Атопический дерматит, сохраняя свои клинические проявления на протяжении многих лет, оказывает неблагоприятное воздействие на физическое и психическое развитие детей, изменяет привычный для них образ жизни, способствует формированию психосоматических нарушений, приводит к социальной дезадаптации, трудностям в выборе профессии и создании семьи. При этом зачастую нарушаются взаимоотношения в семье больных детей: увеличиваются трудовые потери родителей, возникают проблемы по формированию окружающей ребёнка среды, увеличиваются материальные затраты, связанные с обустройством быта, соблюдением режима и пищевого рациона и др. Страдания и неудобства больным доставляют не только патологические кожные процессы и зуд, но и ограничения в повседневной активности (физической, социальной, профессиональной), что резко снижает качество жизни.
Атопический дерматит развивается, как правило, у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием факторов внешней и внутренней среды. Среди факторов риска развития атопического дерматита у детей ведущую роль играют эндогенные факторы (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи), которые в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к клинической манифестации заболевания.
Причины атопического дерматита у детей (Казначеева Л.Ф., 2002)
У 80% детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечается отягощённый по аллергии семейный анамнез (нейродермит, пищевая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма, рецидивирующие аллергические реакции). Причём чаще связь с атопическими заболеваниями прослеживается по линии матери (60-70%), реже - по линии отца (18-22%). В настоящее время установлен лишь полигенный характер наследования атопии. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития атопического дерматита у ребёнка составляет 60-80%, у одного из родителей - 45-56%. Риск развития атопического дерматита у детей, чьи родители здоровы, достигает 10-20%.
Помимо генетически детерминированного IgЕ-зависимого воспаления кожи, атопический генотип может быть обусловлен неиммунными генетическими детерминантами, например повышенным синтезом тучными клетками провоспалительных субстанций. Подобная селективная индукция (возбуждение) тучных клеток сопровождается гиперреактивностью кожи, что в конечном итоге может стать основным реализующим фактором болезни. Существует также возможность приобретённой поломки иммунного ответа (сходной с атопическим генотипом) или спонтанной мутации в результате воздействия на организм различных стрессовых ситуаций (болезни, химические и физические агенты, психологические нагрузки и др.).
Среди экзогенных причин атопического дерматита у детей выделяют триггеры (причинные факторы) и факторы, усугубляющие действие триггеров. В роли триггеров могут выступать как вещества аллергенной природы (пищевые, бытовые, пыльцевые и др.), так и неаллергенные факторы (психоэмоциональные нагрузки, изменения метеорологической ситуации и т.д.).
В зависимости от возраста детей в роли триггеров или релевантов («виновников») атопического воспаления кожи выступают различные этиологические причины атопического дерматита у детей. Так, у детей раннего возраста в 80-90% случаев заболевание возникает вследствие пищевой аллергии. По данным литературы, степень сенсибилизирующего потенциала различных продуктов может быть высокой, средней или слабой, однако в большинстве случаев пищевую аллергию в раннем возрасте провоцируют белки коровьего молока, злаков, яйца, рыбы и сои.
Почему именно кожа становится органом-мишенью аллергической реакции, а атопический дерматит - самым ранним клиническим маркёром атопии у детей раннего возраста? Вероятно, анатомо-физиологические особенности детей этого возраста могут предрасполагать к развитию аллергических реакций, а именно:
Очевидно, что при неоправданно массированной антигенной нагрузке и наследственной предрасположенности эти возрастные особенности способны привести к реализации атопического заболевания.
По мере роста детей пищевая аллергия постепенно теряет своё доминирующее значение, и в возрасте 3-7 лет триггерами аллергического воспаления выступают бытовые (синтетические моющие средства, библиотечная пыль), клещевые (Dermatophagoides Farinae и D. Pteronissinus), пыльцевые (злаковые травы, деревья и сорные травы) аллергены. У детей 5-7 лет формируется сенсибилизация к эпидермальным аллергенам (шерсть собаки, кролика, кошки, овцы и т.д.), причём их воздействие через повреждённую кожу может быть весьма интенсивным.
Особую группу причин атопического дерматита у детей составляют бактериальные, грибковые, вакцинальные аллергены, которые выступают обычно в ассоциации с другими аллергенами, потенцируя отдельные звенья аллергического воспаления.
В последние годы многие авторы отмечают огромное значение в развитии и течении атопического дерматита энтеротоксинового суперантигена Staphylococcus aureus, колонизация которого наблюдается почти у 90% больных. Секреция стафилококком токсинов-суперантигенов стимулирует продукцию медиаторов воспаления Т-клетками и макрофагами, что обостряет или поддерживает кожное воспаление. Локальная продукция на поверхности кожи стафилококкового энтеротоксина может вызывать IgE-опосредованное высвобождение гистамина из мастоцитов, запуская, таким образом, механизм атопического воспаления.
Примерно у 1/3 больных причиной атопического дерматита у детей выступают плесневые и дрожжевые грибы - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Pénicillium, Cladosporium, под воздействием которых обычно развивается поверхностная грибковая инфекция. Полагают, что, помимо собственно инфекции, в поддержании атопического воспаления в данном случае может играть роль аллергическая реакция немедленного или замедленного типа к компонентам гриба.
У детей раннего возраста причиной атопического дерматита у детей иногда выступает вирусная инфекция, вызванная Herpes simplex.
Иногда пусковым фактором клинической манифестации заболевания может явиться вакцинация (особенно живыми вакцинами), проведённая без учёта клинико-иммунологического статуса и соответствующей профилактики.
В ряде причинами атопического дерматита у детей могут служить лекарственные средства, чаще антибиотики (пенициллины, макролиды), сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол натрия (анальгин) и др.
К неаллергенным причинам атопического дерматита у детей относят психоэмоциональные нагрузки, резкие изменения метеоусловий, табачный дым, пищевые добавки и др. Однако механизмы их участия в развитии атопического дерматита остаются до конца не расшифрованными.
В группу экзогенных причин атопического дерматита у детей, усугубляющих действие триггеров, входят климато-географические зоны с экстремальными значениями температуры и повышенной инсоляцией, антропогенное загрязнение окружающей среды, воздействие ксенобиотиков (промышленные загрязнения, пестициды, препараты бытовой химии, лекарственные средства и т.п.).
В поддержании аллергического воспаления, особенно у детей грудного и раннего возраста, имеют значение такие факторы, как нарушение рациона, диетического режима и правил ухода за кожей.
Среди бытовых причин атопического дерматита у детей, усиливающих воздействие триггеров, можно выделить следующие: плохая гигиена жилища (сухой воздух, низкая влажность, «коллекторы» домашней пыли и клещей и др.), синтетические моющие средства, содержание в квартире домашних животных (собаки, кошки, кролики, птицы, рыбы), пассивное курение.
Всё это приводит к повышенной сухости кожи и слизистых оболочек, снижению их бактерицидных свойств, угнетению фагоцитоза и повышенной проницаемости для аллергенов.
Устойчивое триггерное воздействие оказывают также хронические инфекции в семье (микробные белки могут селективно стимулировать продукцию Т-хелперов типа 2), психологические конфликты (формируют астено-невротические реакции, синдром гиперреактивности), нарушения центральной и вегетативной нервной системы, соматические заболевания (лёгких, ЖКТ, почек), психосоматические и метаболические расстройства.
