Информация для владельцев животных.
Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава – это наиболее распространенная ортопедическая патология, которая встречается у всех пород собак, а иногда у кошек и хорьков.
Анатомия.
1. Передняя крестообразная (крестовидная) связка (ПКС) – одна из главных стабилизирующих структур коленного сустава. Она предотвращает выдвижение большеберцовой кости по отношению к бедру и внутреннее вращение большеберцовой кости, а также ограничивает чрезмерное разгибание коленного сустава.
2. Мениски (М) – два серповидных хряща, расположенные внутри сустава на поверхности плато большеберцовой кости – они служат в качестве амортизатора для бедренной кости, а также участвуют в динамике синовиальной жидкости сустава.
3. Несколько других связок коленного сустава также участвуют в стабилизации сустава и нередко могут быть повреждены у собак (задняя крестообразная связка, коллатеральные связки).
Общая информация о разрыве ПКС у собак.
ПКС может иметь частичный разрыв – протекает в течение нескольких месяцев, а может внезапно разорваться во время нормальной физической активности.
Большинство собак с разрывом ПКС – это пациенты среднего или старшего возраста, но иногда, у таких пород как лабрадоры, ротвейлеры и мастиффы, частичный или полный разрыв связки происходит в щенячьем возрасте.
Причины разрыва ПКС неизвестны, но имеет место породная предрасположенность (ньюфаундленд, ротвейлер, лабрадор, чау-чау, амстаф терьер, алабай, йоркширский терьер и др.), травматизм и группы риска: животные с ожирением, собаки с суженным межмыщелковым углублением, большой угол наклона плато большеберцовой кости, ангулярные деформации голени.
Частичный разрыв ПКС достаточно трудно диагностировать клинически и часто встречается на обеих конечностях одновременно.
Когда ПКС полностью разрывается, коленный сустав становится нестабильным. Бедренная и большеберцовая кости становятся подвижными относительно друг друга и образуется движение со смещением голени вперед, по отношению к бедру, — данное движение в ортопедии называют «передний выдвижной ящик». Это приводит к болевому синдрому вследствие воспаления сустава, потенциального повреждения хряща мениска и воспаления сустава (артрит). Примерно у половины пациентов, которые были прооперированы у нас в клинике, во время операции был выявлен разрыв внутреннего (медиального) мениска, у таких животных поврежденная часть мениска должна быть удалена.
Со временем, если оперативное вмешательство не было проведено, хронический артрит приводит к дегенеративным изменениям хряща, формированию остеофитов (разрастаний суставного хряща), фиброзу капсулы и выраженному остеоартрозу коленного сустава.
Повреждение передней или краниальной крестообразной связки (ПКС или ККС) создает нестабильность коленного сустава, что впоследствии приводит к деструктивным процессам, которые интерпретируются как остеоартроз.
Разрывы и надрывы ПКС — одна из наиболее частых причин хромоты на тазовую конечность и одни из главных причин развития остеоартроза в коленном суставе. Патология диагностируется чаще у собак, но встречается и у кошек. Поскольку травма (резкие движения, падения и т.д.) может происходить у собаки любой породы, то и разрыв связки имеет широкое распространение среди собак самых разных пород. Тем не менее, прослеживается определенная породная предрасположенность к разрыву у определенных пород собак, в частности: кане-корсо, южноафриканский бурбуль, лабрадор ретривер и др. В целом можно указать на склонность к патологии молосской группы пород. Вероятно, это связано с рыхлостью конституции, большой массой, склонностью к различным дисплазиям, в том числе, и мягких тканей.
Причинами заболевания являются: травма, деструктивное поражение, иммунологические факторы, ряд изменений известных как коллагеноз. Главная функция ПКС — обеспечение стабильности коленного сустава, которая ограничивает внутреннее вращение, препятствует смещению большеберцовой кости вперед и ограничивает чрезмерное разгибание. Факт того, что связка может рваться даже при отсутствии существенной травмы, подтверждает полиэтиологичность патологии. Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является перерастяжение связки при разгибании сустава при одновременном вращательном движении голени. Условиям такой нагрузки соответствует ситуация, когда собака пытается сделать резкий поворот при беге. Например, челночные движения собаки при апортировании мяча или палки во время активной игры с владельцем. Также травме располагает бег по холмистой поверхности, а также прыжки по глубокому снегу (собственные наблюдения). В результате деструктивных процессов в связочным аппарате, когда связка становится менее прочной, разрыв происходит гораздо легче. Причин, вызывающих такие процессы много: возраст, аномалия развития (дисплазия), гиподинамия собаки с внезапными нагрузками, также некоторую роль играют иммунологические сдвиги.
