Гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа выбирают индивидуально, учитывая их воздействие на работу почек, влияние на обмен жирных кислот и углеводов. Артериальная гипертензия сопровождает 80% страдающих от гипергликемии. Заболевания взаимно усугубляют функционирование внутренних органов, нарушают естественные процессы метаболизма.
Назначение таблеток от давления для диабетиков усложняется возможными нежелательными эффектами, проявление которых обуславливается нарушенным внутриклеточным обменом.
Выбор препаратов от гипертонии при гипергликемии основан на условиях:
При склонности к внезапным скачкам артериального давления под рукой должны находиться индивидуально подходящие лекарства от гипертонии при сахарном диабете.
Недопустимо случайное употребление веществ, которые могут усугубить развитие инсулинорезистентности у диабетика.
При необходимости экстренного купирования употребляют средства, воздействие которых на организм продолжается не более 6 часов. Активные вещества, входящие в состав распространенных торговых названий медикаментов:
Постоянные показания выше 130/80 мм рт. ст. для диабетиков чреваты микрососудистыми осложнениями, развитием атеросклероза, прогрессированием диабетических ангиопатий. В таком случае рекомендуют постоянное употребление лекарственных средств, одновременно соблюдая солевую и углеводную диеты. Воздействие препаратов от высокого давления при сахарном диабете должно быть плавным. Падение АД с последующим скачком вверх разрушительно даже для сердечнососудистой системы здорового человека.
Для постепенной стабилизации проявлений гипертензии используют блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который стимулирует синтез ангиотензина. За счет уменьшения концентрации ангиотензина надпочечники вырабатывают меньше гормона альдостерона, удерживающего в организме натрий и воду. Происходит расширение сосудов, выводятся лишние жидкости и соли, проявляется гипотонический эффект.
Активные вещества, блокирующие АПФ:
Характеризуются нефропротекторным действием (замедляют патологические процессы), не нарушают метаболизм углеводов, липидов, инсулинорезистентность тканей.
Недостатки ингибиторов заключаются в способности задерживать выведение калия и замедленной результативности. Следствия применения оцениваются не ранее двух недель после назначения.
Блокируют синтез ренина, стимулирующего трансформацию ангиотензина, который вызывает сужение стенок сосудов. БРА назначают в случае, если установлена непереносимость ингибиторов АПФ. Механизм их биохимической тактики отличается, но цель одинакова – уменьшение последствий работы ангиотензина и альдостерона.
Группу называют сартанами по окончаниям названий действующих веществ:
Мочегонные средства обладают слабовыраженным гипотоническим эффектом, назначаются преимущественно в комплексной терапии с использованием иных таблеток от гипертонии при сахарном диабете.
Ряд препаратов, блокирующих стимулирование адреналином и норадреналином адренорецепторов, назначается преимущественно для лечения ишемии, кардиосклероза, сердечной недостаточности. При гипергликемии таблетки от гипертонии подбирают с дополнительным сосудорасширяющим действием:
Действие В-блокаторов может производить эффект, маскирующий проявление гликемии, поэтому их назначают с предосторожностью, контролируя концентрацию глюкозы.
Блокаторы кальциевых каналов – группа лекарственных средств, снижающих концентрацию ионов кальция. Расслабляют и расширяют стенки сосудов, артерии, гладкомышечные клетки. Условно разделяются на группы.
Для цитирования:
Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Артериальная гипертензия при сахарном диабете // РМЖ. 1999. №7. С. 13
Артериальная гипертензия встречается у больных сахарным диабетом примерно в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Частота артериальной гипертензии среди больных сахарным диабетом колеблется от 20 до 60% в зависимости от использованных критериев повышенного артериального давления (АД) и типа сахарного диабета. Артериальная гипертензия оказывает существенное влияние на судьбу больных сахарным диабетом, значительно повышая риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, которые являются главными причинами их преждевременной смерти. Так, по данным Фремингемского исследования, артериальная гипертензия в 5 раз увеличивает смертность среди больных сахарным диабетом . У больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией эффективная медикаментозная терапия в значительной мере предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений и почечной недостаточности. Антигипертензивные препараты рекомендуется назначать всем взрослым больным сахарным диабетом с уровнем АД 130/85 мм рт. ст. и более .
Формы артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом
У больных сахарным диабетом наиболее часто встречаются две формы артериальной гипертензии: 1) гипертоническая болезнь и 2) гипертензия, связанная с диабетической нефропатией. Кроме того, причинами артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом могут быть стенозирующие поражения почечных артерий (односторонние и двусторонние), диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, некроз почечных сосочков.