В многофакторном патогенезе атопического дерматита ведущую роль играют иммунные нарушения. Общепризнанно, что в основе развития заболевания лежит генетически детерминированная особенность иммунного ответа, характеризующаяся преобладанием активности Т-хелперов типа 2, что приводит к гиперпродукции общего IgЕ и специфических IgЕ в ответ на действие аллергенов окружающей среды.
Различия иммунного ответа по атопическому и неатопическому (нормальному) типу определяются функцией Т-клеточных субпопуляций, которые сдерживают соответствующие пулы Т-клеток памяти. Популяция Т-клеток памяти при постоянной стимуляции антигеном может направить Т-клеточный (СD4+) ответ организма по пути выработки Т-хелперов типа 1 (Тh1 или типа 2 (Тh2). Первый путь характерен для лиц без атопии, второй - при атопии. У больных атопическим дерматитом преобладание активности Тh2 сопровождается высоким уровнем интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-5), которые индуцируют выработку общего IgЕ, на фоне сниженной продукции у-интерферона.
В роли иммунного пускового механизма при атопическом дерматите выступает взаимодействие антигенов со специфическими антителами на поверхности тучных клеток, которые у детей (особенно раннего возраста) в большом количестве сосредоточены в дерме и подкожно-жировом слое. В свою очередь неиммунные релеванты усиливают аллергическое воспаление через неспецифическое инициирование синтеза и высвобождения провоспалительных медиаторов аллергии, таких, как гистамин, нейропептиды, цитокины.
В результате нарушения целостности биологических мембран антигены проникают во внутреннюю среду организма -> представление антигенов макрофагами на молекуле главного комплекса гистосовместимости класса II (ГКГСН) и следующая за этим экспрессия антигенов клетками Лангерганса, кератиноцитами, эндотелием и лейкоцитами -> местная активация Т-лимфоцитов с усилением процесса дифференцировки Т-хелперов (CD4+) по Th2-подобному пути -> активация синтеза и секреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-а, ФНО-у, МКСФ) -> увеличение продукции общего IgE и специфических IgE с дальнейшей фиксацией Fc-фрагментов последних к специфическим рецепторам на тучных клетках и базофилах -> повышение числа дендритических и тучных клеток в дерме -> нарушение метаболизма простагландинов -> колонизация S. aureus и продукция ими суперантигенов -> реализация аллергического воспаления с преимущественной локализацией в коже.
Хотя основное значение в патогенезе атопического дерматита имеют иммунные нарушения, активацию иммунокомпетентных клеток контролируют нейроиммунные взаимодействия, биохимическим субстратом которых являются нейропептиды (субстанция Р, нейротензины, кальцитониноген-подобный пептид), продуцируемые окончаниями нервных волокон (С-волокна). В ответ на различные стимулы (экстремальная температура, давление, страх, перевозбуждение и др.) в С-волокнах выделяются нейропептиды, в результате чего возникает вазодилатация, проявляющаяся эритемой (аксон-рефлекс). Участие пептидергической нервной системы в манифестации атопического дерматита обусловлено анатомической связью между клетками Лангерганса, кровеносными сосудами и С-волокнами.
Таким образом, атопический дерматит у детей причины имеет очень разные, поэтому клиническая манифестация заболевания развивается в результате сочетанного воздействия на организм генетических факторов, триггеров и факторов, усиливающих их воздействие.
Широкая распространенность атопического дерматита среди детского населения вне зависимости от национальной и территориальной принадлежности позволяет предполагать, что в выделении факторов риска и планировании на этой основе действенных и реальных профилактических мероприятий наиболее состоятельным может быть учет особенностей этих факторов в зависимости от принадлежности детей к различным странам и национальностям. Значимая распространенность европеоидной и монголоидной популяций позволила, прежде всего, обратить внимание на детей этих двух популяций, и на примере детей Улан-Батора и Твери при сравнительном анализе попытаться выделить общее и разное в факторах риска развития атопического дерматита у детей европеоидной и монголоидной популяций. Критерии выделения факторов риска должны быть простыми и доступными, отвечая задачам скринингового исследования.
Однако в последнее время все большее внимания привлекают и неиммунные механизмы. В связи с этим значимую актуальность приобретает выделение среди факторов риска тех из них, которые вносят преимущественный вклад в неиммунные и иммунные механизмы, в частности в неврологическую и иммунологическую составляющие патогенеза атопического дерматита у детей, особенно в сравнительном аспекте разных популяций.
Проводилось скрининговое обследование и мониторинг в г. Тверь (Россия) и г. Улан-Батор (Монголия).
В отобранных группах у всех детей проводился анализ с последующей статистической обработкой следующих признаков: пол, возраст, частота всех выявленных заболеваний, полученных на основании исследования данных по обращаемости за медицинской помощью в поликлинику и стационар во время острых и других заболеваний с учетом преморбидного фона, частота аллергических реакций, изменение лимфоузлов, наличие дисбактериоза и других нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта, анемии, хронических заболеваний, стоматитов, изменений вилочковой железы, характера вскармливания, акушерского анамнеза, изменения миндалин.
Помимо анализа полученных анамнестических, клинических и катамнестических данных, у детей, отобранных методом случайного отбора в 2005 г., были проведены исследования параметров иммунного статуса, доступных в Улан-Баторе и Твери и пригодных для скринингового исследования.
В данном исследовании была предпринята попытка установить, влияние различных факторов риска, относящихся к факторам, влияющим на формирование здоровья детей и развитие атопического дерматита у детей европеоидной и монголоидной популяций, а также установить отличия в факторах риска у детей этих двух популяций.
На основании данных литературы были отобраны следующие факторы риска:
Пренатальные: это группа риска, воздействовать на которую достаточно трудно, а в некоторых случаях практически невозможно. Это связано с тем, что часть факторов являются неуправляемыми или условноуправляемыми. К ним относятся климатогеографические особенности регионов, повышенная загрязненность, загазованность, повышение содержания вредных веществ, типа окиси азота, формальдегида, оксида серы. Учитывая, что воздействие этих факторов осуществляется на всех детей без исключения, и реализация такого заболевания как атопический дерматит возможна при воздействии комплекса факторов, мы не исследовали влияния данных практически неуправляемых макроэкологических факторов на детей, взятых на обследование. Также к пренатальным факторам риска были отнесены следующие показатели: отягощенный генеалогический анамнез, хронические заболевания у матери, хронический стресс, вредные привычки матери, профессиональные вредности,
Перинатальные факторы риска: неблагоприятное течение беременности (гестоз беременных, анемия, инфекции во время беременности, угроза прерывания беременности, сочетанная патология беременности); срок родов (преждевременные, позже срока); осложнения в родах (отсутствие осложнений, стремительные роды, обвитие пуповиной, длительный безводный период, слабая родовая деятельность); путь родов (путем кесарева сечения, с применением акушерских пособий); крик новорожденного (закричал после проведения реанимационных мероприятий); наличие поражения ЦНС во время беременности или в родах (нарушение гемоликвородинамики, асфиксия, родовая травма, недоношенность, хроническая внутриутробная гипоксия); время первого прикладывания к груди (не прикладывался, в течение первого часа, на первые сутки, на вторые сутки, позже).
