Развитие интенсивной терапии и реанимации, расширив пределы оживления, обнаружило ряд нерешенных проблем. Одной из них следует считать проблему эндогенной интоксикации (ЭИ).
Современное представление об ЭИ связано, в первую очередь, с понятием полиорганной недостаточности или множественной недостаточности органов, или синдромом 80-летних, или MOF-синдромом. При этом подразумевается одномоментное или последовательное наступление несостоятельности сердца, легких, печени, почек, мозга, что приводит к высокой летальности -- от 60 до 80% и более. Причем летальность находится в прямой зависимости от числа органов, вовлеченных в этот синдром.
Следует отметить, что среди составляющих синдрома полиорганных нарушений (СПОН) традиционно приоритетное значение отводится нарушению кровообращения и дыхания, которые развиваются соответственно в 60% и 65% случаев. Однако при этом считается достоверно установленным фактом, что в исходе синдрома мультиорганных поражений существенную роль играют несостоятельность печени, почек, пищеварительного тракта, сопровождающие СПОН соответственно в 60%, 56% и 53% случаев. Таким образом, несостоятельность метаболического гомеостаза вследствие печеночно-почечной недостаточности встречается так же часто, как и сердечно-легочная недостаточность. Однако клиническая картина нарушений метаболизма не проявляется так ярко, как нарушения дыхания и кровообращения, особенно на ранних этапах своего развития. Поэтому диагностика нарушенного метаболизма, как правило, опаздывает за событиями развивающихся процессов. Это приводит к констатации фактов при далеко зашедших или уже необратимых изменениях, определяющих исход заболеваний.
ЭИ можно определить как неспецифический по большинству клинико-биохимических и иммунологических проявлений синдром несоответствия между образованием и выведением как продуктов «нормального» обмена, так и веществ нарушенного метаболизма.
Сущность ЭИ базируется на концепции представления ее как отражения последствий нарушения макроциркуляции и микрогемолимфоциркуляции, газообмена и кислородного бюджета, иммунитета и противоинфекционной «защиты» при несостоятельности управления интеграцией этих процессов. При этом расстройства метаболизма протекают в соответствии с характером повреждающего фактора и ответной реакцией на него системы макро- и микроциркуляции в соответствии с нарушением транспорта и экстракцией тканями кислорода, активацией симпатико-адреналовой системы. Это приводит к типичному для критического состояния синдрому гиперметаболизма -- потребности тканей в различных субстратах обеспечения компенсаторно-приспособительных механизмов сохранения энергии, предотвращения распада белков, снижения утилизации жирных кислот, увеличения глюконеогенеза и толерантности к глюкозе, интенсификации проницаемости эндотелия.
В зависимости от преобладания механизма формирования ЭИ условно выделяют такие ее формы: ретенционную, обменную, резорбционную,сепсис.смешанная.
Ретенционный механизм предусматривает преимущественно нарушение естественного механизма удаления, как правило, конечных продуктов метаболизма низкомолекулярных соединений (размер молекул -- менее 10 нм, молекулярная масса [ММ] -- менее 500 дальтон). Основным путем их элиминации является почечная фильтрация и экскреция.
Обменный механизм характеризуется накоплением промежуточных продуктов метаболизма (размер молекул -- более 10 нм, ММ -- менее 500 дальтон), элиминация которых осуществляется печенью и через пищевой канал.
интоксикация эндогенный маркер
Резорбционная ЭИ сопровождается накоплением токсинов с ММ более 500 дальтон и размером молекул более 200 нм вследствие всасывания продуктов разрушения тканей и клеток.
Инфекционный компонент ЭИ обусловлен микробными токсинами, включающими молекулы до 200 нм с ММ до 500 дальтон.
Таким образом, перечень веществ аутоинтоксикации может составлять десятки наименований, а уровень их «токсической» концентрации может быть увеличен в сотни тысяч раз.
Условно можно выделить 5 классов эндотоксинов: 1)вещества нормального метаболизма в нефизиологических концентрациях (мочевина, лактат, глюкоза, креатинин, билирубин и др.);2) продукты нарушенного метаболизма (альдегиды, кетоны, кислоты);3) иммунологически чужеродные вещества (глико- и липопротеиды, фосфолипиды); 4)ферменты;5) медиаторы воспаления, в том числе цитокины, биогенные амины, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы адгезии, продукты деградации белков и другие.
В связи с этим определение сущности ЭИ требует учета состояния естественной детоксикации, включающей три взаимосвязанных системы: монооксигеназную, иммунную, выделительную.
Деятельность монооксигеназной системы микросомального окисления и иммунитета сопряжены и функционально скоординированы для обеспечения распознавания токсинов с последующей их сорбцией и экскрецией печенью, почками, кожей, легкими, селезенкой, пищеварительным трактом. При этом различия монооксигеназной и иммунной систем определяются распознаванием токсинов-мишеней: микросомальная система метаболизирует свободные ксенобиотики и низкомолекулярные вещества, а прерогативой иммунной системы (макрофагально-лимфоцитарного комплекса) является распознавание и нейтрализация соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем. Сущность этих процессов объясняют: теория неинфекционного иммунитета, включающая представления об иммунологической толерантности (P. Medawar и соавт., Нобелевская премия по иммунологии, 1953), иммунологическом надзоре за генетическим постоянством целостности организма (F. Bwenet, Нобелевская премия по иммунологии, 1960); теория естественного иммунитета к низкомолекулярным соединениям (И.Е. Ковалев, 1970), открытие цитокин-обусловленной сигнальной системы при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении. Эти теории определяют роль иммунных механизмов в обеспечении «химического» гомеостаза, а иммунная система рассматривается как неотъемлемая составная часть системы детоксикации, распознающая и нейтрализующая макромолекулы соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем.
При этом становится понятным, что нарушение взаимосвязи между монооксигеназной и иммунной системами определяет несоответствие скорости образования и устранения как патологических, так и физиологических продуктов метаболизма в жидкостных секторах и тканях.
Черты сходства в реакции на токсины прослеживаются в характере иммунной и микросомальной систем. И в первой, и во второй системе происходит индукция специфических белков, обеспечивающих связывание и метаболизм молекулы индикатора. Память на ксенобиотики, метаболизируемые монооксигеназной системой, похожа на иммунную память: повторные введения низкомолекулярного ксенобиотика мощнее, чем в первый раз, активируя ферменты монооксигеназной системы, подобно тому, как высота иммунного ответа возрастает при повторном введении антигена.
Различные ксенобиотики при взаимодействии с оксидазами конкурируют за места связывания, а антигены конкурируют в индукции синтеза антител.
Кроме того, многочисленные низкомолекулярные соединения способны индуцировать иммунную реакцию, а иммуноциты -- продуцировать иммуноглобулины. Клетки печени, метаболизирующие ксенобиотики, синтезируют альбумин -- основной белок плазматической детоксикации, напоминающий иммуноглобулины, но с более низкой специфичностью.
Эти факты являются свидетельством того, что микросомальное окисление и иммунитет -- равнозначные составляющие системы детоксикации -- обеспечивают соответствующее звено метаболического гомеостаза.
При этом нарушение взаимосвязи в системе между монооксигеназным и иммунным звеном проявляется несоответствием между скоростью накопления как патологических, так и физиологических метаболитов по их биотрансформации и выведению. Это приводит к накапливанию в тканях и жидкостных секторах патологических продуктов клеточного распада, эндотоксинов, пирогенов, биологически активных веществ различных типов, нейромедиаторов, свободных радикалов и прочих продуктов.
Результатом этого являются два процесса воздействия на клетки монооксигеназной системы и иммунитета: разобщение окислительно-восстановительного фосфорилирования, что приводит либо к гибели клетки, либо к снижению ее функциональной активности, а также, возможно, и прямое токсическое повреждение структур клеток. Следствием этого является, с одной стороны, нарушение биохимического состава клеток, тканей, в том числе клеток крови; с другой -- нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, нарушение синтеза медиаторов ответа.
Следовательно, ЭИ развивается или как результат разбалансировки составляющих систему детоксикации, или при несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех ее составляющих. Это определяет сущность ЭИ, ее общие и отличительные черты в зависимости от основной причины, т.е. этиологии заболевания, а также степень ее тяжести соответственно числу органов и составных частей детоксикации, вовлеченных в патологический процесс (рис. 1).