Гипертоническая болезнь - преобладающая форма артериальной гипертензии у больных с независимым от инсулина сахарным диабетом (II тип). Примерно у 10 - 20% больных сахарным диабетом II типа причиной артериальной гипертензии является диабетическая нефропатия. В отдельных случаях артериальная гипертензия может быть связана со стенозирующим поражением одной или обеих почечных артерий.
Таблица 1. Влияние различных антигипертензивных препаратов на метаболизм глюкозы.
|
Препарат |
Уровень глюкозы |
Секреция инсулина |
Чувствительность тканей к инсулину |
| Тиазидные диуретики | |||
| Индапамид | |||
| b -Адреноблокаторы: | |||
| Неселективные | |||
| b 1 -селективные |
0/ - |
0/ Ї |
Ї /0 |
| Антагонисты кальция | |||
| Ингибиторы АПФ |
0/ Ї |
0/ - |
|
| Блокаторы АТ 1 -рецепторов | |||
| a 1 -Адреноблокаторы |
0/ Ї |
0/ - |
|
| Агонисты a 2 -адренорецепторов |
0/с |
||
| Агонисты I 1 -рецепторов | |||
У подавляющего большинства больных с зависимым от инсулина сахарным диабетом (I тип) в первые годы после возникновения заболевания АД находится в пределах возрастной нормы. Примерно через 10 - 15 лет от начала заболевания у 50% больных СД I типа развивается диабетическая нефропатия, которая характеризуется стойкой протеинурией, артериальной гипертензией и прогрессирующей дисфункцией почек (снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 80 мл/мин, повышение сывороточных уровней креатинина). На доклинической стадии диабетическая нефропатия проявляется повышенной скоростью клубочковой фильтрации (более 130 - 140 мл/мин) и микроальбуминурией (30 - 300 мг/сут или 20 - 200 мкг/мин). АД при этом может быть либо нормальным, либо повышенным, но средние уровни АД у больных со скрытой диабетической нефропатией значительно выше, чем у здоровых лиц того же возраста.
Таблица 2. Влияние нисолдипина и эналаприла на смертность и сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом II типа с артериальной гипертензией
|
Исход |
Нисолдипин (n = 235) |
Эналаприл (n = 235) |
Относительный риск с поправкой на другие факторы |
|
|
5,5 (2,1 - 14,6) |
7,0 (2,3 - 21,4) |
|||
| Нефатальные случаи инфаркта миокарда |
4,8 (1,8 - 12,8) |
5,9 (1,9 - 18,2) |
||
| Нарушение мозгового кровообращения |
1,6 (0,6 - 4,2) |
2,2 (0,7 - 7,1) |
||
| Застойная сердечная недостаточность |
1,2 (0,4 - 4,0) |
1,3 (0,3 - 5,9) |
||
| Смерть от сердечно-сосудистых причин |
2,0 (0,7 - 6,1) |
1,4 (0,4 - 5,1) |
||
| Смерть от любых причин |
1,3 (0,6 - 2,8) |
1,0 (0,4 - 2,3) |
Выбор антигипертензивного препарата для лечения артериальной гипертензии у больного сахарным диабетом
Как было сказано, антигипертензивные препараты необходимо назначать всем больным сахарным диабетом с уровнем АД не менее 130/85 мм рт. ст. по данным повторных измерений. При выборе лекарственного препарата для длительной терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом следует учитывать не только выраженность его антигипертензивного действия, но и возможное влияние на углеводный обмен и патогенетические механизмы артериальной гипертензии.
В настоящее время для лечения гипертонической болезни применяются следующие группы антигипертензивных препаратов: тиазидные диуретики, b
-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, блокаторы
a
1 -адренорецепторов, агонисты центральных a
2 -адренорецепторов и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов.
Таблица 3. Влияние фозиноприла и амлодипина на смертность и частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом II типа (на 100 больных в год)
| Событие |
Фозиноприл (n =189) |
Амлодипин (n = 191) |
Относительный риск |
| Смерть от любых причин |
0,7 (4) |
0,9 (5) |
|
| Фатальные и нефатальные случаи инсульта |
0,7 (4) |
1,9 (10) |
0,39 (0,12 - 1,23) |
| Фатальные и нефатальные случаи инфаркта миокарда |
1,8 (10) |
2,4 (13) |
0,77 (0,34 - 1,75) |
| Стенокардия, потребовавшая госпитализации больного |
0 (0) |
0,7 (4) |
|
| Любое серьезное сердечно-сосудистое осложнение |
2,6 (14) |
5,0 (27) |
0,49 (0,26 - 0,95) |
| В скобках указано число событий |
Таблица 4. Влияние различных антигипертензивных препаратов на выраженность микро- и макроальбуминурии у больных сахарным диабетом (сводные данные литературы)
| Антигипертензивные препараты | Число больных | Изменения, % | |
|
Среднее АД |
Экскреция белка с мочой |
||
| Диуретики или b -адреноблокаторы |
23 (-11/-35) |
||
| Ингибиторы АПФ |
1061 |
45 (-25/-64) |
|
| Антагонисты кальция: | |||
| В целом |
17 (-2/-33) |
||
| Нифедипин |
5(+31/-21) |
||
| Все другие, кроме нифедипина |
35 (-24/-47) |
||
| Верапамил/дилтиазем |
41 (-23/-49) |
||
| Ингибитор АПФ + верапамил | |||
| *р < 0,05 по сравнению с монотерапией | |||
Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен
В индивидуально подобранных дозах препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, оказывают одинаковое воздействие на уровень АД, однако они различаются по влиянию на углеводный обмен, экскрецию альбуминов с мочой и функцию почек.
