Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную, задачу, требующую комплексного подхода.
Уже в случае местного перитонита или реактивной фазы распространенного (разлитого) перитонита лечебная программа включает мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на воспалительный процесс и наличием сопутствующих заболеваний. Если же речь идет о перитонеальной форме абдоминального сепсиса, то лечебные мероприятия начинаются в отделении интенсивной терапии, продолжается в ходе анестезиологического обеспечения, оперативного вмешательства, а затем в послеоперационном периоде.
Задачи интенсивной терапии при абдоминальном сепсисе :
1) восстановление по объему и содержанию внутренних сред организма . При тяжелом абдоминальном (перитонеальном) сепсисе потери внутриклеточной жидкости достигает 15–18 %, что составляет предельно допустимую величину.Не ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений. Поэтому необходимость введения больших количеств низкоконцентрированных полионных растворов (до 100–150 мл на 1 кг массы тела) определяет в значительной мере содержание инфузионной терапии в первые сутки лечения. Вместе с тем, устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦП, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений.
2) устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры и вспомогательных режимов вентиляции.
3) детоксикация . Управляемая гемодилюция с форсированием диуреза сочетается здесь с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, причем наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на послеоперационный период, когда меры по устранению источников эндотоксикоза уже реализованы.
4) восстановление и поддержание пластического и энергетического потенциала . Эти мероприятия также проводятся в послеоперационном периоде. Развитие перитонита сопровождается массированным катаболизмом. Потребности организма в энергетических и пластических ресурсах резко возрастают. В среднем больные с перитонитом должны получать не менее 2500–3000 ккал в сутки.Перспективным является применение раннего энтерального зондового питания.
Центральная и важнейшая роль в комплексной лечебной программе при распространенном (разлитом) гнойном перитоните принадлежит хирургическому вмешательству.
Предоперационная подготовка у абсолютного большинства пациентов не должна превышать 1-3 часов. При этом с учетом индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать:
Струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности – капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000–1500 мл, желательно под контролем ЦВД;
Введение 400–500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости;
Внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия;
Коррекцию центральной и периферической гемодинамики.
Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.
Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее (до восстановления перистальтики желудка и кишечника).
Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространенного (разлитого) перитонита всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.
Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:
Устранение или надежную изоляцию источника перитонита;
Интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;
Дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;
Создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям);
Ушивание лапаротомной раны.
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия , обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое: гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электроотсоса. Особое внимание обращается на места скопления экссудата: поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
Затем производится тщательная ревизия органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать введение в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек и под париетальную брюшину 150–200 мл 0,25 % раствора новокаина, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.
Для устранения источника перитонита используется наиболее простой и быстрый способ. В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной объем операции должен быть минимальным: аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях. При этом необходимо соизмерять объем вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит.
Следующий этап операции – санация брюшной полости. Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы. Н аилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости стерильными растворами. Используются обычно физиологический раствор, раствор хлоргексидина. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10 5 микробных тел в 1 мл), создавая благоприятные условия для ликвидации инфекции. Санацию осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35–38° С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электроотсоса. Промывание производится до «чистой воды». Твердые частички пищевых масс, кала, пленки фибрина и т.д. осторожно удаляют пинцетом или смоченным в растворе новокаина тупфером. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Для санации брюшной полости обычно используется от 4 до 8 л раствора.
Затем решается вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.
Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального дренирования зондом Мюллера-Эботта. При этом особую важность представляет опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50–70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка. Дренаж удерживается в тощей кишке 3–4 суток и удаляется после прекращения поступления через него кишечного содержимого (с обязательным контролем проходимости зонда!) и появления кишечных шумов при аускультации. В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие. В том случае, если дренирование кишечной трубки сопряжено с рассечением сращений, обусловленных перенесенными ранее операциями, тонкая кишка дренируется на всем протяжении, а зонд сохраняется в течение 7–8 суток. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Заключительный этап хирургического вмешательства - рациональное дренирование брюшной полости (рисунок 1).