Наряду с этим следует особо отметить место микробного фактора в структуре эндогенной интоксикации при критическом состоянии любого генеза. Микробный фактор составляет один из так называемых парадоксов критического состояния:
Роль микробного фактора трансформируется, прежде всего, в связи с выделением эндотоксинов и/или экзотоксинов, молекулы которых могут имитировать структуры ферментов, гормонов, нейромедиаторов, нарушая физиологические обменные процессы.
Так, экзотоксин является секретом живого микроорганизма, представляет собой термолабильные белки, обладающие высокой иммуногенностью, нарушающие внутриклеточные обменные процессы путем фермент-необратимой трансформации A5ДФ; литические ферменты повреждают цитоплазматическую мембрану, блокируют синаптическую передачу мотонейронов благодаря ингибированию нейротрансмиттеров (рис. 2, 3).
Эндотоксин представляет собой сложный комплекс оболочки микроорганизма с активной субстанцией -- липосахарид LPS, липид А. Этот токсин термолабилен, у него отсутствует иммуногенность, главные точки его приложения -- клетки эндотелия и иммунного реагирования. В результате воздействия на моноциты/макрофаги эндотоксин обеспечивает высвобождение биологически активных веществ: интерлейкинов, лейкотриенов, простагландинов, TNF-, метаболитов кислорода, фактора активации тромбоцитов, серотонина, фактора Виллебранда, оксида азота, фактора Хагемана, лизосомальных ферментов (рис. 2, 3).
Липосахаридная субстанция является составной частью токсина мембраны грамотрицательных микроорганизмов. Грамположительные микробы являются источником ряда токсинов, включая токсин-1, пирогенный эндотоксин, L-токсин, О-стрептолизин, L-гемолизин, лимфотоксин, токсин шока, тейхионовые кислоты (рис. 4).
Оценивая роль эндотоксинов микробного происхождения в развитии синдрома ЭИ, следует учитывать тот факт, что в физиологических условиях грамотрицательные микробы населяют поверхность кожи и слизистой оболочки, являясь источником эндотоксина, который в «физиологической» концентрации 0,001 мг/кг стимулирует полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, другие клетки иммунной естественной защиты, систему коагуляции, миелопоэз. Однако при повышении концентрации эндотоксина в связи с несостоятельностью антиэндотоксинового иммунитета формируется ЭИ.
Таким образом, ЭИ как составная часть критического состояния любого происхождения развивается вследствие несостоятельности основных составляющих систем детоксикации: монооксигеназной, выделительной и иммунной -- по утилизации и устранению как продуктов нормального и нарушенного метаболизма, так и токсинов микроорганизмов.
Условно показатели, отражающие состояние системы детоксикации, можно разделить на:
. Эндогенная интоксикация – это синдром в основе которого лежит массивное поступление разнообразных токсинов во внутреннюю среду организма.
В норме за выведение и инактивацию эндогенных токсинов отвечает ряд органов и систем: имунная система, печень и кишечник, почки, лёгкие. При патологии любого из перечисленных органов, другие, нормально функционирующие органы, берут на себя часть его утраченных функций. Это частично компенсирует токсемию, но заставляет их напряжённо работать.
При недостаточности одного органа или системы летальность составляет 23 -40%, при недостаточности двух органов – 5360%, трёх и более органов – 73 -89%. Универсальным патогенетическим фактором для такого прогрессирования болезни является эндотоксикоз.
Интоксикация– клиническое проявление патологического состояния, возникшего в результате действия на организм веществ эндогенного или экзогенного происхождения. С биохимической точки зрения эндогенная интоксикация - это метаболический ответ организма на любой агрессивный фактор. Токсические вещества или токсины - это соединения различной природы и химического строения, способные при попадании в организм вызывать заболевания или его гибель. Токсемия – наличие токсинов в крови. Это физиологическое состояние, связанное с транспортом кровью токсических веществ к органам детоксикации и выведения (элиминации). Токсикоз– патологический синдром, вызванный действием токсинов, сопровождающийся выраженными морфологическими и функциональными изменениями на уровне органов и систем организма
В качестве биохимического субстрата эндогенной интоксикации выступает среднемолекулярный пул веществ, в который входят продукты конечного обмена в высоких концентрациях, продукты промежуточного обмена и продукты изменённого метаболизма.
Вещества составляющие среднемолекулярный пул принято разделять на вещества в основном небелкового происхождения и олигопептиды с молекулярной массой 10 -15 к. Д (кило. Дальтон). Среднемолекулярные вещества небелкового происхождения представлены веществами различной природы: 1. мочевина, креатин, мочевая кислота, аминосахара, молочная и другие органические кислоты, аминокислоты, жирные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды и их дериваты, продукты промежуточного метаболизма, свободнорадикального окисления, и другие продукты. 2. Высокие концентрации промежуточных метаболитов (аммиак, альдегиды, кетоны); 3. Вещества аномального метаболизма (спирты, карбоновые кислоты) и токсичные компоненты полостных сред организма (фенол, скатол, индол, путресцин, кадаверин).
Олиропептидная составляющая среднемолекулярного пула веществ: Регуляторные пептиды – гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, в обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний. Среди них выявлены нейротензины, нейрокинины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, соматомедин, вещество Р, эндорфины, энкефалины и другие биологически активные вещества. Нерегуляторные пептиды – активные в биологическом плане вещества, образующиеся из поступивших из вне токсинов (бактериальные, ожёговые, кишечные) и образовавшиеся внутри организма (за счёт аутолиза, ишемии, гипоксии органов, процессов неорганического протеолиза) продукты, пептиды с нерегулируемым содержанием и непредсказуемыми свойствами.
“ Синдром эндогенной интоксикации” - патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов.
Эндотоксикоз следует понимать как крайнюю степень синдрома эндогенной интоксикации, вызывающую критическое состояние организма. Критическое состояние организма характеризуется тем, что организм не может самостоятельно компенсировать возникающие расстройства гомеостаза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Пусковой фактор может быть представлен очагом травматической, ишемической или воспалительной деструкции ткани. Синдром эндогенной интоксикации встречается при перитонитах, холециститах, панкреатитах, желтухах, флегмонах, тяжёлых разможжениях тканей(краш-синдром), сахарном диабете, тиреотоксическом зобе и др. , различных отравлениях. Для всех перечисленных заболеваний характерно сочетание токсемии, тканевой гипоксии, угнетение функции собственных детоксицирующих и защитных систем организма.
Тканевая гипоксия приводит к интенсификации перекисного окисления липидов и к анаэробной трансформации гликолиза с образованием лактатов и ацидоза. Интенсификация перекисного окисления липидов происходит в следствии перехода обычного – оксидазного окисления в оксигеназное - в результате которого образуются токсичные вещества: супероксид-анион и перекись водорода. Эти процессы ведут к повреждению всех видов биологических мембран.
Молекулы средней массы оказывают ингибирующее действие на ряд метаболических процессов: митохондриальное дыхание, синтез ДНК в альвеолярных макрофагах и лимфоцитах, угнетают процессы внутриклеточной утилизации глюкозы, угнетают синтез гемоглобина, снижают активность ряда клеточных ферментов, обладают сосудосуживающим действием, вызывают гиперосмолярный синдром. Даже незначительное увеличение содержания МСМ может иметь серьёзные последствия для организма и определять тяжесть клинического состояния. Это связано с тем, что МСМ свободно проникают через гематоэнцефалический барьер, нарушая регуляцию вегетативных функций головного мозга и оказывая психо- и нейротропный эффект. Высокие концентрации МСМ угнетают сократительную способность миокарда и выделительную функцию первично не скомпрометированных почек.
В 1941 году Каль-Калиф предложил лейкоцитарный индекс интоксикации: Норма 1+ 0, 6. ЛИИ= (4 моноцита + 3 юнные+2 палочкоядерных+сегментоядерные) (пл. кл + 1) (моноциты + лимфоциты) (эозинофилы + 1) Количество нейтрофильного сдвига является основным критерием, характеризующим тяжесть воспалительного процесса и степень интоксикации. Степень сдвига определяется по формуле: М+Ю+П С, где М-миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С- сегментоядерные нейтрофилы. В норме эта величина 0, 05 – 0, 08.
