A neurogén húgyúti rendellenességek jelentősen rontják az életminőséget.
Ha éjszaka fel kell kelnie, hogy kimenjen a vécére, az megakadályozza, hogy jól aludjon. A napközbeni gyakori vizelés, a késztetés szabályozásának képtelensége, a vizelet szivárgása vagy inkontinencia az erős vágy miatt jelentősen korlátozza a napi tevékenységeket, és zavarja a munkát és a magánéletet. Lehetetlenné válnak a hosszú utazások és séták, színházba, koncertekbe járás stb. Mindez depresszióhoz vezet, amely rontja az alapbetegség lefolyását, és súlyosbítja az alsó idegrendszeri betegségek tüneteit. húgyúti.
Neurogén húgyúti rendellenességek hiányában megfelelő kezelés súlyos szövődményekhez vezethet a felső húgyúti rendszerben.
A legkisebb veszély A szövődményeket tekintve túlműködő hólyagról van szó, amely nem akadályozza a vizelet kiáramlását. Nagymértékben megzavarja az életet, de nem rövidíti le annak időtartamát.
A legnagyobb veszély képviselik (detrusor-sphincter dyssynergia). Ilyenkor vizelés közben nagyon megnő a nyomás a hólyag belsejében, és a görcsös záróizomon keresztül ki nem tudó vizelet az uretereken felfelé emelkedik. Ez vesicoureteralis reflux ami vesekárosodáshoz vezet. Fejlődés ureterohydronephrosis, a veseszövet elvékonyodik, megjelenik veseelégtelenség.
A maradék vizelet jelenléte a hólyagban mindig együtt jár húgyúti fertőzés, hólyaggyulladásban (maga hólyaggyulladás) és felszálló pyelonephritisben (vesegyulladás) nyilvánul meg. A hólyag túlműködése és a vesicoureteralis reflux miatt pyelonephritis neurogén betegeknél
a húgyúti rendellenességek általában súlyosak, és nagy a kialakulásának kockázata urológiai szepszis.
Férfiaknál a prosztatagyulladás a neurogén vizeletürítési zavarok szövődménye is lehet.
A fertőzött vizeletmaradvány könnyen köveket képez, amelyek műtéti kezelést igényelnek.
A vizelési nehézség vezet a hólyagfal kiemelkedéseinek megjelenése(diverticula), amelyek mérete elérheti magának a hólyagnak a méretét. A divertikulák köveket és daganatokat is képezhetnek.
Az ureterohydronephrosis szakaszai.
Diverticula.
Külön csoportba tartoznak azok a szövődmények, amelyek az állandó húgycső katéter vagy cisztosztómia hosszú távú jelenlétéhez kapcsolódnak a hólyagban.
Belső karbamid Foley katéter(hólyagba felfújt ballonnal) – olyan módszer, amely a legtöbb szövődményt fenyegeti.
A baktériumok biofilmnek nevezett kolóniát képeznek a katéter felületén.
Ennek a telepnek a különleges felépítése ellenállóvá teszi a mikroorganizmusokat az antibakteriális gyógyszerekkel szemben. A húgyúti fertőzéssel való megbirkózás szinte lehetetlennek bizonyul.
A hólyagban folyamatosan jelen lévő katéteres ballon megsérti a nyálkahártyát, ami hólyagrák kialakulásához vezet. A vizelet folyamatosan áramlik a katéteren, ezért a hólyag állandóan üres, ami idővel összezsugorodik.
Vannak esetek, amikor a hólyag húgycső katéter ballon méretűre (20 ml) zsugorodott. A hólyag zsugorodása lehetetlenné teszi a normális vizelés helyreállítását a jövőben. A vizelet eltérítésének másik lehetősége a cisztosztómia. Ez ugyanaz a Foley katéter ballonnal, csak az elülső hasfalon keresztül a hólyagba van beépítve. Ez a módszer biztonságosabb. Az érintkezési terület óta idegen test (katéter) kevesebb nyálkahártyával, fertőző szövődmények ritkábban fordulnak elő
. A húgycsőben nem lesznek felfekvések. Viszont magas a hólyagzsugorodás és a rák kockázata is , mint a húgycsőbe behelyezett tartós katéter használatakor. Ennek is megvannak a maga komplikációi. Fennáll a kialakulás veszélye húgycső szűkületek
(heg szűkület) trauma következtében húgycső katéterezés során. A szűkület kialakulása nem életveszélyes, és könnyen kezelhető a hegszövet endoszkópos disszekciójával. A kenőanyagok használatával és a katéter gondos behelyezésével elkerülhetők az ilyen problémák. Van is
kockázat fertőző szövődmények, de összehasonlíthatatlanul alacsonyabb, mint állandó húgycső katéter vagy cystostomia alkalmazásakor. Ha nincs állandó idegen test a húgyúti rendszerben, könnyebben leküzdhető a fertőzés. A katéterbehelyezési technikának való megfelelés, valamint a kéz és a nemi szervek kezelésére szolgáló antiszeptikumok alkalmazása minimálisra csökkenti a fertőzéses szövődmények kockázatát.
Ezenkívül a katéter állandó jelenléte a húgycsőben vagy a cystostomia nemcsak mások számára teszi észrevehetővé a problémát, hanem bizonyos rehabilitációs intézkedések ellenjavallata is.
Ma az egész civilizált világban a vizeletürítés fő módszereként használják. Az ajánlásokban nemzetközi társaságok neurogén húgyúti rendellenességek kezelésére ezt a módszert ún "aranystandard". Európában ennek a technikának a gerincsérüléses betegeknél történő bevezetése a 20. század 70-es éveiben az urológiai szövődmények miatti mortalitás meredek csökkenéséhez vezetett, ugyanúgy, mint az első penicillin antibiotikum megjelenése a 40-es években. Vizeletürítés eldobható katéterekkel naponta 6-8 alkalommal a vizeletürítés természetes ritmusát utánozza. Ez lehetővé teszi a hólyag fiziológiai kapacitásának fenntartását. Tartós idegen test hiánya a húgyúti rendszerben megszünteti a rák és a felfekvés kialakulásának kockázatát, csökkenti a biofilm kialakulásának valószínűségét.
A gerincsérülésen átesett betegek gyakran különféle technikákat alkalmaznak (ütögetik az elülső hasfalat, irritálják a végbélnyílást vagy más trigger zónákat, megerőltetést stb.) a vizeletürítési reflex kiváltására. Ez a módszer nagyon jó lenne, ha nem lenne három pont.
1. Amiről fentebb már beszéltünk. Mivel a húgyhólyag sphincterje általában szorosan össze van nyomva, és nem engedi kijönni a vizeletet, a reflexes vizelés során a hólyagban a nyomás abnormálisan magasra emelkedik. A vizelet felemelkedik az uretereken a vesékbe, ami a felső húgyutak tágulásához, felszálló fertőzéshez és veseelégtelenséghez vezet. Diverticula alakul ki a hólyagban.
2. Reflex vizeletürítés traumás betegeknél gerincvelő a Th6 szegmens felett provokálhat - pulzáló fejfájás, szorongás, megemelkedett vérnyomás, arc kipirulása, izzadás, bradycardia, görcsösség stb. A jelentős vérnyomás-emelkedés miatt kialakuló vegetatív dysreflexiás epizód életveszélyes lehet.
3. Előfordulhat, hogy a hólyag nem ürül ki teljesen a reflexes vizelés során. Már beszéltünk a maradék vizelet veszélyeiről.
