Свет явился раздражителем, который привел к возникновению в животном мире специального органа зрения, organum visus, главной частые которого у всех животных являются специфические чувствительные клетки, происходящие из эктодермы и могущие воспринимать раздражения от световых лучей. Они по большей части окружены пигментом, значение которого состоит в том, чтобы пропускать свет по определенному направлению и поглощать лишние световые лучи.
Такие клетки у низших животных разбросаны по телу (примитивные "глазки"), а в дальнейшем образуется ямка, выстланная чувствительными клетками (сетчатка), к которым подходит нерв. У беспозвоночных впереди ямки возникают светопреломляющие среды (хрусталик) для концентрации световых лучей, падающих на сетчатку. У позвоночных, у которых глаза достигают наибольшего развития, появляются, кроме того, мышцы, двигающие глаз, и защитные приспособления (веки, слезный аппарат).
Характерной особенностью позвоночных является то обстоятельство, что светочувствительная оболочка глаза (сетчатка), содержащая специфические клетки, развивается не прямо из эктодермы, а путем выпячивания из переднего мозгового пузыря.
На первом этапе развития зрительного анализатора (у рыб) в периферическом конце (сетчатка) светочувствительные клетки имеют вид палочек, а в головном мозге находятся только зрительные центры, лежащие в среднем мозге. Такой орган зрения способен лишь к светоощущению и различению предметов. У наземных животных сетчатка дополняется новыми светочувствительными клетками - колбочками и появляются новые зрительные центры в промежуточном мозге, а у млекопитающих - и в коре. Благодаря этому глаз получает способность к цветному зрению. Все это связано с первой сигнальной системой. Наконец, у человека особенного развития достигают высшие центры зрения в коре мозга, благодаря которым у него возникают отвлеченное мышление, связанное со зрительными образами, и письменная речь, которые являются составной частью второй сигнальной системы, свойственной только человеку.
Глаз, oculus (от греч. ophthalamos, отсюда - офтальмология), состоит из глазного яблока, bulbus oculi, и окружающих вспомогательных органов.
ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО
Глазное яблоко представляет собой шаровидное тело, заложенное в глазнице. В глазном яблоке мощно различать передний полюс, соответствующий наиболее выпуклой точке роговицы, и задний, находящийся латерально от выхода зрительного нерва. Прямая линия, соединяющая оба полюса, носит название оптической, или наружной, глазной оси, axis bulbi externus. Часть ее между задней поверхностью роговицы и сетчаткой называется внутренней глазной осью. Последняя перекрещивается под острым углом с так называемой зрительной осью, axis opticus, которая идет от рассматриваемого предмета через узловую точку к месту наилучшего видения в центральной ямке ретины. Линии, соединяющие оба полюса по окружности глазного яблока, образуют меридианы, а плоскость, перпендикулярная оптической оси, - глазной экватор, разделяющий глазное яблоко на переднюю и заднюю половины. Горизонтальный диаметр экватора несколько короче наружной глазной оси (последняя равна 24 мм, а первый - 23,6 мм), вершкальный диаметр его еще меньше (23,3 мм). Внутренняя глазная ось в нормальном глазу равняется 21,3 мм, в глазах близоруких (миопов) она длиннее, а в глазах дальнозорких (гиперметропов) короче. Вследствие этого фокус сходящихся лучей у близоруких находится спереди от сетчатки, у гиперметропов - сзади от нее. Для устранения этих аномалий с целью улучшения зрения необходима соответствующая коррекция очками.
Глазное яблоко слагается из трех оболочек, окружающих его внутреннее ядро: наружной фиброзной, средней сосудистой и внутренней сетчаткой.
ОБОЛОЧКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
I. Фиброзная оболочка, tunica fibrosa bulbi, облегая снаружи глазное яблоко, играет защитную роль. В заднем, большем своем отделе она образует склеру, а в переднем - прозрачную роговицу. Оба участка фиброзной оболочки отделяются друг от друга неглубокой циркулярной бороздкой, sulcus sclerae.
1. Склера, sclera, состоит из плотной соединительной ткани и имеет белый цвет. Передняя часть ее, видимая между веками, известна в обыденной жизни под именем глазного белка. На границе с роговицей в толще склеры проходит круговой венозный синус, sinus venosus sclerae. Так как свет должен проникнуть до лежащих внутри глазного яблока светочувствительных элементов сетчатки, то передний отдел фиброзной оболочки
становится прозрачным и превращается в роговицу.
2. Роговица, cornea являющаяся непосредственным продолжением склеры, представляет собой прозрачную, округлую, выпуклую кпереди и вогнутую сзади пластинку, которая наподобие часового стекла вставлена своим краем, limbus corneae, в передний отдел склеры.
II. Сосудистая оболочка глазного яблока, tunica vasculosa bulbi, богатая сосудами, мягкая, темноокрашенная от содержащегося в ней пигмента оболочка, лежит тотчас под склерой. В ней различают три отдела: собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку.
1. Собственно сосудистая оболочка, choroidea, является задним, большим отделом сосудистой оболочки. Благодаря постоянному передвижению choroidea при аккомодации здесь между обеими оболочками образуется щелевидное лимфатическое пространство, spatium perichoroideae.
2. Pесничное тело, corpus ciliare, - передняя утолщенная часть сосудистой оболочки, располагается в форме циркулярного валика в области перехода склеры в роговицу. Задним своим краем, образующим так называемый ресничный кружок, orbiculus ciliaris, ресничное тело непосредственно продолжается в choroidea. Место это соответствует ora serrata сетчатки. Спереди ресничное тело соединяется с наружным краем радужки. Corpus ciliare впереди от ресничного кружка несет на себе около 70 тонких, радиарно расположенных беловатого цвета ресничных отростков, processus ciliares.
Вследствие обилия и особого устройства сосудов ресничных отростков они выделяют жидкость - влагу камер. Эту часть ресничного тела сравнивают с plexus choroideus головного мозга и рассматривают как сецернирующую (от лат. secessio - отделение). Другая часть - аккомодационная - образована непроизвольней мышцей, m.ciliaris, которая залегает в толще ресничного тела кнаружи от processus ciliares. Эта мышца делится на 3 порции: наружную меридиональную, среднюю радиальную и внутреннюю циркулярную. Меридиональные волокна, образующие главную часть ресничной мышцы, начинаются от sclera и оканчиваются сзади в choroidea. При своем сокращении они натягивают последнюю и расслабляют капсулу хрусталика при установке глаза на близкие расстояния (аккомодация). Циркулярные волокна помогают аккомодации, продвигая переднюю часть цилиарных отростков, вследствие чего они бывают особенно развиты у гиперметропов (дальнозорких), которым приходится сильно напрягать аппарат аккомодации. Благодаря эластическому сухожилию мышца после своего сокращения приходит в исходное положение и антагониста не требуется.
Волокна мышцы переплетаются и образуют единую мышечно-эластическую систему, которая у детей состоит больше из меридиональных волокон, а в старости - из циркулярных. При этом отмечается постепенная атрофия мышечных волокон к замена их соединительной тканью, чем и объясняется ослабление аккомодации в старческом возрасте. У женщин дегенерация ресничной мышцы начинается на 5 - 10 лет раньше, чем у мужчин, с наступлением менопаузы.
3. Pадужка, или pадужная оболочка, iris, составляет самую переднюю часть сосудистой оболочки и имеет вид круговой, вертикально стоящей пластинки с круглым отверстием, называемым зрачком, pupilla.
Зрачок лежит не точно в ее середине, а немножко смещен в сторону носа.
