первичную внутреннюю проверку медицинской документации после завершения курса лечения осуществляет заведующий отделением. Затем проверку медицинской документации осуществляют заместители главного врача по хирургической работе и экспертизы. Кроме того, на ежедневных утренних врачебных конференциях проводится обсуждение объема и эффективности оказанной помощи пострадавшим, поступившим за минувшие сутки, и обсуждение реанимационных больных. Еженедельно проводится обсуждение и планирование операционных пособий, которые необходимо провести нуждающимся больным стационара. Еженедельно проводится обсуждение выписываемых больных с обязательным анализом выполненных оперативных пособий и в случае возникновения осложнений. В случае неэффективности лечения и летального исхода в обязательном порядке травматологи, оказывавшие помощь пациенту, присутствуют на судебно-медицинском исследовании трупа. У секционного стола они принимают участие в оценке объема и характера повреждений, в посмертной диагностике и установлении причин смерти, определении эффективности оказанной

помощи. По медицинской документации предшествующих этапов и по материалам судебномедицинских исследований проводятся клинико-анатомические конференции, целью которых является повторная оценка фактов, сопровождающих подлежащий разбору случай. Проводится повторная оценка механизма травмы, клинической картины, объема и характера диагностических и лечебных мероприятий, выполненных на каждом этапе; анализ возникших трудностей, возможных ошибок и осложнений; и после раскрытия причин неблагоприятного исхода обсуждаются предложения по улучшению качества оказания помощи пострадавшим. Во вторых, экспертные отделы страховых компаний (после перехода нашей страны на рыночную экономику) осуществляют проверку медицинской документации после завершения пациентом стационарного курса лечения, высказывают замечания, иногда при обнаружении дефектов применяют штрафные санкции. В-третьих, контроль осуществляется службой главных специалистов города и области. В-четвертых, - службой судебномедицинской экспертизы. В областное бюро судебно-медицинской экспертизы попадают все погибшие пострадавшие. По материалам судебно-медицинских исследований решаются клинико-анатомические и процессуальные вопросы.

Пример. Больной Т., 43 года. И.Б. № 11162. Поступил в травмоцентр по поводу несостоявшего-ся артродеза левого коленного сустава через год после резекции коленного сустава по поводу гнойного артрита и выполнения артродеза по Илиза-рову. При выяснении причины несращения установлено, что через 2мес. после артродезирования КДА был снят врачом поликлиники (раннее снятие). Случай разобран на врачебной конференции.

Использование системы оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным позволяет оказывать специализированную помощь всем нуждающимся травматологическим больным г. Ярославля. Существующий на протяжении 36 лет опыт такой организации травматологической помощи подтвердил ее целесообразность и выявил недостатки.

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Смена экономических формаций, изменение условий жизни и труда, расслоение общества выявили социально незащищенные группы населения и деклассированные элементы. Низкая социальная адаптация населения привела к немотивированной жестокости и к выяснениям отношений с нанесением травм (часто в состоянии алкогольного опьянения). В состоянии алкогольного опьянения в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля в 2001 г. было доставлено 14704 человек из 19589, в 2002 г. - 12862 из 19772 и в 2003 г. - 13102 из 19679 (табл. 1).

Сохраняется рост экстренной госпитализации травматологических больных при некотором снижении числа обращений в стационар за неотложной помощью.

Следует отметить действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи, в том числе и травмопункта МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которые, не имея должной специализированной подготовки по вопросам травматологии или опыта, направляют в травмоцентр больных, не требующих госпитализации, что отражено в таблице 2 .

Как видно из приведенных данных, сохраняется большое количество амбулаторной помощи на этапах квалифицированной и специализированной помощи, что при новых экономических условиях является недопустимой роскошью.

Основной причиной отказов в стационарном лечении, на наш взгляд, является невозможность на ранних этапах медицинских маршрутов выполнить четкую постановку диагноза вследствие недостаточной подготовки медицинского персонала к экстремальным ситуациям и выраженного алкогольного опьянения пострадавших, что вынуждает проводить их обследование и динамическое наблюдение за ними на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Во-вторых, неадекватность состояния больных, связанная с опьянением, приводит к тому, что большое количество пострадавших отказываются от госпитализации и получают дальнейшую помощь по месту жительства либо самовольно

уходят и обращаются в стационар только в случае развития осложнений.

Следующей проблемой при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой в условиях города и области является то, что часто не выставляется диагноз легкого шока при нормальном или несколько повышенном систолическом давлении при переломах вертельной зоны у пожилых и стариков; при переломах голени, при политравме, особенно в сочетании с ЧМТ; при повреждениях и ранениях груди, а также переломах костей таза.

Пример. Больная Е., 54 года. И.Б. № 12480. Поступила в травмоцентр 26.12.01 г. через 40 минут после ДТП (была сбита грузовым автомобилем). Диагноз: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытый перелом правого бедра. Рваная рана правого бедра. Разрыв акромиально-ключичного сочленения. Алкогольное опьянение (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении сознание сохранено, общее состояние оценено как средней степени тяжести - тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 130/80 мм рт. ст., Ps-88 уд./мин. При поступлении на фоне реанимации под спинальной анестезией выполнена ПХО раны, наложен стержневой КДА на бедро. 10.01.02 г. после заживления раны в удовлетворительном состоянии выполнен накостный остеосинтез правого бедра с костной аутопластикой.

Таблица 1

Обращаемость в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Общее количество госпитализированных больных 19205 19772 19744

Госпитализировано в состоянии алкогольного опьянения (всего) 14704 (76,6 %) 12862 (80,2 %) 13102 (66,4 %)

Госпитализировано по экстренным показаниям в травму (всего) 15729 15609 15499

Госпитализировано экстренно в травму 5118 5143 5372

Обращались в травматологические отделения, но не госпитализированы (амбулаторная помощь) 10611 10464 10127

Таблица 2

Некоторые результаты действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Не госпитализированы 10611 10464 10127

Из них направлены скорой помощью 5725 5750 5745

Из них направлены травмопунктом 2098 1851 1876

Из них направлены другими ЛПУ 1703 1679 1698

Без направления 1085 1184 878

Таблица 3

Основные причины отказов в госпитализации

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Амбулаторная помощь 10611 10464 10127

Нет показаний 6581 6396 6122

Отказались от госпитализации или ушли самовольно 3754 3690 3764

Направлены в другие ЛПУ 276 378 241

Выписана в удовлетворительном состоянии на долечивание 23.01.2002 г.

Пример. Больная Е., 18лет. И.Б. № 13944. Поступила в травмоцентр 18.12.01 г. с диагнозом: Комбинированная травма (политравма). ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Колото-резаные раны груди с обеих сторон. Правосторонний пневмоторакс. Резаные раны обоих плеч и бедер. Ожог пламенем лица, шеи, груди I-III а степени, общей площадью 7 %. (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении общее состояние оценено как тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 150/100 мм рт. ст., Ps -98 уд./мин. 18.12.02 г. на фоне проведения интенсивной терапии выполнена ПХО ран головы, груди, обоих бедер, плеч, торако-центез справа во 2-м межреберье, дренирование плевральной полости. После проведения лечения выписана в удовлетворительном состоянии 30.12.02г.

К сожалению, до сих пор неправильно осуществляется транспортная иммобилизация при переломах бедра, что, несомненно, утяжеляет состояние больных при транспортировке. Из 675 таких больных, доставленных в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за последние 12 лет, шина Дитерихса была использована только в 3,5 % случаев. Как на этапах первой медицинской и квалифицированной помощи, так и на этапе специализированной помощи не уделяется должного внимания диагностике и лечению «легкого шока» и значимой кровопотери при политравме, открытых и закрытых переломах. Легкий шок следует выставлять всем больным с политравмой; при переломах бедренной кости, а у пожилых и стариков и при вертельных переломах; при переломах костей голени, если нет адекватной транспортной иммобилизации; при переломах таза и позвоночника; при возможной кровопотере более 1 литра. Всем этим больным следует проводить раннюю стабилизацию переломов и противошоковую терапию 2 - 4 дня. В травматологических стационарах ЦРБ не нашла еще должного применения на период выведения из шока первичная лечебная иммобилизация (стержневые аппараты) и малоинвазивный погружной остеосинтез при переломах бедра, таза и особенно при политравме. Считаем, что применение традиционного скелетного вытяжения для этих целей не оправдано, так как оно не обездвиживает костные отломки, способствуя развитию осложнений острого периода.

Пример. Больной Б., И.Б. № 13408. Поступил в травмоцентр переводом из Переславской ЦРБ

04.12.2002 г. в 20 часов с диагнозом: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Перелом средней трети правого бедра. Состояние после скелетного вытяжения. Из анамнеза: травма автодорожная 03.12.02 г. около 8 ч. 30 мин., обстоятельств не помнит - уснул за рулем. Доставлен в Переславскую ЦРБ примерно через 2 часа после травмы (нога была зажата в искореженном автомобиле). При поступлении состояние расценено как удовлетворительное, в сознании, адекватен. АД 140/ 90 мм рт. ст., Ps - 96 уд./мин. При поступлении выполнена новокаиновая блокада места перелома, на-

лажено демпферное скелетное вытяжение, выполнена инфузионная терапия в объеме 800 мл. Через 12 часов после поступления появилась одышка до 30 в 1 мин., поднялась температура до 38,5 °С, участился пульс до 130 уд./мин., АД - 100/70 мм рт. ст., мочеиспускание по катетеру соответственно объему инфузии. Выполнена лапараскопия крови, кишечного содержимого не выявлено. На рентгенограммах костей черепа и органов груди травматических изменений не выявлено. На ЭКГ данных за ушиб сердца нет. Несмотря на начатую и проводимую интенсивную терапию, состояние больного продолжало ухудшаться. Появилась спутанность сознания, заторможенность. После консультации по телефону специалисты травмоцентра на реанимобиле выехали на место. При оценке ситуации после осмотра пострадавшего и ввиду отсутствия необходимой материальной базы для проведения дальнейшей терапии больной на фоне проводимой интенсивной терапии и адекватной транспортной иммобилизации (шина Дитерихса) был переведен в травмоцентр г. Ярославля. Время в пути 2 часа.

