Прием Селлика и установка ЛМ
Исследование, проведенное на 42 женщинах с хирургическими вмешательствами не акушерского профиля, показало, что осуществить установку ЛМ на фоне выполнения перстневидной компрессии, как правило, не удается. В связи с тем, что кончик маски должен быть расположен позади перстневидного хряща, этот прием может помешать ЛМ занять нужное положение. Было предложено временное прекращение давления в момент введения маски. Очевидно, что риск аспирации на данном этапе анестезии велик, но с другой стороны нужно избежать этого осложнения и в дальнейшем. В экстренных же ситуациях ключевую роль играет исключение или минимизация гипоксии, чего можно достичь лишь при восстановлении проходимости дыхательных путей. Несмотря на реальную опасность аспирации, риск гипоксии все-таки более значителен. Большинство анестезиологов, имеющих дело с трудной интубацией в акушерстве, задаются вопросом своевременного прекращения приема Селлика, поскольку некорректное его исполнение может приводить к изменению конфигурации («перекосу») гортани. Аспирация не является неизбежным осложнением, а прием Селлика может быть возобновлен сразу же, как только ЛМ оказывается in situ.
ЛМ как причина неэффективности приема Селлика?
При исследовании, проведенном на трупном материале , после введения ЛМ проводилось давление на перстневидный хрящ с силой 43 Ньютона. Прием Селлика предупреждал попадание в ротоглотку жидкости, подаваемой под давлением в пищевод . Полученные данные позволяют предположить, что, по крайней мере, у трупов, правильно установленная ЛМ не снижает эффективность перстневидной компрессии.
Использование ЛМ для выполнения интубации
Выполнено рандомизированное разделение пациентов не акушерского профиля на группы с использованием приема Селлика и без него. В группе, где данный метод применялся, как вентиляция через ЛМ, так и последующая интубация посредством введенного по ней фибробронхоскопа, были сопряжены с большими трудностями, чем во второй группе . При бронхоскопии гортань визуализировалась у всех больных контрольной группы и лишь у 4 из 20 пациентов, которым в это время выполнялся прием Селлика. В представленной работе давление на перстневидный хрящ начиналось до введения ЛМ, по-видимому, применение этого приема после установки ЛМ может повышать успешность попыток визуализировать гортань и, соответственно, выполнить интубацию.
В итоге, имеющиеся подтвержденные данные позволяют предположить, что прием Селлика должен быть прекращен на момент установки маски, а затем применен вновь. Кроме этого необходимость в прекращении приема может возникнуть при попытке проведения через ЛМ интубационной трубки или возникновении сложностей с вентиляцией легких.
Вентиляция через ЛМ
Аккуратная, не создающая в дыхательных путях высокого давления вентиляция является методом, позволяющим свести к минимуму риск раздутия желудка. Причинами трудностей с ИВЛ могут быть поверхностная анестезия больного, когда кашель, глотание или закрытие голосовой щели мешает нормальному раздутию легких . Подобные неприятности могут возникать после индукции и выполнения в последующем попыток энотра-хеальной интубации. При столкновении с подобными проблемами ситуацию следует облегчить путем внутривенного введения небольших доз опиоидов, например, альфентанила.
Интубация через ЛМ
Оригинальное описание методики включает слепое проведение через стандартную ЛМ длинной и снабженной манжетой эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 6 мм . Некоторые из трубок недостаточно длинны для прохождения за голосовые связки при проведении через маску. Авторы лекции подтверждают высокую частоту успешности данного метода. Однако необходимым при этом является достаточный опыт в проведении манипуляции. Не следует использовать интубацию через маску, если анестезиолог впервые столкнулся с трудной интубацией в акушерстве.
Требуется соблюдать дополнительные меры предосторожности. Многие алгоритмы трудной интубации не рекомендуют дополнительного использования миорелаксантов. При восстановлении проходимости дыхательных путей при помощи ЛМ попытки провести интубационную трубку на фоне окончания действия суксаметония и восстановления спонтанного дыхания могут послужить причиной возникновения кашля и ларингоспазма и, соответственно, нарушений вентиляции. Аспирация желудочного содержимого не является неизбежным спутником ЛМ в акушерстве, но риск ее должен учитываться.
Я бы не стала интубировать роженицу при соблюдении периода голода и профилактическом назначении ей антацидов, при условии хорошего восстановления проходимости дыхательных путей на фоне установки ЛМ, когда можно признать удовлетворительным состояние дыхательных путей, степень анестезии и оксигенацию будущей матери.
Со времени, когда впервые была описана интубация через ЛМ, в практику был введен интубационный ее вариант.
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)
Рисунок 2. Интубационная ларингеальная маска
ИЛМ разработана для облегчения интубации трахеи в случаях безуспешной традиционной ларингоскопии или невозможности ее выполнения. Она состоит из анатомически изогнутой ригидной трубки, снабженной 15-мм коннектором, через который возможно проведение трубки диаметром до 8,0 мм. Наличие ригидной ручки позволяет вставлять трубку одной рукой и манипулировать ею с целью подбора нужного положения (рис. 2).
В апертуре ИЛМ расположены две специальные, приподнимающиеся при прохождении интубационной трубки, пластинки. С их помощью происходит поднятие надгортанника в момент интубации (рис. 3).
Рисунок 3. ИЛМ с введенной в нее усиленной силиконовой нитью эндотра-хеальной трубкой: видна поднятая пластинка для отведения надгортанника.
Вентиляция через ИЛМ не отличается какими-либо особенностями и может продолжаться при попытках интубации. Выпускаемые фирмой Intravent Oxford Ltd. усиленные силиконовой нитью и снабженные манжетой интубационные трубки специально разработаны для введения через ИЛМ (рис. 3). Использование стандартных изогнутых пластиковых трубок не рекомендуется. Интубация, как правило, может быть выполнена в слепую, интубационная трубка при этом должна быть хорошо смазана. К прочим требованиям относятся подбор ИЛМ нужного размера и адекватный уровень анестезии пациента, но ведущее значение имеет опыт выполнения этой манипуляции. По собственным наблюдениям автора методика может быть легко воспроизведена на манекене, но для достижения приемлемых результатов у пациентов требует определенной практики. У 110 пациентов удалось выполнить интубацию трахеи с первой попытки в 40%, в остальных случаях потребовались повторные попытки. Среднее время от момента начала введения трубки до отсоединения ИЛМ от дыхательного контура составило 79 (12-135) секунд .
Очевидно, что данный метод не следует использовать при впервые возникшей экстренной ситуации. Гораздо безопаснее признать адекватной вентиляцию через ЛМ, хотя дыхательные пути роженицы и не защищены, чем не имея надлежащего опыта пытаться провести через маску интубационную трубку. Высока вероятность утяжеления и без того неприятной ситуации.