Радужка играет роль диафрагмы, регулирующей количество света, поступающего в глаз, благодаря чему зрачок при сильном свете суживается, а при слабом расширяется. Наружным своим краем, margo ciliaris, радужка соединена с ресничным телом и склерой, внутренний же ее край, окружающий зрачок, margo pupillaris, свободен. В радужке различают переднюю поверхность, facies anterior, обращенную к роговице, и заднюю, facies posterior, прилегающую к хрусталику. Передняя поверхность, видимая через прозрачную роговицу, имеет различную окраску у разных людей и обусловливает цвет их глаз. Это зависит от количества пигмента в поверхностных слоях радужки. Если пигмента много, то глаза имеют коричневый (карий) вплоть до черного цвет, наоборот, если слой пигмента слабо развит или даже почти отсутствует, то получаются смешанные зеленовато-серые и голубые тона: главным образом это происходит от просвечивания черного ретинального пигмента на задней стороне радужки.
Радужная оболочка, выполняя функцию диафрагмы, обладает удивительной подвижностью, что обеспечивается тонкой приспособленностью и корреляцией составляющих ее компонентов.
Так, основа радужки, stroma iridis, состоит из соединительной ткани, имеющей архитектуру решетки, в которую вставлены сосуды, идущие радиально, от периферии к зрачку. Эти сосуды, являющиеся единственными носителями эластических элементов (так как соединительная ткань стромы не содержит эластических волокон), вместе с соединительной тканью образуют эластичный скелет радужки, позволяющий ей легко изменяться по величине.
Сами движения радужной оболочки осуществляются мышечной системой, залегающей в толще стромы. Эта система состоит из гладких мышечных волокон, которые частью располагаются кольцеобразно вокруг зрачка, образуя мышцу, суживающую зрачок, m.sphincter pupillae, а частью расходятся радиарно от зрачкового отверстия и образуют мышцу, расширяющую зрачок, m.dilatator pupillae. Обе мышцы взаимно связаны и действуют друг на друга: сфинктер растягивает расширитель, а расширитель расправляет сфинктер. Благодаря этому каждая мышца попадает в свое исходное положение, чем и достигается быстрота движений радужки. Эта единая мышечная система имеет punctum fixum на ресничном теле.
M.sphincter pupillae иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими из добавочного ядра глазодвигательного нерва в составе n.oculomotorius, а m.dilatator pupillae - симпатическими из truncus sympathicus.
Непроницаемость диафрагмы для света достигается наличием на ее задней поверхности двухслойного пигментного эпителия. На передней поверхности, омываемой жидкостью, она покрыта эндотелием передней камеры.
Срединное расположение сосудистой оболочки между фиброзной и сетчатой способствует задержанию ее пигментным слоем излишних лучей, падающих на сетчатку, и распределению сосудов во всех слоях глазного яблока.
Сосуды и нервы сосудистой оболочки. Артерии происходят от ветвей a.ophthalamica, из которых одни входят сзади глазного яблока (aa.ciliares posteriores breves et longi), а другие спереди по краю роговицы (aa.ciliares anteriores). Анастомозируя между собой вокруг ресничного края радужной оболочки, они образуют circulus arteriosus iridis major, от которого отходят веточки к corpus ciliare и радужке, а вокруг зрачкового отверстия - circulus arteriosus iridis minor. Вены образуют густую сеть в cоcудистой оболочке. Кровь из них выносится главным образом посредством 4 (или 5-6) вортикозных вен, vv.vorticosae (напоминающие водоворот - vortex), которые по экватору глазного яблока на одинаковых расстояниях прободают косо,склеру и вливаются в глазные вены. Спереди вены из ресничной мышцы впадают в sinus venosus sclerae, который имеет отток в vv.ciliares anteriores. Венозный синус сообщается также с пространствами радужно-роговичного угла. Нервы сосудистой оболочки содержат в бобе чувствительные (от n.trigeminus), парасимпатические (от n.oculomotorius) и симпатические волокна.
III. Сетчатка, или сетчатая оболочка, retina, - самая внутренняя из трех оболочек глазного яблока, прилегающая к сосудистой оболочке на всем ее протяжении вплоть до зрачка. В противоположность остальным оболочкам она происходит из эктодермы (из стенок глазного бокала) и сообразно своему происхождению состоит из двух частей; наружной, содержащей пигмент, pars pigmentosa, и внутренней, pars nervosa, которая разделяется по своей функции и строению на два отдела: задний несет в себе светочувствительные элементы - pars optica retinae, а передний их не содержит.
Граница между ними обозначается зубчатым краем, ora serrata, проходящим на уровне перехода choroidea в orbiculus ciliaris ресничного тела.
Pars optica retinae почти совершенно прозрачна и только на трупе мутнеет.
При рассматривании у живого посредством офтальмоскопа глазное дно кажется темно-красным благодаря просвечиванию сквозь прозрачную сетчатку крови в сосудистой оболочке. На этом красном фоне ка дне глаза видно беловатое округлое пятно, представляющее место выхода из сетчатка зрительного нерва, который, выходя из нее, образует здесь так называемый диск зрительного нерва, discus n.optici, с кратерообразным углубле нием в центре (excavatio disci). При осмотре зеркалом хорошо также видны исходящие из этого углубления сосуды сетчатой оболочки. Волокна зрительного нерва, лишившись своей миелиновой оболочки, распространяются от диска во все стороны по pars optica retinae. Диск зрительного нерва, имеющий около 1,7 мм в диаметре, лежит несколько медиально (в сторону носа) от заднего полюса глаза. Латерально от него и вместе с тем немного в височную сторону от заднего полюса заметно в форме овального поля 1 мм в поперечнике так называемое пятно, macula, окрашенное у живого в красно-коричневый цвет с точечной ямкой, fovea centralis, посредине. Это место наибольшей остроты зрения.
В сетчатке находятся светочувствительные зрительные клетки, периферические концы которых имеют вид палочек и колбочек. Так как они расположены в наружном слое сетчатки, примыкая к пигментному слою, то световые лучи, чтобы достичь их, должны пройти через всю толщу сетчатки. Палочки содержат в себе так называемый зрительный пурпур, который придает розовый цвет свежей сетчатой оболочке в темноте, на свету же он обесцвечивается. Образование пурпура приписывают клеткам пигментного слоя. Колбочки не содержат зрительного пурпура. Нужно отметить, что в macula находятся только колбочки, а палочки отсутствуют. В области диска зрительного нерва светочувствительных элементов нет, вследствие чего это место не дает зрительного ощущения и потому называется слепым пятном.
Сосуды сeтчатки. Сетчатая оболочка имеет свою собственную систему кровеносных сосудов. Она снабжается аpтеpиальной кровью из особой веточки от a.ophthalamica - центральной артерии сетчатки, a.centralis retinae, которая проникает в толщу зрительного нерва еще до выхода его из глазницы, а затем направляется по оси нерва к центру его диска, где разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Разветвления a.centralis retinae простираются до ora serrata. Вены вполне соответствуют артериям и называются также с подстановкой только слова "venula". Все венозные ветви сетчатки собираются в v.centralis retinae, которая идет вместе с одноименной артерией по оси зрительного нерва и вливается в v.ophthalamica superior или в sinus cavernosus.
ВНУТРЕННЕЕ ЯДРО ГЛАЗА
Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред: стекловидного тела, хрусталика, предназначенных для построения изображения на сетчатке, и водянистой влаги, наполняющей глазные камеры и служащей для питания бессосудистых образований глаза.
А. Стекловидное тeло, corpus vitreum, выполняет полость глазного яблока кнутри от сетчатой оболочки и представляет совершенно прозрачную массу, похожую на желе, лежащую позади хрусталика. Благодаря вдавлению со стороны последнего на передней поверхности стекловидного тела образуется ямка - fossa hyaloidea, края которой соединяются с капсулой хрусталика посредством специальной связки.