При поступлении в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева через 36 часов после травмы состояние больного тяжелое, Ps - 108 уд./мин., АД - 110/ 70 мм рт. ст., одышка до 28 в 1 мин. Осуществлен перемонтаж ДСВ. Выполнена на фоне реанимации и респираторной поддержки (в режиме BiPAP, аппарат Dreiger) КТ головного мозга (умеренный диффузный отек мозга), органов груди (отмечено умеренное расширение крупных легочных сосудов, участков гиповентиляции не выявлено). Общий анализ крови: Эр - 2,49 х 106; Hb - 64; Ht - 0,2; L -18,0 х 103; Н - 2; П - 14; С - 68; Л - 16; СОЭ - 57; время свертывания крови по Сухареву - 5"25"; pH

7,352; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2І mmHg; HCO3a

27,7 mm/L; HCO3s - 24,7 mm/L; tCO2 - 29,2 mm/ L; BE (vt) - 1,6 mm/L; BE (vv) - 0,6 mm/L; PO2 -

29.2 mmHgi; O2SAT- 51,6 %; Na - 161,6T mm/L; K

4,2 mm/L; Ca - 1,09 mm/L.

05.12.02 г. возникло психомоторное возбуждение. После консилиума под руководством проф. В.В. Ключевского 05.12.02 г. выполнена операция: открытый ретроградный внутрикостный остеосинтез правого бедра стержнем прямоугольного сечения. ЭКГ -

05.12.02 г. ЭОС норм. Синусовая тахикардия -109 уд./мин. Повышена нагрузка на левый желудочек (вероятна его гипертрофия). Нарушение питания миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации. Поворот сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. 06.12.02 г. по сравнению с

05.12.02 г. несколько более выражены признаки нарушения питания миокарда передних отделов левого желудочка. В остальном - состояние то же;

06.12.02 г. выполнена трахеостомия. В дальнейшем на фоне интенсивной терапии состояние больного постепенно улучшилось, 21.12.02 г. переведен полностью на самостоятельное дыхание. 30.12.02 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Данный пример показывает неэффективность скелетного вытяжения при политравме и

возможность проведения раннего остеосинтеза на фоне развившегося синдрома жировой эмболии. Но только в условиях специализированного стационара! Мы считаем, что проведение раннего внутрикостного остеосинтеза у больных в состоянии легкого шока (при сохранении высоких и устойчивых показателей гемодинамики) является перспективным направлением профилактики ранних осложнений.

Пример. Больной М., 32 года. И.Б. № 2920. Поступил в травмоцентр 13.03.03 г. через 25мин. после производственной травмы с диагнозом: Закрытый неосложненный перелом правого бедра на границе верхней и средней трети. Ссадина кожи лба справа. Ушибленная рана правой голени в средней трети. Шок. При поступлении состояние удовлетворительное. Ps - 72 уд./мин., АД - 140/ 90 мм рт. ст. Больному на фоне противошоковой терапии через 2 часа после поступления выполнен внутрикостный остеосинтез стержнем прямоугольного сечения. В удовлетворительном состоянии выписан 24.03.03 г. на амбулаторное лечение.

Пример. Больная Е., 19 лет. И.Б. № 6516. Доставлена в травмоцентр 12.06.02 г. через 1 ч. 30 мин. после травмы в удовлетворительном состоянии. При поступлении: Ps - 81 уд./мин.; АД - 120/80 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Закрытый перелом костей таза. Перелом лонных и седалищных костей таза с обеих сторон. Перелом боковых масс крестца справа. Разрыв слизистой влагалища. Шок. Травма бытовая. При поступлении на фоне интенсивной противошоковой терапии проведено наложение КДА на кости таза, кольпоско-пия. 18.06.02 г. после стабилизации состояния больной проведена операция: Демонтаж КДА. Накостный остеосинтез лонных костей. 03.07.02 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное долечивание.

Как видно из приведенных примеров, раннее проведение стабилизации переломов, позволяет избежать осложнений острого периода травматической болезни. При нормальном давлении выставлен диагноз шока. Мы считаем, что период первичной стабилизации показателей гемодинамики после перенесенной травмы является проявлением шока в стадии скрытой декомпенсации.

СПОСОБЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Считаем, что для эффективной борьбы с негативными явлениями, экстренной хирургии, необходимо более углубленное изучение проблемы легкого шока в хирургии неотложных состояний, к которым, несомненно, относится травматология. Для осуществления преемственности в лечении травматологических больных и особенно с политравмой хирургов для ЦРБ необходимо готовить через двухгодичную интернатуру, причем один год отдавать обучению госпитальной и общей хирургии и только затем второй - по травме и нейрохирургии. Подобная система подготовки специалистов позволит выстроить логичную цепь оказания помощи при острой травме.

Мы расцениваем травматический шок как стадийный и фазный процесс, характеризующийся нарушением функций всех органов и систем организма в ответ на тяжелую травму. Исходя из этого определения, для оптимизации оказания экстренной помощи пострадавшим в условиях многопрофильного стационара мы используем при медицинской сортировке следующую классификацию острого периода травматической болезни - травматического шока. Согласно классификации с определенной долей условности выделяем 4 степени и фазу скрытой декомпенсации торпидной фазы травматического шока .

Степени тяжести травматического шока:

А) Стадия компенсации жизненно важных функций (экстремальное состояние). Экстремальные состояния - «состояния организма, которые возникают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма» .

Легкий шок

а) ТШ 0 - фаза скрытой декомпенсации - (вероятно - период первичной стабилизации или скрытый шок или прешок) - когда имеются местные первичные нарушения, нет клинических проявлений, но уже произошло частичное развитие органного вне зоны первичного очага гипо-циркуляторного и гипоперфузионного синдрома

АД больше 100 мм рт. ст., пульс меньше 100 уд./мин., общее состояние удовлетворительное; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной терапии углубления ТШ не происходит.

б) ТШ I степени - период компенсированного обратимого шока - собственно легкий шок - когда появляется тенденция к угнетению центральной гемодинамики, есть не выраженные клинические проявления - систолическое АД меньше или равно 100, но больше 90 мм рт. ст., пульс меньше 100, но уже произошло развитие органного, вне зоны поражения, гипоциркуляторного и гипоперфузион-ного синдрома, и развивается общий гипоцирку-ляторный и гипоперфузионный синдром; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной инфузионной терапии углубления ТШ не происходит. Назначение адекватной терапии в фазе скрытой декомпенсации и периоде компенсированного обратимого шока является профилактикой развития возможных ранних осложнений травматической болезни. Можно выполнять весь комплекс костных операций.

в) Стадия декомпенсации жизненно важных функций (критическое состояние) - крайняя степень - нарушение «ауторегуляции функций и компенсаторных механизмов, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций» .

Шок средней степени тяжести

ТШ II степени - период декомпенсированно-го обратимого шока - когда усугублены клинические нарушения центральной гемодинамики (местные не устраненные первичные нарушения, и/

или неэффективность лечения способствовали развитию общего гипоциркуляторного и гипопер-фузионного синдрома, но не произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома с развитием некроза в тканях) - АД меньше 90, но больше 70 мм рт. ст., пульс больше 100, при устранении первичного очага и адекватной терапии углубления ТШ не происходит. Можно выполнять весь комплекс стабилизирующих костных операций на фоне адекватной терапии.

Тяжелый шок

ТШ III степени - период декомпенсированно-го условно обратимого шока, есть более выраженные клинические нарушения (местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения позволила произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфузионно-го синдрома, произошло развитие ациркуляторного синдрома в одном органе с развитием некроби-отических процессов на фоне органного и орга-низменного гипоциркуляторного и гипоперфузи-онного синдрома), когда АД меньше 70, но больше 50 мм рт. ст, пульс больше 120 уд./мин., на фоне инфузионной терапии гемодинамику удается стабилизировать в течение 12 часов. С этого периода развивается множественная недостаточность органов. Стабилизация переломов проводится как реанимационное пособие - минимально инвазивными способами (стабилизация костей таза, крупных костей стержневыми аппаратами), на фоне адекватной терапии.

г) Стадия утраты жизненно важных функций (терминальное состояние), которое определяется как состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью .

Терминальный шок

ТШ IV степени - декомпенсированный необратимый шок. Имеются более выраженные клинические нарушения. Местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения (в более поздних стадиях травматической болезни - осложнения) позволили произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфу-зионного синдрома, произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома более чем в в одном органе), когда АД меньше 50, пульс больше 120 на сонных артериях, дыхание поверхностное или периодическое, сознание отсутствует или сомнолентное. На фоне инфузионной терапии гемодинамику не удается стабилизировать. Стабилизация переломов проводится минимально инвазивными способами, или пострадавший остается в условиях транспортной иммобилизации.

Пример. Больной А., 19 лет. И.Б. № 3226. Поступил в терминальном состоянии 07.07.01 г. с диагнозом: Автодорожная политравма. ОЧМТ. Перелом основания черепа через переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга. Перелом нижней челюсти. Оскольчатый перелом левого бедра в средней трети. Шок IVстепени. Больной на каталке бригады СМП поднят в предоперационную. АД не определяется. Ps - 130 в 1 мин на сонных артериях.

