Главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Сергей Бойцов рассказал АиФ.ru о том, насколько важна диспансеризация, которую часто критикуют, и о том, почему не везде она проводится добросовестно.
— Сергей Анатольевич, все знают, что такое профилактика, но насколько она эффективно работает?
— Профилактика — это эффективный способ предупреждения развития болезни либо её обострения.
Профилактические меры на уровне первичного звена уже давно доказали свою эффективность. Благодаря активным профилактическим мерам, проводимым на врачебном участке, в течение 10 лет можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Это подтверждается опытом наших врачей: в 80-х гг. в поликлиниках Черёмушкинского района Москвы было организовано диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате смертность на этих участках снизилась почти в 1,5 раза, по сравнению с общей практикой. Даже после окончания исследования эффект сохранялся в течение 10 лет.
— Это были какие-то уникальные методики? В чём они заключались?
— Вообще в реализации профилактических мер выделяются три стратегии: популяционная, стратегия высокого риска и стратегия вторичной профилактики.
Популяционная стратегия предполагает формирование здорового образа жизни за счёт информирования населения о факторах риска. Реализация этой стратегии выходит за пределы деятельности системы здравоохранения — здесь важную роль играют СМИ, образование, культура.
Важно создать комфортные условия для людей, решивших изменить образ жизни: например, человек, бросивший курить, должен иметь возможность попасть в бездымную среду. Для этого Минздравом России инициирована разработка региональных и муниципальных программ, направленных на совершенствование системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни для населения субъектов РФ, включая строительство спортивных сооружений, доступность полезных продуктов.
— Что такое стратегия высокого риска? В чём она заключается?
— Она состоит в своевременном выявлении людей с повышенным уровнем факторов риска развития неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, онкологии, бронхолёгочных болезней. Эта стратегия реализуется с помощью системы здравоохранения. Наиболее действенный инструмент — диспансеризация в первичном звене.
Кстати, современный способ диспансеризации существенно отличается от того, который практиковался в нашей стране ранее. Тогда врачи пытались найти все болезни без целевых установок, мы же ищем прежде всего те заболевания, от которых люди чаще всего умирают. Например, перечисленные мной болезни являются причиной смерти 75% населения. Сейчас в основе лежит диспансеризации метод скрининга: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, скрининговые программы содержат тесты на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения.
Третья стратегия — вторичная профилактика. Она реализуется в амбулаторном и стационарном звене. Например, каждый участковый терапевт должен брать на учёт каждого гипертоника по итогам проведённой диспансеризации.
— Должен, а берёт ли на самом деле? Откуда появляется столько информации о приписках в регионах?
— Да, сейчас ряд СМИ критикует диспансеризацию, и действительно, в отдельных случаях она проводится недостаточно добросовестно. Это приводит к разбросу показателей — статистика смертности и статистика выявления злокачественных новообразований порой различаются в разы. Даже в рамках одного района можно увидеть разный уровень качества проведения диспансеризации. Однако большинство врачей поддерживают идею профилактических осмотров — это действительно эффективный способ предупреждения заболеваний
— Как можно изменить эту ситуацию?
— Важно отслеживать качество оказания медицинской помощи в первичном звене. Например, для оценки ситуации Минздрав впервые в истории запустил проект по публичному рейтингу поликлиник России, где можно оценить каждое медучреждение по целому ряду объективных показателей.
На местах же необходимо, чтобы врачи лучше владели порядком проведения диспансеризации. Кроме того, необходимо укреплять специальные структуры — отделения и кабинеты медицинской профилактики. Для их работы достаточно подключить двух врачей или фельдшера и врача. Эти организации должны взять на себя ответственность за оформление всей необходимой документации. В обязанности участкового терапевта должно входить только подведение итога первого этапа — это постановка диагноза и определение группы здоровья. Для этого хватает 10-12 минут. Такие отделения и кабинеты уже работают в регионах, помогая в том числе получить помощь по избавлению от таких зависимостей, как табакокурение, получить консультации по здоровому питанию.
— Как мотивировать население на своевременную вакцинацию?
— Здесь должна вестись популяционная работа с привлечением СМИ и социальной рекламы. Сейчас вакцинация активно развивается — современная медицина разрабатывает прививки даже для лечения таких заболеваний, как атеросклероз или артериальная гипертония.
Основными проводниками идеи вакцинации, безусловно, должны быть врачи первичного звена. Важно понимать, что прививка — это не просто способ избежать болезни. Например, вакцина от гриппа снижает риск развития сердечно-сосудистых болезней. Прививка от пневмококковой инфекции существенно снижает смертность пожилых людей.
— Всё, что вы перечислили, могут делать и делают врачи. А что может предпринять сам человек в целях профилактики?
— Общеизвестно, что основные причины развития заболеваний — курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, а как следствие — избыточная масса тела или ожирение, а далее артериальная гипертония и атеросклероз с последующим развитием инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела — важнейшие условия для поддержания здоровья.
— Есть ли заболевания, для которых профилактика бесполезна?