Б. Xpусталик, lens, является весьма существенной светопреломляющей средой глазного яблока. Он совершенно прозрачен и имеет вид чечевицы или двояковыпуклого стекла. Центральные точки передней и задней поверхностей носят название полюсов (polus anterior et posterior), а периферический край хрусталика, где обе поверхности переходят друг в друга, называется экватором. Ось хрусталика, соединяющая оба полюса, равна 3,7 мм при взгляде вдаль и 4,4 мм при аккомодации, когда хрусталик делается более выпуклым. Экваториальный диаметр 9 мм. Хрусталик плоскостью своего экватора стоит под прямым углом к оптической оси, прилегая передней поверхностью к радужке, а задней - к стекловидному телу.
Хрусталик заключен в тонкую, также совершенно прозрачную бесструктурную капсулу, capsula lentis, и удерживается в своем положении особой связкой - ресничным пояском, zonula ciliaris, которая слагается из множества тонких волокон, идущих от капсулы хрусталика к ресничному телу, где они залегают преимущественно между ресничными отростками. Mежду волокнами связки находятся выполненные жидкостью пространства пояска, spatia zonularia, сообщающиеся с камерами глаза.
Благодаря эластичности своей капсулы хрусталик легко меняет свою кривизну в зависимости от того, смотрим ли мы вдаль или вблизь. Это явление называется аккомодацией. В первом случае хрусталик вследствие натяжения ресничного пояска несколько уплощен; во втором, когда глаз должен быть установлен на близкое расстояние, ресничный поясок под влиянием сокращения m.ciliaris ослабляется вместе с капсулой хрусталика и последней становится более выпуклым. Благодаря этому лучи, идущие от близко расположенного предмета, преломляются хрусталиком сильнее и могут соединиться на сетчатке. Хрусталик, так же как и стекловидное тело, сосудов не имеет.
В. Камеры глаза. Пространство, находящееся между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы, называется передней камерой глазного яблока, camera anterior bulbi. Передняя и задняя стенки камеры сходятся вместе по ее окружности в углу, образуемом местом перехода роговицы в склеру, с одной стороны, и цилиарным краем радужки - с другой. Угол этот, angulus iridocornealis, закругляется сетью перекладин.
Между перекладинами находятся щелевидные пространства. Angulus iridocornealis имеет важное физиологическое значение в смысле циркуляции жидкости в камере, которая через посредство указанных пространств опорожняется в находящийся по соседству в толще склеры венозный синус.
Позади радужной оболочки находится более узкая задняя камера глаза, camera posterior bulbi, в состав которой входят и пространства между волокнами ресничного пояска; сзади она ограничивается хрусталиком, а сбоку - corpus ciliare. Через зрачок задняя камера сообщается с передней. Обе камеры глаза наполнены прозрачной жидкостью - водянистой влагой, humor aquosus, отток которой совершается в венозный синус склеры.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗА
Мышцы глазного яблока. Двигательный аппарат глаза состоит из шести произвольных (поперечно-полосатых) мышц: верхней, нижней, медиальной и латеральной прямых мышц, mm.recti superior, inferior, medialis et lateralis, и верхней и нижней косых мышц, mm. obliquus superior et inferior. Все эти мышцы, за исключением нижней косой, начинаются в глубине глазницы в окружности зрительного канала и прилегающей части fissura orbitalis superior от находящегося здесь общего сухожильного кольца, anulus tendineus communis, которое в форме воронки охватывает зрительный нерв с a.ophthalamica, а также nn.oculomotorius, nasociliaris et abducens.
Прямые мышцы прикрепляются своими передними концами впереди экватора глазного яблока по четырем сторонам последнего, срастаясь с белочной оболочкой при помощи сухожилий. Верхняя косая мышца проходит через волокнисто-хрящевое колечко (trochlea), прикрепленное к fovea trochlearis (или к spina trochlearis, если - она существует) лобной кости, затем она поворачивает под острым углом назад и вбок и прикрепляется к глазному яблоку на верхнелатеральной стороне его позади экватора. Нижняя кocaя мышца начинается от латеральной окружности ямки слезного мешка и направляется под глазное яблоко вбок и кзади ниже переднего конца нижней прямой мышцы; сухожилие ее прикрепляется к склере сбоку глазного яблока позади экватора.
Прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг двух осей: поперечной (
mm.recti superior et inferior), причем зрачок направляется кверху или книзу, и вертикальной (mm.recti lateralis et medialis), когда зрачок направляется вбок или в медиальную сторону. Косые мышцы вращают глазное яблоко вокруг сагиттальной оси. Верхняя косая мышца, вращая глазное яблоко, направляет зрачок вниз и вбок, нижняя косая мышца при своем сокращении - вбок и кверху. Нужно заметить, что все движения обоих глазных яблок содружественны, так как при движении одного глаза в какую-нибудь сторону в ту же сторону движется одновременно и другой глаз. Когда все мышцы находятся в равномерном напряжении, зрачок смотрит прямо вперед и линии зрения обоих глаз параллельны друг другу. Так бывает, когда глядят вдаль. При рассматривании предметов вблизи линии зрения сходятся кпереди (
конвергенция глаз).
Иннеpвация мышц глазного яблока: прямые мышцы, за исключением латеральной, и нижняя косая мышца иннервируются от n.oculomotorius, верхняя косая мышца - от n.trochlearis, а латеральная прямая - от n.abducens. Через n.ophthalamicus осуществляется чувствительная иннервация глазных мышц.
Клетчатка глазницы и влагалище глазного яблока. Глазница выстлана надкостницей, periorbita, которая срастается у canalis opticus и верхней глазничной щели с твердой оболочкой мозга.
Позади глазного яблока залегает жировая клетчатка, corpus adiposum orbitae, занимающая все пространство между органами, лежащими в глазнице.
Жировая клетчатка, прилегая к глазному яблоку, отделяется от последнего тесно связанным с нею соединительнотканным листком, который окружает яблоко под названием vagina bulbi. Сухожилия мышц глазного яблока, направляясь к местам своих прикреплений в склере, проходят через влагалище глазного яблока, которое дает для них влагалища, продолжающиеся в фасции отдельных мышц.
Веки, palpebrae (греч. blepharon, отсюда - блефарит - воспаление века), представляют род раздвижных ширм, защищающих спереди глазное яблоко. Верхнее веко, palpebra superior, больше нижнего; верхней его границей служит бровь, supercilium,-полоска кожи с короткими волосками, лежащая на границе со лбом. При раскрывании глаза нижнее веко опускается лишь незначительно под влиянием собственной тяжести, верхнее же веко поднимается активно благодаря сокращению подходящего к нему m.levator palpebrae superioris. Свободный край обоих век представляет узкую поверхность, ограниченную передней и задней гранями, limbus palpebralis anterior et posterior. Тотчас сзади от передней грани вырастают из края века в несколько рядов короткие жесткие волоски - ресницы, cilia, служащие как бы решеткой для предохранения глаза от попадания в него разных мелких частиц.
Между свободным краем век находится глазная щель, rima palpebrarum
Через которую при раскрытых веках видна передняя поверхность глазного яблока. Глазная щель в общем имеет миндалевидную форму; латеральный угол ее острый, медиальный закруглен и образует так называемое слезное озеро, lacus lacrimalis. Внутри последнего видно небольшое розоватого цвета возвышение - слезное мясцо, caruncula lacrimalis, содержащее жировую ткань и сальные железки с нежными волосками.
Основа каждого века состоит из плотной соединительнотканной пластинки, tarsus, называемой по-русски не совсем правильно хрящом века.
