При инструментальной диагностике пульмонологических заболеваний часто исследуется функция внешнего дыхания. Такое обследование включает такие методы, как:
В более узком смысле под исследованием ФВД понимают два первых метода, осуществляемых одновременно с помощью электронного аппарата – спирографа.
В нашей статье мы поговорим о показаниях, подготовке к перечисленным исследованиям, интерпретации полученных результатов. Это поможет пациентам с заболеваниями органов дыхания сориентироваться в необходимости той или иной диагностической процедуры и лучше понять полученные данные.
Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием ), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.
Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.
Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.
Дыхательные объемы и емкости
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – наибольший объем воздуха, выдыхаемый после самого глубокого вдоха. Практически этот объем показывает, сколько воздуха может «поместиться» в легкие при глубоком дыхании и участвовать в газообмене. При уменьшении этого показателя говорят о рестриктивных нарушениях, то есть уменьшении дыхательной поверхности альвеол.
Функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) измеряется как и ЖЕЛ, но только во время быстрого выдыхания. Ее величина меньше ЖЕЛ за счет спадения в конце быстрого выдоха части воздухоносных путей, в результате чего некоторый объем воздуха остается в альвеолах «невыдохнутым». Если ФЖЕЛ больше или равна ЖЕЛ, пробу рассматривают как неверно выполненную. Если ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 1 литр и больше, это говорит о патологии мелких бронхов, которые спадаются слишком рано, не давая воздуху выйти из легких.
Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при и тяжелой . ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).
Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной .
Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.
Оно используется для определения легочных объемов и скоростей. Дополнительно нередко назначаются функциональные пробы, регистрирующие изменения этих показателей после действия какого-либо фактора.
Исследование ФВД проводится при любых болезнях бронхов и легких, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости и/или уменьшением дыхательной поверхности:
Исследование противопоказано в следующих случаях:
Процедура проводится в кабинете функциональной диагностики, в положении сидя, желательно утром натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды. По назначению врача могут быть отменены , которые постоянно принимает пациент: бета2-агонисты короткого действия – за 6 часов, бета-2 агонисты продленного действия – за 12 часов, длительно действующие теофиллины – за сутки до обследования.
Исследование функции внешнего дыхания
Нос пациенту закрывают специальным зажимом, чтобы дыхание осуществлялось только через рот, с помощью одноразового или стерилизуемого мундштука (загубника). Обследуемый дышит некоторое время спокойно, не заостряя внимания на процессе дыхания.
Затем пациенту предлагают сделать спокойный максимальный вдох и такой же спокойный максимальный выдох. Так оценивается ЖЕЛ. Для оценки ФЖЕЛ и ОФВ1 пациент делает спокойный глубокий вдох и как можно быстрее выдыхает весь воздух. Эти показатели записываются трижды с небольшим интервалом.
В конце исследования проводится довольно утомительная регистрация МВЛ, когда пациент в течение 10 секунд дышит максимально глубоко и быстро. В это время может возникнуть небольшое головокружение. Оно не опасно и быстро проходит после прекращения пробы.
Многим больным назначаются функциональные пробы. Самые распространенные из них:
Менее часто назначается проба с метахолином.
При проведении пробы с сальбутамолом после регистрации исходной спирограммы пациенту предлагают сделать ингаляцию сальбутамола – бета2 агониста короткого действия, расширяющего спазмированные бронхи. Спустя 15 минут исследование повторяют. Также можно применять ингаляцию М-холинолитика ипратропия бромида, в этом случае повторно исследование проводят через 30 минут. Введение можно осуществлять не только с помощью дозированного аэрозольного ингалятора, но в некоторых случаях с использованием спейсера или .
Проба считается положительной при увеличении показателя ОФВ1 на 12% и больше при одновременном увеличении его абсолютного значения на 200 мл и больше. Это означает, что выявленная исходно бронхиальная обструкция, проявившаяся снижением ОФВ1, является обратимой, и после ингаляции сальбутамола проходимость бронхов улучшается. Это наблюдается при .
Если при исходно сниженном показателе ОФВ1 проба отрицательная, это говорит о необратимой бронхиальной обструкции, когда бронхи не реагируют на расширяющие их лекарства. Такая ситуация наблюдается при хроническом бронхите и нехарактерна для астмы.
Если же после ингаляции сальбутамола показатель ОФВ1 уменьшился, это парадоксальная реакция, связанная со спазмом бронхов в ответ на ингаляцию.
Наконец, если проба положительная на фоне исходного нормального значения ОФВ1, это говорит о гиперреактивности бронхов или о скрытой бронхиальной обструкции.
При проведении теста с нагрузкой пациент выполняет упражнение на велоэргометре или беговой дорожке 6 – 8 минут, после чего проводят повторное исследование. При снижении ОФВ1 на 10% и больше говорят о положительной пробе, которая свидетельствует об астме физического усилия.
Для диагностики бронхиальной астмы в пульмонологических стационарах используется также провокационная проба с гистамином или метахолином. Эти вещества вызывают спазм измененных бронхов у больного человека. После ингаляции метахолина проводят повторные измерения. Снижение ОФВ1 на 20% и больше свидетельствует о гиперреактивности бронхов и о возможности бронхиальной астмы.
В основном на практике врач функциональной диагностики ориентируется на 2 показателя – ЖЕЛ и ОФВ1. Чаще всего их оценивают по таблице, предложенной Р. Ф. Клемент и соавторами. Приводим общую таблицу для мужчин и женщин, в которой даны проценты от нормы:
Например, при показателе ЖЕЛ 55% и ОФВ1 90% врач сделает заключение о значительном снижении жизненной емкости легких при нормальной бронхиальной проходимости. Такое состояние характерно для рестриктивных нарушений при пневмонии, альвеолите. При хронической обструктивной болезни легких, напротив, ЖЕЛ может быть, например, 70% (легкое снижение), а ОФВ1 – 47% (резко снижено), при этом проба с сальбутамолом будет отрицательной.
Об интерпретации проб с бронхолитиками, нагрузкой и метахолином мы уже поговорили выше.
Используется и другой способ оценки функции внешнего дыхания. При этом способе врач ориентируется на 2 показателя – форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) и ОФВ1. ФЖЕЛ определяется после глубокого вдоха при резком полном выдохе, продолжающемся как можно дольше. У здорового человека оба эти показателя составляют более 80% от нормальных.
Если ФЖЕЛ более 80% от нормы, ОФВ1 менее 80% от нормы, а их соотношение (индекс Генцлара, не индекс Тиффно!) менее 70%, говорят об обструктивных нарушениях. Они связаны преимущественно с нарушением проходимости бронхов и процесса выдоха.
Если оба показателя составляют менее 80% от нормы, а их соотношение более 70%, это признак рестриктивных нарушений – поражений самой легочной ткани, препятствующих полному вдоху.