— К сожалению, есть. Эти болезни генетически определены, и пока ещё не выявлены факторы риска, влияющие на их развитие. В качестве примера приведу диффузные болезни соединительной ткани.
— Онкологические заболевания — тоже одна из самых острых тем в современной медицине. Есть ли способ защититься от рака? Какие методы профилактики эффективны? И в каком возрасте стоит задуматься над этим вопросом?
— Самый эффективный способ защиты — это профилактика возникновения болезни и её диагностика на ранних этапах. Сейчас ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака в рамках диспансеризации может достигать 70% от всех случаев, тогда как в обычной практике это чуть больше 50%. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней. Обследование важно проходить регулярно, для женщин обязательна маммография и цитологические исследования мазка шейки матки, для мужчин — своевременная диагностика состояния предстательной железы, для всех — анализ кала на скрытую кровь.
— Какие ошибки чаще всего допускают люди, стараясь защититься от болезней?
— Ошибки в основном наблюдаются в способах снижения массы тела и закаливания.
Я — противник массового «моржевания», так как считаю, что купание в ледяной воде чаще приводит к осложнениям, чем к оздоровлению. Наращивание закаливания должно быть постепенным, эти процедуры могут заключаться в приеме холодного душа.
Что касается диет, то здесь важно не спровоцировать анорексию. Метод контроля массы тела должен стать нормой жизни. Какие бы способы похудения ни придумывали, всё сводится к сокращению числа калорий и, соответственно, количества пищи. В рационе не должно быть чёткого разделения — нельзя употреблять только белки или только углеводы. Любые монодиеты являются крайне несбалансированными и приводят к нарушениям здоровья.
— Как вы можете прокомментировать увлечение населения БАДами?
— Биологически активные добавки обогащают пищевой рацион, снабжая организм необходимыми микроэлементами. Однако их производители не всегда соблюдают правильную концентрацию веществ. В результате приём некоторых БАДов может нанести существенный вред здоровью. Чтобы снизить риски, этот вопрос необходимо решить на уровне законодательства. У нас существует регулирование фармацевтического рынка — с моей точки зрения, подобную процедуру необходимо распространить и на рынок биологически активных добавок.
— Что Вы можете сказать о росте смертности, широко обсуждаемом в СМИ?
— Я хотел бы уточнить, что оценивать демографические процессы за полгода или год неверно. Статистика может быть связана с предшествующими демографическими процессами, состоявшимися несколько десятилетий тому назад.
У нас растёт количество пожилых людей, и это влияет на показатели. Ещё один фактор, который мог повлиять на показатели, — смертность, «отодвинутая» медицинскими вмешательствами. Это пациенты с тяжёлыми формами онкологических заболеваний, чью жизнь удалось продлить.
Важно помнить, что медицина определяет лишь небольшую часть смертности. Вклад социальных факторов гораздо более существенен.
— Что сейчас делается для того, чтобы свести эти негативные процессы к минимуму?
— Важно понимать, что наука не стоит на месте. Увеличивается продолжительность жизни, качество жизни пожилых людей, развивается гериатрическое направление. Совершенствуются методики лечения и сохранения здоровья.
Что касается профилактики, то в целом растёт число людей, охваченных профилактическими осмотрами. Сейчас в в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже большая половина населения страны — более 92,4 млн человек. В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей. Все больше человек получает высокотехнологичную медицинскую помощь — в прошлом году больше, чем в 2013 году, на 42%.
И особенно важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования — это значит, что профилактические осмотры полностью бесплатны для каждого гражданина. Но, кроме нас самих, всё равно никто не сможет сохранить наше здоровье. Поэтому особенно важно избегать факторов риска, что позволит прожить долгую и здоровую жизнь.
Оганов Р.Г.
Арутюнов Григорий Павлович , доктор медицинских наук, профессор:
По повестке дня мы с большим удовольствием предоставляем слово ведущему кардиологу нашей страны, председателю Всероссийского научного общества кардиологов, академику Российской Академии медицинских наук профессору Оганову Рафаэлю Гегамовичу.
Оганов Рафаэль Гегамович , президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор :
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Сегодня мы будем говорить об основных стратегиях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Я должен сказать, что, конечно, результаты профилактики не такие яркие и эмоциональные как результаты хирургического лечения. Хирург, успешно сделав операцию, часто сразу же видит свои результаты. В профилактике этого не происходит. Но без профилактики нам все-таки не обойтись.
Одним из достижений XX века было получение научных доказательств того, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в основном обусловлена особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов.
Это не означает, что генетические факторы не играют никакой роли. Несомненно, они играют определенную роль. Но основной - это образ жизни. Это хорошо доказывают наблюдения за мигрантами. Мы хорошо знаем, что в Японии распространенность атеросклероза и связанных с ним заболеваний не велика. Это связано с образом жизни, который ведут японцы. Когда японцы переезжают в США, то через какое-то время они начинают болеть и умирать как настоящие американцы.
Такие примеры можно привести и с другими диаспорами. Но я думаю, этот пример довольно ярко показывает, что генетика, конечно, играет роль, но основное все-таки - это образ жизни.
