Понятие о двойной антитромбоцитарной терапии. Двойная антитромбоцитарная терапия

2677 0

Гиполипидемическая терапия в целях вторичной профилактики

нарушений мозгового кровообращения В настоящее время для вторичной профилактики инсульта у пациентов с проявлениями атеросклероза, с наследственными и вторичными дислипидемиями показаны препараты, снижающие уровень общего холестерин а (ХС) , холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и повышающие уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) .

Наиболее эффективными из них являются статины.

Эффективность назначения статинов для вторичной профилактики инсульта показана в ряде рандомизированных клинических исследований. Исследования 4S, PROSPER показали снижение риска развития инсульта при использовании симвастатина в дозе 40 мг/сутки около 4-5 лет и правастатина в дозе 40 мг/сутки, который уменьшал риск развития инсульта на 31%.

В исследовании SPARCL показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сутки эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ИБС, ни высокого уровня ХС в сыворотке крови.

Назначая статины, следует помнить о возможности развития побочных эффектов. Могут отмечаться боли в животе, метеоризм, запоры. Асимптомное повышение уровня печеночных трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы на фоне терапии статинами встречается не более чем у 3 больных из 1000, печеночная недостаточность - не более чем у 1 пациента из 1 миллина, довольно редко (0,1-0,5%) наблюдаются миопатия и миалгия.

Рекмендации по гиполипидемической терапии:

Для первичной профилактики инсульта у лиц с высоким кардиоваскулярным риском назначают статины, при этом целевые уровни общего ХС всем пациентам после перенесенного ишемического некардиоэмболического инсульта или транзиторной ишемической атаки показаны статины, независимо от уровня ХС ЛПНП. Целевой уровень ХС ЛПНП терапия статинами должна быть назначена как можно ранее после начала развития инсульта или ТИА.

Не отменять принимаемые статины в остром периоде инсульта, так как это может быть связано с увеличением риска смерти и инвалидизации.

С осторожностью применять терапию статинами у пациентов, перенесших геморрагический инсульт (по мнению ряда экспертов возможно развитие повторного внутримозгового кровоизлияния), решение о необходимости данной терапии принимается с учетом всех факторов риска и сопутствующих заболеваний.

При терапии статинами и повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних пределов нормальных значений нужно повторить анализ крови, если уровень хотя бы одного из печеночных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статинов следует прекратить; в случаях умеренного повышения ферментов достаточно снизить дозу препарата. Обычно в течение короткого времени уровни ферментов возвращаются к норме и лечение можно возобновить с меньшей дозы либо с назначением другого статина

Хирургическая профилактика острых нарушений мозгового кровообращения

Окклюзирующая патология сонных артерий является ведущей причиной атеротромботического и гемодинамического подтипов инсульта. При стенозе внутренней сонной артерии более 70% по европейской методике оценки стеноза и более 50 % по североамериканской методике (см. рисунок) вероятность развития ИИ составляет от 2% до 5% в течение года.

С появлением ТИА риск развития ишемического инсульта увеличивается с 12% за первый год до 30-37% в течение последующих 5 лет. По обобщенным данным окклюзия внутренней сонной артерии приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года, а затем с частотой около 7% в год.

Эндоваскулярное вмешательство применяется в следующих случаях: когда проведение КЭАЭ затруднено в связи с особым расположением стеноза (локализация стеноза с неудобным доступом для КЭАЭ); имеется высокий риск проведения общей анестезии у пациентов с соматической патологией (тяжелая сердечно-легочная недостаточность, осложненный сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия и др.); имеется расслоение или радиационный стеноз внутренней сонной артерии; предшествующее облучение или радикальное хирургическое вмешательство на шее; рестеноз после КЭАЭ; фибромаскулярная гиперплазия; артериит Такаясу и др.

Важным компонентом лечения является антитромботическое сопровождение оперативных вмешательств. Рекомендовано назначение комбинированной терапии, включающей АСК (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки), у пациентов, перенесших стентирование сонной артерии (до операции и в течение минимум 3-х месяцев после оперативного лечения). Пациентам, которым проведена каротидная эндартерэктомия, перед проведением операции и после нее назначение ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг в сутки).

Рис. 10.1. Североамериканская и Европейская методики оценки стеноза сонной артерии

Проводить ультразвуковое исследование прецеребральных артерий для выявления окклюзирующих атеросклеротических поражений у всех пациентов, перенесших ИИ и транзиторные ишемические атаки;

При выявлении окклюзирующего атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии от 70 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 50 до 99 % по североамериканской методике направлять пациента на консультацию ангиохирурга с целью определения дальнейшей тактики ведения;

Проведение каротидной эндартерэктомии пациентам со стенозом внутренней сонной артерии 70-99% (по европейской методике оценки стеноза) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) при условии их проведения в сосудистых центрах с показателем послеоперационных осложнений (любой инсульт или смерть) менее 6% (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)

При выявлении у пациентов перенесших ишемический некардиоэмболический инсульт стеноза внутренней сонной артерии от 50 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 30 до 99 % по североамериканской методике направлять их на консультацию ангиохирурга с целью определения дальнейшей тактики ведения;

Осуществлять проведение каротидной эндартерэктомии в наиболее оптимальные сроки от 2 до 4 недель от начала проявлений ТИА или малого инсульта.

Направлять пациентов, нуждающихся в хирургической профилактике инсульта, но имеющих противопоказания к операции каротидной эндартерэктомии (например, расположение стеноза в хирургически недоступном месте, рестеноз артерии после операции, отказ от операции пациента и др.) на консультацию специалиста по эндоваскулярной диагностике и лечению с целью определения целесообразности и возможности эндоваскулярного вмешательства;

Проводить антитромбоцитарную терапию до и после операции на сонных артериях (класс I, уровень А).

Назначать пациентам перед операцией каротидной эндартерэктомии и после ее проведения АСК (75-150 мг в сутки).

Осуществлять комбинированную терапию включающую ацетилсалициловую кислоту (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки), у пациентов, перенесших стентирование сонной артерии (до операции и в течение минимум 3-х месяцев после оперативного лечения)

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой (АСК) - двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) - широко используется у больных атеросклерозом для профилактики артериального тромбоза после имплантации внутрисосудистых эндопротезов (стентов) и в постинфарктном периоде. Рекомендуемая годичная продолжительность профилактического курсового лечения антиагрегантами определена на основании статистических данных по выживаемости больных и частоте осложнений после имплантации стента или в постинфарктном периоде. Продолжительность лечения может накладывать свой отпечаток на качество выполнения врачебных рекомендаций из-за снижения внимания к выполнению предписаний, либо за этот период возможны изменения здоровья больного. Сложность оценки результатов лечения антиагрегантами заключается в отсутствии каких-либо ориентиров при определении эффекта терапии, поэтому до настоящего времени оценка эффективности проводится по жестким конечным точкам. Лабораторный контроль остается необщепризнанным.
В последние годы накоплены достаточные свидетельства неблагоприятной прогностической роли повышенной агрегации тромбоцитов, сохраняющейся на фоне лечения клопидогрелом и АСК. Главной предпосылкой для тромбообразования при атеросклерозе является обнажение при растрескивании бляшки субэндотелиальных слоев стенки, содержащих коллагеновые волокна и богатых тканевым фактором структур. Это способствует поддержанию у больных атеросклерозом защитного физиологического механизма активации тромбоцитов, которые призваны закрывать собой любые дефекты эндотелия при его повреждении, т.е. образовывать тромб. Возникновение после эндоваскулярного протезирования коронарного сосуда позднего тромбоза стента (ПТС) часто приводит к развитию инфаркта миокарда (ИМ) с высокой летальностью. Причины недостаточного антиагрегантного эффекта ДАТ, называемого также резистентностью к клопидогрелу, имеют разное происхождение. Причины ее кроются в неполном следовании врачебным рекомендациям, в субоптимальном дозировании препарата (определяется лабораторно), в генетически обусловленных вариантах скорости метаболизма клопидогрела, в текущем воспалении, характерном для атеросклероза, в сопутствующей патологии. Пожилой возраст, сахарный диабет (СД), избыточная масса тела, прием конкурирующих за метаболизм препаратов рассматриваются в качестве факторов, способствующих сохранению высокой остаточной агрегации тромбоцитов. Наличие высокой остаточной агрегации тромбоцитов говорит о сохраняющемся риске тромботических осложнений, особенно при резком прекращении действия антиагрегантов. О числе таких больных в реальной практике можно ориентировочно судить по частоте выявления резистентных к терапии больных.
Кроме того, установлено влияние целого ряда факторов, действующих на уровне клетки. Каковы практические последствия этого трудноуловимого феномена?
Лечение антиагрегантами представляется внешне простым и не сложным для врача, наблюдающего больного в амбулаторных условиях: дозировка препарата долгое время остается стабильной, современные рекомендации не требуют лабораторного контроля терапии, лечение носит профилактический характер и не сказывается на самочувствии больного, длительность терапии во многом определяется типом примененного стента. Ни врач в жалобах больного, ни больной в своих ощущениях не имеют информации об эффективности лечения, за исключением случаев возникновения побочных эффектов. Эффекты дезагрегантной терапии в отсутствие лабораторного контроля остаются неосязаемы и умозрительны.
Недостаточное внимание к этому вопросу приводит к тому, что больные, имеющие высокую остаточную агрегацию тромбоцитов, нередко прекращают прием дезагрегантов.
В литературе последних лет накапливаются данные, свидетельствующие об опасности необоснованного прекращения или невозобновления приема ДАТ . Длительный характер терапии дезагрегантами порождает условия, при которых такое лечение может быть необоснованно прервано в силу разнообразных причин, причем прекращение может происходить по инициативе как больного, так и врача (табл. 1).

