30-08-2012, 15:04
Их рассмотрение следует начать с анализа общих для ССГ клинических признаков.
Как показывает опыт, ССГ различной этиологической принадлежности может протекать в неодинаковых по тяжести клинических формах, а именно -
Роговично-конъюнктивальный ксероз в легкой форме характеризуется наличием у больных микропризнаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Оба эти обстоятельства и служат часто причиной ошибочной диагностики, уводящей врача далеко в сторону от истинной причины видимой им патологии.
Как правило, в рассматриваемых случаях пациенты жалуются, в основном, на слезотечение , которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ССГ увеличение, а не уменьшение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда - выраженное слезостояние.
Что касается микропризнаков развивающегося роговично-конъюнктивального ксероза, то они были выявлены нами у 154 больных (табл. 4 и 5).
Таблица 4. Субъективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой и особо тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n = 811).
Таблица 5. Объективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой и особо тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n = 811).
Для лучшей дифференцировки представленных стигм мы сочли целесообразным подразделить их на специфические , то есть характерные только для ССГ, и косвенные , встречающиеся и при некоторых других заболеваниях глаз.
При осмотре больных особое внимание следует обращать, конечно, на выявление специфических стигм ССГ как субъективного, так и объективного характера . Очень характерна, как установлено нами, негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных глазных капель (0,25 % раствор левомицетина, 0,1 % раствор дексаметазона и др.). Она является следствием возникновения в глазу ощущения жжения или рези. Закапывание же в него обычно раздражающих капель, например, 20% раствора сульфацил-натрия, сопровождается появлением резко выраженных болей.
Другим специфическим, но достаточно редким при легком ксерозе микропризнаком ССГ служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости . При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными. Кстати, наличие такого отделяемого свидетельствует о том, что конъюнктивальные бокаловидные клетки Бехера еще сохраняют свою функцию.
Кроме рассмотренных специфических микропризнаков, у больных с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом одновременно отмечены и косвенные его симптомы . Несмотря на то, что они имеют место также и при ряде других заболеваний глаз, их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на развивающийся ССГ. При этом наличие даже одного из таких симптомов, не объясняемого другими причинами локального характера, требует уже проведения целенаправленного их обследования.
Основную долю в представленном выше табличном перечне составляют все же субъективные симптомы заболевания. Из них наиболее близок к специфическим микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза симптом плохой переносимости ветра , кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов), дыма и смога. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов. Менее характерны жалобы пациентов с такой патологией на ухудшение к вечеру зрительной работоспособности и колебания остроты зрения, которые к тому же почти всегда связаны с обострением других клинических проявлений ССГ.
К перечисленным выше косвенным признакам ССГ следует также добавить и диагностированные у 21.8% таких больных включения в слезную пленку , представляющие собой мельчайшие глыбки слизи, остатки отделившихся эпителиальных нитей, воздушные пузырьки и другие микрочастицы. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы при мигательных движениях век. Все эти включения хорошо заметны в свете щелевой лампы. Однако эти загрязнения слезной пленки не строго патогномоничны для ССГ, так как иногда наблюдаются у здоровых людей и у некоторых больных с хроническими конъюнктивитами и блефароконъюнктивитами.
Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза, которые описаны выше. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже обычно отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих жалоб и объективных симптомов и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции (см. табл. 4). В частности, у таких больных заметно уменьшаются или полностью отсутствуют у краев обоих век слезные мениски (см. табл. 5). Этот характерный симптом выявляется в процессе биомикроскопии переднего отдела глаза, но обязательно с очень узкой световой щелью. Место отсутствующего мениска обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Следует отметить и появление у 29.5% пациентов жалоб на ощущение «сухости» в глазах.
Среди неспецифических микропризнаков роговичноконъюнктивального ксероза рассматриваемой степени тяжести, обнаруживаемых при осмотре органа зрения (см. табл. 5), особого внимания заслуживает отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» ее на свободный край нижнего века (так называемый конъюнктивохалазис) и «вялой» гиперемией. При мигательных движениях век эта часть измененной конъюнктивы часто смещается из-за прилипания вместе с нижним веком.
Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах - «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.
«Нитчатый» кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы (рис. 16).
Рис. 16. «Нитчатый» кератит у больного с ССГ.
Свободный конец такой «нити» смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается умеренно выраженным роговичным синдромом, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы. Иногда мигательные движения век становятся столь мучительными, что вынуждают пациента удалять из глаза такие «нити». На их месте образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток. Естественно, «нитчатый» кератит сопровождается и уже описанными выше микропризнаками роговично-конъюнктивального ксероза (см. табл. 4-5), которые встречаются у таких больных в том или ином сочетании.
«Сухой» кератоконъюнктивит , наряду с признаками «нитчатого» кератита и микропризнаками ксероза, проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера . При этом наблюдаются изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности, эпителиальных «нитей». Она теряет в ряде случаев также свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей. Причиной этого явления служит «слипание» бульбарной и тарзальной конъюнктивы, в той или иной степени лишенной увлажняющего покрова. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.
Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Однако несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 5 суток и более) сохраняются, медленно эпителизируясь. Характерен «роговичный» синдром, сменяющийся длительным дискомфортом по завершению эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 мес., а иногда и раньше, заболевание обычно вновь рецидивирует.
Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А.
Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен каждому практикующему врачу и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы (см. рис. 19).
Рис. 19. Внешний вид глаз у больного Д., страдающего аутоиммунной офтальмопатией (объяснения в тексте).
Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А встречается в различных клинических формах. На сегодняшний день эта патология характерна, в основном, для жителей, преимущественно детей, проживающих в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление больных с такими грубыми проявлениями глазного ксероза возможно, в принципе, и в нашей стране. Актуальность рассматриваемой проблемы связана еще и с высокой смертностью таких больных, которая может достигать 35%-60% от числа всех случаев ксерофтальмии . При этом, по данным ВОЗ, из общего числа выживших детей около 25% остаются полностью слепыми, 50%-60% - частично слепыми и только у 15%-20% зрительные функции в дальнейшем не ухудшаются. Симптомы ксерофтальмии развиваются при содержании витамина А в плазме крови ниже 10мкг/100мл и низких запасах его в печени . В патогенезе рассматриваемой патологии лежит недоразвитие как эпителиальных, так, главное, и бокаловидных клеток конъюнктивы, дифференцирование которых в норме регулируют метаболиты витамина А. В результате уменьшается количество полноценных бокаловидных клеток и развивается чешуйчатая метаплазия эпителия с последующей кератинизацией конъюнктивы. Описание основных нозологических форм авитаминозной ксерофтальмии приводится ниже.
Конъюнктивальный ксероз проявляет себя отсутствием нормального глянцевого блеска бульбарной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. На ее поверхности, когда ребенок не плачет, появляются не смачивающиеся слезой пятна ксероза в виде «песчаных отмелей при отливе». Они возникают в местах наиболее выраженной дисфункции бокаловидных клеток конъюнктивы . В далекозашедшей стадии ксероза конъюнктива приобретает молочную окраску с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность (рис. 17).
Рис. 17. Диффузный ксероз конъюнктивы глазного яблока (по типу «шагреневой кожи») у больного, страдающего авитаминозом А.