Тяжёлый воспалительный процесс, сопровождающийся выраженной интоксикацией протекает со сдвигом от 1 до 2. Процесс умеренной тяжести со сдвигом 0, 3 – 0, 5. При лёгкой степени-менее 0, 25. При крайней степени тяжести выявляется патологическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы и их ядер, нарушение целостности мембран клеток. Патологическая зернистость определяется задолго до появления палочкоядерного сдвига и является хорошим тестом на определение наличия неспецифического воспаления (Кассирский И. А. 1970).
В 1980 -1981 годах Рейс Б. А. с соавторами установили, что наибольшей активностью при гнойно-септическом процессе обладает ряд веществ плазмы, молекулярный вес которых лежит в пределах 1000 – 5000 Дальтон. Было установлено, что вещества средней молекулярной массы играют определённую роль в патогенезе развития почечной и печёночной недостаточности. В 1983 году Габриэлян предложила лабораторный тест по определению содержания средних молекул в плазме. Метод не сложен и даёт вполне реальную ориентировочную картину содержания в плазме токсических веществ. В настоящее время он наиболее часто используется для оценки эндотоксикоза. Норма 0, 24 + 0, 02 у. е.
На сегодняшний день показано, что определение концентрации молекул средней массы в плазме позволяет оценить уровень эндогенной интоксикации, исследование сорбционной способности эритроцитов, определение эффективной концентрации альбумина и альбуминовых индексов позволяет оценить уровень системы временного связывания и транспорта токсинов, расчёт лейкоцитарных индексов интоксикации позволяет оценить реакцию организма на синдром эндогенной интоксикации.
Состояние клеточных мембран может отражать степень интоксикации, как показатель влияния мембраноповреждающих факторов на клетку. Высокая степень корреляции изменений свойств мембран эритроцитов и клеточных мембран внутренних органов позволяет использовать биологические мембраны эритроцитов для исследования общих мембранных характеристик.
Пусковой фактор в развитии эндотоксикоза может быть представлен очагом травматической, ишемической или воспалительной деструкции тканей. Установлено, что на начальных этапах развития эндотоксикоза основным механизмом его формирования является продукционно-резорбционный на фоне нестабильности основных систем детоксикации и биотрансформации токсинов. В этот период идёт активное накопление и наработка токсинов с их последующей резорбцией в активный кровоток из очага деструкции. Этот период соответствует стадии токсемии. На этой стадии развития эндотоксикоза не отмечается клинико-лабораторного вовлечения в процесс других органов и систем. Организм больного на этой стадии справляется с токсемией, которая не выходит за рамки гемического спектра.
Следующая стадия развития эндотоксикоза – стадия напряжения детоксицирующих систем, при которой эндотоксикоз приводит к развитию органопатий. Эта стадия эндотоксикоза характеризуется неспособностью лёгочного барьера защиты справиться с возросшей венозной токсемией. Здесь уже преобладают процессы нарушения выведения и биотрансформации токсинов.
Следующая стадия – наиболее грозная – стадия полиорганной недостаточности. Здесь преобладают процессы циркуляторно гипоксические, которые приводят к созданию блока периферической микроциркуляции. Организм как бы старается за счёт централизации гемодинамики и удаления токсинов в интерстиций максимально оградить жизненно важные органы от токсической гематогенной нагрузки.
Оптимальной точкой приложения экстракорпоральной детоксикации, о которой речь пойдёт дальше, является стадия напряжения функциональной системы детоксикации, когда эндотоксикоз как процесс уже вышел за пределы гемического спектра, но ещё не перешёл в стадию полиорганной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ - Хирургическая санация очага инфекции. - Коррекция микроциркуляторных нарушений кровообращения, лимфообращения. Профилактическая и рациональная антибактериальная терапия. - Снижение эндотоксикоза – как профилактика полиорганной и системной недостаточности. - Иммунокоррекция. Энергетическое обеспечение.
биологическая трансформация токсических субстанций в печени. В организме эту функцию выполняет моноаминоксидазная система печени, система цитохром Р-450. . В эфферентной терапии этот механизм моделируется такими операциями: непрямое электрохимическое окисление крови, оксигенация крови, перфузия крови через ксеноорганы и клеточные взвеси, фотомодификация крови (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови).
Разведение и связывание токсических субстанций: В организме это реализуется аутогемодилюцией, функцией иммунной системы. В эфферентной терапии этот механизм моделируется: -гемосорбцией, - плазмосорбция, -лимфосорбция.
Элиминация (удаление) токсических субстанций. В организме это реализуется функционированием печени, почек, лёгких, ЖКТ, кожи. В эфферентной терапии этот механизм моделируется: перитонеальным диализом, плазмаферезом, энтеросорбцией, гемодиализом, гемофильтрацией.
Показания к методам экстракорпоральной детоксикации высокая токсичность крови в разгар заболевания; отсутствие эффекта от проводимой рутинной дезинтоксикационной терапии в сочетании с обширными тканевыми деструкциями; выраженная интоксикация на фоне непереносимости антибиотиков; быстрое нарастание клиники эндотоксикоза в послеоперационном периоде. -
Эффекты экстракорпоральной гемокоррекции Обязательным условием проведения экстракорпоральной детоксикации является радикальная санация очага гнойной деструкции. “Синдрома Бартирина” заключается в поступлении токсинов из тканевых депо в центральный кровоток. Для профилактики этого синдрома непосредственно перед перфузией рекомендуется создавать “навязанную токсинемию” в результате улучшения реологических свойств крови, проводить лимфостимуляцию, применять предперфузионную фотомодификацию крови.
Экстракорпоральная гемокоррекция оказывает комплексное воздействие на организм. Возникающие при этом многообразные эффекты можно разделить на три группы: специфические, неспецифические, дополнительные. Основными специфическими эффектами экстракорпоральной гемокоррекции являются детоксикация, иммунокоррекция, реокоррекция. Неспецифические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции определяются контактом с поверхностями магистралей и массообменных устройств. Сюда могут быть отнесены температурные реакции, гемодинамические реакции, вызванные перераспределением жидкости и клеток крови. Дополнительные эффекты связаны с применением во время операции как обязательных, так и специальных медикаментозных средств. Они связаны с применением специальных трансфузионных и медикаментозных программ, проводимых параллельно с экстракорпоральной гемокоррекцией.
По критерию выведения токсинов из организма, эфферентные экстракорпоральные методы разделяются на: неселективные, полуселективные и селективные. Наиболее специфичны в удалении строго определённых субстанций методы иммуносорбции, биоспецифической сорбции крови или её компонентов. Чем менее селективно происходит элиминация компонентов крови, тем больше проявляются неблагоприятные действия данных процедур. К ним относят нарушение электролитного баланса при гемодиализе и плазмаферезе, нарушения гормонального профиля крови(выведение катехоламинов и глюкокортикоидов), - с этим связаны коллаптоидные реакции при плазмаферезе, гипогликемические реакции.
Характеристика отдельных методов эфферентной терапии. Гемодиализ – метод прижизненного освобождения крови от низко и среднемолекулярных веществ посредством избирательной диффузии при помощи аппарата “Искуственная почка”. В основе лежит механизм молекулярной диффузии и ультрафильтрации. Происходит диффузионный обмен и фильтрационный перенос низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. Корригируется азотемия, нарушения электролитного баланса, нарушения кислотно-щелочного равновесия.
Основные показания к применению гемодиализа: терминальная стадия хронической почечной недостаточности; острая почечная недостаточность любого генеза; острые отравления спиртами, техническими жидкостями; гиперкалиемия, азотемия на фоне недостаточности функции почек.
