Причины измерения / изучения головки:
1. Головка первой проходит через родовой канал, совершая ряд последовательных движений.
2. Явл. объемной и наиболее плотной частью.
3. Четкопальпируемые во время родов роднички позволяют уточнить характер вставления головки в малом тазу.
4. От стпени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и в другом.
головка плода имеет бобовидную форму. Состоит из 2-х частей: личика и мозговой (объемной) части. Череп – состоит из 7 костей, соединенных между собой швами.
ШВЫ: 1. Лобный – между 2-мя лобными костями. 2. Стреловидный – между 2-мя теменными костями. 3. Лямбдавидный – между обеими теменными и затылочными костями. 4. Венечный – между обеими теменными и лобными костями.
РОДНИЧКИ: фиброзные пластинки в месте соединения швов. Главные из них:
1. Большой (передний) – между задними частями обеих лобных и передними частями обеих теменных. Представляет собой соед. тк. пластинку, в виде ромба (3O3 см). Место пересечения 3-х швов: 1,2,4.
2. Малый (задний) – имеет ф-му тр-ка. Между задними частями обеих теменных и затылочной костью.
Большой и малый родничок соед. стреловидный шов.
3. Боковые (второстепенные): переднебоковые, заднебоковые.
7 размеров головки: 1) Прямой – S от переносицы до затылочного бугра. L=12 см, d=34–35 см.
2) Большой косой – S от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка. L=13,5 см, d=39–41 см.
3) Малый косой – S от подзатылочной ямки до середины большого родничка. L=9,5 см, d=32 см.
4) Средний косой – S от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (волосистой части головы). L=10 см, d=33 см.
5) Большой поперечный – S между самыми отдаленными точками теменных швов. L=9,5 см.
6) Малый поперечный – между наиболее отдаленными точками венечного шва. L = 8 см.
7) Вертикальный (отвесный) – S от середины большого родничка до подъязычной кости. L=9 см, d=32–34 см.
Таз с акушерской точки зрения
Таз: Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой.
В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями, которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза: distantia spinarum – расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25–26 см; distantia cristarum – расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28–29 см; distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами, равно 30–31 см; истинная, или акушерская, конъюгата – расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера, равного 20–21 см, вычесть 9 см – расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.
Нормальные размеры таза. Определение истиной конъюгаты
Полное наружное тазоизмерение:
1.Distantia spinarum – это расстояние между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 – 26 см)
2. Distantia cristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 – 29 см)
3.Distantia trochanterica – это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 – 31 см)
4.Conjugata externa – это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 – 21 см)
Если все 4 размера в N, можно родоразрешать через естественные родовые пути.
5.Conjugata diagonalis – S от нижнего края мыса до симфиза (в N = 13 см).
6.Conjugata vera – для ее определ-я – из Conjugata externa вычитается 9 см. (N= 20–9 = 11 см).
7.Индекс Соловьева – окружность запястья (в N = 13 – 18 см). Если индекс Соловьева менее 16 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 16 см и более, то емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 2 см).
8.Боковая конъюгата Кернера – это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)
9.Высота лона – в N = 5 см
10. Высота таза – расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)
11. Ромб Михаэлиса – это ромб, вершинами которого являются точки: сверху – надкрестцовая ямка, снизу – верхний край ягодичной складки, с боков – задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер – 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) – 10 см.
12. Окружность таза – окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).
Объективные методы оценки жизнеспособности плода
Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель – антенатальный период – период жизни плода при беременности.
Интранатальный период – период жизни плода в родах.
Постнатальный период делится на:
· Ранний – неонатальный (первые 7 суток)
· Поздний – до месяца жизни.
Роды. Преждевременные – наступают с 28 по 37 недель включительно.
Срочные роды – 37 – 42 недели.
Запоздалые роды – 43 и более недель.
Новые критерии живорождения.
· Срок гестации 22 – 27 недель.
· Масса плода 500 – 1000 г.
· Длина плода – 25 см и более.
· Имеется один из признаков: "сердцебиение", "спонтанное дыхание", "рефлексы", "пульсация пуповины".
· Если прожил 7 суток жизни.
Методы оценки: 1) Неинвазивные: определение уровня α-фетопротеина. Исслед-е проводят в 15–18 нед. Уровень фетопротеина при пороках развити, патологич. течении беременности.
УЗИ – 3-х кратное – первое обращение ♀ – диаг-ка беременности. 2 – в 16-
18 нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3 – 32–35 нед. – состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода.
