В статье рассматривается ряд публикаций касательно осложнен
ного течения беременности. Ведущим фоном ранних преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность.
Подробно освещаются перспективы применения современных методов профилактики и лечения данной патологии.
Представлены модификации хирургического способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности при привычном невынашивании беременности.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, ранние преждевременные роды, невынашивание беременности, трансвагинальный и трансабдоминальный серкляж.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (лат. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - перешеек матки + cer-vix - шейка матки) - это патологическое состояние перешейка и шейки матки (ШМ) во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.
Состояние ШМ играет одну из ключевых ролей для нормального течения беременности. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает ИЦН. На ее долю приходится от 25 до 40 % случаев невынашивания во II-III триместре гестации [ , ]. Известны многократные (2 и более) случаи прерывания беременности, обусловленные ИЦН, которые расцениваются как привычное невынашивание. ИЦН является ведущей причиной прерывания беременности на сроках 22-27 нед, при этом масса тела плода составляет 500-1000 г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности.
Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к самопроизвольному аборту, описал Geam в 1965 г. Процессы укорочения и размягчения ШМ во ІІ триместре, клинически проявляющиеся ее несостоятельностью, являются важной диагностической и терапевтической проблемой и предметом оживленной дискуссии среди практических врачей.
В данный период времени довольно хорошо изучены механизмы, причины и условия возникновения ИЦН, среди которых выделяют травмы ШМ, а также анатомические и функциональные врожденные ее дефекты. На основании первопричины ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.
Диагностика ИЦН основывается на результатах осмотра и пальпации ШМ. Степень выраженности ИЦН может определяться с помощью балльной оценки по шкале Штембера (табл.)
Таблица. Балльная оценка степени ИЦН по шкале Штембера
|
Клинические признаки |
Оценка в баллах |
||
|
Длина влагалищной части шейки |
Укорочена |
||
|
Состояние канала ШМ |
Частично проходим |
Пропускает палец |
|
|
Расположение ШМ |
Сакральное |
Центральное |
Направлена кпереди |
|
Консистенция ШМ |
Размягчена |
||
|
Локализация прилежащей части плода |
Над входом в таз |
Прижата к входу в таз |
Во входе в малый таз |
Однако наибольшую информацию о наличии ИЦН получают с помощью УЗИ. При трансвагинальном сканировании ШМ можно визуализировать сглаженность (или укорочение) ШМ, динамические изменения ее структуры, изменение анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (образование в форме воронки) .
Ультразвуковой мониторинг состояния ШМ необходимо начинать с I триместра беременности. Длина ШМ, равная 30 мм, является критической на сроке < 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.
Рис. 1. Типы воронок ШМ при УЗИ Буквы T, Y, V, U отображают соотношение между нижним сегментом матки и цервикальным каналом. Серым цветом обозначена конфигурация шейки, синим - головка плода, оранжевым - ШМ, красным - измененная шейка .
M. Zilianti et al. описали различные формы воронки ШМ - Т-, Y-, V- и U-образные типы. Акустическое окно получали при трансперинеальном доступе ультразвукового сканирования (рис. 1).
Форма Т представляет отсутствие воронки, Y - первую стадию воронки, U и V - расширение воронки (рис. 2).
При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием воронки треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму.
N. Tetruashvili et al. разработали алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища, включающий проведение следующих обследований:
Кроме вышеуказанной диагностики, алгоритм ведения таких беременных предусматривает исключение несостоятельности рубца на матке - при малейшем подозрении проведение хирургической коррекции ИЦН и токолиза недопустимо. Также необходимо исключить преэклампсию и экстрагенитальную патологию, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно.
Эти же исследователи у 17 пациенток с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища на сроках 24-26 нед гестации, после учета всех противопоказаний инициировали токолиз препаратом атоcибан и антибактериальную терапию. Затем выполнили хирургическую коррекцию ИЦН с «заправлением» плодного пузыря за область внутреннего зева. Токолиз атоcибаном был продолжен в течение 48 ч, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. В 14 (82,4 %) из 17 случаев беременность завершилась своевременными родами на сроках 37-39 нед. В трех случаях произошли преждевременные роды (на 29, 32, 34-й неделе), после чего младенцы прошли курс лечения и реабилитации. Использование атоcибана в комплексном лечении осложненной ИЦН на сроках 24-26 нед может стать одной из возможностей предотвращения очень ранних преждевременных родов.
