Бред – это состояние, относящееся к разряду патопроявлений психики. Бред — это расстройство мыслительной сферы, которое сильно воздействует на аспект поведения такого индивидуума. Невозможно не заметить абсурдность этих рассуждений, поскольку они звучат необоснованно, независимо от структуры слов. Но никаким переубеждением их поддать невозможно, это лишь усугубит общение с индивидуумом, страдающим фабулой бреда.
Бред редко является моносимптомом и сопровождается серьезными сопутствующими симптомами, которые в своём проявлении становятся провокатором, усугубляя течение патологии и нередко опасны для индивидуума или окружения.
Бред является симптомом большого психиатрического спектра расстройств. Нельзя всегда воспринимать разговоры пациентов психиатрии, как бред, поскольку иногда самые странные рассуждения оказываются правдивыми, но лишь в разумных границах, естественно не религиозные или фантастические . Психиатр всегда должен подходить к рассуждениям пациента философски, ни в коем случае не насмехаться с персоны и не пытаться его переубедить, поскольку ключевой симптом бреда – это именно невозможность изменения его структуры или переубеждения индивидуума в чем бы то ни было. Сам бред не является какой-то ограниченной патологией, это психопатологический симптом, диагностируя который имеется возможность выбрать из перечня МКБ патологию, в структуру которой входит бред.
Стоит отметить, что правдивыми могут оказаться весьма нереальные вещи, поэтому пациента нужно выслушать и по возможности рассказ проверить. Ну конечно важно иметь разумные границы, поскольку идеи явно невозможные, сомнительно исполнятся.
Психические процессы протекают у разных персон по-разному, но при бреде структура их меняется. При этом персона полностью захвачена бредом и, как правило, он лишь усиливается, абсолютно выключая адекватную жизнь индивидуума. Бред всегда значимый и считается серьезным продуктивным симптомом, который несомненно влияет на пациента.
Острый бред обычно формируется при определенного рода острых расстройствах. То есть он не прогрессирует, постепенно, ухудшаясь, а возникает в полноценном своем проявлении, не давая персоне адекватно функционировать. Такие виды бреда очень опасны, поскольку могут приводить к вплетению в него всех вокруг и нести опасность обществу. Острый бред может также отдельно подразделяться на переходящий, или транзиторный. При этом он является быстро переходящим и формируется обычно из-за определенных кратковременно действующих факторов.
Хронический бред не менее распространён и поражает индивидуумов не зависимо от пола и возраста. Структура бреда при этом может изменяться и проходить некоторые патоморфозы. Нельзя исключать влияние такого рода бреда на поведение индивида.
Над вопросом бреда работало большое количество ученых, известность этих расстройств была еще со средневековья, но по-настоящему возрос интерес к бреду уже во время развития клинической психиатрии. Им занималось большое количество ученых, среди которых Блейлер, Груле, Ясперс, Крепелин.
Бредовые интерпретации всегда изменяются в зависимости от периода жизни и места обитания. Это важный критерий, поскольку важно понимать примерные обычаи и верования места обитания, чтобы адекватно анализировать бред и относить его к определенным категориям. Продуктивным этот симптом считают из-за того, что это дополнительное явление, которое появляется вне нормального функционирования психики.
Бред формируется вследствие огромного количества патологий и является одним из первичных симптомов для многих заболеваний. Бред формируется по разным первопричинам и имеет разные патофизиологические механизмы проявления.
Бред – это симптом большой психиатрии, и он не присущ для неврозов, но нельзя исключать некоторого рода осложненного течения, при котором может формироваться бред. Бред возможен при депрессии и при мании, но он не будет похож по описанию и структуре на бред любого иного происхождения.
Бред при депрессии появляется, если она достигает психотического уровня и контекст его всегда находится в депрессивной структуре.
При шизофрении, шизотипическом и шизоаффективном расстройстве также имеется бред. Этот симптом обычно выражен и является значимым аспектом в диагностировании первичной . Фабула бреда при шизофреническом спектре совершенно отлична в своем проявлении и может иметь интересные сочетания бреда. Есть даже целые фантастические книги, написаны такими талантливыми шизофрениками, поскольку их мозг просто бесконечно продуцировал идеи.
Также бред, как идея патологического проявления, появляется при хроническом расстройстве бредового спектра. Эта патология характерна для старческого возраста, но серьезно влияет на мышление индивида и заполоняет мозг бредом. Бред также способен возникать при некоторых формах алкоголизма и при энцефалопатиях. При старческих деменциях и разного рода атрофических заболеваниях мозга также не исключено формирование бреда.
Острый бред может сформироваться в контексте органического поражения, под влиянием какого-то стрессора. Такое может произойти при переезде, называется бредом путешественника. Иногда формируется у персон с глухотой определенного генеза и слепотой, связано с персональными предположениями индивидуума с инвалидностью, определенного рода насмешек над ним и разговоров про него.
Бред имеет подтверждённые патоморфологические изменение мозговых тканей. Нарушение нейромедиаторной активности несомненно влияет на формирование патологии бреда. Также нарушение междусинаптического проведения оставляет свое влияние в формировании бреда.
Окружение также может приводить к формированию бреда, особенно у лабильных индивидуумов. Помимо этого склонность к бредообразованию присуща гиперсинсетивным индивидуумам, которые подвергаются постоянному воздействию излишней мнительности и подобных особенностей характера.
Нейропсихиатрия говорит, что бред возникает при поражении внутренней лимбической системы, но лишь на поздних стадийных этапах. Причин может иметься немало и психического спектра, например, склонность к изоляции и излишнему мудрствованию, излишняя обидчивость и злостные чувства к окружению из-за определенного рода подозрений.
З.Фрейд говорил, что не всякий бред — это патология мыслительных аспектов, поскольку нередко он носит защитный механизм для психики. Иногда это связывают с патологически неверными переживаниями детских фаз развития психики, что может вылиться в весьма серьезные психиатрические патологии.
Хоть бред и не является некоторой отдельной патологией, а присущ для большого количества болезней из разряда большой психиатрии, но для него все равно есть некоторые диагностические критерии. Эти критерии позволяют частично обобщить симптоматику бреда и облегчить его диагностирование.
Бред под собой имеет патологическую почву, чем и отличается от сверхценных идей, поскольку имеет под собой реально существующий факт, но он значительно преувеличен. Как правило, мышление при бреде паралогично, то есть построено на специфической патологической логике, которая присуща лишь этому определенному пациенту и совершенно не поддается никаким адекватным, логическим особенностям. Эта внутренне построенная логика может отличаться и исходить из аффективной логики, которая строится на некоторых аффективно построенных убеждениях и исходит из личностных потребностей пациента и его определенных убеждений.
При бреде особенностью является неизменность сознания, бред свойственен для пациентов в ясном сознании. При состояниях спутанного или омраченного сознания проявляются другие психопатологические синдромы.
Бред всегда избыточен в своём проявлении и не соответствует объективной реальности, в этом и проявляется его эффективность в плане логики, поскольку он существенен только для самого пациента. Индивид устойчив к попыткам коррекции состояния мышления, даже суггестивные методики не могут переубедить пациента в неверности идей, что говорит о важности этих переубеждений для внутренней составляющей пациента. Интеллектуальное снижение обычно бывает, но только при длительном течении патологии. В целом бред не проявляется достаточной степенью интеллектуального снижения, это скорее симптом, который возникает на фоне сохранного интеллекта.
Бред может быть очень прямолинейным и касаться конкретных жизненных фактов, а нередко наоборот, уходить в какие-то фантазийные аспекты, полностью захватывая внимание больного и ограждая его от внешнего мира. Обычно при длительном бредообразовании, особенно при шизофрении формируется специфическое недоумство, оно развивается после развала бредовой системы.
Иногда понятие бред применяют не как термин при патологии, а как определение какого-то заблуждения. Но нельзя забывать, что бред формируется на патологическом психическом фоне, в отличие от любого рода заблуждений. Бред всегда относится к самому больному, а не к чему-то объективному, например, к обстоятельствам. Бред является противоречием для классического мировоззрения больного, поскольку он часто являет собой какую-то патологическую основу. Бред редко ограниченный в сфере влияния, он влияет на все жизненные аспекты персоны и обычно имеет ограничивающее влияние. Мышление, зараженное бредом, постоянно обдумывает одну и ту же мысль, все эмоции также направлены лишь на него.
Зависимо от патологии, которая вызывает бред, он делится на несколько важных видов.
Первичный бред – это патология, которая формируется не на почве чего-то, а сама по себе. Она влияет только на сферу мышления пациента и основывается лишь на самих бредовых идеях без каких-либо дополнительных факторов.
Вторичный бред, еще называется интерпретативным, он формируется на основании переживаемых пациентом галлюцинаций. Этот бред не имеет четкой структуры и меняется вместе с изменением переживаемых ощущений, каждый пациент интерпретирует свои переживания по-разному, потому он и является очень разнообразным и полиморфным.
Первичный бред систематизированный и имеет четкие этапы формирования, которые примерно идентичны у всех пациентов. Но время длительности каждого этапа индивидуально и зависит только от личности пациента и структуры патологии. Первичный бред только имеет стадийность и именно этим и отличается от остальных видов продуктивных состояний.
На первом этапе не формируется сразу четкий бред, а появляется просто бредовое настроение. Это состояние совершенно слабо диагностируемо, и никто никогда не обращается к специалисту с таким симптомом. Жалобы появляются гораздо позже и чаще от родных, поскольку у пациентов с бредом обычно критика очень плохая. При бредовом настроении пациент становится подозрительным, необщительным, он более часто уединяется, ведет себя боязно, становится подозрительным.
Далее, вторым этапом, после прохождения некоторого времени формируется бредовая интерпретация окружающей обстановки. Это уже становится весьма тревожным симптомом. Пациент начинает замечать всякие подозрительные вещи, которые естественно, таковыми не являются. Он начинает патологично интерпретировать все, что его окружает, находя в этом некий тайный смысл.
Просветление, или кристаллизация бреда – это третий этап. На этом этапе пациент наконец-то все понимает и истолковывает для себя, как ему кажется совершенно верно. При этом бред становится голотимным и монотематическим, все подозрения и мысли выстраиваются в одну четкую идею, полностью структурируясь и уже все последующее он вносит в эту структуру. На таком этапе бред не подлежит совершенно никакой коррекции. Критика у персоны отсутствует. Чаще всего присутствует одна идея преследования. Первичный бред характерен лишь для этого этапа.
Четвертым этапом происходит формирование галлюцинаторно-параноидного синдрома, при котором бред уже полностью зависит от галлюцинаторного состояния и полностью меняется под воздействием галлюцинаций. Очень часто при этом формируется синдром Кандинского и возможны состояния ступоров или возбуждений под воздействием галлюцинаторно бредовых состояний. Этот этап может длиться довольно долго и протекать беспрерывно или с улучшениями и ухудшениями.
При длительном течении патологии формируется последняя стадия бреда и это парафренный этап, при этом структура бреда полностью меняется, заменяясь идеями величия и ведет потихоньку к завершающему состоянию, а именно специфическому недоумству.
Бред – это продуктивный симптом, который несомненно требует ответственного купирования. Он не всегда поддается терапевтическому воздействию, но наиболее применимы к нему нейролептические средства. У некоторых препаратов есть большая тропность к бреду, и они направлены именно на снятие бредовой симптоматики. Наиболее эффективно симптоматику бреда нивелирует типичный нейролептик с частично стимулирующим действием — Трифтазин, который используется инъекционно.
В целом характер бредовых идей зависит от патологии, которая их вызвала. И если это , то необходимо применять антидепрессанты и часто этого достаточно, если бредовые идеи из структуры депрессивных. Но если при депрессии начинают появляться не соответствующий ей бред или другие симптомы, то нужно подключить антипсихотические средства. К антидепрессивным средствам относят Амитриптилин, Анафранил, Флуоксетин, Пароксетин, Пиразидон, Моклобемид. Антидепрессивное действие обычно проявляется где-то через две-три недели приема, поэтому важно внимательно следить за состоянием пациента. Помимо этого, и при депрессиях, и при маниях важно применять стабилизаторы настроения, которые будут удерживать состояние относительно стабильным, не давая настроению резко меняться или ухудшаться. Для этого подойдут Вальпроком, Депакин, Лития карбонат, Ламотриджин, Карбамазепин.
