Рак мочевого пузыря
При I стадии выживаемость 60 — 70%, при II стадии — 40 — 80%. (При III стадии 15 — 50%).
Рак тела матки
При I стадии выживаемость 70 — 73%, при II стадии — 50 — 57%. (При III стадии 31,5%).
Рак шейки матки
При I стадии выживаемость 89 — 92%, при II стадии — 74%. (При III стадии 51,4%).
Рак яичников
При I стадии выживаемость 80 — 95%, при II стадии 65 — 87%. (При III стадии 22,7%).
Рак молочной железы
При раке молочной железы 5-летняя выживаемость не считается критерием стойкого выздоровления. Около 1/3 больных умирает спустя 5 лет и более после окончания лечения.
При I стадии 5-летняя выживаемость — 77,9% — 94,7%, при IIА стадии — 65 — 83,6%, при IIБ стадии — 44,7 — 75,7%, при III стадии — 35,2 — 43,7%. Общая 10-летняя выживаемость равна 48,5% (I — III стадия).
Факты перед вами. Перспектива выжить в целом неплохая, от 40 до 95% — в зависимости от вида опухоли. В среднем 70% больных раком I стадии проживут 5 лет (хотя такое усреднение делать нельзя — это получается как бы "средняя температура по больнице"). Но это в целом. А если взять с точки зрения больного? Поставьте в ряд 10 пролеченных женщин с раком, например, молочной железы I стадии. Две из них 5 лет, увы, не проживут. Как не оказаться на их месте? Ответ единственный — использовать лекарственные противоопухолевые травы. Даже после курсов самого современного и успешного лечения в организме больного, как правило, остаются отдельные опухолевые клетки. Уничтожить их или же удержать в дремлющем состоянии можно длительным приемом растительных ядов в малых нетоксических дозах.
Почему же онкологи, прекрасно зная, что даже при I стадии рака говорить больному о 100% излеченности нельзя, тем не менее не советуют ему использовать ядовитые лекарственные травы?!
Да потому, что они прекрасно знают, какие побочные действия имеет медикаментозная химиотерапия, используемая в онкологии, и думают, что растительная химиотерапия имеет такие же тяжелые побочные эффекты, поэтому и стремятся оградить больного от еще одного «губительного» лечения. Ведь основная проблема химиотерапии рака заключается в токсичности. Лекарства, применяемые для химиотерапии рака, отличаются узкой широтой терапевтического действия. Дозы, необходимые для достижения противоопухолевого эффекта, не сильно отличаются от доз, способных вызвать токсический эффект со смертельным исходом (к сожалению, бывает иногда и такое – больной погибает не от болезни, а от самого лечения, вернее, от побочных действий химиотерапии). Основные побочные действия химиотерапии – это подавление кроветворения в костном мозге, поражение печени, почек, легких, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердца со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кто был на «химии», тому не надо объяснять, какие это последствия, их на всю жизнь бросает в дрожь от этого слова.
И когда говоришь больному, что растительная химиотерапия – это комфортная химиотерапия, капли принимать совсем не трудно, побочных токсических эффектов нет – это воспринимается с недоверием, особенно, если против растительных ядов выступает еще и лечащий онколог.
Для мнительных больных и для бдительных онкологов, беспокоящихся, чтобы их пациенты не отравились растительными ядами, привожу подробный расчет яда по лекарственной настойке одного из наиболее часто употребляемого ядовитого растения – болиголова пятнистого.
Онкология в желудке опасна распространенностью и поздним обнаружением из-за скрытых симптомов ранних стадий. Диагностируется неоперабельный рак желудка, когда люди обращаются за помощью, но уже поздно. На терминальной стадии операция считается нецелесообразной, а 5-летняя выживаемость - 5%. Чтобы облегчить страдания онкобольного, назначается паллиативная терапия, которая включает лечение химией, облучением, после чего проводится операция.
Частота постановки диагноза в неоперабельности рака желудка равна 60%. Причиной плохой статистики является позднее обращение к врачам, когда рак дошел до 3-й или 4-й стадии, то есть пророс в соседние органы, дал отдаленные метастазы. Из-за обширности процесса удалить опухоль и вылечиться становится невозможным, тогда и ставится диагноз неоперабельного рака. В этом случае положено паллиативное лечение, продлевающее жизнь на период от 3-х до 5-ти месяцев, но не улучшающее прогноз.
Неоперабельным раком желудка считают стадии, когда:
Неоперабельность во многом объясняется глубоким метастазированием на фоне сложности выявления всего количества вторичных очагов, сильного поражения тканей желудка и других органов. Иссечение метастаз считается объективным только на ранних стадиях, когда процесс только начался. В зависимости от характера роста различают несколько типов вторичных очагов, по которым определяется тип паллиативного лечения:
Симптоматика неоперабельного рака желудка следующая:
Прием противоопухолевых препаратов относится к медикаментозным типам лечения. Онкобольному назначаются цитостатические препараты, которые разрушают раковую ДНК, чем приостанавливают темпы аномального роста. По мере разрушения цепочки ДНК аномальные клетки перестают делиться и начинают гибнуть. Для максимальной эффективности требуется несколько циклов такого лечение, но более 6-ти. Это необходимо для того, чтобы препараты сработали в фазу деления, когда раковые клетки наиболее чувствительны к химиопрепаратам.
Число случаев онкологического недуга желудочно-кишечного тракта увеличивается каждый год, собственно потому вопросы: «Сколько живут с раком желудка?», становиться довольно жизненными.
Симптомы рака желудка и его лечение
Приблизительные данные выживания при раке желудка после операции достигают 20% из совместного количества пациентов. Такие небольшие данные предусматривают прежде всего сложностью преждевременного выявления болезни, которая, как правило, проходит бессимптомно, либо замаскировывается под прочие недуги. Но следует отметить, что все эпизоды персональные, именно потому, всякий определенный пациент может прожить длительное время.
Следует отметить, что на процент 5-летней выживаемости воздействует ряд нюансов:
Позитивный результат у онкологических больных определяется, как правило, парабельностью новообразования при помощи удаления. Иначе срок жизни у хворых не превосходит 5-летний предел. Если метастазирование прогрессировало в отдельные органы, в таком случае затруднительно дать ответ сколько живут больные. Поскольку такие эпизоды причисляются к более сложным, и не предусматривают удаление.
Стадии развития рака желудка
Карцинома на первой стадии может иногда иметь ряд симптомов:
Но такая клиническая картина появляется и при иных недугах. Если долгий период симптомы не исчезают, следовательно, надобно посетить клинику для прохождения полного обследования.
Успешное врачевание онкологии на 1 этапе зависит оттого, какой человек возрастной категории и, конечно, каковое у него состояние иммунитета. Если терапевтические манипуляции произведены, тогда вполне вероятно, что пациент может, достаточно много прожить без возникновения рецидивов.
Рак желудка 2 стадии сколько живут пациенты зависимо от общей картины Непосредственную оценку результатов врачевания принято производить относительно данных 5-летнего выживания, в которую включается общая группа больных, доживших к данному рубежу.
Продолжительность жизни при второй стадии рака желудка
Существующие виды операции:
После удаления желудка при раке, сколько лет может прожить больной - это интересует каждого пациента с таким диагнозом. Специалисты однозначного ответа на данный вопрос дать не могут. Поскольку, прогнозы относительно того, сколько осталось жить пациенту, довольно неоднозначные. В равной степени может присутствовать положительный эффект, либо наоборот, распространение болезни и усугубления состояния больного. Выживаемость в полной мере зависит от запущенности рака. Сколько хворые живут после удаления желудка, зависит от скрупулезного выполнения рекомендаций врача.
Рак пищевода 3 степени характеризуется тем, что раковые клетки довольно активно делятся, а агрессивный рост опухоли значительно снижает шансы пациента проживать безболезненную жизнь. Как правило, 3 этап – это неоперабельный рак желудка, следовательно, назначается вспомогательная терапия, благодаря каковой больной живет дольше.
Как именно яичники проходят возникновение опухолевого процесса не выявлено. Как правило, недуг с ранней стадией развития протекает бессимптомно. После приумножения габаритного новообразования начинаются боли и симптомы распирания. Врачевание направлено на решительную ликвидацию опухоли. Рубеж выживания насчитывает около 80%.
Большинство онкобольных интересует вопрос - сколько может прожить человек при раке легкого? Как правило, метастазы в легких возникают на 2 периоде недуга. Но, что характерно на этом этапе, рак проявляет себя, как обычная простуда. Онкология легкого возникает в большинстве случаев у курильщиков.
