ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
А.Е. Климов, Н.В. Лебедев,
М.Ю. Персов, И.О. Абуладзе
Кафедра факультетской хирургии Медицинский факультет Российского университета дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
Изучены 723 протокола аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях, и проведен анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвой, которая в свою очередь в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язв. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.
Несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, оказание помощи больным с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии . Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта является особенно актуальной проблемой в отделениях интенсивной терапии.
По данным литературы, острые гастродуоденальные язвы в 20-25% случаев осложняются кровотечением , при этом летальность среди больных достигает 70% .
Как правило, клинические признаки появления острых изъязвлений гастродуоденальной зоны и их осложнений маскируются тяжелой сопутствующей патологией. Большинство кровотечений диагностируют с опозданием . Единые подходы к лечению больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложнившимися кровотечением, в настоящее время отсутствуют. Большая частота желудочно-кишечных кровотечений, связанных с острыми язвами, и высокие показатели летальности при этой патологии требуют дальнейшего изучения проблемы с целью выработки оптимальной тактики профилактики и лечения, которая позволила бы в условиях экстренной хирургии улучшить результаты лечения данной категории больных.
Целью нашего исследования явилась разработка методов профилактики и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Материал и методы. Работа основана на изучении 723 протоколов аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях по поводу инфаркта миокар-
да, нарушения мозгового кровообращения, печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, и анализе результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, проходивших лечение в хирургических отделениях в период с 2004 по 2007 годы. В последней группе больных хронические гастродуоденальные язвы выявлены у 318 (68%) пациентов, острые язвы - у 150 (32%).
Объективную оценку тяжести состояния больных проводили по шкале SAPS II . Для характеристики язвенного кровотечения использовали классификацию J. Forest .
Результаты и обсуждение. При анализе секционного материала в 102 (14,1%) случаях из 723 выявлены острые гастродуоденальные язвы и эрозии. Только у 28 (27,5%) из 102 умерших они были диагностированы прижизненно. У 74 умерших (72,5%) эта патология явилась секционной находкой. Осложненное течение острых изъязвлений из 102 умерших отмечено в 51 (50%) наблюдении: в 49 случаях - развилось желудочно-кишечное кровотечение, а в 2 - перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Острая кровопотеря и постгеморрагиче-ская анемия явились непосредственной причиной смерти у 6 (5,9%) больных, прободение острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - у 2 (2,0%) больных. У остальных 94 умерших причиной смерти было основное заболевание.
По данным аутопсий, среди язвенных поражений преобладали одиночные дефекты. Как одиночные, так и множественные язвы преимущественно локализовались в желудке (всего - 48) и реже - в двенадцатиперстной кишке (всего - 17). При множественных острых язвах в 5 случаях отмечено одновременное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК были только множественными, при сохранении преимущественной желудочной локализации (48 против 11), в 6 случаях отмечено эрозивное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Одновременное наличие язв и эрозии отмечено в 11 случаях, из которых в 3 случаях имело место множественное эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Размер острых язв обычно не превышал 2,0 см, (в среднем 0,98 ± ± 0,21 см).
Тяжесть состояния больных оказалась существенным фактором, влияющим на частоту образования острых изъязвлений гастродуоденальной зоны. В наших наблюдениях у 723 умерших больных тяжесть состояния в среднем составляла 36,1 ± 11,5 балла. В группе больных с острыми изъязвлениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 43,8 ± 10,6 балла по шкале SAPS-II. Острые язвы и эрозии у больных с тяжестью состояния 20-29 баллов выявлены в 9,8% (10 умерших), 30-39 баллов - 21,5% (22 умерших), 40-49 баллов - 41,2% (42 умерших), больше 50 баллов - 27,5% (28 умерших) (табл. 1).
Таким образом, у больных с тяжестью состояния 40 баллов и более по шкале SAPS II высока (свыше 40%) вероятность образования острых язв и эрозий. С уменьшением балла тяжести состояния вероятность образования острых гастродуоденальных язв и эрозии снижается.
Таблица 1
Частота возникновения острых язв и эрозий в зависимости от тяжести состояния больных
Баллы по SAPS II Частота выявления острых язв
40-49 42 (41,2%)
> 50 28 (27,5%)
Всего 102(100%)
Увеличение частоты возникновения острых язв у соматически тяжелых больных, трудности диагностики, возможность развития осложнений обусловливают важность поиска надежных методов профилактики данной патологии.