Возрастные деструктивные изменения зависят от индивидуальных особенностей животного и размеров собаки. Варусная деформация коленного сустава (genu varum), вальгусная деформация конечности (genu valgum), вывих коленной чашки предрасполагают к разрывам ПКС. Иммунные комплексы были обнаружены у собак с односторонним и двусторонним разрывом ПКС в структурах разорванной связки, но являются ли эти иммунные комплексы причиной или результатом разрывов, неизвестно. Примерно у трети собак с клинической картиной травмы ПКС при хирургическом лечении выявляется лишь ее частичный разрыв, что в ряде случаев позволяет сохранить естественную связку. У животных с нелеченным разрывом ПКС развивается картина остеоартроза, что сопровождается остеофитозом и вторичным воспалением оболочек сустава. Первые проявления этого заболевания возникают через несколько недель, а через несколько месяцев развивается тяжелая клиническая картина. Вследствие нарушенной механики сустава после повреждения ПКС может произойти поражение медиального мениска, что бывает в половине случаев. Генетическая предрасположенность не установлена, но наследственные факторы могут играть важную роль в склонности животных к деструктивным заболеваниям суставов, и в том числе к деструктивным процессам в связке. Частая встречаемость патологии у ряда пород указывает на существование наследственных факторов возникновения разрыва связки. Способствующими факторами риска являются лишний вес, особенности конституции собаки.
Фото 1. Место выявления разорванной крестовидной связки
Фото 2. Остеофиты по периметру сустава всегда возникают как элемент остеоартроза.
Диагностика разрыва ПКС Клиническая картина заболевания зависит от степени разрыва (частичный или полный), типа разрыва (одномоментный или этапный), повреждения мениска, а также выраженности воспалительного и остеоартрозного процесса сустава. Как правило, острому повреждению ПКС предшествуют физическое усилие или травма, что приводит к появлению хромоты. Изредка владелец животного может сообщить факт острой травмы и факт такой же острой болевой реакции собаки. После разрыва может возникнуть хромота вплоть до потери опорной функции конечности. Животное удерживает пораженную конечность в согнутом положении. Часто клиническая картина травмы ПКС возникает без каких-либо серьезных усилий, в таких случаях можно подозревать разрыв вследствие деструктивных процессов в самой связке, когда небольшое усилие может привести к нарушению целостности. Постепенное, в течение нескольких недель или месяцев развитие выраженной перемежающейся хромоты свойственно частичному разрыву ПКС с тенденцией к прогрессированию и полному разрыву.
Для выявления разрыва ПКС исследуют сустав на наличие симптома переднего «выдвижного ящика». Симптом «выдвижного ящика» хорошо определяется в ближайшее время (несколько дней) после травмы и, с течением времени (недели, месяцы), может уменьшаться за счет частичной самостабилизации сустава. Необходимо учитывать, что тест «выдвижного ящика» может иметь различные степени и для подтверждения травмы связки необходимо этим же тестом исследовать здоровую конечность того же животного. Также надо знать, что длительное уменьшение нагрузки на конечность (хромота) может приводить к временному расслаблению связки, что дает ложноположительный тест «выдвижного ящика». Кроме вышеописанного теста, рекомендуется пальпаторно выявить наличие и степень вторичного воспаления, что проявляется утолщением (расширением) на противоположных полюсах коленного сустава (самый медиальный и самый латеральный край), сравнивая со здоровой конечностью бимануальной пальпацией. Пальпацией можно обнаружить атрофию мышц пораженной конечности. Рентгенография при разрыве ПКС может быть не специфичной и позволяет заподозрить разрыв при смещении проксимальной части голени вперед относительно дистального отдела бедра. При застарелых травмах рентгенографией можно заметить оссификацию разорванной связки, что подтвердит диагноз. Отсутствие симптома переднего «выдвижного ящика» не исключает разрыва ПКС. Ложноотрицательные результаты бывают при частичном разрыве ПКС, а также, если животное во время тестирования было напряжено. Иногда, бывает разумно, применить расслабляющие препараты для более точной диагностики.