Дыхание периодическое. На фоне реанимационных мероприятий и ИВЛ стабилизация перелома бедра стержневым аппаратом (через 10 мин. от момента госпитализации), после чего пострадавший переложен на каталку стационара. Через 15 суток

Остеосинтез бедра пластиной, через 23 дня - остеосинтез нижней челюсти. 07.09.01 г. (через 62 дня после травмы) в удовлетворительном состоянии выписан.

ТШ V степени - агония - пульс и АД не определяются, дыхание агональное, выраженная общая гипоциркуляция, органная ациркуляция или гипоперфузия, но сохраняется клеточный метаболизм.

ТШ VI степени - клиническая смерть - сохраняется клеточный метаболизм в течение того или другого времени.

Считаем, что более широкое внедрение приведенной классификации позволит более раннее применение противошоковой терапии с комплексом реанимационных мероприятий, что позволит снизить число осложнений острого периода травматической болезни.

Все вышеперечисленное указывает на необходимость создания системы алгоритмов лечения травматологических больных на всех этапах оказания помощи с их экономическим обоснованием. Для эффективной борьбы с шоком необходимо дооборудовать автомобили скорой помощи вакуумными костюмами и шинами Дитерихса. Шире внедрять в клиническую практику интегративные системы диагностики экстремальных состояний. Необходимо разграничить объем оказания помощи в зависимости от этапа, основываясь на квалификации персонала и осуществлять финансирование в зависимости от объема оказываемой помощи. Для контроля работы данной системы необходимы стандарты качества оказания медицинских услуг, основываясь на которые, хирург мог бы ориентироваться, какому этапу лечения соответствует конкретный пострадавший.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ключевский В.В. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания. Жировая эмболия / В.В. Ключевский, К.А. Гураль // В кн.: Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский. - Изд. 2-е. - Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. -

2. Ключевский В.В. Современные проблемы российской травматологии / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Ю.А. Филимендиков // Современные проблемы Российской травматологии и ортопедии: Сб. научн. тр. - Воронеж, 2004. - С. 26-28.

3. Саркисов Д.С. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. - М., 1997. - С. 269.

4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний / А.П. Зильбер. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Ун-та, 1995. - Кн. 1. - 358 с.

1

Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю.

У 70% больных с закрытой травмой печени глубина ран не превышает 2-3 см и трудностей при их обработке не возникает. Проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с IV-V степенью повреждений (по Moore). Летальность в выборке составила 65%. У 30 пациентов группы раны располагались на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхности правой доли, их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов. У 3 больных из данной группы тампонада выбрана как первый и единственный метод гемостаза. У 15 больных тампонада выполнена как заключительный этап резекционного метода обработки. По данным работы установлено, что тампонирование ран реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени. Уменьшение числа резекционных вмешательств с 88% до 25% при-вело к снижению летальности с 75% до 57%.

Введение:

Летальность при закрытой травме печени остается высокой. По данным НИИ им. Склифосовского в период 1980-1991 гг. она составляла 46.8%, а в 1992-2001 гг. – 31,6% . Летальность в ведущих клиниках Европы и Японии также колеблется от 31% до 46% . Столь высокие цифры летальных исходов объясняются как тяжестью самой травмы печени, так и превалированием среди больных с закрытой травмой сочетанных и множественных повреждений.

Использование для характеристики тяжести повреждения международной классификации E. Moore (1986), предполагает УЗИ, либо КТ-исследование печени с возможностью консервативного ведения повреждений I-III степени. Консервативная терапия, по возможности, эндохирургические мероприятия у больных с такими повреждениями в настоящее время являются тем ориентиром, к которому следует стремиться в организации помощи данной категории больных. Реальная доступность УЗИ и КТ исследования в вечернее и ночное время в большинстве больниц, оказывающих экстренную помощь, сомнительна.

На наш взгляд, назрела необходимость для пересмотра и интраоперационной тактики.

Материалы и методы:

Оперировали 196 больных с закрытой травмой печени. По экстренным показаниям госпитализировано 97% пациентов. Из них 42% в течение первого часа после получения травмы, 52% – в течение первых 6 часов и 6% – позже.

Основной причиной повреждений было дорожно-транспортное происшествие – 55.7% и бытовые несчастные случаи – 15%.

Среди поступивших 133 (68%) имели сопутствующие повреждения, 157 (80%) находились в состоянии шока.

Для характеристики степени тяжести повреждений использовали классификацию E. Moore (1986).

Результаты и обсуждение:

В таблице 1 представлено распределение пострадавших по степени тяжести. Смерть 35 пациентов с повреждениями I степени не могла быть связана с травмой печени. У 69 (из 133) кровотечение в брюшную полость было минимальным.

Имея почти тридцатилетний опыт применения СО 2 и АИГ лазеров в хирургии паренхиматозных органов, мы можем констатировать, что использование их является весьма желательным и полезным. Разработанные нами методики лазерного гемостаза , позволяют значительно оптимизировать проблему паренхиматозного гемостаза, особенно в условиях гипокоагуляции, неизбежной у больных с тяжелыми повреждениями. Но даже применение АИГ- лазера, лучшего по коагулирующим возможностям, не решило ряд проблем хирургии травмы печени.

Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой в зависимости от тяжести повреждения печени

*в скобках - число умерших.

Согласно результатам нашего исследования до 70% больных с закрытой травмой поступают с ранами глубиной до 2-3 см. Технический, интраоперационный аспект обработки таких повреждений прост. У 33 (из 133) больных раны ушивались обычными узловыми швами, у 3 – П-образными. Применение с целью гемостаза расфокусированного лазерного луча у 97 пациентов с ранами до 2-3 см глубиной ни разу не привело к рецидиву крово- или желчеистечения в послеоперационном периоде. Кроме того, лазерный гемостаз удобен для «заваривания» длинных (5-10 см) неглубоких ран.

Гораздо более трудную проблему представляют операции у больных с массивными повреждениями паренхимы, разрывом центральной гематомы, отрывом печеночных ветвей нижней полой вены.

Нами проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени (IV-V по Moore). Летальность в выборке составила 65%.

В анализируемом 30-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70-80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.

Таблица 2. Характер и число выполненных операций при тяжелой травме печени

*в скобках – число умерших.

Как видно из таблицы 2, в 1976-1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем летальность в этой группе пациентов – 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе – 57%.

Результаты анализа показали, что у 30 (81%) из 37 больных раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях, является мобилизация правой доли, расширение разреза, в том числе со вскрытием плевральной полости (торакофренолапаротомия), резекция-обработка, иногда в объеме атипичной гемигепатэктомии. По описанному сценарию операция проходила у 25 больных (из 30). В 19 случаях это была резекция-обработка, в 6 – атипичная гемигепатэктомия. Среднее время выполнения операции составило 179.7 (±11.8 мин.). При этом по вскрытии брюшной полости находили 1739±137.0 мл крови, а к концу операции реинфузировали 1917.9±333.2 мл и переливали еще 1591.0±332.0 донорской крови. Характерно, что во всех случаях наиболее эффективным видом временного гемостаза было тампонирование ран.

Наблюдение 1. Больной С., 18 лет, военнослужащий. Поступил спустя час после падения с высоты второго этажа. Состояние тяжелое, заторможен. Пульс 100 в мин., АД 80 и 60 мм рт. ст., эр. 4.2, НВ 140 г/л.

Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная кататравма. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди с множественными правостороннимипереломами ребер (с IV по XI) и ушибом легкого. Закрытая травма живота, разрыв печени (?), внутрибрюшное кровотечение, ушиб почек. Закрытый перелом костей правого предплечья. Шок III.

Оперирован через час после госпитализации, продолжительность операции составила 3 часа. В брюшной полости 2.5 литра крови. Выполнена реинфузия. Срединный доступ переведен в торакотомический в IX межреберье.

Выявлены множественные разрывы правой доли печени, глубиной 7-10 см, идущие в саггитальном направлении, имеются участки размозжения тканей. У задне-нижнего края – обильное кровотечение из печеночной ветви нижней полой вены. Рана тампонирована тремя марлевыми тампонами. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки кровотечения не прекратило. Наиболее кровоточащие участки тампонированы марлевыми тампонами.

При повторной ревизии выявлен отрыв правой ветви нижней полой вены. Последняя мобилизована под печенью, пережата. Центральная культя сосуда перевязана, в печени – ушита in massae.

Начата резекция-обработка размозженных тканей печени в проекции V-VIII сегментов с предварительным прошиванием паренхимы по краю раны блоковидными швами и лазеркоагуляцией раневой поверхности. Через 1.5 часа от начала операции отмечено обильное кровотечение изо всех не обработанных лазером участков паренхимы. Операция закончена тугим тампонированием не обработанных лазером ран гемостатической губкой и 2 марлевыми тампонами.

В ходе операции больному реинфузировано 2.5 литра и перелито 4.5 литра донорской крови.

Послеоперационный период протекал крайне тяжело с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повторной операции, развитием эмпиемы плевры и формированием плевро-легочного свища. Через месяц свищ самостоятельно закрылся, пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Наблюдение 2. Больной Т., 18 лет, сбит автомобилем, госпитализирован на 1 часу после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, перелом V-IX ребер справа, ушиб легкого и почки справа, травма живота, разрыв печени, геморрагический шок III. В брюшной полости 2 литра крови, она реинфузирована.

Обнаружен отрыв правой доли от венечной и триангулярной связок, а также разрывы и размозжения паренхимы в V-VIII сегментах. Последние атипично резицированы после прошивания аппаратами УКЛ-60 и дополнительного прошивания П-образными швами. Лазеркоагуляция.

Кровотечение за время операции 1 литр, еще 750 мл реинфузировано к концу операции. Синдром гипокоагуляции. Поверхность резекции дополнительно тампонирована 10-ю марлевыми салфетками, которые пропитывались неизмененной кровью в течение 6 часов после операции. Всего перелито 6 литров теплой донорской крови.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Тампоны удалены на 9-14 день. Выписан через 3 недели после операции.