Рисунок 1 – Схема дренирования брюшной полости при разлитом перитоните
Задача по созданию условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде решается разными путями в зависимости от конкретных условий. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение её раствором антисептиков (широко применявшиеся ранее растворы с антибиотиками, как показали метаисследования, не имеют никаких преимуществ перед обычными антисептиками, но в то же время способствуют развитию антибиотикорезистентности!). С этой целью через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении вводится дренажная трубка диаметром 3–4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той её части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения в брюшную полость раствора. При необходимости ниже уровня первой трубки отступя 10–15 см вводится аналогичным образом другая.
С целью удаления скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в паховой области слева или справа вводится дренажная двухпросветная трубка, обеспечивающая возможность активной аспирации с введением промывной жидкости через ниппельный канал. Больного укладывают горизонтально и приподнимают головной конец кровати. При необходимости дополнительного дренирования боковых каналов брюшины оно осуществляется также двухпросветными трубками через дополнительные проколы брюшной стенки. Попытки осуществления послеоперационной санации брюшной полости через несколько ниппельных дренажей, введенных в различные отделы между кишечными петлями или в боковые каналы брюшины, оказались малоэффективными. Через несколько часов вокруг таких микродренажей образуются небольшие замкнутые полости, которыми и ограничивается контакт растворов с брюшиной.
Завершается первичная операция при распространенном перитоните и полноценно выполненной санации брюшной полости ушиванием раны брюшной стенки . При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины осуществляется ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Это, во-первых, предотвращает вредные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые дни после операции, а во-вторых, обеспечивает возможность выполнения повторной программируемой санации брюшной полости через сутки–двое в случае неудовлетворенности хирурга санирующими мероприятиями в ходе первой операции. Иногда с этой целью на брюшную стенку накладывают провизорные швы или фиксируют на ней замыкающее устройство с «молнией», что не совсем точно обозначается как наложение «лапаростомы».
Истинная лапаростома, когда брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрываются мазевыми тампонами, или когда лечение открытой брюшной раны осуществляется в камерах с абактериальной средой, может применяться лишь в исключительных случаях (при наличии множественных несформированных кишечных свищей, анаэробном перитоните или флегмоне брюшной стенки).
Когда же подобные ситуации развиваются вторично в результате повторных эвентраций, приводящих к образованию раны брюшной стенки с фиксированными краями, дно которой составляют кишечные петли, они должны быть изолированы от прямого контакта с внешней средой. С этой целью после кратковременной подготовки санирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли укрывают расщепленным перфорированным (дермотомным) свободным лоскутом аутокожи. Ущерб от образовавшейся вследствие такой методики ложной вентральной грыжи брюшной стенки «компенсируется» предовращением гибели больного от распространенного перитонита или от образования множественных тонкокишечных свищей.
В последние годы в связи с развитием эндовидеохирургических технологий появилась возможность осуществления с их помощью запрограммированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости после операции по поводу распространенного перитонита, не прибегая к релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуфляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных отделов брюшной полости.
Обеспечение полноценного питания в катаболической фазе послеоперационного периода предусматривает внедрение наряду с современными технологиями парентерального питания методов раннего энтерального питания с помощью специальных питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. При невозможности зондового питания (расположение источника перитонита в верхнем этаже брюшном полости) для этих целей может использоваться наложение энтеростомы в начальных отделах тощей кишки (также возможно с помощью эндовидеохирургической техники).
Большое значение в послеоперационном периоде придают мероприятиям по коррекции нарушенного иммунитета.
Адекватное обезболивание.
Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
Одно из центральных мест в комплексном лечении перитонита и эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде занимает детоксикационная терапия . Современные методы детоксикации разделяются на две группы: интракорпоральные и экстракорпоральные .
К интракорпоральным относятся: энтеральная детоксикация, гемодилюция, форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление крови. К экстракорпоральным методам детоксикации относятся: гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, квантовая терапия крови, ксеноспленоперфузия.
Назоинтестинальная интубация.
Лапаростомия, программная лапаросанация.
№ 57. В хирургическую клинику доставлен больной, у которого диагностирован перфоративный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом.