ЛМ и алгоритмы действие при неудачной интубации в акушерстве
В этом отношении может служить образцом протокол трудной интубации Королевской больницы для матерей в Глазго. При необходимости продолжения оперативного вмешательства на фоне неудавшейся интубации следует на раннем этапе ввести ЛМ. После выполнения этой манипуляции, подтверждении адекватной проходимости дыхательных путей и отсутствии проблем с вентиляцией легких попытки интубации трахеи не показаны. Если со стороны дыхательных путей сохраняется угроза осложнений и при наличии у анестезиолога соответствующего опыта следует, используя ИЛМ, попытаться выполнить интубацию. В наше время компетентность в исполнении подобной манипуляции встречается далеко не везде. Анестезиолог на этапе ознакомления с методикой должен начинать с пациентов не акушерского профиля, соблюдающих голодание перед плановыми операциями.
Заключение
За исключением неотложных ситуаций, когда выполнение общепринятой интубации оказалось невозможным, не следует использовать ЛМ у женщин во 2-м и 3-м триместре беременности. В подобных ситуациях следует использовать маску как можно раньше, до развития гипоксии, при этом необходимо проводить аккуратную вентиляцию женщины вплоть до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Аспирация желудочного содержимого возможна, но документированных случаев возникновения этого осложнения при использовании ЛМ в акушерстве на сегодняшний день нет. На фоне возможностей, которые несет в себе применение ЛМ, риск развития гипоксии в родах и осложнения прочих методов восстановления проходимости дыхательных путей, по-видимому, более высок. Не следует предпринимать попытки интубации через ИЛМ при отсутствии у анестезиолога соответствующего опыта и неадекватной анестезии пациента.
Литература
1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London.
Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London.
3. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London.
4. McGrady E Problems with intubation. In: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anaesthesia. London: Chapman and Hall, 1997; 133-148.
5. Lyons G. Failed intubation. Six years"experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985, 40:759-62.
6. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90.
7. Gataure PS, Hughes JA. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995; 42: 130-33.
8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask airway for caesarean section. Anaesthesia 1990; 45:227-228.
9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask airway for failed intubation in emergency caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1992; 39:893.
10. Urn W, Wareham C, de Me/lo WF, Kocan M. The laryngeal mask in failed intubation. Anaesthesia 1990; 41:689-690.
11. McFarlane C. Failed intubation in an obese obstetric patient and the laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2:183-184.
12. Godley M," Reddy ARR. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1996; 43: 299-302.
13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50:1053-1055.
14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:314-315.
15. Brain AJ. Use of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662.
16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 465-467.
17. Strang TI. Does the laryngeal mask airway compromise cricoid pressure? Anaesthesia 1992; 47:829-831
18. Asa/ T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent trachea! intubation through the mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 47-51.
19. Heath ML Endotrachea/ intubation through the laryngeal mask - helpful when laryngoscopy is difficult or dangerous. EurJ Anaesht 1991m(supp); 4: 41-45.
20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. The intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.
Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:
Работающий отсос;
Различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);
Различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.
Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).
Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3-5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жизненной емкости легких, приводят к такому же результату.
Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выполняет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых связок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.
По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30-60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифицирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.
Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.
Замена интубационной трубки
Иногда необходима замена интубационной трубки у больных, интубация которых представляла те или иные сложности. Как правило, это необходимо из-за повреждения манжетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.
Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.
По старой интубационной трубке мягкий проводник проводится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а новая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помощи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента определения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.
НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном осмотре, знании алгоритма действия, возможности прибегнуть к посторонней помощи и в наличии современного оборудования.
Таблица 8.1
Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации
| Проблема | Метод решения |
| Первая попытка интубации неудачна | Продолжить вентиляцию маской до следующей попытки интубации (например, при помощи бронхоскопа) |
| Все попытки неудачны | Пациент должен быть пробужден |
| Предыдущее невозможно из-за невозможности отменить хирургическую операцию (экстренное Кесарево сечение) | Должна быть продолжена вентиляция маской с применением приема Селика |
| Вентиляция маской затруднена или невозможна | Обеспечить оксигенацию путем постановки ларингеальной маски. Если несмотря на прилагаемые усилия насыщение гемоглобина кислородом у пациента снижается, то необходимо немедленно провести чрескожную игольчатую крикотиреотомию или хирургическую крикотиреотомию |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
А.В. Ситников
АНАТОМИЯ (НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ)
Верхние дыхательные пути - это область ротоглотки, находящаяся над голосовыми связками. Она состоит из носовых ходов, ротовой полости, глотки.
Носовые ходы образованы следующими анатомическими структурами:
Носовой перегородкой;
Носовыми раковинами;
Аденоидами.
Глотка имеет в своем составе миндалины, язычок и надгортанник.
Нижние дыхательные пути - все анатомические структуры, находящиеся ниже голосовых связок (самый узкий участок дыхательных путей у взрослых, ограничивающий размер эндотрахеальной трубки). Гортань располагается на уровне от IV до VI шейного позвонка, представляет собой сложное образование, состоящее из хрящей, связок и мышц.
Гортань образуют 9 хрящей:
Непарные: щитовидный, перстневидный и надгортанник;
Парные: черпаловидные, рожковидные и клиновидные.
Перстневидный хрящ. Единственное целостное хрящевое кольцо в системе дыхания. Расположен под щитовидным хрящом. Это самый узкий участок дыхательных путей у детей.
Крикотиреоидная мембрана. Соединяет щитовидный и перстневидный хрящи. Ее размер у взрослых 0,9-3,0 см. Достаточно тонкая и не содержит крупных кровеносных сосудов по срединной линии.
Трахея. Фиброзно-мышечная трубка, около 10-12 см длиной и 20 мм в диаметре (у взрослых). Остовом трахеи являются 20 дугообразных хрящей. Трахея входит в грудную полость через верхнее средостение и разделяется на главные бронхи на уровне нижнего края IV грудного позвонка (уровень угла грудины).
Карина (киль трахеи). Участок, где трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый, длиной около 2-5 см, отходит от трахеи под углом 25°; левый, около 5 см, - под углом 45°.
Защита дыхательных путей.
ИННЕРВАЦИЯ
Сенсорная.
Глоссофарингеальный нерв (IX пара черепно-мозговых нервов) иннервирует заднюю треть язьпса и ротоглотку от границы носоглотки до перехода в пищевод, включая мягкое нёбо, надгортанник и зев.
Передний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва) иннервирует слизистую от надгортанника до голосовых связок, включая последние.
Возвратный нерв (ветвь блуждающего нерва) иннервирует слизистую ниже голосовых связок до трахеи.
Моторная.
Наружная ветвь переднего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу.
Возвратный нерв иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Анамнез
Необходимо обращать пристальное внимание на заболевания, которые могут оказать влияние на состояние и проходимость дыхательных путей.
Артриты могут в значительной степени снижать подвижность шейного отдела позвоночника. Для ревматоидного артрита характерна нестабильность шейного отдела позвоночника. В этих условиях подвывих сочленения между I и II шейными позвонками может привести к разобщению атланто-зубовидного сочленения и проникновению зубовидного отростка в foramen magnum со сдавлением спинного мозга. Синовиит теменно-нижнечелюстного сустава может значительно ограничивать движение нижней челюсти. При этом в воспалительный процесс часто вовлекаются черпаловидные хрящи.