Где-то в 1960-х годах прошлого столетия стало очевидно, что, только улучшая методы диагностики лечения, нам не удастся справиться с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний.
Было высказано обоснование необходимости профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов.
Сейчас уже хорошо известно из эпидемиологических исследований, что даже у подростков, которые погибли от каких-то несчастных случаев, уже обнаруживаются первые проявления атеросклероза.
Второе - это смерть, инфаркт миокарда, инсульт. Они часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, поэтому многие лечебные вмешательства неприменимы. Время от времени мы слышим выступления в средствах массовой информации, что человек с виду полный здоровья вдруг погибает. Как всегда обвиняют в этом врачей. Они совершенно ни при чем, потому что одним из трагических проявлений ишемии миокарда является внезапная смерть. Врачи в такой ситуации часто бывают бессильны.
Третье - это современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину сердечно-сосудистых заболеваний. Ведь мы воздействуем здесь на следствие, а не на причину, поэтому риск сосудистых катастроф у этих пациентов остается высоким, даже несмотря на то, что они субъективно могут себя чувствовать абсолютно здоровыми.
Какие необходимые условия для успешных действий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, должна быть научно-обоснованная концепция профилактики. Затем создание инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами и обеспечение материально-техническими и финансовыми ресурсами.
В принципе, у нас все это есть, но работает не на полную силу, пока остается желать лучшего эффекта.
Есть ли у нас научная основа? Да, есть. Это концепция факторов риска, которая, кстати, тоже была разработана в прошлом веке. Она и стала научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Все успешные проекты, которые в мире были проведены за последние 30-40 лет, использовали как раз эту концепцию.
Суть ее довольно простая. Первопричины основных сердечно-сосудистых заболеваний мы не знаем. Но с помощью эпидемиологических исследований были выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию, которые называют «факторами риска», что хорошо известно.
Конечно, нас прежде всего интересуют модифицируемые факторы риска, то есть те факторы, на которые мы можем влиять, изменять, уменьшать. Они условно разделены на три подгруппы. Это поведенческие и социальные, биологические и окружающая среда.
Нельзя сказать, что немодифицированные факторы не представляют для нас интереса. Если взять два известных немодифицированных фактора: возраст и пол, то изменить их мы пока, к счастью или к сожалению, не можем. Но мы их хорошо используем при разработке прогностических таблиц или приборов.
Еще один момент, на который я хочу обратить ваше внимание. Классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ведут не только к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, но и к целому ряду других хронических неинфекционных заболеваний. На этой основе строятся интегрированные программы профилактики неинфекционных заболеваний.
Факторов риска достаточно много. Их обнаружено больше 30 - 40, поэтому приходится всегда выбирать приоритет, то есть каким факторам риска отдать приоритет. На какие факторы риска прежде всего нам надо обратить внимание.
Первое - это факторы, связь которых с заболеваниями доказана. Второе - эта связь должна быть сильная. Распространенность факторов риска должна быть высокая. Факторы, влияющие на несколько заболеваний, а не на одно. Они нас интересуют с практической точки зрения. Например, курение. Если мы добьемся успеха в борьбе с курением, то это приведет не только к снижению сердечно-сосудистых заболеваний, но и еще очень многих заболеваний. Подобные факторы нас особенно интересуют с практической точки зрения.
Самое главное. Отдавая приоритет какому-то фактору риска, надо четко представлять, что имеются эффективные методы профилактики и коррекции этого фактора риска.
Если говорить об общих факторах риска, для которых имеются научно-обоснованные и доступные для здравоохранения методы выявления и коррекции, то они всем хорошо известны. Это курение, злоупотребление алкоголем, дислипидемия, артериальная гипертония, психо-социальные факторы, ожирение и гиподинамия.
Это не значит, что другие факторы не играют роли. Но это общие факторы риска. Их коррекция приведет не только к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от целого ряда других хронических неинфекционных заболеваний.
На нас надвигается (не только на нас, а вообще в мире) эпидемия двух факторов риска, которые известны были и раньше, но сейчас они практически являются эпидемией. Это избыточная масса тела, ожирение. Нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет. Метаболический синдром, так как два этих фактора - ожирение и диабет - являются компонентами метаболического синдрома.
Представляет интерес изучить, насколько факторы риска действительно могут предсказывать смертность от ишемической болезни или от хронических неинфекционных заболеваний.
В нашем центре был проведен такой анализ профессором Калининой А. М. Она взяла длительное проспективное 10-летнее наблюдение и рассчитала риск, исходя из исходного уровня факторов риска. Назвала его «предсказанный риск». Затем проверила, что произошло на самом деле, то есть какой наблюдаемый риск. Если вы посмотрите слайд «Смертность от ишемической болезни сердца», то там две «кривые» практически сливаются. Это даже вызывает определенное удивление, насколько точно.
Если посмотреть на слайд «Смертность от хронических неинфекционных заболеваний» («предсказанный риск» и «наблюдаемый риск»), хотя «кривые» несколько расходятся, но они идут очень параллельно.
