Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психозами» (К. Шнайдер).
Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков : (1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; (2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; (3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; (4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.
Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей (возможность реакции «измененной почвы» - С.Г. Жислин).
Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клинической картине групп болезненных проявлений. Прежде всего это собственно соматогения, то есть психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-органических психических расстройств. Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизнедеятельности человека, но и возможными весьма опасными последствиями).
Следует отметить тот факт, что в МКБ-10 психические нарушения при соматических заболеваниях описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства») - F45 («Соматоформные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами») и F06 (Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью).
Клинические проявления . Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства: (1) астенические; (2) неврозоподобные; (3) аффективные; (4) психопатоподобные; (5) бредовые состояния; (6) состояния помрачения сознания; (7) органический психосиндром.
Астения – самое типичное явление при соматогениях. нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.
Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедления восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.
Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.
Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических расстройств, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть стойкими, длительно существующими.
Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.
Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстройств в зависимости от того, при какой соматической патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления, мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании «физической несостоятельности». Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения.
В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в желудочно-кишечном тракте, состояние больных определяется стойким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту - деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на «щемящее» чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают такие расстройства с «нервным напряжением», состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные.
При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных тапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему.
В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные поступки.
Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.
Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идея отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.
Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом моет носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессионльный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются пи хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком состоянии характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза.
Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лабильностью. Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии). Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще то делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств.
Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.
Типичный психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями потальной гипертензии. При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганичекого синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения (см. также статью « Психоорганический синдром » в разделе «Психиатрия» медицинского портала сайт).
Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах болезней.
При психогенной причине она оказывается таковой, как правило, у сензитивных лиц, когда объективное значение основной внутренней болезни для психики несущественно, а изменения психики в большей степени обусловлены массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением, вследствие заболевания его возможностей.
Эта причина потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно более значимыми, чем само достижение цели. Может это относится и к лицам, обладающим так называемым тревожно-мнительным характером.
Клинические варианты изменений психики при соматических болезнях часто систематизируют таким образом: массивные расстройства психики, выступающие, в основном, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают качества психоза – соматогенный, инфекционный. А наиболее частой и типичной формой таких расстройств является делирий
– острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся зрительными иллюзиями и галлюцинациями.
Пограничные формы нервно-психических расстройств, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болезнях внутренних органов:
1. В случаях преимущественно соматического происхождения – неврозоподобные.
2. Преобладание психогенного характера их возникновения – невротические расстройства.
Невротические расстройства – это такие нервно-психические расстройства, в возникновении которых ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам.
В основном, они возникают на соматически ослабленном, измененном фоне, в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Их клинической структуре свойственны острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность; болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности, а также охваченность беспокойством за свое будущее. При этом остается сохранность критики, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом, а содержание болезненных переживаний часто связано с содержанием психотравмирующего обстоятельства. Им также нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и ее дезактуализации.
Большое значение для больного человека имеет его представление о болезни, основанное на самых многообразных сведениях.
Надо помнить, что психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии. Все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будет неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.
Такой подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его заболеванием.
Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание в свою очередь оказывает влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.
При соматических заболеваниях, в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни, могут наблюдаться психические нарушения, которые выражаются различными синдромами.
Медицинская психология на основе психических нарушений изучает формы поведения соматически больного, особенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий.
Отметим, что при соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. Иногда такие соматические заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др. приводят к возникновению психоорганических расстройств.
Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре могут иногда приводить к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности. Кроме того, это может создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.
Сознание болезни
Следует отметить, что не случайно в литературе приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах. Сознание болезни или внутренняя картина болезни – наиболее распространенные понятия. Е. К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «сознание болезни», «представление болезни», а Е. А. Шевалев – «переживание болезни». Например, немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя внутри ее две взаимодействующие стороны: сензитивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную). А Шильдер же писал о «позиции» в отношении болезни.
Внутренняя картина болезни – возникающий у больного целостный образ своего заболевания, отражение в психике больного своей болезни.
Понятие «внутренней картины болезни» было введено Р. А. Лурия, продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания», и в настоящее время широко используется в медицинской психологии.
По сравнению с рядом сходных терминов медицинской психологии, таких как «переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», понятие внутренней картины болезни является наиболее общим и интегративным.
В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровень. Сензитивный уровень включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и ее рациональную оценку. Сензитивный уровень внутренней картины болезни является совокупностью всех (интероцептивных и экстероцептивных) вызываемых заболеванием ощущений. Интеллектуальный уровень внутренней картины болезни связан с размышлениями больного по всем вопросам, связанным с заболеванием, и представляет таким образом реагирование личности на новые условия жизни.
Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Следует отметить, что множество жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с незначительностью, а иногда и отсутствием объективных расстройств во внутренних органах. В таких случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании им болезни. Гипернозогнозия – «бегство в болезнь», «уход в болезнь». А анозогнозия – «бегство от болезни». Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается, и в тех случаях, когда заболевание, скажем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшествующих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт миокарда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.
Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболеваний, таких как туберкулез легких, рака также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний нередко предшествуют длительные психотравмирующие переживания. Динамика же туберкулезного процесса характеризует эту связь – обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жизни, разочарований, потрясений, утрат.
Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И. Е. Ганелина и Я. М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной деятельности и личности больных коронарной недостаточностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это были волевые, целеустремленные, работоспособные люди с высоким уровнем побуждения, а также и наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В. Н. Мясищев считает характерным для сердечно-сосудистых больных «социально-дисгармонический» тип личности, который обнаруживается у 60% больных. Такая личность, ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значимых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворенны своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышенно обидчивы, самолюбивы.
Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л. Л. Рохлиным, который, так же как и Е. К. Краснушкин, пользуется термином сознание болезни.
Он включает в него три звена: 1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание; 2) вызванные болезнью изменения психики больного и 3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь.
Первое звено – гнозис болезни. Оно основано на потоке интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих соответственные эмоциональные переживания. При этом, данные ощущения сравниваются с имеющимися представлениями о болезни.
Например, пользуясь зеркалом, человек пытается определить – больной или здоровый у него вид. Кроме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и изменения в его привычных ощущениях и теле. Однако здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболевания, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней больных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот факт Л. Л, Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до сознания. Отсутствие сознания болезни в периоде, предшествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интероцепция в этих случаях, по-видимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира.
Основываясь на существовании этих двух типов восприятия больным своего заболевания, Л. Л. Рохлин предлагает выделять: а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнозический и б) гиперсензитивный варианты сознания болезни. Гиперсензитивный представляет определенные трудности для диагностики, так как искусство врача требует умения выделить истинные симптомы поражения органов, приукрашенные субъективным переживанием больного. Вторым звеном сознания болезни, по Л. Л. Рохлину, являются те изменения психики, которые вызываются соматической болезнью. Эти изменения автор делит на две группы: 1) общие сдвиги (астенизация, дисфории), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний, 2) специальные изменения, зависящие, в частности, от того, какая система поражена. Например: страх смерти у больных стенокардией и инфарктом миокарда, депрессии у больных, страдающих заболеваниями желудка, повышенная возбудимость и раздражительность при болезнях печени, вызванные обилием митероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа.
