Целесообразность применения антигистаминных препаратов при различных аллергических заболеваниях (крапивницах, атопическом дерматите, аллергических ринитах и коньюнктивитах, аллергической гастропатии) обусловлена широким спектром эффектов гистамина. Первые лекарственные средства, конкурентно блокирующие гистаминовые рецепторы, были введены в клиническую практику в 1947 году. Антигистаминные препараты угнетают симптомы, связанные с эндогенным высвобождением гистамина, однако не влияют на сенсибилизирующее действие аллергенов. В случае позднего назначения антигистаминных средств, когда аллергическая реакция уже значительно выражена и клиническая эффективность указанных препаратов невысока.
Критерии выбора антигистаминных препаратов
Необходимость выбора препарата, обладающего дополнительным противоаллергическим действием:
Наличие у пациента специфических проблем:
The allergic rhinitis is the most widespread allergic disease. Therapy at allergic rhinitises should be directed on elimination of a developing allergic inflammation and the prevention of its occurrence. Azelastine hydrochloride (Allergodil ®) nasal spray 0.1% solution is a second-generation intranasal antihistamine. Azelastine has demonstrated a wide range of pharmacologic effects on chemical mediators of inflammation including leukotrienes, kinins, and platelet activating factor in vitro and in vivo. The molecule also has been shown to downregulate intercellular adhesion molecule-1 expression and to reduce inflammatory cell migration in patients with rhinitis. Well-controlled studies in seasonal allergic rhinitis demonstrated that azelastine nasal spray improves nasal symptoms of rhinitis, including congestion and postnasal drip, and has a rapid onset of action that appears likely due to topical activity. Azelastine is an effective, rapid-acting, and well-tolerated second-generation antihistamine that improves nasal symptoms. Allergodil® is an effective and safety treatment of the symptoms of allergic rhinitis in children.
Трудно переоценить серьезность и актуальность проблемы аллергического ринита (АР) в связи с его широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости им, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов. Так, за последние 30 лет в течение каждого десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах увеличивалась на 100 % .
В основе аллергического ринита лежит аллергическое воспаление слизистой полости носа, вызываемое воздействием причинно-значимого аллергена. Основными клиническими проявлениями заболевания являются ринорея, заложенность носа, зуд в носу, чихание. По мнению большинства специалистов, симптомы аллергического ринита обусловлены IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов аллергического ринита наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты . При обострении аллергического ринита активность ресничек слизистой носа снижается более чем в 1,5 раза. Число тучных клеток и базофилов в эпителии слизистой носа при аллергическом рините увеличивается .
Наиболее важным, но не единственным медиатором, который высвобождается из клеток-мишеней при аллергическом рините, является гистамин. Он оказывает прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, приводя к развитию отека и заложенности носа, а также оказывает непрямое рефлекторное воздействие, что приводит к чиханию. Кроме того, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия, гиперсекрецию .
Терапия при аллергических ринитах должна быть направлена на устранение развивающегося аллергического воспаления и предупреждение его возникновения. Она должна состоять из элиминирования этиологически значимых факторов, ликвидации воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и использования образовательных программ для пациентов. В основе самой терапии АР как таковой лежат две основные составляющие – фармакотерапия и проведение аллергенспецифической иммунотерапии.
Фармакотерапия при АР направлена на снятие острых проявлений болезни и предупреждение обострений. Для лечения детей с АР используются топические и системные антигистаминные препараты, топические препараты вазоконстрикторного действия (деконгестанты), нестероидные противовоспалительные средства на основе интала, топические глюкокортикостероиды .
Следует подчеркнуть, что применение антигистаминных препаратов в лечении аллергических ринитов является не симптоматической, а патогенетической терапией, что связано с превалирующей ролью гистамина в возникновении симптомов сезонного и круглогодичного аллергических ринитов .
На современном этапе для снятия обострений аллергического ринита наиболее оправданным является использование антигистаминных препаратов второго поколения, отличающихся от антигистаминных препаратов первого поколения хорошей переносимостью, отсутствием выраженного седативного эффекта и способностью активнее тормозить развитие воспалительного процесса. Системным антигистаминным препаратам посвящены многочисленные обзоры и публикации. В меньшей степени в отечественной литературе освещены вопросы применения у детей с АР местных антигистаминных препаратов.