Если значения ФЖЕЛ и ОФВ1 менее 80% от нормы, и их соотношение составляет менее 70%, это комбинированные нарушения.
Чтобы оценить обратимость обструкции, смотрят на величину ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции сальбутамола. Если она остается менее 70% – обструкция необратимая. Это признак хронической обструктивной болезни легких. Для астмы характерна обратимая бронхиальная обструкция.
Если выявлена необратимая обструкция, необходимо оценить ее тяжесть. для этого оценивают ОФВ1 после ингаляции сальбутамола. При его величине больше 80% от нормы говорят о легкой обструкции, 50 – 79% – умеренной, 30 – 49% – выраженной, менее 30% от нормы – резко выраженной.
Исследование функции внешнего дыхания особенно важно для определения степени тяжести бронхиальной астмы до начала лечения. В дальнейшем для самоконтроля больные с астмой должны дважды в день проводить пикфлоуметрию.
Это метод исследования, помогающий определить степень сужения (обструкции) дыхательных путей. Проводится пикфлоуметрия с помощью небольшого аппарата – пикфлоуметра, оснащенного шкалой и мундштуком для выдыхаемого воздуха. Наибольшее применение пикфлоуметрия получила для .
Каждый больной с астмой должен проводить пикфлоуметрию дважды в день и записывать результаты в дневник, а также определять средние значения за неделю. Кроме того, он должен знать свой лучший результат. Снижение средних показателей свидетельствует об ухудшении контроля за течением болезни и начале обострения. При этом необходимо обратиться к врачу или увеличить , если пульмонолог заранее объяснил, как это сделать.
График ежедневной пикфлоуметрии
Пикфлоуметрия показывает максимальную скорость, достигнутую в течение выдоха, которая хорошо соотносится со степенью бронхиальной обструкции. Проводится она в положении сидя. Сначала пациент спокойно дышит, затем производит глубокий вдох, берет в губы мундштук аппарата, держит пикфлоуметр параллельно поверхности пола и максимально быстро и интенсивно выдыхает.
Процесс повторяется через 2 минуты, затем еще раз через 2 минуты. В дневник записывается лучший из трех показателей. Измерения делаются после пробуждения и перед отходом ко сну, в одно и то же время. В период подбора терапии или при ухудшении состояния можно проводить дополнительное измерение и в дневные часы.
Нормальные показатели для этого метода определяются индивидуально для каждого больного. В начале регулярного использования, при условии ремиссии заболевания, находится лучший показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 3 недели. Например, он равен 400 л/с. Умножив это число на 0,8, получим минимальную границу нормальных значений для данного пациента – 320 л/мин. Все, что больше этого числа, относится к «зеленой зоне» и говорит о хорошем контроле над астмой.
Теперь умножаем 400 л/с на 0,5 и получаем 200 л/с. Это верхняя граница «красной зоны» – опасного снижения бронхиальной проходимости, когда необходима срочная помощь врача. Значения ПСВ между 200 л/с и 320 л/с находятся в пределах «желтой зоны», когда необходима коррекция терапии.
Эти значения удобно начертить на графике самоконтроля. Так будет хорошо понятно, насколько контролируется астма. Это позволит вовремя обратиться к врачу при ухудшении состояния, а при длительном хорошем контроле позволит постепенно уменьшить дозировку получаемых лекарств (также лишь по назначению пульмонолога).
Пульсоксиметрия помогает определить, сколько кислорода переносится гемоглобином, находящимся в артериальной крови. В норме гемоглобин захватывает до 4 молекул этого газа, при этом насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) равно 100%. При снижении количества кислорода в крови сатурация снижается.
Для определения этого показателя применяются небольшие приборы – пульсоксиметры. Они похожи на своеобразную «прищепку», которая надевается на палец. В продаже имеются портативные аппараты этого типа, их может приобрести любой больной, страдающий хроническими легочными заболеваниями, для контроля за своим состоянием. Пульсоксиметры широко используют и врачи.
Когда проводится пульсоксиметрия в стационаре:
Когда можно использовать пульсоксиметр самостоятельно:
Норма насыщения кислородом артериальной крови составляет 95 – 98%. При снижении этого показателя, измеренного в домашних условиях, необходимо обратиться к врачу.
Это исследование проводится в лаборатории, изучается артериальная кровь больного. В ней определяют содержание кислорода, углекислого газа, сатурацию, концентрацию некоторых других ионов. Исследование проводится при тяжелой дыхательной недостаточности, кислородной терапии и других неотложных состояниях, преимущественно в стационарах, прежде всего в отделениях интенсивной терапии.
Кровь берется из лучевой, плечевой или бедренной артерии, затем место пункции придавливается ватным шариком на несколько минут, при пункции крупной артерии накладывается давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. Наблюдают за состоянием больного после пункции, особенно важно вовремя заметить отек, изменение цвета конечности; пациент должен сообщить медперсоналу, если у него появится онемение, покалывание или другие неприятные ощущения в конечности.
Нормальные показатели газов крови:
Снижение РО 2 , О 2 СТ, SaO 2 , то есть содержания кислорода, в сочетании с повышением парциального давления углекислого газа может говорить о таких состояниях:
Снижение этих же показателей, но при нормальном содержании углекислого газа бывает при таких состояниях:
Снижение показателя О 2 СТ при нормальном давлении кислорода и сатурации характерно для выраженной анемии и снижения объема циркулирующей крови.
Таким образом, мы видим, что и проведение этого исследования, и интерпретация результатов довольно сложны. Анализ газового состава крови необходим для принятия решения о серьезных лечебных манипуляциях, в частности, искусственной вентиляции легких. Поэтому делать его в амбулаторных условиях не имеет смысла.
О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания, смотрите на видео:
Показания к выполнению: Спирометрическое обследование показано детям и взрослым, страдающим различными нарушениями функции дыхательной системы (частые бронхиты, в первую очередь обструктивные, эмфиземы легочной ткани, хронические неспецифические заболевания легких, пневмонии, трахеиты и ларинготрахеиты, аллергические, инфекционно-аллергические и вазомоторные риниты, поражения диафрагмы). Принципиально важно проведение данного исследования в группах пациентов, имеющих предрасположенность (угрозу) развития бронхиальной астмы для более раннего выявления этого заболевания, соответственно и более раннего и адекватного назначения необходимой схемы лечения. Возможно проведение данного исследования у здоровых людей - спортсменов с целью определения переносимости физических нагрузок и изучения вентиляционных способностей дыхательной системы.
Исследование проводится по направлению врача не только нашего центра, но и районного медицинского учреждения, стационара, частопрактикующего врача, иных консультативно-диагностических учреждений.
