Дигиталисная интоксикация (отравление сердечными гликозидами) — тяжелое осложнение лечения больных, страдающих сердечными заболеваниями и принимающими препараты группы дигиталиса (дигоксин).
Летальные дозы препаратов сердечных гликозидов обычно в 10 раз и более превышают терапевтические. Особенно чувствительны к ним престарелые, больные с нарушенной функцией щитовидной железы, системы кровообращения и выделения. Токсичность средств дигиталисной группы возрастает при наличии гипокалиемии, гипомагниемии. Дети более устойчивы к ним.
Продолжительность токсикогенной стадии коррелирует со скоростью и полнотой всасывания сердечных гликозидов в ЖКТ, скоростью связывания их белками плазмы и экскреции. Она довольно длительная у людей с интоксикацией, отравленных дигитоксином и изоланидом, через гепатокишечную циркуляцию и значительную реабсорбцию в почках. В частности, дигитоксин связывается с белками плазмы на 90%, дигоксин — на 40%, строфантин — менее чем на 10%. Ежедневно активность в крови строфантина уменьшается на 40-50%, тогда как дигитоксина — на 7-10%. Из-за низкого (3,5%) всасывания в ЖКТ строфантина и дигитоксина пероральные отравления ими не зарегистрированы.
Проявления острого отравления сердечными гликозидами не зависят от путей поступления их в организм.
Клиническая картина дигиталисной интоксикации состоит из нескольких ведущих синдромов, в частности:
Прежде всего, появляются диспепсические проявления в виде тошноты, непрерывного рвота с примесью желчи в рвотных массах, иногда крови, поноса, признаков обезвоживания организма, боли в животе. Вскоре появляется головная боль, головокружение и нарушение зрения в виде кольцеобразных скотом, ксантопсии, снижение остроты зрения, как результат развития ретробульбарного неврита. Характерны также атаксия, бессонница, возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, одышка, цианоз, гипоксия, снижение диуреза.
На ЭКГ, наряду со снижением интервала ST и отрицательным или приплюснутым зубцом Т, удлиняется интервал PQ, выпадают единичные предсердные зубцы Р. Нередко отмечаются расстройства ритма и проводимости всех типов, особенно, когда острому отравлению сердечными гликозидами предшествовали нарушения сердечной деятельности: брадикардия, блокада и т.д.. Очень опасным является развитие желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии, пароксизмальной тахикардии, мерцание предсердий и желудочков. В таких случаях смерть наступает из-за остановки сердца или асфиксии.
Программа оказания неотложной помощи при острой интоксикации сердечными гликозидами предусматривает проведение ранней дезинтоксикации реанимационными мерами и антидотами, прерывания энтерогепатической циркуляции (если отравление наступило дигитоксином или изоланидом), устранение проявлений ПСКЭ, аритмии, рвоты, возбуждения и гипоксии, улучшение сократительной функции миокарда. Для этого необходимо:
Специфическим антидотом при дигиталисной интоксикации сердечными гликозидами, в частности препаратами дигоксина, являются фрагменты специфических антител против дигоксина. Суть их антидотовой активности заключается в связывании свободного дигоксина, содержащийся в плазме после его абсолютной или относительной передозировки, и в предотвращении таким образом его взаимодействия с клетками миокарда. Препарат применяют в дозе, молекулярно адекватном количестве гликозида наперстянки, которая всосалась. (Эмпирически установлено, что эта доза 800 мг, то есть 20 ампул по 40 мг).
Фрагменты специфических антител против дигоксина получают из специфических антител, которые образовались в организме овец. Их родство с дигоксином, а также дигитоксином и лантозидом является большим, чем родство названных гликозидов со специфическими рецепторами (АТФ-азой) в миокарде. Поэтому эти гликозиды соединяются преимущественно с фрагментами специфических антител, а не со специфическими рецепторами в миокарде и других тканях. Через 30 мин после введения антидота начинает расти в крови содержание дигоксина или иного гликозида, который способствует интоксикации, соединенные с белком гликозиды теряют фармакологическую активность и выводятся из организма. Доза препарата устанавливается индивидуально и зависит от количества гликозида, которая всосалась.
Симптомы : 1.Крайнее замедление пульса (брадикардия) в результате влияния на центр блуждающего
нерва, которое сменяется тахикардией, экстрасистолией, может возникнуть трепетание
желудочков и остановка сердца.
2. Резкое повышение АД в результате прямого сосудосуживающего действия сердечных
гликозидов.
3. Снижение диуреза вплоть до анурии вследствие спазма сосудов почек
4. Тошнота, рвота рефлекторного характера.
5. Нарушения зрения (цветового)
Помощь : Т.к. отравления возникают при приеме таблетированных препаратов, то необходимо:
промыть желудок до чистых вод.
дать солевые слабительные для выведения гликозидов из кишечника.
в качестве антагонистов применяют препараты калия , а именно при легких отравлениях и отравлениях средней тяжести назначают 10% растворKClстоловыми ложками 3 – 4 раза в день. При тяжелых отравлениях – 0,5% растворKClв/в. Из препаратов также назначают “Панангин ”, “Аспаркам”, «Оротат калия», которые содержат калия и магния аспаргинат.
в/в можно назначить препарат “Унитиол” (ампулы 5% р-ра по 5 мл), он способствует накоплению в организме фермента аденозинтрифосфотазы (АТФ-азы), блокирующей действие сердечных гликозидов.
Профилактика отравлений сердечными гликозидами заключается в правильном назначении таблетированных препаратов (по убывающей схеме), а также контроль за больными со стороны врача, который должен проверять частоту пульса и давление.
По эффектам и механизму действия аналогичны сердечным гликозидам, но по силе действия значительно превосходят растительные препараты, поэтому применяются только при острой сердечной слабости, при кардиогенном шоке в виде инъекций в условиях стационара
ДОПАМИН (ДОФАМИН) Dopaminum , список “Б”, “Допмин”
По происхождению – предшественник норадреналина, который может стимулировать α- и β- АР ССС и в первую очередь сердца. Оказывает выраженное положительное систолическое (инотропное) действие. Применяется при всех видах шока: при кардиогенном шоке, травматическом, септическом, послеоперационном, гиповолемическом и т.д.
ФВ – 4% раствор для инъекций в ампулах по 5 мл, 2% раствор – ампулы по 10 мл. Вводится В\В .
ДОБУТАМИН, Dobutaminum , список “Б”
По химической структуре является катехоламином и наиболее близок к дофамину.
Является выраженным β -Ам, стимулирующим АР сердца.
Применяется как кардиотоническое средство, когда необходимо кратковременно усилить работу сердца
ФВ – во флаконах по 0,25 сухого стерильного вещества для инъекций, 0,5% р-р в ампулах по 50 мл.
Ритмическая работа сердца обеспечивается основными свойствами миокарда: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость. При нарушении одного или нескольких этих свойств могут развиться различные виды нарушения сердечного ритма. К наиболее распространенным видам аритмии относят:
Экстрасистолия (перебои) – преждевременные сердечные сокращения вследствие появления дополнительного внеочередного импульса.
Пароксизмальная тахикардия – предельно допустимый учащенный ритм, который может сопровождаться перебоями.
Мерцательная аритмия – частые беспорядочные слабые сокращения отдельных мышечных волокон миокарда, т.е. предсердия и желудочки могут сокращаться каждый в своем ритме.
Блокада сердца – наиболее опасный вид аритмии, который начинается с беспорядочного сокращения предсердий и желудочков, затем происходит блокада передачи импульсов от предсердий к желудочкам с последующей остановкой сердца.
Противоаритмическими свойствами обладают препараты различных фармакологических групп, это могут быть сердечные гликозиды, противосудорожные средства, местные анестетики и коронарорасширяющие средства.