Если же бред спровоцирован не маниакальным и не депрессивным состоянием, а все же шизофренией или , то необходимо применять нейролептики. При маниакальном возбуждении тоже применяются нейролептики. Наиболее важно вовремя начать купирование, поскольку состояние быстро усугубляется, и пациент может стать опасным и для себя, и для окружающих. Для начала купирование проводится типичными седативными нейролептиками: Аминазином, Галоперидолом, Тизерцином, Труксалом, Клопиксолом. После купирование острого состояния и нормализации общего самочувствия можно вернуться к таблетированным препаратом и применить нейролептики из атипичной группы, которые имеют комбинированное действие: Риспаксол, Солерон, Сероквель, Азалептол, Азапин. После этого можно попробовать перевести пациента на депо препараты, которые вводятся реже и эффект их длится до месяца: Монитен, Галоперидол депо, Риспаксол конста, Клопиксол депо, Оланзапин депо.
Иногда необходима комбинация перечисленных препаратов с транквилизаторами, которые потенциируют действие вышеназваных средств: Сибазон, Ксанакс, Гидазепам, Адаптол, Диазепам. Иногда действенными могут быть средства в комбинации с Димедролом и Анальгином, которые также имеют снотворное действие.
Иногда в качестве поддерживающей терапии можно постараться помочь пациенту с помощью психотерапии. Это может поддержать пациента и поспособствовать борьбе с бредом.
Фабула бреда по сути и есть его примером, поскольку это основа бреда, то, из чего он строится. Примеры имеет смысл наводить, основываясь на виде бреда. И на его определенности к некоему ряду бреда.
Бред депрессивного ряда имеет в своем составе обвинительные идеи. Персона может думать, что страдает от избытка некоторых болезней, обычно они приписывают себе неизлечимые хвори, типа СПИДа, рака, туберкулеза, сифилиса. Эта может усиливаться и захватывать все больше болезней и органов.
Фабула бреда может быть нигилистическая, при этом пациент говорит, что он или даже весь мир гнилой, все умирает. Также пациент может страдать бредом самообвинения и самоунижения, находя себя виноватым во всем, в чем возможно найти вину и чувствуя себя униженным и хуже других. Помимо этого, возможно ощущение греховности у пациента, тогда он ощущает себя грешником, виновным во всех смертных грехах.
Фабула бреда маниакального ряда имеет в структуре идеи величия, изобретательства, реформаторства, богатства и особого происхождения. И бред этот абсолютно соответствует его фабуле, пациент имеет одноименные убеждения.
Персикуторный ряд бреда самый опасный, особенно для окружающих. При бреде отношения персона считает, что к нему плохо относятся, все к нему имеют дело и обсуждают. При бреде влияния может подозревать что кто-то злой влияет на него негативно посредством определенных физических или же психических методов. Бред убытка говорит о нанесении определенного морального или материального ущерба. Самые частые – это преследования, ревности, отравления. Особенно распространён при ювенильной шизофрении дисморфоманический бред, который заключается в некоторых «неправильностях» пропорций тела, причем очень абсурдных.
БРЕД - объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного. Б. является одним из наиболее распространенных симптомов психических расстройств и наблюдается при большинстве психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, органические и сосудистые психозы, инфекционные и интоксикационные психозы).
В отличие от ошибочных суждений, Б. не корригируется при разубеждении или разъяснении. Б. противостоит даже самым веским доводам.
Бредовые идеи (величия, преследования, самоуничижения, ипохондрические и др.) остаются в общем неизменными на протяжении столетий. Влияние эпохи, культурный уровень, преморбидные характерологические особенности больного отражаются в основном лишь на конкретном содержании Б.
По содержанию Б. подразделяется на три группы: бред величия, его разновидности - Б. богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, любовный Б.; бред преследования, его разновидности - Б. особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности; бред самоуничижения, его разновидности - Б. греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический. Однако систематизация Б. только по содержанию не достаточно полно отражает его клиническое значение.
По психопатологической структуре и закономерностям развития Б. разделяют на три группы: первичный, чувственный (образный) и аффективный.
Первичный бред по Снеллю (L. Snell, 1865), примордиальный делирий по Гризингеру (W. Griesinger, 1872), истинный бред по Груле (H. Gruhle, 1951), интеллектуальная мономания по Эскиролю (J. E. Es-quirol, 1838) нередко в начале заболевания является единственным признаком расстройства психической деятельности и обычно соответствует ограниченной генерализации болезненного процесса при его медленном прогредиентном развитии. Первичный Б. является интерпретативным, отправной точкой его являются факты внешнего мира - взгляды, улыбки, жесты окружающих (экзогенные интерпретации) или внутренние ощущения (эндогенные интерпретации). В его развитии различают три периода: 1) инкубации, 2) манифеста и систематизации, 3) терминальный.
В период инкубации отмечаются лишь предвестники Б.: недоверчивость, различные предположения и догадки, высокомерие, переоценка собственной личности, тайные надежды. Б. формируется медленно, иногда в течение ряда лет. Больной недоволен своим положением, «им пренебрегают». Родные не так тепло к нему относятся, недружелюбно встречают. Подозрения, предчувствия, предубеждение нарастают постепенно.
Решающим толчком для периода манифестации Б. может послужить даже незначительное случайное событие или явление природы; молниеносно «выясняются» тайные связи, «открывается» прошлое и будущее. В некоторых случаях «озарение» связано с ложными воспоминаниями.
На этапе систематизации происходит расширение круга объектов бредовой интерпретации, формируется бредовая система, больной «знает», кто его преследует, с какой целью и какими средствами (систематизированный Б.). Систематизированный Б. часто сохраняется в течение многих лет - хронический Б. Он может видоизменяться за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма - Б. воздействия, идей величия. В этот период больные становятся малообщительными, речь их пестрит символическими выражениями, намеками и оговорками. В письме содержатся необычные, зачастую вновь созданные слова (неологизмы), специально подчеркиваются отдельные слова и фразы. Образование новых бредовых суждений рано или поздно приостанавливается. Но раз построенная бредовая система в течение длительного времени остается сохранной.
В терминальном периоде может произойти распад Б. Это может быть связано с затуханием болезненного процесса либо с появлением признаков слабоумия. Эмоциональная окраска бредовых идей блекнет, упрощается конструкция Б., исчезает убежденность в реальности прежних бредовых концепций. Б. регрессирует, фрагментируется и угасает. В других случаях, хотя бредовые идеи и остаются, больной постепенно теряет свою бредовую активность, интерпретации бледнеют, стереотипизируются. Б. оказывает все меньшее влияние на действия больного, отступает на второй план.
Б. при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценным идеям, - сверхценный Б. по Бирнбауму (К. Birnbaum, 1915).
К этим особенностям относятся: аффективная напряженность и доминирующий характер (почти полная поглощенность, одержимость бредовыми идеями) с односторонней, эмоционально насыщенной (кататимной) переработкой всех впечатлений окружающей действительности - кататимный Б., а также особенности тематики бредовых идей. Содержание патологических представлений не носит явно абсурдного характера, а отражает характер «взаимоотношений», с к-рыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях.
При более тяжелом поражении психической деятельности (прогредиентно развивающиеся бредовые психозы) происходит формирование сложной бредовой системы, лишенной прежней аффективной окраски. Содержание Б., в к-ром преобладают идеи преследования и отравления, лишено даже внешней связи с реальностью.
Первоначальное содержание идеи преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного (плагиат, похищение изобретений с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места). Как указывал Ю. В. Каннабих (1911), на первом этапе больным владеет чувство общественного самосохранения, а на втором - возникает чувство физического самосохранения. Появляются опасения, что еда отравлена, что в кастрюли подсыпается яд. Затем возникает страх отравления атмосферы с помощью, напр., бактерий, газов и т. п. «Враги» подстерегают больного при выходе из дома, пытаются подстроить несчастный случай или автомобильную катастрофу. Больной насторожен, избегает встреч и общения с мнимыми преследователями. Иногда пытается скрыться от них, меняет место жительства, работу (миграция) - так наз. пассивные преследуемые преследователи. В последующем возможен переход к активной защите: больной сам нападает на своих «врагов» (активные преследуемые преследователи), что иногда приводит к актам агрессии. Различные насильственные действия и тяжелые преступления чаще всего наблюдаются при Б. преследования, ипохондрическом Б. и Б. ревности.
При Б. притязания больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений, проявляя при этом активность, доходящую иногда до бредовых действий. Если притязание проявляется в форме сутяжничества - Б. сутяжничества (или Б. кверулянтов), больные ведут бесконечные тяжбы, судятся, обличая своих врагов; обращаются в печать, пишут бесконечные жалобы, берутся за «ведение» чужих дел или разрабатывают разнообразные проекты, предлагают собственную систему воспитания детей, новые принципы транспортных сообщений и т. п.- Б. реформаторства.
При Б. изобретательства больные, стремясь к достижению поставленной цели (создание новых летательных аппаратов, вечного двигателя, целебных средств и т. д.), забрасывают все остальные дела; не считаясь со временем, производят бесконечное число опытов и экспериментов, до поздней ночи засиживаются над своими схемами и конструкциями.
Когда темой Б. являются идеи ревности - Б. ревности, больные обнаруживают все новые признаки неверности супруги (слишком тщательный туалет жены, слишком большая вмятина на подушке - лежало две головы и т. п.). Одни тайно проверяют, с кем встречается жена, является ли домой во внеурочное время, требуют признания в измене, отсутствие фактов относят за счет изощренной конспирации любовников.
При любовном Б. больные «замечают», как лица другого пола в их присутствии краснеют, становятся возбужденными, тяжело дышат, т. е. обнаруживают безусловные признаки вожделения и настойчиво добиваются встречи со своими избранниками.
При ипохондрическом Б. больные, уверенные в наличии у них того или иного заболевания, постоянно сопоставляют «факты», уточняют подробности, с неоспоримой достоверностью свидетельствующие о том, что, несмотря на разуверения врачей, они больны тяжелым недугом. Для борьбы с существующей якобы болезнью создается особый режим питания, разрабатываются методы самолечения.
Одним из часто встречающихся вариантов ипохондрического Б. является Б. физического недостатка - дисморфофобия. Больные считают, что они имеют позорный дефект (лица или других участков тела), привлекающий всеобщее внимание. Своеобразной разню
новидностью ипохондрического Б. является также Б. одержимости, при к-ром у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь существа.
При сенситивном Б. отношения больные полагают, что все окружающие, зная об их скрытых «пороках», осуждают, презирают и насмехаются над ними.
Первичный интерпретативный Б. наблюдается чаще всего при шизофрении с непрерывно-прогредиентным характером развития процесса, паранойе, а также при некоторых формах протрагированных алкогольных психозов (алкогольный Б. ревности).
Чувственный (образный) бред (в литературе определяется как вторичный), в отличие от интерпретативного, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими симптомами психического расстройства - с галлюцинациями (галлюцинаторный Б.), аффективными расстройствами, ложными ощущениями, нарушением сознания.
Чувственный Б. чаще имеет характер острого Б., в большинстве случаев носит наглядно-образный характер; изолированной бредовой системы нет, высказывания больных не являются продуктом интеллектуальной переработки, последовательного ряда представлений. Бредовые идеи изменчивы, подчас фрагментарны. Больные не пытаются найти им объяснения, в одних случаях они сугубо реальны, в других - имеют фантастический характер.
Формированию Б. в ряде случаев предшествует состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, сопровождающихся чувством внутреннего напряжения,- бредовое настроение: «что-то должно случиться». На высоте этого состояния возможно внезапное возникновение бредовых идей (постижение смысла гнетущей неизвестности), сопровождающееся чувством облегчения, - кристаллизация Б. по Балинскому. В других случаях опасения постепенно приобретают более конкретный характер, все становится «яснее» и «определеннее», начинается установление «связей без повода». Возникает бредовое восприятие. Больной начинает замечать, что все имеет к нему отношение, и «все бросают камешки в его огород». Специально для него кладутся какие-то вещи, для него устанавливаются какие-то предметы, над ним смеются - Б. отношения. Наконец, все происходящее вокруг (изменения обстановки и т. п.) начинает восприниматься как нечто подстроенное, все инсценировано, разыгрывается какая-то комедия - Б. инсценировки.
При нарастающем ухудшении состояния все окружающее начинает приобретать особое и вполне определенное значение. Пепельница на письменном столе означает, что жизнь должна угаснуть; пять апельсинов в вазе - свидетельство того, что пациент - пятое колесо в телеге (Б. значения). Особый смысл имеют мимика, жесты, речь, физическое прикосновение. Ассоциации, по к-рым воспринимается иное значение, могут возникать самым разнообразным путем: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству и т. д. При этом характерна нестойкость нового «значения». Иной смысл окружающих явлений, предметов и действий не фиксируется надолго. Через нек-рое время они могут потерять для больного свою необычность.
