Диагностика туберкулеза проводится на разных этапах медицинского обслуживания. Первый шаг диагностики туберкулеза состоит в выявлении основных симптомов болезни: длительный кашель, кровохарканье, длительное повышение температуры, ночные поты и пр. Также на этом этапе врач выясняет характеристики эволюции болезни и факт контакта пациента с больным туберкулезом. Второй шаг диагностики туберкулеза заключается в клиническом осмотре больного. При осмотре больного врач обращает внимание на похудание, наличие увеличенных лимфатических узлов, нарушение движения грудной клетки во время дыхания. Третий шаг диагностика туберкулеза проводится в случае сохранения подозрения на туберкулез после первых двух шагов диагностики. В таком случае больного направляют в специализированное медицинское учреждение, занимающееся диагностикой и лечения туберкулеза. Для подтверждения диагноза туберкулеза проводят микроскопическое исследование мокроты (мазки) на наличие Кислотоустойчивых Микобактерий (КУМ) – которые и являются возбудителями туберкулеза (необходимо исследовать минимум три мазка). Также проводится рентгенологическое обследование грудной клетки. В случае если оба метода исследования дают положительный результат (то есть в мокроте определяются возбудители туберкулеза, а рентгенологическое исследование легких показывает наличие очагов воспаления) больного направляют на повторное обследование, суть которого состоит в окончательном подтверждении диагноза туберкулеза, определении специфических особенностей болезни (форма туберкулеза, чувствительность туберкулезных палочек по отношению к антибиотикам и пр.), после чего больному назначают лечения. Если же мазок на наличие КУМ отрицателен, но в легких имеются признаки пневмонии неизвестного происхождения, больному назначают курс лечения как при пневмонии и спустя 2 недели оценивают его эффективность. Наличие эффекта от лечения (улучшение самочувствия больного и положительная динамика на повторном рентгенологическом обследовании) опровергают диагноз туберкулеза. В случае если же лечение осталось безуспешным, больного направляют на дальнейшее обследование (четвертый шаг).
Клинические проявления туберкулеза органов дыхания весьма многообразны. Наряду с выраженными признаками - кашлем с обильным отделением мокроты, легочным кровотечением или кровохарканьем, специфической туберкулезной интоксикацией и истощением - встречаются варианты инапперцептного, т. е. бессимптомного течения заболевания.
Для своевременной правильной диагностики туберкулеза и характеристики его течения применяется комплексное обследование, принятое в клинике внутренних болезней.
В его арсенале имеются (ОДМ), дополнительные методы исследования (ДМИ) и факультативные методы исследования (ФМИ). ОДМ предусматривает:
- изучение жалоб больного;
- тщательный сбор анамнеза;
- проведение объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
- выполнение рентгенограмм или флюорограмм в прямой и боковой проекциях;
- проведение лабораторных исследований крови и мочи;
- исследование мокроты и других биологических субстратов на МБТ;
- проведение туберкулинодиагностики по данным реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.
Врачам всех специальностей хорошо известна поговорка: «Quo bene diagnostit - bene curat» («Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»). Во фтизиопульмонологии она должна применяться с поправкой: «Тот хорошо лечит, кто хорошо и рано выявляет туберкулез».
При клинических проявлениях туберкулеза люди могут обращаться с различными жалобами к врачам и, в первую очередь, к терапевтам. В таких случаях важно не забыть о туберкулезе, иметь фтизиатрическую настороженность, вспомнить основные его проявления и при необходимости направить больного на проверочное флюорографическое (рентгенологическое) исследование после оценки таких общедоступных врачебных методов, как осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.
Врач-терапевт в большинстве случаев является врачом, с которым заболевший туберкулезом сталкивается в первую очередь. От результатов этой встречи зависит не только здоровье одного человека, но и судьба целых коллективов. Если больной остается не выявленным, он находится в коллективе и продолжает трудиться. Туберкулезный процесс у него постепенно прогрессирует. Такой больной обсеменяет коллектив МБТ, что способствует появлению новых случаев заболевания - от спорадических, единичных, до групповых заболеваний и даже эпидемических вспышек.
В связи с этим следует еще раз напомнить , что туберкулез может протекать как с клиническими проявлениями, так и без них. Знание этого необходимо для ранней диагностики туберкулеза, для своевременной изоляции, госпитализации и для организации проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий.
При обращении больного к врачу в первую очередь выявляют жалобы, собирают анамнез заболевания, анамнез жизни, уточняют данные контакта с больными туберкулезом, эпидемиологический анамнез и вредные привычки. После этого проводится объективное обследование.
Правильная трактовка врачом результатов субъективного и объективного исследований может способствовать правильной постановке диагноза. При составлении истории болезни больного туберкулезом органов дыхания необходимо руководствоваться планом ее написания.
источник
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ (ОДМ)
проведение объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;
проведение лабораторных исследований крови и мочи;
исследование мокроты и других биологических жидкостей на МБТ (3-х кратная бактериоскопия);
проведение туберкулинодиагностики по данным реакции на пробу Манту с 2ТЕ.
Опрос пациента при подозрении на туберкулез
Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и возможности наличия этого заболевания у данного пациента, в связи с этим он должен задать пациенту следующие контрольные вопросы:
1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?
2. Были ли его (ее) родственники больными туберкулезом?
3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?
4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, является контактом с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез?
5. Проходил ли пациент флюорографическое исследование?
6. Приглашался ли пациент после флюорографии на дополнительное исследование?
7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимся в тюрьме?
8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?
Собирая анамнез необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуды.
Если у пациента, перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не был грипп, а одно из проявлений туберкулеза.
Если пациент перенес эксудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о присутствии первичного туберкулеза.
Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц чрезвычайно важно для выяснения наличия туберкулеза, установить, имели ли они хронический коньюктивит, узловую эритему, и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.
При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.
Хорошо собранный анамнез облегчает установление диагноза.
О риентиры для установки диагноза туберкулеза легких
Ограниченные хрипы в легких
(Чем больше обозначений «+», тем симптом представляется более значимым)
Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими заболеваниями.
Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить подумать о возможности туберкулеза – это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев.
Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, считайте его – «пациентом с подозрением на туберкулез »:
1. Кашель в течение больше чем 3-х недель;
3. Боль в груди в течение больше чем 3-х недель;
4. Лихорадка в течение больше чем 3 недель.
Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями, в связи с чем, если присутствует любой из вышеуказанных симптомов, необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ.
источник
Скачкова Е. И.
Успешное решение диагностических задач по выявлению туберкулеза врачом общей лечебной сети, правильный сбор мокроты медицинским персоналом ЛПУ и качественная лабораторная диагностика туберкулеза показали значимость такого раздела работы, как обучение персонала ЛПУ, задействованного в процессе выявления и диагностики туберкулеза среди прикрепленного населения. Уровень знаний, выявленный до момента обучения и на момент его окончания, реально определяет результаты проведенного мероприятия и позволяет планировать дальнейшую методическую работу с персоналом.
В случае подозрения на туберкулез у больных обратившихся в учреждения общей лечебной сети назначаются целенаправленные исследования (обязательный диагностический минимум) согласно представленной ниже схемы:
Вопрос активного привлечения населения в лечебное учреждение для проведения мероприятий по выявлению туберкулеза, как одного из социально-значимых заболеваний, также успешно может быть решен за счет открытия телефона “доверия” на базе кабинета врача-фтизиатра. Освещение работы телефона “доверия” в средствах массовой информации позволяют населению узнать номер телефона, воспользоваться консультацией по телефону для решения волнующих их вопросов, касающихся выявления, лечения и профилактики туберкулеза.
источник
ОДМ (обязательный диагностический минимум при обследовании лиц с патологией органов дыхания):
1 .Целенаправленно собранный анамнез.
2. Стетоакустическое исследование органов дыхания.
3.Рентгенологическое исследование органов дыхания (крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная рентгенограмма).
4.Общий анализ крови. 5.Общий анализ мочи.
6.Исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ (3-х кратная бактериоскопия).
1. Диагностическая бронхоскопия.
2. Транс торакальная аспирационная биопсия легкого.
3. Пункция периферического лимфатического узла.
7. Видеоторакоскопия с биопсией.
8. Биопсия прескаленой клетчатки.
10. Открытая биопсия легкого.
МЕТОДЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Бактериологическая лаборатория играет существенную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности. Бактериологическая диагностика включает обработку клинического материала, микроскопическое исследование, выделение микроорганизма с применением культуральных методов, идентификацию микобактерий с использованием бактериологических и биохимических гестов, а также определение лекарственной чувствительности микобактерий.
Существует несколько групп методов, используемых для выявления МБТ в различном диагностическом материале: рутинные (микроскопия, культуральное исследование), биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ). автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ, ESP Culture System и др.), молекулярной енетические методики (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela и др.). Каждый из этих методов обладает определенной чувствительностью и специфичностью, что необходимо учитывать при клинической интерпретации полученных результатов.
Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным из существующих методов выявления больных туберкулезом. Оно может быть осуществлено в любой клинико- диагностической лаборатории (КДЛ) лечебно-профилактических учреждений всех уровней и ведомств. Бактериоскопия мокроты представляется чрезвычайно информативной для выяснения эпидемиологической опасности пациента для окружающих, которая коррелирует с числом микобактерий в образце. Бактериоскопическое исследование, проведенное должным образом, имеет положительную прогностическую ценность для легочного туберкулеза, более 90%. Разрешающая способность данного метода составляет 50-100 тыс. микобактерий в 1 миллилитре мокроты и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовленности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. При микроскопии мазков, приготовленных из проб, взятых в течение трех последовательных дней, результативность метода повышается на 20-30%. Однако нет необходимости использовать более 4-5 проб мокроты.
Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто используется при бакгериоскопичсском выявлении микобактерий. Он заключается в следующем: мазки мокроты окрашивают фуксином при нагревании, затем обесцвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерий окрашиваются в малиновый цвет, а фон - в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерий удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом.
В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследований (100 и более ежедневно), используется люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактрий воспринимать люминесцентные красители (акридиновый оранжевый, аурамин, родамин и др.) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. В зависимости от красителей, микобактерий туберкулеза дают четкое ярко-красное свечение на зеленом фоне или золотисто-желтое — на темно-зеленом фоне. Метод люминесцентной микроскопии обладает большей чувствительностью, чем световая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала (микроскопия осадка), поскольку люминесцентная микроскопия позволяет обнаружить измененные микобактерий, утратившие кислотоуетойчивость. в связи с чем они не выявляются при бактериоскопии по Цилю-Нильсену. Мазки для люминесцентной микроскопии готовят из осадка, полученного после обработки диагностического материапа детергентом с последующим отмыванием либо нейтрализацией. При положительном результате бактериоскопии мазков, окрашенных флуорохромами, должна быт ь проведена подтверждающая микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену
Бактериоскопическое исследование необходимо проводить очень тщательно. Обычно образец исследуют в течение 15 минут (что соответствует просмотру 300 полей зрения), чтобы сделать заключение об отсутствии или наличии КУБ в препарате. При окрашивании флюорохромами для исследования одного мазка требуется меньше времени.
Основным диагностическим материалом для бактериоскопии на КУБ служит мокрота. Результаты бактериоскопического исследования на КУБ других биологических материалов (различных жидкостей, тканей, гноя, мочи и т.д.) имеют ограниченное значение для диагностики туберкулеза. Так. исследование 9
мазков из осадка центрифугированной мочи не всегда позволяет получить достоверные результаты, поскольку в моче могут присутствовать нетуберкулезные микобактерий. Поэтому выявление КУБ в моче не всегда свидетельствует о наличии специфического процесса. В мазках из осадка промывных вод желудка и других материалов могут обнаруживаться кислотоустойчивые са-профиты, которые легко спутать с МВТ.
Результат микроскопического исследования позволяет сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий. Достоверно диагноз «туберкулез» можно установить только после выделения из клинического материала культуры МБТ с помощью культурального метода и ее идентификации. Отрицательный результат бактериоскоскопического исследования не исключает диагноз «туберкулез», так как в мокроте некоторых пациентов может содержаться меньше микобактерий, чем позволяет выявить бактериоскопия.
Количество обнаруженных КУБ определяет степень тяжести заболевания и опасности больного для окружающих. Следовательно, исследование должно быть не только качественным, но и количественным. В современных эпидемиологических и экономических условиях бактериоскопическое исследование мокроты у обратившихся в ЛПУ за врачебной помощью лиц с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, является приоритетным направлением в тактике раннего выявления данного заболевания. Возрастание роли этого метода связано также с возникновением в последние годы остропрогрессирующих форм заболевания, сопровождающихся выраженными клиническими проявлениями и обильным
Культуральное (бактериологическое) исследование. Начиная со времени проведения работ Коха и до 1924 г. усилия ученых, направленные на поиски методов выделения чистых культур микобактерий туберкулеза, не имели особых успехов. В 1924 г. Левенштейн и Сумиоши установили, что кислоты и щелочи в известных концентрациях и при определенных экспозициях убивают сопутствующую микрофлору, не влияя на жизнеспособность МБТ. Этот метод при непрерывном совершенствовании стал приобретать практическое значение. В настоящее время бактериологическое (культуральное) исследование биологического материала на МБТ благодаря его высокой чувствительности (от 10 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. Бактериологическое исследование на туберкулез выполняется в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров или посевных пунктах.
Материал для бактериологического исследования собирают асептически. Перед проведением бактериологического исследования поступившие в лабораторию пробы обрабатывают растворами кислот или щелочей с последующим центрифугированием. Это необходимо дня разжижения и концентрации образца, а также для предотвращения контаминации, поскольку пробы мокроты вязкие по консистенции и содержат большое количество микрофлоры. Около 1 мл разжиженного и деконтаминированного клинического образца засевают в пробирки со средой и инкубируют при 37°С в течение 10 недель.
Для культивирования микобактерий используют плотные (яичные, агаровые) и жидкие питательные среды. Яичные среды содержа! цельные яйца или яичный желток, а также фосфолипидьг, белки и другие ингредиенты. С целью предотвращения контаминации к среде добавляют некоторые красители, например, малахитовый зеленый, а также антибиотики. Поэтому яичные среды (Левеншейна-Йенсена, Финна), на которЕлх культивируют микобактерий. имеют сине-зеленый цвет. Использование яичных сред позволяет получить видимый рост колоний М tuberculosis через 18-24 дня в виде сухого морщинистого налета кремового цвета. Однако качество ингредиентов, из которых готовится среда, иногда значительно варьирует, что может влиять на воспроизводимость результатов. По сравнению с яичными агаровые среды имеют ряд преимуществ: они готовятся из полусинтетических основ, что обеспечивает более стабильное качество и воспроизводимость результатов. Детекция роста МБТ на агаровых средах возможна через 10-14 дней. Однако агаровые среды дороже, требуют присутствия СОг в атмосфере и инкубируются в термостате не более 1 месяца.. Как правило для выделения микобактерий используется набор из двух разных питательных сред.
Автоматические системы. Разработка радиометрической системы ВАСТЕС 460 (Becton Dickinson) ознаменована собой качественный прорыв в быстрой детекции микобактерий и определении их лекарственной чувствительности
Автоматические системы, предназначенные для выявления микобактерий туберкулеза, позволяют проводить детекцию роста микобактерий в 2-3 раза быстрее, чем классические методы. Положительный результат анализа должен обязательно подтверждаться бактериоскопически. В практике бактериологических лабораторий исследование с использованием автоматических систем обязательно проводится параллельно с исследованием на плотных питательных средах
Идентификации микобактерий. Несмотря на то, что морфология колоний, наличие пигмента и ростовые характеристики дают некоторое
с С. Таким образом, две цепочки ДНК остаются в растворе в не связанном друг с другом состоянии до тех пор. пока температура не будет понижена. На следующем этапе, получившем название этапа отжига праймеров, который проходит при 40-60°С, с участками одноцепочечных молекул ДНК, фланкирующими последовательность-мишень, связываются праймеры. Это короткие участки РНК длиной около 20 нуклеотидов. Каждая из затравок связывается только с одной цепочкой ДНК. Следующий шаг ПЦР умножение последовательности-мишени с помощью полимеразы. Поскольку инкубационная система на этапе денатурации ншреваегся до 90-95°С, в ПЦР используется термостабильная Taq-полимераза, выделенная из Thermus aquaticus. Этап достройки затравок проходит при 70-75°С. На этом заканчивается первый цикл амплификации. Далее все этапы повторяются 20-25 раз. В результате количество ДНК-мишени возрастает в геометрической профессии.
На практике из патологического материала, взятого от больных, при помощи специальных методов выделяют ДНК. К ней добавляют реакционный буфер, смесь нуклеозидтрифосфатов, праймеры, полимеразу и 1 12
проводят амплификацию в программируемом термостате (термоциклере). Результат учитывают с помощью электрофореза в агарозиом геле или с помощью иммобилизованных фрагментов ДНК. Присутствие в пробе последовательности-мишени свидетельствует о наличии МБТ в исследуемом образце. ПЦР позволяет выявлять 1-10 бактериальных клеток в 1 мл биологического материала. Специфичность реакции - 97-98%.
Исследованию методом ПЦР подлежат мокрота, бронхиальный секрет, плевральная и другие жидкости, моча, периферическая и менструальная кровь, соскобы эпителиальных клеток цервикального канала.
Следуег отметит ь, что с помощью ПЦР нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому интерпретировать полученный результат необходимо с учетом клинико-рентгенологических данных. Метод ПЦР можно использовать как дополнительный диагностический метод при дифференциальной диагностике в комплексе с другими методами лабораторной диагностики туберкулеза и нельзя использовать в качестве скринингового метода для выявления больных туберкулезом из-за возможности ложноположительных резуль- iuiob. Кроме ю10. препятствием для широкого использования данного метода служит необходимость использования дорогостоящего оборудования и диагностических наборов.
ПЦР - не единственный амплификационный метод детекции микобактерий. Применение амплификационных методик для выявления различий в генетической структуре чувствительных и устойчивых штаммов - еще один новый подход к определению лекарственной чувствительности микобактерий. Проводит ь данные исследования стало возможным благодаря определению нуклеотидных последовательностей генов, мутации в которых при водят к возникновению резистентности к противотуберкулезным препарат ам. При использовании амплификационных методов значительно сокращаются сроки исследования. Главным ограничением для их применения служит существование других механизмов резистентности. С помощью амплификационных методик не обнаруживается около 10% случаев устойчивости к рифампицину, 20% - к изониазиду и 40% - к стрептомицину. Поэтому молекулярные методы, никогда не смогут полностью заменить классические культуральные методы определения лекарственной устойчивости МБТ.