В таких случаях на бульбарной конъюнктиве образуются вертикальные складки различной выраженности (более заметные в височной половине). Наиболее значительны эти изменения в пределах открытой глазной щели. Характерным, но необязательным, проявлением выраженного ксероза конъюнктивы служит наличие так называемых бляшек Искерского-Бито (Искерский К. К., 1860; Bitot G., 1863). Они представляют собой серебристо-серые «нашлепки» с пенистой поверхностью , приподнятые над уровнем конъюнктивы (рис. 18).
Рис. 18. Ксеротическая бляшка Искерского-Бито на бульбарной конъюнктиве глаза больного с выраженным недостатком в организме витамина А.
Бляшки более или менее легко удаляются, обнажая под собой ксеротический участок конъюнктивы с шероховатой поверхностью. Рассматриваемые бляшки всегда расположены на бульбарной конъюнктиве, чаще одновременно на обоих глазах с височной стороны, ближе к краю глазной щели, то есть там, где «стирающие» движения век ограничены. Чаще бляшка напоминает овал с длинной горизонтальной осью, а иногда ее вещество разбросано в вертикальных складках конъюнктивы. Следует отметить, что бляшки Искерского-Бито характерны не только для конъюнктивального ксероза у детей, развившегося на почве дефицита витамина А. Они также встречаются и у взрослых с синдромом «сухого глаза» другой этиологии и еще будут рассмотрены ниже.
Паренхиматозный ксероз роговицы обычно следует после конъюнктивального. Поверхность роговицы приобретает шершавый, шагренированный вид и теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению, часто имеющему в нижних отделах синевато-молочный вид. В некоторых случаях в передней камере появляется асептический гипопион.
Ксеротическая язва роговицы отличается от обычной роговичной язвы сопутствующими признаками ксероза роговицы и отсутствием заметной воспалительной реакции (если не присоединилась инфекция). При глубоком разрушении стромы вскоре появляется десцеметоцеле и иногда даже возникает перфорация роговицы.
Кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу светло-желтоватого цвета. В образовавшийся в роговице дефект выпадают внутренние оболочки глазного яблока, развивается эндофтальмит. Отличительной чертой кератомаляции является слабая выраженность воспалительной реакции на начальных стадиях процесса. У детей раннего возраста кератомаляция развивается особенно быстро, причем иногда даже при отсутствии характерных ксеротических изменений конъюнктивы.
Наряду с уже рассмотренными признаками заболевания, при недостаточности витамина А наблюдаются также и т.н. вторичные симптомы: гемералопия и так называемая ксерофтальмия глазного дна (белые и желтые сливные очаги, располагающиеся в толще сетчатки, цвет которой изменяется до красно-коричневого).
Таким образом, в большинстве своем (пожалуй, за исключением случаев выраженного ксероза) клиническая картина ССГ характеризуется обилием неспецифических симптомов . И лишь на задний план отступают признаки, патогномоничные для рассматриваемой патологии. Поэтому только тщательный анализ всей совокупности клинических проявлений роговично-конъюнктивального ксероза позволяет выставить такому больному правильный диагноз и своевременно назначить ему лечение.
Рассматривая клинические проявления ССГ, следует прежде всего отметить определенные общие различия в симптоматике и клиническом течении ССГ, вызванного различными этиологическими факторами. Так, синдромальный роговично-конъюнктивальный ксероз, обусловленный органными, эндокринными и иммунными нарушениями, развивается медленно , проявляя себя сначала лишь периодически возникающими и слабо выраженными субъективными расстройствами неспецифического характера. В связи с этим такие больные впервые обращаются к окулисту, как правило, уже спустя несколько месяцев или даже лет после фактического возникновения первых проявлений ССГ. Течение заболевания в большинстве случаев сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями, почти всегда связанными с аналогичной динамикой основного заболевания, вызвавшего ССГ.
Клиника симптоматического роговично-конъюнктивального ксероза определяется прежде всего характером и интенсивностью воздействия вызвавшего его фактора . По этой причине он, как правило, не вызывает особых диагностических проблем, а симптоматика ксероза такого генеза отличается определенным сходством. В целом, за исключением случаев трахомы, пемфигуса конъюнктивы и выраженного лагофтальма, течение заболевания у таких пациентов все же более благоприятное, чем у предыдущей группы больных.
Особое место в ряду патогенетических форм симптоматического ксероза занимает ССГ, обусловленный воздействием на глаз экзогенных раздражителей . Его клинические проявления, как правило, неспецифичны и характеризуются, в основном, субъективным дискомфортом различной выраженности, при отсутствии заметных объективных проявлений. При этом прослеживается явная связь таких симптомов с воздействием экзогенного раздражителя.
Рассмотрим особенности клинического течения основных нозологических форм ССГ (в порядке убывания их значимости).
Наиболее ярко «ксеротическая» симптоматика выражена у больных с синдромом Съегрена (Шегрена). Несмотря на то, что «пик» заболеваемости этой патологией приходится на 60-летний возраст, отдельные случаи ее зафиксированы нами и у 30-40-летних пациентов. Диагноз этого тяжелого заболевания выносится ревматологом, однако базируется на консультативных заключениях офтальмолога (определение степени снижения общей слезопродукции, обнаружение симптомов «сухого» кератоконъюнктивита) и стоматолога (выявление объективных признаков синдрома «сухого рта» - снижение секреции околоушных слюнных желез в сочетании с аномальными результатами биопсии малых слюнных желез). Обязательным является лабораторное подтверждение диагноза синдрома Съегрена, включающее регистрацию повышения в крови титра ревматоидного фактора (от 1:320 и более) или антинуклеарных антител (от 1:320 и более).
Согласно международной классификации (1986), синдром Съегрена подразделяют на первичный, характеризующийся названными выше критериями, и вторичный. В последнем случае признаки первичного синдрома сочетаются с клинически выраженными системными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, полимиозитом, склеродермией или билиарным циррозом.
В патогенезе глазных проявлений рассматриваемой патологии основную роль играет сочетанное нарушение продукции слезы и муцинов , приводящее к повышению испаряемости прероговичной слезной пленки и значительному ослаблению на этой почве ее прочности.
Как бы исподволь возникший патологический процесс уже через 2-3 месяца приобретает максимальную выраженность. Наиболее типичным проявлением ксероза у таких больных служит «сухой» кератоконъюнктивит, реже «нитчатый» кератит с выраженным болевым синдромом и практически полным «набором» микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Зачастую вследствие выраженной светобоязни и болевого синдрома такие пациенты лишаются возможности выполнять какую-либо зрительную работу. В то же время некоторое несоответствие выраженных субъективных проявлений заболевания его относительно скудной объективной симптоматике зачастую имеет следствием весьма скептическое отношение врачей к жалобам таких больных. Эту особенность клинических проявлений ССГ у больных с синдромом Съегрена следует иметь в виду при их обследовании, лечении и медицинском освидетельствовании.
Как правило, заболевание плохо уступает даже интенсивному лечению и имеет склонность к частым обострениям. Компенсация синдрома Съегрена системным назначением кортикостероидных препаратов существенно улучшает состояние глаз у таких больных, хотя и не во всех случаях позволяет полностью предотвратить у них рецидивы проявлений ССГ.
