Профилактические прививки (вакцинация) – введение в организм человека микроорганизмов, их частиц или химических веществ с целью предупреждения развития инфекционных заболеваний.
Основная роль прививок – формирование иммунитета против определенных инфекционных заболеваний.
Механизм действия профилактических прививок заключается в выработке организмом антител против конкретных возбудителей инфекций. Антитела вырабатываются на антигены микроорганизмов, которые попадают в организм при вакцинации, при этом запускается весь процесс выработки антител.
Если человека привили (вакцинировали) против определенного заболевания, прошло необходимое время для выработки защитных веществ, формирования иммунитета, тогда в случае контакта с возбудителем данного заболевания привитый человек не заболеет данной инфекции или перенесет ее в более легкой форме, чем те люди, которые не были привиты.
Вакцинация бывает обязательной (плановой) и проводимой по эпидемиологическим показаниям.
Обязательные прививки – те, которые включены в календарь профилактических прививок.
Вакцинацию по эпидемиологическим показаниям проводят при наличии неблагоприятной эпидемической ситуации в стране по конкретному заболеванию, для срочного создания иммунитета у лиц, подвергающихся риску развития инфекции, при необходимости выезда в другой регион, где распространены опасные инфекции. Примером необязательной, но широко распространенной вакцины, является вакцина против гриппа. Еще один пример вакцинации по эпидемиологическим показаниям – вакцинация персонала больниц при вспышке инфекционного заболевания в населенном пункте.
В зависимости от составляющих компонентов вакцин их все можно разделить на 3 основные группы – живые, инактивированные и искусственные.
Живые вакцины содержат живые, но ослабленные микроорганизмы, не обладающие высокой заразностью и опасностью. Такие микроорганизмы размножаются в организме, вызывают бессимптомную инфекцию, а выработанный при этом искусственный иммунитет практически ничем не отличается от того, что формируется после перенесенной инфекции. Живые вакцины применяются для предупреждения развития полиомиелита, туляремии, кори, эпидемического паротита, желтой лихорадки. Даже однократное введение живой вакцины обеспечивает длительную невосприимчивость к инфекции.
Инактивированные вакцины изготавливают из убитых микроорганизмов, их отдельных антигенов. Инактивированные вакцины лишены балластных веществ, поэтому частота побочных эффектов после их введения ниже, чем после введения живых вакцин. В то же время иммунитет, который формируется после их введения, не столь устойчив, возникает необходимость в многократном введении таких вакцин. К инактивированным вакцинам относятся противочумная, антирабическая вакцины, вакцины против гриппа, сибирской язвы.
Искусственные вакцины могут быть получены методом генной инженерии либо полностью синтезированы. Примером искусственной вакцины является вакцина против гриппа Гриппол.
Существуют вакцины моновалентные и поливалентные (ассоциированные). Моновалентные препараты применяются для создания невосприимчивости к одному возбудителю (вакцина БЦЖ). Ассоциированные вакцины обеспечивают достижение множественной невосприимчивости путем одномоментной иммунизации. Наиболее известная ассоциированная вакцина – АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина).
Основные методы введения вакцинных препаратов – внутрь, подкожно, внутрикожно, интраназально (закапывают в нос), ингаляционно и парентерально (например, внутримышечно – препарат вводят в ягодицу).
В детском возрасте каждый человек должен быть привит от полиомиелита, кори, туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, краснухи, эпидемического паротита и гепатита В. Сроки введения вакцин против этих заболеваний регламентируются календарем профилактических прививок.
По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинопрофилактика гриппа.
Также показаниями к введению вакцин являются появление или угроза распространения инфекционных заболеваний, возникновение вспышек или эпидемий тех или иных инфекций.
Противопоказания индивидуальны для каждой вакцины, указаны в инструкции для ее применения.
Общие противопоказания к введению вакцин – наличие острых инфекционных или неинфекционных заболеваний, хронические заболевания внутренних органов (печени, поджелудочной железы, селезенки) в период обострения, аллергические состояния, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания центральной нервной системы, злокачественные новообразования, выраженные иммунодефициты.
После введения вакцин может кратковременно повышаться температура тела, появляться местные реакции в виде покраснения, отека в месте введения препарата. Эти поствакцинальные реакции не являются противопоказаниями к введению препарата.
Ко всем вакцинным препаратам предъявляются общие требования – они должны быть безопасными, способными формировать иммунитет к конкретному заболеванию, не должны вызывать аллергические реакции, онкологические заболевания или пороки развития у плода. Кроме того, вакцина должна иметь длительный срок хранения, ее применение должно быть простым и доступным для массового применения.
Однако при нарушении процесса изготовления вакцин, при несоблюдении вышеперечисленных правил, при выполнении прививки при наличии противопоказаний к ее проведению могут развиваться осложнения в виде:
В последнее время вакцинация является темой, порождающей множество споров и разногласий. Одни люди являются противниками прививок, другие же понимают всю важность профилактических прививок. Необходимо помнить, что вакцинация является наиболее эффективным способом борьбы со многими инфекционными заболеваниями. Безусловно, существует риск развития побочных эффектов после введения вакцины, однако при правильном проведении прививок, использовании вакцин, для которых соблюдались все правила и условия при производстве, хранении и транспортировке, он ничтожно мал.
Чтобы избежать развития осложнений вследствие вакцинации, необходимо тщательно обследовать ребенка перед прививкой, поставить врача в известность об имеющихся хронических заболеваниях, о побочных эффектах, возникших после предыдущих прививок (если таковые были).
В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет. Так, с древних времен китайцы с этой целью втягивали в нос высушенные и измельченные корочки оспенных больных. Однако такой метод, названный вариоляцией, был небезопасным мероприятием, чреватым большим риском для жизни и здоровья. В 18 веке Эдвард Дженнер был первым врачом, который проводил вакцинацию людей коровьей оспой, чтобы защитить их от натуральной. В 1777 году он основал в Лондоне первый в мире оспопрививальный пункт. Это было рождением научного подхода к применению активной иммунизации. Через 100 лет Луи Пастер произвел первую успешную вакцинацию человека против бешенства. В настоящее время вакцинация является одним из ведущих методов профилактики инфекционных заболеваний. Цель вакцинации - создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию путем имитации естественного инфекционного процесса с благоприятным исходом. Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5-10 лет у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации он может сохраняться всю жизнь. Важной особенностью ребенка на первом году жизни является наличие у него трансплацентарного иммунитета. Через плаценту проникают только иммуноглобулины класса G, начиная с 16 недель беременности. Мать как бы передает ребенку свой индивидуальный «иммунологический опыт» в основном в последнем триместре беременности. Поэтому у недоношенных детей концентрация IgG ниже, чем у детей, родившихся в срок. Разрушение пассивно полученных антител начинается после 2-х месяцев жизни ребенка и завершается к 6 мес - 1 году. Пассивно перенесенные lgG-антитела могут препятствовать активному синтезу антител после иммунизации живыми вирусными вакцинами. При этом lgG-антитела нейтрализуют вакцинный вирус, вследствии чего не происходит вирусной репликации, необходимой для создания иммунитета после введения вакцины. Это явление было учтено при разработке календаря прививок.
Например, иммунизация против кори проводится не ранее, чем в возрасте 12 мес., так как к этому времени пассивно полученные антитела выводятся из организма.
У детей, родившихся недоношенными или с пониженной массой тела, ответные реакции на иммунизацию выражены в такой же степени, как и у родившихся в срок детей того же возраста.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИММУНИЗАЦИИ
Особенности иммунного ответа на внедрение антигена (АГ) определяет главная система гистосовместимости (Major Histo-compatability Complex - MHC). У человека МНС локализована в б хромосоме и обозначается HLA. Такое название дано в связи с тем, что HLA - это антигены, которые достаточно полно представлены на лейкоцитах периферической крови (Human Leucocyte Antigens - HLA). HLA определяет:
1) высоту иммунного ответа;
2) уровень подавления антителообразования.
Иммунизация, как первичный контакт с АГ, должна быть безвредной и проблема приготовления вакцин в целом сводится к выделению протективных антигенов, лишенных реактогеннос-ти. Причем, вероятность осложнений при вакцинации должна быть меньше, чем ожидаемый риск заболевания с его собственными осложнениями.
Иммунология вакцинального процесса
В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные - цитотоксическими, регулярные - хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (Ig M, G, А), а также цитокины (монокины, лимфо-кины). После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, расщепляют его внутриклеточно и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимфоциты, которые превращаются в клетки, продуцирующие антитела. При избытке продукции AT в процесс включаются Т-суп-рессоры, кроме того на IgG могут вырабатываться антиидио-типические AT, что прерывает процесс выработки AT. Образование антител в ответ на первичное введение вакцины характеризуется 3 периодами: - латентный период или «лаг-фаза» - интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет от нескольких суток до 2-х недель в завичсимости от вида, дозы, способавведения антигена, особенностей иммунной системы ребенка; - период роста. Для него характерно быстрое нарастание антител в крови. Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 недель; примерно 3 недели в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины, 2 недели - на коклюшную вакцину. Быстро нарастают антитела на введение коревой, паротитной вакцин, что позволяет использовать активную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита при ее проведении в первые 2-3 дня от контакта. В случае дифтерии и коклюша этот метод профилактики неэффективен, так как нарастание титров антител до протективного (защитного) уровня при введении дифтерийного анатоксина и коклюшной вакцины происходит в течение более продолжительного времени, чем инкубационный период; - период снижения - наступает после достижения максимального уровня антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение нескольких лет и десятилетий. Существенным компонентом первичного иммунного ответа являются иммуноглобулины класса М, тогда как при вторичном иммунном ответе иммуноглобулины представлены в основном IgG. Повторные дозы антигена приводят к более быстрому и более интенсивному иммунному ответу, «лаг-фаза» отсутствует или становится короче, максимальный уровень антител вырабатывается быстрее и выше, а период персистенции антител дольше. Происходит это за счет быстрого вступления в реакцию В- и Т-клеток памяти. Оптимальный промежуток времени между первым и вторым введением вакцины - 1-2 месяца. Сокращение сроков вакцинации может способствовать элиминации антигенов вакцины предшествующими антителами. Удлинение интервала между введениями вакцины не вызывает снижения эффективности иммунизации, однако ведет к увеличению неиммунной прослойки и возможности заболевания между вакцинациями. На введение вакцины дети с аллергией могут ответить развитием аллергических реакций. Аллергенным действием обладают коклюшный компонент АКДС вакцины, компоненты питательных сред и клеточных культур, на которых выращиваются вакцинные штаммы вирусов, антибиотики, которые используются для приготовления вакцин. Однако исследования последних лет показали, что вакцинация АКДС, хотя и может вызывать кратковременное повышение уровня общего IgE в крови, как правило, не ведет к стойкому его нарастанию и не представляет опасности. Было показано также, что введение анатоксинов детям с аллергией не влечет за собой повышения специфических IgE-антител к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам и аллергические реакции после вакцинации анатоксинами встречаются редко. Какие существуют типы вакцин?
Живые вакцины - состоят из живых аттенуированных (ослабленных) вирусов - коревая, полиомиелитная Сейбина, па-ротитная, краснушная, гриппозная и другие. Вакцинный вирус размножается в организме хозяина и индуцирует клеточный, гуморальный, секреторный иммунитет, создавая защиту всех входных ворот инфекции. Живые вакцины создают высоконапряженный, прочный и длительный иммунитет.
Недостатки:
Важно до введения живой вакцины выявить детей с иммунодефицитом. Живые вакцины не следует вводить больным, получающим стероиды, иммунодепрессанты, радиотерапию, а также больным лимфомами и лейкозами. Живые вакцины противопоказаны беременным женщинам в связи с высокой чувствительностью плода.
Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы , вызывающие при введении человеку ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. Примером такой вакцины является БЦЖ, приготовленная из микроба, вызывающего туберкулез крупного рогатого скота.
Убитые вакцины (коклюшная), их легко дозировать и комбинировать с другими вакцинами, термостабильны. Вызывают появление нескольких типов антител, в том числе и опсонинов, способствующих фагоцитозу микроорганизмов. Некоторые клеточные вакцины, например, корпускулярная коклюшная, оказывают адъювантное действие, усиливая иммунный ответ на другие антигены, входящие в состав ассоциированных вакцин (АКДС). Недостатком убитых вакцин является то, что они создают только гуморальный нестойкий иммунитет, поэтому для достижения эффективной защиты необходимо вводить вакцину несколько раз при вакцинации и повторно на протяжении всей жизни. Так 4-кратное введение коклюшной вакцины создает иммунитет на 2 года. Убитые вакцины часто приходится вводить с адъювантом - веществом, которое при одновременной инъекции с антигеном увеличивает иммуный ответ. Принцип действия большинства адъювантов в создании резервуара, в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве, либо внутри макрофагов. В качестве адъюванта обычно используют соединения алюминия (фосфат или гидроокись).
Все убитые вакцины содержат консервант - мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути. Его содержание в вакцине ничтожно мало (менее 0,1 мг/мл) и, кроме того, ртуть в мертиоляте содержится не в активной, а в связанной форме, что исключает какое-либо ее влияние на организм.
Анатоксины (столбнячный, дифтерийный, стафилококковый). Вызывают стойкий антитоксический иммунитет, легко дозируются и легко комбинируются. При введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактери-оносительство и локализованные формы заболевания. Получают анатоксины путем обработки экзотоксина формальдегидом при особом температурном режиме, что обезвреживает экзотоксин, но не повреждает иммуногенные детерминанты. Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия.
Химические вакцины , состоящие из антигенных фракций убитых микроорганизмов (пневмококковая, менингококковая и др.).
Рекомбинантные вакцины (вакцина против гепатита В). Вакцины безопасны, высоко технологичны. В то же время необходимо отметить, что для достижения достаточного уровня иммунитета требуется трехкратное введение препарата.
Для производства вакцины используют рекомбинантную технологию, встраивая субъединицу гена вируса гепатита В в дрожжевые клетки, дрожжи культивируют, затем из них выделяют белок HBsAg, который подвергают очистке от дрожжевых белков. Вакцина содержит мертиолят в концентрации 0,005% в качестве консерванта и адсорбирована на гидроокиси алюминия.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
БЦЖ - живая вакцина, содержит живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 туберкулеза крупного рогатого скота. Выпускается в виде двух препаратов - вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (содержит меньшее число жизнеспособных микробных клеток). Вакцина лиофилизирована, антибиотиков не содержит. Перед употреблением вакцину разводят стерильным изотоническим раствором NaCI, ампулы с которым прилагаются к вакцине. Вакцина БЦЖ вводится туберкулиновым шприцем строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0.1 мл, содержащей 0.05 мг вакцины БЦЖ или 0.025 мг БЦЖ-М в физиологическом растворе. Хранить вакцину следует при температуре не выше 4"С.
Вводят БЦЖ на 4-7-й день рождения. Если ребенок не получил БЦЖ в роддоме - в последующем он прививается БЦЖ-М-вакциной. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Ревакцинация БЦЖ проводится в 7 лет после отрицательной реакции Манту, в 14 лет ревакцинация проводится неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.
Через 4-6 недель после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный, обычно не тревожащий его, местный процесс в виде небольшого инфильтрата (5-8 мм в диаметре) с обратным развитием в течение 2-3 месяцев с образованием рубца. Иногда бывает запоздалое появление инфильтрата - через 2 мес.