КТГ, гистерография – непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки.
2) Инвазивные: амниоцентез – пункция амниотической жидкости. Цель – культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия – проводится для кариотипирования. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.
Гормональная функция плаценты
Плацента (П.) – «детское место», железа внутренней секреции, кот. объед-ет функц. системы ♀и плода. К концу беременности М = 500 гр., d= 15–18 см. В плаценте различают детское место, материнскую сторону, плодовую сторону. Пл. – дольчатый орган (50–70 долек). Ф-ии: газообмен, эндокринная функция, защитная, выделительная. Материнский и плод. кровоток не сообщаются друг с другом.
Гормональная ф-я: Пл. вместе с плодом образ. единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В Пл. осущ. пр. синтеза, секреции, превращения гормонов белковой и стеройдной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Гормоны Пл.:
– плацентарный лактоген (ПЛ) – синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает ф-ю плаценты.
– хорионический гонадотропин (ХГ) – синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода.
– пролактин – синтез. плацентой и децидульной тк. – играет роль в образ-и сурфактанта.
Из холестерина, содерж. в крови матери, в плаценте образ. прегненолон и прогестерон. К стеройдным гормонам относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Они вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.
Кроме этих, Пл. способна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.
Интранатальная охрана плода
Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное.
Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС, и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболее физиологич. во вр. потуг – полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей.
Оперативное родоразрешение: Все операции характ. травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают ↓ перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов – может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение – позволяет сущ. ↓ перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.
Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимационных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко – стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений – достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая). Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке.
Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерскую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств. осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях ♀, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании / недонашивании беременности, быстрых / затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы.
Причины внутриутроб гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая – 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития.
Острая – 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки.
Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. ВУИ. 4. Пороки развития плода.
18. Перинатология, определения, задачи
Перинатология (антенатальный п. – п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный – роды; постнатальный – 7 суток после рождения). Задачи: 1. Профилактика патологии в родах.
2. Профилактика пороков развития.
3. Диагностика пороков развития.
4. Диагностика и лечение дистресса плода.
С троение головки зрелого плода. На головке плода различают две части: черепную (мозговой череп) и лицевую. Черепная часть состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, которые называются швами, некоторые из них имеют практическое значение в акушерстве. Фиброзные пластинки в месте соединения швов называются родничками. Лобный шов соединяет две лобные кости. Венечный шов идет во фронтальном направлении и соединяет лобные и теменные кости. Сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет две теменные кости. Ламбдоьидный, или затылочный, шов соединяет теменные и затылочную кости. Различают шесть родничков: два главных (большой и малый) и две пары боковых (второстепенных). Большой (передний) родничок расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов и имеет форму ромба, в котором сходятся четыре шва Малый (задний) родничок расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовцдного швов и имеет форму треугольника. У доношенного плода он закрыт и определяется при пальпации головки как место, в котором сходятся три шва. Боковые роднички у зрелого плода закрыты: передний - между лобной, височной и клиновидной костями; задний - между височной, теменной и затылочной костями (рис. 7).
На головке плода определяют размеры, имеющие важное практическое значение (рис. 8).
Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) - от подзатылочной ямки до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
2
4
Большой косой размер (d. meniooccipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см, окружность 39-41 см.
Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) - от подзатылоччой ямки дс переднего угла большого родничка (границы волосистой части головки), равен
Рис, 9. Приемы наружного исследования беременной - приемы Леопольда:
а - первый, б - второй; в - третий; г - четвертый
часть плода, которая расположена у дна матки; вторым - положение, позицию, вид позиции, то есть положение спинки плода и ее отношение к сторонам матки; третьим - характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз (этим же приемом находят подбородок и затылок головки плода, можно также определить позицию и вид); четвертым - положение головки (или ягодиц) плода по отношению ко входу в полость малого таза уже. 9).
Определение высоты стояния дна матки, окружности живота. Высоту стояния дна матки над лоном можно определю ь, используя первый прием Леопольда, а также сантиметровой лентой при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В разные сроки беременности она в среднем соответствует (рис, 10)
4 нед. - размерам куриного яйца;
8 нед. - величине женского кулака;
12 нед. - 8 см (величиной с головку новорожденного);
16 нед. - 12 см (на середине расстояния между пупком и лоном);
20 нед. - 16 см (на 2 поперечника пальца ниже пупка);
24 нед. - 20 см (на уровне пупка);
28 нед. - 24 см (на 2-2,5 поперечника пальца выше пупка);
32 нед. - 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);
36 нед. - 32 см (на уровне реберной дуги);
40 нед. - 32-34 см (на середине между пупком и мечевидным отростком) (рис. 11).