Мы сегодня научились очень хорошо предсказывать риск в определенных группах людей. Но одним из таких (я бы не назвал это недостатком) неблагоприятных для нас моментов является так называемая анонимность профилактики. Мы можем сказать, что из ста человек с таким уровнем факторов риска через 10 лет умрет 50%. Но кто будут эти 50% , персонально мы назвать сегодня пока не можем.
Факторы риска, не оправдавшие надежды. Что я имею в виду, говоря о факторах риска, не оправдавших надежды. Это оксидативный стресс. О нем без конца говорят, особенно, когда говорят о биологически активных добавках. Это гипергомоцистеинемия. В США, в Канаде в продукты даже стали добавлять витамины группы В и фолиевую кислоту, чтобы среди своего населения снизить гипергомоцистеинемию.
Это воспаление. Происхождению атеросклероза дается большое значение. Это инфекции. Даже пытались лечить антибиотиками широкого спектра. Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. Это дефицит женских половых гормонов. В скобках указано, какие были клинические исследования, какими препаратами. Эти клинические исследования, к сожалению, или не дали никакого результата (были нулевыми) или даже оказались негативными.
Значит ли, что эти факторы не играют роли в развитии и прогрессировании заболеваний. Конечно, не значит. Скорее всего, мы что-то делаем не так в плане нашего вмешательства. Это хорошо показала ситуация с женскими половыми гормонами, с гормон-заместительной терапией. Было несколько мета-анализов, которые показали, что гормон-заместительная терапия после менопаузы приводит к увеличению риска сосудистых катастроф. На этом был сделан вывод, что можно их очень осторожно использовать.
Когда более тщательно проанализировали, оказалось, что, если эта гормон-заместительная терапия начиналась сразу же или в короткое время после наступления менопаузы, то результат был положительный. Если она назначалась пациенткам, у которых после менопаузы прошло 10 - 15 лет, то эти результаты были плохие.
Действия структур, оказывающих профилактическую помощь. Что нужно делать для оказания профилактической помощи. Всего три очень простые вещи. Это выявление факторов риска (скрининг). Оценка степени риска с помощью таблиц или с помощью каких-то компьютерных программ.
Коррекция риска. Здесь может быть три действия: профилактическое консультирование, немедикаментозная профилактика (какая-то программа физических тренировок или диетическая программа) или медикаментозная профилактика (когда какой-то фактор как гипертония мы пытаемся нормализовать с помощью медикаментозных препаратов).
Чем риск выше, тем мы больше перемещаемся в сторону медикаментозной профилактики.
Различают два вида скрининга. Селективный и оппортунистический. Оппортунистический скрининг - название очень политическое. В англоязычной литературе называют. Его дословно переводим. Это обследование всех, кто обращается к врачу. Или какое-то мы проводим профилактическое обследование, всех подряд обследуем - это называется оппортунистический скрининг.
Есть селективный скрининг. Мы берем какую-то целевую группу, в которой ожидаем большее распространение заболевания или какого-то фактора риска. Например, мы хотим выявлять лиц с сахарным диабетом. Естественно, если взять людей с избыточной массой тела, с ожирением, или лиц, у которых есть диетическая предрасположенность к сахарному диабету, то там мы выявим значительно больше этих пациентов.
На этом основаны эти два вида скрининга. В зависимости от задачи используется один или другой.
Диагностические методы, которые очень быстро совершенствуются, сегодня позволяют нам выделять так называемые субклинические маркеры повышенного риска. В частности, поражение атеросклерозом или артериальной гипертонией.
Мы можем определять неинвазивными методами толщину интима-медиа (ультразвук). Кальцификацию коронарных артерий (компьютерная томография). Гипертрофию левого желудочка (ультразвук, ЭКГ). Индекс: лодыжка - плечо, то есть отношение систолического давления на лодыжке и на плече (есть приборы специальные, а можно просто с помощью манжетки фонендоскопа это сделать). Бляшки в сонных или периферических артериях (ультразвук).
Это каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны. Метод, известный очень давно, но сейчас появились приборы, которые позволяют это очень точно и легко определять. Скорость клубочкой фильтрации. Микроальбуминурия, протеинурия. Я думаю, этот список можно было и продолжить, но суть достаточно понятна. Эти маркеры являются промежутком между факторами риска и заболеванием. Но они лучше обладают предсказывающей возможностью, прогностическим качеством, чем прогностическая значимость таких шкал как Фрамингемская или шкала SCORE.
Кроме того, использование этих субклинических маркеров дает возможность вычленять, проводить реклассификацию пациентов. Те пациенты, которые согласны и в шкале находились в группе риска или с промежуточным риском, могут перейти в другую группу. В конце концов, визуализация атеросклероза может улучшить приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям. Это не так просто, потому что неприверженность - это основная проблема.
Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Мы подходим уже к тому, из-за чего сегодня я читаю эту лекцию. Все зависит от того, какую задачу мы ставим. Долгосрочная задача - это популяционная стратегия. Это воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения. Если попросту сказать, это то, что мы называем «здоровый образ жизни».
