Приступ стенокардии можно считать предынфарктным состоянием, и именно поэтому помощь при сильной сердечной боли должна оказываться незамедлительно и правильно. Слаженные действия в таких ситуациях могут в значительной мере облегчить состояние больного и предупредить развитие тяжелых осложнений. В повседневной жизни каждый может столкнуться с ситуацией, когда неотложная помощь понадобится близкому человеку, соседу, коллеге или просто незнакомому человеку на улице. В этом случае крайне важно знать, по каким признакам распознать приступ стенокардии, и как облегчить состояние больного.
Кардиалгия (боль) при стенокардии развивается на фоне нехватки кислорода в миокарде, спровоцированной ишемией (т. е. поступлением недостаточного количества крови к мышечным волокнам из-за сужения коронарных сосудов). Дефицит кислорода в сердечной мышце особенно заметен при физических и психоэмоциональных нагрузках, т. к. именно в этих состояниях потребность в нем существенно возрастает. Из-за недостаточного питания миокарда в нем накапливается молочная кислота, которая и провоцирует боль.
Признаки приступа стенокардии немногочисленны, но достаточно характерны и в большинстве случаев их редко путают с другими заболеваниями. Основным симптомом такого состояния становится внезапно появившаяся боль за грудиной или слева от грудины, которая появляется после физического или психоэмоционального напряжения, переохлаждения, а иногда и в состоянии покоя. Наиболее часто причиной приступа становится быстрая ходьба (особенно при жаркой, холодной или ветреной погоде), подъем по лестнице и переедание. На более поздних стадиях ишемической болезни сердца приступ стенокардии может развиваться и во время сна или на фоне абсолютного покоя.
Кардиалгия носит давящий или жгучий характер, и у большинства больных наблюдается ее иррадиация (отражение) в левую половину тела (руку, лопатку, область желудка, горло, шейные позвонки, нижнюю челюсть). Иногда боль может отдавать в правую руку. В положении лежа кардиалгия усиливается.
Характер боли при стенокардическом приступе пациенты описывают по-разному:
Длительность боли составляет около 5 минут (реже около 15-20). Как правило, после устранения провоцирующей ее причины (физической активности, холода, стресса), она может проходить самостоятельно или исчезает через 2-3 минуты после приема таблетки Нитроглицерина.
Кардиалгия при стенокардии часто сопровождается заметным беспокойством больного или страхом смерти. Во время приступа стенокардии у пациента могут отмечаться:
В некоторых случаях приступ стенокардии протекает атипично или не сопровождается кардиалгией. Такие виды этого недуга значительно затрудняют их распознавание.
У некоторых больных боль в сердце полностью отсутствует и ощущается только в зонах ее типичной иррадиации:
У некоторых больных приступ стенокардии начинается с онемения IV и V пальца левой руки и резкой мышечной слабости верхней конечности. Через некоторое время у них появляется кардиалгия и другие признаки стенокардии.
Часто пациенты описывают стенокардический приступ как одышку, резко ограничивающую физическую активность и возникающую на вдохе и выдохе. Такое состояние может сопровождаться кашлем, который усиливается при попытке к движению.
У части пациентов приступ стенокардии может протекать по коллаптоидному варианту. При таком течении у больного резко снижается артериальное давление, появляется головокружение, тошнота и выраженная слабость.
Приступ стенокардии может давать о себе знать эпизодами аритмии, которая возникает на пике физической нагрузки. Такие аритмии купируются приемом Нитроглицерина.
В редких случаях приступ стенокардии не сопровождается болью. В таких случаях ишемия миокарда проявляет себя резкой слабостью или одышкой, которые вызываются низкой сократительной способностью сердца или неполным расслаблением миокарда.
Все атипичные формы стенокардии чаще наблюдаются у больных с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта миокарда или у пациентов пожилого возраста. Симптомы, сопровождающие такие формы ишемии миокарда, устраняются после прекращения физической или эмоциональной нагрузки и приемом Нитроглицерина.
Наиболее часто боль в среде при стенокардии появляется во время ходьбы или другой физической нагрузки. В таких случаях больной должен немедленно прекратиться движение и занять удобное сидячее положение. При появлении кардиалгии во время сна – необходимо сесть в постели и опустить ноги вниз.
Во время приступа стенокардии запрещается вставать на ноги, ходить и выполнять любые действия, сопряженные с физической нагрузкой. Больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха, снять с него одежду, стесняющую дыхание, и обеспечить максимально комфортный температурный режим.
Человеку, испытывающему кардиалгию, необходимо принять под язык таблетку Нитроглицерина или Нитролингвала. Также для устранения приступа стенокардии могут применяться препараты в виде спреев: Изокет или Нитроминат. Они впрыскиваются под язык, и одно впрыскивание составляет одну дозу препарата. После приема этих нитратных средств больному можно предложить принять одну размельченную таблетку Аспирина, а при присутствии признаков эмоционального возбуждения – Корвалол или Валокардин.
Вызывать скорую помощь при приступе стенокардии рекомендуется в таких ситуациях:
Для более быстрого снятия приступа стенокардии после приема вышеописанных препаратов рекомендуется проводить легкий массаж (или самомассаж) лица, шеи, затылка, плеч, запястий, левой половины грудной клетки и коленных суставов. Такие действия позволят больному расслабиться и устранят напряжение.
Нередко приступ стенокардии сопровождается сильной головной болью. Для ее устранения больному можно принять таблетку ненаркотического анальгетика (Баралгин, Спазмалгон, Анальгин, Седальгин).
После проведения таких мероприятий необходимо сосчитать пульс и измерить артериальное давление. При выраженной тахикардии (более 110 ударов в минуту) больному необходимо принять 1-2 таблетки Анаприлина, а при выраженном подъеме артериального давления – 1 таблетку Клофелина (под язык).
Боль в сердце после приема Нитроглицерина или других нитратных средств должна устраняться через 2-3 минуты, при отсутствии такого эффекта больному необходимо повторить прием одного из препаратов. На протяжении одного приступа больному можно давать не более трех таблеток Нитроглицерина и Нитролингвала или не более трех впрыскиваний Изокета или Нитромината.
Обычно после проведенных мероприятий приступ стенокардии устраняется через 2-5 (реже 10) минут. При присутствии кардиалгии на протяжении 15 минут после приема Нитроглицерина необходимо срочно вызвать скорую помощь, т. к. такое состояние больного может привести к развитию инфаркта миокарда.