Антигипертензивные препараты можно разделить на три основные группы в зависимости от их влияния на углеводный обмен:
1. Препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на углеводный обмен (диуретики, за исключением индапамида, и b
-адреноблокаторы).
2. Препараты, не оказывающие существенного влияния на углеводный обмен (индапамид, b
-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами, антагонисты кальция, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, агонисты центральных a
2 -адренорецепторов).
3. Препараты, оказывающие некоторое благоприятное влияние на углеводный обмен (ингибиторы АПФ, a
1 -адреноблокаторы и агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов).
Тиазидные диуретики и
b
-адреноблокаторы, обычно рекомендуемые к использованию у больных с неосложненной гипертонической болезнью, не вполне подходят при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Во-первых, тиазидные диуретики и b
-адреноблокаторы могут нарушать толерантность к глюкозе. Во-вторых, по некоторым наблюдениям, они предрасполагают к возникновению и, возможно, прогрессированию сахарного диабета у больных гипертонической болезнью.
Тиазидные диуретики в высоких дозах (50 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других диуретиков) повышают уровни глюкозы натощак и концентрацию гликозилированного гемоглобина, а также нарушают толерантность к пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой. Описаны случаи развития некетонемической гиперсмолярной комы при лечении тиазидными диуретиками больных сахарным диабетом. Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении тиазидными диуретиками включают уменьшение секреции инсулина и снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность) ().
b
-Адреноблокаторы нарушают толерантность к глюкозе. У больных сахарным диабетом они усугубляют гипергликемию и в отдельных случаях могут вызывать развитие некетонемической гиперсмолярной комы. Наиболее неблагоприятное действие на метаболизм глюкозы оказывают неселективные
b
-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол) и
b
1 -селективные блокаторы (атенолол, метопролол и др.) в высоких дозах. С другой стороны, b
-адреноблокаторы со внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол и др.) оказывают незначительное влияние на углеводный обмен.
Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении
b
-адреноблокаторами включают торможение секреции инсулина, снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), торможение утилизации глюкозы в периферических тканях и повышение секреции гормона роста .
Наряду с нарушением толерантности к глюкозе клиническое значение имеет способность
b
-адреноблокаторов маскировать клинические проявления гипогликемии и тормозить мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Как известно, многие симптомы и признаки гипогликемии обусловлены повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Все
b
-адреноблокаторы, подавляя клинические проявления гиперсимпатикотонии, могут затруднять диагностику гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом.
b
-Адреноблокаторы тормозят мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию, как спонтанную (например, после интенсивной физической нагрузки или продолжительного голодания), так и индуцированную инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами. Мобилизация глюкозы из печени опосредуется
b
2 -адренорецепторами. Поэтому гипогликемические реакции на инсулин и пероральные сахароснижающие препараты чаще наблюдаются при лечении неселективными b
-адреноблокаторами.
Таким образом, при сахарном диабете
b
-адреноблокаторы (в особенности неселективные), с одной стороны, нарушают толерантность к глюкозе, а с другой стороны, предрасполагают к развитию гипогликемии и затрудняют своевременную диагностику гипогликемических состояний.
В нескольких популяционных исследованиях показано, что тиазидные диуретики и
b
-адреноблокаторы увеличивают вероятность развития сахарного диабета у больных гипертонической болезнью среднего и пожилого возраста. Так, C. Bengtsson и соавт. сообщили о 3,5-кратном увеличении риска возникновения сахарного диабета у женщин с гипертонической болезнью, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с нелеченными больными. По данным 10-летнего исследования, тиазидные диуретики повышают риск развития сахарного диабета II типа независимо от других факторов риска . В сравнительном исследовании частота возникновения сахарного диабета была в 2 - 3 раза выше у пожилых больных гипертонической болезнью, получавших b
-адреноблокаторы или тиазидные диуретики, по сравнению с нелеченными больными . Наконец, по данным ретроспективного исследования, тиазидные диуретики ускоряют развитие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией .
Предположение о неблагоприятном влиянии тиазидных диуретиков и
b
-адреноблокаторов на возникновение и прогрессирование сахарного диабета у больных с артериальной гипертензией, основанное на результатах ретроспективных и неконтролируемых проспективных исследований, недавно было подтверждено в исследовании САРРР (Captopril Prevention Project, 1998). В этом контролируемом исследовании частота возникновения сахарного диабета за 6 лет наблюдения была достоверно выше в группе больных гипертонической болезнью, леченных диуретиками и
b
-адреноблокаторами, по сравнению с больными, получавшими ингибитор АПФ каптоприл.
Учитывая влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен, при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом без сопутствующих поражений сердца и почек следует использовать в первую очередь ингибиторы АПФ, блокаторы
a
1 -адренорецепторов и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов ( ).
Однако способность антигипертензивных препаратов предупреждать сердечно-сосудистые и почечные осложнения у больных сахарным диабетом гораздо важнее их влияния на углеводный обмен.
Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом
К сожалению, в длительных исследованиях профилактическая эффективность различных антигипертензивных препаратов у больных сахарным диабетом изучена недостаточно. В контролируемых исследованиях доказана способность тиазидных диуретиков и b
-адреноблокаторов предупреждать сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией, несмотря на неблагоприятное влияние на метаболизм глюкозы . Недавно опубликованные результаты исследования КАРРР (1998) свидетельствуют о том, что у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом ингибитор АПФ каптоприл более эффективно предупреждает сердечно-сосудистые осложнения, чем диуретики и
b
-адреноблокаторы. В двух других контролируемых исследованиях показано превосходство ингибиторов АПФ над "вазоселективными" антагонистами кальция в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом II типа. Так, в контролируемом исследовании ABCD (Appropriate Blood Pressure Control Diabetes) у больных сахарным диабетом II типа с артериальной гипертензией, леченных ингибитором АПФ эналаприлом, инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые осложнения развивались значительно реже, чем в группе больных, получавших антагонист кальция нисолдипин ( ).
В рандомизированном исследовании FACET (Fosinopril versus
Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial) сердечно-сосудистые осложнения значительно реже развивались в группе больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом II типа, леченных ингибитором АПФ фозиноприлом, по сравнению с больными, получавшими антагонист кальция амлодипин ( ).
Способность
a
1 -адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов улучшать отдаленный прогноз у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией, насколько известно, не исследовалась. Поэтому, учитывая результаты контролируемых исследований KAPPP, ABCD и FACET, ингибиторы АПФ можно считать препаратами выбора для лечения гипертонической болезни у больных сахарным диабетом II типа.
При недостаточной антигипертензивной эффективности ингибиторов АПФ добавляют антагонисты кальция и(или) диуретики. Недавние исследования продемонстрировали кардиопротективное действие комбинации ингибитора АПФ и таких дигидропиридиновых антагонистов кальция, как амлодипин и фелодипин-ретард.
b
1 -Селективные
b
-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.) по-прежнему играют важную роль в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом в сочетании с ИБС. Ведь у больных ИБС особенно высок риск внезапной смерти и развития инфаркта миокарда, которые предупреждают b
-адреноблокаторы.
Влияние антигипертензивных препаратов на протеинурию и функцию почек у больных сахарным диабетом
Антигипертензивные препараты по-разному влияют на экскрецию альбуминов с мочой, которая отражает тяжесть поражения почек и является прогностически неблагоприятным признаком при сахарном диабете I типа ( ).
Ингибиторы АПФ и "кардиоселективные" антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) при назначении в качестве монотерапии в наибольшей степени
уменьшают микро- и макроальбуминурию у больных сахарным диабетом (в среднем на 20 - 60%). В комбинации с верапамилом или дилтиаземом ингибиторы АПФ уменьшают экскрецию альбуминов с мочой почти на 80%. Из диуретиков индапамид сравним с ингибиторами АПФ по влиянию на экскрецию альбуминов с мочой у больных с диабетической нефропатией.
В многочисленных контролируемых исследованиях установлена способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом I типа. Так, E. Lewis и соавт. показали, что длительная терапия каптоприлом примерно на 50% снижает риск развития почечных осложнений у больных сахарным диабетом с явной нефропатией. Каптоприл был одинаково эффективным у больных с повышенным и нормальным АД.
