Подбор очков производится по принципу Дондерса - назначать минимальную отрицательную линзу, дающую максимальную остроту зрения. Если к подобранной коррекции добавить еще -0.25Д, а острота зрения не повысилась, то эта линза уже лишняя. Контроль - дуохромный тест (должен показывать несколько более четкое изображение на красном фоне) или тест с решеткой и кросс-цилиндрами: минусовую ось цилиндра установить на 90 градусов. Если пациент лучше видит вертикальные полосы, то нужно увеличить отрицательный компонент (добавить - 0.25Д) до одинакового видения горизонтальных и вертикальных линий.
Врожденная миопия (частота ее не превышает 2%), если двусторонняя до 5.0 Д, то у детей до 3 лет коррекция не назначается, т.к. ребенок видит близкие предметы и нет угрозы появления амблиопии.
При односторонней миопии и признаках ДЕКОМПЕНСАЦИИ, а именно: прогрессирование, амблиопия, астенопия, косоглазие - рекомендуется переносимая очковая или предпочтительнее контактная коррекция особенно для детей.
Существует много различных, иногда совершенно противоположных взглядов на коррекцию миопии, поэтому приводимые рекомендации являются несколько условными.
По современным взглядам, коррекция должна быть полной, особенно если есть астенопия или специальные требования к профессии. Острота зрения бинокулярно должна быть не менее 1.0
При миопии до 1.0 Д ношение очков или контактных линз может быть только по потребности, например, при вождении автомобиля. Если визус 0.4-0.5, возраст от 7 до 18 лет - коррекция назначается в зависимости от желания - постоянная или непостоянная. При этом виде рефракции всегда есть зона ясного видения на том или ином расстоянии от глаза и амблиопия не развивается. «Очки в кармане» - только когда нужно, для дали.
Для дали рекомендуется постоянное ношение очков детям и взрослым, полная, но переносимая коррекция. Долгое время считалось, что достаточно неполной коррекции и доведения остроты зрения до 0.7-0.8, не более. Сейчас исследователи предостерегают от неполной коррекции, т.к. считают, что она способствует прогрессированию миопии, настаивают на максимально полной коррекции при ее переносимости.
При работе на близком расстоянии миопы очки обычно снимают или пользуются более слабыми очками для близи.
Существуют исследования, показывающие негативный эффект постоянной недокоррекции и доказавшие, что НЕДОКОРРЕКЦИЯ НЕ ПРИВОДИТ К ЗАМЕДЛЕНИЮ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ (двухлетнее исследование Chung, Mohidin, О,Leary).
Теория РЕТИНАЛЬНОГО ДЕФОКУСА - эмметропизация вблизи (Van Alphen -1961, Earl Smith).
Теория базируется на известном механизме регуляции длины глазного яблока - физиологическом механизме эмметропизации. Нечеткое изображение на сетчатке (дефокус) ведет к уменьшению выработки в ней специальных нейромодуляторов. Это, в свою очередь, уменьшает выработку протеогликанов, отвечающих за прочность склеры. При отсутствии четкого изображения на сетчатке и появлении аберраций стимулируются фоторецепторы парамакулярной зоны, от них информация идет в подкорковый центр, контролирующий процесс эмметропизации - помещения фокуса на сетчатку. Цилиарная мышца и хориоидея (сосудистая оболочка) образуют эластичную мембрану и именно ее тонус регулирует растяжение склеры. При зрении вблизи происходит смещение назад заднего полюса глаза, происходит деформация склеры, т.к. механические свойства склеры в задних отделах слабее.
Выяснилось, что ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ оказывает ключевое влияние на процесс эмметропизации. Эрл Смит показал, что именно периферическая рефракция определяет скорость роста глаза в длину (элонгация), центральная рефракция не так важна Задний полюс глаза стремится соответствовать периферической фокусировке. Если с помощью средства коррекции создать резкое изображение в центре сетчатки, то периферическая ее область с нерезким изображением будет в гиперметропической зоне, т.е. за глазом (рис.2). Если периферический фокус за глазом (гиперметропический тип), то это ускоряет рост глаза. Если периферическая фокусировка миопическая, то это замедляет элонгацию. Обычная очковая коррекция, обеспечивая центральную эмметропизацию, дает гиперметропию на периферии. Это объясняет почему центральный миопический дефокус при подборе очков или контактных линз (недокоррекция) не способствует замедлению прогрессирования миопии.
Ортокератологические линзы снижают гиперметропический дефокус, благодаря чему предотвращается прогрессирование миопии. Мягкие КЛ уменьшают дефокус в среднем в 2 раза, жесткие КЛ устраняют его полностью.
Длительная работа вблизи, сочетающаяся с задержкой аккомодационного ответа, с недостаточной аккомодацией приводит к удлинению оси глаза путем включения вышеуказанного физиологического механизма эмметропизации. При работе на близком расстоянии при некорригированной миопии наблюдается задержка аккомодационного ответа от +1.0 Д и более.
Согласно исследованиям COMET миопия прогрессировала сильнее всего в группе пациентов с задержкой аккомодации и эзофорией вблизи. В этой группе прогрессивные линзы эффективно замедляли рост миопии или использовались контактные линзы плюс очки для близи миопам с эзофорией вблизи.
