Зачастую на ранних стадиях возникновения грыжи ее можно излечить, не прибегая к хирургическому вмешательству. Однако если проблема запущена или привела к осложнениям, с помощью операции – единственный выход, который может спасти от боли. Виды таких операций различаются по многим параметрам, чтобы более детально понять, по какому принципу действует каждый из них, можно посмотреть видео.
Современная хирургия очень часто предлагает этот вид операций для удаления грыжи. Герниопластика (старое название грыжесечение) не проводится по одному сценарию, способы ее проведения насчитывают более 300 вариантов. Герниопластика подразделяется на следующие основные виды:
Этапы грыжесечения:
Все эти этапы можно детально рассмотреть на видеозаписи хода операции, это позволит людям, боящимся врачей, увидеть, что в этом воздействии для опытного специалиста нет ничего сложного. Герниопластика длится 20 – 30 минут.
После принятия решения о необходимости оперативного воздействия, необходимо выбрать подходящую клинику. Нужно обратить внимание на отзывы (многие пациенты даже записывают видео-отзывы, где наглядно показывают, каких результатов удалось достичь) и общее мнение о хирургах. В надежной клинике все инструменты должны быть стерильны, анестезия должна выполняться строго квалифицированным врачом. Хирург предварительно должен провести полное обследование и рассказать о ходе операции и реабилитационном периоде. В большинстве случаев хирургия с помощью герниопластики показывает отличные результаты, если врачи не нарушают установленный протокол. Есть также особый вид такой операции, при которой используются специальные эндоскопические инструменты – эндоскопы, с их помощью можно провести всю операцию через маленький прокол, анестезия в этом случае используется местная.
Анестезия при обычной герниопластике может быть как общей, так и местной. Герниопластика предполагает пребывание в стационаре 24 – 48 часов, по истечении этого времени, если у пациента нет никаких осложнений, его выписывают, и начинается реабилитационный период.
Удаление грыжи – серьезная операция, поэтому обязательно соблюдение всех правил во время реабилитационного периода. Хирургия с помощью герниопластики предполагает возникновение продолжительных тянущих болей после вмешательства. Но если этот побочный эффект затягивается, необходимо срочно обратиться к врачу.
Часто после операции по удалению грыжи врач назначает пациенту ношение специального копрессионного белья, которое помогает тканям быстрее восстановиться и предотвращает возникновение рецидива. Стоит такое белье недорого, но отзывы о нем только положительные. Желательно также обеспечить частичный покой: никаких физических нагрузок, по возможности первые несколько дней не сидеть и не стоять длительное время и избегать сильных перегреваний тела.
Кроме того, операция по удалению грыжи обязывает хотя бы первое время изменить рацион. Врач назначает специальную сбалансированную диету, которая включает в себя все необходимые компоненты для нормального восстановления тканей.
Современная хирургия предполагает наличие методов, которые, используя специальные инструменты, обладают меньшей травматичностью и исключают возможные риски. Такие виды операции по удалению грыжи используются в основном в более легких случаях, в запущенных может помочь только традиционная хирургия.
Этот метод является очень распространенным в наше время. Инструменты с лазерной основой применяются в различных сферах медицины, в частности, хирургия может использовать их почти при всех заболеваниях, и операция по удалению грыжи не стала исключением.
Процедура проходит следующим образом: сначала делают микропрокол кожи в пораженной области (для этого используют специальные инструменты с тонкой иглой), затем на него направляют пучок лазера. Он действует избирательно, затрагивая только саму грыжу. Он нагревает ее и разрушает, болезненных ощущений пациент не чувствует, хотя в большинстве случаев используется местная анестезия. Вся операция длится от получаса до полутора в зависимости от сложности.
Этот метод может применяться в качестве самостоятельного либо в комплексе с более радикальным удалением диска или даже части позвонка. Лазерная хирургия обладает одним весомым преимуществом: она не только исключает риск большой кровопотери, но и оказывает заживляющее воздействие. После разрушения грыжи лазер воздействует на поврежденные клетки кожи, в результате чего образуется защитная корочка. Через некоторое время она отслаивается, и не остается никакого шрама. Чтобы понять, насколько проста процедура для опытного врача, можно посмотреть видеозапись операции.