Эти лекарственные средства выпускаются в виде эндоназальных аэрозолей или капель. В связи с высокой безопасностью и эффективностью местных форм антигистаминных препаратов в последние годы наблюдается рост интереса к ним со стороны практических врачей. Местное (интраназальное или субконъюнктивальное) применение антигистаминных средств в большой степени способно уменьшить количество побочных эффектов, которые могут возникать при их системном введении. Это объясняется тем, что при локальном использовании концентрация в крови препарата значительно ниже той, которая способна оказывать системное воздействие. К антигистаминным средствам для местного назначения относят азеластин (Аллергодил®), левокабастин (Гистимет), антазолин (в составе Санорин-аналергина), диметиндена малеат (в составе Виброцила) и дифенгидрамин, выпускаемые в виде назального спрея, геля и глазных капель.
За исключением дифенгидрамина, средства для местного применения представляют собой высокоспецифичные Н1-блокаторы. Терапевтический эффект начинается быстро, уже через 15 мин. после введения. Применение левокабастина (Гистимет) и азеластина (Аллергодил®) рекомендовано при легких формах аллергического ринита и конъюнктивита. В нашей стране это наиболее часто применяемые антигистаминные препараты местного действия, особенно Аллергодил®. При регулярном использовании они могут предотвратить развитие симптомов сезонного и круглогодичного аллергического ринита. Системные антигистамины эффективны для купирования зуда, чихания и ринореи, но в меньшей степени действуют на заложенность носа, поэтому их часто назначают в составе комбинированной терапии. Топические антигистаминные препараты в большей степени уменьшают гистамин-индуцированную экссудацию плазмы . Топические антигистаминные средства обладают также некоторым противовоспалительным действием и способностью быстро улучшать затрудненное носовое дыхание. Несомненно, этот эффект менее выражен и менее стоек, чем у топических глюкокортикостероидов, но и вероятность побочных эффектов у антигистаминов несравнимо меньше .
В связи с тем, что среди антигистаминных препаратов местного действия наиболее популярным в нашей стране стал азеластин (торговое название Аллергодил®), следует этому препарату уделить особое внимание, и на его примере можно продемонстрировать основные принципы фармакологического воздействия антигистаминного препарата «местного» применения.
Аллергодил® является дериватом фталазинона новой структуры. Он оказывает пролонгированное антиаллергическое действие и, как другие антигистаминные препараты второго поколения, связывает больше периферические, чем центральные, рецепторы. Дoзирoвaнный назальный спрей Аллергодил® содержит в 0,14 мл раствора (одно впрыскивание) действующее вещество – азеластина гидрохлорид, 0,14 мг. Эндоназальное применение его в виде ингаляций уменьшает возможность развития системных побочных реакций. Препарат обладает широким спектром противоаллергического действия . Эндоназальное применение Аллергодила® способствует уменьшению обструкции носовых ходов, чихания, назальной секреции; по данным риноманометрии предупреждает уменьшение назальной проходимости. Эндоназальное введение Аллергодила® снижает объективно оцениваемую назальную сопротивляемость потоку воздуха до постановки назального провокационного теста с причинно-значимым аллергеном, уменьшает выраженность инфильтрации слизистой оболочки носа нейтрофилами и эозинофилами в раннюю и позднюю фазу аллергического ответа . Аллергодил® ингибирует активацию тучных клеток и базофилов, подавляет выброс гистамина. Согласно результатам исследований in vitro, подавление выброса из тучных клеток под действием препарата Аллергодил® зависит от типа и концентрации веществ, вызывающих эту реакцию, а также от продолжительности инкубации . Введение эндоназального спрея Аллергодила® уменьшает экспрессию ICAM-I (intercellular adhesion molecule-1) , снижает содержание ECP в эндоназальной лаважной жидкости, уменьшает уровень назальной миелопероксидазы и триптазы, снижает провоспалительную активность нейтрофилов (уменьшает продукцию супероксидных радикалов, уменьшает образование медиаторов аллергии из арахидоновой кислоты, в том числе снижает продукцию ЛТВ4) и эозинофилов (снижает хемотаксис эозинофилов, уменьшает мобилизацию внутриклеточного свободного кальция в эозинофилах, снижает продукцию супероксидных радикалов). Таким образом, эндоназальное применение Аллергодила® способствует устранению ранней фазы аллергического ответа, тормозит развитие поздней фазы аллергического ответа и в целом способствует устранению аллергического воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
Терапевтический эффект Аллергодила® проявляется уже в течение первых 15–20 мин. после введения препарата и продолжается длительное время – до 12 ч и более.
Эффективность Аллергодила® в лечении аллергического ринита у детей подтверждается и клиническими наблюдениями . У детей с сезонным аллергическим ринитом препарат оказался более эффективным, чем у больных с круглогодичным аллергическим ринитом. По своей терапевтической эффективности при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, проявляемой уменьшением или исчезновением их основных симптомов, активность препарата не отличается таковой, достигаемой назначением системных антигистаминных препаратов II поколения и даже превосходит по данным некоторых авторов .