Показатели функционального исследования пациентов с синдромом Съегрена характеризуются значительным снижением (или полным отсутствием) стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 3.1±1.2 с), а также величин основной и рефлекторной слезопродукции (соответственно с 11.5±2.7 мм до 3.3±0.8 мм и с 11.8±3.1 мм до 3.5±0.9 мм), определенных с помощью тестовых полосок фирмы Alcon.
ССГ климактерического генеза (у женщин) развивается после 55 лет, чаще на фоне патологического климакса, в постменопаузальный период. Он составляет основную долю (до 28.2%) среди всех нозологических форм ССГ.
В патогенезе ССГ лежит так называемый экстрагенитальный эстрогенодефицит , развивающийся на фоне климакса и способствующий снижению выработки муцинов клетками Бехера. В результате этого нарушается стабильность прероговичной слезной пленки и развивается клиническая картина ССГ.
Заболевание имеет относительно благоприятное клиническое течение и характеризуется обилием нерезко выраженных субъективных микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза на фоне минимальной объективной симптоматики, в том числе иногда протекающей на фоне гиперлакримии. Эти обстоятельства существенно затрудняют диагностику ССГ у таких больных, которые подолгу и безуспешно лечатся от «хронического конъюнктивита неясной этиологии», не получая соответствующей для ССГ терапии.
Как правило, заболевание легко компенсируется инстилляциями препаратов «искусственной слезы».
Из функциональных нарушений заслуживает внимания незначительное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 7.6±0.3 с) при неизменных показателях величин основных компонентов слезопродукции.
Далее по значимости в структуре нозологических форм ССГ следуют так называемые «глазной офисный» и «глазной мониторный » синдромы. Они возникают в результате воздействия на прероговичную слезную пленку, а также эпителий роговицы и конъюнктивы таких артефициальных факторов, как кондиционированный или подогретый тепло-вентиляторами воздух, электромагнитное излучение от работающих экранов мониторных и компьютерных систем.
По понятным причинам эти синдромы, клинические проявления которых зачастую существенно снижают зрительную работоспособность, встречаются у людей определенных профессий (операторы различного профиля). В основе патогенеза упомянутых синдромов лежит изолированное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 4-8 с) на фоне нормальных показателей слезопродукции.
Клиническая картина каждого из синдромов складывается из обильной субъективной симптоматики и крайне скудных объективных проявлений. В частности, таких пациентов беспокоят
Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются кераторефракционные операции (фоторефракционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ - ЛАЗИК, передняя радиальная кератотомия и т.п.). В части из них повреждающий фактор является механическим (радиальная рефракционная кератотомия), в части - лучевым (фоторефракционная кератэктомия), в других случаях имеет место комбинированное повреждение роговицы (ЛАЗИК, ЛАСИК). В результате воздействия на роговицу всех упомянутых выше негативных факторов, нарушается функция наружной ее эпителиальной мембраны, что неотвратимо приводит и к нарушению стабильности слезной пленки. В принципе, этот процесс дестабилизации мог бы быть компенсирован рефлекторным усилением продукции муцинового и водянистого слоев прероговичной слезной пленки. Однако из-за повреждения окончаний чувствительных нервных волокон роговицы нарушается процесс афферентации слезоотделения , благодаря чему и создаются условия для возникновения у пациентов синдрома «сухого глаза».
По результатам проведенного нами наблюдения за 56 больными, перенесшими различные кераторефракционные операции, установлено, что почти у 95% из них в первые 1-2 мес. после вмешательства наблюдаются клинические и функциональные признаки упомянутого выше синдрома. Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции прероговичной слезной пленки. В течение последующих 2-4 лет? у 37% пациентов после радиальной кератотомии и у 46% -после ЛАЗИК сохранялось достоверное снижение стабильности слезной пленки и снижение основной слезопродукции.
Необходимо отметить, что? у 80% обследованных пациентов с синдромом «сухого глаза», развившимся после кераторефракционных операций, его различные субъективные, в том числе специфические признаки имели место еще до их выполнения , однако они остались либо не замеченными, либо не были учтены хирургом.
Еще одной причиной развития симптомов «сухого глаза» по тому же патогенетическому механизму служит замедленное восстановление эпителиальной мембраны роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита или герпетического кератита. В этих случаях больные длительное время предъявляют жалобы на чувство «инородного тела» в глазу и медленное восстановление зрительной работоспособности, особенно при работе с мониторами компьютерных систем. В процессе объективного исследования пациента внимание врача иногда отвлекают остаточные субэпителиальные помутнения роговицы, которые маскируют микропризнаки ССГ и, как правило, служат стимулом к продолжению противовирусной терапии. Тем более, что у таких пациентов превалируют лишь косвенные признаки роговично-конъюнктивального ксероза (слезостояние, «вялая» гиперемия конъюнктивы и т.п.). В то же время своевременное назначение таким больным препаратов «искусственной слезы» купирует субъективный симптомокомплекс, а также улучшает состояние их роговицы.
Заболевания, о которых пойдет речь в данном разделе книги, достаточно известны практикующим врачам , так как нередко встречаются в клинической практике. Однако их удельный вес в структуре ССГ относительно невысок, а симптомы роговично-конъюнктивального ксероза в большей степени определяются характером патологического процесса, вызвавшего ССГ.
Лагофтальм вследствие рубцового укорочения век характеризуется почти полным соответствием жалоб больных объективным изменениям со стороны роговицы, которые в тяжелых случаях могут вылиться в язвенный кератит. В патогенезе развития у них ССГ основная роль принадлежит ускоренной испаряемости истонченной прероговичной слезной пленки вследствие расширения неприкрытой веками экспонируемой зоны глазного яблока. К тому же стабильность слезной пленки нарушается и по причине несостоятельности движений век, разглаживающих ее по глазному яблоку.
Функциональными признаками ССГ у таких пациентов служат низкие величины стабильности слезной пленки (8.9±0.6 с вместо 21.1±2.0 с) при относительно нормальных показателях слезопродукции.
В клинической картине роговично-конъюнктивального ксероза у таких больных преобладают его неспецифические микропризнаки (см. табл.4 и 5). Течение ССГ соответствует выраженности и динамике вызвавшего его лагофтальма. После хирургической коррекции рубцового лагофтальма все явления развивающегося ССГ, как правило, исчезают.
Клинические признаки ССГ у пациентов с паралитическим лагофтальмом зависят от уровня поражения лицевого нерва . Так, если оно произошло ниже ответвления большого каменистого нерва, содержащего секреторные слезные волокна (см. рис. 4), то патогенез и симптоматика ССГ немногим отличается от таковой при рубцовом лагофтальме. Однако при более «высоких» поражениях лицевого нерва клиника ССГ существенно утяжеляется по причине закономерного резкого снижения основной (с 11.5±2.7 мм до 2.9±0.7 мм) и рефлекторной (с 11.8±3.1 мм до 1.2±0.3 мм) слезопродукции. В этих случаях к выраженным субъективным микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза зачастую присоединяются и явления кератита вследствие несмыкания глазной щели. В то же время при положительной динамике со стороны лицевого нерва первой, как правило, восстанавливается и рефлекторная слезопродукция.