Тампонирование, как заключительный этап операции, ввиду невозможности достижения гемостаза другими методами, было выполнено у 18 больных. Трем больным тампонада как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена сразу после ревизии ран печени. Оперирующий хирург реально осознавал бесперспективность любого расширения объема операции у больных, находящихся в критическом состоянии. Еще в 15 случаях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами.

Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.

Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален – они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов, так как невозможность обеспечения достаточного давления тампона, что вероятно после мобилизации печени и отсутствии опоры для марли, может не обеспечить полного гемостаза.

Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 11 пострадавших на первые сутки после операции; еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2-3 сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. И во всех трех наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку.

В одном наблюдении удаление тампонов производилось поэтапно с 3 по 10 сутки. Два последних из них извлекались после их ослизнения.

В другом случае так же поэтапное извлечение тампонов выполнено после их ослизнения к 7-14 дню.

Адекватное дренирование в этих случаях препятствовало распространению гнойного процесса. Следует отметить, что во всех случаях, помимо трех вышеописанных, как в случае выздоровления, так и смерти пострадавшего, достигаемый тампонированием гемо- и холестаз был хорошим.

Суммируя наши рассуждения, следует сделать вывод, сформулированный А. С. Ермоловым и соавт. (2003 г.) на основании лечения подобной категории больных в НИИ им. Склифософского о том, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства в наиболее тяжелых случаях.

На наш взгляд, алгоритм действия хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключатся в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа.

Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволяет менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.

Исключение должны представлять случаи повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, печеночная вена, печеночная артерия), где обычное тампонирование не эффективно, а более тугое введение тампонов может привести к фатальным нарушениям кровообращения.

Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом, прежде всего, состояния пострадавшего.

Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмальная поверхность правой доли, вентральная поверхность) на наш взгляд, значительно проще в плане технического удобства, не требует дополнительного доступа. У 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае и 5 пациентов выжили после операции.

Выводы:

1. До 70% больных с закрытой травмой печени имеют раны глубиной 2-3 см, не представляющие трудностей для их обработки.

2. У 81% больных с повреждениями IV-V степени раны располагаются на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени. Их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов.

3. У 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза применена марлевая тампонада. Сроки извлечения тампонов определялись тяжестью состояния пациента.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV-V степени с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 57%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Боровков С. А. Операции на печени. – М.: Медицина, 1968. – 211 с.

2. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.

3. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // В. хирургии. – 1992. – № 7-8. – С. 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. – № 3. – P. 253-258.

Библиографическая ссылка

Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2008. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Зубная операция – удаление зуба – относится к самым древним приемам народного зубоврачевания, однако современная хирургическая стоматология сложилась в СССР только в 30-х гг. XX в. на основе объединения традиционной хирургии ротовой полости (в рамках ремесленного зубоврачевания) и хирургии челюстно-лицевой области как самостоятельного раздела врачебной хирургической науки и практики. Ее оформление в качестве самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 11 стоматологических институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали научными, лечебными и педагогическими центрами специальности.

Основоположниками хирургической стоматологии в СССР были московский стоматолог А.И. Евдокимов, положивший начало клинико-анатомическому направлению исследований в этом разделе, и челюстно-лицевые хирурги А.Э. Рауэр (Москва) и А.А. Лимберг (Ленинград), а также московские хирурги Н.М. Михельсон и Ф.М. Хитров (пластическая хирургия), ленинградский стоматолог Д.А. Энтин (военная челюстно-лицевая хирургия). В возрастающем темпе до начала Великой Отечественной войны наблюдалось развитие практической, научной и учебной основ хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров.

Наряду с удалением зубов, основными направлениями хирургической стоматологии являются имплантология, гнойная хирургия ротовой полости (включая ротовой сепсис; успехи в лечении этих заболеваний были связаны, прежде всего, с появлением и широким применением антибактериальных средств), челюстно-лицевая хирургия. Проблемы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области разрабатывались как одноименными кафедрами в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), так и в специализированных челюстно-лицевых отделениях, открытых в 1930-е гг. в институтах травматологии и ортопедии в крупных городах страны (Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др.). Важную роль в развитии челюстно-лицевой хирургии в период Великой Отечественной войны 1941–45 гг. и в послевоенные годы сыграли специализированные челюстно-лицевые госпитали.

Гнойная хирургия полости рта

Проблема ротового сепсиса, научное и практическое значение которой ни у кого не вызывала сомнений, всегда была предметом пристального внимания хирургов-стоматологов. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 75 до 95% всех воспалительных процессов. Среди них наиболее часто встречаются острый периодонтит, обострение хронического периодонтита, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.

В 1925 г. на II Всероссийском одонтологическом съезде с докладом о ротовом сепсисе выступил профессор С.Н. Вайсблат (с 1927 г. – заведующий первого челюстно-лицевого отделения на Украине, в 1929–1953 гг. – заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевского института усовершенствования врачей, в 1938–1941 гг. – декан стоматологического факультета, заместитель директора по научной работе, в 1938–1953 гг. – главный стоматолог Министерства здравоохранения УССР). На III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) в число программных была включена тема «Патология и терапия апикальных периодонтитов». С основными докладами выступили: А.В. Рывкинд «Патология апикальных пародонтитов», Б.И. Гаухман «Консервативное лечение апикальных пародонтитов», А.А. Кьяндский «Хирургическое лечение апикальных пародонтитов», Я.С. Пекккер «К вопросу о роли зубной системы в этиологии затяжных септических заболеваний», Г.Н. Могильницкий «Сепсис и экстракция зуба», Н.А. Астахов «Основные выводы из клиники периапикальных заболеваний» и др.

Профессор Н.А. Астахов (с 1919 г. – заведующий организован­ной им кафедры стоматологии в Донском медицинском институте, с 1921 г. – руководитель доцентуры, а позднее – кафедры стоматоло­гии в Государственном ордена Ленина институте усовершенствования врачей им. С.М. Кирова) в своем докладе отметил: «…проблема так называемого орального сепсиса, имеющая тесное отношение к нашей программной теме, носит характер еще далеко не законченной в на­учном отношении трактовки и переживает в данный момент ту ост­рую стадию экспериментально-лабораторных увлечений, в которой с окончательными выводами нам, клиницистам, необходимо повреме­нить».

С докладами об остеомиелите челюстей на съезде выступили профессора П.П. Львов, В.М. Уваров, И.Г. Лукомский и др. Заведующий кафедрой стоматологии I Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова (1923–1946) профессор П.П. Львов в докладе: «Одонтогенные остеомиелиты челюстей» заострил вопрос на остром инфекционном остеомиелите нижней челюсти одонтогенного происхождения по причине его большей частоты, тяжести течения и зна­чения для клиники. Ученый предложил клиническую классификацию остеомиелитов, подробно остановившись на постановке диагноза и методах их лечения.

В.М. Уваров (начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-морской медицинской академии в 1940–1960 гг., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии I Ле­нинградского медицинского института им. И.П. Павлова в 1960–1971 гг.) на большом клиническом стационарном и амбулаторном ма­териале (за год 371 случай) изложил методы лечения остеомиелитов.

В 1930 г. вышла монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных полостей», с которой началось клинико-анатомическое направление в развитии гнойной хирургии челюстно-лицевой области. Александр Иванович Евдокимов (1883–1979) в 1902 г. окончил фельдшерское училище, в 1912 г. – зубоврачебную школу в Москве, в 1919 г. – медицинский факультет Воронеж-ского университета. В 1922–1930 гг. он возглавлял Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), позднее преобразованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО); в 1930–1932 гг. заведовал кафедрой стоматологии Центрального инсти­тута усовершенствования врачей в Москве, в 1933–1934 гг. – кафедрой стоматологии Воронежского медицинского института, в 1934–1938 гг. – созданной им кафедрой стоматологии во 2-м Медицинском институте. В течение 25 лет (с 1938 по 1963 г.) заведовал кафедрой хи­рургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института (в 1943–1950 гг. – директор ММСИ). Был иници­атором создания Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИ стоматологии), где с 1963 по 1968 г. занимал должность заместителя директора по научной работе.

Результатом большой исследовательской работы коллектива кафедры хирургической стоматологии ММСИ, руководимой А.И. Евдокимовым, было появление новых данных об этиологии, патогенезе, дифференциальной диагностике и терапии одонтогенных остеомиелитов и периоститов челюстей. Анализ результатов исследования большого клинико-анатомического материала позволил А.И.Евдокимову разработать классификацию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. Исследование им реактивности соединительной ткани, активности щелочной фосфатазы плазмы крови, фагоцитарной реакции крови, лейкоцитарной формулы, химического состава крови и слюны и т.д. расширило представление о клинике, морфологии и патофизиологии воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Благоприятное течение и успешное лечение воспалительных процессов обязано:

– применению антибиотиков;

– пенициллиноновокаиновой блокаде;

– использованию глухого шва или биопластики костных полостей;

– использованию тканевой и физической терапии.

В 60-е гг. XX в. ученые, занимаясь клиническими и экспериментальными исследованиями, выявили причины острых гнойных процессов, особенностей их клинического проявления и лечения. Заведующий кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ им. Н.А. Семашко (1955–1972) профессор Г.А. Васильев, изучая при­чины одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, разработал патогистологическую характеристику одонтогенных гайморитов, для лечения которых было предложено использование протеолитических ферментов, закрытие перфораций дна гайморовой полости и др.