1. Каким доступом будете оперировать? средне-нижняя срединная лапаротомия
2. Каким способом обрабатывается культя отростка в условиях тифлита? Как правило, при инфильтрации стенки слепой кишки наложение традиционных перитонизирующих швов становится не только невыполнимо, но и опасно. Большинство авторов в таких ситуациях рекомендуют лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка или перитонизации ее отдельными узловыми швами без предварительной перевязки культи червеобразного отростка.
3. Назовете методы санации брюшной полости при перитоните?
Способ интраоперационной проточной санации брюшной полости при разлитом перитоните, заключающийся в установке дренажей после устранения источника перитонита, но перед промыванием брюшной полости.
Способ интраоперационной санации брюшной полости при перитоните физиологическим раствором перфузированным озоном с концентрацией озона 1,2 мкг/мл. Используют равномерно распыленную под давлением 60-65 атм. высокопарную струю озонированного физиологического раствора.
Способ комбинированной санации брюшной полости при разлитом перитоните с помощью гипо- и гипертермических озонированных растворов, которые попеременно чередуют 2-3 раза во время операции.
Способ интраоперационной аппаратной санации брюшной полости при разлитом перитоните с помощью аппарата «Гейзер» и гиперосмолярных полиионных растворов.
5. способ послеоперационной санации брюшной полости с помощью дренажей, установленных в верхнем и нижнем этажах брюшной полости, а также пяти мультиперфорированных ирригационных трубок: в правом и левом боковых каналах, обоих мезентериальных синусах и зигзагообразно по ходу тонкой кишки. Через 3-4 часа после операции под давлением в брюшную полость вводят антисептический раствор, насыщенный углекислым газом. Удаление его из брюшной полости происходит самотеком, под давлением воздушной подушки, которая образовалась после барботирования CO 2 , после чего в брюшную полость вводят антигипоксантный раствор «Мафусол»].
Способ санации брюшной полости при лечении гнойного перитонита путем перитонеосорбции сорбентом, насыщенным антибиотиком, в качестве сорбента используют препарат Альгипор. Укладывают лечебные повязки Альгипор в левый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство и окутывают зону анастомоза.
Способ санации брюшной полости при генерализованном перитоните, заключающийся в подаче кислорода через трубки-ирригаторы, установленные в правом и левом мезентериальных синусах, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, выведенные через лапаромтому. В лапаростому во встречном направлении подают физиологический раствор, отведение которого осуществляют через дренажные трубки, установленные в полости малого таза, правом и левом боковых каналах.
8. способы санации брюшной полости в виде релапаротомии «по программе» и «по требованию». Релапаротомию «по требованию» выполняют при прогрессировании процесса, возникновении осложнений перитонита: кровотечение из органов ЖКТ, перфорация полого органа, формирование абсцессов брюшной полости и т.д. Программные санации брюшной полости наряду с наличием положительных моментов - это постоянный контроль за состоянием брюшной полости, имеют ряд недостатков. К ним относится формирование кишечных свищей, рецидивы внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, что увеличивает риск назокомиальных осложнений, заживление ран вторичным натяжением с последующим формированием вентральных грыж. При применении вышеуказанных способов срок пребывания пациентов в стационаре составляет от 20 до 50 суток.
9. способ санации брюшной полости, включающий промывание брюшной полости, установку дренажей и озвучивание ультразвуком средней (300 кГц) и низкой частоты (14,7 кГц) . Озвучивание проводят как во время операции, так и в послеоперационном периоде через контраппертурные отверстия в брюшной стенке. Промывание брюшной полости производят раствором антисептика. Воздействие ультразвуком производят в послеоперационный период. При этом ультразвуковые излучатели помещают в дренажные трубки только на время производимого одномоментного озвучивания с последующим их извлечением.
4. Как Вы закончите операцию?
Рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом.
№ 58. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкугорно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга-Щеткина и Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. АД- 95/60 мм рг.ст., температура тела -37,2 °С. Лейкоциты крови- 17,0х109/л.
Дренирование брюшной полости - это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?
Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.
Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.
В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.
Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:
Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.
При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.
Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.
Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.
Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.
Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.
Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум - на 7 сутки.
Показание для дренирования - образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.
При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:
Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего - поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.
Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.
Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.
Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.
Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.
Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.
Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.
Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.
При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.
В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.
Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.
С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.
Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.
Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной, и в первую очередь хирургической тактики. Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект. Лечение и профилактика повторного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости, лапаростомии.
После устранения источника перитонита важным этапом операции становится удаление из брюшной полости патологического экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной санации остаётся промывание брюшной полости с использованием антисептического раствора.
После осушения брюшной полости с помощью электроотсоса и марлевых салфеток её санацию начинают с промывания 0,5% подогретым раствором хлоргексидина, 1:5000 раствором фурацилина или гипохлоритом натрия в концентрации до 1200 мг/л. Как правило, на проведение адекватной санации брюшной полости расходуется около 4-6 литров раствора. В поздних стадиях перитонита, когда в брюшной полости скапливается большое количество выпота, объём жидкости для промывания возрастает до 8-10 литров. Промывание продолжается до тех пор пока жидкость не станет прозрачной. Обязательным компонентом санации является удаление напластований фибрина с петель кишечника и брюшины, поскольку фибринные плёнки содержат такое же количество микроорганизмов, что и перитонеальный эксудат как в качественном, так и количественном отношении.
В последние годы для повышения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации ряд авторов предлагают, помимо включения в состав раствора для промывания антибиотиков, использовать ультразвуковую обработку брюшной полости. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия.
Необходимо отметить, что хотя одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, при распространённом перитоните она обязательно должна переходить в один из вариантов продлённой санации.
Методы продлённой санации брюшной полости:
На сегодняшний день в арсенале хирурга находятся всего четыре варианта завершения оперативного вмешательства:
традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией
проточный или фракционный перитонеальный лаваж
пролонгированная (программированная) релапаротомия
лапаростомия
Первые два метода на сегодняшний день утратили своё первостепенное значение и предпочтение отдаётся двум последним.
В зависимости от оценки перитонита рекомендуются и различные оперативные доступы. Если при первичной операции при остром аппендиците и сопутствующем местном перитоните или "диффузном", как его трактуют некоторые авторы, вполне достаточно разреза Волковича - Дьяконова или лапароскопической аппендэктомии, то при перитоните, захватывающем практически всю брюшную полость, тяжелом состоянии ребенка, выраженном парезе желудочно-кишечного тракта или при прогрессирующем перитоните возникает необходимость в лапаротомии или релапаротомии.
Срединной лапаротомии при выраженном перитоните отдают предпочтение многие детские хирурги уже при первичной операции [Кущ Н.Л. и др., 1986; Прутовых Н.Н. и др., 1989]. Имеется сообщение [Каплин В.Н., Гаслова А.А., 1980], что использование локального доступа в подобной ситуации приводило к наибольшему числу осложнений. Предпочтение срединной лапаротомии при повторных вмешательствах отдается большинством хирургов [Пулатов А.Т., 1989; Птицин А.И. и др., 1989].
Вся экстренная хирургическая помощь в Московской области оказывается в ЦРБ или ЦГБ, и дети поступали в нашу клинику уже после произведенных в районных больницах первичных операций: лапаротомии, ликвидации очага перитонита и санации брюшной полости. Таким образом, мы практически не встречались с перитонитами, требующими первичной операции. Но при прогрессировании перитонита или возникновении послеоперационных осложнений в соответствии с существующей в Московской области практикой двухэтапного лечения тяжелобольных (ЦРБ - МОНИКИ) и методическими указаниями такие дети переводятся в клинику. Именно поэтому наш опыт располагает таким большим числом наблюдений тяжелых форм перитонита.
При релапаротомии мы используем старый разрез или при необходимости производим средне-срединную лапаротомию, которая позволяет санировать всю брюшную полость, вплоть до сальниковой сумки (при остром панкреатите), устранить источник перитонита любой локализации, что без срединной лапаротомии не всегда возможно. Кроме того, необходимо интубировать кишечник.
В редких случаях, когда перитонит в результате лечения локализовался или сформировались абсцессы, проводятся локальные лапаротомии, возможно и через разрез Волковича - Дьяконова или при помощи малых инвазивных вмешательств под контролем УЗИ (о чем говорится ниже в специальном разделе).
Неоднозначно отношение детских хирургов и к санации
Рис. 6.1. Схема постановки дренажей при разлитом гнойном перитоните в зависимости от места скопления гноя.