E. Guzman et al. рекомендуют при УЗИ выполнять цервикальный стрессовый тест. Это исследование направлено на раннее выявление женщин с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии. Методика заключается в следующем: рукой оказывают умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15-30 с. Положительным считается результат теста при уменьшении длины ШМ и расширении внутреннего зева на ≥ 5 мм.
Рис. 3. Трансвагинальное сканирование ШМ. Наличие воронкообразного расширения внутреннего зева и амниотического сладжа
Перед принятием решения о необходимости и возможности проведения хирургической коррекции ИЦН желательно исключить наличие хориоамнионита, который, как уже было отмечено выше, является противопоказанием к выполнению операции. Как сообщают R. Romero et al. , одним из характерных ультразвуковых проявлений хориоамнионита (в т.ч. субклинического у асимптомных пациенток) является визуализация так называемого amniotic sludge - скопления эхогенной взвеси клеток в амниотической жидкости в зоне внутреннего зева (рис. 3).
Как оказалось, при макро- и микроскопическом исследовании описанный амниотический сладж представляет собой комок банального гноя из слущенных клеток эпителия, грамположительной кокковой флоры, нейтрофилов. Его обнаружение при трансвагинальном УЗИ является важным проявлением микробной инвазии, воспалительного процесса и предиктором спонтанных преждевременных родов.
В образце амниотической жидкости, аспирированной вблизи от амниотического сладжа в области внутреннего зева ШМ, авторами были обнаружены простагландины и цитокины/хемокины в более высокой концентрации по сравнению с образцами околоплодных вод, полученными из дна матки. При исследовании культуры клеток амниотического сладжа были выявлены Streptococcus mutans , Mycoplasma hominis , Aspergillus flavus . По данным F. Fuchs et al. , амниотический сладж был диагностирован у 7,4 % пациенток (n = 1220) с одноплодной беременностью на сроках от 15 до 22 нед. Этот маркер ассоциировался с укорочением ШМ, повышенным индексом массы тела, риском выполнения серкляжа ШМ и преждевременных родов до 28 нед. Исследователями было отмечено, что назначение азитромицина беременным с амниотическим сладжем существенно снижало риск наступления прежде-временных родов до 24 нед беременности.
В то же время L. Gorski et al. при изучении клинических случаев 177 беременных, у которых выполнили серкляж ШМ по MсDonald (от 14 до 28 нед гестации), не обнаружили достоверного различия в сроках наступления родов у 60 беременных, имевших амниотический сладж (36,4 ± 4,0 нед), по сравнению со 117 женщинами без такового (36,8 ± 2,9 нед; р = 0,53). Также не установлено статистических различий в частоте наступления преждевременных родов до 28, 32 и 36-й недели у этих пациенток.
Ультразвуковое динамическое наблюдение за состоянием ШМ до 20 нед беременности позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Но в то же время при постановке диагноза ИЦН только данных УЗИ недостаточно, так как шейка может быть короткой, но плотной. Для более точной диагностики необходим визуальный осмотр ШМ в зеркалах и бимануальное исследование с целью выявления короткой и мягкой ШМ.
Хирургическая коррекция ИЦН выполняется в стационарных условиях. Предварительно проводятся бактериоскопическое и бактериологическое исследования влагалищного содержимого, определяется чувствительность к антибиотикам, выполняются анализы на инфекции, передающиеся половым путем. Также следует выявить другие причинные факторы невынашивания беременности и устранить их. Затем после выписки из стационара каждые 2 нед в амбулаторных условиях проводится визуальный осмотр ШМ при помощи зеркал. Швы снимают на 37-39-й неделе беременности в каждом случае индивидуально.
Практический врач должен помнить, что при хирургическом методе лечения ИЦН могут развиться такие осложнения, как разрыв ШМ, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, стеноз ШМ, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери, что определяет неоднозначное отношение акушеров--гинекологов к целесообразности хирургической коррекции данного нарушения у беременных.
Известно, что нехирургический серкляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций применяется более 30 лет.