При аллергическом рините Аллергодил® назначают детям 6 лет и старше по 1 ингаляционной дозе в каждую половину носа 2 раза в день. Продолжительность лечения определяется динамикой симптомов и в большинстве случаев колеблется от 1 до 4 недель.
Переносимость Аллергодила® в большинстве случаев хорошая. В единичных случаях пациенты предъявляют жалобы на горький вкус препарата , раздражение слизистой оболочки носа на месте аппликации его в виде чихания, небольшого зуда и сухости в носу, небольшого слизистого отделяемого из носа. Таким образом, применение Аллергодила® с лечебной целью достаточно эффективно при аллергическом рините у детей, его интраназальное введение способствует уменьшению сезонного и круглогодичного аллергического ринита, при этом терапевтический эффект достигается быстрее, чем при назначении топических эндоназальных глюкокортикостероидов .
Исследования показали, что местное комбинированное использование азеластина гидрохлорида в виде назального спрея и флутиказона пропионата существенно уменьшило суммарный индекс назальных симптомов, складывающийся из оценки основных симптомов аллергического ринита – чихания, зуда в носу, ринореи и заложенности носа по сравнению с использованием этих препаратов по отдельности .
Аллергодил® в форме глазных капель (0,05% раствор азеластина) при применении у детей старше 4 лет по 1 капле 2 раза в день в каждый глаз способствует устранению симптомов аллергического конъюнктивита, при этом терапевтический эффект наступает уже через 10 мин. и длится до 12 ч.
Наличие у Аллергодила® противовоспалительной активности позволяет использовать его для восстановления назальной проходимости в случаях наличия выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке носа. Препарат может использоваться как полезная альтернатива пероральным антигистаминным препаратам для быстрого уменьшения симптомов сезонного и круглогодичного аллергического ринита у детей. Быстрое начало действия, локальная активность и отсутствие седативного действия обеспечивают ему преимущество перед другими антигистаминными препаратами. Применение Аллергодила® эффективно и при аллергическом конъюнктивите.
Таким образом, на примере использования антигистаминного препарата местного применения – Аллергодила® можно заключить, что антигистаминные препараты топического, или местного, действия при аллергическом рините у детей должны применяться более широко для быстрой ликвидации обострений. Это позволит во многом преодолеть неоправданную полипрагмазию – применение необоснованно широкого спектра препаратов резорбтивного действия без попытки ликвидировать первые симптомы заболевания более безопасными и не менее эффективными средствами.
1. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic disease in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and residential characteristics. // Allergy. 1996; 51:232–237.
2. Лопатин А.С. Персистирующий аллергический ринит. // Consillium medicum. 2002. Т. 04. № 9.
3. Ильина Н.И., Емельянов А.В., Клевцова М.Н. и др. Эффективность и безопасность цетиризина (Летизена) у больных аллергическим ринитом. // РМЖ. Т. 12, № 2, 2004. С. 76-80.
4. Naclerio R.M. Allergic rhinitis. // N. Engl. J. Med. 1991; 125:860-869.
5. Kay A.B. Allergy and allergic disease. // N. Engl. J. Med. 2001; 344:30-37.
6. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.
7. Лусс Л. В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: Дисс. … д-ра мед. наук. М., 1993. 220 с.
8. Хаитов Р.М., Пинегин В.Б., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М.: ВНИРО, 1995. С. 178-207.
9. Handley D., Magnetti A., Higgins A. Therapeutic advantages of third generation antihistamines. // Expert Opin Investig Drugs. 1998 Jul; 7(7):1045-54.
10. Korsgren M., Andersson M., Borg? O. et al. Clinical efficacy and pharmacokinetic profiles of intranasal and oral cetirizine in a repeated allergen challenge model of allergic rhinitis. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, Apr; 98(4):316-21.
11. Malm L. Use of corticosteroids for nasal allergy in children. / 7 Int. Congr. of Pediatr. Otorhinolar. Helsinki, 1998; 50
12. Mygind N. Corticosteroid treatment in rhinosinusitis. / XVII Int. Sump. inf. and aller. of the Nose. 1998: 34.
13. Lange B., Lukat K.F., Rettig K. et al. Efficacy, cost-effectiveness, and tolerability of mometasone furoate, levocabastine, and disodium cromoglycate nasal sprays in the treatment of seasonal allergic rhinitis. //Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005 Sep; 95(3):272-82.
14. Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д., Селиванова И.Н., Лукина О.Ф. Применение топических антигистаминных препаратов при аллергических ринитах у детей. // Аллергология, 2003, 2.