На 2 этапе развития рака возникают метастазы в легких и других органах. Специалисты при таком развитии недуга не берутся делать какие-либо прогнозы. Если появились метастазы в легких, то в таком случае пациенты не живут более 2 лет. Следовательно, большую часть пациентов ожидает летальный исход. Но следует отметить, если прогнозы хорошие, насколько это возможно, то с такой болезнью возможно прожить длительное время.
Средний показатель выживаемости при раке желудка после операции составляет 20% из общего числа онкобольных. Такой показатель обуславливается сложностью раннего диагностирования заболевания, которое зачастую протекает без симптомов или слабо выражено, маскируясь под другие патологии и расстройства. Однако все случаи индивидуальны, поэтому каждый конкретный человек может долго прожить после медвмешательства, не подчинившись общей статистике.
Причина в том, что при лечении в странах с высоким уровнем медицины и обслуживания онкозаболевания в основной массе выявляются на первых стадиях, следовательно, статистика по показателям смерти среди пациентов и случаям положительного прогноза весьма оптимистична. Например, 5-летний рубеж проходит, проживает его 85-90% больных после излечения рака желудка в клиниках Японии.
На территории России статистика по выявлению и выживаемости онкобольных следующая:
Наряду со степенью запущенности онкологии на показатель 5-летней выживаемости влияют следующие причины:
Положительный исход у онкобольных определяется операбельностью опухоли в желудке посредством проведения радикального иссечения. В противном случае более 5-ти лет живет лишь незначительное количество раковых пациентов. Если метастазирование спрогресировало в отдаленные органы, продолжительность жизни сильно сокращается. Такие случаи относятся к сложным, так как не предполагают проведения резекции. В среднем болезнь заканчивается летально ранее, чем за 2 года.
Показатель выживаемости раковых больных в течение 5 лет указывает на то, что при условии проведения курса лечения через этот срок при повторной диагностике рецидив патологии не выявляется. Следовательно, если общий показатель всех онкопациентов составляет 20%, то проживет в течение указанного периода 5 онкобольных с ранее диагностированным раком желудка.
Статистику может улучшить раннее диагностирование онкопатологии, находящейся на нулевой или первой стадии развития, когда раковые клетки локализуются только в слизистом и мышечном слое желудочной стенки. При своевременно принятых лечебных мерах пятилетняя выживаемость - от 80%.
Вторая стадия рака желудка относится к ранним, однако положительный исход лечения ниже, чем при нулевой и первой. Это связано с тем, что опухоль значительно увеличивается и прорастает в серозный слой, который покрывает наружные стенки желудка. Если раковые клетки не обнаруживаются в регионарных тканях и лимофузлах, в 50% случаев после удачно проведенной радикальной операции с полным иссечением новообразования больные выздоравливают.
Если полное удаление злокачественного образования затруднено, в остальных 50% случаев пациенты не переживают двухлетний рубеж после резекции. Это связано с быстрым прогрессированием опухоли на фоне рецидива и метастазированием в другие органы.
Самая низкая длительность дальнейшего существования характерна для последних стадий рака желудка. Коварство опухолей на этом этапе развития заключается в распространении злокачественного процесса по организму с поражением отдаленных органов вторичными очагами аномального роста.
Для 3-й стадии развития онкологии в желудке характерно метастазирование в соседние лимфоузлы. С таким диагнозом люди живут более 5 лет в 40% случаев. Еще хуже знать, сколько осталось жить пациентам с 4-й стадией рака, когда поражается вся лимфатическая система, обнаруживаются вторичные очаги в печени, почках, костях, легких и даже в мозгу. Такие больные не выживают в 96% случаев. Следовательно, положительным будет прогноз только для 4%. Зачастую смерть настигает пациентов с 3-ей и 4-ой онкостадиями в течение полугода с момента постановки диагноза. Нередко такие больные считаются неоперабельными.
Резекция желудка - до и после операции.
Продолжительность жизни после удаления опухоли вместе с желудком зависит от трех факторов:
В клиниках с мировой известностью и применением передовых технологий количество смертей после проведения радикальных вмешательств не превышает 5%. Остальные 95% пациентов не жалуются на симптомы рецидива заболевания минимум десятилетие. Если хирургия была проведена по субтотальному принципу, то есть, произошло полное иссечение пораженного органа, выживаемость более 5-ти лет составляет 60-70%. Но если такая резекция была проведена на последних стадиях онкопроцесса, показатель снижается до 30-35% выживших в течение первого пятилетия.
Паллиативные техники применяются по отношению к неоперабельным больным с 4-ой онкостадией. Для этого применяются такие методы:
Объективного ответа на данный вопрос не даст ни один специалист. Поскольку существует разные периоды рака с разнообразной быстротой формирования. Прогноз относительно 5-летнего выживания зависит от непосредственного метода врачевания, этапа онкологии, а также существуют либо нет метастазы.
На территории России, относительно статистики, выживаемость на различных стадиях онкологии показывает:
Какие бывают формы рака желудка
Для рака на 1 периоде свойственно месторасположение новообразования только в слизистом пласте органа, без поражения здоровых тканей. Данная степень развития онкологии часто проходит бессимптомно, следовательно, больной не видит оснований для обращения к специалисту.
Важно! Следует помнить, если рак обнаружен на ранней стадии развития, в таком случае излечить недуг возможно даже без тяжелого оперативного вмешательства.
Постадийная классификация рака желудка
Врачевание на 1 стадии рака производится:
В формировании ракового новообразования особую роль играет наличие в организме бактерии Хеликобактер, наследственность и язва, которая может перейти в раковое заболевание. Как правило, второй этап течения онкологического недуга длительный срок может не проявлять себя вовсе. Но иногда пациенты могут ощущать следующие симптомы:
На текущей ступени развития недуга специалисты советуют произведи кардинальное вмешательство, которое представляет положительный эффект. Сколько живут люди с раком желудка ответить довольно сложно. Поскольку даже на начальных этапах диагностировании рака желудка не превосходит 50%. Отзывы врачей свидетельствуют, что при раке желудка с метастазами только 15% пациентов могут остаться в живых.
Продолжительность жизни при 3 стадии рака желудка
Болезнь проникает через оболочку органа и поражает ближайшие ткани, при этом затрагивая около 15 узлов. Что характерно, новообразование имеет быстрый рост. Третий этап имеет следующие симптомы:
Четвертый этап протекания недуга является самым трудным. Поскольку рак желудка 4 степени имеет множество метастазов, которые поражают весь организм. Симптомы рака 4 степени с метастазами, как правило, соединяют все предшествующие. Но следует отметить, что болея раком желудка 4 стадии, ко всем симптомам прибавляется нестерпимая боль, побороть которую не под силу большинству препаратов.
Симптомы рака яичника и его лечение
Метастазы при раке желудка распространяются по лимфатическим путям либо по кровеносным сосудам. Раковые клетки могут прорастать в другие органы (печень, поджелудочную кишку, поперечную ободочную кишку, брюшную стенку).
Особое внимание врачи обращают на метастазы, распространяющиеся по лимфатическим путям. Есть три лимфотока, по которым лимфа отводится от желудка:
Прогноз медиков при раке в желудке и метастазах будет связан со стадией течения заболевания, наличием отдаленных метастаз, выбранного метода лечения и состояния здоровья пациента. В начале развития онкозаболевания клетки рака располагаются только в желудке – поражают стенки и слизистую. Если вовремя начать лечение и выбрать методику, то процент выживаемости большой.
На второй стадии злокачественные клетки поражают серозную оболочку, покрывающую наружную часть желудка. В отношении 50% пациентов рекомендуется хирургическая операция, потом удается избавиться от опухоли.
Если есть противопоказание, удалять рак желудка, метастазы приведут к летальному исходу в течение двух лет. По мере разрастания опухоли она дает метастазы в другие органы. На 3 стадии рака желудка метастазы распространяются в лимфоузлы, 5-летняя выживаемость есть у 40% больных.
При переходе болезни в 4 стадию поражена вся лимфатическая система, метастазирование рака желудка распространяется на печень, почки, другие органы. С четвертой стадией рака желудка пациенты живут 6 месяцев.
Для диагностики рака и метастазов врачи используют разные виды оборудования и методы. Это:
Метастазы могут распространяться не только по лимфатическим сосудам, но гематогенным, контактным и имплантационным путем. Сначала метастазы поражают регионарные лимфоузлы, связанные с желудком, далее злокачественные клетки распространяются на органы и лимфоузлы в брюшной полости.
Метастазы отдаленного типа при раке желудка носят названия: метастазы Вирхова (над ключицами, в пупке), Крукенберга (в яичники), Шницлера (в дно таза). Рак поражает метастазами печень, легкие, надпочечники.
