Надпочечники - парные эндокринные железы, которые располагаются около верхнего полюса правой и левой почки в забрюшинном пространстве. Как правило, правой надпочечник треугольной формы, а левый имеет форму полумесяца. Основная функция надпочечников, это регуляция обмена веществ и адаптация организма человека к стрессовым ситуациям.
В надпочечниках разделяют две основные анатомические зоны – корковое вещество надпочечника и мозговое вещество надпочечника.
Корковое вещество надпочечника отвечает за выработку гормонов, которые относятся к группе кортикостероидов.
В корковом веществе надпочечников выделяют три зоны: наружная зона - клубочковая, которая находится сразу под капсулой надпочечника, далее пучковая зона надпочечника и сетчатая зона надпочечника, которая окружает мозговой слой.
Главный представитель – альдостерон. Основной функцией гормона альдостерона, является секреция ионов калия в мочу и обратное всасывание ионов натрия в кровь в почках.
Главный представитель – кортизол. Кортизол оказывает свое влияние почти на все обменные процессы в человеческом организме – на метаболизм жира, углеводов, белков. Влияет на сердечно-сосудистую систему, почки, деятельность центральной нервной системы.
Основным представителем является дегидроэпиандростерон (ДГЭАС), который стимулирует синтез белка, увеличивает мышечную массу и сократительную способность мышц.
Мозговой слой находится в центре надпочечника и составляет не более 10 % от его массы. Важно отменить, что мозговой слой надпочечника и корковый слой надпочечника, являются полностью разными структурами по происхождению. Корковый слой надпочечника имеет эктодермальное происхождение. Мозговой слой надпочечника происходит из первичного нервного гребешка.
Клетки мозгового вещества надпочечников синтезируют катехоламины – норадреналин и адреналин.
Основная функция гормонов мозгового слоя надпочечников – повышение артериального давления, усиление работы сердца, расширение просвет бронхов, влияние на обменные процессы в организме.
Хорошее кровоснабжение надпочечников важно для оптимальной работы всего организма человека. Каждый надпочечник кровоснабжается из верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий, которые в свою очередь отходят то нижней диафрагмальной артерии, абдоминальной части аорты и почечной артерии. Венозная система надпочечников образует центральную вену, которая впадает в нижнюю полую вену от правого надпочечника, от левого надпочечника впадает в левую почечную вену.
Надпочечники имеют большое количество нервных волокон. Иннервация надпочечников происходит из брюшного и грудного нервного сплетения. Нервные окончания в большей степени иннервируют мозговой слой надпочечников, а так же частично кортикальный слой.
Кровоснабжение надпочечника при стенозе почечной артерии* Митрофанова М. С.
Blood supply of adrenals in renal artery stenosis
Mitrofanova M.S.
Исследование посвящено изучению почечных источников кровоснабжения надпочечников в норме, а также выявлению особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной артерии. Делается вывод, что при стенозе почечной артерии необходимо включать в ангиографический алгоритм исследование надпочечных артерий.
Ключевые слова: стеноз почечной артерии, надпочечные артерии, особенности кровоснабжения.
«Renal» blood supply sources of adrenals in the norm are studied in the work as well as blood supply peculiarities of unilateral adrenal and kidney in renal artery stenosis are revealed. It is concluded that including the study of adrenal arteries into angiographic algorithm in case of renal artery stenosis is of necessity.
Key words: renal artery stenosis, adrenal arteries, blood supply peculiarities.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Митрофанова М.С.
УДК 616.136.7-007.271-02:616.45-005
Введение
Еще в 1564 г. итальянский врач и анатом, один из основоположников научной анатомии Евстахий Бар-толомео открыл надпочечники как самостоятельный анатомический орган. Многочисленная отечественная и зарубежная литература, посвященная кровоснабжению надпочечников, свидетельствует о том, что этот вопрос изучен довольно хорошо . Так же хорошо изучено кровоснабжение почки . Однако, учитывая тесную взаимосвязь артериальных русел надпочечников и почек на ранних стадиях пренатального онтогенеза , кровоснабжение данных органов необходимо рассматривать комплексно, и не только в норме, но и при патологии, например при стенозе почечной артерии. Характер таких взаимоотношений до сих пор не изучен.
Материал и методы
На первом этапе исследования материалом служили 67 органокомплексов забрюшинного пространства, взятые у трупов взрослых людей в возрасте от 20 до 86 лет, погибших скоропостижно, не имевших патологии органов забрюшинного пространства. Анатомические препараты включали в себя почки, надпочечники, брюшную аорту, нижнюю полую вену. После формалиновой фиксации органокомплексов проводили макропрепарирование почечных артерий и отходящих от них нижних надпочечных артерий. При изучении вариантов почечных артерий пользовались классификацией А.В. Айвазян и А.М. Войно-Ясенецкого (1988).
Цель работы - изучение особенностей кровоснабжения надпочечника при стенозе почечной артерии.
Задачи: 1) изучить почечные источники кровоснабжения надпочечников в норме; 2) выявить особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной артерии.
На втором этапе исследования материалом для исследования служили ангиографические данные 58 пациентов (36 (62%) мужчин, 22 (38%) женщин) с диагнозами «вазоренальная гипертензия», «стеноз почечных артерий». Был использован архив отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово) за период с 2003 по
* Работа выполнена под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Ф. Байтингера.
Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2011
2010 г. Возраст пациентов варьировал от 15 до 72 лет.
Ангиографию выполняли с диагностической и лечебной целью трансфеморальным доступом на аппарате Innova, Coroscop (США). Контрасты: ксенетикс, ультравит, гек-сарабикс, гадовист в объеме от 100 до 350 мл.
Анализ ангиографических данных проводили в два этапа. На первом этапе изучали почечные артерии: определяли вариант почечной артерии, измеряли ее внутренний диаметр, место ветвления на сегментарные артерии. Вторым этапом оценивали место (уровень) отхождения надпочечных артерий и их отношение к стенозу почечной артерии, их диаметр и количество. Контролем служили ангиографические данные почек и надпочечников при отсутствии стеноза почечной артерии, а также результаты исследований сосудов почек и надпочечников в норме, выполненных авторами в 2009, 2010 гг.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера. Количественные данные проверяли на нормальность распределения по критерию согласия Колмогорова-Смирнова и в дальнейшем обрабатывали по правилам непараметрической статистики. Для описания данных использовали медиану Ме, нижний LQ и верхний UQ квартили. Определение достоверности различий количественных признаков проводили при помощи критериев Манна-Уитни .
Результаты
По данным ангиографических исследований в 52 случаях (89,6%) был выявлен стеноз почечной артерии магистрального варианта. Остальные 6 (10,4%) случаев стенозирования почечной артерии приходились на долю двойных артерий почки.
В норме магистральный вариант почечной артерии встретился в 53,7% случаев, остальные 46,3% приходились на долю множественных (22,4%), пробо-
дающих (16,4%) и добавочных (7,5%) почечных артерий. Количество нижних надпочечных артерий при ветвлении почечной артерии у ворот почки может достигать пяти. При других вариантах почечной артерии (кроме нижней прободающей и добавочной почечных артерий) нижние надпочечные артерии определялись на всех препаратах. В ходе исследования была выявлена закономерность: чем больше почечных артерий, тем больше вариантов отхождения нижних надпочечных артерий.
Частота встречаемости нормальных и стенозиро-ванных почечных артерий представлена в табл. 1. Сте-нозирование почечной артерии чаще всего встречается при магистральном ее варианте.
Ветвление магистральной почечной артерии на сегментарные в 65,4% случаев происходило в дис-тальной трети (у ворот), в 28,9% - в области средней трети и в 5,7% - в проксимальной трети. Существенных различий между сторонами (слева, справа) не было. Протяженность сужения почечной артерии составляла от 4 до 15 мм. Справа в 94,2% случаев стеноз локализовался в проксимальной трети (область устья), слева здесь же - в 87,2%. Остальные стенозы приходились на среднюю треть почечной артерии, сужение которой варьировало от 20 до 95%.
При ангиографическом исследовании надпочечных артерий были отмечены определенные трудности, поскольку исследования выполняли либо селективно (исследуя только почечную артерию), либо введением контраста в брюшную аорту. В связи с этим проследить верхнюю надпочечную артерию оказалось практически невозможно (из-за наслоения контуров других артерий брюшной полости). Среднюю надпочечную артерию (одиночную, непостоянную) удалось проследить всего в 48,5% случаев; она брала свое начало
от аорты либо от артерии жировой капсулы почки и контурировалась на 6-18 мм выше уровня почечной артерии. Среднее значение ее диаметра составило 1,3 (1,1-1,8) мм.
Таблица 1
Частота встречаемости нормальных и стенозированных почечных артерий
Показатель Вариант почечной артерии, абс. (%)
Магистральная почечная артерия Множественные почечные артерии Прободающие почечные артерии Добавочные почечные артерии
Норма (67) Стеноз (58) 36* (53,7) 52* (89,6) 15 (22,4) 6 (10,4) 11 (16,4) 5 (7,5)
Примечание. В скобках (67), (58) указано общее число исс *- р < 0,05.
Нижняя надпочечная артерия (непостоянная, нередко множественная), происходящая из почечной артерии, определялась достаточно точно при любой локализации стеноза последней (рис. 1-3). Нижние надпочечные артерии при стенозе магистральной почечной артерии выявлены в 94,2% случаев. Они локализовались дистальнее стеноза в 85,3% случаев, в области стеноза - в 17,6%, проксимальнее стеноза - всего в 2,9%. Количество нижних надпочечных артерий достигало четырех при любом сужении почечной артерии; средний диаметр составил 1,0 (0,8-1,8) мм. Частота встречаемости и морфометрические параметры нижних надпочечных артерий при магистральном варианте почечной артерии (в норме и при стенозе) представлены в табл. 2.
Рис. 1. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление магистральной почечной артерии у ворот почки. Нижние надпочечные артерии (показаны стрелками) берут начало дистальнее стеноза
ний аутопсийного и ангиографического материалов соответственно;
Рис. 2. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление почечной артерии на уровне средней трети. Нижняя надпочечная артерия (показана стрелкой) берет свое начало на уровне стеноза
Рис. 3. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление почечной артерии в проксимальной трети. Нижние надпочечные артерии (показаны стрелками) берут свое начало дистальнее стеноза
Таблица 2
Частота встречаемости и морфометрические параметры нижних надпочечных артерий при магистральном варианте почечной артерии
Показатель Магистральный вариант почечной артерии
Норма 36 (67) Стеноз 52 (58)
Диаметр нижних надпочечных артерий (Ме (¿2; UQ)), мм Наличие нижних надпочечных артерий (критерий Фишера), абс. (%) 1,45 (0,9; 1,9) 1,0 (0,8; 1,8) 18* (50,0) 49* (94,2)
Примечание. Указанные данные, например 36 (67), говорят о количестве случаев магистрального варианта почечной артерии (36) из общего числа исследований (67); *-р < 0,05.
Диаметры нижних надпочечных артерий, происходящих из магистральной почечной артерии в норме и при стенозе, достоверно не отличались друг от друга, что свидетельствует об отсутствии разницы в кровоснабжении надпочечных желез (табл. 2). При исследовании нижних надпочечных артерий в норме и при стенозе магистральной почечной артерии установлено, что показатель наличия данных артерий является статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствует о том, что вероятность присутствия нижних надпочечных артерий гораздо выше при стенозе почечной артерии, чем в норме.
Результаты исследований молодых ученых и студентов
На аутопсийном материале имел место случай, когда при стенозе правой почечной артерии кровоснабжение надпочечника осуществлялось из нижней надпочечной артерии, которая брала свое начало от почечной артерии перед стенозом (на 3,5 мм проксимальнее). Если в норме нижняя надпочечная артерия имеет средний диаметр 1,0 мм, то в данном случае диаметр составил 2,7 мм. Средняя и верхняя надпочечные артерии при этом отсутствовали. Все это подтверждает высокую функциональную значимость нижней надпочечной артерии в поддержании адекватного кровоснабжения надпочечника. Почечная артерия в данном случае имела магистральный вариант, стеноз локализовался в области проксимальной ее трети, сужение достигало до 90% (рис. 4). Почка в этом случае была уменьшена в размерах (80 х 40 мм), сморщена, капсула легко отслаивалась, определялись кистозные изменения (тонкостенные, с жидкостным содержимым, до 1,0 см), корковое вещество почки истончено по отношению к мозговому. В надпочечной железе отклонения от нормы отсутствовали (размер в пределах возрастной нормы, аденомы, гиперплазии отсутствовали). Кроме того, исследуя медицинскую карту умершего, обнаружили отсутствие постоянного приема гипотензивных препаратов, а артериальное давление за последние 6 мес не превышало 150/100 мм рт. ст.
Рис. 4. Стеноз магистральной почечной артерии на уровне проксимальной трети (показан пунктиром). Деление нижней надпочечной артерии (показаны стрелками) на три ветви: к диафрагме, к жировой капсуле почки, к надпочечнику
Обсуждение
В 1935 г. Г.М. Щекотов обнаружил четкую взаимосвязь сосудистого русла почек и надпочечников человека на ранних стадиях пренатального онтогенеза. У зародыша длиной 12 мм на уровне 21-22-го аортальных сегментов развиваются первичные почечные артерии. К концу 2-го мес эмбриогенеза эти артерии начинают кровоснабжать половые железы и надпочечники, а в начале 3-го мес - почки. В этот период развития надпочечники имеют больший размер (объем), чем почки, и вполне сформировавшееся кровообращение; почки в этот период не имеют собственных артерий и кровоснабжаются артериями надпочечников. В последующем почки опережают в своем развитии надпочечники и уже кровоснабжа-ются не только артериями надпочечников, но и собственными почечными артериями, развивающимися из аорты на уровне 22-го аортального сегмента .
Известно, что через почечные артерии при каждом сокращении сердца почки получают не менее 20% от сердечного выброса, т.е. около 1 200 мл крови в минуту, что составляет 350 мл/мин на 100 г почечной паренхимы, или 3,5 мл на 1 г паренхимы, тогда как 1 г надпочечника в минуту получает 6 мл крови . Масса надпочечников составляет 10-12 г . Значит, теоретически каждая надпочечная артерия (верхняя, средняя, нижняя) должна обеспечивать питание железы в объеме не менее 2 мл/мин при одинаковых диаметрах артерий, однако, учитывая вариабельность данных артерий, это маловероятно. Надпочечники, как известно, основной эффекторный орган гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, регулирующий основные виды обменов в организме, являясь также составной частью тимико-адреналовой системы. Клубочковая зона коркового вещества надпочечника, синтезирующая минералокортикоиды, является наиболее чувствительной к нарушению кровоснабжения . Нижние надпочечные артерии при стенозе унилатеральной почечной артерии присутствуют почти во всех случаях. Таким образом, при стенозе почечной артерии (обычно магистрального типа) уни-латеральный надпочечник, возможно, находится в особых условиях кровоснабжения.
В этой связи становится необходимым включение в ангиографический алгоритм обязательного исследо-
вания надпочечных артерий при стенозе почечной артерии. Вероятно, у этих пациентов стеноз почечной артерии носит компенсаторный характер ради сохранения адекватного кровоснабжения надпочечника. К тому же необходимо считаться и с известной функциональной асимметрией надпочечников. С возрастом усиливается левостороннее доминирование массы надпочечников за счет увеличения массы коркового вещества левого надпочечника .
1. В проведенных исследованиях магистральная почечная артерия встречается в 53,7% случаев. При ее делении на сегментарные ветви у ворот почки количество нижних надпочечных артерий варьирует от 0 до 5. При других вариантах почечной артерии (кроме нижних прободающих и добавочных) нижние надпочечные артерии выявлены на всех препаратах.
2. При стенозе магистральной почечной артерии нижние надпочечные артерии присутствуют в 94,2% случаев, тогда как в норме - в 50,0%. Количество нижних надпочечных артерий может достигать четырех. Они отходят от почечной артерии в области стеноза либо дистальнее его независимо от стороны поражения. Верхнюю надпочечную артерию при ангиографии проследить практически невозможно из-за наслоения контуров других артерий брюшной полости. Среднюю надпочечную артерию (одиночную, непостоянную) в связи с отсутствием избирательного контрастирования удалось проследить всего в 48,5% наблюдений.
3. Ангиографический алгоритм исследования почечных артерий должен включать выявление особенностей артериального русла надпочечника (оценивая наличие, диаметр и место отхождения артерий по отношению к почечной артерии и ее стенозу).
Литература
1. Анри М., Анри И., Полидор А. и др. Эндоваскулярное лечение стеноза почечных артерий: техника, показания и результаты. Роль противоэмболической защиты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13, № 2. С. 35-40.
2.Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.
3. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М., 1988. 359 с.
4. Алябьев Ф.В., ПадеровЮ.М., Петров В.В. Феномен асимметрии надпочечников при различных причинах насильственной смерти // Морфология. 2004. Т. 126, № 4. С. 8-13.
5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косьянов А.Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. М., 2007. 265 с.
6. Белов Ю.В., Богопольская О.М. Вазоренальная гипертен-зия: частота, этиология, патогенез. Медикаментозное лечение // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - Т. 13, № 2. С. 135-140.
7. Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А. Ошибки при обследовании больных с симптоматическими артериальными ги-пертензиями // Анналы хирургии. 2008. №1. С.7-14.
8. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. 1976. 417 с.
9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 447 с.
10. Гудков А.В., Пугачёв А.Г. Сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты. М., 2007. 130 с.
11. Зографски С. Эндокринная хирургия / пер. с болг. Т.В. Матвеевой. 1977. 525 с.
12. Корнев М.А, Надъярная Т.Н. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. СПб., 2002. 197 с.
13. Карлсон Б.Н. Основы эмбриологии по Пэттэну: пер. с англ. М., 1983. 357 с.
14. Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология. М., 2005. 687 с.
15. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертен-зии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 2. С. 8-12.
16. Сапин М.Р. Сосуды надпочечных желез. М., 1974. 207 с.
17. Сергиенко И.В., Шария М.А., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография и ангиография в оценке состояния почек и почечных артерий у больных реноваскуляр-ной гипертонией // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1998. № 4. С. 50-59.
Поступила в редакцию 09.03.2011 г.
Утверждена к печати 01.04.2011 г.
М.С. Митрофанова - соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск). Для корреспонденции
Надпочечник, glandula suprarenalis , - парный орган, располагается в забрюшинном пространстве над верхним концом соответствующей почки.
Имеет форму уплощенного спереди назад конуса. У каждого надпочечника различают переднюю, заднюю и нижнюю поверхность .
Располагаются надпочечники на уровне XI-XII грудных позвонков. Правый надпочечник, как и почка, лежит несколько ниже, чем левый. Задней своей поверхностью он прилежит к поясничной части диафрагмы, передняя поверхность его соприкасается с висцеральной поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой, а нижняя вогнутая (почечная) поверхность - с верхним концом правой почки.
Медиальный край, margo mеdiаlis, правого надпочечника граничит с нижней полой веной.
Левый надпочечник медиальным краем соприкасается с аортой, передней поверхностью прилежит к хвосту поджелудочной железы и кардиальной части желудка.
Задняя поверхность левого надпочечника соприкасается с диафрагмой, нижняя - с верхним концом левой почки и ее медиальным краем.
На передней поверхности, особенно левого надпочечника, видна глубокая борозда - ворота, hilum , через которые из органа выходит центральная вена.
Снаружи надпочечник покрыт фиброзной капсулой, плотно сращенной с паренхимой и отдающей в глубь органа многочисленные соединительнотканные трабекулы.
К фиброзной капсуле изнутри прилежит корковое вещество (кора), cortex , имеющее достаточно сложное гистологическое строение и состоящее из трех зон.
Снаружи, ближе к капсуле, располагается клубочковая зона, zona glomerulosa .
За ней следует средняя, наиболее широкая пучковая зона, zona fasciculata .
На границе с мозговым веществом находится внутренняя сетчатая зона, zona reticularis .
Морфологические особенности зон сводятся к своеобразному для каждой зоны распределению железистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. Перечисленные зоны функционально обособлены в связи с тем, что клетки каждой из них вырабатывают гормоны.Гормоны коркового вещества надпочечников носят общее название кортикостероидов и могут быть разделены на три группы: минералокортикоиды - альдостерон, выделяемый клетками клубочковой зоны коры; глюкокортикоиды - гидрокортизон, кортикостерон, образующиеся в пучковой зоне; половые гормоны - андрогены, эстроген и прогестерон, вырабатываемые клетками сетчатой зоны.
Корковое вещество дифференцируется из мезодермы (из целомического эпителия) между корнем дорсальной брыжейки первичной кишки и мочеполовой складкой. Мозговое вещество надпочечников имеет общее с нервной системой происхождение. Оно развивается из эмбриональных нервных клеток - симпатобластов, которые выселяются из закладки узлов симпатического ствола.
В ерхняя надпочечниковая артерия (из нижней диафрагмальной артерии), средняя надпочечниковая (из брюшной части аорты) и нижняя надпочечниковая (из почечной артерии) артерии. Из синусоидных кровеносных капилляров формируются притоки центральной вены, которая у правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, у левого - в левую почечную вену. Из надпочечника (особенно левого) выходят многочисленные мелкие вены, впадающие в притоки воротной вены.
Иннервация: блуждающие нервы, а также нервы, происходящие из чревного сплетения, которые содержат для мозгового вещества преганглионарные симпатические волокна.
Надпочечники
, glandulae suprarenalis , -
парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве над верхним
полюсом почки на уровне Х-XII грудных позвонков.
Внешне
надпочечники ограничены почечной фасцией, fascia renalis, и жировой
капсулой почки. Справа надпочечник имеет треугольную форму, сплющенную в
передне-заднем направлении, верхней изогнутой поверхностью он
охватывает верхний конец почки и прилегает к задней поверхности печени.
Левый надпочечник имеет форму полумесяца, прилегающей к верхнему
полюсу почки и ее медиальному краю, своей верхней поверхностью она
касается селезенки, и кардиальной части желудка.
Надпочечники имеет три поверхности: переднюю, fades anteroir, заднюю,
fades posterior; и почечную, fades renalies. Внешняя поверхность
надпочечника покрыта соединительнотканной капсулой, от которой в
паренхиму проникают тонкие трабекулы, составляющие строму органа.
На
передней поверхности имеется участок бороздок, которые получили
название ворот, через них проникают артерии и нервы, а выходят вены.
Общий вес надпочечников взрослого человека составляет 10-20 г,
вертикальный размер - 30-60 мм, передне-задний - 5-8 мм.
Паренхима
надпочечников состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое
вещество, cortex, имеет желтый цвет на свежем разрезе и расположено с
внешней стороны. Паренхима коры образована эпителиальной тканью, которая
в свою очередь, образовалась из целодермального эпителия. Она делится
на три зоны: клубочковую - расположенную снаружи, пучковую - посередине и
сетчатую, расположенную глубже.
Мозговое вещество, medualla, имеет
бурый цвет и расположена присредне, представлена хромаффинными клетками,
которые являются производными нервной ткани, между ними находятся
широкие кровеносные капилляры.
С коры надпочечников выделено более
50 биологически активных соединений. Учитывая физиологическое действие
гормонов коры надпочечников на организм человека их подразделяют на три
группы:
- Минералокортикоиды - гормоны, которые регулируют преимущественно минеральный и водный обмен;
- Глюкокортикоиды - гормоны, которые влияют главным образом на углеводный и белковый обмен;
- Половые гормоны - андрогены (андрогенстероидные гормоны, по химической
природе и физиологическими свойствами близки к тестостерону яичек),
эстрогены и прогестерон - женские половые гормоны.
Функция.
Мозговое вещество надпочечников вырабатывает гормоны: адреналин и
норадреналин, которые усиливают сократимость сердца, суживают сосуды
кожи, повышают артериальное давление.
Кровоснабжения
надпочечников осуществляется за счет верхней, средней и нижней
надпочечниковой артерии. Венозный отток осуществляется правой и левой
надпочечниковой венами. Правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую
вену, а левая после соединения с v. treniса - в левую почечную вену.
Лимфоотток
от коры и капсулы почки осуществляется через поверхностные отводные
лимфатические сосуды. Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от
мозгового вещества и сетчатой зоны коры. Лимфа оттекает в лимфатические
узлы, расположенные вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация.
Эфферентная иннервация надпочечников осуществляется за счет волокон брюшного, почечного и надпочечникового нервного сплетения.
Надпочечники (glandulae suprarenales) - парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков.
Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области.
Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.
Синтопия
Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней - к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди - пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу - к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.
Кровоснабжение
Кровоснабжают надпочечник 3 надпочечниковые артерии: верхняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior) - ветвь нижней диа-фрагмальной артерии (a. phrenica inferior) (из брюшной аорты), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) - ветвь брюшной аорты, нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior) - ветвь почеч-ной артерии (a. renalis, из брюшной аорты).
Венозный отток
Венозная кровь от надпочечников оттекает по надпочечниковой вене (v. suprarenalis), выходящей из ворот надпочечника. Правая надпочечнико-вая вена впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior) , левая - в левую почечную вену (v. renalis sinistra).
Лимфа от надпочечников оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким (выходят совместно с веной) лимфатичесим сосудам, которые направляются в лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены.
Иннервируют надпочечники ветви надпочечниковых сплетений, кото-рые образуются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшно-го аортального сплетений.
Почечная лоханка, суживаясь, переходит в мочеточник (ureter) , кото-рый представляет собой цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Длина мочеточника у мужчин равна 30–32 см, у женщин - 27–29 см. Диаметр его на всем протяжении неоди-наков и колеблется от 0,5 см до 1см.
Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует на-ружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живо-та - околопозвоночная линия, т. е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.
Различают 2 отдела мочеточника: брюшной и тазовый (pars abdominalis et pars pelvina) .
На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные и су-женные участки. Сужений имеется 3: 1) у места перехода лоханки в моче-точник; 2) у места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3) у места впадения в мочевой пузырь. В местах физиологического сужения диаметр мочеточника не превышает 3–4 мм.
Мочеточник расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциаль-ным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан с парие-тальным листком брюшины. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брю-шиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересе-кая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно на середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью яичковые сосуды (у женщин - яичниковую вену), а несколько ниже - своей задней стенкой бед-ренно-половой нерв. У терминальной линии правый мочеточник пересекает спе-реди наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию. В полости малого таза мочеточник направляется вниз, медиально к мочевому пу-зырю под ductus deferens , у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу маточную артерию и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю (Ю. Л. Золотко).
К правому мочеточнику прилегают: спереди - нисходящая часть 12-перстной кишки, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и пра-вые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально - восходя-щая ободочная кишка; медиально - нижняя полая вена.
К левому мочеточнику прилегают: спереди - пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально - нисходящая ободочная кишка; медиально - аорта.
Стенка мочеточника состоит из 3-х слоев. Наружный слой - адвентиция. Средний слой - мышечная оболочка. Стенка мочеточника, кроме тазовой его части, состоит из 2-х мышечных слоев: наружного циркулярного и внутренне-го - продольного. В тазовой части мочеточник получает добавочный 3-й слой, расположенный в продольном направлении - «мочеточниковое влага-лище» Вальдейера. Внутренний слой мочеточника - слизистая оболочка.
Кровоснабжение и венозный отток
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми вет-вями (rr. ureterici) из 3-х источников, анастомозирующих между собой. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается ветвями от почечной артерии (a. renalis) , средняя - от яичковой (яичниковой) артерии (a. testicularis - ovarica) , нижняя - от нижней мочепузырной артерии. Венозная кровь от-текает, соответственно, по почечной вене, в среднем отделе - по яичковой (яичниковой) вене, в нижнем - по нижней мочепузырной вене.
Лимфоотток
Регионарными лимфатическими узлами для верхнего отдела мочеточ-ника являются лимфатические узлы у ворот почки, для среднего - лимфа-тические узлы на нижней полой вене и на аорте, для нижнего - лимфати-ческие узлы на подвздошных сосудах.
Иннервация мочеточника осуществляется в верхнем отделе от почеч-ного сплетения, в среднем отделе - от нервного сплетения семенных со-судов, в нижнем - от верхнего и нижнего подчревных сплетений, а у мес-та впадения его в мочевой пузырь - от мочепузырного сплетения.