Четкое знание топографии соединительнотканевых промежутков и фасций соответствующих участков челюстно-лицевой области позволило подробно изучить клинику одонтогенных воспалительных заболеваний. По данным В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946) и Г.А. Васильева (1957), гнойные процессы, фокус которых находится в под­височной или крылонебной ямках, приводили иногда к летальным исходам. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов значительно изменило течение этой патологии, но и в настоящее время одонтогенные гнойные воспалительные процессы, локализующиеся в подвисочной и крылонебной ямках, приводят к тяжелым осложнениям. Поздняя диагностика абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области приводит к вторичному корти­кальному остеомиелиту угла и ветви нижней челюсти (Г.А. Васильев, А.И. Евдокимов).

Несвоевременное лечение флегмон околоушно-жевательной об­ласти нередко приводит к секвестрации ветвей челюсти (А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.М. Уваров, П.М. Егоров и др.). Для вскрытия абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области учеными были предложены различные методы оперативных вмешательств. Разрабатывая план оперативного вмешательства при вскрытии гнойных очагов околоушно-жевательной области, выбор направления разреза имеет большое значение.

Клиническая картина одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей существенно отличается от проявления этих процессов у взрослых и имеет ряд особенностей (А.И. Евдокимов).

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор Г.И. Семенченко в докладе «Одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области в детском возрасте» отметил, что тяжелое течение воспалительного процесса у детей приводит к быстрому переходу заболевания в хроническую форму. Своевременная диагностика заболевания, правильное и эффективное его лечение, ведут к скорейшему выздоровлению, минуя тяжелые общие и местные осложнения.

В 1973 г. на заседании XII Пленума правления Всесоюзного научного общества стоматологов академик АМН СССР, профессор А.И. Рыбаков и профессор И.И. Ермолаев (заместитель директора по научной работе в ЦНИИ стоматологии в 1968–1973 гг., заведующий кафедрой хирургической стоматологии ЦОЛИУ врачей в 1973–1978 гг.) в докладе «Состояние проблемы одонтогенной инфекции на современном этапе развития стоматологии» отметили рост воспалительных процессов среди населения, которые «…снова стали представлять угрозу для здоровья и жизни человека», протекая с тяжелыми осложнениями, такими как медиастиниты и абсцессы головного мозга, «которых мы почти не знали в нашей практике в течение многих лет». По данным ученых, число больных с одонтогенными остеомиелитами челюстей в структуре госпитализированных в стоматологические стационары десять лет назад в среднем было около 6%, спустя десятилетие этот показатель вырос более чем в два раза. Профессор Ю.И.Бернадский (1975) отметил, что число больных с одонтогенными и неодонтогенными острыми гнойными процессами (остеомиелиты, флегмоны, абсцессы, фурункулы) в 1972 г. увеличилось в 4,5 раза по сравнению с 1965 г., при этом у 80% больных наблюдались одонтогенные формы флегмон.

На пленуме прозвучал доклад В.А. Дунаевского, Л.Р. Балона, Д.М. Соловьева «Современные пути изучения патогенеза, клиники, профилактики и лечения при острой одонтогенной инфекции», а Ю.И. Бернадский, А.Э. Гуцан и соавт., М.В. Костылев и соавт., Н.А. Плотников и др. представили большой материал по организации помощи больным с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. В.В. Паникаровский и А.С. Григорян разработали новую классификацию воспалительных процессов костей лица, К.А. Молчанова и соавт. отметили изменения биохимических показателей при профилактике осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Несколько докладов были посвящены новым препаратам в ком­плексном лечении острой и хронической одонтогенной инфекции, изменениям гемостаза при одонтогенной инфекции, принципам лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области.

В последующий период было проведено значительное число клинических и экспериментальных исследований, которые внесли новые данные в патогенез, клинику и лечение острых гнойных процессов. В 1978 г. вышла монография Ю.И. Бернадского и Н.Н. Заславского «Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии», в которой подробно изложены клиническая характеристика, дифференциальная диагностика и методы лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

А.И. Рыбаков в статье «Важная проблема современной стоматологии» (1981) подчеркнул, что вопрос лечения больных с воспали­тельными процессами челюстно-лицевой области является сложным, ибо «он относится уже к разряду не только стоматологических, но и общехирургических, терапевтических и инфекционных пациентов».

Проблема гнойной хирургии челюстно-лицевой области, постоянно находясь в центре внимания стом а тологов, требовала и требует знаний микробиологии, фармакологии, физиотер а пии и других дисциплин, и решение ее возможно только комплексными методами.

Важным звеном в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области является процесс реабилитации больных в послеоперационном периоде. «Накопленный опыт многих стоматологических лечебных учреждений убедительно показал, – писал А.И. Рыбаков, – что реабилитация стоматологических больных является наиболее эффективным методом послегоспитального лечения при гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области, которую нужно широко внедрять».

Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области

Проблема травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области была предметом обсуждения на многих съездах, пленумах научных медицинских стоматологических обществ.

В предвоенный период разработке основных полож е ний травматологии и восстановительной х и рургии челюстно-лицевой области посвятили свои труды А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр, А.И. Евдокимов, П.П. Львов, Н.М. Михельсон, В.М. Уваров, Д.А. Энтин, И.Г. Лукомский, Г.А. Васильев, Л.А. Кьяндский, И.А. Бегельман и др.

В 1927 г. был издан учебник «Основы практической травматологии» под редакцией А.Л. Поленова, в котором раздел «Повреждения скелета и мягких частей лица и полости рта» был написан А.А. Лимбергом. Александр Александрович Лимберг (1894–1974), сын Александра Карловича Лимберга, в 1916 г. окончил зубоврачебную школу Вонгле, в 1919 г. – Военно-медицинскую академию. Со дня открытия 1 апреля 1918 г. Стоматологического института при Военно-медицинской академии занимал в нем должность зубного врача-ординатора, с декабря 1919 г. – должность хирурга-ординатора, после слияния Физико-хирургического и Ортопедического в Центральный травма­тологический институт заведовал челюстно-лицевым отделением. В период с 1920 по 1954 г. А.А. Лимберг работал ассистентом кафедры одонтологии I Ленинградского медицинского института, состоял профессором и заведовал кафедрой одонтологии во II Медицинском институте, кафедрой хирургической стоматологии в Ленинградском стоматологическом институте, кафедрой челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском педиатрическом институте (Козлов В.А., 1994). Первый опыт применения проволочных шин при огнестрельных ранениях А.А. Лимберг приобрел в 1916 г., в 1922 г. на IV съезде русских хирургов он изложил основные принципы закрепления отломков при переломах челюстей. В последующие годы А.А. Лимберг выступил с рядом предложений по применению оригинальных способов иммобилизации беззубых отломков нижней челюсти при помощи внеро­тового вытяжения проволочной петлей, с предложением применения стандартных шин для закрепления отломков верхней и нижней челюстей на ПМП, стандартных шин для экстренного закрепления отломков при множественном переломе челюсти. В 1940 г. опубликована его книга «Шинирование при переломах челюстей». Итоги клинических наблюдений, полученных во время боев в Монголии (1939 г.) и Финской кампании (1939–1940), легли в основу книги «Огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение» (1941). В 1935 г. А.А. Лимберг организовал кафедру челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Его работы по хирургической стоматологии были посвящены, главным образом, вопросам пластической хирургии. Монография А.А. Лимберга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», опубликованная в 1946 г., была отмечена в 1948 г. Сталинской премией II степени. Свой 40-летний опыт работы А.А. Лимберг обобщил в капитальном руководстве «Планирование местнопластических операций», изданном в 1963 г. При производстве пластических операций А.А. Лимберг значительно усовершенствовал методику формирования филатовского стебля, разработав показания к его применению, значительно расширив возможности использования его в пластической хирургии лица.

Одним из основоположников отечественной челюстно-лицевой хирургии был А.Э. Рауэр (1871–1948), ученик профессора В.Н. Розанова, основатель и заведующий челюстно-лицевым отделением лечебно-протезного института (ЦИТО) в 1922–1948 гг., основатель и заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦОЛИУ врачей (1932–1948). Его руководство «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица в мирное и военное время» (1940) имело большое практическое значение для стоматологов. С именем А.Э. Рауэра связаны значительные успехи в хирургическом лечении патологии челюстно-лицевой области, он, по свидетельству Н.М.Михельсона, «был единственным хирургом в Москве, занимавшимся специально этим делом». Важные проблемы челюстно-лицевой травматологии и пластической хирургии были освещены в монографии А.Э. Рауэра, Н.М. Михельсона «Пластические операции на лице», впервые опубликованной в 1943 г. За эту книгу, содержавшую результаты научных исследований и описание новых, оригинальных методов хирургических операций, получивших широкое применение в практике, в 1946 г. авторам была присуждена Государственная премия СССР.

Монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных областей» (1930) обозначила начало клинико-анатомического направления в хирургии челюстно-лицевой области.

Кроме кафедр челюстно-лицевой хирургии в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), в 30-е гг. XX столетия были открыты институты травматологии и ортопедии с челюстно-лицевыми отделениями в таких крупных городах, как Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др., где оказывали специализированную помощь и разрабатывали методы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Вопросы хирургической стоматологии стали предметом внимания многих исследователей.

Знания, накопленные челюстно-лицевой хирургией и ортопедией в период Великой Отечественной войны значительно расширили практические границы специальности и укрепили ее теоретические основы. Челюстно-лицевые госпитали были прекрасной школой, в которой совершенствовали свое мастерство первоклассные специалисты. Так, например, профессор А.И. Евдокимов был одним из организаторов и руководителей стоматологической помощи в системе эвакогоспиталей Наркомздрава СССР. В качестве консультанта Главного управления эвакогоспиталей принимал непосредственное участие в лечении раненых в руководимой им клинике, в челюстно-лицевых отделениях госпиталей, в специализированном госпитале. Профессор Г.А. Васильев служил в разных госпиталях, в Главном военном госпитале был начальником челюстно-лицевого отделения; профессор В.И. Заусаев был ведущим хирургом медико-санитарного батальона, а с 1944 г. - главным хирургом челюстно-лицевого отделения эвакогоспиталя на Прибалтийском фронте и в Японии.

В условиях необходимости скорейшего возвращения раненых в строй остро встал вопрос о целесообразности ранних пластических операций на лице. Были пересмотрены довоенные установки о сро­ках пластических операций, расширены показания к ранней пластике травматических дефектов лица (Н.М. Михельсон, А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр и др.).

После окончания войны стоматологи-хирурги, используя военный опыт, активно взялись за разработку вопросов хирургической стоматологии. Ведущую роль в их исследованиях играл коллектив кафедры хирургической стоматологии Московского государственного медицинского стоматологического института, которой руководил профессор А.И. Евдокимов (Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, В.И. Зау­саев). Медицина советского периода проделала большую работу по восстановительному лечению инвалидов войны, среди которых значительное место занимали инвалиды, имевшие тяжелые повреждения зубочелюстной системы. В послевоенный период ученые обосновали показания к ранней и отсроченной костной пластике нижней челюсти (А.И. Евдокимов, А.А. Кьяндский, А.А. Лимберг, М.В. Мухин, В.Ф. Рудько и др.).

Тематика исследований значительно расширялась, появились новые имена ученых (Н.Н. Бажанов, Н.А. Плотников, В.Ф. Чистякова и др.), которые разрабатывали различные вопросы хирургической стоматологии: замещение резерцированной части нижней челюсти при адамантиномах (Ю.И. Бернадский), применение эпидермальных кожных лоскутов (М.В. Костылев), применение пластмасс (В.И. Ку­лаженко, М.В. Мухин и др.) и др.

Развитию челюстно-лицевой хирургии способствовали работы Н.М. Михельсона (1883–1963). С 1936 по 1948 г. он был заместителем директора МОИТОП по научной работе, с 1948 по 1962 г. заведовал кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦОЛИУ врачей. В докторской диссертации и монографии «Применение трупного хряща в клинике» (1946) Н.М. Михельсон обобщил опыт использования трупного хряща для свободной пересадки, тем самым хирурги получили для замещения дефектов твердых тканей доступный материал, легко поддающийся обработке. Кроме того, Н.М. Михельсон впервые произвел операцию восстановления языка после ранения его с полным отрывом, применив филатовский стебель; предложил миопластику поврежденной губы путем пересадки части мышцы другой губы, способы восстановления ушных раковин, века и глазного ложа. Н.М. Михельсон отмечал, что «даже маловидный для постороннего глаза рубец часто служит предметом внимания и тревоги для больного. Последний часто придает большое значение наружному виду самого рубца, чем тем подчас тяжелым нарушениям функции какого-либо органа, которые вызваны данным рубцом» (1957). Н.М. Михельсон рассматривал пластику кожного покрова лица как срочную операцию, выполнение которой необходимо уже при первичной хирургической обработке раны.

Большой вклад в развитие отечественной хирургической стоматологии внес Г.А. Васильев (1902–1974), ученик и помощник А.И. Евдокимова, заведовавший кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ им. Н.А. Семашко (1955–1972; личное дело Васильева Г.А., архив МГМСУ, фонд 1057, оп.2, дело № 342, 161 л.). В 1959 г. А.И. Евдокимов вместе с Г.А. Васильевым издали учебник «Хирургическая стоматология»; несколько изданий выдержал учебник Г.А. Васильева «Хирургия зубов и полости рта» для учащихся средних медицинских учебных заведений.

Развитие восстановительной хирургии челюстно-лицевой области при врожденных уродствах лица как самостоятельной дисциплины началось в середине 70-х гг.

Первые операции по устранению врожденных уродств лица были проведены Ф.М. Хитровым (1903–1986). Федор Михайлович Хитров в 1927 г. окончил медицинский факультет Северо-Кавказского универ­ситета и начал работать врачом в г. Грозном, прошел специализацию по хирургии у профессора Н.И. Напалкова. С 1932 г. работал в Цент­ральном институте травматологии и ортопедии (ЦИТО) под руководством А.Э. Рауэра. В 1941–1980 гг. возглавлял клинику челюстно-лицевой хирургии ЦИТО, ставшую с 1962 г. основой соответствующего подразделения ЦНИИ Стоматологии МЗ СССР, вел педагогическую работу в ЦИУ врачей и во II МОЛМИ им. Н.И. Пирогова.

Ф.И. Хитров и его ученики разработали ряд новых методов пластики врожденных и приобретенных дефектов лица с использованием прилежащих тканей и филатовского стебля; в 1949 г. он защитил докторскую диссертацию «Пластика носа филатовским стеблем после огнестрельных повреждений». Ему принадлежат оригинальные труды по ринопластике, формированию входа в гортань и глотку «Т-образным стеблем», по созданию скелета гортани из гомохряща, по устранению глоточный и пищевой стом с помощью «кожной трубки». Им впервые осуществлена реконструкция пищепроводящих и дыхательных путей при полном отрыве гортани, пищевода, усовершенствованы способы хирургического лечения больных с врожденными расщелинами губы и неба, обоснованы показания к фрагментарной остеомии в сочетании с кортикотомией при исправлении тяжелых деформаций верхней челюс­ти. Монография Ф.М. Хитрова «Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем» (1954) была отмечена премией им. С.И. Спасокукоцкого, а его классический труд «Дефекты и рубцовые заращения глотки шейного отдела пищевода, гортани и трахеи и методика их устранения» (1963) был удостоен в 1964 г. Ленинской премии.

Методы хирургического лечения врожденных расщелин неба и приобретенных дефектов его у взрослых, предложенные В.И. Заусаевым (1969), позволили значительно сократить сроки лечения и обес­печить хорошие отдаленные результаты.

Расширенный пленум Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов и 1-я выездная сессия ЦНИИС (1963) были посвящены вопросам этиологии, патогенеза, лечения врожденных расщелин верхней губы и неба, организационным мероприятиям по диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и неба, методам хирургического и ортодонтического лечения, вопросам профилактики и лечения послеоперационных деформаций губы, носа, неба, челюстей. Разработка комплексных методов лечения, улучшаю­щих косметический и функциональный эффект лечения губы и неба, приобрела первостепенное значение.

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор В.С. Дмитриева отметила, что мало внимания в стоматологии уделяется вопросам травматологии детского возраста. Она выделила важные, по ее мнению, на тот момент мероприятия:

1. Создание специализированных детских стоматологических стационаров на базе стоматологических отделений.

2. Выработка четких установок по лечению ран мягких тканей лица и костей лицевого скелета в детском возрасте.

3. Организация единого центра для лечения детей с ожогами лица и их последствий.

4. Организация единого специализированного стационара для ле­чения лучевых повреждений челюстно-лицевой области у детей.

5. Подготовка врачей-стоматологов детского профиля на кафедрах детской стоматологии ЦОЛИУ врачей и ММСИ.

6. Издание пособий и руководств по лечению всех видов травмы челюстно-лицевой области у детей.

В.М. Месина (1971; ЦНИИ Стоматологии) провела исследование «Врожденные расщелины неба (этиология, клиника, лечение)», в котором как возможный этиологический фактор в генезе расщелин верхней губы и неба она выделила вирус краснухи и предложила вакцинацию женщин детородного возраста, разработала методы диагностики и лечения больных с расщелинами неба.

Классификации врожденных расщелин лица, предложенные профессором Ю.И. Бернадским в соавт. и профессором Л.Е. Фроловой, нашли широкое применение в нашей стране.

Развитие анестезиологии, реаниматологии и совершенствование техники операций позволили производить операционные вмешательства в более раннем возрасте. Пластика верхней губы у новорожденных при врожденных расщелинах губы была предложена профессором Л.Е. Фроловой (1956) и стала проводиться в родильных домах или специализированных хирургических отделениях для новорожденных на 2–4-й или после 11–14-го дня жизни ребенка.

Б.Я. Булатовская (1974) показала целесообразность и необходимость комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба (хирург, ортодонт, логопед и другие специалисты) в детских садах и в специальных интернатах.

Профессор М.М. Соловьев (заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П. Павлова с 1991 г.) в работе «Современное состояние проблемы острой одонтогенной инфекции и повреждений челюстно-лицевой области» (1981) отметил, что, несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с травмой че­люстей и лица еще не исчерпаны: «искать их следует, прежде всего, в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи; в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанными и множественными переломами костей лица; в улучшении централизованного снабжения материалами, инструментами и аппаратами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения переломов челюстей; в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий, разработанной с учетом местных условий».

В 1991 г. был создан Центр детской челюстно-лицевой хирургии, который возглавил профессор В.В. Рогинский. Ученый создал новые направления в челюстно-лицевой хирургии: дистракционный остеосинтез костей лица, стереолитографическое и компьютерное модели­рование. Он участвовал в создании новых композиционных биозамещающих материалов.

В настоящее время, когда не утихают локальные военные конфликты, стоматологам-хирургам приходится решать много проблем, связанных с лечением сложных травматических челюстно-лицевых повреждений, при применении новых видов оружия с большой поражающей силой, с использованием пуль со смещенным центром тяжести. Лучшие стоматологи-хирурги продолжают разрабатывать новые методы оперативных вмешательств, совершенствовать виды обезболивания, сокращать сроки лечения челюстно-лицевых повреждений, внедрять новые формы реабилитации таких больных.

Нельзя не отметить принципиальное событие в истории отечественной челюстно-лицевой хирургии, которое произошло в самом кон­це XX в.: приказом МЗ РФ от 27.08.1999 г. № 337 из стоматологических дисциплин была исключена челюстно-лицевая хирургия, которая тем самым получила однозначный статус одной из многих хирургических дисциплин. Квалификационную специальность «челюстно-лицевой хирург» стали присваивать выпускникам стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов после окончания клинической ординатуры и получения сертификата на основании итогов теоретической и практической подготовки. Это спорное решение проигнорировало как исторический опыт формирования хи­рургической стоматологии в СССР, так и тот факт, что большинство специалистов данного профиля по основной специальности были в то время врачами-стоматологами. Внедрение приказа № 337 во врачебную практику привело к большому притоку в стоматологические поликлиники, стационары, отделения и центры челюстно-лицевой хирургии врачей лечебного и педиатрического профиля, что вызвало возражения у ряда видных специалистов-стоматологов (Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010).

Доброкачественные и злокачественные новообразования полости рта

Новообразования, по данным Всемирной организации здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и гриппом наиболее широко распространены среди населения земного шара. Во многих странах, в том числе и в Советском Союзе, была создана специальная онкологическая служба, функционировала система научных и лечебно-профилактических онкологических учреждений. Руководящим и координирующим центром не только для нашей страны, но и для многих зарубежных европейских стран в области онкологии был Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР, возглавляемый академиком АМН СССР, профессором Н.Н. Блохиным.

Проблемы онкологии челюстно-лицевой области обсуждались в 1925 и 1928 гг. на II и III Всесоюзных одонтологических съездах.

Профессор С.Н. Вайсблат в работах «Местная фиброзная остео­дистрофия челюстей», «Профилактика и ранняя диагностика зло­качественных новообразований рта» изложил клинические и рен­тгенологические признаки ранней диагностики злокачественных новообразований челюстей, дифференциальную диагностику фиброзной остеодистрофии и другие вопросы.

Исследования, связанные с изучением этиологии, патогенеза и лечения опухолей челюстно-лицевой области, проводились на кафедре хирургической стоматологии Ленинградского медицинского института, возглавляемой в 1969–1990 гг. профессором В.А. Дунаевским. По его инициативе в 1969 г. на базе городской онкологической больницы Ленинграда впервые в Советском Союзе был организован онкостоматологический стационар. Основным направлением научных исследований кафедры, помимо изучения патогенеза и совершенствования методов лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, было совершенствование методов диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с опухолями челюстно-лицевой области.

Среди доброкачественных опухолей человеческого организма осо­бое место занимают ангиомы. Чаще всего они встречаются у детей. Ра­боты по изучению гемангиом и лимфангиом лица, челюстей и органов полости рта в течение многих лет проводились на кафедре госпиталь­ной хирургической стоматологии ММСИ под руководством А.И. Ев­докимова и В.Ф. Рудько.

В 1978 г. вышла в свет монография П.М. Горбушиной «Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта», в ко­торой был обобщен многолетний опыт кафедры и наблюдения автора за больными с сосудистыми опухолями лица, челюстей и органов полости рта. В монографии приведена клинико-морфологическая классификация сосудистых опухолей, подробно описаны разнообразные клинические проявления и морфологическая картина гемангиом, лимфангиом, фиброангиом и ангиом челюстных костей. Кроме того, в работе были приведены симптомы сопутствующих им функциональных и косметических расстройств и их лечение, рассмотрены методы хирургического и консервативного лечения сосудистых опухолей, в том числе метод склерозируюшей терапии, проанализированы отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями и целый ряд других вопросов.

В Тбилисском институте усовершенствования врачей, в клинике хирургической стоматологии, возглавляемой в 1960–1986 гг. профес­сором А.И. Едиберидзе (1898–1986), были изучены вопросы диагностики и лечения опухолей челюстно-лицевой области (1964, 1968). В качестве лечебных мероприятий особо важное место было отведено химиотерапии и электрокоагуляции. Для химиотерапии были применены интратуморальные и перитуморальные инъекции склерозирующих веществ (йод, спирт, новокаин), для электрокоагуляции - аппарат для хирургической диатермии.

Большое внимание разработке этой проблемы на протяжении ряда лет уделял профессор А.А. Колесов (1921–1990), который обобщил эти материалы в докторской диссертации «Первичные опухоли и опу­холеподобные образования челюстных костей» (1963), которые, по его данным, составляют 22% от общего числа новообразований челюстей. Им для удаления опухолей (выскабливания, спиливания, резекция челюсти) были предложены различные виды оперативных вмешательств. А.А. Колесов предложил проводить работу по лечению дан­ной патологии совместно с онкологическими диспансерами. С 1963 г. А.А. Колесов заведовал кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ им. Н.А. Семашко, в 1973 г. в работе «Диагностика опухолей челюстно-лицевой области у детей» (в соавторстве с В.В. Рогинским и В.В. Паникаровским) он обобщил опыт работы с опухолевидными заболеваниями у детей. Авторы пришли к выводу, что принципы современной и правильной диагностики опухолей у детей должны строиться на классических методах исследований (клиническом, рентгенологическом и гистохимическом), дополненных всеми вспомогательными методами (включая панорамную рентгенографию, гистохимию и биохимию), так как современная и правильная диагностика является главным условием успешного лечения опухолей.

Изучением опухолей челюстно-лицевой области на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ занимался В.В. Рогинский (род. в 1936 г.), который в докторской диссертации «Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и гиперпластические процессы лицевого скелета у детей» (1981) выявил распространенность данной патологии среди детей и предложил методы хирургического лечения. В.В. Рогинский разработал схему-группировку, основанную на клиническом и гистогенетическом принципах, с использованием гистологических критериев и номенклатуры классификаций ВОЗ. С 1985 г. В.В. Рогинский работает в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, а в 1991 г. возглавил (на общественных началах) Мос­ковский центр детской челюстно-лицевой хирургии. Ученые разрабатывали вопросы, связанные со злокачественными опухолями слюнных желез. Опыт, накопленный в этой области, изло­жен в трудах А.И. Пачеса (1968), Н.Д. Бойкова (1976) и др.

В Днепропетровском медицинском институте на кафедре хирургической стоматологии, которой заведовал профессор Е.С.Малевич, научные исследования были направлены на изучение и лечение доброкачественных и злокачественных новообразований лица и органов полости рта.

В настоящее время в Российском онкологическом центре им. Н.Н.Блохина РАМН располагается клиническая база кафедры гос­питальной хирургической стоматологии МГМСУ (заведующий про­фессор С.Ю.Иванов). Ученые продолжают искать оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, которые могут спасти или продлить жизнь больным.

Дентальная имплантология

Стоматологическая имплантология, возродившаяся в середине XX в., переживает бурное развитие. Лечение с использованием имплантатов вызывает интерес как у специалистов, так и у пациентов.

Оригинальным исследованием не только в отечественной, но и в мировой литературе по этой проблеме, была диссертация В.М. Антоневича «О реплантации и трансплантации зубов» (1885).

Одним из первых врачей, кто начал заниматься имплантологией, был выпускник Московского университета, доктор медицины, приват-доцент Н.Н. Знаменский (1856–1915) .

В 1880 г. он, закончив медицинский факультет Московского университета, был избран на должность ординатора факультетской хирургической клиники. В 1884 г. ученый защитил диссертацию на степень доктора медицины «О перевязывании почечуйных узлов прямой кишки» и ему было предложено место приват-доцента для преподавания зубных болезней. После 3-месячной командировки в Европу с целью ознакомления с состоянием одонтологии, при поддержке Н.В. Склифосовского с 1885/86 учебного года на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России доцентура по одонтологии, руководить которой стал Н.Н. Знаменский. Труды Н.Н. Знаменского по имплантологии, основанные на патолого-анатомических и клинических наблюдениях, привлекли внимание специалистов.

Первая работа Н.Н.Знаменского под названием «Имплантация искусственных зубов» была доложена в 1891 г. на IV Пироговском съезде врачей и опубликована в журнале «Медицинское обозрение». В ней он писал: «Если посаженный человеческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное». Таким образом, термины «имплантат», «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, подразумевают применение предметов, изготовленных из небиологических материалов, которые вводятся в организм для длительного функционирования. В качестве имплантата были взяты искусственные зубы, изготовленные целиком из фарфора, из фарфора с корнями из стеклянной массы и каучука.

27 ноября 1890 г. Н.Н.Знаменский провел свой первый эксперимент. После обезболивания 2% раствором морфия у собаки были удалены резцы, затем, расширив каждую ячейку, в них поместили фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Эксперимент з­вершился клиническими наблюдениями. Первый опыт имплантации зубов не получил развития, имплантаты отторглись через 20–35 дней. Несмотря на неудачу в эксперименте и в клинике, Н.Н.Знаменский проследил патоморфоз при имплантации. Кроме того, он первым сделал в апикальной части своего имплантата сквозное отверстие, для прорастания в него кости, назвав такую конструкцию окончатой. Эта идея нашла применение в большинстве современных конструкций внутрикостных имплантатов.

В России одонтопластика, в том числе реплантация, трансплантация и аллотрансплантация, начала активно развиваться в 50-е гг. XX в. Первые результаты были неутешительными: имплантируемый в челюсть материал подвергался резорбции или же отторгался. Были сделаны попытки использовать для имплантатов пластмассу, плексиглас, хромокобальтовые сплавы.

Второй этап развития имплантологии в России связан с именами В.Г. Елисеева и Э.Я. Вареса, которые, изучая асептическое воспаление от введения в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек, заметили, что соединительная ткань, врастая в отверстия трубочек, обрастает ее по окружности и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку на протяжении жизни животного. Выяснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы пластмассового имплантата, может замещаться костной тканью.

В 1954 г. по поручению профессора А.И. Евдокимова Э.Я.Варес имплантировал в лунку удаленного зуба подготовленный пластмассовый имплантат. После того, как в каналы вросла соединительная ткань, ученый с помощью соединительного штифта укрепил коронковую часть искусственного зуба. Однако впоследствии подвижность имплантата стала возрастать, возникли деструктивные изменения кости альвеолы и его пришлось удалить.