Чувственный Б. с самого начала может приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом и изменчивостью содержания и пышной религиозно-мистической, эротической, сказочной или космической фабулой - Б. фантастический, Б. воображения. Больные говорят, что перед ними раскрылись невиданные горизонты, они живут по законам новой эпохи, собираются на планету Марс, где у них намечена встреча с рядом выдающихся личностей. В основе образных, необычных по своей фантастичности и сказочности бредовых идей нередко лежат ложные воспоминания - конфабуляторный Б. Для бредовой фабулы в этих случаях характерно большое разнообразие постоянно сменяющихся «фактов» и «событий», «вспоминаемых» больными.
Уже на первоначальных этапах формирования Б. могут наблюдаться ложные узнавания. Больные начинают замечать измененность, причудливость всего окружающего. Предметы, лица, происходящие события кажутся какими-то таинственными. Бросается в глаза необычная красота ландшафта, «кривые» вывески на домах, слишком быстрая смена прохожих. Во всем окружающем кроется что-то неестественное, людей как будто заменили.
При возникновении так наз. иллюзий двойников [Капгра (J. Capgras, 1909)] больным кажется, что вокруг них не реальные люди, а их двойники, внешне похожие на тех людей, за которых они себя выдают. В одних случаях родственники и друзья обнаруживают черты незнакомости, своими жестами и несвойственными им поступками напоминают чужих людей (симптом отрицательного двойника). В других случаях среди незнакомых по выражению лица, походке, манере держаться начинают узнавать ранее хорошо знакомых им лиц - симптом положительного двойника (см. Капгра симптом).
При дальнейшем усложнении симптоматики, связанном с ухудшением состояния больного, наблюдается Б. интерметаморфозы, при к-ром речь идет уже не об изменении внешности, не о превращении одного лица в другое, а о полном как физическом, так и духовном перевоплощении (метаморфоза), носящем множественный характер.
Независимо от конкретной фабулы Б. в центре всех событий как основное действующее лицо стоит личность больного. Он руководит всем ходом «борьбы», прекращает и возобновляет ее по своему желанию. Это обнаруживается уже при антагонистическом Б. (манихейский бред), содержанием к-рого является борьба доброжелательных и враждебных больному сил. Действующие лица той и другой стороны (преследователи и покровители) весьма разнообразны: соседи, сотрудники, армии и правительства различных государств, бог или дьявол. Исход борьбы нередко приобретает общегосударственное или мировое значение (предотвращение атомной катастрофы, крушение целых социальных систем).
При экспансивном Б. идеи величия выступают на первый план и носят фантастический, лишенный всякого логического объяснения характер. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Они обладают даром предвидения, гениальными способностями, никаких препятствий для реализации их идей не существует. Они называют себя бессмертными, «присваивают» родственникам или знакомым высокие звания и ордена.
Чувственный (образный) Б. наблюдается чаще всего при шизофрении, преимущественно с приступообразным и с приступообразно-прогредиентным течением, при органических, инфекционных, алкогольных и эпилептических психозах, при прогрессивном параличе.
Аффективный (голотимный) бред по содержанию обычно соответствует доминирующему аффекту. При этом, однако, бредовые идеи не могут рассматриваться как понятная реакция на основное аффективное состояние, напр, как попытка объяснения пациентом своей тоски. Аффективный Б. стоит в одном ряду с другими, невыводимыми друг из друга симптомами депрессии (витальная тоска, идеаторное и моторное торможение и др.) и мании.
Наиболее часто при депрессивном Б. наблюдаются идеи греховности, виновности, самоуничижения (Б. самообвинения). Темой Б. в большинстве случаев является раскаяние в якобы совершенных больным тяжких преступлениях. В содержание бредовых идей нередко включаются реальные, но давно происшедшие и утерявшие свое значение факты (онанизм, супружеская неверность, служебные и иные проступки). Больные все время говорят о допущенных ими неисправимых ошибках, обвиняют себя в симуляции: они не больны, обманули врачей, должны быть препровождены из больницы в тюрьму. Некоторые, наоборот, с тревогой ждут возмездия за совершенное - ареста, пыток, расстрела.
Обвинение в совершении мнимых преступлений может исходить и от окружающих - Б. осуждения. Во всем происходящем больные видят указания на свою вину, аморальное поведение в прошлом; некоторые полагают, что враждебное отношение к ним окружающих вполне заслуженно, другие убеждены в ложности обвинений и виновными себя не считают.
При утяжелении состояния, сопровождающемся усложнением клинической картины депрессии, возможно возникновение Б. отрицания (см. Котара синдром).
Б. отрицания, будучи тесно связанным с Б. виновности, может носить фантастический характер. При этом идеи бессмертия и громадности могут касаться как личности больного, так и всего окружающего.
Аффективный Б. чаще всего возникает в рамках приступов или фаз эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при реактивных и сосудистых депрессиях.
Особое место по закономерностям развития и клинической картине занимает психогенно обусловленное бредообразование. Чаще всего речь идет о Б. преследования и Б. отношен и я. Б. в этих случаях носит образный характер, эмоционально насыщен, сопровождается аффектом страха или тревожным настроением, нередко наблюдаются также галлюцинаторные расстройства. Содержание Б. отражает в прямом или негативном виде травмирующую ситуацию. - Б. невиновности и Б. помилования. В одних случаях это - угроза физическому существованию, расправа, в других - морально-этический ущерб, судьба родных. Развитие психогенного Б. может носить как острый, так и Протрагированные! характер. Наиболее острое состояние наблюдается при так наз. железнодорожных параноидах, параноидах внешней обстановки (С. Г. Жислин), в генезе которых наряду с непривычной внешней обстановкой большое значение приобретает фактор переутомления и длительного лишения сна. Идеи преследования в этих случаях развиваются очень быстро, в течение нескольких часов,- острый Б. Больные начинают замечать подозрительных лиц, которые следят за ними, собираются ограбить, выбросить из вагона, убить. Все происходящее кругом - в вагоне, на вокзале - имеет непосредственное отношение к готовящемуся заговору. Ради спасения своей жизни больные пытаются выскочить на ходу поезда, начинают сражаться с мнимыми преследователями, в страхе перед предстоящей расправой совершают суицидальные попытки.
Очень близки по механизмам возникновения Б. в иноязычном окружении и Б. тугоухих. II в том, и в другом случае имеет место патологическая интерпретация недоступной (либо в связи с незнанием, либо в связи с глухотой) речи окружающих, а вслед за этим, по мере усиления тревоги и страха, их мимики, жестов и, наконец, всех происходящих событий.
У родственников и у лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больными, в т. ч. ив условиях относительной социальной изолированности, возможно возникновение индуцированного Б. (наведенный Б.). Такой Б., тематика к-рого обычно тесно связана с явлениями и событиями обыденной жизни, сходен по содержанию с психозом индуктора, а в некоторых случаях почти полностью его копирует. Обычно индуцируется один человек (folie a deux - помешательство вдвоем), реже два - три - четыре; большее число соучастников (коделирантов) встречается редко.
Для детского возраста (Б. обычно наблюдается у детей старше 10 лет) характерен образный Б. Интерпретативный Б. возникает в рудиментарных формах. Характерен Б. фантастического содержания, а также мало отличающиеся от бредоподобных фантазий инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства. Типичны также бредовые идеи ипохондрического содержания, идеи отношения к родителям, перерастающие затем в Б. «чужие родители», и протекающая с сенестопатиями бредовая дисморфофобия (см.), чаще наблюдающаяся у девочек.
В позднем возрасте преобладает либо интерпретативный Б. (чаще всего наблюдаются бредовые идеи ревности и преследования), либо Б. с преобладанием фабулирования - конфабуляторный Б. Характерна конкретность, обыденность содержания Б., узкий круг «преследователей», включающий лиц, с к-рыми больные встречаются в повседневной жизни,- Б. малого размаха. Ведущее место в содержании бредовых идей преследования занимают представления о причинении морального (придирки, сплетни, издевательства, оскорбления) и материального ущерба (порча имущества, воровство). При этом характерна многочисленность и крайняя детализация бредовых иллюзий, связанных с расположением и внешним видом окружающих больного предметов (Б. ущерба). Бредовые идеи с характером реформаторства и изобретательства в позднем возрасте встречаются редко. Идеи величия и переоценки собственной личности обычно носят конфабуляторный характер.
Б. является психопатологическим симптомом, который при некоторых заболеваниях (шизофрения, паранойя) имеет определенную связь с так наз. препсихотическими особенностями личности. При Б. преследования и его разновидностях отмечаются такие черты, как обидчивость, настороженность, малая или избирательная общительность, язвительность, капризность, неуживчивость; склонность к спорам, убежденность в несправедливом отношении. Экспансивные формы Б. (реформаторство, кверулянтство и др.) чаще наблюдаются у лиц, отличающихся активностью, настойчивостью, решительностью, прямолинейностью, обостренной нетерпимостью к несправедливости, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Сенситивный Б. отношения возникает чаще всего у личностей ранимых, неуверенных в себе, склонных к самоанализу и в то же время честолюбивых, с повышенной самооценкой.
Наряду с личностными особенностями формированию сенситивного Б. отношения, сутяжного Б., бреда ревности и некоторых других форм интерпретативного первичного Б. способствует также наличие определенной ситуации и тесно связанных с ней длительных травмирующих данную личность переживаний. При формировании сенситивного Б. отношения имеют значение так наз. ключевые переживания [Кречмер (Е. Kretschmer)]; в их основе лежит чувство постыдности собственной неполноценности.
Исходным пунктом для развития психогенного Б., помимо личностного фактора, служат те или иные интенсивные и остро возникающие жизненные конфликты, в частности ситуация психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью общения с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.).
Возникновение ипохондрического бреда и бреда физического воздействия связывают с патологией функционирования иитероцептивных систем (Л. А. Орбели, В. А. Гиляровский).
В соответствии с исследованиями И. П. Павлова и его школы основой патофизиологических механизмов Б. могут являться фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.
Прогноз зависит от закономерностей развития основного заболевания. Б., наблюдающийся при непрерывно прогредиентном течении процесса, стоек, резистентен к большинству терапевтических мероприятий, в большинстве случаев обнаруживает тенденцию к дальнейшей систематизации и усложнению за счет присоединения идей величия и галлюцинаторных расстройств.
При острых бредовых психозах, протекающих как в рамках приступообразной шизофрении, так и экзогенных, органических и других заболеваний, возможно полное исчезновение Б. Однако в ряде случаев при обратном развитии психоза возможно сохранение остаточной бредовой симптоматики, приводящее к формированию резидуального Б. Сохраняется прежняя система Б., убежденность в реальности прошлых преследований. Больные дают рациональное объяснение своему прежнему бредовому поведению, однако при этом уже не видят угрозы со стороны окружающих, о прошлых опасениях вспоминают неохотно, говорят, что «преследователи» оставили их в покое. Резидуальный Б., наблюдающийся в ремиссиях у больных шизофренией, формируется при наличии выраженных уже изменений личности, может сохраняться в течение длительного времени. Резидуальный Б., остающийся в качестве моносимптома по миновании экзогенных психозов, состояний помраченного сознания, носит образный характер, нестоек, исчезает в ряде случаев внезапно.
Б. необходимо дифференцировать от бредоподобных фантазий (нестойких, изменчивых, подчас неправдоподобных или фантастических бредоподобных идей), содержание которых меняется в зависимости от внешних моментов, разговоров окружающих, вопросов врача. Б. отличается также от сверхценной идеи. При сверхценной идее центральное место занимают значительные события, действительно послужившие поводом для ее возникновения, при Б. же речь идет о болезненном толковании реальных явлений.
Основным методом терапии болезней, сопровождающихся Б., является лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков определяется структурой Б. При первичном интерпретативном Б. с выраженной систематизацией наиболее эффективны препараты с избирательным характером действия (трифтазин, галоперидол). При чувственном и аффективном Б. показаны также нейролептики широкого спектра действия (аминазин, френолон, меллерил).
Лечение бредовых состояний в большинстве случаев осуществляется в условиях стационара с последующей амбулаторной поддерживающей терапией.
Амбулаторное лечение может проводиться в тех случаях, когда Б. не сопровождается агрессивными тенденциями, редуцирован (резидуальный Б.) или с самого начала проявляется в рудиментарных формах, не определяя целиком поведения больных.
Библиография: Аккерман В. И. Механизмы шизофренического первичного бреда, Иркутск, 1936, библиогр.; Ж и с-л и н С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Каменева Ε. Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957, библиогр.; Смулевич А. Б. иЩи-рина М. Г. Проблема паранойи, М., 1972, библиогр.; СнежневскийА. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Huber G. Wahn, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 429, 1964; К о 1 1 e K. Der Wah-nkranke im Lichte alter und neuer Psycho-pathologie, Stuttgart, 1957; K ran z H. Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 58, 1955; S ё r i-eux P. et Capgras J. Les folies raisonnantes, P., 1909.
А. Б. Смулевич.