В других исследованиях обнаружено благоприятное влияние ингибиторов на прогрессирование скрытой диабетической нефропатии (скорость экскреции альбуминов с мочой от 30 до 300 мг/сут) у больных с сахарным диабетом I типа. По сводным данным трех длительных исследований, лечение ингибиторами АПФ более чем в 4 раза снижает вероятность трансформации скрытой диабетической нефропатии в явную (скорость экскреции альбуминов с мочой более 300 мг/сут) .
Не столь убедительны доказательства ренопротективного действия ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом II типа с явной нефропатией. Например, M. Ravid и соавт. обнаружили, что ингибитор АПФ эналаприл при длительном применении предотвращает развитие дисфункции почек у больных сахарным диабетом II типа с микроальбуминурией.
В кратковременных сравнительных исследованиях "кардиоселективные" антагонисты кальция оказывали такое же благоприятное влияние на скорость экскреции альбуминов с мочой и функцию почек у больных с явной диабетической нефропатией, как и ингибиторы АПФ. Результаты исследований по изучению почечных эффектов "вазоселективных" антагонистов длительного действия противоречивы.
Таким образом, у больных с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ, а также верапамил и дилтиазем можно считать антигипертензивными препаратами первого ряда. При недостаточной эффективности монотерапии ингибитором АПФ следует добавить антагонист кальция (верапамил или дилтиазем) или диуретик (в первую очередь индапамид).
Цели антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом
До недавнего времени у больных сахарным диабетом рекомендовалось поддерживать АД на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. В контролируемом исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) показано, что у больных сахарным диабетом целесообразно снижать АД до более низкого уровня . В этом исследовании смертность и частота сердечно-сосудистых осложнений были наименьшими в группе больных, у которых диастолическое АД поддерживалось на уровне 80 мм рт. ст. и ниже.
В исследованиях MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) показано, что у больных с поражениями почек различной этиологии желаемый уровень снижения АД зависит от выраженности протеинурии. У больных с протеинурией более 1 г/сут оптимальный уровень АД в плане прогрессирования дисфункции почек составляет 125/75 мм рт. ст. и ниже, а у больных с суточной протеинурией от 0,25 до 1,0 г - 130/80 мм рт. ст. У больных с протеинурией менее 0,25 г/сут АД достаточно поддерживать на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. .
Следовательно, в большинстве случаев у больных сахарным диабетом следует поддерживать АД на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. И лишь у больных с диабетической нефропатией и выраженной протеинурией важно снижать АД до более низкого уровня.
Таким образом, представленные данные литературы свидетельствуют, что подходы к лечению артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом значительно отличаются от подходов к лечению неосложненной гипертонической болезни. Не тиазидные диуретики и
b
-адреноблокаторы должны в первую очередь применяться для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом, а ингибиторы АПФ, профилактическая эффективность которых при сахарном диабете доказана в трех контролируемых исследованиях. У больных сахарным диабетом медикаментозную антигипертензивную терапию следует начинать при более низких уровнях АД, которые формально не считаются повышенными. Уровень АД, который необходимо стремиться поддерживать с помощью антигипертензивных препаратов, у больных сахарным диабетом также более низкий, чем у больных гипертонической болезнью без сахарного диабета.
Литература:
1. Wilson PW, Cupples CF, Kannel WB. Is hyperglycemia associated with cardiovascular disease? The Framingham Study. - Amer. Heart J 1991;121:586-90.
2. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation abd treatment of high blood pressure - Arch. Intern. Med 1997;157 (11):2413-46.
3. Houston MC. The effects of antihypertensive drugs on glucose intolerance in hypertensive nondiabetic and diabetics -Amer Heart J 1988;115(3):640-56.
4. Bengtsson C, Blohme G, Lapidus L, Lundgren H. Diabetes in hypertensive women: an effect of antihypertensive drugs or the hypertensive state per se? - Diabetes Med. 1988;5:261-4.
5. Skarfors ET, Selinus KI, Lithell HO. Risk factors for development of noninsulin-dependent diabetes in middle-aged men - Brit. Med. J 1991;303:755-60.
6. Mykkanen L, Kuusisto J, Pyorala K. et al. Increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in elderly hypertensive subjects - J. Hypertens 1994;12:1425-32.
7. Walker WG, Herman J, Yin DP. et al. Diuretics accelerate diabetic nephropathy in hypertensive insulin-dependent and non-insulin-dependent subjects - Trans. Amer. Assoc. Phys. 1987;100:305-15.
8. Estacio RO, Jeffers BW, Hatt WR. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension - New Engl. J. Med. 1998;338 (10):645-52.
9. Tatti P, Guarisco R, Pahor M. et al. Outcome results of the fosinipril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM - Diabetes Care 1998;21 (4):597-603.