Постнатальные факторы риска: патология неонатального периода (натальная травма шейного отдела позвоночника, перинатальная энцефалопатия, гипотрофия, коньюгационная желтуха, нарушение колонизационной резистентности кишечника); грудное вскармливание (ребенок не получал грудное молоко, грудное вскармливание до 3 месяцев, до б месяцев, до 12 месяцев); инфицированность ребенка вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом гепатита, вирусом Эпштейна-Барра; наличие или отсутствие признаков дисбиоза кишечника; относится ли ребенок к группе часто болеющих детей (частота ОРВИ до 3 раз в год, 4 и более О РВИ за год); выявлены ли у ребенка аллергены (пищевые, лекарственные, бытовые, сочетание нескольких аллергенов); имеются ли хронические заболевания у ребенка (воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей), патология респираторного тракта, лор-патология, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, дисметаболическая нефропатия; наличие в анамнезе лямблиоза, глистных инвазий, кишечных инфекций; обнаружение у ребенка лимфопролиферативного синдрома, аденоидита, гипертрофии миндалин.
При сравнительной характеристике пренатальных факторов риска выявлено, что в Монголии отмечается высокий удельный вес у будущих матерей отягощенного генеалогического анамнеза (76; 71,7%) по сравнению с детьми, страдающими атопическим дерматитом в России (53; 26,1%) (р
Подводя итоги сравнительной характеристики пренатальных факторов риска атопического дерматита у детей монголоидной и европеоидной популяций, можно прийти к заключению, что ведущим пренатальным фактором риска в развитии атопического дерматита у детей обеих популяций является отягощенный генеалогический анамнез, причем у детей Монголии отягощенный генелогический анамнез по атопии встречается достоверно чаще. Далее, можно выделить пренатальные факторы, характерные преимущественно для детей монголоидной популяции. Это, прежде всего хронические заболевания женщин и хронический стресс, которые в свою очередь приводят к развитию внутриутробной гипоксии плода и дальнейшему поражению ЦНС. Для европеоидной популяции наиболее характерны курение и профессиональные вредности будущей матери, которые отмечаются достоверно чаще по сравнению с монголоидной популяцией. Причем важным моментов является то, что эти факторы, воздействуя на плод, также приводят к хронической внутриутробной гипоксии плода. Таким образом, большинство пренатальных факторов риска, которые в отличие от отягощенного генеалогического анамнеза являются управляемыми или частично управляемыми, приводят к формированию внутриутробной гипоксии плода и, воздействуя на такие факторы риска с помощью лечебных и профилактических мероприятий, можно создать условия для предотвращения воздействия этих факторов на плод. Фактически это окажется профилактической мерой для детей, у которых имеется отягощенный генеалогический анамнез по атопии, поскольку самостоятельно, без дополнительных воздействий наследственный фактор не является решающим. В заключение этого раздела можно резюмировать, что пренатальный гипоксический синдром риска формирования атопического дерматита у детей, связанный с состоянием здоровья матери, у детей России и Монголии имеет и общие и отличительные черты. Общие черты -это наследственный фактор, а отличительными чертами являются наличие в Монголии неблагоприятного фактора, связанного с хроническими патологическими процессами у родителей, а у детей России с преимущественным влиянием профессиональных вредностей на здоровье будущей матери и бытовых неблагоприятных средовых факторов. Профилактическая направленность в случае профилактики атопического дерматита у детей в Монголии должна ориентироваться на повышение качества медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста (диспансеризация, своевременная и точная диагностика, профилактические мероприятия). В России это, прежде всего, воздействие на производственную среду, ограничение доступа беременных женщин к работе на вредном производстве, отказ от курения.
При оценке влияния перинатальных факторов риска на возможность развития атонического дерматита в сравнительной характеристике обращает на себя внимание высокая частота в совокупности патологии беременности и родов и в Монголии и в России. Однако если рассматривать перинатальные факторы риска дифференцированно, по отдельным признакам, то становится очевидным тот факт, что в Монголии по сравнению с Россией отмечается более высокий удельный вес преждевременных и поздних родов. Роды в срок отмечались у детей монголоидной популяции в 70,8%, а в России в 86,7%, статистическая достоверность различий р
Важным моментом при сравнительной характеристике перинатальных факторов риска оказалось, что ранний срок прикладывания к груди новорожденных (в первый час после рождения) явно превалирует в Монголии по сравнению с Россией. Более 50% детей Монголии прикладываются к груди в родзале, и лишь 12,3% в России (по данным Тверской области). Это существенный положительный момент для детей монголоидной популяции, который позволяет определить участие его в нейтрализации отрицательного эффекта, остальных факторов риска развития атопического дерматита. Также можно предположить, что улучшение этого показателя у новорожденных России до уровня аналогичного в Монголии может существенно улучшить комплекс профилактических мероприятий, связанных с предупреждением развития атопического дерматита.
Среди постнатальных факторов риска при сравнительной характеристике нами были выделены факторы, которые мы смогли объединить в синдромы риска, встречающиеся у детей с атопическим дерматитом. К ним относятся синдром поражения ЦНС (гипоксический), кишечный, инфекционный и лимфопролиферативный синдромы. Поражение ЦНС нами было описано ранее при сравнительном анализе преи перинатальных факторов. Здесь лишь следует отметить, что он пролонгируется и на постнатальный период. При сравнительной характеристике этого фактора риска в постнатальном периоде поражение ЦНС отмечается достоверно чаще у детей монголоидной популяции - 58,4% по сравнению с детьми европеоидной популяции - 42,9%, р 0,05. Таким образом, синдром поражения ЦНС играет важную роль как фактор риска развития атопического дерматита у детей двух групп, распространяется на все периоды развития ребенка, но достоверно чаще отмечается у детей монголоидной популяции.
Следующий синдром, представленный как лимфопролиферативный, включает в себя лимфоаденопатию, гипертрофию миндалин и аденоидит. Все три фактора риска отмечаются с высокой частотой у детей с атопическим дерматитом з двух группах и, вероятно, вносят значительный вклад в развитие атопического дерматита у детей. Статистически чаще у детей монголоидной популяции отмечается увеличение аденоидов (35,8%) по сравнению с детьми европеоидной популяции (12,3%), 0,05.
При сравнительном анализе показателей иммунного статуса, доступных при скрининговых исследованиях у детей Улан-Батора обращает внимание отсутствие физиологического лимфоцитоза, характерного для детей до 5-6 лет. Поскольку у обследованных детей из России той же возрастной группы преобладают лимфоциты, складывается впечатление о том, что у детей монголоидной популяции при наличии атопического дерматита запаздывает созревание иммунной системы, конкретнее, клеточного иммунитета. Отсутствие относительного лимфоцитоза у монгольских детей свидетельствует о меньших возможностях формирования специализированных клонов лимфоцитов по сравнению с детьми европеоидной популяции, где физиологический лимфоцитоз присутствует. Вместе с тем, если принять во внимание, что у детей монголоидной популяции достоверно меньше число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и отсутствует различие в содержании лимфоцитов, то можно предположить, что относительный нейтрофилез маскирует физиологический лимфоцитоз в связи с дефектом макрофагально-фагоцитарного звена. Дополнительным подтверждением тому служит повышение НСТ-теста. При этом можно предположить не только количественные, но и, прежде всего качественные дефекты фагоцитоза. Относительный нейтрофилез у детей монголоидной популяции в этом возрасте служит тому подтверждением и свидетельствует о количественной компенсации качественного дефекта фагоцитарного звена.
Поскольку данное предположение является существенным для практики и планирования последующих профилактических воздействий, мы решили углубить исследования в этом плане. С этой целью с помощью корреляционного анализа мы попытались выявить, насколько значим вклад основных факторов риска в выявленные изменения иммунного статуса у детей европеоидной и монголоидной популяций.
