Wikimedia Foundation . 2010 .
МАТКА - (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… …
- (a. vaginalis) А., осуществляемый через влагалищные своды и стенку матки … Большой медицинский словарь
- (М. Henkel, 1870 1941, нем. гинеколог; И. Е. Тиканадзе, сов. акушер гинеколог) способ остановки послеродового гипотонического маточного кровотечения путем пережатая маточных артерий двумя кровоостанавливающими зажимами, введенными в боковые… … Большой медицинский словарь
I Амниоцентез (amniocentesis; греч. amnion плодная оболочка + kentēsis прокалывание) пункция плодного пузыря. Применяется в акушерстве с целью получения околоплодных вод (Околоплодные воды) для биохимического, гормонального, иммунологического и… … Медицинская энциклопедия
- (M. Henkel, 1870 1941, нем. гинеколог; И.Е. Тиканадзе, советский акушер гинеколог) способ остановки послеродового гипотонического маточного кровотечения путем пережатия маточных артерий двумя кровоостанавливающими зажимами, введенными в боковые… … Медицинская энциклопедия
Вагинальная часть шейки матки (также влагалищная часть шейки матки) внешняя часть матки, которая кругом вдаётся в заднюю часть влагалища, образуя в местах стыка с его стенками так называемые влагалищные своды. Поверхность влагалищной части… … Википедия
АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, в тесном смысле слова, обнимает собой все применяемые в наст, время методы наружного и внутреннего исследования во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Наружное А. и. распадается на: 1) осмотр, 2)… … Большая медицинская энциклопедия
Эта статья об органе половой системы человека. О других значениях термина «влагалище» см. Влагалище (значения). Запрос «Вагина» перенаправляется сюда; см. также другие значения. Влагалище … Википедия
I Стопа (pes) дистальный отдел нижней конечности, границей которого является линия, проведенная через верхушки лодыжек. Основой С. служит ее скелет, состоящий из 26 костей (рис. 1 3). Различают задний, средний и передний отделы С., а также… … Медицинская энциклопедия
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, в тесном смысле слова обозначает все применяемые в наст. время методы наружного и внутреннего исследования при женских заболеваниях.Перед каждым Г. и. необходима подготовка б ной в смысле опорожнения мочевого… … Большая медицинская энциклопедия
Матка признана главным органом репродуктивной системы женщины. Строением обусловлены ее функции, основная из которых - вынашивание и последующее изгнание плода. Матка играет непосредственную роль в менструальном цикле, способна менять размер, форму и положение, в зависимости от происходящих в организме процессов.
Непарный репродуктивный орган характеризуется гладкомышечной структурой и грушевидной формой. Что такое матка, ее строение и описание отдельных частей представлены на картинке.
В гинекологии выделяют отделы органа:
Матка (по латыни matricis) снаружи покрыта периметрием - видоизмененной брюшиной, изнутри - эндометрием, который выступает ее слизистым слоем. Мышечная оболочка органа - миометрий.
Матка дополнена яичниками, которые соединены с ней посредством фаллопиевых труб. Особенность физиологии органа заключается в подвижности. Матка удерживается в теле за счет мышечного и связочного аппарата.
Развернутое и подробное изображение женского органа репродукции в разрезе представлено на картинке.
Размеры матки меняются на протяжении цикла, зависят от возраста и других особенностей.
Определяют параметр по ультразвуковому исследованию органов малого таза. Норма составляет 4-5 см в период после завершения месячных. У беременной девушки диаметр матки может достигать 26 сантиметров, длина - 38 сантиметров.
После родов орган уменьшается, но остается больше на 1-2 сантиметра, чем до зачатия, вес становится 100 грамм. Нормальные средние размеры матки приведены в таблице.
У новорожденной девочки длина органа 4 см, с 7 лет она постепенно увеличивается. При менопаузе интактная матка уменьшается, стенки истончаются, ослабевают мышечный и связочный аппарат. Через 5 лет после завершения менструаций она становится размером, как при рождении.
Рисунок показывает развитие органа на протяжении жизни.
Толщина стенок матки изменяется от 2 до 4 см, в зависимости от дня цикла. Масса органа у нерожавшей женщины составляет около 50 грамм, в период беременности вес увеличивается до 1-2 килограммов.
Нижний узкий сегмент матки называется шейка (на латинском cervix uteri) и является продолжением органа.
Покрывает эту часть соединительная ткань. Область матки, ведущая к шейке, называется перешейком. Вход в цервикальный канал со стороны полости открывает внутренний зев. Заканчивается отдел влагалищной частью, где расположен наружный зев.
Подробное строение шейки представлено на рисунке.
В цервикальном канале (эндоцервиксе), кроме складок, имеются трубчатые железы. Они и слизистая оболочка продуцируют слизь. Покрывает этот отдел цилиндрический эпителий.
Во влагалищной части шейки (экзоцервиксе) располагается многослойный плоский эпителий, характерный для данной области. Участок смены одного вида клеток слизистой другим называется переходной зоной (трансформации).
Типы эпителия изображены крупно на картинке.
Влагалищная часть органа доступна визуальному осмотру.
Регулярное обследование у врача позволяет выявить и устранить на ранней стадии патологии: эрозию, дисплазию, рак и прочие.
Специальным инструментом - кольпоскопом проводится детальный осмотр органа на гинекологическом кресле. На фото представлена крупным планом здоровая шейка матки и с патологическими изменениями.
Важным показателем считается длина шейки матки. Нормальное значение - 3,5-4 сантиметра.
Строению шейки уделяют особое внимание при беременности. Узкая или маленькая (короткая) повышает риск выкидыша. При истмико-цервикальной недостаточности шейке становится тяжело выдерживать нагрузку, создаваемую плодом.
Строение матки включает ее тело и шейку. Эти 2 части соединяются перешейком. Высшая область тела органа репродукции выпуклой формы, называется дном. Данный участок выступает за линию входа фаллопиевых труб.
Важным показателем считается высота дна матки (ВДМ) - расстояние от лобковой кости до верхней точки органа. Он учитывается при оценке развития плода при беременности. Размер дна матки показывает рост органа, и в норме значение составляет от 10 сантиметров на сроке 10 недель до 35 сантиметров в конце периода вынашивания. Показатель определяется врачом при пальпации.
Эта часть признана основной в структуре матки. Тело состоит из полости треугольной формы и ее стенок.
Нижний сегмент соединен с шейкой под тупым углом при нормальном строении, верхний переходит в дно, направленное в сторону брюшной полости.
К боковым областям примыкают фаллопиевы трубы, с правого и левого края крепятся широкие маточные связки. К анатомическим частям тела относятся также передняя или пузырчатая поверхность, которая предлежит к мочевому пузырю, задняя - граничит с прямой кишкой.
Матка - относительно подвижный орган, поскольку удерживается в организме за счет мышц и связок.
Они выполняют функции:
Функцию прикрепления органа выполняют связки:
К нему относятся связки:
Поддерживающий аппарат органа представлен промежностью, куда входят мочеполовая и тазовая диафрагмы, которые состоят из нескольких мышечных слоев и фасций.
Анатомия тазового дна включает мышцы, выполняющие опорную функцию для органов мочеполовой системы:
Строение стенки матки включает 3 слоя:
Выделяют также параметрий - слой тазовой клетчатки, который находится на уровне шейки в основании широких связок матки, между листками брюшины. Расположение между органами обеспечивает необходимую подвижность.
Структура слоя представлена на рисунке.
Слизистый эпителий богат железами, характеризуется хорошим кровоснабжением, чувствителен к повреждениям и воспалительным процессам.
Эндометрий имеет 2 слоя: базальный и функциональный. Толщина внутренней оболочки достигает 3 миллиметров.
Мышечная оболочка представлена переплетенными между собой гладкомышечными клетками. Сокращения участков миометрия в разные дни цикла регулируется вегетативной нервной системой.
Серозная наружная оболочка располагается на передней стенке тела матки, полностью ее покрывая.
На границе с шейкой слой изгибается и переносится на мочевой пузырь, формируя пузырно-маточное пространство. Кроме поверхности тела сзади, брюшиной покрыт небольшой участок заднего свода влагалища, прямая кишка, образуя прямокишечно-маточный карман.
Эти углубления, расположение матки по отношению к брюшине отмечены на рисунке, изображающем топографию женских половых органов.
Матка располагается в нижней части живота, ее продольная ось параллельна оси тазовых костей. На каком она находится расстоянии от входа в глубине влагалища зависит от особенностей строения, обычно оно составляет 8-12 сантиметров. На схеме показано положение матки, яичника, труб в женском организме.
Поскольку орган подвижен, он легко смещается по отношению к другим и при их воздействии. Матка расположена между мочевым пузырем впереди и петлей тонкого кишечника, прямой кишкой в задней области, определить ее нахождение можно с помощью УЗИ.
Орган репродукции в некоторой степени отклонен вперед и имеет изогнутую форму. При этом угол между шейкой и телом составляет 70-100 градусов. Рядом расположенные мочевой пузырь и кишечник влияют на положение матки. Тело отклоняется в сторону, в зависимости от наполнения органов.
Если мочевой пузырь опорожнен, передняя поверхность матки направлена вперед и слегка книзу. При этом между телом и шейкой формируется острый угол, открытый кпереди. Такое положение называется антеверзио.
При наполнении пузыря мочой матка отклоняется кзади. При этом угол между шейкой и телом становится развернутый. Такое состояние определяют ретроверзио.
Различают также виды загибов органа:
Дополнением женского органа репродукции выступают его придатки. Подробное строение представлено на рисунке.
Парные железистые органы расположены по боковым ребрам (сторонам) матки и соединяются с ней посредством фаллопиевых труб.
Вид яичников напоминает сплюснутое яйцо, они фиксируются при помощи подвешивающей связки и брыжейки. Орган состоит из наружного коркового слоя, где зреют фолликулы, и внутреннего зернистого (мозгового вещества), содержащего яйцеклетку, сосуды и нервы.
Сколько весит и размеры яичника зависят от дня менструального цикла. Средняя масса составляет 7-10 грамм, длина - 25-45 миллиметров, ширина - 20-30 миллиметров.
Гормональная функция органа заключается в продукции эстрогенов, гестагенов, тестостерона.
В течение цикла зрелый фолликул в яичнике лопается и преобразуется в желтое тело. При этом яйцеклетка попадает по фаллопиевым трубам в полость матки.
Если беременность наступила, желтое тело выполняет внутрисекреторные функции, при отсутствии оплодотворения - оно постепенно исчезает. Как устроен яичник, его структура видны на картинке.
Парный мышечный орган соединяет матку с яичниками. Его длина составляет 100-120 миллиметров, диаметр от 2 до 10 миллиметров.
Отделы маточной трубы:
Стенка фаллопиевой трубы преимущественно состоит из миоцитов и обладает сократительной способностью. Этим обусловлена ее функция - транспортировка яйцеклетки в полость матки.
Иногда возникает опасное для жизни женщины осложнение - внематочная (эктопическая) беременность. При этом оплодотворенная яйцеклетка остается внутри трубы и вызывает разрыв ее стенки и кровотечение. В этом случае необходимо срочно оперировать пациентку.
Устройство и местоположение матки подвержены частым изменениям. На нее влияют внутренние органы, период вынашивания ребенка, процессы, происходящие каждый менструальный цикл.
По состоянию шейки матки определяют наступление овуляции. В этот период ее поверхность становится рыхлой, слизь - вязкой, она опускается ниже, чем в другие дни цикла.
При отсутствии зачатия наступает менструация. В это время происходит отделение верхнего слоя полости матки - эндометрия. При этом внутренний зев расширяется для выхода крови и части слизистой оболочки.
После прекращения месячных зев сужается, слой восстанавливается.
Определены функции, для чего нужна матка:
Наиболее весомые изменения претерпевает женский орган в период вынашивания ребенка.
На начальном этапе вид матки остается прежним, но уже на втором месяце она становится шарообразной формы, размер и масса увеличиваются в несколько раз. К концу беременности средний вес составляет примерно 1 килограмм.
Во это время возрастает объем эндометрия и миометрия, усиливается кровоснабжение, связки при беременности растягиваются и иногда даже болят.
Показателем здоровья и правильного развития плода является высота дна матки, в зависимости от срока. Нормы приведены в таблице.
Также важным показателем является длина шейки матки. Ее оценивают во избежание развития осложнений вынашивания и преждевременных родов. Нормы длины шейки по неделям беременности указаны в таблице.
К концу периода вынашивания матка стоит высоко, достигает уровня пупка, имеет форму шаровидного мышечного образования с тонкими стенками, возможна небольшая асимметрия - это не является патологией. Однако из-за продвижения плода к родовым путям орган постепенно начинает опускаться.
Мышечные сокращения матки возможны и в период беременности. Причинами выступают тонус органа (гипертонус при угрозе выкидыша), тренировочные схватки.
Сильные сокращения происходят в период родов для изгнания из полости матки плода. Постепенное раскрытие шейки выпускает ребенка наружу. Следом выходит плацента. Шейка рожавшей женщины после растяжения не возвращается к первоначальной форме.
Половые органы имеют обширную кровеносную сеть. Структура кровообращения матки и придатков с описанием представлена на рисунке.
Основными артериями выступают:
Венозный отток от верхних отделов матки, труб, яичников справа происходит в нижнюю полую вену, слева - в левую почечную. Кровь от низа матки, шейки, влагалища поступает во внутреннюю подвздошную вену.
Основными лимфоузлами половых органов выступают поясничные. Подвздошные и крестцовые обеспечивают отток лимфы от шейки и нижней части тела. Незначительный отток происходит в паховые лимфатические узлы.
Половым органам характерна чувствительная вегетативная иннервация, которую обеспечивает срамной нерв, являющийся ветвью крестцового сплетения. Это значит, что маточная деятельность не контролируется волевыми усилиями.
Тело органа имеет преимущественно симпатическую иннервацию, шейка - парасимпатическую. Сокращения обусловлены влиянием нервов верхнего подчревного сплетения.
Движения происходят под воздействием нейро-вегетативных процессов. Матке характерна иннервация от маточно-влагалищного сплетения, яичнику - от яичникового, трубе - от обоих видов сплетения.
Действием нервной системы обусловлены выраженные болевые ощущения во время родов. Иннервация половых органов беременной женщины представлена на рисунке.
Заболевания меняют строение органа и структуру отдельных его составляющих. Одной из патологий, почему может быть увеличена матка у женщины, является миома - доброкачественная опухоль, способная вырастать до внушительных размеров (свыше 20 сантиметров).
При малом объеме такие образования подлежат наблюдению, крупные удаляют с помощью операции. Симптом «плотной матки», при котором происходит утолщение ее стенок, характерен для аденомиоза - внутреннего эндометриоза, когда эндометрий прорастает в мышечный слой.
Также структуру органа меняют полипы, кисты, фибромы, патологии шейки матки. К последним относятся эрозии, дисплазия, рак. Регулярный осмотр существенно снижает риск их развития. При дисплазии 2-3 степени показана конизация шейки, при которой удаляют ее конусообразный фрагмент.
«Бешенство» матки (гиперсексуальность) также может быть симптомом неполадок в половой системе. Патологии, аномалии, особенности организма могут вызывать бесплодие. Например, при «враждебной матке» (иммуноактивной), иммунитет препятствует оплодотворению яйцеклетки, уничтожая сперматозоиды.
Помимо патологических явлений, меняющих структуру органа, встречаются аномалии строения матки:
Помимо наличия 2 маток, встречается удвоение влагалища. При этом развитие плода возможно в двух органах.
Внешне напоминает сердце, в области дна рогатая матка разделяется надвое и соединяется в области шейки. Один из рогов бывает недоразвитым.
Вариант двурогой матки, раздвоение дна выражено минимально в виде углубления. Часто протекает бессимптомно.
Матка полностью разделена надвое. При полной перегородке полости изолированы друг от друга, при неполной соединяются в области шейки.
Смещение матки ниже анатомической границы по причине слабости мышц и связок. Наблюдается после родов, в период менопаузы, в пожилом возрасте.
Орган расположен выше верхней тазовой плоскости. Причинами служат спайки, опухоли прямой кишки, яичника (как на фотографии).
В этом случае различают ротацию матки, когда совершается поворот всего органа с шейкой или торсию (перекручивание), при котором влагалище остается на месте.
Вывернутая матка в реальной гинекологической практике встречается редко и обычно является осложнением родов.
Полностью перевернутый орган характеризуется выводом наружу шейки, тела влагалище. Частично выворот наизнанку проявляется неполным опущением дна матки за границы внутреннего отверстия.
Аномалия характеризуется смещением органа вперед, назад, вправо или влево. На рисунке схематично представлена кривая матка, отклоненная в противоположные стороны.
Патология возникает при слабости мышц и связок и характеризуется смещением матки вниз к влагалищу или выходом наружу через половые губы.
В репродуктивном возрасте положение органа восстанавливают методом хирургического вмешательства. Если он выпал полностью, показано удаление.
Экстирпация органа (гистерэктомия) производится по серьезным показаниям: при больших миомах, онкологии матки, распространенном аденомиозе, обильном кровотечении и так далее.
В ходе операции возможно сохранение яичников и маточной шейки. В этом случае не назначается заместительная гормональная терапия, яйцеклетки из яичников пригодны для применения при суррогатном материнстве.
Варианты удаления матки кратко представлены на фото, после операции мочевой пузырь смещается назад, кишечник- книзу.
Для реабилитационного периода характерны боли в области вырезанного органа, кровотечение, которые постепенно проходят. Возможен не только физический, но и моральный дискомфорт. Негативные последствия связаны со смещением органов из-за удаленной матки
по материалам международной организации по контролю за заболеваниями шейки матки (INCGC)
Обследование шейки матки является обязательным этапом гинекологического осмотра.Шейка матки (cervix uteri - 20) представляет собой нижний сегмент матки. Стенка шейки матки (20) является продолжением стенки тела матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка . В то время, как стенка матки в основном представлена гладкой мускулатурой, стенка шейки матки в основном состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и в меньшем количестве эластических волокон и гладкомышечных клеток.
Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища и поэтому называется влагалищной частью шейки матки, а верхняя часть, лежащая выше влагалища, носит название надвлагалищной части шейки матки. При гинекологическом исследовании осмотру доступна именно влагалищная часть шейки матки . На влагалищной части шейки матки виден наружный зев - 15, 18) - отверстие, ведущее из влагалища в канал шейки матки (цервикальный канал - 19 , canalis cervicis uteri ) и продолжающееся в полость матки (13). В полость матки цервикальный канал открывается внутренним зевом .
Рис.1: 1 - устье маточной трубы; 2, 5, 6 - маточная труба; 8, 9, 10 - яичник; 13 - полость матки; 12, 14 - кровеносные сосуды; 11 - круглая связка матки; 16, 17 - стенка влагалища; 18 - наружный зев шейки матки; 15 - влагалищная часть шейки матки; 19 - цервикальный канал; 20 - шейка матки.
Рис.2: 1 - матка (дно матки); 2, 6 - полость матки; 3, 4 - передняя поверхность матки; 7 - перешеек матки; 9 - цервикальный канал; 11 - передний свод влагалища; 12 - передняя губа шейки матки; 13 - влагалище; 14 - задний свод влагалища; 15 - задняя губа шейки матки; 16 - наружный зев.
Слизистая оболочка цервикального канала состоит из эпителия и расположенной под эпителием соединительнотканной пластинки (lamina propria ), представляющей собой фиброзную соединительную ткань. Слизистая цервикального канала образует складки (18, рис.1). Помимо складок в цервикальном канале расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. И эпителий слизистой оболочки канала и эпителий желез состоит из высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. Такой эпителий называется цилиндрическим . Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. Иногда железы шейки матки могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез ).
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием . Этот же тип эпителия выстилает стенки влагалища. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название переходной зоны. Иногда зона перехода между двумя типами эпителия может смещаться, и при этом цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшой участок влагалищной части шейки матки. В таких случаях говорят о так называемых псевдоэрозиях (многослойный плоский эпителий, покрывающий в норме влагалищную часть шейки матки, имеет розовато-серый цвет, а цилиндрический эпителий цервикального канала - красный; отсюда и термин эрозия или псевдоэрозия ).
Цель визуального осмотра шейки матки - выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки, эрозии и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент - своевременное выявление женщин с предонкологическими изменениями шейки матки на ранних стадиях. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка
Осмотр шейки матки проводится на гинекологическом кресле в положении пациентки для гинекологического осмотра. После осмотра наружных половых органов во влагалище вводится гинекологическое зеркало и обнажается шейка матки. С шейки матки ватным тампоном удаляется избыток слизи и бели. Осмотр шейки матки обычно не проводится в период менструации и в период лечения местными влагалищными формами лекарственных препаратов .
Поверхность шейки матки гладкая, розовая; слизистая секреция прозрачная. Центральное отверстие - наружный зев шейки матки - округлой или овальной формы у нерожавших и щелевидный у многорожавших женщин. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.
Шейка матки у женщин в постменопаузальном периоде атрофична. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.
Нормальные физиологические изменения шейки матки во время беременности и в послеродовом периоде. Необходимости в проведении медицинских процедур нет.
Хронический воспалительный процесс в шейке матки с формированием кист наботовых желез. Наботовы железы (наботовы фолликулы) образуются при закупорке выводных протоков желез шейки матки и накоплении в них секрета. Это может стать причиной формирования кист и локального выпячивания поверхности шейки матки. Рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции, проведение противовоспалительной терапии, ПАП-мазка, кольпоскопии.
Это доброкачественное образование. Причины возникновения - хронические воспалительные процессы, травматизация шейки матки, гормональный дисбаланс. Показано проведение ПАП-мазка, кольпоскопии. Проводится удаление полипа в сочетании с лечением сопутствующих заболеваний.
Помимо перечисленных нарушений при осмотре врача может быть обнаружена доброкачественная опухоль шейки матки (папиллома); гипертрофия шейки матки; деформация шейки матки; покраснение (гиперемия шейки матки); простая эрозия (не кровоточит при прикосновении); опущение матки; ненормальный цервикальный секрет (с неприятным запахом; грязного/зеленоватого цвета; либо белое казеозное отделяемое, окрашенное кровью).
Изменения шейки матки, подозрительные на злокачественные (например, эрозия шейки матки, кровоточащая или крошащаяся при прикосновении, с неоднородной или рыхлой поверхностью). Эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки) является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин. Эрозия - это дефект слизистой оболочки, покрывающей влагалищную часть шейки матки, который возникает в результате воспалительных процессов, травматических и других повреждений. Рак шейки матки . Для дальнейшего обследования и решения вопроса о терапии пациентка направляется к онкогинекологу.
Помимо простого осмотра шейки матки для получения дополнительной информации в ряде случаев проводится осмотр после обработки шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты.
Отрыв матки от сводов влагалища является разновидностью разрыва матки. Он впервые описан отечественным автором Ф. Г. Гутенбергом (1875).
Отрыв матки чаще всего происходит в области нижнего сегмента матки либо по передней, либо по задней его стенке. Значительно реже наблюдается другая форма отрыва матки от сводов влагалища - не в пределах нижнего сегмента, а несколько ниже его, на уровне сводов влагалища.
Отрыв сводов влагалища угрожает жизни женщины из-за возможности смертельного кровотечения или инфицирования раны.
Обычно отрыв сводов происходит в самом тонком месте влагалища, вблизи шейки матки. Отрыв влагалища создает зияющую рану, через которую могут выпасть наружу петли кишок, сальник, брыжейка и другие органы. К счастью, это осложнение встречается весьма редко.
Отрывы сводов бывают самопроизвольные и насильственные. При насильственных разрывах всегда имеет место грубое, чрезмерное применение физической силы при акушерской операции, будь то тампонация, метрейриз, акушерский поворот, ручное отделение последа, наложение щипцов. При самопроизвольных разрывах главную роль играют патологические изменения тканей сводов влагалища вследствие травмы при предыдущих родах, воспалительных и дегенеративных процессов, связанных большей частью с родами, в некоторых же случаях возникающих независимо от последних.
Изменения в тканях сводов сводятся к гиалиновому перерождению, склерозу, обеднению их мышечными и эластическими волокнами за счет развития соединительной ткани, отеку, экстравазатам и развитию венозных сосудов.
Микроскопическая картина ткани, взятой из места разрыва свода, по Порошину, такова: «Непосредственно под брюшиной отмечается громадное развитие сосудов: стенки артерий представляются очень толстыми, а вены - тонкими, причем последние бывают очень растянутыми, что придает тканям пещеристый вид. Мышечной ткани почти не видно; вместо нее преобладают пучки соединительнотканных волокон, богатых старыми веретенообразными клетками; местами кучки волокон разъединяются кровоизлияниями и пронизываются громадным количеством круглых клеток; упругой ткани в этих местах не видно, следы ее встречаются только в стенках артерий, причем волокна представляются короткими, узловатыми с неправильными утолщениями на концах». Последствием этого бывают:
1) истончение сводов вследствие их растяжения;
2) рубцевание ткани в местах ссадин, трещин и надрывов;
3) кольпиты, паракольпиты, параметриты и т. п.
При этих условиях продолжительные роды или чрезмерное насилие, примененное в случаях оперативных родов, вызывает перерастяжение измененной ткани и ее разрыв. Учитывая указанные изменения, нельзя забывать, что предрасполагающими причинами разрывов бывают узкий таз, опухоли матки, шейки и опухоли в тазу.
Механизм отрыва сводов влагалища от матки может быть представлен следующим образом. Вполне раскрытая шейка (зев) ушла за головку вверх, она уже не может ущемиться между головкой и стенками таза. Матка же, непрерывно сокращаясь, тянет своды, которые соединены с тазовым дном и не могут свободно следовать за движением нижнего сегмента матки. Наступает момент, когда натяжение достигает наивысшего предела и ткани рвутся (особенно при их неполноценности в морфологическом отношении). Чаще всего происходит отрыв заднего свода, стенки которого значительно тоньше и более укреплены крестцово-маточными связками.
Отрывы сводов влагалища чаще бывают у многорожавших, так как у них эластическая ткань в области соединения шейки и сводов постепенно заменяется соединительной тканью.
Вид ран при colpoporrhexis различен в зависимости от производящих причин. При наличии длительного давления края разрыва представляются изрезанными, размозженными и омертвевшими на большем или меньшем протяжении; в случаях, явившихся результатом акушерской операции, края бывают чистые и ровные. Направление самопроизвольных разрывов сводов всегда поперечное, насильственных - продольное, причем часто бывает повреждена и шейка.
Распознавание «непроникающих» разрывов свода затруднений не представляет, «проникающие» же легко могут быть смешаны с разрывом матки, так как признаки их весьма схожи, особенно если плод (или часть его) попал в брюшную полость.
Разрыву сводов обычно предшествует необычайно сильная родовая деятельность, которая быстро сменяется полным прекращением схваток; налицо явно выраженное контракционное кольцо; из половых частей вытекает кровь. Многие авторы указывают на то, что разрыв сводов больные не улавливают, между тем разрыв матки они ощущают довольно явственно. Пульс больной учащается; появляется рвота вследствие раздражения брюшины, нередко - икота.
Выбор хирургического вмешательства производится в зависимости от характера разрыва.
Только при незначительных (непроникающих) разрывах необходимость в операции отпадает. При проникающих разрывах выбор пособия диктуется особенностями случая. Тут уместны как влагалищный, так и брюшностеночный методы. При нарастающей опасности для жизни женщины чревосечение является более целесообразным.
Приступать к чревосечению следует тотчас по обнаружении разрыва, который определяется обычно после родов. Если же разрыв обнаружен до родов, следует быстро родоразрешить женщину. Что касается самих манипуляций при чревосечении, то их следует сообразовать со степенью отрыва и состоянием тканей. В одних случаях применимо зашивание разрыва, в других - полное удаление матки с применением в отдельных случаях дренажа (наличие инфекции).
Профилактика должна быть направлена на устранение причин, предрасполагающих к сильному растяжению сводов и их отрыву. Отсюда всякая попытка к исправлению запущенного поперечного положения плода (даже живого).не должна иметь места, равно как не следует злоупотреблять оперативными пособиями при явном несоответствии размеров головки и таза.
Внутренние женские половые органы локализуются в полости таза и включают влагалище, шейку и тело матки, маточные (фаллопиевы) трубы, или яйцеводы, яичники и окружающие их поддерживающие тазовые структуры.
Влагалище — трубчатая, мышечно-соединительнотканная структура между вульвой и маткой, которая размещается между мочеиспускательным и мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Длина влагалища составляет 6-8 см вдоль передней стенки и 7-10 см вдоль задней. Влагалище имеет много функций: она является экскреторным каналом матки (выделение маточного секрета и менструальной крови); женским копулятивным органом и частью родового канала.
Кровоснабжение шейки и тела матки имеет тесные взаимосвязи. Артериальная кровь попадает в шейку матки через нисходящую ветвь маточной артерии. Эта шеечная артерия проходит с латеральной стороны шейки матки и образует коронарные артерии, которые кругом окружают шейку. Нечетные артерии влагалища (влагалищные ветви маточной артерии) проходят продольно посередине передней и задней частей шейки и влагалища.
Существуют многочисленные анастомозы между этими сосудами и влагалищными и средними геморроидальными артериями. Вены шейки матки сопровождают одноименные артерии. Лимфатический дренаж шейки матки сложный и содержит различные группы лимфоузлов. Основными регионарными лимфоузлами шейки матки является запирательный; общие, внутренние и наружные подвздошные; висцеральные узлы параметрия. Кроме того, лимфоотток шейки матки может осуществляться в верхних и нижних ягодичных, крестцовых, поясничных, аортальных лимфоузлах, а также в висцеральных узлах над задней поверхностью мочевого пузыря.
Строма эндоцервикса содержит многочисленные нервные окончания. Чувствительные нервные волокна сопровождают парасимпатические волокна ко второму, третьему и четвертому крестцовым сегментам.
Больше артериальное кровоснабжение шейки матки наблюдается в латеральных стенках шейки, в позиции на 3 и 9 часов. Глубокий восьмеркообразный шов через слизистую оболочку влагалища и шеечную строму проведен на 3 и 9 часов может помочь остановить тяжелое кровотечение, например при конусообразной биопсии шейки матки. Если этот шов наложен слишком высоко в сводах влагалища, существует опасность повреждения или захвата дистального отдела мочеточника.
Зона трансформации шейки матки (переходная зона между плоским и цилиндрическим эпителием) является важным анатомическим ориентиром для клиницистов. Локализация зоны трансформации по отношению к продольной оси шейки матки зависит от возраста и гормонального статуса женщины. В зоне трансформации обычно начинается дисплазия эпителия шейки матки.
Шейка матки имеет много нервных окончаний. С этим фактом связывают возможность массовагального рефлекса при трансцервикальных процедурах. Так, при введении внутриматочной спирали у некоторых женщин может развиваться брадикардия. Сенсорная иннервация экзоцервикса менее выраженной, чем или внешней кожи. Итак, лечебные процедуры на экзоцервикс (каутеризация, криовоздействие, лазерное воздействие) могут быть выполнены без значительного дискомфорта для пациентки и обычно не нуждаются в обезболивании.
Матка — непарный полостной мышечный орган, имеющий форму уплощенной груши и локализующийся между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади и широкими связями по бокам. Почти вся задняя стенка матки покрыта брюшиной, нижняя часть которой образует прямокишечно-маточное углубление (пространство Дугласа). Только верхняя часть передней стенки матки покрыта брюшиной; нижняя прилегает к задней стенке мочевого пузыря и отделяется от нее четко обособленным слоем рыхлой соединительной ткани. Брюшина, покрывающая заднюю поверхность мочевого пузыря, на уровне перешейка переходит на матку (пузырно-маточное складка), образуя пузырно-маточное углубление.
Матка имеет две основные неравные части: верхнюю — тело и нижнюю, цилиндрическую, веретенообразную — шейку, которая выпячивается во влагалище. В шейке матки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. В нижней части тела матки, между внутренним зевом и полостью матки, находится суженный участок — перешеек.
Перешеек имеет особое акушерское значение: он формирует нижний маточный сегмент во время беременности. Передняя поверхность матки почти плоская, задняя — конвексная. Маточные (фаллопиевы) трубы, или яйцеводы, отходят от рогов матки у соединения передней и боковой поверхности матки. Конвексный верхний сегмент между местами отхождения маточных труб называется дном матки. Боковая поверхность матки, ниже места отхождения маточных труб, непосредственно не покрыта брюшиной и является местом отхождения широкой связки матки.
Матка существенно варьирует по размеру и форме в зависимости от возраста и деторождения (количества родов) женщины. До пубертатного периода длина матки составляет 2,5-3,5 см. Матка взрослой женщины, которая не рожала, имеет длину до 8 см, ширину до 5 см, толщину до 2, 5 см и массу 40-50 г. Матка женщины, которая имела 2 и более родов, увеличивается в 1,2 раза, и масса ее увеличивается на 20-30 г, максимально до 110 г. в течение беременности. Матка значительно увеличивается за счет гипертрофии мышечных волокон: ее масса увеличивается в 10-20 раз и достигает 1100 г при доношенной беременности, а объем — 5 л. Дно матки приобретает куполообразную форму, и круглая связка размещается на границе средней и верхней трети органа. После менопаузы матка уменьшается по размерам и массе вследствие атрофии миометрия и эндометрия .
Соотношение между длиной тела и шейки матки также очень вариабельны. У девочек до менархе длина тела матки составляет половину длины шейки. У взрослых женщин, которые не рожали, тело матки и шейка почти одинаковые по длине. У женщин, которые рожали дважды и более, шейка составляет лишь 1/3 длины тела матки.
Аномалии слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде (мюллеровы аномалии) могут приводить к образованию различных аномалий развития матки.
Просвет маточной трубы выстлан слизистой оболочкой. Слизистая оболочка трубы и подчиненная ей строма образуют многочисленные продольные складки, которые являются наиболее выраженными в ампулярном сегменте. Слизистая оболочка маточной трубы представлена тремя разными типами клеток. Цилиндрические эпителиальные реснитчатые клетки составляют около 25%, они наиболее выражены вокруг яичникового конца трубы. Секреторные цилиндрические клетки составляют 60% и концентрируются преимущественно в истмичном отделе. Узкие штифтоподобные клетки находятся между секреторными и вийчастыми клетками и, возможно, является морфологическим вариантом секреторных клеток. Строма является рассеянной, но между эпителиальным и мышечным слоями проходит толстая собственная пластинка, в которой содержатся сосудистые каналы. Наличие дивертикулов маточных труб может быть причиной развития трубной беременности.
Гладкие мышцы маточных труб представлены внутренним циркулярным и внешним продольным слоями. В дистальной части маточной трубы мышечные волокна менее выражены, особенно вблизи фимбриального конца трубы. Трубная мускулатура подлежит ритмичным сокращениям зависимости от гормональных изменений в течение яичникового цикла. Наибольшей частоты и интенсивности сокращения маточная труба достигает при транспорте яйцеклетки. Во время беременности эти сокращения слабые и медленные.
Между перитонеальной поверхностью маточных труб и их мышечным слоем размещается адвентициальная оболочка , содержащая сосуды и нервы.
Артериальное кровоснабжение маточных труб осуществляется за счет конечных ветвей маточных и яичниковых артерий, анастомозирующих в мезосальпинксы. Кровь от маточной артерии поставляет медиальные 2/3 каждой трубы. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатический дренаж осуществляется в наружные подвздошные и аортальные лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену на уровне почечных сосудов.
Иннервация маточных труб осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами от маточного и яичникового сплетений. Чувствительные нервные волокна проходят в составе Т11, Т12 спинномозговых сегментов.
Эктопическая беременность чаще возникает в маточных трубах. Острая абдоминальня и тазовая боль при внематочной беременности связана с внутрибрюшным кровотечением. Большинство случаев катастрофических кровотечений при трубной беременности связаны с имплантацией плодного яйца в интрамуральном сегменте маточной трубы.
При введении лапароскопа следует помнить об отклонении вертикальной оси пупка в каудальном направлении у женщин с ожирением и развитой подкожной клетчаткой. Операцию стерилизации женщин чаще всего выполняют в истмическом отделе маточных труб (клиппирования, пересечения и т.д.). Правая маточная труба и находятся в непосредственной анатомической близости, что может затруднять дифференциальную диагностику сальпингита и острого аппендицита. Дополнительные отверстия маточных труб могут встречаться в ампулярном отделе и всегда имеют сообщение с просветом трубы.
Широкий мезосальпинкс ампулярного отдела трубы способствует искажению и ишемическому некрозу маточной трубы. Паратубарные и параовариальные кисты обычно имеют диаметр 5-10 см; их нередко принимают за кисты яичника при дооперационном обследовании.
Хотя в маточно-трубном соединении отсутствует анатомический сфинктер, временный спазм отверстий маточных труб может быть обнаружен при гистеросальпингографии. Временный спазм можно устранить с помощью введения седативных препаратов, глюкагона, или парацервикальной блокадой.
Яичник — женская половая железа, продуцирующая женские половые клетки и женские половые гормоны. Это парный овальный орган несколько сероватого цвета, который по форме и размеру напоминает большой миндаль. Поверхность яичника взрослой женщины имеет признаки предыдущих овуляций. Яичники содержат 1-2 млн ооцитов при рождении девочки. В течение репродуктивного периода жизни женщины около 8000 фолликулов начинают развитие.
Рост многих фолликулов прерывается на разных стадиях развития, но 300-500 фолликулов могут созревать. Размер и положение яичников зависят от возраста женщины и наличия родов. В течение репродуктивного периода размеры яичников обычно не превышают 1,5 см Х2,5 см х 4 см, а масса колеблется от 3 до 6 г. С увеличением возраста женщины яичники становятся меньше и тверже.
У женщины, которая не рожала, в положении стоя длинная ось яичника является вертикальной. У не рожавших женщин яичники размещаются в верхней части брюшной полости в углублении брюшины — яичниковой ямке. К яичниковой ямке непосредственно примыкают наружные подвздошные сосуды, мочеточник, запирательные сосуды и нервы.
В яичнике различают две поверхности — медиальную, возвращенную в сторону брюшной полости, и боковую, возвращенную к стенке таза; два конца — маточный и трубный; два края — выпуклый свободный и брыжеечный. В брыжеечном крае находятся ворота яичника, через которые в яичник проходят сосуды и нервы.
Существуют три важные связи, которые определяют анатомическую мобильность яичников. Задняя часть широкой связки матки образует брыжейку яичника — мезоварий, который прикрепляется к переднему краю яичника. Мезоварий содержит сосудистые анастомозы яичниковой и маточной артерий, венозные сплетения и латеральный конец собственной связки яичника. Собственная связка яичника представляет собой узкий, короткий, фиброзный валик простирается от нижнего полюса яичника к матке.
Лейкотазовая связка образует верхнебокову часть широкой связки матки. Лейкотазовая связка содержит яичниковые артерию, вену и нервы и проходит от верхнего полюса яичника к боковой стенке таза.
Гистологически яичник делится на внешнее корковое вещество (кору) и внутреннее мозговое вещество (мозг). Снаружи яичник выстлан одним слоем поверхностного целомического кубоидального (цилиндрического) эпителия (старое название «зародышевый», или «герминальный» эпителий). Эпителий отделяется от подчиненной стромы с помощью базальной мембраны и белковой оболочки. Строма коры яичника состоит из плотно размещенных клеток, которые окружают фолликулы и образуют их тека-оболочку. Тека-клетки синтезируют яичниковые андрогены (дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон).
Мозговое вещество содержит яичниковые сосуды и . В строме выявляются многогранные гилюсные клетки, которые являются аналогичными интерстициальным клеткам (клеткам Лейдига) в яичках.
Придаток яичника находится в соединительной ткани широкой связки матки вблизи мезосальпинкса и содержит многочисленные узкие вертикальные трубочки, выстланные реснитчатым эпителием. Эти трубочки в верхнем их конце собираются в продольный канал, который проходит под маточной трубой и дальше по боковому краю матки и заканчивается у внутреннего зева. Иногда этот канал, который является остатком вольфова (мезонефрального) протока у женщин и называется Гартнеровой протокой, может продолжаться латерально по боковой стенке влагалища и заканчиваться на уровне девичьей перепонки.
Прияичник является также остатком Вольфовой протоки и эмбриологически является аналогом головки надъяичка у мужчин. Краниальная часть придатка яичника получила название надъяичника или органа Розенмюллера. Обычно у взрослых женщин прияичник исчезает, но может быть источником образования кист.
Кровоснабжение яичников осуществляется яичниковыми артериями, которые берут свое начало непосредственно от аорты ниже уровня отхождения почечных артерий. Яичниковая артерия проходит ретроперитонеально, затем пересекает переднюю поверхность большой поясничной мышцы и внутренние подвздошные сосуды, входит в лейкотазовую связку и ворота яичника и достигает мезовариума в широкой связке матки.
Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, а правая — в нижнюю полую вену. Лимфа от яичников оттекает к парааортальным лимфатическим узлам на уровне почечных сосудов, но метастазы рака яичников могут проявляться и в подвздошных лимфоузлах. Симпатические и парасимпатические нервные волокна проходят рядом с яичниковыми сосудами и сочетаются с яичниковым, гипогастральным и аортальным сплетениями.
Размеры «нормального» яичника в течение репродуктивного и постменопаузального периода имеют большое значение в клинической практике. До менопаузы длина «нормального» яичника не должна превышать 5 см, а при наличии физиологических кист - 6-7 см. В постменопаузе «нормальные» яичники не должны пальпироваться при гинекологическом исследовании.
Яичники и окружающая их брюшина не лишены болевых и тактильных рецепторов, поэтому при бимануальном гинекологическом обследовании и пальпации яичников пациентка может испытывать дискомфорт.
Для уменьшения симптомов хронической тазовой боли была предложена операция денервации яичников путем пересечения или перевязки лейкотазовой связи. Но в дальнейшем от этой операции отказались в связи со случаями кистозной дегенерации яичников вследствие нарушения их кровоснабжения, связанного с неврэктомией.
Тесные анатомические соотношения яичника, яичниковой ямки и мочеточника имеют особое значение при хирургическом лечении тяжелого эндометриоза или воспалительных заболеваний органов таза. Важно проследить ход мочеточника для облегчения удаления капсулы яичника, которая соединена с прилегающей брюшиной и окружающими структурами для предотвращения повреждения или развития синдрома резидуального яичника в будущем (при ретроперитонеальных остатках части яичника).
Профилактическая оофоректомия обычно выполняется при гинекологических операциях у женщин в постменопаузе. Двухсторонняя овариоэктомия при вагинальном доступе может быть технически сложной, чем при абдоминальной гистерэктомии. Вагинальное удаление яичников может быть облегчено при идентификации анатомических ориентиров, как при абдоминальных операциях, а также при раздельном клемировании круглых и лейкотазовых связей.
