Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).
Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. Поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны решаться комплексно.
Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:
1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);
2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);
3) увеличение обеих челюстей;
4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);
5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);
6) уменьшение обеих челюстей;
7) открытый и глубокий прикусы.
Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден-" ной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в
результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).
Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.
Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.
Для определения показаний к ортодонтическому или хирургическому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгеиограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.
После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения бального.
Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17-18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже заканчивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-ной системы. К возрасту 17-18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.
В тех случаях, кота у пациентов имеется хорошо адаптированный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-плантаты).
В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.
Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии
адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.
При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что является причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.
Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро-фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Font). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии - недоразвитии или чрезмерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде неправильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяются хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти.
В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют функциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированном выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон - компактосте-отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я. Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи - декортикации.
Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.
Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.
Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой - к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «имплантации» - особенно в отношении зубных конструкций.
В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.
Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых материалов - металлов, пластмасс и других часто определяли неадекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были причиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные исследования по имплантации: в нашей стране - по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом - по зубным конструкциям.
Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой или без нее.
По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок-сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных материалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).
Зубная имплантация наиболее широко распространена в стоматологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989-1991). В 40-50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;
в 70-х - плоские и цилиндрические; с 80-х годов - костно-ин-теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря исследованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зубная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.
В настоящеевремя дляповышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используютэндооссальные, поднадкостничныеи транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выделились две основныепринципиально различные системы:винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шлоусовершенствование материалов дляимплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система),«Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст»и др.], так и плоской (системыЛинкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-нталь», «МЭТЭМ»и др.) формы (рис. 200, а). Сегодняизвестно более100 видови систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формынаибольшее распространение имеют винтовые, ци-
линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, поверхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.
Показания и противопоказания к зубной имплантации. Главным показанием для имплантации является невозможность создать функциональный и эстетический эффект традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.
Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта - зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к имплантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При наличии инфекционного синдрома необходимо более детальное обследование пациента по поводу инфекционного заболевания. При положительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио-логического состояния организма и по показаниям - коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирургического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.
Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из клинической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических исследований и ортопедических моделей. Необходимо провести клиническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, расположение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.
Клинические данные дополняются рентгенологическим исследованием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.
Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно
Главная > Методические разработки
АНОМАЛИИ ПРИКУСА
Прогнатия (дистальный прикус).
Относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется несоответствием верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной (фронтальной) плоскости. Прогнатия довольно распространенная аномалия, встречающаяся в период молочного, сменного и постоянного прикуса. Причины возникновения прогнатии – внутриутробные и неро-гуморальные факторы, нарушение функционального равновесия мышц, искусственное вскармливание, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), воспалительные процессы челюстей, нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, раннее удаление молочных зубов. Прогнатия может быть обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти или верхней зубной и альвеолярной дуг, недоразвитием нижней челюсти или нижней зубной дуги, дистальным положением или смещение всей нижней челюсти с ее зубным рядом при чрезмерно развитой верхней челюсти. Соотношение боковых зубов в сагиттальном направлении характеризуется тем, что медиально-щечный бугор верхней челюсти смыкается с одноименным нижним или ложится в промежуток между вторым премоляром и передне-щечным бугром первого моляра. Существуют различные формы прогнатии. Как самостоятельная прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, сужением челюстей, которые в свою очередь усугубляют прогнатию. Характерные признаки. Первая форма – прогнатия имеет несоответствие между верхними и нижними зубными рядами в сагиттальном направлении, которое выражается различными расстояниями между небной поверхностью верхних резцов и губной поверхностью нижних. Верхние передние зубы веерообразно выступают вперед. В одном случае нижние резцы выдвигаются вверх и травмируют слизистую оболочку неба (глубокий травмирующий прикус), в другом – отклоняются наружу, но между верхними и нижними резцами появляется пространство. Отмечается также сужение, сдавливание или искривление зубных дуг, дистальное положение нижней челюсти. К первой форме прогнатии также относится сужение верхней челюсти или зубного ряда с вестибулярным отклонением передних зубов, нередко вместе с альвеолярным отростком. При этой форме наблюдаются характерные лицевые изменения – укороченная верхняя губа, обычно выступает вперед, из под нее видны зубы, которые иногда ложатся на нижнюю губу, оставляя отпечаток на ней. Губы не смыкаются, а нижняя челюсть отодвинута назад. При наличии глубокого прикуса усилена подбородочная складка. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании прогнатии с открытым прикусом. Функциональные расстройства выражаются в затруднении откусывания и разжевывания пищи, нарушены функции дыхания и речи. Вторая форма - при этой форме прогнатии зубные дуги уплощены в переднем участке. Верхние передние зубы вместе с альвеолярным отростком наклонены орально и их режущие края повреждают слизистую оболочку десны около шеек нижних зубов. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, достаточно развит и апикальный базис. Иногда не все верхние передние зубы, а только некоторые из них, например, центральные резцы, наклонены в небную сторону, боковые же отклонены вестибулярно даже с поворотом по оси. Нижняя челюсть и нижний зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках обеих челюстей. При данной форме также может наблюдаться зубной или скелетный тип дистального прикуса. Вторая форма прогнатии всегда сочетается с глубоким прикусом. Ее еще называют глубоким блокирующим или перекрывающим прикусом. Нарушением функции выражается в затруднении сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. В основном преобладают шарнирные движения. При односторонней и двусторонней гингивоокклюзии резко нарушена функция жевания, речь иногда бывает неясной. При второй форме прогнатии отмечается нарушение внешнего вида, верхняя губа выступает вперед, нижняя вывернута и отодвинута назад, резко выражена подбородочная складка. Это создает впечатление, что нижняя часть лица как бы укорочена. Укорочение или уменьшение нижней челюсти лица наблюдается при значительной потере зубов или при патологической стираемости их. Прогения (медиальный прикус). Относится к сагиттальным аномалиям и характеризуется медиальным (передним) расположением нижней челюсти. Причинами, вызывающими эту аномалию является болезни матери в период беременности, недоразвитие межчелюстной кости, атипичное положение зубов, болезни раннего детского возраста (рахит и др.), нарушение функции эндокринных