31216 0
Главная задача, которую преследует хирург при дренировании брюшной полости, -это выведение из нее жидкого содержимого. Для этой цели используют хирургический дренаж (специальные трубки, введенные в брюшную полость) и физиологический дренаж (меры, направленные на усиление всасывания брюшиной).
Физиологический дренаж включает, с одной стороны, применение слабительных средств, с другой - определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины. Перечисленные направления усиления физиологического дренирования, несомненно, очень полезны и действенны. Об этих мероприятиях сказано достаточно. Считаем целесообразным рассмотреть в нашей книге правила и методы введения в брюшную полость настоящего (хирургического) дренажа.
Функционирование хирургического дренажа достигается двумя условиями: во-первых, действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх (например, из Дугласового пространства), во-вторых, предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Усиление влияния обоих этих моментов можно достичь соответствующим положением туловища и эффектом соединенных сосудов. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. О том, что внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении, можно бы и не говорить, это понятно само собой.
Давно подмечено, что места скопления жидкости прямо зависят от анатомических особенностей пространств брюшной полости. В этих пространствах жидкость может легко застаиваться и поэтому они должны дренироваться.
Области, где может потребоваться использование дренажа в верхнем отделе брюшной полости, — это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе - обе почечные впадины. Наконец, внизу - обе fossae iliacae и полость малого таза (рис. 26.1).
Рис. 26.1 Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите, осложненном перитонитом
Особенно, если для дренирования не используют специальные дренажные трубки. Использование подручного материала (например, трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями) (рис. 26.2) не совсем рационально. Удобные для дренирования ран кожи, клетчатки, мышц и т.п., они не совсем пригодны для использования в брюшной полости. Опыт показал, что в отверстия такого дренажа вскоре попадают складки брюшины, сальник и грануляции, закупоривая их.
Рис. 26.2 Использование для дренажа трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями
Подобные неудобства заставили отказаться от широкого использования «подручного» дренажа. В последнее время все чаще применяют дренажные трубки со специально подобранным диаметром отверстий, которые ни сальник, ни грануляции перекрыть не могут.
Нередко молодых хирургов интересует вопрос: в каких случаях необходимо дренировать брюшную полость?
Популярное когда-то выражение - «когда сомневаешься, дренируй», сегодня заменено его антитезой - «когда сомневаешься, не дренируй». Совершенно очевидно, что эта процедура является вмешательством небезопасным. Если возможно - лучше обойтись без нее. Совершенно гладкое, или, как говорится, асептическое течение послеоперационного периода при дренаже вряд ли возможно. В то же время, хотим подчеркнуть: маргинальные взгляды на целесообразность применения дренажа в хирургии не допустимы.
Один из самых известных хирургов прошлого Лоусон Тейл (1892 г.) о значении дренажа при операциях на брюшной полости говорил так: «Когда какой-нибудь автор говорит, что он никогда не моет брюшную полость и не нуждается в дренажах, я прихожу к заключению, что он теряет те случаи, которые я спасаю, и приписывает свои результаты всемогущим зародышам». Это мнение знаменитого в прошлом английского хирурга, по-видимому, и сегодня не утратило своей актуальности, хотя прошло уже более двух веков.
В настоящее время, показания к длительному использованию дренажа в брюшной полости ограничены:
- когда есть сомнения в том, что остановка кровотечения будет успешной или если есть опасность повторного. Несомненно, такие случаи не должны иметь место в практике хирурга вообще, но, к сожалению, они хоть и очень редко, но все же встречаются. Иными словами, это необходимо делать в условиях, которых желательно и возможно избегать. Крайне важно так же обратить внимание на то, что существует чрезвычайная опасность возникновения последующего воспалительного процесса, довольно часто сопровождающего дренирование всякого кровоизлияния;
Если есть основания предположить, что брюшина или ее часть уже инфицирована, и устранить влияние инфекционного агента к моменту завершения операции не представляется возможным. Сюда относятся оперативные вмешательства, проведенные по причине ранения кишечника или других внутренностей, излитая вирулентного гноя и т.п. Данная группа показаний прямо зависит от субъективной оценки ситуации хирургом, его интерпретации различных деталей и условий, на которых эти показания основаны.
