Небный валик и его роль при протезировании. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего это кариес, заболевания пародонта, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). По данным Г. В. Базияна, число лиц, полностью утративших зубы, на 1000 / населения составляет в возрасте 40 - 49 лет - 10,2; 50 - 59 лет - 54,7; 60 " лет и старше - 248.1.

^ СИМПТОМАТИКА ПОЛНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная топография элементов зубочелюстной системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта к протезированию, проведение протезирования и эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии без­зубого рта является одним из важных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции на челюстях и т.д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных частей, состо­яния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внеш­него вида больного, нарушение функции жевания и речи.

^ Старческая прогения

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотно­шение беззубых челюстей (рис.145). Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаим­ного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатиче-ском прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы на­клонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) бу­дет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (рис.11).

Рис. 145. Механизм образования старческой прогении. Положение альвеолярных частей при наличии зубов. После удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштриховано) возникает прогеническое соотношение челюстей.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими ко­ронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужива­ется кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на вер­хней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Рис. 146. Изменение соотношений альвеолярных частей после потери зубов: I - соотношение первых моляров при фронтальном разрезе; II - альвеолярные части после удаления мо­ляров, линии а к б соответствуют середине альвеолярных частей; III и IV - по мере разв­ития атрофии линия о отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений че­люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста­новится как бы шире (рис. 146). Все это затрудняет постановку зубов в проте­зе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отража­ется на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха­рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присут­ствии больного этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная, возрастная, инволютивная.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больно­го отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя челюсть и большая нижняя. Чем больше несоответствие было между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования.

При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные со­отношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после пол­ной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между раз­мерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

^ Атрофия альвеолярных частей

Альвеолярный гребень после удаления зуба подвергается перестрой­ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун­ки, атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны пере­стройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явле­ний атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярной части, поэтому ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена.

Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболе­вании убыль альвеолярной части является следствием не только утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии - атрофией альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при об­щих и местных заболеваниях (пародонтоз, пародонтит, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного гребня.

Атрофия альвеолярной части - процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давле­ния, направленным преимущественно на альвеолярную часть.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень вы­раженности атрофии альвеолярного гребня. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярные гребни хорошо сохранились. Наряду с этим на­блюдаются также случаи крайней степени атрофии. Твердое небо стано­вится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего выражена атрофия бугра верхней челюсти и небного валика.

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атро­фии, от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярной части. Иногда вследствие атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярная часть при большой атрофии исчезает. Ложе для проте­за суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц ока-

Зываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная железа накладывается на протезном ложе.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит неодина­ково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее вы­ражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как нож (рис. 147), или шишковидный альвеолярный край. В области коренных зубов ячеистая часть после потери зубов уплощается. Это связано с тем, что атрофия альвеолярного края наиболее выражена на вершине его (го­ризонтальная атрофия). Вследствие этого отмечается истончение челюст­но-подъязычных линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны, в месте прикрепления мышц (m.geniohyoi-deus и др.), обнаруживается плотный костный выступ (spina mentalis), по­крытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярной части изменяется положение пере­ходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же происходит и с точками прикреп­ления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация про­теза усложняются.

Рис.147. Гистотопографические срезы нижней челюсти (П.Т.Танрыкулиев). А - срез по средней линии: а - губа, б - шишковидная альвеолярная часть с покрывающей его слизистой оболочкой, в - переходная складка с вестибулярной стороны, г - язычный скат альвеолярной части, д - подъязычная слюнная железа, е - челюсть; Б - срез между |5 и |6: а - губа, б - уплощенный альвеолярный гребень, в - переходная складка с вестибулярной стороны губы. г - подъязычная слюнная железа, д - челюсть.

^ Классификация беззубых челюстей

Из практических соображении возникла необходимость классифици­ровать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной степени определяют план течения, содействуют взаимоотношению вра­чей и облегчают записи в истории болезни, врач ясно представляет, с ка­кими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характерис­тику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.148). ^ Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Пе­реходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболоч­ки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челю­сти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хоро­шо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, вы­раженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко рас­положенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

Рис. 148. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а - первый; б - второй; в - третий.

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр­ного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, неб­ный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

^ Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.

Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и бо­ковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.149). При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удоб­ным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок сли­зистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

^ Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для про­тезирования и получения устойчивого функционального результата, пос­кольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое рас­положение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Рис. 149. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а - первый; б - второй; в - третий; г -четвертый.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при ран­нем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челю-стно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно­сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей (рис.150). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия аль­веолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и бо­лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип от­личается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка при­креплена на уровне вершины альвеолярной части. Четвертый тип харак­теризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

а б Рис. 150. Классификация беззубых челюстей по И.М.Оксману. А - для верхней. Б - для

Нижней; типы челюстей- а - первый; б - второй; в - третий, г - четвертый.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и то­чек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается средне выра­женная равномерная атрофия альвеолярной части. Для третьего типа ха-

Рактерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но сла­бо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается не­равномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием раз­новременного удаления зубов.

^ Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, по­крывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, кото­рые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболева­ния, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестрой­ки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тка­ней, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для вы­бора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболоч­ки протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

^ Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хо­рошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные склад­ки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

^ Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвео­лярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепле­ния естественных складок расположены несколько ближе к вершине аль­веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб­на для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

^ Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по­крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле­чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

^ Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены

Продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.

Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной под-слизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброз­ной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содер­жащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в верти­кальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и на­зывается железистой зоной.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особен­ностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жиро­вой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зре­ния и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челю­стных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь запол­няться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами (рис.151).

Рис. 151 Схема буферных зон (по Е И Гаврилову) Густота штри­ховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Рис. 152. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней и ниж­ней беззубых челюстей в миллиметрах (по В.И Кулаженко) а - для верхней челюсти, б - для нижней челюсти

Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова­ний с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизис­тая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферны­ми свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрас­тает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства сли­зистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усили­ваются.

В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пуль­совой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа.

Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изу­чена В.И.Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказа­лось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 22 мм. Данные о податли­вости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеоляр­ного отростка представлены на рис. 152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосу­дов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционны­ми и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только по­датливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболоч­ки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль.

^ Потеря фиксированной межальвеолярной высоты

Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц.

По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической ак­тивности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстрой­стве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При по­тере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9 - ] 2 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Эта фаза длится 3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодами покоя.

Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связи с поте­рей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и эле­менты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновре­менно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Дви­жения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межаль­веолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, пе­редние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.

При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При со­кращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головка нижней челюсти придавливается к

суставному диску. Единственным препятствием движению головки явля­ется латеральная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет не­достаточной, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю че­люсть. то головка нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки. По существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функци­ональном отношении возникает новый сустав Функциональная перегрузка суставных поверхностей легко может привести к развитию деформиру­ющего артроза, описанного в клинике частичной потери зубов. Из этого не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов будут наблюдаться явления деформирующего артроза. Приспособительные механизмы нейтрализуют функциональную перегрузку, и поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.

^ Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утра­ты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбо­родок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углу­бляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на передних зу­бах круговая мышца рта сокращается и губы западают. Изменения в об­ласти угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивает этот облик старческого лица (рис. 153).

^ Рис. 153 Внешний вид пациентки с псиной потерей зубов а - до протезирования, б после протезирования

Нарушение функции жевания

Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Прав­да, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка. Но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Боль­шую пользу приносит прием кулинарно обработанной и размельченной пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к мини­муму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаждения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слю­ной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь ста­новится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.

^ Диагностика, план и задачи ортопедического лечения

При обследовании больных с полной потерей зубов и составлении плана лечения более чем когда-либо приходится учитывать психологиче­ские аспекты этой проблемы. Сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике больного. У молодых людей полная потеря зубов, даже от случайных причин, например, травмы, создает чувство физической неполноценности. Оно обострено в большей степени у женщин, чем у мужчин.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов расценивается как признак наступающей старости. Если учесть, что у многих это совпадает с нарастающими изменениями физического состояния, падением многих функций, то станут очевидными трудности чисто эмоционального харак­тера, с которыми придется встретиться врачу. Следует оговориться, что психологические проблемы всегда имеют место при диагностике и орто­педическом лечении больных с патологией зубочелюстной системы, но в данном случае они представлены в большей степени.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов может наслаиваться на чувство тревоги, беспокойства, вызванного различными обстоятельства­ми семейного, социального характера (уход детей из дома, потеря роди­телей, близких, друзей, смена профессии). Лица старше 65 лет, кроме то­го, страдают атеросклерозом сосудов головного мозга с различной сте­пенью выраженности невротических состояний. Не следует забывать, что для лиц определенных специальностей (артисты, дикторы, лекторы) поте­ря зубов означает расставание с любимым делом, а иногда и необходи­мость перейти на пенсию, что также может тяжело переживаться.