Если приступ стенокардии удалось устранить самостоятельно, то больному рекомендуется ограничить любые физические или эмоциональные нагрузки, соблюдать постельный режим и вызвать врача.
Больной или его близкие должны знать о том, что при выявлении признаков пониженного артериального давления (при коллаптоидном течении стенокардии) прием препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет и др.) противопоказан. На гипотонию могу указывать следующие признаки:
В таких случаях последовательность действий должна быть такой:
Неотложная помощь при затянувшемся приступе стенокардии может оказываться только врачом.
При необходимости проводится повторный прием Нитроглицерина (1-2 таблетки под язык) с последующим внутривенным струйным введением ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Максиган, Анальгин) с 50 мл 5% раствора глюкозы. Для усиления обезболивающего действия и обеспечения седативного эффекта могут применяться антигистаминные препараты (Пипольфен, Димедрол) или транквилизаторы (Седуксен, Реланиум).
При отсутствии обезболивания больному вводят наркотические анальгетики (Промедол, Морфина гидрохлорид, Омнопон) в сочетании с Дроперидолом или транквилизатором. Также для устранения боли в сердце может применяться нейролептаналгезия (внутривенное введение Таломонала или смеси Фентанила и Дроперидола).
При выраженном снижении артериального давления, которое нередко возникает после приема препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет и др.), больному вводят раствор Полиглюкина (внутривенно, 50-60 капель в минуту). В случае отсутствия эффекта может рекомендоваться введение 0,2 мл 1% раствора Мезатона.
При купировании приступа стенокардии, протекающего на фоне стойкого подъема артериального давления, могут применяться гипотензивные и сосудорасширяющие средства (Дибазол, Папаверин, Платифиллин и пр.).
После стабилизации состояния больного, принесшего приступ стенокардии, ему рекомендуется пройти динамическое электрокардиографическое обследование и ряд других диагностических процедур. На основании полученных данных врач сможет назначить ему дальнейшее лечение ишемической болезни сердца.
Как оказать помощь при приступе стенокардии. Рассказывает врач-кардиолог В. А. Абдувалиева
Watch this video on YouTube
Стенокардия: признаки, причины, классификация Стенокардией называют одну из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца, которая характеризуется появлением приступообразных болей в о…
Стенокардия Принцметала: особенности симптоматики и лечения Стенокардией называют одно из состояний, которые сопровождают ишемическую болезнь сердца и вызываются недостаточным поступлением крови к миокарду. Сущ…
Одна из характерных особенностей боли при стенокардии - ее кратковременность. Для стенокардии напряжения типично, что приступ проходит самостоятельно сразу после прекращения нагрузки. Увеличение продолжительности ангинозной боли наблюдается, если сохраняются вызвавшие ее причины, при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающемся инфаркте миокарда. В любом случае при сохраняющейся ангинозной боли необходимо экстренное медицинское пособие.
Основная цель неотложной помощи при ангинозном приступе - устранить боль как можно быстрее и как можно полнее.
Для подавления боли при стенокардии напряжения в первую очередь следует прекратить нагрузку и удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу. Сублингвально назначают 0,5 мг нитроглицерина с оценкой его действия и повторным применением при необходимости. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина.
Если нитроглицерина нет, приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж проводят осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с. Перед выполнением процедуры следует убедиться в нормальной пульсации и отсутствии шумов над сонными артериями с обеих сторон; больной должен находиться в положении лежа.
Артериальная гипертензия или тахикардия увеличивают по требность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения и увеличения продолжительности ангинозной боли, Поэтому необходима их медикаментозная коррекция.
Для устранения эмоционального напряжения, сопровождающего приступ, а нередко являющегося и его причиной, основное значение имеет чуткое и доброжелательное отношение к больному. Хороший седативный эффект обеспечивает назначение 5-10 мг диазепама внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Чтобы снизить повышенное артериальное давление, часто достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Контролируемого снижения артериального давления можно добиться при использовании клонидина сублингвально (в дозе 0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01 % раствора). Помимо ги потензивного, клонидин, по нашим данным, оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие [Зайцев А. А. и со-авт., 1988; Кузнецова О. Ю. и соавт., 1990].
При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют р-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению - антагонисты кальция (вера-памил, дилтиазем).
Если ангинозная боль сохраняется в покое на фоне повторного применения нитроглицерина, абсолютно необходимо внутривенное введение обезболивающих средств. Возможно использование ненаркотических и наркотических анальгетиков. Относительно слабую боль, особенно у пожилых пациентов, удается устранить внутривенным введением 2,5 г анальгина с 5 мг дропе-ридола или диазепама. Более эффективно дробное (за 2-3 при ема) внутривенное введение 20 мг промедола с 5 мг дроперидола или диазепама.
При очень тяжелом болевом синдроме сразу назначают фен-танил (0,1 мг) с дроперидолом (5 мг) или дробное (по 3 мг) внутривенное вливание до 10 мг морфина (глава 6).
В случаях, когда традиционные наркотические средства отсутствуют, используют агонист-антагонист опиатных рецепторов буторфанол (стадол, морадол). Внутривенно вводят 1-2 мг буторфанола с 2,5-5 мг дроперидола. При применении буторфа-нола на фоне выраженной артериальной гипертензии дозу дроперидола можно увеличить до 7,5-10 мг. Во избежание угнетения дыхания препарат вводят медленно (в течение 3-5 мин).
При недостаточном эффекте болеутоляющее действие наркотических анальгетиков или буторфанола может быть усилено внутривенным вливанием анальгина, а при артериальной гипер-тензии - клонидина.
Всем пациентам с сохраняющейся ангинозной болью показана оксигенотерапия.
Выраженная антиангинальная активность присуща блокато-рам 3-адренорецепторов, поэтому раннее применение лекарственных препаратов этой группы - один из самых эффективных методов неотложной помощи при затянувшемся приступе стенокардии напряжения. Обычно используют пропранолол (#ндерал, обзидан, анаприлин), который назначают в дозе 10-40 мг сублингвально. При вариантной стенокардии вместо (3-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем).
Так как к дестабилизации течения стенокардии чаще всего приводит тромботическая окклюзия коронарной артерии, обязательно назначение антаагрегактст нантикоагудянтов. Прилатянувшемся ангинозном приступе больному дают разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина (эти препараты оказывают и определенный болеутоляющий эффект).