Энтеросорбция – метод основанный на детоксикации посредством абсорбции токсинов в кишечнике на эетеросорбенте (производные лигнина – полифепам, энтеросгель). Действие энтеросорбции осуществляется по 2 -м направлениям: -обратный пассаж токсинов из крови в кишечник с дальнейшим связыванием его на сорбентах; -очищение химуса от его токсических продуктов; Гемосорбция – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций путём экстракорпоральной перфузии её через сорбент. Показания к этой операции за последнее время значительно сократились в основном потому, что предпочтение отдаётся менее травматичным операциям: плазмаферезу и энтеросорбции. Единственным абсолютным показанием для гемосорбции остаются острые отравления. Объём перфузии при острых эндотоксикозах составляет 1, 5 – 2, 5 ОЦК, при острых экзотоксикозах – 10 -12 ОЦК.
Плазмаферез и плазмофильтрация – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови или кровезаменителями. Плазмофильтрация - это вариант плазмафереза, при котором для отделения плазмы используют мембранную технологию. В зависимости от объёма удаляемой плазмы метод разделяется на: плазмаферез, при этом удаляется до 70% ОЦП; плазмообмен, - при этом удаляется 70 -150% ОЦП; массивный плазмообмен – при этому удаляется более 150% ОЦП. При плазмаферезе с удалением до 50% ОЦП плазмапотеря может быть восполнена только кристаллоидными растворами в объёме на 50 -100% превышающем эксфузию. При более объёмном плазмаферезе в программу возмещения плазмапотери включаются коллоидные плазмазаменители и кристаллоидные растворы в объёме 70% удалённой плазмы. .
Основные показания к проведению плазмафереза: тяжёлые декомпенсированные стадии эндотоксикозов различного генеза; тяжёлые генерализованные формы инфекционных заболеваний; хронические аутоимунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания); хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, лёгких; тотальный гемолиз при миолизе при отравлении гемолитическими ядами, синдроме длительного сдавления).
Ксеноперфузия – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на модификации крови или плазмы при контакте с живыми ксеногенными тканями. Животным – донором, как правило, является свинья Наиболее часто в нашей стране ксеноперфузия осуществляется в варианте плазмоперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов. Данная процедура осуществляется в аппарате “искусственная печень”. По мнению отечественных исследователей, абсолютным показанием к этой операции является молниеносная печёночная недостаточность, печёночная кома, декомпенсированный эндотоксикоз при трансплантации печени.
После инфузии натрия гипохлорита отмечается восстановление чувствительности к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры. Гипохлорит натия обладает также иммуномодулирующим действием, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Фотомодификация крови – метод гемокоррекции, основанный на воздействии на кровь вне организма или в сосудистом русле фотонов -квантов оптического излучения ультрафиолетового, видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся в солнечном спектре. Лечебное действие фотомодификации крови обусловлено иммунокоррекцией, улучшением реологических свойств крови, улучшением микроциркуляции, стимуляцией эритропоэза, повышением кислородной ёмкости крови, стимуляцией регенеративных и обменных процессов. Новые возможности фотомодификации крови – это метод фотофореза, используемый в онкологии и гематологии. Суть этого метода заключается во введении больному фотосенсибилизатора (8 метоксипсоралена), который после длинноволнового ультрафиолетового облучения активируется и связывается с ДНК, вызывая при этом повреждение быстроделящихся клеток. Повреждение патологических клеток увеличивает их иммуногенность и вызывает по отношению к ним мощный имунный ответ.
Эфферентная терапия – это непрерывно развивающаяся отрасль медицины и мы ещё узнаем много интересного о её достижениях.
СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Кузнецов П. Л., Борзунов В. М.
ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России
Кузнецов Павел Леонидович
В статье представлен обзор литературы по механизмам развития синдрома эндогенной интоксикации. Даны различные определения синдрома эндогенной интоксикации, фазы патогенеза, основные механизмы его развития. Дана характеристика эндотоксических субстанций, их влияние на организм в целом и на органы детоксикации в частности. Показана основная роль печени в детоксикации организма и нарушение ее функций при поражении вирусами гепатитов. Описаны методы диагностики синдрома эндогенной интоксикации.
Ключевые слова: вирусный гепатит; эндогенная интоксикация; патогенез. SUMMARY
This paper presents a review of the literature on the mechanisms of development the syndrome of endogenous intoxication. Given the different definitions the syndrome of endogenous intoxication, the phase of pathogenesis, the basic mechanisms of its development. The characteristic of endotoxic substances, their effects on the body as a whole and on the organs of detoxification, in particular. It is shown that the main role of the liver to detoxify the body and its functions in violation of the incidence of virus hepatitis. The methods of diagnosis of the syndrome of endogenous intoxication. Keywords: viral hepatitis; endogenous intoxication and pathogenesis.
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях приоритетным направлением научных исследований является расшифровка патогенетических аспектов интоксикационного синдрома как универсального синдромокомплекса, выраженность которого выступает критерием тяжести заболевания и определяет его исход. Эндогенная интоксикация организма является звеном общего синдрома интоксикации, сопутствует многим заболеваниям и нередко является основной причиной смертельных исходов . Наряду со специфическими чертами, присущими той или иной нозологической форме, заболевания, протекающие с синдромом эндотоксемии, имеют много общих биохимических и патофизиологических механизмов .
Определение синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) данное В. К. Гостищевым: «Синдром эндогенной интоксикации - это клинический комплекс симптомов патологических состояний органов и систем организма, обусловленный накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов - продуктов естественного обмена в анормально высоких концентрациях, медиаторов воспаления, экзо- и эндотоксинов, продуктов клеточной и белковой деградации и др.». Таким образом, данный синдром рассматривается как полиэтиологичный и полипатогенетичный, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) - избытка продуктов нормального или извращенного (патологического)
обмена веществ или клеточного реагирования . Эндотоксикоз - сложный многофакторный аутокаталитический процесс, приобретающий с течением времени универсальный характер, зависящий от запустивших его механизмов. Повреждающими агентами становятся несбалансированно действующие биологически активные вещества, которые приобретают свойства ЭТС. Слагаемые синдрома: токсинемия, концентрация циркулирующих ЭТС, как поступивших из первичного очага, так и возникших вторично в результате повреждения тканей.
ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Причины развития синдрома условно можно разделить на две группы. Прежде всего это деструктивные процессы, в результате которых в организме человека накапливается избыточное количество промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, которые вызывают токсичное действие на важнейшие системы жизнеобеспечения. Вторая группа - это нарушение функционального состояния физиологических систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и элиминацию как естественных метаболитов, так и токсичных продуктов. Первичное повреждение указанных систем или срыв их адаптации и компенсации при любом патологическом процессе также приводит к возникновению СЭИ .
Среди основных путей формирования СЭИ в организме выделяют такие:
1. Ретенционный - как следствие нарушения элиминации из организма человека конечных продуктов метаболизма низкомолекулярных соединений (размер молекул - менее 10 нм, молекулярная масса (ММ) - менее 500 дальтон); результат задержки конечных или промежуточных продуктов нормального обмена (углекислота при гиповенти-ляции, компоненты желчи при механической желтухе, продукты азотистого обмена при почечной недостаточности). Основным путем их элиминации является почечная фильтрация и экскреция.
2. Резорбтивный - как следствие массивного образования с последующей резорбцией в организме продуктов тканевого распада (токсины с ММ более 500 дальтон и размером молекул более 200 нм); поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада тканей или содержимого кишечника, мочевого пузыря, раневой полости и т.п.
3. Обменный (продукционный) - как результат нарушения внутриклеточного гомеостаза и накопления в избытке вторичных метаболитов (размер молекул - более 10 нм, ММ - менее 500 дальтон); развивается вследствие нарушения тканевых обменных процессов с изменением состава тканевой
жидкости, лимфы и крови. Элиминация осуществляется печенью и через пищевой канал.
4. Инфекционный - как результат действия в организме токсичных агентов инфекционной природы, включающими молекулы до 200 нм с ММ до 500 дальтон .
По современным представлениям различают пять фаз развития эндогенной интоксикации, заключающиеся в перераспределении между биологическими средами веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ). В первой (латентной) фазе наблюдается повышение ВН и СММ в эритроцитах без значительного роста их концентрации в плазме. Происходит элиминация поступающих токсинов из очага интоксикации. Во второй фазе концентрация ВН и СММ в эритроцитах значительно возрастает при умеренном повышении их концентрации в плазме. Это фаза накопления токсических продуктов, при которой их образование превышает элиминацию. В третьей фазе (полного насыщения) имеет место максимальная концентрация ВН и СММ в эритроцитах; параллельно происходит повышение токсических веществ в плазме. Четвертая фаза характеризуется нарастанием количества ВН и СММ в плазме, причем в эритроцитах из-за нарушения проницаемости мембраны их концентрация снижается. Это фаза необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации. В пятую терминальную фазу происходит поступление продуктов катаболизма внутриклеточно, уменьшаются концентрация ВН и СММ в эритроцитах и в плазме .