10. Lewis EJ, Hunsicker LO, Baix R. et al. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy - New Engl. J. Med 1993;329 (20):1456-62.
11. Parving HH, Rossing P. The use of antihypertensive agents in prevention and treatment of diabetic nephropathy - Curr. Opin. Nephrol. Hypertrytens. 1994;3:292-300.
12. Ravid M, Brosh D, Levi Z. et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus - Ann. Intern, Med 1998;128 (12):982-8.
13. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG. et al. Effects of intensive blood pressure-lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principle results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial - Lancet 1998;351 (9118):1755-62.
14. Peterson JC, Adler S, Burkart JM. et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease - Ann. Intern. Med. 1995;123 (10):754-62.
Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и риск сердечно-сосудистых осложнений
О.А. Кисляк, Т.О. Мышляева, Н.В. Малышева
Российский государственный медицинский университет Щ
Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и представляет собой серьезную проблему здравоохранения, так как при СД наблюдается снижение качества жизни, ранняя инвалидизация и высокая летальность. Во всех странах отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом. Численность больных сахарным диабетом в настоящее время приближается к 200 млн. человек, причем основную часть (90%) пациентов составляют больные с сахарным диабетом 2 типа. Согласно прогнозам, при сохранении таких темпов роста к 2010 г. численность больных сахарным диабетом на планете достигнет 221 млн. человек, а к 2025 г. сахарный диабет предположительно будут иметь уже более 300 млн. человек .
Сахарный диабет 2 типа характеризуется развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности. По данным исследования Cost of Diabetes in Europe - Type 2 (CODE-2), изучавшего распространенность различных диабетических осложнений у больных сахарным диабетом (средний возраст обследованных 67 лет), осложнения имели 59% больных, причем у 23% обследованных было 2, а у 3% - 3 осложнения сахарного диабета 2 типа. Сердечно-сосудистая патология была обнаружена у 43%, цереброваскулярная - у 12% больных. Установлено, что при имеющемся сахарном диабете 2 типа риск развития сердечно-сосудистой патологии в 3-4 раза выше, чем в его отсутствие. Больные сахарным диабетом 2 типа имеют такую же степень риска преждевременной смерти, как и больные, перенесшие инфаркт миокарда без наличия сахарного диабета. В большинстве развитых стран мира сахарный диабет занимает 3-4-е место в общей структуре смертности, является ведущей причиной слепоты и снижения зрения у взрослого населения.
Несмотря на успехи медицины, сахарный диабет остается одним из приоритетных заболеваний, социальная и медицинская значимость которых очевидна. Основной причиной летальности при сахарном диабете являются сосудистые осложнения, в патогенезе которых основная роль принадлежит гипергликемии и ее метаболическим эффектам. Риск макро- и микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа прямо зависит от уровня гликемии . Анализ результатов исследования United Kingdom Prospective Diabetic Study (UKPDS) показал, что повышение уровня гликированного гемоглобина только на 1% повышает риск смертности, связанной с диабетом, на 21%, инфаркта миокарда - на 14%, болезней периферических сосудов - на 43%, микрососудистых осложнений - на 37%, развитие катаракты - на 19% . Частота возникновения любых осложнений сахарного диабета, включая смерть больных, увеличивается пропорционально среднему уровню гликированного гемоглобина HbA1c.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов составляет 35 и 75% соответственно. Продолжительность жизни у больных сахарным диабетом 2 типа меньше, а смертность (с учетом возраста) почти в два раза выше, чем у больных, не имеющих этого заболевания.
Высокий сердечно-сосудистый риск при СД обусловлен несколькими обстоятельствами. Во-первых, многие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) имеются у больных уже на стадии, предшествующей диабету (рис. 1). Как известно, в развитии сахарного диабета 2 типа ведущую роль играет инсулинорезистентность (ИР). В современной трактовке под инсулинорезистентностью следует понимать первичное селективное и специфическое нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся снижением потребления глюкозы тканями (преимущественно скелетными мышцами) и приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. В условиях инсулинорезистентности происходит снижение поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (мышечная, жировая), повышение продукции глюкозы печенью, которые способствуют развитию гипергликемии. При адекватной способности |3-клеток компенсировать повышение уровня глюкозы избыточной продукцией инсулина сохраняется состояние нормогликемии. Однако впоследствии при нарастании выраженности инсулинорезистент-ности происходит истощение инсулиносекреторной способности в-клеток и они перестают справляться с увеличивающейся нагрузкой глюкозой. Вначале это проявляется развитием гипергликемии в постпрандиальный (после приема пищи) период. Примером постпрандиальной гипергликемии является нарушенная толерантность к глюкозе. При дальнейшем прогрессировании нарушений секреции инсулина в-клетками поджелудочной железы и сохраняющейся инсулинорезистентности, нарушенная толерантность к глюкозе переходит в сахарный диабет 2 типа. Установлено, что ежегодно нарушенная толерантность к глюкозе переходит в сахарный диабет 2 типа у 4-9% пациентов. Таким образом, макрососудистые ослож-
Рис. 2. Глобальный кардиометаболический риск
нения, являющиеся проявлением ССЗ, возникают значительно раньше развития полной картины СД.