желез, нарушение носового дыхания, макроглоссия, вредные привычки, остеомиелиты верхней челюсти, расщелины твердого и мягкого неба. Причиной прогении, особенно истинной, является наследственность. При осмотре отмечается нарушение конфигурации лица, что особенно заметно по профил: верхняя губа и средняя часть лица западают, подбородок и нижняя губа выступают вперед, угол нижней челюсти развернут, зубной ряд нижней челюсти смещен вперед по сравнению с зубным рядом верхней челюсти, а нижние передние зубы перекрывают верхние. При сохранении контакта между ними фронтальное перекрытие может быть нормальным или глубоким. Если отсутствует контакт, то в области передних зубов определяется щель. В боковых участках чаще всего отмечается нарушение соотношение коренных зубов, медиально-щечный бугор первого постоянного моляра верхней челюсти располагается позади межбугорковой бороздки первого постоянного моляра верхней челюсти (третий класс по Энглю). Соотношение боковых зубов в трансверзальном направлении может быть нормальным. При резко выраженной прогении наблюдается обратное (перекрестное) соотношение зубных рядов. Прогения нередко сочетается с недоразвитием и сужением верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней, аномалийным положением отдельных зубов, глубоким или открытым прикусом, а также со смещением нижней челюсти в сторону. Различают 2 основные формы прогении – истинную и ложную. Истинная прогения возникает вследствие чрезмерного развития нижней челюсти. При этом резко выступает вперед подбородок и нижняя губа. Над верхней губой под носом выражена поперечная складка, отмечается западение средней части лица и верхней губы. В большинстве случаев эта форма прогении характеризуется длинным телом нижней челюсти, развертыванием ее угла (от 120 0 до 140 0 и более), а восходящие ветви могут быть удлинены или укорочены. Верхняя челюсть при этом бывает нормального размера или недоразвита, или сужена. Однако во всех случаях верхняя зубная дуга меньше нижней, а зубы нижней челюсти обычно наклонены вперед. В переднем участке обнаруживаются различные варианты обратного перекрытия: от глубокого с наличием контактов, до открытого прикуса, с различной степенью сагиттального расхождения между передними зубами. Различают так называемую физиологическую истинную прогению, которая характеризуется множественными контактами в области как боковых, так и передних зубов. Эта форма прогении лечению не подлежит. Ложная прогения развивается вследствие нарушения (задержки) роста всей верхней челюсти или только ее переднего участка при наличии нормальной верхней челюсти. ЖЭтому способствует раннее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение нижней челюсти. Прогения может также возникнуть вследствие смещения всей челюсти (нижней) вперед. При прогении функциональные нарушения сводятся в основном к затруднению откусывания пищи и ее разжевыванию. Преобладают шарнирные движения нижней челюсти. Нарушение нормальной артикуляции может способствовать возникновению артропатий. При прогении отмечается также нарушение функции дыхания, глотания и произношения, звуков речи. Перекрестный прикус. При перекрестном прикусе щечные бугры верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки нижних или проскальзывают мимо них с язычной стороны. Обратное соотношение верхнего и нижнего зубного ряда чаще всего начинается от клыков, иногда от резцов. Различают односторонний и двусторонний перекрестный прикус.Выделяют следующие его формы. Первая форма – букальный или перекрестный прикус: - без смещения нижней челюсти в сторону; - односторонний, обусловлен односторонним сужением верхней челюсти или расширением нижней челюсти, или сочетанием этих признаков; со смещением нижней челюсти в сторону: - параллельно серединно-сагиттальной плоскости; - диагонально. Вторая форма – лингвальный перекрестный прикус: - односторонний, обусловлен неравномерно расширенным верхним зубным рядом или неравномерно суженным нижним или сочетанием этих признаков; - двусторонний, чрезмерно широкая верхняя челюсть или резко сужена нижняя или сочетание этих признаков. Третья форма – смешанный буккально-лингвальный: перекрестный прикус, обусловлен сочетанием признаков разновидностей буккального и лингвального перекрестного прикуса. Возникновению перекрестного прикуса моут способствовать следующие факторы: наследственность, неправильное положение во время сна (подкладывание руки, кулака или подушки под щеку), вредные привычки, нарушение носового дыхания, атипичное положение зачатков отдельных зубов, заболевания раннего детского возраста (рахит), нарушение последовательности прорезывания зубов, неправильная их артикуляция, травма, остеомиелиты, воспалительные процессы в области височно-нижнечелюстного сустава. Обусловлен несоответствием ширины и нижнего зубных рядов в трансверзальном направлении. При всех формах перекрестного прикуса значительно нарушена функция жевания. При лингвальном перекрестном прикусе исключается возможность боковых движений нижней челюсти. Отмечается также нарушение речи. При буккальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону нарушения, нормальная функция ВНЧС, что в дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза. Глубокое фронтальное (резцовое) перекрытие. Перекрытие нижних передних зубов верхними более чем на 1/3 высоты коронок, при сохранении режуще-бугоркового контакта, называют глубоким резцовым перекрытием. Глубокое перекрытие наблюдается в молочном, сменном и постоянном прикусе при нейтральном взаимоотношении зубных рядов, а также при прогнатии или прогении. Оно может быть обусловлено недоразвитием и сужением нижней челюсти, дистальным ее смещением или тесным положением нижних передних зубов.