Дифференциальный диагноз При постановке диагноза необходимо исключить ряд патологических состояний, клинически схожих с разрывом ПКС. Так, разрыв задней крестовидной связки отличается смещением голени относительно бедра назад, таким образом, мы наблюдаем синдром заднего «выдвижного ящика». Изолированный разрыв задней крестовидной связки встречается редко и в большинстве случаев при разрыве ПКС ЗКС (задняя крестовидная связка) либо не травмируется вообще, либо рвется вместе с ПКС. Также надо исключить другие заболевания коленного сустава, которые могут сопровождаться его воспалением и хромотой. К таким патологиям относится растяжение, ушиб сустава, которые проходят без отдаленных последствий. Вывих коленной чашки диагностируется пальпаторно. Злокачественная опухоль кости проявляется более выраженным болевым синдромом, чем разрыв ПКС. Воспалительная боль отличается от опухолевой тем, что имеет тенденцию усиливаться вначале движения после длительного покоя, в то время как опухолевая боль стабильна в течение дня.
Лечение
Животных массой меньше 15 кг можно лечить консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяют хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать. Операцию можно рекомендовать всем пациентам с целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава. Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ограничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики клинической картины. Контролируют массу тела животного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав.
Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы в из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения суставного хрящя при длительном применении. Хондропротективные препараты, полисульфатированные гликозаминогликаны можно использовать для приостановки деструктивных изменений суставного хряща.
Внесуставные методы охватывают широкий спектр вмешательств, в основе которых лежит использование имплантатов. Имплантат укладывают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава. Внутрисуставные методики хирургического лечения направлены на анатомическое протезирование ПКС. Для этой цели используют как аутотрансплантаты, аллотрансплантаты так и синтетические материалы (лавсан). Смотреть видео
В настоящее время мною все чаще применяются относительно новые методы лечения нестабильности коленного сустава у собак, это — и по данным мировой и мое личной ветеринарной практики эти методики дают наилучшие отдаленные результаты лечения.
Подробнее об этих методиках можно почитать здесь:
Необходимо отметить, что оперированный сустав в не зависимости от способа решения патологии остается уязвимым и нередко наблюдается перемежающееся хромота. Особенно при повторных травмах, что может приводить к медленно прогрессирующему остеоартрозу. У трети собак с односторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки и с противоположной стороны, что также указывает на эндогенные, внутренние причины заболевания.
Белов М. В., к.в.н., ветеринарный врач-хирург, ортопед, травматолог Многопрофильной ветеринарной клиники «ПЕРСПЕКТИВА-ВЕТ».Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) у собак – часто встречающаяся патология в ветеринарной ортопедии. Прежде чем раскрыть тему, сделаем краткое отступление и посвятим его этиологии, патогенезу и основным методам лечения данного заболевания.
Этиология:
Диагностика:
Поскольку TPLO поворачивает большеберцовое плато до 6–7°, коленный сустав находится в постоянном сгибании, как при ходьбе животного под гору 3.
Для устранения этого недостатка сравнительно недавно был разработан метод CBLO (CORA Based Leveling Osteotomy – выравнивающая остеотомия на основе CORA) как дополнение концепций TPLO.
Доктор Дон А. Халс (D.V.M., Техас, США), впервые начал использовать данную методику в качестве альтернативы TPLO. После выполнения TPLO у большинства собак механическая ось ББК остается достаточно удаленной от ее анатомической оси (рис. 4). У собак без разрыва ПКС анатомическая и механическая оси также удалены друг от друга, что не является патологией. Но в случаях с разрывом ПКС такое несоответствие уже можно рассматривать как проблему. Метод CBLO решает эту проблему путем вращения всей проксимальной части ББК, которое приводит к совмещению оси тибиального плато и оси диафиза ББК, а механическая ось приводится в соответствие с анатомической осью (рис. 5).
Для сравнения:
В послеоперационном наблюдении отмечено:
Литература:
Представлен обзор методов лечения разрыва передней крестовидной связки (ПКС). Возможно как консервативное лечение, так и экстра- и внутрисуставные техники. Описаны различные хирургические методики. Среди ветеринарных врачей нет единогласия по поводу техник восстановления ПКС у собак после разрыва.