Принцип метода: Исследование проводят на специальном приборе - спирографе, измеряющем параметры, как спокойного дыхания пациента, так и ряда показателей, получаемых при форсированных дыхательных маневрах, выполняемых по команде врача. Обработка данных проводится на компьютере, что позволяет проанализировать объемно-скоростные параметры выдоха пациента, установить объем легких, объем вдоха и выдоха, а также провести мультифакторный анализ полученных параметров и с достаточно высокой достоверностью установить характер и вероятную причину нарушения дыхания. При необходимости, возможно проведение данного теста после ингаляции бронхорасширяющего препарата. Проба с бронхорасширяющим препаратом еще более достоверно помогает выявить скрытый бронхоспазм. Следует отметить, что выявление скрытого бронхоспазма позволяет на ранних стадиях врачу в содружестве с пациентом остановить развитие многих проблем с дыхательными путями (к числу которых относится и бронхиальная астма).
Аппаратура:
Измерение функции внешнего дыхания в нашем институте производится врачом на аппаратном комплексе (спирографе) германской фирмы Йегер (YAEGER). Каждый пациент обеспечивается индивидуальным антибактериальным фильтром Микрогард (Германия), что делает данное исследование полностью безопасным с точки зрения санитарии и эпидемиологии. Для удобства наших маленьких пациентов проведение исследования анимируется для более высокой степени комплаетности ребенка. Результаты всех исследований хранятся в базе данных неограниченно длительное время и при необходимости (утеря протокола исследования, необходимость предоставления дубликата в иное медицинское учреждение) могут быть предоставлены по запросу.
Проба с бронхорасширяющим веществом проводится врачом с использованием компрессорного небулайзера фирмы Пари (PARY) - Германия
Подготовка к исследованию:
Специальной подготовки к исследованию функции внешнего дыхания не требуется. К исследованию ФВД приступают натощак или не ранее 1-1,5 часа после приема пищи. Перед проведением исследования запрещаются нервные, физические перенапряжения, физиопроцедуры. Обследование ФВД проводят в положении сидя. Пациент выполняет несколько дыхательных маневров, после чего проводится компьютерная обработка и выдача результатов исследования. Желательно проводить процедуру натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Несколько простых правил при подготовке к исследованию:
- Исследование проводится по направлению врача с обязательным указанием предполагаемого диагноза, если подобное исследование проводилось ранее, желательно взять предыдущие данные.
- Пациент или родители пациента должны знать его точный вес и рост.
- Исследование проводится натощак или не ранее, чем за 2 часа после легкого завтрака
- Перед исследованием необходим отдых в положении сидя в течение 15 минут (т.е. приходите на исследование немного заранее)
- Одежда должна быть свободной, не стесняющей движения грудной клетки при форсированном дыхании
- Не надо пользоваться ингаляционными бронхорасширяющими препаратами (сальбутамол, вентолин, атровент, беродуал, беротек и другими препаратами этой группы) в течение 8 часов
- Не надо принимать кофе, чай и иные кофеинсодержащие напитки и препараты в течение 8 часов
- Не надо принимать теофиллин, эуфиллин и подобные препараты в течение 24 часов
Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) в медицине является очень важным инструментом для получения выводов о состоянии дыхательной системы. Оценить ФВД можно разными методами, самым распространенным и более точным из которых является спирометрия. В настоящее время спирометрия проводится с использованием современной компьютерной техники, что в несколько раз увеличивает достоверность получаемых данных.
Показать всё
Спирометрия – это метод оценки функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью определения объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и скоростей движения воздушных масс при дыхании. Она является очень информативным методом исследования.
Выполнять спирометрию следует только по рекомендации грамотного врача-специалиста.
Для проведения оценки функции внешнего дыхания существуют следующие показания:
Спирометрия - важный метод диагностики болезней органов дыхания
Спирометрия является безопасной процедурой. Она не имеет абсолютных противопоказаний, но форсированный (глубокий) выдох, который применяют при оценке ФВД, следует выполнять с осторожностью:
Спирометрия противопоказана детям до 5 лет. При необходимости оценки ФВД у ребенка младше 5 лет применяется метод, который называется бронхофонография (БФГ).
Пациенту для исследования ФВД необходимо некоторое время дышать в трубку прибора, который называется спирографом. Эта трубка (загубник) является одноразовой и меняется после каждого пациента. Если загубник многоразовый, то после каждого пациента он сдается на дезинфекцию с целью исключения передачи инфекции от одного человека другому.
Спирометрическое исследование может проводиться при спокойном и форсированном (глубоком) дыхании. Проба с форсированным дыханием проводится так: после глубокого вдоха человеку предлагают максимально выдохнуть в трубку аппарата.
Для получения достоверных данных исследование проводится минимум 3 раза. После получения показателей спирометрии медицинский работник должен проверить насколько достоверны результаты. Если в трех попытках параметры ФВД значительно отличаются, то это говорит о недостоверности данных. В таком случае требуется проведение дополнительной записи спирограммы.
Все исследования выполняются с носовым зажимом для исключения носового дыхания. При отсутствии зажима медик должен предложить пациенту зажать нос пальцами.
Для получения достоверных результатов обследования необходимо соблюдать некоторые простые правила.
Для оценки ФВД существуют следующие основные показатели.
Если у пациента наблюдается повышение или нормальные значения ФЖЕЛ, но снижение ОФВ1 и индекса Тиффно, то говорят об обструктивных нарушениях. Если ФЖЕЛ и ОФВ1 снижены, а индекс Тиффно нормален или повышен, то это говорит о рестриктивных нарушениях. А если все показатели снижены (ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно), то делают заключения о нарушениях ФВД по смешанному типу.
Варианты заключений по результатам спирометрии представлены в таблице.
| Вариант нарушений | ФЖЕЛ | ОФВ1 | индекс Тиффно |
| Обструктивные нарушения | норма/ | ↓ | ↓ |
| Рестриктивные нарушения | ↓ | ↓ | норма/ |
| Смешанные нарушения | ↓ | ↓ | ↓ |
Следует отметить, что параметры, указывающие на легочную рестрикцию, могут обмануть врача. Часто рестриктивные нарушения регистрируются там, где их нет в действительности (ложно-положительный результат). Для точной диагностики легочной рестрикции применяют метод, который называется бодиплетизмографией.
Степень обструктивных нарушений устанавливается по значениям показателей ОФВ1 и индекса Тиффно. Алгоритм установления степени бронхиальной обструкции представлен в таблице.
При выявлении у пациента нарушений ФВД по обструктивному типу необходимо дополнительно провести пробу с бронхолитиком для определения обратимости обструкции (нарушения проходимости) бронхов.
