Перевязки играют большую роль при лечении ран. По этой причине нужно строго выполнять правила перевязки ран. Есть общие правила , а есть специфические, в зависимости от вида повреждения.
Перевязка – это лечебная процедура, которая незаменима в лечении ран. Ее главные задачи:
Таков и общий алгоритм процедуры перевязки. Выполнять ее может медицинская сестра в перевязочном кабинете в присутствии лечащего врача. Последний может взять на себя ответственность по наложению повязки в особо тяжелых случаях.
Частота перевязки ран зависит в первую очередь от обширности повреждения и процесса заживления, а также от вида самой повязки:
В стационаре сначала обслуживают больных с чистыми ранами и только после них – с гнойными.
Специалист, выполняющий данную манипуляцию, должен следовать общим правилам.
Основные из них такие:
Важно, чтобы повязка не была слишком свободной, чтобы не спадала. Вместе с тем она не должна быть и очень тугой, чтобы не нарушать местное кровообращение. Для этого в местах сдавливания накладывают мягкие прокладки.
Чистой называется рана, в которой нет признаков инфекции: в ней отсутствует гной или какие-либо патологические процессы , она гранулируется, отсутствует местное повышение температуры, покраснение расположенных вокруг кожных покровов и пр. Главная задача врача – не допустить инфицирования и в будущем.
Показаниями к перевязке чистой послеоперационной раны являются такие ситуации:
Для обработки чистой раны необходимо подготовить следующий стерильный инструментарий:
Процесс перевязки осуществляется в 3 этапа: подготовительный, основной и заключительный.
Первый этап – это подготовительный. Врач выполняет следующие манипуляции:
После этого начинается следующий этап – основной. При этом врач или медицинская сестра выполняют следующие манипуляции (весь перевязочный материал удерживается при помощи пинцета, а не пальцев!):
Наконец, последний этап заключается в полной дезинфекции использованных инструментов, материалов для перевязки и рабочих поверхностей.
Если рана инфицируется, в ней появляются гнойные выделения . Кроме того, у больного повышается температура тела, в ране появляются болезненные ощущения пульсирующего характера. Показанием к проведению перевязки являются следующие ситуации:
Для проведения процедуры необходимо подготовить следующий стерильный инструментарий:
Процедуру выполняет врач. Как и при обработке чистых ран, тоже проходит в 3 этапа.
Подготовительный этап такой же, как и при работе с чистыми ранами: врач моет и обрабатывает руки антисептиком, надевает маску, перчатки и фартук. Фартук дополнительно обрабатывается дезинфицирующим раствором. Затем дополнительно моются с мылом и обрабатываются антисептиком и руки, на которые уже надеты перчатки.
После этого начинается основной этап процедуры, то есть обработка и перевязка раны. Врач выполняет следующие манипуляции (при этом весь перевязочный материал удерживается при помощи пинцета, а не пальцев!):
После этого врач проводит полную дезинфекцию всех рабочих поверхностей и инструментария.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ХИРУРГИИ.
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС - это метод организации и оказания квалифицированной сестринской помощи пациенту.
2. ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
СП – это серия действий, ведущая к определенному результату и включающая 5 основных этапов.
ПЕРВЫЙ ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1) сбор анамнеза: общие сведения о пациенте, история возникновения проблемы, факторы риска; психологические данные; социологические данные (из истории болезни);
2) физическое обследование: АД, ЧСС, температура тела; рост, вес; выявление нарушений зрения, слуха, памяти, сна, двигательной активности; осмотр кожи, слизистых; обследование по системам (костно-мышечной, дыхательной, ССС, пищеварительной, мочевыделительной);
3) лабораторные и инструментальные исследования: по назничению врача.
Фундаментом сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.
ПОТРЕБНОСТИ по А.Маслоу:
Физиологические: есть, пить, дышать, выделять, поддерживать температуру (гомеостаз)
Потребности защиты – быть здоровым, чистым, спать, отдыхать, двигаться, одеваться, раздеваться, избегать опасности
Потребности в принадлежности и любви – общаться, играть, учиться, работать
Потребности уважения – быть компетентным специалистом, достижения успеха, одобрения
Позднее Маслоу выделил еще 3 группы потребностей:
Познавательные – исследовать, знать, уметь, понимать
Эстетические – в красоте, гармонии, порядке
Потребность помогать другим.
Важно помнить, что потребности каждого последующего уровня становятся актуальными только после того, как удовлетворены предыдущие!!
ВТОРОЙ ЭТАП – ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА И ФОРМУЛИРОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБЛЕМ:
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ – боль, удушье, кашель, потливость, сердцебиение, тошнота, отсутствие аппетита и др.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ – страх, депрессия, тревога, боязнь, беспокойство, отчаяние и др. Отражают дисгармонию попавшего в необычную ситуацию (стыд при постановке клизмы и т.п.).
СОЦИАЛЬНЫЕ – потеря работы, развод, изменение социального положения.
ДУХОВНЫЕ – потеря смысла жизни, один на один с болезнью, нет друга.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА подразделяются на СУЩЕСТВУЮЩИЕ И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ.
СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ – те, которые волнуют пациента в данный момент. Например, страх перед операцией, невозможность самостоятельно перемещаться по отделению и ухаживать за собой.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ – те, которые могут возникнуть с течением времени. У хирургических больных – это нарушение психического состояния (реакция организма на премедикацию), боль, изменение состояния организма (Т, АД, сахара крови, нарушение работы кишечника) при сопутствующих заболеваниях. Как правило, у больного может быть сразу несколько проблем. В таких случаях необходимо выяснить, какие из них первичные и требуют экстренного вмешательства (повышение АД, болевой синдром , стресс), а какие промежуточные – неопасные для жизни (вынужденное положение после операции, дефицит самоухода).