Наблюдалось различное количество положительных и отрицательных, преимущественно недостоверных корреляций, выбранных параметров иммунного статуса с установленными факторами риска развития атопического дерматита. Среди достоверных корреляций кормление в первый час после родов и грудное вскармливание в течение года нейтрализовали воздействие факторов риска на иммунную систему. Дисбактериоз инвазия гельминтами - усугубляли. Эти достоверные преимущественно положительные корреляции наблюдались лишь в макрофагально-фагоцитарном звене. Однако нас в большей степени интересовало не наличие достоверных корреляций, а соотношение числа положительных и отрицательных корреляций, поскольку в математике существует правило, что при равновесном (устойчивом) состоянии системы число положительных и отрицательных корреляций должно быть примерно одинаковым. У детей г. Твери число положительных и отрицательных связей моноцитов и НСТ-теста с выделенными факторами риска было примерно одинаковым (7 положительных и 6 отрицательных связей в случае НСТ-теста). Поскольку моноциты и НСТ-тест являются представителями макрофагально-фагоцитарного звена, можно сделать вывод об отсутствии существенного влияния факторов риска развития атопического дерматита на это звено у детей европеоидной популяции. Иная картина при анализе лимфоцитов, основных представителей клеточного звена иммунной системы. В этом случае наблюдалось явное преобладание числа положительных корреляций над отрицательными (8 положительных и 5 отрицательных). Таким образом, преимущественное влияние факторов риска развития атопического дерматита у детей европеоидной популяции было связано с их влиянием на клеточное звено иммунной системы.
Достоверных корреляций факторов риска с выбранными параметрами иммунного статуса у детей Улан-Батора почти не было. Исключение составила лишь положительная достоверная корреляция наличия аденоидов и число моноцитов, что говорит о значимом вкладе этого фактора риска в нарушения макрофагально-фагоцитарного звена. Однако наиболее интересные результаты получились при анализе соотношения числа положительных и отрицательных корреляций. Как в отношении лимфоцитов (9 отрицательных и 4 положительных), так и в отношении моноцитов (5 и 8 соответственно), и НСТ-теста (4 и 9 соответственно) было явно нарушено соотношение числа положительных и отрицательных корреляций, что свидетельствовало о неравновесном состоянии системы, инициированном факторами риска развития атопического дерматита.
Таким образом, у детей монголоидной популяции факторы риска более значимы для нарушений в иммунной системе.
Если к этим данным прибавить ранее полученные результаты сравнительного анализа иммунограммы, то можно сделать вывод о преимущественной роли макрофагально-фагоцитарного звена в формировании атопического дерматита у детей монголоидной популяции.
В своей совокупности эти результаты позволяют считать, что существеным в патогенезе атопического дерматита детей монголоидной популяции являеся вклад макрофагально-фагоцитарного звена. Воздействие именно на это звено в лечебных и профилактических программах у детей монголоидной популяции может стать действенным средством повышения эффективности лечения и профилактики атопического дерматита. Дополнительным вкладом в этот вывод может быть достоверное увеличение у детей монголоидной популяции с атопическим дерматитом содержание IgG по сравнению с детьми европеоидной популяции, что может свидетельствовать о большой инфекционной нагрузке, которая и может привести к количественным и качественным дефектам макрофагально-фагоцитарного звена. Таким образом, для скринингового исследования иммунитета детей монголоидной популяции следует фиксировать внимание на макрофагально-фагоцитарном звене и рекомендовать эти исследования как дополнительные в оценке влияния факторов риска. Также можно предположить повышение эффективности лечения и профилактики атопического дерматита у детей монголоидной популяции на оснвании иммунокоррекции, связанной с воздействием на макрофагально-фагоцитарное звено иммунной системы.
Для более корректного определения факторов риска атопического дерматита при скрининговых исследованиях разработан алгоритм, который представлен на рисунке.
Полученные результаты позволили сделать следующие выводы.
1. Синдромы риска атопического дерматита, выделенные на основании анализа факторов риска, позволяют улучшить ориентацию в факторах риска, более понятны практическому врачу, поскольку отражают патогенетическую направленность. Эти синдромы следующие: гипоксический, инфекционный, лимфопролиферативный, кишечный.
2. Гипоксический синдром риска отражает неиммунный (неврологический) компонент патогенеза атопического дерматита, его формирование преимущественно связано с преи перинатальными периодами, завершаясь перинатальной энцефалопатией, и усиливается натальной травмой шейного отдела позвоночника. Иммунный компонент патогенеза атопического дерматита связан с постнатальным периодом, характе ризуется инфекционным, лимфопролиферативным и кишечным синдромами. Сочетание факторов риска, участвующих в формировании неиммунных и иммунных компонентов патогенеза атопического дерматита, определяет высокий риск развития этого заболевания.
3. Все синдромы риска развития атопического дерматита свойственны и европеоидной и монголоидной популяциям, однако конкретные факторы, наполняющие их, в разных популяциях разные. Так, характерным для гипоксического синдрома риска у детей монголоидной популяций были достоверно большая распространенность отягощенного генеалогического анамнеза, хронической заболеваемости у матерей, меньший удельный вес срочных родов, большая потребность в акушерском пособии и кесаревом сечении. Синдромы, характеризующие иммунологическую составляющую, определились достоверно большой распространенностью гельминтозов и протозойных инфекций, более частым увеличением аденоидов.
4. При использовании лабораторных показателей иммунного статуса, доступных для скрининговых исследований в европеоидной и монголоидной популяциях, не получено достоверной информации о необходимости их обязательного включения в скрининг риска развития атопического дерматита, однако получены результаты, позволяющие ориентироваться в необходимости воздействия на макрофагально-фагоцитарное звено для повышения эффективности лечебных и профилактических мероприятий при атопическом дерматите у детей монголоидной популяции.
5. Разработанный алгоритм определения прогноза развития атопического дерматита на основании выделенных синдромов риска позволяет оптимизировать профилактику атопического дерматита и нацеливает на комплексное наблюдение с обязательным участием невропатолога и иммунолога.
Следует рекомендовать при проведении скрининговых исследований для выявления риска развития атопического дерматита ориентироваться на синдромы риска, характеризующие неврологическую и иммунологическую составляющие патогенеза атопического дерматита. Для более качественной ориентации в наличии реального риска развития атопического дерматита целесообразно использование предложенного алгоритма и наблюдение группы специалистов с обязательным участием иммунолога и невропатолога.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-056.3-084-053.2
© Д.А. Безрукова, Н.А. Степина, 2011
Д.А. Безрукова1, Н.А. Степина2
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 2 Детская поликлиника № 1 МУЗ «ГКБ № 4 им. В.И. Ленина»
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты аллергических болезней (АБ), среди которых атопический дерматит (АтД) занимает одно из ведущих мест. Изучение факторов, способствующих формированию аллергически измененной реактивности, и их использование с прогностической и профилактической целями может являться ключевым в решении данной проблемы.
Ключевые слова: аллергические болезни, атопический дерматит, факторы риска, профилактика, дети.
D.A. Bezrukova, N.A. Steopina RISK FACTORS AND PROPHYLAXIS OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN
During the last years the steady growing of frequency of allergie diseases (AD) is noted, among which the atopic dermatitis (AtD) occupies one of the leading places. The studying of factors promoting formation of allergie changed reactivity and their use with prognosis and preventive purpose is the key in decision of given problem.
