Говоря о патогенезе того или иного заболевания, подразумевают механизм его зарождения и формирования, а также развитие отдельных симптомов. Это необходимо для определения восстановительного курса и выявления осложнений. Именно поэтому о патогенезе сахарного диабета необходимо знать как можно больше: при 1 и 2 типе, а также в детском возрасте.
Сахарный диабет - это мультифакторное заболевание, то есть на его развитие оказывает влияние не один или два, а большее количество факторов. Прежде всего обращают внимание на генетические причины, потому что наследственная предрасположенность идентифицируется более чем у 50% всех диабетиков. Далее этиологию 1 и 2 типа заболевания определяют:
С отдельным фактором риска развития патологии сталкиваются дети. Так, у близнецов вероятность развития заболевания составляет 100%, если сахарный диабет был идентифицирован у брата или сестры. Несмотря на некоторую общность в этиологии инсулинозависимой и независимой формы заболевания, механизмы их развития следует рассматривать в отдельном порядке.
Механизм формирования инсулинозависимого диабета запускается при недостаточном производстве инсулина эндокринными клетками. Как известно, речь идет о бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Подобные последствия идентифицируются под воздействием определенных патогенных факторов, а именно вирусной инфекции, стрессов и аутоиммунных заболеваний.
Важно знать! Аптеки так долго обманывали! Нашлось средство от диабета, которое лечит ...
Представленный тип заболевания характеризуется тем, что появившиеся признаки стремительно прогрессируют. Если будет отсутствовать адекватное лечение, то представленное заболевание быстро развивается и приводит к целому перечню осложнений, а именно кетоацидоз, диабетическая кома. Все они достаточно часто заканчиваются смертью диабетика, а потому оцениваются как чрезвычайно тяжелые.
У определенного количества людей шансов столкнуться с диабетом 1 типа больше, потому что у них имеются близкие родственники с соответствующим заболеванием. Это могут быть родители, братья или сестры. В то же время большинство людей, столкнувшихся с заболеванием 1 типа, не имеют семейной истории и, соответственно, генетической предрасположенности.
Говоря о патогенезе сахарного диабета, обращают внимание на то, что это совокупность нарушений, связанных с обменом веществ. Специалисты указывают на то, что:
Патогенез и сахарный диабет 2 типа связаны с тем, что по причине гиперинсулинемии уменьшается восприимчивость и количество рецепторов на клеточной оболочке, которые отвечают за распознавание гормона. В результате изменений в клетках печени, а именно гепатоцитах, развивается более активный синтез глюкозы из различных источников. В связи с этим у пациентов с диабетом 2 типа соотношение сахара остается достаточно большим даже на голодный желудок, в том числе и на начальных этапах развития недуга.
Патогенез сахарного диабета 2 типа таков, что постоянно повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови не пройдет бесследно для человеческого организма. Речь идет, в частности, о глюкозотоксичности, которая отрицательно сказывается на бета-клетках поджелудочной железы. По мере последующего развития заболевания у диабетика будут проявляться определенные симптомы, связанные с дефицитом (недостатком) гормонального компонента, допустим, похудение и кетоз, а именно сосредоточение в сыворотке крови кетоновых тел, которые, по сути, являются продуктами переработки жиров в углеводы.
У ребенка развивается инсулинозависимая форма диабета, а именно 1 тип.
Рассказывая про сахарный диабет у детей и патогенез, обращают внимание на то, что главным фактором является наследственная предрасположенность.
Об этом свидетельствует высокая частота семейных случаев патологии и наличие болезни у родителей, единоутробных братьев и сестер, а также других близких родственников.
Наиболее вероятными триггерами, приводящими к хроническому лимфоцитарному инсулиту с последующей деструкцией бета-клеток и инсулиновой недостаточностью, следует считать вирусные агенты. Речь идет о вирусе Коксаки, паротите, краснухе, герпесе и других патологиях. Специалисты указывают на то, что:
Группу риска в связи с сахарным диабетом составляют дети с массой тела при появлении на свет более 4,5 кг. Также это актуально при ожирении, ведении малоактивного образа жизни, наличии диатеза и частых простудах.
Вторичные типы сахарного диабета у ребенка могут формироваться при эндокринных патологиях (синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб). Говоря о патогенезе, обращают внимание и на заболевания поджелудочной железы (например, панкреатит). Диабету первого типа у ребенка достаточно часто сопутствуют другие иммунопатологические состояния: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит.
– это хроническое эндокринное заболевание, которое развивается вследствие инсулинорезистентности и нарушения функций бета-клеток поджелудочной железы, характеризуется состоянием гипергликемии. Проявляется обильным мочеиспусканием (полиурией), усиленным чувством жажды (полидипсией), зудом кожных покровов и слизистых оболочек, повышенным аппетитом, приливами жара, мышечной слабостью. Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Выполняется анализ крови на концентрацию глюкозы, уровень гликозилированного гемоглобина, глюкозотолерантный тест. В лечении используются гипогликемические препараты, низкоуглеводная диета, повышение физической активности.
E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
В основе сахарного диабета второго типа лежит нарушение метаболизма углеводов вследствие повышения резистентности клеток к инсулину (инсулинорезистентности). Снижается способность тканей принимать и утилизировать глюкозу, развивается состояние гипергликемии – повышенного уровня сахара плазмы, активизируются альтернативные способы получения энергии из свободных жирных кислот и аминокислот. Для компенсации гипергликемии организм усиленно выводит лишнюю глюкозу через почки. Ее количество в моче увеличивается, развивается глюкозурия. Высокая концентрация сахара в биологических жидкостях вызывает рост осмотического давления, что провоцирует полиурию – обильное учащенное мочеиспускание с потерей жидкости и солей, приводящее к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Этими механизмами объясняется большинство симптомов СД – сильная жажда, сухость кожи , слабость, аритмии .
Гипергликемия изменяет процессы пептидного и липидного обмена. Остатки сахаров присоединяются к молекулам белков и жиров, нарушая их функции, возникает гиперпродукция глюкагона в поджелудочной железе, активируется расщепление жиров как источника энергии, усиливается реабсорбция глюкозы почками, нарушается трансмиттерная передача в нервной системе, воспаляются ткани кишечника. Таким образом, патогенетические механизмы СД провоцируют патологии сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), пищеварительной системы, желез эндокринной секреции. Более поздний патогенетический механизм – инсулиновая недостаточность. Она формируется постепенно, в течение нескольких лет, вследствие истощения и естественной программированной гибели β-клеток. Со временем умеренный дефицит инсулина сменяется выраженным. Развивается вторичная инсулинозависимость, больным назначается инсулинотерапия.
В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена при сахарном диабете выделяют фазу компенсации (достигнуто состояние нормогликемии), фазу субкомпенсации (с периодическим повышением уровня глюкозы крови) и фазу декомпенсации (гипергликемия устойчива, с трудом поддается коррекции). С учетом степени тяжести различают три формы заболевания:
Заболевание развивается медленно, на начальной стадии проявления едва заметны, это значительно осложняет диагностику. Первым симптомом становится усиление чувства жажды. Больные ощущают сухость во рту , выпивают до 3-5 литров в день. Соответственно увеличивается количество мочи и частота позывов к опорожнению мочевого пузыря. У детей возможно развитие энуреза , особенно в ночное время. Из-за частых мочеиспусканий и высокого содержания сахара в выделяемой моче раздражается кожа паховой области, возникает зуд, появляются покраснения. Постепенно зуд охватывает область живота, подмышечных впадин, сгибов локтей и коленей. Недостаточное поступление глюкозы к тканям способствует повышению аппетита, пациенты испытывают голод уже спустя 1-2 часа после приема пищи. Несмотря на увеличение калорийности рациона, вес остается прежним либо снижается, так как глюкоза не усваивается, а теряется с выделяемой мочой.
Дополнительные симптомы – быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости, дневная сонливость, слабость. Кожа становится сухой, истончается, склонна к высыпаниям, грибковым поражениям. На теле легко появляются синяки. Раны и ссадины долго заживают, часто инфицируются. У девочек и женщин развивается кандидоз половых органов, у мальчиков и мужчин – инфекции мочевыводящих путей. Большинство пациентов сообщают об ощущении покалывания в пальцах рук, онемении ступней. После еды может возникать чувство тошноты и даже рвота. Артериальное давление повышенное, нередки головные боли и головокружения.
Декомпенсированное течение СД 2 типа сопровождается развитием острых и хронических осложнений. К острым относятся состояния, возникающие быстро, внезапно и сопровождающиеся риском летального исхода – гипергликемическая кома, молочнокислая кома и гипогликемическая кома . Хронические осложнения формируются постепенно, включают диабетические микро- и макроангиопатии, проявляющиеся ретинопатией , нефропатией , тромбозами, атеросклерозом сосудов. Выявляются диабетические полинейропатии , а именно полиневриты периферических нервов, парезы, параличи, автономные нарушения в работе внутренних органов. Наблюдаются диабетические артропатии – суставные боли, ограничения подвижности, уменьшение объема синовиальной жидкости, а также диабетические энцефалопатии – расстройства психической сферы, проявляющиеся депрессией , эмоциональной неустойчивостью .
Сложность выявления инсулиннезависимого сахарного диабета объясняется отсутствием выраженной симптоматики на начальных стадиях заболевания. В связи с этим людям из группы риска и всем лицам после 40 лет рекомендуются скрининговые исследования плазмы на уровень сахара. Лабораторная диагностика является наиболее информативной, позволяет обнаружить не только раннюю стадию диабета, но и состояние предиабета – снижение толерантности к глюкозе, проявляющееся длительной гипергликемией после углеводной нагрузки. При признаках СД обследование проводит врач-эндокринолог . Диагностика начинается с выяснения жалоб и сбора анамнеза, специалист уточняет наличие факторов риска (ожирение, гиподинамия, наследственная отягощенность), выявляет базовые симптомы – полиурию, полидипсию, усиление аппетита. Диагноз подтверждается после получения результатов лабораторной диагностики. К специфическим тестам относятся:
Дифференциальная диагностика включает различение инсулиннезависимого СД с другими формами болезни, в частности – с сахарным диабетом первого типа. Клиническими отличиями являются медленное нарастание симптомов, более поздний срок начала болезни (хотя в последние годы заболевание диагностируется и у молодых людей 20-25 лет). Лабораторные дифференциальные признаки – повышенный или нормальный уровень инсулина и С-пептида, отсутствие антител к бета-клеткам поджелудочной железы.
В практической эндокринологии распространен системный подход к терапии. На ранних стадиях болезни основное внимание уделяется изменению образа жизни пациентов и консультациям, на которых специалист рассказывает о диабете, способах контроля сахара. При стойкой гипергликемии решается вопрос о применении медикаментозной коррекции. Полный комплекс лечебных мероприятий включает:
Своевременная диагностика и ответственное отношение пациентов к лечению СД позволяют достичь состояния устойчивой компенсации, при котором долгое время сохраняется нормогликемия, а качество жизни больных остается высоким. Для профилактики заболевания необходимо придерживаться сбалансированного рациона питания с высоким содержанием клетчатки, ограничением сладких и жирных продуктов, дробным режимом приемов пищи. Важно избегать гиподинамии, ежедневно обеспечивать организму физическую нагрузку в виде ходьбы, 2-3 раза в течение недели заниматься спортом. Регулярный контроль глюкозы необходим лицам из групп риска (лишний вес, зрелый и пожилой возраст, случаи СД среди родственников).
Catad_tema Сахарный диабет II типа - статьи
И.Ю. Демидова, И.В. Глинкина, А.Н. Перфилова
Кафедра эндокринологии (зав. - акад. РАМН, проф. И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова
Сахарный диабет (СД) типа 2 был и остается важнейшей медико-социальной проблемой нашего времени, что обусловлено его широкой распространенностью, а также преждевременной инвалидизацией и смертью больных, страдающих данным заболеванием.