При глубоком резцовом перекрытии без его сочетания с другими аномалиями прикуса не отмечается значительных эстетических или функциональных нарушений и лечение в постоянном прикусе проводится не всегда. При правильном соотношении челюстей и интактных зубах лечение не обязательно, за исключением сочетания глубокого перекрытия с заболеванием ВНЧС. После потери одного или нескольких боковых зубов на нижней челюсти необходимо протезирование для предупреждения глубокого прикуса.Если глубокое перекрытие наблюдается на фоне прогнатии, то необходимо комплексная терапия основной деформации. Глубокое резцовое перекрытие следует устранять еще в молочном и сменном прикусе, чтобы предупредить дальнейшее его закрепление и возможность перехода в глубокий прикус.Глубокий прикус. Глубокий прикус - это такое соотношение зубных рядов в переднем участке, когда верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 высоты их коронок, при отсутствии режуще-бугоркового контакта. Режущие края нижних резцов в состоянии центральной окклюзии проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов и соприкасаются с их небными поверхностями у шеек. В более тяжелых случаях нижние передние зубы своими режущими краями касаются слизистой оболочки твердого неба, оставляя на ней отпечатки (глубокий травмирующий прикус). При этом в переднем участке отмечается различной величины расхождение между верхними и нижними зубными рядами в сагиттальном направлении.Этиология и патогенез глубокого прикуса мало изучен. Окклюзионная кривая нижнего зубного ряда имеет атипичную форму в области боковых зубов, она низка и резко искривляясь поднимается кверху в области передних зубов. Нижняя челюсть иногда бывает суженной, зубы могут располагаться тесно.Относится к вертикальным аномалиям.Открытый прикус. Наблюдается при молочном, сменном, постоянном прикусе. Может выступать как самостоятельная форма аномалии и как симптом, осложняющий другие деформации прикуса, в частности, прогнатию и прогению.Причинами являются наследственность, болезни матери во время беременности, активное положение зачатков зубов, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных желез, минерального обмена, носового дыхания, функции и величины языка, неправильное положение ребенка во время сна, вредные привычки. В этиологии и патогенезе открытого прикуса большое внимание уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуре на патологически измененную костную ткань. Нижняя челюсть при этом изгибается кверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в боковых участках и вытягиваться вперед. Нарушение акта глотания также участвует в развитии открытого прикуса, зубы разомкнуты и кончик языка отталкивается для отправного толчка от губ и щек. Это приводит к чрезмерному сокращению нижней губы, подбородочной и др. мимических мышц. При осмотре между передними зубами имеется щель до 1 см и более. В одних случаях щель является следствием недоразвития верхней челюсти в области межчелюстной кости, в других – следствием выраженной деформации нижней челюсти.Относится к вертикальной аномалии, но может проявляться как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЛИТЕРАТУРА
ЗАНЯТИЕ 7
Тема: Методы обследования ортодонтических пациентов. Диагноз, план и задачи ортодонтического лечения. Цель занятия: научить студентов методам обследования ортодонтических пациентов, уметь поставить диагноз. Вопросы, изученные ранее и необходимые для проведения занятия 1.Возрастная морфология зубочелюстной системы. 2.Прикус, характеристика (физиологические и патологические прикуса). 3.Обследование пациента в клинике ортопедической стоматологии. Вопросы для контроля исходного уровня знаний 1.Клиническое обследование ортодонтических больныз (опрос,осмотр). 2.Специальные методы исследования ортодонтических пациентов: а) изучение диагностических моделей; б) рентгенологическое исследование зубов, челюстей и ВНЧС; в) кефалометрические методы исследования пациентов. 3.Исследования функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы. 4.Постановка диагноза,определение плана и задач ортодонтического лечения пациентов.Раздел 18 Зубочелюстные аномалии
Как уже указывалось ранее, аномалия - (греч. anomalia -отклонение) - отклонение от структуры и функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма.
В настоящее время известно множество классификаций зу-бочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель,1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Кан-торович,1932; Ф.Андрезен,1936; А.Я.Катц,1939; Г.Коркгауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндский, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламкаров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986; Ф.Я.Хорошилкина, 1987; Ю.М.Малыгин, 1990).