При раке желудка метастазы могут гематогенным путем попасть в легкие, мозг, печень, пупок. Наиболее опасны метастазы в яичники, пупок, дугласово пространство, надключичную ямку.
Метастазы при раке желудка распространяются без симптомов, только при опухоли больших размеров пациенты жалуются на боль с правой стороны ребер. Даже в тяжелой ситуации своевременная диагностика и лечение играют важную роль.
Благодаря современным диагностическим мероприятиям рак можно выявить в начальных стадиях. Если пациент проходит обследования, ему не грозит опасная форма онкозаболевания. При малейших подозрениях врач направляет пациента на КТ, МРТ, УЗИ.
В легких метастазы определяются параллельно с альвеолитом. Злокачественные клетки поражают прибронхиальные и субплевральные лимфоузлы. Метастазы будут вызывать симптоматику: кровохарканье, одышка, кашель. Выявляются метастазы с помощью рентгена, КТ. Лечат облучением и химиотерапией.
Примерно в 20% случаев рак желудка метастазирует в позвоночник, кости скелета. Чаще кости поражает рак груди, легких, мочевого пузыря, почек. Метастазы проникают в кости гематогенным путем или во время прорастания опухоли в близлежащие кости.
Наличие метастазов может быть, как бессимптомным, там и на фоне боли по причине защемления нервов в позвоночнике, патологических переломов и пр. Вторичные очаги могут диагностироваться в черепе, ребрах, плечах, но чаще – возле позвонков. Диагностируются метастазы в костях с помощью рентгена, сцинтиграфии.
Опухоль редко поражает позвоночник. После операции на первичной опухоли без облучения и химиотерапии частицы злокачественных клеток могут попасть в позвоночник. Метастазы в позвоночники проявляются неврологической болью, сродни радикулиту, а при росте новообразования приводят к параличу конечностей.
Методику лечения врач подбирает в зависимости от масштабов поражения, состояния здоровья и возраста пациента, выбранного метода лечения первичной опухоли. При поражении других органов, как правило, болезнь находится в 4, неизлечимой, стадии рака желудка.
В данном случае лечение будет нацелено на снятие симптомов, остановку процесса роста опухоли, продление жизни пациента.
Оперативное вмешательство при раке желудка редко применяется для удаления метастазов, поскольку они разбросаны по всему организму. Операция проводится, когда нужно устранить непроходимость кишок, искусственно соединить кишечник и здоровый участок желудка меж собой для прохождения пищи. При наличии большого числа метастазов показана микрохирургическая гастрома – выводится желудочный свищ на переднюю брюшины под пищевой зонд.
Химиотерапия проводится с целью стабилизировать патологическое состояние. Применяются цитостатики последнего поколения, часто – на фоне лучевой терапии. Если иммунная система пациента ослаблена, то облучение противопоказано.
Во время лечения пациенту назначают комплекс медикаментов. Это будут обезболивающие и противосудорожные препараты, а также медикаменты для профилактики отека мозга. Дополнительно делаются промывания желудка раствором соляной кислоты и марганцовки, поскольку новообразование распадается, организм отравлен продуктами распада.
Лучевая терапия нацелена на остановку роста и размножения злокачественных клеток. При раке желудка лучевая терапия назначается при метастазах в мозг. Сколько живет человек после облучения — зависит от пораженного органа и других факторов.
Прогноз следующий:
Неблагоприятный прогноз сопутствует любой стадии метастазирования.
Причина метастазов – в запущенном заболевании, при раке желудка метастазы распространяются не раньше, чем болезнь перейдет в 3 стадию. Нужно прислушиваться к сигналам организма, следить за здоровьем, проходить обследования.
Рак желудка (РЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности . Преобладают агрессивные морфологические формы РЖ (низкодифференцированная, перстневидноклеточная и муцинозная аденокарциномы), характеризующиеся инфильтративным ростом, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией и низкой резектабельностью . В III и IV стадии заболевание диагностируют более чем у 70% пациентов . Результаты лечения распространенных форм РЖ остаются неудовлетворительными: средняя продолжительность жизни больных после операции — 13—32 мес , пятилетняя выживаемость — 10—26% . Использование адъювантной химиотерапии и лучевой терапии, по данным большинства рандомизированных исследований, не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения . В то же время адъювантное лечение способно существенно улучшить выживаемость определенных категорий пациентов, характеризующихся неблагоприятным прогнозом . Прогнозирование течения РЖ необходимо для решения вопроса как о применении методов адъювантного лечения, так и о целесообразности выполнения особенно обширных и травматичных комбинированных вмешательств у больных с высокой степенью операционного риска.
Влияющие на выживаемость факторы условно подразделяют на связанные с опухолью, с организмом пациента и с проведенным лечением . Прогноз у больных РЖ определяется прежде всего возможностью выполнения радикальной операции. Лишь небольшая часть неоперированных или нерадикально оперированных пациентов переживает пятилетний рубеж . После лапаротомии или гастроэнтеростомии средняя продолжительность жизни больных РЖ составляет 3—5 мес, после нерадикальной резекции — 7—11 мес . Данный показатель минимально коррелирует с наличием или отсутствием отдаленных метастазов . При наличии резидуальной опухоли практически все пациенты умирают в течение двух лет после операции. Прочие факторы при нерадикальном характере оперативного вмешательства имеют второстепенное значение .
У больных, перенесших радикальную операцию, важнейшим критерием прогноза является распространенность опухолевого процесса . Глубина прорастания стенки желудка опухолью коррелирует с частотой метастазирования и выживаемостью пациентов . При расположении опухоли в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в лимфоузлах выявляются у 1—3% больных, при инвазии подслизистого слоя — у 11—20% . «Критический» уровень распространения карциномы — прорастание серозной оболочки, при этом резко увеличивается частота обнаружения свободных раковых клеток в брюшной полости. Данный показатель коррелирует с площадью серозной инвазии: при вовлечении брюшины на участке менее 10 см 2 опухолевые клетки обнаруживаются у 17,3% пациентов, более 20 см 2 — у 68,5% . При диаметре поражения брюшины менее 3 см пятилетняя выживаемость составляет 61%, более 3 см — 37% . Прорастание смежных органов снижает этот показатель до 26—10% .
Поражение регионарных лимфоузлов при отсутствии отдаленных метастазов является наиболее важным фактором прогноза . Оно снижает пятилетнюю выживаемость больных в 2—3 раза: с 70—92% при отсутствии метастазов до 25—40% при их наличии . С выживаемостью коррелирует как количество , так и локализация лимфогенных метастазов . По данным S. Abe et al., при поражении 5 и менее лимфоузлов пятилетняя выживаемость больных составляет 57%, более 5 лимфоузлов — 29% . При метастазах в лимфоузлах группы N1 (по классификации Японской ассоциации по раку желудка) она составляет 45—70%, N2 — 30—49,8%, N3 — 20—26% . Вероятность обнаружения метастазов в лимфоузлах при расширении лимфодиссекции повышается (феномен миграции стадии), в связи с чем ряд авторов рекомендует использовать такой прогностический критерий, как отношение количества метастатически пораженных лимфоузлов к количеству исследованных .
Наиболее неблагоприятный фактор прогноза — наличие перитонеального канцероматоза и гематогенных метастазов в печени . При выявлении метастазов РЖ в печени их иссечение, по данным некоторых авторов, не позволяет улучшить результаты лечения, в связи с чем выполнение комбинированных операций не рекомендуется . Однако Y. Sakamoto et al. у 26 больных, прооперированных в течение 17-летнего периода по поводу метастазов РЖ в печени, получили показатели одно-, трех- и пятилетней выживаемости 73%, 38% и 38% соответственно. Авторы делают вывод о возможности успешного выполнения как синхронных (с вмешательством на желудке), так и метахронных резекций печени при одиночных метастазах до 5 см в диаметре . Другие исследователи сообщают о 20—34% пятилетней выживаемости больных РЖ с одиночными метастазами в печени после комбинированной операции . В случае выявления фиброзной псевдокапсулы вокруг метастатического узла в печени при гистологическом обследовании прогноз более благоприятный . Иссечение перитонеальных диссеминатов целесообразно при их одиночном характере, у больных в возрасте до 70 лет .
Обнаружение раковых клеток в перитонеальной жидкости является независимым фактором прогноза. У больных без макроскопически определяемого вовлечения брюшины в случаях отрицательного результата цитологического исследования пятилетняя выживаемость составляет 49,3%, при положительном результате — 15,4% . При прорастании опухолью серозной оболочки желудка или распространении на соседние органы пятилетняя выживаемость в отсутствие свободных раковых клеток в брюшной полости составляет 33,8%, при их обнаружении — 8,3% .