образом, брюшная полость дренируется двумя или тремя дренажами. По мере уменьшения отделяемого из них дренажи удаляют. Но всегда надо следить, чтобы сроки удаления дренажей на нарушались. В процессе лечения дренажи промывают растворами антибиотиков.
Техника интубации кишечника. Перед операцией проводят эвакуацию содержимого желудка через желудочный зонд, который остается и на время операции. Выполняют срединную лапаротомию. При перитоните устраняют причину, осуществляют санацию и промывание брюшной полости растворами антисептиков. При механической кишечной непроходимости последняя устраняется только после интубации кишечника и эвакуации содержимого выше уровня непроходимости во избежание поступления и массивного всасывания токсичного кишечного содержимого через неизмененную кишку ниже уровня непроходимости.
При назогастральной интубации кишечника после эвакуации содержимого из желудка желудочный зонд удаляют и в корень брыжейки вводят 0,25 % раствор новокаина в возрастной дозировке. Зонд для интубации кишки смазывают вазелиновым маслом и через носовой ход вводят в желудок, где укладывают по большой кривизне и через пилорический отдел проводят в двенадцатиперстную кишку. Дальнейшее его продвижение по двенадцатиперстной кишке является наиболее сложным этапом интубации кишечника. Необходимо следить, чтобы зонд при введении не сворачивался в желудке. Хирург правой рукой продвигает зонд по большой кривизне желудка в двенадцатиперстную кишку, а пальцами левой руки, расположенными левее и ниже нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки, направляет его конец. Ассистент правой рукой приподнимает поперечную ободочную кишку, а левой подтягивает начальный отдел тощей кишки, тем самым выпрямляет изгиб кишки в области связки Трейтца. После введения зонда в тощую кишку дальнейшее его продвижение не представляет трудности. Кишка при этом гофрируется, а зонд проводится в дистальном направлении до слепой кишки. При этом осуществляется аспирация кишечного содержимого. По окончании интубации конец зонда удерживается в слепой кишке, тонкая кишка расправляется с незначительным гофрированием и укладывается в брюшную полость, как при операции Нобля. Мы не рекомендуем плотное гофрирование, приводящее к укорочению длины кишки и более позднему восстановлению перистальтики. После укладки кишечника проверяют проходимость зонда и устраняют возможные его перегибы. Необходимо следить, чтобы боковые отверстия на зонде не располагались в желудке во избежание попадания кишечного содержимого в желудок с последующим развитием тяжелого гастрита, а располагались ниже связки Трейтца. По окончании манипуляции в желудок дополнительно вводят зонд для эвакуации желудочного содержимого. Во избежание случайного удаления кишечного зонда производят маркировку зондов и фиксацию лейкопластырем.
В послеоперационном периоде не реже 4-6 раз в сутки осуществляют промывание кишечного зонда изотоническим раствором хлорида натрия. С целью энтеральной детоксикации через зонд в кишку вводят на 30 мин раствор энтеродеза, гемодеза, мелкодисперсный активированный уголь, которые удаляются самотеком или легкой аспирацией шприцем.
На 2-3-й сутки после операции больных можно кормить бульоном, кефиром, киселями через рот или энтеральный зонд, при этом кишечный и желудочный зонды перекрываются на 1-2 ч. Длительность нахождения зонда в кишечнике определяется восстановлением перистальтики, появлением самостоятельного стула и отсутствием застойных масс в желудке. Пассаж по кишечнику восстанавливается в течение 3-5 сут.
Для медикаментозной стимуляции перистальтики кишечника через 8-12 ч после операции больным назначают прозерин или церукал 3 раза в сутки в возрастной дозировке. При их неэффективности дополнительно назначают внутривенное введение гипертонических растворов хлорида натрия, глюкозы, плазмы. В случае болевой реакции на медикаментозную стимуляцию применяют спазмолитики, а при сохраняющемся болевом синдроме они отменяются. На 3-4-е сутки после операции кишечный зонд перекрывают и при получении стула зонд удаляет только врач, так как возможно развитие ряда осложнений. Перед удалением больному дают выпить 10-30 мл вазелинового масла и через зонд дополнительно вводят еще 10-30 мл, затем зонд медленно извлекают. При возникновении болевого синдрома тракции временно прекращают. В этом случае нельзя прибегать к активной аспирации кишечного содержимого, так как возможно всасывание слизистой оболочки кишки в зонд с последующей ретроградной инвагинацией или эрозией слизистой оболочки и возможным кровотечением.