Во-вторых, решающую роль в развитии осложнений сахарного диабета, обусловленного атеросклерозом, могут играть и такие факторы, как ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия. Многие больные сахарным диабетом 2 типа еще до установления диагноза имеют несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая, помимо диабета, гиперлипидемию, артериальную гипертонию и избыточную массу тела. Так, у каждого второго больного сахарным диабетом выявляют дис-липидемию, а избыточную массу тела имеют практически все больные этой категории. Этот «полигенный синдром», включающий в себя гипертриглицеридемию, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию (АГ), нарушение гликемии натощак, как отдельное понятие впервые был введен в научный обиход под названиями «метаболический трисиндром», «синдром изобилия», а позднее как «метаболический синдром». Вначале возможная связь между составляющими этого синдрома многими игнорировалась, пока в 1988 г. G.M. Яеауеп и соавт. не выдвинули гипотезу об инсулинорезистентности как первопричине развития так называемого метаболического синдрома. Большой интерес к проблеме метаболического синдрома в последнее десятилетие объясняется его широким распространением в популяции (до 20%), а также тем, что все его компоненты относятся к установленным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром и инсульт. Возрастание суммарного индивидуального сердечно-сосудистого риска в несколько раз при сочетании его факторов обусловливает высокую медико-социальную значимость метаболического синдрома . Более того, в настоящее время наличие метаболического синдрома рассматривают как основную причину высокого глобального кардиометаболического риска, объединяющего риск ССЗ и риск развития СД (рис. 2).
Наиболее часто у пациентов с сахарным диабетом 2 типа встречается артериальная гипертония. Так, в исследовании иКРБ8 проанализировано, какими сердечно-сосудистыми заболеваниями уже были больны пациенты, у которых впервые был диагностирован сахарный диабет. Выяснилось, что артериальная гипертония имела место почти у 65% больных, достаточно часто пациенты уже перенесли в прошлом инфаркт миокарда (34%) или имели
изменения на ЭКГ (33%). Заболевания периферических сосудов (макроангиопатия) регистрировались у 46% больных, а перенесенный инсульт - у 38% пациентов.
Артериальная гипертензия наблюдается примерно у 75-80% больных сахарным диабетом 2 типа и является причиной смерти более чем 50% больных. Доказанным является факт, что ассоциация сахарного диабета и артериальной гипертензии существенно увеличивает риск неблагоприятного исхода у больных . Сочетание этих заболеваний в определенной степени закономерно. Артериальная гипертензия и сахарный диабет патогенетически связаны. Частому их сосуществованию способствует взаимодействие общих наследственных и приобретенных факторов. Среди них как наиболее важные рассматривают следующие: генетическую предрасположенность к повышению артериального давления и сахарному диабету; задержку натрия в организме, а также ангиопатию и нефропатию, способствующие повышению артериального давления и развитию сахарного диабета; ожирению, особенно абдоминальному, которое может вызвать или усилить состояние инсулинорезистентности.