Инфекционно-воспалительные процессы дна полости рта, слюнных желез, миндалин, а также глоточный абсцесс, вызывая боль, отек или тризм, могут ограничивать объем открывания рта.
Опухоли могут перекрывать дыхательные пути, а также вызывать сдавление или смещение трахеи.
У пациентов, страдающих ожирением, необходимо выяснить наличие «храпа» («сонного апноэ»), причиной которого может быть гипертрофия миндалин и аденоидов.
Травма. Необходимо выяснить характер травмы и иметь представление о ее механизме в связи с возможными повреждением шейного отдела позвоночника, переломом основания черепа или внутричерепной патологией.
Трисомия по 21 хромосомной паре (синдром Дауна). Пациенты с данной патологией могут страдать нестабильностью атлантоаксиального сочленения и макроглоссией.
Склеродермия приводит к уменьшению подвижности нижней челюсти и сужению ротового отверстия за счет снижения эластичности кожи.
Акромегалия. Избыток гормона роста вызывает гипертрофию нижней челюсти, языка и надгортанника. Раскрытие голосовой щели может быть ограничено за счет гипертрофии голосовых связок.
Нанизм (карликовость). При данной патологии встречается нестабильность атлантоаксиального сочленения, а также возможны затруднения при обеспечении проходимости дыхательных путей из-за гипоплазии нижней челюсти.
Врожденные аномалии. При целом ряде синдромов, связанных с врожденными аномалиями, могут возникать трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей. В особенности пациенты с патологией лицевого черепа.
При наличии документов о предыдущих вмешательствах необходимо обращать внимание на факты имевших место осложнений при интубации и вентиляции (возможность масочной вентиляции, количество попыток интубации, тип клинка ларингоскопа, использование проводника и т.д.).
Следует выделять специфические симптомы, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей: дисфония, стридорозное дыхание, дисфагия, одышка, позиционная обтурация.
Предыдушие хирургические вмешательства и лучевая терапия в области головы или шеи могут осложнять последующие анестезиологические манипуляции.
Общий осмотр
Явные, специфические признаки, указывающие на возможность нарушения проходимости дыхательных путей:
Невозможность отрыть рот.
Уменьшение подвижности шейного отдела позвоночника.
Срезанный подбородок или чрезмерно маленыхая верхняя челюсть.
Выступающие резцы.
Короткая, мощная шея.
Патологическое ожирение.
Оценка повреждений в области:
Лица, шеи или грудной клетки с точки зрения их возможного влияния на проходимость дыхательных путей.
Общие признаки острой патологии дыхательных путей:
Возбуждение, страх, значительные изменения частоты дыхания и показателей спирометрии, тахикардия.
Осмотр головы и шеи
Нос. Проходимость носовых ходов и возможное искривление носовой перегородки проверяются путем попеременного закрытия каждой ноздри с просьбой больному подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необходимости назотрахеальной интубации.
Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трех пальцев.
Зубы. Уменьшенное количество зубов увеличивает риск повреждения оставшихся при выполнении анестезиологических манипуляций. Перед операцией необходимо выяснить наличие шатающихся зубов, которые либо должны быть удалены, либо защищены специальным пластиком.
Язык. Макроглоссия рассматривается как врожденная аномалия.
Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовидного хряща меньше ширины 3-4 пальцев указывает на возможную трудность в визуализации трахеи.
Подвижность шейного отдела позвоночника. Необходимо убедиться, что больной может коснуться подбородком грудной клетки и разогнуть шею назад.
Наличие рубцов или трахеостомы указывают на возможность подсвязочного стеноза.
Классификация дыхательных путей
Классификация по Mallampati основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяснением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут.
Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.
Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок прикрыт корнем языка.
Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У больных с данным классом дыхательных путей можно предположить сложности при выполнении интубации.
Инструментальное обследование
У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены.
Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая). Дает информацию о состоянии нижних отделов глотки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или проводниковой анестезией.
Радиографическое исследование грудной клетки. Позволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи.
Томографическое исследование трахеи.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы.
Компьютерная томография. Может дать дополнительную информацию при обтурации дыхательных путей инородными телами.
Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений.
Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
Масочная вентиляция
Показания
Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации.
Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.
ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.
Техника
Необходимо правильное расположение лицевой маски и обеспечение проходимости дыхательных путей.
Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно использование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота).
Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой - маску. Правая рука используется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыхательным мешком. Для плотного и удобного прилегания маски используют специальные крепления.
Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необходимо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заняты обе руки.
Вентиляция может быть вспомогательной или принудительной.
На нарушение проходимости дыхательных путей указывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Дополнительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента.
Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей:
Переразгибание шеи;
Выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх;
Применение воздуховода позволяет сохранять проходимость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса воздуховод не всегда уместен. Осложнения при использовании воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей;
Носовые катетеры применяют при минимальной обтурации дыхательных путей, а также у пробуждающихся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их применения у больных, получающих антикоагулянты.
Осложнения
При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук.
Ларингеальная маска (ЛМ)
Существует четыре размера ЛМ:
1-й - для больных весом менее 6,5 кг,
2-й - для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые:
Рис. 8.1. Правильное положение ларингеальной маски
ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником (рис. 8.1). Вентиляцию начинают после раздувания манжетки.
Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное движение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при раздувании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддерживает проходимость дыхательных путей при невозможности визуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (ЭТТ № 6 может проходить через ЛМ № 3 и 4). Случаи недостаточной герметичности возникают довольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспирации. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия.
Интубация трахеи
Оротрахеальная интубация
Показания
Обеспечение проходимости дыхательных путей для анестезии, продолжительность которой превышает 1 ч, продленной искусственной вентиляции легких.
Высокий риск аспирации желудочного содержимого.
Невозможность обеспечения адекватной вентиляции легких при помощи маски.
Некоторые виды оперативных вмешательств (операции на голове или шее, кардиоторакальные, интраабдоменальные и т.д.).
Техника
Обычно интубация трахеи производится с помощью ларингоскопов. Наиболее часто используются клинки типа Макинтош или Миллер (модификация клинка типа Магилла).
Тип Макинтош - это клинок, имеющий определенную кривизну. Конец клинка при интубации трахеи устанавливается в углубление, образованное основанием языка и фарингеальной поверхностью надгортанника. Это обеспечивает хороший обзор рото- и гортаноглотки и создает достаточно большое пространство для продвижения ЭТТ с наименьшей вероятностью повреждения надгортанника. Существует четыре типоразмера клинка: 1, 2, 3, 4. Для взрослых наиболее часто применяется 3-й размер клинка Макинтош.
Тип Миллер (Магилл) - это прямой клинок. Он продвигается при интубации трахеи таким образом, чтобы его конец оказался под ларингеальной поверхностью надгортанника. В таком положении надгортанник поднимается кверху, открывая вид на голосовые связки. Миллеровский клинок приводит к лучшему обзору гортани (голосовых связок), но затрудняет проведение трубки (за счет уменьшения пространства) в рото- и гортао-глотке. Существует также четыре типоразмера клинка: 0, 1, 2, 3. Для взрослых наиболее часто применяются 2-й и 3-й размер клинка Миллер.