При извлечении половины длины зонда необходимо помнить, что через отверстия в нем поступает кишечное содержимое и может развиться аспирация в дыхательные пути. В связи с этим дети старшего возраста должны сделать глубокий вдох и задержать дыхание до извлечения зонда. Затем необходимо промыть желудок изотоническим раствором хлорида натрия и удалить желудочный зонд.
Относительные противопоказания для назогастральной интубации кишечника. К ним относятся инфекционный процесс в полости среднего уха и носоглотки, острый бронхит, ларин- готрахеит, пневмония, эзофагит, стеноз пищевода.
Возможные осложнения назогастральной интубации кишечника. Их составляют кровотечение из травмированной слизистой оболочки желудка, пищевода и кишечника; пролежень и перфорация кишечника, синусит, отит, эзофагит, пневмония. Большинство этих осложнений возникает при несоблюдении техники интубации, неправильном послеоперационном уходе и очень длительном нахождении зонда в кишечнике.
Ретроградная интубация кишечника через прямую кишку. Этот вид интубации применяют как самостоятельный метод, а также при изолированном парезе толстой кишки, безуспешности и наличии противопоказаний для назогастральной интубации кишечника. Для ретроградной интубации используют зонды того же диаметра, что и при назогастральной декомпрессии. Перфоративные отверстия на зонде должны быть расположены только в тощей кишке, так как аспирация кишечного содержимого предотвращает его поступление в дистальные отделы кишечника и, кроме того, отверстия, расположенные в толстой кишке, легко закрываются плотными каловыми массами, что приводит к закупорке зонда. При проведении зонда значительные трудности встречаются в области левого изгиба ободочной кишки и илеоцекального клапана баугиниевой заслонки. Зонд необходимо провести до связки Трейтца. Дополнительно трансназально устанавливают зонд в желудок. В послеоперационном периоде также осуществляют промывание зонда изотоническим раствором хлорида натрия и аспирацию кишечного содержимого. После исчезновения застойных масс в желудке, восстановления перистальтики и появления самостоятельного стула зонд удаляют (нередко выходит самостоятельно). -
При ретроградной интубации кишечника возможны следующие осложнения: раннее отхождение зонда, завязывание его в узел, пролежни и кровотечение из слизистой оболочки кишечника, перфорация кишки, инвагинация при извлечении зонда. Противопоказания: язвенный колит, проктит с болевым синдромом, кишечные инфекции.
При неудачных попытках назогастральной и ретроградной интубации кишечника для его декомпрессии необходимо создать цекостому или цекоаппендикостому и через нее выполнить интубацию тонкой кишки.
Если во время операции требуется создание кишечной сто- мы, то интубация кишки осуществляется через свищ. Зонд обязательно проводят до связки Трейтца. Перфорационные отверстия должны быть не ближе, чем 15 см от стомы. Противопоказаний для данного вида интубации нет. Осложнения могут возникнуть те же, что и при ретроградной интубации через прямую кишку.
Применение интраоперационной декомпрессии кишечника позволяет полностью разгрузить тонкую кишку при тяжелых формах пареза, улучшить ее кровообращение, уменьшить интоксикацию организма, осуществить энтеральную детоксикацию, предупредить эвентрацию кишечника, развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, а раннее эктеральное зондовое питание способствует нормализации всасывательной способности кишечника.
При ухудшении общего состояния, нарастании симптомов интоксикации, прогрессировании перитонита, пареза желудочно-кишечного тракта и ухудшении лабораторных показателей ставятся показания к повторной релапаротомии, после которой брюшную полость вновь ушивают наглухо. Программных санационных релапаротомии мы не делаем, но в силу вынужденных обстоятельств брюшная полость несколько раз не ушивалась и у детей проводились программные санации брюшной полости. Большого опыта в таком лечении перитонита у нас нет.