При локализации опухоли в проксимальной трети желудка прогноз хуже, чем при других локализациях. Ряд авторов объясняет это большей распространенностью процесса у больных раком проксимального отдела желудка . Другие исследователи считают проксимальную локализацию независимым фактором плохого прогноза .
Данные о зависимости прогноза от гистологического типа опухоли противоречивы. Среди различных гистологических форм РЖ наиболее агрессивным считается редко встречающийся мелкоклеточный рак . Благоприятной формой РЖ является также редко встречающийся медуллярный рак с лимфоидной стромой, этиологию которого связывают с инфицированием вирусом Эпштейна—Барр . Независимое влияние на прогноз других гистологических форм РЖ не доказано . Степень дифференцировки опухоли, по данным некоторых исследований с использованием многофакторного анализа, коррелирует с прогнозом . Другие авторы не выявили независимого прогностического значения этого параметра и объясняют худшую выживаемость больных большей распространенностью опухолевого процесса при низкодифференцированном раке . Тенденцию к менее благоприятному прогнозу обнаруживает РЖ с элементами эндокринноклеточной дифференцировки .
Значение макроскопической формы роста РЖ для выживаемости больных также оценивается неоднозначно. Все исследователи отмечают плохой прогноз при эндофитных формах рака, особенно при диффузно-инфильтративных опухолях (IV тип по Borrmann) . Частота серозной инвазии при этом типе РЖ достигает 97%, перитонеальной диссеминации — 29,4%, метастазирования в лимфоузлы — 86,5% . Пятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет 14,8—31,4%, после паллиативной гастрэктомии — 5,0% . Сложность оценки границ поражения и склонность к перитонеальной диссеминации объясняют низкую (32—56%) частоту радикальных операций при диффузно-инфильтративной форме РЖ . Некоторые авторы придают форме роста самостоятельное прогностическое значение . Другие исследователи при многофакторном анализе не выявили зависимости отдаленных результатов от макроскопической формы и худшие показатели выживаемости при эндофитных формах рака объясняют тем, что эти опухоли на момент диагностики оказываются более распространенными . Данные о прогностическом значении классификаций Lauren и Ming также противоречивы. Некоторые многофакторные исследования указывают на их независимую прогностическую ценность , другие таковую не подтверждают .
Микроинвазия кровеносных и лимфатических капилляров расценивается некоторыми авторами как фактор неблагоприятного прогноза . По другим данным, она не имеет независимого прогностического значения . Агрессивность РЖ коррелирует со снижением местного иммунного статуса, которое проявляется лимфоидной инфильтрацией опухоли, а ее выраженность — благоприятный фактор . Впрочем, некоторые авторы отмечают независимое прогностическое значение лишь эозинофильной инфильтрации стромы опухоли .
В последние годы активно изучается прогностическое значение биологических и молекулярных факторов, являющихся маркерами опухолевого роста. Обнаружение в сыворотке крови ракового эмбрионального антигена (РЭА), опухолеассоциированных антигенов CA 19-9, CA 125, CA 72-4, антигена Sialyl Tn, ST 439 и альфа-фетопротеина коррелирует при моновариантном анализе с неблагоприятным прогнозом . Экспрессия этих маркеров выше при более распространенном опухолевом процессе. Многофакторный анализ показал независимую прогностическую ценность РЭА, CA 19-9 и CA 72-4 . Выявление РЭА в перитонеальной жидкости позволяет с высокой вероятностью (76,9%) предсказать развитие канцероматоза брюшины . В отношении определяемых в опухолевой ткани маркеров, таких как плоидность ДНК, CD 71, 67-kDa, p53, супероксиддисмутаза, приводимые в литературе данные противоречивы . Некоторые исследования подтверждают независимую прогностическую ценность экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток, Е-кадгерина, CD 44, тимидин-фосфорилазы, зон ядрышкового организатора, васкуляризации опухоли, эндотелиального фактора роста сосудов, коррелирующих с повышенной биологической агрессивностью РЖ . Важное прогностическое значение имеет определение индекса апоптоза в опухолевой ткани . Пятилетняя выживаемость больных с высокими значениями данного показателя составляет 82%, у пациентов с низкими его значениями — 60% .
Анализ прогностической значимости факторов, связанных с пациентом, показал, что более высокая выживаемость характерна для женщин , хотя некоторые авторы при мультивариантном анализе не подтверждают влияния пола на результаты лечения . Возраст больных, по данным некоторых исследований, является независимым (при отсутствии метастазов в лимфоузлах) фактором прогноза . Однако большинство авторов не поддерживают эту точку зрения . По мнению S.S. Lo et al. и I.R. Lai et al. , худший прогноз у молодых пациентов связан с преобладанием у них диффузных и недифференцированных опухолей (68% против 25% у пожилых) и с более высокими стадиями заболевания. Другие авторы достигли в «молодой» возрастной группе показателей выживаемости, не уступающих таковым у пожилых, при радикальном характере оперативного вмешательства и проведении адъювантной химиотерапии . Даже на фоне беременности прогноз при РЖ может быть благоприятным при условии радикальной операции, несмотря на преобладание диффузных форм опухоли .
Некоторые авторы сообщают о худшей выживаемости пожилых пациентов. У больных в возрасте 80 лет и старше чаще диагностируются распространенные (хотя и высокодифференцированные) опухоли и поражается верхняя треть желудка , при этом значительно ниже, чем у «молодых» (60 лет и менее) пациентов, резектабельность (52,0% против 74,5%) и пятилетняя выживаемость, как общая (46,1% против 71,1%), так и после радикальных операций (65,0% против 88,8%) . Y. Maehara et al., анализируя результаты лечения пожилых пациентов (70 лет и старше) в сравнении с молодыми (до 40 лет), также констатируют большую частоту дифференцированных, неинфильтративных опухолей, мультифокального поражения желудка (13,2% и 2,9% соответственно), эмболизации кровеносных сосудов и метастазов в печени у пожилых . Авторы предлагают учитывать эти отличия для проведения «возраст-ориентированной» терапии.
В связи со значительно лучшими результатами лечения РЖ в Японии были проведены сравнительные исследования, которые не выявили каких-либо биологических особенностей опухоли у японских пациентов . S.A. Hundahl et al., используя единую систему стадирования, сравнили пятилетнюю выживаемость больных РЖ японцев, проживающих (и оперированных) у себя на родине и в США. Пять лет прожили в Японии (после расширенной операции) и в США (после стандартной операции) при I стадии 96% и 86%, при II стадии — 77% и 69%, при III стадии — 49% и 21%, при IV стадии — 14% и 4% больных соответственно . Сделан вывод, что выживаемость больных РЖ определяется характером лечения, прежде всего объемом оперативного вмешательства, а не этническими различиями больных .
Прогностическая ценность таких факторов, как наличие и выраженность общих симптомов и уровень гемоглобина, также не подтверждена при многофакторных исследованиях . Некоторые авторы при многофакторном анализе отмечают худшую выживаемость больных с дисфагией . Наличие послеоперационных осложнений является независимым фактором, ухудшающим отдаленный прогноз .
Обсуждая влияние на прогноз факторов, связанных с проведенным лечением, большинство авторов объясняют различия в отдаленных результатах терапии больных в разных клиниках неодинаковым объемом иссечения лимфоузлов . Важное значение придается соотношению уровня поражения лимфоузлов и объема лимфодиссекции . По данным G.de Manzoni et al., пятилетняя выживаемость после операций с лимфодиссекцией D1 составляет 28%, D2 — 63%, D3 — 68% . Приводятся данные о 22% пятилетней выживаемости больных с метастазами в парааортальных лимфоузлах при выполнении операции с D3-лимфодиссекцией . Ряд нерандомизированных исследований свидетельствует о повышении вероятности излечения от рака (без ухудшения непосредственных результатов операции) при выполнении расширенной лимфодиссекции . Другие исследования, в том числе рандомизированные, этого не подтверждают . В настоящее время в Японии проводятся проспективные рандомизированные исследования по изучению эффективности лимфодиссекции в объеме D3 .
Объем оперативного вмешательства (субтотальная резекция или гастрэктомия) при радикальном выполнении операции в пределах здоровых тканей влияния на отдаленные результаты не оказывает . Принципиальное выполнение спленэктомии не улучшает выживаемость больных РЖ .
Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия в некоторых исследованиях признаны эффективными . Однако, по мнению большинства авторов, они не могут использоваться как стандартный метод лечения, так как улучшают показатели выживаемости лишь у определенных категорий больных РЖ. Необходимо выделение подгрупп пациентов, у которых адъювантное лечение может быть эффективным .
