Одним из информативных методов исследования работы желудочно-кишечного тракта является исследование каловых масс. С этой целью производится копрограмма – общий анализ кала. На протяжении всей пищеварительной системы компоненты пищи подвергаются обработке разных типов – от механической в полости рта (пережевывание) до химической и ферментативной в желудке и кишечнике. Каловые массы, по сути, являются конечным итогом этой обработки, поэтому по их состоянию и свойствам можно судить о работе и функциональности практически всех отделов желудочно-кишечного тракта.
Другой немаловажной ценностью такого исследования является тот факт, что пищеварительная система находится в тесной зависимости с другими органами и тканями человеческого организма. В частности, толстый кишечник является частью выделительной системы и поэтому вместе с калом организм покидает множество вредных и токсичных веществ. Кроме того, эффективность работы кишечника также взаимосвязана с общим состоянием организма. Поэтому в рамках общего анализа кала можно косвенно судить о многих проблемах и патологических состояниях, которые могут развиваться в человеческом теле.
Это лабораторное исследование условно делится на две части – общий анализ кала и его микроскопическое исследование или копрограмма. К первой части относят такие показатели, как количество, запах, цвет, консистенция, наличие примесей и другое. Копрограмме же принадлежат такие критерии, которые можно обнаружить только при микроскопическом исследовании образца кала – наличие биологических волокон, тканей, кристаллов солей и кислот и многое другое. Однако в наше время границы между двумя этими определениями стерлись и полное и многостороннее исследование каловых масс называют как общим анализом кала, так и определением копрограммы.
При исследовании каловых масс врач ставит цель изучить работу и эффективность пищеварительной системы – именно от этих факторов зависит ряд показателей анализа кала и копрограммы. Однако не меньшее, а в некоторых случаях даже большее влияние на свойства экскрементов оказывает рацион питания человека. Поэтому при анализе для снижения искажений результатов, вызванных особенностью потребляемой человеком пищи используют два метода:
В общих чертах эта диета предписывает включение в рацион молочных продуктов, овощных пюре и каш. Жареные и тяжелые блюда могут значительно исказить результаты исследования. Кроме того, запрещаются продукты с высоким содержанием растительной клетчатки – капуста, огурцы, помидоры, свекла. Целлюлоза данных овощей способна стимулировать перистальтику толстой кишки и изменять свойства кала.
В ряде случаев врач может назначить специальную строгую диету с четким указанием рациона и распорядка питания. Например, диету Шмидта , которая имеет такие характеристики:
Данный тип рациона является достаточно щадящим для желудочно-кишечного тракта и обеспечивает высокую точность копрологического исследования. Другая не менее популярная диета – рацион Певзнера – предполагает испытание пищеварительной системы высокой нагрузкой:
Диета такого рода позволяет выявить даже скрытые и вялотекущие патологии желудочно-кишечного тракта, однако, с другой стороны, такой рацион может способствовать обострению многих заболеваний. По этой причине решение об использовании такого рациона перед анализом кала должно приниматься лечащим врачом.
Помимо придерживания определенного рациона питания, человек должен отказаться от употребления любых лекарственных средств, способных повлиять на перистальтику кишечника или свойства экскрементов. Наиболее разумным ходом при приеме некоторых лекарств будет сообщение об этом медицинскому специалисту, который оценить необходимость их отмены либо скорректирует интерпретацию анализов с учетом применения этого препарата.
При сборе образцов кала важно придерживаться определенных правил:
В лаборатории полученные образцы подвергают тщательному и всестороннему изучению. В целом, расшифровка копрограммы делиться на три части – органолептическое или макроскопическое исследование, биохимическое исследование и микроскопическое или определение собственно копрограммы. На основе всех этих определений и методов получается развернутая картина свойств кала, которая отражает процессы, происходящие внутри желудочно-кишечного тракта.
Макроскопическое (органолептическое) исследование
– это единственный из показателей копрограммы, который определяется не в лаборатории (куда доставляется лишь небольшое количество каловых масс), а непосредственно во время забора материала или со слов пациента. Количество кала находится в зависимости от многих факторов – объема и особенностей рациона человека, частотой актов дефекации, моторикой кишечника, кислотностью желудка и многое другое. Количество кала у здорового человека составляет в норме от 60 до 250 грамм в сутки.
– этот показатель отражает соотношение жидкости и сухих веществ в каловых массах. Помимо воды, влиять на консистенцию способны жиры, биологические волокна и другие физиологические и патологические компоненты кала. Главным образом оформленность кала зависит от работы желудка, печени и толстого кишечника.
Определяется наличием в нем желчных пигментов, которые и придают ему в норме коричневый цвет. Изменение количества пигментов влечет за собой колебания значений этого показателя. Кроме того, на цвет кала могут влиять различные примеси (кровь, солянокислый гематин) или употребление некоторых продуктов питания.
Экскрементов во многом является заслугой бактерий толстой кишки, которые расщепляют некоторые вещества с выделением зловонных газов (индола, скатола и других). Резкое изменение запаха кала свидетельствует о нарушении, связанном с бактериальной флорой.
По своему определению должны отсутствовать в кале здорового человека. Их наличие говорит о явном и остром патологическом процессе, который требует неотложного лечения.
Биохимическое исследование
Каловых масс в норме нейтральная. Изменение этого показателя означает наличие в экскрементах кислых, либо наоборот основных веществ, которые образуются в желудочно-кишечном тракте при ряде заболеваний и патологических процессов.
– это продукт окисления билирубина – желчного пигмента, образующегося при распаде гемоглобина. Именно он обуславливает характерную окраску кала. Количество этого пигмента отражает работу печени и толстого кишечника.
– кровотечение в желудочно-кишечном тракте может быть относительно небольшим, и даже при наличии дефекта сосуда в нижних отделах – толстой кишке – каловые массы при перемешивании полностью скрывают все следы крови. Поэтому производится биохимическая реакция на скрытую кровь, которая позволяет определить наличие даже мельчайшего кровотечения в пищеварительной системе.
– протеины являются строительными кирпичиками живых существ, поэтому все растворимые белки в желудочно-кишечном тракте подвергаются распаду. Их наличие в кале является признаком патологии кишечника.
Микроскопическое исследование
– они являются главным компонентом мясной пищи, которая должна почти полностью перевариваться в желудке и тонком кишечнике, а в кале могут находиться только единичные гладкомышечные волокна.
– также отсутствуют в фекалиях здорового человека, однако при ряде патологий поджелудочной железы и тонкого кишечника возможно выделение большого количество жира с калом.
– представляют собой кристаллы солей жирных кислот. Очень редко встречаются в отдельности, как правило, сопровождают появление в каловых массах жира и жирных кислот.