В области медиального угла глазной щели в ней находится утолщение - медиальная связка век, lig.palpebrale mediale, идущая горизонтально от обоих хрящей к crista lacrimalis anterior et posterior спереди и сзади от слезного мешка. Другое утолщение имеется у латерального угла глазной щели в виде горизонтальной полоски, lig. palpebrale laterale, соответствующей шву, raphe palpebralis lateralis, между хрящами и боковой стенкой глазницы. В толще хрящей век заложены отвесно расположенные железы, glandulae tarsales, состоящие из продольных трубчатых ходов с сидящими на лих альвеолами, в которых вырабатывается сало, sebum palpebrale, для смазки краев век. В верхнем хряще железы обыкновенно встречаются в числе 30 - 40, а в нижнем - 20 - 30 Устья желез хряща век открываются точечными отверстиями на свободном крае века вблизи задней грани. Кроме этих желез, имеются еще и обыкновенные сальные железы, сопровождающие ресницы.
Верхнее веко, как уже отмечалось, имеет свою особую мышцу, поднимающую его кверху,- m.levator palpebrae superioris. Сзади хрящи век покрыты конъюнктивой, переходящее на их краях в кожу.
Соединительная оболочка глаза, tunica conjunctiva, одевает всю заднюю поверхность век и вблизи края глазницы заворачивается на глазное яблоко, покрывая его переднюю поверхность. Часть ее, покрывающая веки, носит название tunica conjunctiva palpebrarum, а часть облекающая глазное яблоко, - tunica conjunctiva bulbi. Таким образом, конъюнктива образует мешок, открытый спереди в области глазной щели.
Конъюнктива похожа на слизистую оболочку, хотя по своему происхождению представляет продолжение наружного кожного покрова. На веках она плотно сращена с хрящами, а на остальном протяжении рыхло соединяется с подлежащими частями до края роговицы, где ее эпителиальный покров непосредственно переходит в эпителий cornea. Места перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко носят название верхнего и нижнего сводов, fornix conjunctivae superior et inferior. Верхний свод глубже нижнего. Своды - это запасные складки конъюнктивы, необходимые для движения глаза и век. Такую же роль играет и полулунная складка конъюнктивы, plica semilunaris conjunctivae, находящаяся в области медиального угла глазной щели латерально от caruncula lacrimalis. Морфологически она представляет рудимент третьего века (мигательной перепонки).
Кровеносные сосуды век и конъюнктивы. Они тесно связаны между собой. Веки снабжаются кровью преимущественно из ветвей a.ophthalamica. На передней поверхности хрящей образуются две артериальные дуги - в верхнем веке arcus palpebralis superior и в нижнем - arcus palpebralis inferior. Ветви дуг снабжают кровью края век и конъюнктиву. Вены соответствуют артериям и вливаются с одной стороны в v.facalis и v. temporalis superficialis, в с другой - в vv.ophthalamicae. Лимфатические сосуды как из век, так и из конъюнктивы несут евою лимфу главным образом в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы; из боковых частей век лимфа поступает также в околоушные лимфатические узлы.
Нервы (чувствительные), разветвляющиеся в коже век и в конъюнктиве, отходят от первой и второй ветвей тройничного нерва. Верхнее веко иннервируется из n.frontalis, а у латерального угла - из n.lacrimalis. Нижнее веко получает свою иннервацию почти исключительно из n.infraorbitalis.
Слезный аппарат состоит из слезной железы, выделяющей слезы в конъюнктивальный мешок, и из начинающихся в последнем слезоотводящих путей.
Слезная железа, glandula lacrimalis, дольчатого строения, альвеолярно-трубчатая по своему типу, лежит в fossa lacrimalis лобной кости. Выводные протоки ее, ductuli excretorii, в числе 5-12 открываются в мешок конъюнктивы в латеральной части верхнего свода. Выделяющаяся из них слезная жидкость оттекает в медиальный угол глазной щели к слезному озеру. При закрытых глазах она течет по так называемому слезному ручью, rivus lacrimalis, образующемуся между задними гранями краев обоих век и глазным яблоком. У слезного озера слезы поступают в точечные отверстия, расположенные у медиального конца век. Исходящие из отверстий два тонких слезных канальца, canaliculi lacrimales, обходя слезное озеро, впадают порознь или вместе в слезный мешок.
Слезный мешок, saccus lacrimalis, - верхний слепой конец носослезного протока, лежащий в особой костной ямке у внутреннего угла глазницы. Начинающиеся от стенки слезного мешка пучки pars lacrimalis m. orbicularis oculi могут расширять его и тем содействовать всасыванию слез через слезные канальцы. Непосредственное продолжение книзу слезного мешка составляет носослезный проток, ductus nasolacrimalis, проходящий в одноименном костном канале и открывающийся в полость носа под нижней раковиной.
В заключение обобщим данные о строении глаза, изложив анатомические пути восприятия световых раздражений. Свет вызывает раздражение светочувствительных элементов, заложенных в сетчатке. Перед тем как попасть на нее, он проходит через различные прозрачные среды глазного яблока: сначала через роговицу, затем водянистую влагу передней камеры и далее через зрачок, который наподобие диафрагмы фотоаппарата регулирует количество световых лучей, пропускаемых в глубину. В темноте зрачок расширяется, чтобы пропустить больше лучей, па свету, наоборот, суживается. Эта регуляция осуществляется специальной мускулатурой (musculi sphincter et dilatator pupillae), иннервируемой вегетативной нервной системой.
Далее свет проходит через светопреломляющую среду глаза (хрусталик), благодаря которой глаз устанавливается для видения предметов на близкое или дальнее расстояние, так что независимо от величины последнего изображение предмета всегда падает на сетчатку. Такое приспособление (аккомодация) обеспечивается наличием специальной гладкой мышцы, m.ciliaris, меняющей кривизну хрусталика и иннервируемой парасимпатическими волокнами.
Для получения одного изображения в обоих глазах (бинокулярное зрение) линии зрения сходятся в одной точке. Поэтому в зависимости от расположения предмета эти линии при взгляде на далекие предметы расходятся, а на близкие - сходятся. Такое приспособление (конвергенция) осуществляется произвольными мышцами глазного яблока (прямыми и косыми), иннервируемыми III, IV и VI парами черепных нервов. Регуляция величины зрачка, а также аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой, так как работа непроизвольных и произвольных мышц согласуется вследствие координации иннервирующих эти мышцы ядер вегетативных и анимальных нервов и центров, заложенных в среднем и промежуточном мозге. В результате всей этой согласованной работы изображение предмета падает на сетчатку, а попавшие на нее световые лучи вызывают соответствующее раздражение светочувствительных элементов.
РАЗДЕЛ 1. АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.
Назовите все оболочки глазного яблока и составляющие их части.
Выделяют три оболочки глазного яблока:
1. Наружная (фиброзная) оболочка - включает роговицу и склеру
2. Средняя (сосудистая) оболочка - включает радужную оболочку, ресничное тело, собственно сосудистую оболочку (хориоидею).
3. Внутренняя (сетчатая) оболочка (сетчатка) - делится на оптическую часть и слепую часть.
Перечислите функции зрительного анализатора .
Выделяют 5 основных функций зрительного анализатора:
1. Центральное зрение (острота зрения)
2. Периферическое зрение (поля зрения)
3. Светоощущение
4. Цветоощущение
5. Бинокулярное зрение
Зрительный анализатор состоит из четырех отделов:
1. Периферическая (воспринимающая) часть - глазное яблоко
2. Проводящие пути - зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт
3. Подкорковые центры - наружные коленчатые тела, зрительная лучистость.
4. Высшие зрительные центры - затылочные доли коры больших полушарий.
4. Назовите локализацию поражения зрительного анализатора при левосторонней гомонимной гемианопсии.
Ретрохиазмальное поражение зрительного тракта справа.
5. Назовите локализацию поражения зрительного анализатора при биназальной гемианопсии.
Поражение неперекрещенных волокон зрительного пути в области хиазмы.
6. Назовите локализацию поражения зрительного анализатора при битемпоральной гемианопсии.
Поражение перекрещенных волокон зрительного пути в области хиазмы (т.е. средней части хиазмы).