Наилучшее положение для интубации: пациент должен лежать на спине с поднятой на 10 см головой, за счет подушки или вдвое сложенного одеяла, подложенных под затылок. Это обеспечивает сгибание нижнешейного отдела позвоночника. При разгибании в атлантозатылочном сочленении происходит выравнивание осей рта, глотки и гортани (трахеи) таким образом, что расстояние от губ до гортани становится наименьшим, т.е. они лежат на одной прямой. Позиция «человека, вдыхающего утренний воздух». Нижняя челюсть должна быть выведена вперед.
Ларингоскоп держат в левой руке, ближе к соединению рукоятки с клинком. Положение для интубации обеспечивают указательным пальцем правой руки. Средним пальцем правой руки, отдавливая нижнюю челюсть, открывают рот, а также исключают ущемление языка и губ между клинком ларингоскопа и зубами или деснами. После этого ларингоскоп вводят в ротовую полость с правого угла рта, оберегая резцы; язык отводят влево. Затем клинок продвигают по срединной линии до тех пор, пока в поле зрения не появится надгортанник. Язык и мягкие ткани глотки поднимаются клинком для того, чтобы увидеть вход в гортань. С этой целью ларингоскоп нужно поднимать строго вверх за счет силы всей руки, а не за счет кисти, опираясь на передние зубы верхней челюсти. Последнее может привести к травме верхних резцов или десен (интубация клинком типа Макинтош).
Размер интубационной трубки зависит от вида оперативного вмешательства, возраста и антропометрических данных пациента. Для большинства женщин используется 7,0-мм ЭТТ, для большинства мужчин - 8,0-мм ЭТТ. ЭТТ держится в правой руке как карандаш, вводится в ротовую полость с правого угла рта, продвигается через ротовую полость, а затем через голосовые связки. Если голосовую щель не видно, то можно использовать ларингеальную поверхность надгортанника, как направляющую для ингубационной трубки при проведении ее за голосовую щель.
Возможно также использовать прием, при котором осуществляется внешнее надавливание на перстневидный хрящ для улучшения обзора голосовой щели (прием Селика).
В случае, когда голосовая щель плохо видна или вообще не визуализируется, рекомендуется использовать ЭТТ со вставленным в нее стилетом (проводником). При использовании стилета (проводника) его необходимо удалить, как только конец интубационной трубки зашел за голосовые связки. ЭТТ устанавливается таким образом, чтобы проксимальный край манжетки интубационной трубки находился сразу за голосовыми связками. Маркировка ЭТТ нанесена по отношению к резцам или губам. Манжетка раздувается до полной обтурации трахеи.
Правильность постановки интубационной трубки определяют по концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2) и аускультации легких и желудка. Если дыхательные шумы выслушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть назад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушиваться с двух сторон одинаково.
Необходима аускультация всех отделов легких, так как прослушивание только верхушек может привести к неправильной трактовке шумов: они могут быть проводными из другого легкого или желудка.
После интубации трахеи ЭТТ должна быть надежно зафиксирована. Фиксируют или пластырем к щеке (необходимо два оборота пластыря вокруг трубки), или привязывают трубку к кляпу.
Осложнения
Повреждение губ, зубов, языка, слизистой глотки, гортани и трахеи.
Разрыв трахеи.
Вывих черпаловидных хрящей.
Назотрахиальная интубация
Показания
Операции в полости рта.
Необходимость продленной интубации трахеи в послеоперационном периоде (так как такой вид интубации обеспечивает больший комфорт пациенту и уменьшает возможность перегиба ЭТТ).
Такая интубация также уменьшает манипуляции с шейным отделом позвоночника, что очень важно у больных с нестабильностью данного отдела.
Противопоказания
Перелом основания черепа, особенно перелом os. ethmoidalis (решетчатая кость).
Перелом костей носа, хронические носовые кровотечения (носовые полипы - относительное противопоказание для интубации через нос).
Техника
Слизистая носа для анестезии и вазоконстрикции обрабатывается лидокаин-адреналиновой смесью. Если оба носовых хода доступны, то для интубации выбирается обычно правый, потому что скос большинства ЭТТ при прохождении носового хода обращен к носовой перегородке, что уменьшает вероятность травмирования носовых раковин. Размер ЭТТ ограничен из-за нижних носовых раковин. Обычно для женщин используются 6,0-6,5 мм ЭТТ, а для мужчин - 7,0-7,5 мм ЭТТ. После прохождения носового хода и глотки трубка попадает в голосовую щель. При назотрахеальной интубации можно использовать ларингоскоп и щипцы Магилла для облегчения проведения ЭТТ.
Осложнения
Те же, что и при оротрахеальной интубации.
Носовое кровотечение, подслизистые разрывы, отрыв миндалин и аденоидов.
Инфекция гайморовых и лобных пазух, бактеремия.
Интубация в сознании
Показания
Оротрахеальная или назотрахеальная интубация показана в следующих случаях:
Ожидаемая трудная интубация у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого;
Сомнения в возможности вентиляции или интубации после индукции (например, высокая степень ожирения);
Необходимость в проверке неврологического статуса после интубации или позиционирование для хирургического вмешательства (например, пациенты с нестабильностью (переломом) шейного отдела позвоночника).
Техника
Для обеспечения интубации трахеи в сознании после полоскания 4%-ным раствором лидокаина необходимо использовать лидокаиновый спрей или распылитель для уменьшения чувствительности верхних дыхательных путей.
Возможно использовать проводниковую блокаду следующих нервов:
Верхний ларингеальный нерв. Блокаду выполняют от места проекции рога подъязычной кости или от щитовидного хряща (рис. 8.2).
Точку на коже отмечают на 1 см медиальное проекции верхнего отростка подъязычной кости. Несколько сдвинув полоску кожи, иглу размером 25G проводят до соприкосновения с большим рогом подъязычной кости. Затем иглу поворачивают от кости в каудальном направлении и проходят через щитоподъязычную мембрану.
По второй методике после местной анестезии кожи иглу вводят к верхнему отростку щитовидного хряща, проходя через щитоподъязьгчную мембрану. Убедившись, что в шприц поступает воздух, вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина. Процедуру выполняют с двух сторон.
Возвратный ларингеальный нерв может быть заблокирован транстрахеальным доступом. Иглу размером 25G вводят по срединной линии, через крикотириовдную мембрану в просвет трахеи, что должно быть подтверждено аспирацией воздуха. Затем вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина и немедленно удаляют иглу.
После введения анесгетика пациент начинает кашлять и анестетик распространяется в проксимальном направлении. Дан ный вид анестезии не рекомендуется применять у больных с полным желудком из-за опасности аспирации.
При ларингоскопии в сознании, кроме проводниковой блокады нервов, описанной выше, можно использовать седативные препараты, такие, как мидазолам, пропофол, в комбинации с фентанидом.
Интубация через нос в сознании может быть выполнена только после адекватной анестезии местными анестетиками как местно, так и регионарно.
Перед интубацией необходимо использовать седативные препараты.
Хорошо увлажненную ЭТТ осторожно продвигают в носоглотку.