Можно провести параллели с классификацией фаз СЭИ, предложенной М. Я. Малаховой (1991), согласно которой в патогенезе СЭИ выделяют 5 последовательно сменяющих друг друга фаз: I - компенсаторно-приспособительная фаза; II - фаза неполной компенсации; III - фаза обратимой декомпенсации систем детоксикации; IV - фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации; V - фаза полной дезинтеграции систем и органов детоксикации или терминальная .
ЭНДОТОКСИЧЕСКИЕ СУБСТАНЦИИ
В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма. Выделяют три основных биохимических механизма развития эн-дотоксикоза:
1. активация тканевого протеолиза;
2. активация процессов свободнорадикального окисления;
3. действие бактериальных токсинов.
Активация протеолиза - гидролитического распада белков, осуществляемого тканевыми протеазами (катепсинами), представляет один из наиболее общих молекулярных механизмов повреждения тканей в условиях патологии . МСМ (молекулы средней массы - от 500 до 5000 а.е.м.) - вещества, преимущественно пептидной природы, образующиеся в тканях в результате про-теолитического распада белков и вызывающие состояние интоксикации в организме. Токсический эффект МСМ обусловлен суммарным влиянием всех входящих в их состав соединений вследствие развития эффектов потенцирования и синергизма. Активации протеолиза препятствуют антипроте-азы - вещества белковой природы, образующие комплексы с протеазами, в составе которых последние утрачивают свою активность, к ним относят ингибиторы сериновых протеаз альфа-1-АТ, альфа-1-антихимотрипсин и альфа-2-МГ .
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) представляет один из путей утилизации кислорода в клетке . Основным субстратом в реакциях ПОЛ выступают ненасыщенные жирнокислотные остатки липидов биологических мембран . Продукты ПОЛ - органические пероксиды и гидроперок-сиды, являются неустойчивыми и высоко реакци-онноспособными соединениями, обладающими выраженными токсическими свойствами .
В развитии эндотоксикоза большая роль отводится токсинам микроорганизмов, представляющим продукты жизнедеятельности микробных клеток . Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов - как токсинемия. Описано и выделено в относительно чистом виде около 80 микробных токсинов . По происхождению токсины микроорганизмов подразделяют на три класса:
1) экзотоксины - продукты, выделяемые микроорганизмами наружу в ходе жизнедеятельности;
2) эндотоксины - вещества прочно связанные со стромой микробных клеток и освобождающиеся только после гибели микробной популяции; 3) мезотоксины - токсические вещества, непрочно связанные со стромой микробной клетки и в определенных условиях выделяющиеся в окружающую среду при сохранении жизнеспособности клетки. По функциональной активности выделяют мем-бранотоксины, способные лизировать мембраны клеток (лейкоцидины, гемолизины, фосфолипаза А2), цитотоксины, функциональные блокаторы (нейро- и энтеротоксины), эксфолиатины - эри-трогенины (обнаруживаются в стафилококках и стрептококках, обладают пирогенным действием, вызывают слущивание поверхностных слоев эпителия кожи), модуляторы реакций клеток на эндогенные медиаторы .
Современные классификации подразделяют токсины по механизму воздействия, по размерам
частиц, по воздействию на организм. Выделяют группы эндотоксинов: 1) вещества нормального метаболизма в нефизиологических концентрациях (мочевина, лактат, пируват, глюкоза, креатинин, билирубин и др.); 2) продукты нарушенного метаболизма (альдегиды, кетоны, спирты, карбоновые кислоты); 3) иммунологически чужеродные вещества (глико- и липопротеиды, фосфолипиды); 4) ферменты и медиаторы воспаления, в том числе цитокины, биогенные амины, простогландины, лейкотриены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы адгезии; 5) продукты деградации белков и превращения аминокислот (фенол, крезол, индол, скатол, путресцин, кадаверин); 6) токсины микроорганизмов .
По размерам частиц выделяют: 1) низкомолекулярные (размер частиц менее 500 дальтон) - вода, ионы калия натрия, креатинин, мочевина; 2) средние (размер частиц 500-5000 дальтон) - большинство биологически активных веществ, которым отводят основную роль в интоксикации при большинстве заболеваний (гормоны, серотонин, витамин В12, продукты деградации фибрина); 3) крупномолекулярные (до десятков тысяч дальтон) - белки и липопротеиды; 4) сверхвысокомолекулярные (млн. дальтон) - белковые соединения, такие как ЦИК, растворимые комплексы фибрин-момноме-ров, криоглобулины, криофибриноген, играющие большую роль в патогенезе иммунокомплексных васкулитов и ДВС-синдрома .
По воздействию на организм, вызывающие: 1) нарушение органов и систем на уровне макроорганизма (вода); 2) нарушение функционирования и метаболизма клетки (калий, натрий, билирубин, аммиак, дигоксин); 3) гибель клеток (нефро-, гепа-то-, нейро- и ототоксические вещества); 4) нарушение микроциркуляции и гомеостаза (эндотоксины бактерий, продукты деградации фибрина, фибрин-мономерные комплексы, криофибриноген); 5) нарушение проницаемости сосудов (ЦИК, серотонин).
Эндогенные токсины способны проявлять разрушительное действие на клеточные структуры и на метаболизм в них. Это влияние распространяется и на клетки, удаленные от участка первичного выделения токсина. Массивное поступление токсичных продуктов из первичных очагов поражения и их гуморальное перераспределение с током лимфы и крови в органах и тканях организма предопределяют генерализацию эндотоксикоза .
СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА
Состояние естественной детоксикации объединяет три взаимосвязанные системы: монооксиге-назную, иммунную, выделительную. Деятельность монооксигеназной системы микросомального окисления и иммунитета сопряжены и функционально скоординированы для обеспечения распознавания токсинов с последующей их сорбцией и экскрецией печенью, почками, кожей, легкими,
селезенкой, пищеварительным трактом. При этом различия монооксигеназной и иммунной систем определяются распознаванием токсинов-мишеней: микросомальная система метаболизирует свободные ксенобиотики и низкомолекулярные вещества, а прерогативой иммунной системы (макрофагально-лимфоцитарного комплекса) является распознавание и нейтрализация соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем. Нарушение взаимосвязи между моно-оксигеназной и иммунной системами определяет несоответствие скорости образования и устранения как патологических, так и физиологических продуктов метаболизма в жидкостных секторах и тканях. Следовательно, ЭИ развивается или как результат разбалансировки составляющих систему детоксикации, или при несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех ее составляющих .
Элиминация эндогенных токсинов происходит так: газообразные вещества выделяются через легкие; гидрофильные низко- и среднемолекулярные вещества - удаляются почками, через кожу, ЖКТ в виде растворов; гидрофобные низко- и средне-молекулярные вещества - транспортируются белками и/или клетками крови в печень и легкие, где и биотрансформируются при участии монооксигеназной системы или претерпевают изменения в реакциях связывания с последующим удалением через почки, кожу, ЖКТ; либо связываются с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системы; высокомолекулярные соединения - транспортируются по лимфатическим сосудам, элиминируются моноцитарно-макрофа-гальной системой (до 80% макрофагов организма находится в печени) .
При достаточном уровне функционирования защитных механизмов организм способен противостоять натиску токсического влияния. При этих условиях клиническая манифестация СЭИ отсутствует, хоть и не отрицается возможность существования скрытого или транзиторного эн-дотоксикоза. В случае функциональной несостоятельности защитных антитоксинных и регуля-торных систем в организме нарастает содержание эндогенных токсинов, что на фоне глубоких нарушений структуры и функции иммунной системы приводит к снижению резистентности организма. По степени выраженности СЭИ можно судить о тяжести основного заболевания и прогнозировать его течение .