Эта стратегия в основном лежит вне сферы здравоохранения. Тем не менее, это одна из основных стратегий, которая имеет целый ряд преимуществ. Этот позитивный эффект охватит большую часть населения, в том числе и лиц, имеющих высокий риск или страдающих неинфекционными заболеваниями.
Стоимость внедрения очень низкая. Нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, так как эта стратегия находится в основном вне системы здравоохранения. К настоящему времени уже хорошо доказано, что хорошо спланированные профилактические программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска. Изменение образа жизни и снижение уровней факторов риска действительно приводит к снижению сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний.
Был проведен систематический анализ, который изучал возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты у больных ишемической и коронарной болезнью сердца и в общей популяции.
(Демонстрация слайда).
Слева столбик - это снижение смертности у больных. Справа - это снижение смертности в популяции. Прекращение курения дает 35 - 50%. Повышение физической активности на 25 - 30% снижает смертность. Разумное употребление алкоголя тоже снижает смертность. Изменения в питании. С помощью образа жизни можно добиться результатов ни сколько не хуже, чем с помощью медикаментозных препаратов.
Я все время говорю о популяционной стратегии и подчеркиваю, что эта стратегия в основном лежит за пределами системы здравоохранения, тем не менее роль медиков достаточно высокая. Медики должны быть инициаторами, если можно сказать, катализаторами, анализаторами, информаторами процессов, способствующих профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Медики должны инициировать эти процессы. Они должны будоражить общество и наших лиц, принимающих политические решения, анализировать и информировать и население и власть о том, что происходит. Не совсем правильно, когда говорят, что эта стратегия лежит за пределами здравоохранения, медикам там делать нечего.
Медики играют очень большую роль в этой стратегии. Хотя ее реализация действительно в основном лежит за пределами здравоохранения.
Среднесрочная задача - это стратегия так называемого высокого риска. Ее суть в выявлении и снижении уровней факторов риска у людей с высоким или повышенным риском развития заболеваний. Здесь надо очень четко представлять, что между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период. Если завтра все бросят курить, это не значит, что через 2-3 месяца снизится смертность от ишемической болезни сердца или от рака легкого. Должно пройти какое-то время, когда риск исчезнет.
Вклад факторов риска хорошо изучен. Вклад семи ведущих факторов риска в потерянные годы здоровой жизни для России. Известные нам факторы риска: гипертония, алкоголь, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса, питание и гиподинамия.
Вклад семи ведущих факторов риска в преждевременную смерть населения России. Опять те же факторы риска, но произошла некоторая перегруппировка. Артериальная гипертония опять на первом месте. Гиперхолестеринемия, курение и так далее.
Таблица SCORE, о которой я уже упоминал, которая определяет риск смерти. Но надо учитывать, что у людей, у которых еще нет проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, это иногда забывается. Если есть клинические проявления, то это уже лица с высоким риском. Не нужно никакой таблицы использовать. Это лица с высоким и очень высоким риском.
Если нет, то тогда можно использовать эту таблицу. Конечно, она довольно упрощенная. Тем не менее, для такого массового скрининга она сейчас широко используется. Там показателей немного. Это: по возрасту, холестерин, курение и артериальное давление. На основании этих факторов в процентах можно предсказывать риск. Соответственно, следить за эффективностью проводимых мероприятий.
Особенностью для России является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, гипертония и другие) значительное влияние (особенно после распада Советского Союза) на здоровье населения оказывают психо-социальные факторы.
Из психо-социальных факторов, для которых доказано их влияние на развитие прогрессирования заболеваний, можно назвать следующие:
Депрессия и тревога;
Стресс, связанный с работой: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица;
Низкий социальный статус;
Низкая социальная поддержка или ее отсутствие;
Поведение типа А;
Общий дисстресс и хронические негативные эмоции.
Вот те психо-социальные факторы, которые хорошо изучены и которые влияют на развитие и прогрессирование заболеваний.
Если говорить о психофармакотерапии, то здесь можно выделить три группы. Это растительные средства. Это транквилизаторы, которые в основном влияют на тревожные состояния. Антидепрессанты, которые влияют и на депрессию, и на тревогу.
Среди безрецептурных препаратов наибольшей популярностью пользуется Афобазол - это оригинальный отечественный анксиолитик небензодиазепинового ряда. Он уменьшает тревогу, нарушения сна и различные вегетативные нарушения. Что очень важно - он не вызывает привыкания, не вызывает седативного эффекта.
Несмотря на то, что это препарат безрецептурный, естественно, советую, прежде чем его покупать в аптеке, посоветоваться с врачом, насколько он в данной ситуации действительно пригоден.
Было довольно крупное исследование, которое показало, что действительно его анксиолитический эффект, то есть влияние на тревогу, был у 85% пациентов. Это эффективный препарат, который можно использовать, посоветовавшись с врачом (подчеркиваю).
Третья стратегия. Это краткосрочная задача, стратегия, которая дает быстрый эффект. Это вторичная профилактика - раннее выявление и предупреждение прогрессирования заболеваний.