Симптоматичский ССГ , развивающийся у больных с патологией щитовидной железы, также имеет свои особенности. Так при тиреотоксической офтальмопатии у большинства из них наблюдаются стертые маловыраженные субъективные микропризнаки легкого ксероза (чаще - ощущение «инородного тела» в глазу), на фоне минимальных объективных проявлений (как правило, локальный отек конъюнктивы) и повышенной слезопродукции. В патогенезе ССГ этого генеза основное значение имеет повышенная испаряемость истонченной прероговичной слезной пленки вследствие расширения экспонируемой зоны глазного яблока на фоне экзофтальма. Выраженность признаков ксероза у таких пациентов зависит от величины экзофтальма и степени компенсации основного заболевания.
Несколько более выражена клиническая симптоматика роговично-конъюнктивального ксероза у больных с аутоиммунной офтальмопатией . Примечательно, что именно субъективные симптомы ССГ зачастую заставляют таких больных впервые обратиться к врачу. Патогенез и выраженность клинических проявлений ССГ при этом зависит от стадии аутоиммунной офтальмопатии [Сандул Г. А., 1991].
На I стадии заболевания , на фоне отека и инфильтрации мягких тканей глазницы, в том числе слезной железы, лимфоидными элементами, в патогенезе ССГ имеют значение экзофтальм со свойственным ему нарушением стабильности слезной пленки и повышенная рефлекторная слезопродукция. Клиническое течение ССГ у таких больных характеризуется развитием микропризнаков легкого ксероза с выраженным рефлекторным слезотечением.
У больных с II стадией аутоиммунной офтальмопатии, характеризующейся уменьшением отека и начальным фиброзированием мягких тканей глазницы, наблюдается уменьшение рефлекторной слезопродукции вследствие фиброзного перерождения слезной железы. Однако уменьшение экзофтальма у таких больных имеет следствием нормализацию стабильности слезной пленки и минимальные проявления роговично-конъюнктивального ксероза.
Гораздо менее благоприятное клиническое течение ССГ свойственно больным с III стадией аутоиммунной офтальмопатии. Высокая степень экзофтальма и прогрессирующий фиброз ретробульбарной клетчатки и, возможно, слезных желез у таких больных сопровождаются интенсивной субъективной симптоматикой, появлением объективных микропризнаков ксероза.
Патогенез ССГ у таких больных связан со значительным снижением слезопродукции и одновременным нарушением стабильности слезной пленки на почве дефицита слезопродукции и выраженного экзофтальма.
При дальнейшем прогрессировании экзофтальма на фоне развивающейся «недостаточности» век зачастую возникает кератит, который в тяжелых случаях может быстро завершиться изъязвлением роговицы и, даже, перфорацией роговицы.
На рис. 19 представлена фотография больного Д., страдающего тяжелой аутоиммунной офтальмопатией в стадии фиброза. Пациент поступил в клинику офтальмологии Военно-медицинской академии уже после перфорации фиброзной капсулы обоих глазных яблок на почве прогрессирующей недостаточности век. Лишь совместными усилиями офтальмологов и эндокринологов, с активным системным и местным введением кортикостероидных препаратов, удалось приостановить этот процесс. После выполнения постоянной блефарорафии, а позже - и декомпрессии глазницы (Монахов Б. В., Сандул Г. А. и др.), были созданы условия для оптикореконструктивных операций на единственно перспективном правом глазу.
Следует, правда, отметить, что своевременно начатое эндокринологическое лечение больным с аутоиммунной офтальмопатией, как правило, позволяет предотвратить подобные тяжелые осложнения.
При функциональном обследовании пациентов на I стадии заболевания регистрируют незначительное повышение основной и рефлекторной слезопродукции на фоне снижения стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 6-8 с). На II стадии аутоиммунной офтальмопатии отмечена тенденция к нормализации всех функциональных показателей, а на III - наряду со снижением стабильности слезной пленки до 5-7 с, диагностировано умеренное сокращение основной (с 11.5±2.7 мм до 6-8 мм) и рефлекторной (с 11.8±3.1 мм до 4-6 мм) слезопродукции. Эти нарушения нарастали по мере дальнейшего прогрессирования аутоиммунной офтальмопатии.
Клинические проявления симптоматического ССГ , развившегося на почве патологических изменений поверхностей роговицы и конъюнктивы, в большинстве своем неспецифичны, характеризуются уже рассмотренными микропризнаками и непосредственно связаны с основным патологическим процессом в глазу. В патогенезе таких состояний имеет значение нарушение формирования на измененной поверхности роговицы полнослойной стабильной прероговичной слезной пленки. Поэтому единственным функциональным нарушением у таких больных служит умеренное снижение стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 6-7 с и ниже).
Рассмотренным патогенезом развития симптоматического ССГ объединена достаточно большая группа нозологических форм. В их числе следует отметить
Тяжелым клиническим течением роговично-конъюнктивального ксероза характеризуются заболевания и повреждения, сопровождающиеся одновременно как дефицитом слезопродукции, так и нарушением распределения слезной пленки на поверхности глазного яблока. Наряду с уже рассмотренными выше «сухим» паралитическим лагофтальмом и аутоиммуной офтальмопатией в третьей стадии, здесь следует упомянуть об ожоговой болезни глаз и глазном пемфигоиде.
У пострадавших с IV стадией ожоговой болезни глаз , то есть в стадии рубцов и поздних дистрофий (Волков В. В., 1972), в основном, превалируют объективные микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза над относительно «скудной» субъективной симптоматикой. В клинической картине заболевания симптомы ССГ маскируются интенсивными рубцовыми и дистрофическими изменениями роговицы, конъюнктивы и век, вызванными непосредственно ожоговым фактором.
Функциональные признаки ССГ у таких пациентов характеризуются одновременным значительным снижением стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 3-5 с) и основной слезопродукции (с 11.5±2.7 мм до 4-6мм). При этом рефлекторная слезопродукция, как правило, не нарушается.
Похожие на рассмотренные выше проявления ССГ отмечены у больных с пемфигусом конъюнктивы . Это заболевание характеризуется тяжелым, но относительно стабильным клиническим течением ССГ. Выраженное рубцевание конъюнктивы, деформация век и роговичные изменения (рис. 20)
Рис. 20. Деформация конъюнктивальной полости и роговичноконъюнктивальный ксероз у больного с глазным пемфигусом.
сопровождаются у таких больных и субъективными проявлениями, но несколько меньшей интенсивности, чем при синдроме Съегрена. Соответственно, они и несколько легче компенсируются местной терапией.
При осмотре таких больных на конъюнктиве хряща век, особенно нижнего, можно обнаружить участки лейкоплакии , представляющие собой ороговевшие эпителиальные клетки конъюнктивы. Они образуют слегка возвышающиеся бляшки белого цвета, овальной формы, размером от 1 до 10 мм (в среднем, 4.1 х 2.3 мм) с длинным диаметром, параллельным краю века. Бляшки как бы спаяны с конъюнктивой и обычно не прокрашиваются раствором флюоресцеина - натрия.
В отличие от пострадавших с ожоговой болезнью глаз, у больных с глазным пемфигусом рефлекторная слезопродукция достоверно снижена (с 11.8±3.1мм до 4-6 мм).