Другими же детерминантами изменений эмоционального настроя больных Л. Л. Рохлин считает: 1) характер заболевания, например: возбужденность и снижение порогов чувствительности при лихорадочных состояниях и резких болевых синдромах, падение психического тонуса при шоковых состояниях, пассивность больных брюшным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т. д.; 2) стадию болезни; 3) третьим звеном «сознания болезни» является реакция личности на свое заболевание.
«Сознание болезни», «внутренняя картина» охватывает весь спектр переживаний больного человека, связанных с его болезнью.
Сюда необходимо отнести: а) представления о значении для больного первых, ранних проявлений болезни; б) особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; в) переживания состояния и его вероятных последствий на высоте болезни; г) представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни; д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.
Не существует таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании.
Болезнь – это жизнь в измененных условиях.
Особенности сознания болезни можно разделить на две группы:
1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека.
2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных реакций для данного человека.
Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями человека и сокращающимися его возможностями. Такого рода конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением человека к скорейшему выздоровлению и его сокращающимися возможностями. Они могут порождаться последствиями болезни, в частности изменением его профессиональных и социальных возможностей.
Психические расстройства при соматических заболеваниях
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,
240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.
242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.
Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести как к истинному расстройству регуляции физиологических процессов (расстройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психической патологии, являются описанные в предыдущей главе панические атаки.
Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно возникают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они доставляют столь значительное беспокойство пациентам, что требуют специального внимания врача, обсуждения, психотерапевтической коррекции и во многих случаях назначения специальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозначения таких расстройств предложены отдельные рубрики.
Расстройства приема пищи (В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».) могут быть проявлением самых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита характерно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важнейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).
Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания - дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.
Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям - аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению артериального давления и пр. Наличие всех перечисленных симптомов говорит о формировании кахексической стадии процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.
Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение больших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.
Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).
Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учитывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.
Стационарное лечение в подобных случаях часто более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, нормализация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющая терапия - обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостимуляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Большое значение для выздоровления имеет правильно организованная психотерапия.
Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.
Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорожденного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.
Бессотица - одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.
Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с неврозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфликта. Основной проблемой в этом случае является процесс засыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигрывается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдроме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта - все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих депрессией характерны не только трудности засыпания, но и раннее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утренние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Приближение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его продолжительность может составлять у них 2-3 ч. Бессонница - один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвычайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несистематизированными бредовыми идеями, отдельными обманами восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы является состояние абстиненции вследствие злоупотребления психотропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выраженным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарственных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.
Разнообразие причин бессонницы требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенческая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготовки ко сну, регулярное использование неспецифических средств - теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связанное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ложиться спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом потребность.
Гиперсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии приходится проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна-Левина.
Нарколепсия - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мышечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечение достигалось принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час, в других случаях применяют стимуляторы и антидепрессанты.
Синдром Кляйна-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ремиссия.
Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой, вместилищем личности.
Сердечные боли - частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утренние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.
Головная боль может указывать на наличие органического заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.
Психогенная головная боль иногда бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнительные, педантичные личности нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затылке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяжелении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски».
Органическими причинами головной боли бывают сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглицерин). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.
Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени . Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.
При шизофрении истинные головные боли возникают весьма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».
Понятие сексуальной дисфункции не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нормальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.
Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность - у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.
Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы - личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожидаемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет - с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.
Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролептики, литий, гипотензивные средства - клофелин и др., мочегонные - спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуальной дисфункции является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).
Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психогенный характер расстройств определяет высокую эффективность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант - работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха, охлаждение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролептиков - для задержки при преждевременно наступающей эякуляции, неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).
Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.
Навязчивая (обсессивная) ипохондрия выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят-рогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-медиков).
Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).
Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).
Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.
При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром. Эмоционально-волевое оскудение у данных больных часто заставляет их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.
В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).
Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно больные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические «стигмы» - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии - разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.
Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.
При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).
Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).
Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж. М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.
По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма , В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, астазия-абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболеваниям, получившим распространение в последние годы. Это сердечные, головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.
При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уникальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, отвлечение внимания больного приводит к исчезновению симптоматики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.
Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.
Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не только в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.
Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.
Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.
Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3.1), поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.
Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различными экзогенными заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию- этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
а) астенические, неврозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95);
б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и неуточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и 311.9);
в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие соматогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).
2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга:
а) острые психозы (298.9 и 293.08) — астенической спутанности, делириозный, аментивиый и другие синдромы помрачения сознания;
б) подострые затяжные психозы (298.9 и 293.18) — параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный, кататонический и другие синдромы;
в) хронические психозы (294)-корсаковский синдром (294.08), галлюцинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального галлюциноза и др. (294.8).
3. Дефектно-органические состояния:
а) простой психоорганический синдром (310.08 и 310.18);
б) корсаковский синдром (294.08);
в) деменция (294.18).
Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакций. С другой стороны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реагирования, психологические особенности личности, психогенные воздействия.
Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большее значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой соматизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотическими, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вялотекущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесоматические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.
Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астеноденрессивных, астенодистимических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онирических, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-иараноидных), дефектно-органических (нсихоорганического синдрома и деменции) состояний.
По данным В. А. Ромасенко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Целибеева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психических нарушений неспецифического тина обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее течения с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформности психопатологической симптоматики.
Психические расстройства, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного сознания, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося нестойкостью галлюцинаторных переживаний.
Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1969). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Нередко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикардией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблюдаются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утомляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром — ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.
Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических расстройств:
1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативными нарушениями, церебрастеиические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноинохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депрессивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное);
2) психотические (кардиогенные психозы) — острые с делириозной или аментивной симптоматикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные); 3) энцефалопатические ц(психоорганические) — психоорганический, эпилептиформный и корсаж ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.
В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших операции на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных о патологией сердечнососудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; A.M. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70-100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973, 1976). Недостаточность кровообращения, возникающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, в том числе в виде судорожных припадков.
У больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.
Психические расстройства, возникающие после кардиохирургического вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудистых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто возникающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятельностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и страхи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной виднт рядом медицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.
В В. Ковалев (1974) в неоеложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнеетическую недостаточность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, делириозно-аментивный и делирпозно-опейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформные пароксизмы.
Астения при почечной патологии, как правило, предшествует диагностике поражения почек. Отмечаются неприятные ощущения в теле, «несвежая голова», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затруднения в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение, соматоневрологичсские проявления (обложенный язык, серовато-бледный цвет лица, неустойчивость артериального давления, ознобы и профузиая потливость по ночам, неприятное ощущение в пояснице).