Проблема бреда является одной из наиболее сложных в психопатологии. Достаточно сказать, что в течение двух веков – со средины XVIII до средины XX столетий – на ее решение была направлена большая часть клинических исследований представителей французской, немецкой и отечественной школ. Тем не менее, результатом явился не более чем ряд предпосылок для решения таких вопросов, как структура и динамика, типология и генезис бреда.
Существует целый ряд определений бреда:
Бред – неистовство, связанное с потерей рассудка. Бредовые идеи – идеи, возникающие в отсутствие расстройства рассудка.
Бред – сочетание бредовых идей.
Бред – болезненно извращенные представления, не поддающиеся коррекции при помощи убеждений.
Бред – неправильные представления, которые сложились не на почве недостаточной логики, а на почве «внутренней потребности».
Бред – реакция «рассуждающего больного», сохранившего интеллект, объяснения патологических явлений, вызванных органически обусловленными психическими автоматизмами.
Бред – это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции.
Бред – суждения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием, недоступные исправлению, несмотря на явное противоречие действительности, приобретающие свойство «априорной данности» и не нуждающиеся в обосновании.
Бред – совокупность болезненных представлений рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне.
К. Ясперс выделяет три основных признака бреда:
Субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений.
Невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов.
Несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.
К. Ясперс называл выделенные им критерии неточными, отражающими лишь внешнюю сторону бреда, доступную прямому описанию. По его мнению, для понимания механизмов и путей формирования бреда необходим более глубокий, клинико-феноменологический анализ – применение «феноменологической интуиции», позволяющей «вжиться в мир больного» и увидеть, что при бреде это сделать невозможно. Бред выступает как чуждый и непонятный феномен, исключающий возможность его понимания и соучастия в нем.
А. Кронфельд называет два признака бреда.
Неправильность бредового суждения.
Невозможность логическим путем заставить больного осознать эту неправильность.
Эти признаки также внешние и неудовлетворительные. Действительно, во-первых, на бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания. Во-вторых, невозможность разубеждения больного связана не с тем, что больной неправильно оценивает свои переживания по критерию правильного/ложного, а с тем, что бред лежит по ту сторону этих обычных логических критериев. Причинами достоверности бредовых переживаний могут быть нарушения логической структуры мышления, аффективные нарушения и само «содержание» бредовых суждений, либо все три причины вместе.
Одно из возможных объяснений сложности проблемы бреда может быть связано с наличием внутреннего противоречия в сложившемся представлении о бреде как психопатологическом понятии. На это, прежде всего, указывают определения бреда. Нетрудно заметить, что современные определения бреда, его признаки не отступают от сложившихся традиций и в этом отношении сопоставимы с исторически более ранними дефинициями.
Одно из основных свойств бреда – внутренняя убежденность, получило выражение через психологическую категорию «вера». Сущность бреда понимается в религиозном значении этой категории – как род непреложной истины, осуществления ожидаемого и «уверенность в невидимом».
Причина такого понимания бреда состоит в том, что религиозная категория «вера» достаточно полно соотносится с рациональным пониманием и в такой же мере с экзистенциональным подходом. Разум допускает доверие к «внутреннему убеждению». Для экзистенционализма вера – не знание, а уверенность, внутренняя мотивация, которая «ведет» субъекта.
Внутреннее противоречие в определении бреда осталось не снятым, так как категория «вера» только частично выражает психопатологическую сущность бредового феномена. Сказанное достаточно очевидно – на относительное значение понятия «вера» как критерия отграничения бреда от предвзятых мнений о реальности, экстрасенсорных, магических и других парапсихологических и эзотерических воздействиях указывалось часто. Отмечали, что последние основаны на предрассудках, ошибочных суждениях и, по большей части, также ничем не подтверждаются, кроме внутреннего убеждения.
Тем более сложно распознать бред при отсутствии других, более очевидных проявлений психического расстройства – грубых нарушений структуры мышления, обманов восприятия, психического автоматизма, нарушений сознания, а также явных нелепостей в высказываниях и поведении больного.
Иными словами, традиционный клинико-психопатологический подход не позволяет полностью разрешить вопросы, касающиеся его внутренней структуры, типологии и механизмов развития. К. Ясперс замечал, что бредовые переживания остаются во многом неуловимыми и недоступными для адекватной оценки и нашего понимания. Очевидно только одно – бред является болезненной формой заблуждения в отношении реальности. Это достаточное основание для продолжения исследований бреда и, прежде всего, тех процессов бредообразования, которые придают высказываниям пациентов значение «субъективной достоверности».
При таком подходе решение проблемы бредообразования становится в непосредственную связь с анализом мыслительных и речевых актов. Особенно последних, как основной формы объективации субъективных процессов.
Бред – сложный феномен, имеющих большое число клинических форм, вариантов течения и механизмов развития.
При психологическом понимании бред рассматривался как вторичное образование, своего рода реакция «рассуждающего интеллекта», «интеллектуальная надстройка» над патологическим процессом. Бред – конечный результат «творческого процесса», «тематическая организация хаоса» в результате изменения структуры мышления, перехода на прелогический уровень.
Основные психогенетические механизмы бредообразования были связаны с бредовой уверенностью и бредовой настроенностью (смесь веры и знания), которые создавали внутренние условия для преодоления витального страха и снятия напряженности. Тема бреда, но не его генезис, выводилась из конституциональной предрасположенности, конфликтных отношений, субъективно значимых переживаний и, следовательно, была психологически понятной.
Современным вариантом психологического редукционизма является персоналистская концепция. По мнению А. Эя между симптомом и его органической основой имеется «пустое место» или то, что определяется общим понятием «личность».
В отличие от психологического подхода, при биологическом редукционизме сущность бреда не связана с субъективными механизмами, а сводится к органическому церебральному процессу. Иначе говоря, психоз и его симптомы не формируются на основании понятных психических взаимосвязях. Основные направления тематического содержания бреда – идеи отношения, воздействия, преследования, не зависят от индивидуальных особенностей.
Нозологическая концепция совмещает оба подхода в положении о так называемом основном расстройстве. Основное расстройство представляет непосредственное производное церебрального процесса и является общим основанием для первичных и вторичных симптомов.
Первичные симптомы – клиническое выражение основного расстройства, психологически не выводимые и противопоставленные личности явления, такие как чувство постороннего влияния или чувство чуждости собственному «Я».
Вторичные симптомы являются формой интрапсихической переработки первичных симптомов. Они формируются в результате активности не затронутых патологическим процессом структурных элементов «Я» (продуктивные симптомы по Джексону).
По механизму бредообразования бред традиционно разделяют на:
первичный;
вторичный.
Первичный бред описан, в основном, К. Ясперсом и Г. Груле. Они определили его как невыводимый из других психопатологических расстройств, психологически необъяснимый.
Первичный бред также описывался под названиями примордиальный бред (от лат. primordialis – изначальный, первичный), бред интерпретации (интерпретативный), интеллектуальный бред, бред толкования (оценки).
И.Г. Оршанский считал, что первичный бред в большинстве случаев имеет причиной расстройство ассоциаций представлений – атаксию мышления. Этим первичный бред (например, при паранойе) отличается от бреда при аффективных психозах и при слабоумии.
К. Шнайдер полагал, что первичный шизофренический бред возникает на основе символического переживания. Этот механизм наиболее выражен при бреде особого значения – появление бредовой идеи символическим образом связано (ассоциировано) с восприятием реальной ситуации. Например, больной М.И. Вайсфельда увидев пролетевшую птицу, сказал: «Птица пролетела. Что же, я могу умереть, раз это нужно». М.И. Вайсфельд называет такой бред ассоциированным.
М.И. Аккерман связывал формирование шизофренического первичного бреда с механизмами отчуждения и присвоения. Отчуждается реальный смысл ситуации, в результате чего больной не понимает ее контекста, основных связей и отношений. Вслед за этим ситуации присваивается новое, эгоцентрическое смысловое значение, не соответствующее реальности. Процессы отчуждения и присвоения протекают под влиянием нарушений эффективности.
Е.Н. Каменева также рассматривала в качестве ядра формирования бреда отношения и особого значения патологическое отнесение к себе – переживание себя в качестве центра внимания окружающих. При бреде преследования отнесение к себе дополняется убеждением, что окружающие хотят причинить больному вред.
М.И. Вайсфельд считал, что первичный бред возникает не в результате психического процесса, а непосредственно в мозге. Главная особенность первичных идей заключается в их топической, субстративной изолированности от всей остальной психической деятельности больного. Из топической изолированности первичного бреда проистекает его логическая изолированность – отсутствие у него психологических оснований. Первичные идеи не вытекают ни из восприятий, ни из других идей, ни из представлений, ни из актов воображения, ни из эмоций, ни из внешних событий. Иными словами, первичный бред не возникает логическим путем. Он порождается изнутри, спонтанно.
Этим объясняется невозможность понять больного – здоровый субъект, пытаясь понять идею, ищет в ней именно психологические основания, которых при бреде нет.
В силу той же топической изоляции первичные идеи не поддаются разубеждению - наши логические аргументы точно так же отделены от бреда и не соприкасаются с ним, как и психическая деятельность самого больного. Идея лежит вне той системы, в которой находятся остальные мнения больного и способность к их критической оценке. Больной слышит аргументы, но последние топически отделены от его бредовых идей.
По той же причине сам больной не подвергает первичную идею логической оценке. Первичная идея не может быть логичной или нелогичной - она не обладает самим признаком логичности.
К. Ясперс, рассматривая первичный бред с позиции феноменологии, выделял в его структуре три первичных бредовых переживания:
1. Бредовое восприятие – прямое переживание (а не интерпретация) нового значения предметов и событий, очевидным образом связанного с самим больным. Бредовое восприятие выражает себя вначале в форме бреда значения (окружающее «что-то» означает, но это «что-то» - неопределенно), а затем в форме бреда отношения (значение окружающего определено).
2. Бредовое представление – у больных возникают внезапные мысли (например, «Я мог бы быть потомком короля»). Либо больные по-новому окрашивают воспоминания и придают им новый смысл.
3. Бредовые состояния сознания (бредовое осознание) – познание нового, особого значения, как мыслей, так и воспринимаемых объектов и событий; возникновение у больного знаний о событиях, имеющих важное мировое значение. Бредовые состояния сознания часто возникают при острых психозах и сопровождаются эмоциональным, чувственно насыщенным знанием о каких-либо событиях, чувством, что пережил или переживает их.
Первичные бредовые переживания, по мнению К. Ясперса, это переживания значений – непосредственное знание о значениях, непреодолимо навязывающее себя. Содержание бредовых идей всегда вторично.
Первичные бредовые переживания предопределяют изменение знаний о действительности и еще в большей мере то, что достаточно трудно понять – некорректируемость бредовых идей. Перед лицом рефлексии и критики отстаивается, по существу, новое значение и иной смысл действительности.
На основании концепции К. Ясперса первичный бред рассматривался в клинической практике как интерпретативный бред, имеющий субъективную патологическую логику и в силу этого искажающий факты и события внешнего мира и внутренних ощущений. Патологические интерпретации и «кривая» логика являются основными механизмами формирования первичного бреда.
На клиническом уровне первичный бред проявляется паралогической трактовкой происходящего вокруг – событий, высказываний и поведения окружающих, текстов книг, наличия или отсутствия каких-либо предметов и т.п. Интерпретации также подвергаются внутренние ощущения и переживания больного.
Первичный бред, как правило, протекает хронически и имеет персекуторное содержание (от англ, persecution – преследование; идеи преследования, отношения, ревности, ущерба, отравления и др.) В его развитии выделяют несколько стадий:
Стадия бредового настроения и бредового восприятия (инкубация бреда). Больные ощущают нарастающее внутреннее беспокойство, предчувствие беды. Окружающее наполняется новым, но еще непонятным смыслом. Люди и предметы выглядят зловещими. Появляется недоверие и настороженность по отношению к окружающим. Характерно выраженное эмоциональное напряжение, больные утрачивают покой (бредовое напряжение).
Кристаллизация бреда – переживания оформляются в идеи с определенной фабулой. Процесс кристаллизации может происходить внезапно, по типу бредового озарения, «инсайта»: «Все стало понятно, мальчика подменили в роддоме».
Либо идеи появляется постепенно, путем бредовой работы, через цепь бредовых догадок, бредовых предположений и ретроспективных переоценок. Момент появления идей сопровождается на аффективном уровне значительным облегчением, снятием бредового напряжения и неопределенности окружающего. Одна из идей занимает центральное положение, и вокруг нее начинает формироваться бредовая система.