Бронходилатационный тест заключается в проведении ингаляции бронхолитика (вещества, расширяющего бронхи) после выполнения спирометрии. Затем через определенное время (точное время зависит от используемого бронхолитика) спирометрию проводят еще раз и сравнивают показатели первого и второго исследования. Обструкция обратима, если прирост ОФВ1 во втором исследовании составляет 12% и более. Если этот показатель ниже, то делают заключение о необратимой обструкции. Обратимая бронхиальная обструкция чаще всего наблюдается при бронхиальной астме, необратимая – при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Бронхофонография (БФГ) применяется для детей до 5-ти лет. Она заключается не в регистрации дыхательных объемов, а в записи дыхательных шумов. БФГ основана на анализе дыхательных шумов в разных звуковых диапазонах: низкочастотном (200 – 1200 Гц), среднечастотном (1200 – 5000 Гц), высокочастотном (5000 – 12600 Гц). Для каждого диапазона рассчитывается акустический компонент работы дыхания (АКРД). Он представляет собой итоговую характеристику, пропорциональную физической работе легких, затрачиваемой на совершение акта дыхания. АКРД выражается в микроджоулях (мкДж). Наиболее показательным является высокочастотный диапазон, так как значимые изменения АКРД, свидетельствующие о наличии бронхиальной обструкции, выявляются именно в нем. Данный метод проводится только при спокойном дыхании. Проведение БФГ при глубоком дыхании делает результаты обследования недостоверными. Следует отметить, что БФГ является новым методом диагностики, поэтому применение его в клинике ограничено.
Таким образом, спирометрия является важным методом диагностики заболеваний дыхательной системы, контроля за их лечением и определения прогноза для жизни и здоровья пациента.
В некоторых случаях после реализации данного метода следует провести дополнительные процедуры. Поэтому врач может назначить, например, прохождение бронходилатационного тестирования.
Другие методы не имеют столь широкого применения. Причиной этому служит то, что их применение еще малоизучено практике.
Ключевые слова: функция внешнего дыхания, спирография, обструкция, рестриктивные изменения, бронхиальное сопротивление
Роль исследования функции внешнего ды-ха-ния (ФВД) в пульмонологии трудно пере-оце-нить, а единственным достоверным кри-те-рием хронических обструктивных заболеваний лeгких являются дыхательные нарушения, выявленные при спирометрии .
Объективное измерение ФВД в качестве мониторинга при бронхиальной астме анало-гич-но соответствующим измерениям при дру-гих хронических заболеваниях, например из-ме-ре-нию артериального давления при ар-те-ри-аль-ной гипертензии, определению уровня глю-ко-зы при сахарном диабете .
Основные задачи исследования ФВД мож-но сформулировать следующим образом:
Все показатели, характеризующие состо-яние функции внешнего дыхания, условно мож-но разделить на четыре группы.
К первой группе относятся показатели, характеризующие легочные объемы и емкости. К легочным объемам относятся: дыхательный объем, резервный объем вдоха и остаточный объем (количество воздуха, остающееся в лег-ких после максимального глубокого выдоха). К емкостям легких относятся: общая емкость (количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха), емкость вдоха (количество воздуха, соответствующее дыха-тель-ному объему и резервному объему вдоха), жизненная емкость легких (состоящая из дыхательного объема, резервного объема вдо-ха и выдоха), функциональная остаточная емкость (количество воздуха, остающееся в легких после спокойного выдоха - остаточный воздух и резервный объем выдоха).
Ко второй группе относятся показатели, характеризующие вентиляцию легких: частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, минутная альвеолярная вентиляция, максимальная вентиляция легких, резерв дыхания или коэффициент дыхательных резервов.
К третьей группе относятся показатели, характеризующие состояние бронхиальной про-ходимости: форсированная жизненная емкость легких (пробы Тиффно и Вотчала) и максимальная объемная скорость дыхания во время вдоха и выдоха (пневмотахометрия).
В четвертую группу входят показатели, ха-рак-теризующие эффективность легочного ды-ха-ния или газообмен. К этим показателям от-носятся: состав альвеолярного воздуха, поглощение кислорода и выделение угле-кис-ло-ты, газовый состав артериальной и венозной крови.
Объем исследования ФВД определяется многими факторами, в том числе тяжестью состояния больного и возможностью (и целесообразностью!) полноценного и все-с-то-рон--него исследования ФВД. Наиболее рас-прос-траненными методами исследования ФВД яв-ля-ются спирография (рис. 1) и спи-ро-мет-рия.
Рис. 1. Спирограмма экспираторного маневра (по Ройтбергу Г.Е. и Струтынскому А.В.)
Оценка показателей ФВД
Количественная оценка спирографических показателей производится путем сопостав-ле-ния их с нормативами, полученными при обследовании здоровых людей. Значительные индивидуальные различия, имеющиеся у здо-ро-вых людей, вынуждают, как правило, ис-поль-зовать не общую среднюю того или иного показателя, а учитывать пол, возраст, рост и вес обследуемых. Для большинства спи-ро-гра-фи-ческих показателей разработаны должные вели-чины, для некоторых - определен диапазон индивидуальных различий здоровых людей. Должную величину в каждом кон-крет-ном случае принимают за 100%, а полученную при обследовании - выражают в процентах должной.
Использование должных величин уменьшает, но не устраняет полностью инди-видуал-ьных различий здоровых людей, кото-рые для большинства показателей находятся в пределах 80-120% должной, а для некоторых - в еще более широком диапазоне. Даже не-боль-шие отклонения от результатов пред-шест-вую-щего обследования больного могут указать на величину и направленность происшедших из-ме-нений. Правильно их оценка может быть дана только с учетом воспроизводимости по-ка-зателя. При этом следует отметить, что при оценке конечного результата исследования физиоло-ги-чески более оправдано использо-ва-ние наибольшей величины, а не средней нес-коль-ких измерений, независимо от числа пов-торений.Ниже подробно будут разобраны критерии оценки отдельных спирографических показа-те-лей.
Минутный объем дыхания (МОД)
При спокойном и ровном дыхании пациента проводится измерение ДО, который рассчи-ты-ва-ется как средняя величина после регистра-ции как минимум шести дыхательных циклов. В процессе исследования может быть оценена привычная для пациента в покое частота ды-ха-ния (ЧД), глубина дыхания и их ка-чест-вен-ное соотношение, так называемый паттерн ды-ха-ния. С учетом частоты дыхания и дыха-тельного объема может быть рассчитан минут-ный объeм дыхания (МОД), как произведение ЧД на ДО.
Общеизвестно, что одним из основных кли-ни-чес-ких проявлений легочной недостаточ-нос-ти является учащение и поверхностный ха-рак-тер дыхания. Однако, по данным инстру-мен-таль-ного исследования, эти признаки име-ют весьма ограниченное диагностическое зна-че-ние .
Объем дыхания у здоровых людей коле-блется в очень широких пределах- в условиях основного обмена у мужчин от 250 до 800, у женщин от 250 до 600, а в условиях отно-си-тельного покоя соответственно от 300 до 1200 и от 250 до 800 мл, что практически лишает эти показатели диагностической ценности. Так, при хронической пневмонии ЧД более 24 в минуту обычно наблюдается всего лишь у 6-8% больных, ОД меньше 300мл - у 1-3%.