Хорошо известно, что преждевременная инвалидизация и смертность больных СД типа 2 в первую очередь связана с его макроваскулярными осложнениями, а именно с теми или иными проявлениями атеросклероза (ИБС, острый инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей и пр.).
Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между степенью компенсации углеводного обмена, сроками возникновения и темпами прогрессирования макро- и микроваскулярных осложнений СД типа 2. В связи с этим достижение компенсации углеводного обмена является важнейшим звеном в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение развития или замедление темпов прогрессирования поздних осложнений данного заболевания.
СД типа 2 - гетерогенное заболевание. Обязательным условием его успешной терапии является воздействие на все известные звенья патогенеза данного заболевания.
Патогенез
В настоящее время ключевыми звеньями патогенеза СД типа 2 считают инсулинорезистентность (ИР), нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью, а также наследственную предрасположенность и особенности образа жизни и питания, ведущие к ожирению.
Роль наследственности в развитии СД типа 2 не вызывает сомнения. Многолетние исследования показали, что у монозиготных близнецов конкордантность для СД типа 2 приближается к 100%. Гиподинамия и избыточное питание приводят к развитию ожирения, усугубляя тем самым генетически детерминированную ИР и способствуя реализации генетических дефектов, которые непосредственно ответственны за развитие СД типа 2.
Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД типа 2. Это обусловлено особенностями висцеральных адипоцитов, которые характеризуются сниженной чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов. В связи с этим в висцеральной жировой ткани активизируется процесс липолиза, что в свою очередь приводит к поступлению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию, а затем - в системный кровоток. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что, с одной стороны, способствует системной гиперинсулинемии, а с другой - усугубляет ИР гепатоцитов и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз. Последнее обстоятельство обусловливает повышенную продукцию глюкозы печенью. Высокая концентрация СЖК в периферическом кровотоке усугубляет ИР скелетных мышц и препятствует утилизации глюкозы миоцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. Таким образом, формируется порочный круг: увеличение концентрации СЖК ведет к еще большей ИР на уровне жировой, мышечной и печеночной ткани, гиперинсулинемии, активации липолиза и еще большему нарастанию концентрации СЖК. Гиподинамия также усугубляет имеющуюся ИР, так как транслокация транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечной ткани в состоянии покоя резко снижена.
Инсулинорезистентность, обычно имеющая место при СД типа 2, представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. В настоящее время ИР в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, в частности со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-1).
Одними из важнейших последствий ИР являются дислипопротеинемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия и гипергликемия, которые в настоящее время рассматриваются как главные факторы риска развития атеросклероза.
Нарушение секреции инсулина у больных СД типа 2 обычно выявляется уже к моменту манифестации заболевания. Так, у больных снижена первая фаза секреции инсулина при внутривенной нагрузке глюкозой, отсрочен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Возможно, что на раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе ведущая роль в изменении секреции инсулина принадлежит повышению концентрации СЖК (феномен липотоксичности). В дальнейшем усугубление нарушения секреции инсулина и развитие с течением времени его относительного дефицита происходит под воздействием гипергликемии (феномен глюкозотоксичности). К тому же компенсаторные возможности b-клеток у лиц с ИР нередко ограничены в связи с генетическим дефектом глюкокиназы и/или транспортера глюкозы ГЛЮТ-2, ответственных за секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Следовательно, достижение и поддержание нормогликемии будет не только замедлять темпы развития поздних осложнений СД типа 2, но и в некоторой степени препятствовать нарушению секреции инсулина.
Хроническая повышенная продукция глюкозы печенью является ранним звеном в патогенезе СД типа 2, приводящим, в частности, к гипергликемии натощак. Избыточный приток свободных жирных кислот (СЖК) в печень при липолизе висцерального жира стимулирует ГНГ за счет увеличения продукции ацетил-СоА, подавления активности гликогенсинтазы, а также избыточного образования лактата. Кроме того, избыток СЖК ингибируют захват и интернализацию инсулина гепатоцитами, что усугубляет ИР гепатоцитов со всеми вытекающими последствиями.
Таким образом, суммируя изложенное, в настоящее время патогенез СД типа 2 можно представить в виде схемы (рис. 1).
Лечение
Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Вероятнее всего это обусловлено значительной гетерогенностью СД типа 2, что затрудняет подбор оптимального с патогенетической точки зрения лечения в каждом конкретном случае.
Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.
Прежде всего больные должны быть обучены принципам терапии СД типа 2, соблюдать низкокалорийную диету, по возможности расширять физическую нагрузку и иметь средства самоконтроля для гибкой коррекции сахароснижающих средств.
Однако в большинстве случаев, несмотря на строгое соблюдение диеты, для обеспечения компенсации заболевания, требуется назначение медикаментозной сахароснижающей терапии.
В настоящее время в лечении больных СД типа 2 используются ингибиторы a -глюкозидаз, метформин, средства, стимулирующие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, производные бензойной кислоты), инсулин.
Ингибиторы a -глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды (акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол). Механизм действия данных препаратов заключается в следующем: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии и облегчает достижение компенсации углеводного обмена. В виде монотерапии ингибиторы a-глюкозидаз наиболее эффективны при нормальной гликемии натощак и незначительной посталиментарной гипергликемии, а также в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Основным побочным эффектом ингибиторов a-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) являются обязательным звеном в комплексной терапии СД типа 2, так как с течением времени нарушение секреции инсулина b-клетками и его относительный дефицит наблюдается практически у всех больных СД типа 2.
ПСМ второй генерации
Механизм действия ПСМ связан со способностью последних стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы обладают способностью связываться со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток. Указанное связывание приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.
В настоящее время в терапии больных СД типа 2 в основном применяются ПСМ второй генерации. По сравнению с ПСМ первой генерации они оказывают в 50-100 раз более выраженный сахароснижающий эффект, что позволяет использовать их в малых дозах.
Начинать терапию ПСМ второй генерации следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц пожилого и старческого возраста.
Глибенкламид обладает выраженным сахароснижающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях заболевания может привести к гипогликемическим состояниям. Микронизированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой биодоступностью и низким риском развития гипогликемических состояний.
Глипизид также оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект. При этом данный препарат представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени метаболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В настоящее время применяется новая пролонгированная ГИТС форма глипизида - глибенез ретард (глюкотрол XL) (GITS - гастроинтестинальная терапевтическая форма), которая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при однократном приеме.
Гликвидон является сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек. Около 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% - через почки. Многоцентровое изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с нарушением ее функции.
Гликлазид помимо сахароснижающего эффекта оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД типа 2. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации, и вязкость крови.
Глимепирид - новый ПСМ, в отличие от всех вышеперечисленных препаратов, связывается с другим рецептором на мембране b-клетки. Указанное качество препарата проявляется в виде особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, при однократном применении глимепирида поддерживается его постоянная концентрация в крови, необходимая для обеспечения сахароснижающего эффекта в течение 24 ч. Особенности ассоциации глимепирида с рецептором способствуют быстрому наступлению сахароснижающего действия, а диссоциация с тем же рецептором - практически исключает риск гипогликемических состояний.
Побочные эффекты при применении ПСМ, как правило, наблюдаются в исключительных случаях и проявляются диспепсическими расстройствами, ощущениями металлического вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко- и тромбоцитопенией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов требуют снижения дозы или их полной отмены и практически не наблюдаются при использовании ПСМ второй генерации.
Противопоказанием для назначения ПСМ являются СД типа 1 и все его острые осложнения, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостные операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена, острые макроваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена).
Бигуаниды начали применяться в лечении больных СД типа 2 в те же годы, что и ПСМ. Однако в связи с частыми случаями возникновения лактацидоза при приеме фенформина и буформина производные гуанидина практически были исключены из терапии больных СД типа 2. Единственным препаратом, разрешенным к применению во многих странах, оставался метформин .
Анализ результатов лечения больных СД типа 2 в последнее десятилетие во всем мире показал, что назначение одних лишь ПСМ, как правило, недостаточно для достижения компенсации СД типа 2. Учитывая данное обстоятельство, в терапии больных СД типа 2 в последние годы вновь стал широко применяться метформин. Данному обстоятельству во многом способствовало приобретение новых знаний о механизме действия данного препарата. В частности, исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год, что в десятки раз ниже риска развития тяжелых гипогликемических состояний при терапии ПСМ или инсулином. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.
Механизм действия метформина коренным образом отличается от такового ПСМ, в связи с чем может успешно применяться как в виде монотерапии СД типа 2, так и в комбинации с последними и инсулином. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять ГНГ, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД типа 2 ИР. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами. Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что чрезвычайно важно при СД типа 2. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД типа 2.
Показаниями к применению метформина являются невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД типа 2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии. Комбинация метформина и ПСМ способствует достижению лучших результатов лечения СД типа 2. Улучшение контроля СД при сочетании метформина и ПСМ обусловлено разнообразным типом воздействия этих лекарственных препаратов на патогенетические звенья СД типа 2. Назначение метформина больным СД типа 2, получающим инсулинотерапию, препятствует увеличению массы тела.
Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500 мг. При необходимости через неделю от начала терапии при условии отсутствия побочных эффектов доза препарата может быть увеличена. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Принимают препарат вместе с едой.
Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить лактацидоз, диарею и другие диспепсические явления, металлический вкус во рту, редко тошноту и анорексию, которые обычно быстро исчезают при снижении дозы. Упорная диарея является показанием для отмены метформина.
При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов В12 и фолиевой кислоты, а при необходимости в индивидуальном порядке решать вопрос о дополнительном назначении перечисленных витаминов.
Учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике в сочетании с подавлением ГНГ в печени, следует контролировать содержание лактата в крови не реже 2 раз в году. При появлении жалоб со стороны больного на мышечные боли следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании содержания в крови последнего или креатинина лечение метформином следует прекратить.
Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушение функции почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), поскольку препарат практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, а также гипоксические состояния любой природы (недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, инфекции), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация и указание на наличие лактацидоза в анамнезе.
В случае невозможности достижения компенсации СД на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) рекомендуется перевод больных на комбинированную терапию ПСМ и/или метформином и инсулином, либо на монотерапию инсулином. По длительности применения и виду инсулинотерапию можно классифицировать следующим образом.
Временная краткосрочная инсулинотерапия обычно назначается при стрессовых ситуациях (ОИМ, ОНМК, операции, травмы, инфекции, воспалительные процессы и пр.) в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды. При выздоровлении и сохранении собственной секреции инсулина больной вновь переводится на обычную для него сахароснижающую терапию.
Повседневная сахароснижающая терапия в подавляющем большинстве случаев в этот период отменяется. Назначается инсулин короткого действия под контролем гликемии и пролонгированный инсулин перед сном. Количество инъекций инсулина зависит от уровня гликемии и состояния больного.
Временная долгосрочная инсулинотерапия назначается в следующих ситуациях:
При наличии противопоказаний к приему ПССП повседневную сахароснижающую терапию отменяют, при отсутствии таковых ее можно сохранить. При наличии противопоказаний к приему ПССП перед завтраком и перед сном назначают пролонгированный инсулин. В случае постпрандиальной гипергликемии при данном лечении перед едой назначают инсулин короткого действия. При отсутствии противопоказаний к приему ПССП получаемые сахароснижающие препараты не отменяют, а перед сном и при необходимости перед завтраком назначают пролонгированный инсулин. По ликвидации глюкозотоксичности или выздоровлении больного переводят на обычную сахароснижающую терапию.
Постоянная инсулинотерапия назначается в следующих случаях:
Повседневную сахароснижающую терапию отменяют. Назначают комбинацию инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и пролонгированного инсулина перед сном и перед завтраком. При наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак назначают комбинированную терапию в виде ПСМ днем и пролонгированного инсулина перед сном.
Показаниями к моноинсулинотерапии при СД типа 2 являются:
Моноинсулинотерапия при СД типа 2 может назначаться как в виде традиционной, так и в виде интенсифицированной инсулинотерапии.
Интенсифицированную ИТ можно назначать лишь больным с сохраненным интеллектом, прекрасно обученным принципам терапии СД, тактике поведения при неотложных состояниях, самоконтролю и в обязательном порядке имеющим средства для его осуществления. Учитывая, что интенсифицированная ИТ может увеличивать риск гипогликемических состояний, особенно опасных при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, данный вид инсулинотерапии не рекомендуется лицам, перенесшим острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией. Обычно таким больным назначают пролонгированный инсулин дважды в сутки, а дозу короткого инсулина устанавливают индивидуально в зависимости от планируемого к приему с пищей количества углеводов и уровня препрандиальной гликемии.
Современные критерии компенсации СД типа 2 , предложенные European NIDDM Policy Group (1993), предполагают гликемию натощак ниже 6,1 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи - ниже 8,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин HbA1С ниже 6,5%, аглюкозурию, акетонурию, нормолипидемию, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25.
Достижение компенсации СД типа 2 осуществляется в несколько этапов. На первом этапе лечения ликвидируется декомпенсация заболевания (гликемия натощак ниже 7,8 , а после еды ниже 10,0 ммоль/л). Доказано, что, с одной стороны, указанная гликемия уже снижает проявление глюкозотоксичности и способствует нормализации секреции инсулина, а с другой - при таком уровне гликемии натощак практически полностью исключается риск развития гипогликемических эпизодов, особенно в самое опасное ночное время.
Следующим важным этапом лечения больных являлось решение вопроса об индивидуальных критериях компенсации заболевания у каждого конкретного пациента.
Известно, что одним из критериев компенсации СД типа 2 является гликемия натощак ниже 6,1 ммоль/л. В то же время широко распространено мнение, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых ими гипогликемий. Однако не вызывает сомнения тот факт, что декомпенсация СД у лиц старческого возраста активизирует катаболические процессы, предрасполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений СД. Десятилетнее наблюдение за пожилыми больными, страдающими СД типа 2, показало, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает, независимо от длительности заболевания (M.Uusitupa и соавт., 1993). При этом смертность от описанных причин прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1С с 8,7% до 9,1% (J.Kuusisto, L.Mykkanen, K.Pyorala и соавт., 1994).
Анализ литературных данных и собственный опыт в достижении компенсации заболевания у больных СД типа 2 позволяет нам утверждать следующее: с нашей точки зрения, независимо от возраста больного, приоритетными позициями при выборе критериев компенсации в каждом конкретном случае являются сохранный интеллект пациента, наличие у него личных средств самоконтроля, ежедневный контроль гликемии и высокий уровень знаний, позволяющий больному принимать правильное решение на основании полученных им при самоконтроле данных. В том случае, если больной соответствует перечисленным критериям и, кроме того, в анамнезе у него отсутствуют данные о нестабильной стенокардии, перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения или инфаркте миокарда, следует постепенно переходить к следующей цели терапии - достижению уровня гликемии натощак ниже 6,1 ммоль/л.
Литература:
1. Gerich J.E. Is muscle the major site of insulin resistance in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus? Diabetologia 1991; 34: 607-10.
2. Barnett A.H. Insulin in the Management of type 2 Diabetes. Diabetes review international 1996; 5(1): 12-4.
3. Colwell JA. Should we use intensive insulin therapy after oral agent failure in type 2 diabetes? Diabetes Care Aug 1996; 19(8): 896-8.
4. Niskanen-L. Drug-Therapy - Insulin-Treatment in Elderly patients with Non-insulin-dependent Diabetes-Mellitus - A Double-Edged-Sword. Drugs & aging 1996; 8(Iss 3): 183-92.
5. Peuchant E., Delmas-Beauvieux M.-C., Couchouron A. et al. Short-term insulin therapy and normoglycemia: effects on erythrocyte lipid peroxidation in NIDDM patients. Diabetes Care Feb 1997; 20(2): 202-7.
6. Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13: 676-86.
7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. et al. Effects of Insulin therapy upon Plasms-Lipid Fatty-Acids and Platelet-Aggregation in NIDDM with Secondary Failure to Oral Antidiabetic Agents. Diabetes research and clinical practice 1995; 28(Iss.): 19-28.
8. Yki
-JКrvinen H., Kauppila M., Kujansuu E. et al. Comparison of insulin regiments in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327(12): 1426-33.
9. Ruoff G. The management of non-insulin dependent diabetes mellitus in the el
derly. J of Family Practice. 1993 Mar; 36(3): 329-35.
10. Klein R.,. Klein BEK., Moss SE. et al. The medical management of hyperglycemia over a 10-year in people with diabetes. Diabetes Care Jul 1996; 19(7): 744-50.
11. The U.K. Prospective Diabetes Study Group: U.K. Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years"therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 1249-58.
12. Kuusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7.
13. Kiiusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke 1994; 25: 1157-64.
Формин (метформин) - Досье препарата
У здорового человека гормон инсулин открывает "двери" в стенках клеток, пропуская через них глюкозу из кровотока, столь необходимую для получения организмом энергии. У больного диабетом 2 типа клетки оказывают сопротивление воздействию на них инсулина. Отторжение инсулина клетками не позволяет глюкозе проникать в них в нужном количестве.
Характерная причина диабета 2 типа - невосприимчивость к инсулину, объясняется, главным образом, тучностью человека, которая затрудняет проход глюкозы в клетки, так как они уже заполнены жиром. Первоначально клетки поджелудочной железы имеют способность преодолеть такое сопротивление, вырабатывая больше инсулина. Но со временем они уже не в состоянии производить столько инсулина, сколько нужно. При диабете, даже повышенный вследствие компенсаторной реакции организма, уровень инсулина не в состоянии открыть "двери" клеток, в результате чего глюкоза начинает скапливаться в крови. Избыточный вес также усиливает риск этиологии диабета 2 типа, высокое артериальное давление и сердечные болезни также могут быть причинами.
У подавляющего числа диабетиков наблюдается диабет 2 типа, в основном, причиной является избыточный вес или возраст больного больше сорока лет. Малоподвижный образ жизни, гиподинамия также могут быть одним из патогенезов сахарного диабета 2 типа. Регулярные физически упражнения помогают избежать большего риска этого заболевания.
В этиологии диабета 2 типа есть также важнейший генетический компонент. Чем больше родственников человека страдали этой болезнью, тем выше у него предрасположенность к этому заболеванию. Но, несмотря на сильное генетическое влияние, патогенеза диабета 2 типа можно избежать, поддерживая здоровый, нормальный вес.
У некоторых женщин, обычно не страдающих сахарным диабетом, во время беременности увеличивается уровень содержания сахара в крови. Такая форма заболевания называется гестационный диабет.
Таким образом, можно выделить следующие факторы риска для патогенеза диабета 2 типа:
Ключевые слова
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА / УТИЛИЗАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ТКАНЯМИ / М-ИНДЕКС / НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК / НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ / INSULIN RESISTANCE / TYPE 2 DIABETES MELLITUS / GLUCOSE UTILIZATION IN TISSUES / M-INDEX / DISTURBED FASTING GLYCEMIA / IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCEВ статье дается обзор механизмов нарушения чувствительности к инсулину в процессе эволюции нарушений углеводного обмена: от нарушенной гликемии натощак (НГН) до нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета 2 типа (СД2). Рассмотрены рецепторные и пострецепторные нарушения утилизации глюкозы тканями , влияние на инсулинорезистентность (ИР) таких факторов, как глюкозотоксичность и липотоксичность. Приведены собственные данные изучения ИР у больных с различными нарушениями углеводного обмена. Было отмечено более выраженное снижение чувствительности к инсулину при СД2, чем при НТГ и НГН (в среднем на 50, 25 и 15% соответственно по сравнению со здоровыми лицами). Продемонстрированы достоверные корреляции М-индекса с индексом массы тела (ИМТ), уровнем метаболического контроля (HbA1c, триглицериды). Проанализированы различия в клинических и биохимических показателях у больных СД2 в зависимости от степени ИР. При исследовании ряда гормонов и цитокинов было выявлено, что уровни адипонектина и резистина у больных СД2 были ниже по сравнению со здоровыми лицами, а уровни фактора некроза опухолей-альфа и проинсулина выше. Приведены данные по улучшению чувствительности к инсулину на фоне лечения метформином, пиоглитазоном, инсулином, в том числе у больных с ранними нарушениями углеводного обмена. Результаты исследования говорят о необходимости интенсификации сахароснижающей терапии, не дожидаясь выраженного ухудшения чувствительности к инсулину.
Механизмы нарушения обмена глюкозы у лиц с «Предиабетом»
2009 / Древаль А. В., Мисникова И. В., Триголосова И. В., Барсуков И. А.Показатели углеводного обмена и продукция инкретинов у больных морбидным ожирением, в том числе перенесших билиопанкреатическое шунтирование
2014 / Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А., Мазурина Н. В., Огнева Н. А., Яшков Ю. И., Ильин А. В.Предиабет и впервые выявленный сахарный диабет типа 2: метаболические аспекты и гемостаз
2017 / Аметов Александр Сергеевич, Петрик Галина Георгиевна, Космачева Елена Дмитриевна, Картавенков Сергей Александрович, Братчик Анна ВикторовнаВзаимосвязь уровня лептина с клиникометаболическими параметрами пациентов с различными вариантами впервые выявленного предиабета
2017 / Суханова Ольга Сергеевна, Дворяшина Ирина ВладимировнаРазвитие нарушений углеводного обмена с позиций хронобиологии
2018 / Южакова А.Е., Нелаева А.А., Хасанова Ю.В.Факторы, ассоциированные с патологическим сердечно-лодыжечным сосудистым индексом, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и предиабетом
2016 / Сумин Алексей Николаевич, Безденежных Наталья Александровна, Федорова Наталья Васильевна, Щеглова Анна Викторовна, Индукаева Елена Владимировна, Артамонова Галина ВладимировнаРегуляция секреции глюкагона гормонами инкретинового ряда у лиц с факторами риска сахарного диабета 2-го типа
2014 / Шестакова Е.А., Ильин А.В., Деев А.Д., Шестакова М.В., Дедов И.И.Оптимизация скрининга для раннего выявления нарушений углеводного обмена
2014 / Мисникова И. В., Древаль А. В., Ковалева Ю. А., Губкина В. А., Лакеева Т. С.Влияние метформина на углеводный и липидный обмен у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена
2010 / Древаль Александр Васильевич, Мисникова Инна Владимировна, Триголосова Ирина Владимировна, Тишенина Раиса СтепановнаСекреция лептина у женщин с избыточным весом в зависимости от степени нарушения углеводного обмена
2013 / Древаль Александр Васильевич, Триголосова Инна Владимировна, Мисникова Ирина ВладимировнаThis review focuses on the mechanisms of impaired sensitivity to insulin associated with evolution of carbohydrate metabolism disorders from enhanced fasting glycemia (EFG) to impaired glucose tolerance (IGT) and type 2 diabetes. Disturbances of glucose utilization at the receptor and post-receptor levels are considered along with the role of glucose and lipotoxicity. Original data on insulin resistance (IR) in patients with disorders of carbohydrate metabolism are presented. Insulin sensitivity in DM2, EFG and IGT is shown to be 50, 25 and 15% lower respectively than in normal subjects. M-index positively correlates with BMI and quality of metabolic control (HbA1c and triglyceride levels). The differences in clinical and biochemical characteristics of DM2 patients are analysed depending on the degree of IR. Adiponectin and resistin levels in DM2 are shown to be lower than in healthy subjects while TNF-a and proinsulin levels increase. Therapy with metformin, pyoglitazone, and insulin improves insulin sensitivity even in patients with early disturbances of carbohydrate metabolism. It is concluded that intensive hypoglycemic therapy should be initiated before marked deterioration of insulin sensitivity developed.
Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа
Майоров А.Ю.
ФГУЭндокринологический научный центр, Москва (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
В статье дается обзор механизмов нарушения чувствительности к инсулину в процессе эволюции нарушений углеводного обмена: от нарушенной гликемии натощак (НГН) до нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета 2 типа (СД2). Рассмотрены рецепторные и пострецепторные нарушения утилизации глюкозы тканями, влияние на инсулинорезистентность (ИР) таких факторов, как глюкозотоксичность и липотоксичность. Приведены собственные данные изучения ИР у больных с различными нарушениями углеводного обмена. Было отмечено более выраженное снижение чувствительности к инсулину при СД2, чем при НТГ и НГН (в среднем на 50, 25 и 15% соответственно по сравнению со здоровыми лицами). Продемонстрированы достоверные корреляции М-индекса с индексом массы тела (ИМТ), уровнем метаболического контроля (НЬЛ]С, триглицериды). Проанализированы различия в клинических и биохимических показателях у больных СД2 в зависимости от степени ИР. При исследовании ряда гормонов и цитокинов было выявлено, что уровни адипонектина и резистина у больных СД2 были ниже по сравнению со здоровыми лицами, а уровни фактора некроза опухолей-альфа и проинсулина - выше. Приведены данные по улучшению чувствительности к инсулину на фоне лечения метформином, пиоглитазоном, инсулином, в том числе у больных с ранними нарушениями углеводного обмена. Результаты исследования говорят о необходимости интенсификации сахароснижающей терапии, не дожидаясь выраженного ухудшения чувствительности к инсулину.
Ключевые слова: инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, утилизация глюкозы тканями, М-индекс, нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе
Insulin resistance in pathogenesis of type 2 diabetes mellitus
Endocrinological Research Centre, Moscow
This review focuses on the mechanisms of impaired sensitivity to insulin associated with
evolution of carbohydrate metabolism disorders from enhanced fasting glycemia (EFG) to impaired glucose tolerance (IGT) and type 2 diabetes. Disturbances of glucose utilization at the receptor and post-receptor levels are considered along with the role of glucose and lipotoxicity. Original data on insulin resistance (IR) in patients with disorders of carbohydrate metabolism are presented. Insulin sensitivity in DM2, EFG and IGT is shown to be 50, 25 and 15% lower respectively than in normal subjects. M-index positively correlates with BMI and quality of metabolic control (HbAlc and triglyceride levels). The differences in clinical and biochemical characteristics of DM2 patients are analysed depending on the degree of IR. Adiponectin and resistin levels in DM2 are shown to be lower than in healthy subjects while TNF-a and proinsulin levels increase. Therapy with metformin, pyoglitazone, and insulin improves insulin sensitivity even in patients with early disturbances of carbohydrate metabolism. It is concluded that intensive hypoglycemic therapy should be initiated before marked deterioration of insulin sensitivity developed.
Key words: insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, glucose utilization in tissues, M-index, disturbedfasting glycemia, impaired glucose tolerance
Впервые Himsworth и Kerr использовали термин нечувствительности к инсулину (синоним ИР) для определения относительно плохого ответа на введение экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом (СД) и ожирением . В широком смысле слова под ИР понимают снижение биологического ответа к одному или нескольким эффектам действия инсулина. Однако более часто ИР определяют как состояние, которое сопровождается снижением утилизации глюкозы тканями (УГТ) организма под влиянием инсулина, т.е. резистентностью клеток различных органов и тканей к сахароснижающему действию инсулина . Но поскольку биологическое действие инсулина заключается в регуляции метаболических реакций (обмен углеводов, жиров и белков) и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов), современное понятие ИР не сводится к параметрам, характеризующим только метаболизм углеводов, а включает также изменения метаболизма жиров, белков, функции клеток эндотелия, экспрессии генов и др. .
Наряду с термином «инсулинорезистентность» существует концепция «синдрома инсулинорезистентности» (метаболического синдрома). Он представляет собой сочетание клинических и лабораторных проявлений: нарушение углеводного обмена: нарушение гликемии натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД, центральное ожирение, дислипидемия (повышение уровня триглицеридов и ЛПНП,
снижение ЛПВП), артериальная гипертония, увеличение уровня тромботических и антифибринолитических факторов и, в конечном итоге, высокая предрасположенность к развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний .
ИР является центральным механизмом эволюции СД 2 типа (СД2), как и генерализованного метаболического синдрома в целом. Она тесно связана с сердечно-сосудистыми факторами риска, вносящими существенный вклад в развитие ишемической болезни сердца, поэтому для уменьшения риска развития осложнений необходимо не только достижение компенсации углеводного обмена, но и комплексная коррекция остальных метаболических нарушений.
Существует много работ, посвященных эволюции ИР в СД2. Развитие гипергликемии при СД2 связывают как с уменьшением утилизации глюкозы периферическими тканями, так и с повышением продукции глюкозы печенью, т.е. резистентностью печени к действию инсулина, подавляющему образование в ней глюкозы.
Показано влияние на чувствительность к инсулину и генетических особенностей. Так, родственники первой степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к глюкозе имеют выраженную ИР по сравнению с лицами контрольной группы. Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о наличии генетической предрасположенности к ИР и СД2, природа этих генетических факторов во многом остается невыясненной. Это может быть
связано с тем, что развитие заболевания у разных людей обусловлено комбинацией вариантов разных генов, каждый из которых сам по себе имеет небольшой эффект, что затрудняет выявление этих вариантов.
Метаболизм глюкозы у здоровых лиц и механизмы его нарушения
В норме уровень глюкозы регулируется как инсулинозависимыми, так и инсулиннезависимыми процессами, которые вносят свой вклад как в ее регуляцию натощак, так и в пост-прандиальном состоянии . Головной мозг и нервная система являются в основном инсулинонезависимыми; они автономно регулируют потребление глюкозы как энергетического источника с помощью транспортера глюкозы 1 (GLUT-1). Мышечная и жировая ткани являются инсулинозависимыми. В качестве первичного источника энергии они могут использовать как глюкозу, так и кетоновые тела. То, какой вариант энергетического источника будет ими использоваться, первично определяется количеством инсулина, связанного с клеточными инсулиновыми рецепторами. В присутствии большого количества инсулина клетка преимущественно использует глюкозу, активно захватывая и метаболизируя ее или создавая запасы глюкозы в виде гликогена в мышцах или в виде жира в жировой ткани, при этом эффективно снижается уровень постпранди-альной гликемии . Когда уровень инсулина низкий, клетка переключается на метаболизм кетоны/свободные жирные кислоты со снижением утилизации глюкозы, вместо которой в качестве источника энергии используются свободные жирные кислоты, поступающие из кровотока . Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) принимает участие в гомеостазе глюкозы, так как обеспечивает поступление глюкозы в организм при пищеварении. У больных с ИР или НТГ, дополнительное всасывание глюкозы в ЖКТ ухудшает уже нарушенные регуляторные механизмы гомеостаза глюкозы. Кроме того, в ЖКТ в ответ на прием пищи высвобождаются инкретины - гормоны, способствующие снижению постпрандиального уровня гликемии . Инсулин и глюкагон, секретируемые островковым аппаратом поджелудочной железы, регулируют гомеостаз глюкозы. Инсулин секретируется в качестве ответной реакции на повышение уровня глюкозы в плазме крови. Секретированный инсулин подавляет продукцию глюкозы печенью (гликогенолиз и глю-конеогенез), стимулирует печеночную утилизацию и хранение глюкозы и регулирует утилизацию глюкозы в мышцах и, в меньшей степени, в жировой ткани . Печень осуществляет две основные функции, которые зависят от уровня инсулина. При низком уровне инсулина, например, при состоянии натощак, печень продуцирует глюкозу при гликогенолизе и глюконеоге-незе и высвобождает ее для поддержания нормального уровня гликемии натощак. При умеренном или значительно повышенном уровне инсулина печень прекращает продукцию глюкозы и захватывает глюкозу плазмы с последующим созданием ее запаса в виде гликогена.
В состоянии абсолютного голодания (этот термин употребляется в значении натощак) большая часть глюкозы метабо-лизируется инсулинонезависимыми тканями: 50% поглощает мозг и 25% утилизируется внутренними органами. Инсулинозависимые ткани, прежде всего мышцы, отвечают за утилизацию оставшихся 25% глюкозы. После поступления глюкозы в кишечник или парентерально этот баланс между УГТ и продукцией глюкозы печенью нарушается. В этом случае поддержание нормального гомеостаза глюкозы зависит от трех очень точно скоординированных процессов: секреция инсулина, УГТ, подавление продукции глюкозы печенью.
Чувствительность периферических тканей к инсулину определяется наличием специфических рецепторов, функция которых опосредует стимулирующее влияние инсулина на УГТ
с участием глюкозных транспортеров (GLUT) . Связывание инсулина с рецептором приводит к широкому спектру клеточных реакций. Рецептор выполняет три основные функции: 1) с высокой специфичностью распознает в молекуле места связывания инсулина и осуществляет комплексирование с последним с помощью а-субъединицы; 2) опосредует передачу соответствующего сигнала, направленного на активацию внутриклеточных процессов, путем конформационных изменений и активации тирозинкиназы р-субъединицы; 3) осуществляет эндоцитоз (погружение внутрь клетки) гормонорецепторного комплекса, что приводит к лизосомальному протеолизу инсулина с одновременным возвращением субъединицы к мембране клетки .
При СД2 в скелетных мышцах наблюдается нарушение активации инсулинового рецептора. Известно, что нарушение аутофосфорилирования инсулинового рецептора может приводить к прекращению дальнейшего каскада реакций, необходимого для действия инсулина, и ИР скелетных мышц . Однако механизм снижения активности инсулинрецепторной тирозинкиназы при СД2 не ясен. Это связано, скорее, с вторичными метаболическими изменениями, чем с мутацией гена инсулинового рецептора.
Инсулинрецепторная тирозинкиназная активность приводит к аутофосфорилированию инсулинового рецептора и к фосфорилированию других клеточных субстратов. Так называемые белки субстрата инсулинового рецептора, insulin receptor substrates (IRS) играют центральную роль в передаче действия инсулина . Субстраты инсулинового рецептора несут связующую функцию между инсулиновым рецептором и другими внутриклеточными субстратами, такими как, например, фосфоинозитид-3-киназа (PI-3-киназа). При стимуляции инсулином PI-3-киназа превращает фосфоинозитол (PI)-4 или Р1-4,5-фосфат в PI-3,4 или Р1-3,4,5-фосфат. PI-3,4,5-фосфат с помощью PI-3-киназы обеспечивает адапторный участок для PH-домена серин/треонин специфичной проте-инкиназы В (РКВ) и фосфолипид-зависимой киназы (PDK 1 и PDK 2) . РКВ, вероятно, вовлечена в целый ряд тканевых эффектов инсулина, включая стимуляцию поглощения глюкозы, гликолиза, синтеза гликогена и белка. Например, РКВ стимулирует перемещение везикул GLUT-4 к цитоплазматической мембране . При СД2 описано нарушение активации РКВ в скелетных мышцах, несмотря на нормальный уровень этого белка . Другое исследование выявило снижение уровня фосфорилирования IRS-1 и PI-3-киназной активности в скелетных мышцах при СД2 и у худых, и у полных больных, а также у больных с ожирением, но без СД, что, возможно, было связано в 50-60% со снижением экспрессии IRS-1 и р85 PI-3-киназы .
После образования вторичного мессенджера активируется транспорт глюкозы. Это происходит с помощью транспортеров глюкозы (GLUT) - белков, расположенных на внутренней поверхности клеточных мембран и обеспечивающих перенос глюкозы внутрь клетки. На сегодняшний день известно 11 членов семейства GLUT, но только 7 из них продемонстрировали транспортную активность , с четким определением их на уровне различных органов и тканей.
Как только глюкоза транспортировалась в клетку, инициируется ряд механизмов внутриклеточного метаболизма глюкозы. Глюкоза фосфорилируется глюкокиназой и гек-сокиназой и затем метаболизируется двумя путями: синтезом гликогена и гликолизом . Происходят эти процессы при участии ферментов, находящихся под контролем инсулина. Наиболее важными являются гликогенсинтаза (контроль образования гликогена) и пируватдегидрогеназа (регуляция окисления глюкозы). Во всех инсулинорезистентных состояниях, включая ожирение и СД2, снижение синтеза гликогена является основным внутриклеточным нарушением, ответственным
за дефект действия инсулина. Причем при ожирении с нормальной или нарушенной толерантностью к глюкозе оно может быть частично компенсировано за счет гипергликемии. Дальнейшее прогрессирование НТГ с ожирением в СД2 связано с неспособностью гипергликемии компенсировать этот дефект в инсулинозависимой УГТ. Было также продемонстрировано снижение активности пируватдегидрогеназы в адипоцитах и мышцах больных СД2, хотя многие авторы считают это снижение вторичным по отношению к гипоинсулинемии и повышенному уровню свободных жирных кислот, другие не находят этому доказательств.
Можно предполагать, что у больных с НТГ и началом СД2 имеется слабовыраженная ИР, обусловленная уменьшением числа рецепторов к инсулину. У больных с высокой гипергликемией натощак и выраженной ИР преобладает пострецептор-ный дефект. Между двумя описанными проявлениями ИР при СД2 относительная значимость рецепторных и пострецептор-ных нарушений варьирует: по мере усиления ИР нарастает выраженность пострецепторного дефекта.
Метаболический синдром - наиболее частое проявление ИР. Однако понятие состояния ИР гораздо шире. Классическими примерами тяжелой наследуемой ИР являются лепречаунизм, синдром Рабсон-Менденхола, ИР типа А. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы: возраст, пол, избыточная масса тела и особенно распределение жировой ткани, артериальное давление, наличие дислипидемии, ишемическая болезнь сердца, а также ряд соматических заболеваний, курение, семейный анамнез по СД, качество питания, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональные факторы, лекарственные препараты . ИР встречается не только при СД2, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ. ИР встречается более чем у 25% практически здоровых лиц без ожирения, при этом ее степень выраженности сопоставима с выраженностью ИР, наблюдаемой у больных СД2 .
При изучении естественного течения ИР в различных популяциях было установлено, что она представляет собой сочетание двух компонентов: генетического, или наследственного, и приобретенного. В семьях больных СД2 прослеживается ее наследственный компонент. Так, родственники первой степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к глюкозе имеют более выраженную ИР по сравнению с лицами контрольной группы. Аналогичные данные получены при проведении исследований у монозиготных близнецов. Еще одним доказательством генетической предрасположенности к СД2 служит то, что в некоторых этнических группах его распространенность чрезвычайно высока. Например, среди жителей острова Науру (Микронезия) она составляет 40%, а среди индейцев Пима (Аризона, США) превышает 50% . Помимо генов, регулирующих углеводный обмен, влияние на риск развития СД2 могут оказывать и гены, вовлеченные в патогенез ожирения.
Около 80-90% больных СД2 имеют избыточную массу тела или ожирение. Так, при ожирении I степени риск СД2 увеличивается в 2 раза, II степени - в 5 раз, III степени - более чем в 10 раз. Особую роль играет распределение жира . Абдоминальное висцеральное отложение жира связано с нарушением толерантности к глюкозе и ИР, независимо от массы тела . Жировая ткань рассматривается сегодня как один из эндокринных органов, являющихся местом синтеза значительного количества гормонов и биологически активных пептидов, большинство из которых влияют на повышение ИР. Существуют доказательства, что они могут ухудшать передачу инсулинового сигнала и вызывать ИР уже на ранних этапах, на стадии пре-диабета . В висцеральной ткани повышена секреция гормонов, усиливающих ИР (ТОТ-а, резистин, висфатин, Ш-6 и др.),
и одновременно снижена экскреция гормона адипонектина, который снижает ИР .
Способность гипергликемии непосредственно нарушать чувствительность к инсулину и секрецию инсулина рассматривается как феномен «глюкозотоксичности» . Хроническая гипергликемия снижает инсулинстимулированную утилизацию глюкозы за счет уменьшения транслокации GLUT-4 в мышечных клетках. Способность свободных жирных кислот ингибировать гликолиз может также способствовать развитию ИР, что определяется термином «липотоксичность» . Свободные жирные кислоты снижают чувствительность к инсулину путем уменьшения транспорта глюкозы и фосфорили-рования в мышцах.
Материалы и методы
Для изучения эволюции ИР нами было обследовано 320 больных с различными нарушениями углеводного обмена, из них 262 пациента с СД2, 36 - с НГН, 22 - с НТГ, находившихся на обследовании и лечении в ФГУ Эндокринологический научный центр. Контрольную группу составили 38 здоровых лиц. Исходно 136 пациентов были на диетотерапии, 147 пациентов получали различные пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), 37 пациентов находились на инсулинотерапии. Среди обследованных было 142 мужчины и 216 женщин, возраст больных составил в среднем 52,8±11,0 лет (21-77 лет). Продолжительность заболевания была в среднем 6,7±6,8 лет (0-25 лет), у 128 пациентов нарушение углеводного обмена было выявлено впервые. Средний ИМТ у больных составил 29,8±4,9 кг/м2 (18,4-45,9 кг/м2). Нормальную массу тела (ИМТ<25 кг/м2) имели 16,4% больных, избыточный вес (ИМТ 25-30 кг/м2) - 39,4%, ожирение (ИМТ>30 кг/м2) - 44,2% пациентов. Большинство пациентов имели распределение жировой ткани по абдоминальному типу.
Определение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проводили на биохимическом анализаторе «Spectrum» фирмы «Abbott» (США) стандартными наборами фирмы, гликированного гемоглобина (HbAlc) и микроальбуминурии - на анализаторе DCA2000+ фирмы «Bayer» (Германия), гликемии - на анализаторе «Reflotron» фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия).
Для определения содержания С-пептида и иммунореак-тивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови использовался электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA) с использованием наборов реактивов «Elecsys C-peptide» и «Elecsys Insulin» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария). Иммунофер-ментным методом, используя коммерческие наборы, натощак в сыворотке крови определяли уровень проинсулина (Proinsulin ELISA, «Mercodia»). Иммуноферментным методом, используя коммерческие наборы, натощак в сыворотке крови определяли уровень лептина (Leptin ELISA, «DBC», Канада), адипонектина (Human Adiponectin ELISA, «BioVendor», Чехия), резистина (Human Resistin ELISA, «BioVendor», Чехия), грелина (Total Ghrelin ELISA, «DSL ACTIVE», США), висфатина (Human Visfatin ELISA, «BioSource», США), фактора некроза опухо-лей-альфа (Human TNF-а, «Bender MedSystems», Австрия). Содержание С-реактивного белка натощак в сыворотке крови определялось иммунотурбидиметрическим методом с использованием набора «CRP (Latex) HS COBAS» фирмы «Roche Di-agnostics» (Швейцария).
Определение чувствительности периферических тканей к инсулину проводилось с использованием гиперинсулинеми-ческого эугликемического клэмп-метода . Метод основан на непрерывном внутривенном введении инсулина и глюкозы (рис. 1). Скорость инфузии инсулина являлась постоянной и составляла 1 мЕд/кг/мин, точность скорости введения
Время, мин
♦ Скорость инфузии глюкозы, мг/кг/мин
я Скорость инфузии инсулина, мЕд/кг/мин
* Уровень глюкозы плазмы, ммоль/л
Рис. 1. Методика выполнения гиперинсулинемического эугликемического клэмпа
инсулина обеспечивалась шприцевым дозатором «Pilot A2» фирмы «Fresеnius Vial» (Франция-Германия). Скорость введения глюкозы изменялась таким образом, чтобы поддерживать целевой уровень гликемии (5,3±0,3 ммоль/л), точность скорости введения глюкозы обеспечивалась волюметрическим дозатором «INCA-ST» фирмы «Fresеnius Vial» (Франция-Германия). Общая продолжительность исследования составляла 4-6 ч. Скорость введения глюкозы в равновесном состоянии определяла скорость УГТ, что использовалось для вычисления коэффициента утилизации (М-индекс), как среднего арифметического из 10-12 дискретных значений скорости инфузии глюкозы, деленное на массу тела обследуемого или на нежировую массу тела, за 1 минуту.
Также оценка уровня ИР проводилась с помощью структурной математической модели на основе определения инсулина и глюкозы плазмы натощак (ГПН) - HOMA (homeostasis model assesment) - с вычислением коэффициентов ИР и секреции инсулина .
Индекс ИР (HOMA-OT)=
Корреляция М-индекса и HbA1c r = -0,398, p<0,0001 "
ИРИ (мкЕд/мл) х ГПН (ммоль/л) 22,5
Функциональная активность бета-клеток (НОМА-ФБ)=
20 х ИРИ (мкЕд/мл)
ГПН (ммоль/л) - 3,5
Результаты исследования и их обсуждение
Связь чувствительности к инсулину с основными клиническими и биохимическими показателями у больных с различными нарушениями углеводного обмена
При исследовании степени нарушения чувствительности к инсулину у всех лиц с нарушениями углеводного обмена значение М-индекса при исходном обследовании варьировало от 0,15 до 12 мг/кг/мин, составляя в среднем 4,01+2,27 мг/кг/мин, что почти в 2 раза ниже показателей здоровых лиц (7,72+1,89 мг/кг/мин, р<0,001). Анализ распределения частот встречаемости показал, что у 20,4% пациентов М-индекс находился в пределах 2 мг/кг/мин, что можно расценивать как выраженное снижение чувствительности к инсулину. У 31,9% М-индекс был в интервале от 2 до 4 мг/кг/мин, что соответствует умеренному снижению, у 27,2% - в интервале от 4 до 6 мг/кг/мин - незначительное снижение, у 20,5% периферическая чувствительность соответствовала близким к нормальным показателям (выше 6 мг/кг/мин). Значения М-индекса были одинаковыми у мужчин (3,96+2,20 мг/кг/мин) и женщин (4,13+2,29 мг/кг/мин). Это противоречит некоторым литературным данным о влиянии пола на чувствительность
Рис. 2. Зависимость чувствительности к инсулину от уровня НЬА]с у больных с нарушениями углеводного обмена
к инсулину у здоровых лиц и в общей популяции больных СД2 . Поскольку в литературе есть указания на возможность возрастных изменений чувствительности к инсулину , мы проанализировали значения скорости УГТ у больных с нарушениями углеводного обмена различных возрастных групп. Было показано, что у молодых больных (до 30 лет), особенно у мужчин, скорость УГТ несколько выше, но в связи с небольшим числом этих пациентов различие индекса М не было статистически достоверным. Уровень М-индекса не зависел от длительности (г=0,13, р=0,087) и возраста дебюта заболевания (г=0,06, р>0,3).
При сопоставлении уровня ИР и массы тела больных была обнаружена достоверная взаимосвязь между ИМТ и М-индексом в общей группе (г=-0,31, р<0,0001). Большинство исследований подтверждают, что и общая жировая масса, и распределение по абдоминальному типу ассоциированы с ИР . Это подтверждается и улучшением чувствительности к инсулину в нашем исследовании при повторном ее исследовании у части больных с впервые выявленным СД после снижения массы тела: на фоне уменьшения ИМТ с 29,4+0,5 до 28,0+0,5 кг/м2 (р<0,01) скорость УГТ возросла с 2,11+0,42 до 4,73+1,13 мг/кг/мин (р<0,001). Также показана выраженная обратная зависимость М-индекса от окружности талии (ОТ) (г=-0,35, р=0,003) и меньшая - от окружности бедер (об) (г=-0,23, р=0,047) и их соотношения (ОТ/ОБ) (г=-0,23, р=0,049), что отражает влияние прежде всего степени висцерального ожирения на уровень чувствительности к инсулину.