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - представляет собой живой 3-валентный препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типа 1, 2, 3. Соотношение типов в вакцине 71,4%, 7,2%, 21,4%, соответственно. Вакцина представляет собой прозрачную жидкость красновато-оранжевого цвета без осадка.
Вакцинный вирус долго выделяется во внешнюю среду, поэтому он передается и тем людям, кто не был иммунизирован в медицинском учреждении. Это особенно важно на территориях, где охват населения прививками против полиомиелита остается пока на низком уровне.
Вакцину применяют в зависимости от активности либо по 2 капли (при розливе вакцины 5 мл - 50 доз, то есть 1 доза вакцины в 0,1 мл), либо по 4 капли (при розливе вакцины 5 мл - 25 доз или 2 мл - 10 доз, то есть 1 доза вакцины в объеме 0,2 мл) на прием. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей или пипеткой за 1 час до еды. Есть и пить после прививки в течение часа не разрешается.
Для предотвращения паралитического полиомиелита необходимо 5 введений вакцины.
Нужно ли прививать ребенка после перенесенного полиомиелита? Надо, так как он перенес заболевание, обусловленное одним из трех вирусов. Полиомиелитная вакцина слабо реактогенна и обычно не вызывает общих и местных реакций.
Коревая вакцина приготовлена из живого аттенуированного штамма вируса Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В качестве консерванта содержит антибиотики (неомицин или канамицин). Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета. Перед применением разводится в растворителе, встряхивается.
Разведенная вакцина хранению не подлежит. Должна быть введена в течение 20 минут. Вводят подкожно 0.5 мл подлопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча на наружной стороне). Хранить вакцину следует при температуре б±2°С. Обязательно соблюдение хо-лодовой цепи при транспортировке.
Нормальный и специфические иммуноглобулины человека, плазма и цельная кровь содержат антитела против вируса кори, краснухи, эпидемического паротита, которые инактиви-руют антигены и препятствуют выработке иммунитета.
Раньше, чем через 2-3 месяца после введения гамма-глобулина, 6-7 месяцев после переливания крови или плазмы, 8-10 мес после инфузии иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,4-1,0 мл/кг вакцину вводить не рекомендуется. Желательно перед прививкой определить уровень про-тивокоревых антител. В случае необходимости введения препаратов крови или иммуноглобулина человека ранее, чем через 2 недели после введения живой коревой вакцины, вакцинацию против кори следует повторить, но не ранее, чем через 2-3 мес. Введение в организм вакцины против кори вызывает вак-цинальный процесс. Вакцинированные как бы «переболевают» корью в легчайшей форме и неконтагиозны для окружающих. Клинические проявления вакцинальной реакции (в случае их появления) возникают с 5-б-го по 15 день после прививки. Повышается температура, которая держится 2-3 дня, появляются нерезкие катаральные явления - конъюнктивит, насморк, кашель, иногда необильная мелкопятнистая бледно-розовая сыпь, появляющаяся одномоментно. Эти явления проходят без лечения в течение 3-х суток.
Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие. По степени выраженности поствакцинальных реакций различают:
Слабую реакцию - повышение температуры тела до 37,5"С при отсутствии симптомов интоксикации;
Среднюю реакцию - температура тела повышается от 37,6"С до 38,5°С с умеренными симптомами интоксикации;
Сильную реакцию - повышение температуры выше 38,5°С с выраженными, но кратковременными симптомами интоксикации.
Паротитная вакцина - живая, приготовлена из аттенуиро-ванного штамма Л-3, содержит антибиотики из группы ами-ногликозидов. Выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового или розового цвета. Вакцину необходимо хранить при температуре б±2°С. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 8 лет. Плановая вакцинация проводится с 12 мес до 7 лет, не болевшим эпидемическим паротитом. Иммуноглобулинопрофи-лактика неэффективна при эпидемическом паротите.
На 4-12 день вакцинации может быть небольшое увеличение слюнных желез, повышение температуры до 38 С, катаральные явления, продолжающиеся в течение 1-3 суток. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен для окружающих.
АКДС-вакцина (адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная) является ассоциированной вакциной, в 1 мл которой содержится 20 млрд убитых коклюшных микробов, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязы-вающих единиц столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия.
Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре 6±2°C. АКДС-вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра.
Коклюшный компонент обладает наиболее токсическим и сенсибилизирующим действием. Реакция на вакцину зависит от главного комплекса гистосовместимости. У детей с HLA В-12 имеется риск появления энцефалических реакций, дети с HLA B-5 и В-7 склонны к аллергическим реакциям, дети с HLA В-18-к токсическим осложнениям.
У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в первые двое суток могут появиться общие реакции в виде повышения температуры и недомогания, и местные реакции (отек мягких тканей, инфильтрат менее 2 см в диаметре).
Краснушная вакцина представляет собой лиофилизирован-ный живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека, содержит неомицин. Выпускается как в виде моновакцины, так и в виде дивакцины (паротит-но-краснушная) и тривакцины (паротитно-коревая-краснуш-ная) - MMR.
Сероконверсия после введения вакцины наблюдается у 95% привитых. Специфические антитела вырабатываются на 20-й день иммунизации и циркулируют в защитном титре в течение 10 лет, а в некоторых случаях 20 лет.
Моновакцина для профилактики краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного возраста, а также женщин детородного возраста, не планирующих беременность в ближайшие 3 месяца.
Вакцина против гепатита В - отечественная рекомбинант-ная дрожжевая, предсталяет собой поверхностный антиген (подтип ayw) вируса гепатита В (HBsAg), выделенный из штамма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия. В качестве консерванта используется мертиолят в концентрации 0,005%. Вакцина представляет собой мутную жидкость, при отстаивании разделяющуюся на 2 слоя: верхний - бесцветная прозрачная жидкость, нижний - осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.
Вакцину вводят внутримышочно: взрослым в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в передне-боковую часть бедра. Введение в другое место нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации.
Разовая доза для детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет - 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Для пациентов отделения гемодиализа вводится двойная взрослая доза 2 мл (40 мкг HBsAg).
Реакция на введение возникает редко. В 3,5-5% случаев появляются незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции, а также незначительное повышение температуры, недомогание, усталость, боль в суставах, мышцах, головная боль, головокружение, тошнота.
Указанные реакции развиваются обычно после первых 2-х инъекций и проходят через 2-3 дня.
Трехкратное введение вакцины сопровождается образованием антител в защитном титре у 95-99% привитых с длительностью защиты 5 лет и более.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ
Вакцинации в первую очередь подлежат:
4. Дети домов-интернатов и домов-ребенка. Их прививают 3-кратно с интервалами в 1 и б месяцев после первой прививки. Возможно сочетание с другими прививками.
5. Дети, регулярно получающие гемодиализ, кровь, ее препараты. Этих детей вакцинируют 4-кратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через б месяцев.
Второй этап предусматривает переход на вакцинацию всех детей в рамках календаря прививок.
Сроки вакцинации |
||
| 1-я схема | 2-я схема | |
1-я вакцинация против гепатита В |
Новорожденные перед Прививкой БЦЖ в первые 24 ч жизни ребенка |
4 - 5-й месяц жизни ре- бенка со 2-й АКДС и ОПВ |
2-я вакцинация против гепатита В |
1-й месяц жизни ребенка | 5-6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и ОПВ |
3-я вакцинация против гепатита В |
5-6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и ОПВ |
12 –13 –й месяц жизни ребенка с вакцинацией против кори |
Ревакцинация против Гепатита В |
5-7 лет | |
На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: 2 прививки с месячным интервалом и последняя прививка через б месяцев.
Рекомбинантная вакцина сочетается с вакцинами календаря профпрививок. При необходимости интервал между 2-й и 3-й прививкой против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последнюю прививку с вакцинами календаря.
Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих AT к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь усиливающий защитный эффект.
Техника введения - новорожденным внутримышечно в передне-боковую поверхность бедра, старшим детям - в дельтовидную мышцу плеча.
Иммуногенность: защитный уровень антител 10 ME и выше после полного курса вакцинации наблюдается у 85-95% вакцинированных. После 2-х прививок антитела образуются только у 50-60% вакцинированных.
Вакцинация у взрослых
Вакцинация по 2-м схемам:
Длительность поствакцинального иммунитета - 5-7 лет.
Вакцины, зарегистрированные в России:
Энджерикс В фирмы Смит-Кляйн (дети до 10 лет - 0,5 мл, взр. - 1,0 мл).
Комбиотех ЛТД (дозы те же).
H-B-VAX 11 Мерк, Шарп и Доум (новорожденным вводятся 0,25 мл, детям 0,5 мл, взрослым 1,0 мл).
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
I. Патологические реакции на различные вакциг-ы (это те состояния, которые этиологически и патогенетически связаны с вакциной):
1. Токсические реакции, связанные с остаточной токсичностью препаратов.
2. Аллергические (местные и общие) реакции.
3. Поражение нервной системы.
II. Осложненное течение вакцинации:
1. Интеркуррентные инфекции.
2. Обострение латентных процессов и хронических очагов инфекции.
Постпрививочные осложнения после вакцинации БЦЖ
1. Подкожный холодный абсцесс (асептический инфильтрат, БЦЖит) может возникать через 1-8 мес после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное: при отсутствии лечения- 1-1,5 года, при применении лечения - б-7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.
2.Поверхностные и глубокие язвы, появляются через 3-4 недели после вакцинации (ревакцинации).
3. Региональный лимфаденит - увеличение подмышечных, шейных лимфоузлов через 2-3 мес после вакцинации - течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1-2 лет, иногда образуются свищи.
4. Кальцинат в лимфоузле более 10 мм в диаметре.
5. Келлоидные рубцы - развиваются в течение 1-2 мес, чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.
1. Остеиты возникают спустя 7-35 мес после вакцинации. Клинически протекают как костный туберкулез.
2. Лимфадениты двух и более локализаций. Клиника такая же, как при региональных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации.
3. Единичные осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д.
3-я категория : генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Исход чаще летальный. Чаще встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом. Частота возникновения - 4,29 на 1 млн привитых.
4-я категория : пост-БЦЖ-синдром - проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: анафилактический шок, узловатая эритема, сыпи, вторичная инфекция.
Оральная живая полиомиелитная вакцина
Вакциноассоциированный полиомиелит встречается 1:1 млн вакцинированных. После внедрения в практику перо-ральной (живой) полиомиелитной вакцины стало очевидным, что иногда развитие паралитических случаев полиомиелита было связано с введением вакцины. Они обусловлены штаммами Сэбина, которые восстановили свою нейровирулентность после репликации в кишечнике вакцинированных людей. Чаще всего от вакцинированных людей, у которых развился паралитический полиомиелит, выделяли вирус 3-го типа. С полиовирусом 2-го типа были связаны преимущественно случаи паралитического заболевания у контактных лиц.
Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основании следующих критериев:
а) возникновение у вакцинированных в сроки с 4-30 день, у контактных с вакцинированными до 60 дней;
б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни;
в) отсутствие прогрессирования заболевания;
г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических AT не менее, чем 4-кратное.
Патогенез вакциноассоциированного полиомиелита неясен. Высказываются предположения о реверсии вируса и приобретении им вирулентных свойств. Возможно, причиной вакциноассоциированного полиомиелита является вакцинация на фоне иммуно-дефицитного состояния, в частности, гипогаммаглобулинемии.
Аллергические реакции - крапивница, отек Квинке - встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации.
Кишечная дисфункция - также редкое осложнение, преимущественно возникает у детей с неустойчивым стулом, проходит через несколько дней без лечения, не сопровождается нарушением общего состояния ребенка.
Коревая вакцина
Токсическая или чрезмерно сильная прививочная реакция -возникает на б-11-й день после прививки. Характеризуется гипертермией до 39-4СГС, симптомами интоксикации, иногда сыпью. Эти клинические проявления сохраняются 2-5 дней, затем исчезают.
Аллергические реакции - геморрагические сыпи с тром-боцитопенией, носовыми, вагинальными, кишечными кровотечениями; обструктизный синдром, крапивница, отек Квинке, артралгии. Энцефалические реакции - фебрильные судороги, клони-ко-тонические с потерей сознания и другими общемозговыми симптомами, длятся 1-2 минуты, могут повторяться 2-3 раза. Развиваются на б-11 день после вакцинации, реже-до 14 дня. В основе реакций лежат гемодинамические нарушения с последующей гипоксией мозга.
Поствакцинальный энцефалит - редкое осложнение (1:1 000000 привитых, при болезни - 1:4000 заболевших, по данным ВОЗ).
Абдоминальный синдром - приступообразные боли в животе, связанные с набуханием лимфоузлов кишечника, так как вирус коревой вакцины имеет тропизм к лимфоидной ткани. Пневмония - обусловлена диссеминацией вируса у детей с иммунологической недостаточностью, встречается редко.
Паротитная вакцина
Чрезмерно сильная реакция после прививки - на 7-15 сутки. Характеризуется высокой температурой, болями в животе.
Аллергические реакции возникают на 1-16 сутки после вакцинации, чаще у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом.
Серозный менингит - крайне редкое осложнение, возникает на 5-30 день после вакцинации, характеризуется доброкачественным течением.
Местные реакции - развиваются обычно в первые двое суток после вакцинации: а) инфильтрат (свыше 2 см в диаметре); б) абсцесс, флегмона.
Общие реакции :
1. Чрезмерно сильные реакции с гипертермией (40° и выше) и интоксикацией, развиваются в первые двое суток после вакцинации.
2. Реакции с поражением нервной системы (неврологические):
а) упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки, ночью (повышение внутричерепного давления). Отмечается у детей первых б мес жизни, чаще после 1-й или 2-й вакцинации;
б) судорожный синдром без гипертермии (на 4-20 сутки после вакцинации) - большие или малые припадки, подергивания, салаамовы судороги сериями при фазовых состояниях (при засыпании или пробуждении). Дети могут гримасничать, застывать. Часто родители и врачи не замечают этих явлений и продолжают прививать. Впоследствии развивается эпилепсия;
в) судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги - тонические или клонико-тонические, развиваются в течение первых 48 часов после прививки).
Поствакцинальный энцефалит - возникает на 3-8 день после прививки. Редкое осложнение (1 на 250-500 тыс. доз вакцин). Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями.
Аллергические реакции :
а) анафилактический шок, развивается в первые 5-б часов после прививки;
б) коллаптоидное состояние у детей до 1 года (резкая бледность, вялость, цианоз, падение артериального давления, появление холодного пота, иногда сопровождается потерей сознания). Может возникнуть в течение 1 недели после прививки. Встречается редко;
в) полиморфные сыпи, отек Квинке, гемолитико-уремический синдром.
Вакцина гепатита В
Описаны единичные случаи аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок, симптомы артралгии, миалгии, периферической нейропатии, включая паралич лицевого нерва.
Краснушная вакцина
Поствакцинальные осложнения редки. Могут быть:
Гиперемия в месте введения с (без) лимфаденопатией;
Повышение температуры и кратковременные катаральные явления;
На 10-20 сутки после прививки в пубертатном возрасте могут развиться кратковременное увеличение и болезненность заднеушных и затылочных лимфоузлов, сыпь, артралгии, в основном в коленных и лучезапястных суставах, миалгии и парастезии.