Невыполнение больным предписаний врача, и, как следствие, прерывание ДАТ после успешной ангиопластики связывают с недостаточным пониманием пациентом сути заболевания и его лечения, это ассоциируется с недостаточным общеобразовательным уровнем, пожилым возрастом, полипрагмазией по поводу сопутствующей патологии, чаще отмечается среди одиноких, при депрессии; иногда оно может быть обусловлено и недоработками врача, уделившего недостаточно времени больному, не мотивировавшего его в полной мере к лечению . Проблема стоимости лечения как причина его прекращения существует во всех странах и частично решается присутствием на рынке качественных генериков.
Так, применение генерика клопидогрела по сравнению с оригинальным препаратом позволяет значительно уменьшить стоимость лечения. В качестве примера такого генерика можно назвать Плагрил производства компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» (Dr. Reddy’s Laboratories Ltd). На кафедре кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО г. Москвы в условиях простого слепого исследования сравнивалось влияние двух препаратов клопидогрела - Плагрил («Д-р Редди’с») и Плавикс («Санофи») на агрегацию тромбоцитов. При сравнении полученных результатов достоверных различий в степени подавления агрегации тромбоцитов этими препаратами не было получено, 45±23% и 41±18% соответственно, р>0,05. Подавление агрегации при приеме дезагрегантов до уровня не выше 46% от исходной величины является эффективным и предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений. Данный уровень был достигнут на терапии как оригинальным препаратом, так и его генериком Плагрилом .
Одним из важных факторов риска ПТС являются дефекты проведения антиагрегантной терапии. Анализ случаев ПТС среди больных с имплантированным стентом и данные о частоте повторного ИМ и смерти больных после прекращения лечения клопидогрелом показывают, что чаще всего осложнения возникают в первый месяц после эндоваскулярного вмешательства, затем до полугода наблюдается снижение частоты ПТС с переходом в дальнейшем в пологую кривую.
В работе авторы обобщили обнаруженные в мировой литературе описания 161 случая ПТС и показали, что особенно опасно одновременное прекращение приема и АСК, и клопидогрела. В этих случаях до 75% сосудистых катастроф возникает в течение ближайших 10 дней. В случае отмены одного клопидогрела с сохранением приема АСК также возникали случаи ПТС, но только у 6% больных развились осложнения в эти сроки.
Отмена клопидогрела, производимая врачом, может быть как обоснованной, например, в случае решения о проведении аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больного, получающего ДАТ, так и обусловленной опасениями в связи с развитием мягких побочных эффектов у больного, перенесшего эндоваскулярное лечение.
1. Планируемая отмена клопидогрела в связи с истечением срока профилактического приема после имплантации коронарного стента. В большинстве случаев после имплантации стента в коронарные артерии рекомендуется прием ДАТ на протяжении 1 года с целью профилактики тромбоза стента. Этот срок считается достаточным для завершения эндотелизации стента, покрытого антипролиферативным материалом у большинства больных (стент с лекарственным покрытием - СЛП). Случаи ПТС в более поздние сроки возможны, но возникают лишь спорадически. При использовании голометаллического стента (ГМС), на имеющего антипролиферативного покрытия, сроки приема ДАТ сокращаются, длительность ДАТ может составлять 3 мес, но желательно ее продолжать до 12 мес после вмешательства. При этом следует иметь в виду, что отдаленные исходы при использовании ГМС несколько хуже. При очевидной угрозе кровотечения в отдельных случаях возможно досрочное прерывание приема ДАТ, но минимальный срок ее проведения должен быть не менее 1 мес. Показания для досрочной отмены терапии в эти сроки должны быть четко сформулированы. Ассоциативная связь между прекращением приема тиенопиридинов в течение 1-го месяца после острого коронарного синдрома (ОКС) и смертностью в течение 1 года была подчеркнута в исследовании PREMIER Registry . Среди больных с ИМ в группе прекративших лечение клопидогрелом в течение 1 мес после имплантации СЛП скончались 7,5% против 0,7% среди больных, продолжавших лечение, p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Планируемая отмена клопидогрела в связи с истечением срока профилактического приема после перенесенного ОКС (без имплантации коронарного стента). Как известно, после ОКС с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST клопидогрел назначается в поддерживающей дозе 75 мг/сут на срок не менее 1 мес (желательно до 1 года). Прекращение приема клопидогрела после ИМ несет риск повторного инфаркта или смерти больного на протяжении 1-го года в 1,8 раза выше, чем среди продолжавших прием, ОР 2,62 против 1,45 . Отмена клопидогрела при подтвержденной ангиографически тяжелой коронарной патологии (проксимальные субтотальные стенозы трех артерий, ствола левой коронарной артерии) не показана. Такие больные подлежат реваскуляризации. Больные с ИБС, перенесшие ОКС, которым была произведена в остром периоде имплантация коронарного стента, получают терапию согласно рекомендациям по ведению больных с имплантированным стентом. В случае непереносимости АСК или осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта терапия после ОКС проводится клопидогрелом длительно, вопрос отмены лежит в другой плоскости.
3. Отмена терапии при развитии серьезных побочных явлений. Досрочное прекращение приема клопидогрела у больных при угрозе кровотечения подразумевает у большинства больных сохранение второго антиагреганта, возобновление терапии в ряде случаев. В случае возникновения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ведение больного должно проводиться одновременно эндоскопистом и кардиологом. Прерывание терапии при возникшем кровотечении и ее невозобновление являются основной причиной невыполнения курса ДАТ после ИМ . Необходимо дальнейшее уточнение тактики ведения больных в таких междисциплинарных случаях. Адекватный лабораторный контроль действия антиагрегантов может быть полезен.
4. Отмена терапии при необходимости экстренных экстракардиальных операций. Повышение риска кровотечений при ДАТ по сравнению с монотерапией АСК установлено давно. При поверхностной работе с больным проведение ДАТ может быть прервано по указанию врача другой специальности - стоматолога, хирурга, специалиста другого направления. Амбулаторные вмешательства в отсутствие угрозы большого кровотечения в большинстве случаев не требуют отмены ДАТ, необходимо сохранить хотя бы один из антиагрегантов, обычно АСК.

1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E et al. Incidence, predictors, and outcomes of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stent. JAMA 2005; 293: 2126–30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Incidence and Predictors of Drug-Eluting Stent Thrombosis During anf After Discontinuation of Thienopiridine Treatment. Circulation 2007; 116: 745–54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents. A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813–8.
4. Ho PM, Petersen ED, Wang L et al. Incidence of death and Acute Myocardial Infarction Associated With Stopping Clopidogrel After Acute Coronary Syndrome. JAMA 2008; 299 (5): 532–9.
5. Schulz S, Schuster T, Mehili J et al. Stent Thrombosis after drug-eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4-year period. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of Short-Term Discontinuation of Antiplatelet Therapy in Patients With Drug-Eluting Stents. Circulation 2009; 119: 1634–42.
7. Гиляревский C.P., Ларин А.Г., Лопотовский П.Ю. и др. Досрочное прекращение приема двухкомпонентной антиагрегантной терапии после перенесенного острого коронарного синдрома: клинические последствия и современные подходы к решению проблемы. Сons. Med. 2011; 13 (10): 71–6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC et al. Predictors of Coronary Stent Thrombosis. The Dutch Stent Thrombosis Registry. JACC 2009; 53 (16): 1399–409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopiridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement: Results From the PREMIER Registry. Circulation 2006; 113: 2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL et Writing Committee Members, 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guedline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A et al. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors, and associations with death and myocardial infarction – a hospital registry – primary care linked cohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32: 2376–86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Coronary Stents and Noncardiac surgery, Circulation 2007; 116: e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Вogouschevski А еt al. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulantion therapy. Chest 2004; 126: 1177–86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou Т, Malik IS. Safety of clopidogrel being continued until the time of coronary artery bypass grafting in patients with acutecoronary syndrome: a meta-analysis of 34 studies. Eur Heart J 2011; 32 (23): 2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO et al. Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation of Thienopyridine After Coronary Stent Implantation. Am J Cardiol 2011; 107 (5): 685–9.
16. Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Учитель И.А. Применение клопидогрела в свете современных представлений о функциональной активности тромбоцита. Болезни сердца и сосудов. 2010; 4: 22–30.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A et al. Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During First Year After Drug-Eluting Stent Implantation. Circulation 2010; 122: 1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R et al. Temporal Relation Between Clopidogrel Cessation and Stent Thrombosis After Drug-Eluting Stent Implantation. Am J Cardiol 2009; 103: 801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B et al. Impact of Prior Use or Recent Withdraval of Oral Antiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes, Circulation 2004; 110: 2361–7.
20. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и др. Антиагрегантная терапия у больных с высоким риском развития тромботических осложнений: проблема эффективности, безопасности и приверженности. Клиницист. 2011; 2: 72–9.
21. Ломоносова А.А., Золозова Е.А. и др. Современные представления о дезагрегантной терапии для больных с кардиоваскулярными заболеваниями. CardioСоматика. 2012; 4: 73–7.

1. Общие соображения

Интенсификация антитромбоцитарной терапии с добавлением ингибиторов P2Y12 к аспирину, а также продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), закономерно приводит к фундаментальному противоречию между снижением частоты ишемических осложнений и увеличением риска кровотечений. Принятие решения о назначении ДАТ и ее длительности должно происходить с учетом соотношения риск/польза; следует учитывать мнение пациента.
В общем случае более короткий курс ДАТ показан пациентам с меньшим риском ишемических событий и большей вероятностью кровотечений, продленный курс ДАТ - пациентам с высоким риском тромботических осложнений и низким риском геморрагических осложнений.
Предыдущие рекомендации о длительности ДАТ у пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием (СЛП) основывались на данных, полученных у пациентов со стентами первого поколения, которые уже практически не используются в клинической практике. У стентов нового поколения лучше профиль безопасности, после их имплантации реже развивается тромбоз стента.
Длительность ДАТ одинакова у пациентов со всеми типами острого коронарного синдрома (ОКС).
В большинстве клинических ситуаций рекомендации класса I («должно быть выполнено») даны для длительности ДАТ 6-12 месяцев; рекомендации класса IIb («может быть назначено») сформулированы для продленной более 6-12 месяцев ДАТ.
Исследования, посвященные продлению ДАТ после имплантации СЛП или инфаркта миокарда (ИМ), длились всего несколько лет. Соответственно, оптимальная длительность ДАТ у пациентов, у которых соотношение риск/польза таково, что теоретически им полезно будет продлить ДАТ, точно не известна.
Под длительностью ДАТ подразумевают прием ингибиторов P2Y12. Аспирин пациенты с ИБС должны принимать постоянно.
Более низкая доза аспирина в рамках ДАТ ассоциирована с меньшей частотой кровотечений и сходной частотой ишемических событий. Поэтому в рамках ДАТ рекомендована доза аспирина 81 мг (75-100 мг).

2. Факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском ишемических и геморрагических осложнений

*- в 3 и более коронарных артериях стенозы ≥70% (примечание переводчика).

3. Шкала DAPT для оценки риска/пользы продления ДАТ

Значение индекса ≥2 говорит о возможном преимуществе от продления ДАТ. Значение индекса < 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

Конкретные ингибиторы P2Y12
У пациентов с любым типом ОКС, по поводу которого было выполнено ЧКВ, а также при ОКС без подъема сегмента ST, лечение которого проводилось медикаментозно, предпочтительным ингибитором P2Y12 в рамках ДАТ является тикагрелор, а не клопидогрел (класс рекомендаций IIa).
У пациентов с любым типом ОКС, по поводу которого было выполнено ЧКВ, без высокого риска кровотечений и инсульта/ТИА в анамнезе, предпочтительным ингибитором P2Y12 в рамках ДАТ является празугрел, а не клопидогрел (класс IIa).
Празугрел не следует назначать пациентам, перенесшим инсульт/ТИА (класс III).

5. Тесты на функциональную активность тромбоцитов, генетические тесты

В настоящее время рутинное использование данных тестов для оптимизации терапии ингибиторами P2Y12 не показано (класс рекомендаций III).

6. Ингибиторы протонной помпы и ДАТ

ИПП следует назначать пациентам, получающим ДАТ, в случае желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) в анамнезе (класс I).
Назначение ИПП оправдано у получающих ДАТ пациентов и высоким риском кровотечения, обусловленным пожилым возрастом, сопутствующим приемом стероидов, НПВС, антикоагулянтов (класс IIa).
Рутинное назначение ИПП пациентам, получающим ДАТ, с низким риском желудочно-кишечного кровотечения, не показано (класс III).

7. Тройная терапия: аспирин, ингибитор P2 Y12, пероральный антикоагулянт
Резюме действующих рекомендаций на этот счет:

Необходимо оценивать риск ишемических и геморрагических осложнений, используя для этого валидизированные шкалы (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
Максимально снижать длительность тройной терапии, насколько это возможно; у ряда пациентов возможно использование двойной терапии (варфарин+клопидогрел)
Целевое МНО 2-2,5 (в случае использования варфарина)
Из ингибиторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел
Использовать аспирин в низкой дозе (≤100 мг)
ИПП следует использовать у пациентов с ЖКК в анамнезе; их использование оправдано также у пациентов с высоким риском ЖКК.

8. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Рекомендации по длительности ДАТ после ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

После имплантации голометаллического стента (ГМС) длительность терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрелом) должна составлять минимум 1 месяц (класс I).
После имплантации СЛП длительность терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрелом) должна составлять по меньшей мере 6 месяцев (класс I).
У пациентов со стабильной ИБС, получающих ДАТ после имплантации ГМС или СЛП, хорошо переносящих ДАТ без развития геморрагических осложнений, а также не характеризующихся повышенным риском кровотечений (например, с кровотечением на фоне ДАТ в анамнезе, с коагулопатией, приемом антикоагулянтов) может быть оправдано продление ДАТ (клопидогрел+аспирин) более 1 месяца в случае ГМС и более 6 месяцев в случае СЛП (класс IIb).
У пациентов со стабильной ИБС, которым был имплантирован СЛП, в случае развития большого риска кровотечения (например, за счет назначения ОАК), высокого риска тяжелых геморрагических осложнений каких-либо вмешательств (например, большие нейрохирургические операции), либо если произошло значимое явное кровотечение, целесообразным может быть отмена P2Y12 через 3 месяца (класс IIb).

У пациентов с ОКС (с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST) длительность терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрелом, празугрелом или тикагрелором) не зависимо от типа стента должна составлять по крайнее мере 12 месяцев (класс I).
В рамках ДАТ рекомендованная доза аспирина составляет 81 мг (75-100 мг) (класс I).
У пациентов со всеми типами ОКС после имплантации стента предпочтительно назначать тикагрелор, а не клопидогрел (класс IIa).
У пациентов со всеми типами ОКС без высокого риска кровотечений и без инсульта/ТИА в анамнезе после имплантации стента в рамках ДАТ предпочтительнее назначать празугрел, а не клопидогрел (класс IIa).
У пациентов с ОКС (любой формой) после имплантации стента, хорошо переносящих ДАТ без развития геморрагических осложнений, а также не характеризующихся повышенным риском кровотечений (например, с кровотечением на фоне ДАТ в анамнезе, с коагулопатией, приемом антикоагулянтов) может быть оправдано продление ДАТ (клопидогрела, празугрела или тикагрелора) более 12 месяцев (класс IIb).
У пациентов с ОКС, которым был имплантирован СЛП, в случае развития большого риска кровотечения (например, за счет назначения оральных антикоагулянтов (ОАК)), высокого риска тяжелых геморрагических осложнений каких-либо вмешательств (например, большие нейрохирургические операции), либо если произошло значимое явное кровотечение, целесообразным может быть отмена P2Y12 через 6 месяцев (класс IIb).
Празугрел не следует назначать пациентам с анамнезом инсульта или ТИА (класс III).

Рисунок 1. Алгоритм выбора длительности приема ингибиторов P 2 Y 12 у пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство.

9. Коронарное шунтирование (КШ)

Если пациентам, получающим ДАТ после ЧКВ, выполняется КШ, после операции следует возобновить ДАТ и продолжать ее в течение исходно запланированного времени (класс I).
Если пациентам с ОКС, получающим ДАТ, выполняется КШ, после операции следует возобновить ДАТ и продолжать ее до 12 месяцев (класс I).
Пациентам со стабильной ИБС может быть целесообразно назначение ДАТ (клопидогрел) в раннем послеоперационном периоде для улучшения проходимости венозных шунтов (класс IIb).

10. Стабильная ИБС.

Пациентам со стабильной ИБС, получающим ДАТ в связи с ИМ, перенесенным 1-3 года назад, хорошо переносящим ДАТ без геморрагических осложнений и не имеющим высокого риска кровотечений, может быть целесообразно продление ДАТ (класс IIb).
Применение ДАТ у пациентов со стабильной ИБС без предшествующего эпизода ОКС, которым не проводилось ЧКВ, а также не проводилось КШ в предшествующие 12 месяцев, нецелесообразно (класс III).

Продолжительность ДАТ (с использованием клопидогрела или тикагрелора) должна составлять, по меньшей мере, 12 месяцев (класс I).
Предпочтительным препаратом является тикагрелор, а не клопидогрел (класс IIa).

Пациенты, которым ДАТ назначалась одновременно в тромболизисом, прием ингибиторов P2Y12 (клопидогрела) должен продолжаться как минимум 14 дней; в идеале, - по меньшей мере, 12 месяцев (класс I).
У пациентов, хорошо переносящих ДАТ без развития кровотечений, и не характеризующихся высоким риском кровотечений, ДАТ может быть продолжена после 12 месяцев (класс IIb).

12. Время проведения плановых хирургических вмешательств у больных, получающих ДАТ после ЧКВ.

Плановые хирургические вмешательства должны быть отложены на месяц после имплантации ГМС и на 6 месяцев после имплантации СЛП (класс I).
Если пациент должен получать ДАТ в связи с проведенной ЧКВ, но ему требуется выполнение хирургического вмешательства, следует отменить ингибитор P2Y12, но, по возможности, продолжить прием аспирина, а лечение ингибитором P2Y12 возобновить как можно раньше (класс I).
Если некардиологическое хирургическое вмешательство требуется пациенту, получающему ингибитор P2Y12, всеми участвующими специалистами должно быть принято компромиссное решение о степени риска проведения операции, отмены или продолжения терапии ингибитором P2Y12 (класс IIa).
После имплантации СЛП оперативное лечение с отменой ингибитора P2Y12 может быть проведено через 3 месяца при условии, что риск дальнейшего промедления выше, чем риск тромбоза стента (класс IIb).
Плановые хирургические операции, требующие отмены ДАТ, не могут быть выполнены менее чем через 30 дней после имплантации ГМС и менее чем через 3 месяца после имплантации СЛП (класс III).

По материалам :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O’Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2016;133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Материал подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О. (лаборатория клинических проблем атеротромбоза РКНПК)

Что нового в Европейских рекомендациях 2017 года по ДАТ? Изменения в Рекомендациях До 2017 Предварительная терапия ингибиторами P 2 Y 12 при плановом ЧКВ Свободное использование ИПП для уменьшения риска ЖК кровотечений Плановая операция, требующая отмены ингибитора P 2 Y 12 спустя 1 месяц Временная отмена терапии тикагрелором за 3 дня до плановой хирургической операции Новые рекомендации 2017 Развитие кровотечения, требующего вмешательства врача, при проведении ДАТ должно подтолкнуть к пересмотру типа и длительности ДАТ Решение о длительности ДАТ не является окончательным и должно пересматриваться в динамике по мере проведения исходно выбранной схемы ДАТ Прекращение приема ингибитора P 2 Y 12 спустя 6 месяцев у пациентов с ОКС и ЧКВ и результатом по шкале РRECISE-DAPT > 25 Двухкомпонентная терапия в качестве альтернативы трехкомпонентной в случае, когда геморрагический риск превышает ишемический риск Применение ДАТ в течение 6 месяцев у пациентов со стабильной ИБС, леченных при помощи баллона, покрытого лекарственным покрытием У пациентов, получающих ОАК, необходимо рассмотреть возможность отмены антитромбоцитарной терапии через 12 месяцев Раннее применение тикагрелора/ клопидогрела при инвазивной тактике у пациентов с ОКСбп. ST Рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов для корректировки терапии Использование тикагрелора 60 мг 2 р/сут предпочтительнее других ингибиторов P 2 Y 12 при продолжении ДАТ >12 месяцев после ИМ Новые/пересмотренные концепции Металлический стент и длительность ДАТ Переключение между ингибиторами P 2 Y 12 Шкалы риска по длительности ДАТ - Шкала PRECISE DAPT - Шкала DAPT Особые профили пациентов - Определение технически сложного ЧКВ - Неблагоприятный профиль для терапии ОАК и АТТ - Гендерные факторы, зависящие от пола, и особые популяции пациентов Длительность ДАТ у пациентов без стентирования - Консервативная стратегия ведения - КШ или операция на сердце Антикоагулянтная терапия и ДАТ - Острые и хронические состояния - Схемы назначения III IIb I IIa ИПП – ингибиторы протонной помпы, ОАК – пероральные антикоагулянты Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 2