Key words: allergie diseases, atopic dermatitis, prophylaxis, children.
ВОЗ и Международная ассоциация аллергологов и клинических иммунологов придают особое значение профилактике аллергических болезней (АБ), обозначая данную проблему как одну из наиболее актуальных. Профилактика АтД является важнейшим звеном в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий при АБ. Хроническое течение заболевания требует разработки новых методов профилактики, сокращения потребления медикаментов пациентами и повышения качества их жизни .
Наиболее эффективной является первичная профилактика, целью которой является не допустить развитие сенсибилизации на аллерген, предупредить развитие аллергии, в то время как вторичная или третичная профилактика имеет своей целью облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющихся АБ, предупредить развитие клинических проявлений аллергии в том случае, когда сенсибилизация уже произошла.
Современные подходы к первичной профилактике АБ у детей базируются на реализации комплекса мероприятий для детей из группы высокого риска возникновения аллергической патологии. Считается, что раннее, с рождения ребенка, проведение профилактических мер детям с высоким риском развития аллергии может изменить естественное течение атопической болезни .
Комплекс мероприятий включает антенатальную и постнатальную профилактику . Указывается на возможность внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам уже в антенатальном периоде. Чаще всего, это связано с избыточным употреблением беременной женщиной коровьего молока и высокоаллергенных продуктов. Предполагается, что антиген может проникнуть через плаценту в организм плода в комплексе с IgE-антителами матери. Таким образом, материнским IgE принадлежит важная роль в новой концепции сенсибилизации плода в антенатальном периоде развития .
Существенно увеличивают риск формирования АБ высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и др.). Исключение перечисленных факторов является важным аспектом профилактики АтД .
Возможность выявления детей с повышенным риском развития аллергических реакций на основании анализа пренатального, антенатального периодов, позволяет провести соответствующую профилактику задолго до рождения ребенка. Подробно собранный семейный аллергологический анамнез является наилучшим методом раннего выявления детей с высоким риском развития АБ .
В то же время первичная профилактика аллергии у детей наименее изучена, поскольку иммунная система начинает формироваться внутриутробно. Сенсибилизация возможна в период беременности и превентивные меры стоит предпринимать уже в этот период . Исследования показывают, что при воздействии аллергенов на организм беременной женщины у плода происходит активация Т-клеточного иммунитета по пути Th2. Это способствует более раннему проявлению атопического иммунного ответа у новорожденного, особенно имеющего генетическую предрасположенность к развитию АБ.
В последние годы наблюдается заметное увеличение интереса исследователей к проблемам детского питания и изучению влияния питания на ранних этапах развития ребенка на его состояние здоровья в последующие годы жизни. В течение всего раннего детского периода ребенку приходится адаптироваться к меняющимся условиям питания: к молочному питанию, к смесям, к введению прикорма, к введению элементов общего стола. Переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой сложную цепь взаимосвязанных процессов. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни - это основа для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание, являющееся аналогом и продолжением гемотрофного питания - это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка. Именно поэтому замена грудного вскармливания искусственным или смешанным может расцениваться как грубое вмешательство в обменные процессы организма новорожденного, по сути как «метаболическая катастрофа» .
Подобный подход к данной проблеме позволил сформулировать концепцию «программирования» питанием . Согласно этой концепции программирование питанием может произойти только в определенные периоды жизни, так называемые «критические» периоды или «критические окна». Воздействия в моменты повышенной чувствительности - критические периоды жизни имеют долговременные последствия для здоровья и жизни человека. В биологии понятие программирования существует с давних пор под названием импринтинга. Метаболическим импринтингом называют феномен, при котором воздействие определенных факторов в критическом периоде развития организма вызывает стойкие метаболические изменения, сохраняющиеся в дальнейшей жизни. Метаболический импринтинг является адаптивным феноменом, хорошо изученным биологами. Период внутриутробного и раннего постнатального развития является критическим периодом для метаболического импринтинга .
Существует несколько предположений о возможном механизме влияния фетального и постнатального питания на метаболизм. Наиболее вероятной представляется теория эпигенетической регуляции. Клеточная дифференциация характеризуется стабильной способностью экспрессии определенного количества генов в соответствии с поступающими стимулами. Эта стабильность обеспечивается эпигенетическими механизмами, которые позволяют контролировать некоторые наследственные свойства .
Нутритивные факторы в период раннего развития существенно влияют на эпигенетические механизмы, которые лежат в основе метаболической дифференцировки. Исследователи подчеркивают, что «импринтиро-ванные» гены генома обладают повышенной чувствительностью к факторам окружающей среды .
Таким образом, питание детей в грудном возрасте занимает особое место в профилактике многих заболеваний, в том числе и АтД, как болезни адаптации.
У детей первого года жизни пищевая аллергия (ПА) является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой происходит формирование АтД. Наиболее часто причиной развития ПА у детей первого года жизни являются белки коровьего молока .
По данным А.Н. Пампура распространенность доказанной пищевой аллергии в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6-8% . Распространенность ПА выше среди городских детей, низкие показатели регистрируются в горноклиматических местностях. Согласно данным исследованиям, проведенным в Испании, около 1/6 части детей раннего возраста имеют минорные симптомы, в том числе, кожные проявления, при использовании коровьего молока .
Неоднократно подчеркивалось, что ведущую роль в механизмах развития ПА у детей играют ^Е-опосредуемые, т.е. атопические реакции. Повышение содержания общего ^Е в сыворотке крови отмечается у 90% детей с ПА. Не исключается участие ^в4-опосредуемых реакций в развитии атопической формы ПА .
В противовес вышесказанному существует мнение, что уровень при пищевых реакциях у детей первого года жизни повышается достаточно редко. Центральный момент в развитии атопического дерматита определен не просто повышением ^Е, а нарушенной регуляцией этих иммуноглобулинов. Снижение синтеза у-интерферона, блокирующего продукцию ^Е, может запускать развитие АтД. Концентрация в крови у-интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на первом году жизни развился АтД, чем у детей без атопии, хотя уровни ^Е у этих детей существенно не отличались . В связи с вышесказанным показатели ци-токинового статуса (ГЬ-12 и у-интерферон) рекомендуется использовать как дополнительные критерии прогнозирования сенсибилизации новорожденных детей.
Основные звенья профилактики аллергии - это выработка пищевой переносимости (толерантности) к белкам пищи и предотвращение преждевременной встречи ребенка с антигенами. Сложность выработки пищевой толерантности у новорожденных детей связана с их физиологическими особенностями. Ребенок рождается с практически стерильным кишечником, стенки которого отличаются повышенной проницаемостью; функционально незрелая система адаптивного иммунитета отличается склонностью иммунного ответа в сторону продукции!Ъ-2, облегчающего развитие АБ . Следовательно, при невозможности грудного вскармливания необходимо отдавать предпочтение молочным формулам, профилактическая эффективность которых в отношении ПА доказана. Наиболее распространенные пищевые аллергены - белки с молекулярной массой от 10 до 60 кДа. Аллергенность белков может быть уменьшена с помощью таких технологических процессов, как ферментативный гидролиз и тепловая обработка. В результате применения этих методов можно получить белки с меньшей молекулярной массой. Проведены многочисленные исследования использования детских смесей, бел-
ковый компонент которых представлен частично гидролизованным белком в группе риска по формированию атопии.