Похожими на рассмотренные явлениями сопровождается и т.н. глазной псевдопемфигоид , вызванный длительным применением некоторых глазных капель. Это достаточно редкое заболевание наблюдается у пациентов, склонных к аллергическим реакциям. Поэтому и само заболевание рассматривается, как крайнее проявление медикаментозной аллергии. Провоцировать медикаментозный псевдопемфигоид могут пилокарпин, эпинефрин, фенилэфрин и целый ряд токсичных консервантов глазных капель .
Существуют, конечно, и другие клинические формы ССГ. Однако они не имеют особой специфичности и потому здесь не рассматриваются.
В связи с тем, что клиническая картина ССГ во многих случаях характеризуется отсутствием патогномоничных для него признаков, в диагностике рассматриваемого заболевания основное значение приобретают функциональные пробы . Последовательность клинического и функционального исследования таких больных рассмотрена в следующем разделе книги.
Статья из книги:
Проблема, о которой пойдет речь, сейчас очень актуальна для практикующих врачей. Распространенность синдрома «сухого глаза» (ССГ) в различных странах мира колеблется от 3 до 90% (табл. 1).
Конечно, имеет значение, какой из критериев диагностики ССГ использовали авторы исследований, но тем не менее роговично —конъюнктивальный ксероз сегодня встречается у 16 —17% населения старше 40 лет.
К поражениям роговицы ксеротической природы можно отнести следующие:
Рецидивирующая эрозия роговицы;
Нитчатый кератит;
Розацеа —кератит;
Нейропаралитический кератит;
Глазной рубцующий пемфигоид;
Кератомаляция;
Ксеротическая язва роговицы.
Безусловно, в патогенезе каждого из перечисленных выше заболеваний главенствуют свои отдельные механизмы, однако все эти нозологические формы объединяет первичный или вторичный ксероз эпителия глазной поверхности.
На основных из перечисленных нозологических форм мы остановимся более подробно.
Рецидивирующая эрозия роговицы представляет собой периодически возникающий микродефект эпителия роговицы, связанный с локальной патологией эпителиального гликокаликса.
На рис. 1 представлена структура прероговичной слезной пленки.
Поврежденные клетки эпителия роговицы (лишенные микроворсинок и гликокаликса) выглядят, как сухие пятна при окрашивании роговицы.
Пусковым фактором развития рецидивирующей эрозии роговицы служит ее микротравма с повреждением эпителия роговицы и последующей патологией эпителиального гликокаликса на восстановленном участке эпителиальной мембраны роговицы (рис. 2). Далее, через несколько недель или месяцев, при воздействии провоцирующих ССГ —факторов, во сне происходит слипание заднего ребра свободного края верхнего века с участком эпителия роговицы, лишенным гликокаликса. При этом пациент, открыв утром глаза, непроизвольно «сдирает» прилипшие к краю века эпителиальные клетки роговицы, которые фиксируются и увлекаются поднятым веком. Таким образом возникает рецидив эрозии роговицы.
Мы проанализировали 25 случаев рецидивирующей эрозии роговицы травматического генеза, из них:
12 (48%) - травма веткой дерева, частота рецидивов 3,2±0,3;
7 (28%) - травма ногтем, частота рецидивов 5,1±0,8;
4 (16%) - травма когтем кошки, собаки, частота рецидивов 3,9±0,5;
2 (8%) - попадание в глаз агрессивных жидкостей, частота рецидивов 2,1.
Эти пациенты нами были обследованы в межрецидивный период эрозии роговицы, когда роговица больного глаза была эпителизирована. Частота встречающихся у этих пациентов жалоб и объективных признаков ксероза, характерных для ССГ, представлена в табл. 2 —3.
Степень выраженности развивающегося ССГ зависит изначально от того, чем была произведена травма глаза, т.е. повреждение эпителия, приведшее к развитию эрозии роговицы. В частности, к ксерозу средней тяжести может привести повреждение роговицы когтем животного (75%) и ногтем человека (57%).
Другим заболеванием роговицы ксеротического генеза является нитчатый кератит - воспалительно —пролиферативное заболевание эпителия роговицы, характеризующееся его избыточной пролиферацией в виде эпителиальных «нитей». Это тяжелая форма ССГ.
Эпителиальные нити всегда ориентированы по ходу мигательных движений, то есть в вертикальном направлении. Зачастую нитчатый кератит протекает на фоне отсутствия выраженных воспалительных изменений глазного яблока. (рис. 3).
Если нитчатый кератит сочетается с признаками ксероза конъюнктивы, то в этом случае говорят о «сухом» кератоконъюнктивите (рис. 4).
Нейропаралитический кератит представляет собой хроническое воспалительно —дегенеративное заболевание роговицы и конъюнктивы на почве нарушения их иннервации (V ветвь тройничного нерва). Это заболевание имеет этапное развитие:
1 —й этап - снижение слезопродукции;
2 —й этап - нарушение стабильности слезной пленки;
3 —й этап - вторичная патология эпителия глазной поверхности на почве нейротрофических расстройств и ксеротических изменений.
Достаточно иллюстративный пример клинического течения нейропаралитического кератита представлен на рис. 5.
Роговица на фоне нейропаралитического кератита часто изъязвляется, вплоть до развития глубоких стромальных язв, которые требуют в дальнейшем хирургических вмешательств.
Следующая нозологическая форма, связанная с ССГ, - глазной рубцующий пемфигоид - локальное поражение кожи век, конъюнктивы и роговицы, характеризующееся торпидным и интенсивным воспалительным процессом с исходом в рубцевание. В ряде классификационных построений рассматриваемую патологию относят к «рубцующим» конъюнктивитам (рис. 6).
В представленных случаях патологический процесс завершился лишь частичной потерей сводов конъюнктивы. На рис. 7 изображен пациент, на обоих глазах которого сформировались бельма, уже не подлежащие кератопластике.
Существуют данные литературы, свидетельствующие о якобы успешной пересадке роговицы, выполненной после пересадки стволовых клеток на таких глазах, но, к сожалению, нам в своей практике не приходилось видеть хорошего результата кератопластики в аналогичных случаях.
Более того, приходилось встречать «тактические неудачи», когда попытка пересадить донорскую роговицу больному с ССГ на фоне глазного рубцующего пемфигоида приводила не только к мутному приживлению трансплантата, но и к его лизису, что требовало экстренных хирургических манипуляций, направленных уже на «спасение» глаза с угрозой его разгерметизации.
Розацеа —кератит - воспалительный процесс в роговице на фоне acne rosacea и дисфункции мейбомиевых желез (рис. 8).
Очень важно, что у этих пациентов всегда присутствует дисфункция мейбомиевых желез по той причине, что мейбомиевые железы и сальные железы кожи родственны по природе и зачастую вовлекаются в единый патологический процесс, при котором все эти железы страдают одновременно. Розацеа —кератит не всегда является безобидной ситуацией.
На рис. 9 представлен пациент, у которого розацеа —кератит осложнился двусторонней перфорацией роговицы.