Является более полезным компонентом кала, чем вредным. Она не переваривается и ее волокна формируют своеобразную «арматуру» на которой затем образуется оформленный кал. Однако большие количества растительной клетчатки способны раздражать слизистую оболочку толстой кишки и усиливать ее перистальтику.
– по своей структуре похож на целлюлозу, однако полностью переваривается в желудочно-кишечном тракте. Его наличие в фекалиях может быть симптомом большого количества заболеваний.
Представлена микроорганизмами, которые при контакте с раствором Люголя приобретают темный и даже черный цвет. У здорового человека их количество в толстом кишечнике ничтожно мало и они даже не определяются в общем анализе кала. Однако при ряде патологических процессов, сопровождающихся уменьшением активности полезной микрофлоры, ее место занимают именно йодофильные бактерии.
(эритроциты, лейкоциты, эпителий) в каловых массах находятся в единичном количестве. Все они попадают туда из толстой кишки, так как проникшие в просвет тонкого кишечника клетки распадаются пищеварительными ферментами.
Исследование каловых масс дает наиболее точные данные о функциональном состояние желудочно-кишечного тракта, в том числе и о тонком кишечнике. Этот отдел пищеварительной системы традиционно считается наиболее труднодоступным для большинства методов лабораторной диагностики. Также по свойствам кала легко можно определить эффективность работы и толстого кишечника. Поэтому копрограмма до сих пор активно используется в современной медицине.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
профессионального образования
«Омская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева
Учебное пособие для студентов
УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73
В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.
Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.
Предисловие
Список сокращений
Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях
ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная
томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и
исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный
метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)
Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы
Предисловие
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из
первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого,
трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения
продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность
инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя,
стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов,
антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и
инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в
диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они
протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и
инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются
основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за
эффективностью лечения и прогноза.
В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.
Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина , исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.
В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.
Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.
Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.
Список сокращений
| БАК | – биохимический анализ крови |
| БДС | – большой дуоденальный сосочек |
| ДПК | – двенадцатиперстная кишка |
| ЖВП | – желчевыводящие пути |
| ЖКБ | – желчнокаменная болезнь |
| ЖКТ | – желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | – иммуноферментный анализ |
| КТ | – компьютерная томография |
| МСКТ | – мультиспиральная компьютерная томография |
| OAK | – общий анализ крови |
| ОАМ | – общий анализ мочи |
| ОБП | – органы брюшной полости |
| п/з | – поле зрения |
| ПЦР | – полимеразная цепная реакция |
| сож | – слизистая оболочка желудка |
| соэ | – скорость оседания эритроцитов |
| Tf | – трансферрин в кале |
| УЗИ | – ультразвуковое исследование |
| ФЭГДС | - фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| HP | – Helicobacter pylori |
| Hb | – гемоглобин в кале |
| НС1 | – соляная кислота |
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях
1. Скрининговые методы исследования
1.1. Общий анализ крови
1.2. Общий анализ мочи
1.3. Биохимический анализ крови
1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследования кала
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)
| Показатели копрограммы | Показатели копрограммы в норме | Изменения показателей копрограммы при заболеваниях ЖКТ |
| Макроскопическое исследование | ||
| Количество кала | 100-200 г в сутки. При преобладании в рационе белковой пиши количество кала уменьшается, растительной - увеличивается. При вегетарианской диете количество кала может достигать 400-500 г. | - Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в
сутки - полифекалия) характерно для диареи.
- Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров. |
| Консистенция кала | Умеренно плотная (плотноватая) |
- Плотная консистенция – при постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды
- Жидкая или кашицеобразная консистенция кала – при усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи - Мазевидная консистенция - в присутствии большого количества нейтрального жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) - Пенистая консистенция - при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количества углекислого газа |
| Форма каловых масс | Цилиндрическая | - Форма кала в виде «крупных комков» - при длительном пребывании кала в толстой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвижным образом жизни или не употребляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной болезни) - Форма в виде мелких комков - "овечий кал" указывает на спастическое состояние кишечника, при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппендэктомии, при геморрое, трещине заднего прохода - Лентообразная форма или форма "карандаша" - при заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом прямой кишки, при опухолях прямой кишки - Неоформленный кал - синдром мальдигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) - медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году. Тип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 - нормальный стул Тип 5, 6 и 7 - диарея |
| Запах | Каловый (обычный) | - Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает - При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) - Усиленные процессы гниения (гнилостная диспепсия, распад опухоли кишечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образования сероводорода и метилмеркаптана |
| Цвет | Коричневый (при употреблении молочной пищи - желтовато-коричневый цвет, мясной - темно-коричневый). Прием растительной пищи и некоторых лекарств может менять цвет кала (свекла - красноватый; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - темно-коричневый; висмут, железо окрашивают кал в черный цвет) | - При обтурации желчевыводящих путей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цирроз печени), ведущих к нарушению выделения билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишечник, что приводит к обесцвечиванию кала, он становится серовато-белым, глинистым (ахоличный кал) - При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина - Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появлением кала черного цвета - «дегтеобразный» (Мелена) - При кровотечении из дистальных отделов толстой и прямой кишки (опухоль, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет - При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») - Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови - Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цвета |
| Слизь | Отсутствует (или в скудном количестве) | - При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой кишки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы - При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид - Слизь, покрывающая оформленный кал снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспалении толстого отдела кишечника |
| Кровь | Отсутствует | - При кровотечении из дистальных отделов толстой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале - Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) - Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («дегтеобразный» кал, мелена) - Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизентерия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой кишки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения |
| Гной | Отсутствует | - Гной на поверхности кала определяется при выраженном воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью - Гной в большом количестве без примеси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов |
| Остатки непереваренной пищи (лиенторея) | Отсутствуют | Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи |
Химическое исследование |
||
| Реакция | Нейтральная, реже слабощелочная или слабокислая | - Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, образующей углекислый газ и органические кислоты (бродильная диспепсия) - Щелочная реакция (рН 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гниения белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия) |
| Реакция на кровь (реакция Грегерсена) | Отрицательная | Положительная реакция на кровь указывает на кровотечение в любом участке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада) |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | - Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реакция на стеркобилин отрицательная) указывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (например, при остром вирусном гепатите) - Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении |
| Реакция на билирубин | Отрицательная, т.к. жизнедеятельность нормальной бактериальной флоры толстой кишки обеспечивает процесс восстановления билирубина в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин | Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пищи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов |
| Реакция Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок) | Отрицательная | Реакция Вишнякова-Трибуле используется для выявления скрытого воспалительного процесса. Обнаружение растворимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) |
Микроскопическое исследование |
||
| Мышечные волокна: С исчерченностью (неизменные, непереваренные) | Отсутствуют Отсутствуют (или единичные в поле зрения) | Большое количество измененных и неизменных мышечных волокон в кале (к
реаторея
) указывает на нарушение протеолиза (переваривания белков): - при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НСl свобод. в желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции HCl, пепсина и других компонентов желудочного сока): атрофический пангастрит, состояние после резекции желудка - при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника - при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы - при гнилостной диспепсии |
| Соединительная ткань (остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи) | Отсутствует | Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии |
| Жир нейтральный Жирные кислоты Соли жирных кислот (мыла) | Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот | Нарушение переваривания жиров и появление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется Стеаторея
. - при снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатического сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. - при нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгирования жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных кислот (мыла) |
| Растительная клетчатка (перевариемая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобовых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка (кожица фруктов и овощей, волоски растений, эпидермис зерновых злаков) диагностического значения не имеет, так как в пищеварительной системе человека нет ферментов ее расщепляющих | Единичные клетки в п/з | В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке) |
| Крахмал | Отсутствует (или единичные крахмальные клетки) | Наличие большого количества крахмала в кале называется амилореей и наблюдается чаще при усиленной перистальтике кишечника, бродильной диспепсии, реже – при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пищеварения |
| Йодофильная микрофлора (клостридии) | Единичная в редких п/з (в норме йодофильная флора обитает в илеоцекалькой области толстой кишки) | При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз |
| Эпителий | Отсутствует или единичные клетки цилиндрического эпителия в п/з | Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при острых и хронических колитах различной этиологии |
| Лейкоциты | Отсутствуют или единичные нейтрофилы в п/з | Большое количество лейкоцитов (обычно нейтрофилов) наблюдается при острых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе кишечника, дизентерии |
| Эритроциты | Отсутствуют | -появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сигмовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -при кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии - большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием характерно для язвенно-некротических поражений слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона с поражением толстой кишки), полипозе и злокачественных новообразованиях толстой кишки |
| Яйца глистов | Отсутствуют | Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глистную инвазию |
| Патогенные простейшие | Отсутствуют | Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др. указывают на соответствующую инвазию простейшими |
| Дрожжевые клетки | Отсутствуют | Встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами. Идентификация грибка Candida albicans проводится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника |
| Оксалат кальция (кристаллы щавелекислой извести) | Отсутствует | Попадают в желудочно-кишечную систему с растительной пищей, в норме растворяются НСl желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обнаружение кристаллов – признак ахлоргидрии |
| Кристаллы триппельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия) | Отсутствуют | Образуется в толстой кишке при распаде лецитина, нуклеина и других продуктов гниения белков. Кристаллы триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (рН 8,5-10,0) сразу после дефекации, свидетельствуют об усиленном гниении в толстой кишке |
Копрологические синдромы
Синдром недостаточности жевания
Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).
Причины синдрома недостаточности жевания:
Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)
Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.
Причины гастрогенного копрологического синдрома:
Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем
снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При
нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется
(размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для
ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.
Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)
Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.
Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.
Причины панкреатогенного копрологического синдрома:
Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром
Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия ) или ее недостаточного поступления (гипохолия ) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.
Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.
При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.
Причины гепатогенного копрологического синдрома:
Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)
Энтеральный копрологический синдром развивается под влиянием двух факторов:
Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке
Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой кишке:
Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.
Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии:
2.1.2. Бактериологическое исследование кала
Бактериологическое исследование кала - посев испражнений на питательные среды с целью качественного анализа и количественного определения нормальной кишечной микрофлоры, а также условно-патогенных и патогенных форм микроорганизмов.2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале
А. Исследование кала
на скрытую кровь (реакция Грегерсена):
Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не
определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой
крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы
(химическое исследование).
Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при:
Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.
Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).
Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале:
2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина
Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин - маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.
Показания к определению кальпротектина в кале:
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:
Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.
| рН тела желудка | гиперацидное состояние |
нормоацидное
состояние |
гипоацидное
состояние |
анацидное
состояние |
| базальный период | <1,5 | 1,6-2,0 | 2,1-6,0 | >6,0 |
| после стимуляции | <1,2 | 1,2-2,0 |
2,1-3,0 3,1-5,0 (очень слабая реакция) |
>5,1 |
| рН антрального отдела желудка | компенсация ощелачивания | снижение ощелачивающей функции | субкомпенсация ощелачивания | декомпенсация ощелачивания |
| базальный период | >5,0 | - | 2,0-4,9 | <2,0 |
| после стимуляции | >6,0 | 4,0-5,9 | 2,0-3,9 | <2,0 |
Методика включает два этапа:
Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин – синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента – субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента – максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции – фазу стимулируемой секреции.
Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая – о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс – о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).
Показатели желудочной секреции в норме представлены в таблице 3.
| Показатели | Нормальные значения |
|
Определение часового напряжения – количество желудочного сока, вырабатываемое желудком в течение часа |
Фаза базальной секреции: 50-100 мл в час - 100-150 мл в час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 180-220 мл в час (максимальная стимуляция гистамином) |
|
Определение дебит-часа HCl свобод. – количество HCl, выделившейся в просвет желудка за час и выраженной в миллиграмм-эквивалентах |
Фаза базальной секреции: 1-4,5 мэкв/л/час Фаза стимулируемой секреции: - 6,5-12 мэкв/л/час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 16-24 мэкв/л/час (максимальная стимуляция гистамином) |
| Микроскопическое исследование желудочного сока |
Лейкоциты (нейтрофилы) единичные в поле зрения
Эпителий цилиндрический единичный в поле зрения Слизь + |
1. Изменение часового напряжения:
Недостатки аспирационно-титрационного метода, которые ограничивают его применение на практике:
Тестовые задания для самоподготовки
1. Специальные лабораторные исследования при заболеваниях ЖКТ
Ответы к тестовым заданиям
| 1. | 1, 3, 4 | 6. | 2, 3, 4 | 11. | 1, 3, 4 | 16. | 1, 3, 5 |
| 2. | 1, 3, 5 | 7. | 2, 4 | 12. | 1, 2, 4 | 17. | 2, 4 |
| 3. | 1, 2, 4 | 8. | 1, 4, 5 | 13. | 1, 3, 4, 5 | 18. | стеаторея |
| 4. | 1, 4, 5 | 9. | 2, 3, 4, 5 | 14. | 1, 3, 5 | 19. | креаторея |
| 5. | 1, 5 | 10. | 4 | 15. | 1, 4, 5 | 20. | амилорея |
Методы лабораторной диагностики при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризующихся болями и без них, дают очень важные данные для постановки диагноза. Определяется наличие воспалительной реакции по анализу крови, активность печеночных ферментов, бактериальный состав кишечника по анализу кала, секреторная активность желудка по анализу желудочного сока и другие важные показатели.