Этот метод сравнительно молодой, но достаточно эффективный. Процедура проходит следующим образом: делается микропрокол кожи, затем вводится специальная трубка с электродом на конце. Он генерирует выработку холодной плазмы – она и будет оказывать разрушающее воздействие на грыжу.
Происходит нагревание пульпозного ядра, в результате чего он разрушается. При этом инструменты настроены таким образом, что все прилегающие ткани не повреждаются, поэтому риск осложнений или рецидива практически отсутствует. Анестезия может использоваться местная или общая, решается по усмотрению врача.
Еще один малоинвазивный метод, операция проходит с помощью специальных микроскопов. Больших разрезов не делается, поэтому риск осложнений из-за повреждения прилежащих тканей отсутствует. При этом микродискэктомия является радикальным методом, поскольку она предполагает удаление фрагмента позвонка или межпозвоночного диска. Если посмотреть видеозапись операции, можно увидеть, что это очень кропотливый процесс, требующий от хирурга максимальной сосредоточенности, поэтому нужно тщательно выбирать клинику и врача.
В частных клиниках стоимость таких операций варьируется в довольно больших пределах. Они могут стоить от 7 до 100 тысяч рублей, все будет зависеть от сложности операции, выбранной врачом методики, региона проведения и наценок клиники. В любом случае, можно обратиться в государственную клинику, где операцию проведут бесплатно.
В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.
Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.
При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.
Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:
В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.
Обязательными являются следующие анализы:
При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:
Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.
За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.
Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.
На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.
Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:
В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:
Грыжесечение при открытом доступе
Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.
Грыжесечение при лапароскопии
Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.
Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.
От выбранного метода грыжесечения зависит:
Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:
Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.
Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.
Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.
Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.
Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.
После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.
Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.
Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.
Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.
Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:
Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.
Грыжесечение- хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закрытием грыжевых ворот.
Цель операции грыжесечения - вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых порог для предупреждения рецидива грыжи.
Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативно- ю доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания.
Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент оперативного приема - пластика грыжевых ворот.
Выбор способа пластики также связан с анатомической областью локализации грыжи и состоянием местных тканей в области грыжевых ворот.
Классификация способов пластики:
1. Натяжные способы (традиционные):
Фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);
Мышечная (способ Бассини);
Мышечно-апоневротическая (способ Жирара - Спасокукоцкого).
2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):
Способ Лихтенштейна;
Обтурационная герниопластика;
Методика «plug and patch» («пробка и заплата»);
Использование PHS (Prolene Hernia System).
3. Эндоскопическая пластика.
При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.
Инструментарий. Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный материал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.
Натяжные (традиционные) способы операции при паховых грыжах
Операция при паховой грыже по способу Бассини (рис.
Оперативный доступ. Косой разрез длиной 10-12 см на 1-2 см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на длину 5-6 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами и отслаивают от подлежащих тканей тупфером в обе стороны. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна паховая связка.
Оперативный прием. Рассекают заднюю стенку пахового канала- поперечную фасцию. Выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике задней стенки пахового канала. Сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и приподнимают его кверху. Затем под семенным канатиком узловыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на подножную жировую клетчатку, шелковые швы - на кожу.
Операция при паховой грыже по способу Жирара - Спасокукоцкого.
Оперативный доступ. Косой разрез мягких тканей до апо- 11евроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см проводят параллельно и на I-2 см выше паховой (пупартовой) связки. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы на протяжении 6-8 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и отслаивают тупфером от подлежащих тканей. Нижний лоскут апоневроза отслаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (рис. 115).
Оперативный прием. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (у мужчин, у женщин - оболочку круглой связки матки) и приступают к выделению грыжевого мешка. Применяя метод гидравлической препаровки - введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, выделяют мешок до шейки. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике передней стенки пахового канала (см. рис. 115). Начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы одномоментно вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц узловыми швами подшивают к паховой связке (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредствен- нос соприкосновение с паховой связкой; это создает благоприятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). 11ри этом способе передняя стенка пахового канала дополнительно укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке. Вновь образованное наружное отверстие пахового канала не должно сдавливать семенной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Кетгутовые узлы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы - на кожу.
Пластика пахового канала по Мартынову. Основные этапы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара - Спасокукоцкого. Но при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара- Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется для применения у детей.
Операция при паховой грыже у детей по способу Ру - К"раснобаева. При операции грыжесечения у детей раннего возраста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной косой мышцы без рассечения (рис. 116).
Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4-6 см проводят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей ввиду большой смещаемости кожи линию разреза проводят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассечения подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза наружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомическими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружного пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы в пределах пахового канала.
Рис. 116. Операция при паховой грыже у детей по Ру - Красно- баеву
|
Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного пахового кольца, накладывают несколько узловых шелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо. Затем прошивают 2-3 шелковыми швами апоневроз наружной косой мышцы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет пахового канала за счет образования складки из апоневроза наружной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.
Операция при врожденной паховой грыже. Упражнение может быть выполнено на трупах новорожденных, так как до 5-месячного возраста у 25 % детей влагалищный отросток брюшины не облитерирован.
Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4-6 см проводят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Тупым (тупфером) и острым (ножницами) путем отделяют жировую клетчатку от апоневроза наружной косой мышцы. Должны быть видны паховая связка и наружное отверстие махового канала. Сомкнутыми пинцетами выделяют семенной канатик вместе с расположенным на его передней поверхности неза- росшим влагалищным отростком брюшины. Задняя поверхность влагалищного отростка рыхло спаяна с элементами семенного канатика. Переднюю стенку влагалищного отростка захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и рассекают на протяжении 1-1,5 см в продольном направлении. Края разреза захватывают зажимами и в поперечном направлении рассекают заднюю стенку влагалищного отростка. Тупфером осторожно (тонкая стенка!) отслаивают заднюю стенку влагалищного отростка от элементов семенного канатика в проксимальном направлении до внутреннего отверстия пахового канала. Отслоенный влагалищный отросток, являющийся грыжевым мешком, как можно выше (проксимальней) прошивают шелковой лигатурой, перевязывают с обеих сторон и отсекают. Затем оставшуюся дистальную часть влагалищного отростка рассекают до нижнего полюса яичка. Края разреза влагалищного отростка можно сшить позади яичка по гину операции Винкельмана. В дальнейшем производят пластику передней стенки пахового канала по методу Ру - Краснобаева или Мартынову.
У взрослых при операции по поводу врожденной грыжи апоневроз наружной косой мышцы рассекают обязательно и производят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара - Спасокукоцкого или другим способом.
Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала
Операция при паховой грыже по способу Лихтенштей- titi (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сетки). Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза - от 5 до 8 см, в зависимости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов - плохое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения II фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделяется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.
При косой паховой грыже рассекается внутренняя семенная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскрывать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки накладывается кисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывать изнутри, под контролем зрения.
При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагини- руют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и поперечная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с помощью проленовой сетки.
Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8x12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15x15 см. Этап реконструкции начинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.
После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового капала, позади семенного канатика (рис. 117). Первым швом подши- мают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки ис- I юльзуют полипропиленовую нить условными размерами 2/0,0 (желательно использовать специальную иглу с кривизной 5/8). К лонной кости подшивают сетку П-образным узловым швом. Следующий пап - подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиального края связки подшивают сетку непрерывным швом. Третий этап подшивания - к внутренней косой мышце. Здесь используют узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно подшить к влагалищу прямой мышцы живота.
После завершения этапа реконструкции пахового канала операционная рана послойно ушивается. Первоначально накладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.
Способ «пробки и заплатки» - «plug and patch». Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше.
Способ с использованием PHS (Prolene Hernia System). В 1995 г. фирмой «Ethicon» была разработана и внедрена в клиническую практику методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. PHS создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются: внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein, соединительный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.
Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого типа. После выделения грыжевого мешка по направлению к внутреннему паховому кольцу, грыжевой мешок ли- гируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. I |,илиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию вну- i рсннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. 11аружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу из внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно I гахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахового канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.
Как и при других операциях без натяжения тканей по поводу паховых грыж, операции с использованием Prolene (полипропилен) Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.
Способ пластики пахового канала с применением двухслойного протеза. Пластики пахового канала с применением двухслойного протеза имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидивных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).