Многие больные приходят на прием к врачу с предубеждением про­тив съемных протезов, с неверием в возможность ими пользоваться. По­добный пессимизм может быть усилен неосторожно оброненными выра­жениями медицинского персонала о трудностях фиксации протеза. Боль­шой вред приносят в этом отношении консультации некомпетентных лиц, не имеющих специальных медицинских знаний.

Трудности не только специального, но и психологического характера, с которыми может встретиться врач при

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПОСТРОЕНИЮ ГРАНИЦ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

При протезировании пациентов с беззубыми челюстями необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности полости рта, имеющие большое практическое значение.

Преддверие полости рта.

Преддверие имеет вид узкой подковообразной щели; снаружи оно ограничено слизистой оболочкой губ и щек, а с внутренней стороны - губной и щечными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в области преддверия расположены уздечки верхней и нижней губ и щечно-альвеолярные тяжи (складки). На верхней челюсти четыре щечно-альвеолярных тяжа, которые находятся в области переходной складки на уровне клыков и премоляров. Чаще они одиночные, реже - множественные. На нижней челюсти щечноальвеолярные тяжи располагаются в зоне клыков.

По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей меняется место прикрепления уздечек. При незначительной атрофии челюстных костей преддверие полости рта имеет высокий свод, уздечки верхней и нижней губ располагаются у основания альвеолярного отростка. Размеры уздечки нижней губы, как правило, несколько меньше, чем уздечки верхней губы. Уздечка верхней губы может быть укорочена и тогда между центральными резцами появляется промежуток - диастема. При значительной атрофии свод преддверия уплощается, уздечка выходит на альвеолярный отросток, а при глубоко зашедшей атрофии может располагаться на уровне вершины гребня альвеолярного отростка челюсти. В случаях ее высокого прикрепления при сокращении мимических мышц уздечка может натягиваться и смещаться, что приводит к сбрасыванию протеза. Для предотвращения сбрасывания в протезе следует создать выемку. Величина выемки для уздечки губы должна быть минимальной, то есть строго соответствовать высоте и ширине уздечки, чтобы избежать ее травмы и сохранить непрерывность кругового замыкающего клапана в этой зоне.

Отсюда следует, что наиболее благоприятным для протезирования является высокий свод преддверия полости рта и низкое прикрепление уздечек.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка верхней челюсти.

В зависимости от степени атрофии различают три типа вестибулярного ската альвеолярного отростка:

1) отлогий;

2) отвесный;

3) с «навесом».

Наиболее благоприятными для создания и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные отростки с отвесным вестибулярным скатом, т.к. при малых смещениях край протеза скользит по слизистой оболочке альвеолярного отростка и плотно прилегает к нему, образуя замыкающий клапан, т.е. контакты краев протеза со скатом челюсти не нарушаются.

Менее благоприятными для протезирования являются отлогие скаты, при которых протез свободно накладывается на челюсть, но при малых его смещениях теряется контакт со слизистой оболочкой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.
Неблагоприятными являются отростки с «навесом», при которых базис протеза может травмировать слизистую оболочку из-за наличия на альвеолярных отростках костных выступов, появившихся после удаления зубов. Кроме того, при наличии таких отростков трудно создать условия, способствующие хорошей присасываемости протезов.

Форма свода твердого неба. В зависимости от степени атрофии верхней челюсти различают высокий, уплощенный и плоский свод твердого неба. Наиболее благоприятен для протезирования высокий свод неба, т.к. он является пунктом анатомической ретенции и ограничивает движения протеза в трансверзальном направлении.

Рельеф небного шва.

Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок.

Он может быть:

1) выпуклым за счет костного возвышения - торуса, размеры и форма которого варьируют. Такая форма небного шва осложняет протезирование, т.к. при изготовлении протеза торус необходимо изолировать;

2) гладким - при атрофии верхнечелюстной кости 3-го класса по классификации Курляндского;

3) вогнутым - наиболее удобным для протезирования.

Резцовый сосочек. По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее вершины альвеолярного отростка, располагается резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка он может находиться непосредственно на вершине альвеолярного гребня. Резцовый сосочек - это возвышение мягких тканей, покрывающих резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. При получении оттиска он, как правило, сдавливается. В последующем для предупреждения раздражения сосочка, которое может быть вызвано давлением протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежащих тканей на этом участке и избегать их смещения во время снятия оттиска. При полном отсутствии зубов резцовый сосочек служит ориентиром для определения средней линии модели.

Поперечные небные складки. В передней трети твердого неба с резцовым сосочком граничат поперечные небные складки - от 3-х до 6-ти с каждой стороны. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезом.

Верхнечелюстные альвеолярные бугры расположены в дистальных отделах альвеолярного отростка. Они являются пунктами анатомической ретенции. При концевых дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов верхнечелюстные бугры всегда перекрываются базисом протеза, но он ни в коем случае не должен заходить дальше, т.к. за буграми расположены крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта, а следовательно, могут сбрасывать съемные протезы.

Слепые (небные) ямки расположены по сторонам от задней носовой ости. Они представляют слияние выводных протоков слизистых желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости от линии «А». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения заднего края протеза.

Структура тканейслизисто-железистойзоны. Е.И. Гаврилов еще в 1962 г. ввел понятие «буферные зоны». Он отмечал, что слизистая оболочка твердого неба обладает податливостью не только благодаря наличию волокнистых структур, но и слизистых желез и густой сети кровеносных сосудов. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и зону небного шва, обладает минимальными буферными свойствами. По мере приближения к основанию альвеолярного отростка и мягкому небу буферные свойства возрастают. Наибольшими буферными свойствами обладают ткани задней трети твердого неба.

Линия «А» - это граница между твердым и мягким небом. Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Вибрирующая зона «А» - это участок слизистой оболочки, определяемый при произнесении звука «А». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоским небе вибрирующая зона «А» простирается обычно кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом образуется ее широкий задний край.

Линия «А» (вибрирующая зона «А») служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза: при полном отсутствии зубов он должен перекрывать ее на 1-2 мм. Формы ската мягкого неба. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях небный клапан представляется в виде узкой полосы, и возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена (протез в таком случае сбрасывается, а у пациента возникает рвотный рефлекс). При пологом скате мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, что позволяет удлинить дистальную границу протеза для улучшения его фиксации. При среднем наклоне ската мягкого неба ширина небного клапана - средней величины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее благоприятны.

Подъязычная область - это участок, расположенный между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до первого моляра нижней челюсти).

Подъязычное пространство делится на следующие отделы: передний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название - «язычный карман».

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и находится между клыком одной стороны и клыком другой.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярной части образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана в этом участке.

Подъязычная складка , ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной 2-3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. У основания подъязычной складки имеются возвышения конической формы - подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязычных слюнных желез. Подъязычные сосочки являются опознавательными пунктами при определении границ протеза. Край протеза не должен их перекрывать, в противном случае происходит их ущемление.

Между подъязычными складками и альвеолярным отростком находится подъязычный желобок протяженностью от уздечки языка до вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть сформирован так называемый подъязычный валик.

Таким образом, в переднем участке отделе подъязычного пространства имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и связанной с этим ограниченной подвижностью возможны дефекты речи, нарушения жевания и глотания, которые усугубляются при нерациональном протезировании. Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. На протезе при этом приходится делать вырезку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Если уздечка выражена слабо, это деление мало заметно.

Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место ее прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, что приводит к сбрасыванию протеза, а при движениях языка уздечка травмируется краем протеза.

Резко выраженная подбородочная ость мешает образованию замыкающего капана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции ости, но перекрыть ее базисом протеза не представляется возможным. При нарастании атрофических процессов подбородочная ость увеличивается (подбородочный торус), что значительно осложняет протезирование.

Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время его движения изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении: на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка.

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон.

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют.

У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики - экзостозы. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. тонкая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах. Если же экзостозы имеют значительные размеры, то они удаляются хирургическим путем.