G. Moro c соавторами подтверждают ключевую роль состава кишечной микрофлоры в процессе постна-тального развития иммунной системы ребенка. Данное положение было подтверждено опытным путем. Так, использование АМС с добавлением пребиотиков привело к значительному снижению частоты возникновения АтД у детей высокого риска к 6-месячному возрасту. Доказано, что стимуляция всей кишечной микрофлоры с помощью пребиотиков является эффективным методом воздействия на развитие иммунной системы .
В качестве примера эффективности и целесообразности проведения профилактических мероприятий в группе риска по атопии можно привести работу Н.П. Тороповой, в которой указывается, что среди детей, родившихся от матерей с АтД, проявления заболевания имели только 18%. Такой невысокий уровень заболеваемости АтД в исследуемой группе детей автор объясняет не только наблюдением до зачатия, но и во время беременности, после рождения у специалистов, проводивших кропотливую работу по устранению факторов риска (ФР) на всех этапах развития плода и ребенка. Последовательное и осознанное выполнение пациентами всех рекомендаций врача является второй, не менее важной составляющей как профилактики АтД, так и лечения больных .
В литературе отмечена высокая частота заболеваемости АтД у грудных детей за счет функциональной незрелости иммунной системы и органов пищеварения. Важную роль местного иммунитета подтверждает тот факт, что у детей с дефицитом ^А ПА встречается чаще. Кроме того, в желудке ребенка по сравнению со взрослыми вырабатывается меньше соляной кислоты, снижена активность пищеварительных ферментов, ниже продукция слизи, гликопротеины которой отличаются от таковых у взрослых, как по химическому составу, так и по физиологическим свойствам. Все эти факторы у генетически предрасположенных детей могут способствовать формированию пищевой гиперчувствительности.
Активно обсуждается вопрос о влиянии социальных факторов, таких как материальное благополучие населения, состояние экономики страны в изменениях заболеваемости . Отмечено, что частота АтД возрастает с ростом социального благополучия, что объясняется с позиции, так называемой «гигиенической гипотезы», согласно которой причиной увеличения частоты развития АБ является снижение микробной антигенной нагрузки на организм ребенка в связи с уменьшением размера семьи и улучшением жизненных условий. Считается доказанной закономерность: уменьшение контакта с бактериальными антигенами уменьшает возможность переключения сформировавшегося в антенатальном и неонатальном периоде Th2-клеточного иммунного ответа с преобладанием его над TЫ-клеточным иммунным ответом в направлении сбалансированного соотношения Th1- и TfrZ-ответов, что способствует персистированию аллергического ответа. Существует ряд исследований, свидетельствующих о наличии связи между инфекциями, перенесенными в раннем детском возрасте, и снижением риска возникновения атопии. Умеренные воздействия, повторяющиеся с периодичностью достаточной для адаптации к ним, носят тренирующий характер и повышают резервные способности к ауторегуляции биологической системы. Однако в настоящее время пока нет прямых доказательств предрасполагающего влияния сниженного уровня экспозиции бактериальными антигенами на возникновение атопии у детей.
Параллельно с вышеуказанным, имеет место мнение, что при неблагоприятном течении беременности нарушается иммунологические взаимоотношения «мать-плацента-плод». В результате внутриутробного воздействия инфекционных факторов на незрелую иммунную систему плода наблюдается дисбаланс Т-хелперов с относительным преобладанием T2-клеточным иммунным ответом, что способствует повышенной выработке IgP .
Значимую роль в развитии АтД, экземы у детей отводят микробным эндотоксинам. Эти продукты расщепления ряда условно-патогенных микроорганизмов гомологичны ^Е-рецептору CD23. Присоединившись с CD23 на В-лимфоцитах, они способны стимулировать синтез IgE, вызывая гиперсенсибилизацию и воспалительные аллергические реакции на коже. Циркулируя в кровяном русле, эндотоксины повреждают эндотелий сосудов, что приводит к выбросу аминокислотных пептидов (эндотелиинов), которые обладают выраженным вазоактивным эффектом, тем самым, нарушают микроциркуляцию и запускают механизм воспаления в эпидермисе. Таким же эффектом обладают эндогенные и экзогенные аминотоксины, образующиеся в процессе нарушения пищеварения или вводимые извне.
Есть данные о векторном значении некоторых крупноструктурных антигенов, которые, проникая в организм ребенка в период становления его иммунной системы, ориентируют продукцию антител класса Ig E на длительное время. Такой инерционный механизм иммуногенеза возможен при перинатальной бактериальной инфекции и раннем искусственном вскармливании. ФР индуцированной атопии можно считать переключение иммунного ответа на синтез Ig класса E вследствие инфицирования ребенка с недостаточностью Т-клеточного иммунитета, а также инфицирования в период формирования иммуногенеза. Такая ситуация возможна уже у
плода, реагирующего на инфекционные агенты, пищевые антигены беременной, а также на тканевые антигены при неинфекционной эмбриофетопатии.
Макроорганизм, как неотъемлемая часть окружающей среды, одновременно является и местом обитания микроорганизмов, заселяющих его. И.Б. Куваева определяет динамическое равновесие между хозяином и колонизирующей биотой как микроэкологическую систему, подчеркивая, что и организм хозяина, и заселяющие его микроорганизмы оказывают друг на друга взаиморегулирующее влияние . Тем самым, факторы, изменяющие количественный и качественный состав микробной флоры организма, также способствуют изменениям в системе реагирования макроорганизма, установившейся в результате связей с этой флорой.
В настоящее время активно изучается влияние кишечной микрофлоры на становление иммунной системы. Так Nagler-Anderson C., Walker W.A. в своей работе отмечают, что микробная стимуляция обеспечивает формирование регуляторных сигналов, необходимых для преодоления превалирования Th2 клеток лимфоид-ной ткани кишечника, и предотвращает аллергическую реакцию. Колонизация кишечника индигенными микроорганизмами оказывает влияние на структуру слизистой оболочки кишечника и скорость регенерации и всасывания, а также стимулирует местную иммунную систему (лимфатические фолликулы, продукцию лимфоцитов, иммуноглобулинов), определяет уравновешенный ответ клеток хелперов (Th1=Th2=Th3/Th1) и предотвращает их нестабильность . В результате, сила и характер системного, в том числе иммунного ответа организма на действие неблагоприятных факторов окружающей среды, будет в значительной степени зависеть от состояния кишечного микробиоценоза.
В клинических условиях было продемонстрировано отличие иммунного ответа лимфоцитов периферической крови на контакт с комменсальной и патогенной флорой: комменсальная флора не увеличивала продукцию провоспалительных цитокинов, в то время как патогенная флора индуцировала активную продукцию TNF a, I112 и процессы воспаления. При неблагоприятной ситуации этот процесс может носить затяжной характер и повторяться в дальнейшем. Поступление в организм младенца комменсальных бактерий (в период прохождения по родовым путям матери, из грудного молока) не приводит к активации ядерного фактора и продукции воспалительных цитокинов. Это связывают с тем, что в процессе многотысячелетней эволюции человека его организм стал воспринимать лактобактерии и бифидобактерии в качестве «старых друзей», поэтому поступление этих бактерий не активирует синтез провоспалительных цитокинов. В то же время отсутствие лакто- и би-фидобактерий нарушает процессы иммунорегуляции, выработку толерантности в организме младенца. Задача комменсальных бактерий заключается в инициации, обучении, тренировке иммунной системы младенца, и их отсутствие становится фактором риска развития аутоиммунных и АБ ребенка.