7. Где находится очаг поражения зрительного анализатора при секторном выпадении поля зрения в нижне-носовом квадранте только на левом глазу?
Верхне-височный квадрант сетчатки левого глаза.
8. Как называется состояние, когда имеется выпадение височной половины поля зрения правого глаза и носовой половины поля зрения левого глаза? Уровень поражения зрительного анализатора?
Правосторонняя гомонимная гемианопсия. Поражение левого зрительного тракта.
9. Какие структуры формируют зрительный нерв? На какие отделы он делится?
Зрительный нерв формируют отростки ганглионарных нейронов сетчатки. Зрительный нерв состоит из 4-х отделов: интраокулярного (внутри глаза), интраорбитального (внутри орбиты), интраканикулярного (в зрительном канале) и интракраниального (в полости черепа).
10. Какова общая длина зрительного нерва? На какие отделы его делят?Общая длина зрительного нерва составляет в среднем 44-45 мм. он делится на четыре отдела: интраокулярный, интраорбитальный, ннтраканикулярный, интракраниальный.
11. Какие оболочки покрывают зрительный нерв?
Зрительный нерв покрыт тремя оболочками, которые являются непосредственным продолжением трех мозговых оболочек (мягкой, паутинной, твердой).
12. Где находятся 4 и 5 нейрон зрительного анализатора?Четвертый нейрон зрительного анализатора располагается в латеральном коленчатом теле, пятый - в затылочной доле коры больших полушарий.
13. Перечислите слои роговой оболочки. Какова клиническая особенность поверхностного слоя?
Роговая оболочка состоит из пяти слоев:
1. Передний эпителий роговицы
2. Передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана)
3. Собственное вещество роговицы (строма)
4. Задняя пограничная пластинка (десцеметова мембрана)
5. Задний эпителий роговицы Особенностью эпителия роговой оболочки является чрезвычайно высокая регенеративная способность - при полном отторжении эпителий восстанавливается в течение 1-3 дней.
14. Перечислите основные функции, которые выполняет роговая оболочка .
Функции роговой оболочки:
1. Участие в преломлении световых лучей
2. Участие в поддержании формы глаза
3. Поддержание определенного тургора глазного яблока
15. Что такое лимб глазного яблока? Какую особенность он имеет? Какой метод исследования помогает "преодолеть» данную особенность?
Лимб представляет собой зону перехода роговой оболочки в склеру. В области лимба находится угол передней камеры глаза. Особенность лимба - его полупрозрачность. Для осмотра угла передней камеры глаза, скрытого за полупрозрачной областью лимба используется специальный метод - гониоскопия.
16. Из каких отделов состоит сосудистый тракт? Какой из них обладает большей чувствительностью?
Сосудистая оболочка состоит из трех отделов: радужной оболочки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). Наибольшей чувствительностью обладают ресничное тело и радужка. Собственно сосудистая оболочка лишена чувствительной иннервации.
17. Перечислите мышцы радужной оболочки и их иннервацию .
К мышцам радужной оболочки относятся мышца, суживающая зрачок (m : sphincter pupillae ) и мышца, расширяющая зрачок (т. dilatator pupillae ). Сфинктер иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, дилататор - симпатическими нервом.
18. Какова основная функция радужной оболочки? Перечислите, какие зрачковые реакции исследуются при обследовании «неврологического больного?
За счет взаимодействия 2х мышц-антагонистов - сфинктера и дилататора зрачка - радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей. В неврологической практике основное значение имеют прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также реакция на конвергенцию и аккомодацию.
19. Какие структуры глазного яблока кровоснабжаются большим артериальным кругом радужной оболочки? Большой артериальный круг радужки кровоснабжает ресничное тело с его отростками, а также радужную оболочку.
20. Какие сосуды формируют большой артериальный круг радужки?
В образовании большого артериального круга радужки принимают участие передние ресничные артерии (ветви мышечных артерий) и задние длинные ресничные артерии (ветви глазничной артерии).
21. Перечислите основные моменты механизма аккомодации.Аккомодация - способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет. При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен хрусталик. В результате уменьшается степень натяжения хрусталика, и он вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму. При этом увеличивается его преломляющая сила и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении ресничной мышцы происходит обратный процесс
22. Почему при конвергенции и аккомодации одновременно суживается зрачок? Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва. При этом диафрагмирующий эффект суженного зрачка увеличивает четкость изображения близких предметов.
23. Где находится проекция цилиарного тела на склере?1-8 мм от лимба
24. Какой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию цилиарного тела?
1 ветвь тройничного нерва.
25. Перечислите основные функции цилиарного тела.
1. Обеспечение аккомодации (за счет ресничной мышцы)
2. Продукция водянистой влаги (за счет ресничного эпителия)
26. Какую основную функцию выполняет хориоидея?
За счет обильной сосудистой сети хориоидея является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения.
27. Назовите сосуды, формирующие хориоидею.
Задние короткие ресничные артерии.
28. По каким сосудам оттекает кровь непосредственно от хориоидеи? Каков дальнейший путь оттока венозной крови из этих сосудов?
Отток крови из хориоидеи осуществляется через водоворотные вены. Из двух верхних водоворотных вен кровь оттекает далее в верхнюю глазничную вену, из двух нижних - в нижнюю глазничную вену.
29. Назовите две части сетчатки и линию раздела между ними. Где проецируется эта линия на склере?
В сетчатке выделяют оптическую часть и слепую часть. Оптическая часть сетчатки кончается у места перехода цилиарного тела в хориоидею. Слепая часть начинается от зубчатой линии и продолжается до зрачкового края.
30. Что следует понимать под термином "слепое пятно"?
Слепое пятно представляет собой проекцию в пространстве диска зрительного нерва; расположено в височной половине поля зрения. Слепое пятно является физиологической скотомой, в этом месте на сетчатке отсутствуют палочки и колбочки.
31. В каких отделах сетчатки преимущественно располагаются колбочки, а в каких - палочки? Какие функции выполняют колбочки, а какие - палочки?
В области желтого пятна находятся только колбочки. По направлению к периферии число колбочек уменьшается, а палочек - возрастает. Общее количество палочек значительно превосходит количество колбочек. Палочки отвечают за сумеречное зрение, колбочки - за центральное зрение и цветовое зрение.
32. Какие зрительные функции нарушаются при заболевании сетчатки в области желтого пятна?
В области желтого пятна находятся только колбочки. Соответственно при поражении этой зоны нарушается центральное зрение (снижается острота зрения) и цветоощущение.
33. Какие зрительные функции нарушаются при обширном поражении периферической части сетчатки?
В периферической части сетчатки располагаются преимущественно палочки, поэтому будет нарушаться сумеречное зрение.
34. Какими анатомическими особенностями сетчатки обусловлено развитие такого заболевания как отслойка сетчатки?
Сетчатка плотно фиксирована к сосудистой оболочке только в области зачатого края и диска зрительного нерва. В остальных местах она прилежит к сосудистой оболочке за счет внутриглазного давления. В связи с этим при разрыве сетчатки, формировании гематомы, опухоли в сосудистой оболочке легко происходит отслойка сетчатки.
35. Каков исходный механизм бинокулярного зрения? Назовите одну из методик его исследования и дайте ей объяснения.
Бинокулярное зрение - зрение двумя глазами, при котором предмет воспринимается как один. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное и стереоскопическое зрение. При бинокулярном зрении повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Механизм бинокулярного зрения связан с тем, что рассматриваемый объект фокусируется на так называемых корреспондирующих (соответствующих, идентичных) точках сетчатки одного и второго глаза. К ним относятся ямки желтых пятен (макулярные зоны), а также все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга желтые пятна и горизонтальный и вертикальный меридианы. Если же рассматриваемый объект фокусируется на несоответствующих (неидентичных), или диспарантных точках, то его изображение передается в различные участки коры головного мозга и возникает двоение (диплопия).