Астенический нефрогенный еимптомокомплекс характеризуется постоянным усложнением и нарастанием симптоматики, вплоть до состояния астенической спутанности, при которой больные не улавливают изменений в ситуации, не замечают нужных им, рядом лежащих предметов. При нарастании почечной недостаточности астеническое состояние может смениться аменцией. Характерной чертой нефрогенной астении является адинамия с невозможностью или трудностью мобилизовать себя на выполнение действия при понимании необходимости такой мобилизации. Больные большую часть времени проводят в постели, что не всегда оправдано тяжестью почечной патологии. По мнению А. Г. Наку и Г. Н. Герман (1981), часто наблюдающаяся смена астеноадинамических состояний астеносубдепрессивными — показатель улучшения соматического состояния больного, признак «аффективной активации», хотя и проходит через выраженную стадию депрессивного состояния с идеями самоуничижения (ненужности, никчемности, обузы для семьи).
Синдромы помраченного сознания в форме делирия и аменции при нефропатнях протекают тяжело, нередко больные умирают. Выделяют два варианта аментивного синдрома (А. Г. Маку, Г. II. Герман, 1981), отражающих тяжесть почечной патологии и имеющих прогностическое значение: гиперкинетический, при котором уремическая интоксикация нерезко выражена, и гипокинетический с нарастающей декомпенсацией деятельности почек, резким повышением артериального давления.
Тяжелые формы уремии иногда сопровождаются психозами по типу острого бреда и заканчиваются летальным исходом после периода оглушенности о резким двигательным беспокойством, отрывочными бредовыми идеями. При ухудшении состояния продуктивные формы расстроенного сознания сменяются непродуктивными, нарастают адинамия, сомноленция.
Психотические расстройства в случае затяжных и хронических заболеваний почек проявляются сложными синдромами, наблюдаемыми на фоне астении: тревожно-депрессивным, депрессивно- и галлюцинаторно-параноидным и кататоническим. Нарастание уремического токсикоза сопровождается эпизодами психотического помрачения сознания, признаками органического поражения центральной нервной системы, эпилептиформными пароксизмами и интеллектуально-мнестическими расстройствами.
По данным Б. А. Лебедева (1979), у 33 % обследованных больных на фоне выраженной астении отмечаются психические реакции депрессивного и истерического типов, у остальных — адекватная оценка своего состояния со снижением настроения, пониманием возможного исхода. Астения нередко может препятствовать развитию невротических реакций. Иногда в случаях незначительной выраженности астенических симптомов возникают истерические реакции, которые исчезают при нарастании тяжести болезни.
Реоэнцефалографическое обследование больных хроническими заболеваниями почек дает возможность выявить снижение тонуса сосудов при незначительном уменьшении их эластичности и признаки нарушения венозного тока, которые проявляются увеличением венозной волны (пресистолической) в конце катакротической фазы и наблюдаются у лиц, длительное время страдающих артериальной гипертензией. Характерна неустойчивость сосудистого тонуса, преимущественно в системе позвоночных и базилярной артерий. При легких формах заболевания почек в пульсовом кровенаполнении выраженных отклонений от нормы не отмечается (Л. В. Плетнева, 1979).
В поздних стадиях хронической почечной недостаточности и при выраженной интоксикации проводят органозамещающие операции и гемодиализ. После пересадки почек и во время диализной стабильной субуремии наблюдается хроническая нефрогенная токсикодизгомеостатическая энцефалопатия (М. А. Цивилько и соавт., 1979). У больных отмечаются слабость, расстройства сна, угнетение настроения, иногда быстрое нарастание адинамии, оглушенности, появляются судорожные припадки. Считают, что синдромы помраченного сознания (делирий, аменция) возникают вследствие сосудистых расстройств и послеоперационной астении, а синдромы выключения сознания — в результате уремической интоксикации. В процессе лечения гемодиализом наблюдаются случаи интеллектуально-мнестических нарушений, органического поражения головного мозга с постепенным нарастанием вялости, потерей интереса к окружающему. При длительном применении диализа развивается психоорганический синдром — «диализно-уремическая деменция», для которой характерна глубокая астения.
При пересадке почек применяют большие дозы гормонов, что может повлечь за собой расстройства вегетативной регуляции. В период острой недостаточности трансплантата, когда азотемия достигает 32,1-33,6 ммоль, а гиперкалиемия — до 7,0 мэкв/л, могут возникнуть геморрагические явления (обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь), парезы, параличи. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживают стойкую десинхронизацию с почти полным исчезновением альфа-активности и преобладанием медленноволновой активности. При реоэнцефалографическом исследовании выявляют выраженные изменения сосудистого тонуса: неравномерность волн по форме и величине, дополнительные венозные волны. Резко усиливается астения, развиваются субкоматозное и коматозное состояния.
Нарушения психических функций нри патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощаемостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипохондрической трактовке болезни, канцерофобии. При желудочио-пищеводном рефлюксе наблюдаются невротические расстройства (неврастенический синдром и явления навязчивости), предшествующие симптомам пищеварительного тракта. Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти связаны с расстройством внимания, обусловленным как фиксацией на ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрессивным настроением.
Осложнением операций резекции желудка при язвенной болезни является демпинг-синдром, который следует отграничивать от истерических расстройств. Под демпинг-синдромом понимают вегетативные кризы, приступообразно возникающие по типу гипо- или гипергликемических непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин, иногда 1-2 ч.
Гипергликемические кризы появляются после приема горячей пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы. Внезапно возникает головная боль с головокружением, шумом в ушах, реже — рвотой, сонливостью, тремор. Могут появляться «черные точки», «мушки» перед глазами, расстройства схемы тела, неустойчивость, зыбкость предметов. Заканчиваются они обильным мочеиспусканием, сонливостью. На высоте приступа повышаются уровень сахара и артериальное давление.
Гипогликемические кризы наступают вне приема пищи: появляются слабость, потливость, головная боль, головокружение. После приема пищи они быстро купируются. Во время криза уровень сахара в крови снижается, наблюдается падение артериального давления. Возможны расстройства сознания на высоте криза. Иногда кризы развиваются в утренние часы после сна (Р. Е. Гальперина, 1969). При отсутствии своевременной терапевтической коррекции не исключена истерическая фиксация этого состояния.
При злокачественных новообразованиях внечерепной локализации В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) отмечали зависимость психических расстройств от стадии течения рака. В начальный период наблюдаются заострение характерологических черт больных, невротические реакции, астенические явления. В развернутой фазе наиболее часто отмечаются астенодепрессивные состояния, анозогнозии. При раке внутренних органов в манифестной и преимущественно терминальной стадиях наблюдаются состояния «тихого делирия» с адинамией, эпизодами делириозных и онирических переживаний, сменяющихся оглушенностью или приступами возбуждения с отрывочными бредовыми высказываниями; делириозно-аментивные состояния; параноидные состояния с бредом отношения, отравления, ущерба; депрессивные состояния с деперсонализационными явлениями, сенестопатиями; реактивные истерические психозы. Характерны нестойкость, динамизм, частая смена психотических синдромов. В терминальной стадии постепенно нарастает угнетение сознания (оглушенность, сопор, кома).