Таким образом, дети с реализаций риска атопического дерматита имеют отклонения в состоянии здоровья еще до манифестации патологического процесса, следовательно для более точного построения прогноза заболевания, и эффективного проведения профилактических мероприятий необходимо определять количественное значение факторов риска и проводить коррекцию прогноза в течение первого года жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Азарова Е.В. Клинико-микробиологические подходы к прогнозированию характера адаптации новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2007. - 28 с.
2. Боровик Т. Э. Профилактика пищевой аллергии у детей // Российский педиатрический журнал. - 2004. -№ 2. - С. 61-63.
4. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз у детей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. -128 с.
5. Котегова О.М. Совершенствование методов первичной профилактики формирования аллергии у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 2008. - 19 с.
6. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. - М.: Медицина, 1991. - 240 с.
7. Кунгуров Н.В. Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит: типы течения, принципы терапии. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000. - 267 с.
8. Мазанкова Л.Н. Ильина Н.О., Кондракова О.А. Метаболическая активность кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - Т. 51. - № 2. - С. 49-54.
9. Нетребенко О.К. Отделенные последствия характера вскармливания детей на ранних этапах развития // Медицинский научный и учебно-методический журнал. - 2005. - № 29. - С. 3-20.
10. Нетребенко О.К. Пищевая толерантность и профилактика аллергии у детей // Педиатрия. - 2006. -№ 5. - С. 56-60.
11. Пампура А.Н., Хавкин А.И. Пищевая аллергия у детей: принципы профилактики // Лечащий врач. -2004. - № 3. - С. 56-58.
12. Ревякина В.А. Перспективы развития детской аллергологической службы в Российской Федерации // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2003. - № 4. - С. 7-9.
13. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии: рекомендации для практикующих врачей. - М.: Медицина для всех, 2003. - 55 с.
14. Торопова, Н.П. Атопический дерматит у детей (к вопросам о терминологии, клиническом течении, патогенезе и дифференциации патогенеза) // Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 103-107.
15. Eady D. What"s new in atopic dermatitis? // Br. J. Dermatolol. - 2001. - Vol. 145. - P. 380-384.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Атопический дерматит
– это генетически обусловленное, хроническое заболевание кожных покровов. Типичными клиническими проявлениями этой патологии являются экзематозная сыпь , кожный зуд и сухость кожи .
Среди факторов, которые сопутствуют развитию детского атопического дерматита, наиболее значимым является наследственность. Так, если один из родителей страдает этим заболеванием кожи , вероятность того, что у ребенка будет аналогичный диагноз, достигает 50 процентов. Если у обоих родителей присутствует в анамнезе данное заболевание, шансы ребенка родиться с атопическим дерматитом возрастают до 75 процентов. Данные статистики говорят о том, в 90 процентах случаев это заболевание проявляется в возрасте от 1 года до 5 лет. Очень часто, примерно в 60 процентах случаев, болезнь дебютирует еще до достижения ребенком годовалого возраста. Намного реже отмечаются первые проявления атопического дерматита в более зрелом возрасте.
Атопический дерматит относится к болезням, которые получили широкое распространение в последние десятилетия. Так, в Соединенных Штатах Америки на данный момент в сравнении с данными двадцатилетней давности количество пациентов с атопическим дерматитом увеличилось вдвое. Официальные данные свидетельствуют о том, что сегодня 40 процентов всего населения планеты борется с этим заболеванием.
Причины атопического дерматита, как и многих иммунных заболеваний, на сегодня остаются до конца неизученными. Существует несколько теорий относительно происхождения атопического дерматита. На сегодняшний день наиболее убедительной является теория аллергического генеза, теория нарушенного клеточного иммунитета и наследственная теория. Помимо непосредственных причин атопического дерматита, существуют еще и факторы риска этого заболевания.Количество иммуноглобулинов коррелирует (взаимосвязано) со степенью тяжести заболевания. Так, чем выше концентрация антител, тем выраженнее клиническая картина атопического дерматита. В нарушении иммунных механизмов также принимают участие тучные клетки, эозинофилы , лейкотриены (представители клеточного иммунитета).
Если у детей ведущим механизмом в развитии атопического дерматита является пищевая аллергия, то у взрослых большое значение приобретают пыльцевые аллергены. Пыльцевая аллергия среди взрослого населения встречается в 65 процентах случаев. На втором месте находятся бытовые аллергены (30 процентов), на третьем располагаются эпидермальные и грибковые аллергены.
Частота различных видов аллергенов при атопическом дерматите
Факторами риска атопического дерматита являются:
К заболеваниям ЖКТ, которые чаще всего сопровождают атопический дерматит, относятся:
Искусственное вскармливание
Преждевременный переход на искусственные смеси и раннее введение прикорма также являются факторами риска атопического дерматита. Принято считать, что натуральное грудное вскармливание снижает риск развития атопического дерматита в несколько раз. Причиной тому является то, что в грудном молоке содержатся иммуноглобулины матери. В дальнейшем вместе с молоком они поступают в организм ребенка и обеспечивают ему формирование иммунитета на первое время. Собственные иммуноглобулины организм ребенка начинает синтезировать гораздо позже. Поэтому на первых порах жизни иммунитет ребенку обеспечивает иммуноглобулины материнского молока. Преждевременный отказ от грудного вскармливания ослабевает иммунную систему малыша. Следствием этого являются многочисленные аномалии в иммунной системе, что повышает в несколько раз риск развития атопического дерматита.
Стресс
Психоэмоциональные факторы способны провоцировать обострение атопического дерматита. Влияние этих факторов отражает нервно-аллергическую теорию развития атопического дерматита. Сегодня принято считать, что атопический дерматит является не столько кожным заболеванием, сколько психосоматическим. Это означает, что нервная система играет решающую роль в развитии этого заболевания. Подтверждением тому, является тот факт, что в лечении атопического дерматита с успехом применяются антидепрессанты и другие психотропные средства.
Неблагополучная экологическая среда
Этот фактор риска в последние десятилетия приобретает все большое значение. Объясняется это тем, что выбросы промышленных предприятий создают повышенную нагрузку на иммунитет человека. Неблагополучная окружающая среда не только провоцирует обострения атопического дерматита, но и может участвовать в его первоначальном развитии.
Факторами риска также выступают бытовые условия, а именно температура и влажность помещения, в котором проживает человек. Так, температура более 23 градусов и влажность менее 60 процентов негативно сказываются на состоянии кожи. Такие бытовые условия снижают резистентность (сопротивляемость) кожного покрова и запускают иммунные механизмы. Ситуацию отягощает нерациональное использование синтетических моющих средств, которые могут попадать в организм человека через дыхательные пути. Мыло, гель для душа и другие средства гигиены выступают раздражающими факторами и способствуют появлению зуда.
В развитии атопического дерматита принято различать несколько стадий. Эти стадии или фазы свойственны определенным возрастным промежуткам. Также для каждой фазы характерна своя симптоматика.Фазами развития атопического дерматита являются:
Поражение кожи в младенческой фазе атопического дерматита отличается от других фаз. Так, в этом периоде характерно развитие мокнущей экземы. На коже появляются красные мокнущие бляшки, которые быстро покрываются корочками. Параллельно с ними появляются папулы, пузырьки и уртикарные элементы. Изначально высыпания локализуются в области кожи щек и лба, не затрагивая носогубный треугольник. Далее кожные изменения затрагивают поверхность плеч, предплечья, разгибательные поверхности голени. Нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Опасностью в этой фазе является то, что очень быстро может присоединиться инфекция. Атопический дерматит в младенческой фазе характеризуется периодическими обострениями. Ремиссии, как правило, непродолжительны. Болезнь обостряется при прорезывании зубов, при малейшем расстройстве кишечника или простуде . Спонтанное излечение наблюдается редко. Как правило, болезнь переходит в следующую фазу.