15. Chand N. et al. Inhibition of IgE-mediated allergic histamine release from rat peritoneal mast cells by azelastine and selected antiallergic drugs. // Agents & Actions 1985; 16:318.
16. Lee T.A., Pickard A.S. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. // Pharmacotherapy. 2007. Jun; 27(6):852-9.
17. Lee C., Corren J. Review of azelastine nasal spray in the treatment of allergic and non-allergic rhinitis. // Expert Opin Pharmacother. 2007. Apr; 8(5):701-9.
18. Борисова Е.О. Антигистаминные средства: этапы развития. // Фармацевтический вестник, 2005, №17 (380).
19. McNeely W., Wiseman L.R. Intranasal azelastin. A review of its efficacy in the management of allergic rhinitis. // Drugs, 1998, Jul., 56(1). P. 91-114.
20. Fischer B., Schmutzier W. Inhibition by azelastine of the immunologically induced histamine release from isolated guinea pig mast cells. Arzneim Forsch. // Drug Research 1981; 31:1193-1195
21. Chand N. et al. Antagonism of leukotrienes, calcium and other spasmogens by azelastine. / Presented at the American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics (ASPET), May 1984.
22. Fields D.A., Pillar J., Diamantis W. et al. Inhibition by azelastine of nonallergic histamine release from rat peritoneal mast cells. // J. Allergy Clin. Immunol. 1984; 73(3):400-3.
23. Ciprandi G., Pronzato C., Passalacqua G. et al. Topical azelastine reduces eosinophil activation and intercellular adhesion molecule-1 expression on nasal epithelial cells: an antiallergic activity. // J. Allergy Clin. Immunol. 1996 Dec; 98(6 P
Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами. Хотя АР сам по себе и не является тяжелым заболеванием, он может изменять социальную жизнь пациентов, влиять на посещаемость и успеваемость в учебном заведении, работоспособность.
АР — заболевание, рост которого наблюдается ежегодно во всем мире. За последние 30 лет в течение каждого десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах увеличивалась на 100% . Рост частоты и выраженности аллергических заболеваний связан со многими факторами, среди которых на первом месте стоит ухудшение экологии. По данным Минздрава России от 13% до 35% населения нашей страны страдают аллергическими заболеваниями, среди которых АР занимает 60-70% . Особенно велика распространенность АР в детской популяции, где она достигает по данным различных исследований от 10% до 28,7% . Подъем заболеваемости происходит в раннем школьном возрасте, чаще болеют мальчики. Повышенный риск АР отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии: установлено, что вероятность возникновения АР возрастает до 70%, если оба родителя страдают атопическими заболеваниями . Бронхиальная астма (БА) и АР часто являются сопутствующими заболеваниями. По данным H. Milgrom, D. Y. Leung до 78% пациентов с БА страдают АР и 38% пациентов с АР больны БА .
АР — это IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа . Сенсибилизация может быть обусловлена разнообразными аллергенами. В слизистой оболочке носа происходит связывание аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами, что запускает активацию тучных клеток. В ранней фазе аллергического ответа выделяются гистамин, триптаза, простагландин D 2 , лейкотриены (B 4 и C 4), кинины, тромбоксан А 2 (циклооксигеназный путь), гидроксиэйкозатетраеновые кислоты, липоксины (5-липооксигеназный путь) и фактор активации тромбоцитов . Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в центральную нервную систему, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) . Симптомы АР (вазодилатация, гиперемия, повышение проницаемости сосудов, отек, клеточная инфильтрация базофилами и тучными клетками) реализуются также эозинофилами, макрофагами, Т-лимфоцитами. При обострении аллергического ринита активность ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки носа снижается более чем в 1,5 раза .
Аллергическое воспаление слизистой носа проявляется ринореей, чиханием, зудом, заложенностью носа . Интермиттирующий (сезонный) АР развивается чаще у детей в возрасте 4-6 лет, но может возникать и раньше. Симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Могут возникать другие аллергические реакции: конъюнктивит, увеит, поражение желудочно-кишечного тракта и др. Клинические симптомы заболевания рецидивируют в период цветения определенных видов растений. Персистирующий (круглогодичный) АР характеризуется постоянной заложенностью носа, а также частым чиханием. Чаще аллергенами являются бытовые аллергены и споры плесневых грибов. Обострения круглогодичного АР связаны с воздействием неспецифичных раздражающих факторов (остропахнущие вещества, парфюмерия, дым и т. д.). У пациентов снижается обоняние, они жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, частые носовые кровотечения, сухой кашель. При риноскопии наблюдается отек и бледность слизистой оболочки, слизистое отделяемое. Из-за постоянной заложенности носа может нарушаться сон. Дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек и губ. Если заболевание развивается в раннем возрасте, могут сформироваться изменения лицевого скелета и неправильный прикус. Длительный отек слизистой оболочки способствует возникновению синуситов.
Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений, эндоскопической картины и специфической аллергологической диагностики, направленной на выявление причинных аллергенов (определение IgE и цитологическое исследование отделяемого из носа, кожное тестирование). Необходимо обратить внимание на семейный анамнез. Назальный провокационный тест, активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. По рекомендации ВОЗ пациенты с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие БА. Дифференциальную диагностику АР проводят с ОРЗ, полипами носа, анатомическими аномалиями, аденоидитами и другими заболеваниями.
Элиминация аллергенов
Лечебные мероприятия должны быть, прежде всего, направлены на устранение этиологически значимых факторов. Рекомендуется ограничить пребывание на улице в период цветения растений, особенно в сухую, жаркую и ветреную погоду; в помещении использовать кондиционеры и воздушные фильтры; при возможности уезжать в другие климатические зоны в период цветения. Для устранения симптомов АР рекомендуется исключить из питания те группы продуктов, которые обладают перекрестными с пыльцой растений аллергенными свойствами.
Медикаментозная терапия
Кромоны
Кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) обладают умеренным противовоспалительным действием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и используются с целью профилактики аллергических заболеваний носа, глаз и бронхов. Кромоны в целом имеют высокий профиль безопасности. Они уменьшают высвобождение медиаторов аллергического воспаления. Кратковременность их действия требует частого приема (до 4-6 раз в день), что значительно снижает комплаентность, рекомендуется их применять в начальных стадиях заболевания, а также при легких формах ринита .
Топические кортикостероиды
Топические кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным действием, наиболее эффективны при всех видах АР, уменьшают все симптомы, в частности, заложенность носа. Однако длительное их применение может приводить к нежелательным реакциям, прежде всего, к атрофии слизистой оболочки с возможными носовыми кровотечениями .
Антилейкотриеновые препараты
Антилейкотриеновые препараты разделяются на антагонисты лейкотриенов и ингибиторы синтеза лейкотриенов. Лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы аллергической реакции немедленного типа. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов эффективны при купировании симптомов АР. Также эти препараты широко применяют для лечения нетяжелых форм БА в сочетании с АР .
Деконгестанты
Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами. Их использование свыше 3-5 дней может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ринита.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
АСИТ состоит во введении в возрастающих дозах в организм пациента аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность, в результате чего происходит снижение образования специфических IgЕ.
Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты подразделяются на два поколения . Препараты 1-го поколения характеризуются неполным и обратимым связыванием с Н 1 -рецепторами, поэтому нередко необходим их повторный прием в течение суток. Антигистаминные препараты 1-го поколения, помимо гистаминовых, блокируют и другие рецепторы, в т. ч. М-холинергические и α-адренорецепторы, что приводит к уменьшению экзокринной секреции, повышению вязкости секретов; быстрому развитию тахифилаксии. Из-за высокой липофильности эти препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, нарушение координации, вялость, головокружение. Препараты 2-го поколения, как правило, лишены недостатков препаратов 1-го поколения. Их особенностями являются:
Антигистаминные препараты местного действия используют в острой стадии АР. Поскольку препарат действует непосредственно в месте аллергического воспаления, для него характерно быстрое начало лечебного действия — через 5-20 минут после применения. Топические антигистаминные средства обладают также некоторым противовоспалительным действием. Хотя этот эффект менее выражен, чем у топических кортикостероидов, но вероятность побочных эффектов ниже . К Н 1 -гистаминоблокаторам для местного применения относятся азеластин, антазолин, демитенден и левокабастин (табл.).
В настоящее время в мире в лечении АР наиболее широко используются левокабастин и азеластин. Они назначаются в качестве монотерапии при легкой форме АР. При раннем назначении препараты способны предотвращать развитие сезонного АР. При среднетяжелых и тяжелых формах АР рекомендуется одновременный прием пероральных антигистаминных препаратов .