Метод "открытого ведения" брюшной полости небезуспешно используется общими хирургами уже в течение длительного времени. Его применяют и детские хирурги с хорошими результатами, проводя плановые релапаротомии до 2-3 раз [Григорьев Е.Г. и др., 1982; Юдин Я.Б. и др., 1986].
При таком способе брюшную полость уже при первичной операции при разлитом перитоните не зашивают наглухо, накладывают или не накладывают провизорные швы. Брюшную полость дренируют, в латеральные каналы вводят марлевые выпускники, которые наряду с дренажами выполняют дренажную функцию (но у детей постановка марлевых выпускников не применяется).
Для предотвращения высыхания кишечника открытую рану и прилежащие к ней петли покрывают полиэтиленовой пленкой с небольшими перфорационными отверстиями и марлевой повязкой, смоченной растворами антибиотиков и антисептиков.
При тяжелом течении перитонита повторные релапаротомии и санации брюшной полости проводят на следующий день. В некоторых случаях релапаротомию можно проводить через день. В дальнейшем, как правило, достаточно еще одной- двух релапаротомий, после чего брюшную полость ушивают наглухо.
Лапароскопическое лечение перитонита. Лапароскопия и лапароскопические операции достигли такого уровня, что, с одной стороны, заменяют ряд диагностических методов, а с другой - способны заменить практически все операции в брюшной полости, выполняемые при лапаротомии. Но при гнойных перитонитах их возможности ограничиваются самим характером процесса. Если источник перитонита до лапароскопии не удален, то в этих случаях проводят операцию по его устранению и санацию брюшной полости. Но чаще всего это делают при первичной лапаротомии.
При перитоните, когда его характер и распространенность установлены при первичной операции, роль лапароскопии сводится к возможной дополнительной, повторной санации брюшной полости, контролю за положением дренажей, что происходит чрезвычайно редко. При подозрении на раннюю спаечную кишечную непроходимость лапароскопическое исследование поможет устранить эти спайки. Разлитой перитонит и его осложнения, которые были практически у всех наших больных, сопровождаются парезом желудочно-кишечного тракта, что не только затрудняет, но и делает опасным введение лапароскопа. И только при ограниченном процессе возможно его введение в контралатеральной области.
Основным показанием для лапароскопии в наших условиях была спаечная непроходимость, при которой разделялись склеенные фибрином петли и удалялись спайки. Осуществление лапароскопии при перитоните у наших больных при острой непроходимости и соблюдении указанных выше условий было возможно, так как брюшная полость у них всегда была ушита (к программным лапаростомиям мы не прибегали). Но выполнено это было в единичных случаях, что объясняется развитием осложнений уже самого разлитого перитонита, происходившего на фоне прогрессирования процесса и требовавшего релапаротомий, при которой санировалась вся брюшная полость и разъединялись спайки.
На основании своего скромного опыта мы формулируем показания к лапароскопии при перитоните следующим образом.
заний для лапароскопического метода лечения перитонита авторы относят: плотный аппендикулярный инфильрат, абсцесс, тяжелые запущенные формы разлитого гнойно-фибринозного перитонита, сопровождающиеся выраженным парезом кишечника, плотными сращениями, образующими конгломерат с множеством внутрибрюшных абсцессов, нарушением целостности стенок полых органов в результате их гнойно-некротического расплавления. Перечислены почти все встречающиеся ситуации при релапаротомиях по поводу прогрессирующего перитонита у детей.
Таким образом, лапароскопическое лечение перитонита возможно проводить при локальных и нераспространенных формах (например, при остром аппендиците с развитием перитонита в правой подвздошной области, правом латеральном канале и малом тазе).
Эндоскопия при стрессовых желудочно-кишечных кровотечениях. Эндоскопические методы диагностики у детей достаточно полно разработаны и в свое время освещены в монографии С.Я. Долецкого и соавт. в 1984 г. Но роль этого метода при перитоните не освещена в полной мере.