Исследования, проведенные M. Tsaregorodtseva и G. Dikke , демонстрируют преимущество нехирургической коррекции в профилактике и лечении недостаточности ШМ во время беременности ввиду ее атравматичности, весьма высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара на любом сроке гестации. В то же время эффективность этого метода несколько ниже, чем хирургического. Тем не менее ученые отмечают, что при введении пессария в начале ІІ триместра (15-16 нед) пациенткам группы высокого риска невынашивания беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН эффективность метода повысилась до 97 %.
Как известно, механизм действия пессариев заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную ШМ. Вследствие перераспределения внутриматочного давления происходит замыкание ШМ центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой ШМ, ее разгрузка. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка снижает риск инфицирования. Показанием к использованию акушерского пессария является ИЦН легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН на любом сроке беременности.
В последнее десятилетие наибольшую популярность получил силиконовый кольцевой пессарий R. Arabin («Доктор Арабин», Германия). Его особенностью является отсутствие стальной пружины и большая площадь поверхности, что снижает риск некроза влагалищной стенки.
M. Cannie et al. , выполнив МРТ у 73 беременных (на сроке 14-33 нед) с высоким риском преждевременных родов до и сразу после корректной установки цервикального пессария Arabin, отметили немедленное уменьшение шейно--маточного угла, что в конечном итоге способствовало пролонгации беременности или, как пишут авторы, вызывало отсрочку наступления родов.
В странах постсоветского пространства, в т.ч. и в Украине, также нашли довольно широкое применение акушерские разгружающие пессарии «Юнона» производства медицинского предприятия «Симург» (Республика Беларусь), выполненные из мягкого медицинского пластика.
В публикациях отмечается, что исходы различных методов коррекции ИЦН неодинаковы: после хирургической коррекции чаще развивается угроза прерывания беременности, а после консервативной - кольпит. По мнению I. Kokh, I. Satysheva , при использовании обоих методов коррекции ИЦН донашивание беременности до срока родов составляет 93,3 %. В ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования A. Gimovsky et al. при участии пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью на сроках 15-24 нед и открытием ШМ > 2 см сравнивали показатели эффективности применения пессария, методики наложения шва на ШМ и выжидательной тактики. Результаты свидетельствовали, что наложение шва на ШМ - лучший метод лечения с целью пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью и вскрытыми плодными оболочками во II триместре. Использование пессария не превосходило эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток.
В то же время К. Childress et al. информируют, что при сравнении особенностей течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на ШМ с таковыми при применении вагинального пессария у па-циенток с укороченной ШМ (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.
J. Harger сообщает, что эффективность методик Shirodkar и McDonald превосходит 70-90 % за счет создания условий для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор указывает, что наложенный более дистально вагинальным доступом серкляж по Shirodkar более эффективен, чем операция по McDonald. Следовательно, с точки зрения акушерского прогноза, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно.
По мнению S. Ushakova et al. , следует выделять категорию пациенток, перенесших хирургические вмешательства на ШМ, у которых имеет место значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального серкляжа во время беременности технически затруднено.
Поэтому в 1965 г. R. Benson и R. Durfee для решения данной проблемы предложили методику выполнения серкляжа абдоминальным доступом (ТАС) Этапы операции см. по ссылке: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf .
По результатам исследований, число случаев перинатальных потерь на фоне их использования не превосходит 4-9 % при частоте осложнений 3,7-7 %. N. Burger et al. показали, что наи-более высокую эффективность имеет лапароскопический метод серкляжа ШМ. В когортном исследовании установлено, что преждевре-менные роды у данной категории пациенток наблюдались в 5,7 % случаев, осложнения - до 4,5 %.
В данный период времени серкляж ШМ все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Необходимо обратить внимание практических врачей на высокую эффективность лапароскопической методики.
В изученных публикациях показано, что кроме типичного вагинального серкляжа, выполняемого во время беременности, и трансабдоминального серкляжа ШМ, разработана методика трансвагинального цервико-истмического серкляжа (TV CIC). Под указанным методом хирургической коррекции подразумевается проведение вмешательства вагинальным доступом с целью коррекции ИЦН как во время беременности, так и на этапе ее планирования. После предварительной диссекции тканей синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.