Выявлению гипервентиляции в покое раньше придавалось большое диагностическое значение. С ее наличием чуть ли не отож-дест-влялось представление о легочной недостаточ-нос-ти. Действительно, у больных при частом и по-верхностном дыхании и увеличении мерт-во-го пространства вследствие неравномерного распределения воздуха в легких эффектив-ность вентиляции ухудшается. Доля объема дыхания, участвующего в вентиляции альвеол, снижается до 1/3 против 2/3-4/5 в норме. Для обес-печения нормального уровня аль-веол-яр-ной вентиляции необходимо увеличить МОД, что приходится наблюдать во всех случаях, даже при гиповентиляции альвеол.
При неко-то-рых же патологических состояниях возни-кает гипервентиляция, как компенсаторная реак-ция в ответ на нарушения в других звеньях системы дыхания. Следовательно, представление о гипервентиляции в покое как о ценном диагностическом показателе - справедливо, при условии, что исключено вли-яние на вентиляцию эмоционального фактора. Достичь этого удается только при строгом соблюдении условий основного обмена. Усло-вия же относительного покоя, никаких гаран-тий в этом отношении не дают.
При отно-си-тель-ном покое у больных выявляется тенден-ция к большему, чем у здоровых, увеличению МОД. Так при хронической пневмонии МОД более 200% наблюдается в 35-40% случаях, тогда как у здоровых людей - в 15-25% МОД ниже нормы, но не меньше 90% наблюдается крайне редко - всего лишь в 2-5% всех слу-чаев. Это доказывает малую ценность этого по-ка-зателя.
Тест ЖЕЛ, ФЖЕЛ (форсированная ЖEЛ)
Этот наиболее ценный этап исследования функ-ции внешнего дыхания - измерение пото-ков и объeмов при выполнении форсирован-ных вентиляционных маневров. Выполнение теста может спровоцировать приступ кашля, а у некоторых пациентов - даже приступ зат-руд-ненного дыхания.
Жизненная емкость легких у здоровых сос-тавляет от 2.5 до 7.5 л, такой разброс в значениях требует обязательного исполь-зо-ва-ния должных величин. Из множества пред-ло-женн-ых формул расчета должной ЖЕЛ можно рекомендовать следующие:
Границы нормы находятся в диапазоне 80-120% должной. У больных с начальной пато-ло-гией ЖЕЛ ниже нормы регистрируется в 25% случаев. При второй стадии хронической пневмонии этот показатель возрастает почти вдвое и составляет 45-65%. Таким образом, ЖЕЛ имеет высокую диагностическую цен-ность.
Резервный объем вдоха в норме составляет сидя 50 (35-65)% ЖЕЛ, лежа 65 (50-80)% ЖЕЛ. Резервный объем выдоха - сидя 30 (10-50)%, лежа - 15 (5-25)% ЖЕЛ. При паталогии обычно имеет место снижение показателей РОвд, РОвыд в % ЖЕЛ.
Форсированная ЖЕЛ у здоровых людей фак-ти-чески воспроизводит ЖЕЛ и, таким обра-зом, является ее повторением. Различия ЖЕЛ и ФЖЕЛ у мужчин составляют - 200 (-600:::+300) мл, у женщин - 130 (-600:::+300) мл. В случае, если ФЖЕЛ больше ЖЕЛ, что хотя и не часто, но может наблюдаться как в норме, так и при патологии, по общим пра-ви-лам она должна приниматься в расчет как наибольшая величина ЖЕЛ. Диагностическое значение приобретают величины, выходящие за предел воспроизводимости ЖЕЛ .В случае формирования обструкции ФЖЕЛ существенно ниже ЖЕЛ, а при нали-чии рестикции в первую очередь будет сни-жаться ЖЕЛ .
Максимальная произвольная вентиляция легких (МВЛ)
Это наиболее нагрузочная часть спирогра-фи-ческого исследования. Этот показатель ха-рак-теризует предельные возможности аппара-та дыхания, зависящие как от механических свойств легких, так и от способности хорошо выполнить пробу в связи с общей физической тренированностью испытуемого .
У ряда больных, особенно при наличии ве-ге-тативной дистонии, выполнение этого ма-нев-ра сопровождается головокружением, по-те-м-не--нием в глазах, а иногда и обмороком, а у больных с выраженным синдромом бронхиаль-ной обструкции возможно значительное усиле-ние экспираторного диспноэ, поэтому тест дол-жен рассматриваться как потенциально опас-ный для пациента. В то же время ин-фор-мативность метода невысока.
Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) есть отношение МВЛ/ЖЕЛ. ПСДВ принято выражать в л/мин. С его помощью уда-ется дифференцировать ограничительные на-ру-шения вентиляции от нарушения брон-хиаль-ной проходимости. У больных брон-хи-аль-ной астмой он может быть снижен до 8-10, при ограничительном процессе - увеличен до 40 и более.
Объем форсированного выдоха (ОФВ), индекс Тиффно
Этот тест стал золотым стандартом для диаг-ностики бронхиальной астмы и хро-ни-чес-кой обструктивной болезни легких.
Использование пробы с форсированным вы-дохом позволило с помощью методов функ-циональной диагностики контролировать тра-хе-оброн-хиальную проходимость. Результат фор-сированного выдоха определяется ком-плексом анатомо- физиологических свойств легких. Значительную роль играет сопротив-ле-ние потоку выдыхаемого воздуха в крупных брон-хах и трахее. Определяющим фактором слу-жит эластическое и трансмуральное дав-ле-ние, вызывающее компрессию бронхов (Ben-son M. K., 1975 цит. по ). В норме не менее 70% форсированно выдохнутого воз-ду-ха приходится на первую секунду выдоха.
Главным спирографическим показателем обструктивного синдрома является замедле-ние форсированного выдоха за счет увеличе-ния сопротивления воздухоносных путей и умень-шение ОФВ1 и индекса Тиффно. Более надежным признаком бронхообструктивного синдрома является уменьшение индекса Тиффно (ОФВ1\ЖЕЛ), поскольку абсолютная величина ОФВ1 может уменьшаться не только при бронхиальной обструкции, но и при рес-трик-тив-ных расстройствах за счет про-пор-ционального уменьшения всех легочных объе-мов и емкостей, в том числе ОФВ1 и ФЖЕЛ. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ составляет более 80%.