Антигистаминный препарат 2-го поколения левокабастин избирательно блокирует H1-гистаминовые рецепторы, за счет чего снижается выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина. Он быстро устраняет симптомы АР. При однократном интраназальном введении препарата (50 мкг/доза) всасывается 30-40 мкг левокабастина. Период полувыведения составляет 35-40 ч. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 244 больных с АР, было показано, что левокабастин и азеластин обладают сравнимой эффективностью, однако скорость наступления эффекта была выше у левокабастина . В экспериментальном исследовании, включавшем пациентов с АР в анамнезе, было показано, что интраназальное введение левокабастина за 5 минут до воздействия аллергена значительно снижает тяжесть аллергической реакции. При этом длительность защитного эффекта составляет не менее 24 ч . Высокая клиническая эффективность и профиль безопасности левокабастина при АР были показаны в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований . В доказательных исследованиях установлено, что левокабастин в форме назального спрея превосходит по клинической эффективности кромогликат натрия в аналогичной форме . Большой интерес представляют исследования, в которых левокабастин сравнивался с системным антигистаминным препаратом. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 207 пациентов с круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом, сравнивалась эффективность левокабастина (в виде назального спрея и глазных капель) и цетиризина (перорально). В целом терапевтическая эффективность в обеих группах была сравнимой, но отмечено, что эффект при использовании левокабастина наступал намного быстрее (через 5 минут). В частности, через 1 час после применения препарата облегчение симптомов АР отметили 76% пациентов, получавших левокабастин, и только 38% пациентов, получавших цетиризин . Еще одно клиническое исследование включало 30 детей в возрасте от 6 до 16 лет, страдающих круглогодичным АР. Основная группа получала цетиризин, контрольная группа — левокабастин в форме назального спрея. Клиническая эффективность препаратов была сопоставима, при этом в группе пациентов, получавших левокабастин, было отмечено меньше нежелательных явлений . Согласно исследованию у взрослых пациентов с круглогодичным АР, после трех месяцев применения левокабастина наблюдалось значительное уменьшение симптомов, при этом не было зафиксировано нежелательных эффектов . В отличие от интраназальных кортикостероидов левокабастин имеет высокий профиль безопасности . На российском рынке препарат левокабастин в виде назального спрея представлен продукцией под торговым наименованием Тизин® Алерджи. Во флаконах по 10 мл (100 доз) содержится левокабастина гидрохлорид в концентрации 0,54 мг/мл, в пересчете на левокобастин — 0,5 мг/мл. Противопоказаниями к его применению являются гиперчувствительность к любому из компонентов препарата и возраст до 6 лет. Применяют интраназально по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2-4 раза в сутки после очищения носовых ходов перед использованием.
Частота АР растет с каждым годом. Имеется большой выбор лекарственных средств для лечения этой патологии. Все они направлены на разные звенья патогенеза АР. Левокабастин (Тизин® Алерджи) избирательно блокирует H 1 -гистаминовые рецепторы, за счет чего снижается выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина.
Т. к. левокабастин (Тизин® Алерджи) устраняет симптомы АР (чихание, зуд в полости носа, ринорея), улучшает носовое дыхание, действует патогенетически и обладает высоким уровнем безопасности, рекомендуется его использование при этом заболевании.
Литература
М. Н. Снегоцкая 1 ,
кандидат медицинских наук
Н. А. Геппе,
доктор медицинских наук, профессор
И. А. Дронов,
кандидат медицинских наук
М. Д. Шахназарова,
кандидат медицинских наук
М. В. Пенкина
Дорогие друзья, приветствую вас!
Сюда же относились акривастин (Семпрекс), и терфенадин, но они вызывали тяжелые сердечные аритмии, вплоть до летального исхода, поэтому исчезли с прилавков.
Плюсы :
Минусы :
В рекомендуемых дозировках безопасны. Проходя через печень, они метаболизируются ее . Но если функции нарушены, в крови накапливаются неметаболизированные формы действующего вещества, которые могут вызывать нарушения сердечного ритма. Вы, наверное, видели, что в некоторых аннотациях упоминается интервал QT. Это особый участок электрокардиограммы, удлинение которого говорит о вероятности фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
В связи с этим больным с нарушением функции печени и почек нужно менять дозу.
3 поколение антигистаминных средств
К препаратам этой группы относятся дезлоратадин (Эриус , Лордестин, Дезал и др.), левоцетиризин (Ксизал , Супрастинекс и др.), фексофенадин (Аллегра , Фексадин, Фексофаст и др.).
Это активные метаболиты препаратов второго поколения, поэтому их продукты обмена не накапливаются в крови, вызывая сердечные проблемы, и не вступают во взаимодействие с др. лекарственными препаратами, оказывая побочные эффекты.
Плюсы:
Минусов в целом для группы не нашла.
Ну вот. Подготовительная работа сделана, можно переходить и к препаратам.
Прежде всего, давайте набросаем, что может интересовать страдальца аллергией, который спрашивает у вас противоаллергическое средство.
Он хочет, чтобы препарат:
И нас с вами, как всегда, еще интересуют , кормящие, дети и пожилые.
Вот так и будем анализировать действующие вещества на примере наиболее популярных безрецептурных препаратов.