В систематическом обзоре V. Zaveri et al. сравнивали эффективность выполненного TV CIC и ТАС у женщин, ранее перенесших неудачный вагинальный серкляж, осложнившийся перинатальными потерями. Согласно результатам, число случаев прерывания беременности в группе с абдоминальным доступом составило 6 против 12,5 % в группе с вагинальным доступом, что указывает на более высокую эффективность вышерасположенного протеза. Но в то же время интраоперационные осложнения в группе ТАС наблюдались в 3,4 % случаев при полном их отсутствии в группе TV CIC. Поэтому при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией ШМ при неэффективности выполненного ранее вагинального серкляжа является трансвагинальный цервико-истмический серкляж.
Исследователи, изучающие данную проблему , указывают, что особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака ШМ. Согласно этим публикациям, в настоящее время онкогинекологами в практике за рубежом проводятся органосохраняющие операции при некоторых формах предраковых заболеваний и раке ШМ в объеме, оставляющем женщине возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация ШМ, радикальная абдоминальная [РАТ] или вагинальная трахелэктомия, выполняемые лапаротомным либо лапароскопическим доступом).
При изучении исходов как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий была обнаружена высокая эффективность этого метода органосохраняющего лечения, при котором сохраняются условия для деторождения.
Несмотря на успехи хирургической техники, основным для реабилитации репродуктивной функции женщины остается проблема наступления и календарного пролонгирования беременности. В данной ситуации комментарии излишни - при полном отсутствии ШМ прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к ее потере во II и III триместрах гестации.
C. Kohler et al. сообщают, что при беременности после вагинальной трахелэктомии у 50 % пациенток дети рождаются преждевременно в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод.
В последнее время в литературе появляются публикации о методике проведения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, в то же время многие онкологи не выполняют этот технический элемент.
Рис. 4. Особенности выполнения серкляжа у пациенток, подвергшихся трахелэктомии по поводу рака ШМ
J. Persson et al. провели глубочайшее изучение особенностей выполнения серкляжа матки. Они зарегистрировали, что в группе женщин, перенесших трахелэктомию с использованием робот-ассистированной лапароскопии, уровень расположения шва на матке был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа (рис. 4).
За рубежом у пациенток с сохраненной длиной ШМ с невынашиванием беременности в анамнезе операция наложения вагинального серкляжа на ШМ зачастую осуществляется лапароскопическим доступом. При проведении серкляжа матки используется полипропилено-вый протез или мерсиленовая лента. Лучше такие оперативные вмешательства применять на этапе планирования беременности. Целесообразно отметить, что выполнение серкляжа матки после РАТ представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с проведенной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Наступление беременности рекомендуется через 2-3 мес после операции.
При выполнении РАТ пациенткам предоставляются условия для реализации репродуктивной функции, но в то же время данная категория больных, входящих в группу высокого риска невынашивания беременности, нуждается в дальнейшем тщательном наблюдении и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности . Таким образом, на основании выводов, изложенных в множественных публикациях, необходимо тщательное обследование ШМ на этапе прегравидарной подготовки (особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности) для определения группы риска развития ИЦН.
Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию желательно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.
Акушерам-гинекологам Украины следует придерживаться принципов клинического протокола «Невынашивание беременности», регламентированного приказом МЗ Украины от 03.11.2008 г. № 624. Согласно этому документу, лечение ИЦН заключается в наложении профилактического или лечебного шва на ШМ . В то же время проведение дальнейших исследований этой проблемы возможно позволит ответить на вопросы современного акушерства касательно выбора оптимальной тактики ведения беременных с ИЦН и предотвращения очень ранних преждевременных родов.
Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moscow: Meditsina. 1986; 176. (In Russ.).
Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.
Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (In Russ.).
Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infection of the uterine cervix-relationship with a cervical factor? // Fertil Steril. 2000; 73: 2: 248-257.
Timmons B. et al. Cervical remodeling during pregnancy and parturition //Trends Endocrin Metabolism. 2010; 21 (6): 353-361.
Harger J. H. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures //Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.
Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012; 127: 3: 484-488.
Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.
Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, not always a cerclage //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.
Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproductive outcomes of patients undergoing radical trachelectomy for early-stage cervical cancer // Gynecol Oncol. 2012; 125: 3: 585-588.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.
Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., Stepan H., Gottschlich Prevention of preterm birth by Shirodkar cerclage-clinical results of a retrospective analysis //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.
Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.
Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Maternal Fetal Medicine Committee; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cervical insufficiency and cervical cerclage //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35 (12): 1115-27.
Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.
Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moscow: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (In Russ.).
Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Current procedures to correct isthmicocervical insufficiency // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.
Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep; 10 (3): 161-6.
Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: A new perspective // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.
Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Correction of cervical incompetence during prolapsed bladder: possible therapy //Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - № 9. - Р. 106-19.
Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS, and Robert K. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.
Romero R. et al. What is amniotic fluid ‘sludge’? //Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30 (5): 793-798.
Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Impact of amniotic fluid «sludge» on the risk of preterm delivery // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jul;28 (10): 1176-80.
Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Oct; 36 (4): 482-5.
Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle approach. Obstetrical pessaries in the prophylaxis of casual loss of pregnancy. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (In Russ.).
Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervical incompetence during pregnancy cerclage pessary.
Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervical pessary in women at high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational follow-up study // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.
Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnosis and results of treatment of isthmico-cervial insufficiency. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7: 29-32. (In Russ.).
Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs expectant management of cervical dilation with visible membranes in the second trimester. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.
Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. A comparison of cervical cerclage and vaginal pessaries in the prevention of spontaneous preterm birth in women with a short cervix. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States 2015-02-02 to 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1 suppl.1: 101.
Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.
Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, «Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study». Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.
Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: A systematic review. Am J Obstet Gynec. 2002; 187: 4: 868-872.
Köhler C., Schneider A., Speiser D., Mangler M. Radical vaginal trachelectomy: a fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young women. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.
Клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності», затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 р. № 624.
М. П. Веропотвелян, І. С. Цехмістренко, П. М. Веропотвелян, П. С. Горук
У статті розглядається ряд публікацій стосовно ускладненого перебігу вагітності. Провідним фоном ранніх передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність.
Докладно висвітлюються перспективи застосування сучасних методів профілактики та лікування даної патології.
Представлено модифікації хірургічного способу корекції істміко-цервікальної недостатності при звичному невиношуванні вагітності.
Ключові слова : істміко-цервікальна недостатність, ранні передчасні пологи, невиношування вагітності, трансвагінальний і трансабдомінальний серкляж.
N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan, P. S. Goruk
The article summarizes many publications related to complicated course of pregnancy. Leading background of early preterm birth is cervical incompetence.
The prospects for use of the modern methods of prevention and treatment of this disease are highlighted.
Details of the surgical correction methods of cervical incompetence in case of recurrent miscarriage are given.
Keywords : cervical incompetence, early preterm birth, miscarriage, transvaginal and transabdominal cerclage.
Нарушение запирательной способности маточного сфинктера (истмико-цервикальная недостаточность) несет в себе , но при этом патология не имеет характерных выраженных симптомов.
Поэтому женщинам с данным диагнозом следует быть особенно внимательными к своему здоровью и сообщать врачу обо всех настораживающих ощущениях.
В норме шейка матки представлена эластичной и плотной мышечной трубкой. Она способна выдержать растущую нагрузку плода и околоплодных вод в период беременности, надежно предохраняет плодный пузырь от инфекций и удерживает его внутри полости матки.
Патологией является ситуация, когда шеечный канал слишком короток, или его стенки ослаблены либо не могут надежно смыкаться ввиду наличия швов или рубцов. Это органическая истмико-цервикальная недостаточность.
Причиной несмыкания внутреннего и внешнего зева может являться и недостаточно развитая слизистая. При этом ставится диагноз "функциональная ИЦН».
Виды истмико-цервикальной недостаточности определяются, исходя из вызывающих ее причин.
При этих процедурах шейка матки расширяется при помощи специальных медицинских инструментов, стенки травмируются. Соединительная ткань, появляющаяся в дальнейшем на травмированных участках, не столь эластична, как мышцы шеечного канала, поэтому прежней плотности смыкания достичь уже не удается.
Также приводят к образованию рубцовой ткани, более грубой по своей природе, она нарушает эластичность и барьерные функции шейки матки.
В их числе недостаточная (гормона для поддержания беременности) или повышенная выработка андрогенов. Мужские половые гормоны становятся причиной размягчения стенок шеечного канала и его укорочения.