2) собственно послеродовые;
3) психозы периода лактации;
4) спровоцированные родами эндогенные психозы.
Психическая патология послеродового периода не представляет самостоятельной нозологической формы. Общей для всей группы психозов является ситуация, в которой они возникают.
Родовые психозы — это психогенные реакции, развивающиеся, как правило, у первородящих женщин. Они обусловлены страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. При первых признаках начинающихся родов у некоторых рожениц может развиться невротическая или психотическая реакция, при которой иа фоне суженного сознания появляются истерический плач, смех, крик, иногда фугиформные реакции, реже — истерический мутизм. Роженицы отказываются от выполнения инструкций, предлагаемых медицинским персоналом. Продолжительность реакций — от нескольких минут до 0,5 ч, иногда дольше.
Послеродовые психозы условно делят на собственно послеродовые и психозы периода лактации.
Собственно послеродовые психозы развиваются на протяжении первых 1-6 нед после родов, нередко в родильном доме. Причины их возникновения: токсикоз второй половины беременности, тяжелые роды с массивной травматизацией тканей, задержка отделения плаценты, кровотечения, эндометриты, маститы и др. Решающая роль в их появлении принадлежит родовой инфекции, предрасполагающим моментом является токсикоз второй половины беременности. В то же время наблюдаются психозы, возникновение которых нельзя объяснить послеродовой инфекцией. Основными причинами их развития являются травматизация родовых путей, интоксикации, нейрорефлекторные и психотравмирующие факторы в их совокупности. Собственно послеродовые психозы чаще наблюдаются у первородящих женщин. Число заболевших женщин, родивших мальчиков, почти в 2 раза больше, чем женщин, родивших девочек.
Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, возникает спустя 2-3 нед, а иногда через 2-3 дня после родов на фоне повышенной температуры тела. Родильницы беспокойны, постепенно их действия становятся беспорядочными, утрачивается речевой контакт. Развивается аменция, которая в тяжелых случаях переходит в сопорозное состояние.
Аменция при послеродовых психозах характеризуется маловыраженной динамикой на протяжении всего периода заболевания. Выход из аментивного состояния критический, с последующей лакунарной амнезией. Не наблюдается затяжных астенических состояний, как это бывает при психозах лактации.
Кататоническая (кататоно-онейроидная) форма наблюдается реже. Особенностью послеродовой кататонии являются слабая выраженность н нестойкость симптоматики, сочетание ее с онирическими расстройствами сознания. При послеродовой кататонии нет закономерности нарастания скованности, как при эндогенной кататонии, не наблюдается активного негативизма. Характерна нестойкость кататонических симптомов, эпизодичность онейроидных переживаний, их чередование с состояниями оглушенности. При ослаблении кататонических явлений больные начинают принимать пищу, отвечать на вопросы. После выздоровления критически относятся к пережитому.
Депрессивно-параноидный синдром развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности. Для него характерна «матовая» депрессия. Если оглушенность усиливается, депрессия сглаживается, больные безучастны, не отвечают на вопросы. Идеи самообвинения связаны с несостоятельностью больных в этот период. Нередко обнаруживают явления психической анестезии.
Дифференциальная диагностика послеродовой и эндогенной депрессии основывается на наличии при послеродовой депрессии изменения ее глубины в зависимости от состояния сознания, утяжеления депрессии к ночи. У таких больных в бредоподобной трактовке своей несостоятельности больше звучит соматический компонент, в то время как при эндогенной депрессии заниженная самооценка касается личностных качеств.
Психозы периода лактации возникают спустя 6-8 нед после родов. Встречаются примерно в два раза чаще, чем собственно послеродовые психозы. Это можно объяснить тенденцией к омоложению браков и психологической незрелостью матери, отсутствием опыта по уходу за детьми — младшими братьями и сестрами. К факторам, предшествующим началу лактационного психоза, относятся укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком и депривация ночного сна (К. В. Михайлова, 1978), эмоциональное перенапряжение, лактация при нерегулярном питании и отдыхе, приводящая к быстрому исхуданию.
Заболевание начинается нарушением внимания, фиксационной амнезией. Молодые матери не успевают выполнить все необходимое ввиду отсутствия собранности. Вначале они стараются «наверстать время» за счет сокращения часов отдыха, «навести порядок» ночью, не ложатся спать, начинают стирку детского белья. Больные забывают, куда положили ту или иную вещь, подолгу ее ищут, нарушая ритм работы и с трудом наведенный порядок. Быстро нарастает затруднение осмысливания ситуации, появляется растерянность. Постепенно утрачивается целенаправленность поведения, развиваются страх, аффект недоумения, отрывочный интерпретативный бред.
Кроме того, отмечаются изменения состояния на протяжении суток: днем больные более собранны, в связи с чем создается впечатление, что состояние возвращается к доболезненному. Однако с каждым днем периоды улучшения сокращаются, беспокойство и несобранность нарастают, усиливается страх за жизнь и благополучие ребенка. Развивается аментивный синдром или оглушение, глубина которого также является непостоянной. Выход из аментивного состояния затяжной, сопровождается частыми рецидивами. Аментивный синдром иногда сменяется кратковременным периодом кататоно-онейроидного состояния. Наблюдается тенденция к нарастанию глубины расстройств сознания при попытке сохранить лактацию, о чем нередко просят родственники больной.
Часто наблюдается астенодепрессивная форма психоза: общая слабость, исхудание, ухудшение тургора кожи; больные становятся подавленными, высказывают опасения за жизнь ребенка, идеи малоценности. Выход из депрессии затяжной: у больных длительное время остается ощущение нестабильности своего состояния, отмечаются слабость, беспокойство, что болезнь может возвратиться.
Эндокринные расстройства у взрослых, как правило, сопровождаются развитием непсихотических синдромов (астенических, неврозо- и психопатоподобных) с пароксизмальными вегетативными нарушениями, а при нарастании патологического процесса — психотических состояний: синдромов помраченного сознания, аффективных и параноидных психозов. При врожденных формах эндокринопатии или их возникновении в раннем детском возрасте отчетливо выступает формирование психоорганического нейроэндокринного синдрома. Если эндокринное заболевание появляется у взрослых женщин либо в подростковом возрасте, то у них часто отмечаются личностные реакции, связанные с изменением соматического состояния и внешнего вида.
На ранних стадиях всех эндокринных заболеваний и при относительно доброкачественном их течении отмечаются постепенное развитие психоэндокринного синдрома (эндокринного психосиндрома, по М. Bleuler, 1948), переход его с прогрессированием заболевания в психоорганический (амнестико-органический) синдром и возникновение острых или затяжных психозов на фоне этих синдромов (Д. Д. Орловская, 1983).
Наиболее часто появляется астенический синдром, который наблюдается при всех формах эндокринной патологии и входит в структуру психоэндокринного синдрома. Он относится к наиболее ранним и постоянным проявлениям эндокринной дисфункции. В случаях приобретенной эндокринной патологии астенические явления могут задолго предшествовать обнаружению дисфункции железы.
«Эндокринная» астения характеризуется чувством выраженной физической слабости и разбитости, сопровождается миастеническим компонентом. При этом нивелируются побуждения к деятельности, сохраняющиеся при других формах астенических состояний. Астенический синдром очень скоро приобретает черты апатоабулического состояния с нарушением мотиваций. Такая трансформация синдрома обычно служит первым признакам формирования психоорганического нейроэндокринного синдрома, показателем прогрессирования патологического процесса.
Неврозоподобные изменения обычно сопровождаются проявлениями астении. Наблюдаются неврастеноподобные, истероформные, тревожно-фобические, астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, астено-абулические состояния. Они имеют стойкий характер. У больных снижается психическая активность, изменяются влечения, отмечается лабильность настроения.
Нейроэндокринный синдром в типичных случаях проявляется «триадой» изменений — в сфере мышления, эмоций и воли. В результате разрушения высших регулирующих механизмов появляется расторможенность влечений: наблюдаются сексуальная распущенность, склонность к бродяжничеству, воровству, агрессии. Снижение интеллекта может достигать степени органической деменции. Часто возникают эпилептиформные пароксизмы, преимущественно в виде судорожных припадков.
Острые психозы с нарушением сознания: астеническая спутанность, делириозное, делириозно-аментивное, онейроидное, сумеречное, острые параноидные состояния — возникают при остром течении эндокринного заболевания, например при тиреотоксикозе, а также в результате острого воздействия дополнительных внешних вредных факторов (интоксикации, инфекции, психической травмы) и в послеоперационный период (после тиреоидэктомии и др.).
Среди психозов с затяжным и рецидивирующим течением наиболее часто выявляют депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные, сенестопато-ипохондрические состояния и синдром вербального галлюциноза. Они наблюдаются при инфекционном поражении системы гипоталамус — гипофиз, после удаления яичников. В клинической картине психоза нередко обнаруживают элементы синдрома Кандинского-Клерамбо: явления идеаторного, сенсорного или моторного автоматизма, вербальные псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия. Особенности психических расстройств зависят от поражения определенного звена нейроэндокринной системы.
Болезнь Иценко-Кушннга возникает в результате поражения системы гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпочечников и проявляется ожирением, гипоплазией половых желез, гирсутизмом, выраженной астенией, депрессивным, сенестопато-ипохондрическим или галлюцинаторно-параноидным состояниями, эпилептиформными припадками, снижением интеллектуально-мнестических функций, корсаковским синдромом. После лучевой терапии и адреналэктомии могут развиться острые психозы с помрачением сознания.
У больных акромегалией, возникшей в результате поражения передней доли гипофиза — эозинофильной аденомы или разрастания эозинофильных клеток, отмечаются повышенная возбудимость, злобность, гневливость, склонность к уединению, сужение круга интересов, депрессивные реакции, дисфории, иногда психозы с нарушением сознания, возникающие обычно после дополнительных внешних воздействий.Адипозогенитальная дистрофия развивается вследствие гипоплазии задней доли гипофиза. К характерным соматическим признакам относят ожирение, появление круговых валиков вокруг шеи («колье»).
Если заболевание начинается в раннем возрасте, наблюдается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков. А. К. Добржанская (1973) отмечала, что при первичных поражениях гипоталамогипофизарной системы ожирение и изменения психики задолго предшествуют расстройствам половой функции. Психопатологические проявления зависят от этиологии (опухоль, травматическое поражение, воспалительный процесс) и степени тяжести патологического процесса. В начальный период и при нерезко выраженной динамике симптоматика длительное время проявляется астеническим синдромом. В дальнейшем часто наблюдаются эпилептиформные припадки, изменения личности по эпилептоидному типу (педантичность, скупость, слащавость), острые и затяжные психозы, в том числе эндоформного типа, апатоабулический синдром, органическая деменция.
Церебралыю-гипофизарная недостаточность (болезнь Симондса и синдром Шиена) проявляется резким похуданием, недоразвитием половых органов, астеноадинамическим, депрессивным, галлюцинаторно-параноидным синдромами, интеллектуально-мнестическнми нарушениями.
При заболеваниях щитовидной железы отмечается либо ее гиперфункция (базедова болезнь, тиреотоксикоз), либо гипофункция (микседема). Причиной заболевания могут быть опухоли, инфекции, интоксикации. Базедова болезнь характеризуется триадой таких соматических признаков, как зоб, пучеглазие и тахикардия. В начале болезни отмечаются неврозоподобпые расстройства:
раздражительность, пугливость, тревожность или приподнятость настроения. При тяжелом течении заболевания могут развиться делириозные состояния, острый параноид, ажитированная депрессия, депрессивно-ипохондрический синдром. При дифференциальной диагностике следует учитывать наличие соматоневрологических признаков тиреотоксикоза, в том числе экзофтальма, симптома Мебиуса (слабость конвергенции), симптома Грефе (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз — остается белая полоска склеры). Микседема характеризуется брадипсихией, снижением интеллекта. Врожденной формой микседемы является кретинизм, который раньше нередко имел эндемический характер в местностях, где в питьевой воде недостаточно йода.
При аддисоновой болезни (недостаточности функции коркового вещества надпочечников) наблюдаются явления раздражительной слабости, непереносимости внешних раздражителей, повышенной истощаемости с нарастанием адинамии и монотонной депрессии, иногда возникают делириозные состояния. Сахарный диабет нередко сопровождается непсихотическими и психотическими психическими нарушениями, в том числе делириозными, для которых характерно наличие ярких зрительных галлюцинаций.
Коррекцию непсихотических расстройств осуществляют на фоне основной соматической терапии с помощью снотворных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов; назначают психостимуляторы растительного и животного происхождения: настойки женьшеня, лимонника, аралии, экстракт элеутерококка, пантокрин. Необходимо учитывать, что многие спазмолитические сосудорасширяющие и гипотензивные средства — клофелин (гемитон), даукарин, дибазол, карбокромен (интенкордин), циннаризин (стугерон), раунатин, резерпин — обладают легким седативиым действием, а транквилизаторы амизил, оксилидин, сибазон (диазепам, реланиум), нозепам (оксазепам), хлозепид (хлордиазепоксид), феназепам — спазмолитическим и гипотензивным. Поэтому при их совместном использовании необходимо быть осторожным в отношении дозировки, осуществлять контроль за состоянием сердечнососудистой системы.
Острые психозы обычно свидетельствуют о высокой степени интоксикации, нарушении мозгового кровообращения, а помрачение сознания — о тяжелом течении процесса. Психомоторное возбуждение ведет к дальнейшему истощению нервной системы, может вызвать резкое ухудшеАш общего состояния. В. В. Ковалев (1974), А. Г. Наку, Г. Н. Герман (1981), Д. Д. Орловская (1983) рекомендуют назначать больным аминазин, тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален) и другие нейролептические средства, не обладающие выраженным экстрапирамидным действием, в малых или средних дозах внутрь, внутримышечно и внутривенно под контролем артериального давления. В ряде случаев удается купировать острый психоз с помощью внутримышечного или внутривенного введения транквилизаторов (седуксена, реланиума). При затяжных формах соматогенных психозов применяют транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, нейролептические и противосудорожные средства. Отмечается плохая переносимость некоторых препаратов, особенно из группы нейролептических средств, поэтому необходимо индивидуально подбирать дозы, постепенно повышать их, заменять одно лекарство другим, если появляются осложнения или отсутствует положительный эффект.