Глубокие резонансные дыхательные шумы обычно свидетельствуют о том, что ЭТТ находится над входом в трахею. Можно использовать улучшенную позицию для интубации («человек, вдыхающий утренний воздух»).
Об удачной интубации судят по отсутствию фонации у пациента, наличию дыхательных шумов при вентиляции и наличию капнограммы.
Осложнения
Те же, что и для оротрахеальной интубации.
Интубация со светящимся проводником
Используется специальный гибкий волоконно-оптический проводник, по которому ЭТТ может быть вслепую установлена в трахею.
Интубацию проводят в затемненной операционной. ЭТТ надевается на проводник, который затем вводится в ротовую полость, глотку и гортань. Правильность постановки проводника определяют по светящемуся пятну на передней поверхности шеи. Если пятна нет, значит, проводник находится в пищеводе. Наличие светового пятна на передней поверхности шеи свидетельствует о нахождении проводника в трахее. После этого интубационную трубку сдвигают в трахею, как с обычного проводника.
Интубация с фибробронхоскопом
Гибкий фиброоптический бронхоскоп состоит из специальных стекловолокон, по которым передаются свет и изображение. Рабочий канал фибробронхоскопа можно использовать для введения местных анестетиков, подачи кислорода или для отсасывания слизи, крови и т.д. из трахеи. Чтобы видимость через бронхоскоп была хорошей, конец брохоскопа перед работой помещают в теплую воду или силикон. Поток кислорода в 10- 15 л/мин позволяет защитить оптику от слизи, секрета и т.д. Стандартное оборудование:
Мундштук.
Воздуховод (Ovassapian).
Местные анестетики.
Фибробронхоскоп с источником света.
Показания
Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть использован как у пациентов, находящихся в сознании, так и под наркозом, для диагностики и интубации трахеи. Может быть использован и для интубации через нос и через рот. Должен использоваться при предполагаемой трудной интубации в первую очередь, а не как «последняя надежда».
Как предмет выбора фиброопгическая ишубация должна быть применена у больных с установленным или предполагаемым повреждением шейного отдела позвоночника, у больных с опухолями головы и шеи, при ожирении или в случае известной или предполагаемой трудности при вентиляции и интубации.
Техника
ЭТТ надевается на бронхоскоп, к рабочему каналу подсоединяется кислород, правой рукой контролируют положение и продвижение фиброскопа, а левой манипулируют им. При продвижении фибробронхоскопа в ротовую полость необходимо следить за тем, чтобы бронхоскоп шел строго по средней линии, чтобы не попасть в периформную ямку. Конец бронхоскопа после прохождения нижнего отдела шотки переводят в переднею позицию и продвигают к надгортаннику.
При большом сопротивлении ингубационную трубку следует повернуть на 180° против часовой стрелки - для облегчения прохождения через голосовые связки и контакта с передней комиссурой.
Ретроградная интубация трахеи
Показания
Данная техника применяется в том случае, если вышеописанные методики оказались безуспешными. Данная техника применима у пациентов, находящихся в сознании и на самостоятельном дыхании.
Техника
После местной и проводниковой анестезии дыхательных путей (как описано выше) крикотиреоидная мембрана пунктируется в/в катетером размером 18G по средней линии. По катетеру в ротовую полость проводят 80 см металлический проводник диаметром 0,025 дюйма или эпидураль-ный катетер. В/в катетер удаляют, металлический проводник или эпидуральный катетер больной или выплевывает сам, или при помощи ларингоскопа его выводят из ротовой полости, и по нему продвигают интубационную трубку за голосовую щель.
Обеспечение проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации
Чрескожная игольчатая крикотиреотомия
Выполняется путем установки в/в катетера размером 14G или 7,5F интродъюссера через крикотиреоидную мембрану в просвет трахеи. Кислород подается через соединения 3 мм адаптера ЭТТ непосредственно с в/в катетером или через соединение 8,5 мм адаптера ЭТТ с корпусом 2 мл шприца, а затем с в/в катетером. После установки катетера за ним необходимо постоянное наблюдение, так как смещение катетера может привести к баротравме, обширной эмфиземе шеи и передней поверхности грудной клетки и потере проходимости дыхательных путей.
Через катетер может быть осуществлена оксигенация с потоком 10-12 л/мин, но не вентиляция. Это - временное средство, и оно абсолютно противопоказано при полной обструкции верхних дыхательных путей, так как может привести к баротравме.
Некоторое подобие струйной вентиляции может быть осуществлено при использовании кнопки экстренной подачи кислорода, когда подача кислорода осуществляется в течение 1 с, а спонтанный выдох - в течение 2-3 с. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение высокочастотной ИВЛ.
Осложнения
Могут включать тканевую энфизему, баротравму и пневмоторакс. Так как верхние дыхательные пути не «защищены», возможна аспирация желудочного содержимого.
Крикотиреотомия
Это быстрый, простой и безопасный метод при обструкции верхних дыхательных путей. При разогнутой шее по средней линии в области крикотиреоидной мембраны делается поперечный разрез скальпелем. Ручка скальпеля используется для от-сепаровки мягких тканей и расширения щели до постановки трахеостомической или шпубационной трубки.
Регидная бронхоскопия
Необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей при инородных телах трахеи, при травматическом повреждении трахеи, при стенозах. Очень важно иметь под рукой все размеры жестких бронхоскопов (включая детский). Для индукции на самостоятельном дыхании рекомендуется использовать ингаляционные анестетики.
Трахеостомия
Выполняется под местной анестезией перед вводным наркозом у больных с заранее известной трудной интубацией трахеи.
Техника
Разрез обычно выполняется по третьему или четвертому кольцу трахеи. Это требует очень внимательного рассечения сосудов, нервов и перешейка щитовидной железы.
Осложнения
Включают кровотечение, ложный ход, пневмоторакс.
Специальные дополнения
Быстрая последовательная индукция
Показания
Больные, недавно принимавшие пищу (полный желудок), беременные, больные с высокой кишечной непроходимостью, больные с высокой степенью ожирения или с симптоматическим рефлюксом.
Техника
Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:
Работающий отсос;
Различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);
Различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.
Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).
Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3-5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жизненной емкости легких, приводят к такому же результату.
Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выполняет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых связок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.
По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30-60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифицирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.
Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.
Замена интубационной трубки
Иногда необходима замена интубационной трубки у больных, интубация которых представляла те или иные сложности. Как правило, это необходимо из-за повреждения манжетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.
Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.
По старой интубационной трубке мягкий проводник проводится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а новая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помощи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента определения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.
НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном осмотре, знании алгоритма действия, возможности прибегнуть к посторонней помощи и в наличии современного оборудования.