Классификация. Исходя из основной направленности и механизма действия, все противоаритмические средства делятся:
Средства, непосредственно влияющие на проводящую систему сердца, сократительную активность миокарда и на кардиомиоциты.
Мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов ), которые затрудняют прохождение ионов натрия и кальция через клеточные мембраны, тем самым, понижают возбудимость и сократимость мышечных волокон.
А) Группа хинидина и хинидиноподобных средств (хинидина сульфат, новокаинамид, аймалин).
Б) Местные анестетики (лидокаин)
2 . Средства,блокирующие кальциевые каналы или антагонисты ионов кальция.
Предотвращают или снижают поступление ионов кальция в кардиомиоциты и в проводящую систему сердца, при этом понижается проводимость и сократимость миокарда (верапамил, нифедипин)
3 .Разные средства
А) Калийсодержащие препараты (оротат калия, аспаркам, панангин)
Препараты калия необходимы мышце сердца для ритмичных сокращений. Ионы калия также выступают в роли антагонистов ионов кальция.
Б) Сердечные гликозиды.
Средства, влияющие на эфферентную иннервацию сердца (β–Аб: анаприлин, талинолол, атенолол, метапролол).
Фармако – терапевтические эффекты противоаритмических средств:
Понижение сердечного автоматизма.
Угнетение проведения импульса по проводящей системе сердца.
Увеличение рефрактерного периода (диастолы), что приводит к брадикардии.
Снижение возбудимости миокарда.
Снижение сократительной активности миокарда.
Вывод: по сравнению с сердечными гликозидами противоаритмические средства ослабляют сердечные сокращения. И сердечные гликозиды, и противоаритмические средства вызывают брадикардию.
К группе хинидина ихинидиноподобных средств относят:
ХИНИДИНА СУЛЬФАТ, Chinidini sulfas , список “Б”
Получен на основе алкалоида хинного дерева. Белый кристаллический порошок, растворим в воде, способен замедлять работу сердца, нормализует при этом сердечный ритм. Применяется для лечения экстрасистолии, мерцательной аритмии. Может вызывать понижение АД. Противопоказан при сердечной слабости, выраженной гипотонии и при приступах стенокардии.
ФВ – порошок, таблетки по 0,2
НОВОКАИНАМИД, Novocainamidum , список “Б”, 1,0
Белый или кремовый кристаллический порошок, легко растворим в воде – соль новокаина с амидом. Может применяться при всех видах нарушения сердечного ритма, а также для профилактики аритмии перед или во время операций на сердце, при инфаркте миокарда. Побочные эффекты : головная боль, тошнота, рвота, бессонница, возбуждение психики, горечь во рту, могут быть аллергические реакции. ФВ – таблетки по 0,25, ампулы по 5 мл 10% раствора в/м, в/в.
АЙМАЛИН, Ajmalinum , список “Б”
Алкалоид раувольфии змеиной, который оказывает выраженное противоаритмическое действие. Незначительно понижает АД. Применяется при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии. В отличие от резерпина, получаемого из того же растительного сырья, успокоивающим и симпатолитическим действием аймалин не обладает.
ФВ – таблетки, драже по 0,05, ампулы по 2 мл 2,5% раствора, в\м или в\в на 5% растворе глюкозы. Входит в состав таблеток “Раунатин” (резерпин + аймалин).
ДИФЕНИН, Dipheninum , список «Б»
Является противоэпилептическим средством, обладает выраженной противоаритмической активностью (блокирует натриевые каналы). Подобно местным анестетикам, ускоряет процесс реполяризации. Особенно эффективен при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов.
ФВ – таблетки по 0,15; есть инъекционные формы.
ЛИДОКАИН, Lidocainum ,список “Б”, “Ксикаин”, “Ксилокаин”
Применяют для профилактики нарушения сердечного ритма при инфаркте миокарда. Может применяться при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии только в/м и в/в.
ФВ – ампулы по 2 мл 10% раствора.
К средствам, блокирующим кальциевые каналы илиантагонистам ионов кальция относят:
ВЕРАПАМИЛ, Verapamilum , список “Б”, “Изоптин”
Применяется при пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, также может применяться при коронарной недостаточности (ИБС - стенокардия). Оказывает умеренное антигипертензивное действие и может применяться при ГБ, протекающей на фоне ИБС и нарушении сердечного ритма.
ФВ – таблетки по 0,04, ампулы по 2 мл 0,25% раствора для в/в введения.
НИФЕДИПИН, Nifedipinum , список “Б”, “Коринфар”, “Кордафен”, “Кордипин”, «Кордафлекс»
По активности незначительно превосходит верапамил. Может применяться при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, в комплексном лечении ГБ и для профилактики приступов стенокардии.
ФВ – таблетки, капсулы по 0,01, 0,02
Препараты калия:
ОРОТАТ КАЛИЯ, Kalii orotas
Оказывает умеренное противоаритмическое действие, т.е. по сравнению со стабилизаторами мембран и с антагонистами кальция оказывает слабое противоаритмическое действие, основанное на способности накапливать ионы калия в сердечной мышце. Применяется в виде таблеток для профилактики аритмии и при экстрасистолии.
ФВ – таблетки по 0,1; 0,5
К более активным препаратам калия относят
АСПАРКАМ, ПАНАНГИН
Основу этих препаратов составляют калия – магния оспаргинат. Панангин по своему составу является более сложным препаратом, поэтому оказывает более выраженное противоаритмическое действие.
К средствам, влияющим на эфферентную иннервацию сердца, относят:
1) Неселективные β–Аб:
Анаприллин (Пропранолол), Окспреналол.
Селективные β 1 –Аб:
Талинолол, Метопролол, Атенолол
Фармако – терапевтический эффект средств этой группы связан с их способностью устранять влияние эфферентных нервов на работу сердца. При этом они оказывают три основных эффекта :
Противоаритмический эффект.
Гипотензивный эффект.
Антиангинальный эффект.
А значит, могут применяться как противоаритмические, антигипертензивные и коронарорасширяющие средства одновременно.
В комплексной терапии аритмий используются также седативные, снотворные, противосудорожные (дифенин) средства и транквилизаторы.
Антигипертензивные (гипотензивные) средства
Это средства, которые способны понижать системное артериальное давление, а значит, применяется при ГБ (артериальной гипертензии).
ГБ относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Повышение АД может быть обусловлено следующими факторами:
повышением возбудимости СДЦ, который регулирует тонус кровеносных сосудов.
изменением гормонального баланса (повышение выделения надпочечниками адреналина и минералкортикоидов; задней долей гипофиза – вазопрессина и др.)
нарушением функции почек и др. факторами.
Очень часто подобные изменения в организме происходят при хроническом эмоциональном напряжении, что может в конечном счете вызвать повышение тонуса СНС и быть причиной ГБ. Повышение АД затрудняет работу сердца, что приводит к гипертрофии левого желудочка сердца. ГБ нередко осложняется резким повышением уровня АД (т.е. возникает гипертонический криз), что может привести к Нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг – к инсульту, который в тяжелых случаях заканчивается летальным исходом. Артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза кровеносных сосудов, стенокардии, сердечной недостаточности, нарушениям зрения, расстройству функции почек.
Уровень АД поддерживается:
регуляцией ССС со стороны ЦНС
работой сердца и тонусом сосудистых стенок
объёмом циркулирующей крови (ОЦК)
Таким образом, на цифры давления можно влиять через работу сердца, тонус сосудов, через состояние ЦНС и через объём плазмы крови. Отсюда следует
Классификация антигипертензивных средств по механизму действия :
Антигипертензивные средства нейротропного действия.
Центрального нейротропного действия.
Периферического нейротропного действия.
Антигипертензивные средства миотропного действия (миотропные спазмолитики).
1. Препараты разного строения и применения.
2. Вазодилятаторы.