Нарушения ее строения или расположения, не позволяющие плотно сомкнуться мышечному кольцу).
Ситуации, когда нагрузка на стенки шейки матки выше, чем естественный природный "запас прочности», и мышца просто физически не справляется со своими функциями.
Во время беременности истмико-цервикальная недостаточность шейки матки несет . Обычно прерывание беременности происходит во втором триместре или начале третьего.
Частичное раскрытие внешнего зева протекает без каких-либо заметных симптомов. В этом еще одна опасность данной патологии. На фоне относительно благополучной беременности вдруг происходит инфицирование вод и выкидыш, но, возможно, трагедию можно было бы предотвратить, если раньше знать о диагнозе.
К сожалению, часто диагноз ставится только после неудавшейся беременности, так как у небеременных женщин, по причине отсутствия существенной нагрузки на шейку матки, сложно оценить степень ее поражения и пластичности.
На некоторые признаки женщина может обратить внимание и должна вовремя сообщить о них врачу, особенно если в анамнезе были аборты или функциональные выскабливания.
Должны настораживать:
Врач проведет осмотр и назначит дополнительные исследования для постановки диагноза. Если истмико-цервикальная недостаточность подтверждена, медикаменты или лечебные процедуры позволят сохранить беременность и здоровье будущего малыша.
В диагностике истмико-цервикальной недостаточности важную роль играет гинекологический осмотр и подробный сбор анамнеза.
Женщина должна сообщить врачу, ведущему беременность, о перенесенных абортах или других травмах (если они были), о врожденных и системных заболеваниях. В этом случае доктор будет внимательнее к пациентке и не отнесет незначительные тревожащие симптомы к обычной мнительности, присущей всем будущим мамам.
Гинекологическое обследование с применением влагалищных зеркал позволит оценить размер шеечного канала (в норме ок. 4 см), плотность закрытия матки.
В случае цервикальной недостаточности из-за неплотного смыкания канала в зеркале могут быть видны оболочки околоплодного пузыря, выпавшие наружу. Их можно обнаружить и при ручном обследовании.
Более точно измерить длину шеечного канала позволяет ультразвук. Длина определяется с помощью влагалищного датчика. Шейка матки размером 3 см потребует повторных исследований, для оценки динамики процесса, а при размере канала 2 см диагноз ИЦН ставится безоговорочно и назначается хирургическая коррекция.
Если обследование проводится до беременности, для диагностики могут применяться рентгеновские методы с контрастным веществом (гистеросальпингография)
Давление на слабые мышцы внешнего зева может привести к механическому выкидышу.
"Пусковым механизмом» может послужить чиханье, поднятие тяжестей или резкие движения плода. Но основная опасность при неплотном закрытии сфинктера в инфицировании околоплодных оболочек.
С развитием процесса причиной прерывания беременности является уже сама бактериальная инфекция, приводящая к нарушению целостности пузыря, . Итогом будет выкидыш или преждевременные роды (в зависимости от срока).
Врачебные мероприятия зависят от общего состояния женщины, срока беременности и причины цервикальной недостаточности. Назначается медикаментозная терапия или проводится хирургическая коррекция. Могут иметь место одновременно и оба метода лечения.
Процедура дает хороший эффект при проведении на сроке 13-17 недель. Эта мера позволяет механически справиться с растущим давлением и не допустить выпадения плодных оболочек.
Швы накладывают в условиях стационара, применяется кратковременный внутривенный наркоз, неопасный для плода. Наложение швов сочетают с профилактической антибактериальной терапией и препаратами для снижения тонуса матки. Швы снимаются в стационаре накануне планируемой даты родов.
При наличии грубых рубцовых изменений цервикального канала или его анатомическом укорочении и дряблости мышц может проводиться пластика шейки матки.
Эта операция проводится за год до планируемой беременности и только в том случае, когда нет других противопоказаний для зачатия (хронически болезни матери, возраст и пр.)
Его цель, так же как и при наложении швов, механическое удержание маточного сфинктера в замкнутом состоянии.
Для этого используется - специальная акушерская конструкция с замыкающим кольцом. Она изготовлена из безопасного пластика или силикона.
