40. Akut vakbélgyulladás. Klinika. Akciótaktika
Az akut vakbélgyulladás egy nem specifikus gyulladásos folyamat a függelékben.
Etiológia és patogenezis.
A vakbélgyulladás kialakulása általában az egészséges béltartalomra jellemző polimikrobiális flórát érinti (Escherichia coli, streptococcusok, staphylococcusok). Ez az a mikrobiális tényező, ami itt mindig jelen van.
Létezik egy enterogén elmélet, amikor a vakbélgyulladás előfordulása a vakbél bélüregből történő fertőzésével függ össze.
A vermiform függelék egy üreges szerv, amely nyálkát termel a lumenében, és eltávolítja annak tartalmát. Ismeretes, hogy ha a szervkiválasztás útjában akadály lép fel, ott nagyon gyorsan, könnyen és szabadon kezd kialakulni a fertőzés, megnő a virulenciája, ami a szerv gyulladását eredményezi.
A vakbélgyulladás klinikai osztályozása
(M.I. Kuzin et al.).
I. Akut vakbélgyulladás
1) egyszerű (hurutos, felületes) vakbélgyulladás;
2) destruktív vakbélgyulladás:
a) flegmonikus,
b) a folyamat empyémája,
c) gangrénás,
d) perforált (perforált),
3) bonyolult vakbélgyulladás:
Appendicularis infiltrátum,
Tályogos appendicularis infiltrátum,
Periappendicularis tályog,
Lokális, diffúz, diffúz peritonitis,
Peritoneális szepszis,
Pylephlebitis.
II. Krónikus vakbélgyulladás (periappendicularis összenövések).
III. Az appendicularis carcinoid egy jóindulatú hámdaganat a vakbél csúcsán; a hajtással együtt eltávolították, kedvező eredménnyel.
Az akut vakbélgyulladás klinikai képe és diagnózisa.
Az akut vakbélgyulladás tünetei két csoportra oszthatók:
1. Szubjektív jelek - panaszok és anamnesztikus jelek.
2. Objektív jelek - pulzus, testhőmérséklet, kiváltott fájdalom, bőr hiperesthesia, izomvédelem, peritoneális irritáció tünetei, rektális és hüvelyi vizsgálati adatok, klinikai vér- és vizeletvizsgálatok.
1. Egyszerű (hurutos ) vakbélgyulladás - mérsékelt duzzanat és hiperémia van a savós membránon és a mesenterián. A nyálkahártya duzzadt, hiperémiás, laza, előfordulhatnak hámpusztulásos területek. Periappendikulárisan tiszta, szagtalan savós folyadék (gyulladásos váladék) lehet.
2. Flegmonos vakbélgyulladás - a vakbél erősen megvastagodott és feszült, savós membránja hiperémiás és fedett fibrines plakk. A vakbél üregében genny van. A vakbél falán leukocita beszűrődés, a nyálkahártyán fekélyek találhatók. A folyamat közelében savós vagy gennyes váladék figyelhető meg hasi üreg.
3. Gangrénes vakbélgyulladás - a hasüregben savós vagy gennyes, kellemetlen szagú folyadékgyülem található. A folyamat piszkosszürke színű, a folyamat falán elhalások találhatók, ritkán a teljes folyamat. A nyálkahártya nekrózisa gyakrabban fordul elő a disztális szakaszokon. A folyamat melletti hashártya vérzéses és fibrinnel borított. Morfológiailag meghatározzák a nyálkahártya, az izomréteg, a savós membrán iszkémiáját, a kis tályogokat, a pontnekrózist, a mesenterialis erek trombózisát. Ebben a formában figyelhető meg a folyamat falának perforációja és a helyi peritonitis előfordulása.
A függelék gangrénjének előfordulásához nem szükséges a flegmonális gyulladás előzetes stádiuma a mesenterialis erek trombózisával vagy hosszan tartó érmék görcsével, a függelék primer gangrénája azonnal kialakul.
4. Perforált vakbélgyulladás - akut vakbélgyulladás rohama után 2-3 nappal a vakbél falának gennyes olvadása vagy egy falszakasz perforációval járó nekrózisa figyelhető meg, melyben a vakbél tartalma a hasüregbe kerül. üreg, amely helyi, diffúz vagy diffúz peritonitishez vezet. Ebben az esetben a folyamat falában mindig átmenő hiba található.
Klinika
Az akut vakbélgyulladás tünetei két csoportra oszthatók:
1) szubjektív jelek (panaszok és anamnesztikus jelek),
2) objektív jelek.