Таким образом, важнейшими факторами, определяющими результаты лечения больных РЖ, являются радикальность оперативного вмешательства и распространенность опухолевого процесса. Среди других факторов прогноза заслуживают внимания макроскопическая форма роста опухоли и тип РЖ по классификации Lauren. Хотя независимое прогностическое значение этих факторов поддерживается не всеми авторами, диффузные опухоли характеризуются значительно большей распространенностью на момент диагностики. Наиболее частая форма рецидива диффузного рака — перитонеальное распространение, что является причиной смерти у 78% больных; метастазы в печени или легких возникают лишь у 8% пациентов . В связи с характером распространения диффузного РЖ некоторые хирурги считают целесообразным при его лечении принципиальное выполнение расширенно-комбинированных операций большого объема . Вместе с тем радикальная хирургия не позволяет контролировать развитие перитонеальной и гематогенной диссеминации. По данным ряда авторов, расширенные операции не могут существенно повысить выживаемость больных РЖ с обширной серозной инвазией и массивным лимфогенным метастазированием . Необходимо дальнейшее изучение комплекса клинико-морфологических факторов прогноза как для выбора оптимального объема хирургического вмешательства, так и для выделения категории пациентов, нуждающихся в проведении адъювантной терапии.
Литература
1. Абдихакимов А.Н., Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. и др. // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, N 2. — С. 209—216.
2. Абраменко И. В., Фильченков А.А. // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, N 1. — С. 21—30.
3. Белоус Т.А. // Рос. онкол. журнал. — 2001. — N 10. — С. 46—50.
4. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. // Практ. онкология. — 2001. — N 3 (7). — С. 18—24.
5. Никулин М.П., Тупицын Н.Н., Сельчук В.Ю., Роттенберг В.И. // Рос. онкол. журнал. — 2002. — N 4. — С. 17—20.
6. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. и др. // V Российская онкологическая конференция, 26—28 нояб. 2002 г., Москва. Тез. докл. — М., 2002. — С. 25.
7. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь 1988—1999 гг. / Под ред. Е.А. Короткевича. — Мн., 1999.
8. Тарасов В.А., Виноградова М.В., Клечиков В.З. и др. // Практ. онкология. — 2001. — N 3(7). — С. 52—58.
9. Турбин Д.А., Перевощиков А.Г., Чистякова О.В. и др. // Архив патологии. — 1996. — N 4. — С. 28—32.
10. Факторы прогноза в онкологии: Пер. с англ. / Под ред. В.Е. Кратенка. — Мн.: БелЦМТ, 1999.
11. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка. — М.: ИздАТ, 2000.
12. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. // Анналы хирургии. — 1997. — N 6. — С. 45—48.
13. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. // Рос. онкол. журнал. — 1996. — N 2. — С. 18—22.
14. Abe N., Watanabe T., Toda H. et al. // J. Surg. — 2001. — V. 181. — P. 356—361.
15. Abe S., Yoshimura H., Tabara H. et al. // J. Surg. Oncol. — 1995. — V. 59, N 4. — P. 226—229.
16. Adachi Y., Mori M., Maehara Y. et al. // J. Amer. Coll. Surg. — 1997. — V. 184, N 4. — P. 373—377.
17. Adachi Y., Shiraishi N., Kitano S. // Dig. Surg. — 2002. — V. 19. — P. 333—339.
18. Baba H., Maehara Y., Inutsuka S. et al. // Amer. J. Surg. — 1995. — V. 169, N 2. — P. 261—264.
19. Bonenkamp J.J. // Lancet. — 1995. — N 8963. — P. 1515—1518.
20. Bonenkamp J.J., van de Velde C.J. H., Kampschoer G.H.M. et al. // World J. Surg. — 1993. — V. 17, N 3. — P. 410—414.
21. Bonenkamp J.J., van de Velde C.J.H., Hermans J. // Gastric Cancer Res. — Monduzzi Editore, 1997. — P. 1111—1121.
22. Caruso R.A., Bellocco R., Pagano M. et al. // Mod. Pathol. — 2002. — V. 15. — P. 831—837.
23. Chen C.N., Cheng Y.M., Lin M.T. et al. // Ann. Surg. — 2002. — V. 235. — P. 512—518.
24. Choi J.H., Chung H.C., Yoo N.C. et al. // Amer. J. Clin. Oncol. — 1996. — V. 19, N 1. — P. 45—48.
25. Cuschieri A., Talbot I.C., Weeden S. // Brit. J. Cancer. — 2002. — V. 86. — P. 674—679.
26. Damhuis R.A., Meurs C.J., Dijkhuis C.M. et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 2002. — V. 28. — P. 401—405.
27. De Manzoni G., Verlato G., Guglielmi A. et al. // Brit. J. Surg. — 1996. — V. 83, N 11. — P. 1604—1607.
28. Di Bartolomeo M., Bajetta E., Bordogna J. et al. // Proc. ASCO. — 2000. — V. 19. — Abstr. 934.
29. Erturk S., Ersan Y., Cicek Y. et al. // Surg. Today. — 2003. — V. 33, N 4. — P. 254—258.
30. Gaspar M.J., Arribas I., Coca M.C., D-нez-Alonso M. // Tumour Biol. — 2001. — V. 22. — P. 318—322.
31. Grogg K.L., Lohse C.M., Pankratz V.S. et al. // Mod. Pathol. — 2003. — V. 16, N 7. — P. 641—651.
32. Hallissey M.T., Dunn J.A., Ward L.C., Allum W.N. // Lancet. — 1994. — V. 343. — P. 1309.
33. Hanazaki K., Wakabayashi M., Sodeyama H. et al. // Hepatogastroenterology. — 1998. — V. 45, N 19. — P. 268—275.
34. Hartgrink H.H., Putter H., Klein Kranenbarg E. et al. // Brit. J. Surg. — 2002. — V. 89. — P. 1438—1443.
35. Hartgrink H.H., van de Velde C.J.H. On behalf of the Dutch Gastric cancer Group. Update of the Dutch D1 vs D2 Gastric Cancer Trial. Symposium S 47 (p. 665) 4th International Gastric Cancer Congress. — New York, 2001.
36. Hermanek P., Altendorf-Hofmann A., Mansmann U. et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 1998. — V. 24. — P. 536—541.
37.Hiratsuka M., Furukawa H., Iwanaga T. et al. // Proceeding of 2nd International Gastric Cancer Congress, Munich, Hermany, 1997. — Monduzzi Editore, 1997. — V. 2. — P. 1349—1352.
38. Hochwald S.N., Kim S., Klimstra D.S. et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2000. — V. 4. — P. 520—525.
39. Hundahl S.A., Stemmermann G.N., Oishi A. // Arch. Surg. — 1996. — V. 131, N 2. — P. 170—175.
40. Ikeguchi M., Cai J., Yamane N. et al. // Cancer (Philad.). — 1999. — V. 85. — P. 2329—2335.
41. Ikeguchi M., Kondou O., Oka A. et al. // Eur. J. Surg. — 1995. — V. 161. — P. 581—586.
42. Ikeguchi M., Oka A., Tsujitani S. et al. // Anticancer Res. — 1994. — V. 14. — P. 2131—2134.
43. Isozaki H., Okajima K., Kawashima Y. et al. // J. Surg. Oncol. — 1993. — V. 53, N 4. — P. 247—251.
44. Japanese Classification of Gastric Cancer. 2nd English Ed. Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. — 1998. — V. 1. — P. 10—24.
45. Kakeji Y., Maehara Y., Sumiyoshi Y. et al. // Surgery. — 2002. — V. 131. — P. 548—554.
46. Kim J.P., Lee J.H., Kim S.J. et al. // Gastric Cancer. — 1998. — V. 1. — P. 125—133.
47. Kim J.P., Lee J.H., Yu H.J., Yang H.K. // Gan To Kagaku Ryoho. — 2000. — V. 27 (Suppl. 2). — P. 206—214.
48. Kim T.H., Han S.U., Cho Y.K., Kim M.W. // Hepatogastroenterology. — 2000. — V. 47. — P. 1475—1478.
49. Kinugasa S., Abe S., Tachibana M. et al. // J. Surg. Oncol. — 1997. — V. 65, N 3. — P. 194—200.
50. Kitamura K., Beppu R., Anai H. et al. // J. Surg. Oncol. — 1995. — V. 58, N 2. — P. 112—117.
51.Kodama I., Takeda J., Koufuji K. et al. // Kurume Med. J. — 1997. — V. 44, N 3. — P. 179—183.
