Пункционная катетеризация центральных вен не является абсолютно безопасной. Так, по данным публикаций, частота различных осложнений при пункционной катетеризации верхней полой вены через подключичную колеблется от 2,7% до 8,1%.
Проблема осложнений при катетеризации центральных вен крайне значима. Эта проблема была центральной на 7 Европейском Конгрессе по интенсивной терапии и прежде всего такие ее вопросы как кате-тер-ассоциированный сепсис и катетер-связанный тромбоз вен.
1) Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).
Повреждение артерий является главной причиной образования распространенных гематом в зонах пункции, а также - осложнений пункционной катетеризации верхней полой вены гемотораксом (при одновременном повреждении купола плевры) и кровоизлиянием в средостение.
Осложнение распознается по поступлению в шприц алой крови под давлением, пульсации вытекающей струи крови.
В случае этого осложнения иглу следует извлечь и место пункции прижать. При пункции подключичной артерии это не позволяет эффективно прижать место ее повреждения, но уменьшает образование гематом.
2). Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.
При пункции подключичной вены как над, так и подключичным доступом в одном-четырех процентах случаев происходит ранение иглой верхушки легкого с развитием пневмоторакса.
В случае поздней диагностики объем легкого и давление в плевральной полости нарастают и возникает напряженный пневмоторакс, приводящий к выраженной гиповентиляции, гипоксемии, нестабильности гемодинамики.
Очевидно, что пневмоторакс должен быть диагносцирован и устранен на ранней стадии его возникновения.
Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки (эмфизематозной и др.), при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.
Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем. Иногда осложнение остается нераспознанным и проявляется пневмотораксом и подкожной эмфиземой, развивающимися после пункционной чрескожной катетеризации верхней полой вены. Иногда ошибочная пункция легкого не приводит к пневмотораксу и эмфиземе.
Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема могут развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, серийный рентгенконтроль и др.).
Опасности развития тяжелого двухстороннего пневмоторакса побуждают считать, что попытки пункции и катетеризации подключичной вены должны производиться только с одной стороны.
Признаки пневмоторакса
1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.
2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмоторакса.
3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.
4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.
5.Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидкостью подтверждает диагноз.
Лечение.
1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.
При использовании первой точки больному следует придать положение Фавлера.
2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G , присоединенной к аспирационной системе с разрежением 15-20 см водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15
Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17. Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.
3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом контроле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дренирование плевральной полости.
Обязательна активная аспирация с разряжением 15-20 см. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.
M. Pertkiewicz
Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.
Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:
Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.
При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.
Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.
Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.
Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.
С практической точки зрения осложнения можно разделить на:
Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.
Типичными причинами инфицирования просвета являются:
Типичными причинами внешнего инфицирования являются:
Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.
Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.
Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.
Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.
Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.
Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции
В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.
Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:
Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.
Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции
Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.
Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.
Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.
Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:
Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».
Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.
Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.
Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.
Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.
Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики — р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.
Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.
С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) — фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.
В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.
Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.
Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.
Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.
Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.
Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.
Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.
Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.
Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.
Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.
1. Гематома - это скопление крови в тканях.
Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера (Приложение, рис. 1).
Профилактика:
Не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.
2. Тромбоз вены
возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода(Приложение, рис. 2) .
Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода.
При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:
1. Диаметр вены;
2. Необходимая скорость введения раствора;
3. Потенциальное время нахождения катетера в вене;
4. Свойства вводимого раствора;
Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из
размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.
Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями («Лиотон»)
(Приложение, таблица 2).
После закрытия катетера резиновой стерильной пробкой (она должна быть без дефектов), он через неё промывается гепариновым раствором в объеме 10 мл (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Это создает в катетере "гепариновый замок" для профилактики тромбирования кровью. При попадании крови в катетер промывание требуется повторить.
3. Инфильтрация
образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте (Приложение, рис. 3).
Профилактика
.
Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установлен в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.
4. Флебит
- воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcusaureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.
Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.
Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого «венозного тяжа». Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности
(Приложение, рис. 4).
Профилактика.
При постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепаринизированными гелями («Фастум-гель», «Лиотон»), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.
Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям.
Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны - это тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья. (Приложение, рис. 5)
1. Тромбоэмболия
развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера (Приложение, рис. 6).
Профилактика
.
Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.
2 . Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца (Приложение, рис. 7).
Профилактика . Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок (это крепление иглы непосредственно к цилиндру шприца, когда игла вкручивается прямо в шприц) (Приложение, рис. 8).
Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.
Выводы
1) ПВК являются важной частью в лечении реанимационных пациентов
2) Осложненияпри работе с ПВК являются преимущественно ятрогенными
3) Для избежания осложнений необходимо соблюдать инструкцию по постановке, работе и уходу за ПВК
Заключение
Для профилактики ятрогенных осложнений все медицинские работники должны соблюдать правила постановки и ухода за катетерами по следующему алгоритму:
1. Работать в стерильных перчатках.
2. Производить гигиеническую обработку рук с применением кожного антисептика.
3. Без необходимости ничего не трогать, даже вымытыми руками.
4. Использовать только стерильные одноразовые системы для инфузионной терапии.
5. Использовать стерильные заглушки, никогда не использовать повторно старые заглушки.
6. Проверять срок годности всех изделий.
7. Во время проведения инфузионной терапии контролировать скорость введения растворов и реакцию пациента на введение.
8. Использовать для фиксации катетера повязки из современных материалов.
9. Ежедневно осматривать кожу в области венозного катетера.
10. После отключения капельницы от катетера никогда не оставлять в катетере кровь - катетер промыть изотоническим раствором хлорида натрия и поставить «гепариновый замок».
11. Раствор для «гепаринового замка» готовить непосредственно перед применением, старые растворы не использовать (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия).
12. При удалении катетера ни при каких обстоятельствах для разрезания повязки не использовать ножницы! (катетер может быть отрезан и тогда он попадёт в кровеносное русло).
13. Катетер удаляется одним плавным движением на высоте вдоха пациента, если пациент в сознании, его следует попросить задержать дыхание. Катетер тянут не вверх, а по ходу вены.
14. Следует быть предельно внимательными при проведении инфузионной терапии и вести документацию,
Приложение
Таблица 1:Показания и противопоказания к применению ПВК
Таблица 2: Классификация ПВК
рис. 1 Гематома
рис 2. Тромбоз вены
рис. 3. Инфильтрация
рис.4. Флебит
рис. 5 Места пункций периферических вен для постановки ПВК
рис. 6.Тромбоэмболия
рис. 7. Воздушная эмболия
рис. 8. Разъем типа Луер-Лок