Хирургическое восстановление разорванной передней крестовидной связки (ПКС) у собак подробно описано в ветеринарных публикациях. Тем не менее, в вопросе лечения разрыва ПКС у собак все еще много противоречий. Фундаментальным обоснованием операции считается восстановление стабильности коленного сустава и предотвращение дальнейшего повреждения после хирургической санации. Огромное разнообразие описанных в литературе техник свидетельствует о том, что ни одна из них не доказала своей полной эффективности. Исход может быть различным и, по-видимому, относительно независим от техники. На данный момент описано более ста техник. Хирургические методики можно приблизительно подразделить на три основных категории: экстракапсулярные, интракапсулярные и техники с изменением угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости.
Основным принципом экстракапсулярных техник является усиление поддержки за счет тканей сбоку от сустава с помощью краниокаудальных швов. Еще одним способом внесуставной стабилизации коленного сустава с поврежденной крестовидной связкой является транспозиция головки малоберцовой кости.
Были изучены различные материалы для внутрикапсульной замены поврежденной ПКС. Первым в истории протезом была полоска, сформированная из широкой фасции.
Также описано применение других аутотрансплантатов: кожа,6 сухожилия длинной малоберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев, фрагмент кости коленной чашки, соединенного с прямой связкой коленной чашки. С другой стороны, можно использовать также синтетические протезы. В одном исследовании описано применение имплантатов из нейлона, а также тефлона и терилена. В последнее время большой интерес вызывают материалы, индуцирующие образование коллагена, например углеродное волокно и полиэстер. Техники изменения угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости заключаются в ортопедической реконструкции проксимальной части большеберцовой кости для нейтрализации ее краниального смещения при опоре на конечность.
В 1926 г в публикации Carlin был впервые упомянут разрыв ПКС у собаки. Это дало начало целому каскаду исследований и публикаций о возможных причинах и методах лечения. Первое действительно обширное научное исследование было опубликовано в 1952 г.
По мнению Paatsama и Arnoczky, консервативное лечение у собак приводит только к потере времени. Авторы рекомендуют немедленную хирургическую стабилизацию. Однако результаты других исследователей говорят об успешном нехирургическом лечении собак весом менее 15 кг в 90% случаев. У собак большего веса эффективность ниже, лишь в 1 из 3 случаев получается приемлемый клинический результат. Возможно, что такие удивительно хорошие результаты консервативного лечения у мелких собак объясняются меньшими потребностями и меньшей нагрузкой на нестабильный сустав. Большинство таких животных пожилые и, следовательно, менее активные. Консервативное лечение таких пациентов следует рассматривать в качестве приемлемой альтернативы хирургической стабилизации, по крайней мере, на начальном этапе. При генерализованных заболеваниях суставов, например ревматоидном артрите или системной красной волчанке, хирургическое лечение полностью противопоказано.
Консервативное лечение состоит в ограничении активности (короткие прогулки на поводке) в течение 3 – 6 недель, контроле веса и применении обезболивающих в периоды дискомфорта. При болях в результате артрита можно назначить кратковременный курс противовоспалительных препаратов.
Нестабильность ведет к прогрессивным дегенеративным изменениям в пораженном коленном суставе, появляющимся вскоре после травмы. По этой причине консервативное лечение часто оказывается лишь потерей времени. Необходимость в хирургическом лечении при разрыве ПКС зависит от функциональных, а также объективных критериев.
При сильной нестабильности, особенно у крупных или служебных собак, а также при длительности процесса (более 6 – 8 недель), настоятельно рекомендуется хирургическое лечение. Единогласное мнение по поводу возможности регенерации и заживления ПКС при частичном разрыве отсутствует. Пока не выяснено, нуждаются ли такие связки в замене и можно ли избежать дальнейших разрывов. Несколько исследований показало, что хромота и боль при манипуляциях с пораженным коленным суставом отмечаются и при частичном разрыве ПКС, даже если нестабильность минимальна или не выявлена. Таким образом, в таких случаях требуется хирургическое вмешательство. Патология менисков, во всех случаях требующая хирургического лечения, часто сопутствует разрыву ПКС или развивается как ее последствие. Обычно симптомы появляются при повреждении медиального мениска.
Операция на мениске проводится после артротомии перед восстановлением ПКС. Большинство травм мениска поддается лечению путем частичной резекции с удалением только поврежденного фрагмента (рис. 1А). Если возможно, следует удалять мениск частично, а не полностью, так как при этом возникает меньше дегенеративных изменений сустава. Другие хирурги предпочитают полную резекцию мениска из-за меньшего риска ятрогенного повреждения суставного хряща или каудальной крестовидной связки лезвием скальпеля (рис. 1В).
Недавно был разработан метод высвобождения мениска для предотвращения его повреждения в коленном суставе с несостоятельной крестовидной связкой, если мениск не поврежден на момент артротомии. Каудальный рог медиального мениска освобождают с помощью сагиттального разреза чуть медиальнее места прикрепления к межмыщелковому бугорку с латеральной стороны (рис. 2А) или разреза каудальнее медиальной коллатеральной связки (рис. 2В). Высвобождение мениска проводится с целью его смещения в сторону от дробящего воздействия медиального мыщелка бедренной кости при краниальном перемещении большеберцовой кости.
Первый хирургический метод лечения разрыва ПКС у собак был внедрен в 1952 г и был основан на замене связки аутотрансплантатом. Много лет спустя была разработана новая хирургическая концепция, заключавшаяся в коррекции краниокаудальной нестабильности сустава без каких-либо попыток замены разорванной ПКС. Несколько сравнительных исследований показали эффективность разных техник стабилизации. В1976 г Knecht опубликовал сравнительный обзор хирургических методов лечения. В последующем было разработано несколько модификаций. Согласно Arnoczky, ни одна из техник не доказала свое превосходство для всех категорий пациентов.
Рис. 1. Принцип менискэктомии у собаки с поврежденным медиальным мениском.
A. Частичная менискэктомия. Оторванный фрагмент мениска захвачен изогнутым гемостатическим зажимом, а оставшиеся периферические части отсечены.
B. Полная менискэктомия. Разрез связки и места прикрепления к капсуле CaCL – каудальная крестовидная связка, CCL – передняя крестовидная связка, LM – латеральный мениск, MM – медиальный мениск, TT – бугристость большеберцовой кости.
Рис. 2. Принцип высвобождения мениска у собаки с неповрежденным медиальным мениском.
A. Разрез чуть медиальнее латерального места прикрепления каудального рога медиального мениска
B. Разрез каудальнее медиальной коллатеральной связки.
Внесуставные техники - у мелких собак и кошек внесуставная стабилизация коленных суставов с несостоятельными крестовидными связками позволяет получить удовлетворительные результаты. Даже у более крупных собак применяются техники ушивания суставной капсулы с латеральной стороны внахлест.
Несмотря на существование различных техник внесуставной стабилизации, основным принципом стабилизации сустава является укрепление и утолщение мягких тканей вокруг него путем наложения швов, ориентированных краниокаудально. В целом, эти методики просты в исполнении. С точки зрения биомеханики такие внесуставные методики далеки от идеала. При этом большеберцовая кость также теряет способность к нормальному внутреннему вращению по отношению к бедренной кости, что может привести к аномальной нагрузке. Описаны такие осложнения, как разрывы мягких тканей или шовного материала.
Одна из первых описанных техник заключается в наложении нескольких швов Ламбера из хромированного кетгута на латеральную часть суставной капсулы. Pearson and others усовершенствовали эту технику наложением трехслойных швов. В то же время, De Angelis и Lau описали одиночный матрасный шов с использованием материала «полидек» от латеральной части фабеллы до латеральной трети прямой связки коленной чашки, либо через костный туннель в гребне большеберцовой кости (латеральная фабелло-большеберцовая петля). В модифицированном варианте этой техники накладывается дополнительный шов с медиальной стороны. Для восстановления нормальной биомеханики коленного сустава у собак массой менее 15 кг синтетический материал можно заменить полоской из внесуставной широкой фасции. В работе Olmstead описан 5-летний опыт применения проволоки из нержавеющей стали для боковой поддержки тканей у собак различной массы. Несколько лет назад была разработана система изогнутого зажима из нейлонового материала, позволяющая обойтись без завязывания крупных узлов при создании петли. Однако независимо от применяемого материала любые латеральные швы между фабеллой и большеберцовой костью могут разорваться или ослабнуть после операции. Тем не менее, полагают, что благодаря кратковременной стабилизации развивается фиброз околосуставных тканей, обеспечивающий долговременную стабилизацию сустава. На практике боковая стабилизация сустава по-прежнему считается предпочтительным методом восстановления для мелких собак.
Еще одна техника, обеспечивающая поддержку с латеральной и медиальной сторон, была разработана Hohn and Newton в 1975. Она заключается в медиальной артротомии, рассечении каудального брюшка портняжной мышцы и транспозиции в краниальном направлении к прямой связке коленной чашки. С латеральной стороны на капсулу накладывают 2 матрасных шва. Затем над связкой коленной чашки располагают двуглавую мышцу и ее широкую фасцию и закрепляют швами.
Позднее появилась простая внесуставная методика, введенная Meutstege. Он рекомендует наложение латеральной фасции внахлест с помощью рассасывающегося шовного материала после санации пораженного сустава.
В последней внесуставной методике головка малоберцовой кости закрепляется в более краниальном положении с помощью натянутой проволоки или кортикального винта. При таком способе изменяется ориентация и натяжение латеральной коллатеральной связки с целью стабилизации коленного сустава с несостоятельностью крестовидной связки.
Внутрисуставные техники - теоретически такие техники предпочтительнее внесуставных, так как позволяют произвести более точную замену разорванной ПКС. Даже в случаях свежего разрыва и превосходной репозиции ПКС никогда не восстанавливает свою исходную прочность. Восстановить нормальную функцию связки в любом положении коленного сустава возможно только при условии свежего перелома с отрывом ПКС и анатомического восстановления.
Для изучения свойств идеального материала для замены, а также правильного анатомического положения, проводились обширные исследования. Протез должен имитировать естественную связку, препятствуя краниальному смещению большеберцовой кости и чрезмерному разгибанию в коленном суставе. Неправильная ориентация трансплантата может привести к износу материала и в конечном итоге его несостоятельности.66 В 1952 году была описана модификация медицинской техники Хея Гроувза (Hey Groves) в качестве метода лечения собак с несостоятельностью крестовидной связки. При этом для воссоздания связки формируется полоска из широкой фасции. Она протягивается через сустав сквозь отверстие, просверленное в латеральном мыщелке бедренной кости в направлении межмыщелкового желобка и через туннель, сформированный от места прикрепления ПКС до точки медиальнее гребня большеберцовой кости. Эта полоска натягивается и подшивается к прямой связке коленной чашки. Со времени первой публикации были описаны незначительные изменения техники. В работе Singleton описана фиксация трансплантата к проксимальному и дистальному концу костных туннелей с помощью ортопедических винтов. Методика была значительно модифицирована Rudy. При этом удаляются остеофиты, иссекается мениск независимо от его повреждения и устанавливается ортопедическая проволока, служащая для внутренней фиксации, от латеральной фабеллы до бугристости большеберцовой кости.
Gibbens вместо трансплантата из фасции использовал химически обработанную кожу, которая протягивалась сквозь костные туннели, ориентированные так же, как описано в исходной работе Paatsama. Кроме того, при сопутствующем вывихе коленной чашки последняя иссекается. Проводились и другие эксперименты по использованию необработанной кожи (Leighton), по более краниальному формированию костных туннелей без вскрытия сустава (Foster с сотрудниками).
При технике с наружной фиксацией имплантата («over-the-top») в состав лоскута включаются медиальная треть связки коленной чашки, краниомедиальная часть коленной чашки и широкая фасция. Свободная петля протягивается в проксимальном направлении через межмыщелковый желобок и подшивается к мягким тканям над латеральным мыщелком бедренной кости. Для лучшего моделирования анатомического прикрепления можно сначала провести трансплантат под межменисковую связку. Еще одна возможность – использование латеральной полоски, как описано Denny and Barr, которую можно провести через косой туннель в большеберцовой кости, начиная с исходного места прикрепления ПКС.
Кроме того, существуют другие методы транспозиции сухожилия: сухожилия длинной малоберцовой мышцы, сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного разгибателя пальцев. Проводились экспериментальные исследования по реконструкции крестовидных связок с помощью свежих и лиофилизированных аллотрансплантатов сухожилия коленной чашки и широкой фасции. Применение лиофилизированных образцов хорошо переносилось, в то время как свежие аллотрансплантаты могут вызвать реакцию на инородное тело. Эффективность имплантации замороженных аллотрансплантатов кости и ПКС пока не подтверждена клиническими даными.
Альтернативные методы стабилизации коленного сустава при несостоятельности ПКС все еще находятся в экспериментальной фазе. Возможность применения различных синтетических материалов в качестве замены разорванной ПКС очень интересна как для медицинских, так и ветеринарных ортопедов. Несмотря на положительные результаты предварительных исследований, синтетические протезы по-прежнему мало распространены в ветеринарии. Материалы для реконструкции должны не уступать по прочности нормальной связке или, предпочтительнее, превосходить ее. Разумеется, необходимо, чтобы протез был биологически инертным и имплантация вызывала лишь минимальную тканевую реакцию. В любое время после операции может потребоваться извлечение синтетического имплантата.
Еще одним недостатком является относительно высокая стоимость имплантатов. Данные, подтверждающие возможность реконструкции двухпучковым трансплантатом в клинической практике, до настоящего времени отсутствуют.
Было исследовано несколько синтетических материалов для замены. В 1960 г Johnson начал применять плетеный нейлон. В том же году вышла публикация, описывающая применение тефлоновых трубок. После этого было описано множество материалов, хотя значительное их количество применялось без предварительных исследований. Кроме тефлоновых сеток, для имплантации применяли супрамид, терилен и дакрон.
Для собак был разработан специальный протез из материала «полидек». Мнения по поводу фрагментации заменителей из углеродного волокна противоположны. По мнению некоторых исследователей, по мере ослабления синтетической сетки постепенно образуется новая связка, в то время как другие утверждают, что единственным результатом является постоянная воспалительная реакция. Вдобавок полиэстер действует как поддерживающий каркас. Он может использоваться в форме пучка волокон или ленты.
Позднее была описана внутрисуставная техника замены разорванной ПКС под артроскопическим контролем, популярность которой в ветеринарии возрастает.
Техники с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости - основной целью классической вне- и внутрисуставной методик является устранение симптома «выдвижного ящика». В 1984 г появилась новая концепция на основании результатов исследования клиновидной остеотомии краниальной части большеберцовой кости. Для стабилизации сустава необходима ортопедическая реконструкция, усиливающая действие сгибателей коленного сустава на бедро. Для контроля вращения бедренной кости вовнутрь необходима еще одна техника стабилизации. Остеотомия с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости с помощью изогнутого остеотома и специальной пластины для фиксации была разработана в 1993 г. В модифицированной методике применяется клиновидная остеотомия на уровне суставной поверхности большеберцовой кости и фиксация винтами. Цель остеотомии с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости заключается в устранении краниального смещения большеберцовой кости во время опоры на конечность и передвижения. Симптом "выдвижного ящика" при пассивных манипуляциях сохраняется.
Принцип операции заключается в повороте суставной поверхности большеберцовой кости до нужного уровня, чтобы действующая при опоре на конечность сила была направлена только на сжатие. Однако в недавно опубликованной работе утверждается, что эта процедура приводит к каудальному смещению большеберцовой кости, из-за чего стабильность сустава становится зависимой от целостности каудальной крестовидной связки. Во избежание избыточной нагрузки и повреждения каудального рога медиального мениска дополнительно производится высвобождение последнего путем пересечения латерального участка прикрепления каудального рога.
В медицине значение реабилитационных программ общепризнано. По-видимому, тренировка мышц-антагонистов (мышц задней поверхности бедра) играет большую роль в стабилизации коленного сустава без ПКС. До настоящего времени послеоперационной реабилитации собак и ее влиянию на исход уделялось мало внимания.
Консервативное лечение дает удовлетворительный клинический результат примерно у 85% собак массой менее 15 кг, но только у 19% более крупных пациентов.
У всех животных развивается остеоартрит (ОА). Кроме того, повышается риск повреждений медиального мениска в будущем.
Вероятность успешного хирургического лечения зависит от многих факторов, например, опыта хирурга и исследуемой популяции. Также на результат влияет субъективность хирурга при оценке клинических и рентгенографических результатов.
Корреляция между стабильностью сустава после операции и прогрессом формирования остеофитов не показана. Очевидно, что ОА усиливается в послеоперационный период. До настоящего времени не существует метода, способного остановить его развитие. С другой стороны, клинический результат, по-видимому, не зависит от степени характерных для ОА изменений, видимых на снимках.