52. Koea J.B., Karpeh M.S., Brennan M.F. // Ann. Surg. Oncol. — 2000. — V. 7. — P. 346—351.
53. Kubota H., Kotoh T., Dhar D.K. et al. // Austr. New Zeal. J. Surg. — 2000. — V. 70. — P. 254—257.
54. Kunisaki C., Shimada H., Yamaoka H. et al. // Hepatogastroenterology. — 2001. — V. 48. — P. 294—298.
55. Lai I.R., Lee W.J., Chen C.N. et al. // Hepatogastroenterology. — 1997. — V. 44, N 18. — P. 1641—1645.
56. Lee K.E., Lee H.J., Kim Y.H. et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2003. — V. 33. — P. 173—179.
57. Lee K.Y., Noh S.H., Hyung W.J. et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — V. 8. — P. 402—406.
58. Lo S.S., Wu C.W., Hsieh M.C. et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1996. — V. 11, N 6. — P. 511—514.
59. Louvet C., Carrat F., Mal F. et al. // Cancer Invest. — 2003. — V. 21. — P. 14—20.
60. Maehara Y., Emi Y., Tomisaki S. et al. // Cancer. — 1996. — V. 77, N 9. — P. 1774—1780.
61. Maehara Y., Kasumoto T., Tacahashi I. // Oncology. — 1994. — V. 51. — P. 859—862.
62. Maehara Y., Oshiro T., Adachi Y. et al. // J. Surg. Oncol. — 1994. — V. 55, N 4. — P. 203—208.
63. Maekawa S., Saku M., Maehara Y. et al. // Hepatogastroenterology. — 1996. — V. 43, N 7. — P. 178—186.
64. Maeta M., Yamashiro H., Oka A. et al. // J. Surg. Oncol. — 1995. — V. 58, N 3. — P. 191—195.
65. Matsui T., Kataoka M., Sugita Y. et al. // Hepatogastroenterology. — 1997. — V. 44, N 13. — P. 156—160.
66.Matsushita I., Hanai H., Kajimura M. et al. // J. Clin. Gastroenterol. — 2002. — V. 35. — P. 29—34.
67. Matturri L., Biondo B., Cazzullo A. et al. // Anticancer Res. — 1998. — V. 18, N 4B. — P. 2819—2825.
68. Okano K., Maeba T., Ishimura K. et al. // Ann. Surg. — 2002. — V. 235. — P. 86—91.
69. Petrasch S. // Verdanung skranheiten. — 1998. — Bd 16, N 4. — S. 167—174.
70. Pichlmaier H., Hossfeld D.K., Muller R.-P. // Dtsch. Arztebl. — 1995. — Bd 95, N 41. — S. 2016—2018.
71. Reis E., Kama N.A., Doganay M. et al. // Hepatogastroenterology. — 2002. — V. 49. — P. 1167—1171.
72. Roukos D.H. // Cancer Treat. Rev. — 2000. — V. 26. — P. 243—255.
73. Saiura A., Umekita N., Inoue S. et al. // Hepatogastroenterology. — 2002. — V. 49. — P. 1062—1065.
74. Sakamoto Y., Ohyama S., Yamamoto J. et al. // Surgery. — 2003. — V. 133, N 5. — P. 507—511.
75. Sasako M., Sano T., Kinoshita T. et al. // 4th International Gastric Cancer Congress. — New York, 2001. — P. 15.
76. Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J. et al. // World J. Surg. — 1995. — V. 19, N 4. — P. 523—531.
77.Songun I., Bonenkamp J.J., Hermans J. et al. // Eur. J. Cancer. — 1996. — V. 32A, N 3. — P. 433—437.
78. S аnchez Bueno F., Garcia Marcilla J.A., Perez Flores D. et al. // Brit. J. Surg. — 1998. — V. 85, N 2. — P. 255—260.
79. Takagane A., Terishita M., Abe K. et al. // Gastric Cancer. — 1999. — V. 2. — P. 122—128.
80.Takahashi I., Matsusaka T., Onohara T. et al. // Hepatogastroenterology. — 2000. —V. 47. — P. 1485—1488.
81. Takeno S., Noguchi T., Kikuchi R. et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — V. 8. — P. 215—221.
82. Tao K., Chen D., Tian Y. et al. // J. Tongji Med. Univ. — 2000. — V. 20. — P. 222—224.
83. Ueno H., Yoshida K., Hirai T. et al. // Anticancer Res. — 2003. — V. 23, N 2C. — P. 1701—1708.
84. Wang J.Y., Hsieh J.S., Huang C.J. et al. // J. Surg. Oncol. — 1996. — V. 63, N 1. — P. 36—40.
85. Wu C.W., Hsieh M.C., Lo S.S. et al. // J. Amer. Coll. Surg. — 1996. — V. 183, N 3. — P. 201—207.
86. Yamamura Y., Nakajima T., Ohta K. et al. // Gastric Cancer. — 2002. — V. 5. — P. 201—207.
87. Yano M.J., Shiozaki H., Inoue M. et al. // Surgery. — 2002. — V. 26. — P. 1155—1159.
88. Yasuda M., Takesue F., Inutsuka S. et al. // Gastric Cancer. — 2002. — V. 5. — P. 148—153.
89. Yokota T., Kunii Y., Saito T. et al. // Jpn. J. Med. Sci. — 2000. — V. 105. — P. 227—234.
Медицинские новости. - 2005. - №9. - С. 17-21.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Основным методом лечения злокачественных новообразований желудка является хирургическая операция. Если у пациента диагностирован I─III стадии, то радикальное удаление всех пораженных органов и тканей ─ единственный реальный шанс на выздоровление.
Выбор тактики и объема оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и степени распространенности онкологического процесса. Во время операции орган может быть удален полностью или частично.
В некоторых ситуациях требуется удаление соседних структур, пораженных опухолью (селезенки, части поджелудочной железы, пищевода и печени, петлей кишечника).
Целью хирургического лечения является полное иссечение опухоли в здоровых тканях со всем связочным аппаратом и близлежащими лимфоузлами, которые в первую очередь поражаются метастазами.
От того какое количество лимфоузлов будет удалено, во многом зависит успех операции и прогноз выживаемости. Согласно современным международным рекомендациям, диссекции (удалению) подлежат не менее 15 регионарных лимфатических узлов.
Основные методы хирургического лечения:
Тотальная гастрэктомия – полное удаление органа, обоих сальников, клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Операция показана при опухоли, расположенной в средней трети желудка, раке макроскопической формы роста, синдроме наследственного диффузного рака и недифференцированных формах патологии.
В результате вмешательства формируется пищеводно-кишечный анастомоз: пищевод напрямую соединяется с тонким кишечником.
Проксимальная субтотальная резекция проводится при экзофитной опухоли дна и верхней трети желудка, которая не распространяется на розетку кардии. По окончании операции накладывается анастомоз между желудком и пищеводом.
Дистальная резекция показана при экзофитном опухолевом процессе в антральном отделе (рак нижней трети) или небольшой опухоли в средней трети желудка.
Операция может быть выполнена двумя способами:
Оперативный доступ выбирается с учетом локализации опухоли и общего состояния пациента. Разрез делается по грудной клетке в области ребер (чрезплевральный доступ) или по передней брюшной стенке (чрезбрюшинный доступ). Послеоперационный рубец может располагаться как на грудной клетке, так и в средних отделах брюшной полости.
Перед хирургическим вмешательством, с целью уточнения стадии заболевания и , проводится ряд диагностических мероприятий:
Операция на желудке при раке не всегда целесообразна:
Возраст не является препятствием к проведению оперативного лечения.
Удаление желудка – технически сложная и рискованная операция, которая может привести к ряду осложнений:
Практически после каждой операции на желудке развиваются разного рода функциональные и органические расстройства, связанные с перестройкой процесса пищеварения:
Что касается летальности, то при гастрэктомии она составляет около 10%.
Адекватное ведение послеоперационного периода помогает избежать осложнений и способствует быстрой реабилитации.
Непосредственно после операции больному должен быть обеспечен оптимальный уход в отделении интенсивной терапии, круглосуточное наблюдение за жизненными функциями и достаточное обезболивание. Обычно пациент находится в реанимации от 1 до 3 дней.
В первые дни назначается строгий постельный режим.
Для профилактики застойной пневмонии, начиная с раннего послеоперационного периода, проводится дыхательная гимнастика.
После тотального удаления желудка первые дни обеспечивается парентеральное питание (внутривенные капельницы), затем больного переводят на энтеральное питание через зонд или еюно- или гастростому.
Энтеральное питание обеспечивает максимальное щажение пораженных органов и скорейшее заживление операционной раны. В сутки должно вводиться не менее 2─3 литров питательных растворов.