Кератомаляция на почве дефицита витамина А является следствием ксеротического изменения роговицы, возникающего по причине нарушения ее смачивания из —за дефицита муцинового компонента слезной пленки. В норме витамин А способствует дифференциации бокаловидных эпителиальных клеток конъюнктивы, которые секретируют муцины. При их дефиците поверхность глазного яблока становится гидрофобной и не удерживает на себе ни слезную пленку, ни искусственную слезу, ни любую другую жидкость.
Можно выделить следующие этапы развития ксероза из —за дефицита витамина А.
Конъюнктивальный ксероз переходит в паренхиматозный ксероз, роговица изъязвляется. В итоге это приводит к кератомаляции, развивается эндофтальмит на «спокойном» глазу. Как правило, эта цепочка характерна не для наших пациентов. Это Юго —Восточная Азия, некоторые районы Африки, истощенные из —за недостатка питания дети. Часто они не доживают до эндофтальмита и перфорации глазного яблока. Они умирают от системных осложнений, связанных с дефицитом в организме витамина А. На рис. 10, 11 представлены случаи ксероза конъюнктивы по причине дефицита витамина А.
На рис. 10 видна бляшка Искерского - Бито на конъюнктиве больного с дефицитом витамина А. На рис. 11 представлена измененная «шагреневая» конъюнктива, совершенно не смачиваемая водой. Если в такой глаз закапать искусственную слезу, то она, не задерживаясь в конъюнктивальной полости, тут же окажется на щеке. Это особенность конъюнктивы, лишенной муцинового покрытия.
Кератомаляция развивается не только у жителей не благополучных в социальном отношении районов планеты: данная патология затрагивает детей и пожилых пациентов и в нашей стране. Мы наблюдали детей с патологией, связанной с дефицитом витамина А, например, ребенка, у которого была аллергическая непереносимость продуктов, содержащих витамин А. Педиатры пытались даже на фоне системного введения преднизолона системно вводить витамин А, однако результата не получили, ребенок был очень слаб, часто болел. Как результат - прогрессирующая язва роговицы.
Удалось стабилизировать местный патологический процесс лишь препаратами витамина А, вводимыми в конъюнктивальную полость.
Следующий вид ксеротической патологии роговицы - дисметаболические язвы роговицы. Многие перечисленные нозологические формы могут осложняться язвой роговицы. К такому исходу, кроме того, может привести так называемый кератит вследствие лагофтальма, причем не тогда, когда феномен Бела сохранен, а когда глаз не может подняться кверху при попытке пациента зажмуриться, т.е. при нарушении иннервации глазодвигательных мышц движения кверху не осуществимы. Именно у таких больных лагофтальм характеризуется наиболее тяжелым течением и часто осложняется язвой роговицы и перфорацией глазного яблока.
Клинически дисметаболические язвы роговицы характеризуются торпидным течением, даже на фоне применения препаратов «искусственной слезы». Несмотря на систематические инстилляции препаратов «искусственной слезы», применение метаболических препаратов, обтурацию слезоотводящих путей, они продолжают прогрессировать. Особенностью глубоких язв роговицы является плохая переносимость глазных гелей и относительно ареактивное течение.
На рис. 12 представлен наиболее типичный пример язвы в оптической зоне роговицы совершенно «спокойного» глаза.
По данным С.Г. Журовой, основными этиологическими факторами язвы роговицы на почве ССГ (n=69) явились:
1) заболевания соединительной ткани (коллагенозы) - 80,8%;
2) синдром Съегрена (первичный) - 46,2%;
3) синдром Съегрена (вторичный) - 30,8%:
Ревматоидный артрит - 23,1%;
Системная красная волчанка - 7,7%;
4) заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной системы - 19,2%.
На рис. 13 представлен пациент с язвой роговицы при вторичном синдроме Съегрена, осложнившейся перфорацией роговицы.
Лечение больных с заболеваниями роговицы ксеротической этиологии представляет собой актуальную задачу. Оно предусматривает следующие возможности:
Инстилляции препаратов «искусственной слезы»;
Окклюзию слезоотводящих путей;
Стимуляцию слезопродукции;
Пересадку слюнных желез в конъюнктивальную полость.
Основным из перечисленных направлений лечения пациентов рассматриваемого профиля явилось назначение препаратов «искусственной слезы».
Безусловно, в арсенале каждого врача присутствует своя схема применения таких препаратов.
Это может быть один препарат, который врач предпочитает и назначает каждому пациенту, может быть несколько, в зависимости от варианта клинического течения ССГ. Далее врач назначает препарат второй линии, третьей и т.д.
Остановимся подробней на препаратах «искусственной слезы». Это разнообразные гелевые препараты, многочисленные препараты низкой вязкости, каждый из которых имеет свою «нишу» к применению.
Ниже представлены только некоторые из них:
Видисик (Bausch + Lomb)
Офтагель (Santen)
Систейн Ультра, Систейн Ультра монодозы (Alcon)
Систейн баланс, Систейн гель (Alcon)
Визмед гель (TRB Chemedica)
Оксиал (Bausch+Lomb)
Оптив (Allergan)
Катионорм (Santen)
Визин «Чистая слеза» (Jonson & Jonson)
Блинк Интенсив, Контакт (Abbott)
Хилабак (Thea)
Визмед, Визмед Мульти, Визмед Лайт (TRB Chemedica)
Слеза натуральная (Alcon)
Слезин (Rompharm)
Офтолик (Sentiss)
Хило —Комод, Хилозар —Комод (Ursapharm)
Лакрисифи (Sifi; Zambon)
Гипромелоза —П (Unimed Pharma)
Искусственная слеза (ФИРН М, Россия)
Дефислез (Синтез, Россия)
Как из большого списка выбрать конкретный препарат конкретному больному?
Это зависит от патогенетического типа ССГ, от степени тяжести ксероза эпителия глазной поверхности, от сопутствующих ксерозу изменениях глазной поверхности, от индивидуальной переносимости препарата.
Прежде всего, выбор препарата должен быть ориентирован на особенности патологии прероговичной слезной пленки.
Препараты «искусственной слезы» для протезирования муцинового покрытия глазной поверхности делятся на три типа: препараты на основе природных мукополисахаридов (Оксиал, Визин «Чистая слеза», Хилабак, Визмед гель, Хило —Комод, Хилозар —Комод, Блинк), препараты на основе карбоксиметилцеллюлозы или цеталкония —хлорида (Оптив, Катионорм) и гелевые препараты (Видисик, Офтагель, Систейн Ультра, Визмед гель).
Для замещения водянистого слоя слезной пленки назначают препараты низкой вязкости: Оксиал (Bausch + Lomb), Визин «Чистая слеза» (Jonson & Jonson), Катионорм (Santen), Оптив (Allergan), Хилабак (Thea) Офтолик (Sentiss), Хило —Комод, Хилозар —Комод (Ursapharm), Слеза натуральная (Alcon), Слезин (Rompharm Comp), Искусственная слеза (ФИРН М, Россия), Гипромелоза —П (Unimed Pharma), Дефислез (Синтез, Россия), Визмед Лайт (TRB Chemedica).
Для протезирования липидного слоя в наших аптеках присутствуют два препарата, содержащих в составе липиды: Систейн баланс (Аlcon) и Катионорм (Santen).