Однако, часть этих классификаций уже не соответствует современным данным о структурных изменениях жевательно-речевого аппарата при аномалиях, другие неполны, третьи сильно отличаются от принятой в нашей стране классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
В связи с этим при объединении сил ортопедов, ортодонтов и хирургов-стоматологов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова (В.Н.Трезубое, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявцева, 1993) был предложен представленный ниже вариант классификации аномалий жевательно-речевого аппарата. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, в нем заимствованы некоторые детали из системы Д.А.Калвелиса, Е.И.Гаврилова, Н.Г. Аболмасова, Свенсона.
Классификация СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова включает в себя 5 групп аномалий:
I - аномалии величины челюстей;
II - аномалии положения челюстей в черепе;
III - аномалии соотношения зубных дуг;
IV - аномалии формы и величины зубных дуг;
V - аномалии отдельных зубов.
В развернутом виде она выглядит так:
I - аномалии величины челюстей:
Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
Асимметрия (размеров);
II - аномалии положения челюстей в черепе:
Прогнатия (верхняя, нижняя);
Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
Асимметрия (положения);
Наклоны челюстей;
III - аномалии соотношения зубных дуг:
Дистальный прикус;
Мезиальный прикус;
Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное);
Глубокий прикус;
Открытый прикус (передний, боковой);
Перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двусторонний - двух типов); IV - аномалии формы и величины зубных дуг:
а) аномалии формы:
Суженная зубная дуга (симметричная: U-образная, V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);
Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;
б) аномалии размеров (увеличенная дуга; уменьшенная дуга);
V -аномалии отдельных зубов:
Нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);
Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповидные зубы);
Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);
Нарушения физиологического прорезывания зубов
(сроков, парности, последовательности; сохранившиеся молочные зубы; ретенированные зубы);
Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные; высокое, низкое положение; диастема; тремы; транспозиция; тортоаномалия; тесное положение).
Ниже кратко изложена симптоматика основных зубочелюстных аномалий в соответствии с их современной классификацией.
Аномалии величины челюстей
Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания.
Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются:
Выступание вперед средней части лица;
Зияние ротовой щели;
Выстояние верхних резцов с их обнажением;
Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы;
Носогубные и подбородочная складка сглажены;
Высота нижнего отдела лица может увеличиваться;
Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.
Зубные признаки:
Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта;
Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда;
Мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и мезиальным щечным бугорком первого нижнего моляра;
Помимо вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их отвесное положение -оральный наклон, плотный контакт с нижними зубами и увеличением глубины резцового перекрытия.
Функциональные расстройства выражаются в затрудненном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов.
Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет:
Чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой нижней челюсти;
Правильное положение челюстей относительно основания черепа;
Значительное увеличение межапикального угла;
Увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых
форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Они обусловлены чрезмерным развитием нижней челюсти.
Среди этиологических факторов, вызывающих данную аномалию, следует называть наследственность, патологию беременности (Н.Г. Аболмасов), болезни матери, макроглоссию (увеличение размеров языка, чаще всего за счет его гиперплазии) и др.
Клиническая картина аномалии характеризуется лицевыми, зубными и другими признаками. Лицевые признаки при нижней макрогнатии специфичны. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла нижней челюсти. Нижняя часть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.
Клиническая картина нижней макрогнатии наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все части лица, особенно нижняя челюсть, язык.
Гнатические (челюстные) признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей.
Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В настоящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать его от сустава при ортогнатическом прикусе.
Рис. 18.1 . Нижняя макрогнатия (а) и верхняя микрогнатия (б)
Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены (рис. 18.1, а):
Для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого (с наличием контактов) до глубокого (со щелью между передними зубами) в положении центральной окклюзии;
Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами;
Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении;
Мезиальный щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами.