Цена: 4000 руб. 2600 руб.
Специализации: Наркология, Психотерапевтия, Психиатрия .
Записаться на прием со скидкой 1400 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.
У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий
круг психических нарушений как невротического, так и психотического или
субпсихотического уровней.
К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически
обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1)
присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2)
присутствие заметной связи во времени между соматическими и
психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении
психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не
обязательное появление органической симптоматики
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера
основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня
эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств,
как наследственность, конституция, преморбидный склад личности,
возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий
вредностей.
Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при
соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп
факторов:
1. Соматогенные факторы
2. Психогенные факторы
3. Индивидуальные особенности пациента
Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут
участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с
заболеванием.
Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое
состояние больного может приводить к развитию преимущественно
соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств.
В структуре последних наибольшее значение имеют нозогении и ятрогении.
Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе
психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической
патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и
тактики лечения. При этом правильная квалификация психического
нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете
соматического и психического статуса больного, соматического и
психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных
побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других
факторах предрасположения.
Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием
делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и
психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках
разных моделей. Наиболее широко используемой является модель
консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и
опосредованное (через консультирование и обучение
специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении
соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в
качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и
врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики
лечения.
Приоритетной для психиатра-консультанта является задача
распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств,
связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также
назначение адекватного лечения с учетом его психического и
соматического статуса.
1. Соматогенные психические расстройства
Соматогенные психические расстройства развиваются вследствие
непосредственного влияния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются
преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики, однако в ряде
случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно развитие
психотических состояний, а также существенное нарушений высших
психических функций вплоть до деменции.
В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств:
1. Объективные данные (результаты физического и неврологического
обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о
поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную
дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем
или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных
препаратов.
2. Временн?я зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства.
3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния
после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных
(органических) факторов.
4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства
(например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или
родственными расстройствами).
При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и
4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз
соматогенного (органического, симптоматического) психического
расстройства может считаться определенным.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в
Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические
расстройства) –
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.)
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти –
антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными
веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического
заболевания или мозговой дисфункции)
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз
F06.1. Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
F06.3 Органические расстройства настроения:
маниакальное, депрессивное, биполярное расстройства психотического
уровня, а также гипоманиакальное, депрессивное, биполярное
расстройства непсихотического уровня
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием
1.1.Синдромы помрачения сознания.
Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные
помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и
месте, наплывами ярких истинных зрительных и слуховых галлюцинаций,
психомоторным возбуждением.
При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и
эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко
сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты
делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в
кому
При наличии органическою поражения головного мозга различного
генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.
1.2. Синдромы выключения сознания.
При выключенном сознании разной степени глубины отмечается
повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в
целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с
окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).
Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при
тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного
мозга и др.
Степени выключения сознания:
1. сомноленция,
2. оглушение,
3. сопор,
4. кома.
1.3 Психоорганический синдром и деменция.
Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной
деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного
мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как
последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических
обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др.
Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением
ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций –
памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа,
инертность и вязкость познавательных процессов, обеднение речи,
тенденция к персеверациям.
Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной
неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью,
трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии
мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.
При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на
фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.
Характерным признаком деменции является существенное нарушение
познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков
и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства
восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.
При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые
нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и
отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и
последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего
личностного распада).
1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Астенические явления наблюдаются у большинства больных с
соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации,
неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.
Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой:
1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость
психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная
чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)
2. сомато-вегетативные симптомы;
3. расстройства сна.
Выделяют три формы астенического синдрома:
1. гиперстеническая форма;
2. раздражительная слабость;
3. гипостеническая форма.
Характерными признаками гиперстенического варианта астении
являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная
лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело
вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления,
нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.
Для гипостенической формы астении более характерны упорная
усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая
слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.
Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму,
сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов
астении.
Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):
1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.
2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность
динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным
присоединением других невротических симптомов).
3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от
эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно
умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой
зависимостью от эмоциогенных факторов).
4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.
1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.
Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.
Для органических депрессий (депрессий при органических
расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание
аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения,
преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности
(адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического
синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться
множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При
мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с
преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью,
эксползивностью.
Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются
значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления
повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия,
раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент
депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над
собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного
расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и,
соответственно, существенно затруднять диагностику психического
нарушения.
Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при
соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и
взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные
переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных
реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной
психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для
преодоления стресса болезни.
2. Нозогенные психические расстройства
В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь
рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни»,
отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания
болезни» «соматонозогнозия» и т.п.
При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те
дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих
проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются
как нозогенные психические расстройства.
2.1. Отношение к болезни
Понятие отношения к болезни связано с широким кругом
психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы
взаимосвязей в системе личность-болезнь.
Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов,
системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к
болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и
определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации
пациента к болезни.
Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные
изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни
закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский
прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к
болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной
жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания).
Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию
«внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944),
который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для
беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю
совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и
лечением.
В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных,
психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В.
Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В
структуре ВКБ выделяют следующие уровни:
1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью;
2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с
болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;
3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности,
опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы
жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п.
4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих
мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе
жизни вследствие болезни.
Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к
представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или
поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три
компонента и проявляются в них.
Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:
1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни,
характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое,
приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение,
ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика
лечения и его побочных эффектов и др.
2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические
особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей,
особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и
др.
3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни,
социальный статус пациента и характер влияния на него болезни,
адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность
стигматизации, представления о заболевании, характерные для
микросоциального окружения больного, представления о заболевании и
нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.
Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):
1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.
2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни»,
стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с
болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в
целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к
лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.
3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным
игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением
сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь.
Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и
является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.
4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности
соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми
симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п.
Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые
способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако
успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.
5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о
маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения,
постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на
повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п.
6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных
болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с
болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично
сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.
7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной
слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений,
вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим
раскаянием за собственную несдержанность.
8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с
болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и
возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с
болезнью/немощностью, суицидальными идеями.
9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе,
исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении,
сужением круга интересов и социальных контактов.
10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению
окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для
близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая
неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в
использовании заболевания в корыстных целях.
11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с
целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания,
требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов
своим.
12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь
является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении
лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и
возникновение осложнений рассматривается как следствие
недобросовестности или злонамеренности медперсонала.