Любые значения ниже приведенных могут предпола-гать бронхиальную обструкцию. Показатели спи-ро-графии теряют свою ценность при зна-че-ниях ОФВ1 менее 1 л. Этот метод исследо-вания бронхиальной проходимости не учиты-вает уменьшения объема форсированного вы-до-ха вследствие экспираторного коллапса брон-хов при выдохе с усилием. Существенным не-достатком теста является необходимость мак-сималь-ного вдоха, предшествующего фор-сиро-ванному выдоху, что может временно у здоровых лиц предотвратить бронхоспазм (Nadel V. A., Tierney D. F., 1961 J, цит. по ), а у больного бронхиальной астмой инду-ци-ровать бронхоконстрикцию (Orehek J. et al., 1975, цит. по ). Метод неприемлем для целей экспертизы, так как целиком и пол-ностью зависит от желания больного. Кроме того, форсированный выдох часто у больных вызывает кашель, из-за чего больные с выра-женным кашлем независимо от своей воли не выполняют пробу как следует.
Измерение объемной скорости воздушного потока
Уже на ранних стадиях развития обструк-тив-ного синдрома снижается расчетный пока-за-тель средней объемной скорости на уровне 25-75% от ФЖЕЛ. Он является наиболее чувствительным спирографическим показа-те-лем, раньше других указывающим на повы-ше-ние сопротивления воздухоносных путей. По мнению некоторых исследователей, коли-чест-вен-ный анализ экспираторной части петли поток-объем позволяет также составить пред-став-ление о преимущественном сужении круп-ных или мелких бронхов (рис. 2).
Рис. 2. Кривые инспираторной и экспираторной объемной скорости (петля поток-обьeм) у здорового человека и больного с обструктивным синдромом (по Ройтбергу Г.Е. и Струтынскому А.В.)
Считается, что для обструкции крупных бронхов характерно снижение объемной ско-рос-ти форсированного выдоха преиму-щест-венно в начальной части петли, в связи с чем резко уменьшаются такие показатели, как пи-ко-вая объемная скорость (ПОС) и максималь-ная объемная скорость на уровне 25% от ФЖЕЛ (МОС 25% или MEF25). При этом объемная скорость потока воздуха в середине и конце выдоха (МОС 50% и МОС 75%) также снижается, но в меньшей степени, чем ПОСвыд и МОС 25%. Наоборот, при обструк-ции мелких бронхов выявляют преимущест-вен-но снижение МОС 50%, тогда как ПОСвыд нормальна или незначительно сни-жена, а МОС 25% снижена умеренно.
Однако следует подчеркнуть, что эти положения в настоящее время представля-ют-ся достаточно спорными и не могут быть реко-мен-до-ваны для использования в клинической практике . Показатели МОС 50% и МОС 25% меньше зависят от усилия, чем МОС75% и более точно характеризуют обструкцию мелких бронхов. В то же время при сочетании обструкции с рестрикцией, приводящей к сни-же-нию ФЖЕЛ и некоторому увеличению ско-рости к концу выдоха, следует очень ос-торо-жно делать вывод об уровне обструкции .
Во всяком случае, имеется больше осно-ва-ний считать, что неравномерность уменьшения объемной скорости потока воздуха при фор-си-ро-ванном выдохе скорее отражает степень бронхиальной обструкции, чем ее локализа-цию. Ранние стадии сужения бронхов сопро-вож-да-ются замедлением экспираторного пото-ка воздуха в конце и середине выдоха (сниже-ние МОС 25%, МОС 75%, СОС 25-75% при малоизмененных значениях МОС 25%, ОФВ1/ФЖЕЛ и ПОС), тогда как при выра-жен-ной обструкции бронхов наблюдается от-но-ситель-но пропорциональное снижение всех скоростных показателей, включая индекс Тиффно, ПОС и МОС25%.
Измерение пиковой объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд) при помощи пикфлуометра
Пикфлуометрия - это простой и доступный метод измерения пиковой объемной скорости воздушного потока во время форсированного выдоха (ПОСвыд). Мониторинг ПСВ явля-ется важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть заболевания, степень суточных колебаний лeгочной функции, которая позволит судить о гиперреактивности дыхательных путей; оно также помогает оценить эффективность тера-пии, выявить клинически бессимптомное нару-ше-ние лeгочной вентиляции и принять меры ещe до того, как положение станет более серьeз-ным .
В большинстве случаев ПОСвыд хорошо коррелирует с показателями ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, величина которых у больных с бронхообструктивным синдромом изменяется в течение суток в достаточно широких пре-делах . Мониторирование проводится с по-мощью современных портативных и относи-тель-но недорогих индивидуальных пикфлуо-мет-ров, позволяющих довольно точно опреде-лить ПОСвыд во время форсированного выдо-ха. Вариабельность ПСВ оценивается с по-мощью домашнего 2-3-недельного монитори-ро-ва-ния ПСВ с измерением утром, сразу после пробуждения и перед сном.
Лабильность бронхиального дерева оцени-ва-ется по разнице между минимальным утрен-ним и максимальным вечерним показателями ПСВ в % от среднего дневного значения ПСВ; или индексу лабильности с измерением только утренней ПСВ - минимальное значение ПСВ утром до приема бронхолитика в течение одной - двух недель в % от самого лучшего за последнее время (Мин%Макс).
Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим призна-ком суточной вариабельности бронхиального дере-ва. Утреннее снижение ПСВ считается утрен-ним провалом .Наличие даже одного утреннего провала за время измерения ПСВ свидетельствует о суточной вариабельности бронхиальной проводимости.
ПСВ может недооценивать степень и ха-рактер бронхиальной обструкции. В этой си-туа-ции проводят спирографию с брон-хо-ли-ти-ческим тестом.
При проведении пикфлоуметрии брон-хо-обструктив-ный синдром можно предположить, если:
ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции (2-агониста быс-тро-го действия, или
ПСВ варьирует в течение суток более чем на 20% у больного, получающего брон-холи-ти-ки (>10% у пациента, их не получающего), или ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физи-чес-кой нагрузки.
При хорошо контролируемом брон-хо-обс-трук--тив-ном синдроме, в отличие от некон-тро-ли-руемого, колебания ПСВ не превышают 20%.
Измерение легочных объемов
Рассмотренные выше параметры, измеря-мые при помощи спирографии, высокоин-фор-ма-тивны при оценке обструктивных рас-стройств легочной вентиляции. Рестриктивные расстройства могут быть достаточно надежно диагносцированы в том случае, если они не сочетаются с нарушением бронхиальной про-хо-димости, т.е. при отсутствии смешанных расстройств легочной вентиляции. Между тем в практике врача чаще всего встречаются именно смешанные расстройства (например, при бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите, осложненными эм-фи--земой и пневмосклерозом). В этих случа-ях нарушения легочной вентиляции могут быть диаг-носцированы при помощи анализа вели-чи-ны легочных объемов, в частности структуры общей емкости легких (ОЕЛ или TLC).
Для вычисления ОЕЛ необходимо опреде-лить функциональную остаточную емкость (ФОЕ) и рассчитать показатели остаточного объема легких (ООЛ или RV).
Обструктивный синдром, характеризую-щий-ся ограничением воздушного потока на вы-до-хе, сопровождается отчетливым увели-че-нием ОЕЛ (более 30%) и ФОЕ (более 50%). При-чем эти изменения обнаруживаются уже на ранних стадиях развития бронхиальной обструк--ции. При рестриктивных расстройст-вах легочной вентиляции ОЕЛ значительно ниже нормы. При чистой рестрикции (без со-че-тания с обструкцией) структура ОЕЛ су-щест-венно не изменяется, или наблюдается некоторое уменьшение отношения ООЛ/ОЕЛ. Если рестриктивные расстройства возникают на фоне нарушений бронхиальной прохо-ди-мости, то вместе с отчетливым снижением ОЕЛ наблюдается существенное изменение ее структуры, характерное для бронхообструк-тив--ного синдрома: увеличение ООЛ/ОЕЛ (более 35%) и ФОЕ/ОЕЛ (более 50%). При обо-их вариантах рестриктивных расстройств ЖЕЛ значительно уменьшается.
Таким образом, анализ структуры ОЕЛ поз-вол-яет дифференцировать все три варианта вентиляционных нарушений (обструктивный, рестриктивный и смешанный), в то время как анализ только спирографических показателей не дает возможности достоверно отличить сме--шанный вариант от обструктивного, сопро-вож-дающегося снижением ЖЕЛ (см. таб-ли-цу).
Таблица.
Измерение сопротивления воздухоносных путей
По сравнению с описанными ранее тестами, измерение сопротивления воздухоносных пу-тей применяется в клинической практике не так широко. Однако бронхиальное сопротив-ление является диагностически важным пара-мет-ром легочной вентиляции. В отличие от других методов исследования ФВД, измерение бронхиального сопротивления не требует кооперации пациента и может применяться у детей, а также с целью экспертизы у пациентов любого возраста .
Показатели аэродинамического сопротивле-ния дыхательных путей позволяют отдиф-фе-рен--ци-ро-вать истинную обструкцию от функци-ональ-ных нарушений (так, в случае про-ви-са-ния петли объем-поток нормальные цифры со-про-тивления и ОО говорят о вегетативном дис-балансе иннервации бронхов). Максималь-ный вдох и форсированный выдох могут вы-з-вать сужение бронхов, вследствие чего иногда при назначении бронходилататоров ОФВ1 ос-та-ется прежним или даже снижается. В этих слу-чаях появляется необходимость измерения сопротивления воздухоносных путей методом плетизмографии всего тела (см. ниже).
Как известно, основной силой, обеспечи-ва-ю-щей перенос воздуха по воздухоносным пу-тям является градиент давления между по-лостью рта и альвеолами. Вторым фактором, оп-ре-деля-ющим величину потока газа по воздухоносным путям, является аэродинами-чес-кое сопротивление (Raw), которое в свою оче-редь зависит от просвета и длины воз-духонос-ных путей, а также от вязкости газа. Величина объемной скорости потока воздуха подчиняется закону Пуазейля:
где V-объемная скорость ламинарного потока воздуха;
∆P-градиент давления в ротовой полости и альвеолах;
Raw-аэродинамическое сопротивление воз-духоносных путей.
Следовательно, для вычисления аэроди-на-ми-ческого сопротивления воздухоносных пу-тей необходимо одновременно измерить раз-ность между давлением в полости рта и аль-ве-о-лах, а также объемную скорость потока воз-духа:
Существует несколько методов опре-де-ле-ния сопротивления воздухоносных путей, среди них
Метод плетизмографии всего тела
При плетизмографии обследуемый сидит в герметичной камере и через дыхательную труб-ку дышит воздухом, поступающим из внекамерного пространства. Дыхательная труб--ка начинается загубником и имеет зас-лон-ку, позволяющую перекрывать поток дыха-тель-ных газов. Между загубником и заслонкой расположен датчик давления смеси газов в полости рта. Дистальнее заслонки в дыха-тель-ной трубке расположен датчик потока газовой смеси (пневмотахометр).
Для определения сопротивления воздухо-нос-ных путей выполняют два маневра: вначале обследуемый дышит через открытый шланг, соединенный с пневмотахографом, при этом определяется индивидуальная зависимость меж-ду объемной скоростью воздушного пото-ка (V) и изменяющимся давлением в камере плетизмографа (Ркам). Эта зависимость ре-гис-три-руется в виде так называемой петли бронхиального сопротивления. При этом:
Наклон петли бронхиального сопро-тив-ле-ния к оси Ркам (tgα) обратно пропорционален величине Raw, т.е.чем меньше угол α, тем мень-ше поток воздуха и тем больше сопро-тивление воздухоносных путей.
Для расчeта конкретных значений Raw необходимо установить зависимость между Ральв и Ркам. При закрытой заслонке шланга пациент делает короткие попытки вдоха и выдоха . В этих условиях альвеолярное дав-ле-ние равно давлению в ротовой полости. Это позволяет зарегистрировать вторую зависи-мость между Ральв (или Ррот) и Ркам:
Таким образом, в результате выполнения двух маневров дыхания значение скорости потока воздуха V и альвеолярного давления Ральв, необходимые для расчета, могут быть выражены через давление в камере пле-тизмографа Ркам. Подставляя эти значения в формулу определения Raw получим:
Метод перекрытия воздушного потока
Этот метод используется чаще, так как с его помощью определить бронхиальное сопро-тивление проще. Методика основана на тех же принципах, что и определение с помощью интегральной плетизмографии.
Величину скорости потока воздуха измер-я-ют при спокойном дыхании через пневмотахо-гра-фи-ческую трубку. Для определения Ральв автоматически производится кратковременное (не более 0,1с) перекрытие воздушного потока при помощи электромагнитной заслонки. В этот короткий промежуток времени Ральв становится равным давлению в ротовой полос-ти (Ррот). Зная величину скорости потока воз-ду-ха (V) непосредственно перед моментом пере-крытия пневмотахографической трубки и величину Ральв, можно рассчитать сопротив-ле-ние воздухоносных путей:
Нормальные значения трахеобронхиального сопротивления (Raw) составляют 2,5-3,0см вод. ст/л/с.
Необходимо отметить, что метод пере-кры-тия воздушного потока позволяет получить точ-ные результаты при условии очень быс-тро-го (в течение 0,1с) выравнивания давления в системе альвеолы-бронхи-трахея-полость рта . Поэтому при выраженных нарушениях брон-хи-аль-ной проходимости, когда имеется значи-тель-ная неравномерность легочной вентил-яции, метод дает заниженные результаты.
При использовании методики прерывания воздушного потока клапаном для определения альвеолярного давления на его величину ока-зы-вает влияние асинфазное сопротивление лег-ких, которое приводит к ложному увели-че-нию альвеолярного давления и, следовательно, к ложному повышению бронхиального сопро-ти-вления.
Для того чтобы учесть отличия показа-те-лей, полученных разными методами, величину сопротивления дыхательных путей, измерен-ную в бодиплетизмографе тела, традиционно называли бронхиальным сопротивлением. А вели-чину, измеренную по динамическому ком-по-ненту транспульмонального давления, - аэро-динамическим сопротивлением. Принци-пи-аль-но эти понятия являются синонимами, отличие состоит только в том, что для их измерения используются разные методы.
В клинической практике часто используют величину, обратную Raw (1/ Raw-прово-ди-мость воздухоносных путей). При анализе результатов плетизмографии используется также понятие удельная проводимость возду-хо-носных путей -Gaw:
где ВГО-внутригрудной объем газа.
Нормальные значения Gaw составляют около 0.25вод.ст.с.
Увеличение Raw и уменьшение Gaw свиде-тель-ствуют о наличии обструктивного син-дро-ма. На долю верхних дыхательных путей при-ходится около 25%,на долю трахеи, долевых, сегментарных бронхов-около 60%, а мелких воз-духоносных путей-около 15% общего сопро-тивления воздухоносных путей.
Увеличение сопротивления воздухоносных путей может быть обусловлено:
Следует отметить, что интерпретация ре-зуль-татов исследования ФВД должна произ-во-диться с учетом клинической картины и дру-гих параклинических исследований .
Литература
“Внешнее дыхание” – обобщающий термин, который описывает процесс передвижения воздуха в системе дыхательных путей, его распространение в легких и транспортировку газов из воздуха в кровь и назад.
Диагностика функции внешнего дыхания (ФВД) – метод исследования функций вентиляции легких посредством графической фиксации во время проведения разных дыхательных действий. Показания помогают понять некоторые аспекты легочной работы.
Любое отклонение в тканях и органах дыхания провоцирует нарушение дыхательного процесса, а любые изменения функций бронхов и легких можно выявить на спирограмме. Если вовремя не обнаружить патологию, то болезнь может задеть грудную клетку (насос), легочную ткань (газообмен и насыщение кислородом) или дыхательные пути (свободное продвижение воздуха).
Во время исследования дыхательных органов выявляется не только наличие нарушений функции дыхания, но и появляется четкое понимание, какая область легких подверглась повреждению, насколько быстротечно проходит болезнь, какие методики лечения подходят в конкретном случае.
При обследовании ФВД одновременно фиксируют несколько показаний, которые отталкиваются от пола, возраста, роста, веса, генетики, образа жизни и имеющихся хронических заболеваний. Именно поэтому толкование данных показателей должно выполняться лечащим доктором.
Более того, результаты исследования ФВД помогают определить источник одышки и масштаб нарушений дыхательной системы, подобрать правильное лечение и определить уровень его эффективности, обнаружить сниженную вентиляцию легких и установить характер ее выраженности, просчитать обратимость нарушений при использовании бронхолитиков, а также проследить частоту модификаций бронхо-легочного дерева в период течения заболевания.
Спирография (спирометрия) – основана на выявлении работоспособного состояния органов дыхания. Совершенно безболезненный и быстрый процесс, поэтому не противопоказан детям. Помогает сделать заключение о том, какая именно область поражена, как сильно снизились функциональные показатели и в какой мере опасны данные отклонения.
Пневмотахометрия – измерение проходимости путей дыхания. Проводится при помощи специального прибора, который устанавливает скорость воздушного потока при вдохе и выдохе. В основном применяется для исследования заболеваний в хронической форме.
Исследование дыхательного усилия – описывает отклонение максимальной скорости попадания воздуха в легкие при усиленном вдохе и выдохе, тем самым помогает оценить положение бронхиальной проходимости.
Бодиплетизмография – исследования ФВД при помощи сравнения результатов спирографии и показателей механических вариаций грудной клетки в период всего цикла дыхания. Позволяет обнаружить реальный объем легких, который не отображается при спирометрии.
Исследование диффузионной способности легких – выявляет показатель способности легких транспортировать кислород в кровь человека. Считается значимым методом диагностики, поэтому включен в список обязательных исследования ФВД при интерстициальных и диссеминированных недомоганиях легких.
Спирометрическая проба с бронхолитиками – выполняется для оценки реверсивности препятствия. Помогает распознать отличия ХОБЛ от астмы и указать стадию развития заболевания.
Исследование функции внешнего дыхания имеет следующие показания:
Как и любая форма исследования, ФВД также имеет ряд противопоказаний, среди которых кровотечения в бронхах или легких, аневризма аорты, туберкулез, инсульт или инфаркт, пневмоторакс, психические или умственные расстройства.
Сначала пациенту объясняют метод исследования и правила поведения больного во время обследования: как правильно дышать, когда дышать с усилием, когда задержать дыхание и так далее. Если нужно, пациенту предлагается дополнительная диагностика, которая поможет установить более точный диагноз.
Исследование ФВД проходит в сидячем положении. Больной закрывает нос зажимом и задерживает ртом одноразовый загубник, который совмещен с трубкой спирометра.
Это нужно, чтобы дыхательный процесс проходил только через рот, а весь поток воздуха учитывался спирометром. После установки всех нужных приборов начинается сама диагностика. Как правило, тестирование проходит несколько раз и берется потом усредненное значение для минимизации погрешности.
Длительность исследования ФВД всегда разная, поскольку зависит от методики, но в среднем занимает не больше 30 минут. Если нужна проба с бронхолитиками, то период диагностирования может увеличиться и потребовать повторное обследование. Предварительные данные (без комментария доктора) будут готовы практически сразу.
Перед исследованием ФВД специальная подготовка не потребуется, однако все же стоит исключить любые физические и нервные нагрузки, физиопроцедуры; отказаться от употребления пищи за 2 часа и от курения за 4 часа до диагностики; опорожнить кишечник и мочевой пузырь; воздержаться от приема бронхорасширяющих (вентолин, беродуал, атровент и др.) и кофеиносодержащих средств (включая и ) за 8 часов до обследования; исключить ингаляцию (кроме обязательных!); смыть помаду; послабить галстук, расстегнуть воротник.
Обязательно с собой нужно взять направление врача на диагностику, а если такое обследование уже ранее проводилось, то и результаты предыдущего исследования.
Пациент обязан знать точный вес и рост. Перед началом проведения процедуры нужно 15 минут находиться в сидячем положении, поэтому пациенту следует прийти немного заблаговременно. Нужно одеть свободную одежду, которая не стесняет деятельность грудной клетки при усиленном дыхании. Также категорически запрещается принимать эуфиллин или другие подобные лекарства накануне обследования, после принятия данных препаратов должны пройти минимум сутки.