В наших наблюдениях из 102 умерших пациентов с острыми язвами в 23 (22,5%) случаях острое изъязвление гастродуоденальной области развилось несмотря на проведение профилактики эрозивно-язвенных поражений. В 79 (77,5%) случаях профилактику не проводили. Соотношение пациентов по принципу проведения профилактики эрозивно-язвенных поражений соответствовало 1/3,4. У 79 пациентов, которым профилактику не проводили, острое изъязвление осложнилось в 42 (53,2%) случаях кровотечением, а в 2 (2,5%) случаях прободением язвы. У 23 умерших на фоне профилактики кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникли у 7 (30,4%) больных. Медикаментозную профилактику возникновения острых язв проводили антисекретор-ными препаратами: Н2-блокаторами в 14 случаях (квамател - парентерально -
40 мг в сутки) и ингибиторами протонной помпы в 9 случаях (лосек парентерально - 40 мг в сутки).
Противоречивые мнения о необходимости проведения эрадикации Н. pylori в профилактике и терапии острых гастродуоденыльных язв побудили нас изучить влияние данного микроорганизма на развитие острых гастродуоденальных язв и эрозий. Нами проведено обследование на хеликобактериоз 101 больному. Из них
41 пациент без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (с урологическими, терапевтическими, неврологическими, кардиологическими и другими заболеваниями) - 1-я группа, 30 больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв - 2-я группа, и 30 с кровотечением из симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки - 3-я группа. Для определения наличия обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны Н. pylori использовали серологический метод исследования, основанный на определении антител (IgG, IgA) к Helicobacter pylori в сыворотке кровы. Для выявления антихеликобактерных антител пользовались методом - ИФА (иммуноферментный анализ).
Анализ полученных результатов исследования показал, что частота обсеменения Н. pylori слизистой гастродуоденальной области у больных с кровотечением из симптоматических язв такая же (50%), как и у пациентов без язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (52,4%) (p > 0,05), и в 1,7 реже (p = 0,0407) чем у больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв (86,7%). Это обстоятельство указывает на отсутствие влияния Н. pylori в патогенезе образования острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 1).
Рис. 1. Частота обсеменения H. pylori у больных без гастродуоденальной язвы (1), с хронической язвой (2), с острой язвой (3)
Анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями показал, что кровотечение из симптоматических гастродуоденальных язв чаше возникали у пациентов пожилого (32,7%) и старческого (33,3%) возраста, а из хронических язв у пациентов молодого (26,7%) и зрелого (31,1%) возраста (возрастная классификация ВОЗ). Если острые язвы с одинаковой частотой встречались у мужчин (52%) и у женщин (48%), то хронические гастродуоденальные язвы в 2,4 раза чаше встречались у мужчин (соответственно 70,5% и 29,5%).
Всего умерло 106 пациентов, поступавших с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Общая летальность составила 22,6%. Летальность при хронических гастродуоденальных язвах составила 19,8% (умерло 63 больных из 318). Летальность при симптоматических язвах составила 28,7% (умерло 43 больных из 150).
Острая кровопотеря и постгеморрагическая анемия явились непосредственной причиной смерти у 11 (3,5%) больных с хроническими язвами и у 4 (2,7%) больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами. У остальных 94 умерших причиной смерти была различная сопутствующая патология.
При первом эндоскопическом исследовании интенсивность кровотечения из хронических и из острых гастродуоденальных язв оказалась примерно одинаковой (FIA - 4,8% и 7,2%, FIB - 13,2% и 12%, FIIA - 26,4% и 23,5%, FIIB - 20,7% и 21,3%, FIIC - 34,9% и 36%).
Различные методики лечебной эндоскопии при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки применены у 307 (65,8%) больных, поступавших с клиникой гастродуоденального кровотечения. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) использована в 235 (76,5%) случаях, инъекционный метод - в 45 (14,7%) случаях, и радиоволновая коагуляция - 27 (8,8%) случаях.
У больных с характеристикой кровотечения Forrest IA геморрагию удалось остановить у 86,4% пациентов с хроническими гастродуоденальными язвами и у 91% пациентов с острыми. У пациентов с кровотечением Forrest IB гемостаз был достигнут в 97,6% случаев при хронических язвах, и в 94,5% случаев при острых. Отличие в частоте неудач при разных методах эндогемостаза недостоверно. После применения АПК рецидивы возникали в 17,4%, инъекционной методики - в 22,1%, радиоволнового гемостаза - в 18,5%.
Кровотечение из острых гастродуоденальных язв явилось показанием к оперативному вмешательству у 16 больных. Резекция /3 желудка произведена 7 пациентам (3 летальных исхода), гастро(дуодено)томия с прошиванием кровоточащей язвы - 8 (1 летальный исход) и одному больному произведено прошивание язвы с последующей стволовой ваготомией и пилоропластикой (больной умер).
Применение современных эндоскопических методов остановки кровотечений (АПК), современных антисекреторных препаратов (лосек) и полноценного лечения основного заболевания позволяет успешно проводить консервативное лечение больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв, сводя к минимуму вероятность развития неустранимого эндоскопически рецидива кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II. Выводы.
1. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвы, которая, в свою очередь, в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. Только у 27,5% больных острые гастродуоденальные язвы диагностируются прижизненно, а у 72,5% больных эта патология является секционной находкой.
2. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язвах. Терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язвах, не обоснована.
3. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.
ЛИТЕРАТУРА
Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2004. - 186 с.
Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В. и др. Острая недостаточность органов желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме // Вестн. хирургии. - 2001. - С. 89-93.
Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 8. - С. 46.
Кобиашвили М.Г. Энтеральное питание пострадавших с тяжелой травмой // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162. - № 2. - С. 37-41.
Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением // Русский медицинский журнал. - Т. 14. - № 6. - М., 2006. - С. 501-504.
Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крылов В.В., Царенко С.В. и др. Лечение острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля // Вестн. хирургии. - 2002. - № 2. - С. 22-25.
Яремчук А.Я., Зотов А.С. Современные принципы профилактики острых послеоперационных поражений желудочно-кишечного тракта // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 128. - № 5. - С. 101-104.
Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Gastrik adaptation to aspirin and stress enhances gastric mucosal against the damage by strong irritants // Scand. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 31. - № 2. - P. 118-125.
Forrest J.А.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.
Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European // North. American multicenter study. JAMA. 1993; 270:2957-63.
THE ACUTE GASTRODUODENAL ULCER, COMPLICATED BY HEMORRHAGE
A.E. Klimov, N.V. Lebedev,
M.J. Persov, I.O. Abuladze
Department of faculty surgery Medical faculty Peoples Friendship University of Russia
Miklukho-Maklai str., 8, Moscow, Russia, 117198
The article is based on the results of the 723 autopsy protocols and the results of treatment of 468 ulcer hemorrhage patients. The article is dedicated to the problems of treatment and prophylactic the gastroduodenal ulcer hemorrhage.
Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.
Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.
В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.
У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).
Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).
Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.
Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.
При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.
Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.
Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.
Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).
Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови
Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,
Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.
Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,
К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.
Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.
В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.
Тактика лечения
Местный гемостаз:
СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ”
Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: « Гастродуоденальные кровотечения «
Продолжительность занятия — 5 часов
I . План проведения занятия
|
№ п/п |
Э т а п ы з а н я т и я |
Место проведения |
В р е м я |
|
Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии |
Конференц-зал кафедры |
20 мин. |
|
|
Организационные мероприятия |
Учебная комната |
10 мин. |
|
|
Проверка исходных знаний по теме |
-«- |
20 мин. |
|
|
Курация больных |
Палаты, перевязочная |
50 мин. |
|
|
Разбор курируемых больных |
Палаты |
30 мин. |
|
|
Обсуждение темы занятия |
учебная палата |
50 мин. |
|
|
Контроль усвоения материала |
-«- |
20 мин |
|
|
Тестовый контроль знаний |
-«- |
15 мин. |
|
|
Решение ситуационных задач |
-«- |
30 мин. |
|
|
Определение задания к следующему занятию |
-«- |
5 мин. |
II . Мотивация.
Гастродуоденальные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. На их долю приходится около 85% всех желудочно-кишечных кровотечений. Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колеблется от 3,5-7% (в США) до l4% (в Великобритании). В Москве, по данным А.А.Гринберга с соавт. (2000), частота кровотечений язвенной этиологии за 10 лет увеличилась в 1,5 раза. При этом смертность как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от таковой 40 лет назад: умирают от 10 до 14% больных (А.А.Гринберг с соавт.,1999; Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, 1999). В настоящее время увеличилась доля больных пожилого и старческого возраста, их число достигает 50%. Большинство составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства по поводу патологии суставов (Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, 1999). Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения – она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки. Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе допускаются у каждого четвёртого больного, а среди умерших – их можно выявить более чем у половины больных (А.И.Горбашко, 1985; Э.В.Луцевич с соавт., 1991; В.К.Протасевич, 1995). Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируется свыше 50% больных.
Студент должен уметь (см. Пункт VII):
Оценивать жалобы больного и диагностировать гастродуоденальные кровотечения по клиническим признакам;
Подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений гастродуоденального кровотечения, возможную связь с образом питания и вредными привычками, приемом медикаментозных средств;
Выявлять в анамнезе перенесенные заболевания и хронические страдания, которые могут иметь отношение к развитию гастродуоденального кровотечения;
Дифференцировать причины гастродуоденальных кровотечений, принимая во внимание данные анамнеза;
При осмотре обращать внимание на положение больного в постели, оценивать состояние его сознания, окраску кожных покровов, выявлять дыхательные и гемодинамические нарушения, расширенные подкожные вены в области передней брюшной стенки;
При физикальном обследовании оценивать качества пульса, выявлять изменение тональности кишечной перистальтики, наличие болезненности или опухолевидных образований в брюшной полости по данным пальпации живота, исчезновение печеночной тупости или ее расширение, притупление в отлогих местах брюшной полости по данным перкуссии;
Самостоятельно проводить и оценивать результаты пальцевого исследования прямой кишки у больных с желудочно-кишечными кровотечениями;
Устанавливать степень тяжести кровотечения;
Проводить оценку результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, гематокрита, дефицита ОЦК, коагулограммы);
Определять угрозу рецидива кровотечения и операционно-анестезиологический риск;
Проводить переливание препаратов крови и заполнять сопутствующую медицинскую документацию;
Установить назогастральный зонд и зонд Сингстекен-Блекмора, подготовить больного к экстренному фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопическому исследованию;
Назначать крововозмещающую и гемостатическую терапию;
Выполнять перевязки у оперированных больных.
Студент должен знать :
n кровотечения язвенного происхождения составляют основную часть гастродуоденальных кровотечений – 45-54%;
n источником язвенного кровотечения чаще являются язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, язвы малой кривизны желудка, постбульбарные язвы;
n пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений;
n острые язвы, осложненные кровотечением, чаще (до 85%) локализуются в желудке;
n кровотечение может сочетаться с перфорацией и язвенным стенозом, что затрудняет диагностику сочетанных осложнений по причине атипичного клинического течения язвенных осложнений;
n синдром Маллори-Вейсса занимает 1-е место среди неязвенных кровотечений;
n в клиническом течении гастродуоденальных кровотечений выделяют скрытый и явный периоды;
n мелена, сочетание тяжелого состояния и короткого анамнеза кровотечения свидетельствуют о массивной геморрагии;
n фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики;
n у больных в тяжелом состоянии фибро- или видеоэзофагогастро-дуоденоскопия должна выполняться в условиях операционной;
n эндоскопический гемостаз, как правило, обеспечивает временную остановку кровотечения и не исключает развитие рецидивного кровотечения;
n 90% рецидивов язвенных кровотечений наступает в ближайшие 2-3 дня нахождения больных в стационаре;
n кровотечение опасно развитием гиповолемии и, в меньшей степени, – анемии;
n растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препараты первого выбора при возмещении острой кровопотери;
n консервативное лечение чаще оказывается эффективным при кровотечениях из острых язв и эрозий, опухолей и синдроме Маллори-Вейсса;
n одним из принципов консервативного лечения является поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого на уровне 5,0-6,0;
n хирургическая тактика у больных с остановившимися или эндоскопически остановленными язвенными кровотечениями определяется риском развития рецидива кровотечения;
n экстренному оперативному лечению подлежат больные с кровотечениями, не остановленными эндоскопически; рецидивами кровотечений в стационаре; в случае сочетания кровотечения с перфорацией язвы;
n экстренная операция на высоте кровотечения составляет наибольшую угрозу для жизни пациента.
IV-A . Базисные знания.
Лекции по нормальной анатомии.
Лекции по топографической анатомии.
Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.
6. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.
Лекции по патологической анатомии.
Лекции по терапии, факультетской хирургии,
патологической анатомии.
Лекции по патологической физиологии.
10. Кровотечение и методы его остановки.
Лекции по общей хирургии.
11.Показания и проведение гемотрансфузий, переливаний кровезаменителей.
Лекции по общей хирургии.
IV -Б. Литература по новой теме.
Основная:
Дополнительная:
V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям;
10. Дифференциальная диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
б) по новой теме:
10. Принципы консервативного лечения.
11. Показания и требования, предъявляемые к хирургическому лечению.
12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений.
13. Виды оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения.
14. Рентгеноангиохирургический метод остановки гастродуоденаль-ных кровотечений.
1. Кровотечением осложняются:
Чаще кровоточат дуоденальные язвы задней стенки луковицы и постбульбарные язвы. В желудке чаще кровоточат каллезные язвы малой кривизны. Пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений. Среди язвенных источников кровотечения особо выделяют язвы Дьелафуа , которые располагаются в так называемых зонах “сосудистой ахиллесовой пяты” – 3-4 см от малой и большой кривизны, чаще в в/3 желудка. В этих зонах первичные ветви желудочных артерий делают дугообразный изгиб в подслизистом слое. Образующиеся язвы даже острого характера осложняются массивным (профузным) кровотечением из аррозированной артерии.