При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя косая линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, т.к. при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.

В том случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие полости рта переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при уплощается и свободно перемещается в боковом направлении.

Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в нижнем отделе мягкого неба. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - слизистой оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, сзади - нижней частью мягкого неба.

Объемные изменения язычного кармана происходят в результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта вперед до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном (заднем) положении языка, что наблюдается при широком открывании рта, язычный карман углубляется, и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается фиксация протеза.

Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область - это продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной области, которое от второго моляра идет вниз по кости (ниже внутренней косой линии) и кзади. Границы ретроальвеолярной области: латеральная - внутренняя поверхность нижней челюсти; медиальная - корень языка; нижняя - дно полости рта; задняя - передняя небная дужка. Эту область необходимо использовать в протезировании для изготовления «крыла» протеза с целью расширения его границ и улучшения фиксации. Поскольку форма и величина этой области зависят от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии челюстно-подъя-зычной мышцы, а также от наличия здесь большого количества других мышечных волокон, следует иметь в виду, что из всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается именно ретроальвеолярная зона, что значительно уменьшает возможность использования ее в протезировании.

С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ все же оправдано, т.к. в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней).

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и острый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или поместить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы - экзостозы. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, что приводит к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протеза во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушиться его присасываемость.

Позадимолярная (ретромолярная) область представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра нижней челюсти. По сторонам оно ограничено двумя гребнями - внутренней и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность которого варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом для улучшения фиксации.

Дно ретромолярной области покрыто компактной костной пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования показали, что наибольшему силовому воздействию подвергаются концевые отделы съемного протеза. Учитывая эти обстоятельства, а также то, что компактная кость более устойчива к жевательному давлению и возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съемного протеза перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания крылочелюстной складки.

Следует учитывать, что для достижения фиксации, а особенно стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать форму и поперечное сечение альвеолярных дуг.

По форме различают квадратные, треугольные и округлые зубные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные дуги.

Поперечное сечение альвеолярных отростков может быть:

1) U-образным - альвеолярный отросток имеет широкое основание, служащее хорошей опорой для протеза;

2) V-образным, менее удобным для протезирования;

3) в виде острого конусообразного гребня, который создает неблагоприятные условия для протезирования, т.к. травмируется протезом.

Одонтогенная миксома исходит из фолликулярной соединительной ткани, напоминающей пульпарную. Средний возраст больных с этой опухолью - 25- 35 лет, её одинаково часто встречают у мужчин и у женщин. В большинстве случаев одонтогенная миксома локализуется в области боковых зубов нижней челюсти и проявляется в виде безболезненной припухлости. При локализации на верхней челюсти миксома может перейти на верхнечелюстную пазуху, вызывая экзофтальм и обструкцию носовых ходов. Изредка опухоль локализуется в ветви нижней челюсти и у основания мыщелкового отростка нижней челюсти. На ранней стадии миксома на рентгенограмме имеет однокамерное строение. В дальнейшем по мере роста она становится многокамерной за счёт образования в ней перегородок, располагающихся под прямым углом друг к другу и придающих камерам геометрически правильную форму. Опухоль может перфорировать кортикальную пластинку и перейти на мягкие ткани, образование перегородок придаёт ей ячеистый рисунок, напоминающий пчелиные соты. Примерно в 30% случаев одонтогенная миксома после удаления рецидивирует.

Центральная гигантоклеточная гранулёма .

Эта своеобразная гранулёма состоит из веретеновидных мезенхимальных клеток и агрегатов гигантских многоядерных клеток. Её чаще наблюдаюту женщин моложе 30 лет. Различают две клинические формы: злокачественную и доброкачественную. Для злокачественной характерны боли, быстрый рост, отёк, разрушение верхушек корней зуба, перфорация кортикальной пластинки, диаметр более 2 см. Доброкачественную форму характеризует медленный рост, меньшие размеры, бессимптомное течение. В большинстве случаев гранулёма локализуется на нижней челюсти кпереди от первого моляра и может распространиться за срединную линию. В типичных случаях опухоль имеет многокамерное строение за счёт тонких трабекул или зубчатые края. Рецидивы, особенно при злокачественной форме, наблюдают примерно в 20% случаев.

Безболезненные костные выросты на кортикальной пластинке верхней или нижней челюсти. Примерами могут служить нижнечелюстной и нёбный валики, а также реактивный протезный экзостоз. Клинические и гистологические особенности экзостозов описаны в статье «Узелки». Экзостозы состоят из губчатой кости, покрытой снаружи кортикальной пластинкой. Они могут появиться на щёчной или язычной поверхности альвеолярной дуги в виде полусферического узелка. На рентгенограммах узелки имеют вид округлых рентгеноконтрастных образований.

Нижнечелюстные валики.

Нижнечелюстные валики - это экзостозы, локализующиеся на язычной поверхности альвеолярной дуги вблизи премоляров и клыков, иногда в области моляров. Они присутствуют с рождения и в большинстве случаев имеют наследственную природу. Диаметр нижнечелюстных валиков колеблется от 0,5 до 1,5 см. На прикусных и панорамных снимках нижнечелюстной валик имеет вид гомогенного рентгено-контрастного образования, локализующегося в области передних зубов или премоляров, и может иметь дольчатое строение. Однодольчатый валик имеет округлую или овоидную форму и гладкие контуры.

Нёбные валики.

Нёбные валики - костные выросты, расположенные по средней линии на твёрдом нёбе. Это врождённые экзостозы, обычно имеют наследственную природу, их встречают менее чем у 10% населения. В большинстве случаев они имеют вид куполообразного возвышения по средней линии, но встречаются и уплощённые, узелковые или дольчатые разновидности. На периапикальных снимках верхней челюсти выявляют очаговое гомогенное затемнение на нёбе. Лечение обычно не требуется, за исключением случаев, когда нёбный валик мешает протезированию.

Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костного остова с выявлением места прикрепления мышц (жевательных и мимических), топографии переходной складки и объема свода с применением проб Гербста. Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвеолярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбора слепочного материала и метода снятия слепков, описанного в главе 4.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что на современном этапе изготовление протезов высокого качества невозможно без применения индивидуальных жестких ложек, изготовленных по модели, слепки для которых получены с помощью только эластичных масс или гипса. Изготовление восковых ложек во рту, как и протезов по анатомическим слепкам, недопустимо. То, что эти методы еще применяются в поликлиниках, является как врачебной, так и административной ошибкой.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта на только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют по форме крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатия мягкого иеба в верхнее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

В клинике госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ длительное время применяется методика, позволяющая достигнуть высокой степени стабилизации протезов. После припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть на дистальный край ложки точно по границам мягкого неба до линии А (без захвата бугров челюсти) укладывают хорошо размягченный, переплавленный базисный воск. Пока воск не потерял пластичность, ложку размещают на челюсти. Такая методика обеспечивает хорошее замыкание дистального клапана за счет не только отдавливания мягких тканей, но и поднятия небной занавески. Дистальный клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный валик по Гербсту. Затем приступают к формированию замыкающего клапана по всему вестибулярному краю ложки.

После этого с помощью слепочной массы, выбранной в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки альвеолярного отростка, получают функциональный слепок.

На следующем этапе восстановления биодинамики зубочелюстной системы и функции жевания при условии надежной стабилизации протезов определяют й фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот этап состоит из определения и воссоздания на окклюзионных валиках основных антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

Мы рекомендуем такую последовательность: 1) оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками; 2) оформление рельефа вестибулярной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев фронтальной группы зубов, определение направления длинной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости; 3) формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзионного валика на верхнем базисе; 4) определение размеров нижнего отдела лица по произвольно избранным точкам при положении нижней челюсти в физиологическом покое и в центральной окклюзии (определение окклюзионной высоты); 5) определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе; 6) проверка правильности определения размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центральноокклюзионном соотношении; 7) фиксация центрального соотношения челюстей; 8) проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотношения центров альвеолярных отростков); 9) нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (линии центра лица, клыков, улыбки); 10) проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верхних и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

В учебниках по ортопедической стоматологии описана постоянная величина, установленная для уровня верхнего и нижнего окклюзионных валиков. Окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на уровне 1,5-2 мм ниже края верхней губы, а нижнего - на 1,5-2 мм ниже края нижней губы. Соответственно этому должны быть поставлены искусственные зубы.