Техника дренирования проста. После соответствующей обработки антисептиком места введения дренажа на коже производится небольшой разрез. Со стороны брюшной полости резким движением зажим выводится в проделанное отверстие. Бранши зажима помещают в просвет дренажных трубок. В сомкнутом состоянии зажим выводят в обратном направлении. Дренаж размещают в области, требующей дренирования. Затем рану кожи зашивают, а концами нитки фиксируют дренажные трубки от выпадения.
Если в дренаже больше нет необходимости, его вынимают, предварительно пережав трубки зажимом. Это предохраняет от попадания содержимого трубок обратно в брюшную полость.
У женщин брюшную полость возможно дренировать через кольпотомный разрез. После обнажения шейки матки вагинальными зеркалами, ее фиксируют за заднюю губу. В центре заднего свода влагалища скальпелем делают небольшой разрез, через который вводят дренажные трубки в Дугласово пространство. После извлечения такого дренажа рана заживает самостоятельно.
Нычик А.3.
1Накопия Г.Г., 1Старенченко А.В., 1,3,4Луговой А.Л., 13Гребцов Ю.В.,14Данилов С.А., 14Радионов Ю.В.,
2Волкова Е.С., 12Варзин С.А.
ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ18
СПбГУЗ «Городская Покровская больница»; 2Санкт-Петербургский
государственный университет;3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 4Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Перитонит - одно из самых серьезных осложнений острых хирургических заболеваний. Перитонит - это фазовая, нарастающая во времени реакция организма на повреждение брюшины различного генеза и распространенности; она сопровождается выраженными воспалительными изменениями брюшины, парезом (параличом) кишечника, интоксикацией, быстрым развитием (по-ли)органной недостаточности. Летальность при разлитом перитоните может достигать 20-50% и более в зависимости от тяжести и длительности основного заболевания и исходного соматического статуса пациентов. Одной из основных задач оперативного вмешательства при его лечении является дренирование брюшной полости.
Принципы дренирования брюшной полости учитывают фазы развития перитонита. Для дренирования брюшной полости пластиковые (дренажные) трубки должны быть широкие, не менее 8-10 мм в диаметре. Размеры боковых отверстий в трубках не должны превышать треть их диаметра, иначе они будут перегибаться в местах отверстий, также в них могут попадать участки большого сальника, жирового подвеска ободочной кишки, стенки тонкой или толстой кишки и др.
По завершении операции необходимо ревизовать со стороны брюшной полости ткани брюшной стенки в местах установки дренажных трубок с целью выявления источника вероятного кровотечения, которое может быть в послеоперационном периоде столь обильным, что нередко требует выполнения повторного оперативного вмешательства.
Дренирование может быть активным и пассивным. Дренажи в брюшной
18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A.L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principles of abdominal drainage in peritonitis.
полости с активной аспирацией обеспечивают в первые часы эффективную эвакуацию воспалительного экссудата и промывных вод (при создании хирургом во время операции проточно-промывной системы). Однако, создавая отрицательное давление в брюшной полости, активное дренирование способствует сближению и склеиванию соседних тканей, чем значительно уменьшается объем дренируемого пространства брюшной полости. Пассивное дренирование обеспечивает несколько медленное удаление воспалительного экссудата, но в течение большего периода времени. Дренажные трубки должны быть расположены в отлогих местах брюшной полости, учитывая положение больного после операции.
Дренажи следует установить к зоне устраненного источника перитонита, так как здесь ожидается наибольшее количество экссудата в силу того, что жидкость будет выходить из межклеточных пространств отечных тканей в просвет брюшной полости. Дренаж в малом тазу обеспечивает удаление экссудата, который стекает из брыжеечных синусов, а также по боковым каналам живота. Для достижения этой цели в послеоперационном периоде больной должен находиться в положении Фаулера.
Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и может произойти склеивание петель кишки с последующим развитием спаечной кишечной непроходимости. Также существует опасность образования пролежня в стенке полого органа с перфорацией этого участка.
После вскрытия абсцесса брюшной полости, при длительном ведении больных с инфицированным панкреонекрозом следует использовать двух- и трехпросветные дренажные трубки для эффективного их промывания и активной аспирации.
При гнойном перитоните необходимо устанавливать широкопросветные дренажные трубки в оба боковых канала брюшной полости. После 24-48 часов эффективность любой дренажной системы снижается вследствие того, что вокруг дренажной трубки создается реактивный барьер, изолирующий трубку от полости брюшины. Другими причинами неадекватной функции дренажной трубки является залипание ее отверстий фибрином или кровяными сгустками, а также, в ряде случаев, сдавление трубки швом, прикрепляющим его к коже. В этих случаях надежда хирурга омыть брюшную полость лечебными растворами неосуществима, так как дренажные трубки отграничены фибрином и отечными
тканями от основного объема брюшной полости.
При существенном снижении количества отделяемого по дренажам необходимо проверить их проходимость промыванием небольшим количеством стерильного раствора через трубку меньшего диаметра, введенную в просвет дренажа.
Дренажные трубки следует удалять из брюшной полости, если местные и общие признаки перитонита купировались [нормализовалась температура тела, восстановилась перистальтика кишки, улучшились показатели крови (снизились и нормализовались количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула крови), уменьшилось поступление экссудата до 50 мл и менее и изменился его характер (вначале после операции - гной с фибрином, затем - сукровица)]. Как правило, удаление дренажных трубок производят на 3-5 сутки воспалительного процесса.
Лечение больных с тяжелыми формами распространенного перитонита должно осуществляться путем этапных программируемых санаций с периодичностью от 2 раз в сутки до 1 раза в одни - двое суток, как правило, в течение 3-5 дней от основной операции. В этом случае дренирование брюшной полости трубками носит вспомогательный характер.
Вышеизложенные принципы дренирования брюшной полости являются общепринятыми при ушивании раны передней брюшной стенки наглухо либо при формировании лапаростомы. На сегодняшний день одним из перспективных методов в лечении разлитого перитонита является вакуум-терапия, которая предусматривает иные принципы и подходы к дренированию брюшной полости.
Литература
1. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 57-59.
2. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости. СПб.: Изд-во Конус, 2002. 128 с.
3. Винник Ю.С., Якимов С.В., Теплякова О.В. и др. Возможности дренирования брюшной полости при перитоните // Вестн. эксперим. и клин. хир. - 2013. - №1 (18). - С. 114-117.
4. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Хирургия. Consil. med. - 2008. - №1. - С. 43-48.
5. Коханенко Н.Ю., Луговой А.Л. Перитонит / Факультетская хирургия. В 2
частях. Часть 2.: учебник для вузов / под ред. Н.Ю. Коханенко. - М.: Изд-во Юрайт, 2016. - С. 224 - 244.
6. Мананов Р.А., Тимербулатов М.В., Мехтиев Н.М. Эффективный способ профилактики послеоперационного перитонита // Мед. Вестн. Башкортостана.
2013. - Т. 8, №6. - С. 83-85.
7. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 46-52.
8. Перитонит: Практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
9. Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санации брюшной полости при распространённых формах перитонита // Соврем. пробл. науки и образован. - 2014. - №1. - С. 157.
10. Салахов Е.К. К вопросу о дренировании брюшной полости // Казанский мед. журн. - 2012. - Т. 93, №4. - С. 671-674.
11. Ушкац А.К., Чернов Э.В, Качурин В.С., Варзин С.А. Летальность после релапаротомий по поводу послеоперационных перитонитов и других ранних внутрибрюшных осложнений / Матер. V Всерос. науч. форума «Хирургия-2004». М., 2004. С.192-193.
12. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф. и др. Необходимо ли дренирование брюшной полости при перитоните. Новый взгляд на старую проблему // Вестн. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, №3.
13. Шугаев А.И. Перитонит: Учебное пособие. СПб.: Скифия-Принт, 2010. 32 с.
14. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита // Хирургия. журн. им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №2. - С. 24-28.
Ключевые слова: перитонит, дренирование брюшной полости, принципы дренирования.
Key words: peritonitis, drainage of the abdominal cavity, the principles of drainage.
Дренирование может быть пассивным, основанным на самостоятельном оттоке содержимого, и активным, когда отток осуществляется под действием разрежения, создаваемого в дренажной системе.
К дренажам следует относиться как к страховке - они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.
Дренирование осуществляют как для эвакуации обнаруженного во время операции содержимого, так и с профилактической целью (установка так называемого контрольного дренажа). В последнем случае конец дренажной трубки располагают вблизи швов, наложенных на желудок, кишку или какой-либо другой внутренний орган. При возникновении несостоятельности швов содержимое полого органа выделяется по дренажу наружу. Надежное дренирование и отграничение процесса позволяют обойтись без повторного хирургического вмешательства.
При дренировании брюшной полости следует соблюдать осторожность, так как значительное разрежение в дренаже (300 мм вод. ст.) может вызвать нарушение кровообращения и перфорацию стенки кишки. Дренажи для аспирации содержимого брюшной полости извлекают на 3 - 8-е сутки.
Дренажи, поставленные для оттока, убирают только после прекращения выделения патологического содержимого.
Контрольные дренажи, поставленные к зоне швов, убирают на 7 - 8-е сутки, когда станет ясным, что расхождения швов не произошло.
В ряде случаев в мягких тканях и полостях организма хирург оставляет микроирригаторы или дренажи для введения лекарственных препаратов - антибиотиков или антисептиков.
Микроирригаторы - мягкие трубки из полимерных материалов, диаметром от 1 до 5 мм, наружные концы которых перевязаны шелковой нитью. Лечебные препараты вводят через прокол иглой этих трубок, тщательно соблюдая правила асептики. Введение антибиотиков по ирригаторам продолжают до тех пор, пока не стихнет воспалительный процесс, после чего ирригаторы удаляют.
Дренажные трубки, предназначенные для оттока патологического содержимого из плевральной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, изготавливают из эластичных материалов.
В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей, дренирование ЖКТ решает задачи:
создаются благоприятные условия для заживления анастомозов, ликвидируется внутрикишечная гипертензия - восстанавливается микроциркуляция.
освобождение ЖКТ от токсического содержимого, организация через него энтерального питания. Длинные кишечные зонды устанавливаются перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, при рецидивирующей непроходимости кишечника и карциноматозе брюшины. Для этих целей используют зонды Миллера-Эббота, Кантора, Джонстона или Бейкера-Нельсона. Зонды устанавливают только при сохраненной перистальтике. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят в прерывистом режиме с малым разряжением. Для поддержания проходимости зонд периодически промывают. Извлечение длинного зонда нельзя выполнять одномоментно. Каждый час извлекают на 15 см, и только когда кончик зонда достигнет желудка, его убирают полностью.
Дренирование полых органов
Активное дренирование заключается в откачивании содержимого желудка при помощи надетого на наружный конец зонда большого шприца емкостью 200 см (шприц Жане) или при помощи специального отсоса.
В клинической практике довольно часто приходится прибегать к введению в полые органы разнообразных трубок - зондов, катетеров с целью эвакуации содержимого с лечебной или диагностической целью. Как правило, зондирование проводится через естественные отверстия: рот, носовые ходы, заднепроходное отверстие, мочеиспускательный канал и др., реже проводится зондирование через искусственные (хирургические) свищи.