Ингибиторы синтеза ангиотензина или ангиотензинпревращающего фермента (АПФ ).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).
Антигипертензивные средства, влияющие на водно-солевой баланс (мочегонные).
Противопоказания к назначению
Абсолютные противопоказания:
· интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее;
· атриовентрикулярная блокада II - III степени;
· аллергические реакции (бывают редко).
Относительные противопоказания:
· синдром слабости синусного узла;
· выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в мин);
· фибрилляция предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия);
· атриовентрикулярная блокада I степени;
· синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (импульсы из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);
· желудочковые аритмии;
· тяжелая гипертоническая болезнь сердца;
· ишемическая болезнь сердца (особенно после трансмурального инфаркта миокарда);
· хроническое легочное сердце;
· гипокалиемия;
· гиперкальциемия;
· почечная недостаточность;
· тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность II - III степени).
Сердечные гликозиды бесполезны при диастолической дисфункции левого желудочка или состояниях с сердечным выбросом более 45 %. По этой причине их не назначают больным гипертрофической кардиомиопатией, митральным и аортальным стенозом, констриктивным и экссудативным миокардитом.
При аортальном стенозе выходной тракт закрывается асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, что нарушает выброс крови из левого желудочка в аорту. В этой ситуации сердечные гликозиды, ускоряя формирование обструкции, способствуют снижению сердечного выброса. При митральном стенозе сердечные гликозиды, повышая силу сокращений левого желудочка, ухудшают условия его диастолического заполнения кровью через стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие. У больных значительно возрастает давление в системе легочной артерии, появляется риск отека легких.
Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5 - 15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40 - 50 %. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия.
Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.
Кардиальные симптомы
Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51 - 90% случаях интоксикации сердечными гликозидами. Различают две стадии отравления - переходную и токсическую.
В переходной фазе возрастает пульсовое давление, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.
В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмии:
· желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;
· политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;
· непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;
· пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;
· остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;
· атриовентрикулярная блокада II степени.
В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na + , К + -АТФ-азу на 60 % и более, вызывают гипокалигистию - дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миофибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na + , К + -АТФ-азы скелетных мышц.
В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са 2+ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).
Мембранная Na + , К + -АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na + , К + -АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.
Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.
Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет кровоток под эндокардом и усугубляет ишемию миокарда.
Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.
Внекардиальные симптомы
Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами - диспепсические (у 75 - 90 % больных), неврологические (30 - 90 %), смешанные (37 %) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).
Диспепсические нарушения:
· анорексия (снижение аппетита) в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса;
· тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра;
· спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва;
· некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки. Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na + , К + -АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромедиаторов. У пострадавших появляются:
· утомление, головная боль, мышечная слабость;
· страх, бред, галлюцинации, судороги;
· микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.
Лечение отравления
Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон). Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают физические антагонисты - 50 - 100 г активированного угля или 4 - 8 г колестирамина, в том числе при введении сердечных гликозидов в вену, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции.
Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Противоаритмическая терапия включает следующие мероприятия:
ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na + , К + -АТФ-азой (при уровне ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия совместно с его проводниками через мембраны - панангин или поляризующую смесь);
· ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразователи - натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты);
· назначение противоаритмических средств, не снижающих атриовентрикулярную проводимость и сократительную способность сердца (в вену - лидокаин, дифенин);
· уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену - β- адреноблокаторы);
· уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу - М-холиноблокаторы атропин, метацин, итроп);
· химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови (в мышцы - донатор сульфгидрильных групп унитиол, в вену - Fab -фрагменты специфических антител к дигоксину и дигитоксину);
· элекгроимпульсную терапию при неэффективности медикаментозного лечения.
Сердечные гликозиды наряду со многими другими препаратами применяют при сердечной недостаточности и при предсердных тахиаритмиях для снижения частоты желудочковых сокращений. Из сердечных гликозидов чаще всего выписывают дигоксин. Из-за узкого терапевтического диапазона и широкого их применения острая и хроническая передозировки сердечными гликозидами продолжает оставаться частым и серьезным осложнением.
У пожилых риск передозировки сердечными гликозидами особенно высок, что может быть обусловлено как возрастными нарушениями всасывания и элиминации, так и взаимодействием сердечных гликозидов с другими постоянно принимаемыми препаратами. Передозировка сердечными гликозидами может быть вызвана также употреблением в пищу некоторых растений и животных. Сердечные гликозиды содержатся в олеандре обыкновенном (Nerium oleander), желтом олеандре (Thevetia peruviana), наперстянке (Digitalis spp.), ландыше майском (Convallaria majalis), кендыре коноплевом (Apocynum cannabinum), морском луке (Urginea maritima) и высушенном секрете жабы аги (Bufo Marinus).
Фармакокинетика
Эффекты сердечных гликозидов зависят от средней сывороточной концентрации препарата, которая, в свою очередь, определяется скоростями всасывания, распределения и выведения. Дигоксин отличается двухфазным распределением, поэтому высокая сывороточная концентрация препарата, измеренная в течение 6 ч после приема (в фазе распределения, когда растет концентрация препарата в тканях), может ввести в заблуждение. Во второй фазе (фазе элиминации) Т1/2 составляет приблизительно 36 ч.
Прием петлевых диуретиков и ионообменных смол, связывающих калий, а также недостаточное поступление калия с пищей и понос могут вызвать гипокалиемию, усиливающую эффекты сердечных гликозидов и вызывающую нарушения ритма сердца при меньшей сывороточной концентрации этих препаратов. Прием антибиотиков, особенно макролидов, может подавить метаболизм дигоксина.
Гликозидная интоксикация одинаково проявляется у детей и взрослых. При острой и хронической гликозидной интоксикации характер симптоматики различен.
Внесердечные проявления
Острая гликозидная интоксикация
Бессимптомный период после приема сердечных гликозидов длится от нескольких минут до нескольких часов, затем появляются первые симптомы, как правило, это тошнота, рвота и в животе. К центральным проявлениям относятся сонливость, оглушенность и слабость, не связанные с нарушениями гемодинамики.
Хроническая гликозидная интоксикация
Хроническую передозировку сердечными гликозидами часто бывает трудно диагностировать из-за постепенного развития и многообразия проявлений. Симптомы те же, что при острой гликозидной интоксикации, но зачастую они менее выражены. Возможны расстройства ЖКТ, спутанность сознания, дезориентация, сонливость, нарушения зрения (например, радужные кольца вокруг светящихся предметов), галлюцинации и, изредка, эпилептические припадки.
Электролитные нарушения
При острой гликозидной интоксикации важное прогностическое значение имеет гиперкалиемия: уровень калия в большей степени коррелирует с вероятностью смертельного исхода, чем ранние изменения на ЭКГ и сывороточная концентрация гликозидов. Но гиперкалиемия - это лишь показатель тяжести интоксикации, но не непосредственная причина осложнений и смерти, поэтому простая коррекция уровня калия не увеличивает выживаемость.
Сердечные проявления
При передозировке гликозидами возможны почти любые , за исключением наджелудочковых тахиаритмий с высоким АВ-проведением. Первым и самым частым нарушением ритма сердца обычно являются желудочковые экстрасистолы. Хотя аритмий, патогномоничных для гликозидной интоксикации, не существует, это состояние подозревают при двунаправленной желудочковой тахикардии, предсердной тахикардии с АВ-блокадой высокой степени.
Острая передозировка сердечными гликозидами
В раннем периоде острой передозировки сердечными гликозидами усиление парасимпатических влияний на синусовый и АВ-узлы вызывает брадиаритмии, которые поддаются лечению атропином.
Хроническая передозировка сердечными гликозидами
Брадиаритмии, развивающиеся в позднем периоде острой гликозидной интоксикации и при хронической гликозидной интоксикации, обусловлены прямым действием сердечных гликозидов на сердце. Эти аритмии, как правило, практически не реагируют на введение атропина. Желудочковые тахиаритмии встречаются при хронической гликозидной интоксикации или в позднем периоде острой гликозидной интоксикации чаще, чем в раннем периоде острой гликозидной интоксикации.
Определение сывороточной концентрации дигоксина имеет большое значение для ведения больных с передозировкой сердечными гликозидами. Обычно клиническая симптоматика появляется, когда сывороточная концентрация дигоксина (измеренная не раньше чем через 6 часов после его приема) превышает 2 нг/мл (терапевтический диапазон - 0,5-2 нг/мл). Только повышенная концентрация дигоксина не есть основанием для диагноза гликозидной интоксикации: следует учитывать состояние больного, промежуток времени между приемом последней дозы препарата и взятием образца крови, электролитные нарушения (особенно гипер- или гипокалиемию, гипомагниемию, гиперкальциемию, гипернатриемию и алкалоз), наличие гипотиреоза и гипоксемии, а также применение катехоламинов, антагонистов кальция, хинидина, амиодарона и диуретиков.
Большинство проб на дигоксин дает положительную реакцию и с другими сердечными гликозидами. Обнаружение таких гликозидов важно, но клиническое значение измерения их сывороточной концентрации пока не установлено. Некоторые сердечные гликозиды реакцией на дигоксин не выявляются, поэтому ее отрицательные результаты не исключают гликозидной интоксикации.
Существуют способы измерения как общего, так и свободного дигоксина. Обычно достаточно определить сывороточную концентрацию общего дигоксина, хорошо коррелирующую с концентрацией дигоксина в сердце. Однако после применения антидигоксина, который почти полностью остается в сосудистом русле (объем распределения 0,4 л/кг), сывороточная концентрация общего дигоксина резко повышается, так как сердечные гликозиды выходят из тканей в кровоток, связываются с антидигоксином и остаются в крови. В таком случае клиническое значение имеет определение только свободного дигоксина.
Эндогенный дигоксиноподобный иммунореактивный фактор
Иногда положительная реакция на дигоксин бывает у людей, не получавших сердечные гликозиды. Это обусловлено наличием так называемого эндогенного дигоксиноподобного иммунореактивного фактора, структурно и функционально сходного с сердечными гликозидами. Этот фактор появляется в случаях, когда необходимо повысить силу сердечных сокращений или когда снижена функция почек - в частности, у новорожденных, беременных, у больных с почечной недостаточностью, заболеваниями печени или гипотермией.
При острой гликозидной интоксикации начинают с общих поддерживающих мероприятий, отмены сердечных гликозидов, предотвращения их дальнейшего поступления и всасывания в ЖКТ. Далее налаживают мониторинг ЭКГ, определяют сывороточные концентрации электролитов и дигоксина, назначают антидигоксин и устраняют аритмии, электролитные нарушения и другие осложнения.
Предотвращение всасывания в ЖКТ
Искусственная рвота и промывание желудка обычно малоэффективны. Большинство сердечных гликозидов участвуют в кишечно-кишечном кругообороте, поэтому отсроченное или многократное введение активированного угля может помочь снизить их сывороточную концентрацию, особенно в случае отсутствия антидота. При длительном приеме сердечных гликозидов мероприятия по предотвращению их всасывания в ЖКТ малоэффективны.
Специфическое лечение
Антидигоксин
Использование этого препарата входит в стандартный план лечения передозировки сердечными гликозидами. Несмотря на высокую стоимость антидигоксина, выгода от снижения риска осложнений, длительности дорогостоящего пребывания в реанимационном отделении и повторных определений сывороточных концентраций калия и дигоксина значительно больше.
Медикаментозное лечение аритмий
При гемодинамически значимых наджелудочковых брадиаритмиях или АВ-блокада высокой степени вводят атропин в/в: взрослым 0,5 мг, детям 0,02 мг/кг, но не меньше 0,1 мг. При желудочковых аритмиях и невозможности немедленно ввести антидигоксин назначают фенитоин и лидокаин в обычных дозах.
Электрокардиостимуляция и электрическая кардиоверсия
Наружная электрокардиостимуляция в отдельных случаях может оказаться полезной в случае устойчивой брадиаритмии. Эндокардиальная стимуляция противопоказана, так как может вызвать желудочковые аритмии со смертельным исходом. Электрическую кардиоверсию применяют только при тяжелых, опасных для жизни аритмиях. При наличии антидигоксина необходимость в электрической кардиоверсии возникает редко.
Коррекция электролитных нарушений
Калий
Гипокалиемия, чаше всего возникающая на фоне приема диуретиков, может усиливать кардиотоксический эффект сердечных гликозидов. Коррекции гипокалиемии иногда бывает достаточно дня устранения тахиаритмии. Сама по себе гликозидная интоксикация, напротив, вызывает гиперкалиемию: При острой передозировке гликозидами антидигоксин показан, если уровень калия превышает 5,0 мэкв/л. Если гиперкалиемия сопровождается характерными изменениями на ЭКГ, а возможности немедленно ввести антидигоксин нет, нужно попробовать снизить уровень калия в/в введением инсулина, глюкозы, бикарбоната натрия и перорального приема ионообменной смолы, связывающей калий, - полистиролсульфоната натрия. Кальция хлорид оказывает хороший эффект у большинства больных с гиперкалиемией, но в случае гликозидной интоксикации применение солей кальция может быть крайне опасно, так как у таких больных уже повышена внутриклеточная концентрация кальция.
Магний
При сердечной недостаточности и передозировке гликозидами иногда наблюдается гипомагниемия, обусловленная длительным приемом диуретиков. Она может привести к стойкой гипокалиемии, не корригируемой введением калия, поэтому таким больным вводят сульфат магния (кроме того, сульфат магния может устранить экстрасистолию, хотя это лишь временная мера, применяемая до начала лечения антидигоксином). Сульфат магния часто назначают в дозе 2 г в/в за 20 мин взрослым и в дозе 25-50 мг/кг, но не больше 2 г, детям. После нормализации состояния при тяжелой гипомагниемии взрослым может потребоваться введение сульфата магния по 1-2 г/ч, а детям со скоростью 25-50 мг/кг/ч, но не более 2 г/ч.
Экстракорпоральная детоксикация
Форсированный диурез, гемосорбция и гемодиализ не ускоряют элиминацию дигоксина из-за большого объема распределения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургНаибольшая чувствительность к препаратам данной группы наблюдается среди людей преклонного возраста, а также пациентов с заболеваниями системы выделения и кровообращения, щитовидной железы.
Токсичность сердечных гликозидов возрастает в случае гипомагниемии и гипокалиемии.
Развитие острой интоксикации гликозидами сердечными возможно вне зависимости от путей их поступления в человеческий организм (внутрь или инъекционным путем).
Дигиталисная интоксикация чаще всего происходит во время приема Дигоксина, так как это наиболее применяемый медикамент среди гликозидов сердечных. Значительно реже, и только в стационаре, применяют Дигитоксин, Целанид.
Препараты представленной группы имеют достаточно узкое «терапевтическое окно», т.е. даже минимальная передозировка способна спровоцировать очень серьезные последствия, вызвать тяжелое отравление с возможным летальным исходом. Симптомы отравления возникают уже при превышении терапевтической дозы вдвое, а увеличение этой дозы в 5-10 раз создает опасность летального исхода.
Дигиталисные препараты обладают накопительными свойствами. Они связываются с белками плазмы и потом длительно пребывают в кровеносном русле.
При интоксикации данными средствами возникает мощный дисбаланс электролитов в сердечных клетках. В них накапливаются кальций и натрий, но количество калия существенно сокращается. Подобные трансформации приводят к увеличению силы сердечных сокращений. В то же время Дигоксин снижает скорость прохождения импульсов по проводящей системе сердца. Эти изменения и приводят к развитию дигиталисной интоксикации.
Первые признаки интоксикации препаратами наперстянки выявляются на ЭКГ, когда клиника отравления еще отсутствует. Электрокардиограмма демонстрирует разнообразные нарушения сердечного ритма:
Наблюдаются и другие изменения, но их могут обнаружить лишь квалифицированные доктора. Если не начать помощь на ранней стадии интоксикации, начнут проявляться и клинические симптомы.
Существует несколько групп клинических признаков.
Острая форма отравления характеризуется быстрым (через несколько минут или часов после употребления Дигоксина) развитием ярко выраженной клиники. При этом состояние больного резко ухудшается, что сопровождается судорогами, падением артериального давления и остановкой сердца.
В случае интоксикации Дигоксином важно вовремя оказать первую помощь и приступить к лечению. Что же касается терапии, то она состоит из соответствующего ряда важных мероприятий:
Профилактика отравления препаратами наперстянки состоит в тщательном подборе дозы лекарственного препарата. Принимают гликозиды только по назначению врача!
Курс лечения должен сопровождаться постоянным контролем динамики ЭКГ, а также уровня электролитов крови (наиболее важен контроль концентрации калия).
Пациент должен сообщать врачу-кардиологу о препаратах, которые он принимает для лечения сопутствующих заболеваний (антибиотиках, мочегонных, антиаритмических и др.).
Обязательно включение в рацион продуктов, богатых калием (курага, чернослив, изюм, картофель в кожуре).
Таким образом, - весьма опасное и коварное явление. Если не оказать своевременной помощи и не начать терапию, человек может умереть вследствие остановки деятельности сердечной мышцы.
Наибольший токсикологический интерес представляют кумулируюшие в организме сердечные гликозиды и препараты из различных видов наперстянки - дигитоксин, гитоксин, целанид, лантозид, дигален-нео и другие, а также примыкающие к ним по фармакологическим свойствам гликозиды из олеандра. Всасываются с неодинаковой скоростью из желудка и кишок: препараты наперстянки пурпурной медленно, шерстистой (целанид) - быстро.
В крови они адсорбируются белками плазмы крови, выделяются медленно (кумулируются) почками.
Отравление наперстянкой и ее препаратами может возникнуть либо вследствие передозировки, либо при продолжительном применении из-за способности данной группы сердечных гликозидоз ку-мулировать в организме, а также вследствие повышенной к ним чувствительности.
Смертельная доза листьев наперстянки и луковиц морского лука 2-4 г, дигитоксина - 2-4 мг; для других дигиталисоподобных препаратов она в 20-50 раз больше поддерживающей дозы.
Патогенез и симптомы отравления. В патогенезе отравления сердечными гликозидами группы наперстянки имеет значение ухудшение работы сердца при прямом действии на него токсических доз данных препаратов, а также непосредственное влияние на центральную нервную систему, в частности, стимулирующее воздействие на центры блуждающего нерва. В результате резкого ухудшения предсердно-желудочковой проводимости и повышения возбудимости могут возникнуть значительные нарушения ритма сердца: экстрасистолия, бигеминия, частичная или полная атриовентрикулярная блокада с явлениями мерцания предсердий, тахисистолии и пароксизмальной тахикардии желудочкового происхождения. Воздействие на центральную нервную систему, в частности стимуляция рвотного центра, вызывает анорексию, тошноту, рвоту. Реже наблюдаются нервно-психические расстройства, связанные с гипоксическими сдвигами и влиянием препаратов на деятельность коры большого мозга (двигательное возбуждение, бред, судороги, потеря сознания). Отмечающееся в период отравления торможение диуреза связано с центральным нарушением функции блуждающего нерва и со спазмом почечных сосудов.
Симптомы острого отравления сердечными гликозидами: анорексия, тошнота, упорная рвота, икота, коликообразная боль в надчревной области и животе, понос с задержкой диуреза. Пульс резко замедленный, неправильный. Расстройства ритма - от отдельных экстрасистол, бигеминии до мерцания желудочков, желудочковой пароксизмальной тахикардия (при полной атриовентрикулярной блокаде). Характерны изменения на ЭКГ - удлинение интервала РQ, смещение сегмента ST под изо-электрическую линию. Может нарушаться зрение: ксантопсия, диплопия, фотофобия и др. Зрачки расширены (реже сужены), наблюдаются экзофтальм, парез глазных мышц.
Отмечаются головная боль, слабость, сонливость, при тяжелых отравлениях - бред, одышка, цианоз, коматозное состояние, судороги, снижение артериального давления, фибрилляция желудочков, остановка сердечной деятельности в стадии диастолы.
Симптомы раздражения пищеварительной системы (колика, рвота, понос) отчетливо проявляются и при отравлении олеандром и его препаратами.
Первая помощь и лечение при отравлении сердечными гликозидами. Промывание желудка через зонд взвесью активированного угля (20-30 г в 1 л воды) или 0,2-0,5% раствором танина с последующим введением солевого слабительного и очистительной клизмы. Рвотные средства при отравлении препаратами наперстянки и их аналогами противопоказаны. Токсическое влияние сердечных гликозидов на миокард (аритмии, кардиогенный коллапс) купируется хлоридом калия. При нормальной функции почек последний назначают (при отсутствии рвоты) через рот по 0,5 г (растворенных в воде) каждые 15 мин либо в виде 0,3% раствора хлорида калия (в 5% растворе глюкозы) медленно внутривенно - до тех пор, пока на ЭКГ не будет заметно улучшение или содержание калия в крови не возрастет до 5 ммоль/л.
При пониженной функции почек необходимо перед введением хлорида калия предварительно определить содержание калия в сыворотке крови. Максимальная доза хлорида калия в первые сутки после отравления - 4 г; в последующие сутки - 2г. Внутривенно капельно вводят 20 мл 10% раствора теташш-калььщя с 300 мл 5% раствора глюкозы.
Для уменьшения токсического эффекта сердечных гликозидов используют также унитиол (внутримышечно по 5 мл 5% раствора 4 раза в сутки) и динатриевую соль ЭДТА (2-4 г в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно на протяжении 3-4 ч).
Применяют анаприлин (по 10-30 мг 3 раза в день), новокаин-амид- внутрь по 0,5-1 г каждые 2 ч (всего до 4 г) или внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора 3-4 раза в день, а также хинидина сульфат - внутрь по 0,2 г 3-4 раза в день, новокаин - внутривенно по 2-5 мл 0,25% раствора 2-3 раза в день. Резкая брадикардия, тошнота, рвота купируются повторным введением атропина сульфата (0,5-1 мл 0,1% раствора под кожу).
Для борьбы с обезвоживанием организма рекомендуется парентеральное введение жидкости (изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы). Для устранения гипоксии используют вдыхание кислорода. Явления возбуждения купируют барбитуратами. В случае кардиогенного коллапса сосудосуживающие средства (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат) могут обусловить возникновение фибрилляции желудочков и поэтому противопоказаны. При лечении острого отравления сердечными гликозидами необходим строгий постельный режим.
Лечение острых отравлений, 1982 г.
Еще статьи об острых отравлениях:
Сердечные гликозиды – это кардиологические лекарственные средства растительного происхождения, одна из основных групп препаратов в комплексной терапии острой и хронической сердечной недостаточности. К ним относятся Дигоксин, Дигитоксин, Строфантин, Коргликон, Целанид.
Растительным субстратом для сердечных гликозидов являются наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник, строфант и др.
Основное действие средств этой группы – кардиотоническое, оно проявляется увеличением силы сокращения сердца. Кроме того, характерен отрицательный хронотропный (урежение частоты сердечных сокращений), и отрицательный дромотропный (замедление скорости проведения нервных импульсов по тканям сердца) эффект.
При применении в терапевтических дозах сердечные гликозиды уменьшают тахикардию, устраняют одышку и отеки, сопровождающие сердечную недостаточность, способствуют улучшению периферического кровообращения.
Опасным нежелательным эффектом при приеме гликозидов в субтоксичных или токсичных дозах является их способность повышать возбудимость сердечных структур, тем самым провоцируя срывы сердечного ритма.
Основным побочным действием сердечных гликозидов является гликозидная, или дигиталисная, интоксикация – угрожающее жизни состояние.
Отравление сердечными гликозидами встречается часто: в той или иной степени ему подвергаются, по разным данным, от 15 до 24% пациентов, получающих препараты. Это связано с особенностями всасывания, распределения гликозидов в системном кровотоке и их выведения.
Терапевтическая широта (интервал между минимальной дозой, вызывающей терапевтический эффект и минимальной дозой, вызывающей побочные эффекты) у средств данной группы крайне мала, что существенно ограничивает их применение, несмотря на их эффективность.
Смертельная доза всего в 5-10 раз больше дозы, вызывающей терапевтический эффект, а первые симптомы интоксикации появляются при превышении лечебной дозы в 2 раза.
Развитие острой гликозидной интоксикации возможно в нескольких случаях.
Отравление у лиц, получающих терапевтическую дозу препарата:
Тем не менее, чаще острое отравление наступает при некорректном приеме лекарственного средства:
Симптомы острого отравления сердечными гликозидами можно распределить на 3 группы: диспепсические, неврологические и собственно кардиологические расстройства.
Проявления со стороны ЖКТ связаны с раздражающим действием гликозидов на слизистую оболочку желудка и кишечника:
Неврологические нарушения проявляются:
Характерным проявлением острой гликозидной интоксикации являются специфические нарушения зрения: желтое или желто-зеленое свечение вокруг предметов (ксантопсия), усиливающееся при взгляде на источник света, снижение остроты зрения, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде, фотофобия, выпадение полей зрения.
Симптомы острого отравления сердечными гликозидами со стороны сердечно-сосудистой системы являются наиболее опасными и проявляются, как правило, нарушениями сердечного ритма и проводимости:
Чаще всего кардиологические симптомы предшествуют диспепсическим и неврологическим.
Если гликозидная интоксикация возникла во время инъекции препаратом, следует незамедлительно прекратить его введение.
Острое отравление сердечными гликозидами требует немедленных мер:
Промывание желудка при остром отравлении сердечными гликозидами не рекомендуется, т. к. может повлечь повышение парасимпатического тонуса и тем самым усугубить состояние пострадавшего.
Поскольку гликозидная интоксикация является серьезным, угрожающим жизни состоянием, медицинская помощь обязательна во всех случаях.
Бригаду скорой медицинской помощи необходимо вызвать, если на фоне приема препаратов появились симптомы со стороны хотя бы одной из систем (пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой).
В условиях стационара пострадавшему будет оказана квалифицированная помощь:
Основными последствиями отравления сердечными гликозидами являются нарушения ритма и проводимости, которые могут привести к смерти пострадавшего:
Гликозидная интоксикация – это состояние острого или хронического отравления препаратами группы дигиталиса, применяющимися для лечения сердечных заболеваний. Сердечные гликозиды – вещества, выделяемые из растения наперстянка (на латыни – Digitális), они применяются для лечения хронической сердечной недостаточности. Как правило, это наиболее часто назначаемый сердечным больным препарат «Дигоксин», либо назначаемые в стационаре «Дигитоксин» или «Целанид».
Суть интоксикации в том, что в клетках сердца нарушается электролитический баланс и накапливается чрезмерное количество кальция и натрия, а вот содержание калия резко уменьшается. Вследствие этого усиливаются сердечные сокращения. Кроме того, нарушается и проводящая система сердца, и импульсы возникают в тех участках сердечной мышцы, где это не предусмотрено при нормальном функционировании, а в целом проведение импульсов в сердце замедляется.
Нередко это тяжёлое осложнение возникает вследствие передозировки сердечных гликозидов (они имеют очень строгие терапевтические «границы» и превысить необходимую дозу слишком легко). Также интоксикация сердечными гликозидами может возникнуть и при нормальной концентрации препаратов в крови из-за снижения толерантности организма к препаратам, проявляющегося в силу ряда причин:
Кроме больных-сердечников, риску дигиталисной интоксикации подвергаются люди, неумело использующие лекарственные растения или же лица, предпринимающие попытку суицида. Впрочем, следует отметить, что летальная доза сердечных гликозидов на порядок превышает терапевтическую, поэтому погрешность при приёме лекарств в большинстве случаев ведёт именно к отравлению, но не к гибели.
Явление интоксикации сердечными гликозидами достаточно распространённое, это состояние встречается от 5 до 25% больных, постоянно принимающих препараты дигиталиса (наперстянки) или другие сердечные гликозиды.
Для своевременного и корректного оказания помощи очень важно вовремя установить, с чем мы на самом деле имеем дело. Для этого важно знать клиническую картину дигиталисной интоксикации – что это такое, как проявляется и каковы основные синдромы. Их несколько:
Важно помнить, что чем сильнее степень интоксикации, тем более выражены симптомы, и тем быстрее они проявляются (за минуты или часы после приёма препарата). При этом состояние быстро ухудшается, поэтому помощь должна быть незамедлительной. Данное состояние требует использования антидотов и реанимационных мероприятий.
В любом случае, если имеет место дигиталисная интоксикация, лечение должен назначать только врач и проводить в его необходимо в условиях стационара.
Действие антидота дигоксина заключается в связывании свободного дигоксина в организме и прекращения его взаимодействия с клетками миокарда. В качестве антидотов выступают фрагменты антител против дигоксина в количестве, адекватном дозе гликозида, который всосался в кровь (формула расчёта дозы всегда прилагается в инструкции к препарату-антидоту). Через полчаса после получения антидота в организме вырастает содержание гликозида, он соединяется с белком, теряет свою активность и выводится из организма.
Поскольку антидот получают путём синтеза антител, образовавшихся в организме овец, у людей, предварительно получавших препараты, содержащие овечий или куриный яичный белок, может наблюдаться аллергическая реакция.
Схема лечения такова:
Если вы вынуждены принимать сердечные гликозиды для лечения хронической сердечной недостаточности, ни в коем случае не превышаете дозировку и обращайте внимание на малейшие негативные изменения вашего состояния, перечисленные в списке симптомов интоксикации сердечными гликозидами. Даже небольшое увеличение дозы может привести к печальным последствиям и даже к летальному исходу, к тому же следует учитывать, что сердечные гликозиды имеет свойство накапливаться в организме.
Если же вы занимаетесь траволечением и являетесь поклонником фитотерапии важно помнить, что отравление сердечными гликозидами может произойти главным образом при использовании наперстянки в качестве лекарственного растения (также подобный эффект может дать отравление такими растениями, как олеандр и ландыш майский). Важно знать, что в настоящее время любое самостоятельное применение наперстянки в качестве лекарственного растения запрещено. Как лекарственное растение наперстянка применялась при лечении сердца, а также для уменьшения отёков и усиления мочеотделения. Она известна не менее 4 тысяч лет, в Европе она была популярна уже ввеке, однако вследствие частых случаев отравления периодически попадала под запрет. Но в 18 веке в Великобритании был открыт гликозид дигиталиса, однако использовали его крайне осторожно из-за сложности подобрать безопасную, но эффективную дозу (передозировка возникает чрезвычайно легко из-за высокой токсичности). Словом, наперстянка – классическая иллюстрация к бессмертному изречению Парацельса: «Всё есть яд и всё есть лекарство, дело лишь в дозе».
Дигиталисная интоксикация (отравление сердечными гликозидами) - тяжелое осложнение лечения больных, страдающих сердечными заболеваниями и принимающими препараты группы дигиталиса (дигоксин).
Летальные дозы препаратов сердечных гликозидов обычно в 10 раз и более превышают терапевтические. Особенно чувствительны к ним престарелые, больные с нарушенной функцией щитовидной железы, системы кровообращения и выделения. Токсичность средств дигиталисной группы возрастает при наличии гипокалиемии, гипомагниемии. Дети более устойчивы к ним.
Продолжительность токсикогенной стадии коррелирует со скоростью и полнотой всасывания сердечных гликозидов в ЖКТ, скоростью связывания их белками плазмы и экскреции. Она довольно длительная у людей с интоксикацией, отравленных дигитоксином и изоланидом, через гепатокишечную циркуляцию и значительную реабсорбцию в почках. В частности, дигитоксин связывается с белками плазмы на 90%, дигоксин - на 40%, строфантин - менее чем на 10%. Ежедневно активность в крови строфантина уменьшается на 40-50%, тогда как дигитоксина - на 7-10%. Из-за низкого (3,5%) всасывания в ЖКТ строфантина и дигитоксина пероральные отравления ими не зарегистрированы.
Проявления острого отравления сердечными гликозидами не зависят от путей поступления их в организм.
Клиническая картина дигиталисной интоксикации состоит из нескольких ведущих синдромов, в частности:
Прежде всего, появляются диспепсические проявления в виде тошноты, непрерывного рвота с примесью желчи в рвотных массах, иногда крови, поноса, признаков обезвоживания организма, боли в животе. Вскоре появляется головная боль, головокружение и нарушение зрения в виде кольцеобразных скотом, ксантопсии, снижение остроты зрения, как результат развития ретробульбарного неврита. Характерны также атаксия, бессонница, возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, одышка, цианоз, гипоксия, снижение диуреза.
На ЭКГ, наряду со снижением интервала ST и отрицательным или приплюснутым зубцом Т, удлиняется интервал PQ, выпадают единичные предсердные зубцы Р. Нередко отмечаются расстройства ритма и проводимости всех типов, особенно, когда острому отравлению сердечными гликозидами предшествовали нарушения сердечной деятельности: брадикардия, блокада и т.д.. Очень опасным является развитие желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии, пароксизмальной тахикардии, мерцание предсердий и желудочков. В таких случаях смерть наступает из-за остановки сердца или асфиксии.
Программа оказания неотложной помощи при острой интоксикации сердечными гликозидами предусматривает проведение ранней дезинтоксикации реанимационными мерами и антидотами, прерывания энтерогепатической циркуляции (если отравление наступило дигитоксином или изоланидом), устранение проявлений ПСКЭ, аритмии, рвоты, возбуждения и гипоксии, улучшение сократительной функции миокарда. Для этого необходимо:
Специфическим антидотом при дигиталисной интоксикации сердечными гликозидами, в частности препаратами дигоксина, являются фрагменты специфических антител против дигоксина. Суть их антидотовой активности заключается в связывании свободного дигоксина, содержащийся в плазме после его абсолютной или относительной передозировки, и в предотвращении таким образом его взаимодействия с клетками миокарда. Препарат применяют в дозе, молекулярно адекватном количестве гликозида наперстянки, которая всосалась. (Эмпирически установлено, что эта доза 800 мг, то есть 20 ампул по 40 мг).
Фрагменты специфических антител против дигоксина получают из специфических антител, которые образовались в организме овец. Их родство с дигоксином, а также дигитоксином и лантозидом является большим, чем родство названных гликозидов со специфическими рецепторами (АТФ-азой) в миокарде. Поэтому эти гликозиды соединяются преимущественно с фрагментами специфических антител, а не со специфическими рецепторами в миокарде и других тканях. Через 30 мин после введения антидота начинает расти в крови содержание дигоксина или иного гликозида, который способствует интоксикации, соединенные с белком гликозиды теряют фармакологическую активность и выводятся из организма. Доза препарата устанавливается индивидуально и зависит от количества гликозида, которая всосалась.
Расчет дозы проводится по инструкции, приложенной к фармацевтическому препарату.
Нежелательным осложнением при применении дигиталисного антидота может быть аллергическая реакция у сенсибилизированных больных, которым предварительно вводили препараты, содержащие овечий белок или белок куриного яйца. Итак, имеем следующие препараты: дигибинд (Digibind) - капсулы по 40 мг лиофилизованого фрагмента антитела против дигитоксина; дигиталис-антидот БМ - ампулы по 80 мг фрагмента антитела против дигоксина (сухое вещество).
Вагомиметичный эффект сердечных гликозидов (брадикардию, рвоту) следует устранить атропина сульфатом - 0,5-1 миллилитр 0,1% раствора. При наличии аритмий, возникших из-за дигиталисной интоксикации сердечными гликозидами, применяют дифенин или поляризующую смесь (100 мл 10% глюкозы + 0,5 г калия хлорида + 2 ЕД инсулина +мг кокарбоксилазы). С целью улучшения сердечной деятельности используют рибоксин.
Обезвоживание организма устраняют введением инфузионных растворов: 5% глюкозы с инсулином, судороги - противосудорожными средствами (натрия оксибутиратом, сибазоном, аминазином). Показана витаминотерапия и оксигенотерапия.
При отсутствии положительных результатов целесообразно провести гемосорбцию, а при тяжелом отравлении дигоксином или строфантином - гемодиализ, ввести специфические антитела.
Сердечные гликозиды относятся к группе лекарственных средств, необходимых для лечения сердечной недостаточности. Курсовое или однократное использование этих лекарств обеспечивают эффективную работу сердца, положительно влияя на состояние и функционирование миокарда.
Интоксикация сердечными гликозидами объясняется определенными характеристиками этих лекарств, которые способствуют накапливанию препарата в организме и могут вызвать серьезные патологические изменения.
Назначаются сердечные гликозиды по строгим показаниям. В этой группе есть препараты, обладающие мгновенным терапевтическим эффектом, и их используют для купирования острых состояний.
Другие виды сердечных гликозидов назначаются для длительного лечения, в процессе которого корректировка их дозы должна проводиться постоянно.
Гликозидная интоксикация в большинстве случаев возникает у пациентов, пользующихся этими препаратами для лечения заболеваний сердца. Реже развивается это состояние у людей, принимающих препарат с целью самоубийства, еще реже передозировка возникает при случайном употреблении растений, содержащих гликозиды.
Интоксикация гликозидами возникает при превышении дозировки этих препаратов. Летальный исход может наблюдаться, если разовая доза в 5-10 раз превышает назначенную терапевтическую.
Чувствительность к сердечным гликозидам повышается при некоторых заболеваниях и состояниях организма, к этой группе провоцирующих факторов относят:
При назначении сердечных гликозидов врач должен тщательно изучить анамнез и только после этого подбирать необходимую дозировку.
Интоксикация сердечными гликозидами может начать развиваться через несколько недель после употребления первой дозы. Такой гликозид как дигоксин, используемый для лечения в пожилом возрасте, имеет склонность к накапливанию в организме. Поэтому его доза после лечения в течение нескольких дней должна быть скорректирована в сторону уменьшения.
У пожилых людей передозировка часто возникает из-за их проблем с памятью и потому прием гликозидов в старческом возрасте должны контролировать родственники.
Гликозидная интоксикация проявляется уменьшением числа сердечных сокращений, экстрасистолией, поражением желудочно-кишечного тракта, что выражается тошнотой и рвотой.