В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) окружность живота на уровне пупка равна 80-85 см, пупок начинает сглаживаться. В конце 9-го акушерского месяца (36 нед.) окружность живота составляет 90 см, пупок сглажен. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) окружность живота равна 95-98 см, пупок выпячивается.
Для выяснения расположения плида в полости матки в акушерстве используют следующие понятия.
Членорасположение плода - эго отношение его головки и конечностей к туловищу. При нормальных условиях спинка плода несколько согнута, головка наклонена к груди, верхние конечности скрещены на груди, нижние согнуты в коленях и тазобедренных суставах, прижаты к животу"
Положение - это отношение оси плода к оси матки (продольное, косое, поперечное).
Позиция плода - это отношение спинки плода к боковой стенке матки (при первой позиции спинка обращена влево, при второй - вправо).
Вид - это отношение спинки плода к передней и, соответственно, к задней стенке матки.
Предлежание плода - это отношение большой части плода ко входу в малый таз (головное, тазовое).
Определение степени вставления головки во время родов. Для определения динамики вставления головки в малый таз роженицу обследуют с помощью четвертого приема Леопольда. Вне схватки или потуги, при опорожненном мочевом пузыре роженицы акушер ладонными поверхностями обеих кистей, прижатыми к головке плода, бережно, не торопясь, проникает (в пределах возможного) в глубь малого таза, между его стенками и головкой.
Если пальцы можно подвести под головку" и концы их сходятся, то она находится над входом в малый таз. При прижатой ко входу в малый таз головке пальцы не сходятся, однако и затылок, и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз. Головка находится малым сегментом во входе в малый газ в том случае, если при пальпации четвертым приемом Леопольда затылочная часть го
ловки выступает над входом в малый таз на 2 пальца, а лицевая часть - полностью. Если затылочная часть головки не прощупывается над входом в малый газ, а лицевая выступает над ним на 2-3 поперечника пальца, то головка находится большим сегментом во входе в малый таз Если прощупывается только подбородок или он вовсе не определяется, то головка - в полости малого таза. В основе определения высоты стояния головки методом влагалищного исследования лежит возможность прощупывания нижнего полюса головки по отношению к интерспинальной линии.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Головка малым сегментом во входе в мamp;шй таз: нижний полюс головки определяется на 1,5-2 поперечника пальца выше интерспинальной линии или на ее уровне, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона заполнена головкой на 1/3 (рис. 12).
где
Рис. 12. Положение головке плода при продвижении по родовому каналу:
й - головка над входом в малый таз; б - головка прижата ко входу в малый таз; в - головка малым сегментов во входе в малый таз; г - головка большим сегментом во входе в малый таз; д - головка в полости малого таза; е - головка в полости выхода из малого таза
Рис. 13. Определение продвижения головки в полость тазя методом пальпации
Головка большим сегментом во входе в малый таз* нижний полюс голсвки - на 1,5-2 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, половина крестцовой впадины заполнена головкой, внутренняя поверхность лона заполнена головкой полностью или на 2/3.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 2-3 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, седалищные кости не определяются, крестцовая впадина заполнена головкой.
Головка на тазовом дне: головка заполняет всю крестцовую впадину, включая область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Прием Генкеля-Вастена заключается в том, что на лонное сочленение кладут (в горизонтальной плоскости) пальцы и скользят ими по горизонтальной плоскости вверх по направлению к пупку. Если пальцы скользят в одной плоскости с головкой и лонным сочленением или опускаются вниз, то размеры головки и таза соответствуют друг другу. Если же пальцы скользят кверху, то размеры головки не соответствуют размерам таза.
Высота стояния головки может быть определена по количеству поперечников пальцев над симфизом, которые помещаются на головке (рис. 13):
Рис. 14. Определение амплитуды вариабельности батального ритма и амплитуды медленных осцилляций:
А - амплитуда вариабельности ритма а,-а} - амплитуда осцилляций
ального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5-6-й педели беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37-й неделе беременности рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости.
Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии.
Кардиотокографня. КарОиитокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений на протяжении 10-15 мин. При наличии патологических параметров ЧСС, которые свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ на протяжении всего периода родов.
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардигтокогра- фию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокографня; в настоящее время ее применение наиболее распространено и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода после излития околоплодных вод.