Исследования по эпидемиологии туберкулеза в течение длительного времени тормозились отсутствием точного и воспроизводимого метода субтитрования клинических изолятов для изучения распространения штаммов МБ’Г. Совершенствование молекулярно-генетических методов позволило разработать высокоспецифичные маркеры для типирования штаммов МБТ.
Штаммы МБГ невозможно различить с помощью рутинных биохимических тестов или серологических методов. Устойчивость к ПТП в некоторых случаях является воспроизводимым маркером, но этот маркер не является общепринятым. До недавнего времени единственным пригодным методом для типирования штаммов МВТ служил метод фаг оптирования. Однако он технически сложен и использовался в немногих лабораториях, поскольку не позволяет добиться необходимой специфичности, и с его помощью можно выделить лишь ограниченное число фаготипов.
Генотипирование позволяет использовать в качестве маркеров тонкие различия в хромосоме микобактерий, не вызывающие фенотип и ческих различий. Поскольку получаемая в результате исследования картина индивидуачьна для конкретного штамма (как отпечатки патьцев для человека), данный метод получил название геномной дактилоскопии (DNA fingerprint).
Для типирования чаще всего используют специфичную для М tuberculosis повторяющуюся мобильную последовательность ДНК, которая демонстрирует необходимый уровень полиморфизма. Число копий этой последовательности высоко у большинства изолятов М. tuberculosis (7-20), низко у большинства изолятов М. bovis от животных (1-4) и у различных штаммов А/, hovis BCG (1-2).
Метод генотипирования основан на использовании рсстрикционных эндонуклеаз. которые распознают специфические последовательности и нарезают ДНК на фрагменты разной длины. Содержание гуанина и цитозина в микобактериальной ДНК высоко (около 65%), поэтому целесообразным признано использование энзимов, распознающих фрагменты, богатые аденином и тимином, и разрезающих Д11К на небольшое число крупных фрагментов.
Стандартный метод предусматривает следующие этапы: выделение микобактериальной ДНК. ее рестрикцию с использованием эндонуклеаз, разделение рестрикционных фрагментов путем электрофореза и детекцию последовательности-мишени посредством гибридизации с меченой ДНК. Полученная в результате совокупность электрофорегических полос (фингерпринт) отражает число копий данной последовательности ДНК (каждая полоса соответствует одной копии последовательности-мишени), а также гетерогенность в длине рестрикционных фрагментов, которая обычно является результатом точковых мутаций, создающих или уничтожающих сайты рестрикции, либо делеций или других хромосомных перестроек, что нашло отражение в термине «полиморфизм длины рестрикционных фрагментов»
Использование метода в стандартном варианте осложняется необходимостью экстракции почти 1 мкг
ДНК из каждою изолята. Поэтому в настоящее время разработаны два варианта метода геномной дактилоскопии, основанные на использовании ПЦР. Они позволяют использовать очень маленькое количество ДНК и получать картину, сопоставимую по специфичности со стандартным методом. В таких вариантах исследование может быть выполнено на бактериях из нескольких колоний или старых нежизнеспособных культурах, а также клинических бактериоскопически положительных образцах.
Выделенные при вспышке заболевания изоляты МБТ с большой долей вероятности демонстрируют одинаковую генотипическую картину. Поэтому изоляты, связанные с конкретной вспышкой заболевания, можно легко идентифицировать. Однако пока не проведено масштабное исследование с целью определения предполагаемого числа возможных геногипических вариантов в конкретном географическом регионе.
Первым применением генотипирования изолятов МБТ было отслеживание вспышек туберкулеза. Так, с использованием этого метода была установлена причина вспышки туберкулеза, вызванной инъекциями контаминированных лекарственных препаратов. Эта работа продемонстрировала полезность геномной дактилоскопии для проведения эпидемиологических исследований и показала, что с использованием данного метода можно идентифицировать изоляты, связанные со вспышкой, среди большого количества изолятов. Доказана полезность геномной дактилоскопии в отслеживании распространения полирезистентных штаммов. В результате нескольких исследований было описано нозокомиальное распространение таких штаммов среди ВИЧ-инфицированных больных. В каждом из таких исследований были идентифицированы 1 или 2 штамма, связанные со вспышкой заболевания. Используемая для типирования последовательность ДНК не кодирует лекарственную чувствительность, поэтому резистентность к ПТП не влияет на картину фингерпринта. Однако в данном случае фингерпринт может служить маркером данного штамма и указывать на лекарственную резистентность новых изолятов с таким же фингерпринтом.
При эпидемиологических исследованиях вспышек полирезистентного туберкулеза лекарственная устойчивость указывает на возможность эпидемиологической связи между штаммами, геномная дактилоскопия обеспечивает окончательное доказательство. Метод даже более полезен для проведения исследования полирезистентных изолятов, поскольку это единственный метод доказательства родства штаммов. Широкомасштабное применение этого метода ко всем изолятам в данной географической зоне может выявить циркулирующие штаммы МБТ и идентифицировать ранее неизвестные источники распространения туберкулезной инфекции. Однако в настоящее время еще не установлено, является ли такое применение метода практически осуществимым, поскольку лабораторное изучение изолятов МБТ легче, чем исследования, необходимые для отслеживания распространения штаммов с использованием геномной дактилоскопии. Метод можно также использовать для подтверждения кросс-контаминации культур и других ошибок, допускаемых при лабораторном исследовании.
источник
отрицательная сомнительная положительная гиперергическая
в) пункционная биопсия плевры
г) компьютерная томография
источник
Диагноз туберкулез в последнее время ставится с завидным постоянством, а число случаев выявления недуга растет в геометрической прогрессии. Для правильной и точной постановки диагноза в современной медицине существуют разнообразные методы и исследования. Диагностика туберкулеза как широко распространенного инфекционного недуга дыхательных путей, включает в себя 3 основных этапа: обязательный диагностический минимум , дополнительные методы исследования и факультативные методы исследования . Для каждого этапа характерны свои определенные приемы, позволяющие ответить на вопрос, как выявить туберкулез.
С диагностической целью при туберкулезе проводят следующие мероприятия:
источник
Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:
а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного
б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания
в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография
г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).
д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре
Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.
При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.
е) клинические анализы крови и мочи
А. 1-ая группа — неинвазивные дополнительные методы исследования:
а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.
Методы определения вирулентности (т.е. степени патогенности) МБТ:
1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны
2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов
3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм
4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе — морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ
б) томография легких и средостения
в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)
д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок
Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы
Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:
а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них
б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата
в) пункционная биопсия плевры
г) пункция периферических л.у.
д) биопсия прескаленной клетчатки
е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.
Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:
а) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)
б) обзорная рентгенография легких
г) компьютерная томография
д) магнитно-резонансная томография
е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография
ж) ненаправленная и направленная бронхография
з) плеврография, фистулография
и) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л.у.)
источник
Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:
а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного
б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания
в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография
г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).
д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре
Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.
При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.
е) клинические анализы крови и мочи
А. 1-ая группа — неинвазивные дополнительные методы исследования:
а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.
Методы определения вирулентности (т.е. степени патогенности) МБТ:
1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны
2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов
3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм
4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе — морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ
б) томография легких и средостения
в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)
д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок
Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы
Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:
а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них
б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата
в) пункционная биопсия плевры
г) пункция периферических л.у.
д) биопсия прескаленной клетчатки
е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.
Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:
а) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)
б) обзорная рентгенография легких
г) компьютерная томография
д) магнитно-резонансная томография
е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография
ж) ненаправленная и направленная бронхография
з) плеврография, фистулография
и) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л.у.)
к) радиоизотопные исследования
е) позитронно-эмиссионная томография
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9733 — | 7358 — или читать все.
178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:
1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):
а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного
б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания
в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография
г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).
д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре
Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: Отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, Положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, Гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.
При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.
е) клинические анализы крови и мочи
2) дополнительные методы исследования (ДМИ):
А. 1-ая группа – неинвазивные дополнительные методы исследования:
а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.
Методы определения вирулентности (т. е. степени патогенности) МБТ:
1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны
2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов
3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм
4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе – морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ
б) томография легких и средостения
в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)
д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок
Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы
Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:
а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них
б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата
в) пункционная биопсия плевры
г) пункция периферических л. у.
д) биопсия прескаленной клетчатки
е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.
Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:
А) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)
Б) обзорная рентгенография легких
Г) компьютерная томография
Д) магнитно-резонансная томография
Е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография
Ж) ненаправленная и направленная бронхография
З) плеврография, фистулография
И) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л. у.)
Наблюдать в III группе подгруппе «Б» лиц, переведенных из I, II, IIIА групп. срок наблюдения — 2-3 года. Детей и подростков с выраженными остаточными изменениями наблюдать до достижения 18 лет. Противорецедивные курсы химиотерапии 3 мес. двумя препаратами амбулаторно или в условиях санаторных учреждений при отягощающих медико-социальных факторах. Обследование: рентгенограмма 1 раз в год и при снятии с учета, туберкулиновые пробы 1 раз в год и при снятии с учета; мокрота на БК — при больших остаточных изменениях и перенесенном язвенном туберкулезе бронха 1 раз в год.