1 поколение.
Супрастин таблетки
Тавегил таблетки
Все то же, что и супрастин, только действует дольше (10-12 часов), поэтому принимается реже.
Другие отличия:
Диазолин таблетки, драже
Фенкарол таблетки
2 поколение
Кларитин (лоратадин) таблетки, сироп
Обратила внимание, что в инструкциях к дженерикам указано, что во время беременности прием противопоказан. Почему в таком случае для кларитина остается «лазейка» в виде расплывчатого «с осторожностью»?
Зиртек (цетиризин ) – таблетки, капли для приема внутрь
Кестин (эбастин) – таблетки, покрытые оболочкой 10 мг, 20 мг и лиофилизированные 20 мг
Фенистил (диметинден) капли, гель
3 поколение
Эриус (дезлоратадин) – таблетки, сироп
Аллегра (фексофенадин) – таб. 120, 180 мг
Аллергодил – спрей назальный.
Применяется при аллергическом рините детям с 6 лет и взрослым 2 раза в день.
Подходит для длительного применения.
Аллергодил капли глазные – детям с 4 лет и взрослым 2 раза в день при аллергическом .
Санорин- аналергин
Применяется с 16 лет при аллергическом рините. Хорош тем, что содержит сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, т.е. действует и на причину аллергического насморка, и на симптом (заложенность). Начинает действовать через 10 минут, и действие сохраняется 2-6 часов.
Беременным и кормящим противопоказан.
Визин Алерджи – капли глазные.
Содержит только антигистаминный компонент. Применяется с 12 лет, не на линзы. Беременным и кормящим не рекомендовать.
На этом все.
Напоследок у меня к вам вопросы:
С любовью к вам, Марина Кузнецова
Антигистаминные препараты 1 поколения быстро абсорбируются из пищеварительного тракта. Приём пищи не влияет на величину абсорбции Mexитазина, однако снижает скорость его всасывания. Мебгидролин и хифенадин принимают после еды, хлоропирамин - во время еды,а клемастин - до еды.
Некоторые параметры фармакокинетики антигистаминных средств I поколения представлены в таблице 4. Звёздочкой помечено время, относящееся к пролонгированным формам препарата.
Таблица 4 - Фармакокинетические параметры антигистаминных средств
|
Препараты |
Биодоступность |
Связывание с белками крови |
Время достижения С мах , ч |
Т ½ , |
|
Антигистаминные препараты 1 поколения, действующие на периферические и центральные Н 1 - гистаминорецепторы |
||||
|
Диметинден |
||||
|
Дифенгидрамин |
||||
|
Клемастин |
1-ая фаза 2,7-4,5; 2-ая фаза – 21-53 |
|||
|
Мебгидролин |
||||
|
Прометазин |
||||
|
Хифенадин |
||||
|
Мехитазин |
||||
|
Хлоропирамин |
||||
|
Антигистаминные препараты 1 поколения, действующие на периферические Н 1 - гистаминорецепторы |
||||
|
Азеластин |
||||
|
Антигистаминные препараты ІІ поколения |
||||
|
Акривастин |
||||
|
Лоратадин |
8,8-92-активный метаболит |
|||
|
15-19 -активный метаболит |
||||
|
Фармакологически активные метаболиты антигистаминных препаратов |
||||
|
Цитиризин |
||||
|
Левоцитиризин |
||||
|
Фексофенадин |
||||
|
Дезлоратадин |
||||
|
Н 1 – гистаминоблокаторы, обладающие мембраностабилизирующими свойствами |
||||
|
Кетотифен |
1-ая фаза – 3-5; 2-ая фаза - 21 |
|||
Большинство антигистаминных средств I поколения начинают действовать – через 30 минут, эффектдостигает максимума через I – 2 ч и сохраняется в течение 8-12 ч.
Антигистаминные препараты I поколения хорошо проникают через ГЭБ, обеспечивая седативный аффект, что ограничивает их клиническое применение. Антигистаминные препараты I поколения, в частности дифенгидрамин, выводятся с молоком и могут вызывать седативный эффект у детей, находящихся на грудном вскармливании (в ряде случаев может наблюдаться парадоксальная реакция, характеризующаяся чрезмерной возбудимостью). Препараты проникают и через плацентарный барьер.
Антигистаминные препараты I поколения метаболизируются в основном гидроксилированием и метоксилированием (диметинден), метилированием (мебгидролин) S - окислением (прометазин). Препараты индуцируют микросомальные ферменты печени, выводятся через кишечник. В виде метаболитов выводятся почками в течение суток. У детей мехитазин выводится быстрее, чем у взрослых.