A húgyhólyag reflexes ürítésének módszerét nem használhatja olyan neurourológus engedélye nélkül, aki átfogó urodinamikai vizsgálatot (CUDI) végzett, és megbizonyosodott arról, hogy a húgyhólyag nyomása a reflexes vizelés idején az elfogadható értékeken belül marad, ami rendkívül ritka. .
nem csak a reflexes vizelés, hanem a hólyag túlcsordulása vagy az egyidejű húgyúti fertőzés is kiválthatja.
A vizelési folyamat fontos láncszeme a székletürítési késztetés fellépése. Ennek a mechanizmusnak a működését a hólyag beidegzése biztosítja - a szerv számos idegvégződése azonnal küldi a szervezet számára szükséges jeleket. Az idegrendszer megzavarása a székletürítés diszfunkciójához is vezethet. Megértheti a struktúrák közötti kapcsolatot, ha figyelembe vesszük a vizeletkiválasztás mechanizmusát.
A hólyag átlagos térfogata 500 ml. Férfiaknak valamivel több (750 ml-ig). Nőknél általában nem haladja meg az 550 ml-t. A vesék folyamatos működése biztosítja, hogy a szerv időszakonként megteljen vizelettel. A falak feszítő képessége lehetővé teszi, hogy a vizelet akár 150 ml-re is kitöltse a szervet anélkül, hogy kényelmetlenséget okozna. Amikor a falak nyúlni kezdenek, és a szervre nehezedő nyomás megnő (általában ez akkor fordul elő, ha a vizelet mennyisége meghaladja a 150 ml-t), az ember székelési ingert érez.
Az irritációra adott reakció a reflex szintjén történik. A húgycső és a hólyag érintkezési pontján egy belső záróizom található, és egy kicsit lejjebb van egy másik - a külső. Normál állapotban ezek az izmok összenyomódnak, és megakadályozzák a vizelet akaratlan felszabadulását. A vizeletürítési vágy esetén a billentyűk ellazulnak, ami biztosítja a vizeletfelhalmozó szerv izomzatának összehúzódását. Így ürül ki a hólyag.
A húgyszerv és a központi idegrendszer közötti kapcsolatot a szimpatikus, paraszimpatikus és gerincvelői idegek jelenléte biztosítja. Falai felszereltek nagy számban receptor idegvégződések, az autonóm idegrendszer szétszórt neuronjai és ideg ganglionok
Paraszimpatikus beidegzés IN szakrális régió A hólyag paraszimpatikus központja a gerincvelőben található. A preganglionális rostok onnan származnak. Részt vesznek a kismedencei szervek beidegzésében, különösen a medencefonatot alkotják. A rostok stimulálják a szerv falában elhelyezkedő ganglionokat húgyúti rendszer , ami után aztösszehúzódik, ennek megfelelően a záróizmok ellazulnak, és a bélmozgás fokozódik. Ez biztosítja az ürítést.
A vizeletürítésben részt vevő vegetatív idegrendszer sejtjei az ágyéki gerincvelő köztes oldalsó szürke oszlopában helyezkednek el. Fő céljuk a méhnyak záródásának serkentése, aminek következtében a folyadék felhalmozódik a hólyagban. Erre a célra a szimpatikus idegvégződések nagy mennyiségben a hólyagháromszögben és a nyakban koncentrálódik. Ezek az idegrostok gyakorlatilag nincsenek hatással a motoros aktivitásra, vagyis a vizelet testből való távozásának folyamatára.
A húgyhólyag falának megnyúlására adott reakció, más szóval a székletürítési vágy megjelenése az afferens rostoknak köszönhetően lehetséges. A szervfal proprioceptoraiból és noniceceptorjaiból származnak. A jel rajtuk keresztül a T10-L2 és S2-4 gerincvelői szegmensekhez jut a medencei, pudendális és hypoastralis idegeken keresztül. Így az agy impulzust kap a hólyag kiürítésére.
A húgyhólyag beidegzésének megsértése 3 változatban lehetséges:
Az ilyen eltéréseket különböző okok határozzák meg, amelyek közül a leggyakoribbak: traumás agysérülések, szív- és érrendszeri betegségek, agydaganatok, sclerosis multiplex. Azonosítsa a patológiát csak az alapján külső tünetek , elég problémás. A betegség formája közvetlenül függ az agy azon töredékétől, amely negatív változásokon ment keresztül. A vizelet tárolási zavarának jelzésére, ami miatt idegrendszeri rendellenességek az orvostudományban a „». neurogén hólyag Különféle típusok
A sclerosis multiplex befolyásolja az oldalsó és a hátsó oszlopok működését nyaki gerinc gerincvelő. A betegek több mint fele tapasztal akaratlan vizelést. A tünetek fokozatosan alakulnak ki. Csigolyaközi sérv elkülönítése on kezdeti szakaszban vizeletvisszatartást és ürítési nehézséget okoz. Ezt követik az irritáció tünetei.
Szupraspinalis elváltozások meghajtó rendszerek az agyat maga a vizeletürítési reflex letiltja. A tünetek közé tartozik a vizelet inkontinencia, a gyakori késztetés és az éjszakai székletürítés. A hólyag alapizmoinak munkájának koordinációjának megőrzése miatt azonban megmarad benne a szükséges nyomásszint, ami kiküszöböli az urológiai betegségek előfordulását.
A perifériás bénulás blokkolja a reflex izomösszehúzódásokat is, ami képtelenné teszi az alsó záróizom önálló ellazulását. A diabéteszes neuropátia problémákat okoz a hólyag detrusor funkciójában. Az ágyéki gerincszűkület típus és szint szerint érinti a húgyúti rendszert pusztító folyamat. Cauda equina szindróma esetén az üreges izomszerv túltöltéséből adódó inkontinencia és késleltetett vizeletürítés lehetséges. A látens gerincdiszrafizmus a hólyag reflexiójának romlását okozza, melyben a tudatos székletürítés lehetetlen. A folyamat önállóan történik a szerv vizelettel való maximális feltöltésének pillanatában.
A teljes gerincvelő-megszakítási szindróma a következő következményekkel nyilvánul meg a húgyúti rendszerre nézve:
A vizsgálat első jele a székletürítés gyakoriságának változása. Ezenkívül a páciens elveszíti az irányítást a folyamat felett. A betegség diagnosztizálása csak komplex módon történik: a betegnek röntgenfelvételt készítenek a gerincről és a koponyáról, hasüreg, előírhat mágneses rezonancia képalkotást, hólyag és vese ultrahangvizsgálatát, vér és vizelet általános és bakteriológiai vizsgálatát, uroflowmetriát (a vizeletáramlás sebességének rögzítése normál vizelés közben), citoszkópiát (az érintett szerv belső felületének vizsgálatát).
4 módszer létezik, amelyek segítenek helyreállítani a húgyhólyag beidegzését:
A húgyhólyag beidegzése helyreállítható. A kezelés az elváltozás mértékétől és természetétől függ, és lehet gyógyszeres, nem gyógyszeres és sebészeti. Rendkívül fontos az alvási ütemterv betartása, a rendszeres séták friss levegő, orvosok által javasolt gyakorlatsort végezni. Állítsa vissza a beidegzést a népi gyógymódok otthon lehetetlen. Annak érdekében, hogy a betegség kezelhető legyen, be kell tartani a kezelőorvos összes előírását.