Систематизация бреда. Фабула бреда постепенно усложняется, возникает устойчивая и хорошо разработанная бредовая система. Ее центральная идея отражает основной характер преследования («слежка», «измена», «издевательство», стремление «завладеть» имуществом, «отнять квартиру», «свести с ума» и т.п.). Вокруг нее группируются дополнительные идеи, связанные с ней паралогическими интерпретациями и таким образом доказывающие ее. Характерно включение в систему все новых и новых фактов, подтверждающих центральную идею. Могут припоминаться факты из прошлого, также доказывающие основную идею (бредовая ретроспекция, бредовая переоценка прошлого).
Распад бреда. Бредовая система постепенно становится фрагментарной, большинство идей исчезают. Однако полной редукции бреда, как правило, не происходит, остаются несколько инкапсулированных монотематических идей, аффективно не заряженных и не оказывающих влияния на мышление и поведение больного.
Хронический интерпретативный бред характерен преимущественно для непрерывно протекающей шизофрении, ее параноидной формы, но встречается и при хронических бредовых психозах экзогенно-органической этиологии.
Острый интерпретативный бред характеризуется мгновенным возникновением идей, отсутствием систематизации и сложности бредовых построений. Идеи сопровождаются более выраженным аффектом, преобладает тревога, могут возникать эпизоды растерянности и депрессивное состояние. Фабула идей возникает из непосредственно происходящих событий, без ретроспекции.
Острый интерпретативный бред чаще всего рассматривают как промежуточное состояние между острым чувственным и хроническим интерпретативным бредом. К идеям преследования, отравления, ущерба, осуждения присоединяются чувственно-образные компоненты - бред особого значения, инсценировки, ложные узнавания. Иногда на высоте приступа могут наблюдаться отдельные явления психического автоматизма.
Однако в отличие от острого чувственного бреда, острые интерпретативные идеи развиваются в определенной последовательности, их фабула более устойчива, хотя и не имеет тенденции к систематизации.
Острый интерпретативный бред встречается при острых психозах.
Вторичный бред (чувственный, образный) – возникает в связи с другими психическими нарушениями – аффективными, галлюцинаторными, двигательными нарушениями, патологией сознания, психическими автоматизмами. Иными словами, при вторичном бреде нарушается преимущественно чувственное познание. Бредовые представления получают форму чувственных образов, возникающих с относительной последовательностью, но полностью не завершенных и не имеющих между собой достаточно понятных внутренних связей.
Вторичный бред, как правило, развивается в составе большого сложного синдрома. Его интенсивность зависит от степени выраженности других психопатологических нарушений, на фоне которых он возникает. При нарастании тяжести нарушений содержание вторичного бреда утрачивает связь с реальными событиями и отмечается преобладание фантастических образов. Тем не менее, бред остается самостоятельным расстройством и существует не по причине, а наряду с другими нарушениями, не будучи обусловленным ими целиком.
Вторичный бред развивается как при шизофрении, так и в рамках экзогенно-органических расстройств и реактивных психозов.
По механизму развития различают следующие варианты вторичного бреда:
Галлюцинаторный бред. Возникает на фоне галлюцинаций. Больной по бредовому истолковывает содержание «голосов» («слышал голос, говорящий о смерти – меня хотят убить»), либо содержание бреда отражается в содержании галлюцинаций.
Катестезический бред (от греч. kataisthanomai – ощущать, чувствовать). Связан с нарушениями интероцептивной сферы. Как правило, это ипохондрический бред, развивающийся на фоне сенестопатий, при наличии структурных расстройств мышления.
Кататимный бред (греч. kata – вдоль, вниз, thymos – настроение, чувство) – падать духом, унывать). Исходным пунктом служат аффективные переживания - тревога, страх, растерянность. Аффективные расстройства изменяют структуру мышления и определяют появление эмоционально окрашенных комплексов представлений.
Голотимный бред (от греч. holos - весь, целый, thymos – настроение, чувство). Развивается при депрессивной (депрессивные идеи) или маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза (экспансивные идеи), связан с патологией настроения по содержанию и динамике.
Кататимный и голотимный варианты бреда часто называют аффективным бредом.
Психогенный бред. Возникает в связи с психической травмой, чаще всего на фоне повышенной внушаемости, переутомления, лишения сна, соматического заболевания, алкоголизации. К нему относится бред невиновности и помилования (развивающийся у больного в тюремной обстановке на фоне судебного обвинения), тюремные параноиды, бред в иноязычной обстановке, «железнодорожный параноид» (развивающийся в ситуации длительного переезда), бред тугоухих.
Конфабуляторный бред. Формируется на основе обманов памяти - конфабуляций.
Бред воображения (бред представления, имажинативный бред, бредовая мифомания, от греч. mythos – миф и mania – страсть, безумие). Был впервые описан Е. Дюпре (Е. Dupre) в 1905г. и Е. Дюпре совместно с Б. Логре (В. Logre) в 1911г. Представляет собой фантастический бред, основанный на вымысле, спонтанной продукции идей и образов. По мнению Е. Дюпре и Б. Логре, развитию бреда воображения способствует особая мифоманическая конституция, слабость интеллекта и гипоманиакальное настроение. Бред воображения встречается при психогенных психозах и психозах позднего возраста. Кроме того, он развивается и в детском возрасте.
При бреде воображения отсутствуют нарушения памяти, бред преследования, галлюцинации, психосенсорные расстройства. На фоне ясного сознания наблюдается повышенная активность, способность произвольно изменять содержание своих вымыслов. В настроении преобладает повышенный экспансивный аффект с оттенком благодушия.
Воображаемые образы, возникающие при фантазировании, имеют грезоподобный характер. Бредовые построения напоминают повествование с импровизацией, выдумкой «на ходу». Каждая новая идея высказывается как истина, с непосредственной убежденностью в ее реальности. Содержание бреда нелепое и противоречивое, нередко достигает мегаломаническо- го масштаба.
Характерны темы любви и приключений, истории, похожие на детективные, бред высокого происхождения, изобретательства.
Острый бред воображения чаще всего предшествует онейроидному помрачению сознания. Хронический бред развивается постепенно, нередко наблюдается бредовое поведение - ложные обвинения лиц, включенных в бред, бродяжничество. Возможно развитие индуцированного бреда.
Бред воображения описывался в форме фантастических конфабуляций, бредоподобных фантазий, отождествлялся с острой и хронической фантастической парафренией.
Хронический бред воображения имеет структуру, общую с острым чувственным бредом, но отличается стойкостью темы и наличием механизма воспоминания ранее пережитого.
Индуцированный (наведенный) бред возникает, как правило, у близких родственников и, реже, у лиц, находящихся в непосредственном и длительном отношении с психически больным человеком. В развитии бреда имеет значение повышенная внушаемость и склонность к доминированию аффективных переживаний, их кататимическая переработка. Бред воспринимается, главным образом, теми из окружения, которые являются ограниченными людьми, значительно уступающими больному в интеллектуальном отношении. Тематика внушенного бреда представляет трансформированный вариант или, реже, полностью соответствует содержанию психоза больного (индуктора).
Выделены следующие клинические варианты индуцированных психозов: Индуцированный (наведенный) психоз - описанный выше. Иногда его обозначают как внушенный психоз.
«Психоз двоих» (folie a deux, описанный Лассегом (Lasegue) и Фальре (Falret)). Бред развивается одновременно и в той же форме на основе взаимной индукции у двух глубоко привязанных и зависимых друг от друга близких людей.
Конформный бред (от лат. con – с, вместе, formatio – образование) – систематизированный бред, развивающийся в случаях заболевания шизофренией двух близких друг другу людей.
Ниже приводится описание индуцированного психоза:
34-летняя мать стала подозревать, что знаки внимания ее 8-летней дочери со стороны пожилого 60-летнего соседа по коммунальной квартире не случайные. Мелкие подарки, конфеты, мороженое, наконец, предложения иногда присмотреть за ней – не просто проявление внимания и заботы соседа, а обдуманное поведение, для соблазнения ее дочери. Вначале осторожно, а затем все более откровенно и настойчиво расспрашивала дочь. Требовала от нее подтверждения своих подозрений, которые раз за разом становились все более конкретными в своем сексуальном значении («снимал трусики, трогал пальцами, клал на спину»). Для подтверждения своих опасений обращалась к гинекологу (обнаружившему следы воздействия «твердым предметом»). Наконец, добилась «признания» дочери, которая буквально словами матери рассказала следователю о якобы совершенном не один раз «насилии». Отец постоянно возражал жене, но после ареста соседа молча согласился.
При отделении дочери от матери (госпитализация на детское отделение) дочь постепенно успокоилась, рассказала обо всех подробностях настойчивых расспросов и вынужденном признании. Призналась и в мастурбации с использованием пластикового попугая. Мать была стационирована с диагнозом шизофрения. Дочь выздоровела и была выписана.
Резидуальный бред – образный бред, остающийся в качестве моносимптома на непродолжительное время после редукции другой симптоматики и появления критического отношения к ней. Наблюдается после перенесенного острого психоза с помрачением сознания или галлюцинаторнопараноидного состояния.
Наиболее важным и часто встречающимся клиническим вариантом вторичного бреда является острый чувственный (образный) бред.
Чувственный бред развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами, имеет наглядно-образный характер, лишен четкой системы доказательств и логического обоснования, отличается непоследовательностью, неясностью, нестойкостью.
Идеи возникают без видимой логической работы, как данность. Пациент не размышляет, а сразу постигает бредовой смысл происходящего, «чувствует» его или даже угадывает заранее. Обоснование идей отсутствует и не формируется система. Бред более нелепый, чем первичный.
Нередко чувственный бред сопровождается иллюзорным восприятием окружающего. Бред приобретает образный характер, напоминают грезы или сновидения.
Чувственный бред или бред восприятия. Характеризуется непосредственной связью с настоящими событиями. При этом нарушено не восприятие, а понимание их значения и смысла. Окружающему придается характер специально разыгранного, подстроенного, имеющего особое значение избирательно для больного. Активность больного снижена – ему «разыгрывают сцены», «складывают ситуации», «показывают» его жизнь, вокруг него появляются «двойники» и т.п., а сам он остается пассивным наблюдателем происходящего. Мысли о новом значении событий возникают как предположения.
Образный бред или бред представления. Основой являются бредовой вымысел и бредовые представления, преобладающие над бредовым восприятием. Идеи появляются в виде ярких образных представлений и воспоминаний, абсолютно достоверных и бесспорных для больного, возникающих без учета ситуации и всего того, что происходит в реальности. Характерны идеи величия, мессианства, богатства, могущества, инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, одержимости, бред двойников. Точно так же, как и при бреде восприятия, нет идеаторной переработки представлений – идеи появляются как данность. Но, в отличие от бреда восприятия, больной активно фантазирует, импровизирует. Поэтому образный бред близок к острому варианту бреда воображения.
Острый чувственный бред развивается в виде сложного синдрома, включающего следующие структурные компоненты:
Аффективные расстройства – растерянность, тревога, страх, депрессия, мания и их сочетания. Характерна изменчивость и пластичность аффективных нарушений.
Бредовое восприятие – окружающее воспринимается как странное, необычное, загадочно-непонятное. Появляется убеждение не в ином, но неясном смутном значении событий, непонятен их смысл. Появляется ощущение подстроенности, скрывающей опасность, все внушает ужас и страх.
Ложные узнавания людей и предметов окружающей обстановки. Являются основными проявлениями синдрома Капгра.
Бред инсценировки – окружающая обстановка воспринимается как подстроенная, разыгранная. Все происходящее кажется игрой, розыгрышем, оценивается как киносъемка, спектакль, эксперимент. Окружающие представляются людьми, играющими различные роли и имеющими особый интерес к больному.
Бред инсценировки развивается на фоне тревожной растерянности, страха, тревожно-депрессивного, экстатически-повышенного аффекта.
Симптом инсценировки описывался в виде «бреда о всеобщем изменении» – разновидности бреда восприятия. П.Б. Ганнушкин, касаясь бредового толкования реальности, отмечал, что в этих случаях «больные думают, что вокруг не настоящая жизнь, а «поддельная», что они находятся как бы в театре, что все вокруг является лишь декорацией». Термин «бред инсценировки» впервые использовала З.И. Зыкова, описывая иллюзорный феномен при поздней кататонической и бредовой шизофрении.
Острые интерпретации - в отношении окружающих событий и ситуаций. Чаще всего в виде бреда особого значения.
При бреде особого значения (бреде значения, символическом бреде) обычные явления, ситуации, действия и высказывания окружающих приобретают особый смысл: красный крест на машине означает предвещание страданий; яма говорит о том, что больной должен умереть; идет искусственный снег, чтобы напомнить больному один эпизод из детства.
Об этом один больной сказал: «Все до такой степени четко и ясно, что во мне, несмотря на это, не возникает никаких сомнений» (наблюдение К. Ясперса). По мнению последнего речь идет, по существу, не об интерпретации, а о прямом переживании смысла, внезапном изменении значения вещей.