При гнойно-септических осложнениях роль эндоскопии сводится не только к диагностике, но и к возможности лечебных манипуляций. По нашим наблюдениям, чем меньше возраст ребенка, тем чаще у него в стрессовых ситуациях возникают желудочно-кишечные кровотечения, особенно на фоне разлитого гнойного перитонита. Выявление источника кровотечения, оценка состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возможно только при фиброгастроду- оденоскопии. При множественных кровоточащих эрозиях визуально оценивается зона кровоточивости, а в дальнейшем контролируется эффективность местной и инфузионной терапии. В случае изъязвления слизистой оболочки мы проводили электрокоагуляцию этих мест разработанным нами лопатообразным электродом или производим обкалывание спиртоновокаиновым раствором малой кривизны желудка, что расценивается как фармакологическая блокада блуждающего нерва (вводят 0,25 % раствор новокаина по 1-1,5 мл, затем 1 мл 70 % спирта), или в подслизистую основу места локализации эрозий вводится раствор адреналина после разбавления 1:10 (общая доза не превышала допустимой возрастной).
Эрозивные желудочно-кишечные кровотечения при перитоните в острой стадии процесса мы наблюдали более чем у 20 % больных. Порой они были значительными с резким снижением гемоглобина и требовали, кроме гемостатической терапии, анацидных препаратов, местного лечения и заместительного переливания крови. При эрозивных желудочных кровотечениях через зонд в желудок вводили охлажденный раствор аминокапроновой кислоты, в который добавлены по несколько капель 0,1 % раствора адреналина и 0,1 % раствора атропина. В связи с тем что эрозивные кровотечения не бывают одномоментными, а длятся часы и дни, вместо раствора аминокапроновой кислоты в желудок вводили нативную плазму. Одновременно повышали коагуляционную способность крови внутривенным введением растворов хлорида кальция, викасола, блокаторов Л-рецепторов (гастроцепина и др.), подкожно вводили дицинон по 10-15 мг/кг массы тела 3 раза в день. Следует отметить тот факт, что желудочные кровотечения бывают длительными (несколько дней) и могут рецидивировать. Эти кровотечения, по нашим наблюдениям, почти всегда связаны со стрессом и ДВС-синдромом, что подтверждалось данными коагулограммы (положительными этаноловым и Р-нафтоловым тестами).
При тяжелых формах ГСЗ возникает гиперкоагуляция, которая может привести к ДВС-синдрому. Профилактикой этого осложнения является улучшение реологических свойств крови: введение реополиглюкина, трентала, курантила и гемодилю- ция. О гиперкоагуляции свидетельствуют: укорочение свертываемости крови, рекальцификация плазмы, повышение концентрации фибриногена, уровня тромбоцитов и показателей тромбоэластограммы. При появлении подозрения на развитие первой гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, о чем свидетельствует снижение антитромбина, порой до 50-60 %, необходимо проводить гепаринотерапию. Гепарин вводят под кожу живота в дозе 100-150 ЕД на 1 кг массы тела, а при выраженной гиперкоагуляции - внутривенно в дозе 50-100 ЕД на 1 кг массы тела при отсутствии возможного кровотечения. Для профилактики или уже развившейся гепаринорезистент- ности необходимо вводить нативную плазму из расчета 10- 15 мл на 1 кг массы тела.
Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Возникая в условиях РГП, она требует широкой лапаротомии, во время которой производят разделение спаек, интубацию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости. При возникновении спаечной непроходимости без признаков воспалительного процесса в брюшной полости прибегают к лапароскопическому рассечению спаек.
При лечении кишечных свищей мы придерживаемся активной тактики только при высоких губовидных свищах, сопровождающихся большими потерями кишечного содержимого с выраженной мацерацией кожи вокруг свища. Такая ситуация чаще складывается у детей раннего возраста. В этих случаях прибегаем к ранней радикальной операции. Опыт показывает, что риск подобных операций всегда меньше, чем риск осложнений, возникающих в результате больших потерь жидкости, электролитов и белков.
Дети с губовидными кишечными свищами, не приводящими к значительным потерям кишечного содержимого, оперируются позднее, в плановом порядке, через 2-6 мес после выписки из стационара. Трубчатые свищи чаще закрываются самостоятельно.
Следует отметить, что к лапаростомиям и программным релапаротомиям мы практически не прибегаем, но довольно активно относимся к повторным экстренным релапаротомиям, показания к которым, по нашему мнению, следующие.