Осуществляют типичный доступ к паховому каналу и производят обработку грыжевого мешка как описано выше. Поперечную фасцию рассекают на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала. Передний и задний листки протеза моделируют по форме задней стенки пахового канала. Передний листок протеза в латеральной его части рассекают продольно на протяжении 4-5 см, в медиальной части разреза формируют отверстие диаметром 0,5 см для семенного канатика. 11ижний край внутреннего листка протеза прошивают отдельными полипропиленовыми швами к связке Купера от наружной поверх- i юсти апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бедренных сосудов, таким образом, закрывают внутреннее отверстия бедренного канала. Нити берут на держалки. Медиальный и верхний края внутреннего листка протеза также прошивают отдельными швами. Швы проводят через влагалище прямой мышцы живота.
поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязывают. Передний листок протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышце живота. Внешнюю границу внутреннего пахового кольца формируют сшиванием «хвостов» протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом. Ушивают подкожно- жировую клетчатку и кожу. Двойная фиксация трансплантата, т. е. осуществление двух линий фиксации его нижнего края к лонной и паховой связкам обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, что обеспечивает возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.
Операции при бедренных грыжах
Операция при бедренной грыже по способу Бассини (бедренный способ). Оперативный доступ. Разрез длиной 10-12 см проводят параллельно и на 1 см ниже паховой связки. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Следует иметьввиду,чтоутучныхлицподкожная жировая клетчатка разделена пластинками поверхностной фасции на два, а иногдаи натри слоя. По разведении краев раны в ее медиальной половине находят hiatus saphenus и конечный отдел большой подкожной вены бедра (v. saphena magna) у места ее впадения в бедренную вену (рис. 118).
Сомкнутыми пинцетами тупо разделяют наружную продырявленную пластинку (lamina cribrosa externa) кнутри от большой подкожной вены (v. saphena magna). В ране становится видна бедренная вена.
Оперативный прием. Рассекают поперечную фасцию и выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Тупым крючком оттягивают кверху верхний рог широкой фасции бедра, являющийся передней стенкой бедренного канала, после чего в глубине раны становится видна паховая связка. Кзади (глубже) от паховой связки находят лобковую кость, покрытую плотной и довольно толстой гребешковой (куперовой) связкой. Далее, в целях ликвидации внутреннего отверстия бедренного канала, 2-3 шелковыми узловыми швами паховую связку подшивают к гребешковой связке. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу - шелковые швы.
Операция при бедренной грыже по способу Руджи (паховый способ). Оперативный доступ. Косой разрез в паховой области. Разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см производят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Края раны разводят острыми крючками. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала и выходящие из него семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин. По ходу семенного канатика через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протяжении 5-6 см, вскрывая паховый канал. Края разреза апоневроза захватывают с обеих сторон 2-3 кровоостанавливающими зажимами. Края разреза апоневроза наружной косой мышцы поочередно приподнимают на зажимах и тупфером отслаивают от подлежащих тканей настолько, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху - внутренняя косая и поперечные мышцы живота.
Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кверху семенной канатик (или круглую связку матки) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего становится видна поперечная фасция, являющаяся задней стенкой пахового канала. 11оперечную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Осторож- I ю, тупо раздвигая предбрюшинную жировую клетчатку, обнажают лобковую кость и находят внутреннее отверстие бедренного канала и шейку грыжевого мешка. Ретроградно от шейки к дну выделяют I рыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши вают у шейки,
перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Небольшой иглой накладывают 2-3 шелковых узловых шва, подшивая паховую связку к надкостнице лобковой кости в промежутке между бедренной веной и лакунарной связкой. Затем накладывают несколько узловых кетгутовых швов на поперечную фасцию. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику передней стенки пахового канала по Жерару - Спасокукоцкому для профилактики образования паховой грыжи. Рану зашивают послойно наглухо.
Операции при пупочных грыжах
При пупочных грыжах чаще применяют три способа пластики: Лексера, Мэйо и Сапежко.
Операция по способу Лексера. Оперативный доступ. 11роизводят дугообазный разрез кожи и подкожножировой клетчатки в поперечном направлении выше или ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаро- нывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике грыжевых ворот.
Оперативный прием (рис. 120). Край пупочного кольца удерживают хирургическим пинцетом. Вокруг пупочного кольца, отступив от его краев на 0,5 см, толстым шелком накладывают кисетный шов. Брюшину во избежание прокола иглой вместе с пред- брюшинной клетчаткой оттесняют вглубь каким-либо тупым инструментом (зонд Кохера, сомкнутые ножницы Купера и др.). При затягивании кисетного шва пупочное кольцо должно быть полностью устранено. Поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва. На подкожно-жировую клетчатку накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу - шелковые.