Одной из методик для проверки бинокулярного зрения является так называемая проба с «дырой» в ладони. Обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, свернутый лист бумаги), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление дыры в ладони.
36. Назовите виды расстройств цветного зрения.
Нормальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут встречаться в следующих основных вариантах:
1) Аномальная трихромазия - аномальное восприятие цветов (но не полное выпадение). В зависимости от того, какой цвет воспринимается аномально, выделяют следующие виды:
1. Протаномалия - аномальное восприятие красного цвета
2. Дейтераномалия - зеленого цвета
3. Тританомалия - синего цвета
2) Дихромазия - полное выпадение одного из трех компонентов
1. Протанопия - полное выпадение красного цвета
2. Дейтеранопия - зеленого цвета
3. Тританопия - полное неразличение синего цвета
3) Монохромазая (только черно-белое восприятие) - встречается очень редко
37. Какой основной принцип положен в основу полихроматических таблиц для исследования цветоощущения?
В основе построения полихроматических таблиц для исследования цветоощущения положен принцип уравнения яркости и насыщенности.
38. Что такое дихромазия? Какими методами исследования диагностируется это состояние?
Дихромазия - полное выпадение функций одного из приемников (красного, синего, зеленого). Дихромазия может быть выявлена путем исследования цветоощущения с помощью полихроматических таблиц Рабкина (более 13 ошибок), Юстовой (неспособность распознать все четыре таблицы определенного цвета) и др.
39. Что такое гемералопия? Перечислите причины данного нарушения.
Гемеролопия - ухудшение сумеречного зрения. Это состояние связано с поражением палочкового аппарата сетчатки, т.к. именно палочки отвечают за сумеречное зрение. Основные причины гемералопии:
1. Хориоидиты - при выраженном поражении периферических отделов хориоидеи с вовлечением периферических отделов сетчатки
2. Пигментная дистрофия сетчатки
3. Глаукома
4. Невриты зрительного нерва
5. Гиповитаминоз А (функциональная гемералопия)
6. Врожденная гемералопия
40. Какой принцип положен в основу таблицы для определения остроты зрения?
Таблицы для определения остроты зрения содержат несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют оптотипами. Принцип составления таблиц основан на том, что весь знак виден под углом 5", а его детали (толщина линий, промежутки между линиями) - под углом 1". В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблица Сивцева рассчитана на исследование остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии оптотипы 10-го ряда видны под углом зрения 1 ". Следовательно острота зрения глаза при этом будет равна 1.
41. Дайте определение понятия «поле зрения» и назовите основную методику его исследования.
Полем зрения называется пространство, одновременно воспринимаемое неподвижным глазом. Исследование поля зрения может быть выполнено с помощью приборов (периметров) или ориентировочным способом.
42. Обозначьте графически нормальные поля зрения правого глаза в 4-х основных направлениях.
висок нос
43. При заболевании каких структур органа зрения наиболее часто нарушается поле зрения?
Поля зрения нарушаются при заболеваниях сетчатки, поражении зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов.
44. Перечислите механизмы слезоотделения.
1. Присасывающая способность слезных канальцев
2. Сифонное действие слезоотводящей системы
3. Давление на слезу сжатых век при замкнутой конъюнктивальной полости.
4. Капиллярные силы
5. Присасывающее действие носового дыхания
6. Изменение просвета слезного мешка при сокращении орбикулярной мышцы
45. Перечислите отделы слезоотводящих путей.
Слезные точки слезные канальцы слезный мешок носослез-ный канал нижний носовой ход
46. Назовите методики исследования слезных путей.
1. Канальцевая проба
2. Цветная слезно-носовая проба
3. Проба с промыванием слезоотводящих путей
4. Контрастная рентгенография слезоотводящих путей
47. Как происходит циркуляция внутриглазной жидкости?
Водянистая влага продуцируется ресничным телом, поступает в заднюю камеру глаза, а затем через зрачок переходит в переднюю камеру. На передней стенке угла передней камеры расположена внутренняя склеральная бороздка, через которую перекидывается перекладина - трабекула. Трабекула имеет вид кольца и заполняет только внутреннюю часть бороздки, оставляя кнаружи от себя узкую щель - склеральный синус (шлеммов канал). Водянистая влага просачивается через трабекулу в шлеммов канал и оттекает оттуда через 20-30 тонких коллекторных канальцев в интра- и эписклеральные венозные сплетения. Последние являются конечным пунктом оттока внутриглазной жидкости.
48. Назовите составные части дренажной системы угла передней камеры. Дренажную систему глаза составляют трабекула, склеральный синус и коллекторные канальцы.
49. Где располагается основная слезная железа? Какие части (отделы) в ней различают?
Слезная железа располагается под верхненаружным краем орбиты в одноименной ямке. Плоским листом тарзоорбитальной фасции слезная железа разделяется на две части: орбитальную и пальпебральную.
50. Что следует понимать под зоной "угол передней камеры"? Какими структурами он образован? Назовите методику исследования угла передней камеры.
Периферическая часть передней камеры носит название угла передней камеры. Передняя стенка угла образована корнеосклеральным соединением, задняя - корнем радужной оболочки, вершина - ресничным телом. Методика исследования угла передней камеры носит название гониоскопии.
51. Что такое конъюнктивальный мешок? Назовите три части конъюнктивы.
При закрытой глазной щели конъюнктива образует замкнутую полость - конъюнктивальный мешок - узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Выделяют три части соединительной оболочки глаза (конъюнктивы):
1. Конъюнктива век - часть конъюнктивы, покрывающая заднюю поверхность век.
2. Конъюнктива глазного яблока (склеры) - часть конъюнктивы, покрывающая передний сегмент глазного яблока.
3. Конъюнктива переходных складок (свод) - та часть, где конъюнктива век переходит в конъюнктиву глазного яблока
52. Какие мышцы обеспечивают движение глазного яблока?
К глазодвигательным мышцам относятся:
1. Верхняя прямая мышца
2. Нижняя прямая мышца
3. Наружная прямая мышца
4. Внутренняя прямая мышца
5. Верхняя косая мышца
6. Нижняя косая мышца
53. Какие глазодвигательные мышцы обеспечивают отведение глазного яблока кнаружи? Их иннервация.
Движение глазного яблока кнаружи (абдукцию) обеспечивают:
1. Наружная прямая мышца - иннервируется отводящим нервом
2. Верхняя косая мышца - иннервируется блоковидным нервом
3. Нижняя косая мышца -
54. Какие глазодвигательные мышцы обеспечивают приведение глазного яблока кнутри? Их иннервация.
Приведение глазного яблока кнутри (аддукцию) обеспечивают внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы. Они получают иннервацию от глазодвигательного нерва.
55. Какие глазодвигательные мышцы обеспечивают движение глазного яблока книзу? Их иннервация.
Движение глазного яблока книзу осуществляют две мышцы:
1. Нижняя прямая мышца - иннервируется глазодвигательным нервом
2. Верхняя косая мышца - иннервируется блоковидным нервом.
56. Какие глазодвигательные мышцы обеспечивают движение глазного яблока кверху? Их иннервация.
Движение глазного яблока кверху обеспечивают верхняя прямая и нижняя косая мышцы. Иннервация от глазодвигательного нерва.
57. Перечислите мышцы век и их иннервацию.
1. Круговая мышца век (орбитальная и пальпебральная части) - иннервируется лицевым нервом
2. Слезная мышца (мышца Горнера) - представляет собой волокна пальпебральной части круговой мышцы, соответственно иннервируется лицевым нервом.