При миопии выше 6.0 Д полная коррекция часто вызывает дискомфорт, поэтому назначаются только хорошо переносимые линзы. Непереносимость полной коррекции, может возникнуть потому, что сильно вогнутые линзы уменьшают изображение на сетчатке и возникает неправильная проекция предметов, искажаются их размеры, форма, нарушается оценка расстояния. При высоких степенях аметропии и миоп и гиперметроп жалуются на то,что не могут в очках ходить по лестнице, спотыкаются на ровном месте, появляется головокружение, тошнота. Рекомендуется начинать пользоваться очками дома, сначала несколько минут, потом увеличивать сроки ношения, на улицу выходить сначала на короткое время и на знакомые пути. Постепенно все неприятные ощущения пройдут.
Рассеивающее свет стекло - concav- действует тем сильнее, чем ближе оно к глазу. При подборе очков такое стекло нужно вставлять в оправу в бороздку линзодержателя, расположенную ближе к глазу.
Близорукий глаз с высокой миопией выглядит (без очков) большим, выпуклым, роговица крупная, передняя камера глубокая, зрачок расширен. В сильных очках глаз кажется маленьким, его естественные размеры искажаются.
При сочетании миопии и недостаточности конвергенции (экзофории вдаль и вблизи) рекомендуется постоянная максимальная очковая коррекция для дали и для близи.
При сочетании миопии с избыточной конвергенцией, когда имеется ортофория вдаль и эзофория вблизи и задержка аккомодации прогрессивные линзы эффективно замедляют рост миопии.
Миопия до 6.0 Д и ослабленная аккомодация - полная корекция для дали, более слабые линзы для работы на близком расстоянии.
Миопия до 6.0Д и нормальная аккомодация - постоянная полная коррекция.
Миопия выше 6.0 Д - постоянная коррекция, величина которой для дали и для близи определяется по переносимости.
Исследование рефракции у детей и подростков, пользующихся ортокератологаческими линзами, показало, что линзы обратного профиля, создавая миопический дефокус, приводят к замедлению роста глаза и прекращению прогрессирования миопии.
Разработаны специальные контактные линзы под руководством Б.Ходдена, уменьшающие периферический гиперметропический дефокус. Их дизайн предполагает зону для дали в центре и нарастание положительной рефракции к периферии.
При обследовании пациента с миопией всегда нужно думать о возможности спазма аккомодации (исключить его, сделав специальные исследования) и кератоконуса (всем проводить кератометрию для определения радиуса кривизны роговицы).
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Современная медицина предлагает пациентам достаточно широкий выбор различных методов коррекции зрения
. Наиболее распространенными являются методы, основанные на оптической коррекции. Они предполагают использование контактных линз , способных исправить ошибку рефракции. Благодаря этому изображение точнее воспринимается сетчаткой, и зрение
улучшается. Несколько реже используются хирургические методы коррекции зрения. Они чаще необходимы при определенных заболеваниях глаз (микрохирургия глаза
), но могут быть направлены и сугубо на исправление ошибки рефракции (например, изменение кривизны роговицы с помощью лазера
).Роговица и хрусталик глаза в норме имеют суммарную оптическую силу приблизительно в 60 диоптрий. Это позволяет четко фокусировать изображение на сетчатку, которая его распознает. Таким образом, и роговицу, и хрусталик можно назвать природными линзами, играющими огромную роль в восприятии изображения. Коррекция зрения, строго говоря, необходима в тех случаях, когда фокусировки на сетчатку не происходит по тем или иным причинам. На пути световых лучей в глаз помещается искусственная линза (очки, контактная линза и т. п. ), что позволяет исправить ошибку рефракции.
Наиболее часто для коррекции зрения применяются следующие виды линз:
Подбором очковых и контактных линз любой сложности для коррекции зрения занимаются оптометристы. Они определяют, какая линза нужна для исправления ошибки рефракции, а мастер-оптик изготавливает такую линзу по специально выписанному рецепту.
В ряде случаев пациенты сами записываются на хирургическую коррекцию зрения, так как по тем или иным причинам им не удобно пользоваться очками или контактными линзами. Безусловная необходимость в операции есть тогда, когда заболевание, вызвавшее ухудшение зрения , прогрессирует и может привести к слепоте .
Тренажеры для зрения направлены на устранение следующих проблем:
Существуют следующие виды аппаратного воздействия на глаза:
Также существует ряд упражнений для зрения, которые можно выполнять самостоятельно в домашних условиях. Их эффект будет схож с эффектом от аппаратного лечения. Например, пациент может надеть очки для дали (если у него они есть ) и дважды в день по 5 минут смотреть в них на разное расстояние (от 40 – 50 см до 6 – 8 метров ). Напряжение мышцы происходит при зрении вблизи, а расслабление – на дистанции. Кроме того, существуют специальные аккомодационные линейки. Они представляют собой набор линз различной силы, встроенных в широкую линейку. Линзы расположены таким образом, что последовательно разглядывая предметы через каждую из них, пациент то напрягает, то расслабляет мышцы глаза.
Коррекция зрения с помощью очков является наиболее распространенной в мире. Это объясняется финансовой доступностью данного метода. Суть метода заключается в подборе линзы, которая исправляет имеющуюся ошибку рефракции. Линза вставляется в выбранную пациентом оправу и располагается, таким образом, на некотором расстоянии от поверхности глаза.По сравнению с контактными линзами очки имеют следующие преимущества:
Существуют также следующие противопоказания к очковой коррекции зрения:
Наиболее часто в очках используются сферические, цилиндрические или сфероцилиндрические линзы. Они отличаются поверхностью (радиусом закругления и формой ) и необходимы для коррекции различных ошибок рефракции. Также существуют призматические линзы для очков.
Материал, из которого изготавливают очковые линзы, также может быть различным. Наиболее часто материалы делят на две большие группы - минеральные и органические. Каждая группа имеет свои преимущества и недостатки. В отношении коррекции зрения принципиальных отличий нет, и выбор материала, в конечном счете, остается за пациентом.
Основные характеристики очковых линз из различных материалов
Еще одним недостатком очковых линз можно считать небольшое искажение размеров изображения. Минусовые очки слегка увеличивают предметы, которые видит пациент, а плюсовые – уменьшают. Это объясняется наличием, так называемого, вертексного расстояния – расстояния между линзой и роговицей. В случае ношения контактных линз такого искажения не происходит.
Коррекция зрения с помощью прогрессивных очков имеет следующие преимущества:
По статистике в развитых странах до 40% людей после 40 – 45 лет используют прогрессивные очки для коррекции пресбиопии и профилактики глазных заболеваний. На постсоветском пространстве этот показатель составляет всего 1 – 2%.
Существенным минусом прогрессивных очков является их высокая стоимость (по сравнению с обычными очками ). Кроме того, подбор таких очков требует от врача специальных навыков и длится дольше. Специалист должен учитывать множество различных нюансов. Адаптация в среднем составляет 1 – 3 недели. Есть небольшой процент пациентов, которые не могут полностью адаптироваться к ношению прогрессивных очков.
Оборудование, необходимое для подбора цветовой коррекции и полноценного обследования пациента, есть далеко не во всех оптиках или клиниках. Для подбора спектральных очков требуется специальный набор линз. Чаще всего пациентам подбирают очки, обеспечивающие необходимую коррекцию зрения (плюсовые или минусовые ), после чего на подобранные линзы наклеивают специальный прозрачный материал, который и обеспечивает фильтрацию цветов.
Обычные очки для коррекции зрения могут иметь и фотохромный эффект. Между собой такие очки отличаются по скорости затемнения и степени поглощения ультрафиолетовых лучей. Отдельно подбор фотохромных очков, в принципе, не требуется. Пациент обращается к офтальмологу или оптометристу для коррекции зрения и получает рецепт на необходимые ему очки. После этого в оптике он указывает, что хочет заказать фотохромные линзы. Как правило, они обходятся несколько дороже.
Чаще всего фотохромный эффект необходим в следующих случаях:
Наиболее часто призматические очки используют в следующих случаях:
Контактная коррекция является одним из наиболее распространенных методов безоперационного повышения остроты зрения. В настоящее время пациентам доступно множество видов контактных линз, которые могут использоваться не только в лечебных, но и в эстетических целях (например, меняют цвет глаз
).Принципиальных отличий в коррекции зрения с помощью контактных линз и очков не так много. В обоих случаях применяется оптическая линза, которая исправляет ошибку рефракции глаза. Сила преломления также измеряется в диоптриях, а коррекция может быть положительной (+
) или отрицательной (-
) в зависимости от имеющейся проблемы.
Существуют следующие правила использования контактных линз:
Существует также ряд противопоказаний к ношению контактных линз. Например, при воспалительных или инфекционных заболеваниях глаз частый контакт роговицы с линзой может усугубить течение болезни или привести к осложнениям. При глаукоме пациенты должны регулярно пользоваться каплями, снижающими внутриглазное давление . Попадание этих препаратов на линзу может привести к ухудшению ее свойств.
Другим противопоказанием к использованию контактных линз является синдром сухого глаза. Он может иметь различные причины, но сводится к недостаточному смачиванию поверхности роговицы. Использование контактных линз в этом случае повышает риск инфекционных осложнений, вызывает раздражение и даже может быть болезненным. Чтобы определить, может ли пациент пользоваться контактными линзами при синдроме сухого глаза, существуют специальные пробы для определения количества слезы.
Следует учитывать также индивидуальную непереносимость контактной коррекции. Некоторые люди просто не могут привыкнуть к подобранным линзам. У них могут появляться головокружение, зуд в глазах, покраснение, слезотечение , ощущение инородного тела. Если в течение 2 – 4 недель привыкнуть не получается, лучше будет использовать очки. Таким образом, есть небольшая категория пациентов, которые не могут по тем или иным причинам пользоваться контактными линзами. Все это учитывает врач во время консультации.
Контактная коррекция имеет следующие преимущества:
Кроме того, возможны проблемы при неправильном подборе контактной линзы. Дело в том, что линза подбирается в зависимости от формы роговицы. Если она подобрана правильно, она будет погружена в слои на поверхности глаза (наружный – водный, за ним муциновый и липидный ). Когда кривизна линзы не соответствует кривизне роговицы, она может слишком плотно (или неплотно ) прилегать к поверхности глаза. Это повышает риск различных осложнений (синдром сухого глаза, попадание инфекции и др. ).
Примером контактной коррекции в раннем детстве являются случаи врожденной катаракты . У ребенка по тем или иным причинам с рождения имеется дефект хрусталика, который препятствует нормальному попаданию лучей света на сетчатку. Таким пациентам (обычно в возрасте после 1 года ) рекомендуется хирургическое удаление помутневшего хрусталика. Если его замена на искусственный невозможна или нежелательна, коррекцию проводят с помощью контактных линз. Преломляющая сила здорового хрусталика составляет примерно 20 диоптрий. Для коррекции назначаются контактные линзы с силой +10 диоптрий (разница допускается, так как расстояние от роговицы, где расположена линза, до сетчатки больше ). Таким образом, ребенок будет пользоваться контактными линзами с раннего детства до момента, когда станет возможной операция по вживлению (имплантации ) искусственного хрусталика.
Жесткие линзы обладают следующими преимуществами при коррекции зрения:
Основными недостатками коррекции зрения с помощью мягких линз являются:
Ортокератологические линзы одевают на ночь и спят в них. Утром линзы снимают и помещают в специальный контейнер с раствором. В принципе, через ночные линзы пациент может видеть на 100%, но носить их постоянно (в течение дня ) вредно, так как они не предназначены для этого. Правильно подобранная ночная линза вполне может обеспечить стопроцентное зрение в течение дня.
Подбор ночных линз должен осуществлять специально подготовленный врач-ортокератолог. Он тщательно измеряет все параметры роговицы и определяет, как нужно изменить ее форму, чтобы коррекция зрения была оптимальной. После этого линзу изготавливают на заказ для конкретного пациента. Далеко не все оптики работают с ночными линзами. Их стоимость выше, чем у обычных линз, а во время ношения требуются также дополнительные профилактические консультации. Из минусов ночных линз можно отметить инфекционные осложнения, которые могут развиваться при неправильном их хранении.
Ночные контактные линзы не назначаются при наличии следующих противопоказаний:
Непосредственно при коррекции зрения склеральные линзы показаны в случае нерегулярного астигматизма. В этом случае поверхность роговицы сильно искривлена (как правило, после травм, ожогов или неудачно проведенных хирургических вмешательств ), и обычные линзы не ложатся нормально. Большая кривизна и особенности материала, из которого делают склеральные линзы, позволяют добиваться коррекции даже в таких сложных случаях. Неровности в пространстве между линзой и роговицей заполняется слезной жидкостью, и оптическая поверхность выравнивается (преломление света происходит равномерно ).
Помимо непосредственной коррекции зрения склеральные линзы могут помогать при многих сопутствующих заболеваниях глаз. Покрывая все пространство между веками, они уменьшают контакт глаза с внешней средой и защищают его оболочки.
Зачем, с научной точки зрения, пристально разглядывать и изучать окружающие предметы через мельчайшие дырочки-отверстия… Оказывается, такой нехитрый способ позволяет значительно улучшить зрение. Другими словами, бесполезное, казалось бы, действие необходимо для эффективной тренировки глазных мышц.
Как известно, нарушение функции зрения развивается вследствие действия множества различных факторов, в том числе возникновения серьезных заболеваний, влияния наследственных предпосылок и др.
Иногда зрение ослабевает по причине небрежного отношения к собственному здоровью. Близорукость и можно и нужно корректировать!
Перфорационные очки , как их еще называют, не требуют каких-либо усилий или специально отведенного для процедуры времени. Их показано носить, когда по дому выполняются привычные дела (к примеру, чтение газеты или просмотр любимого канала по телевизору).
Разнообразие перфорационных очков предполагает наличие цилиндрических или конических отверстий. Между тем, необходимо опробовать всевозможные варианты очков, прежде чем понять, какая форма наилучшим образом подходит для тренинга.
Что касается оправы для коррекционных очков, то она может быть разная: металлическая и пластиковая. Существует также понятие принадлежности оправы по возрасту и полу (мужская, женская или детская оправа).
Детские очки для коррекции зрения не имеют конструктивных отличий от взрослых, все различия сводятся лишь к размерам оправы.
Перфорационные очки-тренажеры нужно одевать по нескольку раз в день, всякий раз, уделяя времени одному сеансу до 20-30 минут. Иными словами, добиться нужного эффекта удастся в том случае, если их носить до 2-х часов в день.
Действие тренажерных очков основано на нижеследующем:
При упорных каждодневных тренировках можно добиться поразительного эффекта. Снимается «глазная» усталость, а вместе с ней есть возможность остановить падение остроты зрения!
Помните, нельзя судить о бесполезности перфорационных очков и уж, тем более, добиться сиюминутного эффекта, если зрение ухудшалось годами… Хороший результат не приходит сам, а приносит с собой кучу забот!
Основными показаниями к ношению перфорационных очков являются: миопия, гиперметропия, гетерофория, анизейкония, а также все известные виды сложного и смешанного астигматизма.
Что касается существующих противопоказаний для ношения коррекционных очков, они весьма условны. В частности, к ним можно отнести младенческий (ранний) возраст пациента, перенесенные психические расстройства, индивидуальная непереносимость очковых оправ и др.
Отзывы об очках для коррекции зрения носят в основном положительный характер, вкупе с основным лечением, такая коррекция дает неплохие результаты.
Видео для размышления о пользе перфорационных очков:
Оказывается, еще в давние времена люди предпринимали отчаянные попытки улучшить зрение, пользуясь некими предметами в «сеточку». У охотников даже существовал весьма странный обычай, который требовал осматривать местность через мелкое сито. Таким способом люди стремились улучшить зоркость…
В Древней Греции использовали изготовленные из горного хрусталя оптические линзы, о чем свидетельствуют многочисленные археологические раскопки. Скорее всего, примитивные линзы служили оптическим прибором для коррекции зрения…
В Древнем Риме, согласно приданию, один из императоров Нерон успешно применял изумрудные линзы в целях коррекции зрения…
Согласно медицинским трактатам о стеклянных линзах, реальный «возраст» очков составляет не менее 600 лет. Первое упоминание о них зафиксировано в конце XIII века. Уже тогда люди строили первые догадки относительно пользы применения предметов, затрудняющих зрение.
Клиническая рефракция определяется положением фокуса, в котором собираются параллельные лучи, относительно сетчатки. При нормальной рефракции (эмметропии) фокус расположен на сетчатке, а при аномальной рефракции (аметропии) - близорукости, дальнозоркости, - вне нее, что ведет к снижению остроты зрения.
Существует несколько методов исправления (коррекции) аметропии. Все они сводятся к изменению направления идущих в глаз лучей таким образом, чтобы они сфокусировались на сетчатке. Наиболее распространенный способ - применение очков. Контактные линзы, которыми широко пользуются в настоящее время, - это те же очки, надеваемые непосредственно на роговицу глаза. Разработаны также хирургические методы исправления аномальной рефракции. Все эти методы действенны только в тех случаях, если нет других причин снижения остроты зрения, то есть оптические среды прозрачны, сетчатка в норме.
Коррекция дальнозоркости
(гиперметропии)
Преломляющий аппарат гиперметропического глаза слаб относительно длины оптической оси глаза. Фокус расположен за глазом. При небольшой дальнозоркости, благодаря аккомодации (хрусталик увеличивает свою кривизну и усиливает преломляющую силу системы) большинство людей видит хорошо. В случаях, когда силы аккомодации недостаточно или постоянное напряжение утомляет глаз, показана коррекция зрения очками. Перед глазом ставится собирающая ("плюсовая") линза. После нее в глаз попадают уже частично собранные лучи, которые в результате прохождения через преломляющий аппарат глаза фокусируются теперь уже на сетчатке.
При этом не всегда сила очков (в диоптриях) равна степени дальнозоркости (тем более что такие очки не всегда хорошо переносятся). Для молодых людей достаточно откорректировать часть гиперметропии: остальное возьмет на себя аккомодация. Главное при этом - хорошая острота зрения и отсутствие утомляемости глаз.
Особый случай - дальнозоркость детей. Люди рождаются, как правило, дальнозоркими. По мере роста глаза дальнозоркость уменьшается, и годам к 11-12 рефракция становится нормальной. При хорошей остроте зрения ребенка вдаль и вблизи такая дальнозоркость не требует коррекции. Но в ряде случаев постоянное напряжение аккомодации ведет к ее так называемому спазму, стойкому снижению зрения, может развиваться косоглазие. Косящий глаз не участвует в бинокулярном зрении и отвыкает смотреть. В нем понижается зрение, коррекции с помощью очков не поддается (так называемая амблиопия от бездействия). Чтобы избежать этого, требуется своевременно надеть очки и носить их постоянно.
Возрастная дальнозоркость - пресбиопия возникает в связи с тем, что после 40 лет глаз постепенно утрачивает способность к аккомодации (за очень редким исключением), а после 60 лет эта его способность исчезает полностью. Зрение вдаль не меняется, но вблизи ухудшается. Как правило, сорокалетнему человеку, у которого ранее было нормальное зрение, для зрения вблизи необходимыми становятся очки с силой +1,0 диоптрию (D). Далее каждые 5 лет прибавляются по +0,5D. Свыше 60 лет потребуются очки с силой +3,0D. Нередко бывает, что нормально видящие люди лет до 45 еще обходятся без очков или им требуются слабые очки. Но в дальнейшем указанные расчеты становятся применимы и для них. Поэтому водители, чей возраст приблизился к 40 годам, а тем более перевалил за эту отметку, должны периодически посещать окулиста для своевременного подбора корригирующих очков нужной силы.
Если человек пользуется очками для дали, то их сила прибавляется к силе пресбиопических очков по алгебраическому правилу. Примеры таких расчетов:
Полезно знать, если у людей, использующих очки для близи, неожиданно улучшается зрение, это не радостный повод: возможно, начинает развиваться катаракта. Необходимо посещение врача-окулиста! Обратный случай является еще более серьезным сигналом: развитие пресбиопии ранее 40 лет или потребность в более сильных, чем полагается по возрасту, очках заставляет заподозрить возникновение тяжелого заболевания - глаукомы, которая требует раннего выявления и лечения.
Коррекция близорукости (миопии)
Преломляющий аппарат глаза чересчур силен, фокус располагается перед сетчаткой. Глаз хорошо видит объекты на более или менее близком расстоянии (от которых идут расходящиеся лучи), а острота зрения вдаль всегда снижена. Для коррекции зрения вдаль перед глазом ставится рассеивающая ("отрицательная") линза.
Близорукость способна развиться при небольшой врожденной дальнозоркости по мере роста глаза. Врожденная же близорукость может в процессе роста достигать высоких степеней. Обычно увеличение размеров глаза заканчивается к 20-25 годам, и образовавшаяся к этому времени миопия остается, как правило, на всю жизнь. Но бывают случаи, когда рост близорукости продолжается и достигает очень высоких степеней - до 20-30 диоптрий. Такая близорукость уже является болезнью и сопровождается патологическими изменениями сосудистой оболочки и сетчатки, связанными с растяжением заднего отрезка глаза. Она может осложняться кровоизлияниями в сетчатку и отслойкой сетчатки и требует систематического лечения. Острота зрения при такой близорукости резко снижается и плохо поддается коррекции.
Необходимость постоянного ношения очков определяется степенью близорукости. При небольшой близорукости постоянное ношение очков не обязательно. Ими можно пользоваться, когда требуется смотреть вдаль. Высокая близорукость вынуждает носить очки постоянно. При расходящемся косоглазии, которое иногда развивается у близоруких детей, постоянное ношение очков обязательно.
У близоруких обычно ослаблена аккомодация, поэтому использование полной коррекции, заставляющей глаз аккомодировать при работе вблизи, может его утомлять и способствовать росту близорукости. К тому же сильные отрицательные стекла уменьшают видимые размеры объекта. Отсюда вытекает практический совет: при работе с близко расположенными предметами (чтение, письмо, шитье и т. д.) надо ориентироваться на то, сколь хорошо виден мелкий шрифт примерно в 40 сантиметрах от глаза. Рекомендуется либо работать вообще без очков, либо использовать ту минимальную коррекцию, при которой глаз хорошо видит на указанном расстоянии. То есть иметь для работы вблизи специальные "слабые" очки, "очки для чтения". При вождении же автомобиля обязательно ношение очков, дающих полную коррекцию близорукости (так называемые "очки для дали"). Впрочем, в отдельных случаях, если объем аккомодации не уменьшен, разрешается пользоваться очками для дали и при работе с близкими объектами.
Информация для специалистов
Краткий алгоритм подбора очковой коррекции, в том числе подбор астигматических очков, проведение уточняющих проб с кросс‐цилиндром для цилиндрического компонента, затуманивание по Шерду, проверка бинокулярного баланса, различные способы подбора аддидации, техника измерения межзрачкового расстояния и проверка соответствия очков выписанному рецепту.
Цель - субъективное определение статической рефракции.
Необходим для того, чтобы познакомиться с пациентом; понять, что происходит с его глазами; выяснить, для чего ему нужны очки, какими очками он пользовался ранее, что ему в них нравилось, и что - нет.
Для многих людей плохое зрение вдаль может стать сюрпризом, особенно, если один глаз видит хорошо.
Достаточно осмотра невооруженным глазом с целью выявления грубой патологии.
Пациент вытягивает руки и формирует небольшое отверстие, смотрит двумя глазами через это отверстие на удалённый объект. Затем поочерёдно закрывает глаза или медленно приближает отверстие к глазам, чтобы понять, каким глазом он видит объект. Этот глаз и будет ведущим. Многие пациенты начинают двигать руки вправо-влево, пробуя смотреть то одним глазом, то другим. В этом случае ведущим будет тот глаз, перед которым пациент изначально выставил отверстие.
Проводится после подбора максимальной коррекции. Для теста могут использоваться линзы от +1,0 до +2,5 диоптрии в зависимости от чувствительности пациента. Пациент смотрит на таблицу для проверки остроты зрения обоими глазами. Линза поочередно устанавливается перед правым и перед левым глазом, а пациент должен сказать в каком случае он видит хуже. Если линза устанавливается перед ведущим глазом зрение становится более размытым.
Для выявления дополнительного источника проблем пациента и показаний для призматической коррекции.
В большинстве случаев этого будет достаточно для подбора очковой коррекции. Чаще всего аккомодация будет мешать при рефрактометрии у лиц младше 15 лет и при гиперметропии. Условно считается, что с этого возраста аккомодация становится более стабильной и данные рефрактометрии в естественных условиях редко отличаются от циклоплегической рефракции.
Стоит отметить, что каждый раз при подборе очков мы с вами проводим "тест затуманивания" при миопии, так как заведомо начинаем подбор с более слабых линз. В оптометрии движение в сторону плюсовой коррекции принято считать ослаблением коррекции/рефракции (чем больше "минус" тем сильнее, чем больше "плюс" тем слабее). Так почему бы не проводить эту простую процедуру всем пациентам? Тем более, что пациентам с гиперметропией это нужнее в силу постоянного напряжения аккомодации.
Наиболее четкие результаты получаются при миопии. При этом максимальная острота зрения не меньше 1,0, а снижение силы линзы на 0,5 дптр уменьшает ее до 0,5‒0,6 и ниже. Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0 или уменьшение силы линзы на 0,5 дптр снижает остроту зрения не более чем до 0,7, то результатам подбора доверять нельзя: имеется либо некорригированный астигматизм, либо игра аккомодации (здесь не принимается во внимание возможная патология сетчатки, ДЗН, хрусталика и т. п.).
Даже если вы работаете в оптике и ваша задача состоит лишь в подборе оптической коррекции, а максимальная корригированная острота зрения пациента меньше 1,0 - попытайтесь найти или предположить причину, дайте соответствующие рекомендации. Возможно, это поможет человеку избежать слепоты.
Цель - объективное определение статической рефракции.
Мировым стандартом считается атропиновая циклоплегия. При этом атропина сульфат 1% закапывают по 1 капле 2 раза в день в течение 3 дней. Этот вид циклоплегии полезен для подбора очков при гиперметропии, амблиопии и косоглазии. В большинстве случаев с успехом используется циклопентолат 1% по 1 капле 3 раза через каждые 15 минут.
Рефрактометрия и подбор очков у детей проводится точно так же, как у взрослых, но, исходя из возрастных особенностей, детям следует проводить циклоплегию для исключения ошибки в определении рефракции.
При применении у детей капли разводят 0,9% NaCl в соответствии с возрастными дозировками.
Лицам до 35 лет циклоплегию проводят в сомнительных случаях, лицам старше 35 лет - только в случае крайней необходимости после измерения ВГД и оценки угла передней камеры (хотя бы по методу Ван Херика).
Если необходимости в циклоплегии нет, подбор корригирующих очков выполняют в естественных условиях.
В пробную оправу вставляют диафрагмы диаметром 3 мм (в естественных условиях данное действие не нужно, при циклоплегии необязательно, но возможно в случаях светобоязни или сомнениях в правильности коррекции) и линзы, соответствующие полученным данным. Уточнение силы сферической линзы проводят приставлением линзы +/−0,5 дптр, а затем +/−0,25 дптр. Соответственно уменьшают или увеличивают силу корригирующей линзы. Пробу проводят до тех пор, пока одинаковые по силе линзы разных знаков не начнут одинаково ухудшать остроту зрения. Выбирают минимальную отрицательную или максимальную положительную линзу, дающую наибольшую остроту зрения.
Положительный цилиндр удобнее сразу перевести в отрицательный по правилам транспозиции:
Пример: −2,0 +2,0 х 90 => 0,0 −2,0 х 180
Предназначена для уточнения направления оси цилиндра. При ее проведении пациент смотрит на оптотип "зернистость", круглый оптотип или звезду Сименса. К оправе приставляют кросс‐цилиндр +/−0,25 или +/−0,5 дптр (в зависимости от чувствительности пациента), располагая его рукоятку в направлении оси корригирующего цилиндра (1 положение).
Затем поворачивают вокруг рукоятки на 180° (2 положение). В одном из положений пациент будет видеть лучше. В этом положении ось корригирующего цилиндра сдвигают на 5° в сторону ближайшей к рукоятке отрицательной оси кросс‐цилиндра.
Пробу заканчивают тогда, когда оба положения одинаково ухудшают зрение.
Предназначена для уточнения силы цилиндра. Пациент смотрит на оптотип "зернистость", круглый оптотип или звезду Сименса. К оправе приставляют кросс‐цилиндр +/−0,25 или +/−0,5 дптр (в зависимости от чувствительности пациента), совместив его отрицательную ось с отрицательной осью корригирующего цилиндра (1 положение).
Затем поворачивают вокруг рукоятки на 180° (2 положение). Если пациент лучше видит в 1 положении, то к корригирующему цилиндру прибавляют −0,25/−0,5 дптр. Если пациент лучше видит во 2 положении - убавляют −0,25/−0,5 дптр.
На каждые добавленные к цилиндру −0,5 дптр, силу сферы уменьшают на −0,25 дптр; на каждые убавленные от цилиндра −0,5 дптр, силу сферы увеличивают на −0,25 дптр.
Пробу заканчивают тогда, когда оба положения одинаково ухудшают зрение. При сомнениях выбирают меньшее значение цилиндра.
Для проведения пробы необходим кросс‐цилиндр +/−0,25 дптр (комбинация сферы +0,25 дптр и цилиндра −0,5 дптр с осью 90°) и оптотип "крестообразная решетка". В оправу вставляют кросс‐цилиндр, пациенту предлагают смотреть на оптотип и корригируют сферический компонент так, чтобы горизонтальные и вертикальные линии выглядели одинаково четкими. Тест не достоверен при наблюдении с расстояния менее 5 м.
Для проведения пробы необходим дуохромный тест для дали. При этом подбирают линзы дающие одинаковую четкость символов на красном и зеленом фоне. При миопии четче видны символы на красном фоне, при гиперметропии - на зеленом. Тест не достоверен при наблюдении с расстояния менее 5 м.
Окончательный результат регистрируют как статическую рефракцию. Пациента просят явиться через 2 дня (после стандартной атропиновой циклоплегии - через 2 недели).
Цель - оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого выбор коррекции для дали и для близи.
Чаще в силу привычного тонуса аккомодации острота зрения оказывается ниже той, что была определена при циклоплегии. При этом прежде всего нужно попытаться изменить сферический компонент коррекции (ослабить положительную или усилить отрицательную линзы). Сила дополнительной отрицательной линзы восстанавливающей максимальную остроту зрения покажет величину привычного тонуса аккомодации. При гиперметропии привычный тонус выше 2,5 дптр, а при миопии выше 0,75 дптр нежелателен. Для попытки уменьшить влияние привычного тонуса снова проводят тест затуманивания по Шерду. В итоге, как правило при миопии оставляют прежнюю коррекцию, при гиперметропии коррекцию ослабляют. Если изменение силы сферического компонента не повышает остроту зрения, то следует проверить цилиндрический компонент. Если улучшение остроты зрения достигается уменьшением силы цилиндра, выписывают очки с меньшим цилиндром. Если улучшение остроты зрения достигается увеличением силы цилиндра - оставляют прежнюю линзу. Ось цилиндра изменять нежелательно, но при плохой переносимости можно выбрать среднее положение между осью выявленной при циклоплегии и осью в естественных условиях.
Для подбора комфортной очковой коррекции должны быть соблюдены три условия: бинокулярный баланс, ортофория, изейкония. Для этого разобщают глаза одним из способов:
Затуманивают оба глаза линзами +0,5 дптр (так пациенту легче провести сравнение). Если пациент замечает разницу в четкости двух изображений, то добавляют +/−0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Процедуру проводят до уравнивания четкости. Проба удается при отсутствии амблиопии и разнице рефракции глаз не более 2,0 дптр. Если одинакового зрения добиться не удается, то отдают предпочтение лучше видящему или доминантному глазу. Убирают затуманивающие и разобщающие линзы. Проверяют бинокулярную остроту зрения.
Отрицательные линзы сводят, а положительные разводят оптические оси. Таким образом, неправильная коррекция может нарушить мышечное равновесие (другими словами, если переборщить с минусом, то будет сходящееся косоглазие, если переборщить с плюсом - расходящееся). Оценивается с помощью тестов Шобера, Вон Графа, поляризационного кросс‐теста или четырехточечного теста.
Оценивается по разности величины изображений (для этого существуют специальные оптотипы, например, скобки). На практике имеет значение при анизометропиях высоких степеней. И даже в этих случаях он не дает представления ни о точности, ни о комфортности коррекции и решение придется принимать после пробного ношения, поэтому можно не тратить на него время.
Субъективное исследование рефракции на расстоянии 6 м дает ошибку 0,16 дптр, на расстоянии 5 м - 0,2 дптр. Особенно чувствительны к этой ошибке гиперметропы, привыкшие четко видеть вдаль. Если назначить ему максимальную коррекцию (особенно если длинна вашего кабинета меньше 5 метров), он может остаться недоволен.
