Что бы подробнее рассмотреть это заболевание, нужно немного сказать о провоцирующем его недуге. Височная эпилепсия является неврологической болезнью, которая сопровождается судорожными приступами. Ее очаг находится в височной доле мозга. Приступы могут быть как с потерей сознания, так и без.
Мезиальный склероз выступает как ее осложнение, и сопровождается потерей нейронов. Из-за травм головы, различных инфекций, припадков, опухолей, начинает атрофироваться ткань гиппокампа, что приводит к образованию рубцов. Есть вероятность усугубления течения недуга дополнительными припадками. Может быть как правосторонним, так и левосторонним.
По структурным изменениям гиппокампа можно разделить на два вида:
К основным причинам можно отнести следующее:
Препараты, применяемые при склерозе, найдете , лечение народными средствами найдете, перейдя по .
К факторам риска относятся:
Справка! Так как этот недуг провоцируется эпилепсией, его симптомы могут быть очень похожи на ее проявления, или проявления болезни Альцгеймера.
Следует подробнее рассмотреть признаки склероза гиппокампа, но точный диагноз может поставить только грамотный .
К симптомам относят:
При обследовании могут диагностироваться следующее изменения:
При наличии левостороннего мезиального склероза, симптомы будут протекать тяжелее, чем при правостороннем, и вызывать более серьезные разрушения парасимпатической системы. Припадки нарушают общую деятельность всех частей головного мозга и могут даже вызывать нарушения работы сердца и других органов.
Справка! Примерно 60-70% больных височной эпилепсией, имеет в некоторой степени развитый склероз гиппокампа.
Клинические признаки недуга очень многообразны, но основными являются фебрильные судороги. Они могут возникать даже до начала эпилепсии, связано это с различными нейронными нарушениями.
При этой болезни гиппокамп разрушается неравномерно, страдает зубчатая извилина и несколько других участков. Гистология указывает на отмирание нейронов и глиоз. У взрослых начинаются двусторонние дегеративные нарушения в головном мозге.
Атеросклероз может развиться по разным , но заболевания зависят от , и своевременном и соблюдение определенного .
Чтобы купировать приступы и облегчить проявления височного склероза обычно назначают специальные антиэпилептические препараты. В основном это противосудорожные лекарства. Дозировку и режим приема должен подбирать специалист. Нельзя заниматься самолечением,
потому что следует соотносить проявление приступов, их вид, свойства назначаемого лекарства и много других вещей.
Если проявления приступов сходят на нет, это свидетельствует о том, что заболевание отступает. Если припадки на протяжении двух лет не дают о себе знать, то врач снижает дозировку медикаментов. Полная отмена приема препаратов назначается только через 5 лет полного отсутствия симптомов.
Обратите внимание! Цель консервативной терапии — полное купирование проявлений недуга и по возможности полное выздоровление.
Когда медикаментозная терапия не приносит результатов, назначается оперативное вмешательство. Есть несколько видов хирургических вмешательств при данном заболевании, но чаще всего применяется височная лоботомия.
Склероз гиппокампа [СГ] и мезиальный темпоральный склероз (МТС) - являются наиболее распространенными гистопатологическими аномалиями, обнаруженными у взрослых больных с фармакорезистентной формой височной эпилепсии (мезиальная височная эпилепсия является самой трудно поддающейся лечению формой эпилепсии у взрослых и у детей старше 12 лет).
СГ - потеря более 30% клеток в CA1 и CA3 областях гиппокампа с относительным утолщением CA2 области. Термин «МТС» отражает то обстоятельство, что наряду с гиппокампом атрофические и глиотические изменения наблюдаются в амигдале и крючке (см. рисунок).
СГ имеет две принципиальные патологические характеристики: [1 ] резкое снижение числа нейронов, [2 ] гипервозбудимость оставшейся нервной ткани. Одну из ключевых ролей в эпилептогенезе при СГ играет спрутинг мшистых волокон: аномальные аксоны гранулярных клеток вместо иннервации гиппокампа (аммонова рога - cornu Ammonis) реиннервируют молекулярные нейроны зубчатой извилины через возбуждающие синапсы, создавая таким образом локальные электрические цепи, способные к синхронизации и генерации эпиприступа. Увеличение количества астроцитов, глиоз также могут играть роль в эпилептогенезе, так как измененные астроциты не могут в достаточной мере осуществлять обратный захват глутамата и калия.
У пациентов с височной эпилепсией (вследствие СГ/МТС) часто в анамнезе присутствует указание на перенесенную в детстве (как правило, до 5 лет) острую патологию ЦНС (преципитирующие повреждения): статус фебрильных судорог, нейроинфекцию, черепно- мозговую травму. Стереотипные приступы начинаются в период от 6 до 16 лет, при этом может иметь место так называемый латентный период, который приходится на время между начальным преципитирующим повреждением и развитием первого эпилептического приступа. Также нередки ситуации, когда между первым приступом и развитием фармако-резистентности длится так называемый «молчащий» период. Такая особенность течения заболевания указывает на его прогрессирующий характер. Также к СГ могут приводить: острые нарушения кровообращения в бассейне конечных и боковых ветвей задней мозговой артерии (которые вызывают базальную ишемию височной доли, гибель нейронов, глиоз и атрофия) и нарушение развития височной доли во время эмбриогенеза. Не менее актуальных проблема, получившая название двойной патологии, которая впервые описана M.L. Levesque и соавт. (1991) - сочетание экстра-гиппокампальных поражений (как височных, так и экстратемпоральных) со СГ. Частота встречаемости данной патологии высока: от 8% при опухолях до 70% при кортикальных дисплазиях.
СГ часто определяется у пациентов со сложными парциальными приступами (другими вариантами являются вторично генерализованные приступы). Говоря о клинической картине приступа при височной эпилепсии, связанной с СГ, необходимо помнить, что [1 ] каждый из симптомов в отдельности не является специфичным, хотя и существует типичная закономерность протекания приступа; [2 ] симптомы во время приступа появляются при распространении эпилептической активности в отделы мозга, связанные с гиппокампом, который сам по себе не дает клинических проявлений (сама по себе скальповая ЭЭГ не выявляет эпиактивность в гиппокампе, что было продемонстрировано в многочисленных исследованиях с применением внутримозговых электродов; для появления эпиактивности в височном регионе на скальповой ЭЭГ требуется ее распространение из гиппокампа на прилежащую кору височной доли).
Мезиальная височная эпилепсия имеет 3 пика возрастного дебюта - в 6, 15 и, реже, в 27 лет. Характерным началом височного приступа является аура в виде восходящего ощущения в животе (связано с возбуждением островка). Также возможен страх или тревога при вовлечении в начале приступа амигдалы. В начале приступа может отмечаться ощущение «уже виденного» (déjà vu, связано с возбуждением энторинальной коры). Настораживающей в плане диагностики является аура в виде головокружения или шума, что может говорить об экстрагиппокампальном начале приступа. Сохранная способность называть предметы и говорить во время приступа является важным латерализующим признаком поражения недоминантного полушария. Изменение сознания сопровождается остановкой действий, при этом пациент имеет застывший взгляд с широко открытыми глазами (таращение - starring). За аурой и остановкой действий следуют ороалиментарные автоматизмы с жеванием, чмоканьем губами (связаны с возбуждением островка и лобного оперкулума). Также нередко возникает дистония контра-латеральной стороны склерозированного гиппокампа руки (что связано с распространением эпиактивности в базальные ганглии) и появляющиеся при этом мануальные автоматизмы в виде перебирания предметов пальцами ипсилатеральной руки. Среди латерализующих симптомов важное значение имеют постиктальный парез, который указывает на вовлечение контралатерального полушария, и постиктальная афазия при поражении доминантного полушария. Указанные симптомы должны рассматриваться в контексте данных ЭЭГ. Характерным когнитивным дефицитом при СГ может быть снижение памяти, особенно при неконтролируемых приступах.
Диагностика эпилепсии, обусловленной СГ, базируется на трех основных принципах:
[1 ] детальный анализ последовательности симптомов в эпилептическом приступе, или семиологии, которая зависит от того, в какие участки мозга распространяется эпилептическая активность (см. выше);
[2 ] анализ данных ЭЭГ и сопоставление их с семиологией приступа; эпилептическая активность на ЭЭГ при мезиальной височной эпилепсии (МВЭ) может отсутствовать или могут регистрироваться только косвенные условно-эпилептиформные элементы (ритмическая медленноволновая [дельта-тета] активность); исследование биоэлектрической активности головного мозга при ЭЭГ-мониторинге сна значительно увеличивает вероятность диагностики патологической эпилептиформной активности (регионарная спайк-волновая активность); однако, для правильной интерпретации ЭЭГ сна при МВЭ необходим высококвалифицированный невролог-эпилептолог, который сможет оценить комплекс клинических и ЭЭГ симптомов и установить правильный диагноз; точная диагностика МВЭ возможна при применении интрацеребральных, субдуральных и интрацистернальных (имплантируемых через овальное отверстие) электродов.
[3 ] выявление эпилептогенного поражения при МРТ (должна выполняться по эпилептологическому протоколу, среди основных характеристик которого можно выделить небольшую толщину срезов и высокую силу магнитного поля): уменьшение объема гиппокампа и нарушение структуры его слоев, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 и FLAIR; нередко выявляются атрофические изменения в ипсилатеральных амигдале, полюсе височной доли, форниксе, мамиллярном теле.
Стандартом оказания медицинской помощи больным с фармакорезистентной МВЭ является направление пациента в специализированный центр для предхирургического обследования и оперативного лечения. Хирургия при височной эпилепсии преследует две очевидные цели: [1 ] избавление пациента от приступов; [2 ] отмена лекарственной терапии или уменьшение дозы препарата. В задачу хирургического лечения височной эпилепсии входит полное удаление эпилептогенной коры головного мозга с максимальным сохранением функциональных участков мозга и минимизацией нейропсихологического дефицита. В этом отношении существует два хирургических подхода: височная лобэктомия и селективная амигдалогиппокампэктомия. удаление крючка, амигдалы и гиппокампа. Хирургия височной эпилепсии при СГ при достаточном опыте хирурга имеет минимальные риски неврологического дефицита (стойкий гемипарез, полная гемианопсия).
Литература :
статья «Склероз гиппокампа: патогенез, клиника, диагностика, лечение» Д.Н. Копачев, Л.В. Шишкина, В.Г. Быченко, А.М. Шкатова, А.Л. Головтеев, А.А. Троицкий, О.А. Гриненко; ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия; ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия (журнал «Вопросы нейро-хирургии» №4, 2016) [читать ];
статья «Мезиальный височный склероз. Современное состояние проблемы» Федин А.И., Алиханов А.А., Генералов В.О.; Российский государственный медицинский университет, Москва (журнал «Альманах клинической медицины» №13, 2006) [читать ];
статья «Гистологическая классификация мезиального темпорального склероза» Дмитренко Д.В., Строганова М.А., Шнайдер Н.А., Мартынова Г.П., Газенкампф К.А., Дюжакова А.В., Панина Ю.С.; ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №8(2), 2016) [читать ];
статья «Фебрильные приступы как триггер мезиального височного склероза: клинический случай» Н.А. Шнайдер, Г.П. Мартынова, М.А. Строганова, А.В. Дюжакова, Д.В. Дмитренко, Е.А.Шаповалова, Ю.С. Панина; ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Университетская клиника (журнал «Проблемы женского здоровья» № 1, 2015 [читать ];
статья «Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке структурных изменений головного мозга у пациентов с височной эпилепсией» Анна А. Тотолян, Т.Н. Трофимова; ООО «НМЦ-Томография» Российско-финская клиника «Скандинавия», г. Санкт-Петербург (журнал «Российский электронный журнал лучевой диагностики» №1, 2011) [читать ];
статья «Хирургическое лечение симптоматической височной эпилепсии» А.Ю. Степаненко, Кафедра неврологии и нейро-хирургии РГМУ, городская клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия» №2, 2012) [читать ]
© Laesus De Liro
МЕЗИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНЫЙ СКЛЕРОЗ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАЛЕОКОРТИКАЛЬНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
MESIAL TEMPORAL SCLEROSIS AND ITS ROLE IN DEVELOPMENT OF PALEOCORTICAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY (A REVIEW)
S.H. Gataullina, K.Yu. Mukhin, A.S. Petrukhin
Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Представлен обзор литературы, посвященный проблеме мезиального височного склероза. Склероз гиппо-кампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году и в настоящее время рассматривается, как мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. В статье освещаются исторические аспекты изучения вопроса, вопросы анатомии и патофизиологии гиппокампального склероза, его роли в развитии палеокортикальной височной эпилепсии.
Ключевые слова: эпилепсия,мезиальный височный склероз, этиология, патогенез, анатомия, патофизиология.
The articles gives a review of works on mesial temporal sclerosis. Hippocampal sclerosis was first described by Bouchet and Cazauvieilh in 1825, and is presently classified as a multifactor, classical epileptogenic cerebral affection, underlying limbic or mediobasal paleocortical temporal lobe epilepsy manifested by resistant epileptic seizures. The article highlights historical issues of the subject, anatomy and pathophysiology of hippocampal sclerosis and its role in development of paleocortical temporal lobe epilepsy.
Key words: epilepsy, mesial temporal sclerosis, etiology, pathogenesis, anatomy, pathophisiology.
Определение
Мезиальный височный склероз (синонимы: гиппокампальный склероз, склероз аммонова рога, инцизу-ральный склероз, мезиальный темпоральный склероз) - мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. Наиболее часто в литературе употребляется термин «мезиальный височный склероз» (МВС), хотя немецкие авторы считают более правильным понятие «склероз аммонова рога» . Распространенность и клиническая картина мезиального височного склероза у детей к настоящему времени изучены недостаточно.
История изучения
Итальянский анатом Giulio Cesare Aranzi в 1564 году впервые применил термин hippocampus для описания структуры головного мозга, наглядно похожего на морского коня. Изначально этот орган был известен только как центр обоняния. Позже нейрофизиолог В.М. Бехтерев, основываясь на обследованиях больных с тяжелыми нарушениями памяти, установил роль гиппокампа в поддержании функции памяти человека. Приступы психомоторного характера (сложные парциальные, аутомоторные), составляющие по современным представлениям «ядро» клинической картины амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии, были описаны еще Гиппократом. Существует предание о том, что легендарный
С.Х. Гатауллина, К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин
Мезиальный височный склероз и его роль в развитии палеокортикальной височной эпилепсии (обзор литературы). Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 3, 2008.
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
Геракл во время «приступа эпилептического безумия» убил свою жену и детей.
Склероз гиппокампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году при анатомическом исследовании мозга больных, страдавших частыми эпилептическими приступами. Немного позже, в 1880 году, Sommer при микроскопии выявил наличие характерного гистологического паттерна в гиппокампе: гибель пирамидных нейронов в основании височного рога (сектор Зоммера или подполе CAI). Поскольку при микроскопии создавалось визуальное сходство со шлемом египетского фараона Аммона, состоявшего из столбиков золотых монет, данная патология была названа «склероз аммонова рога». Но в то время это открытие не вызвало большого интереса, возможно, потому, что эпилепсия считалась душевным (а не морфологически обусловленным) заболеванием. Только в конце XIX века Chaslin (1889) во Франции и Bratz (1889) в Германии высказали мнение, что выявленные изменения могут играть роль в генезе эпилепсии . Чуть раньше, в 1880 году, великий английский невролог John Hughlings Jackson предположил, что нейроны в поврежденных участках мозга имеют аномально повышенную возбудимость. Это в дальнейшем определило концепцию «эпилептического фокуса ». Bratz в 1899 году, изучая материалы аутопсии, обнаружил, что эпилептические приступы в раннем возрасте могут быть одной из причин формирования склероза гиппокампа. Он же показал, что склероз сектора Зоммера гиппокампа может наблюдаться не только при эпилепсии, но и при других неврологических расстройствах. По мнению Bratz, выявляемые изменения в гиппокампе имели врожденный характер.
До настоящего времени склероз аммонова рога и его отношение к эпилепсии (причина или следствие?), вызывает горячие дискуссии . Морфологию и топографию изменений при склерозе гиппокампа подробно изучили Spielmayer (1927) и Scholz (1951,1954), которые отнесли обнаруженные изменения к последствию частых судорожных приступов . Gastaut и Roger (1955), а также Norman (1956, 1957), выявили повышенную чувствительность к гипоксии различных отделов гиппокампа и амигдалы. По мнению Gastaut, повреждения медиобазальных
отделов височной доли являлись следствием отека мозга и последующей компрессии церебральных сосудов. Согласно Gastaut, Sano и Malamud (1953), важную роль в формировании склероза гиппокампа играл фебрильный эпилептический статус . Margerson и Corselli (1966) также выдвинули гипотезу о значении эпилептических приступов в генезе склероза гиппокампа. В последующих публикациях Falconer (1970) и Oxbury (1987) путем клинико-патомофо-логических исследований подтвердили взаимосвязь длительных фебрильных судорог и склероз аммонова рога.
В 1822 году Prichard привел сообщение об эпилептических приступах, носящих характер амбулаторных автоматизмов. В историю височной эпилепсии большой вклад внес Jackson, который в 1889 году впервые описал обонятельные галлюцинации, как эпилептический феномен, и доказал их появление при раздражении крючка гиппокампа (uncus). До сих пор этот вид приступов сохранил свое историческое название «ункусные атаки Джексона» .
В 1937 году Gibbs F.A. и Gibbs E.L. совместно с Lennox W.G. предложили термин «психомоторные приступы». А 10 лет спустя Gibbs и Furster (1948) выявили, что при локализации эпилептического фокуса в передне-височной области, преимущественно наблюдаются приступы с автоматизмами. Поэтому для описания данного типа приступов они применили термин «автоматические», тем самым, отделяя их от других «психомоторных» приступов . Gibbs F.A. и Gibbs E.L. в 1938 году представили описание специфических ЭЭГ-паттер-нов при височной эпилепсии, а позже, в 1951 году, совместно с Bailey вплотную подошли к решению вопроса хирургического лечения височной эпилепсии. Запись ЭЭГ при «психомоторных» приступах показала, что ритмичная медленная тета-активность быстро распространяется за пределы височной области на всю одноименную гемисферу с возможным захватом противоположной. Эта особенность побудила Gastaut в 1958 году обозначить этот тип приступов, как «парциальные приступы с диффузными ЭЭГ-паттер-нами». Другие авторы, отражая локализацию эпилептического очага, применяли термины «височно-лобные приступы», «ринэнцефалические приступы». Позже
исследования с применением видео-ЭЭГ мониторинга и специальных методов тестирования пациентов показали, что при височных приступах нередко наблюдается нарушение сознания. Поэтому был введен термин «сложные парциальные приступы», который все время подвергался ожесточенной критике и в итоге был изъят из Проекта Классификации Эпилептических приступов 2001 года .
Термин «височная эпилепсия» предложили в 1941 году канадские неврологи Penfíeld и Erickson для описания эпилептического синдрома, проявляющегося приступами с нарушением сознания и автоматизмами в сочетании с височными спайками на ЭЭГ. Впервые Roger &Roger (1954) заинтересовались электроклиническими особенностями височной эпилепсии у детей. Согласно их исследованиям, у детей наблюдались более простые автоматизмы в структуре приступа и преобладали выраженные вегетативные симптомы. Однако все работы того времени приравнивали сложные парциальные приступы к височным приступам, тогда как современные исследования установили, что часть их является лобными или теменно-затылоч-ными, при которых эпилептический разряд распространяется на медиобазальные отделы височной доли.
Несмотря на многочисленные продолжающиеся исследования в области височной эпилепсии, до сих пор пока нет однозначных ответов на вопросы: что является причиной склероза аммонова рога? Когда он формируется? Какова эволюция этой патологии?
Анатомо-гистологические особенности гиппокампа
В 1878 году Pierce Paul Broca описал область центральной нервной системы, расположенную в медиальной части обеих гемисфер большого мозга и назвал ее «лимбическая доля» (от лат. «lim-bus» - край). Позже эта структура была названа «ринэнцефалон», что указывало на ее важную роль в обонянии. В 1937 году James Papez предложил другой термин - «лимбическая система» - и подчеркнул ключевую роль данного анатомического субстрата в формировании памяти, эмоций и поведения (круг Пейпеца). В настоящее время термин «лимбическая система»
указывает только на анатомическое единство образующих ее структур. Центральной структурой лимбической системы является гиппокамп (аммонов рог). Кроме
Рис. 1. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сверху.
того, лимбическая система включает зубчатую и поясную извилины, энторинальную и септальную области, серую сорочку (indusium griseum), амигдалу (corpus amig-daloideum), таламус, сосцевидные тела (corpus mammillare). В гиппокампе различают головку, тело, хвост, край, ножку свода и основание (рис. 1, 2, 3). Гистологически в гиппокампе выделяют следующие слои (Боголепова, 1970; Villani и соавт., 2001):
1. Alveus, содержит эфферентные гиппо-кампальные и субикулярные аксоны.
2. Stratum oriens, содержит корзинчатые клетки.
3. Stratum piramidale, содержит пирамидные клетки, звездчатые клетки и вставочные нейроны.
4. Stratum radiatum, состоит из апикальных дендритов пирамидных клеток.
5. Stratum lacunosum, содержит перфорирующие волокна.
6. Stratum moleculare, включает небольшое количество вставочных нейронов и широкое разветвление апикальных дендритов пирамидных клеток.
Согласно Lorente de No (1934), в зависимости от локализации и формы пирамидных клеток, гиппокамп подразделяется на 4 подполя (subfíelds): CAI (сектор Зоммера) - нейроны треугольной формы, многослойные, разных размеров; СА2 - плотно расположенные, большие пирамидные клетки; САЗ - пирамидные клетки, распо-
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
ложенные менее плотно и мшистые волокна (тонкие, немиелинизированные волокна, идущие от гранулярных клеток зубчатой извилины); СА4 - большие пирамид-
Рис. 2. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сбоку.
ные клетки, треугольной формы, рассеянные между мшистыми волокнами (рис. 4).
В зубчатой извилине (dentate gyrus) различают 3 слоя: молекулярный слой (длинные дендриты), гранулярный слой (гранулярные клетки), полиморфный или субгранулярный слой, который содержит инги-биторные нейроны различных размеров .
Патанатомия и патофизиология
Рис. 3. Интравентрикулярная часть гиппокампа: 1. тело гиппокампа, 2. головка гиппокампа, 3. хвост гиппокампа, 4. свободный край гиппокампа, 5. ножка свода гиппокампа, 6. основание гиппокампа (subiculum), 7. валик мозолистого тела (splenium), 8. птичья шпора (calcar avis), 9-коллатеральный треугольник, 10. коллатеральное возвышение, 11. крючковидный карман (recess) височного рога бокового желудочка.
Патогномоничным для гиппокам-пального склероза, по описанию многих авторов, является селективная гибель нейронов с вторичной астрог-лиальной пролиферацией в зонах CAI (сектор Зоммера), САЗ, СА4, гранулярных клеток зубчатой извилины и относительная сохранность пирамидных клеток зоны СА2 (Bruton, 1987; Gloor, 1991; Babb, 1997). Анатомическая манифестация клеточных повреждений заключается в гибели вставочных нейронов в воротах гиппокампа и пирамидных клеток в зоне Зоммера, с последующими процессами рубцевания и атрофии. Предполагается, что гибель нейронов в гиппокампе приводит к реорганизации синаптических связей между оставшимися нейронами и тем самым к дисфункции ингибиторной и возбуждающей нейромедиаторных систем гиппокампа . Гибель нейронов, глиоз, аксональная и синаптическая реорганизация являются основными патологическими звеньями формирования МВС . Участки глиоза при МВС, подобно нейронам, способны генерировать потенциалы действия в результате содержания патологически измененных астроцитов с высокой плотностью натриевых каналов . Выраженность и распространенность гибели пирамидных клеток может варьировать от незначительных до глубоких, но подполе СА2 всегда остается интактным . Во многих случаях, даже при отсутствии явной гибели пирамидных клеток в эпилептогенном гиппокампе, можно наблюдать селективное поражение вставочных нейронов, содержащих сомато-статин, вещество Р и нейропептид Y .