Процент пациентов с сопутствующей травмой мениска, по-видимому, связан с длительностью присутствия не леченной травмы крестовидной связки. Это явление не связано ни с возрастом, ни с полом собак. Прочное прикрепление медиального мениска влечет за собой риск его компрессии между движущимися суставными поверхностями нестабильного коленного сустава. Сопутствующее повреждение медиального мениска отрицательно влияет на окончательный прогноз. Оно ускоряет прогресс изменений, связанных с ОА, как до, так и после операции.
Единогласия по поводу успеха лечения хронических случаев с тяжелым ОА не существует.
Другие авторы предполагают, что уже имеющиеся до операции дегенеративные заболевания суставов отрицательно сказываются на конечных результатах. У более пожилых собак прогноз хуже; возможно, в таких случаях лучше выбрать консервативное лечение противовоспалительными и обезболивающими препаратами. В некоторых случаях происходит разрыв противоположной ПКС из-за хронической перегрузки. Примерно у трети пациентов с повреждением крестовидной связки через несколько месяцев происходит повреждение с противоположной стороны. Такая относительно высокая частота двухстороннего повреждения дополнительно свидетельствует в пользу дегенеративной этиологии.
Большое количество техник и материалов для изготовления протезов говорит о том, что идеальный метод лечения разрыва ПКС пока не изобретен. Все хирургические техники обеспечивают лишь временную стабилизацию. За окончательную стабилизацию коленного сустава ответственен фиброз околосуставных тканей независимо от используемой техники. До настоящего времени в области профилактики прогресса дегенеративных изменений сустава после операции не было значимых достижений, однако клинический результат, по-видимому, не зависит от выраженности изменений сустава.
Заболевания крестовидных связок остаются загадкой; можно ожидать, что в будущем появится еще много докладов и публикаций на эту тему. Так как идеальной техники не существует, выбор лечения в значительной мере зависит от предпочтений хирурга.
Литература
Связками называют фиброзные тяжи, которые соединяют соприкасающиеся части суставов. Их структура эластична и потому растяжение связок у собак или разрыв оказывается наиболее частой травмой.
Растяжение – это разрыв волокон связки. Его тяжесть определяется тем, сколько волокон повреждено. Если разорвано не много волокон – растяжение считается незначительным, потому что функция сустава не нарушается, практически не бывает отека и кровотечения.
По сути наблюдается только болезненность. При серьезном растяжении обширный разрыв волокон сопровождается отеком, кровотечением, ограничением подвижности в суставе и сильной болью.
Для жизни собаки самое важное значение имеют разрывы связок позвоночника. Они происходят при серьезной травме с переломами и вывихами позвонков и могут привести к нарушению мочеиспускания, параличам, парезам.
Диагностировать эту травму можно на основании рентгена, неврологического осмотра и т. д., а лечение может быть в основном в виде оперативного вмешательства. У некоторых пород собак (чихуа-хуа, тойтерьеры, йорки) к спонтанному разрыву связок приводит аномальное развитие первого и второго шейного позвонка. В таком случае собака носит корсет и ей прописывают кортикостероиды.
Хирургическое вмешательство показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения. У собак наиболее часто встречающееся заболевание коленного сустава – это разрыв передней крестовидной связки (ПКС), который ведет к развитию остеоартрита.
Эта связка может разорваться в результате травмы или регулярного травматизма, дегенеративных изменений, воспалительных заболеваний сустава. Проявляется заболевание, тем, что . Чаще собака лапу держит на весу, слегка согнув коленный сустав.
Маленьких животных (до 15 кг) лечат без операции, а средних и крупных рекомендуется оперировать сразу. Разрывы и растяжения других связок (запястного, плечевого, локтевого, тазобедренного, скакательного сустава и т.д.) чаще всего связаны с вывихами суставов . В случае разрыва этих связок сустав просто фиксируют на 3-4 недели.
Если собака внезапно захромала, особенно после прыжков или падения, на поврежденное место нужно приложить что-то холодное на 20 минут, а потом наложить тугую повязку или эластичный бинт. При таких травмах нельзя использовать , поскольку, не чувствуя боли, животное начнет бегать, а это еще больше травмирует поврежденный сустав.