Следующей задачей второго этапа является формулировка СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ - это состояние здоровья пациента, определенное в результате проведения сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны медсестры. Фактически это проблемы, которые медсестра может предупредить или разрешить. Сестринский диагноз отличается от врачебного и нацелен на выявление реакций организма на заболевание. Диагноз может меняться по мере изменений реакций в организме. Сестринский диагноз формулируется в PES формате, где P- проблема…, Е-…связанная с…, S-…подтверждаемая… (признаки проблемы)
ТРЕТИЙ ЭТАП – ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ. Медсестра должна сформулировать цели ухода и разработать план действий для достижения поставленных целей.
Цели должны быть реальными и находиться в пределах компетенции медсестры!!
Существует два вида целей:
КРАТКОСРОЧНЫЕ должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания/
ДОЛГОСРОЧНЫЕ достигаются за более длительный период времени (более 2 недель). Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
НЕЗАВИСИМОЕ сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе.
ЗАВИСИМОЕ сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением.
ВЗАИМОЗАВИСИМОЕ сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами (диетологом, инструктором ЛФК).
Поводя четвертый этап сестринского процесса сестра осуществляет два стратегических направления:
Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача
Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу. И то, и другое регистрируется в сестринской истории болезни.
ПЯТЫЙ ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Его ЦЕЛЬ – оценка реакции пациента, результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной сестрой постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и начале каждой смены. Если цель не достигнута, то необходимо выявить причины, сроки реализации, внести коррективы.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.
Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: приемное отделение, операционный блок, хирургические отделения (урологическое, сосудистой хирургии , нейрохирургии, ожоговое и т.п.), перевязочные, процедурные.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ: предназначено для размещения больных на период их хирургического лечения . Оно состоит из больничных палат, кабинета заведующего отделения и врачей сестринского поста процедурного кабинета , перевязочных, санитарных узлов, подсобных помещений (цистоскопическая, гипсовальная и пр.).
Одной из главных задач отделения является обеспечение профилактики внутрибольничной инфекции (ВБИ), поэтому все хирургические больные делятся на «гнойных, септических»(ГСИ), «чистых, асептических» и травматологических. Потоки этих больных должны быть разделены.
В палатах размещаются специальные функциональные кровати и минимальное количество предметов мебели (прикроватная тумбочка, стул для каждого больного, имеется сигнализационная система для вызова мед.персонала), которая легко моется и подвергается дезинфекции.
Оптимальное количество коек в палатах – до 4, а для ожоговых больных и ГСИ – 2. Заполнение палат для ожоговых больных «одномоментное». К койкам должен быть обеспечен доступ со всех сторон. Оптимальная Т воздуха в палатах 20-25*.
Уборка отделения 3 раза в сут, в т.ч. 1 раз с дезсредствами, в ожоговых и ГСИ палатах – 3 раза с дезсредствами. После уборки – обеззараживание воздуха. Персонал при выполнении работ в палатах для пациентов с ГСИ должен работать в перчатках и СГО, специально выделенной и имеющей отличительную маркировку.
Смена постельного белья 1 раз в 7 дней и по мере загрязнения, сбор белья – в непромокаемую тару, хранение в спецпомещении отделения максимум 12 часов. Постельные принадлежности (матрац, одеяло, подушка) подлежат дезкамерной обработке после выписки, перевода в другое отделение или смерти больного, загрязнении их биоматериалом. Матрацы и подушки, находящиеся в наглухо зашитых гигиенических чехлах, могут быть обеззаражены путем протирания или орошения чехлов раствором химического средства дезинфекции.
Обработка кровати, тумбочки дезсредством – после выписки больного, перевода в другое отделение, перед поступлением пациента.
Генеральная уборка 1 раз в 7 дней, в ожоговых палатах – и после одномоментной выписки пациентов, при перепрофилировании палат.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ.
Работа медсестры основана на знании и выполнении требований нормативной документации, регламентирующей соблюдение санэпидрежима, организацию работы и правильное выполнение всех манипуляций, относящихся к компетенции медснстры.
ОСНОВНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
В работу медсестры входят следующие обязанности:
Строго соблюдать правила внутреннего трудового распорядка;
Четко и своевременно выполнять назначенные врачом процедуры;
Обеспечивать выписку, получение, хранение, контроль сроков годности, расходование медикаментов, имущества, необходимого для работы;
Своевременно доукомплектовывать посиндромные наборы для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;
Обеспечивать выполнение мероприятий, направленных на предупреждение ВБИ
Вести медицинскую документацию по установленным формам (журналы приема и сдачи дежурств, врачебных назначений, учета медикаментов, регистрации поступивших и выбывших больных, температурные листы и пр.);
Постоянно повышать свою квалификацию и профессиональный уровень.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ.
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ – специально оборудованное помещение хирургического стационара или учреждения амбулаторного типа для производства перевязок и малых оперативных вмешательств.
В хирургических стационарах, как правило, создаются чистые и гнойные перевязочные; при наличии одной перевязочной перевязки гнойных больных проводятся после чистых . Оборудование перевязочной состоит из перевязочных столов, шкафов с инструментами и медикаментами, стола со стерильным материалом, на котором расположены наиболее часто употребляемые инструменты и заготовленные стерильные повязки. У перевязочных столов располагаются тазы на подставках для использованного перевязочного материала. Кроме того, в перевязочной должны быть подставки для переливания крови и растворов, портативные аппараты для дачи кислорода и наркоза. ПОРЯДОК РАБОТЫ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ
Во время перевязок вход посторонним запрещен;
Медперсонал в перевязочной работает в халате, непромокаемом фартуке (после каждой перевязки он дезинфицируется), перчатках, маске, шапочке. Смена спецодежды – ежедневно и по мере загрязнения. Смена перчаток – после каждой перевязки;
Мединструментарий дезинфицируется по вирулицидному режиму;
В перевязочных, предназначенных для оказания неотложной помощи , стерильный стол находится в готовности круглосуточно (медсестра несет ответственность за подготовку стерильного материала и инструментов!);
Раз в сутки стерильный материал на столе меняется, даже если столом не пользовались;
Для плановой работы стерильный стол готовится к началу перевязок каждое утро;
Необходимо следить за быстрым удалением использованного перевязочного материала, который собирается в герметические контейнеры с последующим сжиганием;
Белье гнойной перевязочной должно иметь особую маркировку, потому что недопустимо его использование в чистой перевязочной.
Уборку перевязочной (предварительную, текущую, заключительную, генеральную) и бактериологический контроль производят так же, как и в операционной (см.ниже).
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРБЛОКА
Операционный блок – комплекс специально оборудованных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. В нем выделяют разделенные между собой операционные для выполнения чистых и гнойных операций. Помимо операционных, в операционном блоке предусматриваются следующие специально оборудованные помещения: предоперационная, стерилизационная, кабинет переливания крови, наркозная, материальная, гипсовая, кабинет заведующего, комнаты персонала, санитарный пропускник.
Организация работы операционного блока и правила поведения в нем строго регламентированы. Основополагающим принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, ограничиваются разговоры, в операционной не должно быть лишних людей. В операционной не разрешается находиться лицам с острыми респираторными заболеваниями и гнойно-воспалительными процессами. Вход в операционную персонала – через санпропускник, который разделен на 2 зоны; персонал (при необходимости) принимает душ, надевает хирургический костюм бахилы, шапочку, маску и проходит в предоперационную, где проводит мытье и хирургическую антисептику рук. Члены хирургической бригады надевают непромокаемый фартук. Стерильный халат и перчатки персонал надевает в операционной. Смена одежды и ИСЗ – после каждой операции. Смена масок и перчаток – каждые 3 часа с повторной хирургической антисептикой рук.. При повреждении перчаток – то же. Для всех участников оперирующей бригады используется специальная одежда, которая отличается по цвету от принятой одежды в других подразделениях стационара
Доставка пациента – на каталке оперблока через шлюз. Каталка дезинфицируется после каждого пациента. Все приборы, аппараты, ввозимые в оперблок, должны быть продезинфицированы.
В операционной при проведении плановых операций в первую очередь выполняются чистые операции (на щитовидной железе, сосудах, суставах, по поводу грыж) и лишь затем производят операции, связанные с возможным микробным загрязнением (холецистэхктомия, резекция желудка). После выполнения срочного (неотложного) медицинского вмешательства пациенту с нагноительными процессами в общей(!) операционной, общей перевязочной в них должны быть проведены: уборка; заключительная дезинфекция; обеззараживание воздушной среды в соответствии с требованиями настоящих Санитарных правил.
К порядку работы в гнойной операционной предъявляются некоторые дополнительные требования. Хирургические инструменты, перевязочный материал и белье хранят отдельно и ни при каких условиях не используют для асептических операций. Исключается совмещение работы персонала (медсестер, санитарок) в чистой и гнойной операционной. Использованный перевязочный материал сжигают.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗОНЫ. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные зоны.
ЗОНА ОБЩЕГО РЕЖИМА: здесь находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для хранения и разбора белья и инструментария.
ЗОНА ОГРАНИЧЕННОГО РЕЖИМА, или техническая зона объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока. Здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом, аккумуляторная подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских пленок. Материальная – комната для хранения запасов инструментов, шовного материала и медикаментов.
ЗОНА СТРОГОГО РЕЖИМА включает такие помещения как санпропускник, помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры.
ЗОНА СТЕРИЛЬНОГО РЕЖИМА объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную.
УБОРКА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА всегда осуществляется влажным способом. Существуют следующие виды уборки операционной:
Предварительная проводится утром перед началом работы; все горизонтальные поверхности (пол, столы и подоконники) протирают влажной ветошью, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь, включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы для дезинфекции воздуха;
Текущая проводится во время операции; санитарка собирает с пола все случайно упавшие шарики, салфетки, вытирает попавшую на пол кровь или другую жидкость;
Промежуточная делается между операциями; убирается весь материал, использованный во время операции, пол вытирается влажной ветошью;
Окончательная осуществляется в конце операционного дня.
Генеральная проводится по плану в свободный от операции день один раз в неделю.
Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная медицинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влажной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные накануне из аптеки медикаменты.
Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.
Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не касаясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под рукав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки перевязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную простыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.
При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструменты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне , в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.
1. Организация перевязок. Санитарка вызывает из палат больных, руководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой. Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе
с одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания перевязки. В перевязочной намного удобнее работать, когда имеются два стола: пока хирург перевязывает одного больного, санитарка на другом подготавливает второго больного - укладывает его на стол, снимает верхние повязки. Если нет возможности организовать два стола, в перевязочной необходимо иметь две каталки, чтобы следующий больной ожидал перевязку, лежа около перевязочной. Использовать каталку из операционной недопустимо. При отсутствии двух каталок перевязки можно ускорить, чередуя лежачих и ходячих больных. Ходячие больные снимают верхнюю одежду и проходят к перевязочному столу. Палатная сестра и санитарка помогают лечь больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой простыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.
Каждая перевязка состоит из пяти этапов:
1) снятие старой повязки и туалет кожи;
2) выполнение манипуляций в ране;
3) защита кож и от выделений из раны;
4) наложение новой повязки;
5) фиксация повязки.
1. Снятие старой повязки, туалет кожи. Бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, его нельзя скручивать, так как нижние слои могут оказаться инфицированными. Бинты, пропитанные кровью или гноем, не разматывают, а разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия лейкопластыря, его полоски смачивают, а при отклеивании придерживают кожу руками. Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого сестра корнцангом передает ему хирургический пинцет. Старую наклейку снимают вдоль раны от одного конца к другому. Снятие повязки поперек раны приводит к ее зиянию и боли. Снимая повязку, кожу придерживают шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не давая ей тянуться за повязкой. Прочно прилипшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия. С кисти и стопы старые присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет сделать ручную или ножную ванну из теплого раствора перманганата кадия (1:4000). Перед началом процедуры ванночку обрабатывают спиртом, или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают теплую воду 38- 40 °С и добавляют несколько капель 30%-ного раствора перманганата калия до получения интенсивно-розового цвета. Конечность погружают на 5 минут вместе с повязкой. Сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал захватывают корнцангом и сбрасывают в газ. Хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Ванночку моют горячей водой с синтетическими моющими средствами, обмывают дезинфицирующими растворами и хранят в сухом виде.
Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение , его останавливают, слегка прижав кровоточащее место марлевым шариком.
После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны. Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, а затем смоченными техническим эфиром. Для очистки можно использовать теплую мыльную воду 0,5%-ный раствор нашатырного спирта . Пасту Лассара хорошо снимать шариками, смоченными вазелиновым маслом. Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капли жидкости не должны попадать в рану. При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно защитить раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом, а если рана гноится, то такую процедуру надо производить каждую перевязку. Очистив кожу, ее осушают марлевыми шариками, а затем обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другими красящими антисептиками. Чистота кожи вокруг раны - первое условие успешного лечения. Помимо очистки, обработка вызывает местную гиперемию, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление.
2. Выполнение манипуляций в ране. При перевязке производят следующие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, мазевая тампонада, промывание гнойных полостей.
Снятие кожных швов может производить сестра в присутствии врача. Для этого необходимы хирургический пинцет, ножницы и маленькая салфетка. Пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанный сбоку от линии швов. После того как из глубины тканей покажется 2-3 мм подкожной части шелковой нитки белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают пинцетом. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия швов сворачивают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.
Снятие металлических скобок. Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля. Вместо зажима для скобок можно пользоваться изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку распрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейки.
3. Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (при наличии кишечных, желчных, панкреатических свищей) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. С этой целью кожные покровы вокруг раны смазывают вазелином, пастой Лассара, цинковой мазью. Сестра при помощи шпателя наносит на кожу толстым слоем пасту или мазь от краев раны и далее на протяжении 3-4 см и дает ей подсохнуть.
4. Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической повязки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, которая прикрыта еще одним слоем марли, размеры которой на 3-4 см больше. Марлю по периферии приклеивают клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки. Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Сверху на раны накладывают повязки, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазями. Если в ране имеется дренажная трубка, то для ее выведения наружу повязку надрезают, проводя дренаж через разрез. Толщина слоя ваты зависит от обилия отделяемого из раны. Размеры ватно-марлевой повязки определяют, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы размеры ее перекрывали линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.
5. Фиксация повязки производится бинтованием, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Сестра ватной палочкой, смоченной в клеоле, смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3-4 см. Кожа вокруг раны должна быть чисто выбрита и обезжирена спиртом. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже. Ее неприклеенные края подрезают ножницами. При фиксации лейкопластырем хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает от рулона липкого пластыря полосу нужной длины, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно 1-3 полоски. Чтобы рана не разошлась, необходимо делать полоски достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи . Таким образом, общая длина полосы составляет 20-22 см. Поверх поперечных полос параллельно ране накладывают две продольные полосы, отступая от края раны на 3-5 см.
Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.
Необходимо обращать внимание на жалобы больного, на усиление болей после перевязки. Чаще всего они связаны с туго наложенной повязкой, иногда ожогом кожи при неосторожном применении йода, но могут быть и более серьезные причины, например, вторичные кровотечения с образованием распирающей гематомы. По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарки перевязочной. Санитарка должна следить за тем, чтобы больные входили только по вызову и не задерживались после перевязки.
После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. При случайном попадании гноя на пол, санитарка тут же протирает пол шваброй, смоченной в дезинфицирующем растворе.
Перевязки больных с гнойными ранами . Гнойные перевязки начинают только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных гнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под пего клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки, в частности, основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:
Фаза воспаления, в которую входят два периода - сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;
Фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);
Фаза эпителизации и реорганизации рубца.
После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.
При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку с 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.
В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т.д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37 °С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, т. е. во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил гель, синтомициновая эмульсия и т.д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.
Питание хирургических больных .
Особые требования предъявляются к санитарному режиму помещений для получения, раздачи и приема пищи больными.
Несоблюдение гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний. Помещение буфета должно содержаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно после каждого приема пищи производится проветривание, влажная уборка помещений буфета и столовой моющими средствами с дезинфицирующими средствами. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетом. Он подлежит хранению в специально выделенных для этой цели шкафах.
Готовую пищу доставляют в раздаточные и буфеты в предварительно хорошо промытых термосах или в посуде с плотно закрывающими крышками. Медицинский работник, принимающий участие в кормлении, должен надеть халат, на котором написано «Для раздачи пищи», вымыть руки и продезинфицировать их 0,5% раствором хлорамина, или 80% этиловым спиртом, или 0,5% раствором гибитана (хлор-гексидина биглюконата). При раздаче пищи необходимо строго соблюдать сроки реализации продукции, следить за тем, чтобы пища имела привлекательный внешний вид, возбуждала аппетит. Больных, находящихся на свободном режиме, кормят в столовой. При этом важно следить за тем, чтобы больной получил назначенный ему стол. Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается.
Кормление тяжелобольных входит в обязанности палатной сестры. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, палаты убраны, проветрены. Необходимо помочь больным вымыть руки и лиио перед едой. Степень участия сестры в кормлении зависит от состояния больного. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно прикрыв грудь больного салфеткой, приподняв головной конец кровати или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормлении больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медицинская сестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.
Если в силу заболевания больной не может или ему противопоказано питание естественным путем, прибегают к искусственному питанию, которое может быть энтеральиым зопдовым и парентеральным. Зондовое питание производится в трех видах: 1) через оро- или назогастральный зоил; 2) через гастростому; 3) через еюностому.
Зондовое питание позволяет ввести достаточное количество необходимых питательных веществ, компенсировать энергетические затраты организма и может проводиться длительное время. Необходимым условием его является отсутствие механических препятствий в желудочно-кишечном тракте дисталь-нее места введения зонда и нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.
Искусственное энтеральное питание применяется: 1) после травмы ротовой полости, гортани, глотки, пищевода или после операций на них; 2) после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта; 3) при тонкокишечных свищах; 4) при нарушении акта глотания; 5) при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей сознания и других коматозных состояниях; 6) при неудалимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих об-турацию просвета этих органов. Для энтерального зондового питания используются мягкие пластмассовые, силиконовые или резиновые трубки с наружным диаметром 3-5 мм. При длительном стоянии зонда больные легче переносят назогастральное или назоин-тестинальное введение, чем введение через рот. Если зонд вводят во время операции, то дистальный его конец устанавливают в начальном отделе тощей кишки или на 20-30 см дистальнее наложенного анастомоза. Облегчает проведение зонда наличие на его конце специальной оливы.
Зондовое питание осуществляется специально подобранными смесями. Состав пищевых смесей приближается к сбалансированному питанию: 80-100 г белка, 400-500 г углеводов, 80-100 г жиров и необходимое количество витаминов, микроэлементов, минеральных солей. Питательные смеси для энтерального питания должны быть хорошо усвояемыми, сбалансированными по заменимым и незаменимым факторам питания, стойкими при хранении. Они должны легко и быстро готовиться к употреблению, обладать высокой степенью дисперсности и легко проходить через зонды малого сечения, иметь достаточно высокую пищевую ценность и энергетическую плотность в расчете на 1 мл готовой смеси. Этим требованиям удовлетворяют смеси отечественного производства - эн-пит, оволакт. При их отсутствии могут быть исполь-юваны различные пищевые вещества в жидком или полужидком состоянии, гомогенизированные в миксере (куриный и мясной бульоны, молоко, сливки, яйца, сахар, сливочное масло, фруктовые соки), а также детские пищевые смеси («Малыш», «Вита-лакт», «Детолакт» и др.). Эти смеси сбалансированы в витаминном и энергетическом отношении, изготовляются из деминерализованной молочной сыворотки, цельного молока, сливок, растительного масла , наполнены витаминами А, В1, В2, В6, С, D2, E, В12, био-тином, а также кальцием, железом, фосфором, медью, цинком, марганцем.
Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или постоянно капельно с помощью специальных дозирующих устройств.
Кормление больных
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.
Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.
Пассивное питание
При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки.
1.Проветрить помещение.
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).
3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой.
5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
При строгом постельном режиме следует одной рукой приподнимать голову больного вместе с подушкой, другой - подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой.
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).
7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-дом,entera – кишки) – минуя ЖКТ.
Основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение , ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние.
Психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), однако в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасываются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезвоживании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физиологического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод называют питательной клизмой.
Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному питанию.
Основные показания:
Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный
психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.
Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пищевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.
В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-ных смесей.
1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.
2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наружный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двенадцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.
Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:
Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);
Капельно, медленно, длительно;
Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.
Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные, овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.
1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержания гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гастролит», «Регидрон».
2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (печёночная и почечная недостаточность , сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.
3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав входит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.
4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).
5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микроэлементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не являются сбалансированными.
Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами, при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.
Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств.
Основные показания.
Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного
отдела желудка.
Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.
Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.
Ожоговая болезнь, сепсис.
Большая кровопотеря.
Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.
Анорексия и отказ от пищи.
Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. « Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.
Жиры – жировые эмульсии.
Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.
Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида парентерального питания.
1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.
2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы).
3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-дение ряда питательных веществ.
Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.
Перевязочная - специально оборудованное помещение для выполнения перевязок и небольших хирургических манипуляций (снятие швов, лапароцентез, лечебные и диагностические пункции и др.). П. развертывают в больницах и медицинских учреждениях амбулаторного типа, при отделениях и кабинетах хирургического профиля (хирургических, травматологических, урологических). Выделяют П. для так называемых чистых перевязок и отдельные П. для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями. В отделениях на 100 коек следует организовывать 2 перевязочные с двумя столами в каждой.
Площадь перевязочных определяют из расчета на 1 стол 22 м 2 а для перевязочных на 2 стола - 30 м 2 . Помещение для П. оборудуют с учетом необходимости проведения влажной уборки. Потолок окрашивают масляной краской в серо-зеленый или серо-голубой цвет. Стены облицовывают керамической плиткой такого же цвета на высоту не менее 1,7-2 м от пола, но лучше до потолка. Пол покрывают керамической плиткой или широкими листами прочного линолеума, стыки между которыми должны быть хорошо промазаны специальной замазкой, не пропускающей воду. В перевязочной должны быть 2 овины отдельно для мытья рук и для мытья инструментов с соответствующей маркировкой и кранами-смесителями горячей и холодной воды. Конструкция системы отопления не должна затруднять влажную уборку. Наиболее удобны калориферы в виде труб, расположенных горизонтально друг над другом на расстоянии 25-30 см от стены, или сплошных щитов. Оптимальная для П. температура воздуха около 22°. Окна П. ориентируют на север, северо-восток или северо-запад. Для лучшего естественного освещения отношение площади окон (или окна) к площади пола должно быть не менее 1:4.