13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в
связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым
людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения
окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и
лечением.
2.2. Собственно нозогенные психические расстройства
При наличии предрасполагающих условий (особого личностного
преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной
отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни,
социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная
личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически
выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.
В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные,
депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической
псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей):
синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром
патологического отрицания болезни.
Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств
по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в
ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:
1. Анозогнозии
2. Гипернозогнозии
Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся
полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным
восприятием больным своего болезненного состояния, психических и
физических симптомов болезни.
Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой
пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его
неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и
связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.
Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций
является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского
персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов
и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в
отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие
(ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и
сомато-вегетативным компонентом.
Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом
связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением
соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со
своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного
заболевания и психических расстройств.
Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что
с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют
немаловажное значение как при формировании соматогенных психических
расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной
соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого
рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской
деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение
специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой
специальности.
3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях
3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях
При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.
Соматогенные:
а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы
в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена
неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением
отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими
синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже
галлюцинозами;
б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и
наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения
сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный),
психоорганический синдром.
Психогенные:
Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его
последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является
реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно
понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному
остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило,
указывают:
1. возможность создать более доверительную атмосферу во
взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить
социальную изоляцию больного;
2. более активное участие больного в лечебном процессе;
3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.
Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой
вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.
Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него
онкологического заболевания человек проходит через кризис,
характеризующийся следующими этапами:
1. шок и отрицание заболевания;
2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы);
3. депрессия;
4. принятие болезни.
Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент,
является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию
лечебного процесса и повышение качества его жизни.
3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов
Предоперационный период
Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и
необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном
представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами
различной степени выраженности. Существенным в профилактике является
адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в
себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование
установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня
тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами.
Степень психологической подготовленности больного в результате
психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение
самой операции, так и послеоперационного периода.
Послеоперационный период
Возникновение психических расстройств послеоперационного периода
определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника
представлена основными синдромами психических нарушений, характерными
для соматических заболеваний (см. выше).
Вопросы для самоподготовки
1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных
2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного
3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)
4. Клиника астенического синдрома
5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях
6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)
7. Варианты внутренней картины болезни
8. Дать определение ятрогении
9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)
10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.
Задачи:
1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной
энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара
вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными,
общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое
снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро,
стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по
палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки
медсестры переубедить реагировал агрессивно.
Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.
В результате изучения данной главы студент должен:
знать
уметь
владеть
С конца XIX в. появились описания психических расстройств, возникновение которых связывалось с соматическими заболеваниями, как острыми, так и хроническими (В. Гризингер (W.Griesinger), С. С. Корсаков, Э. Кре- пелин). Такие психозы стали называться соматогенными. При этом К. Бон- геффер (К. Bonhoeffer) полагал, что возможности мозга отвечать на действие различных внешних вредностей ограничены, поэтому есть общий, единый тип психического реагирования - «экзогенный тип реакций», сводящийся к нескольким психопатологическим синдромам. Согласно иной точке зрения, кроме общего типа экзогенного реагирования есть специфические для определенных соматических расстройств психопатологические синдромы и варианты их течения во времени (А. В. Снежнев- ский, В. А. Гиляровский, К. Конрад (К. Conrad), Е. К. Краснушкин). Кроме того, подчеркивалась и роль психического реагирования человека па наличие у себя тяжелого соматического расстройства (Р. А. Лурия, Е. А. Шева- лев, В. Н. Мясищев).
При тяжело протекающей патологии деятельности внутренних органов у людей вследствие нарушений обмена веществ, хронической интоксикадии изменяется деятельность нейронов головного мозга, поэтому возможны нарушения психической деятельности.
Общими, наиболее характерными психопатологическими синдромами при болезнях внутренних органов являются следующие: астенический синдром, эмоциональные расстройства, бредовые синдромы, синдромы нарушения сознания, расстройства поведения психопатоподобного характера.
Астенический синдром проявляется в высокой утомляемости даже при незначительных интеллектуальных и физических усилиях, в истоща- емости произвольного внимания, в функциональных ослаблениях памяти. У больных резко снижается продуктивность в деятельности. Появляются неврозоподобные симптомы: эмоциональная лабильность, раздражительность, слезливость, непереносимость сильных раздражителей (резких звуков, яркого света), расстройства сна в виде трудностей засыпания, поверхностного, тревожного сна.
Эмоциональные расстройства преимущественно проявляются в виде депрессии, интегрирующейся с астенией в астено-депрессивный синдром. В начале психических расстройств соматогенного происхождения депрессия напоминает невротическую, но с утяжелением соматической патологии депрессия видоизменяется: появляются ворчливость, капризность, придирчивость к окружающим, эпизоды дисфоричности. У детей и подростков депрессии обычно не длительны, сопровождаются раздражительностью, негативизмом, нарушениями больничного режима, в инволюционном периоде жизни более отчетливо проявляется тревожный характер депрессии. При значительном утяжелении соматических нарушений, при критических состояниях внезапно может резко нарастать тревога, страх или появляться благодушно-эйфорическое состояние с внезапными эпизодами раздражительности.
Бредовые синдромы обычно у соматически больных людей сочетаются с депрессией и астенией. Депрессивно-бредовая симптоматика чаще всего имеет содержанием бред отношения, ущерба, нередко нигилистический бред вплоть до нигилистического бреда Котара с утверждениями больных о разрушении и исчезновении у них внутренних органов, о превращении их в мертвецов и пр. Иногда бред сопровождается сенсстопатиями.
Из синдромов нарушенного сознания чаще всего у больных наблюдаются оглушенность, кратковременные онейроидные состояния. Довольно типичными для больных являются мерцающая ясность сознания по типу астенической спутанности сознания и переходы одного типа расстройств сознания в другой.
Психопатоподобные проявления соматогенной обусловленности проявляются в виде нарастающей эгоистичности человека, в настороженном и даже подозрительном отношении к окружающим, склонности в преувеличении тяжести своего соматического состояния, стремлении привлекать к себе внимание с элементами установочного поведения.
Заболевания определенных систем и органов человека могут отражаться и в некоторых особенностях психических расстройств.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) возможно появление неврозоподобной и психонатонодобной симптоматики. Больные становятся капризными, раздражительными, высказывают ипохондрические жалобы. Все это наблюдается на фоне астено-депрессивного синдрома. Могут возникать слуховые псевдогаллюцинации и сенестопатии. Психопатологическая симптоматика чаще связана во времени с обострением соматического заболевания, но не обязательно. Продолжительность психических расстройств достигает нескольких недель; при излечении от соматической патологии они обычно прекращаются.
При заболеваниях печени нередко наблюдаются депрессия, расстройства сна, адинамичность больного, а при острой печеночной недостаточности могут быть расстройства сознания делириозного типа или комы.