Благодаря анатомической форме пессарий не только смыкает стенки шейки матки, но и перераспределяет нагрузку на канал, то есть одновременно выполняет роль бандажа. Его применение возможно при незначительных изменениях мышечного аппарата цервикального канала.
Установка пессария, в отличие от хирургических процедур, проводится достаточно легко и не требует анестезии.
При благополучном течении беременности кольцо снимают на сроке 37-38 недель. Если же появились другие осложнения беременности, конструкцию можно извлечь и раньше.
Если причиной патологии являются анатомические особенности строения и расположения матки, своевременное наложение швов или пессария и соблюдение предписанного режима позволит успешно доносить беременность.
Несмотря на серьезность патологии и реальную угрозу невынащивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности, этот диагноз не является приговором.
Современные методы врачебной помощи, поддержка близких и четкое выполнение всех рекомендаций позволяет доносить беременность без угроз для здоровья будущей мамы и ее малыша.
МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш;
О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.
Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):
наследственные заболевания у членов семьи;
наличие в семье врожденных аномалий;
рождение детей с задержкой умственного развития;
наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
наличие случаев перинатальной смертности;
исследование кариотипа родителей;
цитогенетический анализ абортуса;
консультация генетика.
При наступившей беременности:
пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.
Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):
приобретенные анатомические дефекты:
внутриматочные синехии;
субмукозная миома матки;
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;
гистероскопия;
УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
МРТ – органов малого таза.
гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг
Особенности течения беременности (при двурогой матке):
на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
развитие ИЦН;
ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.
Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.
Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН
травма шейки матки в анамнезе:
повреждение шейки матки в родах,
инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;
врожденные аномалии развития матки;
функциональные нарушения
гиперандрогения,
дисплазия соединительной ткани,
повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности
многоплодие,
многоводие,
крупный плод;
анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.
Оценка шейки матки вне беременности:
Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.
Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.
Подготовка к беременности:
лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.
Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.
мониторинг включает:
осмотр шейки в зеркалах;
влагалищное исследование;
УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;
мониторинг проводится с 12 недель.
Клиническое проявление ИЦН:
ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
дискомфорт внизу живота и пояснице;
слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
скудные кровянистые выделения из половых путей;
измерение длины шейки матки:
24-28 недель – длина шейки 45-35 мм,
32 недели и более – 30-35 мм;
укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
пролабирование плодного пузыря,
укорочение шейки матки менее 25-20 мм,
раскрытие внутреннего зева,
размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.
Условия для хирургической коррекции ИЦН:
живой плод без пороков развития;
срок беременности не более 25 недель гестации;
целый плодный пузырь;
нормальный тонус матки;
отсутствие признаков хориоамнионита;
отсутствие вульвовагинита;
отсутствие кровянистых выделений.
После наложения шва:
бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.
Показания к снятию швов:
срок беременности 37 недель,
подтекание, излитие вод,
кровянистые выделения,
прорезывание швов.
3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).
Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы
анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
тесты функциональной диагностики 3 цикла;
гормональное обследование:
7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
на 21-22 день – прогестерон;
УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников
20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)
биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.
Недостаточность лютеиной фазы:
при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;
Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
Гиперандрогения яичникового генеза:
Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;
Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки;
мониторинг ИЦН.
Надпочечниковая гиперандрогения:
увеличение в плазме крови 17ОП
лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
Гиперандрогения смешанного генеза:
Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности
Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
Мониторинг ИЦН.
Антифосфолипидный синдром:
С ранних сроков гестации:
ВА, антифосфолипидные антитела
антикардиолипиновые антитела
гемостазиограмма
индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.
каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;
УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;
II – III триместрах – обследование функции печени и почек;
УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
КТГ с 33 недель беременности;
контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.
Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:
Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)
Магне В6, Магнерат – в I триместре
Магния сульфат 25% - во II-III триместре
β-адреномиметики – с 26-27 недель
(Партусистен, Гинипрал) в III триместре
нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
Дюфастон 20 мг до 16 недель
Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель
Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
Этамзилат – I триместр беременности
Аспирин – II триместр беременности.
Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.
Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции.
Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.
Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03.
Лечение беременных с ИЦН. Методы и модификации хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на три группы:
1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;
2) зашивание наружного зева шейки матки;
3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.