В 1956 г. вышла работа Г.Б.Брахман, которая расширила представления о новом разделе стоматологии; в том же году С.П.Мудрый для двухэтапной внутрикостной имплантации использовал плексиглас.

В медицинской печати стали появляться статьи с противоречивой оценкой имплантации искусственных зубов, что привело к появлению в 1958 г. Указа Минздрава СССР о запрете имплантации в отечественной стоматологии.

Тридцать лет понадобилось отечественным стоматологам, чтобы вернуться к этой проблеме. За это время мировая стоматология, раз­вивая различные методы имплантации, создала школы имплантологов, разработала инструментарий и оборудование, выпустила набор имплантатов по системе Бранемарка. В 1978 г. был достигнут стан­дарт, позволяющий получать хорошие результаты (Швеция).

Третий этап развития имплантологии в СССР связан с именами исследователей из Каунаса: профессора С.П. Чепулиса, О.П. Сурова, А.С. Черникиса.

С 1979 г. начались подготовительные работы для изготовления имплантатов и инструментария. Но только в 1981 г. ученые приступили к клиническим исследованиям и первым имплантациям.

В 1983 г. благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов в Москве была открыта экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования.

Четвертый этап развития имплантологии в СССР начинается в 1986 г., когда Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», открывший путь развитию метода в масштабах СССР. Через два месяца после выхода приказа было открыто отделение им­плантологии в ЦНИИС, под руководством А.И. Матвеевой.

Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80–90-х гг. XX в. внесли врачи А.С.Черникис, В.А.Воробьев, Б.П.Марков, В.В.Лось, Э.Г.Амрахов, И.В.Балуда, С.П.Чепулис, М.З.Миргазизов, Т.Г.Робустова, В.Н.Олесова, А.А.Кулаков и др. Они были первыми разработчиками отечественных имплантатов в форме корня зуба.

В 1993 г. официально была организована секция дентальной имплантации при Стоматологической ассоциации России, которую воз­главил М.З. Миргазизов, автор первой учебной литературы по этой теме (главы в «Руководстве по ортопедической стоматологии»), с 2001 г. – профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального управления «Медбио-экстрем» МЗ РФ. В Москве, Омске и Самаре были защи­щены первые докторские диссертации (А.И. Матвеева, В.Н. Олесова, В.В. Трофимов), издана первая монография (О.Н. Суров); в Санкт-Петербурге начали проводиться регулярные научно-практические семинары. В том же году было налажено производство имплантатов, которые имеют винтовые конструкции как для одноэтапной, так и для двухэтапной операции.

В 1994 г. в ММСИ была организована кафедра хирургической сто­матологии и имплантологии (заведующий профессор С.Ю. Иванов).

Изучение клинико-теоретических вопросов и полученные положительные результаты при использовании плоских имплантатов нашли место в публикациях В.М.Безрукова, А.И.Матвеевой, А.А.Кулакова, А.И.Ушакова, С.Ю.Иванова. Преимуществом плоских имплантатов является возможность протезировать пациента через 3-4 недели после хирургического вмешательства. Это обстоятельство определило широкое распространение плоских имплантатов. В России с 1998 г. стали широко применять плоские отечественные имплантаты «ВНИИМТ», «Конмет» и др.

По инициативе профессора М.З. Миргазизова с 2002 г. учрежден журнал «Российский вестник дентальной имплантологии».

В настоящее время исследования ученых направлены на разработку показаний и противопоказаний к применению имплантов, развитие материаловедения, профилактику осложнений.

Мировая статистика показывает, что количество проводимых пластических операций ежегодно увеличивается примерно на 15. Так на примере предыдущих лет было выявлено, что за год к эстетической хирургии обращается около 20 млн человек, т. е. ежедневно по всему миру проводится около 55 000 вмешательств. Сегодня люди исправляют самые разные «дефекты»: выравнивают носы, уменьшают и увеличивают уши, откачивают лазерами жир, и используют его как омолаживающий материал. Вкалывают себе различные витаминные коктейли для быстрого и безопасного омоложения. Пластическая хирургия помогает женщинам снова обрести красивую грудь, сделать ее пышнее, некоторые ее даже уменьшают, когда на фоне увесистости у них появляются многочисленные проблемы со здоровьем.

Правда о пластической хирургии за границей

И, в отличие от постсоветского пространства, за границей пластическая хирургия уже давно стала абсолютно обыденным явлением. Например, в США такие вмешательства покрывают страховкой, потому там на почти каждый второй к тридцати годам уже хотя бы раз ложился «под нож». А в Бразилии вообще «подарочный сертификат» на эстетическую коррекцию является лучшим подарком от родителей на совершеннолетие дочери.

Правда о пластической хирургии - о ней вообще не принято говорить в слух

И лишь у нас до сих пор даже обсуждение подобных вмешательств является моветоном, а при любых подозрениях на таковые принято что есть мочи открещиваться. В подтверждение: наши пациенты в отличие от европейских, выбирая пути «проникновения», отдают предпочтение тем, которые пусть более опасны и травматичны, но менее заметны. В то же время на западе пациент выберет более «простой» вариант вмешательства, даже не заморачиваясь о будущих следах. Он подумает прежде о безопасности и здоровье, чем о эстетике. Так, например, если наша пациентка, определяясь с видом доступа для установки протеза груди, выберет подмышечную впадину (там шрам будет совершенно незаметен), даже не смотря на большое количество возможных осложнений и высокую травматичность, то европейка даже не задумываясь предпочтет разрез под ареолой, т. к. такая операция проводится и гораздо быстрее, и предусматривает меньшие риски.

Проблемы пластической хирургии сильно раздуты

На фоне такой таинственности в народе начали формироваться бесчисленные стереотипы, мифы и домыслы, которые в большинстве своем к реальности не имеют никакого отношения. А наши СМИ, возможно, сами того не сознавая, только подливали масло в огонь все это время, освещая лишь неудачные случаи. На самом же деле таковых не больше, чем в обычной хирургии - где-то около 9. И проблема чаще всего в недостаточном профессионализме пластического хирурга, а таких, к сожалению, здесь довольно много.

Некомпетентность специалистов- проблема пластической хирургии

Потому, если вы укрепились в намерении сделать подобного рода операцию, то к выбору клиники и хирурга нужно со всей присущей вам ответственностью.

Чтобы помочь вам избежать проблем пластической хирургии, связанных с некомпетентностью хирурга, ниже приведен перечень вопросов, которые помогут вам оценить собеседника во время первой же консультации:

• имеются ли у специалиста соответствующее образование и высшая категория (попросите предъявить сертификаты, дипломы, грамоты и т. д.);
• уточните опыт в пластической хирургии (у профессионального хирурга он должен быть более 10 лет, но будьте бдительны: едва ли за этот период он бы физически успел провести 10 - 30 тыс. вмешательств);
• попросите портфолио (можете даже взять номера бывших пациентов);
• узнайте обо всех возможных рисках, осложнениях после операции, пусть хирург сделает предварительные прогнозы (таковые он делать может), чтобы вы смогли сориентироваться, устраивает ли вас его подход;
• обязательно выясните, во-первых, каким образом оформляется юридическое соглашение сторон, во-вторых, кто несет ответственность в случае появления побочных эффектов.

В случае, если ни тон, ни поведение, ни предъявленные документы у вас не вызывают подозрения, то риск появления проблем пластической хирургии заметно снижается. Остаются лишь те риски, которые характерны для всей хирургии, и связаны они прежде всего с недостаточной изученностью человеческого организма на данном этапе развития медицины.

Современная пластическая хирургия: проблема безопасности решилась с переходом к высоким технологиям

В целом же, современная эстетическая хирургия уже далеко ушла от тех прежних консервативных техник с их глубокими разрезами, длительной реабилитацией, непредсказуемостью результатов и заметными с шрамами. Сегодня пластическая хирургия- малоинвазивна. Чтобы провести манипуляцию в подкожном пространстве сейчас хирург даже не посмотрит в сторону скальпеля. В случае, если он профессионал, в его арсенале будут сверхтонкие инструменты, гибкие и оснащенные микроскопическими камерами, которые проникают сквозь верхние ткани почти не оставляя следов, и транслируют персоналу суперточное изображение на экраны с высоким разрешением в режиме онлайн. Так они могут наблюдать за поведением тканей в процессе операции. К тому же, как показывает практика, с внедрением таких техник заметно снизилась еще одна распространенная проблема пластической хирургии - риск травмирования тканей в процессе операции.

Не требуется сегодня и длительная реабилитация - после большинства вмешательств пациент возвращается домой уже через 2 дня, а на людях показываться может через 5 дней после выписки. И еще один важный момент: сегодняшние вмешательства не требуют даже общего наркоза, ограничиваясь лишь местной анестезией, что также сокращает риски появления прежних проблем пластической хирургии.

Вообще именно технологичность и малоинвазивность являются отличительными чертами современной пластической хирургии, и проблемы, с которыми здесь сталкивались во время классических вмешательств, в большинстве своем утратили актуальность с переходом ее к высоким технологиям.

Нерешенная проблема пластической хирургии - наличие многочисленных противопоказаний

Единственное, сегодня, как и прежде, пластическая хирургия все также противопоказана при:

• сахарном диабете;
• при беременности и лактации;
• в период обострения хронических заболеваний;
• при нарушении свертываемости крови;
• при инфекционных заболеваниях;
• при болезнях сердечно-сосудистой системы;
• онкологические заболевания.

Все эти факторы, кстати, выявляются задолго до самой операции. На первой же консультации хирург должен направиться пациента на обследование, которое включает следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ;
• кровь на коагулограмму;
• анализы на ВИЧ и другие инфекции;
• заключение кардиолога на основании ЭКГ;
• заключение гинеколога.

И только на основании результатов этих анализов хирург принимает решение о проведении или отказе в операции.