При оценке КТГ в антенатальный период учитываются следующие данные: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), норма - 110-170 уд./мин), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций (рис. 14)), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация - связанное с со-
Рис. 15. Типичные аьцелерациы различной формы. В отличие от децелераций они
не классифицируются по внешнему вид)" и размерам (наличие любых децелера-
ций - эпизоды урежения ЧСС плода)
крашениями матки или движениями плода увеличение ЧСС на 15 уд./мин и более, продолжительностью gt;15 с (рис. 15) или замедление (децелерация) сердечного ритма.
В клинической практике выделяют следующую классификацию типов вариабельности базального ритма:
Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Гумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода; 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).
Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии (без других изменений ЧСС - монотонности, децелераций), как правило, не ухудшает прогноз для плода.
Стойкая монотонность ритма, в особенности в сочетании с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелераций с высокой вероятностью свидетельствует о дистрессе плода.
При анализе КТГ необходимо помнить, что на ее параметры влияют следующие факторы;
При использовании КТГ во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
В настоящее время широкое использование в оценке состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода.
Определение показателей БПП целесообразно проводить с 30-й недели беременности (С). Для этого оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров: дыхательных движений плода, тонуса и двигательной активности плода, реактивности сердечной деятельности плода на НСТ, объема околоплодных вод (табл. 2).
Показания к проведению оценки БПП:
|
Параметры |
Наллы |
||
|
2 |
1 |
0 |
|
|
НСТ (реактивность сердечной деятельности плода после его движений по данным КТГ) |
5 и больше акцеле- раций ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода за 20 мин наблюдения |
2-4 акцелерации ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, свя- заннь1Х с движениями плода за 20 мин наблюдения |
1 акцелерация или отсутствие ее за 20 мин наблюдения |
|
Дыхательные движения плода (ДЦП) |
Не менее одного эпизода ДШ1 продолжительностью 60 с и более в течение 30 мин наблюдения |
Не менее одного эпизода ДЦП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдения |
ДДП продолжительностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдения |
|
Параметры |
Баллы |
||
|
2 |
1 |
0 |
|
|
Двигательная активность плода |
Не менее 3 генерализированных движений за 30 мин наблюдения |
1 или 2 генерализированных движения за 30 мин наблюдения |
Отсутствие генерализированных движений |
|
Тонус плода |
Один эпизод и больше разгибаний с возвращением в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения |
Не менее одного эпизола разгибания с возвращением в сгибательное положение за 30 мин наблюдения |
Конечности в разги- бательном положении |
|
Объем околоплодных вод |
Воды определяются в матке, вертикальный диамегр свободного участка вод 2 см и больше |
Вертикальный размер свободного участка вод больше
|
Тесное расположение мелких частей плода, вертикалъный диаметр свободного участка меньше 1 см |
|
Оценка БГШ |
7-10 баллов - удовлетворительное состояние плода; 5-6 баллов - сомнительный тест (повторить через 2-3 дня); 4 балла и ниже - патологическая опенка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении) |
||
а б
Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаше при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодиьо оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широком)7 применению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. Практически единственным противопоказанием является угроза прерывания беременности.
С целью определения степени зрелости плода проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют со скоростью 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса- Шора, Папапиколау или же 0,1 % раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед. беременности количество этих клеток не превышает 10 %, свыше 38 нед. - достигает 50 %.
Для оценки зрелоеги легких плода определяют также кон
Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации.
Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.
Большой родничок находится на месте соединения стрелоидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.
Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзыми пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый осой размер, средний косой размер, большой косой размер, ямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера.
Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28 см.
По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода.
По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности).
По формуле Джонсона. М = (ВДМ - 11) умножить на 155, где М - масса плода; ВДМ - высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.
По формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.
Все методы для определения предполагаемой массы плода, даже использование ультразвука, дают ошибки. А использование наружных акушерских измерений дает иногда очень большие погрешности, особенно у женщин очень худых и очень толстых. Поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.
При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:
Ведущая (проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать понятия - предлежание и вставление головки плода. Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз. Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.
Итак, биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.
На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.
В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном - лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка - короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.
И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см.
В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.
II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб - кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции - в правый косой, а при второй - в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.
При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне - в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости - косой, в выходе - прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.
III момент - разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.
IV момент- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.
При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне - в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй - к правому).
Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.
I момент - сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.
II момент - внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:
1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой - кпереди.
2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой - к симфизу.
3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу - около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.
III момент - дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.
IV момент - разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки - вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).
V момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.
Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном - в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.
На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.
При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции - на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного - на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.