Необходимо постоянно контролировать уровень электролитов и кислотно-щелочное равновесие и при необходимости незамедлительно коррегировать их.
Сердечно-сосудистые и антибактериальные средства назначаются по показаниям.
Из-за высокой вероятности скрытых опухолевых процессов, для удаления микрометастазов, которые остались после радикального удаления опухоли, применяется адъювантная химиотерапия. Оптимально начинать цитостатическую терапию в ближайшие дни после операции.
Существуют различные схемы химиотерапевтического лечения. В качестве стандарта при распространенном раке, применяются комбинации химиопрепаратов, которые в отличие от монотерапии, значительно увеличивают процент выживаемости.
Препараты подбираются индивидуально в зависимости от стадии заболевания, гистологической картины, состояния пациента и сопутствующей патологии.
Основные препараты для химиотерапии рака желудка:
Рекомендовано проведение 6─8 курсов химиотерапии, с последующим наблюдением динамики. Длительность химиотерапевтического лечения обусловлена циклическим делением клеток, в результате чего не все раковые клетки одномоментно могут быть подвержены воздействию цитостатических препаратов, что приведет к рецидиву заболевания.
Удаление желудка не является стопроцентной гарантией излечения, поэтому с целью предупреждения рецидивирования, пациентов ставят на диспансерный учет и проводят периодический контроль состояния.
В первые 2 года после операции профилактический осмотр проводится каждые 3─6 месяцев, через 3 года ─ 1 раз в полгода, через 5 лет после операции показаны ежегодные осмотры или внеплановые обследования при наличии жалоб.
Если риск рецидива повышен, то интервал между профилактическими осмотрами сокращается. Объем профилактического обследования определяется индивидуально по клиническим показаниям.
Рецидивирование рака желудка после радикального лечения наблюдается в 20─50% случаев. Повторный онкологический процесс может развиться через несколько месяцев или через несколько лет после проведенной операции.
Если рецидив ранний, то вторичная опухоль чаще всего определяется в области анастомоза, если поздний – в области малой кривизны, кардии или стенки культи.
Резидуальный рак возникает в трехлетний срок с момента проведения операции – ранний рецидив. Повторный рак развивается после трех лет с момента удаления первичного новообразования.
Основной причиной рецидива являются раковые клетки, не удаленные в момент операции. Вероятность возобновления опухолевого процесса зависит от стадии заболевания и составляет 20 % при I и II стадии, 45% при III стадии. Наиболее подвержены рецидивированию низкодифференцированные .
Прогноз при рецидиве серьезный. Средние показатели выживаемости не превышают 25 %.
Длительность восстановления отличается в каждом конкретном случае. Минимальный срок реабилитации составляет не менее 3х месяцев. При соблюдении рекомендаций можно жить вполне полноценной жизнью, без серьезных ограничений.
В первые 6 месяцев после хирургического вмешательства запрещаются тяжелые физические нагрузки и поднятие тяжестей с целью профилактики образования грыж.
По этой же причине:
Следует избегать запоров, сильного кашля, чихания. Физические упражнения проводятся без вовлечения мышц брюшного пресса.
После операции развивается дефицит витаминов, который восполняется с помощью лекарственных препаратов. При тотальной гастрэктомии назначаются инъекции витамина В12.
Крайне важно сохранять двигательную активность: легкая гимнастика, пешие прогулки на свежем воздухе, посильная работа по дому – все это способствует скорейшей реабилитации.
Строгое соблюдение назначенной – основная составляющая успешного восстановления. Необходимо полностью исключить из рациона запрещенные продукты.
Большое значение имеет психологический аспект. Человек не должен выключаться из общественной жизни. Занятие любимым делом, общение с друзьями и положительные эмоции благотворно влияют на процесс реабилитации.
Прогноз срока жизни зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание, формы роста опухоли, наличия скрытых метастазов, общего состояния и возраста больного. В среднем, пятилетняя выживаемость после оперативного вмешательства составляет около 40%.
Рак желудка – серьезная, часто рецидивирующая патология с агрессивным течением, но при комплексном подходе к лечению и позитивном психологическом настрое пациента, вполне возможно добиться длительной ремиссии, а на начальных стадиях даже полностью излечить недуг.
Как и при многих других видах рака, исход лечения рака желудка зависит от его распространенности на момент постановки диагноза, а иначе от стадии заболевания.
Поскольку на момент постановки диагноза в большинстве случаев рак уже является распространенным, то общая 5-летняя выживаемость составляет лишь 15% (то есть в течение 5 лет выживает лишь 15 человек из 100 после диагностики рака).
10-летняя выживаемость составляет 11% (то есть в течение 10 лет после диагностики рака выживает лишь 11 человек из 100).
Для лиц молодого возраста показатели выживаемости обычно выше, чем у пожилых людей. У пациентов младше 50 лет пятилетняя выживаемость составляет 16-22% (то есть выживает от 16 до 22 человек из 100 после выявления рака), в то время как среди пациентов старше 70 лет этот показатель равен 5-12%.
Первая стадия рака желудка: У пациентов с раком 1 стадии пятилетняя выживаемость составляет 80% (то есть выживает 8 человек из 10 после выявления рака). К сожалению, так рано рак желудка выявляется слишком редко: возможно, лишь в 1 случае из 100.
Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости - от 30 до 50%.
Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.
Вторая стадия рака желудка: На момент диагностики шесть случаев рака из 100 (6%) имеют вторую стадию. У пациентов с раком 2 стадии пятилетняя выживаемость составляет 56% (то есть после выявления рака выживает чуть больше 5 человек из 10).
Третья стадия рака желудка: Выявление рака на третьей стадии встречается довольно часто. На момент постановки диагноза рак имеет 3 стадию у каждого пациента из семи. Как и можно ожидать, показатели выживаемости для этой более прогрессивной стадии рака желудка уменьшаются. У пациентов с раком желудка стадии 3a пятилетняя выживаемость составляет 38%. У пациентов с раком желудка стадии 3b пятилетняя выживаемость составляет 15%.
Четвертая стадия рака желудка: К сожалению, на момент постановки диагноза рак является распространенным у 80% пациентов. Это означает, что опухоль уже распространилась в другие органы. Как следствие, показатели выживаемости будут еще ниже, чем для рака желудка 3 стадии. Врачи считают состояние пациента очень хорошим, если спустя 2 года после постановки диагноза распространенного рака пациент все еще жив. У пациентов с раком желудка 4 стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5%.
Перспектива - это шансы на улучшение состояния пациента. Врач может называть ее прогнозом лечения. Как и при многих других видах рака, исход лечения рака желудка зависит от его распространенности на момент постановки диагноза.
Факты говорят о том, что участие в клинических исследованиях может улучшить прогноз для жизни. Никто не знает точно, с чем это связано. Возможно, частично это обусловлено более тщательным наблюдением за пациентами, которые участвуют в клиническом исследовании. Например, пациенту чаще назначаются анализы крови и инструментальное обследование.
Никакая статистика не скажет вам, что же будет дальше. Статистика не способна предоставить информацию о различных методах лечения, которое проводилось другим людям, и о влиянии данного лечения на их прогноз. Каждый случай рака уникален. Например, у разных людей опухоль одного и того же вида может расти с различной скоростью.
Статистика не настолько подробна, чтобы описать различные методы лечения, которые проводятся другим пациентам. Некоторые методы лечения помогают людям прожить дольше, так как облегчают симптомы рака. На ваш собственный прогноз и назначенное лечение может повлиять множество индивидуальных факторов. Если ваше физическое состояние позволяет вынести лечение, то, возможно, прогноз будет лучше средних значений.
Статистика - это средние значения, которые были получены от огромного числа пациентов. Эти показатели не смогут сказать, что же будет дальше с вами. Нет двух абсолютно одинаковых людей, и ответ на лечение у всех пациентов различен. Вы можете совершенно свободно задавать врачу вопросы о прогнозе своего лечения, однако даже ваш доктор не сможет предсказать, каков он будет.
Возможно, вы слышали, что врач использовал понятие «пятилетняя выживаемость». Это вовсе не значит, что вы проживете всего 5 лет. Это понятие относится к клиническим исследованиям и количеству пациентов в них, которые через 5 лет после постановки диагноза все еще живы. В любом исследовании ученые изучают состояние здоровья пациентов через 5 лет после проведенного лечения. Это позволяет точно сравнить результаты различных методов лечения.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире от рака желудка погибает 800000 человек. В нашей стране каждый год фиксируют 39 тыс. новых пациентов и 34 тысячи смертей. Такая картина не уникальна – даже в Японии, где введена государственная программа скрининга (раннего выявления) заболевания, выживаемость не превышает 52%. В США – 30,6%. Высокая смертность связана с тем, что на ранних этапах болезнь не имеет характерных симптомов, и 55 – 60% пациентов обращается к врачу на 3 – 4 стадиях, когда говорить о хорошем прогнозе едва ли оправдано.