Ha az ok vizelési zavarok agyi betegségként szolgál, a kéreg gátló hatásainak megsértése és a hólyag akaratlan kiürülése változó gyakorisággal fordul elő. A vizelet mennyisége ebben az esetben nagyobb, mint a reflexes gerinchólyag esetén (a maradék vizelet nem észlelhető). A húgyúti diszfunkció ezen formája ritka, és főként súlyos időskori demenciában szenvedő betegeknél figyelhető meg. Tünete egyben pszichoorganikus szindróma is, amihez társulhat epilepsziás rohamok, neuropszichiátriai rendellenességek vagy fokális neurológiai tünetek.
Jellegzetes a vizelet inkontinencia megnyilvánulásai aresorptív hydrocephalusban is megfigyelhetők.
Ha megfigyelik kifejezett szindróma keresztirányú elváltozás a gerincvelő, a klinikai képben ő, és nem a vizelési zavar vezet.
Diszkrét keresztirányú elváltozás jeleiés vizelési rendellenesség.
Legújabb felel meg ebben az esetben az automata hólyagnak, azaz. megfigyelt gyakori vizelés(ami pl. az alhas megveregetésével provokálható) viszonylag kis mennyiségű vizelet akaratlan felszabadulásával. Szükséges a spasztikus parézis jeleinek, a piramisjeleknek és az érzékszervi károsodás mértékének azonosítása. Az okok között érdemes megemlíteni:
a gerincvelő kompressziója volumetrikus intraspinális folyamat miatt;
csontvelőgyulladás;
sclerosis multiplex.
Sclerosis multiplex különösen gyakran kísérő vizelési inger kíséri, ami néha előfordul korai tünet betegségek. A szupranukleáris rendellenesség jeleként szolgálnak: a késztetés megjelenésekor a betegnek azonnal WC-re kell futnia, különben önkéntelen vizeletürítés lép fel. Az ilyen betegeknek meg kell tervezniük mindennapi élet hogy mindig a WC közelében legyen. Mindig részletesen meg kell kérdezni a beteget az ilyen jogsértésekről; sclerosis multiplex, de esetenként funkcionális jellegűek is lehetnek.
Ezekben az esetekben vizelési rendellenességérzékszervi zavarok és/vagy parézis kíséri. A fő jel az, hogy a páciens nem érzi a vizelet kiáramlását, amikor a hólyagot és a székletet a végbélen keresztül üríti (amiről részletesen meg kell kérdezni). Az érzékenység megsértése ülő helyzetben (nyereg érzéstelenítés) és szexuális kapcsolat során is előfordul. A beteg neurológiai vizsgálatának tartalmaznia kell az anogenitális terület érzékenységének vizsgálatát, azonosítását motoros rendellenességek a szakrális gyökerek beidegzési zónájában, valamint az anális és a bulbocavernous reflexek értékelése. A húgyúti diszfunkciót a túltelt hólyag jellemzi nagy mennyiségű maradék vizelettel. A fő okok a lumbosacralis gerinccsatorna térfoglaló folyamata és a kötött zsinór szindróma.
Viszonylag akut állapotban húgyúti rendellenességek megjelenése a keresztcsont és az isiász fájdalom kíséretében felmerül a gyanú:
az ágyéki szinten lévő porckorongsérv esetén, különösen a mediánban;
gyorsan előrehaladó intraspinalis daganat (rosszindulatú daganat vagy áttétek) lumbosacralis szinten, valamint karcinómás meningosis;
borreliosis okozta gyökérkárosodás.
Ha a rendellenesség kialakul gyorsan, de nem kíséri fájdalom, feltételezhetjük:
magának a ló farkának volumetrikus folyamata
vagy gyulladásos folyamat ezen a területen (pl. Ellsberg-szindróma).
Polyradiculoneuritis(Guillain-Barré szindróma) nem jár vizelési problémákkal.
Húgyúti diszfunkció fokozatosan növekszik.
Ha jogsértéseket több hónapon vagy akár éveken keresztül halad, és a cauda equina gyökereinek károsodásának jelei kísérik, az ok elsősorban egy lassan fejlődő térfogati folyamat lehet ágyéki régió gerinccsatorna, például dermoid, ependimoma, neuroma stb. (amelyre a fehérjetartalom növekedése jellemző cerebrospinális folyadék, röntgenvizsgálat során a csatorna kitágulása, a döntő módszerek a CT, MRI, mielográfia).
Ha megfigyelik károsodás jelei, például a váladék verejtékmirigyek, pylorus reakciók, vérnyomás, pulzusszám vagy potencia szabályozása, ezekhez társulhat a hólyag autonóm denervációja, megnagyobbodása, nyúlása, petyhüdt falai. Az okok a jogsértések két csoportja lehet:
Krónikus polyneuropathia, különösen diabetes mellitusés primer amiloidózis;
egyes betegségek, amelyek túlnyomórészt károsítják az autonóm idegrendszert, például pandysautonomia, Reilly család dysautonomia, ortosztatikus hipotenzió a Shy-Drager szindrómában és más multiszisztémás atrófiák.
A neurológiai megbetegedések és sérülések következtében a húgyhólyagban felhalmozódott vizeletraktározás neurogén detrusor-túlműködésben fejeződik ki (a hólyag túlműködésének egyik formája). A túlműködő hólyag kezelésének módszereit a kézikönyv megfelelő fejezete ismerteti részletesen.
A detrusor-sphincter dyssynergia, a detrusor összehúzódási aktivitásának károsodása és a sphincterek megfelelő relaxációjának károsodása a hólyag ürülésének zavarához vezet.
A hólyag szakaszos autokatéterezése, amelyet Lapides 1972-ben javasolt, még mindig a legjobb módszer a neurológiai betegségek miatt károsodott hólyagürülésben szenvedő betegek kezelésére. Azonban a károsodott kézműködésű betegeknél (nem tudnak időszakos önkatéterezést végezni), valamint olyan betegeknél, akik valamilyen okból megtagadják az ilyen típusú hólyagürítést, más módszereket alkalmaznak.
A hólyagnyak és a proximális húgycső simaizmait tónusos szimpatikus ingerek szabályozzák az alfa-adrenerg receptorokon keresztül. Az alfa-adrenerg receptor blokkolása javíthatja a hólyag kiürülését. Annak ellenére, hogy az alfa-blokkolókat (tamszulozin, alfuzazin, doxazozin és mások) sikeresen alkalmazzák a prosztata adenomában szenvedő betegek kezelésében, nem találtak széles körű alkalmazás a hólyagürítés funkcionális zavaraival. A legtöbb szerző azonban tanácsosnak tartja alfa-blokkolók alkalmazását a hólyagürítési zavarok enyhe formái esetén.
A magas detrusor nyomással (több mint 40 cm-es vízoszlop) kísért detrusor-sphincter dyssynergia esetén a vizelés során nagyon fontos a hólyag megfelelő ürítési módjának kiválasztása.
A neurogén hólyag gyógyszeres kezelése benzodiazepineket és izomrelaxánsokat tartalmaz központi akció. A leggyakrabban használt izomrelaxánsok központilag hatnak. Csökkentik a motoros neuronok és interneuronok gerjesztését, és képesek gátolni az átvitelt idegimpulzus a gerincvelőben, csökkentve a harántcsíkolt izmok görcsösségét. Azonban ezeknek a gyógyszereknek a használatakor, még a megengedett legnagyobb dózisokban is, csak a betegek 20% -ánál figyelhető meg pozitív hatás.