При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.
Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и пoследа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию го из матки.
Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, а область нижнего сегмента и шейки. Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.
Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу ватки, нельзя учитывать только информацию, полученную роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность ватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной.
Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления (следовая реакция). Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставлен-ми пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).
Более объективные данные дает тонометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой тонометрии оценивается в мм рт. ст. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные), это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.
В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.
Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.
Контракции - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.
Ретракции - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).
Дистракция - расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.
Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракции происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки -продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка - циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки - парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.
Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.
Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).
Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.
Тазовая кость До 16 -18 лет состоит из трех костей: 1. Подвздошная 2. Седалищная 3. Лобковая
Сравнение мужского и женского таза Признак Женский таз Мужской таз Кости Более тонкие, гладкие Более массивные Форма плоскости входа Поперечно-овальная Карточное сердце Объем Шире и больше Более узкий Лобковый симфиз Более короткий Полость таза Цилиндрическая Воронкообразно сужается книзу Лобковый угол 90 -100° 70 -75° Копчик Сильнее выдается кпереди Седалищные кости Параллельны Сходятся
П
Плоскости малого таза Выделяют 2 системы плоскостей: Классические плоскости (4): входа, широкой части, узкой части, выхода Параллельные плоскости (4): терминальная, главная, спинальная, выхода
Классические плоскости Плоскость входа Границы: верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершина мыса. Размеры (4): Прямой (истинная или акушерская конъюгата) – 11 см. Косые – 12, 0 -12, 5 см. Поперечный – 13, 0 -13, 5 см.
Плоскость широкой части Границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, с боков – середина lamina acetabuli, сзади – сочленение 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры (2): Прямой – 12, 5 см. Поперечный – 12, 5 см.
Плоскость узкой части Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, с боков – седалищные ости, сзади – крестцово-копчиковое сочленение. Размеры (2): Прямой – 11, 5 см. Поперечный – 10, 5 см.
Плоскость выхода Границы: нижний грай лонной дуги, внутренние поверхности седалищный бугров, верхушка копчика. Размеры (2): Прямой – 9, 5 (11, 0 -11, 5) см. Поперечный – 11, 0 см.
Акушерское обследование Наружное акушерское обследование 1. Осмотр беременной 2. Измерение таза 3. Измерение живота 4. Приемы Леопольда-Левицкого (пальпация живота) 5. Аускультация сердечных тонов плода
Измерение таза Distancia spinarum – 25 -26 см Distancia cristarum – 28 -29 см Distancia trochanterica – 31 -32 см
Измерение размеров выхода малого таза Поперечный размер = 11 см Прямой размер = 9, 5 см
Измерение живота 1. Окружность живота (на уровне пупка) = 90 -95 см Окружность > 100 см при многоводии, многоплодии, ожирении. 2. Высота стояния дна матки = 36 -37 см Индекс Рудакова (предполагаемый вес плода) = Высота стояния дна матки Полуокружность матки
Пальпация живота Основной метод наружного акушерского исследования 1. Оценка эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота, толщину подкожного жирового слоя, состояние послеоперационных рубцов. 2. Определение величины и тонуса матки. 3. Определение внутриутробного расположения плода (приемы Леопольда-Левицкого).
1 прием Определяем высоту стояния дна матки, часть плода, находящуюся в дне. Как выполняем: ладони рук на дне, концы пальцев направлены друг к другу
2 прием Определяем Положение, позицию, вид Как выполняем: Кисти на боковых поверхностях матки (до уровня пупка). Ладонями пальпируем боковые отделы матки
3 прием Определяем Предлежащую часть и ее отношение к входу в малый таз Как выполняем: Одной правой рукой. Большой палец максимально отводим от остальных, захватываем предлежащую часть
4 прием Определяем предлежащую часть и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза Как выполняем: Врач поворачивается лицом к ногам женщины. Кисти рук латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигаем руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз
Способ Пискачека Определяем степень продвижения головки во время родов Как выполняем: 2 и 3 пальцы руки обернуть марлей. Кончики пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы и производить давление вглубь параллельно влагалищной трубке до встречи с головкой «Акушерство» , В. И. Бодяжина
Влагалищное исследование 1. Определение диагональной конъюгаты = 13 см (мыс не достигается) 2. В I триместре определяется величина, форма, консистенция матки 3. Во второй половине бер-ти и перед родами: оценка влагалищной части шейки матки, состояние нижнего сегмента матки, высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. 4. В родах: степень раскрытия наружного зева, состояние его краев.
Оценка влагалищной части шейки матки Определяется: 1. Консистенция 2. Степень укорочения 3. Степень проходимости шеечного канала 4. Расположение шейки в полости малого таза 5. Состояние нижнего сегмента матки 6. Изменение формы шеечного канала 7. Соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала
Классификации степени зрелости шейки матки Классификация по Хечинашвили – Незрелая – Созревающая – Неполностью созревшая – Зрелая Классификация по Бишопу – Незрелая (0 -2 балла) – Недостаточно зрелая (3 -4 баллов) – Зрелая (5 -8 баллов)
Высота стояния головки Этапы прохождения головки плода по родовому каналу: 1. Прижата ко входу в малый таз 2. Фиксирована малым сегментом 3. Фиксирована большим сегментом 4. Головка в узкой части малого таза 5. В плоскости выхода из малого таза
Высота стояния головки Данные влагалищного исследования Подвижна (над входом) Полость таза вся свободна. Нижний полюс головки достигается с трудом Прижата ко входу Полость свободна. Нижний полюс головки пальпируется Фиксирована малым сегментом Легко достигается головка и малый родничок. Мыс и верхний край лобкового сочленения закрыты головкой. Безымянные линии частично заняты головкой. Фиксирована большим сегментом Верхняя часть крестцовой впадины выполнена головкой. Для пальпации доступны: последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение, копчик, седалищные ости, нижний край лобка и его внутренняя поверхность до середины. Головка в узкой части Нельзя пропальпировать симфиз и седалищные ости Головка на тазовом дне С трудом пальпируется нижний край симфиза
Размеры головки плода (7) 1. Малый косой – 9, 5 см (32 см) 2. Средний косой – 10, 5 см (33 см) 3. Большой косой – 13, 5 см (39 -40 см) 4. Прямой размер – 12 см (34 см) 5. Вертикальный – 9, 5 см (32 -33 см) 6. Большой поперечный – 9, 5 см 7. Малый поперечный – 8 см
Биомеханизм родов Анатомо-статические факторы Формы и размеры таза Сыровидная смазка Количество околоплодных вод Форма и величина головки плода Анатомо-динамические факторы Сокращения матки Сокращение пристеночных мышц таза Наличие связок Совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери
4 момент – внутренний поворот головки Поворот обусловливается следующими факторами: 1)формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плокостях узкой части и выхода из малого таза; 2)формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности-теменные бугры Поворот осуществляется вокруг продольной оси на 45° В конце: сагиттальный шов – в прямом размере пл. выхода из малого таза, затылок кпереди
5 момент – разгибание головки Точка фиксации: головка подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой Степень разгибания =120 -130° Рождение головки наиболее благоприятным размером (малым косым)
6 момент Плечики совершают внутренний поворот: поперечный размер – косой – прямой размер плоскости выхода из малого таза При 1 позиции поворот головки затылком влево При 2 позиции поворот головки затылком вправо
7 момент Переднее плечико устанавливается под симфизом. Точка фиксации образуются ниже головки плечевой кости. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе. Первыми рождаются заднее плечико и задняя ручка. Из-под лобка рождаются переднее плечико и передняя ручка, затем выходит все тело плода.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания 1 момент – без особенностей 2 момент – без особенностей 3 момент – без особенностей 4 момент – внутренний поворот головки может осуществляться на 45° и на 135° (чаще всего) 5 момент – усиленное сгибание и разгибание головки: 2 точки фиксации, головка прорезывается средним косым размером 6 момент – без особенностей 7 момент – без особенностей
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей (рис. 3.15).
Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:
Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади - в малый (задний);
Лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой);
Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички.
Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди - лобный, кзади - сагиттальный, вправо и влево - венечные швы.
Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы ламбдовидного шва.
А - вид сбоку: 1 - прямой размер, 2 - большой косой размер, 3 - малый косой размер, 4 - вертикальный размер; б - вид сверху: 1 - большой поперечный размер, 2 - малый поперечный размер, 3 - задний (малый) родничок, 4 - передний (большой) родничок, 5 - ламбдовидный шов, 6 - венечный шов, 7 - сагиттальный шов.
Для практического акушерства также важно знать буфы, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.
Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве влагалищного исследования в родах.
Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода - каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.
Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки - 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы - равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см.
Прямой размер - от переносья (glabella) до затылочного бугра - равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке - равен 13-13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38-42 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости - равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - равен 9,25 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - равен 8 см.
Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.
Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый.
Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера.
Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