Поскольку своевременность оказания неотложной медицинской помощи имеет определяющее значение, больным со стенокардией жизненно важно знать, когда и куда следует за ней обращаться, что делать до прибытия врача. Соответствующую информацию можно получить из специально подготовленных пособий, предназначенных для совместной работы врача с больным [Руксин В. В., 1996, 1997].
Неотложная помощь при стенокардии должна быть максимально ранней и минимально достаточной.
6099 0
К антиангинальным следует относить лекарственные сpeдство предупреждающие развитие ангинозных приступов (т. е. улучшающие качество жизни) и (или) снижающие летальность у больных с ИБС.
Положительное влияние на выживаемость больных с ИБ убедительно доказано только для блокаторов Нитраты и сиднонимины снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и положительно влияют на качество жизни при ИБС.
Антагонисты кальция у больных со стенокардией повышают толерантность к физической нагрузке и наиболее эффективны при спазме коронарных артерий.
При выборе антиангинальных средств следует учитывать, что в случае тяжелого поражения коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий (например, антагонистов кальция короткого действия из группы дегидропиридинов), может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу (синдром "обкрадывания"). Поэтому у больных с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий более оправдано применение нитратов, снижающих диастолическое давление в левом желудочке, и блокаторов в-адренорецепторов, удлиняющих диастолу.
Нитропрепараты более 100 лет остаются основной группой антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и, в меньшей степени, артерий.
Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальный гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия выделение этого фактора снижается, что увеличивает склонность сосудов к спазму, а тромбоцитов — к агрегации.
Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, так как она является заместительной. По выражению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".
Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диастолического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий увеличивает кровоток в коллатералях и стенозированных участках сосудов вследствие уменьшения степени динамического стеноза спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров. Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического артериального давления. Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.
Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу по трем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.
Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.
При лечении нитропрепаратами необходимо учитывать возможность возникновения толерантности, эффекта последействия и синдрома отмены.
Толерантность к китропрепаратам. По данным С. Ю. Mapnei вита (1996), у 15-20 % больных со стенокардией толерантности к нитратам не развивается даже при длительном применения препаратов, у 10-15% больных при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, а в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что ocoбенно быстро (уже с первых суток применения) толерантности развивается к транедермальным формам нитроглицерина. Быстрое развитие толерантности отмечено и при внутривенном введении нитроглицерина. При назначение обычных, непролонгированных форм нитропрепаратов внутри толерантность развивается медленно и не у всех пациентов При применении буккальной формы нитроглицерина или его на значении сублингвально толерантность возникает крайне редки.
Для предотвращения развития толерантности целесообразно если позволяет состояние больного, назначать нитраты yrpoм и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Показано, что при лечении ингибиторами АПФ вероятность возникновения толерантности к нитропрепаратам снижается.
Эффект последействия. После окончания действия некоторых нитропрепаратов толерантность к физической нагрузке может оказаться ниже исходной. Это явление получило название "эффект последействия", или "эффект нулевого часа". Эффект последействия сустака был описан В. И. Метелицей и соавт. еще в 1978 г., а в дальнейшем был обнаружен и у трансдермальных форм нитратов .
Синдром отмены развивается при внезапном прекращении приема нитропрепаратов и может проявляться повышением артериального давления, возникновением или учащением ангинозных приступов, развитием инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Поэтому прежде чем отменить нитропрепарат, следует постепенно снизить его дозу.
В клинической практике применяют три основных нитропрепарата:
— нитроглицерин (тринитрат);
— изосорбида динитрат;
— изосорбида мононитрат.
Все три нитропрепарата выпускаются в разных лекарственных формах (таблетки, капсулы, аэрозоль, раствор для сублингвального применения, раствор для внутривенного введения, мазь), а также на полимерной основе, как в обычной, так и в пролонгированной формах.
Нитроглицерин. Для приема под язык нитроглицерин производят в таблетках, капсулах и растворе. Доза в 1 таблетке или капсуле (0,5 мг) может быть слишком велика для больных молодого возраста, принимающих нитроглицерин впервые, и недостаточна для пациентов пожилого возраста, длительно пользующихся нитропрепаратами. Реже нитроглицерин применяют под язык в капсулах или каплях (3-4 капли). Так как нитроглицерин действует через 1-2 мин, но не более 20-30 мин, эту лекарственную форму препарата используют для того, чтобы снять уже развившийся приступ стенокардии. Возможен профилактический прием нитроглицерина непосредственно перед ситуациями, которые могут вызвать приступ: выходом из теплого помещения на холод, подъемом по лестнице и т. п.
Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушает ся в тепле, на свету, на воздухе. Таблетки нужно хранить тщательно закупоренными и заменять каждые 2-3 мес, даже если срок хранения, указанный на упаковке, не истек. В связи с этим ангинозная боль может затянуться не только потому, что приступ стенокардии тяжелее обычного, но и потому, что нитроглицерин частично утратил свою активность. Стойкость при хранении гораздо выше у аэрозольных форм нитропрепаратов.
Аэрозольные формы нитроглицерина удобны и надежны для снятия ангинозного приступа. Их выпускают во флаконах со специальным клапаном, нажатие на который обеспечивает точную дозировку препарата (1 нажатие на клапан - 1 дозе - 0,4 мг нитроглицерина). Аэрозоль впрыскивают под язык не вдыхая! Действие нитроглицерина в этой лекарственной форме начинается быстрее, чем при приеме таблетки, и, что особенно важно, очень стабильно. Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина — 20-30 мин.
Нитропрепараты продленного действия применяют для предупреждения возникновения ангинозных приступов. Как правило, препараты продленного действия назначают в следующих режимах:
— для лечения на время ухудшения течения стенокардии;
— профилактическими курсами в период сезонных (поздняя осень, весна) обострений;
— профилактически однократно перед нагрузками, превышающими привычные;
— в ряде случаев (например, у больных с сердечной недостаточностью) постоянно;
— некоторые нитропрепараты продленного действия (тринитролонг, изокет аэрозоль) можно применять не только профилактически, но и для того, чтобы снять ангинозный приступ.
Таблетки нитроглицерина продленного действия представлю ют собой специальные микрокапсулы, которые постепенно рассасываются в желудочно-кишечном тракте. Эту лекарственную форму нитроглицерина принимают только внутрь.