3. Ресничная мышца (мышца Риолана) - также волокна круговой мышцы, иннервируется лицевым нервом
4. Мышца, поднимающая верхнее веко - иннервируется глазодвигательным нервом
58. Из каких частей состоит круговая мышца века? Какова ее функция и каким нервом осуществляется ее двигательная иннервация?
Круговая мышца век состоит из орбитальной и пальпебральной частей. Волокна пальпебральной части также образуют слезную мышцу. Иннервируется круговая мышца лицевым нервом.
59. Какие клинические признаки будут наблюдаться со стороны глазного яблока и его придатков при полном параличе глазодвигательного нерва?
Учитывая что глазодвигательный нерв обеспечивает двигательную иннервацию наружных мышц глазного яблока (кроме наружной прямой и верхней косой), мышцы, поднимающей верхнее веко. сфинктера зрачка и ресничной мышцы, то при его полном параличе будут наблюдаться следующие симптомы:
1. Паралич внутренней, верхней и нижней прямых мышц и нижней косой мышцы с нарушением движения глазного яблока в соответствующие стороны
2. Птоз - опущение верхнего века (паралич мышцы, поднимающей верхнее веко) 3. Мидриаз - расширение зрачка (паралич сфинктера зрачка)
4. Паралич аккомодации (паралич ресничной мышцы)
60. Какие анатомические образования проходят через верхнюю глазничную щель?
Через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы (глазодвигательный, блоковидный, отводящий), 1 ветвь тройничного нерва (глазной нерв), верхняя глазничная вена.
61. Перечислите основные клинические признаки синдрома верхней глазничной щели.
При поражении костей орбиты может возникать так называемый «синдром верхней глазничной щели». При этом будут наблюдаться симптомы поражения нервов и сосудов, проходящих через верхнюю глазничную щель (см. выше): 1. Полный паралич всех мышц глазного яблока (полная офтальмоплегия) 2. Опущение верхнего века (птоз) 3. Мидриаз - расширение зрачка 4. Расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы (поражение 1 пары тройничного нерва) 5. Легкий экзофтальм (ретробульбарная гематома вследствие повреждения верхней глазничной вены)
Глазное яблоко человека шаровидной формы, относительно велико, его объем у взрослого человека в среднем 7,5 см3. Глазное яблоко состоит из ядра, образованного тремя оболочками: фиброзной , сосудистой и внутренней, или сетчаткой ( рис. 230).
Глазное яблоко образовано тремя оболочками глазного яблока ( рис. 6.1), спереди покрыто конъюнктивой . Конъюнктива и пленки слезной жидкости на ее поверхности - первый барьер на пути инфекции, воздушных аллергенов, органических и неорганических соединений.
Рис. 15.1 показывает экваториальный срез глазного яблока. Стенка глазного яблока состоит из трех слоев (оболочек). Снаружи лежит плотный коллагеновый слой - склера или склеротическая оболочка. Она образует т.н. "белки глаз" и обеспечивает механическую прочность глаза, защищая хрупкую внутренность глаза и поддерживая его форму. Кпереди склера продолжается в прозрачную роговицу . Поверх поверхности роговицы располагается слой прозрачных эпителиальных клеток, являющихся продолжением эпидермиса кожи - это т.н. конъюнктива . Внутри склеры располагается увеальный тракт . Самый глубокий слой глазного яблока, он же - самый важный - это сетчатка . На рис. 15.1 показано, что она выстилает заднюю часть глазного яблока и простирается вперед до ресничного тела, где оканчивается ora terminalis (или оra serrata - зубчатая линия, названная так из-за своих очертаний). Здесь оканчивается лишь светочувствительная сетчатка, а ее несветочувствительный эпителий продолжается дальше, покрывая поверхность ресничного тела и радужки . В задней части глаза, где зрительная ось пересекает сетчатку, имеется углубление - фовеа , обильно населенная колбочками, отвечающими за зрение при дневном освещении. Фовеа окружена более широкой круговой областью сетчатки - area centralis , называемой в тех случаях, когда она пигментирована, как у человека и других приматов, желтым пятном (macula lutea) . Оно также, хотя и в меньшей степени, приспособлено к зрению высокого разрешения. Со стороны носа, а следовательно вне оптической оси, к area centralis примыкает зрительный диск , где собираются зрительные нервные волокна, покидающие глаз в составе зрительного нерва . Эта область лишена фоторецепторов, нечувствительна к свету и именуется слепым пятном - это "слабое место" и в склере, которая в остальном жесткая. Эта слабость компенсируется тем, что зрительный нерв проходит здесь через перфорированную коллагенозную пластинку, т.н. продырявленную пластинку , непосредственно под оптическим диском.
Экваториальный срез на рис. 15.1 показывает, что хрусталик делит внутреннюю полость на две части - переднюю и заднюю камеры . Передняя камера заполнена водянистой влагой - водянистой жидкостью, секретируемой (как мы увидим) ресничным телом, тогда как задняя камера - желеподобным стекловидным телом, секретируемым в ходе развития сетчаткой. Стекловидное тело обеспечивает поддержание формы глазного яблока, а его давление удерживает сетчатку. Давление водянистой влаги (которая, как мы увидим ниже, может подвергаться патологическим изменениям) на стекловидное тело оказывает влияние и на сетчатку - если оно возрастает выше нормальных пределов, нежная сетчатка повреждается, и возникает заболевание, известное как глаукома, без лечения веущая к слепоте.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Фиброзная оболочка (tunica fibrosa bulbi) наружная и самая прочная, благодаря ей глазное яблоко поддерживает свою форму. Она представлена двумя отделами. Передний, занимающий 1/5 ее поверхности, образует прозрачная, сильно вогнутая роговица, обладающая светопреломляющим свойством; задний – белочная оболочка – склера, по цвету напоминающая белок вареного куриного яйца.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Роговица (cornea) состоит в основном из плотной соединительной ткани (прозрачное собственное вещество роговицы). Спереди она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, а сзади, со стороны наружной камеры глаза, выстлана однослойным эпителием – эндотелием. Раздражение нервных окончаний, которыми пронизан наружный эпителий роговицы, вызывает рефлекторное моргание и слезотечение. Кровеносные сосуды в роговице отсутствуют.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Склера (sclera) покрывает задний, больший отдел глазного яблока. Она также образована плотной соединительной тканью, но не прозрачна из-за большого количества коллагеновых и эластических волокон и несколько иного состава межклеточного вещества. В передней части склера переходит в роговицу. Границей между ними является тонкий полупрозрачный ободок – лимб (край) роговицы.
На границе между роговицей и склерой проходит венозный синус, по которому из глаза оттекает венозная кровь и лимфа. Эпителий роговицы переходит здесь в конъюнктиву, выстилающую переднюю часть белочной оболочки. В задней части глаза в области выхода волокон зрительного нерва в склере образуются многочисленные отверстия (решетчатая пластинка). По ее краям склера наиболее массивна и переходит в соединительнотканную оболочку нерва. Утолщение склеры наблюдается также впереди экватора глазного яблока, где к ней прикрепляются четыре прямые мышцы глаза. Кровеносные сосуды проходят через склеру к сосудистой оболочке и цилиарному телу.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Сосудистая оболочка (tunica vasculosa bulbi) состоит из трех различных по структуре и функциям частей:
Собственно сосудистая оболочка (chorioidea) рыхло соединяется со склерой. Между ними располагаются лимфатические щели. Оболочка тонкая (до 0,2 мм), состоит из трех слоев (пластинок). Самый наружный слой – надсосудистая пластинка – образован эндотелием, эластическими волокнами, соединенными со склерой, между которыми расположены многочисленные пигментные клетки и контактирующие с ними нервные волокна. Сосудистая пластинка занимает среднюю часть оболочки. В ней располагаются крупные сосуды, преимущественно вены, между которыми лежат соединительнотканные волокна и пигментные клетки. В глубоком слое сосудистой оболочки – хориокапиллярной пластинке – залегают крупные капилляры синусоидного типа. Их сеть особенно хорошо развита в области желтого пятна сетчатки (см. Атл.). Строение капилляров таково, что кровь быстро переходит из артериального русла в венозное. На границе с сетчаткой лежит полупроницаемая базальная мембрана (стекловидная перегородка, мембрана Бруха), которая содержит эластические волокна. На экваторе сосудистая оболочка прободается четырьмя венами, выходящими на равном расстоянии друг от друга (см. Атл.). В переднем отделе она без резких границ переходит в ресничное тело.