К лабораторным методам исследования острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта относятся:
Исследования крови
По анализам крови в гастроэнтерологии можно оценить общее состояние организма, определить функциональные особенности органов, морфологические повреждения тканей.
Основным исследованием крови у больных, как в стационаре, так и в поликлинике, является общий (клинический) анализ крови (кровь берется из пальца). Лаборант определяет по нему общий состав кровяных клеток (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов), количество гемоглобина, скорость оседания эритроцитов. Повторные анализы могут браться для определения стадии воспалительного процесса, эффективности или результатов лечения.
Для определения свертываемости крови, что наблюдается при некоторых заболеваниях печени и других пищеварительных органов, подсчитывают количество тромбоцитов, исследуют протромбин, фибриноген, витамин К, длительность кровотечения. Применяется специальный метод тромбоэластография , который графически регистрирует свертываемость крови пациента.
Кровь на анализ берут обычно утром натощак. За день перед процедурой запрещено употребление алкоголя, жирной высококалорийной пищи, чтобы исключить погрешности в анализе. Специальной подготовки к процедуре забора крови не требуется.
Перед исследованием свертываемости крови нужно отменить прием препаратов, влияющих на показатели свертываемости (производные салициловой кислоты, гормональные, мочегонные средства и др.). Это решение должен принять лечащий врач. Некоторые продукты питания также влияют на свертываемость. Это различные соления, мясные субпродукты, жирное мясо, икра рыб, арбуз и др.
Биохимические исследования крови позволяют оценить функциональное состояние печени. С помощью этих анализов определяются: билирубин в крови (прямой и непрямой), холестерин, триглицериды крови, щелочная фосфатаза, некоторые ферменты печени.
Для биохимических исследований кровь берется из вены с соблюдением правил асептики и антисептики. Никакой особенной подготовки больному не требуется, крови того, что также не стоит есть перед забором крови и употреблять накануне алкоголь и слишком жирную пищу.
Исследования мочи
Важными в гастроэнтерологической диагностике являются данные полученные в результате клинического исследования мочи (общий анализ мочи) .
В лаборатории определяют физико-химические характеристики мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, кислотность), проводят микроскопию мочевого осадка на присутствие некоторых веществ и включений (белок, желчные пигменты, глюкоза, гемоглобин, кетоновые тела, неорганические вещества, клетки крови и эпителия.
При биохимическом исследовании мочи определяется уровень мочевины, мочевой кислоты, креатинина, креатина, аминкислот и ферментов.
Внимание и в данных анализа могут привлечь некоторые факторы, относящиеся к нарушениям работы печени и пищеварительной системы. Так уменьшение количества мочи за сутки может наблюдаться при потерей организмом жидкости – понос, рвота, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
При болезнях печени моча нередко имеет темно-желтый или даже зеленый оттенок (гепатит, желтуха, камни в желчном пузыре). При гепатитах в моче также может обнаруживаться уробилиноген – продукт распада билирубина, придающий калу коричневый оттенок. Билирубин в моче находят при механической желтухе, которая наблюдается при желчнокаменной болезни, опухолях желчевыводящих путей или поджелудочной железы.
Для анализа берется утренняя моча натощак во время первого мочеиспускания. Перед этим необходимо провести гигиенические процедуры наружных половых органов. Первая порция мочи спускается в унитаз, второй наполняется стерильный контейнер. Иначе в анализе может обнаружиться повышенное количество эпителиальных клеток, различные бактерии. Накануне перед анализом не стоит принимать мочегонные средства, употреблять продукты питания, изменяющие цвет мочи (свекла, морковь и др.).
В современной лабораторной диагностике появились также анализы на определение в моче метаболитов, которые позволяют сказать, является ли правильным рацион питания человека. Метаболиты уникальны для разных продуктов питания. Поэтому пока определяются только некоторые специфические вещества, характерные для некоторых продуктов, например для апельсинов или ягод. Научная работа в этом направлении продолжается, что может помочь врачам выявить связь с рационом и болезнями человека.
Исследования кала
Исследование испражнений человека (кала) имеет прямое отношение к диагностике заболеваний пищеварительной системы.
Кал является содержимым толстого кишечника человека и состоит из остатков непереваренной пищи, клеток слизистой кишечника, пищеварительных ферментов, бактериальной флоры (около 50 % кала) и удаляется из организма во время акта дефекации.
Для диагностики болезней кишечника, желчевыводящей системы, поджелудочной железы проводят клиническое исследование кала (копрограмма) .
Во время анализа оценивают цвет, консистенцию, запах каловых масс, наличие в кале крови и слизи, непереваренные остатки пищи (клетчатка, мышечные волокна, крахмал и пр.).
Для анализа берут небольшое количество кала утром после сна (10-15 г). Пациент опорожняется в горшок. Немного кала берут деревянной лопаточкой и упаковывают в чистый сухой контейнер, закрывающийся крышкой, и отправляют в лабораторию.
Проводится также исследование кала на яйца глистов и/или присутствие простейших . Для этого анализа нужен свежий кал, который до моента попадания в лаюораторию сохраняется в теплом виде. На исследование отправляют кал в стерильном контейнере, взятый из трех разных мест объема испражнений.
Чтобы взять кал для исследования на примесь крови пациент должен быть подготовлен в течение 3 дней. В эти дни исключаются рыбные и мясные продукты питания, лекарства с содержанием железа, йода и брома. Кал на анализ берется на четвертый день.
Исследования желудочного сока
Для исследования секреторной функции желудка применяются беззондовые и зондовые методы. Они позволяют оценить морфологическое и функциональное состояние слизистой желудка и примерно оценить его эвакуаторную функцию.
Беззондовые методы исследования желудочной секреции в современной гастроэнтерологии применяются нечасто, поскольку дают косвенное представление о секреторной функции и не позволяют определить количественные характеристики желудочной секреции. К этим методам относятся: ацидотест, проба Сали (проба с метиленовым синим), тест с ионообменной смолой, определение уровня уропепсина в моче, тест с азуром А и др.
Методы зондирования являются основными для определения исследования секреторной функции желудка. Они позволяют определить количество желудочного сока, исследовать кислотообразующую и ферментообразующую функции желудка. К этим методам относятся: внутрижелудочная перфузия, внутрижелудочное титрование, внутрижелудочная рН-метрии, аспирационный, фракционный.
Желудок зондируется специальным тонким желудочным зондом. Содержимое желудка отсасывается постоянно или через некоторые отрезки времени.
Интенсивность секреции желудочных желез («базальная секреция») исследуется в течение 1 часа в период между пищеварением. Дальнейшая секреторная функция исследуется при стимуляции секреции при имитации желудочного пищеварения в условиях лаборатории для зондовых исследований. При этом получают чистый желудочный сок, пригодный для анализа. Стимулируют желудок медикаментозными средствами – гистамин, пентагастрин и пр. Так как гистамин может вызвать аллергические реакции, то незадолго до процедуры вводятся антигистаминные препараты.
К исследованию нужно подготовиться накануне. Не позже 8 часов вечера съесть легкий ужин, утром в день процедуры нельзя курить, пить жидкости, завтракать, принимать лекарства.
Дуоденальное зондирование
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки применяется для исследования функций печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при их заболеваниях.
В дуоденальном содержимом находится смесь различных секретов и соков – желчь, кишечный сок, секрет поджелудочной железы, желудочное содержимое
Чтобы получить дуоденальное содержимое применяют «дуоденальный» зонд. Он представляет собой резиновую трубку длиной около 1,5 м с метками для определения глубины введения, оливой (металлическим наконечником) на одном конце с отверстиями для забора содержимого двенадцатиперстной кишки.
Забор дуоденального содержимого производят натощак утром. Сначала из зонда собирают в пробирки порцию А – жидкость золотистого цвета. Примерно через полчаса получают порцию Б – желчь из желчного пузыря (темно-коричневая с черноватым или зеленоватым оттенком). Для этого желчный пузырь стимулируют для его сокращения с помощью оливкового масла, раствора сернокислой магнезии 33%, раствора глюкозы10% посредством их введения через зонд. После этого получают порцию С – золотисто-коричневую желчь из внутрипеченочных желчных протоков.
В современной диагностике также применяют 5-фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование, хроматическое фракционное зондирование с метиленовым синим.
Готовиться к процедуре дуоденального зондирования нужно за несколько дней до него. Из рациона исключаются жирные острые и пряные продукты, стимулирующие процесс желчевыделения (мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сметана, любой алкоголь), а также продукты усиливающие выделение газов (молочнокислые продукты, кислая капуста, яйца, бобовые, черный хлеб).
Накануне вечером перед зондированием ужинать нужно не позже 20 часов. Нельзя завтракать утром перед процедурой, пить жидкости, принимать лекарственные препараты, курить.
За 2-3 дня до зондирования отменяется прием желчегонных, улучшающих пищеварение и желудочную секрецию, спазмолитических, сосудорасширяющих препаратов, лекарственных трав которые влияют на деятельность системы желчевыделения.
Уреазный дыхательный тест
Наиболее современным, безвредным и безболезненным методом диагностики хеликобактерной инфекции, являющейся причиной возникновения и язв желудка, является уреазный дыхательный тест . Так как одним из продуктов метаболизма бактерии Helicobacter pylori является уреаза.
Существует несколько тестов для определения наличия в организме бактерии: 13С-Карбамид-Тест, INFAI, Pylobactell, ХЕЛИК-тест.
Механизм действия теста основывается на выявлении сверх нормы молекул меченого углерода в выдыхаемом воздухе. Для анализа в лаборатории берут пробы выдыхаемого воздуха до и после приема пациентом раствора для проведения теста с меченой стабильным изотопом 13 С-мочевины. Уреаза разлагает разлагает 13 С-мочевину на аммиак и углекислый газ. Если в выдыхаемом воздухе находится повышенное количество изотопа углерода 13С, это с высокой точностью указывает на наличие в желудке. Если пациент не инфицирован бактерией, то мочевина всасывается в желудке и выводится через несколько часов почками.
Тестирование производится натощак. У больного берут 2 пробы выдыхаемого воздуха. После этого пациент получает легкий завтрак и тестовый субстрат. Далее через каждые 15 минут в течении часа берут пробы воздуха в специальные пробирки, которые запечатываются и отправляются в лабораторию для определения в них атомов меченого углерода. Если пациент принимал антибиотики, которые снижают секреторную функцию желудка, то тест производится не менее чем через месяц после окончания приема препаратов.
Тест безвреден как для взрослых, так и для детей и является наиболее щадящим и быстрым методом диагностики наличия в организме Helicobacter pylori – результаты из лаборатории будут готовы уже через час. Тестирование проводится как при первичной диагностике, так и для контроля результатов терапии.
Кал должен исследоваться не позднее 8-12 ч после дефекации. Материал собирают в чистую сухую посуду. Если при сборе материала для исследования кала на наличие яиц глистов, крови, стеркобилина целесообразно использовать парафинированные стаканчики, то для установления степени переваривания пищи, когда нужно собрать весь выделенный за дефекацию кал, посуда должна быть стеклянной и емкой.
Для исследования на наличие простейших кал необходимо немедленно доставить в лабораторию.
Перед копрологическим исследованием в ряде случаев необходимо прибегнуть к соответствующей подготовке больного. Если цель исследования - выявление скрытой крови, то необходимо на 3 дня исключить из диеты продукты, которые могут влиять на реакции, направленные на выявление крови. Такими продуктами являются мясо, рыба, всё виды зеленых овощей, помидоры.
Для исследования с целью нахождения яиц глистов нет необходимости во всем суточном количестве кала, а достаточно небольшой порции в 40-50 г, собранной в чистую сухую посуду.
Небольшой кусочек (величиной с горошину) испражнений помещают на предметное стекло с предварительно нанесенной каплей 50% раствора глицерина и перемешивают стеклянной палочкой. Затем микроскопируют под покровным стеклом с объективом 8Х, а иногда и 40X. Исследование такого нативного препарата бывает успешным при большом содержании в кале яиц. При малом их количестве надо пользоваться методами концентрации.
Наиболее простым и распространенным является метод Фюллеборна. Небольшой комочек испражнений величиной с горошину размешивают с 20-кратным объемом раствора поваренной соли в толстостенном стеклянном стаканчике. Отстаивают до 1"/2 ч. Прокаленной в пламени спиртовки проволочной петлей снимают поверхностную пленку. Таким образом готовят несколько препаратов и микроскопируют их. В качестве реактива используют насыщенный раствор поваренной соли. Удельный вес насыщенного раствора поваренной соли недостаточно высок для того, чтобы в нем всплыли все яйца, поэтому был предложен ряд других растворов с большим удельным весом. Наиболее удачным оказался предложенный Е. В. Калантарян насыщенный раствор азотнокислого натрия, в котором яйца гельминтов всплывают в течение 10 мин. Приготовленные нативные препараты микроскопируются, и в них дифференцируют яйца гельминтов по следующим признакам.
Аскариды (Ascaris lumbricoides). Характерной особенностью яйца является бугристая коричневая белковая оболочка, располагающаяся поверх гладкой внутренней оболочки. Иногда белковая оболочка отсутствует и поверхность яйца бывает гладкой.
Острица (Enterobius verniicularis). Яйцо овальной формы, асимметрично (одна сторона уплощена), бесцветно, прозрачно, оболочка тонкая, двухконтурная.
Власоглав (Trichocephalus trichiurus). Яйцо имеет характерную форму бочонка, толстые стенки окрашены в коричневый цвет, на полюсах расположены бесцветные пробочки. Содержимое яйца мелкозернисто.
Анкилостома (Ancylostoma duodenale). Яйца овальной формы, бесцветны, окружены тонкой прозрачной оболочкой, под которой видны 2-8 шаров дробления.
Цепень невооруженный (Tachiarynchus saginatus). В испражнениях обычно находят не яйца, которые быстро разрушаются, а зародыши- онкосферы, которые имеют овальную форму и толстую оболочку с радиарной исчерченностью, внутри - зародыш с 3 парами крючьев.
Цепень вооруженный (Tachia solium). Онкосферы неотличимы от онкосфер невооруженного цепня, чаще округлой формы.
Цепень карликовый (Humenolepis nana). Яйцо округлой или эллиптоидной формы, сильно преломляет свет. Имеет две тонкие оболочки, из которых внутренняя одевает онкосферу. В онкосфере 6 крючьев.
Лентец широкий (Diphyllobothrium latum). Яйца овальной формы, желтого или коричневого цвета. На одном полюсе крышечка, на противоположном- бугорок. Внутри яйца крупнозернистое содержимое.
Обнаружение и дифференцирование в кале простейших - один из самых сложных разделов исследования, который требует известного опыта и тщательности в работе.
Большинство одноклеточных организмов встречаются в кале в 2 формах: вегетативной-активной, живой и в виде неподвижных, устойчивых к внешней среде цист.
Вегетативные формы можно обнаружить преимущественно в жидком кале, в оформленном они встречаются только в инцистированном состоянии. Поэтому если стул Не оформлен и назначается анализ кала на выявление вегетативных форм, то кал должен тут же доставляться в лабораторию и исследоваться, так как в остывшем кале простейшие теряют подвижность, гибнут и мертвыми быстро разрушаются под действием протеолитических ферментов.
Химическое исследование в общем анализе кала сводится к определению рН при помощи лакмусовой бумажки, к реакциям на выявление скрытой крови и пробы на стеркобилин.
Для обнаружения в кале скрытой крови используют бензидиновую пробу (Грегерсена) и пробу с гваяковой смолой (Вебера).
Бензидиновая проба производится на предметном стекле. Стекло кладут в чашку Петри, помещенную на белую фильтровальную бумагу, на стекло наносят немного каловой эмульсии и капают на нее 2 капли раствора бензидина на уксусной кислоте и 2 капли перекиси водорода и отмечают время появления сине-зеленой окраски. Если окраска появляется мгновенно, то проба считается резко положительной (+ + +); появление окраски между 3-й и 15-й с расценивается как положительная проба (+ +); если же окраска появляется между 15-й и 60-й секундами, то проба считается слабоположительной (+). Слабое зеленое окрашивание, появляющееся между 1-й и 2-й мин, расценивается как следы. Окраску, развившуюся по истечении 2 мин, в расчет не принимают, так как 1 кровь участвует в этой реакции в качестве ее ускорителя (катализатора). Если бензидиновая проба положительна, то надо обязательно сделать пробу Вебера, которая значительно менее чувствительна. При отрицательной бензидиновой пробе проведение последней не имеет смысла, а при положительной она позволяет с большей вероятностью подтвердить наличие скрытого кровотечения.
Проба Вебера производится также на предметном стекле с кусочком белой фильтровальной бумаги. На каловую эмульсию наносят 2 капли уксусной кислоты, 2 капли спиртовой настойки гваяковой смолы и 2 капли перекиси водорода. Появление сине-зеленого окрашивания говорит о положительной реакции.
Фильтровальная бумага служит для лучшего выявления изменения окраски.
{module директ4}
Оценка запаха
Резкий неприятный запах кала появляется вследствие возникновения в пищеварительном тракте патологических реакций гниения или брожения. Это обнаруживается при хроническом панкреатите, дисбактериозе.
Исследование кала на скрытую кровь
В случае, если надо провести исследование кала на скрытую кровь, пациент в течение 3 суток должен строго придерживаться диеты с исключением мясных и рыбных продуктов. Если кровь присутствует в значительном количестве, то ее наличие определяется даже визуально. Малая примесь крови устанавливается посредством специальной бензидиновой пробы, а также пирамидоновой реакции или реакции Вебера. Сбор материала для исследования от больного проводится так же, как и при общем анализе. Скрытая кровь присутствует в кале при таких заболеваниях, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с небольшим кровотечением, полипоз желудка или кишечника, новообразования любого отдела желудочно-кишечного тракта и гельминтозы.
Бензидиновая проба на наличие скрытой крови в кале более известна как реакция Грегерсена. Этот анализ позволяет обнаружить даже минимальное количество крови в кале - до нескольких миллилитров.
Исследование кала на энтеробиоз
При этом анализе выявляют яйца остриц. Материал для него нередко получают посредством соскоба яиц гельминтов ватным тампоном, пропитанным 50%-ным раствором глицерина с перианальных складок.
Исследование кала на простейших
Из простейших в кале выявляют дизентерийную амебу и трихомонады. В качестве подготовки к забору материала для исследования больному следует воздержаться от введения лекарственных препаратов, особенно с помощью клизм. Емкость для кала не должна содержать малейших следов дезинфицирующих средств. Проводится забор материала для исследования со слизистых, кровянистых участков каловых масс. Их микроскопия осуществляется незамедлительно в течение 15-20 мин.
Исследование кала на цисты лямблий
Цисты лямблий обладают способностью сохраняться в материале для исследования от больного без изменений в течение длительного времени. В связи с этим кал не обязательно отправлять в лабораторию срочно.
Исследование кала на желчные пигменты
Данный анализ позволяет установить количественное содержание в кале стеркобилина.
Забор и отправка материала для исследования от больного проводятся так же, как и для общего анализа кала.
Исследование кала на дизентерийную, тифопаратифозную группу микроорганизмов и кол и патогенную палочку
Для данного анализа используется специальный пенал с консервантом, в который помещается материал для исследования. В данном случае предпочтительнее отправлять слизистые и кровянистые фрагменты каловых масс. Исследование проводится бактериологическим методом.
Исследование кала на туберкулезные палочки
Для максимальной информативности результатов лабораторных исследований в стерильную емкость собирают слизистые и кровянистые каловые массы.
Исследование кала на дисбактериоз
Небольшая порция кала помещается в обычную стерильную емкость без консерванта и срочно отсылается для лабораторного исследования.
Исследование кала на стеркобилин и стеркобилиноген
Данный анализ осуществляется с целью диагностики желчно-каменной болезни и гепатитов, при которых содержание пигментов в кале значительно снижено.
Исследование кала на билирубин
У здорового человека данная реакция отрицательна. Наличие билирубина в кале определяется при дисбактериозах и острых гастроэнтеритах.
Исследование материала от больного на холерный вибрион
В данном случае материалом для бактериологического анализа с целью обнаружения холерного вибриона являются не только кал пациента, но и его рвотные массы. Емкость для сбора материала должна быть стеклянной или эмалированной. Использование жестяной посуды исключается во избежание окисления исследуемого материала и искажения результатов анализа. После забора материала для исследования от больного емкость должна быть упакована в специальный металлический контейнер. В связи с особой опасностью распространения инфекции анализ на выявление холерного вибриона проводится только в специальных лабораториях санитарно-эпидемиологических станций.
При получении кала лаборант проводит его визуальный осмотр. Оцениваются внешние показатели (цвет, запах, консистенция и форма), определяются видимые примеси (слизь, гной, кровь) и инородные объекты. На предмет воспалительных процессов и скрытых кровотечений желудочно-кишечного тракта кал подвергают химическому анализу. Дальнейшее исследование материала проводится под микроскопом врачом клинической лабораторной диагностики. В его задачи входит обнаружение остатков переваренной пищи, кристаллов солей, клеток воспаления (лейкоциты, слизь) и кровотечения (эритроциты), яиц гельминтов и цист простейших.
Консистенция и форма.
В норме кал плотный. Оформлен в виде «колбаски».
Цвет. Во многом зависит от характера употребляемой пищи. При сбалансированном питании кал имеет коричневый цвет с различными оттенками. Употребление больших объемов молочных продуктов снижает интенсивность окраски испражнений. Цвет приближается к желтому. Избыток мясной пищи в рационе усиливает окрашивание каловых масс до темно-коричневого. При употреблении свеклы испражнения приобретают красноватый оттенок. А вот поедание больших объемов зелени (салат, шпинат, укроп, петрушка) изменяет цвет кала до болотного. У любителей кофе и какао испражнения приобретают угольный оттенок. Такой же цвет имеет кал при большом количестве в пище ягод черной смородины.
Некоторые лекарственные препараты способны оказывать влияние на данный признак копрограммы. Прием препаратов железа и висмута изменяет цвет кала в зеленовато-черный. Слабительные с сенной дают испражнениям желто-коричневое окрашивание. Активированный уголь изменяет цвет каловых масс до черного. Сернокислый барий, применяемый в рентгенологической практике, окрашивает испражнения в светло-желтый и белый цвет. Эти знания помогут избежать ложной диагностики заболеваний пищеварительной системы при оценке исследования копрограммы.
Запах. Обусловлен присутствием ароматических продуктов распада (индол, скатол) белковых соединений. В норме каловый нерезкий. При обилии в питании мясной пищи запах усиливается.
Общая реакция кала (рН). В норме нейтральная или слабощелочная (7,0 – 7,5). У грудных детей реакция кислая.
Скрытая кровь. Ее можно обнаружить реакцией Грегерсена. Чтобы проба была достоверной, необходимо перед исследованием придерживаться 3-дневной диеты. Для этого исключаются продукты, содержащие много белка (мясо, рыба, колбаса, яйца), а также зеленые овощи. Отменяются препараты железа. Лаборанты проводят бензидиновую пробу на скрытую кровь. В норме она отрицательная.
Стеркобилин. У детей с 7-месячного возраста и взрослых в испражнениях присутствует всегда. Является индикатором окраски кала в коричневый цвет.
Билирубин. В норме отсутствует. В меконии новорожденных и кале грудных детей до 4-месячного возраста билирубин определяется.
Растворимый белок. Выявляется пробой Вишнякова-Трибуле. Белок носит воспалительную природу, включает в себя слизь, экссудат, муцин. В норме в кале не встречается.
Детрит. Это основной фон нормального кала. Представляет собой массу мелких частиц, состоящих из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ и бактерий.
Мышечные волокна. Встречаются в кале в небольшом количестве. При частом употреблении мясной пищи мышечных волокон много.
Соединительная ткань. В норме отсутствует. Но бывают случаи, когда в кале обнаруживаются остатки не переваренной соединительной ткани (кости, хрящи). Это не является патологией.
Нейтральный жир и жирные кислоты. В нормально сформированном кале практически отсутствуют. Остатки жирной пищи в небольшом количестве выделяются с калом преимущественно в виде мыл – щелочных и щелочноземельных солей жирных кислот.
Перевариваемая растительная клетчатка. Представлена неусвояемыми полисахаридами. Клетчатка не дает питательных веществ. Проходя через желудочно-кишечный тракт, она полностью переваривается и формирует кал. В норме в кале отсутствует. Могут определяться единичные не переваренные клетки.
Крахмал. В копрограмме отсутствует. В процессе пищеварения на крахмал воздействуют различные ферменты, начиная с птиалина слюны и заканчивая секретом бактерий толстого кишечника. Это приводит к полному его расщеплению.
Лейкоциты. При микроскопии кала не выявляются, либо присутствуют единичные в поле зрения.
Эритроциты. В норме не встречаются.
Кристаллические образования в кале не определяются. Но есть исключение. Кристаллы оксалата кальция могут встречаться при употреблении в пищу большого количества свежих овощей.
Слизь появляется при воспаление, поэтому в нормальном кале ее нет.
Йодофильная флора. К ней относятся , которые при неблагоприятных обстоятельствах становятся возбудителями опасных инфекций и воспалений. В норме эти микроорганизмы выделяют ферменты для переваривания крахмала и углеводных соединений, участвуют в процессе брожения. Такое название йодофильная флора получила из-за химической реакции. Препарат для микроскопии окрашивают раствором Люголя (йодный раствор) с целью лучшей визуализации бактерий. Они приобретают черный или темно-синий цвет. При микроскопии отсутствуют, либо единичные в препарате. Большое количество йодофильной флоры может наблюдаться у людей, употребляющих в пищу значительные объемы углеводистых и крахмальных продуктов (овощи и фрукты).
Непатогенные простейшие (кишечная и карликовая амебы, споровики и другие) могут присутствовать у здоровых людей.
Во избежание получения недостоверных результатов копрограммы нужно собирать материал в чистую сухую посуду. Удобнее использовать специальные пластиковые контейнеры с ложкой для анализа кала. Они продаются в аптеках. Также можно собирать кал в небольшую стеклянную банку объемом 100-200 мл из-под детского питания или других продуктов. Перед применением тару тщательно моют теплой водой с моющим средством, затем обдают кипятком и просушивают. Аптечные контейнеры споласкивать водой не нужно, они стерильны.После отбора материала тару плотно закрывают крышкой. При необходимости ставят в холодильник.
Нельзя использовать для сбора кала коробки из-под спичек. Целлюлоза забирает из испражнений влагу, поэтому результаты исследования искажаются.
Лучше всего приносить материал в лабораторию «свежим» – после утренней дефекации. Но не у всех кишечник работает как часы. Поэтому собрать кал можно с вечера, а доставить его в лабораторию на следующий день: не позднее чем через 8-12 часов после акта дефекации. В течение положенного времени материал хранят в холодильнике при температуре 3-5°С. Нельзя оставлять кал в теплом месте. Это приведет к размножению в нем различных микроорганизмов и активации ферментных процессов, соответственно исказятся результаты копрограммы.
У малышей до года отследить опорожнение кишечника не сложно. Дефекация у них частая (от 4-10 раз сутки), в редких случаях (при хорошем усвоении грудного молока или склонности к запорам) – 1 раз в 2-3 дня. Так как малыши еще не ходят на горшок, кал собирают прямо с одноразовых подгузников. Жидкий стул ребенка можно слить в стерильный контейнер, кашицеобразный – собрать с помощью специальной ложки. Иногда для удобства родителям рекомендуют использовать одноразовые мочесборники. Они продаются в аптечных киосках. С помощью липучек мочесборник крепится в области анального отверстия грудного ребенка. После того как малыш совершит дефекацию, содержимое переливают в нужную тару. Объем кала для исследования небольшой – примерно чайная ложка.
Если испражнения собраны накануне дня доставки биоматериала, хранить их нужно в холодильнике при температуре 3-5°С. В лабораторию кал доставляют не позднее 12 часов от момента опорожнения кишечника.
Важно также правильно подготовить ребенка к сдаче копрограммы. Если малыш на грудном вскармливании – маме нельзя менять свой рацион блюд. Детям, находящимся на искусственном питании, запрещается вводить другие смеси. Не используются новые прикормы. Привычный режим питания нужно соблюдать в течение недели до начала исследования.
Запрет действует и на лекарственные препараты. За 7 дней до копрограммы ребенку отменяют препараты железа, антибиотики. Накануне исследования не используют слабительные средства и ректальные свечи.
| Показатель | Норма | Патология | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество кала при дефекации | 100-200 г |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма | Цилиндрическая (в виде «колбаски») |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Консистенция | Плотная |
Количество кала при дефекации. В норме 100-200 г. Важным компонентом, определяющим объем и вес каловых масс, является вода. При поносах, за счет уменьшения ее всасываемости, суточное количество испражнений значительно увеличивается, а при запорах – уменьшается. При нарушении усвояемости продуктов питания (сжижение или отсутствие желудочного сока, недостаточность ферментов поджелудочной железы и т. д.) выделяется значительный объем каловых масс (до 1 кг и более), а основная часть пищи выводится не переваренной. Форма.
В норме цилиндрическая. При запорах кал выделяется в виде шаровидных образований – «овечий». При опухолях прямой или сигмовидной кишки форма испражнений лентовидная или карандашная. При спастическом колите –воспалительное заболевание толстой кишки – выделяется фрагментированный кал. Консистенция. В норме плотная.
Цвет. В норме коричневый. Различные патологические состояния влияют на изменение цвета кала:
Некоторые опасные инфекции сопровождаются выделением специфических испражнений, помогающих в диагностике заболеваний. При цвет и вид кала напоминает гороховый суп, при холере – рисовый отвар. При дизентерии в испражнениях присутствуют примеси крови со слизью. Запах. В норме каловый нерезкий.
В норме могут определяться частицы растительной клетчатки. При заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы в кале обнаруживаются крупные комки не переваренной пищи. Слизь. В норме нет. Причиной появления слизи является воспалительный процесс в кишечнике. Чаще всего слизь наблюдается при запорах. Так проявляется защитная реакция организма на хроническое раздражение кишечника каловыми массами. Кровь. В норме нет. При концентрации элементов крови более 6% кал окрашивается в красный цвет. Определяется при и сигмовидной кишки, при в нижних отделах пищеварительного тракта, геморрое, трещине анального отверстия. Гной. В норме не определяется. Визуально виден в кале при , при , при распадающейся опухоли в нижних отделах пищеварительного тракта. Химическое исследование
Реакция кала. В норме нейтральная или слабощелочная. Кислая реакция кала (рН<7,0) наблюдается при дисфункции желчного пузыря и закупорке его протоков; резко кислая – при бродильном дисбактериозе; слабокислая – при ускоренном выведении каловых масс из толстой кишки. При сдвиге рН в правую сторону (> 7,5) изменяется характер патологических изменений. Слабощелочная реакция испражнений определяется при неполном расщеплении пищи в тонкой кишке; резко щелочная – при гнилостных и бродильных процессах с нарушением баланса нормальной микрофлоры; щелочная – при гастрите с пониженной кислотностью, дисфункции поджелудочной железы, эрозивно-язвенном колите, хронических запорах. Реакция Грегерсена на скрытую кровь.
В норме отрицательная. После проведения бензидиновой пробы может быть положительной при следующих заболеваниях:
Определение желчных пигментов. В норме в кале присутствует стеркобилин. Билирубин не определяется.
Билирубин выделяется с калом при двигательных расстройствах кишечника (усиленная перистальтика) и ускоренном выведении химуса. Прием антибактериальных или сульфаниламидных препаратов может спровоцировать появление этого пигмента в испражнениях. Реакция Вишнякова-Трибуле на растворимый белок. В норме отрицательная. Растворимый белок выявляется при дисбалансе кишечной микрофлоры на фоне гнилостного брожения. Также определяется при эрозивно-язвенном колите, повышенной секреторной функции нижних отделов пищеварительного тракта, кровотечениях и воспалительных изменениях. Микроскопия
|