Таблица 8.1
Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации
|
Проблема |
Метод решения |
|
Первая попытка интубации неудачна |
Продолжить вентиляцию маской до следующей попытки интубации (например, при помощи бронхоскопа) |
|
Все попытки неудачны |
Пациент должен быть пробужден |
|
Предыдущее невозможно из-за невозможности отменить хирургическую операцию (экстренное Кесарево сечение) |
Должна быть продолжена вентиляция маской с применением приема Селика |
|
Вентиляция маской затруднена или невозможна |
Обеспечить оксигенацию путем постановки ларингеальной маски. Если несмотря на прилагаемые усилия насыщение гемоглобина кислородом у пациента снижается, то необходимо немедленно провести чрескожную игольчатую крикотиреотомию или хирургическую крикотиреотомию |
Ларингоспазм
Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздражение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в результате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудочного содержимого или инородного тела. Способствуют развитию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлекторное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезиолог не в состоянии вентилировать пациента.
Терапия
Переход на ингаляцию 100% кислородом;
Введение деполяризующих мышечных релаксантов;
Санация трахеобронхиального дерева;
Углубление анестезии.
Бронхоспазм
Бронхоспазм может быть как проявлением генерализованной реакции организма (бронхиальная астма), так и местного воздействия (как-то: ларингоспазм, реакция на интубацию и т.д.). Бронхоспазм также может быть проявлением анафилактической или анафилактоидной реакции организма на введение того или иного препарата. Кроме того, ряд препаратов (морфин, тубарин, тракриум) могут провоцировать развитие бронхоспазма из-за присущего им гистаминогенного эффекта.
Для бронхоспазма характерно тахипноэ с затрудненным выдохом, при аускультации обнаруживается жесткое дыхание. При возникновении бронхоспазма у пациента, находящегося в наркозе, отмечается резкое увеличение давления на вдохе, увеличение сопротивления и резкое уменьшение комплаенса.
Лечение
Верификация положения ингубационной трубки. Раздражение карины может быть провоцирующим фактором в развитии бронхоспазма;
Углубление анестезии. При этом целесообразно использовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим влиянием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;
Ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхательный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизировать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообращения (изадрин, стероидные препараты);
В/в препараты;
Симпатомиметики стимулируют B 2 -адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов:
Адреналин, при введении в малых дозах (0,25-1,0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B 2 -рецепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором;
Изопротеренол - неспецифический B -агонист, вызывает тахикардию;
Метилксантины (эуфиллин) - 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0,5-1,0 мг/(кг/ч), но не более 0,5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект - тахикардия.
Кортикостероиды (преднизолон - 30-60 мг/кг; дексазон - 4- 8 мг/кг; - целестон - 1-2 мг/кг);
адекватное увлажнение вдыхаемого газа.
Бронхиолоспазм - крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза.
Симптомы:
- «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию - ощущение, что интубационная трубка окклюзирована;
Тотальный цианоз;
Дыхание в легких не прослушивается.
При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2-5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более сокращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния.
Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма:
Немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке имитировать дыхание;
В/в введение высоких доз стероидов (целестон - 2,0- 2,5 мг/кг);
Введение адреналина;
Введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков.
Несмотря на своевременность и правильность проводимых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и достигает 70-90%.
РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Регионарная анестезия может служить методом выбора у пациентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение проходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использования катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность блока должна проверяться до начала операции, а план «отступления» (в случае развития неадекватности блока во время операции, или в случае, если пациент не может больше находиться в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос операции на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии.
Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.-М.: Медицина.-1989.-303 с.
Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intubation: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J.-1985.-V. 32.-№. 4.- Р. 429.
В 1961 году Селлик представил концепцию давления на перстневидный хрящ (прием Селлика) (СР — cricoid pressure; далее в статье будет использоваться это сокращение). В своей публикации он описал методику использования СР во время вводного наркоза у 26 пациентов, которых он считал входившими в группу высокого риска в отношении легочной аспирации. У 23 из них не было регургитации или рвоты до или во время применения СР, или после его применения до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. У остальных трех пациентов прекращение CP после интубации трахеи сразу приводило к регургитации желудочного или пищеводного содержимого в глотку. Селлик интерпретировал последнее в качестве доказательства эффективности своего приема в деле предотвращения аспирации.
Соответственно, он кратко изложил свои выводы следующим образом: давление на перстневидный хрящ совместно с шейными позвонками может быть использовано для закрытия пищевода, с целью предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза, или для предотвращения растяжения желудка от вентиляции с положительным давлением, применяемой при проведении ИВЛ маской или изо рта в рот.
Исследование имело несколько серьезных ограничений. Во-первых, Селлик не представил каких-либо количественных данных о силе, приложенной для СР на различных этапах вводного наркоза. Во-вторых, не получено никакой информации относительно влияния СР на качество и удобство ларингоскопии и интубации во время его применения. В-третьих, он не рандомизировал пациентов по признаку применения или неприменения CP. В то время, когда техника СР еще не была внедрена в клиническую практику и, следовательно, не была стандартом медицинской помощи, эти факты были бы прекрасным основанием для выполнения рандомизированного исследования у больных, подозрительных в отношении аспирации; в частности, исследования эффективности СР во время вводного наркоза. В-четвертых, Селлик предположил, что «разгибание шеи и применение давления на перстневидный хрящ сжимает просвет пищевода на уровне тела 5-го шейного позвонка». Это предположение было основано только на двух боковых рентгеновских снимках шеи у одного пациента под наркозом, у которых латексные трубки были вставлены в пищевод. Трубка была растянута и наполнена содержимым под давлением в 100 мм. рт. ст. После гиперэкстензии головы и применения СР, снимок показал облитерацию просвета трубки на уровне 5-го шейного позвонка. В-пятых, Селлик предположил, что СР «может быть использовано для закрытия пищевода... для предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза». Это умозаключение было основано на примере из трех пациентов, которые регургитировали после прекращения СР, и исследований на трупах, показывающих, что «когда желудок заполнен водой и был применен СР, положение Тренделенбурга не вызывало срыгивания жидкости в глотку. Кроме того, потоком воды из желудка можно управлять, изменяя степень давления на перстневидный хрящ».
Селлик сделал вывод, что СР «... может быть использован... , чтобы предотвратить растяжение желудка при вентиляции с положительным давлением маской или «изо рта в рот»». Это чистая спекуляция. Вся публикация не дает ни одного доказательства в поддержку этого заключения. Этот аспект просто не являлся предметом исследования. Таким образом, в докладе сообщено о нерандомизированном, плохо контролируемом исследовании, проведенном в относительно небольшой группе пациентов. Отсутствие нескольких частей необходимой информации делает полезную интерпретацию результатов невозможной. Некоторые из предположений Селлика не поддерживаются его выводами. По всем этим причинам обсуждаемая публикации может быть по праву отнесена к категории «предварительные исследования».
Несмотря на эти серьезные недостатки, в практике СР был принят быстро и, скорее не критически, по инициативе анестезиологического сообщества во всем мире. Вскоре он стал стандартным во время быстрой последовательной индукции (RSI) анестезии. На момент выхода работы Селлика имела место значительная обеспокоенность по поводу смертности в результате аспирации при вводном наркозе в хирургии в целом, и акушерстве в частности.
В такой момент его подход выглядел очень привлекательно. Однако, спустя более чем 45 лет, отношение к данному вопросу и принципам анестезиологического обеспечения могли значительно измениться.