Для уточнения этой ошибки пациенту с подобранной коррекцией предлагают смотреть в окно как можно дальше и, приставляя линзы +/−0,25 бинокулярно, предлагают сравнить качество зрения. В зависимости от предпочтений пациента коррекция изменяется. Затем пациент бинокулярно оценивает зрительный комфорт. В итоге выбирается коррекция дающая наилучшее качество зрения при наибольшем комфорте.
Если пациент плохо переносит коррекцию, то необходимо прежде всего уменьшить разницу в силе сфер за счет уменьшения силы линзы на худшем глазу. Если это не помогает, то уменьшают силу цилиндров на обоих глазах, а если и этого недостаточно, то уменьшают силу сфер на обоих глазах. Если пациент ранее не пользовался сферо-цилиндрической коррекцией, имеет смысл сразу уменьшить силу цилиндров.
Если новый рецепт существенно отличается от старого, пациенту должен быть предложен вариант плавного перехода к новой коррекции во избежании астенопических явлений.
В сомнительных случаях следует пожертвовать качеством (а иногда даже остротой) зрения в пользу зрительного комфорта.
Причиной тому являются различия между пробной оправой и оправой, выбранной для заказа или между старой и новой оправами. Все они могут иметь разные углы изгиба, световой проем и пантоскопический угол. Таким образом, если ваш пациент испытывает дискомфорт в пробной оправе, то в готовых очках этот дискомфорт будет более выражен, так как разница в ощущениях, которые испытывает пациент, будет весьма значительна.
Перед выпиской рецепта на очки рекомендуется ношение пробной оправы в течение 10‒15 мин. И даже при отсутствии жалоб пациент должен быть осведомлен о необходимости адаптации к новым очкам в течение 2 недель и возможности появления жалоб на искажения видимых предметов, изменение восприятия расстояния, головокружение, тошноту, двоение в глазах. В особенности это касается первичного назначения прогрессивной или сфероцилиндрической коррекции в зрелом или пожилом возрасте.
Если принято решение не назначать цилиндрический компонент, тогда для сферических линз оптическая сила ориентировочно выбирается в соответствии со сферическим эквивалентом рефракции, а затем уточняется по субъективным ощущениям пациента. Клиническая рефракция в сферическом выражении = сферический компонент + 1/2 цилиндрического компонента.
Пример: рефракция в вертикальном меридиане 10,0 D, горизонтальном 6,0 D, сферический компонент = 6,0 + (10,0 − 6,0)/2 = 6,0 + 4/2 = 6,0 + 2,0 = 8,0 D
К подбору аддидации подходят индивидуально исходя из потребностей пациента и привычного рабочего расстояния. По умолчанию выдерживают расстояние в 40 см, что соответствует международным стандартам оптометрии. Рекомендованная аддидация
В идеале острота зрения вблизи должна соответствовать остроте зрения вдаль. Но следует помнить, что назначение аддидации завышенной на 0,5 дптр приближает БТЯЗ всего на 3 см, но сокращает глубину зрения приблизительно на 1/3 в сравнении с оптимальной аддидацией. При прогрессивной коррекции избыточная аддидация приводит к увеличению искажений на переферии линзы, сужению коридора прогрессии и, тем самым, зоны четкого зрения, усиливая дискомфорт и вызывая недовольство пациента.
В идеале межзрачковое расстояние измеряется с помощью пуппилометра. При отсутствии прибора - офтальмологической линейкой. Врач находится на расстоянии 30‒35 см от лица пациента, который смотрит на далекий предмет поверх головы врача. Врач приставляет линейку к переносице пациента и визирует положение центра зрачка его правого глаза своим левым глазом, а левого глаза - своим правым глазом. Для простоты фиксации можно измерять расстояние от внутренней части лимба одного глаза до внешней части лимба другого глаза.
Аналогично измеряют межзрачковое расстояние для близи, но пациент при этом смотрит на переносицу врача.
Установлено, что в норме межзрачковое расстояние для 33‒40 см на 4‒7 мм, а для 60‒70 см на 2‒3 мм меньше, чем для дали. Исходя из этого удобнее измерять межзрачковое расстояние для 60‒70 см (расстояние вытянутой руки) и делать соответствующие поправки. Чаще всего разница межзрачковых расстояний для дали и для близи (40 см) составляет 4 мм (по 2 мм для каждого глаза).
В рецепте на монофокальные очки обычно указывают бинокулярное межзрачковое расстояние для дали или близи - одним числом. Правильнее указывать расстояние отдельно для каждого глаза, так как при этом больше учитываются индивидуальные анатомические особенности.
В рецепте на офисные и прогрессивные очки указывают бинокулярное межцентровое расстояние для дали, величину инсета и всегда отдельно для каждого глаза.
Цель - проверка правильности изготовленных очков, их переносимости и, при необходимости, изменение назначенной коррекции. Обследование проводят не ранее чем через 2 недели после начала пользования очками. Это время для адаптации к новой коррекции. Если пациент не удовлетворен очками, то выявляют причину. Для этого проверяют:
Смещение центров линз в одну сторону на одинаковое расстояние не является дефектом. Предельные отклонения расстояний между оптическими центрами линз в разные стороны по горизонтали от центровочных расстояний:
При больших отклонениях наступает призматическое действие линз и возникает гетерофория. Так как экзофория вызывает меньший дискомфорт, чем эзофория, то в очках с отрицательными линзами пациент легче переносит смещение центров кнаружи, а с положительными кнутри.
Особенно плохо переносится смещение центров линз по вертикали. Предельные отклонения высот оптических центров линз в разные стороны от заданных значений в очках без предписанного призматического действия:
