Фундопликации антирефлюксной операции. Классическая операция фундопликации по ниссену

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

• Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
• Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
• Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
• Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Трансоральная фундопликация – медицинская анимация

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

• Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
  1. Подтвердить наличие эзофагита.
  2. Несмыкание кардии.
  3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
  4. Исключить опухоль.
  5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
• Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
• Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
  1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
  2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
• Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

Противопоказания к фундопликации

• Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
• Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
• Онкологические заболевания.
• Тяжелое течение сахарного диабета.
• Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

• Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
• Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

• Полная 360-градусная задняя фундопликация.
• Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
• Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
• 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

• Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
• Левая доля печени сдвигается в сторону.
• Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
• В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
• Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
• Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

1. Малотравматичность.
2. Меньший болевой синдром.
3. Сокращение послеоперационного периода.
4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

• Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
• После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
• Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену – видео операции

Послеоперационный период

1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде :

• Кровотечение.
• Пневмоторакс.
• Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
• Травма селезенки.
• Прободение желудка или пищевода.
• Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
• Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
4. Формирование диафрагмальной грыжи.
5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
6. Дисфагия, метеоризм.
7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

Видео: жизнь пациента после фундопликации, лекция

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A — передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B — 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C — задняя 270°-фундопликация по Тупе. D — 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену . Выполняют верхнее-срединную или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену — важно для предотвращения дисфагии.

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после .

Результаты фундопликации по Ниссену

После лапароскопической фундопликации по Ниссену 90-95% пациентов фактически не страдают изжогой. У 85% пациентов с экстраэзофагеальными симптомами наблюдается положительная динамика, но полное устранение симптомов происходит только приблизительно у 50%. Пациентов с диспепсией иногда лечат антисекреторными препаратами, однако послеоперационный рефлюкс встречается редко. Качество жизни после фундопликации по Ниссену улучшается.

Неблагоприятный исход фундопликации по Ниссену

Все процедуры по предотвращению подвержены риску неблагоприятного исхода, функционально либо структурно. Были описаны несколько вариантов неблагоприятного исхода. Симптомы рефлюкса возобновляются при разрыве швов фундопликационной манжеты. Манжета может также сползти с пищевода и охватить желудок, что приведет к появлению дисфагии, вздутия живота и рецидива ГЭРБ. Другое осложнение — рецидив ГПОД, при котором интактная фундопликационная манжета перемещается выше диафрагмы через вновь сформированное пищеводное отверстие, что приводит к изжоге и дисфагии. Если при создании фундопликационной манжеты ошибочно используют участок большой кривизны желудка, а не его дно, может образоваться двухкамерный желудок с извитой клапанной структурой. Эти пациенты испытывают сильную

I хирургическая гастроэнтерология

surgical gastroenterology

* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ *

Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Батаев С-Х. М., Екимовская Е. В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, 103001, Москва

LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION NISSEN - GOLD STANDARD TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Yekimovskaya EV

The Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov

Разумовский Александр Юрьевич; Razumosky Aleksandr Yu

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым заболеванием у детей и часто приводит к развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т. н. пищевод Баррет-та). Детям с резистентностью к консервативной терапии, с осложнениями и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Его эффективность составляет более 80%, принятым стандартом является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Вместе с тем, основной проблемой являются рецидивы после первичной операции. Вероятными факторами риска рецидива считается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также техника формирования фундопликационной манжеты. В нашей клинике разработана модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену, при которой в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты стенки желудка прошиваются насквозь через все слои. С 2010 года по данной методике прооперировано более 180 пациентов, при этом частота встречаемости рецидивов снизилась в 2 раза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидив, повторная лапароскопическая фундопликация по Ниссену, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность фундопликационной манжеты

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):72-77

Gastroesophageal reflux is very common in children and often leads to reflux-esophagitis, peptic esophageal strictures, Barrett"s esophagus. If the conservative treatment fails a patient needs surgical treatment as well as those who suffer from complications and hiatal hernia. The most popular operation is laparoscopic Nissen fundoplication with the efficiency of more than 80%. However, the main challenge is redo fundoplications. Hiatal hernia and operation technique are considered to be the most probable risk-factors.In our study we introduce the new technique of laparoscopic Nissen procedure. It implies different way of the fundoplication wrap construction: in the first row we use sutures through all the layers of the stomach wall instead of seromuscular ones. Since 2010 more than 180 patients have been operated on with the incidence of recurrent reflux 2 times lower.

Keywords: recurrent gastroesophageal reflux, redo laparoscopic Nissen fundoplication, hiatal hernia, wrap dysfunction Eksperimental"naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):72-77

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | !араго$сорк fundoplication ЫББеп.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является частым заболеванием у детей и подростков. В основе патологии лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нередко с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Несмотря на высокий уровень современной медикаментозной терапии ГЭР, ее эффект носит временный характер. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 50 % через 6 месяцев и у 100 % - через 1 год . При хроническом течении возникают серьезные осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит (РЭ), пептический стеноз пищевода (ПСП), метаплазия слизистой пищевода или пищевод Барретта (ПБ). В таких случаях показано только хирургическое лечение . Операцию выполняют также детям с тяжелой неврологической патологией при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома

Материал и методы исследования

С 2002 года в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии выполнено около 600 лапароскопических фундопликаций. Для оценки результатов лечения было проведено ретроспективное исследование 345 больных, прооперированных в 2005-2013 гг. (396 операций). В выборку вошли пациенты с ГЭР после консервативной терапии без эффекта, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложненными формами (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта), дети со вторичным рефлюксом после химических ожогов пищевода с рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, дети с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофагоанасто-моза с возникшим стенозом области анастомоза.

Возраст пациентов варьировал от периода но-ворожденности до 18 лет (средний возраст 48±11 месяцев), в возрасте до 3 месяцев было прооперировано 14 детей (4 %). Мальчики составили 62 % (п=215), девочки - 38 % (п=130) (см. Таблицу 1).

При диагностике использовалось рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС), рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости - консультация невролога, генетика. Показаниями к хирургическому лечению

Результаты исследования

Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену (396 операций). 43 пациента прооперированы повторно, из них 6 детей - три раза и 2 - четыре. Средняя продолжительность операции варьировала от 25 до 90 минут.

Интраоперационные осложнения составили 4 % (п=15). У 5 пациентов имел место пневмоторакс. Из них у всех, за исключением одного больного, имелась ГПОД, и повреждение плевральной полости произошло при выделении грыжевого мешка из сращений. Двоим детям данная операция выполнялась повторно в связи с рецидивом ГПОД. Во всех случаях воздух из плевральной полости был

с одномоментным наложением гастростомы для кормления .

В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является лапароскопическая фундопликация. Самой распространенной стала фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 80-90 % . Основной проблемой в коррекции ГЭР являются рецидивы после хирургического лечения. Как правило, они возникают в течение двух лет после первичной операции. Процент таких больных варьирует в широких пределах - 4-34 % . С 2002 в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова фундопликация по Ниссену выполняется лапароскопическим способом и считается оптимальным стандартом хирургического лечения как при первичных, так и при повторных операциях.

явилась резистентность симптомов к консервативной терапии в 100 % случаев, наличие ГПОД у 29 % (п=101), осложненных форм у 26 % (п=91). В группе детей с ПСП фундопликация выполнялась после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне консервативной антирефлюксной терапии продолжительностью 2-6 месяцев. Вторичный рефлюкс составил 5 % (п=17) после ожога пищевода и 15 % (п=51) у детей, оперированных ранее по поводу атрезии пищевода. Методом хирургического лечения явилась лапароскопическая фундопликация по Ниссену в традиционной методике, при которой фундопликационную манжету формировали узловыми серозно-мышечными швами, поверх первого ряда швов накладывали аналогичные узловые швы вторым этажом. С 2010 года у всех пациентов применялась модификация данной операции, разработанная на базе нашей клиники. Ее отличие состоит в следующем: при создании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных узловых швов прошивание стенки желудка выполнялось насквозь, через все слои, во втором ряду использовались серозно-мышечные швы. При наличии ГПОД фундопликацию дополняли иссечением грыжевого мешка и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1).

удален до конца при помощи пункции, постановка плеврального дренажа не требовалась.

Наличие спаечного процесса в области операции привело к осложнениям у троих детей. Повреждение пищевода зафиксировано у 1 пациента. Еще у 1 ребенка при повторной операции имело место повреждение желудка при разделении сращений манжеты с левой доли печени. И в одном случае у больного с рецидивом и открытой фундопли-кацией в анамнезе произошло повреждение диафрагмы при разделении спаек. Всем пациентам ушивание дефекта было выполнено лапароскопическим способом.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Первичные больные п=345 (100%) Повторные больные п= 43 (100%)

0 до 1 года 85 (25%) 7 (16%)

новорожденные 5 0

4-6 мес. 30 4

7-12 мес. 41 3

1-3 года 117 (34%) 22 (51%)

4-7 лет 42 (12%) 6 (14%)

дети 0-3 года 202 (59%) 29 (67%)

8-11 лет 31 (9%) 2 (5%)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

Мальчики 215 (62%) 26 (60%)

Таблица 2.

Клиническая характеристика первичных и повторных больных.

Первичные больные Повторные больные

n= 345 (100%) п= 43 (100%)

N операций = 396 N операций = 51

Рецидивы = 12%

Несостоятельность НПС 157 (46%) 10 (23%)

ГПОД 101 (29%) 25 (58%)

СКГ 46 (13%) 5 (12%)

ГПОД+СКГ 147 (43%) 30 (70%)

РЭ 70 (20%) 9 (21%)

ПСП 28 (8%) 7 (16%)

ПБ 7 (2%) 2 (5%)

Осложненные формы 91 (26%) 15 (35%)

Осложненные формы + ГПОД и СКГ 52 (15%) 11 (26%)

ГПОД+СКГ+РЭ 39 (75%) 8 (73%)

ГПОД+СКГ+ПСП 17 (33%) 5 (45%)

ГПОД+СКГ+ПБ 3 (6%) 2 (18%)

ПСП+РЭ 11 (21%) 3 (27%)

ПСП+ПБ 2 (4%) 1 (9%)

ПБ+РЭ 2 (4%) 1 (9%)

Осложненные формы > 1 13 (25%) 3 (27%)

Респираторные симптомы 89 (26%) 7 (16%)

Неврологическая патология 149 (43%) 17 (40%)

Генетическая патология 58, 17% 7 (16%)

Атрезия пищевода 51 (15%) 6 (14%)

Рецидивы = 12%

Ожоги пищевода 17 (5%) 3 (7%)

Рецидивы = 18%

Незначительное кровотечение в ходе операции отмечалось у 4 детей. В двух случаях объем крово-потери составил менее 50 мл с источником кровотечения из поврежденной капсулы печени (печень имела большие размеры, что существенно затрудняло манипуляции), остановлено путем электрокоагуляции. У 1 ребенка произошло повреждение артерии пищеводно-печеночной связки при мобилизации желудка и пищевода. Артерия клипирована, объем кровопотери составил 60 мл. В одном случае

источником кровотечения (100 мл) явился нижний шов фундопликационной манжеты, для остановки кровотечения были наложены дополнительные швы.

Конверсия выполнена у 3 (0,9 %) пациентов: из-за повреждения желудочной артерии (п=1), из-за выраженного спаечного процесса (п=1), из-за наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки, которые располагались в средостении и их низведение лапароскопическим способом было невозможно (п=1).

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | laparoscopic fundoplication nissen...

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено расхождение краев раны и выпадение пряди сальника на 5 п/о сутки. Выполнено вправление сальника и ушивание раны. У 1 ребенка на 6 п/о сутки развилась клиническая картина перфорации полого органа, при диагностической лапароскопии установлен факт перфорации задней стенки желудка катетером гастростомы. Выполнена срединная лапаротомия, ушивание желудка. Еще один пациент в возрасте 1 месяца был повторно прооперирован на 5 п/о сутки по поводу перфорации поперечно-ободочной кишки на фоне течения язвенно-некротического энтероколита, недоношенности 27 недель, кахексии. Выполнена лапаротомия, ушивание перфорации.

В 2 случаях был установлен дополнительный троакар для отведения сальника и печени. У 6 пациентов в ходе операции использовались тефлоновые прокладки для укрепления швов фундопликаци-онной манжеты.

У 46 % (n=157) причиной ГЭР явилась несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, у 29 % (n=101) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 9 % (n=30) случаев содержимым грыжевого мешка явился желудок, располагавшийся в средостении. Из них у 1 ребенка в средостение вместе с желудком также мигрировала селезенка (для низведения органов в брюшную полость выполнена конверсия) и у двоих - участок ободочной кишки. Во всех трех случаях в пищеводном отверстии диафрагмы имелся выраженный дефект размером более 3,0 х 3,0 см. Скользящие грыжи с расхождением ножек диафрагмы до 3-6 см (СКГ) были выявлено интраоперационно у 13 % (n=46), во всех случаях ножки были ушиты узловыми швами.

Из общей выборки 26 % (n=91) детей имели осложненные формы. У большинства (77 %) диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пептический стеноз пищевода был выявлен у 28 детей (31 %), пищевод Барретта - у 7 (8 %). Из них более, чем у половины (57 %) осложнения сочетались с ГПОД, а у 13 % детей выявлено наличие двух и более осложненных форм. Каждый четвертый ребенок имел респираторные симптомы ЖПР (n=89, 26 %).

В половине случаев помимо основного заболевания была выявлена сопутствующая патология: у 43 % (п=149) - неврологические нарушения, у 17 % (п=58) - генетические синдромы (синдромы Дауна, Элерса-Данлоса, VATER-ассоциация, СНАЯДЕ-синдром). Дети с атрезией пищевода составили 15 % (п=51), дети после химических ожогов пищевода - 5 % (п=17).

У 88 % после лапароскопической фундопликации отмечено полное излечение ГЭР. Группа рецидивов составила 12 % (43 пациента, 51 операция). Наиболее частой причиной рецидива явилось расхождение и растяжение манжеты - 77 %, миграция в средостение и «феномен телескопа» составили 30 %. У 6 пациентов было выявлено сочетание двух указанных выше механизмов рецидива. В этих случаях выполнялась полная реконструкция манжеты или ее ремоделирование (укрепление манжеты дополнительными швами, подшивание дополнительными швами к ножкам диафрагмы и пищеводу).

У 4 детей (9 %) - манжета была не изменена. В двух случаях выполнено наложение добавочных швов на манжету, одному ребенку выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу «песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.

При повторной операции у 70 % больных имелась либо ГПОД, либо скользящая грыжа, и почти у каждого (85 %) - в сочетании с осложненными формами. Из них у подавляющего большинства (70 %) определялся рефлюкс-эзофагит и у половины (54 %) пептический стеноз пищевода (см. Таблицу 2). Доля детей с атрезией пищевода составила 14 % (п=6), с ожогами пищевода - 7 % (п=3). Доля неврологической и генетической патологии составила 40 % и 16 %, соответственно. Осложнения имели место в 4 случаях. У троих детей в ходе разделения сращений в месте первой операции произошло повреждение пищевода (п=1), желудка (п=1), диафрагмы (п=1). Дефекты были ушиты лапароскопическим способом. В одном случае произошел пневмоторакс, который был купирован при помощи плевральной пункции. Конверсий не было.

Обсуждение полученных результатов

Эффективность хирургического лечения ЖПР у детей приближается к 90 %, как по зарубежным данным, так и по нашим результатам (88 %) . В подавляющем большинстве случаев до операции пациенты проходят несколько курсов консервативной терапии без эффекта . В проведенном нами исследовании 100 % детей длительно получали антиреф-люксную терапию с последующим возобновлением симптомов в течение 12 месяцев после ее отмены. При этом, каждый четвертый ребенок страдал рецидивирующими бронхитами и пневмониями, а у каждого пятого имелся рефлюкс-эзофагит или пептический стеноз пищевода. У 7 детей была подтверждена метаплазия слизистой пищевода, т.н. пищевод Барретта. В этих случаях единственным вариантом лечения является хирургическая коррекция .

Оптимальным методом на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация в модификации Ниссена, которая дает достоверное снижение числа рецидивов в 2-3 раза по сравнению с другими методиками: 10 % по Toupet и 15 % по Thal против 5 % при фундопликации по Ниссену .

Рецидивы наступают, как правило, в первые полтора-два года после операции и являются основной проблемой в хирургии ГЭР у детей. По нашим данным, ре-фундопликации составили 12 %, что сопоставимо с результатами ведущих зарубежных клиник . Вероятным фактором риска является наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , которая встречалась в 2 раза чаще у наших больных с рецидивами (58 % против 29 % у первичных больных). Почти в полтора раза была

выше и доля осложнений ГЭР. Частота встречаемости ПСП и ПБ у больных с рецидивами в 2 раза превышала эти показатели в группе первичных пациентов (16 % против 8 % и 5 % против 2 %, соответственно). К факторам риска относят также возраст младше 6 лет, стойкие позывы на рвоту и баллонную дилятацию в раннем послеоперационном периоде . В нашем исследовании дети до 4 лет составили 60 % (n=206), подростки 12-18 лет - 20 % (n=70), мужской пол преобладал почти в 2 раза. Отягощающим фактором является наличие тяжелой неврологической патологии , которая имела место у 40 % детей с рецидивами. Среди генетических синдромов чаще других встречались синдром Дауна - 4 %, VATER-ассо-циация - 3 % и CHARGE-синдром - 2 %. Среди детей с атрезией пищевода рецидивы составили 12 %, с ожогами пищевода - 18 %.

Наиболее частой причиной рецидива, по нашим данным, явилась несостоятельность фундо-пликационной манжеты (растяжение, расхождение) - 77 %. Смещение манжеты в средостение или соскальзывание, т.н. «феномена телескопа» встречались в 2 раза реже (30 %). У детей с неврологической патологией смещение манжеты преобладает. По результатам Lopez et al., дислокация отмечалась у 80 % неврологических больных .

Особенностью диагностики рецидивов является расхождение клинических и инструментальных данных . Так, по результатам Curtis et al., у 33 % (Celik et al.- 49 %; Pacilli et al. - 5 %) при наличии симптомов - собственно рефлюкс

Заключение

Хирургическое лечение детей с желудочно-пи-щеводным рефлюксом представляет собой эффективный метод с успешным результатом около 90 %. «Золотым стандартном» является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция необходима при стойкой резистентности к консервативной терапии, наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и осложнениях (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). В группу риска по рецидивам входят дети младшего возраста, с осложненными формами и ГПОД. Последняя, также как и пептический стеноз пищевода, является вероятным фактором риска и встречается почти у половины повторно оперированных детей. Тяжелые неврологические

Литература

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. Surgical treatment of GERB in children. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2010 (in Russian).

2. Lobe T. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Surg Endosc 2007;21:167-74.

3. Ummarino D., Miele E. et al. Impact of antisecretory treatment on respiratory symptoms of gastroesophageal reflux disease in children. Diseases of the Esophagus (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal refux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol 2010 August 14; 16 (30): 3745-3749

или смещение манжеты на рентгеноскопии отсутствовали, при этом у 8 % достоверно определялась несостоятельность манжеты, однако эти больные не предъявляли никаких жалоб . По нашим данным, у 9 % детей на повторной операции при ревизии манжета оказывалась состоятельна, при том, что клинические симптомы рефлюкса были выражены. При обратной ситуации, когда по данным рентгеноскопии или ФЭГДС у ребенка манжета смещена или несостоятельна, но симптомов и жалоб нет, мы придерживались выжидательной тактики с контрольным обследованием раз в 3 месяца.

По мнению ряда авторов, единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы . Статистически достоверное снижение рецидивов получено Curtis et al в при применении тефлоновых прокладок и горизонтальных матрасных швов в ходе лапароскопической фундопликации, рецидивы составили 3 % против 11 % в контрольной группе . Для улучшения результатов лечения детей с ГЭР нами была разработана и внедрена с 2010 года модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену. При формировании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных накладываются узловые швы с прошиванием стенок дна желудка насквозь через все слои. Во втором ряду используются серозно-мышечные узловые швы. Прооперировано более 180 пациентов, у которых удалось снизить число рецидивов почти в 2 раза.

нарушения и генетические синдромы отягощают течение ГЭР. При диагностике рецидивов следует учитывать частое расхождение клинических симптомов с данными рентгеноскопии и ФЭГДС. У 9 % повторно оперированных детей с выраженными жалобами интраоперационно выявлена неизмененная состоятельная фундопликационная манжета. В ситуации, когда симптомы отсутствуют, но есть инструментальное подтверждение рецидива, следует избирать выжидательную тактику с регулярным контрольным обследованием. Применяемая в нашей клинике модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет снизить процент рецидивов в 2 раза и улучшить результаты лечения детей с ГЭР.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1994; 220: 137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Results of Laparoscopic Antireflux Procedures in Neurologically Impaired Children. Surg Innov 2002 9: 190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Esophagogastric Separation for Failed Fundoplication in Neurologically Impaired Children. Michigan Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 3 (March), 2004: pp 287-291

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^yHflonnu^iifl no HiicceHy... | laparoscopic fundoplication nissen.

9. Trinicka R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 291-298

10. NeffL., Becher R., Blackham A. et al. A novel antireflux procedure: gastroplasty with restricted antrum to control emesis (GRACE). Journal of Pediatric Surgery (2012) 47,99-106

11. Novotny N, Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J Pediatr Surg 2009;44:173-7

12. Rothenberg S. The first decade"s experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. et al. Effectiveness of fundo-plication in early infancy. J Pediatr Surg 1999;34:295-9.

15. Rothenberg S. Laparoscopic Nissen Procedure in Children. Surg Innov 2002 9: 146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977;1:439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am Surg 2002;68:989-92.

18. Liu D., Waxman I. What is the optimal laparoscopic antireflux procedure for children with gastroesophageal reflux disease? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. January 2007 Vol 4 No 1, pp. 14-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. et al. Randomized controlled trial of laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Australian and New Zeland Journal of Surgery. 2010 Jul-Aug;80 (7-8):500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Long-Term Outcome of Laparoscopic Nissen Fundoplication Compared with Laparoscopic Thal Fundoplication in Children A Prospective, Randomized Study. Annals of Surgery, Vol 253, January 2011:44-9.

21. Markar S., Karthikesalingam A., Wagner O. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen fun-doplication with or without division of the short gastric vessels. British Journal of Surgery 2011; 98: 1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225: 655-664.

23. Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg 2001; 182:215-221.

24. Rothenberg S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg Endosc (2006) 20: 1518-1520

25. Graziano K., Teitelbaum D., McLean K. et al. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication. A comparison of the mechanisms of failure. Surg Endosc (2003) 17: 704-707

26. Pacilli M. et al. Factors predicting failure of redo Nissen fundoplication in children. Pediatr Surg Int (2007) 23:499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. et al. Reoperation After Nissen Fundoplication in Children With Gastroesophageal

Reflux. Experience With 130 Patients. Annals Of Surgery (1997), Vol. 226, No. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et al. Laparoscopic redo fundoplication in children. Failure causes and feasibility. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg (1986) 13:791-796

31. Gott J., Polk H. Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg Clin North Am 1991;71:13-32.

32. Langer J. The Failed Fundoplication. Seminars in Pediatric Surgery, Vol 12, No 2 (May), 2003: pp 110-117

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoscopic refundoplication in children. Surg Endosc (2000) 14: 1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. et al. A review of laparoscopic Nissen fundoplication in children weighing less than 5 kg. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatric Fundoplications: Too Much of a Good Thing? Clinical Pediatrics, 2010 Dec;49 (12):1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Lapa-rosc Endosc 1997;1:138-43.

38. Peter S., Barnhart D., Ostlie D. et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. The failed antireflux procedure: analysis of risk factors and morbidity. J Pediatr Surg 1990;25:1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. et al. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen fundoplication. Br J Surg 2003;90:854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients: a case-control study. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1478-1485

42. Pearl R., Robie D., Ein S. et al. Complications of gastroesophageal antireflux surgery in neurologically impaired versus neurologically normal children. J Pediatr Surg. 1990 Nov;25 (11):1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. et al. Symptoms are a poor indicator of reflux status after fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Role of esophageal functions tests. Arch Surg 2003;138:514-518.

44. Valusek P., Peter S., Keckler S. et al. Does an upper gastrointestinal study change operative management for gastroesophageal reflux? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplication using a computer-powered right angle linear cutting stapler in children. Pediatr Surg Int (2009) 25:1021-1025

46. Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Effectiveness of a transluminal endoscopic fundoplication for the treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease. Pediatr Surg Int (2012) 28:229-234

Лапароскопическая фундопликация по ниссену -

золотой стандарт лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей (стр. 72-77).

Рисунок 1.

Лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация по Ниссену. А - определяется дефект в диафрагме - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы; часть желудка располагается в средостении (1 - желудок, 2 - диафрагмы, 3 - селезенка, 4 - поперечная ободочная кишка,

5 - левая доля печени,

6 - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок); Б - желудок низведен в брюшную полость;

В - грыжевой мешок иссечен и мобилизованы ножки диафрагмы (7 - дистальный пищевод, 8 - левая ножка диафрагмы, 9 - правая ножка диафрагмы, 10 - аорта); Г - ножки диафрагмы ушиты, пищевод ушит отдельными узловыми швами к диафрагме;

Д - пищевод фиксирован к диафрагме узловыми швами; Е - сформирована манжета Ниссена (11) высотой 1,5 см.

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
3. Старческий возраст.
4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

• освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
• в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
• нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
• прошивание стенки желудка и пищевода;
• крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
• сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

1. Рецидив заболевания.
2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
5. Перекрут манжетки.
6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

• По Тупе;
• По Дору;
• По Черноусову;
• По Розетти;
• Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

• Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
• Одинофагия – боль при глотании;
• Рецидив ГЭРБа;
• Формирование диафрагмальных грыж;
• Быстрое насыщение при приеме пищи;
• Чрезмерное вздутие;
• Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.