2. К неязвенным источникам кровотечения относятся:
3. В скрытый период клинического течения кровотечения отмечается симптомокомплекс острой кровопотери (общая слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, жажда, обморочные состояния или коллапс), в явный период клинического течения имеются кардинальные (абсолютные) признаки желудочно-кишечного кровотечения (дегтеобразный или жидкий черный с угольным блеском кал – мелена, рвота кровью – гематомезис, рвота типа “кофейной гущи”). Для окраски кала в чёрный цвет достаточно наличия 50-80 мл крови в просвете желудочно-кишечного тракта (С.М.Бова, 1967; Э.Моржатка, 1967). Мелена является показателем массивности кровопотери и появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови (О.Н.Минушкин, 2001). После однократного кровотечения мелена сохраняется в течение 3-5 суток, положительная реакция Грегерсена – 2-3 недели (В.Д.Затолокин с соавт., 1990). Диагностическое значение также имеют: симптом Тейлора – усиление кишечных шумов, объясняемое наличием крови в просвете желудочно-кишечного тракта; симптом Бергмана – исчезновение болей, обусловленных наличием язвы или эрозий, вследствие нейтрализации агрессивного желудочного содержимого кровью, поступающей в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Обязательные исследования – общий осмотр; пальпация, перкуссия и аускультация живота; определение нижней границы желудка методом аускультаторной перкуссии; общий анализ крови; общий анализ мочи; гематокрит; анализ крови на дефицит ОЦК; определение группы крови и резус-фактора; пальцевое исследование прямой кишки; при подозрении на сочетание кровотечения с перфорацией – обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Если имеется возможность, то следует выполнить: биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ), исследование ЦВД, УЗИ брюшной полости.
5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений. Информативность – 85-93,5%, в первые 24 часа – 98%. Чем больше кровопотеря и выраженнее анемизация тканей, тем сложнее локализовать источник кровотечения. Исследование невозможно выполнить у больных со стенозами и рубцовыми стриктурами пищевода. Современные возможности эндоскопии определяются наличием ширококанальных операционных панэндоскопов, видеоэндоскопов, эндоскопических видеокапсул, методик эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии.
6. Способы эндоскопического гемостаза:
7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту (Forrest):
F-I — активное кровотечение (Форрест-1)
F-Ia – струйное кровотечение, видимый кровоточащий сосуд на дне язвы
F-Ib – капиллярное кровотечение или в виде диффузного просачивания
F-II — остановившееся кровотечение (Форрест-2)
F-IIa – видимый крупный тромбированный сосуд
F-IIb – фиксированный кровяной сгусток без просачивания крови
F-IIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (гематин на дне язвы или вокруг нее)
F-III – отсутствие стигм кровотечения в области возможного источника кровотечения и в просвете эндоскопически осмотренных органов желудочно-кишечного тракта (Форрест-3)
8. Степень тяжести кровотечения определяется по лабораторным и клиническим признакам. Кровотечение подразделяется на 4 степени тяжести по классификации В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича, на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) по классификации А.И.Горбашко.
Оценка степени кровопотери
|
Лабораторные |
Степень кровопотери |
||
|
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
|
|
Общее состо-яние больного |
Удовлетворительное |
Средней тяжести |
Тяжелое |
|
Клинические проявления |
Слабость, голово-кружение, однократ-но кровавая рвота, а при ее отсутствии – однократно или дважды мелена, бледность кожных покровов (сосудис-тый спазм). |
Слабость, голово-кружение, обмо-рочное состояние, холодный липкий пот, обильная одно-кратно или повто-ряющаяся кровавая рвота и мелена, рез-кая бледность кож-ных покровов. |
Выраженная слабость, голово-кружение в покое, повторя-ющееся обморочное состояние, профузная повторяющаяся кро-вавая рвота и мелена, резкая бледность кожных покровов и слизистых, спутанное сознание, бледность часто с цианотичным оттенком или пятнистые кож-ные покровы (спазм сосудов сменяется дилатацией). |
|
Количество эритроцитов |
Не ниже 3,5 х 10 12 /л |
3,5-2,5 х 10 12 /л |
Менее 2,5 х 10 12 /л |
|
Гемоглобин |
Не ниже 100 г/л |
80-100 г/л |
Менее 80 г/л |
|
Пульс |
До 80 в минуту |
80-100 в минуту |
Более 100 в минуту |
|
Артериальное давление (систолическое) |
Не ниже 110 мм рт.ст. |
100-90 мм рт.ст. |
Менее 90 мм рт.ст. |
|
Гематокрит |
Более 30% |
25-30% |
Менее 25% |
|
Дефицит глобулярного объема |
До 20% |
20-30% (1-1,5 л) |
30% и более (1,5-2,5 л) |
По классификации Ю.Е.Берёзова различают компенсированную, субкомпенси-рованную и декомпенсированную кровопотери.