Другим фактором, определяющим выбор препарата «искусственной слезы» из достаточно большого их перечня, служит тяжесть клинического течения ССГ.
В табл. 4 представлены препараты «искусственной слезы», предпочитаемые больными с различными формами клинического течения ССГ.
Из таблицы видно, что пациенты с легкой формой ССГ чаще предпочитают препараты низкой вязкости, со средне —тяжелой - гелевые препараты, а при особо тяжелой форме - бесконсервантные препараты низкой вязкости. В частности, при тяжелой форме ССГ, сопровождающейся ксеротическими изменениями роговицы, о которых ранее шла речь, базовой является терапия глазными гелями: Видисик (Bausch+Lomb), Офтагель (Santen), Cистейн Ультра (Alcon), Лакропос (Ursapharm). Их дополняют инстилляциями препаратов низкой вязкости: Оксиал (Bausch + Lomb), Катионорм (Santen), Визин «Чистая слеза» (Jonson & Jonson), Оптив (Allergan), Хилабак (Thea), Хило —Комод (Ursapharm).
Важным элементом лечения больных с ССГ является противовоспалительная терапия. Причем применение дексаметазона больным с дефектами эпителия и тем более стромы роговицы нецелесообразно, да и опасно. В таких случаях эффективен препарат Рестазис циклоспорина А — 0,05%).
Лечение дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности, сопутствующих «сухому глазу», включает применение следующих препаратов:
1. Протекторы и стимуляторы регенерации эпителия глазной поверхности:
Корнерегель;
Препараты витамина А;
Препараты эпидермального фактора роста.
2. Метаболические препараты:
Визомитин.
Среди них наиболее широкое применение приобрел препарат «Корнерегель». Действующее вещество этого препарата - декспантенол - переходит в организме в пантотеновую кислоту (витамин В5), которая является составной частью кофермента А, обладает целым рядом положительных свойств, участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина, кортикостероидов, порфиринов, стимулирует регенерацию кожи, слизистых оболочек, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон, оказывает регенерирующее, метаболическое противовоспалительное действие (рис. 14). Поэтому мы назначаем этот препарат пациентам даже с самыми минимальными дефектами эпителия роговицы.
Лечение больных с язвой роговицы ксеротического генеза
У больных с прогрессирующим течением язвы роговицы, несмотря на активно проводимое лечение препаратами «искусственной слезы» и обтурацию слезоотводящих путей, следует выполнить либо операцию конъюнктивального пломбирования роговицы, либо, если язва не глубокая, - амниопластику. Нами (совместно с С.Г. Журовой, И.В. Калининой и Е.Л. Ефимовой) разработано оперативное вмешательство по пересадке конъюнктивального лоскута и теноновой оболочки с его подшиванием «край в край» к язвенному дефекту (рис. 15).
Обтурация слезных точек - обязательный этап всех хирургических вмешательств. Показание - наличие «роговичных» осложнений ССГ.
Мы используем либо силиконовые обтураторы FCI, либо закрытие слезных канальцев любым другим хирургическим методом: лоскутом конъюнктивы, диатермокоагуляцией, перевязкой канальцев.
Существует достаточно эффективная методика наружной тарзорафии по Фуксу (1905). На рис. 16 видно, что в результате операции уменьшается площадь открытой глазной щели, что способствует купированию симптомов ССГ.
Итак, в основе успешного лечения больных с патологией роговицы ксеротического генеза лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации инстилляции препаратов «искусственной слезы», обтурацию слезоотводящих путей, противовоспалительную, иммуносупрессивную и метаболическую терапию, включающую в том числе препараты декспантенола, а также лечение осложнений ксеротического процесса и сопутствующей «сухому глазу» патологии.
Ксероз глаз - это выраженная либо протекающая скрыто патология, причиной которой является длительное нарушение стабильности прероговичной пленки. Ксероз глаз, или ксерофтальмия, может иметь различные причины развития и весьма вариабельные клинические проявления. В основе патогенеза ксероза лежит снижение стабильности прероговичной слезной пленки, которое может быть обусловлено тремя механизмами:
Ксероз глаз включает случаи , который может быть вызван различными этиологическими факторами. В зависимости от этого выделяют две клинические группы ксерофтальмии: симптоматический и синдромальный ксероз глаз.
Синдромальный ксероз глаз - патология, причиной которой является гипофункция слезных, липидных, муциновых желез у пациентов, которые страдают системными заболеваниями, в частности - , системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, наследственной дисфункцией вегетативной нервной системы, хронической лучевой болезнью, диэнцефальными расстройствами. Классический пример синдромального ксероза - синдром Шегрена.
Симптоматический ксероз глаз развивается вследствие следующих причин:
Ксероз конъюнктивы и роговицы имеет довольно разнообразные проявления, которые неспецифичны. Симптомы ксероза определяются степенью тяжести изменений.
В зависимости от тяжести процесса различают три степени ксерофтальмии:
Тяжелая форма ксероза глаз может иметь три клинические формы, присущие синдромальному типу:
Ксероз глаз средней степени тяжести имеет ряд типичных признаков: боль в глазах, которая возникает при закапывании любых капель, в том числе индифферентных, а также постоянное ощущение сухости глаз.
Ксерофтальмия (ксероз), представляет собой пересыхание слизистой оболочки глаза, способное приводить к ее размягчению и распаду.
Как правило, ксерофтальмия бывает обусловлена общими заболеваниями или продолжительным местным повреждающим воздействием на глаз.
К первой группе причинных факторов, относят рубцовые изменения конъюнктивы, которые вызываются: трахомой, пемфигоидом, ожогами, дифтерией и пр. Они начинаются с небольших отграниченных участков, степенно вовлекая в патологический процесс всю конъюнктиву и роговицу. Кроме того, развитию патологии способствуют эктропион и лагофтальм, в следствие которых происходит недостаточное прикрытие глаза веками.
Вторая группа причинных факторов ксероза - это дефицит в пище жирорастворимого витамина.
Нарушений функций слезного аппарата, при ксерофтальмии не происходит. Она не возникает и при экстирпации слезной железы, ведь конъюнктива способна весьма эффективно смачиваться собственным секретом. Однако, когда секреторная активность конъюнктивы снижена, то ксероз может наступить даже при нормальной либо высокой секреции слезной жидкости.
Изменения, при развитии заболевания, происходят в основном в эпителии, который со временем, приобретает схожесть с эпидермисом кожи. Происходит формирование грануляционного и рогового слоев, прекращается секреция слизи. Из-за этого возникает компенсаторная активация мейбомиевых желез, благодаря которой их жирный секрет, покрывает сухую поверхность конъюнктивы. Но в результате слезная жидкость теряет способность смачивать и увлажнять слизистую оболочку. Это дает толчок усиленному росту палочки ксероза (непатогенного микроорганизма конъюнктивальной полости), правда данный сапрофит с заболеванием, причинной связи не имеет.
Не занимайтесь самолечением - это может привести к серьезным осложнениям, вплоть до потери зрения. Если Вы заметили у себя первые признаки ксероза роговицы - обращайтесь в наш офтальмологический центр: это поможет назначить эффективное лечение и избежать развития нежелательных осложнений.