Приступая к зондированию, необходимо четко представлять цели манипуляции, анатомическое строение и особенности функционирования органа, предвидеть возможные осложнения и знать способы их лечения. Особое внимание следует обращать на безукоризненное соблюдение правил антисептики. При проведении манипуляции надо стараться причинять больному как можно меньше болезненных ощущений, в ряде случаев даже прибегая к дополнительной анестезии.
Клизмы. Это лечебное или диагностическое воздействие, заключающееся в ретроградном введении в толстую кишку какого-либо жидкого вещества.
Газоотведение из кишечника . При атонии, нарезе кишечника в его просвете скапливается большое количество газов, образующихся вследствие происходящих процессов гниения и брожения. Чаще всего это происходит при перитоните и после операций на брюшной полости. Избыточное скопление газов причиняет боли, затрудняет дыхание, ухудшает самочувствие. 08d.ru В обычных условиях газы выходят под действием перистальтики через заднепроходное отверстие. После операций возникает спазм сфинктеров и нарушается моторика кишечника, препятствующие отхождению газов. При введении в задний проход резиновой трубки газы выходят наружу вследствие повышенного внутрикишечного давления даже при отсутствии перистальтики. Газоотводную трубку обычно ставят после послабляющей клизмы или микроклизмы с глицерином.
Катетеризация мочевого пузыря . Введение катетера в мочеиспускательный канал (уретру) проводят для:
эвакуации мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания;
промывания мочевого пузыря;
получения мочи из мочевого пузыря для лабораторного исследования.
Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала (неизбежно инфицирование мочевого пузыря), при повреждении мочеиспускательного канала, при спазме сфинктера мочевого пузыря. Для катетеризации применяются мягкие (резиновые или пластиковые) и жесткие (металлические) катетеры.
Желудочные зонды:
Используются для аспирации содержимого и промывания желудка, а так же для энтерального питания.
Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.
Предлагаются зонды с проводником (мандреном).
Ректальные зонды:
Используются как газоотводная трубка, а так же для введения лекарственных средств и дренажа прямой кишки. Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.
Просвет не перекрывается при скручивании.
Специально обработанная поверхность снижает потребность в применении смазывающих средств.
Цветовые воронкообразные коннекторы позволяют быстро определить диаметр изделия и могут использоваться со всеми стандартными адапторами.
Материалы:Трубки: Поливинилхлорид медицинского назначения, без фталатов.
Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической школы. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.
На фоне этапного лечения возможны варианты: дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях этапного хирургического лечения перитонита эффективен U-образный дренаж - непрерывная перфорированная трубка длиною около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости. Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперационном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространённом панкреанекрозе используют дренажи Пенроуза, сменяемые при каждой этапной санации.
Определение метода ведения лапаростомы .
В условиях этапного лечения технологии ведения лапаротомной раны призваны одновременно разрешать несколько крайне важных для успеха лечения в целом и, казалось бы, противоречивых задач и функций:
· обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать наилучшие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов;
· осуществить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения;
· реализовать принцип декомпрессии и адекватного дренирования брюшной полости;
· минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной стенки;
· максимально способствовать последующей полной реконструкции передней брюшной стенки.
Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Обычно применяют вентрофилы, вакуумные повязки либо застёжки типа «молния» или «репейник», синтетические сетки с фиксацией их к краям апоневроза.
В условиях неотложной абдоминальной хирургии наиболее практично, быстро и дёшево сведение краёв лапаротомной раны отдельными узловыми швами, лавсаном или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-S см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на казалось бы значительную травматизацию, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже после 7-9 этапных вмешательств.
Хирургическая санация раны при этапных вмешательствах должна исключать обширное иссечение её краёв. Выполнение очередной, но не заключительной этапной санации требует крайне бережного отношения к тканям; возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует разрешать в пользу сверхактивных хирургических действий. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краёв раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжёлых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.
При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем*. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорсовентраль- ного дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей её длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника или большой сальник укрывают синтетической перфорированной плёнкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем* или другой мазью на основе поливинилпирролидона. Используют биологически инертную, обязательно мягкую и желательно прозрачную синтетическую плёнку размером примерно 40x40 см с перфорациями 1-5 мм (любой, обязательно мягкий стерильный полиэтиленовый пакет, например, из-под операционного халата или простыни). Её края низводят в поддиафрагмальное и подпечёночное пространство, боковые каналы и полость малого таза. Применение такой плёнки позволяет защитить сальник и прилежащие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки или тампонами (это предотвращает возникновение кишечных свищей и арозивных кровотечений). Кроме того, в сочетании с U-образным дренажем она обеспечивает универсальный дренажный комплекс практически для всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины, что позволяет санировать брюшную полость в межоперативном периоде.
Туберкулез органов брюшной полости, туберкулезный перитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Туберкулёз - повсеместно распространённое хроническое инфекционное заболевание с поражением всех органов, но преимущественно лёгких.
Абдоминальный туберкулёз
Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеегных лимфатигеских узлов встречается редко.
При первичной форме заражение происходит алиментарным путём, при вторичном туберкулёзе кишечника инфицирование развивается при попадании в желудочно-кишечный тракт возбудителя с мокротой (туберкулёз лёгких), гематогенным и/или лимфогенным путём (туберкулёз лёгких или других органов).
В 90% случаев поражается илеоцекальный отдел кишечника (терминальная часть подвздошной кишки и слепая кишка).
Заболевание начинается с образования в слизистой оболочке кишечника туберкулёзных гранулём.
· При прогрессировании процесса развиваются следующие формы туберкулёза кишечника: язвенная (множественные язвы на слизистой оболочке),
· гипертрофическая (утолщение стенки с распространением воспаления на всю толщу кишки, на брыжеечные лимфатические узлы - мезаденит)
· язвенно-гипертрофическая (комбинация обеих форм).
Клиника:
Начало заболевания может протекать бессимптомно, при прогрессировании его возникают слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, лихорадка, позднее - жалобы на схваткообразные боли в животе, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, а затем и кишечная непроходимость, иногда в правой подвздошной области можно пальпировать опухолевидный конгломерат.
Осложнения :
массивные кишечные кровотечения (довольно редко), перфорация кишечника, образование псевдополипов, кишечных свищей, стеноза, острая кишечная непроходимость.
Течение болезни длительное, ремиссии чередуются с рецидивами.
Диагностика из-за отсутствия патогномоничных симптомов трудна.
· Жалобы на расстройство стула, боли в животе, общее ухудшение состояния у лиц с туберкулёзом лёгких или других органов, при отсутствии признаков обострения, позволяют заподозрить абдоминальный туберкулёз.
· Рентгеноконтрастное исследование кишечника и колоноскопия. Визуализируют укорочение и деформацию слепой и терминальной части подвздошной кишок, язвенные дефекты слизистой оболочки этих отделов кишечника, псевдополипы, рубцовые стенозы, свищи.
· Лабораторные исследования: анемия, положительные туберкулиновые пробы, положительная реакция на скрытую кровь и растворимый белок в кале.
Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит) чаще развивается вторично из первичного очага в лёгких в результате гематогенной диссеминации или при распространении с органов брюшной полости.
· На висцеральной и париетальной брюшине образуются высыпания в виде специфических мелких бугорков, в брюшной полости скапливается прозрачный экссудат.
· Характерны лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела, реже возникают разлитые боли в животе, возможны запоры или поносы, рвота, у некоторых пациентов определяется гепатоспленомегалия.
· Диагноз подтверждается гистологическим исследованием поражённого участка брюшины (биопсия во время лапароскопии) и биологическими пробами.
Лечение с абдоминальным туберкулёзом заключается в длительной противотуберкулёзной химиотерапии.
· Хирургическое лечение проводят при возникновении осложнений: острой кишечной непроходимости, кишечных свищей, казеозного распада, перитонита.