Ресничное тело (corpus ciliare), имеющее вид валика, вдается внутрь глазного яблока там, где белочная оболочка переходит в роговицу (см. Атл.). Задний край тела переходит в собственно сосудистую оболочку, а от переднего отходит до 70 ресничных отростков. От них берут начало упругие тонкие волоконца, другим своим концом прикрепляющиеся к капсуле хрусталика по его экватору. Эти волоконца образуют поддерживающий хрусталик аппарат, или ресничный поясок (циннову связку). Внутри его, между волоконцами, остается пространство, окружающее хрусталик по экватору и содержащее водянистую влагу. В соединительнотканной основе ресничного тела, кроме сосудов, содержатся гладкие мышечные волокна, меридиональные, радиальные и циркулярные, составляющие ресничную мышцу, обеспечивающую аккомодацию.
Радужная оболочка, или радужка (iris), имеет вид диска с отверстием посередине – зрачком и находится позади прозрачной роговицы. Своим наружным краем радужка переходит в ресничное тело, а внутренним, свободным, ограничивает – зрачок. В ее соединительнотканной основе заложены сосуды, пигмент и гладкая мускулатура. От количества и глубины залегания пигмента зависит цвет глаз, варьирующий от светло-голубого до черного. Красноватый оттенок глаз альбиносов, совершенно лишенных пигмента, вызван просвечиванием кровеносных сосудов. Мышечные волокна радужки имеют двойное направление. По радиусам расположены волокна мышцы, расширяющей зрачок, вокруг зрачкового края радужки находятся круговые волокна мышцы, суживающей зрачок. Эти мышцы придают радужке значение диафрагмы, регулирующей поступление света в глаз.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Сетчатая оболочка, или сетчатка (retina), является внутренней оболочкой глазного яблока. Ее наружная поверхность прилежит к сосудистой оболочке, а внутренняя – к стекловидному телу. В сетчатке различают три части, из которых задняя, большая – зрительная часть – светочувствительная, в ней расположены рецепторные клетки. На уровне задней границы ресничного тела она переходит в ресничную часть в виде неровной линии – зубчатой каймы. Передняя часть сетчатки – радужинная – подстилает радужку. Последние две части нечувствительны к свету.
Зрительная часть сетчатки имеет сложное микроскопическое строение, она состоит из 10 слоев (см. Атл.). Самым наружным слоем, прилегающим к сосудистой оболочке, служит пигментный эпителий. Непосредственно за ним располагается слой нейроэпителия, содержащий рецепторные клетки. Эти клетки из-за формы своих наружных сегментов получили название палочек и колбочек. Их периферические отростки, образующие второй слой сетчатки, вдаются в слой пигментного эпителия. Число рецепторов в глазу человека огромно (палочек около 130 млн., колбочек – 6– 7 млн). Колбочки – рецепторы «цвета», они преобладают в средней части сетчатки; палочки, обеспечивающие сумеречное зрение и располагаются в ее боковых частях. Центральные отростки зрительных рецепторных клеток приходят в соприкосновение с биполярными и горизонтальными клетками, которые, в свою очередь, контактируют с ганглиозными клетками. Нейриты последних образуют зрительный нерв. В слое рецепторных клеток отсутствуют кровеносные сосуды, питательные вещества поступают сюда из хориокапиллярной пластинки сосудистой оболочки.
Таким образом, в сетчатке рецепторные клетки находятся в самом наружном слое. Световой поток проходит через стекловидное тело и попадает на глубокие слои сетчатки. Для того, чтобы достичь палочек и колбочек свет должен пройти через всю толщину сетчатки до пигментного слоя.
Количественная оценка клеточного состава сетчатки показала, что численность клеток в различных ее слоях неодинакова. Она убывает в ряду рецепторные клетки – биполярные клетки – ганглиозные клетки. Это свидетельствует о том, что на одной биполярной клетке суммируются афферентные импульсы от нескольких фоторецепторных клеток, а на одной ганглиозной клетке – от нескольких биполярных. Наряду с этим, в слое биполярных клеток присутствуют горизонтальные клетки, которые образуют синаптические контакты с рецепторными и биполярными клетками, а в слое ганглиозных клеток – амакриновые клетки, контактирующие с би-полярами и ганглиозными клетками.
Все описанные клетки сетчатки, кроме пигментных, развиваются из стенки мозгового пузыря, т.е. аналогичны нейронам мозга. Кроме них в сетчатке развиваются и глиальные клетки, которые получили название радиальных (Мюллеровых) клеток. Это длинные узкие клетки, ядро которых располагается примерно на уровне ядер биполярных клеток. Радиальные глиальные клетки контактируют с палочками и колбочками и имеют в этой части сетчатки большое скопление филаментозного вещества. Ранее его считали мембраной и называли наружной пограничной мембраной. Микроворсинки на апикальной части глиальных клеток проникают между рецепторными клетками.
По данным светооптических исследований в сетчатке было выделено 10 слоев (зон) (см. Атл.).
Слой 1 образован пигментными эпителиальными клетками.
Слой 2 состоит из светочувствительных отростков палочек и колбочек.
Слой 3 – наружная пограничная мембрана, образованная отростками клеток глии (см. с. 244).
Слой 4 – наружный ядерный слой, образованный частями рецепторных клеток, содержащими ядро.
Слой 5 — наружный сетчатый слой, образован аксонами рецепторных и отростками биполярных и горизонтальных клеток, которые образуют синаптические контакты друг с другом.
Слой 6 – внутренний ядерный слой, состоящий из содержащих ядро частей биполярных, горизонтальных и глиальных клеток.
Слой 7 — внутренний сетчатый слой, образован аксонами биполярных и отростками ганглиозных клеток.
Слой 8 – слой ганглиозных клеток, образованный их телами. По его наружному краю расположены амакриновые клетки и кровеносные сосуды сетчатки.
Слой 9 – слой нервных волокон, состоящий из аксонов ганглиозных клеток, которые достигают внутренней части сетчатки, поворачивают под прямым углом и идут параллельно ее внутренней поверхности к месту выхода зрительного нерва. Эти волокна не покрыты миелиновой оболочкой и шванновскими клетками, что способствует прозрачности слоя. Здесь же находятся кровеносные сосуды и глиальные клетки.
Слой 10 – внутренняя пограничная мембрана, образованная отростками глиальных клеток и их базальной мембраной.
В задней части сетчатки выделяются два участка – диск и желтое пятно.
Диск – место выхода из глазного яблока зрительного нерва; здесь сетчатка не содержит светочувствительных элементов. В области диска в сетчатку вступает питающая ее артерия и выходит вена. Оба сосуда проходят внутри зрительного нерва.
Желтое пятно находится почти точно на заднем полюсе глаза, это самое чувствительное к свету место сетчатки, так как здесь сосредоточено большое количество колбочек. Середина пятна углубляется в центральную ямку. Линию, соединяющую середину переднего полюса глаза с центральной ямкой, называют оптической осью глаза. Для лучшего видения глаз устанавливается так, чтобы рассматриваемый предмет и центральная ямка находились на одной оси. Волокна зрительного нерва покрываются миелиновой оболочкой только после прохождения через решетчатую пластинку. Диаметр нерва при этом увеличивается.