Руководствуясь этой постоянной величиной, рекомендуется устанавливать уровень верхнего валика и по нему формировать окклюзионную плоскость. Следуя этому правилу, нельзя допускать исправление верхнего окклюзионного валика после того, как он был первоначально оформлен. Коррекция окклюзнонной высоты может быть произведена лишь за счет понижения или повышения нижнего валика.

В естественном прикусе перекрытие нижних фронтальных зубов верхними обычно на 2-3 мм больше, чем в искусственном. При постановке искусственных зубов с целью уменьшения фронтального перекрытия резцы обычно устанавливают почти в прямом смыкании. Если у больного ортогнатический прикус, то верхние искусственные зубы должны быть на 3-4 мм короче естественных. При окончательном определении уровня верхнего окклюзионного валика по линии смыкания губ и постановке зубов по стеклу уменьшение перекрытия производят за счет нижних фронтальных зубов. Уровень верхних зубов при этом не нарушается. Эти рассуждения глубоко ошибочны по многим позициям: путают понятия «размер зубов» и «степень резцового перекрытия» и совсем не учитывают вид соотношения зубных дуг (а следовательно, и вид прикуса).

Главная ошибка заключается в том (на этом ни в одном руководстве не концентрируется внимание), что положение нижнего края верхней губы, а следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет толщины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смещения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смешен кпереди вестибулярный участок окклюзионного валика, тем больше верхняя губа подтягивается кверху и выступает кпереди. Наоборот, чем тоньше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смещен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления протезов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором - зубы значительно выступают из-под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альвеолярного отростка вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет ускоренного рассасывания костной ткани.

Важным моментом в восстановлении эстетических норм и функций жевания является не только уровень протетической плоскости, но и правильность ее создания на фронтальном и боковых участках (параллельность зрачковой и носоушной линиям). Если протетическая плоскость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

К неправильным действиям, а следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальном участке. Это предопределяет однотипность постановки зубов на фронтальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных отростков.

Необходимо придерживаться следующих правил оформления соотношения валиков на фронтальном участке: 1) валики располагаются встык при прямом соотношении альвеолярных отростков; 2) верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2-3 мм при прогнатическом; 3) нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2-3 мм - при прогении. Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных отростков на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориентирами для создания соотношений искусственных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением размеров нижнего отдела при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и вертикального размера окклюзионного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно вертикальным размером окклюзионного валика регулируется размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допушено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительный просвет, превышающий норму. При занижении окклюзнонной высоты отмечается: укорочение нижнего отдела лица, западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта и т. д. Восстановление высоты проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При пользовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюсти смещается кзади, что в некоторых случаях приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разглажены, мягкие ткани щек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и нижний зубные ряды сомнуты. При пользовании протезами в таких случаях, больные отмечают боль в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мускулатуры лица, стук зубов во время приема пиши. В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают следующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик и повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. Прн повышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей. Знание вариантов и механизма возникновения ошибок способствует предупреждению или своевременному их устранению, а следовательно, и повышению качества лечебной помощи. В литературе высказываются различные мнения о причинах ошибок при фиксации челюстей в центральном соотношении. Одни считают, что ошибки вызваны тем, что при длительном отсутствии зубов больные отвыкают от нормальных движений нижней челюсти, ослабевает связочный аппарат челюстного сустава, в результате чего возникают большая подвижность нижней челюсти и смещение ее кпереди. По мнению других, причиной ошибок является неравномерное смыкание окклюзионных валиков, имеющих неодинаковую высоту в разных участках, в результате чего нижняя челюсть смешается рефлекторно.

Частой причиной неправильного определения центральной окклюзии является перемещение базисов с окклюзионными валиками. Кроме того, в связи с введением в полость рта инородного тела больной теряет ориентировку и нижняя челюсть рефлекторно устанавливается в неправильной окклюзии.

Неправильной фиксации нижней челюсти способствует и чрезмерное давление руки врача на подбородок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для наглядности в табл. 4-7 приведены причины ошибок, отклонения моделей от центральной окклюзии, проявления ошибок в клинике (в положении центральной окклюзии), признаки, по которым можно определить причины ошибок.

Первая группа ошибок (табл. 4). Возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними отсутствует окклюзнонный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фнссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне противоположной смещению, отмечается окклюзнонный контакт, а на другой стороне зубы разобщены н отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточностей при определении центрального соотношения челюстей состоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центральной окклюзии.

Вторая и третья группы ошибок (табл. 5, 6). Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых н разобщение фронтальных зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т. д.

Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определяют центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформировать протетическую плоскость.

Четвертая группа ошибок (табл. 7). При наложении на челюсть базис может быть смещен в горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься

Таблица 4. Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти

Таблица 5. Окшбки, вызванные сдвигом верхнего или нижнего прикуса базиса

Таблица б Ошибки, вызванные отхождением верхнего или нижнего базиса от протезного ложа

или опускаться. Характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.

Исправления при ненарушенной окклюзнонной плоскости заключается в снятии всех зубов с базиса на нижнюю челюсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюсти, необходимо повторное определение центрального соотношения челюстей с использованием новых восковых базисов, иногда жестких.

Чтобы понять причины ошибок и раскрыть их механизм, необходимо представить себе пространственное перемещение нижней челюсти, изменения ннтеральвеолярных промежутков н взаимоотношений центров альвеолярных дуг. Прн любых ошибках после повторной фиксации центрального соотношения необходимы перегипсовка (фиксация) моделей в артикуляре н перестановка зубов.

Разъясним механизм возникновения некоторых ошибок.

Во время фиксации

Рис. 20. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - нижняя модель смещена вперед, в боковых отделах - вниз; 6 - проявление.

ошибки в клинике.

челюстей в центральной окклюзнн прн помощи тонкой полоски размягченного воска возможно смещение нижней челюсти вперед. После выведения базисов с окклюзионнымн валиками из полости рта и загипсовки моделей в окклюдаторе нижняя модель фиксируется точно в таком же положении, как и сместившаяся`нижняя челюсть. Поскольку смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых участках, то опускается и нижняя модель, т. е. интеральвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается. Зубной техник прн постановке искусственных зубов обязательно восполняет зто пространство большим количеством воска или большими по размеру зубами. При проверке обнаруживают нарушение окклюзионных контактов, которое проявляется в виде отклонения (рис. 20) прогнатического соотношения н образования пространства между верхними и нижними фронтальными зубами. В результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное положение, возникает и бугорково-бугорковое смыкание в области боковых зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзнонной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение. Такое же механизм отклонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей н балансирующей стороне).

Другая ошибка связана с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за плохой и неравномерной ок-

Рис. 21. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу в боковых отделах; б - проявление ошибки.

в клинике.

клюзионной поверхности при их смыкании. Если на фронтальном участке окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем на боковых, то на верхней челюсти базис отходит от слизистой оболочки в заднем отделе н опускается вниз или базис на нижнюю челюсть в заднем отделе поднимается вверх. Возможно одновременное смещение восковых базисов на верхней и нижней челюстях. Смещение базисов усугубляется и за счет неравномерной толщины н неравномерного разогрева фиксирующей восковой пластинки.

После выведения восковых базисов из полости рта и наложения их на модели верхняя модель следует за сместившимся вниз базисом или нижняя - за приподнявшимся нижним базисом (рис. 21, а). При этом исчезает пространство, которое возникло между слизистой оболочкой и базисом. Из-за этого модели приближаются друг к другу в боковых отделах, что обусловливает уменьшение межальвеолярного пространства. При проверке постановки зубов обнаруживаются значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних зубов н просвет между боковыми зубами.

Если в боковых отделах окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем во фронтальном, не только из-за их плохого прилегания друг к другу по протяженности, но н неравномерной толщины или разогрева фиксирующей пластинки воска, то базис на верхнюю челюсть отходит вниз от фронтального участка верхней челюсти или нижний базис поднимается вверх тоже на фронтальном участке нижней челюсти. При этом между слизистой оболочкой и базисом образуется пространство. Появление

Рис. 22. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу во фронтальном участке; б - проявление.

ошибки в клинике.

пространства между слизистой и краем базиса свидетельствует о необходимости повторной фиксации соотношения челюстей.

После наложения на модели восковых базисов (рис. 21, б) модели приближаются друг к другу н уменьшается межальвеолярное пространство во фронтальном участке. При проверке постановки зубов обнаруживаются фнссурно-бугровое н бугрово-бугровое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами.

Деформация верхнего или нижнего базиса в момент их припасовки или фиксации центральной окклюзии проявляется тем, что после выведения из полости рта они неплотно прилегают к моделям. После исправления базиса необходимо повторно определить центральную окклюзию.

При деформации верхнего или нижнего воскового базиса, как правило, возникает сложное пространственное перемещение моделей (нижней - вниз, а верхней - вверх). При этом чем больше деформация базисов, тем на большее расстояние отдаляются верхняя и нижняя модели друг от друга, причем неодинаково с правой н левой сторон. Кроме того, верхняя модель может перемещаться по отношению к нижней и в горизонтальном направлении (рис. 22, а). Как правило, причинами раздавливания являются работа врача на размягченных валиках без применения тонкой фиксирующей полоски воска, или плохое ее размягчение и большое мышечное усилие, длительное нахождение базисов во рту. При проверке постановки зубов выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, неопределенный бугровый контакт боковых зубов и просвет между фронтальными или жевательными зубами (рис. 22, б).

Таблица 8. Оиибюц вызванные компрессией слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба

Рис. 23. отклонение моделей от центрального соотношения, а - в вертикальном и горизонтальном направлении; 6 - проявление ошибки.

в клинике.

Чем более податлива слизистая оболочка альвеолярных отростков и чем с большей компрессией за счет мышечных усилий больного при плохо разогретой фиксирующей восковой пластинке произведена фиксация нижней челюсти в центральном соотношении, тем больше выражено погружение базисов того или другого участка альвеолярных отростков (табл. 8).

Поскольку гипсовые модели неподатливы, модели с восковыми базисами принимают иное пространственное взаимоотношение, чем челюсти. Например, если центральное соотношение фиксировано со значительной компрессией во фронтальном участке, то расстояние между моделями во фронтальном участке больше, чем между челюстями. Вследствие этого будут поставлены более длинные фронтальные зубы или использовано большее количество воска. При проверке конструкции протеза в этом случае контактируют фронтальные зубы (рис. 23, а,6). При наличии просвета между боковыми зубами в результате нарушения расположения протетической плоскости верхние фронтальные зубы могут значительно выступать из-под губы.

Если податливость слизистой оболочки более выражена на боковых участках челюсти и меньше на фронтальном, то между моделями на боковых участках межальвеолярное расстояние больше, чем между соответствующими участками челюстей. Это обусловливает окклюзионный контакт в боковых участках зубных рядов и просвет между зубами во фронтальной области.

При отклонениях от центральной окклюзии, вызванных ошибками, приведенными в табл. 5-8, можно установить, кем они сделаны н подтвердить правильность предположи.

ния о виде ошибки. Для подтверждения вида ошибки, определяемой по характеру окклюзионных соотношений, при проверке восковых композиций в клинике врач, введя их в полость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, е ели есть вероятность смещения воскового базиса, то врач сам пытается сместить его в такое положение, при котором было зафиксировано неправильное соотношение. Если при этих манипуляциях воссоздается окклюзнонный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допущена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией слизистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной окклюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач. К ошибкам могут привести и плохо выраженные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках нижнего базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзионного валика. Это обусловливает неточность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наоборот, глубокие насечки способствуют образованию высоких выступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать окклюзию правильности фиксации. Глубина насечек должна быть в пределах 1-1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклюзионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При установлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзионных сотношениях, установленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т. д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка.

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошибках, ведущих к повышению окклюзнонной высоты. Во всех случаях, связанных со смещением, деформацией восковых базисов на верхнюю челюсть, весь этап определения протетической плоскости и фиксации центрального соотношения необходимо провести вновь, а в ряде случаев изготовить новые восковые базисы с окклюзионными валиками

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Фиксация же протезов, искусственные зубные ряды которых неправильно восстанавливают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в результате которой могут произойти снижение окклюзнонной высоты и полное стачивание жевательных бугров, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необходимо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации в полости рта и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными рекомендации по устранению баланса методом перебазировки с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением зтих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным инградиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещается применять в тех случаях, когда больной страдает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллергическую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качественного по всем параметрам протеза, химическим способом наносят тонкий слой серебра.

Методика химического серебрения включает следующие этапы:.

Приготовление растворов: а) сенсибилизирующий раствор - 1 г двуххлористого олова растворяют в 200 мл этилового спирта; б) основной раствор - к полученному в аптеке раствору нитрата серебра прибавляют 0,5 г едкого калня, предварительно растворенного в 20 мл дистиллированной воды, в результате чего образуется бурый осадок. Затем, по каплям (во избежание избытка), при перемешивании добавляют концентрированный раствор аммиака, до полного растворения осадка; в) раствор восстановителя - 0,5 г глюкозы растворяют в 200 мл дистиллированной воды. Приготовленные растворы до проведения реакции химического серебрения хранят в холодильнике.

Подготовка поверхности протеза: а) с помощью зуботехнического воска изолируют те поверхности протеза, которые иет необходимости покрывать серебром; б) рабочую поверхность протеза (не изолированную воском) обрабатывают в пескоструйном аппарате при давлении 4 атм и величине зериа корунда 50 мкм. Затем протез промывают водой и помещают в лоток с концентрированной хлористоводородной кислотой. Поверхность протеза травят в течение 5-10 мин при температуре 35°С. После этого следуют тщательная промывка и очистка в любом моющем растворе. После этой операции поверхность протеза должна хорошо смачиваться водой, т. е. вода при промывке не собирается на поверхности в виде капель.

Химическое серебрение. Протез погружают в сенсибилизирующий раствор на 1-2 мни, после чего тщательно промывают сначала проточной, а затем дистиллированной водой н помещают в химический стакан, куда наливают 50 мл основного раствора и 50 мл раствора восстановителя. Окончанием реакции осаждения серебра служит появление черной окраски раствора. Протез вынимают, промывают водой, снимают воск и сушат на воздухе или в сушильном шхафу при температуре ие выше 40°С. Толщина слоя серебра 0,01-0,02 мкм. Для четрехкратного серебрения одного протеза достаточно 200 мл раствора. Прн необходимости повторного нанесения серебряного покрытия процесс проводят в точном соответствии с приведенной выше методикой.

После пользования протезами в течение 8-7 дней вновь детально обследуют больного. Если субъективные ощущения исчезли или значительно уменьшились, степень воспаления снизилась, то исключаются факторы механической травмы и нарушения теплообмена. Если же они сохраняются, то необходимо уменьшить площадь базиса протеза на верхнюю челюсть, а в оставшейся части базиса в разных участках фрезой сделать отверстия диаметром не менее 3 мм (даж$ в ущерб фиксации протеза). Уменьшение степени выраженности субъективных и объективных симптомов после этого свидетельствует о нарушении теплообмена тканей протезного ложа. Сохранив чувства жжения в области фронтальных зубов (зубной сосочек) на верхней челюсти или жжения по ходу сосудисто-нервного пучка, восходящего из большого и малого небных отверстий, говорит о механическом сжатии этих образований за счет компрессии слизистой оболочки при получении слепка.

В первом случае необходимо изготовить новый протез, базис которого должен быть выполнен из сплава металла (цельнолитой металлический базис). Во втором случае необходимо дополнительное определение податливости слизистой оболочки и порога болевой чувствительности. При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разрушающего метода получения слепка, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной прокладкой). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций). С этой же целью можно применить гальваническое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или цельнолитого (из кобальтохромового сплава). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении (повреждении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев. Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений - химическое повреждение и аллергическую реакцию.

Для подтверждения аллергической реакции В. С. Сорокин (1972) рекомендует проводить лейкопеническую пробу. Больной ие должен пользоваться протезом в течение 2-3 сут. После этого определяют число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез на челюсть и через 2-3 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Лейкопеническая проба может считаться положительной, если после наложения протеза число лейкоцитов уменьшается иа 1000 и более в 1 мм

крови. В период проведения пробы больному ие разрешается курить, принимать пишу и жидкость. В случаях аллергии к пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с обязательным применением фарфоровых зубов. Возможно применение двухсложного базиса, гальванического покрытия базиса протеза золотом. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки.

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия слепков, выбор базисного материала и высококачественные протезы могут снять аллергические явления.

Протезирование беззубых челюстей осуществляется с помощью полных съемных протезов. От частичных съемных протезов они отличаются способом фиксации и относительно постоянными границами протезного поля. Если границы частичного съемного протеза определяются топографией дефекта, т. е. местом расположения оставшихся зубов, то границы полного протеза совпадают с нейтральной зоной и линией «А».

Отличительной особенностью фиксации полных протезов является их функциональная присасываемость, или клапанная фиксация, состоящая в том, что в пределах нейтральной зоны и линии «А» край протеза несколько погружается в подвижную слизистую оболочку, в силу чего он становится своеобразным клапаном для тканей протезного ложа. В зависимости от герметичности этого клапана, а также от силы адгезивности и условий анатомической ретенции силы фиксации полных протезов могут достигать 8 -10 кг и более.

Необходимо, однако, иметь в виду, что если сила фиксации частичных протезов, в первую очередь, является механической и зависит от кламмеров, анатомической ретенции и адгезивности, то фиксация полных протезов в наибольшей степени обусловлена функциональной присасываемостью.

Условия для функциональной присасываемости всегда лучше на верхней челюсти, чем на нижней. В значительной степени это зависит от того, что на верхней челюсти площадь протезного поля несколько больше, чем на нижней. Однако основная причина состоит, по-видимому, в том, что нижняя челюсть является местом прикрепления подвижных точек жевательных мышц и на нижней челюсти протез находится между такими мощными противодействующими группами мышц, как мышцы языка, надъязычные и подъязычные, с одной стороны, и с другой - жевательные и мышцы лица.

Еще одной отличительной и усложняющей особенностью конструирования полных протезов является прогрессивно нарастающая разница между величиной верхней и нижней челюсти. Эта разница возрастает по мере атрофии альвеолярных отростков и частей верхней и нижней челюсти. Происходит это потому, что на верхней челюсти апикальная часть альвеолярной дуги больше, чем базальная, а на нижней, наоборот, базальная часть больше, чем апикальная.

В результате исчезновения альвеолярных возвышений и межальвеолярных перегородок на верхней челюсти сохраняется самая малая дуга, а на нижней - самая большая. Это условие очень серьезно усложняет постановку искусственных зубов как в функциональном, так и в косметическом отношении.

Весьма важной и до последнего времени неразрешенной проблемой полного протезирования является воспроизведение взаимодействия основных элементов биомеханики жевательного аппарата с помощью зубных протезов. К решению этой проблемы стоматологи шли разными путями. Наиболее определившимися следует считать два направления. Первое состоит в разработке объективных методов регистрации индивидуальных движений нижней челюсти и построении на их основании артикуляторов для конструирования с их помощью зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей биомеханики жевательного аппарата. Второй путь основывается на антропометрических исследованиях опорных элементов жевательного аппарата для создания среднеанатомических артикуляторов. Эти пути являются весьма сложными, трудно осуществимыми в повседневной практике, однако на данном этапе они являются исходными для полезных разработок, модификаций и упрощений, выдвигаемых жизнью.

Беззубая верхняя челюсть . Костная основа, служащая опорой для полного протеза на верхней челюсти, состоит из тела верхней челюсти и прилежащего к нему альвеолярного отростка, небных отростков, которые вместе с небными костями образуют твердое небо, задней границей которого служат небный гребень и передняя носовая кость. Границы упомянутых костных образований соответствуют заднему краю протеза на верхней челюсти.

К вестибулярным поверхностям челюстей протез, как правило, прилегает на всем протяжении нейтральной зоны.

Костные углубления у основания альвеолярного отростка чаще всего на передней поверхности и в области клыков позади альвеолярных возвышений являются благоприятными анатомическими образованиями для стабилизации полных протезов.

Альвеолярные возвышения заканчиваются в виде tuberculum maxillare.

Особенно полезным для опоры протеза становится tuberculum maxillare, если на его наружной стороне имеется выраженный костный выступ ближе к нижнему краю, благодаря чему образуется дополнительное углубление. Для опоры протеза имеет значение форма поверхности tuberculum maxillare, которая может быть сильно суженной в тех случаях, когда на ней заканчивается крылонижнечелюстная складка.

В области твердого неба для конструирования протезов имеют значение задний край небного гребня и носовая часть, так как в области, где прикрепляются сухожилия мышц, образующих мягкое небо, создается клапан, который должен обеспечить отрицательное давление под протезом, несмотря на подвижность мягкого неба по линии «А».

Задний край костной основы неба может быть выпуклым или сглаженным. В последнем случае оно совпадает с линией, соединяющей оба tuberculum maxillare, в чем можно убедиться пальпаторно. В области шва неба часто определяется костное образование- небный валик (torus palatinus), иногда простирающийся на небную кость вплоть до задней носовой ости. Это образование, как правило, покрыто тонкой неподатливой слизистой оболочкой. По мере атрофии граничащих с ним костных участков костный шов становится более рельефным.

Другим костным образованием, играющим в протезировании ту же роль, что и небный валик, является raphe palati, соответствующий месту соединения обеих небных пластинок.

Форма альвеолярных возвышений, имеющая первостепенное значение для фиксации полных протезов, во многих отношениях зависит от процессов заживления костных ран и перестройки альвеолярных отростков, следующих за потерей зубов. Заживление костной раны длится в среднем от 6 до 12 мес. На заживление костной раны влияет метод удаления зубов и в первую очередь его травматичность. Атрофия альвеолярных отростков в последующем состоит в очевидной зависимости от своевременности и качества протезирования.

Ткани, в первую очередь слизистая оболочка, покрывающие и прилегающие к беззубой верхней челюсти, функционально ориентированы для осуществления акта жевания во взаимодействии с языком и зубными рядами. Слизистая оболочка противодействует значительной части жевательного давления и совместно с жевательными мышцами способствует перемещению пищевого комка по направлению к пищеводу. В связи с этим в непосредственной близости от зубов она плотно сращена с надкостницей, а в области мягкого неба и щек покрывает подвижные жевательные мышцы. Поэтому слизистая оболочка, покрывающая твердое небо и альвеолярные отростки, называется неподвижной или, как ее назвал G. Konler, жевательной. Оба эти названия условны. Неподвижная слизистая хотя и не смещается в стороны при открывании и закрывании рта, однако под воздействием жевательного давления сжимается и растягивается в различных местах по-разному, т. е. она подвижна по вертикали. Назвать слизистую оболочку, покрывающую небо и альвеолярные отростки, жевательной едва ли уместно, ибо решающая роль в акте жевания все-таки принадлежит зубам.

Амплитуда сжатия и растяжения слизистой оболочки зависит от развитости жировой, железистой и волокнистой зон.

По мере возрастания податливости слизистой оболочки неба различают:

• 1) шов неба (raphe palatini);
• 2) альвеолярные отростки;
• 3) поперечные небные складки (plicae palatinae transversae) переднего отдела неба;
• 4) заднюю треть твердого неба (рис. 76).

Первая зона называется срединной или фиброзной. Здесь слизистая оболочка наименее податлива, и поэтому при погружении протеза в ее толщу и в наиболее податливых местах возникает опасность растирания слизитой оболочки по срединному шву. Область альвеолярных отростков называется периферической фиброзной зоной. Умеренная податливость слизистой в этой области является хорошей гарантией устойчивости полных протезов и, наоборот повышенная ее податливость на альвеолярных отростках, как правило, влечет за собой балансирование протезов вокруг шва неба. В третьей зоне слизистая оболочка образует поперечные небные складки и имеет среднюю степень податливости. Четвертая зона является и местом перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. В этой области много железистых и жировых зон, поэтому ее называют железистой, и она имеет наибольшую степень податливости.

Клинический интерес к этой зоне обусловлен сложностью получения функционального оттиска с этой области.

Изучение податливости слизистой имеет своей целью предусмотреть осложнения, вызываемые неправильным распределением давления при жевании между отрицательными участками протезного поля. В числе этих осложнений наиболее частыми являются балансирование и поломка протезов, появление декубитальных язв и ограниченных воспалений, многократная коррекция базиса, а в ряде случаев - переделка протезов.

Сравнительно высокая упругость неподвижной, или жевательной, слизистой оболочки твердого неба, обеспечивающая высокую сопротивляемость функциональным нагрузкам со стороны протеза, малопригодна для достижения эффекта клапанной присасываемости. Последняя может быть получена лишь в том случае, если край протеза окажется загерметизированным подвижной слизистой оболочкой, которая при незначительных перемещениях протеза, обусловленных вертикальной податливостью неподвижной слизистой оболочки, будет сохранять контакт с краем протеза.

Отсюда следует, что для создания надежной клапанной фиксации край протеза должен проходить по границе между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Эту зону принято называть пограничной, нейтральной или клапанной.

Переход от надкостницы к нейтральной зоне резкий, а от нейтральной зоны к подвижной слизистой оболочке- постепенный. Это происходит потому, что слизистая оболочка в области нейтральной зоны хотя и содержит подслизистую основу, но она не смещается при обычно протекающей мышечной деятельности.

A. Kantorowitz различает внутренний клапан, образующийся по линии прилегания протезного края к надкостнице нейтральной зоны, и внешний клапан, возникающий благодаря наружному прижатию подвижной слизистой оболочки к наружному ребру протезного края. Действие наружного клапана особенно важно при открывании рта, хотя при неправильном оформлении края протеза он может нарушаться при напряжении дубликатур слизистой оболочки преддверия полости рта. Главными из них являются уздечка верхней губы, иногда уздечка щеки и складка верхней щеки. Встречаются и дополнительные щечные уздечки. В области уздечки верхней губы для сохранения клапанной фиксации и предупреждения сбрасывания протеза создают углубления для ее беспрепятственного перемещения. Особого внимания в этом отношении заслуживает уздечка щеки, которая находится под воздействием щечной и круглой мышц рта. Ее развитие индивидуально и очень различно. На этой складке (рис. 77) различают альвеолярную и щечную части (pars alveolaris, pars buccalis). Первая часть проходит, как правило, сзади кверху, косо к скулоальвеолярному гребню, иногда прямо и представляет собой часть слизистого тяжа, покрытого рыхлой соединительной тканью. Щечная часть лежит в области первого коренного зуба. Она образована слизистой оболочкой щеки, которая в этой области содержит в большом количестве рыхлую соединительную ткань.

В центральной окклюзии она не видна, но при открывании рта становится рельефной и плотной, благодаря чему губы и частично щеки прижимаются к челюсти. Определение месторасположения и направления щечной уздечки также имеет значение для создания соответствующих выемок в протезе (рис. 78).

Свод преддверия рта покрыт подвижной слизистой оболочкой с достаточно развитым подслизистым слоем. Его костная основа образована основанием скулового отростка и скуловерхнечелюстным швом, а при глубоких атрофиях верхней челюсти- передней носовой остью. Позади скуловерхнечелюстного шва расположен щечный карман. Свод преддверия рта в этой области располагается наиболее высоко.

Щечный карман медиально ограничен наружной поверхностью tuberculum maxillarae и с латеральной стороны - слизистой оболочкой щеки, покрывающей щечную мышцу. С этой стороны имеется также костная граница, образованная передней частью ветви нижней челюсти, которая изменяет свое положение при перемещении нижней челюсти по вертикали. При широком открывании рта передний край ветви нижней челюсти почти полностью ограничивает щечный карман с латеральной стороны от собственно жевательной мышцы. Таким образом, форма и объем щечного кармана находятся в определенной зависимости от движений нижней челюсти. При умеренном открывании рта определяется сформированный карман, который при значительном открывании удлиняется. Особенно изменяется форма щечного кармана при боковых движениях, при которых на стороне смещения щечный карман превращается в узкую щель, а при движении в обратную сторону - в широко открытую полость.

Вследствие изменения формы щечного кармана очень трудно в этой области создать плотное краевое замыкание. Его форма не должна препятствовать движениям нижней челюсти и обеспечивать постоянный контакт с подвижной слизистой оболочкой, лежащей кнаружи от нейтральной зоны. Это достигается путем индивидуальной моделировки края протеза. Если край протеза узкий, то при открывании щечного кармана туда попадает воздух и исчезает присасывание. Если край пластинки заполняет щечный карман при его крайнем расширении, то это мешает движениям нижней челюсти и приводит к возникновению участков с повышенным давлением.

Поэтому следует находить такую форму края и полированной внутренней поверхности протеза, которая может обеспечить уплотненный контакт со слизистой оболочкой во время функции и не затруднять движения нижней челюсти.

В области неба слизистая оболочка характеризуется большей податливостью, что следует отнести за счет расположения здесь жировой и железистой ткани. Наоборот, средняя часть, соответствующая шву неба, покрыта тонкой слизистой оболочкой с малым количеством соединительной ткани и поэтому не может быть использована для создания клапанной фиксации. Это вынуждает располагать край протеза в этой области дальше кзади. Задняя граница протеза определяется при произнесении звука «а», что приводит к подъему мягкого неба и возникновению видимого перепада между неподвижной слизистой оболочкой и мягким небом. Эта функциональная проба используется для контроля длины заднего края протеза.

Если край слишком длинный, возникает щель между протезом и поднятым мягким небом, что можно наблюдать при помощи ротового зеркала. На основании этой функциональной пробы область слизистой оболочки, проходящей вдоль границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки на несколько миллиметров кпереди, называется линией «А». Она может совпадать с линией, соединяющей бугры, имеет дугообразное расположение кпереди и кзади.

Линию «А» можно определить и другими способами. Для этого пациент втягивает воздух из носовой части глотки в нос (крылья носа сжаты пальцами). При этом мягкое небо передвигается кзади и линия «А» становится ясно видной. Эту линию можно перед оттиском обозначать копировальным карандашом, и она переходит на оттиск, особенно если его делают из гипса.

Протез своим задним краем должен покрывать зону «А». Если край слишком короткий, то действие клапана теряется. Наряду с правильным определением зоны «А» для хорошего клапанного замыкания требуется некоторое отжатие этого участка слизистой оболочки в процессе получения функционального оттиска. Если задняя часть края твердого неба покрыта податливой, достаточно рыхлой слизистой оболочкой, она может быть использована для расположения заднего края протеза. В других случаях протезный край следует перенести к области прикрепления мягкого неба. Непосредственно за линией «А» мягкое небо покрыто податливой слизистой оболочкой, и здесь, при необходимости, можно закончить пластинку. Подвижность мягкого неба в боковых участках значительнее, что необходимо учитывать при получении оттиска, если край протеза будет расположен за твердым небом.

Для определения задней границы протезного базиса имеет значение расположение крылонижнечелюстной складки, натягивающейся при открывании рта. Она берет начало tuberculum maxillare, проходит к нижней челюсти и прикрепляется в области tuberculum mandibular. При получении оттиска рекомендуется отмечать эти места копировальным карандашом, чтобы видеть их расположение на оттиске или модели. Если край базиса достигает их области, то фиксация протеза нарушается, особенно при открывании рта.

В тяжелых случаях некоторые авторы предлагают рассекать крылонижнечелюстную складку, однако с этим трудно согласиться, ибо при тщательном моделировании заднего края протеза всегда можно сохранить достаточную функциональную (клапанную) присасываемость в этой области.

Беззубая нижняя челюсть. Достичь удовлетворительной фиксации полного протеза на нижней челюсти с помощью функциональной присасываемости и адгезии значительно труднее, чем на верхней. Поэтому следует максимально использовать каждую возможность анатомической ретенции и каждый квадратный миллиметр площади неподвижной слизистой оболочки в пределах протезного поля. В этом отношении заслуживают особого внимания изменения в форме беззубой нижней челюсти и ее альвеолярной части, возникающие под влиянием атрофических процессов после потери зубов.

S. Kemeny различает три формы атрофии нижней челюсти. К первой форме он относит случаи, при которых вся альвеолярная часть более или менее хорошо сохраняется; во второй- при которой альвеолярная часть сохраняется только в переднем участке; к третьей- при которой альвеолярная часть отсутствует на всем протяжении тела нижней челюсти.

Первая форма обычно благоприятна для фиксации протеза, вторая имеет в этом отношении определенные различия в зависимости от отношения сохранившейся альвеолярной части во фронтальном участке к телу челюсти.

В одних случаях она образует с телом челюсти тупой угол, в других ее поверхность равномерно переходит в тело челюсти, что для фиксации протеза считается более благоприятным условием.

При уплощенной альвеолярной части во фронтальном участке со стороны губы и соответственно полости рта определяется костный выступ, причем со стороны полости рта он соответствует участку тела нижней челюсти. Губной выступ располагается непосредственно перед подбородочной остью и обнаруживается только при значительной атрофии, если подбородочная ость в своей начальной части выступает над альвеолярными возвышениями.

При этой форме челюстно-подъязычная линия представляет собой острый край, выступающий в полость рта. В таких случаях определяется четко выраженная fovea retroalveolaris, которая может быть использована для наложения фиксирующих пелотов по Kemeny.

Расположенные альвеолярные возвышения на уровне дна полости рта называются позитивными альвеолярными возвышениями. Негативные альвеолярные возвышения, наоборот, располагаются во фронтальном участке каудально от подбородочной ости, а в боковом участке - каудально от челюстно-подъязычной линии.

В силу того, что при последней форме подбородочная ость располагается выше, это мешает вестибулярно-язычной подвижности протеза, что для протезирования сказывается благоприятно.

Равномерно уплощенные на всем протяжении альвеолярные возвышения челюсти более надежны для обеспечения устойчивости протеза, чем местами уплощенные. Экзостозы и углубления (С. М. Таринкулиева, 1979) также являются образованиями, способствующими анатомической ретенции протеза. В той связи следует упомянуть симметрично расположенные в области премоляров костные наслоения, экзостозы и углубления на поверхности альвеолярной части в области второго и третьего моляров (рис. 79), которые Kemeny называет добавочными нижнечелюстными углублениями (recessus inandibulae accessorius).

Нижняя челюсть покрыта слизистой оболочкой, плотно сращенной с надкостницей. Местами она податлива и благодаря наличию рыхлой соединительной ткани в подслизистом слое весьма подвижна в тех местах, где слизистая оболочка покрывает жевательные и лицевые мышцы.

В местах перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, так же как и на верхней челюсти, перпендикулярно или под углом к нейтральной зоне определяются тяжеподобные утолщения, дубли-катуры зубных складок, которые также отрицательно влияют на фиксацию протеза.

По мере атрофии альвеолярной части надкостница убывает и на ее месте образуются подвижные тяжи из мягких тканей.

При высоком гребне необходимо, чтобы край протеза достигал подвижной слизистой оболочки. Обтурация язычного края протеза достигается легче, если атрофия гребня приближается к уровню челюстно-подъязычной линии.

При значительной атрофии подвижная слизистая оболочка беспрепятственно перемещается в одной плоскости с гребнем и поэтому не блокируется краем протеза.

На вестибулярной поверхности альвеолярных возвышений челюсти слизистая оболочка более плотно сращена с надкостницей, образуя необходимые для устойчивости протеза углубления и складки.

Для фиксации протеза имеет значение состояние подвижной слизистой оболочки на вестибулярной стороне, обусловленное формой ротовой щели при открывании рта. Если диаметр ротовой щели при открытом рте ближе к вертикальному, то вестибулярная подвижная слизистая оболочка чаще всего остается в покое или несколько сдвигается параллельно кости. Такое состояние подвижной слизистой оболочки практически не угрожает фиксации протеза в этой области.

Если диаметр ротовой щели при открывании рта лежит косо, то подвижная слизистая оболочка может приподниматься над уровнем кости. Преддверие рта расширяется, и мышцы щек и подбородка приподнимаются от костной поверхности, что приводит к дестабилизации протеза.

При имеющихся еще других неблагоприятных анатомических условиях, например рубцово измененной слизистой оболочке дна полости рта или отсутствии углубления во фронтальном участке преддверия рта, стабилизация протеза вряд ли возможна, и в таких случаях следует привести оперативную подготовку полости рта к протезированию.

При значительной атрофии кости в области переднего края венечного отростка и наружной косой линии образуется развитая складка, переходящая в области второго коренного зуба в слизистую оболочку альвеолярного возвышения челюсти.

Между латеральной границей, медиальным краем наружной косой линии и передним краем жевательной мышцы часто определяется треугольное углубление- костно-мышечный карман, основание которого располагается на уровне дистальной поверхности утраченного второго коренного зуба. Этот карман особенно хорошо виден при отодвигании щеки. При определенных условиях он может отсутствовать или сохраниться на одной стороне. Увеличивая площадь протезного поля, этот карман улучшает условия стабилизации протеза.

Для фиксации протеза имеет существенное значение глубина и конфигурация щечного альвеолярного желобка, который находится на уровне перехода слизистой оболочки гребня в слизистую оболочку щеки. В этой щели лежит вестибулярный край протеза, что имеет большое значение для его фиксации.

Объем движений щечной уздечки при открывании рта зависит от расположения и сокращения мышцы, опускающей угол рта,- m. depressor anguli oris. Для практики важно определить помеху движениям, которую оказывает альвеолярная часть щечной уздечки при открывании рта. Ее можно устранить созданием выемок в протезе с одновременным расширением в этом месте края протеза.

Около щечной уздечки иногда находятся дополнительные складки слизистой оболочки. Особое значение для присасывания нижнего протеза имеет передний язычный карман (сублингвальное пространство), который образует парная подбородочно-язычная мышца, а в задней части- челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), проходящая косо, а также соединительная ткань, лежащая на этой мышце, и подъязычная железа, погруженная в эту соединительную ткань. Подъязычная железа становится особенно заметной при далеко зашедшей атрофии альвеолярных возвышений.

Передний язычный карман медиально ограничивается боковыми поверхностями корня языка, а спереди - гребнем челюсти.

Форма и протяженность переднего язычного кармана непостоянны и изменяются в период функционирования мышц, ограничивающих это пространство. На рис. 80 представлено изменение формы переднего язычного кармана при различных движениях языка. При расположении языка кзади язычный карман расширяется и уменьшается при нормальном положении языка. Передний язычный карман, если он податлив, можно использовать для образования клапана.

В этом же отношении заслуживает внимания щечный карман, который не является конкретным анатомическим образованием, но возникает при отодвигании щеки у нижнего края. При расположении края протеза в этом кармане можно достигнуть увеличения протезного базиса и привлечь щечную мышцу к стабилизации протеза. Следует заметить, что щечный карман при широком открывании рта уменьшается и поэтому иногда теряет свое стабилизирующее действие.

Для фиксации протеза нижней челюсти имеет значение tuberculum mandibulare, расположенный в области отсутствующего зуба мудрости. Он состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и, как правило, смещается на костной основе, но иногда бывает с ней плотно сращен. При открывании рта часть его приводится в движение напрягающейся клиновидно-нижнечелюстной связкой и челюстно-глоточной частью верхнего констриктора глотки. При соответствующей податливости его используют для клапанного замыкания. Если все ткани tuberculum mandibulare, в том числе него мышечные волокна, пронизаны волокнами соединительной ткани, тогда он пальпаторно мало податлив и почти неподвижен. С этой же целью многие авторы предлагали приделывать к протезам крылья, опора которых находилась бы в свободном от мышц пространстве на внутренней поверхности нижней челюсти. При этом необходимо иметь в виду, что каждый крыловидный отросток протеза медиально и снизу находится под влиянием верхнего констриктора глотки, челюстно-подъязычной мышцы, мышц языка, небно-язычной и шилоподъязычной мышц. Форму протезных крыльев делают с учетом влияния перечисленных мышц, что достигается при хорошо сделанном функциональном оттиске.

Клинически целесообразно все пространство между нижней челюстью и языком называть язычным карманом и различать передний и задний, а границей считать лежащий в области второго премоляра альвеолярно-язычный желобок, возникающий благодаря наложению подъязычно-язычной мышцы на челюстно-подъязычную.

В переднем язычном кармане возможно расширение протезного базиса, который в этом случае располагается на подбородочно-язычной мышце.

На рис. 81 тонкой линией изображено состояние, получаемое при помощи анатомического оттиска, пунктирной - при глотательных движениях, заштрихованной- при значительных движениях языка и толстой - положение дна рта при максимальном высовывании языка. Эта иллюстрация показывает, что слизистая оболочка под влиянием упомянутых условий поднимается, в то время как дно кармана не изменяет своего положения, что еще более четко выражено в заднем язычном кармане (рис. 82, 83).

Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет преддверие рта. При значительной атрофии преддверие рта нивелируется и образует с полостью рта одну область. Эту особенность следует учитывать при формировании наружной поверхности протеза и постановке зубов.

Если альвеолярная часть челюсти атрофирована до уровня подбородочно-губного желоба, то протезный край следует располагать глубже, незначительно внедряя его в слизистую оболочку дна полости рта (рис. 84). Периферические и центральные пучки круговой мышцы рта также могут способствовать стабилизации протеза, однако это возможно при короткой нижней губе и ограниченной подвижности мягких тканей подбородка.