Детская фаза атопического дерматита
Детская фаза характеризуется хроническим воспалительным процессом кожных покровов. На этой стадии характерно развитие фолликулярных папул и лихеноидных очагов. Высыпания чаще затрагивают область локтевых и подколенных складок. Также сыпь затрагивает сгибательные поверхности запястных суставов. Кроме типичных для атопического дерматита высыпаний, в этой фазе развиваются еще, так называемые, дисхромии. Они проявляются в виде шелушащихся очагов бурого цвета.
Течение атопического дерматита в этой фазе также носит волнообразный характер с периодическими обострениями. Обострения возникают в ответ на различные провоцирующие факторы внешней среды. Взаимосвязь с пищевыми аллергенами в этот период уменьшается, но зато присутствует повышенная сенсибилизация (чувствительность) к пыльцевым аллергенам.
Взрослая фаза атопического дерматита
Взрослая фаза атопического дерматита совпадает с периодом полового созревания . Для этой стадии характерно отсутствие мокнущих (экзематозных) элементов и преобладание лихеноидных очагов. Экзематозный компонент присоединяется только в периоды обострения. Кожа становится сухой, появляются инфильтрированные высыпания. Отличием этого периода является изменение локализации высыпаний. Так, если в детском периоде сыпь преобладает в области складок и редко затрагивает лицо, то во взрослой фазе атопического дерматита она мигрирует на кожу лица и шеи. На лице зоной поражения становится носогубный треугольник, что также не характерно для предыдущих стадий. Также высыпания могут покрывать кисти рук, верхнюю часть туловища. В этом периоде также минимально выражена сезонность заболевания. В основном, атопический дерматит обостряется при воздействии различных раздражителей.
Атопический дерматит – это заболевание, которое начинается еще в грудном возрасте. Первые симптомы заболевания появляются к 2 – 3 месяцам. Важно знать, что атопический дерматит не развивается в периоде до 2 месяцев. Практически у всех детей с атопическим дерматитом наблюдается поливалентная аллергия. Термин "поливалентная" означает, что одновременно аллергия развивается на несколько аллергенов. Чаще всего аллергенами выступают продукты питания, пыль, бытовые аллергены.Первыми симптомами атопического дерматита у детей являются опрелости. Изначально они появляются под мышками, ягодичными складками, за ушками и в других местах. На первоначальном этапе опрелости выглядят как покрасневшие, слегка отекшие участки кожи. Однако очень быстро они переходят в стадию мокнущих ранок. Ранки очень долго не заживают и нередко покрываются мокрыми корочками. Вскоре кожа на щеках малыша также становится опрелой и покрасневшей. Кожа щек очень быстро начинает шелушиться, вследствие чего становится шершавой. Еще одним важным диагностическим симптомом являются молочные корочки, которые образуются на бровях и волосистой части головы ребенка. Начавшись в возрасте 2 – 3 месяцев эти признаки достигают своего максимального развития к 6 месяцам. На первом году жизни атопический дерматит проходит практически без ремиссий. В редких случаях атопический дерматит начинается в возрасте одного года. В этом случае он достигает своего максимального развития к 3 – 4 годам.
Нуммулярный тип атопического дерматита встречается реже и развивается в возрасте 4 – 6 месяцев. Для него характерно наличие на коже пятнистых элементов, покрытых корочками. Локализуются эти элементы преимущественно на щеках, ягодицах, конечностях. Как и первый тип атопического дерматита, эта форма также часто трансформируется в эритродермию.
Как правило, после полового созревания атопический дерматит может принять абортивную форму, то есть исчезнуть. По мере взросления обострения встречаются все реже, а ремиссии могут затягиваться на несколько лет. Однако сильный психотравмирующий фактор может вновь спровоцировать обострение атопического дерматита. В качестве такого фактора могут выступать тяжелые соматические (телесные) заболевания, стресс на работе, семейные неурядицы. Однако, согласно большинству авторов, атопический дерматит у лиц старше 30 – 40 лет - явление очень редкое.К возрастным периодам обострения атопического дерматита относятся:
Характерными симптомами атопического дерматита являются:
Характеристиками зуда при атопическом дерматите являются:
При экзематозной форме атопического дерматита высыпания носят ограниченный характер. Они представлены мелкими пузырьками, папулами, корочками, трещинками, которые, в свою очередь, располагаются на шелушащихся участках кожи. Такие ограниченные участки располагаются на кистях рук, в области подколенных и локтевых складок. При пруригоподобной форме атопического дерматита высыпания в большей части затрагивают кожу лица. Кроме вышеперечисленных форм атопического дерматита существуют еще атипичные формы. К ним относятся «невидимый» атопический дерматит и уртикарная форма атопического дерматита. В первом случае единственным симптомом заболевания является интенсивный зуд. На коже присутствуют лишь следы расчесов, а видимых высыпаний не выявляется.
И при обострении заболевания и в период ремиссии кожа пациента с атопическим дерматитом отличается сухостью и шелушением. В 2 – 5 процентах случаев отмечается ихтиоз , который характеризуется наличием многочисленных мелких чешуек. В 10 – 20 процентах случаев у больных отмечается повышенная складчатость (гиперлинеарность) ладоней. Кожа туловища покрывается белесоватыми, блестящими папулами. На боковых поверхностях плеч эти папулы покрываются роговыми чешуйками. С возрастом отмечается повышенная пигментация кожных покровов. Пигментные пятна , как правило, бывают неоднородного цвета и отличаются своей разной цветовой гаммой. Сетчатая пигментация совместно с повышенной складчатостью может локализоваться на передней поверхности шеи. Это явление придает шеи грязноватый вид (симптом «грязной шеи»).
На лице в области щек у больных с атопическим дерматитом нередко появляются белесоватые пятна. В стадии ремиссии признаком заболевания может быть хейлит , хронические заеды, трещины на губах. Косвенным признаком атопического дерматита может быть землистый оттенок кожи, бледность кожи лица, периорбитальное затемнение (темные круги вокруг глаз).
У взрослых изменения на коже лица носят иной характер. Кожа приобретает землистый оттенок, становится бледной. На щеках у больных появляются пятна. В стадии ремиссии признаком заболевания может быть хейлит (воспаление красной каймы губ).
Диагностика атопического дерматита основывается на жалобах пациента, данных объективного осмотра и лабораторных данных. На приеме врач должен внимательно расспросить пациента о начале заболевания и, если есть возможность, о семейном анамнезе. Большую диагностическую значимость представляют данные о заболеваниях брата или сестры.Диагностическими критериями атопического дерматита являются:
Дополнительными признаками атопического дерматита являются:
Лабораторными признаками атопического дерматита являются:
Шкала предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов - эритемы (покраснения), отека, корок/чешуек, экскориаций/расчесов, лихенификации/шелушения и сухости кожи.
Интенсивность каждого этого признака оценивается по 4-балльной шкале:
К степеням активности атопического дерматита относятся:
