Обратное переливание пострадавшему собственной крови , излившейся в результате ранения сосудов в серозные полости, возвращая собственные клеточные элементы и иммунные тела, является наиболее физиологичным методом восполнения кровопотери.
Преимущества реинфузии крови
заключаются в следущем:
аутокровь - абсолютно совместимая трансфузионная среда, готовая к немедленному использованию;
нет необходимости определения групповой и индивидуальной совместимости;
отсутствует риск реакций непереносимости и переноса вирусных заболеваний;
эритроциты аутокрови циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше донорских эритроцитов и сразу включаются в кровоток, в отличие от донорских эритроцитов, для которых характерно депонирование;
использование реинфузии крови, являясь эффективным в клиническом плане, дает значительный экономический эффект.
В то же время для крови , собранной из серозных полостей, характерно полное отсутствие фибриногена на фоне высокой фибринолитической и тромбопластической активности, повышенное содержание свободного гемоглобина и ионов калия, что при реинфузии трех и более литров крови может повлиять на показатели гемостаза циркулирующей крови и на полноценность клубочковой фильтрации, особенно при нестабильной гемодинамике [Абакумов М.М. и др.].
В 1988 г. нашим сотрудником Н. В. Лебедевым была выполнена научная работа, в которой изучено влияние массивной реинфузии на систему гемостаза у пострадавших с травмой груди и живота. Было выяснено, что кровь, излившаяся в серозные полости при травме внутренних органов и находящаяся там в течение различного времени, претерпевает некоторые изменения. Исследованы образцы крови у 82 пострадавших с травмой груди и живота.
В этой крови было снижено количество эритроцитов до 3,9+0,77 х 10 12 /л, тромбоцитов до 181+42,4х10 9 /л, увеличено содержание свободного гемоглобина (1,7±0,5 г/л) за счет частичного разрушения форменных элементов. Обращало на себя внимание полное отсутствие фибриногена в излившейся в полость крови, а также повышение ее фибринолитической активности до 27,2±4,7 мин при травме груди и 54+10 мин при травме живота. Уровень плазминогена составлял 1,9±0,1 КЕ/мл, а содержание плазмина - 0,31±0,13 КЕ/мл.
Таким образом, кровь из брюшной полости не отличается от крови из грудной полости, за исключением величины фибринолитической активности плазмы.
Влияние массивной (более 1 л) на состояние системы гемостаза циркулирующей крови изучено у 44 пострадавших с травмой груди и живота. Анализ системы гемостаза циркулирующей крови у пострадавших с внутриполостным кровотечением (до реинфузии) выявил выраженные гипокоагуляционные изменения. При этом временные показатели тромбоэластограммы (Р и К) были удлинены соответственно на 25% и в 1,5 раза, а максимальная амплитуда (МА) снижена на 20-25%. Содержание фибриногена находилось на уровне нижней границы нормы, а время рекальцификации плазмы было удлинено на 30-35% (составляя в среднем 175+21,5 с при травме живота и 210+21,0 с при травме груди).
Фибринолитическая активность крови была повышена на 11-22% по сравнению со средним уровнем, но не выходила за пределы физиологической нормы. При этом более выраженная активация фибринолиза отмечена в группе больных с ранениями груди, а гипокоагуляционные изменения в большей степени выражены у пострадавших с ранениями живота.
У больных до реинфузии отмечено повышение протеолитической активности циркулирующей крови , что, вероятно, связано с поступлением в кровоток протеолитических ферментов из поврежденных тканей. В то же время антипротеиназный потенциал, который оценивался по содержанию основных ингибиторов протеолиза а1-АТ и а2-МГ, был выше нормы на 25-150%. Количество тромбоцитов в этот период было снижено незначительно -до (220-235)х109/л (при норме (250-350) х109 л).
Переливание пострадавшим 1 л и более крови
, изъятой из грудной или брюшной полостей, приводило к кратковременному усугублению гипокоагуляционных изменений. В первые часы после массивной реинфузии показатели R и К тромбоэластограммы удлинялись в 1,5-2 раза, амплитуда МА снижалась на 5-10% по сравнению с исходным уровнем, а величина фибриногена достигала 1,6-1,8 г/л. Время рекальцификации удлинялось до 196+20,9 с после реинфузии крови из брюшной полости и до 231+21,4 с при травме груди. Фибринолитическая активность изменялась незначительно и была в пределах нормы.
Содержание плазмина после реинфузии
снижалось до 2,4 КЕ/мл (при норме 3,8-4,2 КЕ/мл,). В этот период наблюдалась тенденция к нормализации протеолитической активности и ингибиторов протеолиза.
Реинфузия оказывала влияние и на тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов в венозной крови снижалось до (140-180)х10 9 /л, а их агрегационная способность уменьшалась в 1,5 раза по сравнению с нормой.
Состояние выраженной гипокоагуляции сохранялось после реинфузии в течение суток. Однако уже начиная со вторых суток наблюдалась тенденция к нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза циркулирующей крови. Так, к концу первых суток после операции и реинфузии уровень фибриногена достигал своих физиологических параметров, время рекальцификации плазмы снижалось до 218+24 с, сокращались временные показатели R и К тромбоэластограммы, максимальная амплитуда удлинялась до 21±2,9 мм при ранениях живота и до 35,9+2,0 мм при ранениях груди. Содержание плазминогена оставалось к концу суток сниженным до 2,55+0,24 КЕ/мл при ранениях живота и 2,97+0,34 КЕ/мл при ранениях груди.
В дальнейшем отмечалась постепенная нормализация показателей тромбоэластограммы , времени рекальцификации плазмы. В течение 6-11 сут после реинфузии в состоянии гемостаза у больных отмечались изменения, характерные для воспалительных и репаративных процессов, сопровождающих посттравматический и послеоперационный периоды: резко увеличивалось содержание фибриногена (до 5-7 г/л), возрастали протеолитическая и антипротеиназная активности крови. Содержание плазминогена к 7-8-м суткам после реинфузии приближалось к физиологическому уровню, достигая 3,4-3,5 КЕ/мл.
Данные тромбоэластограммы свидетельствовали о нормализации коагуляционных свойств крови . Количество и агрегационная способность тромбоцитов к концу наблюдений были в пределах нормы. У обследованных пострадавших не было отмечено клинического проявления ДВС-синдрома в виде различного вида геморрагии или тромботических осложнений.
Таким образом, данные, полученные при исследовании системы гемостаза у пострадавших с ранениями органов грудной и брюшной полостей, позволяют утверждать, что непосредственное влияние реинфузии на состояние гемостаза сказывается только в первые сутки. В последующем развиваются такие изменения в системе гемостаза, которые в целом характерны для патологических состояний, протекающих с воспалительными реакциями. Реинфузия крови на фоне гипокоагуляции не приводит к устойчивым патологическим сдвигам в системе гемостаза, которые требовали бы специфической коррекции.
В настоящее время во всех странах признана высокая эффективность такого метода восполнения кровопотери . Наибольшее распространение получила реинфузия аппаратом Cell Saver. Следует заметить, что еще в 1986 г. Н. В. Лебедевым совместно с инженером Всесоюзного Научно-исследовательского института медицинского приборостроения И. Н. Швырковым был создан и применен в клинической практике у 42 пострадавших с ранениями груди первый в СССР аппарат для реинфузии крови АРПК-1. Однако в силу исторических событий немедицинского характера этот аппарат после демонстрации на ВДНХ был благополучно забыт. (Стоимость аппарата Cell Saver в ценах 2010 г. колеблется от 30 до 50 тыс. евро.)
При использовании аппарата Cell Saver кровь , удаленная из серозной полости, попадает в систему центрифуг, позволяющую отделять эритроциты от плазмы и их промывать. Кровь пропускается сначала через макрофильтр с величиной пор 180-200 мкм, а затем через микрофильтр с величиной пор 20-40 мкм. Отмытые эритроциты, взвешенные в изотоническом растворе хлорида натрия, насосом перекачиваются в емкость для реинфузии. Использование аппаратов Cell Saver позволяет быстро осуществить забор крови из серозных полостей, в течение 5-10 мин ее обработать и начать реинфузию клеточного компонента.
Технология этого процесса сводится к сбору крови в стерильную емкость через фильтры, ее стабилизации, аппаратной фрагментации на компоненты (плазму и клетки), отмыванию клеток, повторную фрагментацию и концентрацию клеточного компонента.
Сбор крови осуществляет хирург с помощью двухпросветной трубки, на наконечник которой по микроканалу со скоростью 40-60 капель в минуту подается раствор антикоагулянта и по основному каналу с разрежением 100-150 мм рт. ст. кровь поступает в стерильный резервуар. В качестве стабилизатора обычно используют стандартный раствор цитрата натрия (АСД) в соотношении 15 мл цитрата на 100 мл крови.
Собранная кровь поступает в сепаратор, где центрифужным методом отделяется основная часть плазменной фракции, а оставшаяся клеточная часть крови разбавляется изотоническим раствором хлорида натрия, что обеспечивает более полное отмывание неизмененных клеток от их фрагментов и оставшейся части плазмы. Оставшийся клеточный компонент представляет собой концентрат клеток в изотоническом растворе, в котором практически нет плазмы (с концентрацией общего белка не более 1,7 г/л). Уровень гематокрита в этом клеточном концентрате составляет около 70 %, уровень гемоглобина - около 200 г/л.
Удаляя 97-98 % белков плазмы, методика Cell Saver обеспечивает освобождение клеточного компонента крови от активаторов плазминогена, плазмина, продуктов распада фибрина и других биологически активных веществ, влияющих на систему гемостаза. Отсутствие фибринолитической активности в компонентах крови, возвращаемых пациенту, позволяет избежать таких нежелательных последствий, как развитие ДВС-синдрома в случаях реинфузии объемов крови, превышающих ОЦК.
В то же время применение аппаратной реинфузии крови сопряжено с рядом трудностей. Во-первых, метод требует полноценного замещения плазменных компонентов путем инфузии не только и не сколько кристаллоидных и коллоидных растворов, сколько больших объемов свежезамороженной плазмы.
Во-вторых, при наличии в серозных полостях большого количества сгустков крови объем забора жидкой крови резко уменьшается, и в таких случаях глобулярный объем приходится восполнять переливанием донорской крови.
При продолжающемся массивном кровотечении может наступить тромбирование всех стерильных магистралей аппарата Cell Saver, что требует их срочной замены.
Резкое уменьшение объема возвращаемого клеточного компонента (по сравнению с объемом забранной крови) наблюдается при попытке подвергнуть реинфузии гемолизированную «старую» кровь. В таких случаях в процессе сепарации удаляются все неполноценные и фрагментированные эритроциты и возвращается не более 20-25 % клеточного компонента.
Наконец, и при аппаратной реинфузии существует проблема микробной контаминации. При ранениях полых органов брюшной полости (в меньшей степени - бронхов) и при массивной кровопотере (более 3,5 л) появляются жизненные показания для реинфузии, например, у пострадавших с редкой группой крови или при отсутствии донорской крови (эритромассы). Как показал опыт НИИ СП им. И. В. Склифосовского, в таких случаях многократное отмывание контаминированной крови позволяет в 10-12 раз снизить уровень контаминации микроорганизмов в клеточном компоненте, реинфузия которого не приводит к бактериемии [Кобзева Е. Н.]. С целью профилактики гнойно-септических осложнений этим пациентам проводится антибактериальная и иммунная терапия.
Таким образом, эффективность аппаратной реинфузии крови при ранениях шеи, груди, живота, и тем более при сочетанных ранениях,- несомненна. Но этот метод достаточно дорог. Кроме того, его широкое применение требует создания специальной трасфузиологической службы, введение в состав дежурной бригады специалиста - трансфузиолога. Поэтому во многих стационарах страны реинфузия осуществляется без аппаратов.
Обычно кровь собирают из полостей специальным черпаком в стерильный сосуд емкостью 1000 мл , содержащий 150 мл 4% раствора натрия цитрата (из расчета 15 мл стабилизирующего раствора на 100 мл крови). После стабилизации кровь переливается во флакон для внутривенной инфузии через самодельный фильтр (8 слоев марли). Однако такая методика несовершенна: эвакуация крови происходит слишком медленно, что затрудняет поиск источника кровотечения, открытое переливание из черпака во флакон и из флакона с консервантом в резервуар для реинфузии увеличивает опасность загрязнения крови.
Поэтому большинство хирургов используют закрытые аспирационные системы. Самая простая система состоит в следующем. Пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 75 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептическим раствором и прокалывают двумя иглами для гемотрансфузии: к длинной игле, конец которой опускают до дна флакона, присоединяют трубку с наконечником, обернутым в несколько слоев марли и забирающим кровь из серозной полости, а к короткой игле - шланг от электроотсоса. После наполнения флакона его переворачивают пробкой вниз и устанавливают в штатив для переливания крови.
Для предотвращения разрушения эритроцитов величина разрежения не должна превышать 100-140 мл рт. ст. Трубка, соединяющая наконечник отсоса с флаконом, должна быть из силиконизированной резины и должна быть цельной, без отдельных отрезков с переходниками, что увеличивает турбулентность крови и ее повреждение в ходе аспирации.
При массивной реинфузии (более 1,5-2 л) для нейтрализации гипокоагуляционного эффекта рекомендуется одновременно вводить фибриноген, раствор аминокапроновой кислоты. Для предупреждения нежелательного побочного действия больших доз цитрата натрия при реинфузии каждых 500 мл аутокрови внутривенно следует вводить 10% раствор хлорида или глюконата кальция.
Показанием к реинфузии является наличие 500 мл и более жидкой крови в плевральных или брюшной полостях. Постоянная готовность дежурных бригад к проведению реинфузии позволяет использовать ее у каждого пострадавшего с кровотечением.
Абсолютных противопоказаний для реинфузии крови
в неотложной хирургии практически нет. Считается, что реинфузия противопоказана при повреждении полых органов брюшной полости или крупных бронхов, при длительном (свыше суток) нахождении крови в серозной полости и при выраженном гемолизе.
1. Ранения полых органов
. Ясно, что при умеренной кровопотере и стабильном состоянии пострадавшего реинфузия контаминированной крови абсолютно противопоказана. Она противопоказана и при массивной кровопотере, если в наличии имеется достаточное количество компонентов донорской крови. Но как поступить при кровопотере 3-4 л и недостатке донорской крови или отсутствии крови подходящей группы?
К настоящему времени в литературе
опубликованы около 400 наблюдений реинфузии контаминированной крови. Все эти наблюдения можно разделить на непреднамеренные и преднамеренные.
Реинфузия контаминированной крови
является непреднамеренной, когда хирург собрал большое количество крови и принял решение о начале реинфузии еще до завершения тщательной ревизии органов. Как правило, это происходит в условиях дефицита донорской крови и критическом состоянии пострадавшего. К моменту, когда обнаруживается повреждение полого органа брюшной полости, реинфузии может подвергнуться 1000 мл крови.
На преднамеренную реинфузию
хирурги шли в безвыходной ситуации, когда пациент практически погибал, а донорской крови не было в достаточном количестве (или не было вообще).
По данным отечественных и зарубежных авторов - Е. А. Вагнера и соавт.; С.Д.Попова и соавт.; И.И.Дерябина и соавт.; R.N. Smith и соавт.; J.W. Hauer и соавт., во всех этих наблюдениях имелась быстро проходящая бактериемия, которая исчезала под влиянием антибактериальной терапии в течение 3-5 дней. Ни в одном наблюдении у выживших пациентов не развился сепсис. Но при этом многие авторы предостерегают об опасности развития смертельного эндотоксического шока в случае добавления антибиотиков непосредственно в емкость с контаминированной кровью.
В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского реинфузия крови при повреждении органов желудочно-кишечного тракта произведена 22 пострадавшим. У пяти пострадавших реинфузия производилась до ревизии органов брюшной полости и выявления повреждения кишечника, у 17 - в связи с тяжелым или терминальным состоянием пострадавшего, вызванным шоком и крово-потерей и недостаточным количеством донорской крови.
Общий объем перелитой аутокрови при ранении органов желудочно-кишечного тракта составил 21 050 мл (в среднем 1 л крови на пострадавшего). Ни в одном случае летальные исходы и осложнения не были связаны с проведением реинфузии крови.
Проведенный клинический анализ позволил нам сделать вывод, что при большой кровопотере, угрожающей летальным исходом, и при отсутствии достаточного количества донорской крови можно пренебречь наличием повреждения полых органов и произвести реинфузию. В подобных случаях обратное переливание излившейся в полости крови может сыграть решающую роль в спасении жизни пострадавшего.
2. Длительная экспозиция крови в серозных полостях . В настоящее время нет оснований полагать, что кровь, находившаяся в плевральной или брюшной полости без повреждения полых органов в течение 24 ч, непригодна для реинфузии. Кровь остается стерильной в течение 2-3 сут, а уровень свободного гемоглобина не превышает 500 мг% (310 мкмоль/л). По жизненным показаниям реинфузию следует применять и через 48 ч: наш опыт показал, что такая кровь остается стерильной, а концентрация свободного гемоглобина не достигает 200 мг% (124 мкмоль/л). Разумеется, чем дольше кровь находится вне сосудистого русла, тем меньше ее биологическая ценность; в ней уменьшается количество эритроцитов и тромбоцитов и увеличивается степень гемолиза.
3. Гемолиз . Патологическое действие гемолиза зависит от степени его выраженности во всем объеме циркулирующей крови, т.е. от концентрации свободного гемоглобина в реинфузируемой крови и от объема реинфузии.
Например, при реинфузии 2 л крови с содержанием свободного гемоглобина 800 мг% (596 мкмоль/л) его концентрация в циркулирующей крови пациента в первые часы достигнет уровня всего 30-40 мг% (18,6-24,8 мкмоль/л). Через сутки концентрация свободного гемоглобина в циркулирующей крови, независимо от степени его повышения сразу после реинфузии, не отличается от физиологической нормы.
Появление интенсивного розового окрашивания плазмы после центрифузирования крови означает, что уровень свободного гемоглобина более 800 мг%, что служит относительным противопоказанием для реинфузии более 2 л такой крови.
Возможно применение в следующих областях медицины:
Аутотрансфузия крови применяется при обильной кровопотери во время операции. Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин. Максимальная скорость центрифуги: не менее 5600 об/мин. Отсутствуют ограничения по объему обрабатываемой крови. Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме. Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения.
Вес аппарата 30 кг, что обеспечивает мобильность и легкость внутрибольничной транспортировки. Аппарат имеет дисплей, непрерывно отображающий параметры процесса. Благодаря конструкции аппарата оператор имеет возможность визуально контролировать колокол и ход процедуры отмывки.
Контроль за качеством продукта осуществляется с помощью:
Также аппарат производит контроль давления в магистрали и автоматически регулирует объем промывочного раствора для получения необходимого уровня промывки эритроцитов.
Система обеспечения безопасности пациента включает:
Электрические характеристики: 220-240 В, 50 Гц. Аппарат имеет сертификат соответствия Госстандарта России и регистрационное удостоверение Минздрава РФ. В комплекте с аппаратом поставляются необходимые соединители, кабели, программный продукт, документация на русском языке. Гарантийное обслуживание (12 месяцев с момента монтажа), монтаж и пусконаладочные работы осуществляют авторизованные фирмой-производителем специалисты. Также проводится обучение персонала на рабочем месте.
Комплект расходных материалов к аппарату Cell Saver 5+:
* Аутотрансфузия (autotransfusion) - переливание больному крови, которую взяли у него же во время проведения хирургической операции.
Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Восполнение состава Восполнение состава Кислородно-транспортная функция крови; Кислородно-транспортная функция крови; Коагуляционный потенциал; Коагуляционный потенциал; Коллоидно-осмотическое давление. Коллоидно-осмотическое давление.
Современная эра ИРК Начинается с 1968 г. Начинается с 1968 г. Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови. Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови г г. «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; Только фильтрация. Только фильтрация. Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994 Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994
Современная эра ИРК 1968 г г. J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК Металлическая центрифуга Latham; Металлическая центрифуга Latham; Стало возможно отмывание клеточных компонентов. Стало возможно отмывание клеточных компонентов г г. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови г г. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов.
Центрифуга Основная часть аппарата Основная часть аппарата От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Новый этап развития метода ИРК Новый этап развития метода ИРК Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Jimenez D.F. et al., 1995
Относительная плотность форменных элементов крови Элементы кровиОтносительная плотность Плазма Тромбоциты1.040 Лимфоциты Бласты. Промиелоциты Моноциты Миелоциты. Базофилы1.070 Ретикулоциты1.078 Метамиелоциты1.080 Нейтрофилы Эритроциты1.078
Общие недостатки Дискретный технологический процесс Дискретный технологический процесс Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.). Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.).
Современная эра ИРК В 90-х годах В 90-х годах Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии.
Недостатки аппаратной реинфузии Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Факторы свёртывания; Факторы свёртывания; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Альбумин и другие белки; Альбумин и другие белки; Гемолиз Гемолиз
Гемолиз – причины Техника аспирации раневой крови Техника аспирации раневой крови Слишком сильное разрежение отсоса; Слишком сильное разрежение отсоса; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Контакт с инородными материалами и воздухом; Контакт с инородными материалами и воздухом; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Коагуляция; Коагуляция; Недостаточное отмывание эритромассы; Недостаточное отмывание эритромассы; Интенсивная работа роликовых насосов; Интенсивная работа роликовых насосов; Недостаток глюкозы для питания эритроцитов. Недостаток глюкозы для питания эритроцитов.
Недостатки аппаратной реинфузии Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Ткани и жидкости организма; Ткани и жидкости организма; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Обычные фильтры для переливания крови (мкм) их не задерживают. Обычные фильтры для переливания крови (мкм) их не задерживают.
Осложнения аппаратной реинфузии Коагулопатии Коагулопатии Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Гемолиз Гемолиз Роликовые насосы и длинные магистрали. Роликовые насосы и длинные магистрали.
Типы аппаратов для ИАРЭ CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Bloodstream – Harvest; Bloodstream – Harvest; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Autovac BP – Boehringer. Autovac BP – Boehringer.
Типы аппаратов для ИАРЭ С прерывистым циклом обработки крови С прерывистым циклом обработки крови Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; STAT – Dideco/Shiley/Sorin. STAT – Dideco/Shiley/Sorin. Непрерывного действия Непрерывного действия CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; CATS CATS-2.02.
Cell Saver ® – Режимы Ручной (Manual); Ручной (Manual); Управляется оператором. Управляется оператором. Автоматический (Auto); Автоматический (Auto); Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола. Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола.
Дискретная обработка Преимущества Преимущества Контролирование процесса оператором; Контролирование процесса оператором; Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Недостатки Недостатки Более медленное функционирование системы; Более медленное функционирование системы; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. M.O. Columb, 1991 M.O. Columb, 1991
"Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius
"Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius
Противопоказания к реинфузии эритроцитов Абсолютные Абсолютные Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Относительные Относительные Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач. Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач.
Cell Saver 5 представляет собой пятое поколение систем для получения аутологичной крови, продукт двадцатилетних испытаний, совмещающий в себе ранее достигнутые преимущества с последними разработками микропроцессорной и сенсорной технологии.
Cell Saver 5 -предназначен для восстановления крови, обычно теряемой во время хирургической операции. Основные преимущества процедуры - нет риска передачи болезней, нет реакций при переливании, нет необходимости проводить анализы. Дополнительные преимущества - удаление свободного гемоглобина, антикоагулянта, внеклеточного калия, продуктов распада, липидов. Возможно использование в палате реанимации при дренаже. Позволяет исключить необходимость применения гемоконцентраторов. Имеется сет для предоперационного получения тромбоконцентрата с целью дальнейшего переливания и/или получения фибринового геля для обеспечения гемостаза.
Кровь собирается, смешивается с антикоагулянтом, фильтруется и поступает в стерильный резервуар. При достижении достаточного объема автоматически запускается цикл обработки, включающий процессы гемоконцентрации и отмывания клеток крови стерильным физиологическим раствором. По окончании циклов отмытые эритроциты перекачиваются в пластиковый мешок для реинфузии.
Показания к применению: операции на открытом сердце и сосудах, аневризма, операции на суставах и позвоночнике, операции на печени и селезёнке, разрывная эктопическая беременность и некоторые нейрохирургические процедуры.
Автоматическая работа
Простота и удобство использования
Аварийный режим
Возможность секвестрации