Была выявлена сильная обратная корреляции скорости УГТ от степени компенсации углеводного обмена: уровня НЬА1с (г=-0,40, р<0,0001) и уровня ГПН (г=-0,43, р<0,0001) (рис. 2). Пациенты, достигшие целевого уровня НЬА1с (менее 7%), имели достоверно более высокий М-индекс по сравнению
с больными, имеющими выраженную декомпенсацию (НЬА1с выше 9%): 5,30+2,43 и 2,83+1,73 мг/кг/мин, соответственно (р<0,001). Таким образом, можно сказать, что глюкозотоксич-ность играет существенную роль в развитии и усугублении ИР, что подтверждается данными литературы, в том числе о влиянии снижения гликемии на улучшение чувствительности к инсулину . В нашем исследовании степень снижения НЬА1с была взаимосвязана с чувствительностью к инсулину при повторном определении - наибольшее снижение НЬА1с, например, на фоне инсулинотерапии, сопровождалось наименьшей ИР (г=-0,59, р<0,01).
Было продемонстрировано, что существует достоверная обратная корреляция между уровнем триглицеридов и М-индексом (г=-0,31, р<0,0001). Пациенты, достигшие целевого уровня триглицеридов (менее 1,7 ммоль/л), рекомендованного отечественными стандартами лечения СД , имели достоверно более высокий М-индекс по сравнению с больными, имеющими выраженную гиперлипидемию (уровень триглицеридов выше 2,2 ммоль/л): 4,30+2,45 и 2,85+1,62 мг/кг/мин, соответственно (р<0,001). Корреляция с уровнем холестерина была достоверной, но значительно слабее (г=-0,18, р=0,018). Не было отмечено достоверной корреляции с уровнями ЛПНП (г=-0,05, р=0,511) и ЛПВП (г=0,19, р=0,074).
В таблице 1 показана сравнительная характеристика больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц. Было отмечено не только достоверное отличие скорости УГТ во всех группах больных по сравнению с контрольной группой, но и отличие пациентов с СД2 по сравнению с лицами с НТГ И НГН. Среди пациентов с нарушениями углеводного обмена лица с НТГ имели самый молодой возраст (41,5+11,4 года) и, соответственно, самое раннее начало заболевания (40,1+11,4 года). Они не отличались между собой по ИМТ, ОБ, ОТ, уровню общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП холестерина, триглицеридов. Хотя диагноз НТГ включает в себя как нормальный уровень ГПН, так и соответствующий НГН, у обследованных лиц с НТГ уровень ГПН был достоверно ниже по сравнению с лицами с НГН (5,38+1,25 vs 6,54+0,41 ммоль/л, р=0,018). Было отмечено не только достоверное отличие скорости УГТ во всех группах больных по сравнению с контрольной группой, но и отличие пациентов с СД2 по сравнению с лицами с НТГ и НГН. Больные с СД2 имели почти в 2 раза меньший М-индекс по сравнению со здоровыми лицами: 3,75+2,20 vs 7,72+1,89 мг/кг/мин (р<0,0001). Пациенты с ранними нарушениями углеводного обмена продемонстрировали М-индекс в 1,3-1,4 раза меньше по сравнению с группой контроля. При анализе частоты встречаемости показателей скорости УГТ у пациентов с различными нарушениями углеводного обмена выявлено следующее: в отличие от группы пациентов с СД2, в группах с НТГ и НГН не встречалось значений М-индекса ниже 2 мг/кг/мин. Нормальные показатели были только у 17% больных СД2 и у 46% и 43% больных с НТГ и НГН, соответственно. В группе с НТГ почти в 2 раза чаще отмечалось умеренное снижение чувствительности к инсулину (М-индекс от 2 до 4 мг/кг/мин), чем в группе НГН: 31 и 14%, соответственно.
При анализе взаимосвязи периферической чувствительности к инсулину у больных СД2 не было отмечено достоверной корреляции скорости УГТ с возрастом дебюта СД (г=0,07, р>0,3), ОБ (г=-0,19, р>0,1), ОТ/ОБ (г=-0,24, р=0,055), уровнем холестерина (г=-0,15, р=0,069). Так же как и в целом у всех больных с различными нарушениями углеводного обмена отмечена сильная обратная корреляция М-индекса с ИМТ (г=-0,29, р<0,001), ОТ (г=-0,33, р=0,008), НЬА1с (г=-0,39, р<0,0001), ГПН (г=-0,34, р<0,0001), уровнем триглицеридов (г=-0,37, р<0,0001). Несколько парадоксальной выглядит умеренная прямая корреляция скорости УГТ с возрастом (г=0,22, р=0,005) и длительностью заболевания (г=0,24, р=0,002), что, скорее
всего, связано с применением у части больных препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину. Подтверждением этого служит тот факт, что у больных с впервые выявленным СД2 такой корреляции обнаружено не было.
Для изучения роли снижения чувствительности к инсулину в развитии СД были проанализированы различия в клинических и биохимических показателях у больных СД2, которые были разделены на 5 групп в зависимости от степени ИР. В 1-ю группу вошли больные с выраженным снижением чувствительности к инсулину (коэффициент М менее 2 мг/кг/мин), во 2-ю - имеющие М в интервале от 2 до 4 мг/кг/мин (умеренное снижение), в 3-ю - больные с М от 4 до 6 мг/кг/мин (незначительное снижение), в 4-ю - больные с М от 6 до 8 мг/кг/мин (нормальная чувствительность), в 5-ю - пациенты с высокой чувствительностью (М-индекс выше 8 мг/кг/мин). Результаты этого анализа представлены в таблице 2. Больные с более низким М-индексом характеризовались более высокими ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ, что еще раз отражает влияние висцерального ожирения на развитие ИР. Глюкозотоксичность негативно влияет на чувствительность периферических тканей к инсулину: уровень НЬА1с и ГПН были выше в группе больных СД2 с низкими значениями скорости УГТ. Также была подтверждена и липо-токсичность, выражающаяся в более высоком уровне триглицеридов у пациентов с низкими значениями М-индекса.
Уровни гормонов и цитокинов и их связь с показателями чувствительности к инсулину
При исследовании ряда гормонов и цитокинов у больных с различными нарушениями углеводного обмена было выявлено, что уровни адипонектина и резистина у больных СД2 были ниже по сравнению со здоровыми лицами, а уровни фактора некроза опухолей-альфа (TNF-а) и проинсулина- выше (таблица 3). Как известно из литературных источников, уровень адипонектина положительно коррелирует с чувствительностью к инсулину и отрицательно - с массой висцеральной жировой ткани . В нашем исследовании была отмечена достоверная прямая корреляция уровня адипонектина с М-индексом (г=0,24, р=0,019) и слабая обратная корреляция - с ОТ (г=-0,18, р=0,036) ОТ/ОБ (г=0,21, р=0,041). Достоверной корреляции с ИМТ выявлено не было. Механизм влияния на чувствительность периферических тканей к инсулину заключается прежде всего в том, что адипонектин снижает поступление НЭЖК в печень и стимулирует их окисление путем активации про-теинкиназы, способствуя сокращению продукции глюкозы печенью. Уровни лептина и висфатина достоверно не различались. Известно, что экспрессия лептина напрямую зависит от содержания липидов в клетках, в большей степени в подкожной жировой ткани. Хотя секреция лептина жировой тканью сопровождается повышением ИР , мы не обнаружили достоверной корреляция уровня лептина и М-индекса. Подобные различия для адипонектина, резистина и ТОТ-а отмечены и на стадии ранних нарушений углеводного обмена. Но следует отметить, что достоверных различий в уровне данных гормонов между больными с различными нарушениями углеводного обмена не было. Только уровень висфатина в группе лиц с НТГ был ниже по сравнению с больными СД2 и НГН. Также продемонстрирован достоверно более высокий уровень высокоспецифичного С-реактивного белка (СРБ) как у больных СД2, так и у лиц с НГН и НТГ по сравнению с контрольной группой.
Влияние различных препаратов на чувствительность к инсулину
Среди препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину, на первом этапе лечения СД2 рассматривается метфор-мин. В нашей работе метформин был назначен 16 пациентов с впервые выявленным СД2, НТГ и НГН в возрасте 34-56 лет (средний возраст 47,5+9,0 лет) с ИМТ от 22,6 до 45,9 кг/м2 (средний 31,6+6,7 кг/м2). Все пациенты не получали сахарос-
Таблица 1
Сравнительная характеристика больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц
Показатели СД 2 типа (1) НГН (2) НТГ (3) Контроль (4) Различие между группами, р
Число больных, п 262 36 22 38
Пол, жен/муж, % 58,4/41,6 66,7/33,3 59,1/40,9 68,4/31,6 NS
Возраст, лет 54,1±10,3 51,4±11,9 41,5±11,4 39,5±13,8 р1-3<0,0001; р1-4<0,0001; р2-3=0,051; р2-4=0,010
Длительность заболевания, лет 7,5±6,8 1,0±1,3 0,3±0,8 - р1-2=0,023; р1-3<0,0001; р2-3=0,007
Возраст дебюта заболевания, лет 46,7±8,7 49,8±11,1 40,1±11,4 - р1-3=0,009; р2-3=0,051
Масса тела, кг 83,0±15,1 91,3±19,1 83,8±18,3 70,7±16,6 р1-4<0,001; р2-4=0,002; р3-4=0,012
ИМТ, кг/м2 29,6±4,8 31,8±4,2 29,6±5,5 25,4±4,9 р1-4<0,001; р2-4<0,001; р3-4=0,007
ОТ, см 100,7±11,4 102,4±17,3 93,0±8,2 72,8±9,9 р1-4<0,0001; р2-4=0,001; р3-4=0,021
ОБ, см 109,1±10,9 110,1±8,2 105,0±11,1 98,1±6,8 р1-4=0,002; р2-4=0,008
ОТ/ОБ 0,92±0,07 0,93±0,11 0,89±0,02 0,74±0,07 р1-4<0,0001; р2-4=0,002; р3-4=0,013
НЬА]с, % 8,7±2,0 5,7±0,7 5,9±0,9 5,1±0,5 р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р1-4<0,001
Холестерин, ммоль/л 5,72±1,32 5,36±0,99 5,26±1,15 5,18±0,95 NS
ЛПВП, ммоль/л 1,31±0,41 1,57±0,47 1,25±0,52 1,70±0,45 р1-4=0,008; р3-4=0,042
ЛПНП, ммоль/л 3,59±1,18 3,39±0,99 3,44±0,88 3,40±0,59 NS
Триглицериды, ммоль/л 2,15±1,69 2,01±1,30 1,80±1,51 1,14±0,54 р1-4<0,001; р2-4=0,031
ГПН, ммоль/л 10,17±3,00 6,54±0,41 5,38±1,25 4,91±0,64 р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р1-4<0,0001; р2-3=0,018; р2-4<0,0001
М-индекс, мг/кг/мин 3,75±2,20 5,95±2,24 5,71±1,93 7,72±1,89 р1-2=0,010; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,023; р3-4=0,010
Таблица 2
Сравнительная характеристика больных СД2 в зависимости от степени ИР
Показатели М-индекс, мг/кг/мин Различие между группами, р
Менее 2 (1) 2-4 (2) 4-6 (3) 6-8 (4) Более 8 (5)
Число больных, п 58 87 72 31 14
Пол, жен/муж, % 63,2/36,8 60,7/39,3 56,5/43,5 42,1/57,2 50/50 №
Возраст, лет 48,4±9,7 54,2±10,0 55,5±9,3 55,4±12,2 50,0±10,8 р1-2=0,012; р1-3<0,001; р1-4=0,012
Длительность заболевания, лет 4,2±5,9 7,5±7,0 8,6±6,2 7,9±6,9 8,0±8,3 р1-2=0,016; р1-3<0,001; р1-4=0,021
Возраст дебюта заболевания, лет 44,3±8,1 46,7±8,9 46,8±7,8 47,6±10,0 42,0±11,1 №
ИМТ, кг/м2 31,3±4,7 29,8±5,1 29,5±4,6 26,6±3,9 26,5±2,8 р1-4<0,001; р1-5=0,008; р2-4=0,006; р2-5=0,050; р3-4=0,017
ОТ, см 105,3±11,0 100,7±10,8 97,8±10,1 93,8±9,4 96,7±6,4 р1-4=0,016
О см 108,8±9,9 110,8±11,1 109,0±11,7 104,7±12,3 104,0±5,3 NS
ОТ/ОБ 0,97±0,07 0,91±0,07 0,90±0,07 0,90±0,08 0,93±0,04 р1-2=0,016; р1-3=0,008; р1-4=0,031
НЬА]с, % 9,3±1,8 9,5±2,1 8,1±1,6 7,6±1,4 7,6±2,7 р1-3=0,002; р1-4<0,001; р1-5=0,019; р2-3=0,001; р2-4<0,001; р2-5=0,010; р3-5=0,049
ГПН, ммоль/л 11,39±3,43 11,19±3,01 9,60±1,98 8,56±2,12 8,34±3,50 р1-3=0,015; р1-4<0,001; р1-5=0,025; р2-3=0,004; р2-4<0,001; р2-5=0,020; р3-4=0,031; р3-5=0,050
Холестерин, ммоль/л 5,97±1,51 5,67±1,33 5,52±1,28 5,60±1,50 4,91±0,90 NS
ЛПВП, ммоль/л 1,29±0,52 1,25±0,39 1,41±0,43 1,25±0,29 1,36±0,44 NS
ЛПНП, ммоль/л 3,49±1,41 3,61±1,22 3,53±1,06 3,82±1,34 3,08±1,00 NS
Триглицериды, ммоль/л 2,93±2,00 2,02±1,02 1,75±0,93 1,68±0,96 1,05±0,42 р1-2=0,033; р1-3<0,001; р1-4<0,003; р1-5<0,001; р2-5=0,005; р3-5=0,030
М-индекс, мг/кг/мин 1,29±0,48 2,77±0,49 4,87±0,49 6,69±0,56 9,42±1,33 р для всех групп <0,0001
нижающей терапии, гликемический контроль не соответствовал целевым параметрам. Исследование проводилось до и через
3 мес после лечения метформином в дозе 850-1700 мг. Средний уровень НЬА1с снизился с 7,6+2,1 до 6,2+0,9% (р<0,01); 50% больных достигли целевых значений НЬА1с (до 6,5%). Хорошо известно, что бигуаниды оказывают существенное влияние не только на нормализацию углеводного обмена, но также улучшают состояние липидного обмена . В изучаемой группе пациентов уровень холестерина снизился с 5,61+1,09 до 5,07+1,19 ммоль/л (р<0,05), 58% больных достигли нормы. Уровень триглицеридов снизился с 2,36+1,8 до 1,6+1,0
ммоль/л (р<0,02), 83% достигли нормы. М-индекс, характеризующий степень ИР, у больных СД2 увеличился с 4,10+1,60 до 5,82+2,18 (р<0,01); в группе пациентов с НТГ и НГН - с 3,68+0,91 до 6,98+2,24 (р<0,001). Уровень СРБ снизился с 3,55+3,42 до 2,35+2,40 мг/л (р<0,01), висфатина - с 3,35+2,56 до 2,46+1,50 нг/мл (р<0,02). Достоверного изменения уровней адипонектина, лептина, резистина, грелина не отмечалось. Таким образом, полученные данные подтверждают возможность использования метформина до развития СД2, на стадиях нарушенной регуляции глюкозы, что было ранее показано в отношении профилактики СД2 .
Таблица 3
Уровень гормонов и цитокинов у больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц
Показатели СД 2 (1) НГН (2) НТГ (3) Контроль (4) Различие между группами, р
Число больных, п 163 26 22 25
С-пептид, нг/мл 2,06±1,28 3,48±1,22 2,34±1,50 2,26±1,11 р1-2=0,002; р2-3=0,029; р2-4=0,009
ИРИ, мкЕд/мл 15,6±10,3 16,2±10,4 15,4±8,4 8,9±8,6 р1-4<0,001; р2-4=0,012; р3-4=0,005
Проинсулин, пмоль/мл 20,7±15,1 15,4±13,3 9,3±5,9 6,2±4,9 р1-4<0,0001; р2-4=0,016
Адипонектин, мкг/мл 6,80±4,26 7,18±3,05 8,03±4,95 14,33±5,78 р1-4<0,0001; р2-4<0,001; р3-4=0,008
Резистин, нг/мл 3,41±1,56 3,49±1,12 3,21±1,28 4,54±1,94 р1-4=0,013; р2-4=0,024; р3-4=0,036
Грелин, пг/мл 53,0±38,4 19,0±12,7 10,7±9,1 48,3±42,1 р1-2=0,001; р1-3=0,005; р2-4=0,017; р3-4=0,035
Лептин, нг/мл 8,23±5,69 9,93±4,43 12,49±13,89 8,29±7,03 NS
Висфатин, нг/мл 3,07±1,88 3,17±1,93 1,24±1,40 2,25±1,86 р1-3=0,037; р2-3=0,045
Т^-а, пг/мл 10,31±9,32 6,74±5,64 5,62±4,84 2,17±2,05 р1-4=0,004; р2-4=0,016; р3-4=0,051
СРБ, мг/л 4,59±5,57 3,57±3,06 2,93±1,87 1,69±2,31 р1-4<0,001; р2-4=0,010; р3-4=0,033
М-индекс, мг/кг/мин 3,56±2,07 6,12±2,34 5,66±1,84 7,43±1,68 р1-2=0,008; р1-3=0,004; р1-4<0,0001; р2-4=0,018; р3-4=0,010
Препараты тиазолидиндионового ряда нашли свое применение последнее десятилетие. Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных гамма-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (PPAR-Y). Активация PPAR-Y рецепторов модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня глюкозы и метаболизме липидов . Нами было проведено открытое, проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности применения препарата пиоглитазон у пациентов с СД2. В исследование был включен 81 пациент: в группу монотерапии - 28, в группу комбинированной терапии - 53 пациента. В группу монотерапии включали пациентов, которые до этого находились на диетотерапии и не получали пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). В группу комбинированной терапии включали пациентов, получавших один из ПССП (глибенкламид или метформин), но не имевших удовлетворительного гликемического контроля. Пиоглитазон назначался всем пациентам в дозе 30 мг 1 р/сут, продолжительность периода активной терапии в обеих группах составила 3 мес. После терапии пиоглитазоном было зарегистрировано улучшение показателей гликемического контроля во всех группах терапии. В группе монотерапии статистически достоверно снизились уровень НЬА1с на 1,3±1,2% (с 8,6±1,4 до 7,3±1,2%), уровень ГПН на 1,6±2,2 ммоль/л (с 10,2±2,8 до 8,6±2,2 ммоль/л) и показатель НОМА-ИР на 3,2±5,4 (с 10,6±6,4 до 7,4±3,8). Кроме того, наблюдалось увеличение НОМА-ФБ на 9,7±60,4 и снижение уровня ИРИ на 4,1±12,2 мкЕд/мл, однако данные изменения не были статистически значимыми. В группе комбинированной терапии статистически достоверно снизился уровень НЬА1с на 0,8±0,8% (с 8,4±1,2 до 7,6±1,1%), уровень ГПН на 1,7±2,3 ммоль/л (с 9,9±2,7 до 8,2±2,0 ммоль/л), значение НОМА-ИР на 3,7±5,7 (с 9,3±5,9±6,4 до 5,6±2,9) и уровень ИРИ на 5,5±9,9 мкЕд/мл (с 20,8±11,4 до 15,3±6,4 мкЕд/мл). Отмечалось увеличение НОМА-ФБ и в данной группе пациентов на 3,0±44,6, но оно также не было статистически достоверным. Анализ подгрупп комбинированной терапии показал, что в обеих подгруппах наблюдалось статистически достоверное снижение уровня НЬА1с, ГПН, НОМА-ИР и ИРИ, но не отмечалось статистических различий между подгруппами по всем анализируемым показателям в конце терапии.
Для оценки влияния инсулинотерапии на показатели чувствительности к инсулину было обследовано 43 пациента с СД2 до и после назначения инсулина. Возраст больных составил в среднем 56,1±8,6 лет (38-75 лет), длительность заболевания была в среднем 11,7±6,8 лет (4-31 год). Средний ИМТ у больных составил 29,5±5,3 кг/м2 (20,2-42,1 кг/м2). Для сравнения
влияния моно- и комбинированной инсулинотерапии больные были рандомизированы на 3 группы: монотерапия инсулином в интенсифицированном режиме (п=20), комбинация с приемом метформина в дозе 1500 мг/сут (п=11) и пиоглитазо-ном 30 мг/сут (п=12). Повторное обследование осуществляли через 6 мес после перевода на инсулинотерапию. Значение М-индекса при исходном обследовании составило в среднем 2,4±1,6 мг/кг/мин, что в 3 раза ниже показателей здоровых лиц.
После 6 мес инсулинотерапии, при повторном определении скорости УГТ, отмечено ее достоверное увеличение в 2 раза - до 4,5±2,3 мг/кг/мин (р<0,001). Значительно изменилось распределение частоты встречаемости отдельных значений (рис. 3). На фоне инсулинотерапии не выявлено показателей ниже 1 мг/кг/мин, в 2 раза (до 36%) уменьшилось количество пациентов, имеющих выраженное снижение М-индекса (от 1 до 3 мг/кг/мин), 48% имели чувствительность к инсулину от 3 до 7 мг/кг/мин ^ 25% исходно), в 5 раз (до 16%) увеличилась доля лиц с нормальной скоростью УГТ.
Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии составило в среднем 2,7 кг, ИМТ увеличился до 30,3±4,2 кг/м2 (р<0,05), соотношение ОТ/ОБ в целом по группе не изменилось - 0,9±0,1. Степень увеличения массы тела зависела от уровня ИР и была максимальной при исходном М-индексе менее 1 и более
4 мг/кг/мин, по сравнению с группами 1-2 и 2-4 мг/кг/мин. Степень изменения скорости УГТ определялась исходным уровнем периферической чувствительности к инсулину (г=-0,55, р<0,01). В группе с исходным М-индексом менее 1 мг/кг/мин наблюдалось наибольшее увеличение среднего показателя (с 0,4±0,3 до 2,8±2,0, р<0,05), в то время как у пациентов с М-индексом более 4 мг/кг/мин достоверного изменения не отмечено (с 6,1±1,7 до 4,6±1,6, р>0,05), несмотря на одинаково выраженное увеличение массы тела в обеих группах. Продемонстрирована обратная зависимость степени увеличения массы тела с исходным ИМТ (г=-0,39, р<0,05). Наибольшие значения М-индекса на фоне инсулинотерапии наблюдались у больных с исходно нормальной массой тела: 7,2±2,3 vs 3,5±1,6; 4,1±1,9 мг/кг/мин, р<0,01. В процессе лечения средний уровень ГПН снизился с 13,3±3,1 до 9,6±2,4 ммоль/л (р<0,01), средний уровень НЬА1с - с 11,2±1,6 до 7,7±1,4% (р<0,01). Наибольшее снижение НЬА1с сопровождалось наименьшей ИР на фоне инсулинотерапии (г=-0,59, р<0,01), что отражает непосредственное влияние гипергликемии (глюкозотоксичность) на чувствительность к инсулину. Назначение инсулина приводило к значительному улучшению липидного профиля: снижению общего холестерина (5,4±1,1 ммоль/л, р<0,001), ЛПНП (3,4±1,0 ммоль/л, р=0,001) и триглицеридов (1,62±0,7 ммоль/л, р<0,001) Уровень ЛПВП холестерина достоверно не изменился.
0% от 0 до 1 исходно
от 1 до 2 от 2 до 3
на фоне лечения
Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от степени ИР исходно и на фоне инсулинотерапии 4,5
2,4±1,6 4,5±2,3
мг/кг/мин
метформин
пиоглитазон
на фоне лечения
* - р<0,05 по сравнения с исходными данными Рис.4. Динамика чувствительности к инсулину на фоне инсулинотерапии в разных лечебных группах
Корреляция наблюдалась только с уровнем триглицеридов (г=-0,53, р<0,01). Показательно то, что изменения зафиксированы, несмотря на увеличение массы тела обследуемых за время инсулинотерапии. В группе больных с наименьшей степенью ИР показатели липидного профиля достигли значений, соответствующих низкому риску развития сосудистых осложнений.
Во всех 3 группах (моноинсулинотерапия, комбинация с мет-формином 1500 мг/сут и пиоглитазоном 30 мг/сут) инсулиноте-рапия проводилась в интенсифицированном режиме, что было обусловлено степенью ухудшения метаболического контроля. При сравнении групп до начала инсулинотерапии не выявлено различий по ИМТ, показателям С-пептида, а также уровню липидов, гликированного гемоглобина и чувствительности к инсулину. На фоне инсулинотерапии во всех группах отмечена положительная динамика показателей метаболического кон-
троля, достоверных отличий между группами при этом не наблюдалось. Улучшение чувствительности к инсулину на фоне инсулинотерапии произошло во всех лечебных группах в равной степени: в 1-й группе - в 1,8 раз, во 2-й - в 2 раза и в 3-й - в 2,2 раза, р>0,1 между группами (рис. 4). Среднесуточные дозы инсулина у больных различных групп достоверно не отличались (0,66±0,2 vs 0,59±0,1 vs 0,57±0,6 Ед/кг/сут).
Таким образом, было показано наличие ИР у больных с впервые выявленным СД2, НТГ и НГН, которое проявляется в снижении скорости утилизации глюкозы тканями, измеренной клэмп-методом. При этом отмечалось более выраженное снижение чувствительности к инсулину при СД2, чем при НТГ и НГН (в среднем на 50, 25 и 15% соответственно по сравнению со здоровыми лицами). Изменение уровня ИР в процессе эволюции СД2 носит вторичный характер, связанный с глю-козотоксичностью, липотоксичностью, увеличением массы тела, проводимой сахароснижающей терапией. Все это диктует необходимость интенсифицировать сахароснижающую терапию, в том числе переводить на инсулинотерапию, не дожидаясь выраженного ухудшения чувствительности к инсулину. При изучении влияния гормонов и цитокинов на показатели ИР выявлено достоверное отличие в уровнях адипонектина, резистина, проинсулина и TNF-а между здоровыми лицами и пациентами с различными нарушениями углеводного обмена. Назначение инсулинотерапии приводит к двукратному увеличению чувствительности к инсулину у исследуемой категории больных в прямой зависимости от степени улучшения глике-мического контроля и при сопутствующем снижении атероген-ности липидного профиля.
Благодарность за помощь в выполнении работы сотрудникам лаборатории клинической биохимии (зав. А.В. Ильин) и лаборатории гормонального анализа (зав. - профессор Н.П. Гончаров) ФГУ Эндокринологический научный центр.
Литература
1. Himsworth H.P., Kerr R.B. Insulin-sensitive and Insulin-insensitive types diabetes mellitus // Clin. Sci. - 1939. - № 4. - Р. 119-152.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М.: Универсум Паблишинг. - 2003.
3. Del Prato S., Leonetti F., Matsuda M., DeFronzo R.A. et al. Effect of sustained physiologic hyperinsulinemia and hyperglycaemia on insulin secretion and insulin sensitivity in man // Diabetologia. - 1994. - № 37. - Р. 1025-1035.
4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. - 2001. -
№ 1. - С. 28-37.
5. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению // Consilium medicum. - 2002. - № 10.
6. Kumar S., O"Rahily S. Insulin Resistance. Insulin action and its disturbances in diseases // John Wiley & Sons, Ltd. - 2005.
7. Nathan D.M., Davidson M.B., DeFronzo R.A. et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance // Diabetes Care. - 2007. - № 30. - P. 753-759.
8. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition // Annual Review of Medicine. - 1993. -
№ 44. - P. 121 - 131.
9. Ba^a6o^KUH M.M. flua6eTo^orun. - M.: Megu^Ha. - 2000.
10. DeFronzo R.A. Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM // Diabetes. - 1988. - № 37. - P. 667-687.
11. Abel E.D., Peroni O., Kim J.K., Kim Y.B., Boss O., Hadro E.,
Minnemann T., Shulman G. I., Kahn B. B. Adipose-selective targeting of the GLUT4 gene impairs insulin action in muscle and liver // Nature. -
2001. - № 409. - P. 729-733.
12. Roden M., Price T.B., Perseghin G., Petersen K.F., Rothman D.L.,
Cline G.W., Shulman G.I. Mechanism of free fatty acid-induced
insulin resistance in humans // J. Clin. Invest. - 1996. - № 97. -
13. Elrick H., Stimmler L., Hlad C.J., Turner D.A. Plasma insulin responses to oral and intravenous glucose administration // J. Clin. Endocrinol Metab. - 1964. - № 24. - Р. 1076-1082.
14. Clark M.G., Wallis M.G., Barrett E.J., Vincent M.A., Richards S.M.,
Clerk L.H., Rattigan S. Blood flow and muscle metabolism: a focus on insulin action // Am. J. Physiol. - 2003. - № 284. - Р. E241-258.
15. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Инсулиновая резистентность в патогенезе сахарного диабета типа 2 и медикаментозная возможность ее преодоления // Врач. - 2006. - № 11.
16. Olefsky J.M. The insulin receptor. A multifunctional protein // Diabetes. - 1990. - № 39. - Р. 1009-1016.
17. White M.F. IRS proteins and the common path to diabetes // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2002. - № 283. - Р. E413-422.
18. Kimber W.A., Deak M., Prescott A.R., Alessi D.R. Interaction of the protein tyrosine phosphatase PTPL1 with the PtdIns(3,4)P2-binding adaptor protein TAPP1 // Biochem. J. - 2003. - № 376. - Р. 525-535.
19. Heller-Harrison R.A., Morin M., Guilherme A., Czech M.P. Insulin-mediated targeting of phosphatidylinositol 3-kinase to GLUT4-containing vesicles // J. Biol. Chem. - 1996. - № 271. - Р. 10200-10204.
20. Whiteman E.L., Cho H., Birnbaum M.J. Role of Akt/protein kinase В in metabolism // Trends Endocrinol Metab. - 2002. - № 13. - Р. 444-451.
21. Ueki K., Fruman D.A., Yballe C.M., Fassaur M., Klein J., Asano Т.,
Cantley L.C., Kahn C.R. Positive and negative roles of p85alpha and p85beta regulatory subunits of phosphoinositide 3-kinase in insulin signaling // J. Biol. Chem. - 2003. - № 278. - Р. 48453-48466.
22. Joost H. G., Bell G. I., Best J.D., Birnbaum M.J., Charron M.J., Chen Y.T., Doe ge H., James D.E., Lodish H.F., Moley K.H. et al. Nomenclature of the GLUT/SLC2A family of sugar/polyol transport facilitators // Am. J. Physiol. - 2002. - № 282. - Р. E974-976.
23. Barzilai N., Rossetti L. Role of glucokinase and glucose-6-phosphatase in the acute and chronic regulation of hepatic glucose fluxes by insulin // Biol. Chem. - 1993. - № 268. - Р. 25019-25025.
24. Printz R.L., Koch S., Potter L.R., O"Doherty R.M., Tiesinga J. J., Moritz S., Granner D.K. Hexokinase II mRNA and gene structure, regulation by insulin, and evolution // J. Biol. Chem. - 1993. - № 268. -
25. Cohen P., Frame S. The renaissance of GSK3 // Nat. Rev. Mol. Cell.
Biol. - 2001. - № 2. - Р. 769-776.
26. Harris R.A., Bowker-Kinley M.M., Huang B., Wu P. Regulation of the activity of the pyruvate dehydrogenase complex // Adv. Enzyme Regul. - 2002. - № 42. - Р. 249-259.
27. Kahn S.E. The relative contributions of insulin resistance and beta-cell dysfunction to the patophysiology of Type 2 diabetes // Diabetologia. - 2005. - № 48. - Р. 3-19.
28. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. - 1988. - № 37. - Р. 1595-1607.
29. Cassell P.G., Jackson A.E., North B.V., Evans J.C., Syndercombe-Court D., Phillips C., Ramachandran A., Snehalatha C., Gelding S.V., Vijayaravaghan S., Curtis D., Hitman G.A. Haplotype combinations of calpain 10 gene polymorphisms associate with increased risk of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in South Indians // Diabetes. -
2002. - № 51. - Р. 1622-1628.
30. Haffner S.M., Karhapaa P., Mykkanen L., Laakso M. Insulin resistance, body fat distribution, and sex hormones in men // Diabetes. - 1994. - № 43. - Р. 212-219.
31. Peiris A.N., Struve M.F., Mueller R.A., Lee M.B., Kissebah A.H. et al. Glucose metabolism in obesity: influence of body fat distribution // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1988. - № 67 (4). - Р. 760-767.
32. Jazet I. M., Pijl H., Meinders A. E. Adipose tissue as an endocrine organ: impact on insulin resistance // Neth. J. Med. - 2003. - № 61 (6). -
33. Fasshauer M., Paschke1 R. Regulation of adipocytokines and insulin resistance // Diabetologia. - 2003. - № 46. - Р. 1594-1603.
34. Yki-Jarvinen H. Glucose toxicity // Endocr. Rev. - 1992. - № 11. -
35. McGarry J.D., Dobbins R.L. Fatty acids, lipotoxicity and insulin resistance // Diabetologia. - 1999. - № 42. - Р. 128-138.
36. DeFronzo R.A., Tobin J.D., Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance // American Journal of Physiology. - 1979. - № 237 (3). - Р. E214-223.
37. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Turner R.C. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and p-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man // Diabetologia. - 1985. - № 28. - Р. 412-419.
38. Wallace T.M., Levy J.C., Matthews D.R. Use and abuse of HOMA modeling // Diabetes Care. - 2004. - № 27. - Р. 1487-1495.
39. Nuutila P., Knuuti M.J., Maki M., Yki-Jarvinen H. et al. Gender and insulin sensitivity in the heart and in skeletal muscles. Studies using positron emission tomography // Diabetes. - 1996. - № 44 (1). - Р. 31-36.
40. DeFronzo R.A., Bonadonna R.S., Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM.
A balanced overview // Diabetes Care. - 1992. - № 15. - Р. 318- 368.
41. Frayn K.N. Visceral fat and insulin resistance - causative or correlative? // Br J Nutr. - 2000. - № 83 (Suppl. 1). - S71-77.
42. Rossetti L. Glucose toxicity: the implications of hyperglycemia in the pathophysiology of diabetes mellitus // Clin. Invest. Med. - 1995. -
№ 18. - Р. 255-260.
43. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В.). Издание четвертое, дополненное. - М., 2009. - 103 с.
44. Pittas A.G., Joseph N.A. Adipocytokines and insulin resistance // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - № 89. - Р. 447-452.
45. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. - 1998. - № 352. -
46. United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-years, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin and metformin therapy
in patients with newly diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy // Ann. Intern. Med. - 1998. - № 128 (3). - Р. 165-175.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. - 2002. - № 346. - Р. 393-403.
48. Semple R.K., Chatterjee V.K., O"Rahilly S. PPAR gamma and human metabolic disease // J. Clin. Invest. - 2006. - № 116. - Р. 581-589.
Майоров Александр Юрьевич д.м.н., зав. отделением программного обучения и лечения, ФГУ Эндокринологический научный центр,