В ранних источниках бред особого значения специально не выделялся, а его клинические проявления описывались в рамках бреда преследования и отношения. К бреду особого значения близки бред намека Берце, при котором окружающая обстановка намекает на неполноценность больного, бред толкования П. Серье (Р. Serieux) и Ж. Капгра (J. Capgras), бред оценки В.П. Сербского. С.С. Корсаков выделил «идеи значения и оценки» в качестве самостоятельного феномена, при котором больной воспринимает намеки в свой адрес и специально устроенные изменения в окружающем.
Острый чувственный (образный) бред характерен для острых форм шизофрении, реже для острых экзогенно-органических психозов.
Вопрос о взаимоотношении первичных (интерпретативных) и вторичных (чувственных) механизмов бредообразования достаточно сложный. В клинической динамике наблюдаются их взаимные переходы, и, как правило, их сложно разделить. Кроме того, одни и те же механизмы бредообразования в разное время рассматривались в основе как первичного, так и вторичного бреда. Например, К. Ясперс выделил бредовые формы восприятия, представления и осознания как механизмы формирования первичного бреда. В настоящее время бредовое восприятие считается одним из центральных механизмов развития чувственного бреда, а бредовое представление и осознание - образного бреда. Наоборот, бред особого значения и ложные узнавания, признаки острого чувственного бреда, встречаются и в рамках хронического бреда. В формировании некоторых вариантов бреда (например, острого интерпретативного бреда) участвуют интерпретативные и чувственные механизмы.
Первичные и вторичные механизмы бредообразования являются, по-видимому, полярными проявлениями сложного патогенетического процесса, который обусловливает внутреннее соотношение идеаторных и аффективных компонентов и, следовательно, ведущую форму бредовых расстройств, клиническое многообразие бреда.
Одна из наиболее распространенных классификаций бреда – классификация по содержанию, предложенная В. Гризингер (W. Griesinger). Выделяют три группы бредовых идей:
1. Бред преследования (персекуторный бред):
Бред преследования – убежденность в том, что больного преследуют известные или неизвестные лица или организации с враждебной целью. Больные замечают, что за ними следят агенты спецслужб, сыщики, бандиты и др., с целью «схватить», «убить», «отнять квартиру» и т.п. Замечают преследование на улице, в транспорте, у себя под окнами. Начинают скрываться от «преследователей», прятаться, либо проявляют агрессию.
Бред отношения – все происходящее связано с больным и имеет к нему отношение (стоящие в стороне люди не просто разговаривают, а обсуждают больного, машина под окнами остановилась не просто так, а чтобы следить за ним, и т.п.). В основе бреда отношения предполагают наличие «патологического эгоцентризма, «патологического отнесения к себе» – больной переживает себя в центре внимания окружающих.
Бред особого значения – предметы, явления и события имеют не только свой «обычный» смысл, но и особый, адресованный больному и понятный только ему. Так, по радио в обычной речи диктора больной слышит угрожающие намеки; «машина с надписью «Хлеб» означает, что больной не должен есть; если в телевизоре ведущий приложил руку ко рту – больной должен молчать; черный халат дан больному, чтобы указать на «черноту его души»; нарисованные на стене, на лестнице стрелки и крест говорят больному, что «сосед намекает на убийство и похороны» и т.п. Бред особого значения – дальнейшее развитие бреда отношения. Предметы и явления не только имеют отношение к больному, но и содержат особый смысл.
Бред воздействия – убеждение, что преследователи оказывают воздействие на психическую (бред психического воздействия) или физическую (бред физического воздействия) сферу больного - влияют на его мысли, жгут электрическим током, нарушают деятельность внутренних органов, изменяют поведение. Больные говорят о телепатии, гипнозе, различных лучах, биополе, психотронном оружии, колдовстве и др. Переживания мучительные, носят характер насилия.
Бред отравления – идеи, что больного отравили или пытаются отравить, например, подсыпая яд в пищу, подпуская газы в вентиляционное отверстие и т.п. Часто сочетается с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.
Бред метаморфозы (греч. metamorphosis – превращение, полная, совершенная перемена) – вариант бреда воздействия, убеждение собственного превращения в какое-либо животное, другого человека или неодушевленный предмет, часто под влиянием внешнего воздействия.
Бред ревности – убеждение, что супруг (супруга) изменяет больному.
Бред ущерба – преследователи хотят завладеть имуществом, квартирой больного, «ходят под замок», воруют у него вещи.
Бред инсценировки – окружающая обстановка специально подстроена, все ситуации вокруг разыграны (например, больница не настоящая, врачи и больные – переодетые артисты, вокруг разыгрывается «злая комедия»),
Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения, от лат. inter – между, греч. metamorphosis – превращение) - окружающая обстановка постоянно изменяется, люди превращаются друг в друга, перевоплощаются, в том числе под влиянием внешнего воздействия.
Бред эротического презрения Керера (F. Kehrer) – идеи, что окружающие считают больную проституткой и негативно относятся к ней.
Бред эротического преследования Крафт-Эбинга (R. Krafft-Ebing) – больные убеждены, что их преследуют с эротическими намерениями.
2. Бред величия (экспансивный бред, от лат. expansio – расширение, распространение):
Бред величия – больной убежден в том, что он обладает огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету, вселенную (например, является «главнокомандующим всех армий мира»).
Бред могущества – природные и общественные процессы подвластны воле больного.
Бред бессмертия – больной считает, что он будет жить вечно.
Бред богатства – больной считает себя обладателем несметных богатств.
Бред высокого происхождения – больной считает себя потомком знатных или высокопоставленных лиц («сын английской королевы»), В подростковом возрасте он часто сочетается с бредом чужих родителей (разновидность бреда преследования) – родители больного это злоумышленники, которые «украли» его у настоящих родителей.
Бред реформаторства (от лат. reformatio – преобразование) – идеи социального и государственного переустройства.
Бред изобретательства – больной считает себя автором гениальных открытий, изобретателем устройств, имеющих большую ценность для человечества (новых источников энергии, вечного двигателя и т.п.).
Мессианский бред – больной призван осуществить идеи добра, является пророком, мессией.
Манихейский бред – больной находится в центре борьбы добра и зла и является активным участником этой борьбы.
Эротоманический бред (от греч. eras – любовь, mania – безумие, страсть, влечение) – убеждение, что известное лицо (артист, политик) влюблено в больного. Часто сочетается с бредом особого значения (певец «намекает» больной на их «скорую встречу» словами песни с экрана телевизора), бредом воздействия на больного со стороны мнимого возлюбленного и психическими автоматизмами («овладел на расстоянии»).
Экспансивный бред связан с глубокой трансформацией собственного «Я» в положительную сторону. Он характерен для маниакальных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза, органических аффективных психозов, а также для шизофрении.
3. Бред самоуничижения (депрессивный бред):
Бред самоуничижения – убежденность больного в своей никчемности, негодности, глупости: «Я конченый, дрянной человек». «Ничего не понимаю, безмозглая».
Бред самообвинения (виновности) – больной обвиняет себя в плохих поступках, просит наказания: «Я приношу только зло своим близким». «Если я уйду из семьи, всем станет легче. В старые времена преступников изгоняли из роду, а я сама себя изгоню».
Ипохондрический бред – убеждение больного в наличии у себя тяжелой болезни: «Ваши анализы неправильные, я знаю, что у меня сифилис». «Смерть в моих сосудах, лейкоз уже не излечить».
Бред греховности – больной является злостным грешником: «Мне нет прощения, никакая епитимья не спасет».
Бред обнищания – больной уверен в своей бедности, обреченности нищенствовать остаток жизни.
Дисморфоманический бред (бред физического уродства; от лат. dis – приставка, обозначающая отрицание, греч. morphis – форма, mania – безумие, страсть) – убежденность в уродливом строении своего тела (неправильной форме ушей, избыточном весе, некрасивой фигуре и т.п.).
Бред Котара (J. Cotard) – идеи отрицания существования самого себя, частей собственного тела или объектов окружающего мира. Наблюдается в рамках синдрома Котара.
В клинической структуре психоза бред, как правило, существует не в виде моносимптома, а в рамках одного из бредовых синдромов.
Паранойяльный синдром (греч. paranoia – безумие). Характеризуется развитием первичных бредовых идей преследования, отношения, ревности, отравления, реформаторства, изобретательства. Отсутствуют обманы восприятия, психические автоматизмы. Идеи представляют собой неправильное, паралогическое толкование реальных фактов (интерпретативный, паралогический бред).
В начале развития паранойяльного синдрома наблюдается снижение настроения, внутренняя неудовлетворенность: «Все надоело», «все складывается неудачно».
Начальный этап рассматривается как этап сверхценного бреда, не влияющий в полной мере на поведение, работоспособность и социальные отношения. Нарастающие изменения личности выражаются в поглощенности идеями, получающей характер одержимости.
Одержимость обусловлена, прежде всего, преобладанием стеничного аффективного компонента. Содержание идей отчетливо коррелирует с оттенком настроения. Высокая активность избирательно направлена на достижение поставленной цели.
Так, больные без устали начинают работать над «изобретениями» и «проектами», производят бесконечные расчеты, чертят чертежи. При бреде любовного очарования замечают, что лица противоположного пола стали странно себя вести в присутствии больного: становятся возбужденными, тяжело дышат, краснеют. При дисморфоманическом бреде в случайных фразах и жестах окружающих видят намеки на наличие у них какого-либо физического недостатка. При бреде ревности начинают вести расспросы, сопоставлять «факты», подтверждающие мысль об измене. При ипохондрическом бреде ищут доказательства тяжелой неизлечимой болезни, несмотря на попытки врачей разуверить их.
Окружающие называют пациентов чудаками, деспотами, одержимыми, странными, но не считают их больными.
В зависимости от темы, на этом этапе выделяют две формы бреда:
Экспансивную паранойю, с сутяжными идеями, идеями реформаторства, изобретательства, любовного очарования и гипоманией.
Сензитивную паранойю (лат. sensitivis – чувствительный), с идеями отношения, основанными на переживаниях самоуничижения и виновности, идеями ревности, ипохондрическими идеями и субдепрессивным настроением с преобладанием астении.
По мере развития бредового процесса угрожающие намерения окружающих становятся для больных субъективной достоверностью. Сверхценные идеи трансформируются в паранойяльный бред.
Характерно расширение круга лиц и объектов бреда и его постепенная систематизация. Формируется определенный порядок в интерпретации реальных фактов, подтверждающий правильность овладевающей идеи и закономерность соответствующих ей действий.
Так, больные с идеями ревности замечают открытую враждебность со стороны «изменницы», опасается, что она не только изменяет больному, но и «сговорилась» с мнимым любовником «расправиться» с ним.
«Реформаторам», «изобретателям» и ипохондрикам «становится понятно», что непризнание их идей или болезни окружающими связано не просто с «завистью» или «недальновидностью», но с «конкуренцией», стремлением «избавиться». Начинают замечать «слежку», «сговор» окружающих. Часто возникает боязнь отравления, замечают подозрительный вкус пищи.
В. Маньян (V. Magnan) описывал три направления паранойяльного поведения:
миграция;
На начальном этапе собираются все новые и новые факты, подтверждающие основную идею, по бредовому переоценивается прошлое. В прошедших событиях находят доказательства «преследования».
По мере систематизации и расширения бреда появляется симптом преследуемого преследователя: больные начинают защищаться – пишут письма в газеты, на телевидение, обращаются с жалобами в общественные организации, пишут заявления в милицию, прокуратуру, подают в суд на «преследователей». В отказах, отсутствии реакции на их жалобы также видят злой умысел. Идеи и бредовое поведение сопровождаются стеничным аффектом возмущения, негодования, раздражения, злобы. Нередко наблюдаются агрессивные акты по отношению к мнимым противникам.
Бредовая миграция выражается в перемене места жительства, бегстве от «преследования». На новом месте, однако, обнаруживается «то же самое».
Больной 39 лет. Пять лет назад жена вернулась из санатория и, оговорившись, назвала его другим именем. Через год, в театре, жена познакомила мужа с сослуживцем. Обратил внимание, что жена в этот вечер была «нервной». Вспомнил прошлый эпизод, подумал, не изменяет ли ему жена. Начались ссоры, упреки. Стал обращать внимание, что жена не всегда вовремя приходила домой, по четвергам тщательно одевалась и возвращалась с работы поздно.
Отдыхая в санатории, вернулся на два дня раньше – жена вовремя не поздравила его с днем рождения. Сразу бросился проверять постель жены. Убедился, что она спала не одна – нашел чьи-то волосы. В квартире был беспорядок. Решил, что жена уходит от него. Проверил деньги на сберкнижке – деньги оказались не снятыми, но в сберкнижку были вложены облигации 3% займа. Бросился на работу: «Как она поведет себя?» Жена «вышла бледная «как полотно», ее «зашатало» - «Что-нибудь случилось с дочкой?»» Свои подозрения скрыл.