Нередко патологические изменения в гиппокампе имеют билатеральный характер . В некоторых случаях повреждения нейронов распространяются и на другие структуры лимбической системы (амигдала, островок, сосцевидные тела, таламус), вовлекая иногда латеральную кору и полюс височной доли .
Известно, что состояние метаболизма таламуса находится в тесной зависимости от состояния нейронов гиппокампа в одноименном полушарии. Исследования путем спектроскопического измерения возбуждающих аминокислот в гиппокампе при частых повторных приступах показывают вовлечение в патологический процесс через нейронные сети контралате-
Bulb of posterior cornu Calcar avia
Collateral eminence hippocampi
рального гиппокампа и обоих таламусов . Повреждение функциональных связей гиппокампа, как следствие его склероза может влиять на процессы созревания
Рис. 4. Поля гиппокампа.
головного мозга у детей .
В процессе изучения гиппокампа у детей при резистентной височной эпилепсии были выявлены следующие особенности (Тих1югп и соавт., 1997):
1. В постнатальном периоде в гиппо-кампе продолжается рост числа гранулярных клеток, формирование нейронов и аксонов.
2. Эпилептические приступы, генерирующиеся за пределами гиппокампа (кортикальные дисплазии, постэнцефа-литические изменения и др.), могут способствовать уменьшению числа гранулярных клеток и нейронов аммонова рога.
3. Длительные эпилептические приступы у детей, в отличие от взрослых, не всегда приводят к тяжелым повреждениям нервных клеток.
Известно, что во время эпилептического приступа в синаптическую щель высвобождается избыточное количество возбуждающего нейромедиатора - глутамата. Гиппокамп является структурой, наиболее восприимчивой к глутамат-индуцирован-ным повреждениям, что обусловлено высокой плотностью глутаматных рецепторов, особенно в зоне Зоммера . В гиппокампе, по сравнению с другими отделами мозга, относительно слабо развита система ГАМ-Кергического возвратного торможения, но максимально представлена система возвратного возбуждения пирамидных нейронов. Во время эпилептического приступа происходит значительный приток
ионов кальция в постсинаптическую мембрану пирамидных нейронов. Увеличение внутриклеточного содержания ионов кальция запускает каскад реакций, вызывающих активацию протеаз, фосфолипаз и эндонуклеаз, что, в свою очередь, приводит к высвобождению активных и потенциально токсичных метаболитов . Дефицит основного тормозного нейромедиатора - ГАМК - является одним из важнейших факторов, приводящих к цитоток-сичности .
Для лимбической системы характерен так называемый процесс «зажигания» ("kindling"), при котором нормальные структуры мозга постепенно становятся эпилептогенными . В процессе «зажигания» мшистые волокна (эфферентные пути от гранулярных клеток зубчатой извилины) подвергаются аксональной и синаптической реорганизации - sprouting . В результате этого, образуются возвратные возбуждающие связи, участвующие в прогрессирующем развитии гиперсинхронных разрядов. Такие синаптические реорганизации сопровождаются гибелью пирамидных клеток в гиппокампе . Одновременно с повреждением нейронов начинается рост аксонов к новым клеткам-мишеням. Так, наблюдается рост аксонов гранулярных клеток зубчатой извилины (мшистые волокна) по направлению внутреннего молекулярного слоя зубчатой извилины. Поскольку мшистые волокна содержат глутамат, нарушение условий образования синапсов может способствовать возникновению состояния гипервозбудимости, провоцирующего появление чрезмерных разрядов . Sloviter (1994) выявил, что наиболее чувствительными к возбуждению являются вставочные нейроны (мшистые волокна), которые образуют синапсы с ГАМК-содержащими корзинчатыми клетками. По мере гибели мшистых волокон, корзинчатые клетки становятся функционально неактивными («дремлющими»). Дефицит функциональной активности ингибиторной системы способствует гипервозбудимости и возникновению эпилептических приступов . В норме мшистые волокна (синонимы - вставочные нейроны, эфферентные пути гранулярных клеток зубчатой изви-лины) выполняют функцию ограничения и предохранения от чрезмерной активации собственных мишеней - пирамидных клеток САЗ зоны гиппокампа. Обилие возврат-
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
ных возбуждающих синаптических связей у пирамидных клеток САЗ зоны гиппокам-па и способность отдельных пирамидных клеток САЗ зоны запускать активный потенциал по типу взрывного паттерна, объясняет их роль в эпилептогенезе . Афференты САЗ пирамидных клеток - мшистые волокна, выполняют так называемую функцию «удерживания ворот» ("gatekeeper"), ограничивающую чрезмерную активацию САЗ пирамидных клеток и предотвращающую появление приступной активности. Методом ауторадиографии доказано, что гранулярные клетки зубчатой извилины, действительно, служат барьером, предохраняющим гиппокамп от чрезмерной активации. Нарушение барьерной функции гранулярных клеток приводит к чрезмерной активации САЗ пирамидных клеток и гипервозбудимости гиппокампа .
Несмотря, на большое количество работ, посвященных изучению и описанию патологических изменений при склерозе гиппокампа, этиология его остается до сих пор предметом дискуссий.
Этиология
В настоящее время МВС считается мультифакториальной патологией. Основными причинами развития склероза гиппокампа по современным представлениям являются: атипичные фебрильные судороги с высокой продолжительностью приступов, перинатальная ишемия (после 28-ой нед. гестации), интракраниальные инфекции . Существует мнение, что в генезе склероза гиппокампа имеет значение генетическая предрасположенность, что показано на примере изучения семейных случаев мезиальной височной эпилепсии . Из этиологических факторов отдельно можно отметить воздействие различных метаболических нарушений (врожденный гиперинсулинизм, аномалии бета-окисления и др.), которые, вызывая энергетический дефицит в мозговой ткани, могут приводить к повреждению наиболее чувствительной к гипоксии структуры головного мозга - гиппокампа.
ВаЬЬ (1997) указывает, что эпилептический фокус формируется тогда, когда в гип-покампе образуются новые патологические возвратные, возбуждающие синапсы
взамен погибшим нормальным. Хотя эпи-лептогенный потенциал гиппокампально-го склероза достаточен для формирования эпилепсии, эпилепсия и гиппокампальный склероз могут являться разными симптомами одной и той же патологии, лежащей в их основе, соответственно развитие височной эпилепсии может не зависеть от клеточной гибели и пластичности гиппокампа .
Существуют, по меньшей мере, 2 типа МВС, подразумевающие в своей основе разные этиологические факторы. Первый тип включает всегда одностороннее поражение гиппокампа с преимущественным поражением зоны CAI, второй тип - двухсторонний, с распространением патологических изменений на поле САЗ и другие отделы височной доли .
Если раньше отношение МВС к мезиальной височной эпилепсии (причина или следствие?) вызывало большие споры, то сейчас современные исследования доказывают постприступную этиологию гиппо-кампального склероза. Считается, что продолжительные атипичные фебрильные судороги, эпилептический статус, и даже, единичный короткий генерализованный тонико-клонический приступ, могут приводить к формированию МВС . Экспериментально спровоцированные длительные фебрильные судороги вызывают аксо-нальную реорганизацию в незрелом гип-покампе, что приводит к его гипервозбудимости . Вероятно, частота приступов не играет существенной роли в формировании гиппокампального склероза. Так, у многих пациентов с очень высокой частотой приступов, требующих даже хирургического функционального разобщения полушарий, не выявляется склероз гиппокампа. С другой стороны, продолжительные приступы и эпилептический статус могут способствовать формированию структурных изменений, варьирующих от склероза гиппокампа до атрофии полушария. Однако, только большая продолжительность приступов недостаточна для формирования МВС. Так, доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом нередко сопровождается продолжительными приступами («иктальные синкопы», «коматозноподобные приступы»), но без каких-либо структурных повреждений мозга. Очевидно, существуют другие факторы, способствующие формированию структурных изменений, которые пока еще
полностью не идентифицированы .
Некоторые авторы выдвигают гипотезу о роли ангиогенеза в этиологии гиппокам-пального склероза . Согласно этой теории в гиппокампе имеет место процесс неоваскуляризации или ангиогенеза, который сопровождается нейронально-глиаль-ной реорганизацией эпилептогенного фокуса. Возможно, что ангиогенез стимулируется частыми повторными приступами. Пролиферирующие капилляры в эпи-лептогенном гиппокампе экспрессируют рецепторы эритропоэтина, которые высоко иммунореактивны. Ангиогенез максимально выражен в области наибольшей гибели нейронов и реактивного глиоза - в зонах CAI, САЗ и воротах (хилус) зубчатой извилины. Не исключено, что эритропоэ-тин проникает в мозг путем рецептор-опо-средованного эндоцитоза. Высокое содержание рецепторов эритропоэтина в гиппокампе при мезиальной височной эпилепсии предполагает возможную роль этого цитокина в эпилептогенезе .
При медиобазальной височной эпилепсии с гиппокампальным склерозом установлена высокая частота неонатальных судорог и перинатальных поражений головного мозга в анамнезе. Предполагается, что, наиболее вероятно, длительные фебрильные судороги вызывают повреждение гиппокампа в мозге с уже имеющимися изменениями. Однако возможно, что фебрильным судорогам предшествуют генетически детерминированные структурные нарушения в гиппокампе, которые облегчают проявление фебрильных судорог и способствуют формированию склероза гиппокампа .
Нейровизуализация, реализованная в первые сутки после фебрильных судорог, выявляет отек гиппокампа, который уменьшается через несколько дней, а в некоторых случаях переходит в атрофию гиппокампа . В то же время, не у всех детей с длительными атипичными фебрильны-ми судорогами в последующем развивается височная эпилепсия, что указывает на возможность совместного или изолированного влияния генетических, сосудистых, метаболических и иммунологических факторов .
Экспериментально показано, что у животных возможна индукция эпилепти-формной активности в гиппокампе подъ-
емом температуры, а также, что сами фебрильные судороги могут исходить из гиппокампа или амигдалы . Фебрильные судороги, главным образом с большой продолжительностью приступов, вызывают гипоксически-ишемические, метаболические изменения в мозге и приводят к формированию МВС с последующим развитием височной эпилепсии . Необходимо заметить, что в генезе МВС и формировании в последующем височной эпилепсии играют роль только продолжительные атипичные фебрильные судороги. Тогда как, эпилепсия, развивающаяся после типичных фебрильных судорог, чаще является идиопатической . По данным разных авторов, атипичные фебрильные судороги в анамнезе наблюдаютсяу 20-38% пациентов с височной эпилепсией . Необходим интервал времени в три года и более (в среднем 8-9 лет) от начала атипичных фебрильных судорог до формирования височной эпилепсии. Такой длительный латентный период пока не находит достаточных объяснений, но вероятнее всего, что этот промежуток времени необходим для «созревания» гиппокампального рубца и эпилептогенеза .
Ранее некоторыми авторами предлагалась перинатальная гипотеза возникновения МВС , которая до настоящего времени не нашла никакого подтверждения. Согласно этой теории, мезиальный височный склероз может являться следствием патологических родов с ущемлением меди-обазальных отделов височной доли в щели Биша. Также предполагалось, что гиппо-кампальный склероз возникает как следствие перенесенных нейроинфекций, хронических интоксикаций, закрытых черепно-мозговых травм, повреждений шейных позвонков в периоде новорожденное™. Перечисленные патологические состояния в остром периоде могли вызывать венозный стаз, тромбофлебиты, локальные диапедезные кровоизлияния с последующими деструктивными и рубцово-спаеч-ными процессами в мозговой ткани. Сосудистые нарушения могли способствовать хронической ишемии мозга, вызывая гипоксию, склероз, сморщивание и атрофию медиобазальных отделов височных долей.
Интересно отметить, что дети с МВС часто имеют «двойную патологию» («dual pathology») - сочетание склероза гиппокампа с другой интра- или экстрагиппока-
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
мапальной патологией, преимущественно кортикальной дисплазией или реже, ней-рональными гетеротопиями, микродисге-незиями, ганглиоглиомами, что позволяет предположить нарушение процессов антенатального развития мозга в этиологии МВС . Возможно, что сопутствующее наличие дисгенезий мозга предрасполагает к более быстрому формированию МВС. Клинически МВС в структуре «двойной патологии» манифестирует раньше (до 6 лет), чем МВС в «чистом виде» (начало пубертатного периода), а эпилептические приступы более «злые» и резистентные к терапии .
Отмечено, что в течение первых 5 лет жизни продолжается рост числа гранулярных клеток в зубчатой извилине гиппокам-па . Формирующиеся гранулярные клетки экспрессируют особую эмбриональную форму белка адгезии нейронов и число клеток, экспрессирующих этот белок, увеличивается в течение первых 5 лет жизни. Данный протеин указывает на незрелость гранулярных клеток и их постнатальное развитие, пролиферацию и миграцию. Поскольку в постнатальном периоде в гранулярных клетках гиппокам-па продолжается процесс митоза и миграции, возможно, что склероз аммонова рога есть результат нарушения нейрональной миграции. Такое утверждение подтверждается тем, что в исследованных группах пациентов с нейрональными гетеротопиями височной области и гиппокампальным склерозом изолированно, обнаруживаются идентичные паттерны клеточной гибели в гиппокампе. Животные с экспериментально вызванными нарушениями нейрональной миграции оказались более восприимчивыми к повреждению гиппокам-па .
В последние годы в литературе описана так называемая «разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста» («devastating epileptic encephalopathy in school-age children») или «псевдоэнцефалит». Данная патология дебютирует тяжелым длительным эпилептическим статусом, лихорадкой неизвестной этиологии и приводит к билатеральной гиппокампальной атрофии с развитием тяжелой фармакорезистентной эпилепсии с когнитивными нарушениями . При таких эпилептических синдромах, как тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества и синдром гемиконвульсивных приступов, гемипареза и эпилепсии (ННЕ - синдром), проявляющихся продолжительными фебрильными приступами и статусом, также констатируется склероз аммонова рога (Nabbout и соавт., в печати).
Следует отметить любопытные наблюдения, согласно которым, в этиологии МВС может иметь значение персистирование герпетической инфекции (вирус герпеса 6-го типа) в медиобазальных отделах височной доли . При этом отмечается, что герпетический вирус в ткани мозга обнаруживается, даже при отсутствии воспалительных изменений. В отдельных случаях вирус герпеса вызывает энцефалит с характерным поражением височной доли и лим-бических структур. Вирус простого герпеса 1-го типа преимущественно лежит в основе герпетического энцефалита у детей старше 6 мес., тогда как вирус простого герпеса 2-го типа чаще является врожденной или перинатальной инфекцией . Как известно, герпетический энцефалит встречается у детей нередко, и необходимо помнить о нем, как об одной из причин склероза гиппокампа.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
Библиография
1. Боголепова И.Н. Строение и развитие гиппокампа в пренатальном онтогенезе // Журн невропатол и психиатр. - 1970. - Т. 70, вып.6. - С. 16-25.
2. Минасян О.З. Вертебрально-базилярная недостаточность кровообращения в генезе и лечении височной эпилепсии: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - 1983.
3. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журн неврол и психиатр. - 2000. - Т. 100. - №9- - С. 48- 57.
4. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста. - М.: Медицина, 2000. - 623 с.
5. Arabadzisz D., Fritschy J.M. Reorganisation of the GABAergic system during epileptogenesis // Epilepsia - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51.
6. Arzimanoglou A. Early brain pathology and development of temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3. - P.43-45.
7. Avanzini G. Functional organization of the limbic system. // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001, - P. 21-29-
8. Babb T.L. Hippocampal sclerosis and dual pathology: experimental and clinical evidence for developmental lesions // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H. E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment / London, John Libbey, 1997. - P. 227-232.
9. Beaumanoir A., Roger J. Historical notes: from psychomotor to limbic seizures // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children, Milan, John Libbey, 2001, - P. 1-6.
10. Bender R.A., Dube C., Gonzalez-Vega R., Mina E.W., Baram T.Z. Mossy fiber plasticity and enhanced hippocampal excitability, without hippocampal cell loss or altered neurogenesis, in an animal model of prolonged febrile seizures // Hippocampus. - 2003. - Vol. 13 (3). - P. 399-412.
11. Bocti C., Robitaillic Y., Diadori P., Lortie A., Mercier C., Bouthillier A., Carmant L. The pathological basis of TLE in childhood // Neurology. - 2003- - V. 60 (2). - P. 162-163-
12. Camfield C., Camfield P. Les crises febriles// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Г adolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 159-166.
13. Cendes F., Kanane P., Brodie M., Andermann F. Le syndrome depilepsie mesio-temporale// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch, Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Tadolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 555-567
14. Chevassus-au-Louis N., Khazipov R. and Ben-Ari Y. Propogation of limbic seizures: experimental studies // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 33-40.
15 D"Incerti L. MRI in limbic structures in the epileptic and non-epileptic child // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 225-229-
16. Donati D., Akhyani N. et al. Detection of human herpesvirus-6 in mesial TLE surgical brain resections //Neurology. - 2003. -V. 61 (10) - P. 1405-1411.
17. Earle K.M., Baldwin M., Penfield W. Incisural sclerosis and temporal lobe seizures produced by hippocampal herniation //Arch. Neurol. - 1953. - V.63. - P. 27 - 42.
18. Eid Т., Brines M.L., Cerami A., Spencer D.D., Kim J.N., Schweitzer J.H. et al. Increased expression of erythropoietin receptor on blood vessels in the human epileptogenic hippocampus with sclerosis // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2004. - V. 63(1). - P. 73-83-
19- Haas C. Role of migration defects in temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51-
20. Hall B.C., Long C.E. et al. Human Herpesvirus-6 Infection in Children. A Prospective Study of Complication and Reactivation // The New England Journal of Medicine. - 1994. - Vol. 331, N. 7. - P. 432-438.
21. Hamelin S., Pallud J., Haussler U., Vercueil L., Depaulis A. Modifications of hippocampal epileptogenesis by prolonged hyperthermic seizures in the immature mouse. // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 105-107.
22. Hetherington H., Kenneth P. Vives, Kuzniecky R. I., Spencer D., Pan J.W. Thalamic and hippocampal injury in TLE by NAA spectroscopic imaging // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 107-108.
23. ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia. - 2001. - V. 42. - N 6. - P. 796-803.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
24. Kobayashi E. et al. Seizure outcome and hippocampal atrophy in familial mesial temporal lobe epilepsy // Neurology. - 2001. - V. 56. - P. 166-172.
25. Kobayashi E. Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal sclerosis in asymptomatic, first-degree relatives of patients with familial TLE // Arch. Neurology. - 2002. - V. 59 (12) - P. 1891 - 1894.
26. Lerner-Nationali M., Rigau V., Crespel A., Coubes P., Rousset M., Baldy-Moulinier M., Bockaert J. Neo-Vascularisation of the Hippocampus in Adult MTLE Patients: Evidens for Angiogenic Processes // Epilepsia. - 2005. Vol. 46, Suppl. 6. - P. 276-278.
27. Mathern G.W., Babb T.L., Leite J.P. et al. The pathogenic and progressive features of chronic human hippocampal epilepsy // Epilepsy Res. - 1996. - V. 26(1) - P. 151 - 161.
28. Mikaeloff Y., Jambaquй I., Hertz-Pannier L., Zamfirescu A., Adamsbaum C., Plouin P., Dulac O. and Chiron C. Devastating epileptic encephalopathy in scool-aged children (DESC): a pseudo encephalitis // Epilepsy Res. - 2006. - V. 69(1). - P. 67-79.
29. Muracami N., Ohno S., Oka E., Tanaka A. Mesial temporal lobe epilepsy in childhood // Epilepsia. - 1996. - Vol. 37, Suppl 3. - P. 52-56.
30. Pan J.W., Kuzniecky R.J., Kenneth P. Vives, Hetherington H., Spencer D. Hippocampal glutamate in human MTLE // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 11 - 14.
31. Petroff O.A, Errante L.D., Kim J.H., Spencer D.D. N-Acetil-aspartate, total creatinine, and myo-inosotol in the epileptogenic human hippocampus // Neurology. - 2003. - V. 60 (10). - P. 1645-1651.
32. Scott R.C., King M.D., Gadian D.G., Neville Brain G. R., Connelly A. Hippocampal abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study. // Brain. - 2003. - Vol. 126, No. 11, November. - P. 2551 - 2555.
33. Scott R.C., Gadian D.G., Cross J.H., Wood S.J., Nevill B.G., Connelly A.: Quantative Magnetic Resonance characterization of Mesial Temporal Sclerosis in Childhood. // Neurology. - 2001. -V.56. - P. 1659- 1665.
34. Sloviter R.S. Is Progressive Hippocampal Damage a Cause of Drug Resistant TLE? // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 6. - P.7-9.
35. Sloviter R.S. The functional organisation of the hippocampal dentate gyrus and its relevance to the pathogenesis of temporal lobe epilepsy //Ann. Neurol. - 1994. - V. 35 (6) - P. 640-654.
36. Spencer S., Novothy E., de Lanerolle N., Kim J. Mesial temporal sclerosis: electroclinical and pathological correlations and applications to limbic epilepsy in childhood // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children - Milan, John Libbey, 2001. - P. 41-55.
37. Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H. Hippocampal pathology in children with severe epilepsy // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H.E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment. - London, John Libbey, 1997. - P. 234-344.
38. Van Lierde A., Mira L. Aetiological role of febrile convulsive attacks in limbic epilepsy // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 159-163.
39. Villani F., Garbelli R., Cipelletti B., Spreafico R. The lymbic system: anatomical structures and embry-ologic development // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 11-21.
40. Von Campe G., Spencer D.D., de Lanerolle N.C. Morphology of Dentate granule cells in the human epileptogenic hippocampus // Hippocampus. - 1997. - V. 7 (5) - P. 472-488.
41Yu-tze Ng, Amy L. McGregor et al. Childhood Mesial Temporal Sclerosis // Journal of Child Neurology. - 2006. - Vol. 21, Number 6. - P. 512-520.
Кирилловских О. Н., невролог-эпилептолог, к. м. н.
Симптоматическая височная эпилепсия — такая форма заболевания, при которой очаг эпилептиформной активности, запускающий припадок, находится в пределах височной доли головного мозга. Наиболее часто причиной развития височной эпилепсии становится склероз срединных (медиальных) структур височной доли (аммонов рог, гиппокамп) — так называемый мезиальный (медиальный) височный склероз. Такая форма височной эпилепсии носит название . Это наиболее частый вид эпилепсии у детей и взрослых, распространенность его достигает 25% среди всех форм эпилепсии, а среди симптоматических форм эпилепсии, при которых эпилептические припадки являются проявлением так называемого фонового заболевания (последствия травм мозга, сосудистые заболевания и т.д.), составляет 60%.
Рис. 1 Девушка, 15 лет, правша, в анамнезе фебрильные судороги, в 12 лет – ночной приступ «grand mal». Затем начали возникать приступы с дежа вю, «застыванием», снижением реакций на стимулы, причмокиванием губ, дистонической установкой левой руки, перебиранием в пальцах правой руки и постиктальной спутанностью. На МРТ- мезиальный височный склероз справа, в ЭЭГ – норма.
Мезиальная височная эпилепсия имеет 3 пика возрастного дебюта – в 6, 15 и, реже, в 27 лет. Причины развития этой формы эпилепсии до конца не выяснены. Известно, что у 15-30% больных когда-либо, нередко задолго до манифестации типичных эпилептических припадков, возникали так называемые фебрильные приступы , т.е. судорожные, похожие на эпилептические приступы, проявляющие себя на фоне высокой температуры тела у детей. У пациентов с выявленным при проведении МРТ склерозом гиппокампа в 78% случаев наблюдались атипичные фебрильные судороги . Фебрильные судороги наблюдаются обычно у детей в возрасте до 6-лет, затем наступает так называемый «светлый промежуток», продолжительностью от 2 до 7 лет, во время которого эпилептические приступы отсутствуют, но могут наблюдаться легко выраженные расстройства интеллектуального плана, т.е. памяти и сообразительности, и поведенческие нарушения. На ЭЭГ в таких случаях могут выявляться отдельные эпилептиформные элементы или региональная эпилептиформная активность . В некоторых случаях в клинической картине и на ЭЭГ признаки патологии могут полностью отсутствовать. Светлый промежуток оканчивается, как правило, развитием афебрильных, то есть не связанных с подъемом температуры эпилептических приступов.
Дебют мезиальной височной эпилепсии может быть незаметным для пациента и окружающих людей, например, если заболевание начинается с изолированной ауры (предвестника приступа). Наиболее типичными являются вегетативно-висцеральные ауры в виде «восходящего эпилептического ощущения» — боль в области желудка, изжога, тошнота, поднимающиеся к горлу с чувством комка в горле, достигая головы, вызывает ощущение «дурноты», слабость. Приступы протекают сначала при сохранном сознании, затем могут заканчиваться кратковременным его выключением. Также для мезиальной височной эпилепсии характерны ауры с нарушением психических функций, проявляющихся дереализацией и деперсонализацией – ощущениями нереальности и призрачности окружающего. Предметы кажутся больному наделенными особым смыслом, душой, они вспыхивают лучом света и яркими красками, либо, наоборот, окружающий мир становится тусклым, бледным, безрадостным и застывшим. Часто эти явления сочетаются с состояниями «dejа vu» и «jamais vu»: «ранее виденного (слышанного, пережитого)» и «никогда не виденного (не слышанного, не пережитого)». При синдроме «ранее виденного» место, где больной находится впервые, кажутся ему хорошо знакомыми. При синдроме никогда не виденного знакомая обстановка становиться чужой, пугающей, воспринимаемой как впервые.
По мере развития заболевания изолированная аура сменяется сложными парциальными приступами , протекающими с потерей сознания. Они подразделяются на диалептические и аутомоторные. Диалептические приступы или височные псевдоабсансы проявляются изолированным выключением сознания без судорог, внезапной остановкой двигательной активности, «замиранием», «застыванием» пациентов; глаза широко раскрыты, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»). При этом могут быть побледнение или покраснение лица, расширение зрачков, потливость, сердцебиение. Аутомоторные приступы характеризуются аналогичной клинической картиной с присоединением непроизвольных движений – автоматизмов. Для мезиальной височной эпилепсии характерны ороалиментарные автоматизмы – жевания, глотания, сосания, облизывания языком, сплевывания. Также часто встречаются жестовые автоматизмы – быстрые стереотипные односторонние движения – похлопывание, почесывание, перебирание или поглаживание одежды, похлопывание в ладоши, трение рук друг о друга, моющие движения руками и т.п. Кроме жестовых автоматизмов могут возникать движения головой и туловищем – топтание на месте, вращение вокруг своей оси, приседание или привставание из положения лежа.
Сложные парциальные приступы могут заканчиваться генерализованными судорожными припадками . Зачастую только генерализованный судорожный приступ является причиной обращения к врачу; изолированные ауры и даже сложные парциальные приступы нередко игнорируются пациентами и их родственниками. Диагностика мезиальной височной эпилепсии до момента развития генерализованного судорожного приступа сложна даже для специалистов – неврологов-эпилептологов. Это связано с тем, что данная форма эпилепсии не имеет таких характерных изменений ЭЭГ, как, например, большинство идиопатических, наследственно обусловленных, форм заболевания. Эпилептическая активность на ЭЭГ при мезиальной височной эпилепсии может отсутствовать или могут регистрироваться только косвенные условно-эпилептиформные элементы. Исследование биоэлектрической активности головного мозга при ЭЭГ-мониторинге сна значительно увеличивает вероятность диагностики патологической эпилептиформной активности. Однако, для правильной интерпретации ЭЭГ сна при мезиальной височной эпилепсии необходим высококвалифицированный невролог — эпилептолог, который сможет оценить комплекс клинических и ЭЭГ симптомов и установить правильный диагноз.
Мезиальная височная эпилепсия является самой трудно поддающейся лечению формой эпилепсии у взрослых и у детей старше 12 лет. Трудности лекарственной терапии этого заболевания обусловлены структурно-функциональными особенностями нейронов, составляющих так называемую старую височную кору или мезиальный височный комплекс – гиппокапм, миндалину, парагиппокампальную извилину. Нейрональная сеть, образующая эти структуры обладает повышенной способностью к генерированию патологической электрической активности, являющейся причиной эпилептического припадка. Лечение мезиальной височной эпилепсии требует назначения больших доз противоэпилептических препаратов; как правило, возникает необходимость в их комбинации. Тем не менее, эффективность медикаментозной терапии при симптоматической височной эпилепсии невелика. Доля больных с достижением полной ремиссии, т.е. отсутствия эпилептических припадков на длительный срок, составляет от 11 до 25% (из них 48% — при использовании монотерапии, 52% — при политерапии одновременно несколькими противоэпилептическими препаратами). Урежение частоты приступов в два раза и более отмечается в 60%. Абсолютная резистентность к медикаментозному лечению, т.е. полное отсутствие эффекта от лечения, фиксируется у 6-40% больных по результатам различных исследований. По мнению Panayiotopoulos (2005), например, приступы вообще удается контролировать лишь у 25-42% больных височной эпилепсией. Несмотря на применение все новых и новых форм противоэпилептических препаратов, с течением времени, мезиальная височная эпилепсия становиться фармакорезистентной, наблюдается феномен «ускользания» от терапии – новый лекарственный препарат оказывает лишь временный лечебный эффект, затем припадки возобновляются вновь. Кроме того, длительно протекающая мезиальная височная эпилепсия является причиной развития эпилептической деменции (слабоумия) и инвалидизации больных.
В связи с этим наряду с лекарственной терапией для лечения мезиальной височной эпилепсии используются различные немедикаментозные методы лечения, в частности нейрохирургические.
Нейрохирургическое лечение мезиальной височной эпилепсии включает 2 основных вида вмешательства — передняя височная лобэктомия с резекцией мезиальных структур височной доли и селективная амигдалогиппокампэктомия . Нейрохирургическое лечение показано пациентам с установленным фактором фармакорезистентности, подтвержденным с помощью высокоразрешающей МРТ односторонним мезиальным височным склерозом и с небольшой длительностью заболевания. Проведению операции предшествует тщательное предоперационное обследование; в большинстве случаев, из 10 кандидатов отбираются не более 2. Столь тщательный отбор обусловливает, вероятно, хорошие результаты нейрохирургического лечения – полная ремиссия приступов наступает, по данным медицинского центра Бетеля (Билифельд, Германия), в 73% случаев.
Одним из эффективных немедикаментозных методов лечения мезиальной височной эпилепсии является стимуляция блуждающего нерва , или VNS-терапия. Этот метод лечения не является инвазивным, поэтому практически полностью исключены все операционные риски, связанные с нейрохирургическим вмешательством. VNS-терапия может применяться у пациентов с большим стажем заболевания и двусторонним мезиальным височным склерозом. В медицинском центре «Альфа ритм» имеется успешный опыт лечения тяжелых фармакорезистентных форм симптоматической височной эпилепсии с помощью VNS-терапии.
В настоящее время симптоматическая височная эпилепсия уже не является абсолютно неблагоприятной формой заболевания, ведущей к инвалидности. Применение рациональной фармакотерапии и различных вариантов немедикаментозного лечения позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии эпилептических приступов и значительного улучшения качества жизни пациентов.
Эпилепсию в народе называют «падучей или черной болезнью». Известно данное заболевание еще с древних времен: ее описание можно встретить в папирусах Египта и книгах Индии, а лечить ее пытались еще Гипократ и Авиценна.
Это болезнь, которая выражается в виде внезапных припадков со многими весьма опасными симптомами. Однако эпилепсия – вовсе не приговор.
С помощью современных медицинских препаратов и проверенных народных средств вполне реально держать проявления приступов под контролем и дать больному возможность весть нормальный образ жизни.
Есть несколько видов такого заболевания. Одна из наиболее распространенных форм этой болезни – височная эпилепсия.
Эпилепсия относится к заболеваниям центральной нервной системы, а также затрагивает и процессы, связанные с обменом веществ. Височная эпилепсия — разновидность болезни, при которой эпилептогенный очаг, вызывающий развитие повторных приступов, находится в височной области головного мозга.
Иногда патологический разряд генерируется не в височных долях, а поступает туда из других областей центрального органа нервной системы, вызывая соответствующие последствия.
Височная эпилепсия имеет много причин развития, которые делятся на две группы:
Самой частой причиной именно височной эпилепсии выступает гиппокампальный склероз – врожденная деформация строения гиппокампа височной доли. В ряде случаев причины появления болезни выявить не удается даже после детального обследования.
Вероятность, что височная эпилепсия у детей передается им по наследству от родителей, очень низкая, чаще всего ребенок получает только предрасположенность к появлению заболевания при воздействии определенных факторов.
В современном мире количество случаев заболевания эпилепсией стремительно растет.
Это связано с:
Часто у больных эпилепсией имеется ряд сопутствующих заболеваний, которые могут исчезать после основного лечения.
В зависимости от причины возникновения, развитие височной эпилепсии может начаться в различном возрасте. Первые признаки при врожденных провоцирующих аномалиях могут быть заметны уже в возрасте от 6 месяцев до 6 лет.
Они проявляются в виде парциальных приступов:
Основные симптомы височной эпилепсии – это припадки, которые проходят в разной форме.
Простые парциальные приступы, как правило, проходят без нарушений сознания.
В таких случаях височная эпилепсия проявляется в виде:
Иногда височная эпилепсия может сопровождаться болями в животе, тошнотой, изжогой, вегетативными реакциями, ощущениями комка в горле, удушьем, сдавливанием в области сердца, аритмией.
Редко когда височная эпилепсия проявляется только в простой форме. Довольно часто это только предвестники (аура) более серьезно протекающих процессов.
Главным отличительным признаком височной эпилепсии являются сложные парциальные приступы, сопровождающиеся нарушением сознания.
Они могут происходить:
Сложные парциальные приступы часто сочетаются с автоматизмами — бессознательными повторяющимися действиями, которые совершает больной.
Они бывают нескольких видов:
Иногда автоматизмы могут представлять собой несколько сложных взаимосвязанных действий, даже вождение автомобиля, при которых не всегда можно определить, что у человека начался приступ.
Обычно приступы длятся около трех минут, а после человек абсолютно не помнит, что с ним происходило. Остаточным эффектом является сильная головная боль.
Неблагоприятный прогноз развития височной эпилепсии и распространение процесса возбуждения на обе височные доли провоцируют появление вторично-генерализованных приступов, которые сопровождаются потерей сознания и судорогами.
Часто при височной эпилепсии проходят приступы смешанного характера.
Со временем проявление этой болезни становится более заметным и приводит к различным нарушениям, возникающим у больного:
Окружающие могут заметить такие признаки:
Сами по себе такие симптомы не могут свидетельствовать о болезни, а требуют обследования и медицинского подтверждения диагноза.
Для более точного установления диагноза существует классификация височной эпилепсии по месту локализации в зоне височной доли очага эпилептической активности.
Выделяется четыре группы:
Часто последние три формы объединяют в одну группу – амигдалогиппокампальную.
В некоторых классификациях отдельно выделяют битемпоральную височную эпилепсию, при которой очаги активности располагаются в обеих височных долях.
Она может развиваться:
Диагностировать появление височной эпилепсии не всегда легко, особенно у взрослых. Иногда человек, не имея точного представления как проявляется эпилепсия, может даже не знать о наличии у него этой болезни. Как правило, парциальные приступы больным игнорируются и к врачу он обращается уже в случае появления сложных припадков и судорог.
Намного проще выявляется болезнь у детей, поскольку родители более внимательно следят за их поведением и реагируют на значительные изменения в нем.
Установление диагноза осложняется отсутствием четких неврологических симптомов и чаще всего происходит только после выявления провоцирующей причины, находящейся именно в височной доле головного мозга и проведения длительного наблюдения за пациентом.
Сложности вызывает и диагностирование с помощью медицинских приборов. На височная эпилепсия может не отражаться. Более полную картину с минимальными проявлениями эпилептической картины получают при проведении ЭЭГ во время сна или самого приступа.
Чаще всего диагностировать височную эпилепсию удается при проведении:
Эти методы исследования применяются в обязательном порядке при проявлении первых признаков височной эпилепсии, и имеют высокую значимость для определения точного диагноза.
Лечение височной эпилепсии направлено на получение контроля над процессом развития приступов, чем удается значительно снизить их количество. Таким образом можно достигнуть длительного периода ремиссии и улучшить самочувствие больного.
Наиболее результативно эпилепсия лечится у ребенка до года. При своевременном выявлении наблюдается полное избавление от симптомов болезни у 60% детей.
Для лечения височной эпилепсии применяется медикаментозная противосудорожная терапия, которая дает довольно высокую результативность:
В медицинской практике применяется как монотерапия, так и политерапия противоэпилептическими медицинскими препаратами, имеющие приблизительно одинаковую эффективность.
Начинается лечение с применения только одного лекарства, например:
Если такое назначение неэффективно, тогда переходят к лечению несколькими препаратами одновременно. Однако, часто отмечается фармакорезистентность височной эпилепсии, т.е. привыкание к действию медикаментов.
Поэтому даже препараты нового поколения приводят лишь к временному приостановлению приступов.
Поэтому есть другие способы, как лечить височную эпилепсию.
Наиболее эффективным считается нейрохирургическое вмешательство:
Его цель – устранение очага активизации развития приступов. Такое лечение дает более высокий результат: 75 – 80% пациентов избавляются от приступов полностью.
Однако при сложных эпилептических расстройствах операция будет неэффективной.
Кроме того, после ее проведения могут возникнуть и некоторые осложнения:
Поэтому при выборе метода лечения нужно учитывать многие факторы и определять наиболее эффективный вариант.
Вследствие давней истории существования, эпилепсия имеет большое количество способов лечения в народной медицине, которые подтвердили свою действенность. Нужно отметить, что в нетрадиционном лечении не присутствует точная диагностика заболевания, поэтому предложенные способы приписывались при всех видах эпилепсии.
Есть описания многих обрядов и заговоров, в том числе и церковных, которые проводились для исцеления от эпилепсии.
Кроме этого, встречаются случаи применения:
Очень хорошие отзывы имеются об использовании гомеопатических средств.
| Смесь шалфея и валерианы |
|
| Чай из листьев грецкого ореха |
|
| Корень лесного пиона |
|
Существует большое количество и других рецептов народной медицины для лечения эпилепсии, многие из которых признаются и официальной медициной.