Нарушения функции следует в первую очередь видеть в изменении деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, щелканья, боли и других признаков. Нарушения функции проявляются также в изменении речи, связанном с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку при модуляции соответствующих звуков.
При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков от бездействия при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обнажении их шеек, иногда патологической подвижности.
Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.
Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.
Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным положением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.
Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин ложная прогения. В действительности, в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, то есть недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры.
Причиной данной аномалии является ранее удаление молочных или адентия постоянных зубов, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.
При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются площадки (фасетки) стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии.
При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней (см. рис.18.1, б). При этом между передними зубами может быть сохранен контакт либо наблюдается большего или меньшего размера сагиттальная щель. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией нескольких передних верхних зубов или после операции по поводу двойных расщелин верхней губы.
Внешний вид больного нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку (из-за западения верхней губы). Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.
Нижняя микрогнатия обусловлена недоразвитием нижней челюсти, при котором формируется характерный профиль лица - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у многих больных уменьшена из-за недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.
Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием боковых зубов и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов.
В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием или дистальным сдвигом нижней челюсти, если ухудшается - нарушениями верхней челюсти.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявляются отклонения от нормы.
Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает:
Увеличение межапикального угла;
Увеличение сагиттального межрезцового расстояния;
Недоразвитие нижней челюсти;
Укорочение ветви нижней челюсти;
Уменьшение нижнечелюстного угла;
Горизонтальное положение нижней челюсти относительно основания черепа;
Уменьшение межчелюстного угла.
Асимметрии I класса аномалий характеризуются неравномерным развитием правой и левой половин лица. Сюда можно отнести гемиатрофию или гемигипертрофию лица, то есть недоразвитие или избыточный рост половины лица. Таким образом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут быть обусловлены неравномерным развитием челюстей.
Подобные нарушения заметны окружающим и уродуют внешний вид пациентов, которые обладают при этом асимметрично суженными или расширенными зубными рядами.
Откусывание, разрывание пищи, пережевывание, глотание, дыхание – все эти пункты тесно связаны с функцией челюстей.
Например, при резко суженной верхней челюсти происходит сужение носовых ходов, нарушается носовое дыхание. Это имеет большое значение с точки зрения обеспечения воздухом организма и особенно важно в детском возрасте: при нарушении носового дыхания может развиться энцефалопатия.
У пациентов с нарушением функции откусывания, измельчения, пережевывания пищи часто возникают проблемы с пищеводом и желудком (гастрит и пр.), так как пища должна попадать в желудок уже измельченной.
Аномалии прикуса часто приводят к изменению положения элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Болевой синдром, возникающий при этом, может быть настолько выражен, что становится для человека очень серьезной проблемой.
Но сегодня мы поговорим о другом – о влиянии нарушений прикуса на черты лица и о том, как может измениться внешность в результате ортодонтического лечения.
Виды прикусов
Прикус – это взаимоотношение челюстей, а челюсти, в свою очередь, определяют анатомию лица. Различные нарушения прикуса (в передне-заднем и вертикальном направлении, в направлении право-лево) по-разному отражаются на чертах лица. При этом возможны различные варианты диспропорций, которые имеют большое эстетическое значение. Например, у пациентов с глубоким прикусом происходит укорочение нижней трети лица: она кажется непропорционально маленькой, недоразвитой.
Нарушения в передне-заднем направлении:
Мезиальный прикус : чрезмерное выстояние нижней челюсти и нижней губы относительно верхней челюсти.
Дистальный прикус : чрезмерное выстояние верхней челюсти и верхней губы, резцы не контактируют.
Рис. 1. а – мезиальный прикус; б – дистальный прикус
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Нарушения в вертикальном направлении:
Глубокий прикус – чрезмерное развитие альвеолярных частей челюстей в переднем отделе, при котором чересчур большое перекрытие резцов по вертикали (не видно резцов).
Открытый прикус характеризуется наличием щели между зубными рядами при смыкании в области фронтальных или боковых зубов. При открытом прикусе, когда передние зубы не смыкаются, происходит увеличение высоты нижней трети лица, которая будет сильно удлинена на фоне общих пропорций.
Рис. 2. а – глубокий прикус; б – открытый прикус.
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Н есмыкание задних зубов – очень редкая ситуация. Открытый в боковом отделе прикус может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний открытый прикус – нонсенс, встречается крайне редко. Односторонний бывает при выраженных асимметриях (рис. 3 ). При удлинении ветви нижней челюсти ее угол опускается вниз, тянет за собой боковой отдел тела челюсти с боковыми зубами. Возникает разобщение верхних и нижних моляров. Под действием силы тяжести верхние моляры начинают движение вниз до соприкосновения – феномен зубо-альвеолярного выдвижения. Если выдвижение не успевает за ростом нижней челюсти или это пространство оккупируется языком – возникает открытый в боковом отделе прикус (пример Marina K.).
Рис. 3 . Удлинение ветви нижней челюсти
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Д ругая ситуация – резкое недоразвитие ветви челюсти с одной стороны, в этом случае с противоположной стороны зубы провиснут. Но это не самостоятельный диагноз, а симптом чрезмерного развития либо недоразвития ветви.
Нарушения в направлении право-лево (трансверзальные нарушения) называют перекрестным прикусом. Это собирательное понятие. Перекрестный прикус может быть односторонним и двусторонним. При смещении сегмента зубного ряда в сторону щеки образуется буккальный прикус (buccalis - щечный), при смещении в сторону полости рта оральный (oralis - ротовой).
При трансверсальных нарушениях появляются различные варианты асимметрий. Как правило, подбородок оказывается смещенным в ту или иную сторону (рис. 4). При этом нарушается смыкание боковых зубов – возникает одностороннее жевание.
Рис. 4 - перекрестный прикус
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
С амая частая ситуация у европеоидов – скученность зубов. Этот вопрос может решаться за счет расширения челюсти, когда зубной ряд расправляется с движением боковых зубов в сторону щек, увеличивается периметр зубного ряда, при этом передние зубы отклоняются вперед и увеличивается пухлость губ. Для кого-то это хорошо, для кого-то нет. Чересчур большой наклон вперед не физиологичен, он приводит к несмыканию передних зубов и оголению шейки зубов.
Изменение губ в результате ортодонтического лечения
Е сли зубы очень крупные и выровнять зубной ряд простым перемещением не удастся, выбирается путь удаления зубов. Часто удаляется по два зуба на каждой челюсти (как правило, либо четвертые, либо пятые зубы) и тогда передние зубы отклоняются назад. Костная опора также идет назад, а за ней и губы. Соответственно, изначальная пухлость губ уменьшается. Такое решение очень актуально для негроидов и монголоидов, у которых анатомически заложен передний наклон зубов. Зубы уходят назад, черты лица меняются. Эффект сравним с выдвижением подбородка, хотя никаких действий на нем не проводится: за счет утопления губ подбородок становится более выраженным.
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Рис. 10. Клинический пример. Лечение пациентки включало удаление 4 зубов. Достигнуто уменьшение напряжения круговой мышцы рта и пухлость губ уменьшилась.
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
У странение скученности не обязательно происходит с утоплением губ. Выровняв передние зубы, мы можем поставить микроимпланты в области клыков и подтянуть назад боковые зубы, и за счет этого добиться смыкания третьего и пятого зуба.
Тем самым передние зубы не изменят своего наклона. В этом случае могут оказаться востребованы зубы мудрости: часто бывает, что им не хватает места, но когда седьмой и шестой зубы двигаются вперед, сзади освобождается место и восьмерка вылезает сама.
Расслабление мышц лица в результате ортодонтического лечения
С помощью ортодонтического лечения также достигается расслабление жевательных и мимических мышц, влияющих на лицевые признаки.