СР и анатомия дыхательных путей
С момента публикации Селлика считалось, что пищевод находится непосредственно позади перстневидного хряща, и что перстневидный хрящ, пищевод и тело позвонка соседствуют вдоль осевой плоскости.
Утверждения об эффективности СР опираются на прямое сжатие пищевода перстневидным хрящом. Однако, в ретроспективном обзоре 51 КТ органов шеи, в какой-то степени боковое смещение (1.4-5.7 мм) пищевода было обнаружено в 49% случаев. Кроме того, МРТ-изображения шеи у 22 здоровых взрослых добровольцев, показали боковое смещение пищевода по отношению к средней линии тела позвонка у 53% пациентов без СР и у 91% пациентов с двуручным CP.
Пищевод вообще не находился между перстневидным хрящом и телами позвонков у 48% пациентов без СР и у 71% пациентов с CP. Дыхательные пути были смещены относительно середины тела позвонка у 33% пациентов без и в 67% пациентов с CP. Сжатие дыхательных путей (определялось как уменьшение передне-заднего диаметра, по крайней мере в 1 мм) наблюдалось в 81% субъектов во время СР. Эти данные показывают, что СР может увеличить частоту и степень бокового смещения пищевода, и позволить беспрепятственно перемещаться пищеводу между дыхательными путями и телами позвонков, возможно тем самым содействуя регургитации желудочного содержимого. Кроме того, СР может исказить анатомию дыхательных путей и стать причиной их обструкции при применении с рекомендованной силой в 20-30 ньютонов (Н). Использование для СР рекомендованной силы в 20 Н, применяемое у пациентов под наркозом, приводило к окклюзионной деформации перстневидного хряща (что определялось как вступление передней поверхности перстневидного хряща в контакт с задней), закрытие голосовых складок наблюдалось (с использованием фибробронхоскопа, вводимого через ларингеальную маску) у 7 (24%) и 12 (40%) из 30 пациентов соответственно. Частота этих побочных эффектов увеличилась до 43 и 50% соответственно при применении силы в 30 Н. При силе давления в 20 Н и 30 Н вентиляция через ларингеальную маску была затруднена в 50% и 73% соответственно. В отсутствие CP все пациенты вентилировались без труда. Взятые вместе, эти факты однозначно показывают, что применение СР может привести к значительному искажению анатомии верхних дыхательных путей.
Прием Селлика и ларингоскопия
В некоторых случаях оптимальная ларингоскопическая картина может быть достигнута только за счет внешних манипуляций подъязычной костью и щитовидным хрящом, выполняемыми свободной рукой интубирующего. Такие внешние манипуляции могут уменьшить число неудавшихся интубаций. Перстневидный хрящ располагается на 2-3 см каудально от гортани; важно понимать, особенно в контексте данного обсуждения, что СР не является оптимальным в плане создания условий для наилучшего обзора гортани. Даже без систематической оценки, можно было бы априори предположить, что CP ухудшит ларингоскопический обзор и, таким образом, увеличит частоту трудной и невозможной интубации. В силу значительных различий в базовой анатомии дыхательных путей и в силу давления на гортань извне (при попытке выполнения СР), следует ожидать, что влияние эффекта давления на условия для ларингоскопии будет сложным. Два рандомизированных исследования рассматривали этот вопрос. Неудивительно, что они выдали противоречивые результаты. В ответ на СР были зарегистрированы как улучшение ларингоскопической картины, так и отсутствие изменений, а также ухудшение и сочетание всего перечисленного. Даже при правильном применении или изменении маневра BURP, CP ухудшал ларингоскопическую картину.
Влияние СР на ларингоскопию исследовано количественно путем наблюдения и фотографирования через эндоскоп с одновременным выполнением приема. В некоторых случаях ларингоскопическая картина улучшалась, в то время как в других оно ухудшалась. Для группы в целом, одно приложение силы от 0 до 10 Н достаточно, чтобы улучшить (n=19) или ухудшить (n=12) картину при визуализации гортани, при этом картина оставалась прежней в некоторых случаях (n=9). Ухудшение ларингоскопического обзора отмечалось в связи со смещением структур вниз, складыванием надгортанника, приведением голосовых складок, сдавления мягких тканей глотки, а также перемещения и вращения гортани. Была отмечена необходимость применения большей осевой силы для поднимания клинка ларингоскопа при использовании CP, чтобы и полностью или частично восстановить ларингоскопический обзор. Этот момент делал интубацию труднее уже сам по себе.
Последнее крупное рандомизированное исследование у 700 пациентов, получавших либо CP, либо фиктивное CP во время ларингоскопии и интубации, не продемонстрировало никакой разницы между группами с точки зрения количества пациентов, которые не могли быть интубированны в течение 30 с, качества ларингоскопического обзора или трудностей с интубацией. Эти выводы, кажется, противоречат распространенному клиническому впечатлению, что CP непредсказуемо ухудшает ларингоскопическую картину и делает более трудной интубацию. Выводу также, кажется, противоречат несколько докладов и исследований документированных случаев трудных дыхательных путей, нарушения анатомии и увеличения трудности интубации с применением СР. Некоторые факторы могут объяснить отсутствие влияния СР на скорость успешной интубации в данном исследовании. Во-первых, базовые условия интубации были оптимизированы путем исключения из исследования экстренных операций, беременных и сильно тучных пациентов. Во-вторых, базовые условия анатомии дыхательных путей были, как правило, благоприятными. Оптимальные базовые условия для гладкой интубации отражаются в среднем времени, затраченном на интубацию - чуть более 11 сек в контрольной группе. В-третьих, и это, вероятно, самое главное, CP был применен помощниками, которые прошли подготовку в день исследования, заключающуюся в правильной идентификации перстневидного хряща и в применении силы 30 Н (~ 3 кг) с использованием тренажера. Следовательно, полученные результаты могут быть истолкованы как показывающие, что применение СР хорошо обученным персоналом у здоровых пациентов с нормальной анатомией верхних дыхательных путей, вряд ли будет препятствовать интубации трахеи. Однако, в реальной клинической практике, CP часто применяется менее подготовленными лицами и для пациентов с факторами риска трудной интубации. Поэтому, если применяемое вручную давление будет чрезмерно, гортань будет смещаться слишком далеко от средней линии или же ошибочно будет использоваться давление в области щитовидного хряща, ларингоскопический обзор будет ухудшаться и интубация будет затруднена.
Осложнения приема Селлика
Применение СР связано с многочисленными побочными эффектами и некоторыми серьезными осложнениями, включая искажение анатомии верхних дыхательных путей, искажение внешнего вида гортани, необходимость использования интродьюссера, травма гортани, разрыв пищевода, проблемы при инсталляции ларингеальной маски, трудности вентиляции через лицевую или ларингеальную маску и обструкцию дыхательных путей. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует регургитации желудочного содержимого. СР также были описан как причина неудачной интубации. В связи с многочисленными неблагоприятными влияниями СР на анатомию верхних дыхательных путей, это не удивительно. В случае неудачной интубации и оксигенации продолжение СР может оказаться невозможным.