Систематический анализ, который показывает, чего можно добиться с помощью комплексного лечения больных коронарной болезнью сердца или другими заболеваниями сосудов. Ацетилсалициловая кислота - до 30%. Бета-блокаторы - до 35%. Ингибиторы АПФ - 25%, статины - 42%. Прекращение курения достаточно эффективно - 35%, не хуже всех лекарственных препаратов и деньги тратить особенно не надо.
Цели лечения больных ИБС. Почему я остановился на ИБС. Это одна из основных форм сердечно-сосудистых заболеваний. Препараты, которые используются для улучшения прогнозов, для предупреждения осложнений. Это антиагреганты Аспирин, Клопидогрел. Сейчас появляются новые антиагреганты. Но пока эти два препарата занимают лидирующее положение. Липидснижающая терапия, здесь статины забили все другие препараты. Хотя, наверное, это не совсем правильно. Это бета-блокаторы (особенно после инфаркта миокарда). Ингибиторы АПФ. Наибольшая доказательная база у Периндоприла, Рамиприла.
Опять вырос интерес к омега-3-полиненасыщенным жирным кислотам после появления определенных клинических исследований. Наиболее популярны у нас - это Омакор и Витрум кардио омега-3. Эти препараты не только снижают уровень триглицеринов, что мы раньше знали, но, оказывается, обладает антиаритмическим эффектом. За счет этого удается добиваться хороших результатов при вторичной профилактике.
Ивабрадин (Кораксан) - препарат, влияющий на ритм сердца. Естественно, реваскуляризация миокарда.
Вторая группа - это препараты, которые улучшают качество жизни, уменьшают приступы стенокардии, ишемии миокарда. Антиангинальные/антиишемические препараты:
Нитраты;
Бета-блокаторы;
Антагонисты кальция;
Метаболические препараты;
Ивабрадин (Кораксан).
Несколько слов хотел бы сказать о метаболических препаратах. Они очень популярны у нас в стране. Врачи их очень любят. Видимо, одна из причин такой любви - у них очень мало или нет побочных эффектов. В то же время это препараты, которые находятся все время в состоянии дискуссии. О них очень много идет дискуссий, насколько они эффективны.
У нас наиболее популярны два препарата - Предуктал и Милдронат. Почему эти дискуссии идут. Во-первых, эти препараты, как правило, применяются в комплексе с другими антиангинальными препаратами. Часто бывает трудно выделить, насколько этот эффект связан с метаболическими препаратами. Потом их эффект все-таки не такой сильный как от других антиангинальных препаратов. Чтобы его выявить и доказать нужны большие исследования.
Третье. Нет четких суррогатных точек. Для гипертонии - уровня артериального давления или гиперхолестеринемии - уровня холестерина. Здесь таких точек нет, поэтому постоянно идет такая дискуссия.
Недавно закончилось крупное исследование по милдронатам. Международное исследование. Большое число пациентов. Его задача состояла в оценке влияния милдроната в дозе 1000 мг (то есть это две капсулы) на симптомы ишемической болезни сердца, используя показатели толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией на фоне стандартной терапии в течение 12-ти месяцев.
Результаты этого исследования показали, что увеличилось общее время нагрузки. Милдронат, плацебо - очень незначительные изменения. Время до появления депрессии сегмента ST, что в общем свидетельствует о том, что действительно препарат обладает антиишемическими эффектами и может использоваться в комбинированной терапии.
Достаточно много стран, которые за последние 20-30 лет добились снижения на 50% и больше смертности от коронарной болезни сердца. Они проанализировали, за счет чего это произошло. За счет изменения уровней факторов риска или за счет лечения.
(Демонстрация слайда).
Результаты оказались следующими. Оранжевые столбики - за счет факторов риска. Зеленые - за счет лечения. Меня больше поразило, что довольно высокий вклад лечения в снижение смертности. 46%, 47%, 38%, 35%. Мы нередко слышим, что лечение не очень дает эффект на здоровье. Но эти анализы показывают, что профилактика впереди. Без нее не обойдешься, но лечение тоже достаточно эффективно. Не надо их противопоставлять, а надо вместе использовать.
Другой более четкий анализ в Англии и в Уэльсе. Опять мы видим 58% снижения смертности от коронарной болезни за счет снижения уровней факторов риска, а 42% - за счет лечения больных коронарной болезнью сердца. Надо объединять эти два вида вмешательства, а не противопоставлять их друг против друга.
Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от неинфекционных заболеваний будет достигнуто за счет профилактики.
Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых и общественных деятелей. Это у нас, к сожалению, нередко имеет место.
В клинической медицине есть «профилактическая доза». В профилактической медицине тоже есть такая «профилактическая доза». Для того чтобы профилактика была эффективной, «профилактическая доза» должна быть оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на правильное число людей, в течение правильного периода времени, с правильной интенсивностью.
Лозунг Всемирной организации здравоохранения, который имеет к нам очень большое отношение. Причины известны, что делать дальше - ясно, теперь ваша очередь действовать. К сожалению, мы очень много говорим, а действуем значительно меньше.