Метод сужения канала шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам его является наиболее патогенетическим обоснованным. Однако он не нашел применения ввиду сложности.
Метод сужения внутреннего зева шейки матки используется более широко при всех вариантах ИЦН. Кроме того, методы сужения внутреннего зева более благоприятны, так как при этих операциях остается дренажное отверстие. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что является неблагоприятным при наличии в матке скрытой инфекции. Среди операций, устраняющих неполноценность внутреннего зева шейки матки, наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод MacDonalda, круговой шов по методу Любимовой, П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II – III триместре беременности);
Прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочения, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.
Противопоказаниями к хирургической коррекции ИЦН служат:
Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности;
Повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
Беременность, осложненная кровотечением;
Пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности;
III – IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.
Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13 – 27 недель беременности. Срок производства хирургической коррекции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13 – 17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем.
Ведение операционного периода при ИЦН.
Разрешается вставать и ходить сразу после операции. В течение первых 2 – 3 суток с профилактической целью назначают спазмолитики: свечи с папаверином, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, магне-В6. В случае повышенной возбудимости матки целесообразно применить?-миметики (гинипрал, партусистен) по 2,5 мг (1/2 таблетки) или 1,25 мг (1/4 таблетки) 4 раза в сутки в течении 10 – 12 дней; индометацин по 25 мг 4 раза в день или в свечах по 100 мг 1 раз в день 5 – 6 дней.
Впервые, 2 – 3 дня после операции проводят осмотр шейки матки с помощью зеркал, и обработку шейки матки 3% р – ром перекиси водорода или другими антисептиками.
Антибактериальную терапию назначают при обширной эрозии и появлении в крови палочкоядерного сдвига. Одновременно назначают антимикотические препараты. Через 5 – 7 дней после операции больная может быть выписана под амбулаторное наблюдение. Снимается шов в 37 – 38 недель беременности.
Наиболее частым осложнением после хирургической коррекции ИЦН является прорезывание шейки матки нитью. Это может наступить в том случае, если возникает сократительная активность матки, а швы не сняты; если технически неправильно выполнена операция и шейка матки перетянута швами; если ткань шейки матки поражена воспалительным процессом. В этих случаях при наложении круговых швов возможны образования пролежней, а в дальнейшем свищей, поперечные или круговые отрывы шейки матки. В случае прорезывания швы должны быть сняты. Лечение раны на шейке матки проводят путем промывания раны диоксидином с применением тампонов с антисептическими мазями. При необходимости назначают антибактериальную терапию.
В настоящее время широко применяются нехирургические методы коррекции – использование различных пессариев.
Нехирургические методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, просты, применимы в амбулаторных условиях. Обработку влагалища и пессария необходимо производить растворами антисептиков каждые 2 – 3 недели для профилактики инфекции. Эти методы чаще используются при функциональной ИЦН, когда наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал закрыт или при подозрении на ИЦН для профилактики раскрытия шейки матки. При выраженной ИЦН эти методы мало эффективны. Пессарии так же могут быть использованы после хирургической коррекции для уменьшения давления на шейку матки и профилактики последствий ИЦН (свищи, разрывы шейки матки).
– нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. Клинически данная патология обычно никак не проявляется, иногда возможно появление незначительной боли и чувства распирания, выделение слизи с кровью. Для определения патологических изменений и подтверждения диагноза используется ультразвуковое сканирование. Медицинская помощь заключается в установке во влагалище кольца Мейера (специального пессария) или хирургическом наложении швов. Также показана медикаментозная терапия.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов . Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.
При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.
Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов).
Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций , родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см.
Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии , присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания.
С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности:
Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе.
Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.
УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.
V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.
При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева.
Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания.
В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.
При истмико-цервикальной недостаточности женщина может доносить малыша до предполагаемой даты родов. Из-за слабого мышечного сфинктера увеличивается риск стремительных родов , при наличии вероятности развития данного состояния беременных госпитализируют в акушерское отделение. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности предполагает своевременное обследование и лечение выявленных заболеваний (особенно гормональных) еще на этапе планирования зачатия. После оплодотворения пациентка должна нормализовать режим труда и отдыха. Важно исключить стрессовые факторы, тяжелую работу. Специалистам следует внимательно следить за состоянием женщины и как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН.