РОЛЬ ПЕЧЕНИ В ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В клинической практике СЭИ рассматривают как клинический симптомокомплекс, возникающий при острой или хронической недостаточности
функции системы естественной детокси-кации организма. Учитывая, что ведущей функцией печени является детоксикацион-ная, естественно предположить, что развитие патологии органа приводит к накоплению в организме ЭТС, способствуя запуску механизмов эндотоксиновой агрессии . Помимо этого токсины, попадающие в кровь из любого очага воспаления, могут оказывать повреждающее действие на ткань печени (И. И. Сиротко и соавт., 1998). В частности, у больных с тяжелым и средне-тяжелым течением пневмонии выявляются признаки реактивного процесса в печени, проявляющегося гипоальбуминемией и повышением гамма-глобулинов, возрастанием активности щелочной фосфатазы и транс-аминаз в крови. Изменения со стороны печени могут способствовать затяжному течению пневмонии и требуют коррекции уже в ранний период заболевания .
Следствием печеночной недостаточности является развитие гипопротеинемии, которая также может способствовать развитию воспаления в легких за счет активации ПОЛ. Подобное заключение основывается на результатах экспериментального исследования C. J. Huang и M. L. Fwu (1993), изучавших содержание продуктов ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в легких у крыс с белковой недостаточностью. Между неспецифическими воспалительными заболеваниями легких и нарушением детоксицирующей функции печени существует двусторонняя связь .
Выраженная эндогенная интоксикация, как правило, сопровождает хронические заболевания печени, почек, поджелудочной железы, ожоговый токсикоз, перитонит, острую кишечную непроходимость, сепсис, обширные травмы, гинекологические болезни и т.д. . Для большинства этих состояний характерны: гипербилирубинемия, гиперглобули-немия, нарушение синтеза белков, аминокислот за счет нарушения синтетической, дезинтоксикацион-ной функции печени; при накоплении продуктов азотистого метаболизма (креатинина, мочевой кислоты), происходящем при блокаде функции почек; при перитоните, ожоговой болезни, гнилостных процессах преобладают полиамины (биогенные амины - кадаверин, путресцин), являющиеся продуктами биодеградации белков .
Получены данные о большой продолжительности метаболических нарушений у больных острым вирусным гепатитом В. Так, изменение показателей альбуминовых тестов (снижение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и резерва связы-ваниия альбумина (РСА)) и малонового диальде-гида (повышение МДА) фиксировалось в период разгара заболевания и совпадало с клиническими проявлениями, не возвращалось к нормальным, даже у пациентов в периоде реконвалесценции
при отсутствии клинических симптомов. Была показана большая выраженность ЭИ, медленная, а иногда и отрицательная ее динамика, установленная у больных вирусным гепатитом В с предшествующими видами патологии: дегенеративными заболеваниями, признаками снижения реактивности организма, токсическими воздействиями, нарушениями экскреторной функции пищеварительной системы .
В исследовании А. Р. Умеровой у больных хроническими гепатитами (ХГ) и циррозом печени (ЦП) наблюдалось достоверное повышение величины ЦИК по сравнению с нормой. Показатель МСМ у больных ХГ и ЦП также был значительно повышен по сравнению с нормой, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости СЭИ при хронической патологии печени. Показана роль плазменного фибронектина - гликопротеида, ведущей функцией которого в организме является опсони-ческая, то есть удаление из кровотока различных микрочастиц, включая микробные липополиса-хариды, иммунные комплексы и др. Достоверно уменьшение его количества в плазме крови при ХГ в 41% случаев, а при ЦП - в 64%. Регуляторные белки (РБ) представляют собой совокупный продукт катаболитного распада клеточных рецепторов самой различной специфичности и являются универсальными эндогенными токсинами. Между уровнями РБ и ЦИК корреляционная связь носила прямой характер: с нарастанием содержания РБ увеличивалось и количество ЦИК, особенно у больных ЦП класса С. Зависимость между уровнями РБ и сывороточного альбумина, напротив, имела обратный характер: с ростом титров РБ концентрация альбумина снижалась. Подобная отрицательная корреляционная зависимость также в максимальной степени наблюдалась у больных ЦП класса С. Таким образом, определение плазменного фибронектина, РБ в сыворотке крови может быть использовано в клинической практике в качестве чувствительного маркера синдрома эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП .
В настоящее время установлена прямая зависимость между уровнем эндотоксемии и расстройствами гемодинамики при ЦП . Выявлено, что бактериемия наиболее часто встречается у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) . Развивающаяся в результате перемещения бактерий через слизистую оболочку кишечника эндотоксемия прямо или опосредованно через цитокиновый каскад стимулирует индуци-бельную синтазу оксида азота эндотелия сосудов, увеличивая его продукцию . Эндотоксемия, играет важную роль в генезе гипердинамического циркуляторного статуса, ухудшая функции печени и нарушая гемостаз у больных ЦП, может быть критическим фактором риска кровотечений из ВРВП. Доказана прямая корреляционная зависимость между уровнем эндотоксемии и риском развития кровотечений из ВРВП у больных ЦП .
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Ситуация с лабораторной оценкой степени тяжести эндогенной интоксикации двоякая. С одной стороны, арсенал используемых методов достаточно широк. С другой стороны, получаемые с помощью различных методов данные трудно сопоставимы. Многие из предложенных методов лишь косвенно отражают уровень интоксикации. Большинство биологических методов не могут выполняться в условиях клинико-диагностических лабораторий. Поэтому проблема разработки достаточно простых и приемлемых в условиях большинства лечебно-профилактических учреждений методов количественной оценки степени тяжести эндо-токсикоза является на сегодняшний день весьма актуальной .
Оценка степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации СЭИ строится на клинических и лабораторных данных. Последние включают в себя следующие группы исследований:
1. Гематологические: НСТ-тест (отражает активацию пероксидазных систем нейтрофилов); лизосомально-катионный тест (определение ка-тионных белков гранулоцитов); дегенеративные изменения лейкоцитов (токсигенная зернистость, включения Князькова - Деле, зерна Амато, гиперсегментация ядер и др.); угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов; гемолитическая устойчивость эритроцитов; способность к транспорту веществ низкой и средней молекулярной массы.
2. Биохимические и биофизические: вещества СММ в биологических жидкостях и олигопептиче-ские фракции; компоненты ПОЛ и антиоксидант-ной системы (АОС); хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; электронный парамагнитный резонанс; определение углеводорода в выдыхаемом воздухе; компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, калликреин-кини-новая система, простагландины).
3. Микробиологические и иммунологические: бактериальные токсины (лимулюс-тест - определение бактериальных липополисахаридов, иммунологические методы выявления бактериальных антигенов); определение концентрации растворимой фракции рецепторов макрофагов CD14; определение провоспалительных (ИЛ-1^, ФНО-а, ИЛ-6, интерфероны и др.) и противовоспалительных ци-токинов (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.), цитокинов, выделяемых Т-хелперами первого (ИЛ-2, ИФН-у) и второго типа (ИЛ-4) иммуноферментным методом в сыворотке крови, в культуре мононуклеарных клеток, в секретах организма; динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи; определение компонентов комплемента; интегральная оценка выраженности иммуносупрессии.
4. Расчетные критерии: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) ; гематологический индекс интоксикации (ГИИ); клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Габриэлян, Малаховой, Гринева и др.).
5. Биологическое тестирование (оценка критического состояния по шкале SOFA) .
В то же время, по мнению М. Я. Малаховой (1995) , все методы лабораторной диагностики интоксикации можно разделить на специфические, условно специфические и неспецифические.
1. Специфические позволяют выявить действие токсических агентов, вызывающих синдром интоксикации: выделение токсического агента; метод биотестирования; реакция клапанного аппарата лимфатического сосуда брыжейки кишки; парамецийный тест; тетрахименовый тест; тест с семенным материалом быка; лимулис-тест; биомикроскопия конъюнктивы глаза; подвижность ядер буккального эпителия в электрическом поле.
2. Условно специфические позволяют выявить интоксикацию на клетках крови - эритроцитах и лейкоцитах: угнетение миграции лейкоцитов; фрагментация ядра лейкоцитов; реакция везику-лообразования; реакция спонтанного лизиса лейкоцитов; НСТ-тест; катионно-лизосомальный тест; лейкоцитарный индекс интоксикации; токсикоген-ная зернистость нейтрофилов; тест осмотической резистентности эритроцитов; тест на способность эритроцитов сорбировать метиленовый синий; тест токсической зернистости эритроцитов; оценка ВН и СММ и олигопептидов эритроцитов по М. Я. Малаховой.
3. Неспецифические отражают либо воспалительную реакцию организма, либо изменения метаболизма: показатель лабораторный (Марчук и др.); индекс интоксикации: Гринева и др., М. Я. Малаховой и др.; МСМ по Н. И. Габриэлян; олигопептиды по М. Глинскому; олигопептиды по Лоури; регистрация сверхмедленных колебаний потенциалов в милливольтовом секундном и декасекундном диапазонах; уровень мочевины в биологических жидкостях; уровень плазменного фибронектина и церулоплазмина .
Для оценки гидрофильного компонента токсичности определяется в сыворотке крови уровень малонового диальдегида, являющегося одним из результирующих показателей состояния проокси-дантно-антиоксидантного равновесия в организме. Состояние антиоксидантной защиты оценивают по активности каталазы плазмы (Кпл) и эритроцитов (Кэр) и супероксиддисмутазы . О гидрофильном компоненте токсичности судят по накоплению в крови МСМ. Их токсическое действие связано с разъединяющим влиянием на процессы окислительного фосфорилирования, с изменениями проницательности клеточных мембран и мембранного транспорта, с мембранодеструктивным действием,
которое предопределяет активацию процессов ПОЛ . Кроме этого, МСМ способствуют гемолизу эритроцитов, тормозят утилизацию глюкозы в них, снижают синтез глобина и синтез ДНК в эритробластах .
Гидрофобный компонент эндогенной интоксикации оценивают, определяя связывающую способность сывороточного альбумина. Установлено, что альбумин способен обратимо связывать жирные кислоты, ионы металлов, многие метаболиты, экзотоксич-ные (в основном гидрофобные и амфифиль-ные) вещества. Наиболее прочно с центрами связывания альбумина взаимодействуют неэстерифицированные жирные кислоты и билирубин. Связывая лиганды, он обеспечивает их транспортировку в системы детоксикации (печень, почки). Наличие альбумина в крови в пределах физиологической нормы (45-55% от общего белка) далеко не всегда отражает полноценность его транспортной функции. Его связывающие центры могут быть блокированы токсичными ли-гандами, в связи с чем транспортная емкость резко снижается. Наиболее совершенными методиками по оценке блокирования и связывания метаболитами и токсичными лигандами центров связывания альбумина являются методики с использованием флюоресцирующих зондов .
С целью объективизации оценки СЭИ предлагается использовать так называемый интегральный индекс интоксикации, рассчитываемый с помощью методов многомерной статистики на основе определения комплекса биохимических, гемореологиче-ских, биофизических и оптико-поляризационных показателей, объединенных в понятие «эндоток-сиграмма» .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение подчеркнем особенности синдрома эндогенной интоксикации при вирусных гепатитах:
1. Вирусы гепатитов вызывают за счет прямого или иммуноопосредованного повреждающего действия цитолиз гепатоцитов, что является основополагающим механизмом патогенеза, формирующим синдром эндогенной интоксикации.
2. Патологический процесс приводит к нарушению многих функций печени, особенно белок-синтезирующей, что сопровождается снижением как синтеза альбумина, так и его неспецифической дезинтоксикационной и транспортной функции.
3. Активация перекисного окисления липидов приводит к накоплению свободных радикалов, что усиливает эндотоксикоз.
4. Иммунный дисбаланс, проявляющийся при вирусных гепатитах как количественной, так и качественной дисфункцией иммунокомпетент-ных клеток и гуморальных факторов иммунитета,
приводит к активации жизнедеятельности эндогенной флоры и увеличению продуктов ее метаболизма, что ведет к увеличению нагрузки на системы детоксикации организма.
5. Дополнительное повреждающее действие на клеточные мембраны, органы и системы организма оказывают образующиеся эндогенные токсические субстанции, в том числе на основной орган деток-сикационной системы - печень.
6. Лабораторные проявления синдрома эндогенной интоксикации регистрируются на фоне и по окончании острого патологического процесса, при хроническом течении вирусных гепатитов без клинических проявлений и при формировании цирроза печени, что подтверждает масштабность и глубину изменений печени как главного органа и регулятора детоксикаци-онной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павелкина, В. Ф. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных повторными ангинами / В. Ф. Павелкина, С. В. Щипа-кина, С. Г. Пак, А. А. Eровиченков // Врач. - 2008. - № 11. - С. 64-66.
2. Беляков, H. А. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации / Н. А. Беляков, М. Я. Малахова // Эндогенная интоксикация. - СПб., 1994. - С. 60-62.
3. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: методич. рекомендации / под ред. проф. И. П. Корюкиной //
B. М. Аксенова, В. Ф. Кузнецов, Ю. Н. Маслов, В. В. Щекотов, А. П. Ще-котова. - Пермь, 2005. - 22 с.
4. Применение эфферентных методов терапии при критических состояниях: методические рекомендации / В. И. Черний, P. И. Новикова, В. С. Костенко, E. К. Шраменко, Л. В. Логвиненко. - Донецк: Изд-во ДонГМУ им. А. М. Горького, 2007. - 24 с.
5. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. - М.: Медицина, 2002. - 568 с.
6. Эндоинтоксикация организма человека: методологические и методические аспекты: учебное пособие / Н. А. Добротина, Т. В. Ко-пытова. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородского гос. ун-та им. Н. И. Лобачевского, 2004. - С.72.
7. Садовникова, И. В. Клинико-патогенетические аспекты терапии хронических вирусных гепатитов у детей / И. В. Садовникова // Мат. выездного пленума правления Но^ «Новые горизонты в гастроэнтерологии». - Новосибирск, 2004. - С. 203.
8. Mалаxова, M. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М. Я. Малахова // Эфферентная тер. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 3-14.
9. Корякина,Е. В. Особенности патогенетических механизмов эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом / E. В. Корякина,
C. В. Белова // Научно-практич. ревматол. - 2001. - № 1. - С. 23-33.
10. Веремеенко, К. H. Протеолиз в норме и при патологии. - Киев: Здоровье, 1988. - 220 с.
11. Koeppel, M. C. Proteolytic enzymes and their inhibitors / M. C. Koeppel, J. Sayag // Allerg. Immunol. Paris. - 1993. - Vol. 25, No. 7. - P. 286-288.
12. Van Steenbergen, W. Alpha 1-antitrypsin deficiency: an overview / W. Van Steenbergen // Acta. Clin. Belg. - 1993. - Vol. 48, No. 3. - P. 171-189.
13. Скулачев, В. П. Кислород в живой клетке: добро и зло / В. П. Ску-лачев // Соросовский образоват. журн. - 1996. - № 3. - С. 4-10.
14. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю. А. Владимиров // Вестн. PАМH. - 1998. - № 7. - С. 43-51.
15. Halliwell, B. Lipid peroxidation: its mechanism, measurement, and significance / B. Halliwell, S. Chirico // Amer. J. Clin. Nutr. - 1993. - Vol. 57, No. 5. - P. 715-725.
16. Пак, С. Г. Опыт и перспективы изучения синдрома интоксикации в инфекционной патологии / С. Г. Пак, О. Ф. Белая, В. А. Малов и др. // Журн. инфектол. - 2009. - Т. I, № 1. - С. 9-17.
17. Bojic, I. ^e significance of endotoxins in clinical medicine / I. Bojic // Vojnosanit. Pregl. - 1993. - Vol. 50, № 6. - P. 596-602.
18. Шано, В. П. Синдром эндогенной интоксикации / В. П. Шано, E. А. Кучер // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2011. - № 1 (25). - С. 35-41.
19. Карякина, E. В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) / E. В. Карякина, С. В. Белова // Клин. лабор. диагностика. - 2004. - № 3. - С. 3-8.