Az objektív jelek a következők: pulzus (a pulzus a hőmérséklet emelkedésével párhuzamosan felgyorsul. A percenkénti 120 pulzus 38 ○ C feletti hőmérsékleten már előfordult szövődményeket jelez. Olló jelenléte - a hőmérséklet csökken, és a pulzus felgyorsul - gyakrabban már kialakult hashártyagyulladásra utal.), testhőmérséklet, provokált fájdalom (a beteg a köldök tájékán, az epigasztrikus régióban érez - Kocher-Volkovich tünet, majd fokozatosan a fájdalom lefelé és jobbra és fölé halad az idő (néha több óra elteltével) a vakbél és a vakbél területére korlátozódik, azaz túlnyomórészt a jobb oldalra koncentrálódik csípőrégió.
Gyermekeknél súlyosabb, mint a felnőtteknél. A fájdalom görcsös jellegű, ismételt hányás és hasmenés figyelhető meg. 39-40 ○ C-ig magas testhőmérséklet jellemzi. A leukocitózis általában magas. Gyermekeknél jóval gyakoribbak az appendicularis eredetű peritonitis nem lokalizált, elterjedt formái.
Idős emberekben, az akut vakbélgyulladás klinikája enyhe lefolyást vesz fel a szervezet reaktivitása miatt. Mindez a beteg késői kórházi felvételét, és ezt követően számos szövődményt okoz.
Akut vakbélgyulladás in terhes nők a terhesség második fele nagyon veszélyes. A megnagyobbodott méh, amely kiszorítja a hasi szerveket, megváltoztathatja a fájdalom szokásos helyét. A hasizom erős megnyúlása miatt előfordulhat, hogy nem jelentkezik a védőizom feszülésének tünete. De a Shchetkin-Blumberg tünet nagyon világosan meghatározott.
Jobb, ha egy terhes nőt megvizsgál a bal oldalán, a vérvizsgálatok magas leukocitózist és lázat mutathatnak. Minden akut vakbélgyulladásban szenvedő terhes nőnek sürgős műtéten kell átesnie a terhesség bármely szakaszában.
Diagnosztika
A provokált fájdalom tünetei akut vakbélgyulladás:
Felületes tapintás.
Mély tapintás
Tünetek ellenőrzése: Voskresensky tünet, Mendel tünet - Razdolsky tünet, Rovsing tünet, Sitkovsky tünet, Bartomier-Mikhelson tünet, Obrazcov tünet, Krymov tünet, Britten tünet. Shchetkin-Blumberg tünet.
A hasfal izomvédelme az akut vakbélgyulladás legfontosabb jele.
Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok
Az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa
A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni egy adott betegség legspecifikusabb jeleit:
Perforált gyomorfekély. A következő jellemző tulajdonságokat veszik figyelembe:
Akut kolecisztitisz.
Akut hasnyálmirigy.
Crohn-betegség, Meckel-divertikulum.
Akut bélelzáródás.
Akut adnexitis.
Megszakított méhen kívüli terhesség.
Vesekólika.
Mesadenitis (a vékonybél mesenteriumának nyirokcsomóinak gyulladása).
Az akut vakbélgyulladás sebészeti kezelése bármely életkorban javasolt.
A McBurney pontnál ferde Volkovich-Dyakonov bemetszést vagy Lenander pararektális metszést alkalmaznak. Ha a diagnózis bizonytalan, gyakran középvonali laparotomiát alkalmaznak.
Az appendectomia fertőző szövődményei.
A szakirodalom szerint a posztoperatív időszakban az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek 20,3%-ánál alakulnak ki különféle szövődmények, amelyek 13,8%-ánál gennyes-szeptikus jellegű szövődmények jelentkeznek. A fő fertőző szövődmények a következők voltak:
a jobb csípőrégió beszűrődése vagy tályogja;
más hely hasüregének tályogjai (interloop, medence, subdiafragmatikus stb.);
a retroperitoneum flegmonája;
a portális rendszer vénáinak gennyes thrombophlebitise /pylephlebitis/.