Спроблемой гипертонуса жевательных мышц приходится иметь дело пациентам с бруксизмом. С помощью капыортодонт разобщает зубные ряды, чтобы мышцы имели возможность расслабиться.
В норме положение нижней челюсти определяется рефлексом. Человек приучил свои мышцы поддерживать нижнюю челюсть в одном и том же положении и при закрытии рта он с помощью мышечного усилия каждый раз возвращается в это положение. Чтобы погасить рефлекс, нужно нарушить контакты зубов. Обычно делается пластинка с идеально гладкой поверхностью: человек закрывает рот и нижние зубы скользят по пластинке. Таким образом нижняя челюсть теряет привычную фиксацию и обычно через 3 недели возвращается в положение, удобное для ВНЧС. Челюсть возвращается назад, между передними зубами появляется разобщение и мышцы расслабляются. Как правило, через 3 недели у пациентов проходят болевые ощущения.
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Б ольшинство ортодонтов в нашей стране действуют по американской школе, в которой считается «главное кость, а мясо нарастет». Поэтому при проведении лечения основной акцент работы ортодонта направлен на положение костей и зубов. Выровняв зубы и добившись костной нормы, мы добиваемся создания условий для нормальной работы мышц. В большинстве случае это работает, но не всегда. Например, у пациента есть привычка постоянно просовывать язык между передними зубами. Пока стоят брекеты, можно добиться правильной картины, но после их снятия давление языка приведет к тому, что зубы снова разойдутся, и мы снова получим открытый в переднем отделе прикус. Также повлияет привычка закусывать нижнюю губу: верхние передние зубы испытывают давление губы изнутри, а нижние передние – давление снаружи, и всегда будет тенденция к отклонению зубов друг от друга и формированию дистального прикуса. Чтобы устранить привычку, в конструкцию аппарата включают дополнительные элементы для тренировки мышц и устранения парафункций.
В детском возрасте корректировать такие вещи значительно проще. Организм растет и меняется и обычно добиваться нормальной костной анатомии не нужно. При том же открытом прикусе с привычкой просовывать язык между передними зубами делается пластинка: пластмассовый базис (пластмассовая накладка на небо), из которого вниз спускаются металлические проволоки, не дающие языку проникать вперед. Через какое-то время ребенок отвыкает от этого движения языка, мы добиваемся нормализации и дальнейшее развитие зубо-челюстной системы будет идти правильно.
Очень плохо, когда ребенок долго пользуется соской. При этом не тренируется нормальное положение языка. Положение передних зубов – это баланс положения круговой мышцы рта снаружи и языка изнутри. Пользуясь соской, ребенок не смыкает зубы и нарушает давление языка, так как соска мешает добраться языку до передних зубов и возникает нарушение положения передних зубов.
Стандартное ортодонтическое лечение несъемными аппаратами (брекетами) не решает этот вопрос. Это главный упрек категоричным приверженцам этой техники. Для «воспитания» языка используют дополнительные приспособления: заслоны, межчелюстные тяги и т. д. Съемные аппараты, используемые у детей, позволяют эффективно работать с мышцами языка.
Для исправления, например, ротового дыхания, пациент набирает в рот жидкость и держит ее со все нарастающей длительностью. При такой ситуации хочешь не хочешь, а дышать носом начнешь.
У взрослых перестроить рефлексы гораздо сложнее. Для этогоиспользуют дополнительные приспособления – заслоны для языка, для щек, накладки, кнопки и пр. Назначаются упражнения для языка и круговой мышцы рта, т.е. приспособления и занятия, вынуждающие мышцы работать по-новому.
Очень важно не упустить момент. Если пациента вовремя показать ортодонту, пластинку не нужно будет носить годами, как пришлось бы взрослому: достаточно 2-3 месяцев, чтобы научить язык находиться в правильном положении.
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.
Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.
Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.
Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.
Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).
Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).
Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.
Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).
Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.
Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.
Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.
Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.