Таблетки нельзя разламывать во избежание повреждения капсул. Для снятия ангинозного приступа препараты непригодны, так как из действие начинается только через 20-30 мин. Дозы мите (2,5-2,9 мг) для подавляющего большинства больных недостаточны Если препараты в этой дозе все же действуют, то их эффект непродолжителен и обычно сохраняется не более 2 ч. Дозы форте (5,0-6,5 мг) правильнее было бы называть обычными. Эффект препаратов в этой дозе развивается постепенно и сохраняется 4-8 ч. Возможно возникновение эффекта последействия (см. выше). В целом терапевтическая ценность препаратов этой группы меньше, чем у других нитропрепаратов.
Мазь с нитроглицерином содержит 2 % нитроглицерина. Мазь распределяют (без втирания!) на участке кожи груди, внутренней поверхности предплечий или живота, по площади равному двум ладоням. При повторном применении мазь наносят на новое место. Дозируют ее с помощью приложенной линейки (обычно 1-2 деления) либо по количеству надавливаний на клапан флакона (обычно 1-2 раза). Действие начинается через 30-40 мин и продолжается до 5-8 ч, в зависимости от состояния кожи. Чем больше площадь, на которую наносится мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие нитроглицерина. При необходимости (например, при возникновении головной боли) его можно прекратить, сняв остаток мази. К этой лекарственной форме нитроглицерина быстро развивается толерантность.
Трансдермальные системы с нитроглицерином — специальные пленки, которые наклеиваются на кожу груди, бедра, плеча или предплечья. При повторном применении пленку приклеивают на новое место. Все пленки (пластыри) многослойные. Чтобы обеспечить точное поступление нитроглицерина вне зависимости от состояния кожи больного, выпускаются сложные чрескожные системы. Так, чрескожная система с нитроглицерином под названием "депонит" состоит из 5-ти слоев. К нитроглицериновому пластырю быстро развивается толерантность, поэтому использовать эти лекарственные формы нитроглицерина рекомендуют не более 12 ч в сутки.
Нитроглицерин для наклеивания на десну (тринитролонг) нанесен на специальную полимерную пленку, которую приклеивают у малых коренных зубов. Препарат начинает действовать уже через 2-3 мин (при смачивании пленки языком — несколько быстрее), поэтому его можно применять не только для профилактики, но и для купирования ангинозного приступа. Эффект тринитролонга продолжается около 3-5 ч в, зависимости от скорости рассасывания пленки.
Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет и др.) — один из самых эффективных таблетированных нитропрепаратов продленного действия. Обычные лекарственные формы изосорбида динитрата (нитросорбид) действуют около 3-4 ч, их назначают внутрь 2-4 раза в сутки, а ври ночных приступах стенокардии — и веред сном.
Эффективностъ терапии нитросорбидом можно повысить, уменьшая интервалы между приемами препарата с 4 да 2-3 ч либо назначая препарат сублингвально или внутривенно. Изосорбида динитрат длительного действия принимают только внутрь. Продолжительность действия препаратов зависит oт дозы. Так, кардикет ретард, содержащий 20 мг изосорбида динитрата, действует около 6 ч, 40-60 мг - 8 ч, 120 мг — до 12 ч.
Аэрозоль изосорбида динитрата — удобная и надежная лекарственная форма нитропрепарата. Аэрозоль впрыскивают под язык не вдыхая! 1 нажатие на клапан соответствует 1 дозе (1,25 мг) изосорбида динитрата. Действие начинается через 1 мин и сохраняется до 60-80 мин, что обеспечивает надежный эффект препарата как для подавления, так и для предотвращения ангинозных приступав.
Терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с 0бразованием активных метаболитов, прежде всего изосорбида-5-мононитрата, поэтому последний используют как самостоятельную лекарственную форму.
Таблетки изосорбидамононитрата отличают высокая биодоступность и эффективность, хорошая переносимость, и предсказуемость эффекта. Длительность действия зависит от дозы; например, у эфокса в дозе 20 мг она составляет около 6 ч, а у эфокс лонга, содержащего 50 мг изосорбида мононитрата,— до 10 ч.
Молсидомин (корватон) — препарат, действующий аналогично нитратам: восстанавливает регуляцию тонуса коронарные артерий, уменьшает нагрузку на сердце, препятствует тромбообразованию. В отличие от нитратов, молсидомин прямо стимулирует образование цГМФ, поэтому развития толерантности к нему не отмечено . Более того, молсидомин может проявлять терапевтическую актинность у больных с уже развившейся толерантностью к нитратам.
Некоторые в-адреноблокаторы оказывают дополнительные эффекты, имеющие клиническое значение. Так, карведилол (дилатренд) обладает а-адреноблокирующей и антиоксидантной активностью, небиволол (небилет), стимулирует выделение эндотелием оксида азота (эндотелий зависимую релаксацию артерий).
Напротив, наличие мембраностабилизирующей активности, т. е. способности затруднять транспорт ионов через мембрану, при назначении обычных терапевтических доз препаратов клинически не проявляется,
Использование кардиоселективных в-адреноблокаторов, прежде всего для профилактики бронхоспазма, не исключает возможности его возникновения, но может иметь значение для предупреждения нарушений периферического кровообращения, сердечного выброса, углеводного и липидного обменов. Кардиоселективные препараты лучше переносятся и более благоприятно действуют на качество жизни чем неселективные. В связи с появлением новых препаратов, отличающихся очень высокой избирательностью действия (таких, как небиволол), клиническое значение кардиоселективности в-адреноблокаторов может еще больше возрасти.
Препараты с внутренней симпатомиметической активностыс мало влияют на ЧСС в покое, расширяют периферические артерии, меньше снижают сердечный выброс и реже вызывают нарушения периферического кровообращения, чем другие в-адреноблокаторы. Цена за это дополнительное положительное качество достаточна велика. Антиангинальное и антиаритмическое действия у препаратов с внутренней симпатомиметической активностью значительно слабее, что сказывается на эффективности препаратов этой группы в целом. Так, по данным S. Yusuf (1985), блокаторы в-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности снижают сердечно-сосудистую летальность на 30 %, а препараты, обладающие этим качеством,— только на 10 %.
К наиболее известным блокаторам в-адренорецепторов относятся пропранолол, метопролол и атенолол. Эффективность и безопасность этих препаратов доказаны результатами многочисленных контролируемых клинических исследований и длительного применения в клинической практике.