Наблюдать в IV группе — контакты; в подгруппе «А» — здоровых детей всех возрастов и подростков из семейных, родственных и квартирных контактов с бациллярными больными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, проживающие на территории туберкулезных учреждений. В подгруппе «Б» наблюдать детей и подростков из семейных, квартирных контактов с больным активным туберкулезом без бактериовыделения; детей из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу формах, а также из семей, имеющих больных сельскохозяйственных животных.
Срок наблюдения в IVА группе — в течение всего года контакта и еще 1 год после его разобщения.
Здоровым детям и подросткам из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения, выявленными в детских и подростковых учреждениях, ставить внеочередную реакцию Манту с 2 ТЕ; при выявлении первичного туберкулезного инфицирования, гиперергической чувствительности на туберкулин, роста туберкулезной пробы у инфицированных проводить рентгенографическое обследование и профилактическое лечение. Учет этих детей и подростков осуществлять по VI А, Б, В группах соответственно. Ведущие мероприятия в IV группе: изоляция в детские санаторные учреждения, химиопрофилактика, вакцинация и ревакцинация БЦЖ неинфицированных; проведение общеоздоровительных мероприятий; санация хронических очагов инфекций.
Обследование инфицированных лиц при взятии на учет, проведение им химиопрофилактики осуществляются в условиях стационара или санатория, особенно при наличии медико-социальных факторов риска развития туберкулеза. Кратность 3-месячных курсов химиопрофилактики (1 или 2 раза в год определяется с учетом отягощающих факторов риска, эти же факторы риска учитываются при определении количества назначаемых препаратов). Обследование: рентгенограмма 1 раз неинфицированным и 2 раза в год инфицированным (детям до 3-х лет — 1 раз в год); туберкулиновые пробы при взятии на учет, затем 1 раз в 6 месяцев; детям раннего возраста — 3 раза в год.
Методы обследования больных туберкулезом
Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительные трудности в связи со сходством клинико-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии, имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.
Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективное обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.
В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.
При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем.
При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.
Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.
При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1–3–6-й мес), реже – в первые 12–18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10–20 лет и более).
Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции. Кроме этого, имеют значение и неблагоприятные социальные факторы: низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.
Объективное обследование
Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностике туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.
Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, фликтенулезными кератоконъюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плече после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностике туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик – это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.
При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).
Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 4–5 групп периферических лимфоузлов I–II размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6–7 до 9–12 групп размером II–III и III–IV. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы.
У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).
Пальпация остистых отростков грудных и поясничных позвонков при определении их болезненности обязывает сделать рентгенограмму позвоночника. Голосовое дрожание при произнесении слов «раз-два-три», «тридцать три», определяемое пальпаторно, бывает ослаблено при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усилено – при воспалительных, инфильтративных процессах в легких.
Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.
Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко– или среднепузырчатые хрипы.
Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).
Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.
Инструментальное и лабораторное обследования
Методы рентгенологической диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.
Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: контрастность, положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.
Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.
Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева – на 1,5 см ниже. Хвост – место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра. Тело – сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого – 15–18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи – это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.
Срединная тень на рентгенограмме – это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.
Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева – нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.
Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).
Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.
Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.
Томографическое исследование наиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких, средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоузлы, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.
В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.
Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия дает возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений. Выделяют три степени стеноза бронха: I степень – сужение просвета бронха на 1/3; II степень – на 2/3; III степень – до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен сдавлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2ТЕ.
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты – 7, нейтрофилы – около 1%, в незначительном количестве – клетки бронхоальвеолярного эпителия.
У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов – 60% и более; при саркоидозе – лимфоцитов 60–70, нейтрофилов – 15–20, уровень альвеолярных макрофагов – до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20–30%.
Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ . Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный (бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля–Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделении (100–500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20–100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5–2–2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чуствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.
Биологический метод – заражение морских свинок материалом от больного (мокрота, промывные воды бронхов, желудка и др.) – это высокочувствительный метод, так как позволяет получить положительный результат при наличии в материале единичных МБТ (1–3 особей). Продолжительность исследования – 2,5–3 мес. Через 1 мес после заражения у морских свинок увеличиваются лимфатические узлы, появляется положительная проба на туберкулин. Животное забивают через 3 мес и проводят микробиологическое, гистологическое исследование органов (легкие, печень, селезенка).
Серологические методы исследования сыворотки крови, экссудата, ликвора применяются с целью выявления противотуберкулезных антител, подтверждающих специфику заболевания. Повышение титра фосфатидных антител (РНГА с фосфатидным антигеном) в разведениях сыворотки 1: 8–1: 16 и выше (1: 32, 1: 64, 1: 128 и более) отмечается у большинства детей и взрослых (80%), больных активными формами туберкулеза. При неактивном туберкулезе (фаза уплотнения, обызвествления) у 15–20% обследованных выявляются антитела в РНГА с фосфатидным антигеном преимущественно в титрах 1: 8– 1: 32. В настоящее время у больных активным туберкулезом взрослых специфические антитела выявляются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 80% случаях. Изучение функции иммунной системы у больных туберкулезом не выявило иммунологического дефицита как причины заболевания в большинстве случаев. Напротив, развитие хронического специфического процесса и возможность его излечения, а у детей возможность и самозаживления, свидетельствуют о достаточном уровне иммунной системы. Это подтверждается и положительной пробой Манту с 2ТЕ, нормальной концентрацией иммуноглобулинов (Ig) классов A, G, M или повышением уровней IgM и IgA в начале фазы инфильтрации. Изменение соотношений Т– и В-лимфоцитов в начале заболевания отражает развитие патофизиологических реакций организма, наблюдаемое при многих воспалительных процессах различной этиологии. По мере снижения признаков активности туберкулеза происходит нормализация уровней Т– и В-лимфоцитов в периферической крови.
Гемограмма у больных туберкулезом детей имеет различные значения в зависимости от возраста, наличия контакта, формы и фазы заболевания. Имеются либо нормальные, либо умеренно повышенные показатели периферической крови: лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. У пациентов раннего возраста при развитии генерализованных форм туберкулеза можно отметить гипохромную анемию, умеренный лейкоцитоз или количество лейкоцитов в пределах нормы, сдвиг лейкоцитарной формулы влево лимфопению, затем она сменяется лимфоцитозом, СОЭ повышена (25–45 мм/ч и более), реже – в пределах нормальных значений. У школьников, больных туберкулезом, изменения в гемограмме либо отсутствуют, либо незначительные. У взрослых, переносящих разные клинические формы туберкулеза, показатели гемограммы различны и наиболее изменены при диссеминированных, инфильтративных, фиброзно-кавернозных формах, а также при казеозной пневмонии и осложненном течении заболевания. Отмечаются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ (25–50 мм/ч и более).
В анализах мочи изменения нередко отсутствуют, но у ряда больных отмечается умеренная гематурия (единичные свежие эритроциты), умеренная протеинурия. Это является основанием к неоднократному бактериологическому исследованию мочи на наличие МБТ.
Анализ мочи на МБТ должен назначаться всем инфицированным МБТ детям в период «виража» туберкулиновой реакции, даже при нормальных общих клинических анализах мочи.
Биохимические исследования сыворотки крови – протеинограмма, уровень сиаловых кислот, бета-липопротеидов и др. – позволяют подтвердить активность туберкулезной инфекции, хотя эти тесты не отражают специфическую природу воспаления.
В сложных диагностических случаях в последние годы используется современный эффективный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет обнаружить МБТ в мокроте, плевральной, спинномозговой жидкости, моче, сыворотке крови.
Применение этого метода доступно только крупным медицинским центрам.
Выявление туберкулеза
Туберкулинодиагностика. Оценка результатов обследования больного при подозрении на туберкулез требует решения вопросов: 1) инфицирован ли МБТ данный пациент? 2) Кто является источником заражения? 3) На каком сроке инфицирования выявлено заболевание? Ответы на эти вопросы имеют наибольшее значение в установлении диагноза туберкулеза у детей и подростков. Поскольку взрослые к 30 годам почти все инфицированы МБТ, характер чувствительности к туберкулину имеет у них меньшее значение.
Ведущим методом выявления инфицирования МБТ является туберкулинодиагностика , а регулярное ее использование позволяет своевременно установить заражение туберкулезом ребенка или подростка. Туберкулинодиагностика основана на применении туберкулина, который был получен в 1890 г. Р. Кохом. Туберкулин представляет собой специфический аллерген, с помощью которого определяют сенсибилизацию организма человека к продуктам жизнедеятельности МБТ. Он включает в себя туберкулинопротеины, полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Активным началом является комплекс протеинов и липидов. В России сухой очищенный туберкулин был получен М. А. Линниковой в 1939 г., а с 1954 г. началось его массовое производство. В РФ существуют 2 формы выпуска туберкулина.
1. Сухой очищенный туберкулин, выпускается в ампулах, содержащих 50 000ТЕ (туберкулиновых единиц). Он испольэуется только в противотуберкулезных учреждениях.
2. Очищенный туберкулин в стандартном разведении – готовый к употреблению раствор туберкулина, содержащий 2ТЕ в 0,1 мл (в ампуле 30 доз).