Продолжая искать подтверждения измены, беседовал с подругами жены, но прямых доказательств не нашел: «Они ее покрывали». Не обнаружил дома облигаций. Охватил страх – сразу понял, что облигации были переданы жене ее сослуживцем. Вспомнил, что последнего проверяли в ОБХСС (отдел по борьбе с хищениями социалистической собственности) - «Трясли его – на что купил машину?» Решил, что могли подумать, что это он взял облигации. Несмотря на поздний вечер, пошел в ОБХСС и написал заявление о расхитителях на заводе – жене и связанном с ней сослуживцем. При повторном обращении в ОБХСС обратил внимание, что следователь ему знаком. Вспомнил, что десять лет назад видел его вместе с женой, сослуживцем и «третьим». Понял, что они - «одна шайка». Тут же заметил, что за ним установлена «слежка». Догадывался об этом по «пристальным взглядам». «Следили» мужчины, женщины с детьми, старики. Считал, что ОБХСС «оберегает его как единственного свидетеля». Был напряжен, тревожен. Показалось, что жену «подменили»: нос был как «граненый, плоский». Решил, что его проверяют. Для этого подменили жену, дочь и завербовали сына. Проверяли – не мог ли он сам быть участником «шайки» - «муж и жена одна сатана». Однажды жена-двойник завела разговор о пробе на золотом кольце. Не подал вида, что понял, зачем это: «проверяют, имел ли он дело с золотом».
Вопрос о нозологической принадлежности паранойяльного бреда до конца не решен.
Существовало, как минимум, три основных взгляда на нозологическую принадлежность паранойи:
Паранойя как самостоятельный психоз. Э. Крепелин рассматривал паранойю как самостоятельную нозологическую единицу, относящуюся к группе психозов с систематизированным бредом, сохраняющимся на всем протяжении заболевания. Наиболее частая тема бреда – преследование, но может возникать бред ущерба, ревности, любовного очарования, а также бред величия – особого предназначения («пророки», «святые»), высокого происхождения. Настроение соответствует содержанию бреда. Характерно медленное развитие бреда, отсутствие явлений слабоумия.
Леви-Валенси (J. Levy-Valensi) рассматривал паранойю как самостоятельный негаллюцинаторный параноический бред в рамках выделенного П. Серье и Ж. Капгра хронического систематизированного бреда. А. Клод (Н. Claude) выделил паранойю в качестве самостоятельного заболевания под названием резонирующего помешательства в группе конституциональных психозов. П.А. Останков также считал паранойю самостоятельным эндогенным психозом, не относящимся к патологическому развитию личности. В.П. Осипов отмечал, что паранойя – самостоятельное, хотя и очень редко встречающееся заболевание, развивающееся у личностей, конституционально предрасположенных к нему. Керер (F. Kehrer) рассматривал паранойю как самостоятельное заболевание в группе «чистых» эндогенных психозов.
Паранойя как состояние в рамках шизофрении. Э. Блейлер относил паранойю к шизофрении за счет идентичности механизмов бредообразования – слабости ассоциативных связей и патологического влияния повышенной эффективности на течение мышления. Паранойя развивается при хронически протекающей, но относительно мягкой шизофрении, не приводящей к развитию нелепых идей.
А.З. Розенберг считал, что инволюционная паранойя, также как и инволюционная парафрения, относятся к поздней шизофрении.
А.И. Молочек на основе катамнестического исследования отмечал, что к паранойе состояние больных можно было относить лишь до определенного этапа болезни. Затем в клинической картине появлялись симптомы шизофрении, и наблюдалось постепенное нарастание шизофренического слабоумия.
По мнению.К. Kolle, паранойя относится к шизофрении, так как паранойяльный бред психопатологически не отличается от шизофренического – первичный, не выводимый из других переживаний бред.
К шизофрении паранойю относили также В. Майер-Гросс (W. Mayer-Gross), R. Lemke, Е. Verbeck.
Паранойя как аномалия развития. С. Hosslum связывал развитие паранойи с прирожденной дегенеративной конституцией и полагал, что при паранойе болезненной является не сама идея, а способ ее переработки, выводы из нее. Важным механизмом развития паранойи он рассматривал переоценку собственной личности, позволяющую игнорировать научный опыт, противоречащий реформаторским, изобретательским и др. концепциям.
А.С. Суханов, К. Бирнбаум, J. Lange отмечали, что в генезе паранойи играют роль характер и внешние влияния, а бредообразование при паранойе связано с односторонними сверхсильными эмоциями.
Э. Кречмер относил паранойю к реактивному бредообразованию, возникающему на основе психопатического предрасположения. Он выделял три варианта паранойи: экспансивная или паранойя борьбы (сутяжничество, бред преследования), сензитивная или паранойя совести (сензитивный бред отношения) и паранойя желаний (бред изобретательства, реформаторства).
По современным представлениям, хронически протекающий паранойяльный синдром характерен преимущественно для шизофрении. Острый паранойяльный синдром встречается реже и представляет собой приступ с острым интерпретативным бредом, занимающим промежуточное положение между хроническим интерпретативным и острым чувственным бредом.
Описан стереотип развития бредовых синдромов при прогредиентной бредовой шизофрении, соответствующий этапам развития хронического бреда V. Magnan. Первым этапом является паранойяльный (систематизированный бред без галлюцинаций и автоматизмов), затем он переходит в параноидный (чаще всего, синдром Кандинского-Клерамбо), который, в свою очередь, трансформируется в парафренный синдром (фантастический бред).
А.Б. Смулевич и М.Г. Щирина, А.Б. Смулевич выделяют три клинических типа паранойяльного синдрома в рамках шизофрении:
1. Психопатоподобный – характерен для малопрогредиентной шизофрении. Основным признаком является то, что бред длительное время (до 20 лет) остается на сверхценном уровне (сверхценный бред). Сохраняется относительно адекватная социальная активность, хотя больные и выглядят одержимыми, чудаками, странными. Бред представляет собой скорее бредовое мировоззрение и напоминает метафизическую интоксикацию, с постепенной выработкой собственной теории мироздания, религиозной концепции и т.п. Переход к собственно паранойяльному бреду происходит редко.
2. Хронический бредовой синдром с исходом в деменцию – встречается при непрерывно протекающей параноидной шизофрении. После непродолжительного этапа сверхценного бреда формируется бредовая система. Идеи становятся все более отвлеченными, неправдоподобными, даже нелепыми. Расширяется круг преследования – от близких и родственников до сотрудников государственных учреждений, групп злоумышленников. Нарастают негативные изменения личности.
3. Рецидивирующий психоз с систематизированным бредом – наблюдается в рамках шубообразной шизофрении. После первых приступов наблюдается длительные ремиссии (до 5-9 лет). Изменения личности относительно не глубокие и выражаются в психопатоподобных нарушениях (мрачность, чудачество, замкнутость, склонность к односторонним увлечениям, ипохондричность).
паранойяльный синдром встречается и при органических заболеваниях головного мозга – травматических энцефалопатиях, менингитах, ревматическом энцефалите, рассеянном склерозе, сосудистых поражениях головного мозга (гипертонических, атеросклеротических, сифилитических), атрофических заболеваниях (болезни Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона, сенильная деменция).
Параноидный синдром (от греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, noed – воспринимать, мыслить, -eides – подобный). Характеризуется наличием персекуторных бредовых идей, сочетающихся с нарушениями сенсорной сферы (иллюзиями, галлюцинациями), психическими автоматизмами, аффективными нарушениями.
Структура параноидного синдрома определяется следующими компонентами:
Развитием первичного, интерпретативного бреда преследования с идеями отношения, особого значения, воздействия, отравления, ущерба. В острых случаях наблюдается интерпретативно-чувственная, интерпретативно-образная структура бреда.
Присутствием иллюзорных, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных обманов, психических автоматизмов, сенестопатий. Бредовые идеи тесно взаимодействуют с имеющимися сенсорными нарушениями, сюжетно связаны с ними, дополняют и обусловливают друг друга. Например, больной с идеями преследования начинает слышать «голоса» угрожающего содержания.
Аффективным компонентом бреда. Аффективные нарушения представлены аффективной напряженностью, тревогой и страхом, а в острых случаях растерянностью, депрессивным либо экспансивным аффектом. Выраженность аффективного компонента определяет степень влияния бреда на поведение, вплоть до развития психомоторного возбуждения с агрессивными и аутоагрессивными поступками в одних случаях или полной отгороженности с недоступностью контакту в других случаях.
Нарушением поведения. Внешне нелепое поведение соответствует содержанию бреда и обманам восприятия.
Больной с бредом воздействия выбрасывает из дома вещи, так как ощущает воздействие на себя через них; ставит ножки кровати на изоляторы, ощущая влияние электрических импульсов; носит на голове металлический шлем для «защиты» от «воздействия».
Пациент с бредом отравления и обонятельными галлюцинациями заклеивает у себя в квартире все вентиляционные отверстия, затыкает все щели.
Больной с угрожающими галлюцинациями и бредом преследования убегает из дома, прячется в лесу, затем обращается в милицию с просьбой защитить от «мафии».
Пациент с бредом ущерба ставит замки на мебель, холодильник, двери. Собирает документы и ценные вещи в сумку. Носит ее при себе, не выпуская из рук.
В других случаях больные, наоборот, становятся замкнутыми, напряженными, перестают есть, выходить на улицу, негативно реагируют на попытки вступить с ними в контакт. Целыми днями остаются в своей комнате, лежа на кровати или сидя на одном месте, нередко к чему-то прислушиваясь, разговаривая без собеседника и т.п.
Параноидный бред, в отличие от паранойяльного, может иметь разную степень систематизации. При наличии бредовой системы в нее включены не только реальные события и ситуации, но и имеющиеся у больного иллюзии, галлюцинации, психические автоматизмы. Бредовой компонент синдрома преобладает над чувственными нарушениями. Тем не менее, систематизация параноидного бреда практически никогда не достигает степени, характерной для паранойяльного бреда.
При отсутствии тенденции к генерализации наблюдается отрывочный бред. Этому способствуют острота состояния, выраженные структурные расстройства мышления, сенсорные и аффективные нарушения.
Выделяют следующие клинические варианты параноидного синдрома:
Острый параноидный синдром (острый параноид) – транзиторный чувственный бред преследования конкретного содержания. Является результатом прямого постижения персекуторного смысла окружающих явлений. Образный бред рудиментарный с лабильным содержанием. Например, под окном остановилась машина – «следят спецслужбы». В следующий момент мимо прошла медсестра – «хотят сделать смертельный укол». Приглашают на обед – «хотят отравить через пищу». Наблюдаются отдельные вербальные иллюзии, галлюцинации, тревога, страх, растерянность.
Острый параноидный синдром характерен для шизофрении, интоксикационных и эпилептических психозов. Острые параноиды встречаются в структуре реактивных психозов (параноид внешней обстановки).
Острый галлюцинаторно-параноидный синдром – в его структуре преобладает острый чувственный (образный) бред, галлюцинации, все формы психического автоматизма и аффективные нарушения (тревога, страх, растерянность, депрессия или повышенное настроение). Наблюдается при шизофрении, атипичных алкогольных психозах.
Больная 20 лет. Заболевание началось остро. Возникло внутреннее напряжение, тревога, снизилось настроение. Появились «голоса» различного содержания, принадлежавшие знакомым – «обсуждали, говорили: «предательница», заставляли делать плохие поступки». Боялась, что ее в чем-то обвинят. Происходящее вокруг воспринимала как «какую-то кутерьму». Знакомые «проверяли, свой человек или не свой?», «хотели поймать на нечестности». Видела «тени инопланетян». Находила у себя «блох». После госпитализации в психиатрическую больницу на отделении первое время была тревожна, напряжена, замкнута. Больных воспринимала как «артистов», ощущала, что они читают ее мысли, испытывала наплывы мыслей. Считала, что ее «хотят свести с ума».
Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром – чаще систематизированный бред преследования с отсутствием выраженных аффективных нарушений и растерянности. Встречается при шизофрении, инволюционных (инволюционный параноид), старческих, эпилептических и органических психозах.
Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо) – сочетание бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Является выраженной формой хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома.
Первые упоминания о явлениях психического автоматизма встречаются у Дж. Хеслема (J. Haslam), Нассе (Nasse), В. Гризингера, С.С. Корсакова.
Ж. Байарже (J. Baillarger) выделил неполные или психические галлюцинации – беззвучные мысли невидимых собеседников, идеальные, таинственные, внутренние голоса.
Значительный вклад в изучение переживаний, сопровождающихся чувством сделанности, внес В.Х. Кандинский. Помимо псевдогаллюцинаций, он описал родственные им феномены внутреннего слушания и говорения, «похищения мысли», «деланные мысли», «внушенные мысли», чувство внутренней раскрытости, галлюцинаторное «эхо-мысли», псевдогаллюцинаторные воспоминания, «насильственные чувствования», сделанные сновидения, бредовые идеи воздействия.
Рево дАллон (Revauet dAllon) называл психозы, характеризующимся обильными слуховыми истинными и псевдогаллюцинациями, полифренией. Селье (Ceillier), подчеркивая роль бредовой интерпретации в генезе синдрома психического автоматизма, назвал его синдромом влияния. Леви-Валенси (J. Levy-Valensi) обозначил его как депосессионный синдром – состояние, в основе которого лежит отчуждение собственных психических процессов, невозможность владеть своим «Я». Клод (Н. Claude) называл это расстройство синдромом внешнего воздействия, Нейрак (Neyrac) – патологическим автоматизмом, Mignard – церебральным автоматизмом, Дельма (Delma) – синдромом вторжения и раскола.
Бред - это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздействию разумных доводов или доказательств противного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.
Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о психическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоровых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением. Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, казалось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, например, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отметить, однако, что и нормальные люди с идеями небредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому - единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспитанный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подобными верованиями.
Хотя обычно, как уже отмечалось, Бредовая идея -это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность (см. с.243). У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.
В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи - ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные. Для обозначения этого явления иногда применяется термин Частичный бред, Как, например, в Обследовании статуса (см. с. 13). Целесообразно использовать данный термин только в случае, если известно, что либо частичному бреду предшествовал полный бред, либо он впоследствии развился в полный бред (ретроспективный подход). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях . Однако при выявлении этого симптома не стоит только на этом основании делать определенные выводы относительно диагноза. Следует провести тщательное обследование для обнаружения других признаков психического заболевания. Несмотря на то, что больной может быть всецело уверен в истинности бредовой идеи, это убеждение не обязательно влияет на все его чувства и действия. Подобное отделение убеждения от чувств и действий, известное как Двойная ориентация, Наиболее часто встречается у хронических шизофреников^ Такой пациент, например, верит, что он член королевской семьи, но при этом спокойно живет в доме для выписанных из стационара психически больных. Необходимо отличать бред от Сверхценных идей, Которые впервые были описаны Wernicke (1900). Сверхценная идея - это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред и обсессии; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя подробности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома. (Дополнительную информацию о сверхценных идеях можно найти у МсКеnnа 1984.)
Существует много типов бреда, которые будут описаны ниже. В следующем разделе читателю поможет табл. 1.3.
Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.
При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.
Таблица 1.3. Описание бреда
1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля
бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей
(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред
Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.
В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.
Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies ( двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-(Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.
Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.
В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.
Часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.
Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.
Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.
Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.
Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.
Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).
Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.
Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.
Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.
Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.
Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.
На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.
Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).
Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.
Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.
Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).
Область психиатрии - это особая сфера клинической медицины. Она изучает расстройства и болезни психики человека, исходя из их проявлений. Если отталкиваться от этой отрасли медицинской практики, то бред - это нарушение мыслительных процессов, заставляющих человека верить в несуществующую реальность.
Психиатрия, как наука о мыслительной деятельности человека, ее нарушениях, болезнях, методах лечения, последствиях, оперирует таким понятием бреда, которое в трех компонентах высказал еще в 1913 году немецкий психолог, психиатр и философ Карл Теодор Ясперс:
Каждый компонент имеет нереальное, болезненное происхождение. В комплексе они получили название "Триада бреда Ясперса". Человек по той или иной причине получает вымышленное, нереальное представление о чем-либо, рассуждает на эту тему в свете своего болезненного состояния и делает такие же нереальные выводы. Как психиатрический симптом, бредовое состояние, соотнесенное в триаду Ясперса, не является основой для постановки диагноза, оно поверхностное и требует более глубокой проработки психиатром.
Идеи человеку приходят постоянно. Он живет в идеях, одни из которых возникнув, пропадают, а другие же получают дальнейшее развитие. Но как определить, что идея - бредовая? Часто можно услышать в обиходе фразу: "Бред больного человека". Она не является диагнозом, а характеристикой оппонента на высказанное мнение или идею. В психиатрии же бредовое расстройство требует тщательной диагностики, чтобы подтвердить, что идея - бредовая. Например, патологическая ревность.
Часто мужчины ревнуют свою жену, не дающую ни малейшего повода для таких чувств и эмоций, которые, очень часто, к сожалению, проявляются вспышками агрессии, вплоть до убийства. Такое состояние патологической ревности имеет под собой психиатрическое обоснование. Но в то же время - ревность, если на то есть основания, может оказаться идеей истинной, а не бредовой. При постановке диагноза врач-психиатр должен выяснить, как у человека появилась идея, которая им владеет, и которую определенно можно назвать бредовой. Ведь она может возникнуть сразу, а может завладевать мыслями больного постепенно, погружая его в психиатрическую бездну.
Если назначенное лечение помогает, то пациент и избавляться от бредовой идеи может также постепенно, проходя обратный процесс. Еще одна грань психиатрической проблемы - частичность бредовой идеи. Здесь специалисту предстоит грамотно определить, является ли этот симптом признаком шизофрении или же это все-таки какая-то другая патология.
Психиатрия, как медицинская отрасль - очень сложна, специалисту нужно суметь определить грани проблем в психике пациента, чтобы отделить одно от другого и верно поставить диагноз, а значит, перспективу развития болезни и лечения. Еще одной особенностью бредовой идеи может быть ее двойственность, то есть человек убежденно во что-то верит, но на людях этого не показывает. Это, кстати, является классическим признаком хронической шизофрении.
Для того чтобы психиатр мог точно определить, что бредовые синдромы - патологические проявления психиатрического заболевания, необходима качественная диагностика. Она проводится по определенным методикам, включающим в себя несколько этапов, помогающих проверить теорию болезни, а не заблуждения:
При проведении диагностического обследования психиатр должен четко суметь отделить бредоподобные фантазии от истинного психиатрического бреда. Иногда такая дифференциация достаточно сложна, но грамотный специалист сумеет разобраться в том, является ли бред психиатрическим аспектом или же лишь заблуждением здорового человека. Психиатрическая патология - вот основа постановки диагноза.
Бред - это достаточно сложно диагностируемое психиатрическое отклонение, основанное на патологии психического состояния больного. Его клиницисты подразделяют на:
Первичный бред возникает внезапно, ему не предшествуют какие-либо события или потрясения, то есть его можно охарактеризовать как беспричинный. При таком типе бреда в первую очередь поражается мышление, логика, его иногда называют еще словесным бредом. Человек все больше и больше погружается в бредовое состояние, вовлекая все части окружающего мира, выстраивая свои логические цепочки (паралогизм) на своем субъективном суждении по теме бредовой идеи. Паранойя и парафрения - варианты первичного бреда.
Вторичный бред основан на искажении чувств, восприятий. Он характеризуется появлением галлюцинаций и иллюзий. Мышление же нарушается вторично, как возможность оправдать появившиеся чувственные образы. Этот тип бреда возникает как отклик на патологическое переживание. Галлюцинаторный бред характеризуется, так называемыми инсайтами - яркими вспышками озарений, непоследовательных, но значимых для клиники болезни.
Психиатрия отдельно выделяет такой тип бреда, как бред воображения. Он отличается от первых двух типов тем, что основывается на фантазии или интуиции. Он еще недостаточно хорошо изучен и систематизирован, но специалисты выделяют два вида такого бреда:
В психиатрической практике достаточно четко определено: бред - это стойкое убеждение, имеющее патологическое происхождение и характер. Его можно классифицировать по двум направлениям:
В первом случае бредовое расстройство делится на полное или частичное. Второй путь классификации более обширен, ведь содержанием расстройства психики может стать все, что угодно из окружающего мира и мира психически больного человека.
В психиатрической практике отдельно от бреда стоит параноидный синдром. Это проявление болезни считается околобредовым комплексом бредовых идей, имеющих несколько тематик. Очень часто таким образом определяют мании преследования или физического воздействия. При таком диагнозе у больного определяются глубокие изменения с точки зрения психиатрии, вся его душевная деятельность оказывается больной, поведение кардинально меняется.
Параноидный синдром является компонентом многих психических расстройств - от предстарческого психоза до хронической шизофрении. Нарушение сознания в этом случае носит глубинный характер и характеризуется образным бредом, слуховыми галлюцинациями, депрессивным настроением и тревогой.
Для постановки любого диагноза в любой области клинической медицины самое важное - выявить причину болезни. А так как бред - это система ложный умозаключений, основанных на ложных же суждениях, имеющих под собой психиатрическую болезнь, то здесь для врача-психиатра важно понять, с чего же началось расстройство.
Изначально бред имеет иные мировоззренческие взгляды на определенные события, происходящие в жизни больного. Изменяется его эмоциональная восприимчивость событий. Нельзя с определенной конкретикой сказать, как произошло развитие болезни - эмоция родила бредовую идею, или же сначала возникла идея, а потом уже на ее основании развились новые эмоции. В любом случае, психиатрическое отклонение перерождается в болезнь, которая требует адекватного лечения. Сюда же могут подключиться, так называемые бредовые воспоминания, когда больному кажется, что с ним это уже происходило. Три "кита", на которых строится бред - настроение, восприятие и воспоминания.
Расстройство мышления развивается разными путями. А идеи бреда возникают в различных областях жизнедеятельности человека. Клиника психиатрии делит их по темам:
Отдельно от всех вышеперечисленных фабул, по которым может развиться бред, стоит бред преследования. В принципе, все вышеперечисленное, так или иначе, связано с этой категорией психического расстройства. Клиницисты выделяют несколько подкатегорий этого вида нарушения, но все они подоплекой имеют преследование кем-то или чем-то больного.
Классификация бреда помогает адекватно поставить диагноз и назначить правильную линию лечения.
Расстройство мышления как проявление психической болезни определяется путем тщательного обследования врачом-психиатром. Среди разнообразия типов и видов бреда, отдельно стоит, так называемый индуцированный бред. Его еще называют бред вдвоем. Как это ни странно прозвучит, но, оказывается, бредом можно заразиться. Эмоционально близкие друг другу люди, а это в абсолютном большинстве родственники, хотя могут быть и просто близкие друзья, как бы заражаются бредовой идеей больного человека вместо того, чтобы спорить с ним и опровергать ее. Практика показывает, что таких людей необходимо разделить, тогда у здорового бред уйдет.
Нарушение сознания проходит несколько этапов, которые установлены уже достаточно четко. Итак, бред развивается следующим образом:
Яркий пример поэтапного развития бреда - бред при температуре. В период заболевания, при высокой температуре человек может впадать в состояние бреда. Такой вид называют еще лихорадочным бредом или аменцией. Он ярко проходит все классические этапы развития по мере того, как развивается и отступает болезнь, поднимается и спадает температура, причем являясь не классическим бредом, а всего лишь помрачением сознания в результате интоксикации организма при повышении температуры или жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших болезнь.
Психиатрия - сложная область здоровья человека, касающаяся, если можно так сказать, его души. Каковы причины возникновения психиатрических заболеваний, пока до сих пор точно не установлено. Бред - это одно из проявлений психического расстройства. Выявить, каковы его причины - задача врача-психиатра. Не всегда это проявление психической болезни. Например, бредить во сне могут абсолютно здоровые в плане психиатрии люди. Но проблемы, дневные заботы, а также психосоматические или какие-либо другие нарушения здоровья сказываются на состоянии во время сна. В абсолютном большинстве случаев бредить во сне - значит, видеть кошмары, которые воспринимаются, как реальность. Разбуженному во время кошмара человеку поначалу даже трудно прийти в себя, чтобы поверить в безопасность. Лечение бреда во сне осуществляет психотерапевт или психолог.
По классическому психиатрическому определению бред - расстройство мышления. Но в то же время он служит симптомом поражения головного мозга. Современная психиатрия считает бред психопродуктивным симптомом, а лечение его должно проводиться как лечение проблемы головного мозга - при помощи определенных медикаментов и биологических методик. Лекарственные препараты для лечения бреда принадлежат к группе, так называемых нейролептиков или антипсихотиков. Их назначает только врач, и отпускаются они из аптечной сети строго по рецепту. Биологические методики, участвующие в психиатрической терапии бреда - это лекарственный и электрошок, атропиновые, инсулиновые искусственные комы. Эффективность психофармакотерапии с выбором определенных лекарственных препаратов зависит от диагноза и стадии болезни. Это же касается и биологических методов лечения бреда.
В психиатрии главное - поставить верный диагноз, ведь иной раз бред как патологическое расстройство мышления очень сложно дифференцировать с бредом - заблуждением абсолютно здорового с психиатрической точки зрения человека.