Симптомы интоксикации складываются из гастроинстенсиального, психоневрологического, сердечно-сосудистого синдрома, также присоединяется расстройство зрения. Острое отравление сердечными гликозидами заподозрить можно, если регистрируются следующие симптомы:
Острое отравление влияет на появление зрительных изменений. Обратить внимание можно на падение зрения, появление желтых и зеленых пятен при взгляде на объект. Больной беспокоится, у него наблюдается синюшность носогубного треугольника и губ, гипоксия, одышка, в тяжелых случаях судороги и кома.
Интоксикация гликозидами может быть выявлена и после проведения ЭКГ. На кардиограмме удлиняется интервал PQ, выявляется отрицательный или приплюснутый зубец Т, заметно расстройство проводимости и ритма.
Опасным считается развитие желудочковой экстрасистолии, мерцание предсердий. Смерть при передозировке гликозидами наступает из-за остановки сердца или асфиксии.
Если зафиксированы симптомы интоксикации сердечными гликозидами, то необходимо действовать по следующей схеме:
При остром отравлении ранняя дезинтоксикация должна быть направлена на снижении концентрации препарата в желудке, с этой целью проводят:
Лечение в стационаре включает следующие мероприятия:
После проведения всех реанимационных мероприятий и стабилизации состояния больного с положительной динамикой на ЭКГ за ним необходимо вести медицинское наблюдение в течение нескольких дней. Благоприятный прогноз выставляется, если в течение суток после отравления состояние больного нормализуется.
Передозировка сердечными гликозидами
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на сегодняшний день довольно высока. Поэтому кардиологические препараты, как правило, повсеместно доступны и многие из них продаются без рецепта. Достаточно значительную часть этой группы составляют дигиталисные препараты, которые назначают при сердечной недостаточности.
Эти вещества, применяемые при слабости сердечной деятельности, являются одними из жизненно важных лекарств, которые в первую очередь необходимы пожилым людям.
Однако, только правильная дозировка средства обеспечит хороший терапевтический эффект.
Применяются при слабости сердечной деятельности
Процесс всасывания препаратов довольно сложен, даже ничтожное отклонение от назначенной дозы способно сыграть злую шутку: вместо желаемого улучшения состояния, у пациента возникает гликозидная интоксикация.
Гликозидные вещества способны восстанавливать баланс минеральных веществ в сердечной мышце для его нормальной работы. Отлично справляются с сердечной недостаточностью, слабостью сердечной мышцы, брадикардией и тахикардией.
Однако только точная доза поможет пациенту чувствовать себя гораздо лучше. Передозировка сердечными гликозидами может возникнуть даже при ничтожном излишке вещества, которое имеет способность накапливаться. Именно поэтому первые симптомы передозировки сердечных гликозидов могут возникнуть спустя сутки-двое после увеличения применяемой дозы.
Отравление сердечными гликозидами влияет на работу таких систем человеческого организма:
Гликозидная интоксикация слабой степени может незначительно ухудшить состояние пациента. Если это была внеочередная таблетка, которую человек принял по элементарной забывчивости, то интоксикация сердечными гликозидами может напоминать пищевое отравление.
Неотложная помощь при гликозидной интоксикации сердечными препаратами необходима, если возникнут такие симптомы:
Дать больному активированнй уголь и обильное питье
Отравление сердечными гликозидами в небольших дозах может вызывать тошноту и рвоту. Если это был однократный избыточный прием, то симптомы недомогания ослабнут уже через несколько часов. Через сутки человек будет чувствовать себя значительно лучше.
Заметив у себя или близкого родственника признаки передозировки, следует успокоить его, дать активированный уголь и обеспечить обильным питьем.
При отравлении сердечными гликозидами возникает серьезная нагрузка на нервную систему. Специфическим признаком является появление цветовых зрительных галлюцинаций (основные цвета – желтый и зеленый).
Возможно возникновение тремора рук, судорог.
При интоксикации подобными веществами ухудшается общее состояние человека, возникает спутанность сознания, головокружение и острая нехватка свежего воздуха.
Гликозидные вещества и выделительные функции
Избыток подобных веществ в организме влияет на печень и почки. Отличительной чертой проявления этих веществ в организме можно считать отсутствие аппетита и резкое снижение выделяемой мочи, вплоть до полного его отсутствия.
При передозировке возникает брадикардия
Парадоксальное действие веществ состоит в том, что их избыток приводит к резкому ухудшению тех симптомов, против которых применялось лекарство. У пострадавшего появляются:
Всем, у кого проблемы с сердцем, а также близким родственникам этих людей нужно знать о первой неотложной помощи при передозировке принимаемых ими препаратов. Ведь дигиталисная интоксикация, лечение которой предполагает постоянный контроль специалистами, может свести на нет длительный регрессивный период болезни.
Чаще всего необходимо стационарное лечение, ведь экг при передозировке сердечными гликозидами может потребоваться довольно часто.
При подозрении на отравление сердечными препаратами необходимо отказаться от приема последующей дозы и принять активированный уголь в соответствии с весом.
Необходимо промыть желудок
Когда препарат применяют давно и есть подозрения, что было выпито сразу несколько таблеток, следует промыть желудок, выпив залпом несколько стаканов воды и надавив после этого на корень языка.
Важно обеспечить хороший доступ воздуха и полный покой, расстегнуть тугую одежду и уложить пострадавшего в постель.
Антидот сердечных гликозидов вводится в условиях стационара. Им может быть препарат на основе антител к дигоксину, полученный из сыворотки овец или куриного белка. В медицинской практике применяют несколько веществ, с подобными свойствами, но подобрать максимально эффективный может исключительно квалифицированный специалист в условиях стационара.
В домашних условиях бригада неотложной помощи проведет дополнительное промывание желудка с помощью специального зонда. Через дополнительную трубку в желудок можно ввести около стакана масла, чтобы купировать распространение дигоксина по организму.
В зависимости от состояния пострадавшего и данных на кардиограмме, бригада неотложной помощи анализирует, был ли эффективен данный вид помощи, и какие необходимы следующие меры. Таким образом, приходят к решению о необходимости госпитализации.
В стационаре вводят антидот
При интоксикации сердечными гликозидами, вызванной дозой в два раза превышающей терапевтическую, лечение проводят в условиях стационара. Важно помнить, что, приняв в пять раз больше препарата, нежели необходимо человек может умереть.
Поэтому применение данных веществ лицами, у которых есть проблемы с памятью, должно осуществляться под надзором родственников. В случаях случайно передозировки, необходима срочная помощь специалистов.
В условиях стационара используют все доступные методы для облегчения состояния пострадавшего. После того, как было осуществлено введение антидота, уже в течение часа должна наблюдаться позитивная динамика. Ее можно четко проследить при условии использования специального кардиального оборудования.
Если организм хорошо перенес введение антидота, далее проводят коррекцию последствий и болезненного состояния человека.
Поскольку используемые дигиталисные препараты нарушают баланс необходимых микроэлементов в сердечной мышце, могут потребоваться дополнительные инъекции электролитов калия или магния.
Возможно возникновение глюкозной недостаточности, тогда капельным путем вводят физраствор с глюкозой. Такое сочетание полезно практически при любых типах отравления.
Дальнейшее лечение проводится под четким надзором специалистов, которые с помощью лабораторных наблюдений должны восстановить нарушенный баланс.
Положительное действие дигиталисных веществ на сердечно-сосудистую систему известно давно. Для улучшения работы сердца использовали наперстянку, латинское название которой звучит как «дигиталис».
Однако, передозировка этого средства могла быть очень опасной, поэтому для того, чтобы иметь здоровое сердце и хорошо себя чувствовать важно соблюдать рекомендации, предписанные врачом.
В случае ухудшения самочувствия следует сразу же обращаться в медучреждение, а не самовольно назначать дополнительные препараты. Своевременно предоставленная медицинская помощь поможет избежать дальнейших неприятных последствий.
При правильных действиях медиков, человеческий организм способен восстановиться через несколько дней. После это будет проведена корректировка основного кардиального лечения.