Массовая турбекулинодиагностика проводится начиная с 12 мес и до 18 лет ежегодно 1 раз в год, детям привитым вакциной БЦЖ. Детям, не привитым БЦЖ, массовая турбекулинодиагностика проводится с возраста 6 мес каждые полгода.
Основной туберкулиновой пробой, применяемой для массовой туберкулинодиагностики, является внутрикожная проба Манту с 2ТЕ. Результаты оцениваются в период максимального развития реакции – через 48–72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии на месте введения туберкулина (на границе верхней и средней трети предплечья). Лица, не подвергавшиеся вакцинации БЦЖ и не зараженные МБТ, на туберкулин не реагируют.
Туберкулиновые пробы являются клиническим выражением феномена повышенной чувствительности замедленного типа, которая развивается вследствие сенсибилизации организма человека или животного полноценным антигеном – вирулентным или ослабленной вирулентностью МБТ (заражение МБТ человеческого или бычьего вида, иммунизация вакциной БЦЖ).
У инфицированного МБТ или вакцинированного БЦЖ на месте введения туберкулина через несколько часов начинается образование папулы, вокруг которой наблюдается гиперемия кожи. Папула представляет собой мононуклеарный инфильтрат. При повышенной сенсибилизации организма возникают и резко выраженные реакции на введенную дозу туберкулина: размер папулы значительный (15 мм и более); в центре папулы независимо от ее размера могут формироваться некроз, везикулы, возникать лимфангоит и регионарный лимфаденит. Некроз при этом никогда не бывает казеозным. Положительной проба Манту с 2ТЕ считается, если папула имеет диаметр 5 мм и более. Размеры инфильтрата 17 мм и более – у детей, 21 мм и более – у взрослых считаются гиперергической реакцией. Кроме того, появление дополнительных элементов на папуле или вокруг нее (некроз, везикула, лимфангит) при любом диаметре папулы считается проявлением гиперергической чувствительности к туберкулину.
Интерпретация результатов туберкулиновых проб осложняется тем, что абсолютное большинство детей (97–98%) подвергаются вакцинации БЦЖ при рождении и ревакцинации в декретированные сроки. Это приводит к тому, что около 60% иммунизированных имеют сомнительные и положительные реакции на пробу Манту с 2ТЕ. Дифференциальная диагностика между поствакцинной и инфекционной аллергией основывается на следующих принципах:
1. Срок, прошедший после иммунизации: появление впервые положительной пробы Манту с 2ТЕ через 2–3 года и более после введения вакцины БЦЖ, после отрицательных туберкулиновых проб, свидетельствует о возникновении «виража» (крутого поворота) туберкулиновой чувствительности, обусловленной заражением (инфицированием) МБТ.
2. Нарастание чувствительности к туберкулину – увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2ТЕ на 6 мм и более (например, 1998 г. – 3 мм, 1999 г. – 10 мм; 1998 г. – 6 мм, 2000 г. – 12 мм).
3. Гиперергические пробы Манту с 2ТЕ.
4. Наличие на протяжении 5–7 лет монотонной положительной туберкулиновой пробы без тенденции к снижению чувствительности к туберкулину (например, 7 мм – 9 мм – 6 мм – 8 мм – 10 мм – 10 мм).
Наибольшие трудности в интерпретации чувствительности к туберкулину возникают у детей первых трех лет жизни, вакцинированных БЦЖ. В этой возрастной группе результаты массовой туберкулинодиагностики имеют ограниченное диагностическое значение, так как начало инфицирования МБТ, возникающее на фоне поствакцинной аллергии, обычно сопровождается развитием нормергических реакций на туберкулин (диаметр инфильтрата – 6–8–10 мм), которое часто трактуется врачом-педиатром как следствие вакцинации БЦЖ.
В сомнительных случаях для уточнения природы положительной реакции на туберкулин по пробе Манту с 2ТЕ должны быть использованы методы индивидуальной туберкулинодиагностики, которые применяются в противотуберкулезном диспансере (ПТД) и специализированном стационаре (использование низких концентраций туберкулина – 0,1ТЕ; 0,01ТЕ в реакции Манту; постановка кожной градуированной пробы Пирке со 100%, 25%, 5% и 1% туберкулином).
Регулярное использование метода массовой туберкулинодиагностики позволяет установить показатель инфицированности МБТ в различных возрастных группах. У большинства обследованных детей детских садов и школ определяются сомнительные и умеренно положительные пробы Манту с 2ТЕ, тогда как гиперергические пробы – лишь у 0,5% обследованных. Установлено, что 75% инфицированных МБТ имеют размер инфильтрата от 11 мм и более, но у 25% инфицированных проба Манту с 2ТЕ выражена слабее (размер инфильтрата – от 5 до 10 мм, но возможны и сомнительные реакции на туберкулин). В последние годы средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ у инфицированных МБТ составлял 9,2 ± 0,4 мм, тогда как в 80-е гг. ХХ в. – 8,3 ± 0,3 мм.
Среди больных туберкулезом детей и подростков всегда наблюдались вариации чувствительности к туберкулину, которые определялись наличием контакта с больным туберкулезом, возрастом больного, активностью туберкулезного процесса. У больных туберкулезом детей раннего возраста отрицательная проба Манту с 2ТЕ встречается, по данным разных авторов, в 2–13% случаях. При активных формах туберкулеза варианты чувствительности к туберкулину по пробе Манту колеблются от отрицательных, сомнительных, умеренно положительных реакций до гиперергических. Последние встречаются у больных туберкулезом детей и подростков в 25% случаях.
Таким образом, массовая туберкулинодиагностика является основным методом выявления инфицирования МБТ ребенка или подростка. При обследовании детей и подростков по «виражу» туберкулиновой реакции или по нарастанию чувствительности к туберкулину возникает возможность своевременного выявления заболевания туберкулезом. Инфицированный МБТ в большинстве случаев – это здоровый ребенок или подросток, только 10% из них заболевают туберкулезом. Поэтому каждый ребенок или подросток с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности должен быть в течение 2 недель обследован (обзорная рентгенограмма грудной клетки или флюорограмма у подростков, клинический анализ крови, анализ мочи – все анализы делают в поликлинике) и направлен в ПТД. В это же время должны быть обследованы флюорографически все члены семьи, что в ряде случаев позволяет выявить заболевание туберкулезом органов дыхания у одного из родственников инфицированного ребенка. При обследовании в ПТД у большинства инфицированных МБТ признаков заболевания (клинических и рентгенологических) не определяется. В этом случае предлагают провести курс химиопрофилактики одним туберкулостатическим препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 мес., желательно в условиях туберкулезного санатория. В течение первого года инфицирования МБТ необходимо объяснить родителям важность полноценного питания ребенка, подростка, достаточного пребывания на воздухе, занятий физической культурой. Следует помнить о том, что ребенок, наблюдающийся в ПТД по поводу «виража» (VI группа диспансерного учета), имеет медицинский отвод от проведения ему профилактических прививок против других инфекций сроком на 6 мес. Своевременность обследования и проведения профилактических мероприятий по поводу инфицирования детям и подросткам повышает их эффективность и сокращает возможность развития заболевания туберкулезом. Как показывает анализ историй болезни детей и подростков туберкулезных стационаров, в последние годы только 30% детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности обследуют в первые 4–6 недель с момента его установления, остальных – в более поздние сроки (6–9–18 мес). Поэтому в основном обследование детей и подростков методом туберкулинодиагностики несвоевременное, курсы химиопрофилактики назначают необоснованно поздно (что уже и нецелесообразно) и не контролируют прием туберкулостатиков. Это снижает эффективность проводимых мероприятий и способствуют росту заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом (70%) выявления туберкулеза у детей и редко (9%) – у подростков.
Следует иметь в виду, что развитие заболевания туберкулезом ребенка обычно происходит в первые 2–6 мес с момента «виража» (переход отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную). Однако диагностика туберкулеза у инфицированных МБТ в большинстве случаев происходит на сроках 12–18 мес и более с момента выявления «виража», т. е. несвоевременно.
Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Эпидемиологический метод применяют к детям и подросткам, проживающим в очагах туберкулезной инфекции. В наиболее опасных очагах (I, II группы, в которых проживают больные активным туберкулезом с постоянным или периодическим бактериовыделением на фоне низкого социального и санитарного уровня жизни) дети и подростки наблюдаются фтизиатром 1 раз в 3–4 мес. Врач-педиатр также контролирует состояние их здоровья. Всякое неясное, часто рецидивирующее заболевание или затяжное по характеру клинического течения заболевание у ребенка или подростка из очагов туберкулеза должно вызывать подозрение на возможность специфического процесса. В этих случаях может быстрее достигаться своевременность диагностики клинической формы туберкулеза у ребенка или подростка, особенно если одновременно врач-фтизиатр и врач-педиатр внимательно наблюдают за состоянием здоровья проживающих в очагах инфекции. Это возможно, если врач общемедицинской сети информирован о наличии очагов туберкулезной инфекции в районе обслуживания, что достигается постоянным контактом в работе и обменом сведениями участкового фтизиатра и участкового педиатра.Ведение больных Успех лечения зависит от того, удастся ли врачу установить хорошие взаимоотношения с пациентом, с тем чтобы заручиться его содействием. Добиться этого иногда бывает нелегко, особенно если приходится иметь дело с хронически больными, страдающимиБюджетные обследования Из книги Большая Советская Энциклопедия (БЮ) автора БСЭ
Из книги Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика автора Попова ЮлияМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ ПальпацияПервичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения
Из книги Большая Советская Энциклопедия (ИЗ) автора БСЭ Из книги Справочник семейного доктора автора Коллектив авторовЛечение раковых больных В настоящее время широко освещается в литературе использование лазерного излучения в лечении опухолей кожи, успешно используется лазер (CO2-лазер, установка «Скальпель-1», «Ромашка») при лечении доброкачественных и злокачественных
Из книги Домашний справочник самых важных советов для вашего здоровья автора Агапкин Сергей НиколаевичМедицинские анализы и обследования Я часто бывал в лабораториях и могу сказать – чем лучше вы будете подготовлены, тем более точными будут результаты. В этом разделе я поделюсь советами относительно прохождения разных тестов, а также дам рекомендации, которые помогут
Из книги Медицинские анализы: диагностический справочник автора Ингерлейб Михаил БорисовичЧасть VII План обследования при различных состояниях и
Из книги Справочник православного человека. Часть 2. Таинства Православной Церкви автора Пономарев Вячеслав Из книги Неотложные состояния у детей. Новейший справочник автора Парийская Тамара ВладимировнаИнструментальные методы обследования Рентгенологические методы исследованияРентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии, при необходимости используется рентгеноскопия.Рентгеновский снимок грудной клетки в прямой проекции
автора Пак Ф. П.Раздел 6 Лечение больных туберкулезом легких
Из книги Фтизиатрия. Справочник автора Пак Ф. П.Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете Примечания: 1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета, с
Из книги 365 советов беременным и кормящим автора Пигулевская Ирина СтаниславовнаПрививание больных детей Если у ребенка имеются заболевания, находящиеся в настоящее время вне обострения, и ему нужно сделать прививку, то к мерам профилактики, проводимым у здоровых детей, добавляются предварительные обследования. Решается вопрос о необходимости
Процесс диагностики складывается из нескольких этапов. Первый этап - отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью. Этот отбор, как правило, осуществляется в поликлиниках врачами общей медицинской сети.
В разных странах отбор лиц для исследования производят с помощью различных методов. Например, в развивающихся странах Африки, Азии таких лиц отбирают среди тех, кто обратился за медицинской помощью, путем опроса о наличии кашля с мокротой, которую собирают и подвергают лабораторному исследованию. Большинство больных тубрекулезом легких в развивающихся странах выявляют по наличию легочной симптоматики.
В нашей стране отбор больных с заболеваниями легких производится врачом на основании совокупности данных, полученных при изучении жалоб, анамнеза, физического обследования. При изучении стетоакустической картины порой очень трудно даже заподозрить туберкулез легких, особенно очаговый и даже более распространенные формы, поэтому в настоящее время в качестве метода отбора предлагается флюорография. Флюорография позволяет выявить даже незначительные по протяженности изменения, как свежие, так и старые; рекомендуется применять флюорографию всем лицам, обратившимся в поликлинику в данном году по любому поводу. Чтобы все больные, обращающиеся в поликлинику, были подвергнуты флюорографии, нужно оснастить каждую поликлинику флюорографами. При отсутствии флюорографов отбор больных с заболеваниями легких можно осуществлять с помощью рентгеноскопии. Это большая нагрузка для врача, для рентгеновской аппаратуры и, самое главное, не очень желательная лучевая нагрузка для обследуемых.
Указанные методы применяются не после клинического обследования, а наоборот, сначала с помощью флюорографии проводят отбор лиц с легочной патологией, а затем уже назначают другие методы исследования. Выявлять больных легочным туберкулезом можно с помощью исследования мокроты на микобактерии.
Задача фтизиатров заключается в том, чтобы организовать правильный отбор больных с заболеваниями легких, в том числе туберкулезом, среди всех больных, обратившихся в поликлинику и поступивших в больницу. В настоящее время по мере уменьшения распространенности туберкулеза увеличивается роль массовых профилактических осмотров, в том числе массовой флюорографии населения, а применительно к детям и подросткам - туберкулинодиагностики.
Этапы диагностического процесса:
В ряде территорий до 70% всех впервые выявленных больных туберкулезом обнаруживается при массовых профилактических осмотрах, а остальные -среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Отбор больных с подозрением на легочную патологию является важным этапом диагностики туберкулеза. Затем отобранных больных с легочной патологией обследуют более углубленно, изучают полученные результаты (анализ), формулируют предварительный или окончательный диагноз. Последующими этапами диагностики являются формулировка клинического диагноза и проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюдения и лечения.
Каждый врач-клиницист из большого числа методов для обследования легочных больных должен выбрать те, которые необходимы данному больному. Мы предложили все методы обследования легочных больных разделить на три группы. Первая группа - это методы обязательные (ОДМ - обязательный диагностический минимум). Не использовать какой-то метод из числа входящих в ОДМ можно в том случае, если имеются противопоказания к его применению. Прежде всего это клиническое обследование больного: целенаправленное изучение анамнеза, жалоб, стетоакустической картины, выявление не только ярких, но и мало выраженных симптомов заболевания легких.
В.Ю. Мишин
Диагностика туберкулеза включает несколько последовательных этапов. При этом все методы исследований делят на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1 ) и инвазивного (ДМИ-2 ) характера и, наконец, факультативные методы (ФМИ ).
ОДМ включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю-Нельсену не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
К ДМИ-1 относятся расширенная микробиологическая диагностика с исследованием мокроты методом ПЦР и посевом мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, а также посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная лучевая диагностика с использованием КТ легких и средостения, УЗИ при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментнго анализа (ИФА) для выявления в крови противотуберкулезных антител (AT) и антигнов (АГ).
Кроме микроскопии мокроты и другого патологического материала как обязательного диагностического минимума, возможно исследование методом люминесцентной микроскопии, ПЦР и бактериологическим (культуральным) методом посева на питательные среды, которые осуществляются в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Обнаружение МБТ позволяет установить этиологический диагноз без особых затруднений. Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте МБТ не обнаружены. В этих случаях диагностика туберкулеза легких во многом основывается на лучевых методах исследования органов грудной клетки.
Эти методы дополняют результаты клинического обследования больных, при этом сочетанный анализ их дает возможность повысить чувствительность и специфичность, а при отрицательных данных микробиологического и морфологического исследования имеют решающее значение. Рентгеновская КТ легких при этом является ведущим диагностическим методом.
Рентгено-томографическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом как по характеру инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений, и требует целенаправленной дифференциальной диагностики.
Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления - от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству проявлений присуща локализация процесса в верхушечных [С1], задних [С2] и верхних сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерны не только наличие очаговых и инфильтративных теней, но и довольно часто - каверны, которые, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком.
При наличии каверны в верхней доле левого легкого типично наличие очагов обсеменения по периферии и в переднем [С3], верхнем язычковом , нижнеязычковом сегментах, а также базальномедиальном , переднем базальном ,латеральном базальном [С9] и заднем базальном [С10] сегментах нижней доли левого легкого.
При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы верхней доли с преимущественным поражением переднего [С3] сегмента, а также возникает перекрестное метаста зирование в левое легкое, преимущественно в верхний язычковой и нижний язычковый сегменты.
В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у взрослых пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями в легких определяется ее отрицательной или гиперергическои реакцией. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уколочная реакция на месте введения) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к нетуберкулезным процессам.
При наличии гиперергической реакции (размер папулы 21 мм и более в диаметре или везикулонекротические реакции независимо от размера папулы) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к туберкулезным.
Положительная реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л с размером папулы от 5 д0 20 мм в диаметре диагностического значения не имеет, так как более 70% взрослого населения к 30 годам уже инфицированы.
Применяемые в настоящее время лабораторные и иммунологические методы диагностики туберкулеза легких носят в основном косвенный характер и применяются комплексно для повышения значимости верификации диагноза.
В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в легких , можно использовать терапию exjuvantibus. При этом назначают химиотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование.
При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений - это так называемый отсроченный диагноз . К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале МБТ обычно отмечается через 4-8 нед, что служит подтверждением диагноза.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная и др.) и БАЛ; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала.
Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.
ФМИ весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Исследуют уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный кровоток и др.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а своевременная начатая химиотерапия позволит предотвратить развитие у них распространенных прогрессирующих форм с выделением МБТ.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ/ФМИ факультативные методы применяют по показаниям.
Все, что Вы хотите знать о туберкулезе
Скачкова Е. И.
Успешное решение диагностических задач по выявлению туберкулеза врачом общей лечебной сети, правильный сбор мокроты медицинским персоналом ЛПУ и качественная лабораторная диагностика туберкулеза показали значимость такого раздела работы, как обучение персонала ЛПУ, задействованного в процессе выявления и диагностики туберкулеза среди прикрепленного населения. Уровень знаний, выявленный до момента обучения и на момент его окончания, реально определяет результаты проведенного мероприятия и позволяет планировать дальнейшую методическую работу с персоналом.