Описаны случаи аспирации желудочного содержимого, несмотря на CP. Причины неэффективности CP для предотвращения регургитации включают: неправильное применение давления, анатомические изменения дыхательных путей смещенных СР и анатомические различия между людьми. Я предполагаю, что в некоторых случаях CP сам по себе может способствовать регургитации путем снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивать потребность в вентиляции при помощи маски в результате большего числа неудачных попыток интубации при его использовании и продлевать время до успешной интубации. Результат: необходимость повторного введения деполяризующих миорелаксантов, симпатическая стимуляция и гипоксемия.
Практическое применение приема Селлика
В национальном обзоре практики RSI (быстрой последовательной индукции - прим. пер.) 220 опрошенных по e-mail респондентов (60% старших анестезиологов и 40% стажеров), сообщали об использовании CP во время RSI. Хотя СР. применялся универсально, методика применения различалась. До момента засыпания больного приложенная сила варьировала от 1 до 44 Н, у спящего больного сила колебалась от 2 до 80 Н. Значительное число респондентов не записывали количественные показатели силы, не знали, какую силу они используют или использовали описательные термины (например, «достаточно», «силу для разлома яйца», «силу пальца», «по-разному»). Интересно, что хотя CP был применен универсально, 28% респондентов видели 99 случаев регургитации во время RSI (а также 15 травм, один разрыв пищевода и три смерти). Кроме того, половина опрошенных испытали неспособность интубировать. Давление на перстневидный хрящ, начатое слишком рано и проводимое слишком насильственно, может вызвать кашель, напряжение или рвоту во время вводного наркоза, последствиями чего может быть легочная аспирация или разрыв пищевода. Но что такое «слишком рано» и «слишком насильственно»? Во время вводного наркоза последнее может быть определено как использование силы нажатия более 20 Н. После наступления бессознательного состояния, использование силы более 40 Н может привести к обструкции дыхательных путей и трудностям с интубации трахеи. Рекомендации относительно силы давления варьируют от 10 Н (~ 1 кг) и 20 Н (~ 2 кг), когда пациент не спит, и между 30 Н и 40 Н, когда пациент спит. Если кто-то хочет присоединиться к различным существующим рекомендациям, требуется обучение, включающее в себя тренировку на весах. Существует мнение о том, что использование бимануального СР (добавление поддержки шеи снизу) обеспечивает лучшую ларингоскопическую картину.
Некоторые из рекомендаций по дыхательным путям и руководящие принципы для применения СР при RSI отражают неопределенность вокруг этого вопроса. Рекомендовано использование силы в 20 Н у бодрствующего больного и 30 N после потери сознания . Интересно отметить, что в случае изначально плохого ларингоскопического обзора или невозможности интубации, рекомендации относительно дальнейших действий зависят от насыщения периферической крови кислородом (SpO2). Если SpO2 остается стабильным, авторы рекомендуют поддерживать СР, но сводить его к 20 Н. Если, с другой стороны, SpO2 падает во время первой попытки интубации трахеи или имеет место сбой во время второй попытки, но поддерживается СР, авторы рекомендуют прекращение CP.
Руководящие принципы для случаев непредвиденной трудной интубации во время RSI у неакушерских взрослых пациентов, выпущенные Обществом трудных дыхательных путей (DAS), рекомендуют использовать для давления на перстневидный хрящ силу в 10 Н у бодрствующего пациента. Во время ларингоскопии пациента, находящегося под наркозом, рекомендована сила 30 Н, а также использование внешних манипуляций с гортанью. Если ларингоскопический обзор плохой или имеют место проблемы с масочной вентиляцией, рекомендуют уменьшать СР.
Рекомендации уменьшать и, в конечном счете, прекращать СР в трудных условиях интубации, очевидно, признают реальную возможность того, что СР может ухудшить ларингоскопию, интубацию и вентиляцию маской. На основании существующей литературы никто не может сделать однозначных выводов, но думаю, что настаивание на СР, скорее всего, внесло свой вклад в неопределенное число неудачных интубации со всеми вытекающими последствиями в популяции пациентов с повышенным риском регургитации.
Прием Селлика: где мы находимся в настоящее время?
Прошло более 45 лет после описания Селиком техники СР, но несмотря на это не было проведено ни одно рандомизированное контролируемое исследование для его оценки, не говоря уже о доказательствах эффективности СР в предотвращении легочной аспирации желудочного содержимого. Хотя интуитивно кажется, что использование СР может быть эффективным, его научная основа в лучшем случае слаба, а в худшем случае отсутствует. Хотя имеются некоторые ограниченные доказательства того, что СР может предотвратить регургитацию желудочного содержимого, его использование связано со значительными рисками.
Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, многие анестезиологи по-прежнему убеждены в важной роли СР.
Неопределенным остается оптимальный режим применения СР, а также его безопасность и эффективность в клинической практике. Очень маловероятно, что когда-либо будет возможность определить у пациентов необходимую силу нажатия, чтобы произвести при помощи перстневидного хряща (жесткой трубчатой структуры) сжатие пищевода (нежесткой трубчатой структуры различной толщины) против тел позвонков (жесткая структура с изогнутой поверхностью) в присутствии потенциально больших различий во внутрипросветном давлении (в пищеводе). С помощью CP мы можем более поставить под угрозу пациента, сталкиваясь с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, чем спасти жизнь с помощью профилактики аспирации желудочного содержимого. При сложной интубации трахеи эффективность вентиляции легких становится очень существенной. Продолжение СР может помешать эффективной вентиляции. Это может затем привести с возникновению ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать». Таким образом, риски проблем в обеспечении проходимости дыхательных путей могут перевесить стремление использовать СР. В конечном счете, может быть более важным стремление избежать кашля, напряжения или рвоты во время вводной анестезии, обеспечивая быстрое наступление наркоза и мышечной релаксации, чем применение СР. Все это делает использование СР достаточно опасным и дает основание причислить его самого к факторам, которые способствуют регургитации и аспирации. По сегодняшним меркам, СР не может считаться научно обоснованным приемом. Вот почему все больше и больше анестезиологов (включая меня) отказываются от применения СР.
Давление на перстневидный хрящ было введено в анестезиологическую практику на основании описания одной серии случаев, которое не содержит информации о силе давления и способе его применения во время вводного наркоза.
Имеются данные неконтролируемых, рандомизированных исследований, что использование перстневидного давления снижает частоту регургитации, легочной аспирации и снижает показатели заболеваемости и смертности.
Многочисленные исследования показали, что давление на перстневидный хрящ имеет множество побочных эффектов, наиболее важными из которых являются нарушение анатомии дыхательных путей.
Многочисленные исследования показали, что большинство анестезиологов демонстрируют отсутствие достаточных знаний обо всех аспектах использования приема Селлика.
Более вероятно нанесение серьезного ущерба пациенту (в том числе гипоксического повреждения головного мозга и смерти) в связи с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, нежели легочной аспирации. Используя давление на перстневидный хрящ мы можем нести более серьезную угрозу для жизни, отходя от оптимального менеджмента дыхательных путей, чем отказываясь от мер предотвращения регургитации и легочной аспирации.