Лечение поствакцинальных осложнений
Поствакцинальные осложнения регистрируются в эпидбюро города. Лечение проводится с учетом ведущего синдрома.
1. Гипертермический синдром - назначают жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты.
2. Судорожный синдром - дети подлежат обязательной госпитализации. Для купирования судорог применяются рела-ниум внутривенно или внутримышечно, сульфат магния внутримышечно, ГОМК, дегидратационная терапия.
3. Аллергические реакции - десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами, которые лучше вводить парентерально (тавегил, диазолин и т. д.). При отсутствии эффекта показано лечение глюкокортикоидными гормонами.
При возникновении интеркуррентных бактериальных инфекций на фоне вакцинального процесса необходимо применение антибактериальных средств. Для лечения стрептококковых инфекций при непереносимости пенициллина можно применять макролиды, в частности рокситромицин (Рулид), который хорошо переносится больными. Назначают Рулид в дозе 5- 8 мг/кг в 2 приема в течение 5-7 дней. Рулид является эффективным и безопасным антибиотиком.
Все дети с поствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению. При наличии осложнений со стороны нервной системы - у невропатолога от б до 12 месяцев с осмотром и коррекцией лечения 1 раз в 1-3-б месяцев. После токсических и аллергических реакций необходим контрольный осмотр детей через 1-3 месяца.
Общие тяжелые реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на инактивированные вакцины появляются в первые 48 часов после прививки АКДС, АДС и АДС-М. Реакции на живые вакцины не появляются раньше 4-го дня и позднее 14-го дня после коревой, 21-го дня - после паро-титной и 30 дней - после полиомиелитной вакцинации.
Аллергические реакции немедленного типа, возникающие в первые часы после прививки, не отмечаются через 24 часа после вакцинации.
Противопоказания к проведению профилактических прививок
Приказ№ 375 от 08.12.97
| Вакцина | Противопоказания |
| Все вакцины | .Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу |
| Все живые вакцины | Иммугчодефицитное состояние (первичное), иммуносу-лрессия, злокачественные новообразования, беременность |
| БЦЖ-вакцина | Вес ребенка менее 2000 г, келлоидный рубец после предыдущей дозы |
| Оральная полиомиелитная вакцина | |
| АКДС | Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДСвводят АДС) |
| АДС, АДС-М | Абсолютных противопоказаний нет |
| Живая коревая, паро- титная, краснушная вакцины или тривакцина (корь, паротит, краснуха) | Тяжелые реакции на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок |
Примечания: плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры,
1) развитие анафилактического шока,
2)) повышение температуры выше 40"С,
3) возникновение в месте введения вакцины отека, гиперемии больше 8 см в диаметре.
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Правила проведения вакцинации
Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщательный анализ состояния прививаемого ребенка, определить наличие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновременно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета. При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вакцинами, в утренние часы. Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1-1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе. После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсестрой на 5-б-й и 10-11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки. Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим.
ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Многочисленные исследования и практический опыт показали, что практически все дети при индивидуальном подходе могут быть вакцинированы. Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь.
Вакцинация детей с неврологической патологией требует индивидуального подхода. Этих детей прививают в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии. Детям с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, афебрильными судорогами в анамнезе вместо АКДС вводят АДС.
Детям с судорогами в анамнезе прививки проводят с использованием противосудорожных средств, которые назначают за 5-7 дней до и на 5-7 день после введения анатоксинов и с 1-го по 14-й день после коревой и паротитной вакцин. При заинтересованности ядер ствола мозга препаратами выбора являются седуксен, реланиум, сибазон. В том случае, если ребенок получает противосудорожную терапию постоянно, необходимо в те же сроки увеличить суточную дозу препарата на 1/3 или назначить второй противосудорожный препарат.
Показана плановая дача антипиретиков в течение 1-3 дней после вакцинации анатоксинами и 5-7 дней при применении живых вакцин.
Вакцинация детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, гидроцефалией осуществляется при отсутствии про-грессирования заболевай^ с использованием дегидратационной терапии (диакарб, глицерол и др.).
Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится в период устойчивой ремиссии. Дети, страдающие поллинозом не прививаются в течение всего периода цветения растений. Детей с аллергией к бытовым аллергенам и часто болеющим ОРВИ лучше прививать в летний период. Возможно удлинение интервалов между прививками. Необходимо строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течение месяца после вакцинации.
Назначают антигистаминные препараты. В качестве оптимального препарата в педиатрии в настоящее время может быть рекомендован лоратадин (Кларитин), сочетающий в себе две ключевые характеристики: а) высокая эффективность (Нг блокирующее и противовоспалительное действие) и б) высокая степень безопасности. Применение Кларитина не влияет на степень и выраженность специфического иммунного ответа. У детей, имеющих аллергические заболевания (атопический дерматит в форме экземы, нейродермита; аллергический ринит и другие респираторные проявления аллергии, бронхиальная астма и др.), Кларитин целесообразно назначать за 1-2 недели до антигенного воздействия (вакцинации) и в течение 1-2 недель - после вакцинации. У детей с проявлениями пищевой, лекарственной и другими вариантами аллергии в анамнезе , а также у детей с наследственной отягощенностью по аллергическим заболеваниям Кларитин целесообразно назначать за 1-3 дня до вакцинации и в течение 5 дней - после. Дозировка препарата: детям от 2 лет и с массой тела менее 30 кг - 5 мг (5 мл сиропа или 1/2 табл.) 1 раз в день; детям с массой тела более 30 кг - 10 мг (10 мл сиропа или 1 табл.) 1 раз в день (независимо от приема пищи и времени суток).
Вакцинация детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (более б раз в год), лучше вакцинировать в период наименьшей распространенности острых респираторных вирусных инфекций.
Для стимуляции антителообразования в течение 10 дней после прививки назначают дибазол, метилурацил, поливитамины. За 2 недели до и после вакцинации показаны биогенные стимуляторы (экстракт элеутеро кокка, настойка заманихи, женьшеня).
Для профилактики острых респираторных вирусных инфекций в поствакцинальном периоде хороший эффект дает ин-терферон интраназально (по 3 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день в течение 10-12 дней).
КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК РОССИИ
Приказ N 375 от 08.12.97
| Вакцина | Сроки вакцинации | Сроки ревакцинации | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| БЦЖ | 4 – 7 день в роддоме | 7 лет** | 14 лет** | - | - |
| АКДС |
однократно |
- | - | - | |
| АДС | Через 9-12 мес однократно |
- | - | - | |
| АДС-М | - | - | 6лет | - | 16-17лет |
| АД-м | - | - | - | 11лет | - |
| Полиомиелит |
однократно |
однократно |
6 лет однократно | - | |
Корь,паротит, краснуха |
12-15мес | 6лет | - | - | - |
Гепатит**** |
Новорожденным в первые 24 часа жизни перед БЦЖ: 1-й мес жизни 5-6 мес жизни |
||||
| 2 схема |
12-13-й мес |
||||
Примечания: * вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха, эпидемический паротит) при
условии осуществления приобретения отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин в установленном порядке,
** ревакцинация проводится детям неинфицированным туберкулезом,
*** ревакцинация проводится детям неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет,
При нарушении графика прививок допустимо одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 недели,
**** прививка против гепатита В может сочетаться с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок,
При иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между 1-й и 2-й ревакцинацией от дифтерии должен быть не менее 4 лет, между 2-й и 3-й ревакцинацией не более 5 лет,
При наличии противопоказаний к вакцинации АКДС, детей вакцинируют АДС-анатоксином,
АДС-анатоксин вводят детям до б лет, затем только АДС-М,
Прививку от коклюша делают только до 4-х лет,
Если в роддоме не сделана БЦЖ, в поликлинике делают БЦЖ-М, причем, ребенку до 2 мес - БЦЖ-М, если старше 2 мес - БЦЖ-М после р. Манту,
Плановую прививку от эпидемического паротита делают до 7 лет,
Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.
Общество православных врачей выпустило брошюру о вакцинопрофилактике у детей. Авторы брошюры в понятной и доступной форме рассказывают о вакцинации, об отношении к прививкам Православной Церкви в лице ее святых подвижников - святителя Симферопольского Луки (врача В. Ф. Войно-Ясенецкого) и святителя Московского Иннокентия (Вениаминова).
Российский календарь включает вакцинацию от 10-ти наиболее актуальных в настоящее время инфекций, каждая из которых будет рассмотрена отдельно (см. Приложение 1). Кроме того, в отдельных субъектах Российской Федерации утверждены региональные календари профилактических прививок, которые, как правило, включают вакцинацию еще от нескольких инфекций. В России также существует календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, согласно которому вакцинацию проводят населению отдельных территорий (где распространена какая-либо инфекция) или лицам, выполняющим определенные работы (опасные в плане заражения какой-либо инфекцией).
Вакцинацию проводят в государственных, муниципальных, ведомственных и коммерческих лечебно-профилактических учреждениях, детских дошкольных учреждениях, школах и на предприятиях, в исключительных случаях - по месту жительства. Также вакцинацию может проводить частнопрактикующий врач при наличии лицензии. Прививки, включенные в национальный календарь и календарь по эпидемическим показаниям, в государственных и муниципальных учреждениях проводят бесплатно. Медицинский работник обязан предоставить полную и объективную информацию о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных поствакцинальных реакциях или нежелательных явлениях. Прививки проводят только с согласия граждан, родителей или законных представителей несовершеннолетних и недееспособных граждан. Перед проведением прививки врач (в сельской местности, возможно, фельдшер) обязательно должен провести расспрос родителей и осмотр пациента, в ходе которых анализируются возможные противопоказания к вакцинации, измеряется температура тела.
У пациентов с хроническими заболеваниями могут проводиться лабораторные и инструментальные обследования по назначению врача. Иммунологическое обследование необходимо только пациентам с иммунодефицитом или подозрением на него, перед применением живой вакцины, показание к такому исследованию определяет врач (как правило, иммунолог).
Вакцина должна транспортироваться в термоконтейнере и храниться в холодильнике при определенной температуре. Запрещается использовать препарат с истекшим сроком годности, при нарушении правил транспортировки или хранения, при наличии признаков повреждения внутренней упаковки или изменении внешнего вида вакцины. Проведение прививки должно осуществляться в строгом соответствии с инструкцией к вакцинному препарату и с соблюдением необходимых правил асептики.
После прививки пациент находится под наблюдением медицинских работников не менее 30 минут. Родителей привитого ребенка необходимо предупредить о возможных реакциях на прививку и о действиях при развитии нежелательных явлений. За привитым также проводит наблюдение патронажная медицинская сестра: после введения инактивированной вакцины - в первые 3 дня, после введения живой вакцины – дополнительно еще на 5-й и 10-й день. В первые дни после вакцинации важно оберегать ребенка от излишних физических нагрузок, контролировать чистоту кожи в месте прививки, не следует включать в рацион питания новые продукты.
Вакцинация против отдельных инфекций
Вирусный гепатит В – инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым поражением печени. Вирус передается половым путем, при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями зараженного человека, а также может передаваться от инфицированной матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью. Возможна передача и при тесном длительном бытовом контакте (прежде всего в семьях, где есть носитель вируса). Острый вирусный гепатит В может переходить в хроническую форму: у новорожденных в 90%, у грудных детей в 50%, а у взрослых в 10% случаев. У детей первых лет жизни летальность от гепатита приблизительно в 10 раз выше, чем у взрослых. Хронический гепатит В может длительно протекать в скрытой форме и никак не проявляться. Нередко у носителей вируса через несколько десятилетий может развиться цирроз и/или рак печени. В России в настоящее время около 5 миллионов носителей вируса гепатита В.
Прививки против гепатита В включены в календари практически всех стран мира. В большинстве случаев курс вакцинации начинается в первые сутки жизни – таким образом можно предотвратить заражение новорожденных от матерей-носителей вируса (тестирование во время беременности не всегда позволяет выявить вирус у женщины).
В России с 1996 г. начата вакцинация детей от матерейносителей вируса, а также детей и взрослых из групп риска, а с 2002 г. проводят массовую вакцинацию. В результате с 2001 г. по 2007 г. заболеваемость в стране снизилась в 8 раз.
В настоящее время для прививки используют рекомбинантные вакцины, которые содержат поверхностный антиген вируса («австралийский антиген», HBsAg). Имеются также комбинированные вакцины в которые включен компонент против гепатита В вместе с коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной, дифтерийно-столбнячным анатоксином или вакциной против гепатита А. Вакцины против гепатита В разных производителей не имеют принципиальных отличий и взаимозаменяемы.
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Опасность заражения туберкулезом велика и угрожает практически любому человеку. Наиболее часто эта болезнь поражает легкие, но могут поражаться практически все органы. Лечение туберкулеза является очень сложным и проводится многие месяцы, а иногда и годы.
Прививки против туберкулеза массово проводят в 64-х странах мира, а у людей из групп риска еще в 118-ти. Вакцинация защищает, прежде всего, от тяжелых форм туберкулезной инфекции – менингита, распространенного поражения легких, поражения костей, вылечить которые труднее всего. Развитие заболевания возможно и у приви тых детей, но у них оно обычно протекает в легкой форме.
Учитывая сохраняющуюся высокую заболеваемость туберкулезом, в России вакцинацию проводят новорожденным в родильном доме на 3–7 сутки жизни.
Для прививки в настоящее время используют вакцины российского производства, которые содержат живые ослабленные микобактерии бычьего типа (в большинстве регионов страны применяют препарат с уменьшенным количеством микобактерий - БЦЖ-М). Ежегодное проведение туберкулино-диагностики (постановка пробы Манту) позволяет своевременно выявить заражение ребенка микобактерией туберкулеза. При отрицательной пробе Манту в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию.
Коклюш - острозаразная бактериальная инфекция дыхательных путей. Возбудитель передается воздушно-капельным путем. При коклюше могут развиваться серьезные осложнения - пневмония, поражение головного мозга (судороги, энцефалопатия) и другие. Очень опасен коклюш для детей первого года жизни, поскольку протекает в этом возрасте тяжело и нередко приводит к остановке дыхания. До введения вакцинации коклюшем болели преимущественно дети в возрасте до 5 лет. Ежегодно в мире регистрируют около 300 тысяч летальных исходов от коклюша детей, преимущественно в развивающихся странах, где вакцинация малодоступна.
Прививки против коклюша включены в календари всех стран мира, с началом курса вакцинации, не позже 3 месяцев жизни. За 10 лет после введение вакцинации против коклюша в СССР (в 1959 г.) заболеваемость снизилась приблизительно в 23 раза, а смертность в 260 раз.
Для вакцинации используют комбинированные вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка. Существует 2 типа вакцин: АКДС (адсорбированная коклюшнодифтерийно-столбнячная вакцина) - цельноклеточная, которая содержит инактивированные (убитые) коклюшные палочки и АаКДС - ацеллюлярная (бесклеточная), которая содержит 2–4 отдельных компонента (антигена) коклюшной палочки. Российский календарь прививок допускает использование обоих типов вакцин. По эффективности разные типы вакцин мало отличаются, но бесклеточная вакцина (АаКДС) значительно реже вызывает постпривочные реакции, чем цельноклеточная (АКДС).
Дифтерия - острая бактериальная инфекция. Возбудитель дифтерии вырабатывает токсин, который вызывает гибель клеток с образованием фибринозных пленок (чаще в верхних дыхательных путях – ротоглотке, гортани, носу), а также нарушает функцию нервной и сердечнососудистой системы, надпочечников, почек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем. При дифтерии нередко развивают серьезные осложнения: поражение сердечной мышцы (миокардит), поражение нервов с развитием параличей, поражение почек (нефроз), асфиксия (удушье при закрытии просвета гортани пленками), токсический шок, пневмония и другие. Летальность от дифтерии в настоящее время в среднем составляет около 3%, но у детей раннего возраста и пожилых она превышает 8%.
Прививки против дифтерии включены в календари всех стран мира. Массовая вакцинация против дифтерии в нашей стране была начата в 1958 г., после чего в течение 5 лет заболеваемость снизилась в 15 раз, а затем – до единичных случаев. С 1990 по 1999 гг. на фоне резкого снижения охвата прививками в России и в странах бывшего СССР наблюдалась эпидемия дифтерии, в ходе которой умерло более 4 тысяч человек. К сожалению, ликвидировать эту инфекцию полностью практически невозможно, в связи с таким феноменом, как носительство коринобактерий, протекающее без клинических проявлений.
Для вакцинации используют дифтерийный анатоксин, который применяют отдельно или в составе комбинированных вакцин: АКДС, АаКДС, АДС, АДС-М и ряда других. При контакте непривитых (или привитых с нарушением календаря) с больным необходимо проведение экстренной вакцинации.
Столбняк – острая бактериальная инфекция, для которой характерно очень тяжелое поражение нервной системы. Возбудитель столбняка вырабатывает сильнейший токсин, вызывающий генерализованные судороги скелетных мышц. Источником инфекции являются животные и человек, у которых бактерия обитает в кишечнике и с калом попадает в почву, где сохраняется длительное время в виде спор. Заражение развивается при попадании возбудителя в рану. Больной не заразен для окружающих.
Даже при своевременном высококвалифицированном лечении летальность при столбняке составляет более 25%, а без медицинской помощи она превышает 80%. Летальность более 95% отмечается у новорожденных, которые инфицируются через пупочную ранку при отсутствии материнских антител (в случае, если мать не была привита).
Ежегодно в мире регистрируют около 200 тысяч летальных исходов от столбняка у детей, преимущественно среди новорожденных.
Прививки против столбняка включены в календари всех стран мира. В странах, где проводят массовую вакцинацию против столбняка, частота заболевания в 100 раз меньше, чем в развивающихся странах, где прививка мало доступна. Благодаря массовой вакцинации, в России в настоящее время регистрируют лишь единичные случаи столбняка.
Для вакцинации используют столбнячный анатоксин, который применяют отдельно или в составе комбинированных вакцин: АКДС, АаКДС, АДС, АДС-М и ряда других. При ранениях у непривитых или в случае нарушения календаря прививок необходимо проведение экстренной профилактики столбняка, которая включает не только введение анатоксина, но и применение по показаниям противостолбнячной сыворотки или противостолбнячного иммуноглобулина.
Полиомиелит – острая вирусная инфекция, для которой характерны поражение системы пищеварения, верхних дыхательных путей и нервной системы с развитием параличей, преимущественно в нижних конечностях.
Заболевание развивается при попадании полиовируса в желудочно-кишечный тракт, обычно через грязные руки или пищу. В большинстве случаев полиомиелит протекает в виде респираторной или кишечной инфекции. Параличи развиваются лишь в 1–5% случаев заражения, однако, эти изменения почти всегда носят необратимый характер.
Болеют полиомиелитом преимущественно дети до 5 лет.
Прививки против полиомиелита включены в календари всех стран мира. За 10 лет после начала массовой вакцинации против полиомиелита в СССР (в 1959–1960гг.) заболеваемость снизилась приблизительно в 135 раз и составляла менее 100 случаев в год. В 1995 г. в Чечне и Ингушетии на фоне значительного снижения охвата прививками наблюдалась вспышка полиомиелита. С 1996 г.случаев паралитического полиомиелита, вызванных «диким» штаммом вируса, в нашей стране не зарегистрировано. С 2002 г. Европейский регион, в том числе и Россия, объявлен свободным от полиомиелита. Однако с начала 2010 г. наблюдается вспышка полиомиелита в Таджикистане и регистрация заболеваний у детей, прибывших из этой страны в Россию. Таким образом, циркуляция вируса требует продолжения массовой вакцинации.
Для вакцинации используют 2 типа вакцин: оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ), которая содержит жи вые ослабленные полиовирусы и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), которая содержит убитые полиовирусы. В очень редких случаях у людей с нарушением иммунитета вирусы, входящие в ОПВ, могут вызывать вакциноассоциированный паралитический полиомиелит - как у привитых, так и у лиц, которые были с ними в контакте. Поэтому, с 2008 г. курс вакцинации у грудных детей проводят только ИПВ, а ОПВ используют для ревакцинации. После перехода на иммунизацию инактивированной вакциной с 2009 г. в России не зарегистрировано ни одного случая вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (за предыдущие 10 лет регистрировалось в среднем 11 случаев в год).
Корь – острозаразная вирусная инфекция. Вирус передается воздушно-капельным путем, контагиозность кори близка к 100 %, то есть заболевают практически все, кто был в контакте с больным. При кори могут развиваться серьезные осложнения – пневмония, поражение головного мозга (энцефалит), поражение глаз, нарушение слуха и другие. Болеют корью преимущественно дети от 1 года до 7 лет. Дети грудного возраста болеют редко и, как правило, нетяжело за счет пассивного иммунитета, полученного от матери, который может сохраняться после рождения до 6 месяцев. Ежегодно в мире регистрируют более 500 тысяч летальных исходов от кори, преимущественно у детей в развивающихся странах, где охват вакцинацией недостаточен.
Прививки против кори включены в календари большинства стран мира. В СССР массовая вакцинация начата в 1968 г. и уже через год заболеваемость снизилась приблизительно в 4 раза. После введения ревакцинации в 1986 г.
корь в нашей стране отмечается очень редко (в 2008 г. зарегистрировано всего 27 случаев). Во многих странах с высоким охватом вакцинацией корь в настоящее время не регистрируют.
Для вакцинации используют живую коревую вакцину (ЖКВ), содержащую ослабленный вирус. Вакцина также входит в состав дивакцины (вместе с вакциной против эпидемического паротита) и тривакцины (вместе с вакциной против эпидемического паротита и краснухи).
Эпидемический паротит (свинка) – острозаразная вирусная инфекция. При эпидпаротите развивается воспаление слюнных желез, а также других желез (поджелудочной, яичек, яичников, предстательной, молочной, слезных, щитовидной). Вирус передается воздушнокапельным путем. Летальность при эпидемическом паротите крайне низкая, однако могут развиваться серьезные осложнения – сахарный диабет (при поражении поджелудочной железы), менингит или менингоэнцефалит, глухота и другие. Наиболее значимое осложнение - мужское бесплодие, самой частой причиной которого является воспаление яичек (орхит) при эпидпаротите. Частота орхита существенно увеличивается с возрастом: он редко отмечается у мальчиков дошкольного возраста, но развивается у большинства заболевших подростков и взрослых мужчин.
Болеют эпидпаротитом преимущественно дети школьного возраста.
Прививки против эпидпаротита включены в календари большинства стран мира. За 10 лет после введения вакцинации против эпидпаротита в СССР (в 1981 г.) заболеваемость снизилась приблизительно в 12 раз.
Для вакцинации используют живую паротитную вакцину (ЖПВ), содержащую ослабленный вирус. Также могут применяться дивакцина и тривакцина (см. Корь).
Краснуха - острозаразная вирусная инфекция. Болеют краснухой преимущественно дети от 2 до 9 лет. В этом возрасте заболевание нередко протекает малосимптомно и может быть нераспознанным. У подростков и взрослых краснуха обычно протекает более тяжело. Очень серьезную опасность представляет краснуха для беременной женщины, особенно в первый триместр. В большинстве случаев происходит инфицирование плода, что приводит к выкидышу, мертворождению или развитию синдрома врожденной краснухи, который проявляется в виде тяжелых пороков развития со стороны глаз, органа слуха, сердца, головного мозга и других органов.
Прививки против краснухи включены в календари большинства стран мира. За 5 лет после введения вакцинации против краснухи в России (в 2002 г.) заболеваемость снизилась более чем в 15 раз. В США внедрение вакцинации против краснухи привело к уменьшению случаев врожденного заболевания с нескольких десятков тысяч в год до единичных.
Для вакцинации используют живую краснушную вакцину, содержащую ослабленный вирус. Также может применяться тривакцина (см. Корь).
Грипп – чрезвычайно заразная острая респираторная вирусная инфекция, вспышки которой наблюдаются ежегодно. Грипп может протекать в молниеносной форме с быстрым развитием вирусной пневмонии и высокой вероятностью летального исхода. При гриппе возможно развитие бактериальной пневмонии, воспаление головного мозга (энцефалит), воспаление сердечной мышцы (миокардит), поражение почек и других органов. В группу риска тяжелого течения гриппа входят грудные дети, беременные, пожилые люди, «лежачие» больные, лица с хроническими заболеваниями сердца и легких. От гриппа ежегодно в мире умирает от 250 до 500 тысяч человек.
В каждый сезон меняются свойства вируса, вызывающие заболевание. Особенностью возбудителя является очень частое изменение наружных антигенов - нейроминидазы (N) и гемагглютинина (H), определяющих подтип (штамм) вируса. Поэтому рекомендуют ежегодно проводить прививку от сезонного гриппа вакциной, которая содержит антигены трех наиболее актуальных штаммов в данном году. Эффективность вакцинации составляет от 60 до 90% при условии массовой иммунизации. Установлено, что при массовой вакцинации снижается заболеваемость и среди непривитых. Многолетний анализ показывает, что в России подъем заболеваемости гриппом обычно начинается в январе, достигает максимума в марте и заканчивается в мае. Поэтому, наиболее целесообразно проведение вакцинации с сентября по декабрь. По эпидемическим показаниям возможно проведение прививки от отдельных штаммов вируса специально разработанными вакцинами.
В настоящее время используют преимущественно 2 типа вакцин от сезонного гриппа - инактивированные субъединичные и расщепленные (сплит-вакцины). Субъединичные вакцины содержат наружные антигены вируса. Сплит-вакцины содержат также внутренние антигены, которые не изменяются и тем самым обеспечивают также некоторую защиту от штаммов, не включенных в состав вакцины.
Противопоказания к вакцинации
В настоящее время постоянные противопоказания к вакцинации имеются менее чем у 1% детей. Касаются противопоказания не всех вакцин сразу, а лишь определенных: они представлены в таблице.
Гораздо чаще встречаются временные противопоказания к вакцинации. Временные противопоказания имеются при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний. В таких случаях через некоторое время после выздоровления или достижения ремиссии хронического заболевания прививки могут быть проведены. Временным противопоказанием для применения живых вакцин является беременность, а также переливание крови, ее компонентов или препаратов (иммуноглобулинов), так как прививка в этом случае будет неэффективна.
| Вакцина | Противопоказания |
| Любая | Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение данной вакцины |
| Все живые вакцины | Иммунодефицитное состояние
Злокачественные новообразования |
| Вакцина против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М) | Вес ребенка при рождении менее 2000 г.
Келоидный рубец (в том числе после предыдущего введения вакцины) |
| Живая коревая вакцина (ЖКВ),
живая паротитная вакцина (ЖПВ), живая краснушная вакцина |
Тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды |
| ЖКВ, ЖПВ | Тяжелые аллергические реакции на яичный белок |
| Коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) | Прогрессирующие заболевания нервной системы
Афебрильные судороги в анамнезе |
| Против вирусного гепатита В | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
По мере накопления научных данных по иммунологии и вакцинологии, а также по мере совершенствования качества вакцинных препаратов происходит уменьшение числа противопоказаний к вакцинации. В связи с этим, многие заболевания и состояния, по которым в предыдущие годы широко давались медицинские отводы от прививок, в настоящее время не рассматривают как постоянные противопоказания. К таким состояниям относятся перинатальное поражение центральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия) и стабильные неврологические состояния (например, детский церебральный паралич), врожденные пороки развития, увеличение вилочковой железы, нетяжелая анемия, дисбактериоз кишечника. Наличие в анамнезе тяжелых заболеваний также не является противопоказанием к вакцинации. При некоторых заболеваниях вакцинация не противопоказана, но может быть проведена лишь при определенных условиях. Например, у больных с аллергическими заболеваниями вакцинацию в ряде случаев следует проводить на фоне приема лекарственных препаратов, предотвращающих обострение.
Наличие у родственников каких-либо серьезных заболеваний не может служить противопоказанием к вакцинации, но если в семье есть больной с иммунодефицитом, то требуется обследование новорожденного ребенка до введения ему вакцины БЦЖ и осторожность в последующем при использовании живых вакцин.
Нежелательные явления, связанные с вакцинацией
Проведенные многолетние исследования показывают, что в большинстве случаев наступившие после прививки неблагоприятные события не связаны с вакцинацией. Согласно национальному календарю основная часть прививок проводится в первые 2 года жизни.
Дети, особенно первых лет жизни, подвержены частым инфекционным заболеваниям в силу особенностей иммунной системы. Также именно в первые годы жизни часто развиваются различные аллергические реакции.
Естественно, что нередко начало какого-то заболевания по времени совпадает с проведением вакцинации и может быть ошибочно расценено как реакция на прививку.
Необходимо внимательно наблюдать за ребенком после прививки и оберегать его от контакта с инфекционными больными.
Среди нежелательных явлений, связанных с вакцинацией, следует различать прививочные реакции и поствакцинальные осложнения.
Прививочные реакции – это кратковременные местные и общие изменения в процессе формирования иммунитета. К местным реакциям относят уплотнение, покраснение (гиперемия) и болезненность в месте введения вакцины, к общим - повышение температуры, недомогание, нарушение сна и аппетита. Указанные реакции развиваются в первые двое суток после прививки и обычно проходят в течение нескольких дней. После применения живых вакцин с 5-й по 14-й день может отмечаться реакция в виде появления легких симптомов заболевания, против которого сделана прививка. В подавляющем большинстве случаев прививочные реакции являются вариантом нормального ответа организма на прививку и не требуют лечения.
В единичных случаях у детей отмечают тяжелые реакции: повышение температуры более 40°С, фебрильные судороги (на фоне высокой температуры), гиперемия и отек более 8 см в диаметре в месте введения вакцины, длительный пронзительный крик ребенка. В таких случаях следует немедленно обратиться к врачу.
Поствакцинальные осложнения (ПВО) – тяжелые и/ или стойкие нарушения состояния здоровья, развывшиеся вследствие проведения прививок, развиваются крайне редко - менее чем 1 случай на 10 тысяч прививок.
Осложнения могут быть связаны с индивидуальным необычным ответом организма на вакцину в виде изменений со стороны нервной системы (судороги, энцефалит), аллергических реакций (анафилактический шок, отек Квинке) и других нарушений. К ПВО относят заболевания, вызванные вакцинными микроорганизмами, которые обычно возникают у людей с ранее нераспознанным иммунодефицитным состоянием: кости (остеит) или генерализованная инфекция при вакцинации против туберкулеза, паралитический полиомиелит при использовании оральной полиомиелитной вакцины и некоторые другие. Также к осложнениям относят выраженные местные поражения при вакцинации против туберкулеза: воспаление лимфатического узла (лимфаденит), холодный абсцесс, подкожный инфильтрат, язва, келоидный рубец. В ряде случаев развитие ПВО связано с проведением вакцинации без учета состояния ребенка, нарушением техники введения вакцины, транспортировки и хранения вакцин.
Научные данные неопровержимо свидетельствуют о том, что риск тяжелых последствий и смерти при вакциноуправляемых инфекциях в десятки раз выше, чем при вакцинации от них. Так, например, серьезное поражение нервной системы при коклюше отмечают приблизительно в 1000 раз чаще, чем при прививке от этого заболевания цельноклеточной вакциной. Применение современной бесклеточной (ацеллюлярной) вакцины против коклюша снижает вероятность поражения нервной системы еще в десятки раз. Тем не менее, прививки являются серьезной медицинской процедурой, требующей постоянного внимания к их проведению как со стороны медицинских работников, так и со стороны родителей.
Согласно закону, при возникновении ПВО граждане имеют право на получение бесплатной медицинской помощи и социальной поддержки.
Мифы о вакцинации Одновременно с началом вакцинопрофилактики появилось и антипрививочное движение. Аргументы, приводимые противниками вакцинации, как правило, голословны и в целом носят псевдонаучный характер. Вот наиболее частые из них.
Миф 1. Эффективность вакцинопрофилактики не имеет доказательной базы.
Глобальные популяционные исследования в различных странах мира свидетельствуют о том, что внедрение вакцинопрофилактики привело к быстрому снижению относительно стабильной в предшествующие годы заболеваемости – в десятки, а иногда и сотни раз. Для вакцин (внедренных в последние годы) проведены сравнительные исследования, доказавшие, что в группе привитых детей заболеваемость достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Миф 2. Вакцинация неблагоприятно влияет на иммунную систему.
Проведенные многочисленные исследования показали, что основным действием вакцин является формирование специфического иммунитета против конкретной инфекции. В клинических исследованиях установлено, что некоторые вакцины активируют неспецифические механизмы иммунитета, что приводит к снижению у привитых частоты инфекционных заболеваний в целом. Так же, как после инфекционных заболеваний, после вакцинации может наблюдаться некоторое ослабление иммунологической защиты организма, которое носит кратковременный и обратимый характер. В этот период желательно защитить ребенка от контакта с инфекционными больными и факторов, провоцирующих развитие инфекций.
Миф 3. Вакцины содержат токсические компоненты.
Действительно, вакцинные препараты могут содержать дополнительные вещества, которые используют в качестве консервантов, стабилизаторов, усилителей иммунного ответа. Проведенные исследования и многолетняя практика свидетельствуют о том, что мизерные концентрации этих веществ, содержащиеся в вакцинах, быстро выводятся из организма человека и не оказывают какого-либо неблагоприятного влияния. Тем не менее, медицинская наука ведет постоянную работу по повышению безопасности вакцин, в результате чего во многих современных вакцинах эти вещества отсутствуют.
Миф 4. Развитие ряда хронических заболеваний связано с вакцинацией.
В научной литературе имеется ряд публикаций о возможной взаимосвязи некоторых заболеваний (аутизм, диабет, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, лейкемия и другие) с прививками. Научные исследования последних лет опровергают или ставят под сомнение причинную связь указанных заболеваний с вакцинацией. В частности, в нескольких десятках исследований было установлено, что частота аутизма не зависит от охвата вакцинацией.
Наблюдение и анализ клинической ситуации показывает, что действительно у отдельных детей прослеживается временная связь развития или обострения хронического заболевания с прививкой. Однако, как правило, в этих примерах не учитывалось состояние ребенка перед вакцинацией и/или прививка делалась на фоне инфекционного заболевания. Например, бронхиальная астма в настоящее время не является противопоказанием к вакцинации, но прививки должны проводиться в состоянии ремиссии и на фоне адекватной базисной терапии заболевания. В противном случае может развиться обострение основного заболевания.
Миф 5. Массовая вакцинация выгодна только производителям препаратов.
Безусловно, фармацевтический бизнес (как и любой другой) получает выгоду от разработки и производства вакцинных препаратов. Но это не может быть аргументом против применения прививок. Практика массовой вакцинопрофилактики широко применялась и в Советском Союзе в те годы, когда существовало безусловное государственное регулирование экономики и финансовая выгода от производства вакцин фактически отсутствовала.
Миф 6. Органы здравоохранения не информируют об осложнениях на прививки.
В России существует государственная система мониторинга поствакцинальных осложнений (ПВО). Ежегодно в нашей стране регистрируются осложнения, каждое из которых расследуется. Официальная статистика ПВО в России регулярно публикуется на сайте Роспотребнадзора. В инструкциях, прилагающихся к каждому вакцинному препарату, и справочниках лекарственных средств имеется подробная информация о возможных осложнениях при проведении вакцинации.
Отделом по церковной благотворительности и социальному служению Русской Православной Церкви в 2008 г.
был проведен Круглый стол на тему: «Вакцинопрофилактика у детей: проблемы и пути их решения». В Итоговом документе Круглого стола в частности сказано: «В последнее время в средствах массовой информации и популярных изданиях небольшой группой лиц усиленно распространяются ложные сведения о вреде профилактических прививок против инфекционных болезней (вакцинации). Извращая факты, распространители этой пропаганды внушают населению, что вред от прививок многократно превышает их пользу, преподносят проведение вакцинации как попытку истребления народа России.
Надо отметить, что данные медицины, включая официальные сведения, предоставляемые органами здравоохранения, компетентными специалистами, опровергают эти измышления. Православные врачи также неоднократно выступали в печати и других средствах массовой информации против “антипрививочной пропаганды”. Вакцинация является мощным средством профилактики инфекционных заболеваний, включая и чрезвычайно опасные для человека. В ряде случаев прививки действительно вызывают осложнения, что чаще всего связано с нарушением правил вакцинации, использованием ее у ослабленных детей. Предупреждение этих осложнений является сугубо медицинской проблемой… Участники Круглого стола призывают обратить самое пристальное внимание на недопустимость распространения в обителях и храмах Русской Православной Церкви “антипрививочной” литературы, аудио- и видеопродукции».
В настоящее время, когда можно получить информацию о прививках из средств массовой информации и в сети Интернет, родителям зачастую не хватает объективного материала, дающего ответы на интересующие их вопросы. Нередко при обсуждении потенциальных негативных последствий профилактических прививок абсолютно забываются заслуги вакцинации в исчезновении и установлении контроля над распространением ряда опасных инфекционных заболеваний, сокращении числа осложнений инфекций и детской смертности.
Задать вопросы, а также высказать пожелания и предложения авторам брошюры Вы можете на сайте Общества православных врачей России по адресу: www.opvr.ru/contacts.htm__
Приложение 1. Национальный календарь профилактических прививок России
| Возраст | Наименование прививки |
| Новорожденные (в первые 24 часа жизни) | Первая вакцинация против гепатита В 1, 3, 4 |
| Новорожденные (3-7дней) | Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ) 2 |
| Дети: 1 месяц | Вторая вакцинация против гепатита В 3 (дети из групп риска) |
| 2 месяц | Третья вакцинация против гепатита В 3 (дети из групп риска) |
| 3 месяца | Вторая вакцинация против вирусного гепатита В 4 , первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 5 |
| 4,5 месяца | Вторая вакцинация дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 5 |
| 6 месяцев | Третья вакцинация вирусного гепатита В 4 , против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 5 |
| 12 месяцев | Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В 3 (дети из групп риска), вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
| 18 месяцев | Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 20 месяцев | Вторая ревакцинация против полиомиелита |
| 6 лет | Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
| 6-7 лет | Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка |
| 7 лет | Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ) |
| 14 лет | Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ), третья ревакцинация против полиомиелита |
| взрослые от 18 лет | Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет от момента последней ревакцинации |
| Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее | Вакцинация против вирусного гепатита В 1 |
| Дети от 1 года до 18 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи; девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые ранее | Иммунизация против краснухи |
| Дети, посещающие дошкольные учреждения; учащиеся 1-11 классов; студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослые работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.); взрослые старше 60 лет | Вакцинация против гриппа |
| Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори – без ограничения по возрасту | Иммунизация против кори |
1 Вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка, включая детей рожденных здоровыми матерями и детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей – носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HbsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами (далее – группы риска).
2 Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.
Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет.
В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
3 Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 (первая доза – в первые 24 часа жизни, вторая доза – в возрасте 1 месяца, третья доза – в возрасте 2 месяцев, четвертая доза – в возрасте 12 месяцев) новорожденным и детям из групп риска.
4 Вакцинации против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-3-6 (1 доза – в момент начала вакцинации, 2 доза – через 3 месяца после 1 прививки, 3 доза – через 6 месяцев от начала иммунизации) новорожденным и всем детям, не относящимся к группам риска.
5 Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ) трехкратно всем детям первого года жизни.
Примечания:
1. Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.
2. Для проведения иммунизации против гепатита B детей первого года жизни, а также против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1 – 11 классов рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал).
3. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-6 (1 доза – в момент начала вакцинации, 2 доза – через месяц после 1 прививки, 3 доза – через 6 месяцев от начала иммунизации) детям, не получившим прививки в возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а также подросткам и взрослым, не привитым ранее.
4. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 месяц или одновременно разными шприцами в разные участки тела.
5. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов.
6. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.
7. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний.
8. Все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4+ лимфоцитов.
9. Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.
10. Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.
Приложение 2. ВАКЦИНЫ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК
| Инфекция | Вакцина | Производитель | Примечания |
| Гепатит В | H-B-Вакс II | Мерк Шарп и Доум (США) | Без консерванта |
| Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая | НПК ЗАО Комбиотех (Россия) | Может быть
без консерванта |
|
| Вакцина гепатита В рекомбинантная (рДНК) | Серум Инститьют оф Индия Лтд | ||
| Вакцина против гепатита В рекомбинантная | НПО ФГУП Микроген (Россия) | ||
| Регевак В | ЗАО “МТХ” (Россия) | ||
| Шанвак-В | Шанта Биотекникс Лимитед (Индия) | ||
| Эбербиовак НВ | Эбер Биотек (Куба) | ||
| Энджерикс В | Без консерванта | ||
| Эувакс В | Эл Джи Лайф Саенсис Лтд (Корея) | ||
| Туберкулез | Вакцина туберкулезная (БЦЖ) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) | |||
| Коклюш +
дифтерия + столбняк |
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| ОАО Биомед им.И.И.Мечникова | |||
| Инфанрикс | ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз С.А. (Бельгия) | С ацеллюлярным (безклеточным) коклюшным компонентом | |
| Коклюш +
дифтерия + столбняк + гепатит В |
Бубо-Кок | НПК ЗАО Комбиотех»(Россия) | С цельноклеточным коклюшным компонентом |
| Коклюш +
дифтерия + столбняк + полиомиелит ± гемофильная инфекция тип В* |
Пентаксим | Санофи Пастер (Франция) | С ацеллюлярным (безклеточным) коклюшным компонентом. |
| Дифтерия + столбняк + гепатит В | Бубо-М | НПК ЗАО Комбиотех»(Россия) | |
| Дифтерия + столбняк | Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный c уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| ОАО Биомед им.И.И.Мечникова | |||
| Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный (АДС) | НПО ФГУП Микроген (Россия) |
* Вакцина против инфекции гемофильная инфекция тип В (ХИБ) находится в отдельной флаконе и смешивается (при необходимости) с вакциной, содержащей остальные компоненты. Прививка против ХИБ не входит в Национальный календарь, но рекомендована Минздравсоцразвития для всех детей.
| Инфекция | Вакцина | Производитель | Примечания |
| Дифтерия | Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов (АД-М) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| ОАО Биомед им.И.И.Мечникова | |||
| Анатоксин дифтерийный очищенный концентрированный (ОКДА) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | ||
| Столбняк | Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный (АС) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| ОАО Биомед им.И.И.Мечникова | |||
| Анатоксин столбнячный очищенный концентрированный (ОКСА) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | ||
| Полиомиелит | Вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 типов (ОПВ) | ФГУП Предприятие Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМН | Живая |
| Имовакс Полио | Санофи Пастер (Франция) | Инактивированная | |
| Корь +
краснуха + эпидемический паротит |
М-М-Р II | Мерк Шарп и Доум (США) | |
| Вакцина против кори, паротита и краснухи живая аттенуированная | Серум Инститьют оф Индия Лтд | ||
| Приорикс | ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз С.А. (Бельгия) | ||
| Корь + эпидемический паротит | Вакцина паротитно-коревая культуральная живая (ЖПВ | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| Корь | Вакцина коревая культуральная живая (ЖКВ) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» (Россия) | |||
| Рувакс | Санофи Пастер (Франция) | ||
| Эпидемический паротит | Вакцина паротитная культуральная живая (ЖПВ) | НПО ФГУП Микроген (Россия) | |
| Краснуха | Вакцина против краснухи | Института Иммунологии, Инк (Хорватия) | |
| Серум Инститьют оф Индия Лтд | |||
| Рудивакс | Санофи Пастер (Франция) | ||
| Грипп | Агриппал S1 | Новартис Вакцинс энд Диагностикс (Италия) | Субъединичная |
| Бегривак | Кайрон Беринг (Германия) | Сплит-вакцина | |
| Ваксигрип | Санофи Пастер (Франция) | Сплит-вакцина | |
| Гриппол плюс | Петровакс (Россия) | Субъединичная | |
| Инфлексал V | Берна Биотех Лтд (Швейцария) | Субъединичная | |
| Инфлювак | Солвей Биолоджикалз Б.В. (Нидерланды) | Субъединичная | |
| Флюарикс | ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз С.А. (Германия) | Сплит-вакцина | |
| Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная | НПО ФГУП Микроген (Россия) | Живая | |
| Грипповак | ФГУП СПбНИИВС ФМБА (Россия) | Инактивированная цельновирионная |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зверев В.В., Юминова Н.В. Эффективность вакцинации против кори и эпидемического паротита//Вакцинация. – 2000, N 5. – С. 10–11.
2. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: учебник. – СПб: «Издательство ФОЛИАНТ», 2005, – 752 с.
3. Лисичкин В.А. Лука, врач возлюбленный: жизнеописание святителя и хирурга Луки (Войно-Ясенецкого). – М.: Издательский Совет Русской Православной Церкви, 2009. – 456 с.
4. Мaйep В., Кeндa М. Нeвидимый миp виpycoв. – М.: «МИP», 1981. – 336 с.
5. Мeдyницын Н.В. Вaкцинoлoгия. – М.: «Тpиaдa-X», 2010. – 512 с.
6. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 9 января 2002 г.).
7. Кажал Н., Ифтимович Р. Из истории борьбы против микробов и вирусов. – Бухарест: Научное издательство, 1968. – 402 с.
8. Озерецковский Н.А., Чупринина Р.П. Вакцинопрофилактика коклюша - итоги и перспективы//Вакцинация. – 2004, N 5. – С. 6–7.
9. Пoкpoвcкий В.И., Oнищeнкo Г.Г., Чepкaccкий Б.A. Эвoлюция инфeкциoнныx бoлeзнeй в Poccии в XX вeкe. – М.: «Мeдицинa», 2003. – 664 с.
10. Православная Энциклопедия: житие свт. Иннокентия (Вениаминова), митрополита Московского, апостола Сибири и Аляски. www.sedmitza.ru/text/811174.html 11. Священник Сергий Филимонов, Закревская А.В. Православный взгляд на вакцинопрофилактику. – СПб: ООО «Диалог», 2007. – 96 с.
12. Сopoкинa Т.C. Иcтopия мeдицины. – М.: «Aкaдeмия», 2008. – 559 с.
13. Святлoвcкий В.В. Эдyapд Джeннep. Eгo жизнь и нayчнaя дeятeльнocть. В книгe: Гapвeй. Джeннep. Кювьe. Пиpoгoв. Виpxoв: биoгpафичeские пoвecтвoвaния. – Чeлябинcк: «Уpaл ЛТД», 1989. – 400 с.
14.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2009: справочник. - М: «КОНТИНЕНТПРЕСС», 2009. - 176 с.
15. Эмироглу Н. Заболеваемость дифтерией в Европейском регионе ВОЗ. Рекомендации ВОЗ по контролю, лечению и профилактике дифтерии//Клиническая микробиология и антимикробная химиотрепия. Том 3, N 3, 2001. - С. 274–279.
На сегодняшний день с помощью вакцин возможно предупредить около 40 заболеваний. Практически от любой инфекции, против которой есть вакцина, медицина в состоянии защитить детей.
Вакцинопрофилактика
– это искусственное воспроизведение специфического иммунного
ответа с целью создания у человека невосприимчивости к инфекционным заболеваниям
путем введения вакцин.
На сегодняшний день с помощью вакцин возможно предупредить около 40 заболеваний.
Практически от любой инфекции, против которой есть вакцина, медицина в состоянии
защитить детей. Это возможно благодаря тому, что почти в каждой стране мира
существует национальный календарь профилактических прививок. Он учитывает
множество факторов, которые влияют на схему проведения вакцинации именно в той
стране, где он предложен. Календарь профилактических прививок учитывает уровень
заболеваемости инфекциями, возрастные особенности формирования иммунитета у
детей, влияние материнских антител, побочные реакции, осложнения, доступность
вакцин.
Наличие единых стандартов в вопросах иммунизации в той или иной стране позволяет
обеспечивать значительное снижение заболеваемости среди населения вакцин
контролируемыми инфекциями. Такой подход позволил победить такое
распространенное и опасное заболевание прошлого, как натуральная оспа. На
сегодня вакцинация против натуральной оспы прекращена, так как отсутствует
циркуляция возбудителя. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в
Украине, ликвидирован полиомиелит, во многих странах Америки, Европы не
встречаются такие тяжелые заболевания как корь, врожденная краснуха, столбняк
новорожденных, дифтерия. Благодаря вакцинации против вирусного гепатита В
удалось снизить частоту гепатоцеллюлярной карциномы у детей.
Вакцинация позволяет не только предотвратить развитие инфекционных заболеваний,
уменьшить их тяжесть и число осложнений при них, минимизировать риск летального
исхода, но и имеет социально-экономическое значение. Благодаря прививкам,
исключается возникновение эпидемий, обеспечивается спокойствие общества в целом
и родителей каждого конкретного ребенка, гарантируется уверенность врача в
здоровье своих пациентов, уменьшаются количество госпитализаций, процент
инвалидизации, затраты на приобретение дорогостоящих медикаментов и связанные с
временной нетрудоспособностью.
Очень важным для решения задачи снижения заболеваемости инфекционных
заболеваний, либо их ликвидации, является то, чтобы охват детского населения
вакцинацией был максимальным и в отношении каждого ребенка был соблюден весь
прививочный календарь. Только в этом случае формируется достаточный уровень
коллективного иммунитета. Если 95% всего населения страны вакцинировано, то те
люди, которые не привиты, или привиты частично, также будут защищены от
инфекций. Это происходит за счет формирования стойкого коллективного иммунитета.
Вакцинация каждого индивидуума обеспечивает не только защиту конкретного
человека от заболеваний, но и непрямую защиту всех членов популяции.
Если охват вакцинацией недостаточен, то повышенный риск инфекционной
заболеваемости появляется даже у привитых, поскольку прививки не обеспечивают
100% устойчивость к болезням. В случае если число не вакцинированных детей, по
различным причинам, будет увеличиваться, то велика вероятность того, что
эпидемии инфекционных заболеваний снова вернутся.
В 1988 г. 41-я Всемирная Ассамблея Здоровья приняла решение о глобальной
ликвидации полиомиелита к 2000 г. Целью программы была ликвидация случаев
полиомиелита, вызванных диким штаммом вируса полиомиелита, и его отсутствие во
всех клинических пробах и пробах из объектов окружающей среды.
Огромные усилия по воплощению данной стратегии увенчались успехом: в
2006 г. в мире было зарегистрировано всего 1968 случаев полиомиелита и 4
эндемичные страны, в то время как в 1988 г., на старте реализации этой
программы, – 350000 случаев полиомиелита регистрировалось в 125 странах. На
территории Украины полиомиелит ликвидирован, что в 2003 г. подтверждено
сертификатом ВОЗ. Для того чтобы достигнуть такого результата рутинными
санитарно-гигиеническими мерами, потребовались бы десятилетия.
Дифтерия
до недавнего времени являлась широко распространенным и тяжелым
заболеванием. В допрививочный период в Украине заболеваемость дифтерией
достигала 170 на 100 тыс. населения, а летальность – 40-50%. Начиная с 1960 г.,
в результате внедрения плановой специфической вакцинопрофилактики, удалось
значительно снизить уровень заболеваемости дифтерией. В 70-е годы прошлого
столетия она уже составляла 0,2-0,003 на 100 тыс. населения. Летальность в эти
годы выражалась уже единичными случаями. Однако в конце 80-х годов из-за
массивной антивакцинальной компании охват прививками против дифтерии достиг
критической отметки – 50% и ниже, что привело к быстрому подъему заболеваемости.
Эпидемия дифтерии в странах СНГ в 90-х годах ХХ столетия получила наибольшее
развитие в 1995 году, когда число случаев превысило 80000. В Украине за период с
1992 по 1996 гг. заболело дифтерией около 17000 человек, из них 630 умерло.
В период массового подъема заболеваемости дифтерией в Украине дифтерией заболело
3685 детей, умерло 193 ребенка. Анализ историй болезни детей показал, что среди
умерших 40% были вообще не привиты против дифтерии, а 42% были привиты с
нарушением графика. Изучение напряженности антитоксического иммунитета у детей,
заболеваших дифтерией в этот период, показало, что при легких формах дифтерии у
91,7% детей титры противодифтерийных антител были на уровне защитных (выше 1:64
по РПГА). При среднетяжелых формах заболевания они были на таком уровне у 66,7%
детей, при тяжелых формах – у 12,5% детей. Среди детей, больных легкой и
среднетяжелой формами дифтерии, привитых было
97% детей, тогда как среди больных тяжелой формой не было привито ни одного
ребенка. Благодаря активной иммунизации против дифтерии, которая активно
проводилась в те годы, уровень заболеваемости дифтерией в Украине удалось
снизить до единичных случаев. Так, в 2008 г. в стране было зарегистрировано
всего 11 случаев заболевания среди детей.
В 1954 г. журнал American Journal of Medical Science писал, что «корь так же
неизбежна, как смерть и налоги». В настоящее время уровень заболеваемости корью
определяется широтой охвата населения прививками. В странах, где хорошо
поставлена вакцинопрофилактика кори, существует реальная возможность полной
ликвидации кори. Сегодня во многих странах Европы, Северной Америки случаи кори
не регистрируются. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, вакцинация против кори в 1999-2004
годах в мире спасла 1,4 миллиона жизней.
В Украине широкое внедрение активной иммунизации с 1967 г. позволило значительно
снизить заболеваемость корью. Однако, не смотря на высокий уровень «привитости»
населения страны (95%-98%), с периодичностью 4-5 лет в стране отмечаются подъемы
заболеваемости корью. Так, в 2005-2006 гг. в Украине заболело корью 46000
человек, что составило 83% от всех случаев кори в Европе. Это требует
совершенствования вопросов иммунопрофилактики кори у нас в стране.
Краснуха
– широко распространенная инфекция. При отсутствии активной иммунизации
против этой инфекции, практически все население может переболеть краснухой, при
этом высока вероятность широкого распространения врожденной краснухи. Врожденная
краснуха проявляется пороками развития сердца (дефекты предсердной или
желудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращение артериального
протока), глаз (катаракта, микроофтальмия, глаукома, хориоретинит), ЦНС
(менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка умственного развития) и глухотой.
Возможны также отставание в росте, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения,
желтуха, поражение трубчатых костей и другие.
В США в 1964 г., до внедрения массовой вакцинации против краснухи, было
зарегистрировано 1,8 млн. больных краснухой и более 20 тыс. случаев врожденной
краснухи. В настоящее время в США заболеваемость краснухой снизилась до
единичных случаев, а врожденная краснуха с 1990 года вообще перестала
регистрироваться. Во Франции вакцинопрофилактика краснухи позволила предупредить
за
25 лет почти 3000 случаев синдрома врожденной краснухи. Аналогичные данные
приводятся и по другим странам, применяющим массовую вакцинопрофилактику
краснухи. В настоящее время вакцинопрофилактика краснухи включена в календари
профилактических прививок 126 стран мира.
И по сегодняшний день коклюш
представляет серьезную проблему. По данным ВОЗ,
ежегодно в мире регистрируется 60 млн. случаев коклюша и около 1 млн. смертей от
этого заболевания. Основным сдерживающим фактором эпидемии коклюша в мире
является его вакцинопрофилактика. Сегодня она проводится в
156 странах мира. В связи с ростом заболеваемости коклюшем, в последние годы во
многих странах сегодня решается вопрос о введении вакцинопрофилактики против
коклюша в более старших возрастных группах и у взрослых.
Согласно данным ВОЗ, гемофильная инфекция
(Hib-инфекция) является одной из 5
основных причин смерти детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет в мире. Ежегодно на
земном шаре регистрируется около 2 млн. случаев гемофильной инфекции среди детей
и 400-700 тысяч смертей от нее. В разных регионах мира Hib-инфекция вызывает от
15 до 50% всех случаев бактериальных менингитов у детей младше 5 лет.
В США до начала вакцинальной кампании ежегодно регистрировалось около 12000
случаев менингита вызванного Hib-инфекцией. С 1985 года началось внедрение
сначала полисахаридной, а затем – конъюгированной вакцины. К 1993 году охват
вакцинацией среди детей раннего возраста достиг 90%, при этом отмечалось
снижение уровня заболеваемости менингитом более чем на 95%. В Великобритании
заболеваемость гемофильным менингитом снизилась с 22,9 случаев на
100000 детского населения до 5 лет в 1990 (за два года до начала вакцинации) до
0,65 случаев на 100000 в 1997 г.
В Украине экспертами ВOЗ в 2002-2003 гг. был проведен анализ, согласно которому
уровень заболеваемости Hib-менингитом в стране составляет 4-12 случаев на 100
тыс. детей в возрасте до 5 лет, что обуславливает 79-237 случаев этого
заболевания в год и 4-12 летальных случаев. Ежегодно в Украине регистрируется
около 150 смертей от пневмоний среди детей возрастом до 5 лет, 10%-15% среди
которых возможно вызваны гемофильной палочкой.
По расчетам ВОЗ, только в 2000 г. от заболеваний, связанных с гепатитом В,
умерло в мире 620 тыс. человек, из них лишь 40 тыс. (6%) – от острого гепатита В
и 580 тыс. (94%) – от цирроза печени и/или от рака печени (первичной
гепатоцеллюлярной карциномы). Среди умерших 21% заразились гепатитом В
перинатально (во время родов или в течение первых часов после рождения), а 48% –
в возрасте до 5 лет, так что вакцинация сможет предотвратить 69% связанной с
гепатитом В смертности в мире.
Ежегодно в мире регистрируют около 1200000 случаев менингококковой инфекции. В
среднем, уровень заболеваемости составляет 1-3 случая на 100000 населения. В
странах Европы уровень заболеваемости колеблется от 0,2 до 14 случаев на 100000
населения. В Украине уровень заболеваемости среди взрослого населения колеблется
от 1,92 до 2,72 на 100000 населения, среди детей – от 7,58 до 11,82 на 100000
детей. Уровень летальности при менингококковой инфекции составляет
5-20%, до 25% детей, которые выжили, имеют неблагоприятные последствия.
После проведенной в 1999 году в Англии рутинной вакцинации конъюгированной
менингококковой вакциной отмечалось снижение уровня заболеваемости на 78% и
летальности на 90%. Бактерионосительство менингококка при этом уменьшилось на
66%.
Ежегодно в мире регистрируется 80-90 млн. случаев ветряной оспы. В одном из 50
случаев заболевания наблюдаются осложнения. В структуре осложнений ветряной оспы
превалируют пневмонии, поражения ЦНС в виде энцефалита, вторичные бактериальные
инфекции кожи и слизистых. Частота энцефалита, который чаще проявляется
церебральной атаксией, составляет около 1 на 4000 случаев ветряной оспы.
Летальность при ветряной оспе среди детей в возрасте от 1 года до 14 лет в мире
составляет 2 на 100000 случаев заболевания. В Украине ежегодно болеет ветряной
оспой около 150 тыс. людей, среди которых 100-120 тыс. – дети. При этом
осложненное течение ветряной оспы регистрировалось у 20% госпитализированных,
летальность составляет 0,5-1,3%.
До внедрения универсальной вакцинации в США 89,1% всех случаев ветряной оспы,
потребовавших госпитализации, регистрировались у исходно здоровых детей. Во
Франции в 1998 г., у 92,5% пациентов, госпитализированных по поводу ветряной
оспы, не было выявлено фактора – предиктора осложненного течения инфекции,
обусловившего тяжелое течение (например, наличие в анамнезе нарушений
иммунитета, инфицированность ВИЧ и т.п.).
Эффективность и безопасность массовой вакцинации против ветряной оспы была
доказана на практике. Имеются обширные данные, свидетельствующие об
иммуногенности, профилактической эффективности, низкой реактогенности вакцины
против ветряной оспы. По опыту Японии, иммунитет к ветряной оспе после
вакцинации сохраняется в течение 10-20 лет. В США вакцинация против ветряной
оспы у 70-90% детей обеспечивает защиту от инфекции и в 95% – защиту от тяжелой
формы заболевания в течение 7-10 лет после иммунизации.
Известно, что вакцинация не всегда защищает от инфекции, против которой она
проведена. Однако если ребенок, получивший полный курс вакцинации, все же
заболевает, то переносит он это заболевание намного легче, без развития
осложнений. Вероятность развития тяжелых осложненных форм заболевания и
летального исхода у вакцинированных детей, при условии возникновения
заболевания, практически исключена.
Все вакцины делятся на следующие группы:
1. Живые вакцины (против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы,
полиомиелита, ротавирусной инфекции, гриппа, лихорадки Ку, туберкулеза,
сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).
2. Инактивированные вакцины (против коклюша, гриппа, менингококковой инфекции,
пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, вирусного гепатита А,
полиомиелита, бешенства, брюшного тифа и др.).
3. Рекомбинантные (против вирусного гепатита В, папилломавирусной инфекции).
4. Анатоксины (против дифтерии, столбняка).
Существуют моновакцины (против одной инфекции) и комбинированные вакцины (против
нескольких инфекций). Комбинированные вакцины есть двухвалентные (против
дифтерии и столбняка; против гепатита А и В), трехвалентные (против кори,
краснухи, паротитной инфекции; коклюша, дифтерии и столбняка), четырехвалентные
(против кори, краснухи, паротитной инфекции и ветряной оспы; коклюша, дифтерии,
столбняка и гепатита В), пятивалентные (против коклюша, дифтерии, столбняка,
полиомиелита и гемофильной инфекции), шестивалентные (против коклюша, дифтерии,
столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В).
Инструктивно закрепленной возрастной последовательностью проведения
профилактических прививок является Национальный календарь профилактических
прививок. В Украине, согласно Национальному календарю профилактических прививок,
обязательная вакцинация проводится против 10 инфекций: туберкулеза, вирусного
гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции,
кори, краснухи, паротитной инфекции. Кроме обязательных прививок, в Национальный
календарь профилактических прививок Украины внесены прививки по состоянию
здоровья (против гриппа, пневмококковой инфекции, менингококковой инфекции,
ветряной оспы, гепатита А, гепатита В); по эпидемическим показаниям (против
туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспироза, лихорадки Ку, клещевого
энцефалита, чумы, брюшного тифа, гриппа, желтой лихорадки, бешенства, дифтерии,
столбняка, гепатита А, полиомиелита, кори, паротитной инфекции, краснухи,
менингококковой инфекции, гепатита В); рекомендованные прививки (против ветряной
оспы, гепатита А, гепатита В, гриппа, пневмококковой инфекции, ротавирусной
инфекции, папилломавирусной инфекции).
На фоне значительного снижения инфекционной заболеваемости и смертности,
достигнутого с помощью современных программ иммунизации, поствакцинальные
реакции и осложнения приобретают все большее значение. Помимо антигенов,
вызывающих иммунный ответ, вакцины содержат большое количество других веществ, в
том числе растворители, стабилизаторы, компоненты питательных сред, консерванты,
адъюванты, антибиотики. Любой из этих компонентов может спровоцировать местную
или системную побочную реакцию на введение вакцины.
Аллергические реакции, в большинстве случаев, обусловлены антигенами куриного
яйца, которые содержаться в вакцинах, приготовленных на основе куриных
эмбрионов. Их могут спровоцировать также антибиотики (стрептомицин, полимиксин
В, неомицин), которые содержаться в инактивированной или живой полиомиелитной
вакцине, вакцинах против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы.
Амфотерицин В содержится в вакцине против ротавирусной инфекции. В качестве
стабилизатора, в вакцинах против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной
оспы используется желатин.
В качестве адъювантов (стимуляторов иммуногенности вакцин), чаще всего,
применяются соли алюминия (гидроксид и фосфат), сквален (продукт метаболизма
холестерина), токоферол. В России в гриппозных вакцинах для усиления
антителообразования применяется препарат с иммуномодулирующим эффектом –
полиоксидоний. Использование адъювантов позволяет снизить антигенную нагрузку и,
тем самым, уменьшить реактогенность вакцин.
Некоторые вакцины (АКДС, против гемофильной инфекции, гепатита В) в качестве
консерванта содержат небольшое количество ртутьсодержащего препарата –
тиомерсала. При введении этих вакцин в рекомендованных дозах клинически
выраженных побочных эффектов не отмечается. Однако у детей первого полугодия
жизни существует риск накопления ртути выше предельно допустимого уровня и риск
слабо выраженного токсического воздействия на ЦНС.
Согласно терминологии ВОЗ (1991), все заболевания, зарегистрированные у
привитых, рекомендуется называть «неблагоприятные события» после прививки,
которые делятся на:
1. Осложненное течение поствакцинального периода.
2. Поствакцинальные осложнения.
Осложненное течение поствакцинального периода
– различные заболевания,
совпадающие с прививкой по времени, но не имеющие с ней причинно-следственной
связи.
Поствакцинальные осложнения (ПВО)
– состояния, которые возникают вследствие
проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой и не
свойственны обычному течению вакцинального процесса.
Поствакцинальные осложнения делятся на:
- токсические (чрезмерно сильные);
- аллергические (местные и общие);
- обусловленные инфекционным вакцинальным процессом (живые вакцины).
В зависимости от подтверждений причинно-следственной связи с проведенной
вакцинацией, «неблагоприятные события» классифицируются:
1. Имеет определенную причинную связь с проведенной прививкой.
2. Имеет возможную связь с прививкой.
3. Связь с прививкой не определена.
4. Не связано с проведенной вакцинацией.
Критерии, по которым «неблагоприятные события» после введения вакцины могут быть
отнесены к поствакцинальным осложнениям:
1. Доказана связь во времени с проведением прививки.
2. Определена дозозависимая связь.
3. Известна тропность живых вакцин к отдельным тканям и органам организма.
4. Проведен анализ альтернативных причин и доказана степень их непричастности.
5. При прекращении применения вакцины, «неблагоприятные события» больше не
регистрируются.
6. Клиническая картина заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде,
отвечает клинической картине, которая характерна для уже известных
поствакцинальных ослонений.
По рекомендации ВОЗ, регистрации как подозрительные на поствакцинальные
осложнения, подлежат следующие состояния, развивающиеся в течение месяца после
прививки (в некоторых случаях и позже):
все тяжелые или необычные заболевания,
все случаи госпитализации,
все летальные исходы,
все абсцессы в месте ведения вакцины,
все случаи лимфаденитов после введения БЦЖ вакцины (до 1,5 лет после
прививки).
Для поствакцинальных осложнений характерны:
типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай»;
стереотипные сроки развития.
Большинство специалистов выделяют следующие причины появления ПВО:
1. Реактогенность вакцин:
прямой токсический эффект компонентов вакцины,
фармакодинамическая и иммунологическая активность вакцины,
тропность живых вакцин к определенным тканям и органам организма,
возможная реверсия вакцинного штамма – приобретением им свойств дикого,
контаминация вакцин токсичными веществами.
2. Индивидуальные особенности макроорганизма:
наличие фоновой патологии, которая может обостряться в поствакцинальном
периоде,
сенсибилизация, изменение иммунных реакций, извращение эндогенных суточных
биоритмов в поствакцинальном периоде,
врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, при которых живые вакцины
способны вызвать вакциноассоциированное заболевание,
генетическая предрасположенность ребенка к соответствующей патологии
(поражениям нервной системы, аллергическим, аутоиммунным заболеваниям), которая
может реализоваться при воздействии любого провоцирующего фактора и вакцина, как
триггер, оказывается равноценна любому другому внешнему воздействию, например,
острой вирусной инфекции.
3. Наличие программных ошибок:
нарушение техники иммунизации, когда вакцины вводятся неправильно. Например,
вакцину против туберкулеза вводят подкожно, вместо внутрикожного введения, и,
наоборот, вакцины, содержащие гидроксид алюминия, попадают внутрикожно (обе эти
ситуации чреваты появлением местных патологических реакций),
случайное использование вместо растворителей для лиофилизированных вакцин
различных лекарственных препаратов,
нарушение стерильности при инъекции вакцины, что может вызвать возникновение
абсцесса в месте введения любой вакцины,
ошибочное применение вместо одних вакцинных препаратов других, в
непредусмотренной дозировке, лицам, которые по возрасту еще не могут быть
привиты данными препаратами.
1. Токсические
Токсические реакции чаще наблюдаются после иммунизации убитыми вакцинами, в
частности – АКДС, значительно реже – после введения анатоксинов, полисахаридных
и рекомбинантных вакцин. При вакцинации живыми вакцинами токсические реакции
регистрируются преимущественно после введения коревой вакцины. Сроки развития
токсических реакций соответствуют срокам возникновения обычных реакций. После
введения неживых вакцин (АКДС, полисахаридных, рекомбинантных вакцин и
анатоксинов) токсические реакции развиваются в первые трое суток после
вакцинации, и, наиболее часто (в 95% случаев) – в первые сутки. Они
характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией
– отмечается вялость или беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, может
быть рвота; наиболее частым симптомом является подъем температуры выше 39,5 °С.
Клинические проявления сохраняются 1-3 дня. При введении вакцин против гепатита
В, противогриппозных Сплит-вакцин токсические реакции могут сопровождаться
миалгией.
При токсических реакциях, вызванных коревой, краснушной, паротитной вакцинами,
отмечают также проявления интоксикации, лихорадки. Кроме того, развиваются
катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей и другие характерные
для этих вакцин проявления вакцинального процесса, иногда возможны носовые
кровотечения. Симптомы токсической реакции сохраняются несколько дней и
ликвидируются к окончанию разгара вакцинального периода.
2. Аллергические
Местные аллергические реакции
Наиболее часто местные аллергические реакции регистрируются после введения
неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС,
анатоксинов. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции
наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в
препарат.
Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемии и припухлости
более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По классификации
ВОЗ, местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы
близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области
проведения прививки, а также болезненность, гиперемия, отек (вне зависимости от
размеров), сохраняющиеся более 3-х дней. В редких случаях при использовании
вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического
абсцесса.
Срок появления местных аллергических реакций как при использовании неживых
вакцин, так и живых, приходится на первые 1-3 дня после иммунизации.
Общие аллергические реакции
К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и
анафилактоидная реакция.
Анафилактический шок (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа,
опосредованная Ig Е). Типичная генерализованная форма шока имеет период
предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение
3-30 мин. и до 2 часов. При молниеносной форме возникает сразу (или через
несколько минут) после введения любой вакцины.
В периоде предвестников отмечают внутренний дискомфорт, тревогу, озноб,
слабость, головокружение, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, онемение
конечностей, языка, иногда – отеки Квинке или крапивницу. При молниеносной форме
шока этот период отсутствует.
Период разгара характеризуется:
сосудистой недостаточностью (снижение артериального давления менее 90/60 мм
рт.ст. при легкой форме, до отсутствия АД, слабость или отсутствие пульса на
периферических сосудах, холодные конечности, бледность кожных покровов,
повышенное потоотделение, уменьшение выделения мочи до 20 мл/мин и менее);
дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани);
нарушением сознания (при легкой форме – в течение нескольких минут, при
тяжелой – час и более). Возможно развитие судорог.
Период выхода из шока иногда длится до 3-4 недель. В это время могут развиваться
острый инфаркт миокарда, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит,
сывороточная болезнь, нарушения мозгового кровообращения, поражения нервной
системы.
Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается
остро, но более отсрочено по времени, чем анафилактический шок, в течение первых
двух часов после введения вакцин, и проявляется острой декомпенсацией
кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции.
Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции – поражение кожи
(распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный
ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).
Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на
коже – крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении
неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с
4-5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по Ig
Е зависимому типу.
Крапивница – это отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров
и артериол. Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это
отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Примерно у половины
пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Отеки Квинке могут
локализоваться на лице, в полости рта, поражать дыхательную систему, что
проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами кашля, удушья, вплоть
до асфиксии. В 30% случаев возможны отеки в желудочно-кишечном тракте, что
реализуется клинически в виде тошноты, рвоты, метеоризма, непроходимости. При
поражении нервной системы возможны головная боль, головокружение, тошнота,
рвота, менингеальные симптомы.
Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются
токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела). Сроки их
появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.
3. Поражения нервной системы
Судорожный синдром.
Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со
стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде
фебрильных (при t > 38,0 °С) или афебрильных приступов (при
t < 38,0 °С).
Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги)
Протекает в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических
приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные
судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще – при введении
АКДС, на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе
комбинированного трехвалентного препарата. Срок возникновения при использовании
неживых вакцин – первый, реже – второй-третий, дни после прививки; при
вакцинации живыми вакцинами, в разгаре вакцинальной реакции, – 5-12 дни
поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают
фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех
лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке,
вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные
судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей
старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный
синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.
Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с
нарушением сознания и поведения (афебрильные судороги)
Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от
генерализованных до малых припадков («абсансов», «кивков», «клевков»,
«замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно
повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка.
Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины
(АКДС) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от
проведенной прививки срок – через 1-2 недели. После коревой вакцинации
афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог
свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы,
которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях
служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего
заболевания ЦНС.
Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):
фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с
судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у
привитого;
афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии; другим органическим
заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные
спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться
судорогами (спазмофилия, диабет и др.).
Дифференциальному диагнозу помогают:
срок появления судорог – в разгаре вакцинального процесса или вне этого
времени,
наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания,
сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников;
лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог
(гипокальциемия, гипогликемия и пр.).
4. Вакциноассоциированные заболевания
Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной
системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта
группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при
использовании живых вакцин.
Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), или острый вялый паралич, вызванный
вирусом вакцины
Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как
правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими
нарушениями:
- снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия,
атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев,
оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на
4-30 дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до
60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем, с
частотой 1 на 2,5 млн доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз
превышает таковой у здоровых.
Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым парезом (ОВП) другой
этиологии:
инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами
группы ЭКХО или Коксаки,
неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической
неврологической, костно-суставной или сосудистой патологией, выявившейся или
декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде.
Подтверждению диагноза ВАП помогает:
сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым;
характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации;
типичная клиническая картина острого вялого паралича;
поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электромиографически (ЭМГ);
сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего;
выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного
генетическим типированием).
Вакциноассоциированные энцефалиты.
Энцефалиты вызываются вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В
подавляющем большинстве случаев, удается доказать интерккурентный характер
заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. За
редким исключением, у лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может
вследствие диссеминации в иммуннонекомпетентном организме поражать все органы, в
том числе мозг.
Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против
эпидемического паротита, в ряде случаев, доказана выделением вакцинного вируса
из спинномозговой жидкости.
Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном
периоде, являются вакциноассоциированными. Они могут быть вызваны другими не
вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и
менингита должен быть тщательно исследован.
Энцефалиты после коревой прививки. Поствакцинальный энцефалит является очень
редким осложнением коревой вакцинации. Его частота, по данным разных авторов,
1:1000000 привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у 1 из
тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания – с 5 до
30 дня после вакцинации.
Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при ПВЭ при
оспенной вакцинации или при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина
в случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответствующих
заболеваниях.
Кроме энцефалита, описаны единичные случаи энцефаломиелита, которые
характеризуются острым нарушением сознания, множественными очаговыми
неврологическими поражениями, развивающимися через несколько дней после
вакцинации. На секции отмечают очаги перивенулярного воспаления и
демиелинизации, более выраженные в белом веществе головного и спинного мозга.
Диагноз обычно устанавливают при патоморфологическом исследовании.
Однако ни в одном из описанных в литературе случаев с летальным исходом не
удавалось выделить из мозга вакцинный вирус кори, поэтому достоверность диагноза
вакциноассоциированного ПВЭ остается сомнительной.
АКДС-вакцинация и возможность развития энцефалита
В настоящее время большинство специалистов считает, что достоверной связи
энцефалита с АКДС-прививкой нет. Появление симптомов энцефалита после введения
АКДС требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования
для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением
нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а также с другими
заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этиотропную
терапию.
Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против
паротитной инфекции
В предшествующие годы канадские и японские авторы сообщали о ряде случаев
развития серозного менингита у привитых против эпидемического паротита. Все
описанные случаи протекали легко. По данным литературы, частота серозных
менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов,
содержащих паротитный компонент, зависит от использованного штамма вируса в
вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от
1:2000-1:20000, для штамма Джерил-Линн 1:150000-800000. В связи с полученными
данными, штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл Линн. После этой
замены сообщения о вакциноассоциированных менингитах стали существенно реже.
Синдром Гийена-Барре
Острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей
чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания.
Причинная связь доказана только с введением ОПВ, но синдром описан также после
введения анатоксинов, вакцины против гемофильной В инфекции, против гриппа.
Однако развитие синдрома Гийена-Барре после других прививок, скорее всего,
связано с предшествующим прививке заболеванием.
5. Другие поствакцинальные осложнения
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром.
Редкое осложнение, характеризующееся
транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся
артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением
или потерей сознания, бледностью кожных покровов.
Дифференциальный диагноз гипотензивно-гипореспонсивного синдрома проводят с
анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями,
обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром,
гипогликемия, ортостатические реакции, вегетососудистая дистония). Подтверждению
диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний,
ортостатических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у
детей старшего возраста.
Тромбоцитопеническая пурпура.
Крайне редкое поствакцинальное осложнение,
проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым
геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении
с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори. Сроки развития – с 5 по
15 дни после вакцинации. В основе патогенеза лежат инфекционно-аллергический и
иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения,
лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре
другой этиологии.
Пронзительный крик.
Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни,
возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5
часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС). Считают, что развитие пронзительного
крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение
микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного
давления и появлению головной боли.
6. Осложнения после введения вакцины БЦЖ
Осложнения после вакцинации БЦЖ встречаются с частотой 0,02%-0,004% от числа
привитых новорожденных, а при ревакцинации – еще реже, и составляют 0,001%-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков.
Подавляющее число осложнений проявляется местными процессами. Их причиной, как
правило, является нарушение техники вакцинации – введение вакцины подкожно
вместо внутрикожной инъекции, случайное использование большей дозы, чем указано
в наставлении к вакцине, недостаточно стерильные условия вакцинации.
Способствует развитию некоторых местных осложнений, таких как БЦЖ-лимфаденит,
наличие некоторых (клеточных или комбинированных) форм первичных
иммунодефицитных состояний. По классификации ВОЗ, предложенной еще в 1984 г.,
осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на 4 категории:
локальные поражения – наиболее часто встречающиеся осложнения;
персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция – без летального исхода;
диссеминированная БЦЖ-инфекция – генерализованное поражение, заканчивающиеся
летальным исходом (2 и 3 варианты встречаются при врожденном иммунодефиците);
так называемый пост-БЦЖ-синдром. Это заболевания, возникающие вскоре после
вакцинации или чаще ревакцинации и характеризующиеся, в основном, поражениями
аллергического генеза – узловой эритемой, различными аллергическими высыпаниями.
К этой же категории относят и образование келлоидного рубца в месте инъекции
вакцины.
Локальные осложнения
Лимфадениты
, чаще подмышечный и реже шейный. Они появляются через
2-3 мес. после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их
развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере; он
безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В
некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных
случаях, как правило, выражена интоксикация.
Чаще гной стерильный, однако, иногда удается выделить микобактерии вакцинного
штамма БЦЖ. Обратное развитие лимфаденитов длительное и происходит в течение 1-2
лет. При цитоморфологическом изучении лимфоузлов находят казеозный распад,
эпителиоидные и гигантские клетки. Аналогичная морфологическая картина
наблюдается при заболевании туберкулезным лимфаденитом.
Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле более 10 мм в
диаметре.
Реже в месте введения вакцины образуется поверхностная или глубокая язва.
Язвы появляются через 2-4 недели после вакцинации и значительно реже –
ревакцинации.
Края язв подрыты, грануляции вялые.
Холодный абсцесс развивается через 1-1,5 мес. после проведенной вакцинации или
ревакцинации. Сначала появляется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с
подлежащими тканями и безболезненный при пальпации. Признаков воспаления
(гиперемии, отека тканей, болезненности при пальпации) не отмечают.
Интоксикация, повышение температуры также отсутствуют. Постепенно инфильтрат
размягчается, появляется флюктуация, образуется свищ с выделением жидкого
стерильного гноя. Иногда на месте абсцесса появляется глубокая язва. Течение
процесса длительное. При лечении – 6-7 мес., без лечения процесс может длиться
до 1,5 лет. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. Большинство
авторов связывает образование абсцесса с техническим дефектом при вакцинации –
подкожным введением вакцины.
При ревакцинации девочек-подростков изредка наблюдают образование келоидного
рубца. По внешнему виду рубец не отличается от келоидов любого другого
происхождения – округлый или в виде эллипса, плотный, гладкий, безболезненный.
Если форма рубца меняется или появляется зуд – это признаки его роста. Причина
образования келоидов остается неясной.
Иногда местная реакция осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих
случаях образуется фистула, выделяется гной, из которого обычно определяют
вульгарную кокковую флору.
Генерализованные осложнения
Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может
возникнуть генерализация инфекции с тяжелым поражением различных органов и
систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита.
Подобная генерализованнная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из
пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.
В последние десятилетия в литературе появились сведения об остеитах как
проявлении диссеминации БЦЖ вакцины. Впервые они были описаны в скандинавской
литературе в 90-х годах. Подобные осложнения были отмечены и московскими
фтизиатрами.
Остеит возникает через 7-24 мес. после вакцинации. Клинически протекает как
костный туберкулез. Прогноз, при условии своевременной терапии, благоприятный,
частота подобного осложнения, по данным разных источников, – от 0,1 до 30 на
100000 вакцинированных. По данным Москвы 1993-95 гг. – 0,5 на 100 тыс. первично
привитых. В качестве очень редких осложнений, также связанных с диссеминацией
вакцинного штамма микобактерии туберкулеза, описана «волчанка», которая
развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического
узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В
качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции, описано поражение
глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже – в виде иридоциклита,
склерокератита.
1) В первую очередь, применение вакцин, которые прошли полный цикл доклинических
и клинических испытаний и зарегистрированы в Украине.
2) В профилактике ПВО большое значение имеет применение современных поколений
вакцин, реактогенность которых значительно снижена (ацеллюлярная коклюшная
вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина, комбинированные вакцины). Так,
введение в Национальный календарь профилактических прививок Украины
инактивированной полиомиелитной вакцины в 2006 г. дало возможность вообще
исключить в последующие годы такое тяжелое осложнение, отмечаемое после введения
живой полиомиелитной вакцины, как вакцинассоциированный полиомиелит.
3) Применение комбинированных вакцин
Преимущества комбинированных вакцин.
1. Снижение антигенной нагрузки (по P.A. Offit и др., 2002) (адаптировано к
Календарю профилактических прививок в Украине).
2. Снижение количества инъекций в первые 18 месяцев жизни ребенка (по Календарю
профилактических прививок в Украине)
3. Экономия средств: стоимость одной вакцины в составе комбинированой меньше,
чем стоимость моновакцины, меньше необходимо затратных материалов, рабочего
времени медицинского персонала на проведение вакцинации.
4. Уменьшение количества вспомогательных веществ в вакцине (консерванты,
стабилизаторы и др.), уменьшение риска развития поставакцинальных реакций и
осложнений.
5. Уменьшение риска програмных ошибок при проведении прививок со стороны
медицинских работников.
6. Уменьшение психоэмоциональной нагрузки на ребенка.
7. Больше возможностей полностью выполнить Календарь профилактических прививок.
4) Во избежание ПВО, необходимо неукоснительное исполнение всех рекомендаций,
приведенных в инструкции, которые касаются условий хранения, транспортировки,
доз, схем, техники введения вакцины, противопоказаний к применению.
Кроме противопоказаний, которые приведены в инструкции к каждой конкретной
вакцине, в Национальном Календаре профилактических прививок Украины приведены
абсолютные противопоказания к введению вакцин и особенности их введения при
наличии временных противопоказаний.
5) Важным в профилактике ПВО является отбор детей для проведения вакцинации. Для
этого необходимо строгое соблюдение индивидуального графика проведения
профилактических прививок для каждого конкретного ребенка. Перед вакцинацией
ребенок должен быть осмотрен врачом, проведена термометрия, а также необходим
сбор анамнеза с целью исключения какого-либо заболевания, которое могло бы быть
противопоказанием для проведения прививки. Если у врача имеются вопросы
относительно состояния ребенка, он должен привлечь для дополнительного
обследования узких специалистов, провести дополнительные лабораторные
исследования. И только после того, как врач будет убежден в отсутствии
противопоказаний к проведению вакцинации, она может быть проведена. Дети с
различными хроническими заболеваниями, имеющими среднетяжелое и тяжелое течение
в стадии ремиссии, должны прививаться в условиях стационара под наблюдением
специалистов соответствующего профиля.
Важным является сбор аллергологического анамнеза. При наличии в анамнезе
аллергических реакций на предыдущее введение вакцин или их компоненты проведение
прививки противопоказано.
6) Для исключения технических ошибок при вакцинации необходимо соблюдение правил
хранения и транспортировки вакцинных препаратов. Все манипуляции, связанные с
иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко
соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата.
7) Для профилактики поствакцинальной патологии значение имеет правильная техника
проведения прививок. У детей 1 года жизни вакцины для подкожного и
внутримышечного введения обычно вводят в переднебоковую поверхность бедра, а у
детей более старшего возраста и взрослых (если мышечная масса достаточна) – в
дельтовидную мышцу. В ягодицы вакцины вводить не рекомендуется из-за большого
риска повреждения седалищного нерва и введения вакцины не в мышечную, жировую
ткань. Чтобы случайно не ввести вакцину в кровеносный сосуд, перед ее введением
необходимо потянуть поршень шприца назад и убедиться, что кровь в него не
поступает.
8) В поствакцинальном периоде медицинский персонал должен проводить патронаж,
позволяющий своевременно выявить все случаи заболеваний у привитых, проводить
мониторинг и расследование каждого случая, подозрительного на поствакцинальное
осложнение.
Столбняк, полиомиелит
Вторая вакцинация-дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит
Третья-дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит.
Третья вакцинация-гепатит В
Первая ревакцинация-дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит
Вторая ревакцинация-полиомиелит
Вторая вакцинация-корь,эпидемический паротит,краснуха
Вторая ревакцинация-дифтерия и столбняк,
Первая ревакцинация-туберкулез(БЦЖ)
Вакцинация против вирусного гепатита В
Вакцинация против краснухи(девочки)
Третья ревакцинация-дифтерия,столбняк,полиомиелит
Ревакцинация-туберкулез(БЦЖ)
Ревакцинация-дифтерия и столбняк каждые 10 лет
взрослые
Региональный календарь профилактических прививок по г. Москве (приказ №268/82 от 18.05.98 г.)
|
Сроки проведения вакцинации и ревакцинации |
Наименование вакцины |
|
4-7 дней |
БЦЖ или БЦЖ-М |
|
3 месяца |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - (1 вакцинация) |
|
4 месяца |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - (2 вакцинация) |
|
5 месяцев |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - (3 вакцинация) |
|
12-15 месяцев |
вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (вакцинация) |
|
18 месяцев |
АКДС, полиомиелитная вакцина - однократно (1 ревакцинация) |
|
24 месяца |
оральная полиомиелитная вакцина - однократно (2 ревакцинация) |
|
6 лет |
оральная полиомиелитная вакцина (3 ревакцинация), вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (1 ревакцинация) |
|
7 лет |
БЦЖ (1 ревакцинация) |
|
7-8 лет |
АДС-М (2 ревакцинация) |
|
13-14 лет (8 кл.) |
селективная иммунизация против краснухи девочек |
|
14 лет |
БЦЖ (2 ревакцинация) |
|
14-15 лет (9 кл.) |
АДС-М (3 ревакцинация) |
|
взрослые |
АДС-М очередные возрастные ревакцинации каждые 10 лет |
|
Вакцина |
Противопоказания |
|
Все вакцины |
Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины |
|
Все живые вакцины |
Первичное иммунодефицитное состояние Иммуносупрессия, злокачественные болезни Беременность |
|
Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец |
|
|
АКДС |
Прогрессирующие заболевания нервной системы Перенесенный судорожный синдром, кроме судорог, связанных с лихорадкой |
|
Живые вакцины против: кори, паротита, краснухи, комбинированные ди- и тривакцины(корь-паротит, корь-краснуха-паротит) |
Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Для коревой и паротитной вакцин-анафилактическая реакция на белок куриного яйца |
|
Вакцина гепатита В |
Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
Правила вакцинации детей говорят, что острые инфекционные и неинфекционные заболевания , обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 нед, после выздоровления или в период ремиссии. При нетяжелых ОРВИ , острых кишечных заболеваниях прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Удлинение интервала между этапами вакцинопрофилактики у детей нежелательно, т.к. снижает эффективность прививочного иммунитета. Но при пропуске одной или нескольких доз прерванную серию продолжают в соответствии с Календарем.
|
Осложнения |
Вакцина |
Сроки |
|
АКДС, АДС, ЖКВ, ВГВ, ИПВ |
||
|
Коллаптоидное состояние (снижение мышечного тонуса, побледнение. Потеря сознания или сонливость, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность) |
||
|
Энцефалопатия (нарушение функций центральной нервной системы, повышение внутричерепного давления, нарушение сознания более 6 час., судороги) |
АКДС, АДС |
|
|
Судорожные состояния(эпизод судорог при Т0С<39 0С, если их не было ранее и повторились в течении 1 года после прививки) |
5-15-й день |
|
|
Тромбоцитопеническая пурпура |
ЖКВ, Краснушная, Тривакцина |
7-30-й день |
|
Хронический артрит |
Краснушная, Тривакцина |
|
|
Неврит плечевого нерва |
АС, АДС, АДС-М, |
|
|
Паралитический полиомиелит У привитого здорового У привитого с иммунодефицитом У контактного лица |
Вакцинальные реакции - это допустимые состояния на ведение вакцин, не являющиеся патологическими или осложнениями. Эти реакции указываются в аннотации к вакцинальным препаратам.
Различают общие и местные реакции. Они могут возникать у детей до года и старше при вакцинации против гриппа, от гепатита и в некоторых иных случаях.
Общие реакции - подъем температуры до 38,5 0С(если отмечался подъем температуры до 40 0С-дальнейшее введение вакцины противопоказано)
Местные реакции - гиперемия или инфильтрат в месте инъекции- максимально до 5 см(если больше- вакцина в дальнейшем не используется)
В группы риска по поствакцинальным осложнениям входят дети с перечисленными ниже заболеваниями: (в их случае вакцинация должна по особым правилам, срокам: сопровождаться максимальными мерами предосторожности, пред и пост - вакцинальным наблюдением, лечением и уходом. В отдельных случаях некоторые прививки в принципе противопоказаны.)