При выборе режима приема препаратов следует учитывать, что продолжительность антиангинального и антиаритмического действия в-адреноблокаторов несколько меньше, чем гипотензивного эффекта.
Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) — своеобразный эталон лекарственных средств с р-адреноблокирующей активностью. Для лечения артериальной гипертензии пропранолол назначают в суточной дозе 120-160 мг, которую делят на 2-3 приема. При стенокардии напряжения средняя доза препарата при приеме внутрь — 120 мг/сут (по 40 мг через 8 ч). При тяжелом течении стенокардии необходимо увеличить суточную дозу и уменьшить интервалы между приемами препарата до 6 ч. Следует иметь в виду, что в результате вариабельности всасывания и метаболизма препарата его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
Метопролол (корвитол, спесикор и др.) — кардиоселективный в-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полувыведения. Как гипотензивный препарат метопролол назначают по 100 мг через 12 ч, а как антиангинальный — по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).
Атенолол (тенормин, атенолан и др.) — кардиоселективный в-адреноблокатор с длительным (7-9 ч) периодом полувыведения, без внутренней симпатомиметической активности. При применении в качестве гипотензивного средства достаточно однократного приема 100 мг атенолола в сутки. Как антиангинальное средство атенолол лучше назначать по 50 мг через 12 ч (100 мг/сут).
Большой интерес вызывают новые в-адреноблокаторы, обладающие дополнительными качествами, каждое из которых может иметь существенное значение для результатов лечения больных с ИБС Прежде всего это касается карведилола и в-адреноблокатора III поколения небиволола.
Небиволол (небилет) в-адреноблокатор, отличающийся от других препаратов этой группы очень высокой кардиоселективностью и наличием выраженного влияния на эндотелий сосудов. Так, неселективиый в-адреноблокатор пропранолол влияет на в1-адренорепепторы только в 2 раза сильнее, чем на в2-адренорецепторы; у препаратов, относящихся к селективным, это отношение равное у атенолола 15, у метопролола — 25, у бисопролола — 26, а у небиволола оно достигает 288 (Janssens W.J. и соавт.; 1996]. При этом в-адреноблокирующая активность небиволола сохраняется на протяжении 48 ч.
Для больных с ИБС не менее важно другое уникальное свойство небиволола — стимуляция выделения оксида азота эндотелием сосудов.
Сочетание в-адреноблокирующей активности небиволола с вазодилатирующими свойствами обусловливает его высокую эффективность при артериальной гипертензии. Возможно, применение этого р-адреноблокатора окажется полезным и у больных с сердечной недостаточностью.
Таким образец интерес клиницистов к применению небиволола вызван наличием у препарата таких ценных свойств, кав очень высокая избирательность действия, способность стимулировать эндотелийзависимую релаксацию артерий и вызывать вазодилатацию без повышения симпатической активности.
Для лечения артериальной гипертензии и (или) стенокардии небиволол назначают по 5 мг 1 раз в сутки.
Важно подчеркнуть, что лечение в-адреноблокаторами нельзл осуществлять по формуле "по 1 таблетке 3 раза в день после еды". Суточную дозу р-адреноблохаторов следует подбирать та ким образом, чтобы добиться не только значительного снижение ЧСС, но и уменьшения клинических проявлений стенокардии.
Наконец, нельзя забывать о тяжелых (иногда непоправимых последствиях внезапного прекращения лечения блокаторами в-адренорецепторов (синдром отмены). Обычно этот синдром развивается через несколько дней после прекращения приема в-адреноблокатора. Мы сталкивались с проявлениями синдрому отмены не только при полном прекращении лечения, но и при замене одного в-адреноблокатора на другой с тем же международным названием.
Блокаторы в-адренорецепторов являются самыми активными антиангинальными препаратами, поэтому если эффективность терапии недостаточна, то прежде всего следует попытаться увеличить разовую дозу и уменьшить интервалы между приемами препарата.
Вопреки распространенному мнению, добавление к блокаторам в-адренорецепторов антагонистов кальция не приводит к значительному усилению антиангинального эффекта, но чревато увеличением количества побочных реакций . Нитраты реально повышают антиангинальную активность в-адреноблокаторов.
В особо тяжелых ситуациях может оказаться эффективным назначение кардиоселективного в-адреноблокатора (в максимально возможной у конкретного пациента дозе) с мононитратом и триметазидином (см. ниже).
Антагонисты кальция селективно ингибируют его ток через клеточную мембрану. Эта группа лекарственных средств неоднородна и представлена препаратами, различными по химической структуре, клиническим эффектам и продолжительности действия (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Классификация антагонистов кальция (по Т. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)
В зависимости от степени блокады кальциевых каналов в гладкой мускулатуре сосудов и сократительном миокарде действие антагонистов кальция из разных химических групп существенно различается (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Влияние антагонистов кальция на артерии и миокард
В исследовании APSIS показано, что применение верапамила у больных со стабильной стенокардией напряжения не менее эффективно, чем лечение метопрололом. Производные дигидропиридина, напротив, оказались менее эффективны, чем метопролол (IMAGE). Ислючение, по-видимому, составляет амлодипин эффективность и безопасность которого у больных с ИБС продемонстрирована в исследовании САРЕ.
Верапамил и дилтиазем эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функ ционального сосудистого компонента (вариабельность в переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительности к холоду, синдром "рассаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями.
Верапамил (изоптин, финоптин) влияет преимущественна на проведение возбуждения в АВ-узле и функцию синусного узла, в несколько меньшей степени — на сократительный миокард и сосудистый тонус. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.
При стенокардии верапамил назначают внутрь, начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 400 мг/сут. В процессе проведения длительной терапии необходимо учитывать, что верапамил обладает кумулятивным эффектом. Пролонгированные формы верапамила в таблетках по 120 мг и 240 мг и в капсулах по 180 мг назначают 1 раз в сутки.
Дилтиазем (дилзем, кардил, алтиазем) занимает промежуточное место между верапамилом и нифедипином. По сравнению с нифедипином дилтиазем слабее влияет на тонус коронарных и периферических артерий, по сравнению с верапамилом — оказывает менее выраженное отрицательное ино- и хронотропное действие.
При стенокардии дилтиазем назначают, начиная с 60 мг 3 раза в сутки (180 мг/сут), при необходимости увеличивают дозу до 360 мг/сут. Пролонгированные формы дилтиазема выпускаются в таблетках по 90 мг (кардизем ретард), капсулах по 60,90 и 120 мг (дилтиазем CR), капсулах по 180 мг (алтиазем РР); их назначают 2 раза в сутки. Специальные формы с замедленным высвобождением в капсулах по 180, 240 и 300 мг (дилтиазем CD) назначают 1 раз в сутки.
Амлодипин (норваск) отличается большой продолжительностью действия и хорошей переносимостью. При стенокардии амлодипин назначают, начиная с 2,5-5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг/сут.
Ангинозный приступ - это сильная боль в области сердца, связанная с гипоксией миокарда. Такое состояние возникает при стенокардии и инфаркте. Неприятные ощущения локализуются за грудиной и отдают в разные части тела. Они носят давящий или сжимающий характер. Этот симптом всегда является признаком серьезной кардиологической патологии. Помощь в таких случаях должна быть оказана незамедлительно.
Ангинозный приступ - это реакция сердечной мышцы на дефицит кислорода. Такое состояние развивается вследствие атеросклероза коронарных сосудов. Их стенки покрываются бляшками, кровоснабжение миокарда ухудшается, в результате возникает боль. Это состояние является следствием ишемической болезни сердца.
Сердечной мышцы значительно уменьшается. Однако кровь все же поступает через сосуды, хоть и в малом объеме. При инфаркте питание сердечной мышцы прекращается полностью. На миокарде образуются омертвевшие участки. Поэтому инфаркт сопровождается гораздо более выраженным болевым синдромом.
Спровоцировать сердечный приступ могут следующие факторы:
Часто боли при стенокардии проходят самостоятельно во время отдыха, когда пациент находится в состоянии покоя. Это нередкое явление у пациентов с ишемией сердца. Однако если болевой синдром возник впервые, то это требует неотложной помощи. Ангинозный приступ - это сигнал организма о серьезном неблагополучии в сердечно-сосудистой системе.
В запущенных случаях ишемии боль появляется не только при нагрузке на организм. Приступ может возникнуть дать в состоянии полного покоя.
Во время приступа стенокардии отмечаются следующие симптомы:
Болевой синдром может продолжаться от нескольких секунд до нескольких дней.
В некоторых случаях отмечается атипичное течение ангинозного приступа. Это означает, что боль появляется не в сердце, а в других участках тела:
При атипичных очень сложно диагностировать. Ведь боль в сердце при этом отсутствует. Обычно такие приступы наблюдаются у больных с диабетом, сердечной недостаточностью, а также у пожилых людей.
Часть пациентов ощущает перед приступом слабость в руках и онемение пальцев. И лишь спустя некоторое время развивается болевой синдром.
Сердечный приступ не всегда сопровождается гипертонией. Он может протекать по коллаптоидному типу. При этом у больного резко падает АД, появляется слабость, тошнота и головокружение.
При ангинозном приступе инфаркта миокарда болевой синдром выражен гораздо сильнее. Полное прекращение поступления кислорода в сердце приводит к резкому ухудшению самочувствия:
Это состояние требует неотложной медицинской помощи. Без лечения инфаркт миокарда может привести к летальному исходу.
Если человек на протяжении долгого времени страдает ишемией сердца, и у него периодически отмечается стенокардия, то снять неприятные ощущения можно в домашних условиях. Необходимо оказать больному первую помощь при ангинозном приступе:
Затем необходимо дать пациенту препараты для купирования ангинозного приступа. Чаще всего используется лекарство "Нитроглицерин". Нужно положить таблетку под язык и держать ее до растворения. Это лекарство обычно действует в течение 3-5 минут. Если боль в сердце продолжается, то прием препарата повторяют. Однако в течение одного приступа можно принимать не более трех таблеток. Если боль не купируется, необходима медицинская помощь.
В настоящее время выпускают спреи от стенокардии: "Изокет", "Нитроминат". Одно впрыскивание под язык равносильно приему одной дозы лекарства. В течение приступа препарат можно применять не более трех раз.
После принятия нитратных лекарств больному нужно дать таблетку "Аспирина" для разжижения крови. Если пациент сильно возбужден и тревожен, то следует принять "Валокордин" или "Корвалол".
После оказания неотложной помощи при ангинозном приступе и снятия острой боли нужно измерить АД и пульс. Если давление высокое, то следует принять гипотензивное средство быстрого действия. При учащенном сердцебиении показан препарат "Анаприлин".
Следует помнить, что "Нитроглицерин" и спреи можно принимать не всегда. Если приступ протекает в коллаптоидной форме с падением АД, то сосудорасширяющие средства противопоказаны. В этом случае нужно предпринять следующие меры:
Немедленно вызывать скорую помощь также необходимо в следующих случаях:
До приезда врача пациенту нужно соблюдать постельный режим.
Подробно о правилах оказания помощи при стенокардии рассказывает врач-кардиолог на видео.
При сердечном приступе обязательно проводится электрокардиографическое обследование. Это помогает выявить признаки и степень ишемии. Дополнительно делают УЗИ и рентген миокарда.
Если в стационар поступает больной с инфарктом миокарда, то терапию и диагностику проводят одновременно. В этом случае медлить с лечением нельзя.
Дополнительно проводят анализ крови на биохимические показатели. Это позволяет определить уровень холестерина и наличие атеросклероза.
Дальнейшую помощь больному оказывает бригада скорой помощи. При необходимости пациента помещают в стационар. Если боль не купируется, то проводят повторный прием "Нитроглицерина". Одновременно делают внутривенные уколы анальгетиков:
Для усиления обезболивающего эффекта вводят антигистаминные лекарства ("Супрастин", "Димедрол") и транквилизаторы ("Седуксен". "Реланиум").
При повышенном давлении применяют сосудорасширяющие препараты. Если ангинозный приступ протекает по коллаптоидному типу, то ставят капельницы с "Полиглюкином".
Затем больному делают ЭКГ и по результатам обследования назначают препараты для лечения ишемии.
Как предотвратить сердечный приступ? Пациентам с ишемией сердца нужно соблюдать следующие рекомендации:
Эти меры помогут снизить риск возникновения ангинозной боли.
Важнейший признак стенокардии напряжения - появление загрудинной боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1 - 2 мин после уменьшения нагрузки. В классическом описании ангинозного синдрома, очень кратком и выразительном, сделанном Геберденом более 200 лет назад, обращается внимание на четкую связь появления ангинозной боли с физическим напряжением (ходьба гору, особенно после еды) и ее исчезновение при прекращении нагрузки.
Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Врач должен дать больному возможность описать свои ощущения собственными словами. Иногда больные четко описывают приступ стенокардии как давящую, режущую, как бы обжигающую сердце, сжимающую горло боль.
Однако часто ангинозный приступ восприниматся не как явная боль, а как трудно определяемый дискомфорт: тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль. Если врач ограничится в таких случаях вопросом о боли в груди, то этот важный симптом может остаться незамеченным. Иногда больной с явной стенокардией категорически отрицает боль, что может привести к диагностической ошибке.
Загрудинная локализация болевых ощущений наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью, и отсюда распространяется во се стороны. Реже боль начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.
Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности.
Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли. Хотя иррадиация болевых ощущений - важный признак стенокардии, она совсем не обязательна для установления диагноза.
Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке. Вызвать приступ тяжелой формы стенокардии может занятие сексом, сексолог .
Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака", когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь, или две ладони. Если больной не склонен к жестикуляции, то врач может попросить его указать жестом локализацию боли.
Этот признак имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то боль вряд ли ангинозная. Тяжелые нарушения функции сердца, вызванные ишемией миокарда, редко сопровождаются болью в столь ограниченной области.
Боль даже атипичной локализации (только рука, только челюсть), если она возникает при нагрузке и проходит в покое, можно считать подозрительной на стенокардию. Приступы стенокардии могут провоцироваться эмоциональными факторами, холодной погодой (особенно после еды). Надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного.
Загрудинная боль, возникающая в покое, должна насторожить клинициста в отношении спонтанной стенокардии. Приступы стенокардии нередко возникают при сновидениях в фазе быстрого сна.
При сопоставлении болевых ощущений и нагрузок, выполняемых больным, врач, должен учитывать, что больные стенокардией могут испытывать дискомфорт при первых нагрузках (бритье, душ, поспешный уход на работу), но в дальнейшем в течение дня приступы стенокардии не появляются. Иногда у больных приступ стенокардии может пройти, несмотря на продолжение нагрузки, что объясняется включением коллатерального кровотока в ответ на локальную ишемию миокарда.
Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных. Выраженность болевого синдрома не находится в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и тяжести их поражения. Часть эпизодов ишемии миокарда может не сопровождаться болевыми ощущениями. Болевые и безболевые эпизоды могут чередоваться, что установлено с помощью амбулаторного мониторирования экг.
Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2 - 5 мин, реже - 10 мин. Приступ будет короче и легче, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин.
Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, то его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Приступ стенокардии, возникающий в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, может стать затяжным и более интенсивным, чем приступ в ответ на физическую нагрузку.
Без приема нитроглицерина болевой приступ может затянуться. Болевой приступ дольше 15 мин требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать острому инфаркту миокарда.
Боль в течение нескольких секунд (менее 1 мин), как правило, не связана с коронарной патологией. Затяжная многочасовая боль (речь идет не об инфаркте миокарда) также не коронарного происхождения.
При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания началу боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной и постепенно нарастает. А. В. Виноградов (1980) придает большое диагностическое значение структуре болевого приступа.
Боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув кульминации, которая всегда приблизительно одинакова по интенсивности для данного больного, боль быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.
Физическая нагрузка является наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения. Под влиянием как динамических, так и статических физических нагрузок происходит закономерный рост потребления миокардом кислорода.
Обычно приступы стенокардии возникают в момент наибольших для пациента нагрузок. У лиц физического труда это, как правило, производственные нагрузки (работа маляра, грузчика, станочника), у лиц умственного труда - бытовые нагрузки (ходьба по улице, подъем по лестнице, переноска чемодана).
Приступы стенокардии напряжения могут возникать во время ремонта автомобиля, работы на садовом участке, занятий спортом (бег, велосипед, лыжи, волейбол, теннис, утренняя гимнастика). По существу важен не вид физической нагрузки, а ее интенсивность и продолжительность.
У одного и того же больного переносимость интенсивной нагрузки может исчисляться секундами, а неинтенсивной - минутами и часами. Особенно нужно выяснить у больного переносимость привычных нагрузок, так как именно утрата способности к привычным каждодневным нагрузкам чаще становится поводом для обращения к врачу. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни , часто трудно выяснить переносимость нагрузок средней и особенно высокой интенсивности.
Психоэмоциональное напряжение, вызванное как отрицательными, так и положительными эмоциями, также может спровоцировать приступ стенокардии. Поскольку непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возрастание частоты сердечных сокращений и АД, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, то по патогенезу такой приступ классифицируется как стенокардия напряжения.
Моделируя психоэмоциональную нагрузку, у больных ИБС можно индуцировать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, аналогичными таковым при велоэргометрической пробе. В жизни современного человека часто возникают ситуации эмоционального перенапряжения- производственные и семейные конфликты, вождение автомобиля по улицам большого города, публичные выступления.
Врач должен выявить связь приступов стенокардии с психоэмоциональными нагрузками, что имеет важное значение как для диагностики, так и для выработки рекомендаций. Суточное мониторирование ЭКГ у больных стенокардией показывает, что у одного и того же больного можно наблюдать последовательно ишемические эпизоды, вызванные физической нагрузкой (ходьба по лестнице, расчистка дорожек от снега в саду) и психоэмоциональным напряжением (ответственное совещание).
Воздействие холода (общее и локальное) также может вызвать приступ стенокардии. Воздействие холодного ветра на кожу лица, вдыхание холодного воздуха, употребление замороженной пищи, погружение рук в ледяную воду и другие формы локального охлаждения стимулируют вазорегуляторные рефлексы, направленные на поддержание температуры тела. Купание в холодной воде - типичный пример общего воздействия холода - служит частой причиной приступа стенокардии.
Вазорегуляторные рефлексы вызывают системную вазоконстрикцию, которая ведет к повышению АД и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Воздействие холода вызывает и локальную коронарную вазоконстрикцию, особенно у больных, предрасположенныхк спазму коронарных артерий. Нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной погоде может вызвать приступ стенокардии.
Нагрузка, выполняемая при низкой температуре, ведет к большему повышению АД, в связи с чем возрастает потребность миокарда в кислороде. По-видимому, нельзя сбрасывать со счета значение констрикторных реакций коронарных артерий. Для моделирования холодового воздействия на больного стенокардией в последнее время стали применять различные модификации холодовой пробы.
Прием пищи (особенно обильный) уменьшает переносимость физических нагрузок, в связи с чем создаются условия для провоцирования приступа стенокардии. Установлено, что нагрузка, выполняемая после приема пищи энергетической ценности 1000 ккал, вызывает достоверно больший прирост частоты сердечных сокращений и АД, чем такая же нагрузка натощак.
Курение как непосредственный провоцирующий фактор стенокардии в практике врача встречается сравнительно редко. Возможно, больные, у которых приступ стенокардии прямо и четко связан с выкуриванием сигареты, бросают курить. Роль курения как фактора риска ИБС не вызывает сомнений, и поэтому врач должен обстоятельно расспросить больного об этой вредной привычке и ее связи с приступами стенокардии.
У некоторых больных приступ стенокардии может возникать в той же обстановке, в которой развился первый приступ. Воспоминание о ситуации, предшествующей приступу, а затем и о самом приступе сопровождается тахикардией, повышением АД и потребности миокарда в кислороде и, следовательно, предрасположенностью к повторному условнорефлекторному приступу. Обычно такой приступ у данного больного аналогичен приступам стенокардии при физической или эмоциональной нагрузке.Клинические наблюдения показывают, что приступы стенокардии могут провоцироваться в период обострения некоторых сопутствующих заболеваний, прежде всего органов брюшной полости (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания желудка, пищевода, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника). Анализ симптомов позволяет установить, что аналогичные приступы возникают при физическом напряжении и вне обострения данного заболевания.
Таким образом, почти во всех случаях "рефлекторной" стенокардии нужно искать сочетание ИБС с заболеваниями других органов. В патогенезе приступов стенокардии, провоцируемых сопутствующими заболеваниями, по-видимому, решающее значение имеют не столько прямые рефлексы на сердце с пораженных органов, сколько опосредованная через нервную систему общая гемодинамическая реакция на патологическую импульсацию с пораженного органа. Эта реакция проявляется повышением АД, тахикардией, что ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде и приступу стенокардии.
У подобных больных после удаления пораженного желчного пузыря или опухоли кардиальной части желудка приступы стенокардии могут исчезнуть.
Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем обстоятельств, их вызывающих.
Прекращение нагрузки очень часто ведет к прекращению ангинозного приступа.
Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. После его приема неприятные ощущения за грудиной проходят полностью или частично. Это важный для диагностики, но не обязательный, признак. Более того, будучи неправильно оцененным, этот признак может способствовать диагностической ошибке.
Выясняя эффект нитроглицерина у больного, нужно помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1 - 3 мин. Поскольку часто приступ проходит самостоятельно в течение 2 - 3 мин, больной не всегда может точно ответить, помог ему нитроглицерин или нет. Если у больного загрудинная боль затихает, например, через 10 мин после приема нитроглицерина, то врач не должен делать вывод о положительном действии этого препарата, поскольку его эффект должен проявляться раньше.
Следует назвать еще один важный признак ангинозного синдрома - приступ быстрее купируется, если больной сидит или стоит (потребность миокарда в кислороде ниже). При типичном приступе стенокардии больные стараются не лежать.
Если больной в момент приступа как бы замирает в строго горизонтальном положении, то можно усомниться в ангинозном характере приступа. Надо учитывать, что иногда больные в момент приступа лежат на спине из-за ошибочной рекомендации врача и тогда приступ стенокардии затягивается.
Важное диагностическое значение могут иметь также необязательные компоненты ангинозного синдрома, помогающие подтвердить диагноз. Наконец, могут быть выявлены черты болевых ощущений, не свойственные ишемии миокарда и помогающие исключить диагноз стенокардии. Общее состояние больного во время приступа стенокардии обычно не нарушается.
В любом руководстве по кардиологии можно встретить упоминание о страхе смерти как классическом симптоме стенокардии. Однако этот симптом не имеет какого-либо специфического значения для диагностики. Он может появиться при затянувшемся приступе стенокардии, когда больному вовремя не оказана помощь (нет нитроглицерина), а также у больных с неврозами.
У некоторых больных приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, головокружением, тошнотой, отрыжкой, изжогой, рвотой, профузным или локальным потоотделением, одышкой. Приступ стенокардии также может сопровождаться вегетативной симптоматикой. В этих случаях наблюдаются учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение АД, экстрасистолия, тахикардия, позывы на мочеиспускание.
Выраженность вегетативных симптомов не служит критерием тяжести ангиозного приступа, поскольку вегетативные реакции свойственны кардиалгиям различного генеза. После тяжелых приступов стенокардии иногда остаются разбитость и угнетенность, хотя многие больные стенокардией напряжения в промежутках между приступами чувствуют себя совершенно здоровыми.
Упоминание в диагнозе стенокардии напряжения само по себе не дает представления о тяжести состояния больного. Для характеристики состояния больного пытаются ис пользовать частоту приступов стенокардии в течение суток, что иногда отмечают в диагнозе как "частые" или "редкие" приступы. Так, в популяционных исследованиях по частоте приступов выделяют 4 градации тяжести стенокардии:
1 - единичные приступы в месяц;
II - несколько приступов в неделю;
Ш - ежедневные умеренные;
IV - ежедневные тяжелые.
Для клиницистов такая градация неприемлема, поскольку в ней никак не учитываются интенсивность и объем нагрузок, непосредственно приводящих к приступу. Больные подвергаются очень разным по интенсивности и объему физическим и эмоциональным нагрузкам, зависящим от их производственной деятельности, темперамента, привычек.
Даже в стационаре одни больные стенокардией стараются много двигаться, совершают дозированные прогулки по двору, "испытывают" себя на лестницах, несмотря на приступы; другие избегают сделать лишнее движение, опасаясь возникновения даже одного приступа. Следовательно, тяжесть стенокардии по частоте приступов можно определять только при одновременном учете физической активности больного.
Это относится и к оценке эффекта лечения больных стенокардией в стационаре, когда резкое снижение физических и психоэмоциональных нагрузок само по себе, даже без назначения антиангинальных препаратов, ведет к значительному урежению приступов.
Толерантность больного к физическим нагрузкам, даже определяемая клинически, без использования проб с дозированной физической нагрузкой, является важнейшим показателем его состояния. Этот показатель лег в основу ряда классификаций стабильной стенокардии по степени тяжести.
По материалам книги "СТЕНОКАРДИЯ", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,
МОСКВА - издательство "МЕДИЦИНА", 1987 г.