Использование шкал риска в качестве основания для принятия решения о продолжительности антиагрегантной терапии Рекомендации Можно рассмотреть возможность использования шкал риска, созданных для оценки преимуществ и рисков различных вариантов продолжительности ДАТ Класс Уровень доказательности IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии Рекомендации Пациентам с ОКС, при отсутствии противопоказаний, рекомендовано использование тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза – 90 мг 2 р/сут) в дополнение к аспирину, вне зависимости от исходной стратегии лечения, включая пациентов, получавших лечение клопидогрелом (прием которого следует прекратить в случае начала терапии тикагрелором) У пациентов с ОКС и запланированным ЧКВ использование прасугрела (нагрузочная доза 60 мг, суточная доза 10 мг) в дополнение к аспирину рекомендовано пациентам, ранее не получавшим терапию ингибиторами P 2 Y 12, с ОКСбп. ST или ИМп. ST, исходно веденных консервативно, но в дальнейшем имеющих показания к ЧКВ, или же пациентам с ИМп. ST, которым требуется немедленная коронарография, при условии отсутствия высокого риска угрожающего жизни кровотечения или иных противопоказаний Класс Уровень доказательности I B I В Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации Раннее начало терапии ингибитором P 2 Y 12 рекомендовано пациентам с известной анатомией коронарного русла, и уже принятым решением о проведении ЧКВ, а также пациентам с ИМп. ST У пациентов с ОКСбп. ST и инвазивной тактикой ведения назначение тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг 2 р/сут) или клопидогрела (нагрузочная доза 600 мг, суточная доза 75 мг) в случае, если применение тикагрелора невозможно, следует рассмотреть сразу после подтверждения диагноза Для пациентов со стабильной ИБС можно рассмотреть возможность проведения раннего начала терапии клопидогрелом в случае, если вероятность ЧКВ велика Класс Уровень доказательности I А IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации Клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг, суточная доз 75 мг) в дополнение к аспирину показан пациентам со стабильной ИБС, и запланированным проведением имплантации коронарного стента, и пациентам с ОКС, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел, включая тех, у кого ранее было диагностировано внутричерепное кровотечение, или имеются показания к терапии ОАК У пациентов с ИМп. ST, которым проводится тромболитическая терапия, рекомендовано использование клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг – для пациентов не старше 75 лет, суточная доза 75 мг) в дополнение к аспирину Класс Уровень доказательности I А ОАК – пероральные антикоагулянты Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации У пациентов со стабильной ИБС и запланированным проведением ЧКВ можно рассмотреть возможность назначения терапии тикагрелором или прасугрелом в дополнение к аспирину вместо клопидогрела, принимая во внимание при этом ишемический риск (например, высокий риск по шкале SYNTAX, тромбоз стента в анамнезе, расположение и количество имплантированных стентов) и риск кровотечений (например, в соответствии со шкалой PRECISE-DAPT) Пациентам с ОКСбп. ST, у которых неизвестна анатомия коронарного русла, не рекомендуется проводить терапию прасугрелом Класс Уровень доказательности IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Меры для минимизации вероятности кровотечений при проведении двойной антиагрегантной терапии Рекомендации При проведении коронароангиографии и ЧКВ лучевой доступ предпочтительнее доступа через бедренную артерию (при условии, что хирург имеет опыт проведения подобного рода процедур) Пациентам, получающим ДАТ, рекомендована суточная доза аспирина 75 -100 мг. Рекомендован прием ИПП одновременно с ДАТ Не рекомендована рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов с целью коррекции антиагрегантной терапии до или после проведения планового стентирования Класс Уровень доказательности I А I B III A ИПП – ингибиторы протонной помпы, ДАТ – двойная антиагрегантная терапия Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Переключение между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 Класс Уровень доказательности У пациентов с ОКС, которые ранее получали клопидогрел, рекомендовано переключение с клопидогрела на тикагрелор вскоре после поступления в стационар с использованием нагрузочной дозы 180 мг, и независимо от времени приема и нагрузочной дозы клопидогрела, при отсутствии противопоказаний к терапии тикагрелором I В Дополнительное переключение между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 может быть рассмотрено в случае развития нежелательных эффектов/непереносимости препарата, в соответствии с предложенными алгоритмами IIb C Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 при острых состояниях Класс рекомендаций IIb мг 0 и 18 ни Д о Н еме ег а ор вр ющ рел ел от тву дог гр мо ес пи ка иси едш кло г 0 м а Ти зав пр ния 60 ем а не зы не НД ри ор до е л е п ел им пр ре сл агр ог по тик ид аса зы оп 24 ч до Кл рез дней че сле по не П пр зав ра ед ис су ше им г ст о о ре л в кл ую т вр НД ще е оп ид го мен 60 м п ог и Кл ре рим и д г че оп ла е не озы по ре ид ни сл з 2 я ед 4 ч огр не ас ел й а п до о Н зы сл Д 6 п е п 00 ра р су ие мг ма гр ел а КЛОПИДОГРЕЛ Класс рекомендаций I ОСТРОЕ СОСТОЯНИЕ ВСЕГДА НУЖНА НД Тикагрелор НД 180 мг ПРАСУГРЕЛ через 24 часа после приема последней дозы прасугрела Прасугрел НД 60 мг ТИКАГРЕЛОР через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора НД – нагрузочная доза Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 при хронических состояниях П Класс рекомендаций IIb г м 90 сле Д П по зы ор аса до ел 4 ч ней а гр з 2 ед ел ка ере осл огр г Ти д ч а п д пи 0 м а р/ м 2 ие кло 60 ем а пр НД и ор л епр ел ре сл агр ог а по тик ид час зы оп 24 до Кл з ей ре н че лед с по р по чер асу сл ез г ед 24 ре не ча л й са ПД до п зы ос 10 кл ле мг Кл оп пр 1 р/ 1 р оп ид ие д ог ма пр /д ид ре ие чер ог ла ма ез р п 24 ел пр ос ч П ас ле аса Д уг дн п 75 ре ей ос м ла д ле г оз ы КЛОПИДОГРЕЛ ХРОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Тикагрелор ПД 90 мг 2 р/д ПРАСУГРЕЛ НД – нагрузочная доза ПД – поддерживающая доза через 24 часа после приема последней дозы прасугрела Прасугрел НД 60 мг ТИКАГРЕЛОР через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Класс Уровень доказательности Пациентам со стабильной ИБС, которым была проведена имплантация коронарного стента, рекомендована ДАТ, включающая клопидогрел в дополнение к аспирину, на срок до 6 месяцев, вне зависимости от типа стента I А Вне зависимости от запланированной продолжительности ДАТ, предпочтительным вариантом терапии является стент с лекарственным покрытием I А IIa B Рекомендации В случае пациентов со стабильной ИБС и высоким риском кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 3 месяцев* У пациентов со стабильной ИБС, получивших лечение при помощи ангиопластики c использованием баллона с введением лекарственного средства, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 6 месяцев *Данные в поддержку этой рекомендации были получены в рамках двух исследований, в которых исследовалось совместное использование коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, и режима ДААТ в течение 3 месяцев. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) Рекомендации У пациентов со стабильной ИБС, получивших лечение при помощи биодеградируемого сосудистого каркаса, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 12 месяцев У пациентов со стабильной ИБС c хорошей переносимостью ДАТ, без геморрагических осложнений и которые имеют низкий геморрагический, но высокий ишемический риск, можно рассмотреть возможность продолжения ДАТ с применением клопидогрела свыше 6 месяцев, но не более 30 месяцев У пациентов со стабильной ИБС, у которых 3 х-месячный курс ДАТ вызывает опасения с позиции безопасности, рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 1 месяца* Класс Уровень доказательности IIa С IIb А IIb C *проведение ДАТ в течение 1 месяца после имплантации коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, или другого стента, выделяющего лекарственное средство, снижает риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда, а также непоследовательно снижает риск тромбоза стента в сравнении с непокрытым металлическим стентом при сопоставимой продолжительности ДААТ. Остается неясным, применимы ли эти выводы к прочим современным стентам, выделяющим ЛС. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Рекомендации У пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента, рекомендовано проведение ДАТ в течение 12 месяцев ингибитором P 2 Y 12 в дополнение к аспирину при условии отсутствия противопоказаний, таких как повышенный риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) У пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента и имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибитором P 2 Y 12 после 6 месяцев применения У пациентов с ОКС, получивших лечение при помощи биодеградируемого сосудистого каркаса, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по меньшей мере, 12 месяцев Класс Уровень доказательности I А IIa B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) Класс Уровень доказательности У пациентов с ОКС, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без развития геморрагических осложнений, можно рассмотреть возможность продолжения ДАТ в течение более чем 12 месяцев IIb А У пациентов с ИМ и высоким риском ишемических событий, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без развития геморрагических осложнений, тикагрелор в дозе 60 мг 2 р/сут в дополнение к аспирину в течение более чем 12 месяцев может быть предпочтительнее, чем клопидогрел или прасугрел IIb B Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритм двойной антиагрегантной Показание терапии (ДАТ) у для лечения пациентов, перенесших чрескожное Использо ванное коронарное устройство вмешательство Время 1 мес Чрескожное коронарное вмешательство Стабильная ИБС ОКС Высокий риск кровотечений Нет 6 мес ДАТ Высокий риск кровотечений Нет Да 1 мес ДАТ или Да или 6 мес ДАТ 3 мес ДАТ >12 мес ДАТ 3 мес А ацетилсалициловая кислота С Клопидогрел Р Прасугрел Т Тикагрелор 6 мес Продолжить ДАТ > 6 мес 12 мес или 30 мес DES – стент с лекарственным покрытием BMS – голометаллический стент DCB – баллон, покрытый ЛС BRS – биодеградируемый сосудистый каркас Продолжить ДАТ > 16

Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Чрескожное коронарное вмешательство Показание для лечения ОКС Стабильная ИБС Использова нное устройство Высокий риск кровотечений Нет Да или Время или 1 мес ДАТ 1 мес А 6 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота С клопидогрел 1 мес ДАТ Р прасугрел Т тикагрелор DES – стент с лекарственным покрытием, BMS – голометаллический стент, DCB – баллон, покрытый ЛС, BRS – биодеградируемый сосудистый каркас Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 17

Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) 3 мес ДАТ 3 мес 12 мес ДАТ > 12 мес ДАТ Стабильная ИБС ОКС 6 мес Продолжить ДАТ 12 мес >6 Высокий риск кровотечений мес Высокий риск кровотечений или 30 мес Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ А ацетилсалициловая кислота С клопидогрел Р прасугрел Т тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 18

Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце Рекомендации Команде кардиологов рекомендуется оценивать ишемический и геморрагический риски в каждом конкретном случае, и на основании этой информации принимать решение о времени проведения КШ, а также стратегию антиагрегантной терапии В случае пациентов, получающих аспирин, которым необходимо проведение плановой операции на сердце, рекомендуется продолжить прием аспирина в низкой суточной дозе в течение всего периоперационного периода Пациентам, получавшим ДАТ после имплантации коронарного стента, которым впоследствии потребовалось проведение операции на сердце, рекомендуется возобновить терапию ингибитором P 2 Y 12 после операции, как только это будет считаться безопасным, так чтобы ДАТ была продолжена до достижения рекомендованной продолжительности терапии Класс Уровень доказательности I С IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение) Рекомендации В случае пациентов с ОКС (ОКСбп. ST или ИМп. ST), получавших ДАТ, которым проводится КШ и не требуется долгосрочная терапия ОАК, рекомендуется возобновить терапию ингибитором P 2 Y 12 после проведения операции, как только это будет считаться безопасным, и продолжать терапию до 12 месяцев В случае пациентов, получающих терапию ингибитором P 2 Y 12, которым запланировано проведение плановой операции на сердце, следует рассмотреть возможность переноса операции на несколько дней после прекращения терапии: по крайней мере, на 3 дня после отмены тикагрелора, на 5 дней в случае клопидогрела и на 7 дней при отмене прасугрела В случае пациентов после КШ, ранее перенесших ИМ и имеющих высокий риск тяжелых кровотечений (например, результат по шкале PRECISE-DAPT не менее 25), следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибитором P 2 Y 12 после 6 месяцев применения Класс Уровень доказательности I С IIа В IIа C ОАК – пероральные антикоагулянты; Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение) Рекомендации Можно рассмотреть возможность оценки функциональной активности тромбоцитов для принятия решения о времени проведения операции на сердце у пациентов, которые в недавнем прошлом получали ингибиторы P 2 Y 12 В случае пациентов с ИМ и КШ в анамнезе и высоким прогностическим риском ишемических событий, которые хорошо переносили ДАТ без геморрагических осложнений, можно рассмотреть возможность проведения ДАТ дольше 12 месяцев, до временной точки 36 месяцев Класс Уровень доказательности IIb B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов с ОКС и запланированным проведением коронарного шунтирования Пациенты с ОКС и запланированным КШ Высокий риск кровотечений Время от инициации терапии Нет 1 мес или 3 мес 12 мес ДАТ Да или 6 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота Клопидогрел 6 мес Прасугрел Время от инициации терапии Тикагрелор 6 мес 12 мес 30 мес или Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения Рекомендации У пациентов с ОКС, получивших только консервативное лечение, рекомендовано продолжить терапию ингибитором P 2 Y 12 (тикагрелор или клопидогрел) в течение 12 месяцев Тикагрелор предпочтительнее клопидогрела, за исключением случаев, когда геморрагический риск перевешивает потенциальные преимущества в отношении снижения риска ишемических событий У пациентов с ОКС, получавших консервативное лечение и имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25), следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 1 месяца Класс Уровень доказательности I А I B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения (продолжение) Класс Уровень доказательности У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе и высоким ишемическим риском, которые получают только медикаментозную терапию и переносят прием двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) без развития геморрагических осложнений, может быть рассмотрена терапия тикагрелором 60 мгх2 р/день в добавление к аспирину в период более 12 месяцев до 36 месяцев IIb B У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе, не подвергшихся коронарному стентированию, кто переносит прием ДАТ без развития геморрагических осложнений и не может принимать тикагрелор, продолжение терапии клопидогрелом в добавление к аспирину может быть рассмотрено в период более 12 месяцев IIb C Прасугрел не рекомендован к применению у пациентов с ОКС и медикаментозной тактикой лечения III B Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения Пациенты с ОКС и консервативной тактикой ведения Высокий риск кровотечений Время от инициации терапии 1 мес 3 мес Нет Да или >1 мес ДАТ 12 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота Клопидогрел 6 мес Тикагрелор Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе 6 мес 12 мес или 30 мес Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Европейские рекомендации по лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017) Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний

Антиагрегантная терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным ЧКВ Класс Уровень доказательности Аспирин (перорально или внутривенно, в случае затруднений с глотанием) должен быть назначен как можно быстрее всем пациентам в отсутствие противопоказаний I В Двойная антиагрегантная терапия аспирин плюс тикагрелор или прасугрел (клопидогрел, если тикагрелор или прасугрел недоступны или противопоказаны) рекомендована на 12 месяцев, в случае отсутствия повышенного риска кровотечений I А Рекомендации Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Поддерживающая двойная антиагрегантная терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Рекомендации Показана антиагрегантная терапия низкими дозами аспирина (75 -100 мг) У пациентов, имеющих высокий риск тяжелых геморрагических осложнений, следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами P 2 Y 12 спустя 6 месяцев У пациентов с высоким ишемическим риском*, которые хорошо переносят ДАТ без геморрагических осложнений, ДАТ в форме тикагрелора 60 мг 2 раза в день в добавление к аспирину может рассматриваться на срок более 12 месяцев до 3 лет Класс Уровень доказательности I A IIa В IIb B *Определялось как возраст > 50 лет и наличие по крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии; предшествующий ИМ; многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек, что определялось на основании значений расчетного клиренса креатинина

Вернуться к номеру

Насущные вопросы без ответов, или Как долго больному после стентирования коронарных артерий нужно принимать клопидогрель

Авторы: О.Н. Лазаренко, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, кафедра кардиологии и функциональной диагностики; Т.А. Алексеева, Институт металлофизики им. В.Г. Курдюмова НАНУ, отдел медицинского материаловедения

Версия для печати

В 1986 г. в Тулузе Жаком Пуэлем был имплантирован первый коронарный стент , что породило новую проблему эндоваскулярной хирургии — тромбоз стента (ТС), частота которого до появления и разработки двойной антиагрегантной терапии достигала 9 % .

Для чего нужна двойная антитромбоцитарная терапия в профилактике тромбозов после стентирования?

Тромбоз стента развивается наиболее часто в течение первого месяца после стентирования и, как правило, заканчивается Q-инфарктом миокарда (ИМ) или смертью пациента. С постепенным совершенствованием технологии имплантации стента и обязательным приемом двойной антиагрегантной терапии (аспирин + тиенопиридин) в течение 1 месяца, с последующим продолжением приема аспирина без ограничений по времени частота развития ТС снизилась до приемлемого 1 % . С учетом важности приема аспирина, в случае известной аллергии на него во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обязательно применение антагонистов IIb/IIIa рецепторов. Существуют также различные протоколы десенсибилизации к АСК, позволяющие преодолеть аллергические реакции .

Если необходимость приема аспирина во время и после проведения ЧКВ не вызывает сомнения, то доза, которая обеспечивает оптимальное соотношение эффективности/безопасности, в настоящее время окончательно не установлена. Уже в дозе 30 мг/сут аспирин ингибирует продукцию тромбоксана А2, что и является основным механизмом снижения частоты развития тромботических осложнений. Таким образом, использующаяся в клинической практике доза 75 мг/сут обеспечивает практически максимальное фармакодинамическое действие . Согласно последним рекомендациям американских экспертов (AHA/ACC/SCAI, 2007 г.) , во время проведения процедуры прием аспирина обязателен, однако его доза и продолжительность приема зависят как от типа стента, так и от риска кровотечения у данного больного. Длительность приема клопидогреля также зависит от двух указанных факторов.

С учетом важности двойной антиагрегантной терапии рекомендуется отложить элективные операции до окончания курса приема клопидогреля. В случае невозможности отложить операцию рекомендуется продолжить терапию аспирином во всех возможных случаях, а прием клопидогреля возобновить как можно скорее .

В последнее время в связи с появлением данных, указывающих на возможное увеличение частоты развития поздних тромбозов после имплантации drug-eluting стентов, особое внимание уделяется антиагрегантной терапии. Наиболее частой причиной отмены препарата является развитие разнообразных желудочно-кишечных расстройств вследствие раздражающего влияния аспирина на слизистую оболочку желудка, которые могут проявляться ощущением дискомфорта в области живота, изжогой, тошнотой и т.д. Длительный, без ограничения по времени прием аспирина предъявляет повышенные требования к переносимости препарата. Этот вопрос можно решить с помощью создания более безопасных форм. Невсасывающиеся антациды часто применяются при лечении язвенной болезни.

Что произойдет с больным, если он перестанет принимать двойную антитромбоцитарную терапию?

Прекращение приема антиагрегантов является важным фактором развития поздних тромбозов у больных с «голым» стентом (ГМС). В одном исследовании, проводившемся среди пациентов с ангиографически документированным поздним ТС, ни у одного больного, продолжавшего прием двойной антиагрегантной терапии, тромбоз не развился. В другом 9-месячном исследовании, где было зарегистрировано 14 подострых и 15 поздних тромбозов, самым важным фактором риска развития указанных событий было преждевременное прекращение приема антиагрегантов, что повышало риск развития тромбоза в 90 раз . Преждевременное прекращение приема двойной антитромбоцитарной терапии также оказалось значимым фактором риска подострого и позднего тромбоза в регистре пациентов, которым был имплантирован drug-eluting стент в месте бифуркации сосуда, — повышение риска в 17 раз .

При анализе крупного регистра из 4666 пациентов, которым проводилось стентирование в одном из госпиталей США, Eisenstein продемонстрировал, что длительный прием тиенопиридинов не влияет у пациентов с ГМС на частоту смерти и ИМ. Однако у пациентов с имплантированными drug-eluting стентами прием клопидогреля более 6 и 12 месяцев привел к значительному снижению как смерти, так и комбинированной точки смерть/ИМ.

Кроме того, несмотря на прием двойной терапии, у части пациентов достаточного антиагрегантного эффекта не наблюдается вследствие неадекватной дозы, лекарственного взаимодействия, различия в эффекте препарата на рецепторном уровне, увеличения вклада других путей активации тромбоцитов. В некоторых исследованиях был продемонстрирован важный вклад в патогенез ТС резистентности к клопидогрелю .

Развитие резистентности к аспирину и клопидогрелю. Что делать?

В группе больных, которым проводилось плановое ЧКВ (в 75 % использовались drug-eluting стенты), повышенная агрегация тромбоцитов до процедуры стентирования приводила к увеличению частоты ишемических событий в течение последующих 12 месяцев. При этом достаточно часто встречается комбинированная резистентность к аспирину и клопидогрелю. У аспирин-резистентных лиц в 47,4 % случаев отмечалась также резистентность к клопидогрелю. Это может быть причиной развития ТС, несмотря на прием антиагрегантной терапии. В одном из исследований у 14 из 61 пациента (23 %) поздний ТС развился, несмотря на прием двойной антиагрегантной терапии, в то время как только 26 % (16 пациентов) не получали антиагрегантов на момент развития позднего ТС . У 31 пациента поздний ТС развился на фоне приема аспирина и у подавляющего большинства (97 %) произошел после окончания рекомендованного срока приема клопидогреля.

По данным исследования CHARISMA, более длительная двойная антиагрегантная терапия не приводит к снижению ишемических событий среди больных с атеротромбозом и лиц с факторами риска его развития . Такая терапия сопровождалась повышенным риском кровотечений. В исследовании CREDO, куда включались пациенты с плановым ЧКВ и использованием ГМС, разницы по комбинированной конечной точке смерть/ИМ между группами клопидогреля и плацебо (все получали аспирин) во временном промежутке 1 и 6 месяцев отмечено не было . Таким образом, вопрос о более длительном приеме клопидогреля после ЧКВ, чем рекомендуется в настоящее время, остается открытым. Одним из возможных путей преодоления поздних ТС является использование более мощных, чем клопидогрель, ингибиторов агрегации тромбоцитов, например прасугреля.

В исследовании TRITON-TIMI 38 в общей популяции 13 608 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) умеренного и высокого риска применение прасугреля привело к более значительному снижению риска ишемических событий по сравнению с клопидогрелем, хотя и сопровождалось увеличением риска кровотечений . Отдельно были проанализированы 12 844 пациента, которым в ходе исследования проводилось стентирование. Среди них 5743 пациентам был имплантирован drug-eluting стент, а у 6461 пациента использовались только ГМС. На фоне прасугреля снизилась частота развития сердечно-сосудистых осложнений, нефатального ИМ, острых нарушений мозгового крово-обращения у больных с ОКС при имплантации как ГМС, так и drug-eluting стентов. Применение прасугреля снизило также частоту развития определенного ТС по классификации ARC независимо от типа стента, однако при этом отмечалось более частое развитие кровотечений.

Эффекты клопидогреля при стентировании металлическим стентом и стентами с покрытием. В чем разница?

Клопидогрель обратил на себя пристальное внимание докторов после его длительного применения у пациентов с имплантированными drug-eluting стентами. При установке стентов, покрытых антипролиферативными препаратами, рекомендуется пролонгированный прием двойной антитромбоцитарной терапии. В частности, при стентировании протезами, выделяющими сиролимус, длительность приема клопидогреля должна составлять не менее 3 месяцев, после имплантации стентов, покрытых паклитакселем, — не менее 6 месяцев. Однако в ряде недавно проведенных обсервационных исследований показано, что даже такие режимы терапии могут быть недостаточными для предотвращения поздних тромбозов.

Группа американских ученых из Центра сердца Дюка (Duke Heart Center) провела исследование на популяции больных, последовательно поступивших в Центр для первого ЧКВ с использованием ГМС (с 2001 г. по 31 июля 2005 г.) или drug-eluting стентов (с 1 апреля 2003 г. по 31 июля 2005 г.) .

Из исследования были исключены пациенты с врожденными пороками сердца, умеренными и тяжелыми клапанными поражениями, ранее выполненными ЧКВ и коронарным шунтированием и со значительным (≥ 75 %) стенозом ствола левой коронарной артерии. Наблюдение закончилось 7 сентября 2006 г. таким образом составив не менее 12 месяцев для каждого участника исследования. Анализу подвергались два основных события — смертность и нефатальный ИМ, а также использование 2 препаратов — аспирина и клопидогреля. Клинические исходы были утверждены центральным комитетом в случае смерти либо основывались на диагнозе лечащего врача в случае ИМ. Использование антиагрегантов определялось по опросу пациентов при контрольных визитах через 6, 12 и 24 месяца после проведения ЧКВ. Верификация приверженности к антитромбоцитарной терапии не проводилась. При наблюдении использовались 2 временные точки: 6-месячное использование клопидогреля (да/нет) и 12-месячное использование клопидогреля (да/нет). Пациенты, которые не переносили коронарных событий в течение первых 6 месяцев (смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций), были разделены на 4 группы: 1) drug-eluting стент с приемом клопидогреля; 2) drug-eluting стент без приема клопидогреля; 3) «голый» стент с приемом клопидогреля; 4) «голый» стент без приема клопидогреля. Исходы у них были прослежены до 24 месяцев наблюдения. Сходный анализ проведен в 4 аналогичных группах у больных, не имевших коронарных событий в течение первых 12 месяцев после ЧКВ.

Из 4666 пациентов ГМС были имплантированы 3165, drug-eluting стенты — 1501 больному. Через 6 месяцев без осложнений оставалось 3609 пациентов. Все 4 группы были сопоставимы по возрасту, полу и расовой принадлежности, но с небольшими различиями по частоте диабета, сердечной недостаточности, ИМ в анамнезе, уровню дохода, частоте регулярного использования аспирина. Многофакторный анализ (пропорциональная модель рисков по Коксу) показал, что в течение последующих 2 лет больные с установленными drug-eluting стентами при приеме клопидогреля (1-я группа, n = 637) имели значительно меньший риск клинических событий, чем пациенты с такими же стентами без приема клопидогреля (2-я группа, n = 579): соответственно 2 против 5,3 % — для смерти (отношение риска [ОР] 2,43; р = 0,03) и 3,1 против 7,2 % — для комбинированной точки (ОР 1,93; р = 0,02) при сопоставимой частоте ИМ (1,3 против 2,6 %; р = 0,24). При сравнении обеих групп пациентов с ГМС (3-я группа, n = 417, против 4-й группы, n = 1976), группы drug-eluting стентов с клопидогрелем и ГМС с клопидогрелем (1-я группа против 3-й группы) различий по клиническим исходам не отмечено. Лишь при сопоставлении группы drug-eluting стентов с клопидогрелем с группой ГМС с клопидогрелем обнаружены статистически значимые различия в пользу 1-й группы в отношении смертности (р = 0,01) и комбинированной точки (р = 0,02). Через 12 месяцев после ЧКВ без осложнений оставались 2518 пациентов. Участники всех 4 групп были сопоставимы по полу, возрасту, расе и социоэкономическому статусу. В многофакторном анализе больные 1-й группы (n = 252) опять имели меньший риск смертельного исхода и комбинированной точки (смерть/ИМ), чем больные 2-й группы (n = 276): соответственно 0 против 3,5 % (р = 0,004) и 0 против 4,5 % (р < 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Результаты данного обсервационного исследования наводят на мысль о том, что пациенты с имплантированным drug-eluting стентом, получающие длительную терапию клопидогрелем, имеют значительно лучший долгосрочный прогноз, чем такие же пациенты без длительного приема препарата. Исследователи полагают, что, весьма вероятно, все больные с установленным drug-eluting стентом должны принимать клопидогрель не менее 12 месяцев после ЧКВ. В то же время ГМС могут быть более подходящим выбором для тех пациентов, которые не способны принимать клопидогрель столь длительное время. Ученые утверждают, что необходимо срочное проведение рандомизированного контролируемого исследования для определения оптимальной продолжительности терапии клопидогрелем после ЧКВ с имплантацией drug-eluting стента. В таком испытании авторы предлагают в течение 3 лет сравнить исходы 3 групп участников: с прекращением приема клопидогреля через 12, 24 и 36 месяцев, что потребует включения примерно 10 000 пациентов.

К вопросу о взаимодействии клопидогреля и статинов. Какова роль изофермента цитохрома CYP3A4?

Практически всем пациентам после установки стента назначаются статины. В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос о возможном взаимодействии клопидогреля и аторвастатина на уровне CYP3A4 (рис. 1). Антиагрегант клопидогрель является пролекарством, которое под действием CYP3А4 метаболизируется до активного 2-оксаклопидогреля, блокирующего АДФ-рецепторы тромбоцитов. Причем доказано, что чем выше активность CYP3A4, тем более выражен антиагрегантный эффект клопидогреля . Так, ингибирование CYP3A4 (например, кетоконазолом) значительно снижает антиагрегантное действие клопидогреля при его применении как в малых, так и в больших дозах .

Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин также метаболизируется под действием CYP3A4, но до неактивных метаболитов. Биотрансформации до неактивных метаболитов подвергаются активные метаболиты ловастатина и симвастатина (b-гидроксикислоты). Впервые взаимодействие аторвастатина и клопидогреля описано в исследовании Т. Clarke и соавт. in vitro, выполненном на микросомах печени; продемонстрировано, что аторвастатин на 90 % ингибирует биотрансформацию клопидогреля до активного 2-оксаклопидогреля. Авторы объясняют этот феномен существованием «метаболической» конкуренции между клопидогрелем и b-гидроксикислотным метаболитом аторвастатина за CYP3A4 .

В то же время W. Lau и соавт. показали, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после стентирования коронарных сосудов аторвастатин значительно уменьшал антиагрегантное действие клопидогреля. При этом правастатин не давал подобного эффекта .

В исследовании Н. Neubauer и соавт. продемонстрировано, что предшествующее применение статинов, метаболизирующихся CYP3A4 (ловастатин, симвастатин и аторвастатин), у больных ИБС способствует менее выраженному подавлению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при применении клопидогреля в 1-е сутки .

Подгрупповой анализ того же исследования CREDO выявил отсутствие различий во влиянии клопидогреля на конечные точки в группе лиц, получающих статины, метаболизирующиеся CYP3A4 (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, церивастатин), и в группе лиц, получающих статины, не метаболизирующиеся CYP3A4 (правастатин, флувастатин) .

С 2004 г. началась публикация серии работ, полностью опровергающих существование взаимодействия между аторвастатином и клопидогрелем. Так, J. Mitsios и соавт. не обнаружили различий в антиагрегантном действии клопидогреля при его длительном применении (5 недель) у больных с ОКС, принимающих аторвастатин или правастатин (не метаболизируется CYP3A4) .

Аналогичные данные получены и в исследованиях М. Piorkowski и соавт. и S. Smith и соавт. у больных после стентирования коронарных артерий, Р. Wenaweser и соавт. у больных с ТС коронарных артерий, Y. Han у больных с ОКС, которым проведено стентирование коронарных сосудов . В исследовании V. Serebruany сравнивалось влияние клопидогреля на функцию тромбоцитов (оценивали 19 характеристик агрегометрии) в группах больных с установленными коронарными стентами, принимающих аторвастатин, принимающих другие статины и не принимающих статины. Оказалось, что в указанных группах динамика показателей функции тромбоцитов на фоне лечения клопидогрелем не различалась. О. Gorchakova и соавт. показали отсутствие различий в антиагрегантном действии клопидогреля в высокой дозе 600 мг/сут у больных перед стентированием коронарных артерий, принимающих статины (аторвастатин, симвастатин) и не принимающих таковых . На этом фоне неожиданными выглядят результаты исследования S. Gulec и соавт. . Авторы изучили влияние терапии клопидогрелем на риск развития мионекрозов (по увеличению уровня тропонина Т выше 0,1 нг/мл) после проведения стентирования коронарных сосудов в группах больных, получающих аторвастатин и симвастатин (114 человек), правастатин и флувастатин (37 человек) и не получающих статины (60 человек). Оказалось, что мионекрозы возникали в группе больных, получающих аторвастатин или симвастатин, чаще, чем у больных, получающих правастатин или флувастатин (41,6 против 8 %; р = 0,004). В группе, не получавшей статины, частота мионекрозов также была выше, чем у больных, получавших правастатин или флувастатин (32,5 против 8 %; р = 0,001). Авторы связывают приведенные результаты с взаимным «ослаблением» эффектов клопидогреля и аторвастатина или симвастатина из-за конкурирующего взаимодействия на уровне CYP3А4. Видимо, клинические последствия этого феномена продемонстрированы и в крупном фармакоэпидемиологическом исследовании J. Brophy и соавт. в котором участвовали 2927 пациентов после стентирования коронарных сосудов, 727 пациентов принимали клопидогрель и аторвастатин, а 2200 — клопидогрель без аторвастатина . Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ, нестабильная стенокардия, внезапная смерть, инсульт, потребность в повторной реваскуляризации) в течение 1 месяца после процедуры была выше у больных, получавших аторвастатин (4,54 %), по сравнению с больными, не получавшими его (3,09 %). Однако частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев после процедуры у больных, получавших и не получавших аторвастатин, не различалась. Погрупповой анализ крупного мультицентрового исследования CHARISMA, в котором участвовали 15 603 пациента, также не выявил различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 28 месяцев у пациентов, получавших статины, метаболизирующиеся и не метаболизирующиеся CYP3A4 .

Таким образом, данные о взаимодействии клопидогреля и статинов, метаболизирующихся CYP3A4, в том числе аторвастатина, противоречивы. На наш взгляд, «отрицательные» результаты исследований вовсе не означают, что подобные взаимодействия не имеют клинического значения. По-видимому, взаимодействие все-таки имеется, но его клинические проявления зависят от различных факторов, включая изменяющуюся активность CYP3A4. В настоящее время В. Кукес и соавт. изучают клиническое значение взаимодействия клопидогреля и аторвастатина в различных дозах (10; 20; 40 и 80 мг/сут) у больных с нестабильной стенокардией, исследуя влияние аторвастатина на антиагрегантное действие клопидогреля по динамике показателей индуцированной агрегации тромбоцитов. Активность CYP3A4 они оценивают по отношению 6b-гидроксикортизол/кортизол в моче.

Необходимо провести серьезные исследования с участием как терапевтических, так и хирургических подразделений для решения вопроса о длительном приеме клопидогреля с разработкой методической литературы, которая поможет врачам не допускать ошибок в сложных клинических ситуациях.

Список литературы / References

1. Бобров В.А. Лазаренко О.Н. Сморжевский В.И. Нанотехнологии в разработке и исследовании новых тромборезистентных и антипролиферативных покрытий стентов для сосудов малого диаметра. — К. Издательский Дом «Здоров’я України», 2007. — 164 с.

2. Windecker S. Meier B. Late coronary stent thrombosis // Circulation. — 2007. — Vol. 116 (17). — P. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Drug-eluting stent thrombosis: Results from a pooled analysis including 10 randomized studies // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — 45. — P. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary stenting // Am. J. Cardiol. — 2005. — Vol. 95. — P. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. et al. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353. — P. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonow R.O. Casey D.E. Jr. et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronaryartery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 49. — P. 734-739.

7. Smith Jr. John W. Hirshfeld, Jr. Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison, and David Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee, Spencer B. King, III, Sidney C. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Practice Guidelines, 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — P. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents: evolving concepts and perspectives // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50 (2). — P. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colom-bo A. Drug eluting stents: focus on Cypher sirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions // Vasc. Health Risk Manag. — 2007. — Vol. 3 (4). — P. 441-451.

10. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation // JAMA. — 2007. — Vol. 297. — P. 159-168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantry U.S. Antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: duration, resistance, alternatives, and management of surgical patients // Am. J. Cardiol. — 2007. — Vol. 100 (8B). — P. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Does prolonged clopidogrel therapy improve outcome in patients with drug-eluting or bare-metal stents? // Nat. Clin. Pract.Cardiovasc. Med. — 2007. — Vol. 4 (6). — P. 302-303.

13. Bhatt D.L. Fox K.A. Hacke W. et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354 (16). — P. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCa-be C.H. et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357 (20). — P. 2001-2021.

16. Cutlip D.E. Windecker S. Roxa-na M. Clinical End Points in Coronary Stent Trials A Case for Standardized Definitions // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 2344-2351.

17. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Clopidogrel Use and Long-term Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stent Implantation // JAMA. — 2007. — Vol. 297. Published online December 5, 2006.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. Watkins P.B. et al. Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity to the phenomenon of clopidogrel resistance // Circulation. — 2004. — Vol. 109 (2). — P. 166-171.

19. Farid N.A. Payne C.D. Small D.S. et al. Cytochrome P450 3A inhibition by ketoconazole affects prasugrel and clopidogrel pharmacokinetics and pharmacodynamics differently // Clin. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 81 (5). — P. 735-741.

20. Clarke T.A. Waskell L.A. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A and is inhibited by atorvastatin // Drug Metab Dispos. — 2003. — Vol. 31 (1). — P. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Watkins P.B. et al. Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a new drug-drug interaction // Circulation. — 2003. — Vol. 107 (1). — P. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Lipophilic statins interfere with the inhibitory effects of clopidogrel on platelet function — a flow cytometry study // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24 (19). — P. 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial // Circulation. — 2003. — Vol. 108 (8). — P. 921-924.

24. Mitsios J.V. Papathanasiou A.I. Rodis F.I. et al. Atorvastatin does not affect the antiplatelet potency of clopidogrel when it is administered concomitantly for 5 weeks in patients with acute coronary syndromes // Circulation. — 2004. — Vol. 109 (11). — P. 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. et al. ADP induced platelet degranulation in healthy individuals is reduced by clopidogrel after pretreatment with atorvastatin // Thromb Haemost. — 2004. Sep. — Vol. 92 (3). — Р. 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. et al. С HARISMA Investigators. Lack of evidence of a clopidogrel-statin interaction in the CHARISMA trial // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50 (4). — P. 291-295.

27. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial // Circulation. — 2003. — Vol. 08 (8). — P. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Drug interactions during therapy with three major groups of antimicrobial agents // Expert Opin Pharmacother. — 2006. — Vol. 7 (6). — P. 639-651.

29. Smith S.M. Judge H.M. Peters G. et al. Multiple antiplatelet effects of clopidogrel are not modulated by statin type in patients undergoing percutaneous coronary intervention // Platelets. — 2004. — Vol. 15 (8). — P. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Effect of atorvastatin and pravastatin on platelet inhibition by aspirin and clopidogrel treatment in patients with coronary stent thrombosis // Am. J. Cardiol. — 2007. — Vol. 99 (3). — P. 353-356.

31. Zhou S.F. Xue C.C. Yu X.Q. et al. Metabolic activation of herbal and dietary constituents and its clinical and toxicological implications: an update // Curr. Drug Metab. — 2007. — Vol. 8 (6). — P. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. Antiplatelet effects of a 600 mg loading dose of clopidogrel are not attenuated in patients receiving atorvastatin or simvastatin for at least 4 weeks prior to coronary artery stenting // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25 (21). — P. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Myonecrosis after elective percutaneous coronary intervention: effect of clopidogrel-statin interaction // J. Invasive Cardiol. — 2005. — Vol. 17 (11). — P. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. et al. A pharmacoepidemiology study of the interaction between atorvastatin and clopidogrel after percutaneous coronary intervention // Am. Heart J. — 2006. — Vol. 152 (2). — P. 263-269.

35. Кукес В. Сычев Д. Раменская В. и др. Оценка активности CYP3A4 и проблема взаимодействия клопидогреля и аторвастатина у больных с ишемической болезнью сердца // Врач. — 2008. — № 3. — С. 13-19.

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Подготовка к операции, техника операции, рекомендации после операции

Как подготовиться к операции стентирования коронарных артерий.

В случаях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии операции стентирования коронарных артерий проводятся в экстренном порядке. При стабильной ИБС она запланирована заранее, давая вам время, чтобы подготовиться. Операция проводится в рентген-операционной.

Общие принципы включают в себя:

В ночь перед операцией проводиться очищение кишечника.

В утренние часы отмена приема лекарств.

Особое внимание следует уделить обязательному приему следующих препаратов до операции:

Аспирин

Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после ЧКВ. Минимальная эффективная доза аспирина при ЧКВ точно не определена, традиционно рекомендуется прием эмпирически подобранной дозы 80-325 мг, как минимум, за 2 часа до вмешательства.

1. Всем пациентам до операции стентирования коронарных артерий следует принимать аспирин в дозе 81-325мг ежедневно.

2. Пациентам, регулярно не принимающим аспирин, следует назначить аспирин кишечно-нерастворимую форму (ацетилсалициловую кислоту) в дозе 325мг, как минимум, за 2 часа до операции стентирования коронарных артерий.

3. После операции стентирования коронарных артерий аспирин следует принимать неопределенно долго (постоянно)

Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов: клопидогрель, празугрель, тикагрелор, тиклопидин.

Тиклопидин первоначально использовался во время интракоронарных вмешательств. Тиклопидин обладает многими серьезными побочными эффектами, включая желудочно-кишечные расстройства (20%), кожные высыпания (4,8% — 15%), патологические реакции со стороны печени и крови (выраженная нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура), поэтому в большинстве случаев рекомендуется прием клопидогреля.

Клопидогрель в насыщающей дозе 600 мг до операции с переходом на поддерживающую дозу после операции 75 мг ежедневно на протяжении 1 года. Для достижения максимума антитромбоцитарного эффекта, следует назначить клопидогрель, как минимум, за 72 часа до процедуры.

Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2013г. Класс доказательства I.

1. Всем пациентам до операции стентирования коронарных артерий следует принять насыщающую дозировку препаратов группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов:

а. Клопидогрель 600 мг (как при остром коронарном синдроме, так и при стабильной ИБС);

б. Празугрель 60мг (при остром коронарном синдроме);

в. Тикагрелор 180мг (при остром коронарном синдроме).

2. Пациентам после фибринолитической терапии до операции стентирования коронарных артерий следует принять насыщающую дозировку клопидогреля:

а. менее 24 часов от фибринолитической терапии – 300мг;

б. 24 часа и более от фибринолитической терапии – 600мг.

3. После операции стентирования коронарных артерий препараты из группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует принимать по следующим схемам:

а. пациентам, которым имплантированы стенты (металлические или стенты с лекарственным покрытием) во время ЧКВ при ОКС, рекомендуемое время прием препаратов, как минимум, 12 месяцев. Дозировка клопидогреля – 75мг в день, празугрель – 10мг в день, тикагрелора 90мг 2 раза в день.

б. пациентам, которым имплантированы стенты с лекарственным покрытием при стабильной ИБС, следует принимать клопидогрель 75мг в день, как минимум, 12 месяцев, при отсутствии высокого риска кровотечения.

в. пациентам, которым имплантированы металлические стенты при стабильной ИБС, следует принимать клопидогрель 75мг в день, как минимум, 1 месяц, оптимально – 12 месяцев.

Двойная антиагрегантная терапия

Применение антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний уменьшает возможность их возникновения на 25%. К настоящему времени целый ряд крупных рандомизированных исследований продемонстрировал, что комбинации двух препаратов с различными механизмами действия – аспирина и клопидогреля – уменьшает риск ишемических событий при сравнимой безопасности. Наибольшие преимущества двойной антитромбоцитарной терапии оказались у больных с ОКС (снижение риска сердечно-сосудистых событий: повторного инфаркта миокарда, инсульта, смерти) и после операций стентирования коронарных артерий (снижает риск тромбоза стента и рестеноза внутри стента). Одно из наиболее частых побочных эффектов, в 1,7% случаев, двойной антитромбоцитарной терапии – гемморагические осложнения (кровотечения): желудочно-кишечные, черепно-мозговые, кровотечения из места пункции.

Пациенты должны быть информированы о необходимости и рисках двойной антиагрегантной терапии перед операцией стентирования коронарных артерий, особенно при имплантации стентов с лекарственным покрытием. Если пациенты не расположены или не в состоянии соблюдать рекомендуемую продолжительность двойную антиагрегантную терапию следует рассмотреть альтернативные методы лечения (АКШ или медикаментозная терапия с модификацией факторов риска).

Статины или холестерин-снижающие препараты.

Лечение статинами после операции приводит к снижению частоты всех сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности на 30%. Цель – достижение целевого уровня общего холестерина – 4,6ммоль/л и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)

Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Коронарная ангиопластика – эндоваскулярная операция, направленная на ликвидацию стеноза в коронарной артерии и восстановление в ней кровотока.

Врачи называют эту процедуру «чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой» . что означает:

Чрескожная – операция осуществляется путем прокола кожи и катетеризации сосудов.
Транслюминальная – не требуется разреза и отрытого хирургического вмешательства.
Баллонная – кровоток восстанавливается с помощью раздувания баллона, находящегося на конце катетера.
Ангиопластика – устраняется стеноз, обтурация, закупорка сосуда.

На современном этапе ангиопластика почти всегда сопровождается стентированием – установкой в расширенном участке артерии металлического каркаса, трубчатой формы (стента). Стентирование препятствует развитию повторного стеноза коронарной артерии после баллонной ангиопластики.

Баллонная ангиопластика и стентирование являются новыми и в то же время эффективными методами лечения ишемической болезни сердца.

История вопроса

В 1977 году произошел настоящий переворот в эндоваскулярной хирургии, который поменял всю стратегию лечения атеросклероза и ИБС. Именно тогда швейцарский кардиолог Андреас Грюнтциг выполнил первую коронарную ангиопластику, использовав баллон, сконструированный им же в домашних условиях. С его подачи ангиопластика начала быстро распространяться во всем мире. И правда, кому не хочется вылечиться от ИБС без хирургической операции?

Однако спустя некоторое время выяснилось, что у половины прооперированных больных уже на первом году происходил рестеноз – повторное сужение сосуда. Тогда было предложено использовать специальный металлический каркас, который препятствовал бы спаданию дилатированной артерии. В 1986 первое стентирование почти одновременно выполнили Сигвард в Лозанне (Швейцария) и Пуэль в Тулузе (Франция).

Сущность метода

Коронарная ангиопластика со стентированием относятся к малоинвазивным вмешательствам и являются признанной альтернативой медикаментозного и хирургического лечения ИБС. Вмешательство проводится в специально оборудованной операционной под контролем рентгеноскопической техники.

Суть метода заключается в устранении облитерации и стеноза коронарной артерии с помощью раздуваемого баллончика, находящегося на конце катетера, который доставляется к сосудам сердца через периферическую артерию (как правило, бедренную). В дальнейшем, на месте дилатации сосуда устанавливается стент, препятствующий рестенозу коронарной артерии.

Стенты бывают различных размеров и форм, что определяется местом имплантации и диаметром сосуда. Они могут быть саморасправляющимися или устанавливаться с помощью баллончика. В настоящее время предпочтительнее использовать стенты со специальным лекарственным или биосовместимым покрытием. Конечно, такие устройства стоят дороже, но зато дольше функционируют и реже подвергаются тромбозу.

Показания к ангиопластике и стентированию

Стабильная стенокардия напряжения, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, даже если они протекают бессимптомно.
Острый инфаркт миокарда (как альтернатива тромболитической терапии).
Стенозы венозных шунтов после АКШ.

Противопоказания

Диффузное поражение коронарного русла.
Острое желудочно-кишечное кровотечение.
Недавно перенесенный инсульт.
Лихорадка и инфекционное заболевание.
Выраженная анемия.
Тяжелое системное или психическое заболевание.
Интоксикация сердечными гликозидами.
Наличие аллергии на контрастное вещество.

Техника операции

Перед оперативным вмешательством, больной должен быть госпитализирован в стационар для проведения полного кардиологического обследования, включая физикальные и лабораторно-инструментальные методы. Обязательно проводится коронарография. Только она может наглядно показать локализацию, протяженность и характер стеноза.

Перед операцией запрещается есть и пить, отменяются медикаментозные препараты, которые больной принимал ранее (возможно, не все).

Местная анестезия кожи в области пункции.
Пункция бедренной артерии (чаще всего) и катетеризация сердца.
Продвижение катетера к месту стеноза и баллонная дилатация (расширение) коронарной артерии.
Установка стента в области дилатации.
Повторная коронарография для оценки результатов операции.
Удаление катетеров, наложение давящей повязки на место пункции сосуда.

После окончания стентирования больной должен еще некоторое время находиться в больнице под круглосуточным наблюдением врачей. В первый день назначается постельный режим. Ногу, на которой лежит повязка, необходимо держать в горизонтальном положении (не сгибать) в течении 12-24 часов. На вторые сутки больной может вставать, ходить, выполнять обычную работу, особо не нагружаясь физически. На 3–5-е сутки, если все в порядке, пациента выписывают с рекомендациями.

Преимущества стентирования перед хирургической операцией (аортокоронарное шунтирование):

Минимальный риск возникновения осложнений (меньше 1 % в крупных медицинских центрах).
Меньшая продолжительность операции.
Относительная дешевизна процедуры.
Выполнение под местной анестезией.
Отсутствие необходимости в использовании искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Возможность использовать в экстренных ситуациях и, тем самым, быстро восстановить кровоток.
Возможность применения у тяжелых больных, которые не способны перенести сложную операцию.
Быстрая реабилитация прооперированных больных.
Отсутствие разрезов и послеоперационных рубцов.

Несмотря на вышеописанные достоинства, не стоит считать стентирование панацеей от ишемической болезни. Нет, это не так. Как и любое инвазивное вмешательство, данный метод имеет четкие показания, противопоказания, недостатки и может приводить к различным осложнениям (кровотечения, артериовенозные фистулы, рестенозы, аллергические реакции и прочее).

Ангиопластику и стентирование предпочтительнее использовать при единичных стенозах артерий сердца. При сужении ствола левой коронарной артерии, многососудистом поражении, а также сопутствующем сахарном диабете рекомендуют аортокоронарное шунтирование, у которого отдаленные результаты лучше.