Операция по способу Мэйо (рис. 121) более надежна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение (дупликатуру) апоневротиче- ского слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большего размера.
Оперативный доступ. Производят дугообазный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаровывают кверху вместе с пупком и обнажают грыжевые ворота. Пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, который иссекают, а края брюшины ушивают непрерывным швом кетгутом в поперечном направлении.
Оперативный прием. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3-4 П-образными швами. При затягивании швов происходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневроза подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов: свободный верхний край апоневроза подшивают узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.
Операция при пупочной грыже и грыже белой линии живота по способу Сапежко. Оперативный доступ. Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Края кожи отпрепаровывают в боковом направлении до апоневроза, выделяют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассекают кверху и книзу. Грыжевой мешок иссекают, брюшину ушивают непрерывным швом кетгутом.
Оперативный прием. Лоскут апоневроза с одной стороны подшивают рядом узловых швов шелком к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов шелком. В результате образуется дубликатура из апоневротической ткани по типу пол пальто. Накладывают швы на кожу (рис. 122).
 |
Рис. 122. Пластика по Сапежко при пупочной грыже: а - первый
И б -- второй ряды швов
Особенности операции при скользящих грыжах. Скользящей называется грыжа, у которой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшин- по. Она может быть одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж. Механизм образования скользящей грыжи связан с соскальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, мри этом листок пристеночной брюшины, из которого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользящей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие I рыжи отличаются большими размерами, а во время операции выявляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка, это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей I рыжи состоит в повреждении органа, участвующего в формировании стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую грыжу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изнутри окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае выявления скользящей грыжи ход операции будет следующим: 1) весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию свободной его части; 2) мешок у шейки не прошивают, а зашивают непрерывным швом; 3) соскальзывающий орган фиксируют в правильном анатомическом положении. Заключительный момент операции- пластику грыжевых ворот - производят общепринятыми способами.
 |
Особенности операции при ущемленной грыже. Ущемленной называется грыжа, при которой происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением
кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемленного органа. Ущемление грыжи следует отнести к жизненно опасным осложнениям, требующим немедленных действий от лечащего врача. Операция отличается от планового грыжесечения следующими особенностями:
1. Оказание помощи носит экстренный характер.
2. После выполнения оперативного доступа, предлежащую часть грыжевого мешка вскрывают, не выделяя полностью грыжевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опустить в брюшную полость ущемленный орган.
3. Оценивается жизнеспособность органа и решается вопрос о его резекции или погружении в брюшную полость. При оценке жизнеспособнеости органа обращают внимание на внешний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращения его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современными методами исследования.
Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприятия, кровообращение в ущемленном органе не восстановилось и было решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги производят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. гер- ниолапаротомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаротомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить так называемое W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент кишки, оставшийся в брюшной полости.
Как правило, при ущемленных грыжах чаще приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чем свидетельствуют насыщен f ный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие со крашений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать с наложением межкишечного анастомоза. Принято считать, что резекция некротизированного сегмента кишки должна выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей, поэтому от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении - 15-20 см.
Обезболевание.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.
Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).
Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.
Пластика грыжевых ворот.
Способы пластики грыжевых ворот:
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS)
Натяжные
Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.
Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.
Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приво- дит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).
Оперативный доступ к грыжевому мешку.
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна.
Фиксация ущемленного органа.
Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.
Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстанов- ления жизнеспособности петлю кишки обкладывают мар- левыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправ- ляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезопери- тонеально или экстраперитонеально. Чаще всего этомочевой пузырь или слепаякишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брю- шины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и ме- шок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пласти- ка грыжевых ворот.
Все современные способы пластики пахового каналапри паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых лю- дей );
укрепление задней стенки пахового канала.
Способ Мартынова
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате- ральный– поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества :
прочный рубец из однородных тканей;
отсутствует тяга мышц на паховую связку.
Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Впереди семенного канатика узловыми капроновымишва- ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме- диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши- вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль- цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочныймышечно- апоневротический слой переднейстенки пахового канала.
Недостатки:
два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво- локнению;
недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с не- однородностью тканей.