Антигистаминные препараты ІІ поколения и фармакологически активные метаболиты хорошо абсорбируются из пищеварительного тракта. Прием вместе с пищей замедляет абсорбцию лоратадина. При приёме лоратадина и его активного метаболита после еды AUC и время достижения С тах увеличиваются. Что же касается дезлоратадина, то приём пищи или алкоголя практически не влияет на фармакологические свойства препарата.
Прием эбасттина вместе с жирной пищей ускоряет его абсорбцию, однако это не приводит к изменению времени достижения С та х метаболита и не оказывает влияния на цинические эффекты эбастина. Приём пищи не оказывает существенного влияния на скорость абсорбции цетиризина и левоцитиризина, однако скорость их всасывания несколько снижается.
Антигистаминные препараты ІІ поколения и фармакологически активные метаболиты не проникают через ГЭБ.
Антигистаминные препараты ІІ поколения метаболизируются гидролизом (лоратадин). гидроксилированием (дезлоратадин), О-деалкилироваиием (левоцитиризин). Лоратадин практически полноегью метаболизируется в печени под влиянием изофермента CYP3A4. В присутствии ингибиторов этой ферментной системы лоратаднн может метаболизироваться изоферментом CYP2D6. Фексофенадип не подвергается метаболизму в печени; этот препарат обнаруживают в моче и кале в основном в неизменённом виде (таблица 5).
Таблица 5 - Активные метаболиты антигистаминных средств
Антигистаминные препараты ІІ поколении выводится почками и через кишечник. Т 1/2 лоратадина возрастает у пожилых людей, у больных с хроническими заболеваниями печени, а также при хроническом алкоголизме. Увеличение Т 1/2 цитиризина также отмечают у больных с хроническими заболеваниями почек. У лиц пожилого возраста, в то время как у детей в возрасте от 2 до 15 лет Т 1/2 снижен.
У пациентов с нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 40 мл/мин) клиренс левоцитиризина уменьшается, а Т 1/2 увеличивается, что требует соответствующего изменения режима дозирования препарата.
Левоцстиризин выделяется с грудным молоком. Показания к применению антигистаминных препаратов П поколения:
аллергический ринит;
конъюнктивит:
риноконъюнктивит;
поллиноз:
крапивница;
ангионевротический отёк;
аллергические дерматозы;
анафилактический шок и сывороточная болезнь;
аллергические реакции на ЛС, пищевые продукты, косметику, домашнюю пыль, укусы насекомых.
Принципы выбора отдельных лекарственных средств данной группы
В различных клинических ситуациях
Выбор отдельных антигистаминных препаратов осуществляют на основании:
клинического состоянияпациента;
течения и тяжести аллергического заболевания;
соотношения эффективности и безопасности препарата;
направленности и выраженности изменения качества жизни пациента в зависимости отпроводимой терапии;
фармакоэкономической обоснованности проводимой терапии.
При острых аллергических заболеваниях препараты выбора - антигистаминные средства, применяемые инъекционно и обеспечивающие быстрый клинический эффект. В этомслучае используют такие препараты, как дифенгидрамин. хлоропиримин, т.е. блокаторыН 1 - рецепторов I поколения. Препараты этой гpyппы применяют не более 7- 10 дней, поскольку при более длительном использовании их эффективность снижается, в то время как возрастает вероятность проявлении побочных эффектов.
При легком течении острых аллергических заболеваний (аллергический ринит, аллергичеасий конъюнктивит, локализованная крапивница), когда допустимо применение пероральных лекарственных форм, предпочтение отдают блокатором Н 1 - рецепторов П поколения и фармакологически активным метаболитам антигистаминных средств (акривастин. лоратадин, цетиризин. фексофенадин).
Противопоказания к применению разных ЛС несколько отличаются. Наиболее важными считают:
гиперчувствительность;
эпилепсию;
закрытоугольную глаукому;
синдром ночного апноэ;
заболевания нижних отделов дыхательных путей;
язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения);
воспалительные заболевания пищеварительного тракта;
печёночную недостаточность;
предрасположенность к задержке мочи;
выраженную почечную недостаточность;
гипертрофию предстательной железы;
беременность;
кормление грудью;
неонатальный период (диметинден) н состояние недоношенности (дифенги дрнмин);
детский возраст до года (сироп клемастин), до 2 лет (лоратадин. прометазин), до 5 лет (сироп дезлоратадина, таблетки клемастииа), до 12 лет (акривастин, таблетки дезлоратадина, фексофенадин);
Пожилой возраст (прометазин).
НЛР на разные ЛС одной подгруппы также несколько отличаются, а также отличаются у оригинальных препаратов в сравнении с дженериками. Возможные проявления НЛР.