В случае подозрения на туберкулез у больных обратившихся в учреждения общей лечебной сети назначаются целенаправленные исследования (обязательный диагностический минимум) согласно представленной ниже схемы:
Вопрос активного привлечения населения в лечебное учреждение для проведения мероприятий по выявлению туберкулеза, как одного из социально-значимых заболеваний, также успешно может быть решен за счет открытия телефона “доверия” на базе кабинета врача-фтизиатра. Освещение работы телефона “доверия” в средствах массовой информации позволяют населению узнать номер телефона, воспользоваться консультацией по телефону для решения волнующих их вопросов, касающихся выявления, лечения и профилактики туберкулеза.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Богданова Е.В., Киселевич О.К.
Кафедра фтизиопульмонологии, РГМУ
Отсутствие специфичных клинических симптомов и многообразие клинических проявлений туберкулеза у детей создает значительные трудности в диагностике заболевания. Поэтому основным условием своевременной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, которое осуществляет фтизиатр.
Выявление детей, нуждающихся в консультации фтизиатра, осуществляется педиатрами общей лечебной сети на участках и в стационарах. Педиатру необходимо знать группы риска по заболеванию туберкулезом среди детского и подросткового населения. Дети и подростки из этих групп должны быть своевременно направлены на консультацию к фтизиатру. Кроме того, педиатру приходится решать вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний.
Диагностика туберкулезного поражения у детей затруднена. Клинические проявления разнообразны, но при этом не имеют строго специфических черт. Туберкулез у детей часто протекает под масками различных заболеваний – ОРВИ, бронхита и др.
Для диагностики туберкулеза фтизиатр использует комплекс обязательных методов обследования – Обязательный диагностический минимум (ОДМ) , который включает:
1. Сбор анамнеза: выявление источника и пути инфицирования ребенка МБТ, выявление неблагоприятных медицинских и соци-альных факторов, оценка динамики туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л;
2. Выявление жалоб. Пристальное внимание уделяется жалобам на ухудшение аппетита, беспокойный сон, быструю утомляемость, раздражительность; у школьников – на снижение памяти, внимания, ухудшение успеваемости, головные боли; повышение температуры и др.;
3. Осмотр и физикальные методы обследования;
1) Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать изменения в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах, характерные для различных форм туберкулеза. С этой целью выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию зоны поражения;
2) Клинический анализ крови позволяет выявить опреде-ленные изменения. При активном туберкулезе часто встречается сочетание анемии и лимфопении, при осложненном течении туберкулеза – лейкоцитоз, сдвиг влево, моноцитоз, ускорение СОЭ.
3) Общий анализ мочи. Изменения в анализах не являя-ются специфическими, но в сочетании с другими признаками подтверждают активность туберкулезного процесса.
4) Исследование мокроты, мазка с задней стенки глотки с целью обнаружения МБТ производится не менее 3 раз в течение 3 дней;
5) Индивидуальная туберкулинодиагностика (кожная скарификационная проба, проба Манту с разведениями туберкулина; в условиях стационара проба Коха) – по показаниям.
Существует 2 патогномоничных критерия туберкулезного процесса:
I. Возбудитель туберкулеза – микобактерия туберкулеза (МБТ).
Выявление МБТ в материале от больного указывает на специфичность патологического процесса в организме больного.
Выбор материала для исследования зависит от клинической формы туберкулеза, фазы туберкулезного процесса, возраста больного. Чаще всего исследуется мокрота, промывные воды бронхов и желудка, кал, моча, биопсийный и операционный материал, плевральный экссудат и др.
Применяют следующие методы микробиологического исследования:
1) Бактериоскопический метод :
Бактериоскопическое исследование является наиболее быстрым, простым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако бактериоскопический метод позволяет обнаружить микобактерии при содержании не менее 5000-10000 в 1 мл исследуемого материала. Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать возбудителя туберкулеза от атипичных и сапрофитных микобактерий.
2) Культуральный метод (посев на питательные среды) позволяет обнаружить МБТ при наличии нескольких десятков микробных клеток в 1 мл исследуемого материала.
Однако рост культуры МБТ на твердой питательной среде происходит в течение длительного времени – 2-3 месяца. В настоящее время получены жидкие питательные среды, на которых МБТ растут в течение 10-14 дней. Большое значение имеет количественная оценка обсемененности исследуемого материала, что позволяет оценить тяжесть процесса, его прогноз и определить методы лечения. Культуральный метод позволяет дифференцировать МБТ от других видов микобактерий и определять лекарственную чувствительность\ устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.
3) Биологический метод — заражение лабораторных животных (особенно чувствительных морских свинок). Метод является высоко-чувствительным, т.к. позволяет получить положительный результат, если в исследуемом материале содержатся даже единичные (1-5) микобактерии. Продолжительность исследования 1,5-2 месяца. Этот метод может быть использован только в лабораториях Федеральных научно-исследовательских институтов.
Каждый из применяемых методов имеет свои положительные стороны и те или иные ограничения.
Дополнительными диагностическими и дифференциально-диаг-ностическими тестами при туберкулезе являются иммунологические исследования и молекулярно-биологические методы. Эти методы позволяют выявлять возбудителя туберкулеза при снижении его жизнеспособности. Иммунологические методы позволяют оценить реактивность организма больного, выявлять активность туберкулезного процесса, осуществлять контроль эффективности лечения, определять необходимость хирургического лечения, прогнозировать дальнейшую динамику специфического процесса.
§ определение антигенов МБТ и антител к возбудителю туберкулеза методом иммуноферментного анализа (ИФА);
§ определение ДНК микобактерий туберкулеза методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР).
II . Элементы туберкулезной гранулемы, выявляемые гистоцитологическими методами в исследуемом материале.
Вокруг очага некроза, вызванного МБТ, формируется защитная воспалительная реакция: вал эпителиоидных клеток, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, скопление лимфоцитов.
Возможность морфологического исследования сопряжена с определенными трудностями, т.к. при различных клинических случаях туберкулеза у детей патологический материал для исследования может быть недоступен.
Поэтому для ранней и правильной диагностики заболевания у детей основную роль играет оценка комплекса клинико-рентгено-лабораторных данных.
Основные методы выявления туберкулеза у детей и подростков
В настоящее время выявление туберкулеза среди детского и подросткового населения возможно следующими методами:
o Массовая туберкулинодиагностика. Как массовый скрининг-тест применяется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Массовая туберкулинодиагностика направлена на:
— раннее выявление туберкулеза у детей и подростков;
— изучение инфицированности МБТ и ежегодного риска первичного инфицирования.
Туберкулиновые пробы не позволяют судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета.
На консультацию к фтизиатру направляют детей из групп риска по развитию туберкулеза. К группам риска относятся:
1. Впервые инфицированные МБТ. Факт первичного инфицирования устанавливается по «виражу» туберкулиновой реакции.
2. Инфицированные лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину, которая определяется по размеру инфильтрата 17 мм и более, наличию везикуло-некротических реакций в месте внутрикожного введения туберкулина.
3. Инфицированные МБТ лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Нарастание чувствительности к туберкулину определяется по увеличению размера инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом.
4. Лица с неясной этиологией аллергии к туберкулину – если в данное время не представляется возможным решить вопрос о причине положительной реакции на туберкулин (поствакцинная? инфекционная?). Абсолютных критериев для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии к туберкулину не существует. Нередко вопрос о характере реакции решается фтизиатром при динамическом наблюдении. Помимо размера инфильтрата учитывается и оценка его качественных характеристик: интенсивность цвета, четкость контуров, срок сохранения пигментации после угасания инфильтрата.
5. Инфицированные МБТ лица, если им проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась нерегулярно. В этой группе особое внимание следует уделить часто болеющим детям и подросткам и имеющим сопутствующие заболевания.
o Своевременное обследование детей из контакта с больным туберкулезом.
Большое внимание следует уделять выявлению источника заражения детей микобактериями туберкулеза. Пути инфицирования детей и подростков зависят от характера источника инфекции.
1. Аэрогенный путь – контакт с больным туберкулезом человеком, особенно бактериовыделителем. В этом случае происходит инфицирование M . tuberculosis .
2. Алиментарный путь – употребление инфицированного моло-ка и термически необработанных молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Происходит инфицирование М. bovis .
3. Контактный путь – при проникновении МБТ через повреж-денную кожу и слизистые происходит первичное местное поражение этих органов.
4. Трансплацентарный путь – редкий. Важную роль играет пора-жение плаценты – как туберкулезное, так и повреждение при родах. МБТ проникают через пупочную вену в плод, задерживаются преимущественно в печени, возможно поражение портальных лимфоузлов. Первичное поражение может возникать в легких и других органах при аспирации и заглатывании плодом инфицированной околоплодной жидкости.
В большинстве случаев дети, особенно раннего и дошкольного возраста, инфицируются МБТ в семье. Опасность семейного очага туберкулезной инфекции обусловлена не только массивностью обсеменения, но и его длительностью. Нахождение ребенка с первых месяцев жизни в контакте с больным туберкулезом в большинстве слу-чаев приводит к развитию заболевания. Как правило, в этих случаях у детей развиваются генерализованные, осложненные формы туберкулеза.
При выявлении в семье больного туберкулезом незамедли-тельно проводится разобщение контакта. Ребенок направляется на консультацию к фтизиатру для обследования в течение 7-10 дней (ОДМ). Для детей наиболее существенной профилактической мерой является предупреждение контакта с больным туберкулезом.
o Обследование при обращении с симптомами заболевания.