Я благодарю вас за внимание.
| (0) |
Здоровье человека во многом определяется его поведенческими привычками и реакцией общества на поведение личности в отношении здоровья. Вмешательство, направленное на изменение норм поведения, может мобилизовать огромные ресурсы и является одним из наиболее эффективных путей улучшения здоровья.
Снижение уровня заболеваемости может быть достигнуто путем использования нескольких подходов. Медицинский подход направлен на больного, его цель – предотвращение обострения заболевания (например, неотложная помощь для больных ИБС). Подход, ориентированный на группу высокого риска, выявляет индивидуумов с высоким риском и обеспечивает интенсивную профилактику в этой группе (например, скрининг на артериальную гипертонию и последующее лечение). Первичная профилактика является попыткой снизить заболеваемость, благодаря воздействию на большое количество людей с относительно низким уровнем риска (например, популяризация диеты с низким содержанием жира). Индивидуальный подход реализуется при непосредственном контакте с пациентом по вопросам образа жизни и охватывает весь спектр проблем (питание, физическая активность и др.).
Использование множества стратегий повышает эффективность профилактических программ. Для обеспечения системных и индивидуальных изменений необходимы разные подходы. Использование только одной стратегии недостаточно, поскольку на здоровье влияют множество факторов.
Основными стратегиями в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья являются:
- изменение условий и социальных норм (участие прессы, местных организаций, лидеров);
Усиление политики укрепления здоровья (запрещение курения, обеспечение безопасности на рабочем месте и др.);
- экономические стимулы (налоги на сигареты, штрафы за нарушение правил безопасности на рабочем месте и др.);
- повышение уровня знаний и навыков (образовательные кампании, скрининг и последующее наблюдение);
Система здравоохранения (образование населения по вопросам здоровья с использованием разработанных рекомендаций);
- образовательные учреждения , рабочие места (программы обучения детей и взрослых по вопросам здорового образа жизни);
- общественные организации (организуют встречи, собрания, выступления в прессе по вопросам охраны и укрепления здоровья);
Другие возможности.
Применение различных программ не обходится без участия в них профессиональных медиков , поэтому у медицинских сестер/фельдшеров должны быть сформированы основные представления о возможных масштабах программ и роли в них медицинских работников. Медицинские сестры/фельдшера для участия в программах должны быть подготовлены по вопросам укрепления и охраны здоровья, психологии, коммуникации, особое внимание уделяется таким вопросам, как планирование, мастерство общения.
Опыт реализации множества программ в различных странах продемонстрировал эффективность профилактики в снижении заболеваемости и улучшении здоровья населения.
Для России был разработан документ “К здоровой России: Политика и стратегия профилактики неинфекционных заболеваний” (М., 1994 г.), в котором представлен анализ состояния здоровья населения по данным официальной статистики, представлены рекомендации по профилактике заболеваний для различных групп населения. В документе указано, что обучение населения здоровому образу жизни должно осуществляться с помощью дифференцированных информационных программ, адресованных и адаптированных к определенным группам населения, с учетом возраста, образования, социального положения и других характеристик.
Международная группа экспертов разработала и адаптировала для России руководство “Профилактика через первичное здравоохранение”, в котором представляет материал по различным исследованиям в области факторов, влияющих на здоровье, а также содержит рекомендации, которые необходимо учитывать при работе с населением. Данные рекомендации публикуются в журнале “Профилактика заболеваний и укрепление здоровья” (научно-практический журнал).
Факторы риска
ФАКТОР РИСКА (risk factor) - характерный признак, такой как привычка человека (например, курение) или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которого увеличивается вероятность развития у человека какого-либо заболевания. Данная связь является лишь одной из возможных причин развития заболевания, поэтому ее следует отличать от причинного фактора. (Большой толковый медицинский словарь. 2001)
Причина
1) основание, предлог для каких-нибудь действий
Пример: Уважительная причина ; Смеяться без причины ; По причине того..; по той причине что.., союз (книжн.) - из-за того что.
2) явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления
Пример: Причина пожара ; Причина спешки в том, что не хватает времени .
Концепция о факторах риска - один из важнейших принципов, лежащих в основе современных представлений о возможностях и направлениях профилактической медицины. По-видимому, факторами риска следует называть такие факторы, которые ассоциируются с большой частотой тех или иных заболеваний. Это такие факторы, борьба с которыми направлена на уменьшение частоты возникновения болезней, снижение выраженности или устранения тех или иных болезненных процессов. Из огромного числа факторов, по-видимому, целесообразно выделить две основные группы факторов риска, имеющих важное значение для проведения профилактических мероприятий.
К первой группе социально-культурных факторов риска можно отнести:
Вторая группа - внутренние факторы риска представляют собой те или иные физиологические и биохимические сдвиги в организме человека (ожирение, повышенное артериальное давление, увеличение содержания холестерина в крови и др.). Проявление многих из этих внутренних факторов может быть связано с генетическими особенностями (наследственная предрасположенность).
Некоторые особенности факторов риска:
Факторов риска довольно много. Некоторые из них специфичны для развития определенных болезней, например, избыток поваренной соли при гипертонической болезни или избыточное высококалорийное питание продуктами, богатыми холестерином, при атеросклерозе. К числу наиболее практически значимых факторов риска относят:
Факторы риска заболеваний – это факторы, увеличивающие вероятность возникновения того или иного заболевания. Основные факторы риска приведены в табл. 1.