A neurogén húgyhólyag gyógyszeres kezelésének (metoklopramid) nincs szignifikáns értéke a csökkent vagy hiányzó detrusor kontraktilitással rendelkező betegek kezelésében. Egyes betegek, akiknél a detrusor kontraktilis aktivitása csökkent vagy hiányzik, és a húgycső harántcsíkolt záróizomja bénult, kiürítheti a hólyagot, mesterségesen növelve az intraabdominális nyomást az alsó has digitális kompressziójával (Creda technika). A külső húgycső záróizom görcsös állapota esetén a Creda szedése nem vezet a hólyag megfelelő kiürüléséhez.
Ha nem hajtható végre, vagy a beteg megtagadja az autokatéterezést, valamint ha az eredménytelen gyógyszeres kezelés A detrusor-sphincter dyssynergiában és a detrusor károsodott kontraktilis aktivitásában a külső húgycső záróizom görcsös állapotával kombinálva sebészeti kezelési módszereket írnak elő az említett záróizom területének elzáródásának megszüntetésére. Különösen az A típusú botulinum neurotoxin injekciót alkalmazzák a húgycső harántcsíkolt záróizom területén. A hólyagnyak TUR-ja, a harántcsíkolt húgycső záróizom bemetszése és speciális sztentek beültetése a külső húgycső záróizom területére.
100 egység A típusú botulinum neurotoxint 8 ml steril 0,9%-os nátrium-klorid oldatban hígítunk. A gyógyszert a húgycső külső sphincterébe fecskendezik. Férfiaknál a gyógyszert transurethralisan adják be négy ponton 3,6,9 és 12 órakor a hagyományos számlap szerint, nőknél pedig - parauretrálisan a húgycső bal és jobb oldali két pontján. A külső húgycső záróizom kemoenervációja csökkenti az intrauretrális rezisztenciát, ezáltal javítja a hólyag kiürülését, és bizonyos esetekben helyreállítja a spontán vizelést.
A hólyagnyak TUR-ját a hólyagnyak és a proximális húgycső elzárására használják, amint azt egy videourodinamikai vizsgálat eredményei határozták meg. A húgyhólyag nyakát az összes rétegen keresztül 5 és/vagy 7 órakor egy hagyományos számlappal kimetsszük (férfiaknál a hólyag tövétől az ondógümőig).
A húgycső harántcsíkolt sphincterének bemetszését (sphincterotomia) hideg késsel vagy lézerrel, 12 órán keresztül, hagyományos számlapon végezzük. Pozitív eredmények a betegek 70%-ánál észlelték. Lehetséges szövődmények: vérzés, impotencia, vizeletszivárgás.
A neurogén húgyhólyag kezelése állandó fémstenteket is igényel. A stenteket transzurethralisan helyezik el úgy, hogy csak a húgyhólyag harántcsíkolt záróizomját hasítsák ki. Ebben a helyzetben a hólyagnyak simaizomrostjai biztosítják a vizelet visszatartását. A leggyakoribb szövődmények a stent spontán vándorlása és a stent sók berakódása.
Az elülső keresztcsonti gyökerek elektromos stimulációját a károsodott hólyagürítési funkciójú neurológiai betegek kezelésében is alkalmazzák. A technikát először Brindley javasolta. Teljes gerincvelő-sérülésben szenvedő betegeknél alkalmazzák. A keresztcsonti gerincvelő elülső gyökereinek elektromos stimulációja egyidejűleg stimulálja a detrusor autonóm rostjait és a külső húgycső záróizom és a medencei rekeszizom szomatikus rostjait. Mivel a harántcsíkolt izomrostok nem képesek hosszan tartó tónusos összehúzódásra, az intrauretrális nyomás csökken, a detrusor simaizomrostok összehúzódása pedig elősegíti a vizelést.
Különleges esetekben súlyos lefolyású az alsó húgyutak neurogén diszfunkciója és a beteg súlyos fogyatékossága esetén a húgyhólyagból a vizelet elvezetését állandó húgycső katéter vagy suprapubicus cystostomia beiktatásával végzik.
A záróizom vizelet-inkontinencia kezelése a harántcsíkolt húgycső záróizom idegrendszeri károsodása esetén történik sebészeti beavatkozás. Nőknél húgycsőköteget és mesterséges záróizmot, férfiaknál pedig mesterséges záróizmot használnak.
Így az alsó húgyúti neurogén diszfunkcióban szenvedő betegek vizelési rendellenességeinek megnyilvánulásai meglehetősen változatosak. Minden esetben átfogó UDI-t kell végezni a tisztázás érdekében funkcionális állapot hólyag és záróizmai. Sajnos, modern kezelés A neurogén hólyag a betegek túlnyomó többségében nem teszi lehetővé az alsó húgyutak normális működésének teljes helyreállítását, majd a kezelés abból áll, hogy egy adott beteg számára megfelelő és megfelelő módszert választanak a hólyagürítésre.
Tartalomjegyzék
Az első alkalommal a „myelopathia a nyaki gerinc szintjén” leírása az gyógyíthatatlan betegség"Ősi papiruszokban találták. A 20. század elején a gerincbántalmakban szenvedő betegek urológiai szövődményei miatti mortalitása 2 éven belül 80% volt. Az elmúlt években a gerinc sérüléseihez és betegségeihez kapcsolódó alsó húgyúti diszfunkcióban szenvedő betegekhez való hozzáállás komoly felülvizsgálaton esett át. Jelenleg az ilyen betegek több mint 10 éve várható élettartama megközelíti a 85%-ot (Lightner D.J., 1998). A húgyúti diszfunkció diagnosztizálására szolgáló módszerek lehetőségeinek jelentős bővítése és hatékony kezelés olyan betegek.
Sajnos a gerincsérülések nem ritka kórképek. Ditunno J. F. (1994) szerint körülbelül 10 000 új esetet regisztrálnak évente az USA-ban. A túlnyomó többség (82%) fiatal (16 és 30 év közötti) férfiak. A gerincsérülések okai között a leggyakoribb okok az autósérülések (45%), a magasból esések és a vízbe merülés (22%), az ütések (16%) és a sportsérülések (13%). A leggyakoribb sérülések a középső nyaki és a mellkasi gerinc sérülései.
A gerincsérülés mértékét általában a neurológiai károsodás mértékének és a diszfunkció mértékének megfelelően írják le. A teljes károsodás fogalma magában foglalja a funkció hiányát vagy részleges megőrzését legfeljebb három szegmenssel a neurológiai károsodás szintje alatt. Hiányos károsodásról beszélünk, ha a nem reflex neurológiailag meghatározott funkció több mint három szegmenssel a károsodás szintje alatt megmarad. Összességében az összes körülbelül 50%-a traumás sérülések a gerinc teljes. A betegek egynegyede a következő kategóriákba sorolható:
A leírásra két osztályozási sémát használnak neurológiai rendellenességek:
Így a károsodás mértékét elsősorban a funkcionalitás és az úgynevezett függetlenség (beteg egészségügyi személyzet ellátásának szükségessége) határozza meg.
|
A sérülés mértéke |
Önkiszolgáló* |
Ágyról székre költözés stb.) |
mobilitás |
|
C1-C4 (nagy tetraplegia) |
Másoktól való függés |
Másoktól való függés |
Közönséges kézi szék - másoktól való függés |
|
C5-C8 (alacsony tetraplegia) |
Részben független (megfelelő eszközök rendelkezésre állása) |
Egy személytől függő vagy teljesen független |
Képes egy széken kis távolságokon mozogni |
|
T1-T10 (nagy paraplegia) |
Teljesen független |
Teljesen független |
Független kézi székben, sétálóban mások segítségével járás |
|
T11-L5 (alacsony paraplegia) |
Teljesen független |
Teljesen független |
Önálló mozgás rövid távolságokon gyalogjáróval |
* (önálló evés, öltözködés, mosás képessége)
Számos egyedi tünetegyüttes létezik jellegzetes klinikai megnyilvánulásokkal, amelyek gerincsérülésből erednek.
Központi szindróma- a központi szürkeállomány és a fehérállomány mediális részeinek vérzéses nekrózisának következménye, a gerincvelő oldalirányban elhelyezkedő részei viszonylagos megőrzésével. Ezzel a szindrómával az érzékenység és a motoros gyengeség megmarad, ami általában kifejezettebb a felső végtagokban. Ez a szindróma a nyaki gerinc sérüléseivel és a nyaki gerinc paravertebrális artériáinak érszűkületével fordul elő.
Brown-Sequard szindróma az aszimmetrikus károsodás következménye, és a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység ellenoldali károsodásában, valamint a motoros gyengeségben nyilvánul meg.
Elülső gerincvelő szindróma- a gerincvelő azon részei vérellátásának megsértésének következménye, amelyek táplálékot kapnak a gerinc elülső artériájából. Megnyilvánul a hajlítás károsodása, a vaszkuláris stroke és a központi magok „akut” sérvei. Tekintettel arra, hogy a gerincvelő hátsó oszlopai és háti ívei érintetlenek maradnak, ennek a szindrómának a klinikai megnyilvánulása a gyengeség, a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység csökkenése a károsodás szintje alatt.
Cauda equina szindróma- az ágyéki-mellkasi gerinc alatti károsodás következménye. Az alsó motoros neuronok diszfunkciójában (ernyedt bénulásban) és a keresztcsonti reflexek elvesztésében nyilvánul meg.
A gerincbántalmak akut fázisa a gerincsokk-fázis után következik be, és 2-12 hétig tart. Ebben a fázisban a betegek detrusor areflexiában szenvednek. Jelenleg a legtöbb beteg először húgycső-katéterrel használ hólyag-elvezetést. Az általános és neurológiai állapot stabilizálása után alternatív kezelési módszereket alkalmaznak. A múlt század 80-as évei a hólyag cisztosztómiával történő korai elvezetésével kapcsolatos optimista hozzáállás időszaka voltak, de jelenleg ezt a módszert nem használják standardként a klinikák túlnyomó többségében. A hólyagürítés előnyben részesített módja az időszakos katéterezés, amelyet 4 óránként vagy olyan gyakorisággal végeznek, amely legfeljebb 450 milliliter vizelet evakuálását teszi lehetővé. Az alsó húgyúti diszfunkció természete akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a beteg kilép a gerincsokk fázisból, bár az „evolúció” klinikai megnyilvánulásai gerincsérülés után akár hat hónapig is eltarthat.
A felső motoros neuron károsodása petyhüdt hólyagbénulást és hiányos reflexaktivitást okoz a sérülés szintje alatt. Az akut periódus vége után a záróizom bizonyos szintje elegendő marad az intrauretrális nyugalmi nyomás és a vizelet-kontinencia fenntartásához. A detrusor funkció helyreállításának kezdete egybeesik a bulbocavernosus reflex és a mély ínreflexek megjelenésével a sérülés szintje alatt. A „helyreállítási” fázisban a reflex detrusor aktivitása nem megfelelően támogatott, alacsony amplitúdójú összehúzódásokban nyilvánul meg. A sphincterikus aktivitással való koordinációtól függően ezek az összehúzódások, amelyek az intravesicalis nyomás növekedését eredményezik, okozhatnak vizelet inkontinenciát a hólyagkatéterezések között, vagy nem. Idővel a detrusor aktivitás jellege megváltozik a nagy amplitúdójú összehúzódások megjelenésével, és a páciens önállóan vizelni kezd. A nem teljes gerincvelő-sérülésben szenvedő betegeknél a gyógyulási szakasz a független, önkéntes vizeletürítés helyreállításával ér véget. Veszteségben szenvedő betegeknél azonban fájdalomérzékenység perineum és a láb, ritkán figyelhető meg az alsó húgyutak akaratlagos működésének helyreállítása. A detrusor és a záróizom közötti koordinált működés megzavarása a vizelési központtól függően funkcionális obstrukcióhoz vezet, amely a vizelet maximális áramlási sebességének csökkenésében, szakaszos vizeletürítésben és maradék vizelet jelenlétében nyilvánul meg.
A detrusor aktivitás jellegét a vizeletürítési reflex komplex átszervezési folyamata határozza meg. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs neurológiai károsodása, a húgyhólyag-tágulás az afferens pályák aktiválásához vezet az A-delta rostok gerjesztésével. A C-rostokat hideg és kémiai ingerek aktiválják, de általában nyugalomban vannak. A gerincsérülések után a C-rostok hipertrófiája és gerjesztése rövid látenciaidővel figyelhető meg. A C-rostok elősegítik a detrusor reflexiós összehúzódását a hólyag telődésére válaszul. Ezt az álláspontot gyakorlati megfigyelések is megerősítik. Hideg víz csepegtetése a hólyagba (jeges víz teszt) gerincsérült betegeknél detrusor összehúzódásokat okoz, míg a kapszaicin vagy a neurotoxinok intravezikális injekciója (botulinum toxin) a detrusor aktivitás gátlásához vezet.
Az alsó motoros neuronok károsodása a kezdeti időszakban szintén detrusor areflexiát okoz. A felső motoros neuronok károsodásától eltérően azonban az areflexia a spinális sokkfázisból való kilépés után is fennáll. Ezen túlmenően, ha az alsó motoros neuronok károsodnak, a záróizom elégtelensége és a hólyagfal rugalmasságának csökkenése figyelhető meg.
A gerincbántalmak krónikus szakasza nem statikus fázis. Idővel a diszfunkció típusa megváltozik. A kezeletlen detrusor-túlműködésben szenvedő betegeknél a hólyag fala megvastagszik és trabecularitás jelentkezik. Ezeket a változásokat az idegi plaszticitás magyarázza, vagyis az ellenőrizetlen detrusor aktivitás, a záróizomszintű funkcionális obstrukció és a magas intravesicalis nyomás hozzájárul a hyperreflexia progresszív romlásához és a hólyagfal rugalmasságának csökkenéséhez. Mind a felső, mind az alsó motoros neuronok károsodása húgyhólyag diszfunkció kialakulásához vezet, és ebből a szempontból minden gerincsérült betegnek hosszú távú urológusi monitorozásra van szüksége. A betegeket a sérülés után több évig legalább évente egyszer urológusnak kell látnia. Azokat a betegeket, akiknek az alsó húgyúti funkciója stabil, és a felső húgyúti szövődmények kockázata alacsony, kétévente urológus vizsgálja meg. Magas intravesicalis nyomású, visszatérő húgyúti fertőzésben, bentlakásos katéterben szenvedő betegeknél, a húgyúti diszfunkció évenkénti urodinamikai vizsgálaton progresszív súlyosbodása esetén aktívabb monitorozás és kezelés szükséges. A gerincsérülés után a betegek éves vizsgálata magában foglalja az ultrahangot (vese és húgyutak), mikroszkópos vizsgálat vizelet üledék és szükség esetén vizeletkultúra, urodinamikai vizsgálat.
A húgyúti neurogén diszfunkciók kezelési módszerének megválasztását a páciens motivációja és funkcionális képességei határozzák meg, mint maga a beteg (funkció felső végtagok) és karbantartó személyzet (időszakos katéterezési képzés). Sekar P., Wallace D.D. (1997) 913 betegnél mutattak be adatokat a kezelési módokról. Tartós katéteres kezelést 20%-ban, óvszerkatétert 31%-ban, húgyhólyagürítést Crede manőverrel 5%-ban, szakaszos katéterezést 33%-ban alkalmaztak, és a betegek 12%-a ürített normálisan magától. .
A húgyúti neurogén diszfunkciók kezelési módszereinek összefoglaló adatait a károsodás mértékétől és nemétől függően az alábbi táblázat tartalmazza.
Felső motoros neuron károsodása
|
Sphincterotomia Húgycső stent Botulinum toxin Neurostimuláció |
Reflex (kiegyensúlyozott vizeletürítés) Neurostimuláció |
|
Időszakos katéterezés Antikolinerg gyógyszerek |
Időszakos katéterezés Antikolinerg gyógyszerek A hólyag expanziós plasztikai sebészete Katéterezhető sztóma |
|
Belső katéter Cisztosztómia |
Belső katéter Cisztosztómia |
|
Ileoconduit Ileocisztostomia |
Inkontinens vizelet eltérítés Ileoconduit Ileocisztostomia |
Alsó motoros neuron károsodás
|
Sphincterotomia Húgycső stent Botulinum toxin |
Valsalva (Crede) vizelés |
|
Időszakos katéterezés Antikolinerg gyógyszerek A hólyag expanziós plasztikai sebészete α-blokkolók |
Időszakos katéterezés Antikolinerg gyógyszerek A hólyag expanziós plasztikai sebészete α-blokkolók |
|
Belső katéter Cisztosztómia |
Belső katéter Cisztosztómia |
|
Inkontinens vizelet eltérítés Ileoconduit Ileocisztostomia |
Inkontinens vizelet eltérítés Ileoconduit Ileocisztostomia |
A múlt század 70-80-as éveiben úgy tartották, hogy a férfiak neurogén diszfunkcióinak kezelésének végső célja a hólyag kiegyensúlyozott állapotának helyreállítása. A kiegyensúlyozott húgyhólyag koncepciója magában foglalta az alacsony kilökődési nyomást, a húgyhólyag kimeneti akadályának hiányát és az alacsony maradék vizelet mennyiségét (kevesebb mint 100 milliliter). Úgy vélték, hogy ez a cél a betegek 80%-ánál elérhető. Időszakos katéterezést alkalmaztunk, amíg a hólyag kiegyensúlyozott működése helyreállt. A katéterezések között candome katétert használtak. Ezen túlmenően, egyes felső motoros neuronok károsodásában szenvedő betegeknél a hólyagürítési reflexet a suprapubicus terület irritációja (bőrcsípés, simogatás) indíthatja el. Azok a betegek, akiknél a detrusor areflexia és a csökkent záróizom tónusa alacsonyabb motoros neuronkárosodást szenved, a Crede manőverrel vagy a Valsalva ürítésével üríthet. Bár az urológiai szövődmények kockázata azoknál a betegeknél, akiknél a diszfunkció kezelésének ilyen megközelítése alacsonyabb, mint azoknál a betegeknél, akik állandó katétert vagy suprapubicus vizeletelvezetést alkalmaznak, a gerincsérülések esetén a kiegyensúlyozott hólyag elérése iránti lelkesedés jelentősen csökkent. Ennek oka az a tény, hogy a hólyag hiányos kiürülése, a vesicoureteralis reflux és a visszatérő húgyúti fertőzés meglehetősen gyakori. Az időszakos katéterezés (akár önkatéterezés, akár állandó kísérők által) a neurogén alsó húgyúti diszfunkcióban szenvedő betegek kezelésének fő eszközévé vált. Ennek a kezelési módszernek az alkalmazása azon a tényen alapszik, hogy a húgyúti neurogén diszfunkcióban szenvedő betegek húgyúti rendellenességeinek kezelésére szolgáló összes többi módszerhez képest ez okozza a legkevesebb urológiai szövődményt. A bennmaradó katéter vagy a suprapubicus hólyag drenázs (cystostomia) alkalmazása az úgynevezett utolsó lehetőség (a kétségbeesés visszatérése) a betegeknél magas szintű gerincvelői elváltozások, nem tud időszakos katéterezést végezni. Az állandó katéter jelenlétével számtalan szövődmény társul (urethritis, mellékheregyulladás, prosztatagyulladás stb.). A suprapubicus hólyag drenázs alkalmazása nem jelent előnyt a tünetekkel járó húgyúti fertőzések számában, valamint a kövek és daganatok kialakulásában. Egyes betegeknél megfelelő szelekció mellett a vizelet eltérítésének előnyben részesített módszere az ileocisztostomia (vezikális henger)
A nők neurogén diszfunkcióinak kezelése speciális megközelítést igényel a húgycső viszonylagos hozzáférhetetlensége és a külső vizeletgyűjtésre alkalmas eszközök hiánya miatt. Egyes nők képesek kiüríteni a húgyhólyagot indukált ürítési reflex segítségével, a Crede manőver használatával vagy az elülső hasfal izmainak megfeszítésével. Azok a betegek, akik a fenti módszerekkel nem tudják üríteni a hólyagot egy bizonyos ütemterv szerint, és kénytelenek nedvszívó betétet használni a WC-ben. Sajnos ezeknek a betéteknek a használata előbb-utóbb jelentős károkat okoz a perineum bőrében. Úgy tűnik, hogy az időszakos katéterezés alkalmazása segített megoldani ezt a problémát a nőknél, de a legtöbb nő nem tud önkatéterezni. Alternatív módszer A nők neurogén diszfunkcióinak kezelésekor meg kell fontolni a kontinentális hasi urostoma kialakítását. A tartós katéter használata nőknél ugyanolyan szövődmények kockázatával jár, mint férfiaknál. Ezenkívül a húgycső eróziója és a záróizom diszfunkciója vizeletszivárgáshoz vezet a katéter körül.
Kiegyensúlyozott vizelés
A reflex vagy „indukált” ürítés továbbra is egy olyan módszer, amelyet széles körben alkalmaznak a neurogén hólyagműködési zavarok kezelésében. Ez a módszer a legmegfelelőbb reflexes ürítésben szenvedő férfiaknak, akik viselhetnek candome katétert, vagy mindkét nemhez tartozó betegeknek, akik a WC-re sétálva megkezdhetik a vizeletürítést a szemérem feletti terület irritálásával (enyhe koppintás, bőrcsípés). Ezenkívül ez a módszer alkalmazható néhány detrusor areflexiában és a húgycső sphinctereinek alacsony reziduális tónusában szenvedő betegeknél. Ezek a betegek kiüríthetik a hólyagot a Valsalva ürítéssel vagy a Crede manőverrel. A húgyúti diszfunkciók reflexes vizeletürítéssel történő kezelésének módszere azonban elegendő számú problémával jár együtt. Különösen a candom katétert használó férfiak több mint felénél alakul ki bakteriuria. A bakteriuria és a húgyhólyag hiányos kiürülése együttesen elkerülhetetlenül tüneti húgyúti fertőzéshez vagy hólyagkövek kialakulásához vezet. A betegek 30%-a tapasztal szövődményeket a pénisz bőréből (pír, horzsolás, duzzanat és fekélyesedés). Sőt, az óvszerkatéter cseréje (naponta egyszer vagy több candom katéter naponta) nincs jelentős hatással a bőr- és urológiai szövődmények gyakoriságára. Elég gyakran probléma adódik a candome katéter egy pozícióban történő rögzítésével. Néhány férfi azt tapasztalja, hogy a pénisz visszahúzódik az anyaméhbe a candom katéter behelyezése és a kezdeti helyzet megváltozása után. Úgy tűnik, hogy ebben a helyzetben félmerev protézisek felszerelésével lehet megoldást találni. Ez azonban növeli a kockázatot további szövődmények. Az abszorbens betétet használó nőknél meglehetősen nagy a kockázata annak, hogy megsértik a perineum bőrének integritását és fertőzött fekélyeket.