Jelentős változatosság és eredetiség klinikai megnyilvánulásai akut vakbélgyulladás esetén a betegség számos változatának és formájának jelenléte okozza, amelyek a gyulladásos folyamat stádiumától és időtartamától, a vakbél topográfiájától, morfológiai változások, valamint szövődmények. Az akut vakbélgyulladás fő tünete a fájdalom. Hirtelen jelentkezik, állandó és lokalizálható különböző osztályok has. Leggyakrabban a jobb csípőrégióban kezdődik jellegzetes besugárzás nélkül. A betegek körülbelül 50%-ánál a fájdalom először az epigasztrikus (Kocher-jel) vagy a köldök körüli (Kümmel-jel) területen jelentkezik, majd 3-8 óra elteltével a jobb csípőgödörbe mozdul. Sokkal ritkábban a fájdalom az egész hasban terjed, ami leggyakrabban az akut vakbélgyulladás gyorsan kialakuló formájára utal. Néha a fájdalom atipikus lehet, ami a függelék anatómiai eltéréseihez kapcsolódik. Kismedencei lokalizáció esetén a fájdalom a méh felett és a medence mélyén, retrocecalis lokalizáció esetén - a has jobb oldalsó oldalán vagy a hát alsó részén, gyakran a jobb combba sugározva. A máj alatti elhelyezkedést fájdalom jellemzi a jobb hypochondriumban. Retroileális lokalizációval a jobb ureter mentén terjednek, és férfiaknál a herékbe, nőknél a szeméremajkakba terjednek. Néha a kialakuló klinikai kép hátterében a hasi fájdalom enyhülhet, ami gyakrabban figyelhető meg gangrén formákban, és az idegreceptorok halálához kapcsolódik. A fájdalom hirtelen, gyors növekedése gyakran a vakbél perforációját jelzi. A második leggyakoribb tünet, amelyet a betegek csaknem 3/4-énél figyeltek meg, a hányás. Mint egy árnyék, a fájdalmat gyakran egyszeri, ritkábban ismétlődő, és szinte mindig hányinger kíséri.
Úgy tartják, hogy a hányás reflexív természetűés a peritoneum helyi gyulladása okozza. Az akut vakbélgyulladás másodlagos jelei közé tartozik az étvágytalanság és a bélműködési zavar. Objektív vizsgálat után be kezdeti szakaszban betegségi rendellenességek Általános állapot a beteg kifejezett jelentéktelen vagy hiányzik, de általában növekszik a gyulladás előrehaladtával vagy a szövődmények kialakulásával. A testhőmérséklet normális lehet, de gyakrabban 37-38 °C-ra emelkedik. A hidegrázás ritka, és a folyamat súlyosságát jelzi. A pulzus enyhén emelkedik. A tachycardia megjelenése a mérgezés és a hőmérséklet növekedésével figyelhető meg, ami általában a függelék pusztulásával vagy a peritonitis kialakulásával jár. Akut vakbélgyulladás esetén a pulzusszám a hőmérséklettől függ. A köztük kialakuló disszociáció (alacsony hőmérsékleten tachycardia vagy magas hőmérsékleten bradycardia) a súlyosság mutatója. kóros folyamat. Bőr legtöbb esetben a szokásos szín. A nyelvet fehér bevonat borítja, nedves, kiszárad a helyi ill diffúz peritonitis. Az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek általában nem foglalnak kényszerhelyzetet, nem rohannak, hanem nyugodtan fekszenek a hátukon vagy a jobb oldalukon. A has vizsgálata mozgáskorlátozottságot tárhat fel hasfal a jobb csípőrégióban, ami leggyakrabban phlegmonus és gangrenosus vakbélgyulladás esetén fordul elő.
Tól től laboratóriumi kutatás legmagasabb érték van általános tesztek vér és vizelet. A legtöbb betegnek leukocitózisa van, melynek mértéke attól függ kóros elváltozások a vermiform függelékben. Egyszerű formák többnyire mérsékelt számok jellemzik - 8*109-10*109/l (8000-10000); destruktív vakbélgyulladással vagy szövődményekkel a leukocitózis eléri a 14-109-20-109/l-t (14000-20000). Váltás leukocita képlet balra a gyulladásos folyamat mélységét tükrözi. Az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek körülbelül 4%-ánál a leukocitózis és a balra eltolódás a normál határokon belül marad. Az alacsony leukocitózis jelentős balra tolódással kombinálva súlyos állapotot jelez gyulladásos folyamat. A vizelet összetételében a normától való eltérések (enyhe albuminuria, mikrohematuria és pyuria) viszonylag ritkán figyelhetők meg. Előfordulhatnak a vakbél karmos vagy retrocecalis elhelyezkedésével a gyulladásnak a szervekre való átterjedése miatt húgyúti rendszer, valamint mérgező eredetű. Kihagyni urológiai patológia ebben az esetben sürgős további kutatás (sima radiográfia vizeletrendszer, kromoinstoszkópia stb.). Röntgen vizsgálat akut vakbélgyulladásban kevéssé járul hozzá a diagnózishoz, különösen a kezdeti stádiumban.