Для искусственного освещения на потолке монтируют светильники общей мощностью не менее 500 Вт на 50 м 2 помещения, которые можно подвергать влажной уборке. Дополнительно над перевязочным столом устанавливают бестеневую лампу, создающую освещенность не менее 130 лк . П. оборудуют кондиционером или приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием притока воздуха, обеспечивающей двукратный воздухообмен в 1 ч . Рекомендуется также иметь передвижные рециркуляционные воздухоочистители (ВОПР-0,
9 и ВОПР-1,5 м ), которые способны за 15 мин работы снизить запыленность воздуха и количество микробов в нем в 7-10 раз. Для обеззараживания воздуха устанавливают бактерицидные облучатели: потолочные (ОБП-300, ОБП-350) и настенные (ОБН-150, ОБН-200). Лампы располагают на расстоянии 2,5 м одна от другой. В присутствии людей можно включать только экранированные лампы, но не более чем на 6-8 ч . Желательно через каждые 2-3 ч работы П. делать 10-минутный перерыв и включать бактерицидные лампы. В гнойной П. следует дополнительно иметь бактерицидный облучатель маячного типа или передвижной облучатель.
В перевязочной устанавливают специальную мебель: перевязочный стол, большой стол для стерильного материала и инструментов, малый передвижной стол для стерильных инструментов, малый стол со стеклянной панелью для растворов антисептиков, медицинский шкаф для инструментов, шкаф для перевязочного материала и белья, подставку-лесенку, вешалку-стойку. Необходимы также эмалированные тазы и ведра с крышками для использованного перевязочного материала. В качестве перевязочного стола можно использовать операционный стол любой модели (см.
Медицинское оборудование ). Перед каждой перевязкой перевязочный стол накрывают чистой простыней. Большой инструментально-материальный стерильный стол готовят ежедневно в начале рабочего дня после предварительной уборки П. Открывает его только перевязочная сестра. Все предметы со стола берут стерильным длинным пинцетом или корнцангом. Инструменты, перевязочный материал, сосуды с растворами антисептиков должны иметь на столах и в шкафах свои строго определенные места, полки в шкафах следует маркировать. Набор инструментов и их количество зависят от профиля отделения или кабинета, при которых развернута перевязочная.Медперсонал, работая в перевязочной, обязан строго соблюдать правила асептики , ежедневно менять халат, шапочку, маску. В чистой П. в первую очередь производят манипуляции, требующие строгой асептики (блокады, пункции, лапароцентез и др.), далее перевязывают больных, оперированных накануне. Во вторую очередь выполняют остальные чистые перевязки и снимают швы.
В гнойной П. в первую очередь перевязывают больных с заживающими гнойными ранами, затем со значительным гнойным отделяемым и в последнюю очередь больных с каловыми
| ТЕМА №1 «Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика. Основные методы обследования стоматологического больного. Дополнительные методы обследования. Методика чтения рентгенограмм». | |
| ТЕМА №2 «Анестетики. Классификация, свойства, показания к применению. Механизм действия. Инструменты для инъекционного обезболивания». | |
| ТЕМА №3 «Виды местного обезболивания. Инфильтрационная, внутрипульпарная и интралигаментарная анестезия. Неинъекционные методы обезболивания». | |
| ТЕМА №4 «Обезболивание на верхней челюсти. Топография и зоны иннервации ветвей верхнечелюстного нерва. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание на верхней челюсти». | |
| ТЕМА №5 «Обезболивание на нижней челюсти. Топография и зоны иннервации ветвей нижнечелюстного нерва. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание на нижней челюсти. Местные осложнения, возникающие во время и после анестезии. Стволовая анестезия. Инструменты, показания, методики». | |
| ТЕМА №6, №7 «Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Этапы операции удаления зубов на верхней и нижней челюсти. Щипцы и инструменты для удаления зубов на верхней и нижней челюсти. Удаление корней зубов – инструменты. Ошибки и осложнения во время операции удаление зуба». | |
| Литература | |
| Авторы |
ТЕМА №1
«Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика. Основные методы обследования стоматологического больного. Дополнительные методы обследования. Методика чтения рентгенограмм».
Цель: Изучить структуру хирургического отделения стоматологической поликлиники.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения материала занятий:
1. Оборудование и оснащение хирургического кабинета врача-стоматолога.
2. Санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к стоматологическому кабинету.
3. Организация работы хирурга в кабинете.
4. Особенности асептики и антисептики.
5. Стерилизация инструментария.
6. Основные методы обследования стоматологического больного.
7. Дополнительные методы обследования стоматологического больного.
8. Методика чтения рентгенограмм.
Хирургическая стоматологическая помощь может быть:
Амбулаторная (кабинет, поликлиника) 98,5 %;
Стационарная 1,5 %.
Организация и оснащение хирургического кабинета
стоматологической поликлиники
Операционная для проведения амбулаторных операций (рис.1):
Светлое, просторное помещение с хорошим естественным, искусственным и местным освещением, оборудованный водопровод, центральное отопление и горячее водоснабжение;
Площадь помещения: 21 м 2 на первое кресло, на каждое последующее по 7 м 2 ;
Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водо-эмульсионными масляными или клеевыми красками;
Стены: кафель или масляная краска. Высота покрытия должна быть не менее 2/3 высоты помещения;
Полы: кафельная плитка или линолеум, последний должен заходить на стены на 7-11 см;
Вентиляция: приточно-вытяжная;
Раковина: может быть одна и более;
Кресло стоматологическое;
Бормашина;
Зубоврачебный столик;
Стерильный стол:
1. для инструментов;
2. для стерильного перевязочного материала.