Заболевание, вызванное дефицитом жирорастворимых витаминов имеет легкую форму и наблюдается обычно у детей (мальчиков), сопровождаясь ночной слепотой. Конъюнктива, при этом становится менее прозрачной, сухой. На слизистой оболочке, с внутренней и наружной сторон роговицы появляются маленькие, шероховатые пятна треугольной формы (пятна Искерского-Бито), покрытые пенистым отделяемым, которые не смачиваются слезой. Появление их обусловлено излишками секрета мейбомиевых желез, при моргании взбиваемых в пену и, смешивающихся с приспущенным эпителием роговицы, в процессе оседания на пораженных участках конъюнктивы.
Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет . Сам термин «сухой глаз» появился в отечественной литературе сравнительно недавно. Ранее его отождествляли исключительно с болезнью Сьегрена — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных и слюнных. В настоящее время понятие «синдром сухого глаза» расширено и определяется как комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости . Последняя формирует на поверхности глаза слезную пленку (СП), которая выполняет ряд важнейших функций, в том числе трофическую, защитную и оптическую. Таким образом, нарушение состава или продукции СП может привести к достаточно серьезным повреждениям переднего отрезка глаза.
Возникают ксероз роговицы и конъюнктивы вследствие ряда патологий. Важную роль в этом процессе играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, эндокринной офтальмопатии, а также буфтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. Также нарушение состава СП наблюдается при так называемом климактерическом синдроме . Резкое снижение продукции слезы отмечается при нарушениях иннервации слезной железы, таких, как паралич лицевого нерва, рассеянный склероз. Хронический мейбомит, при котором нарушается состав СП, также ведет к развитию типичной картины ССГ. В последнее время особую значимость приобретают так называемые глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников . Одной из распространенных причин нарушения стабильности СП, приобретающего в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты . Было отмечено, что ССГ может быть вызван приемом некоторых лекарственных средств, таких, как пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гипотензивные средства, кортикостероиды, а также постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов .
Типичным одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жалобы пациентов на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. К вышеперечисленным необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или раствора дексаметазона 0,1%. В таких случаях пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу .
Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно заполняет отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление разнообразных «засоряющих» включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы и хорошо заметны в свете щелевой лампы. Еще одним объективным признаком синдрома сухого глаза служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, которые вызывают у больных дискомфорт. По совокупности вышеперечисленных признаков целесообразно выделять три степени тяжести течения синдрома сухого глаза .
Для I, легкой, степени характерны:
II, средняя, степень имеет:
III, тяжелая, степень отличается особыми формами.
Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первичный офтальмологический осмотр пациентов на начальном этапе включает следующие элементы.
При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование, включающее три этапа.
Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Большее внимание следует уделять жалобам, которые в ряде случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний, травм и операций, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.
При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока, то они связаны с ССГ; когда же участки патологии захватывают и неэкспонированную зону роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.
Существенно повышают возможности биомикроскопии витальные красители: флуоресцеин натрия 0,1%, бенгальский розовый 3% или лиссаминовый зеленый 1%, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения.
Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.
Обследование пациента с подозрением на ССГ следует начинать с оценки стабильности СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Норну (1969) в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Вместе с тем исследованиями Л. С. Бира и др. (2001) установлено, что наиболее достоверные результаты оценки стабильности СП получают при использовании микрообъемов (6-7 мкл) флуоресцеина натрия 0,1%. При этом их влияние на стабильность СП становится минимальным, в отличие от целой капли (30-40 мкл) диагностикума, использующейся в методике Норна.
Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда даже повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято в практике большинства врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Нужно отметить, что у пациентов с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно. Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе по Джонсу (1966), которая аналогична пробе Ширмера, но включает в себя предварительную инстилляционную анестезию.
Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная В. В. Бржеским и соавторами методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.
В целом арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.
Лечение больных с синдромом сухого глаза представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее широкое употребление получили так называемые препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.
Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам:
При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Более подробно схемы проведения медикаментозной терапии лечения представлены в таблице.
В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны офтагель, слеза натуральная, видисик и корнерегель .
С давних времен применяются капли искусственной слезы. Среди большого числа зарегистрированных в России глазных капель искусственной слезы наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Действующей субстанцией этого препарата является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается в каждом случае индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может отдать предпочтение комбинации глазных капель, например слеза натуральная (2-3 раза) и какая-либо гелевая композиция (2 раза). Побочным эффектом данного препарата является снижение качества и количества собственной слезной жидкости, но только при длительном применении.
Большой интерес среди используемых в настоящее время фармакологических средств вызывают препараты, содержащие карбомер. На отечественном рынке таким средством является препарат офтагель. Данный препарат представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 974Р в количестве 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер, входящий в состав препарата, представляет собой высокомолекулярное соединение, с помощью которого обеспечиваются длительное и прочное соединение с роговицей, а также увеличение вязкости слезы, утолщение муцинового и водных слоев слезной пленки. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 мин. К положительным свойствам препарата можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Во время лечения не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует накладывать не ранее чем через 15 мин после закапывания офтагеля. Он хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1-5 мин после закапывания .
Также к наиболее широко использующимся препаратам искусственной слезы повышенной вязкости относится видисик — гидрогель, способный длительно удерживаться на поверхности роговицы и конъюнктивы за счет высокой вязкости. Положительный эффект после закапывания обеспечивается свойством геля благодаря миганию век переходить из гелеобразного состояния в жидкое. После периода покоя структура геля вновь приобретает исходное состояние (так называемое тиксотропное свойство, которым обладает именно видисик). После закапывания геля практически полностью исчезают неприятные ощущения в глазу, при кератопатии ускоряется эпителизация роговицы. Доказано, что видисик удерживается в прекорнеальной слезной пленке в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы, и не обладает аллергенными свойствами. Назначение видисика на ночь позволяет избегать закладывания мазей для защиты роговицы. Но при длительном и постоянном использовании препарата может наблюдаться снижение продукции собственной слезы .
Одним из препаратов выбора при сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы является корнерегель — стерильный гель с повышенной вязкостью, что способствует его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится больными, не вызывает ухудшение зрения. Помимо слезозамещающего действия, корнерегель обладает и лечебным свойством, повышая способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость корнерегеля позволяет ограничиваться одной, максимум двумя инстилляциями в день. Также к положительным свойствам данного препарата следует отнести экономическую эффективность, что является актуальным для пациентов с хронической формой заболевания. Расчеты, проведенные С. Ю. Голубевым и А. В. Куроедовым , показали, что при длительном применении слезозамещающих жидкостей более экономичным для больного является видисик. Среди стимуляторов репаративных процессов роговицы наибольших расходов потребовало использование солкосерила и актовегина, а корнерегель оказался значительно экономичнее.
Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру — менее 5 мм, по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже).
Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.
С целью оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).
Также весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996-2001). Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсепаровывают от ресничного края века. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев .
В заключение следует указать на то, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом сухого глаза, рассмотренная проблема все еще до конца не решена. Необходим дальнейший поиск новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки.
Е. В. Полунина
О. А. Румянцева
, доктор медицинских наук, доцент
А. А. Кожухов
, кандидат медицинских наук
РГМУ, Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции зрения, Москва