Начальные проявления туберкулезного процесса скудные: снижение аппетита, массы тела, утомляемость, раздражительность, периодически подъемы температуры до субфебрильных цифр и др.
Дети раннего возраста становятся плаксивыми, капризными, беспокойно спят. У детей этой возрастной группы особенно заметно нарушение аппетита и снижение массы тела.
Дети дошкольного возраста быстро утомляются при играх, появляется потливость, периодически – диспепсические явления, боли в животе.
У школьников снижается успеваемость, ухудшается память и внимание. Дети жалуются на быструю утомляемость, частые головные боли, иногда – на быстро проходящие боли в мышцах и суставах.
Симптомы интоксикации отражают нарушения функций нервной системы, вызванные токсическим воздействием на нервную систему микобактерий туберкулеза.
Изменение температуры при туберкулезе у детей отличается значительным разнообразием. Чаще она всего бывает субфебрильной. В то же время активный туберкулез может протекать с нормальной или фебрильной температурой. Иногда отмечаются значительные колебания температуры в утреннее и вечернее время.
Кашель появляется при осложненном течении туберкулеза у детей. В начале заболевания кашель не является ведущим симптомом.
Яркие клинические проявления заболевания наблюдаются у больных при распространенных формах и осложненном течении туберкулеза. Но патогномоничных клинических симптомов туберкулеза не существует. Поэтому своевременная диагностика туберкулезного процесса возможна только при комплексной оценке анамнестических данных, данных объективного исследования, туберкулинодиагностики, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.
o Профилактическое флюорографическое обследование.
Профилактические флюорографические медицинские осмотры проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в этих возрастах проводят внеочередное флюорографическое обследование.
Если найдены изменения на флюорограмме, пациент углубленно обследуется у фтизиатра. Для этого используется обязательный диагностический минимум (ОДМ).
Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста
определяются реактивностью и сопротивляемостью организма ребенка, а также его анатомо-физиологическими особенностями.
Механизмы естественной резистентности новорожденного ребенка находятся в состоянии физиологической недостаточности. У новорожденных отмечена:
— низкая фагоцитарная активность лейкоцитов;
— низкая миграционная активность мононуклеаров и лейкоцитов. Причина этого – пониженное образование хемотаксических факторов сыворотки крови и повышенное выделение ингибирующего фактора лимфоцитами крови. С этими факторами связана слабовыраженная способность кожи новорожденных к развитию воспалительной реакции;
— поглотительная фаза фагоцитоза хорошо выражена, переваривающая фаза значительно отстает от поглотительной;
— дефицит гуморальных факторов естественной резистентности. Гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин и др.) приводят к внеклеточному разрушению микобактерий. Дефицит основных компонентов комплемента (С3 и С5) способствует недостаточному образованию хемотаксических факторов в сыворотке крови и недостаточной бактерицидности. Лизоцим обладает свойством лизировать бактерии. Его уровень в сыворотке крови новорожденных выше, чем у взрослых, но через 7 дней снижается до уровня в сыворотке крови матери. Бактерицидная активность пропердина проявляется только в комплексе с комплементом и ионами магния.
Неспецифические защитные факторы выполняют основную защитную роль до периода созревания специфических иммунных механизмов.
Становление иммунологической реактивности организма ребенка происходит в различные сроки:
— функциональная незрелость Т- и В- системы лимфоцитов. Функционирование Т-лимфоцитов начинается у плода к 9-15 неделе, однако реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают полного развития к концу 1-го года жизни. Таким образом, Т-лимфоциты плода и новорожденного еще недостаточно функционально зрелые. Количество В-лимфоцитов у новорожденных приближается к значению у взрослых, но продукция антител минимальна или отсутствует. Функционирование В-лимфоцитов начинается и совершенствуется далее в постнатальном периоде. При внутриутробном инфицировании происходит образование IgM клетками плода. В сыворотке крови новорожденных отсутствует IgA , его количество нарастает к концу 1 года жизни и достигает уровня взрослых только к 8-15 годам. IgG у новорожденного ребенка – материнские, и в первые 6 месяцев жизни ребенка происходит их катаболизм и снижение уровня. IgG появляется только на 6 неделе жизни ребенка и его количество нарастает к 5-15 годам. Таким образом, новорожденный ребенок неспособен к полноценному специфическому гуморальному ответу.
У новорожденного ребенка наблюдается дефицит функций Т- и В-системы лимфоцитов, снижение неспецифической резистентности. Эти факторы играют роль в формировании механизмов противотуберкулезного иммунитета. Туберкулезная инфекция, в свою очередь, при развитии заболевания изменяет функционирование системы иммунитета.
У недоношенных детей значительно выражен дефицит факторов естественной резистентности. Иммунодефицит у недоношенных является длительным и продолжается до 5 года жизни.
Неблагоприятному течению туберкулезной инфекции способствуют особенности органов дыхания у детей раннего возраста, обусловленные анатомо-физиологическим строением :
— относительная узость, малые размеры и недостаточная функциональная дифференциация воздухопроводящей системы приводят к ухудшению вентиляции легких и способствуют оседанию микроорганизмов;
— особенности лимфатической системы;
— недостаточное количество слизистых желез в слизистой оболочке бронхов, что приводит к ее относительной сухости и затрудняет эвакуацию инородных веществ, в том числе микроорганизмов;
— ацинусы имеют примитивную структуру, бедны эластическими волокнами, что уменьшает скорость воздушного потока и благоприятствует оседанию микроорганизмов;
— недостаточное количество сурфактанта создает условия для развития специфических и неспецифических воспалительных изменений в легких, способствует развитию ателектазов;
Следствием этих особенностей у детей раннего возраста является массивное поражение лимфоидной ткани, склонность к генерализации туберкулезного процесса, склонность к казеозному некрозу в пораженных органах.
Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде определяются:
— повышенной активностью метаболических процессов, что приводит к выраженной картине морфологического и клинического течения туберкулезного процесса;
— неравномерностью созревания отдельных органов и систем, что может определять избирательность локализации поражения;
— бурным развитием и перестройкой нейроэндокринной системы: у подростков усиливается функция щитовидной железы, половых желез, изменяется соотношение процессов возбуждения и торможения в нервной системе (преобладание процесса возбуждения).
Эти факторы сказываются на защитно-адаптационных возможностях организма подростка, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а, следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания.
Клинические проявления туберкулеза органов дыхания весьма многообразны. Наряду с выраженными признаками: кашлем с обильным отделением мокроты, лёгочным кровотечением или кровохарканьем, специфической туберкулезной интоксикацией и истощением — встречаются варианты инаперцептного, т.е. бессимптомного течения заболевания.
Для своевременной, правильной диагностики туберкулёза и характеристики его течения применяется комплексное обследование. В его арсенале имеется обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования (ДМИ) и факультативные методы исследования (ФМИ).
ОДМ обследований на туберкулез предусматривает проведение следующих мероприятий: изучение жалоб больного; тщательный сбор анамнеза; проведение объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация; выполнение рентгенограмм или флюорограмм в прямой и боковой проекциях; проведение лабораторных исследований крови и мочи; исследование мокроты и других биологических жидкостей на МВТ; проведение туберкулинодиагностики поданным реакции на пробу Манту с 2ТЕ.
Врачам всех специальностей хорошо известна поговорка: «Quo bene diagnostic — bene curat» (Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит). Во фтизиопульмонологии она должна применяться с поправкой — «Тот хорошо лечит, кто хорошо и рано выявляет туберкулёз».
Субъективное исследование является первым этапом выполнения требований ОДМ. При туберкулезе органов дыхания люди могут обращаться с различными жалобами к врачам, и, в первую очередь, к врачам терапевтам. В таких случаях важно не забыть о туберкулёзе, иметь фтизиатрическую настороженность, вспомнить основные его проявления и, при необходимости, направить больного на проверочное флюорографическое (рентгенологическое) исследование.
Врач терапевт в большинстве случаев является врачом, с которым сталкивается впервые заболевший туберкулёзом. От результатов этой встречи зависит не только здоровье одного человека, но и судьба целых коллективов. Если больной остается невыявленным, он находится в коллективе и продолжает трудиться. Туберкулезный процесс у него постепенно прогрессирует. Такой больной обсеменяет коллектив микобактериями (МВТ), что способствует появлению новых случаев заболевания — от спорадических, единичных, до групповых заболеваний и даже эпидемических вспышек. В этой связи следует еще раз напомнить, что туберкулез может протекать как с клиническими проявлениями, так и без них.
Знание вышеуказанного необходимо для ранней диагностики туберкулеза, для своевременной изоляции, госпитализации и организации проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий.
При первичном обращении больнего к врачу в первую очередь выявляют жалобы, собирают анамнез заболевания, анамнез жизни, уточняют данные контакта с больными туберкулезом, эпидемиологический анамнез и вредные привычки. После этого проводится объективное обследование. Правильная трактовка врачом результатов субъективного и объективного исследования может способствовать правильной постановке диагноза.
Жалобы. Специфических жалоб, характерных только для туберкулеза легких, нет. Из жалоб, имеющих связь с заболеванием органов дыхания, следует назвать следующие: боль в грудной клетке, кашель, одышка, легочное кровотечение или кровохарканье. Кроме этих жалоб могут быть и жалобы, связанные с поражением организма специфическим туберкулезным эндотоксином.