12506 0
В настоящее время общепризнано, что широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) , в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторов риска (ФР) .
Модификация образа жизни и снижение уровней ФР может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.
Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.
В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.
В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД) , дислипидемия , курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.
Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний при контроле этих факторов.
Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые. Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.
В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, абдоминальное ожирение (АО) , недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина (ХС) крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы (табл. 2.2.).
Таблица 2.2. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля
Примечание: Все изучаемые факторы риска/антириска имели тесную и достоверную связь с развитием острого инфаркта миокарда (р
Показано, что, ассоциации риска инфаркта миокарда с этими ФР, являются общими для всех географических регионов и этнических групп. Более того, в совокупности эти девять факторов риска обуславливают 90% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% у женщин. Этот факт позволяет предположить, что подходы к профилактике могут быть основаны на одних и тех же принципах по всему миру и имеют потенциал, чтобы предотвратить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.
Важным выводом из этого исследования является тот факт, что модификация ФР должна быть одинаково эффективной для мужчин и женщин всех возрастов, всех географических регионов и всех этнических групп, что является краеугольным камнем для профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) , несмотря на различия в распространенности этих показателей.
Высокое артериальное давление считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире). Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Такая же доля в 5 % приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови).
Основные причинно-следственные связи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в частности при развитии ишемической болезни сердца схематично показаны на рис. 2.1.
Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является представленная на рис. 2.2 динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.
Рис. 2.1. Причинно-следственные связи основных факторов риска с развитием ишемической болезни сердца показано. стрелки указывают некоторые (но не все) из путей, по которым эти причины взаимосвязаны
Рис. 2.2. Динамика смертности от инсульта и ИБС в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного артериального давления и общего холестерина за тот же период
Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ. Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД.
Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9,1% против 28% в Европе.
Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет.
Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.
Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.
Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь.
Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса.
Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%.
Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер.
Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно сосудистых заболеваний.
Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ.
Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня имеют сниженную физическую активность. По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 - 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.
В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.
1. Популяционная стратегия - воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения.
Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих хронических неинфекционных заболеваний; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу.
Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая.
Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ. Большую координирующую функцию в практической реализации популяционной стратегии профилактики ХНИЗ на уровне субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.
2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене.
Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.
3. Стратегия вторичной профилактики -заключается в ранней диагностике и предупреждение прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.
В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.
В то же время эти стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий.
Для выявления лиц с факторами риска проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования.
Выделяют оппортунистический скрининг - обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг - обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).
После выявления у пациента ФР ему проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента факторов риска.
Почему важна оценка суммарного риска:
Хронические неинфекционные заболевания многофакторные заболевания;
- существует синергизм во взаимодействии ФР;
- часто у человека имеется несколько ФР, которые со временем могут измениться в разных направлениях.
Оценку суммарного риска среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, проводится с использованием различных шкал (для сердечно сосудистых заболеваний - шкала SCORE, для ХНИЗ - шкала «Орискон»).
Важным аспектом профилактики ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране по данным официальной статистики вне стационаров от болезни системы кровообращения (БСК) умерло в 2010 г. 920444 человека, что составило 80 % от всех умерших по этой причине (1151917 человек).
По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения, в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3 % от всех умирающих больных умирает в стационарах).
Основной путь снижения смертности вне стационаров - это обучение пациентов, имеющих хронических неинфекционных заболеваний, особенно ССЗ, а также пациентом с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не только принципам здорового образа жизни, информирование об основных симптомах жизнеугрожающих состояний и обучение неотложным мерам доврачебной помощи, самопомощи и взаимопомощи.
Бойцов С.А., Чучалин А.Г.
Оборудования
2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.
3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.
Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.
В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.
Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.
Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.
Планово-предупредительные ремонты
Электрооборудования
В основу системы ППР положены следующие основные принципы:
· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;
· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;
· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;
· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.
Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.
Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.
Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.
Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.
При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.
При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.
В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.
По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.
Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.
Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.
Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:
| Турбогенераторы до 100 МВт Турбогенераторы свыше 100 МВт Гидрогенераторы Синхронные компенсаторы Главные трансформаторы, реакторы и трансформаторы собственных нужд Масляные выключатели Выключатели нагрузки, разъединители, заземляющие ножи Воздушные выключатели и их приводы Компрессоры для воздушных выключателей Отделители и короткозамыкатели с приводами Конденсаторные установки Аккумуляторные батареи | 1 раз в 45 лет 1 раз в 3–4 года 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 4–5 лет Первый раз не позже, чем через 8 лет после включения в эксплуатацию, в дальнейшем – по мере надобности, в зависимости от результатов измерений их состояния 1 раз в 6–8 лет 1 раз в 4–8 лет 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 2–3 года 1 раз в 2–3 года 1 раз в 6 лет Не позднее 15 лет после начала эксплуатации |
Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.
5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния
Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.
Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.
При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.
В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.
Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.
В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.