По гистологическому строению (ВОЗ):
90 – 95% всех злокачественных новообразований желудка – аденокарциномы различной степени дифференцировки.
Классификация по системе TNM учитывает распространенность первичной опухоли, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. На основе этой классификации построено и клиническое деление на 4 стадии.
До сих пор сохраняет актуальность и предложенное еще в 1965 году деление злокачественных новообразований по гистологии на диффузные и интестинальные.
Первая группа опухолей часто имеют под собой наследственные факторы и не связаны с известными фоновыми (предраковыми) заболеваниями. Для них характерны:
Интестинальные раки имеют четко выраженную структуру, напоминающие строение кишечного эпителия, и часто образуются на фоне уже имеющейся дисплазии (изменения эпителия желудка по типу кишечного).
Заболеваемость раком интестинального (кишечного) типов постоянно снижается – это вызвано изменениями условий жизни и уменьшением воздействия провоцирующих факторов. При этом заболеваемость диффузными типами остается на одинаковом уровне.
5% всех случаев связаны с наследственными синдромами:
Ненаследственные (спорадические) раки вызваны воздействием на организм неблагоприятных факторов.
1. Повышение агрессивности и кислотности желудочного сока с развитием гиперацидого гастрита и язвы желудка. Вероятность озлокачествления язвы не превышает 1%, при этом многие специалисты считают, что на самом деле имеет место не малигнизация, а своевременно нераспознанный первичный рак.
2. Снижение кислотности, атрофия слизистой с формированием атрофического гастрита. В этом случае риски развития злокачественного новообразования резко возрастают. Если вероятность возникновения рака на неизмененной слизистой 1 к 256, то развитие гипоацидного гастрита повышает ее до 1 к 85, атрофического гастрита – 1 к 50.
Выявляется в 60-70% случаев рака. Бактерия Helicobacter, поражая слизистую, вызывает хроническое воспаление на фоне которого уменьшается количество и активность желез, вырабатывающих желудочный секрет. Истончается и сама слизистая, снижается объем вырабатываемой слизи, ослабляется защита от неблагоприятных факторов, развивается атрофический гастрит. На этом фоне изменяется строение слизистой оболочки: в ней появляются клетки, сходные по морфологии с клетками эпителия кишечника, которые быстро погибают в желудке при его нормальной кислотности. Такое состояние называется кишечная метаплазия, вероятность развития рака при этом возрастает до 1 к 39. Поскольку инфекция и вызванное ей воспаление никуда не исчезает, под их влиянием меняются и метаплазированные клетки, превращаясь в диспластические. Дисплазия слизистой повышает вероятность развития рака до 1 к 19.
Процесс возникновения инфекции, приводящей к диспластическим изменениям, называется «каскад Корреа», и занимает несколько десятилетий. Если инфекцию удается вовремя обнаружить и устранить (эрадицировать), то вероятность развития рака уменьшается.
Или злокачественный дефицит витамина B12. Это аутоиммунное воспаление слизистой желудка, при котором нарушается всасывание витамина, из-за недостатка которого страдает кроветворение. Но если дефицит цианкоболамина корректируется его инъекционным введением, то остановить процесс, при котором собственные клетки воспринимаются организмом как чужеродные, не так просто. Хроническое воспаление вызывает атрофию слизистой, далее процесс развивается по уже описанной схеме каскада Корреа.
Доброкачественные новообразования, сформированные разросшимися клетками кишечного эпителия. Это облигатный предрак – то есть со временем они в 100% случаев перерождаются в раковую опухоль, поэтому выявленные аденоматозные полипы обязательно удаляют (в отличие от гиперпластических, которые, как правило, не озлокачествляются). Чаще всего – это наследственное заболевание. Не имеют характерных симптомов, поэтому обнаруживаются только во время обследований.
Удаление полипа желудка во время проведения ФГДС
Это состояние, которое возникает при длительно протекающей гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Постоянный заброс в нижние отделы пищевода желудочного содержимого, травмирует слизистую, вызывая метаплазию, дисплазию, а позже и рак нижних сегментов пищевода и сообщающихся с ним кардиального отдела желудка.
Вероятность развития рака увеличивается через 8 – 10 лет после вмешательства, если послеоперационный период сопровождается забросом желчи в просвет органа, гастроэзофагеальным рефлюксом, атрофией слизистой. Механизмы озлокачествления аналогичны описанным выше.
Первые симптомы рака желудка на ранних стадиях не явно выражены, часто исчезают самопроизвольно или после перехода на щадящую диету.
Если процесс не диагностирован на этой стадии и продолжает развиваться, присоединяются симптомы распространенного рака желудка. Они могут быть локальными и общими.
Местные проявления зависят от расположения опухоли. Если основная ее часть лежит вне физиологических сужений (в теле) органа, клиники может не быть вообще вплоть до последних стадий болезни. Если же опухоль затрагивает «узкие» части желудка, такие как кардиальный отдел (место, где пищевод переходит в желудок) или антральный отдел (место, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку – симптомы могут появиться относительно быстро.
При поражении кардиального (верхнего) сегмента:
При поражении антрального (нижнего) отдела:
Такие пациенты часто начинают ограничивать себя в еде или вызывать рвоту после приема пищи, что приносит им облегчение.
Опухоль часто распространяется на
Гематогенно – с током крови происходит метастазирование:
В этих случаях присоединяются местные признаки поражения других органов:
Кроме местных проявлений, возникают и общие симптомы, которые вызваны интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности опухоли:
Все эти симптомы свидетельствуют о далеко зашедшем процессе.
Физикальные данные – то, что врач может увидеть, услышать или прощупать. Такая диагностика рака желудка актуальна только на поздних стадиях развития опухоли. В этом случае доктор может обнаружить:
В анализах крови обнаруживаются:
Это неспецифические признаки, которые мало что могут сказать о распространенности процесса.
Что же касается серологических маркеров, больше известных как онкомаркеры – на ранних стадиях рака желудка они недостаточно специфичны, то есть их уровень может оставаться неизмененным даже при распространенном опухолевом процессе, и, наоборот, возможны ложноположительные результаты. Но если уровень онкомаркеров повышен, его можно использовать для контроля эффективности лечения. Если после операциии химиотерапии терапии их уровень снижается – это благоприятный прогностический признак. И наоборот — после первичного уменьшения, концентрация онкомаркеров в крови вновь увеличивается – можно подозревать появление новых метастазов.
Основа лечения злокачественных опухолей желудка – операция, которая при необходимости дополняется химиотерапией. Объем вмешательства зависит от распространенности опухоли.
Начиная с местнораспространенного рака желудка оперативное лечение комбинируется с химиотерапией. В российских стандартах предусмотрено 3 курса химиотерапии до операции и 3 после. Такая схема позволяет уменьшить объем вмешательства и повысить пятилетнюю выживаемость. Конкретные схемы и сроки выбирает онколог. Они зависят от вида опухоли, ее распространенности и общего состояния пациента.
Лучевая терапия теоретически может быть использована для лечения рака желудка, и в США часто применяется в сочетании с химиотерапией, но в России в клинические рекомендации она не включена из-за высокой токсичности и множества побочных эффектов при таком сочетании.
В целом неблагоприятный из-за позднего выявления. Но при раннем раке желудка пятилетняя выживаемость – около 90%. Распространение опухоли на серозную оболочку органа и регионарные лимфоузлы понижают показатель до 35%.
Если говорить в общем, то ухудшают прогноз:
По данным японской ассоциации изучения рака желудка, статистика пятилетней выживаемости по стадиям такова:
2: 52,5 – 76,8%;
3: 24,6 – 47,7%;
4 стадия – менее 5%.
Профилактика может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя изменение образа жизни и правильное питание. Теоретически в первичную профилактику входит и предупреждение заражения H.Pilori, но на практике контролировать этот фактор невозможно, особенно если учесть, что бактерия очень заразная. Вакцина находится в разработке и прогнозировать время ее внедрения пока нельзя.
Вторичная профилактика – это лечение фоновых заболеваний и своевременное обследование. В среднем опухоль с момента возникновения растет в пределах подслизистого слоя 8 – 10 лет, и если обнаружить ее на этой стадии для излечения может оказаться достаточно минимального вмешательства. Поэтому страдающим гастритами необходима регулярная гастроскопия с биопсией слизистой.
Это позволит вовремя выявить малигнизацию и начать лечение.