Az indukált ürítési módszert alkalmazó betegek 10%-ánál azonban ureterohydronephrosis vagy vesicoureteralis reflux alakul ki. A felső húgyúti vizeletkiáramlás megsértésének oka a hólyagfal rugalmasságának csökkenése vagy a detrusor hyperreflexia és a külső záróizom dyssynergiája kombinációja. Ha a páciens Crede manőverrel üríti ki a hólyagot, az intravesicalis nyomásnak meg kell haladnia a húgycső ellenállását, ami viszont paradox módon megnőhet. Ennek eredményeként az intravesicalis ürítési nyomás rendkívül magas értékeket ér el (több mint 100 cm H2O), és kompetens záróizom-mechanizmusú betegeknél elkerülhetetlenül vesicoureteralis refluxhoz és hydronephrosishoz vezet.
Valamennyi, kiegyensúlyozott ürítéssel járó alsó húgyúti diszfunkció miatt kezelt betegnek gondos éves értékelést kell végeznie a felső és alsó húgyúti funkciók tekintetében. Különös figyelmet kell fordítani a betegekre nagy kockázat a felső húgyutak diszfunkciója a fenti táblázat szerint. Az éves vizsgálat magában foglalja a vizelet elemzését, az ultrahangot, a maradék vizelet mennyiségének meghatározását és az urodinamikai vizsgálatot.
Általánosságban elmondható, hogy a reflex vizeletürítés, mint az alsó húgyúti neurogén diszfunkciók kezelési módszere megfelelő választásnak tekinthető olyan betegek számára, akiknél a töltési fázisban alacsony intravesicalis nyomás és elegendő hólyagürítés van. A módszer iránti kezdeti lelkesedés azonban némileg alábbhagyott. Idővel a legtöbb betegnél urológiai problémák alakulnak ki, amelyek magukban foglalják a hólyag hiányos kiürülését és a megnövekedett intravesicalis nyomást, ami viszont visszatérő húgyúti fertőzéseket, vesicoureteralis refluxot és a vesék hidronefrotikus átalakulását okozza. Hagyományosan a sphincterotomiát alkalmazták korrekciós módszerként, de ennek a módszernek a hosszú távú eredményei kiábrándítóak voltak. Sok betegnél a hólyag ürítése a sphincterotomia után nem elegendő, és mások megtagadják az állandó katéter használatát.
Az alábbiakban tárgyalandó részek a kiegyensúlyozott vagy reflexes vizeletürítésre vonatkoznak, és a következőket foglalják magukban: a külső záróizom és a hólyagnyak dyssynergiája, a dyssynergia kezelése sphincterotomiával, húgycső stent, botulinum toxin injekciók és neuromoduláció alkalmazása.
Sphincter dyssynergia
Sérült és gerincbetegségben szenvedő betegeknél a gerinc és a fedő vizeletközpontok közötti koordinált működés megsértése dyssynergiához vezet. hólyag valamint a hólyagnyak és a húgycső sphincter mechanizmusa. A suprasacral gerincsérülések utáni korai stádiumban végzett vizsgálat azt mutatja, hogy a záróizom aktivitása már ekkor is jelen van, azonban a detrusor és a sphincterek közötti koordinált működés megsértésének részletes képe csak néhány hónappal a sérülés után figyelhető meg. A külső sphincter dyssynergia (external sphincter dyssynergia) úgy tekinthető kóros reflex, melynek célja a vizelet visszatartás, vagyis bizonyos mértékig a vizelet felhalmozódásához szükséges záróizom aktivitás normál növekedésének egy változata. Blaivas J.G (1981) úgy vélte, hogy a detrusor-sphincter dyssynergia az intravesicalis nyomás növekedésének eredménye, amely detrusor-összehúzódások jelenlétében jelenik meg. Ez a medencei ideg afferens impulzusainak gerjesztéséhez és a külső záróizom összehúzódásához vezet. A külső záróizom elektromiográfiája DSD-s betegeknél ezt a feltételezést megerősítette. Megállapították, hogy a sphincter aktivitásának növekedése egybeesik az intravesicalis nyomás növekedésével, és csökken a csökkent detrusor aktivitás fázisában. Jelenleg a detrusor-sphincter dyssynergia három típusát ismerik fel.
Az alábbi ábra a detrusor-sphincter dyssynergia három típusát mutatja. Az 1-es típust a záróizom aktivitásának fokozatos növekedése jellemzi, amely a detrusor összehúzódásának csúcsán éri el a maximumot, ahogy a detrusor nyomás csökken, a külső záróizom hirtelen és teljes ellazulása következik be. Az 1-es típusú detrusor-sphincter dyssynergiában szenvedő betegeknél a vizelés csak a detrusor nyomás csökkenésének fázisában (a detrusor nyomásgörbe leszálló része) történik. A 2-es típusú dyssynergiát a külső záróizom „görcsös” összehúzódásai jellemzik a detrusonikus összehúzódás során. Az ilyen típusú dyssynergiában szenvedő betegek szaggatott vizeletürítéssel rendelkeznek, a vizeletáramlás hirtelen megnövekedésével. A 3-as típusú dyssynergiát a záróizom állandó összehúzódása jellemzi a detrusor összehúzódása során. Vizeletürítés 3-as típusú obstruktív dyssynergiában szenvedő betegeknél, vagy ezek a betegek egyáltalán nem tudnak önállóan vizelni.
A detrusor-sphincter dyssynergia következtében a magas vérnyomás vizeletürítés és a hólyag hiányos kiürülése. A gerincbetegek több mint felénél az urológiai szövődmények (hidronephrosis, reflux, kőképződés, veseelégtelenség és szepszis) magas intravesicalis nyomással és detrusor-sphincter dyssynergiával társulnak.
A hólyagnyak (belső, simaizom záróizom) dyssynergiája kísérheti a külső záróizom dyssynergiáját. A belső záróizom dyssynergiája jellemzőbb a felső motoros neuronok károsodásában szenvedő betegeknél (és gyakrabban az alsó mellkasi gerinc károsodásában szenvedő betegeknél, mint a nyaki gerinc sérülésében).
A sphincterotomia szerepe
A gerincsérült betegek funkcionális hólyagkivezetési elzáródásának megszüntetésére irányuló transzuretrális eljárásokat körülbelül 50 évvel ezelőtt kezdték el alkalmazni. Jelenleg a külső sphincter dyssynergia kezelésének sebészeti módszere a transzuretrális sphincterotomia.
Az alábbi ábra a sphincterotomia hatását mutatja. Összehasonlítják a külső záróizom transzuretrális sphincterotomia előtti és utáni evakuációs cisztogramjait. A műtét után a húgycső átmérője megnő a külső záróizom területén. Megfigyelték továbbá (nyilak) a prosztata húgycső átmérőjének csökkenését és az infraszfinkterikus bulbous húgycső enyhe kitágulását (nyilak).
A sphincterotomia a külső záróizomzat teljes elvágásával történik 12 órakor. A bemetszés hossza 2 cm, mélysége 6 mm. A 12 órai metszés elvégzése kevesebb szövődménnyel jár (vérzés és impotencia). A sphincterotomia megfelelő teljesítménye intraoperatívan ellenőrizhető a bulbocavernosus reflex segítségével. „Teljes” sphincterotomia esetén nincs záróizom-összehúzódás. Mivel a külső sphincter dyssynergiája gyakran kombinálódik a belső záróizom simaizom-dyssynergiájával, ismertek a hólyagnyak empirikus reszekciójára vonatkozó ajánlások. Ez az álláspont azonban ellentmondásos. Több a helyes megközelítés A dyssynergia kezeléséhez a hólyagnyak reszekcióját kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél a hólyagnyak szintjén van elzáródás, amelyet videourodinamikai vizsgálat igazolt, vagy a hólyag kimeneti elzáródása olyan betegeknél, akiknél már átesett a harántcsíkolt záróizom sphincterotomia.
Némi nézeteltérés van a sphincterotomia indikációival és eredményeinek értékelésével kapcsolatban. Például Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) úgy vélték, hogy a sphincterotomia indikációja a jelentős mennyiségű maradék vizelet, és a sikert vagy a hatékonyság hiányát ennek a mutatónak a változásai határozzák meg. Van egy másik vélemény is, amely szerint a sphincterotomia indikációi olyan betegeknél merülnek fel, akiknél a pyelonephritis ismételt rohama és a felső húgyúti funkció romlása a magas intravesicalis nyomás következtében jelentkezik. Egyes szerzők (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) a sphincterotomia indikációinak meghatározásakor a detrusor nyomás értékeire támaszkodnak a vizeletvesztés helyén, mivel a felső húgyúti szövődmények többsége a nyomást meghaladó nyomáson lép fel. 40 cm víz Art. A sphincterotomia fő célja a detrusor nyomás csökkentése a vizeletvesztés helyén 40 cm vízoszlop alatt. Fontaine E., Hajri M. (1996) 92, detrusor-sphincter dyssynergia miatt sphincterotomián átesett beteg 20 hónap utáni kezelési eredményeiről mutatott be adatokat. A betegek 84%-ánál sikerült objektív javulást elérni, miközben az átlagos ejekciós nyomás 82-ről 41 cm H2O-ra, a maradék vizelet átlagos térfogata 210 ml-ről 101 ml-re csökkent.
Egyeseknél a sphincterotomia csekély hatást tapasztal, míg mások csak átmeneti javulást tapasztalnak. A sphincterotomia elégtelen hatásának gyors megnyilvánulása a detrusor gyenge kontraktilitásával jár. Az urodinamikai vizsgálatok segítségével lehetőség van a károsodott detrusor kontraktilitással rendelkező betegek azonosítására a műtét előtt, de néhány betegnél kialakul az ún. de novo detrusor kontraktilitás. A detrusor kontraktilitás csökkenése az úgynevezett Barrington urethrovesicalis reflex elvesztésére utal. Lényege, hogy a pozitív mechanizmus fenntartásához a húgycső ellenállása szükséges visszacsatolás detrusor összehúzódással. A sphincterotomia a lumbosacralis gerinc afferens diszfunkciójához vezet. Az állítás érvényességéről folyó vita ellenére egyértelmű, hogy van egy olyan betegcsoport, akiknél detrusor hypocontractilis alakul ki a sphincterotomia után. A sphincterotomia után fellépő igazolt detrusor hypocontractilitás esetén a betegeket tanácsolni kell, hogy végezzenek Valsalva vizelést vagy ürítsék ki a hólyagot a Crede manőver segítségével. Nyilvánvaló, hogy ilyen betegeknek kell lenniük normál működés felső végtagok (ezt a körülményt a sphincterotomiára jelöltek kiválasztásakor figyelembe kell venni). Más okok miatt korai megnyilvánulása A sphincterotomia kudarcai közé tartozik az egyidejű belső záróizom-dyssynergia és a visszatérő vagy folyamatos külső záróizom-dyssynergia. A harántcsíkolt záróizom dyssynergiájának mechanizmusa a sphincterotomia után az elégtelen disszekcióval, vagy a szétvágott izom hegesedésével és kontraktúrájával jár. Bármi legyen is az a mechanizmus, amely a sphincterotomia meghibásodásának gyakoriságát okozza ismételt műveletek Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) szerint elérte az 50%-ot. Lézeres sphincterotomiát javasoltak az ismételt sphincterotomiák számának csökkentése érdekében, azonban az ehhez a típusú kezeléshez fűzött remények nem teljesültek. Például Perkash I. (1997) arról számolt be, hogy a műtét utáni első évben lézeres sphincterotomián átesett 76 beteg közül 7-nél volt szükség ismételt sphincterotomiara.
Ha figyelembe vesszük a sphincterotomia hosszú távú (több mint egy év) hatékonyságát, meg kell jegyezni, hogy csak a betegek 50% -ának sikerül stabil állapotot elérni. pozitív hatást. Tekintettel tehát arra a tényre, hogy a megfigyelés korai és hosszú távú időszakában jól látható tendencia mutatkozik az elégtelen hatékonyság felé, a sphincterotomiák megismétlésének szükségessége, szükség van a alternatív módokon detrusor-sphincter dyssynergia kezelése. Ezenkívül a záróizom kontinencia mechanizmusának károsodása visszafordíthatatlan, és vizelet-inkontinenciát okoz, még akkor is, ha a hólyag nem ürül ki teljesen. Ezekből a helyzetekből a sphincterotomiát „végső megoldásnak” kell tekinteni azoknál a betegeknél, akik képesek szakaszos katéterezésre.
Húgycső stent
A dróthálós stent elhelyezése a külső záróizom területén az hatékony módszer funkcionális obstrukció kezelésében detrusor-sphincter dyssynergiában szenvedő betegeknél. A húgycső stent felszerelésének indikációi nem különböznek a sphincterotomia indikációitól. Ennek a módszernek az előnyei az urethrorrhagia hiánya, a csökkent potencia és az eljárás visszafordíthatósága. Általában 3 cm hosszú stentet használnak, amelynek proximális vége a szeminális tubercle szintjén található, amikor a sztent a húgycső lumenében van. 6 hónap elteltével a stent felületének több mint 90%-át urothelium borítja. A stent eltávolítása azonban nem jár súlyos szövődményekkel. A stent eltávolítása után a külső záróizom működése visszaáll a behelyezést megelőző állapotba. A stent idő előtti eltávolítása a betegek 15% -ánál figyelhető meg, általában a migráció miatt. A húgycső sztent jelenlétével kapcsolatos ritka szövődmények közé tartozik a kőképződés, a sófelhalmozódás és a rostos szövet hiperplázia miatti elzáródása.
Botulinum toxin
A botulinum toxint a detrusor-sphincter dyssynergia megnyilvánulásainak csökkentésére használják. Az adagolás módja lehet transzuretrális vagy transzperineális. A maximális detrusor nyomásra gyakorolt hatás kevésbé kifejezett, mint a sphincterotomia és a húgycső stent behelyezése esetén. A hatás általában 3-9 hónapig tart. A botulinum toxint a külső záróizom négy pontjába fecskendezik (általában 6, 12, 3, 9 órakor)