9. Методы определение объема кровопотери:
1) По F.D.Moore (1959) — формула Мура
Ht 1 — Ht 2
Объем кровопотери =ОЦК 1
Ht 1
ОЦК 1 – должный ОЦК (по таблице: составляет 7% от массы тела у мужчин;
6,5% — у женщин)
Ht 1 – должный гематокрит (по таблице: 40-48%)
Ht 2 – фактический гематокрит
2) По индексу Алльговера (Алльговера-Бурри) – индекс гиповолемического шока, шоковый индекс (M.Allg?wer, C.Burri, 1967)
Индекс шока = Пульс: АД (норма — 0,5)
|
Индекс шока |
Объем кровопотери, |
Объем кровопотери, |
|
0,75 |
0,5-0,7 |
|
|
0,8-1,0 |
||
|
1,3-1,7 |
||
|
1,6-2,1 |
3) По таблице Г.А.Барашкова (журнал “Вестник хирургии”, 1956, №3)
4) По номограмме А.Т.Старовера (журнал “Анестезиология и реаниматология”, 1979, №1)
5) По разведению крови полиглюкином или раствором Рингера
6) Методом тетраполярной реографии
7) С помощью эритроцитов, меченных 51 Cr, или радиоактивного альбумина, меченного изотопом 131 I
10. Принципы консервативного лечения:
11. Показания к экстренной операции (выполняется в первые 6 часов): сочетание кровотечения с перфорацией язвы, неостановленное кровотечение, рецидив кровотечения после его остановки консервативными методами.
Показания к операции в ранние сроки (выполняется после предоперационной подготовки в течение 12-48 часов): угроза рецидива кровотечения.
Сроки выполнения операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями могут определяться следующим образом:
1) путем привлечение опытных хирургов (экспертный подход) – основан на практическом опыте, врачебной интуиции и знаниях признаков нестойкого и устойчивого гемостаза;
2) с учетом алгоритмов клинических решений или данных прогнозирования угрозы рецидива кровотечения по табличным и компьютерным решающим правилам;
3) по оценке совокупности эндоскопических критериев с учетов ретро-спективной статистики рецидивов кровотечений. Например, согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994), хирургическая тактика у больных с язвенными кровотечениями заключается в следующем:
|
Активность кровотечения |
Хирургическая тактика |
|
F-Ia |
Экстренная операция |
|
F-Ib |
Эндоскопический гемостаз, выполнение операция в первые 6 часов нахождения больного в стационаре |
|
F-IIa |
Рецидив кровотечения в первые 30 часов отмечается в 78,5% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 24 часов |
|
F-IIb |
Рецидив кровотечения в первые 2-3 суток наблю-дается в 42,8% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов |
|
F-IIc |
Рецидив кровотечения отмечается в 3,8% случаев, поэтому рекомендуется консервативное лечение и при показаниях – плановая операция |
|
F-III |
Плановая операция |
Требования к оперативному лечению:
12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений может осуществляться с учетом признаков нестойкого и устойчивого гемостаза, а также с использованием табличных и компьютерных алгоритмов прогнозирования. Например, проф. И.И.Затевахин с соавторами предложил считать абсолютными признаками угрозы рецидива язвенного кровотеченияналичие большой каллезной язвы (более 3 см в диаметре) и показатели гемоглобина при поступлении больного в стационар ниже 50 г/л. Определение относительных признаков угрозы рецидива язвенного кровотечения проводится по следующему решающему правилу:
|
Показатель |
Критерий |
Баллы |
|
Клиническая характеристика интенсивности кровотечения |
Высокая интенсивность кровопотери или коллапс в анамнезе |
|
|
Эндоскопическая характеристика гемостаза |
Любое кровотечение, остановленное эндоскопически или наличие тромбированных сосудов в язве, или язва, прикрытая сгустком крови (тромбом) |
|
|
Эндоскопическая характеристика язвы |
Диаметр более 1,3 см для язвы желудка и диаметр более 0,8 см для язвы 12-перстной кишки |
|
|
Примечание. 1) Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии 2 или 3 баллов. 2) Сроки действия прогноза – первые 10 суток от момента поступления больного в стационар. |
||
13. Виды операций с удалением источника кровотечения:
Виды операций без удаления источника кровотечения
14. Рентгеноангиохирургический метод гемостаза применяется в лечебных учреждениях, оснащенных рентгеноангиохирургическим кабинетом.
Показания: у тяжелобольных с высоким риском операции.
Этапы выполнения:
1-й – целиакография;
2-й – селективная катетеризация одной из желудочных артерий;
3-й – эмболизация артерии (эндоваскулярная окклюзия) эмболами из син-
тетической губки, гидрогеля, особыми спиралями и т.п.
VII. Схема обследования больного.
При выявлении жалоб особое внимание обратить на примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета «кофейной гущи»); характер каловых масс и наличие в них крови (черного цвета неоформленный, дегтеобразный кал или кал с прожилками свежей крови на поверхности); самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, жажда).
Собирая анамнез заболевания и отдаленный анамнез, особое внимание обратить на течение заболевания и предрасполагающие к его развитию факторы:
При физикальном обследовании обратить внимание на общее состояние больного (степень тяжести), которое определяют по следующим данным:
1) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний);
2) частота и полнота пульса, высота артериального давления;
3) данные исследование органов брюшной полости: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), «лягушачий живот», наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки; расширение границ желудка, притупление в отлогих местах (при наличии жидкости в брюшной полости).
Необходимо осмотреть содержимое рвоты (при необходимости произвести зондирование желудка) и каловые массы, выполнить пальцевое исследование прямой кишки (для оценки консистенции и окраски кала, выявления геморроидальных узлов или опухоли прямой кишки, определения болезненности и нависания передней стенки прямой кишки).
При выявлении признаков гастродуоденального кровотеченияследует прибегать к следующим дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:
1) общий анализ крови (наличие анемии, изменение лейкоцитарной формулы при лейкозах); повторное определение эритроцитов и гемоглобина;
2) определение гематокрита, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери;
3) исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови);
4) фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия (для выявления источника кровотече-ния и выполнения эндоскопического гемостаза);
5) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и грудной клетки (при необходимости);
6) УЗИ брюшной полости (при необходимости);
7) биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ);
Мониторинг газов артериальной крови (у пациентов в тяжелом состоянии).
VIII. Ситуационные задачи.
1. Больной 50 лет предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет. Считает себя больным с 8 часов утра текущего дня. Из анамнеза установлено, что на протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.
Состояние больного соответствует средней степени тяжести, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Дыхание спокойное. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации – безболезненный, патологических образований не пальпируется. Перитонеальные симптомы — отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. В анализе крови: эр. — 3,7х10 12 /л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоциты – 10,6х10 9 /л. Гематокрит 30%.
О каком заболевании следует думать и какие дополнительные исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить диагноз и планировать лечение? Установите степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.
Эталон ответа. Вероятный диагноз – “Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, осложненная гастродуоденальным кровотечением средней степени тяжести”. Для уточнения диагноза и планирования лечения необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки; выполнить экстренную фибро(видео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить группу крови и резус-фактор; дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов. Средняя степень тяжести кровотечения установлена по оценке состояния больного, значениям показателей артериального давления, пульса, гематокрита.
2. Больной 56 лет поступил в стационар с проявлениями гастродуоденального кровотечения. При экстренном фиброэзофагогастродуоденоскопическом исследовании на малой кривизне желудка обнаружено кратерообразное изъязвление, диаметром до 3 см, с плотными неровными краями, на дне которого фиксирован красный кровяной сгусток без просачивания крови из-под него. В просвете желудка – измененная кровь.
Эталон ответа. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз между хронической язвой желудка и раком желудка или язвой с признаками малигнизации. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-IIb. Имеется угроза рецидивного кровотечения, поэтому больному следует предлагать оперативное вмешательство в ранние сроки. Согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994) в подобных случаях язвенного кровотечения у 42,8% больных наблюдаются рецидивы кровотечения в первые 2-3 суток, поэтому операцию предпочтительно выполнить в первые 48 часов. В предоперационном периоде показана интенсивная терапия, направленная на предупреждение рецидивного кровотечения, восполнение дефицита ОЦК. На период предоперационной подготовки целесообразно установить назогастральный зонд – индикатор возможного рецидивного кровотечения. Предпочтительный объем операции при хронической язве желудка – резекция желудка по одному из способов, при малигнизированной язве и раке желудка – гастрэктомия.
3. Больной 42 лет поступил с жалобами на повторяющиеся рвоты, нарастание общей слабости, появление головокружения. Считает себя больным 6 часов. Ухудшение состояния связывает с приемом алкогольных напитков. В содержимом из желудка при повторной рвоте больной отметил наличие крови и кровяных сгустков, что вызвало тревогу и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. При проведении экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии в зоне пищеводно-желудочного перехода обнаружен дефект слизистой линейной формы, размером 1,5 см х 0,5 см, выполненный красным кровяным сгустком с просачивания крови из-под него. В просвете желудка – малоизмененная кровь. Произведен эндоскопический инъекционный гемостаз.
О каком заболевании следует думать? Определите активность кровотечения по классификации Форреста. Какое лечение показано больному?
Эталон ответа. Диагноз – “Синдром Маллори-Вейсса. Активное пищеводно-желудочное кровотечение”. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-Ib. Больному показаны ФЭГДС-контроль и консервативное лечение, направленное на предупреждение рецидивного кровотечения и восполнение дефицита ОЦК.
(Visited 5 times, 1 visits today)
Гастродуоденальные кровотечения
Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.
Факторы, оказывающие влияние на исход:
Характер патологии, приведшей к кровотечению
объем кровопотери
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна
Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.
Учебные вопросы:
Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.
Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.
По степени кровопотери (формы):
По причинам, локализации и источнику:
пищеводное
ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии
связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ
связано с системными заболеваниями
КЛАССИФИКАЦИЯ
Заболевания пищевода
Варикозные вены (портальная гипертензия)
язвенный эзофагит
ожоги, травмы и др.
Заболевания желудка и 12 п кишки
язвенная болезнь
рецидивные язвы после операций на желудке
острые язвы (стресс, лекарственные)
синдром Меллори-Вейса
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
дивертикулы
травмы, инородные тела и др.
Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.
опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах
Системные заболевания
заболевания крови (лейкозы, гемофилия)
заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))
амилоидоз
Частота различных кровотечений
|
Вид и источник кровотечения |
Частота, % |
|
Пищеводное – варикозные вены | |
|
Язва желудка | |
|
Язва 12 п кишки | |
|
рецидивная пептическая язва | |
|
злокачественные опухоли | |
|
доброкачественные опухоли | |
|
эрозивный гастродуоденит | |
|
острые язвы | |
|
Синдром Меллори-Вейса | |
|
Другие причины | |
|
Источник неустановлен | |
Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.
ДИАГНОСТИКА:
Рвота кофейной гущей
Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:
каков объем кровопотери?
продолжается ли кровотечение?
что послужило источником кровотечения?
Ответить на эти вопросы помогут
Сбор анамнеза
объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)
лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)
Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется
|
Показатель кровопотери |
Степень кровопотери |
||
|
эритроциты | |||
|
гемоглобин | |||
|
гематокрит | |||
Кроме того, гемодинамические показатели:
ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.
Определение источника кровотечения и характера заболевания
анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)
объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)
лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)
специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.
Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.
Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.
На догоспитальном этапе:
постельный режим
холод на живот
хлористый кальций в/в 10% 10 мл
викасол 5 мл в/м
запрещается прием пищи и жидкости через рот
транспортировка в стационар в горизонтальном положении
в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата
Все больные госпитализируются.
Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.
В 75% случаев консервативное лечение успешно.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
промывание желудка ледяной водой
Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)
Нативная плазма, фибриноген.
Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)
Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)
Гемотрансфузия.
Питание – Мейленграхта.
При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к неотложной операции:
продолжающееся кровотечение
рецидив кровотечения
Выбор метода операции
Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)
Послеоперационный период
Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.
послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.
Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки
антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.
очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови
двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.
Швы снимают на 9-10 сутки
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
перитонит
инфильтраты и абсцессы БП
кровотечения
панкреатит
кишечная непроходимость
нарушение эвакуации из желудка или его культи
Заключение:
Повторить алгоритм действия врача при гастродуоденальном кровотечении:
Характерные жалобы (мелена, рвота кофейной гущей».
Сбор анамнеза.
Исследование ректальное.
Осмотр – характерные изменения (холодный пот, снижение АД, бледность кожных покровов).
Кровотечение остановилось – консервативная терапия.
Кровотечение продолжается – хирургическое лечение или эндоскопический гемостаз.
Рецидив кровотечения в стационаре – хирургическое лечение.
Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.
Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.
по интенсивности могут быть различными от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширен-ных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме, Маллори-Вейсса и т. д.
Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений (по Ю. Е. Березову), разделяют на 3 группы:
1) заболевания организма или повреждение органа, приводящее к возникновению язвы и разрыву кровеносных сосудов;
2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);
3) нарушение соотношений между свертывающей и антисвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипертонию в артериальной и венозных системах.
Симптоматика . Гастродуоденальное кровотечение сопровождается, слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, обморочным состоянием, учащением и ослаблением пульса, падением артериального давления, удушьем. Затем появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Кровь, выделяющаяся,с рвотными массами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной-цвета кофейной гущи. Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с началом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена). Следует помнить, что темная окраска каловых масс может также наблюдаться после приема некоторых пищевых продуктов (черника, красное вино) или лекарственных веществ (викалин, активированный уголь, препараты железа). Первым ранним симптомом кровотечения может быть головокружение или полуобморочное состояние. О характере стула больных надо активно расспрашивать и исследовать их ректально.
Местные признаки гастродуоденального кровотечения выражены слабо, мо-жет наблюдаться болезненность в эпигастральной области. В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, и лишь позднее наблюдается быстрое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижается количество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъем температуры тела.
Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации.
Источник кровотечения выявляется при срочном рентгенологическом исследовании или при фиброгастродуоденоскопии.
Лечение . На догоспитальном этапе - строгий постельный режим, применение холода на эпигастральную область и внутримышечное введение 5 мл раствора викасола, показан дицинон 2-4 мл внутривенно или внутримышечно, или по 2-3 таблетки по 0,25 г внутрь. Возможно внутривенное введение жидкостей: полиглюкина, желатиноля, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, консервированной крови, плазмы, альбумина. Внутривенное вливание растворов должно осуществляться капельно, не более 40-60 капель в минуту, а при большой кровопотере - струйно. Переливание большого количества жидкостей (более 1-1,5 л), так же как и введение сосудосуживающих препаратов, противопоказано, так как это может привести к повышению артериального давления и возобновлению или усилению кровотечения.
Транспортировка должна быть бережной, на носилках. Лечение больных С профузным кровотечением- оперативное.
В послеоперационном периоде длительная лечебная диета и санаторно-курортное лечение, но не ранее 6 мес после резекции желудка.
Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.