20. Прохоров, Д. В. Молекулы средней массы - маркер эндогенной интоксикации у больных микробной экземой / Д. В. Прохоров, О. А. Приту-ло // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. - 2001. - № 1 (4). - С. 95-97.
21. Химкина, Л. H. Значение эндогенной интоксикации при хронических дерматозах. Методы коррекции / Л. Н. Химкина, Н. А. Добротина, Т. В. Копытова // Вестн. дерматол. и венерол. - 2001. - № 5. - С. 40-43.
22. Marshall, J. Multiple Organ Dysfunction Score: descriptor of a complex clinical outcome / J. Marshall, D. Cook, N. Christou // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 23, No. 10. - P. 1638-1651.
23. Sibai, B.M. Immunological Aspects of Preeclampsia / B. M. Sibai // Clin. Obstet. and Gynecol. - 1991. - Vol. 34, No. 1. - P. 27-34.
24. Ветров, В. В. Синдром эндогенной интоксикации в акушерско-гинекологической практике / В. В. Ветров // Эфферентная тер. - 2001. - № 1. - С. 4-9.
25. Ерюхин, И. А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И. А. Ерюхин, О. С. Наеомкин, В. Л. Шамков // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 23-26.
26. Синдром эндогенной интоксикации / Н. В. Леонтьева, М. В. Бело-церковский. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. - 48 с.
27. Биохимия эндотоксикоза. Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких / Е. А. Бородин, Е.В., Егоршина В. П. Самсонов. - Благовещенск: АГМА, 2003. - 129 с.
28. Huang, C.J. Degree of protein deficiency affects the extent of the depression of the antioxidative enzyme activities and the enhancement of tissue lipid peroxidation in rats / C. J. Huang, M. L. Fwu // J. Nutr. - 1993. - No. 123. - P. 803-810.
29. Shin, S. J. Enhanced oxidative damage induced by total body irradiation in mice fed a low protein diet / S. J. Shin, K. Yamada, A. Sugisawa et al. // Int. J. Radiation Biol. - 2002. - Vol. 78, No. 5. - P. 425-432.
30. Дорохин, К. М. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / К. М. Дорохин, В. В. Спас // Анестезиол. и реаниматол. - 1994. - № 1. - С. 56-60.
31. Дин, Р. Процессы распада в клетке. - М.: Мир, 1981. - 120 с.
32. Хохлова, Н. И. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных острым вирусным гепатитом В / Н. И. Хохлова, Н. П. То-локонская, Н. М. Лапицкая и др. // Клин. лабор. диагностика. - 2007. - № 8. - С. 35-38.
33. Умерова, А. Р. Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение: автореф. дис____д-ра мед. наук / А. Р. Умерова. - Астрахань, 2010. - 36 с.
34. Гарбузенко, Д. В. Патофизиологические механизмы и новые направления терапии портальной гипертензии при циррозе печени / Д. В. Гарбузенко // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2010. - № 6. - С. 11-20.
35. Гарбузенко, Д. В. Роль микрофлоры кишечника в развитии осложнений портальной гипертензии при циррозе печени / Д. В. Гарбузенко // Клин. мед. - 2007. - № 8. - С. 15-19.
36. Vallance, P. Hypothesis: induction of nitric oxide synthase in the vasculature underlies the hyperdynamic circulation of cirrhosis / P. Vallance, S. Moncada // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 776-778.
37. Микуров, А. А. Сравнительный анализ уровня эндотоксинемии у больных циррозом печени с портальной гипертензией / А. А. Микуров, Д. В. Гарбузенко // Фундам. исслед. - 2011. - № 6. - С. 126-128.
38. Даштаянц, Г. А. Клиническая гематология. - Киев, 1978. - 230 с.
39. Малахова, М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: методич. рекомендации. - СПб., 1995. - 33 с.
40. Парфенова, Г. А. Средние молекулы - маркер эндогенной интоксикации / Г. А. Парфенова, И. Ф. Чернядыва, В. К. Ситина // Врач. дело. - 1987. - № 4. - С. 72-77.
41. Габриэлян, Н.И. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриев, О. А. Савостьянова // Анестезиол. и реаниматол. - 1985. - № 1. - С. 36-38.
42. Чаленко, В. В. Возможные причины повышения концентрации молекул средней массы при патологии / В. В. Чаленко // Пат. физиол. - 1991. - № 4. - С. 13-14.
43. Федоровский, Н. М. Непрямая электрохимическоя детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей. - М.: Медицина, 2004. - 144 с.
44. Кузнецов, Н. Н. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях у детей раннего возраста. Новые диагностические и прогностические возможности / Н. Н. Кузнецов, Е. В. Девай-кин, В. М. Егоров // Анест. и реаниматол. - 1996. - № 6. - С. 21-24.
> Интоксикация организма
Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!
Что такое интоксикация?
Интоксикация организма - патологическое состояние, вызванное негативным воздействием различных токсических веществ, которые могут попасть в организм извне либо образоваться в нем самом вследствие развития отдельных заболеваний. В зависимости от того, каким путем яд проник в организм, выделяют экзогенную и эндогенную интоксикации.
Экзогенное отравление
Экзогенную интоксикацию еще называют общим отравлением. Данное состояние возникает и развивается при попадании в организм человека ядов и токсических веществ: мышьяка, селена, бериллия, тяжелых металлов, фтора, хлора, йода. Отравляющим веществом могут быть токсины ядовитых растений, микроорганизмов или животных. Яд может проникать в организм через кожу, слизистые, через пищеварительный тракт и дыхательные пути. Иногда причиной общего отравления выступает не само ядовитое веществ, а продукты его преобразования. Чаще всего встречается экзогенная интоксикация, причиной которой является передозировка алкоголя или наркотиков.
Эндогенная интоксикация
Эндогенная интоксикация обозначается терминами «эндотоксикоз», «аутоинтоксикация». Это состояние развивается вследствие нарушения выведения продуктов обмена из организма при некоторых заболеваниях. Эндогенная интоксикация всегда наблюдается при злокачественных новообразованиях, инфекционных болезнях, при нарушении работы почек и кишечника. Самоотравление может развиться, если в организме вырабатываются в избыточном количестве и накапливаются биологически активные вещества (гормоны щитовидной железы, адреналин и пр.). Эндогенной интоксикацией сопровождаются ожоги и серьезные травмы различного происхождения. Эндотоксикоз имеет место при ревматоидном артрите, остром панкреатите, сепсисе и другой патологии.
Клинические проявления
Клинические проявления интоксикации достаточно широки. Все зависит от характера и концентрации токсического вещества, а также от степени отравления. Острая интоксикация проявляется следующими симптомами: высокая температура, сильная боль в суставах и мышцах, рвота, понос. Если токсины очень ядовиты, возможны потеря сознания и даже кома.
О состоянии подострой интоксикации говорят субфебрильная температура (до 38 градусов), головная и мышечная боли, нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта, сонливость и постоянное чувство усталости.
Хроническая интоксикация развивается как результат недолеченного до конца острого отравления либо при нарушении выведения из организма продуктов обмена и характеризуется такими симптомами: раздражительность, депрессивные состояния, бессонница, общая слабость, хронические головные боли, изменение веса, серьезные проблемы со стороны ЖКТ (метеоризм, поносы, запоры).
Интоксикация в большинстве случаев негативно отражается на состоянии иммунитета и кожных покровов. Появляется неприятный запах тела, возникают различные кожные болезни (дерматит, фурункулез, угревая сыпь), проявляются аллергические реакции, значительно понижается устойчивость организма к вирусам и бактериям, иногда развиваются аутоиммунные патологии.
Лечение интоксикации
При лечении интоксикации основные усилия направлены на обезвреживание ядовитых веществ посредством применения антидотов (вазелиновое масло, активированный уголь, гипохлорит натрия, перманганат калия) или антитоксических сывороток. Следующий шаг - ускорение выведения токсинов из организма (промывание полостей, обильное питье, применение слабительных и мочегонных лекарственных средств, кислородная терапия, переливание кровезаменителей). В любом случае правильное лечение может назначить только опытный доктор, поэтому при первых же симптомах отравления необходимо обращаться за помощью без промедления. Самолечение опасно для здоровья, а иногда и для жизни человека.