Akut vakbélgyulladás gyermekeknél Bármely életkorban előfordul, de az újszülötteket és a 2 év alatti gyermekeket ritkán érinti. A következő életévekben az akut vakbélgyulladás előfordulása növekszik, és a 9 és 12 év közötti időszakban éri el a maximumot. Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői a gyermekeknél a peritoneum fertőzésekkel szembeni csökkent ellenálló képességének köszönhetők, kis méretű omentum, valamint fokozott reakcióképesség gyermek teste. Ebben a tekintetben az akut vakbélgyulladás súlyosabb, a betegség gyorsabban fejlődik, mint a felnőtteknél, nagy százalékban romboló és perforált formákkal. U csecsemők gyakran megjegyezték atipikus lefolyás hirtelen fellépő hasi fájdalommal, magas hőmérsékletű, hányás, néha hasmenés. A mérgezés, a tachycardia, a pulzus és a hőmérséklet eltérése, valamint a víz-elektrolit egyensúlyhiány gyorsan fokozódik. Súlyos esetekben néha megfigyelhető az agyhártyagyulladás jelensége. A has tapintása fájdalmas (különösen a jobb felében); a gyerek hevesen reagál, nyugtalanul viselkedik, sír, és néha a megfelelő jógát hajlítja. Megjegyzendő, hogy a kisgyermekek vizsgálatát nehezíti, hogy nem jól lokalizálják a fájdalmat, és ez gyakran megnehezíti a helyi diagnózist. A függelék retroiskális elhelyezkedése esetén a fájdalmat az ágyéki régió tapintásával határozzák meg. Ha lehetséges a has vizsgálata, akkor az izomvédelmet gyakran a jobb csípőrégióban határozzák meg, amelynek nagy diagnosztikai érték. Sok esetben pozitív Bloomberg-Shchetkin tüneteket határoznak meg. Razdolsky, Kraspobaev, a rectus abdominis izom feszülése stb. Az idősebb gyermekek akut vakbélgyulladásának klinikai képe nem sokban különbözik a felnőttek betegségének lefolyásától.
Az akut vakbélgyulladás klinikai képe időseknél és öreg kor számos funkcióval rendelkezik. Ezeket a csökkent fiziológiai tartalékok, a szervezet csökkent reaktivitása és a különféle anyagok jelenléte okozza kísérő betegségek. A betegség nem kezdődik olyan hevenyen, mint a fiataloknál, a fájdalom kevésbé kifejezett, gyakran diffúz, még pusztító formában is. Gyakran megfigyelhető hányás, puffadás székletürítési nehézséggel és gázképződéssel. A hasizmok feszültsége bizonyos esetekben minimális vagy hiányzik. Fájdalom tünetei, amelyek az akut vakbélgyulladásra jellemzőek, nem fejeződnek ki egyértelműen, és néha nem is észlelhetők. Általános reakció gyengül a gyulladás. Néhány betegnél a hőmérséklet 38 °C-ra vagy magasabbra emelkedik. A fehérvérben mérsékelt leukocitózis figyelhető meg, de gyakran a leukocita képlet balra tolódik. Csak az idős betegek célzott és gondos vizsgálata, figyelembe véve az akut vakbélgyulladás lefolyásának egyediségét és nagy változatosságát, a kulcs e patológia időbeni és helyes felismeréséhez.
Akut vakbélgyulladás terhes nőknél. A terhesség első 1-6 hónapjában klinikai kép Az akut vakbélgyulladás normális lefolyású, diagnózisa nem okoz különösebb nehézséget. Azonban 4-6 hónapos kortól a megnagyobbodott méh megemelkedik és felnyomja a vakbelet és a vermiform vakbelet, károsítja a táplálkozásukat és normál működés. A betegség gyakran hirtelen kezdődik a megjelenéssel akut fájdalom a hasban, állandó jellegű, hányinger, hányás. A vakbél lokalizációjának változása miatt a hasi fájdalom nemcsak a jobb csípőtájban, hanem a has jobb oldalsó szárnyában, a jobb hypochondriumban és még az epigasztrikus régióban is kimutatható. Az izomfeszülés nem mindig észlelhető, különösen a terhesség utolsó harmadában, az elülső hasfal erős túlnyúlása miatt. Ezekben az esetekben célszerű a beteget a bal oldali helyzetben megvizsgálni (V.I. Kolosov). A fájdalmas technikák közül a legnagyobb diagnosztikai érték bemutatják a Bloomberg - Shchetkin, Voskresensky és Razdolsky tüneteit. Egyes betegeknél a szúrás során fellépő fájdalom a gerinc jobb oldali szöge alapján határozható meg. A leukocitózis akut vakbélgyulladásban terhes nőknél a legtöbb esetben 8*109-12*109/l (8000-12000 1 μl-ben), gyakran balra tolódással.