Стеклянный шкаф для хранения лекарственных веществ списка, тонометр, языкодержатель, кровоостанавливающие зажимы и др.;
Стол для врача;
Стол для работы медсестры (для приготовления лекарственных веществ);
Кварцевая лампа;
Тумбочка для хранения стерильных губок и щеток.
Рис. 1
В кабинетах хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день :
Между рабочими сменами;
В конце каждого рабочего дня.
При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол горячей мыльной водой.
Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами.
Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.
Определяющим документом при формировании штатного расписания стоматологических поликлиник является Приказ МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября 1976 г. №950.
Врачебный персонал
1. Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:
а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения города, где расположена поликлиника;
б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;
в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.
2. Должности врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии устанавливаются в штате одной из стоматологических поликлиник областного, краевого, республиканского подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. человек взрослого населения, прикрепленного к указанной поликлинике по этим видам помощи.
3. Должности заведующих отделениями устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов, положенных поликлинике по настоящим штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику.
Средний медицинский персонал
4. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности врачей-стоматологов.
Младший медицинский персонал
5. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности врачей-стоматологов. Рядом приказов, изданных позже, внесены изменения в штатные нормативы. Так, приказом МЗ РФ «О комплексной программе развития стоматологической помощи в РФ до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличение числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).
До начала приема медсестра должна проветрить и убрать помещение. Медсестра стерилизует инструменты, накрывает стерильный стол, кварцует операционную, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и очередность приема пациентов.
Стоматолог обязан провести обследование пациента, оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить консультацию со специалистами (онкологом, терапевтом и др.), при необходимости сложной операции направить пациента в областной центр.
Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения, соблюдением трудовой дисциплины, старается обеспечить материально-техническую базу ЛПУ.
В стоматологической поликлинике проводятся только те операции, после которых пациент может поехать домой самостоятельно или в сопровождении родственников, когда необязательно проводить ежедневное круглосуточное наблюдение и комплексный уход специалистов.
Операции, проводимые в хирургическом кабинете, делятся на плановые и экстренные.
К операциям неотложной помощи (когда промедление с хирургическим вмешательством угрожает состоянию здоровья пациента) относятся: удаление зуба, операция по поводу острых и хронических воспалительных процессов (вскрытие и промывание гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессе, флегмоне, лимфадените), по жизненным показаниям вскрытие флегмон, репозиция и шинирование обломков челюстей при переломах, вправление вывиха нижней челюсти.
К плановым операциям (которые можно проводить через некоторое время после обращения) относятся: резекция верхушки корня зуба, реплантация и имплантация, операция по поводу кист и небольших доброкачественных новообразований, взятие тканей для биопсии, секвестрэктомия, удаление инородных тел и камней из протоков слюнных желез, операции на пародонте, некоторые пластические операции по поводу рубцовых изменений и аномалий развития уздечек языка и верхней губы.
Кроме того, в хирургических кабинетах должна проводиться консультативная и профилактическая работа, амбулаторное лечение и профилактические осмотры пациентов, диспансеризация больных хирургического профиля, проведение врачебно-трудовой экспертизы, определение показаний для стационарного лечения и направление пациентов к специалистам других специальностей (онкологам, невропатолога, терапевта и др.).
Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.
В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:
1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).
3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 027/у).
4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у).
5. Журнал записи операций (форма № 069/у).
6. Журнал КЭК (консультативно-экспертная комиссия).
7. Журнал учета пациентов с травмами.
8. Журнал проведения экстренной профилактики столбняка.
9. Журнал учета расходов медикаментов.
10. Журнал направлений на гистологию и в другие ЛПУ.
11. Справка о временной нетрудоспособности (формы № 094-1/у и 095-1/у).
12. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у).
13. Направления в рентгенологический кабинет.
В качестве образца ниже приведены схемы направлений и справки.
"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина
Для организации хирургического стоматологического кабинета необходимо наличие трёх помещений .
Первое помещение - для больных, ожидающих приёма, и сопровождающих их лиц, а в случае необходимости отдыха больных после проведённого оперативного вмешательства.
Второе помещение - комната площадью не менее 10 м2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытьё рук, переодевание).
Третье помещение - собственно хирургический кабинет для удаления зубов и выполнения других амбулаторных хирургических манипуляций площадью не менее 14 м2 при размещении в нём одного стоматологического кресла и плюс 7 м2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло.
Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки помещения.
Стены хирургического кабинета облицовывают керамической плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту. Пол в кабинетах покрывается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Высота потолка в хирургическом кабинете должна быть не менее 3 м, глубина помещения не больше 6 м.
Для оптимизации работы врача-стоматолога-хирурга важную роль играет уровень освещённости рабочего места, поэтому целесообразно располагать стоматологические кабинеты на верхних этажах зданий. Стоматологические установки рекомендуется размещать вблизи окон для хорошего естественного освещения. Помимо этого необходимо хорошее искусственное освещение: общее и местное в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга - операционного поля.
В стоматологическом кабинете должна быть приточно-вытяжная вентиляция. При работе с амальгамой обязательно наличие вытяжных шкафов.
В стоматологическом кабинете важно поддерживать комфортный температурный режим: в холодное время года - 18-23 °С, в тёплое - 21-25 °С. В стоматологическом кабинете необходимо проведение влажной уборки 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При этом моется мебель, нижняя часть стен, подоконники горячей мыльной водой. Ежедневно следует облучать помещения бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводится генеральная уборка кабинетов. Для оценки санитарного состояния помещения используется бактериологический контроль.
Требования к хирургическому отделению стоматологической поликлиники (центра)
Для организации хирургического отделения требуется пять помещений:
. помещение для больных, ожидающих приёма;
Предоперационная площадью не менее 10 м2;
Операционная площадью не менее 23 м2 при одном операционном столе, плюс 7 м2 на каждый дополнительно установленный операционный стол;
Стерилизационная площадью не менее 7 м2;
Комната временного пребывания больных после операции.
Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета
Первичные больные поступают в хирургическое отделение через регистратуру или переводом из других отделений поликлиники.
Выделяют две группы больных. Первая группа - больные, которые нуждаются в оказании им необходимой помощи из-за состояния здоровья и характера заболевания. Обследование этих больных и проведение необходимых лечебных мероприятий проводится в первую очередь.
Больных, не нуждающихся в необходимой помощи, после обследования назначают на плановую операцию. В сложных случаях врач направляет больного на лечение в стационар.На каждого больного оформляется история болезни, в которой подробно записывают жалобы больного, анамнез жизни и заболевания, результаты обследования, диагноз, обоснование лечебной тактики, этапы проведённой операции, возникновение в ходе операции осложнений, проводимое в постоперационном периоде лечение, рекомендации, включая дату повторного осмотра больного.
История болезни - не только медицинский, но и научный, а также юридический документ и хранится в регистратуре в течение 5 лет, затем сдаётся в архив.
Большая хирургическая работа проводится в хирургических кабинетах поликлиник, амбулаторий и диспансеров. Она заключается главным образом в перевязках и частично в небольших производимых на ходу операциях (малая хирургия). Желательно, чтобы помещение для амбулаторного приема было изолировано от хирургического отделения и обслуживалось особым, во всяком случае неоперационным персоналом, так как в хирургическом кабинете большая часть работы гнойная.
Для хирургического кабинета необходимы три комнаты. В первой комнате осматривают больных без повреждений покровов и, если это необходимо, больной раздевается; вторая комната - перевязочная, где перевязывают и осматривают больного с открытыми повреждениями, и третья - операционная.
Устройство операционной и перевязочной - более простое, чем в соответствующих комнатах хирургического отделения. В перевязочной и операционной устраивают раковины для мытья рук; в перевязочной ставят кипятильники для инструментов; стерилизовать же материал желательно в особой, четвертой комнате (стерилизационная, она же материальная) или вне хирургического кабинета амбулатории.
В хорошо организованных поликлиниках, а также в поликлиниках медико-санитарных частей предприятий выделяется травматологический пункт или кабинет, в котором оказывается неотложная помощь при травмах. Его устройство и оборудование предусматривают возможность сделать перевязку, произвести первичную хирургическую обработку раны при небольших повреждениях и наложить шинную или гипсовую повязку.
В маленькой амбулатории нередко всю работу приходится проводить в одной комнате. При этом в одной части комнаты ставят стол для лица, ведущего прием, для необходимых записей в амбулаторных карточках и выписки рецептов, стол с перевязочными материалами, инструментами и медикаментами. В другой части комнаты помещают стол для осмотра больных и табуреты для сидячих больных. Около них ставят ведра и тазы для грязных повязок.
В условиях сельской обстановки на участковых медицинских пунктах нередко амбулаторный прием, в том числе и хирургических больных, ведет фельдшер, а поэтому он должен хорошо знать устройство хирургического кабинета амбулатории. Чем больше будет приближаться амбулаторный хирургический кабинет к перевязочной , тем лучше. Фельдшер не только должен знать устройство перевязочной, но и уметь правильно организовать ее, снабдив всем необходимым оборудованием.
Укажем необходимое оборудование: стол для перевязывания больных, стол для инструментов и перевязочного материала, 2-3 табурета для сидячих больных, табурет для лица, ведущего прием, умывальник с горячей водой, ведро или таз для снятых повязок, сосуд с прокипяченными щетками для мытья рук, тарелочка для мыла. Кроме того, необходимы: бутыль с дезинфицирующим раствором (например, раствором 1: 1000 сулемы), коробка со стерильным материалом, лоточек с чистыми инструментами, лоточки для грязных инструментов, баночки и склянки с мазями и дезинфицирующими жидкостями. Необходимые медикаменты: йодная настойка, перекись водорода, 2% содовый раствор, риванол, стерильный вазелин, мази (цинковая, висмутовая). Стерилизуют инструменты в хирургическом кабинете амбулатории или в соседней комнате. Все предметы оборудования должны быть легко моющимися.
Организация и распределение работы зависят от того, сколько человек принимает участие в работе. Если фельдшеру помогает сестра, то он осматривает больных и дает назначения; перевязывает же и бинтует больных сестра, а няня следит за чистотой и порядком и разбинтовывает больных. Если фельдшер ведет прием только с няней, то последнюю нужно научить не только разбинтовывать, но и накладывать простейшие бинтовые повязки.
Для быстрой и хорошей работы необходимо хорошо наладить правильную очередность прихода больных и бороться с образованием очередей. Лучше всего это удается, если на каждый час назначается определенное количество больных, особенно являющихся на повторные перевязки. Амбулаторные карты должны храниться в порядке, чтобы они не терялись и не приходилось их разыскивать. Хорошая налаженность приема больных и порядок в карточках значительно облегчают работу.
После знакомства с амбулаторной картой фельдшер осматривает больного. Уложить больного, помочь ему раздеться должна няня. После опроса и осмотра больного ему назначается лечение и фельдшер или сестра делает перевязку.
Перевязки должны быть организованы по типу инструментальных, причем необходимые инструменты (10-15 пинцетов, 3-4 ножниц, 1-2 зонда, 1 скальпель, 1-2 кровоостанавливающих зажима, 2-3 шпателя) должны быть прокипячены заранее и лежать в лотке. По мере их загрязнения няня должна обмывать их над раковиной и вновь класть в кипятильник. При такой организации работы можно за время приема быстро и правильно произвести много перевязок.
Фельдшер должен дать совет больному, как ему надо себя вести, сделать отметки в амбулаторной карте (диагноз, течение заболевания, лечение) и в больничном листе, если больной застрахован, и дать необходимые справки.