Почечная недостаточность часто сопровождается жалобами на головные боли, сниженное настроение, высокую утомляемость. При нарастании декомпенсации функций почек возникают расстройства сознания в виде делирия, сумеречных и коматозных состояний.
У больных бронхиальной астмой может наблюдаться раздражительность, аффективная взрывчатость, депрессивно-бредовой синдром с идеями отношения, особого значения, со слуховыми галлюцинациями. Такие психотические картины могут продолжаться до нескольких недель, но бывают и кратковременные психические расстройства с резко выраженным страхом и расстройствами сознания в течение нескольких часов или дней.
Разнообразные психические нарушения бывают при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы. Так, при заболеваниях сердца с приступами стенокардии характерными являются эмоциональная неустойчивость больных, астения, повышенная тревожность, расстройства сна с частыми внезапными пробуждениями и неприятными тревожными сновидениями. На фоне дистимических состояний у больных нередко возникают аффективные реакции на окружающих, кардиофобические проявления.
В преддверии инфаркта миокарда и в острый его период у больных с наличием стенокардических болей и без них, как правило, нарастает тревога, страх смерти, гиперестезия. Больные крайне раздражительны, дви- гательно беспокойны либо, наоборот, молчаливы, малоподвижны, лежат в постели, опасаясь шевелиться. Могут возникать помрачения сознания разной глубины (от легкой оглушенности до комы). В острый период инфаркта миокарда, особенно при исчезновении стенокардических болей, тревожно депрессивное состояние может смениться эйфорией, при которой больные перестают адекватно воспринимать свое соматическое состояние, вопреки протестам медицинского персонала стремятся покинуть реанимационную палату, снимают с себя электроды от кардиографа и заявляют о желании идти домой, так как чувствуют себя прекрасно. После острого периода инфаркта нередко наблюдается депрессивный фон настроения с выраженной астенией, со страхом повторного инфаркта, с тоскливым переживанием конца жизни и суицидными мыслями, особенно у больных пожилого возраста. Нередко больные становятся ипохондричными, опасаются любых физических нагрузок и расширения больничных режимных ограничений. В дальнейшем ипохондрические и фобические проявления могут становиться достаточно стойкими.
У больных с тяжелыми пороками сердца при выраженных декомпенсациях сердечной деятельности наблюдаются состояния резкого выраженного страха, дистимий, тревоги или, наоборот, эйфории.
При гипертонической болезни психические нарушения могут проявляться на разных стадиях ее течения. На ранних этапах часто возникают неврозоподобные и психопатоподобные проявления психических расстройств: раздражительная слабость, общая тревожность, истощаемость, признаки сомато-вегетативных дисфункций, расстройства сна и частые головные боли. Снижается скорость запоминания текущей информации и объем кратковременной памяти. Появляются сенестопатии, ипохондрич- ность, страх прогрессирования гипертонических проявлений и смерти. Нарастает тревожная мнительность, вспыльчивость, капризность. В период выраженных признаков гипертонической болезни органические изменения сосудов головного мозга все больше приводят к признакам энцефалопатии. При этом головные боли становятся почти постоянными, постоянная раздражительность переходит в нередкие аффекты гнева на окружающих. Усугубляются дефекты памяти. Нарастает эгоцентричность, конфликтность. Сужается круг интересов, снижается инициативность, активность, замедляется темп интеллектуальных операций. Однако профессиональные возможности и основные личностные качества человека, несмотря на ослабление интеллектуальных данных, остаются в целом без грубых изменений. Постепенно с учащением гипертонических кризов у больных могут возникать периоды остро протекающих психотических состояний с тревожнодепрессивными проявлениями, усиливающимися в вечернее время, с возникновением бредовых идей отношения, особого значения, преследования. На фоне гипертонического криза появляются расстройства сознания в виде оглушенности, сумеречных состояний, иногда делириозного синдрома. На позднем этапе течения гипертонической болезни постепенно развивается деменция, чаще носящая лакунарный характер, когда отдельные стороны интеллекта, знаний и навыков вполне сохранны, тогда как другие проявляют выраженную недостаточность, по может быть и тотальное слабоумие с грубым снижением возможностей памяти, внимания, мыслительных операций и воспроизведения прошлых знаний и умений.
После тяжелых мозговых инсультов слабоумие может сопровождаться грубыми расстройствами памяти вплоть до Корсаковского синдрома, утратой приобретенных навыков, аиракто-агностическими нарушениями и апато-абулическими проявлениями.
Психические нарушения при эндокринных заболеваниях имеют как общие для всех них признаки, так и связанные с нарушениями отдельных эндокринных желез.
Из общих психических расстройств при эндокринопатиях можно выделить «эндокринный психосиндром» (М. Блейлер (М. Bleuler)) - усиление или ослабление интенсивности влияния на поведение больного инстинктов и влечений, интеллектуальная недостаточность, особенно при врожденной патологии эндокринной системы, наличие астенического синдрома и аффективных нарушений.
При недостаточности функций передней доли гипофиза (болезнь Сим- мондса) у больных ведущим является апато-абуличсский синдром с гиподинамией, астеничностью, плаксивостью. Возможно возникновение недлительных эпизодов галлюцинаторно-бредового характера.
При гиперфункции щитовидной железы у больных наблюдается выраженная плаксивость, быстрая смена настроения, снижение работоспособности с истощаемостью внимания, суетливостью, раздражительностью и гиперестезией. Нередко наблюдается депрессия с ипохондричностыо, тревожностью, гораздо реже возникает апатия, безразличие к происходящему.
При гипофункции щитовидной железы больные сонливы, вялы, безынициативны, утомляемы, с резким замедлением темпа протекания психических процессов и ослаблением памяти. При врожденной недостаточности щитовидной железы (микседема) развивается тяжелая степень психического недоразвития в форме кретинизма.
При недостаточности функций поджелудочной железы в форме сахарного диабета у больных на астеническом фоне наблюдается высокая утомляемость, вялость, снижение настроения, эмоциональная неустойчивость. Длительное течение болезни с частыми гипогликемиями может приводить к энцефалопатии с интеллектуално-мнестической недостаточностью. Возможно возникновение кратковременных психотических состояний с расстройствами сознания делириозного, аментивного типа или с иллюзорно- галлюцинаторной спутанностью, аффективной напряженностью. Бывают эпилептиформные приступы и сумеречные нарушения сознания.
В случаях хронической недостаточности функций коры надпочечников , сопровождающейся чрезмерной пигментацией кожи и слизистых оболочек (болезнь Аддисона, «бронзовая болезнь»), у больных часто наблюдаются состояние хронической усталости, вялости, сонливости, трудности сосредоточения внимания, ослабление памяти. Нередко преобладает апатия или сниженное настроение, либо возникает немотивированное беспокойство, тревожность, подозрительность, обидчивость. Могут быть кратковременные психотические состояния с тревожно-бредовой и тревожно-депрессивной симптоматикой, со своеобразным тактильным протозойным галлюцинозом (ощущением ползания под кожей разных насекомых и маленьких червей). Галлюциноз чаще встречается у больных пожилого возраста.
Контрольные вопросы и задания