Анализируя причины возникновения и частое сосуществование гипертонии и диабета, многие исследователи обращали внимание на возможные общие механизмы их развития, а именно на сходный комплекс метаболических расстройств. В патогенезе артериальной гипертензии на фоне инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа принимают участие несколько факторов. В норме инсулин вызывает вазодилатацию, которая у здоровых лиц на фоне усиления симпатической активности, также обусловленной действием инсулина, не сопровождается изменением уровня АД. У больных с инсулинорези-стентностью вазодилатирующий эффект инсулина блокируется, а развитие гиперинсулинемии активирует ряд механизмов, повышающих тоническое напряжение сосудистой стенки. Инсулинорезистентность сопровождается активацией симпатической нервной системы. Активация симпатической системы приводит к повышению контрактильности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Это сопровождается увеличением сердечного выброса, повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и уровня артериального давления. В условиях гипергликемии увеличение фильтрации глюкозы в почечных клубочках сопровождается усилением ее обратного всасывания вместе с натрием в проксимальных канальцах нефрона. В результате возникает гиперволемия, приводящая к повышению ОПСС, сердечного выброса и уровня АД. Важную роль в развитии артериальной гипертонии при сахарном диабете 2 типа играет дисфункция эндотелия. При гиперинсулинемии повышается продукция эндотелием вазоконстрикторных веществ, в частности эндотелина-1, тромбоксана А2, и снижение оксида азота и простациклина, оказывающих вазодилатирующие эффекты. Кроме того, у больных сахарным диабетом повышена чувствительность к ангиотензину II и норадреналину, оказывающим сосудосуживающее действие. Эти изменения также могут быть связаны с недостаточной продукцией оксида азота. Полагают, что нарушение вазодилатации и усиление вазо-констрикции приводят к повышению тонуса сосудов, увеличению общего периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, к артериальной гипертонии. Активация метаболизма глюкозы в инсулинчувствитель-ных клетках вентромедиального гипоталамуса, индуцированная гиперинсулинемией, сопровождается повышением активности симпатических центров головного мозга. Кроме того, к повышению центральной активности симпатической нервной системы ведет подавление тормозящих
Кардиология
Сахарный диабет
Нормальное АД АГ АГ+сахарный диабет
Рис. 3. Распространенность ГЛЖ в разных популяционных группах
воздействий со стороны барорецепторного аппарата крупных сосудов. Но, пожалуй, центральным звеном в патогенезе АГ при СД является высокая активность ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (РААС) .
Суточный профиль артериального давления у больных на фоне сахарного диабета имеет свои особенности и отличается от суточного профиля больных артериальной гипертензией без метаболических нарушений. Так, на фоне метаболических расстройств выявляется более высокий средний уровень как систолического, так и диастолического АД за сутки, в дневные и ночные часы. У достоверно большего числа пациентов наблюдается недостаточное снижение АД в ночные часы и ночная гипертензия. Еще одной особенностью суточного профиля АД у пациентов на фоне СД является повышение вариабельности систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы. Для больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией характерны также большая величина и скорость утреннего подъема АД. Независимо от среднего уровня АД, превышение вариабельности АД и более высо-
Активация РРА1?у в эксперименте
^mol/L EC50 Пиоглитазон 0,2 ^mol/L EC50 Телмисартан 5,02 ^mol/L EC50 Ирбесартан 26,97 ^mol/L EC50 Лозартан >50 ^mol/L
,<У.
ч[« Ц.О" ~ о
Рис. 4. Активация PPARy телмисартаном
Benson S.C. и соавт. Hypertension. 2004; 43: 993-1002
кая скорость утреннего подъема АД коррелируют с более тяжелым суммарным поражением органов-мишеней и рассматривается как фактор неблагоприятного прогноза у больных артериальной гипертензией. С другой стороны, показано, что сахарный диабет (независимо от артериальной гипертензии и ожирения) сочетается с гипертрофией миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖ) и повышением жесткости артериальной стенки (рис. 3).
Частое сосуществование артериальной гипертензии и сахарного диабета, сопряженное с высоким риском сердечно-сосудистых событий, диктует необходимость определения принципов ведения пациентов с артериальной гипертензией и СД 2.
Во многих исследованиях показано, что важное значение для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД имеет жесткий контроль АД. Важность эффективного контроля АД для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом доказана во многих завершившихся исследованиях. По данным многоцентрового рандомизированного исследования UKPDS с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и высоким уровнем АД, жесткий контроль гликемии достоверно снижает частоту микрососудистых осложнений, а жесткий контроль АД (менее 144/82 мм рт. ст.) значительно и достоверно снижает риск любых клинических осложнений, связанных с СД, на 24%; смертности, связанной с диабетом, на 32%; инсульта на 44%, диабетической ретинопатии и почечной недостаточности на 37%, снижения остроты зрения на 47%. Одним из наиболее важных выводов этого исследования является то, что риск летальности, развития микро- и макрососудистых осложнений СД в достоверно большей степени снижался при жестком контроле АД по сравнению с контролем уровня глюкозы крови . В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) доказано, что достижение более низкого целевого АД (диастолическое АД менее 80 мм рт. ст.) у больных СД 2 сопровождалось дополнительным снижением сердечно-сосудистого риска на 51% . Не менее впечатляющие результаты были получены в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation). Результаты исследования ADVANCE показали, что интенсивная антигипер-тензивная терапия на 14% снижает общую смертность и на 18% - риск сердечно-сосудистой смертности. Помимо этого, на 14% снижается вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений и на 21% почечных осложнений .
У всех пациентов с СД, там, где это применимо, должны использоваться интенсивные немедикаментозные меры, с особенным вниманием к снижению веса и уменьшению приема соли.
Целевой уровень АД должен быть <130/80 мм рт. ст., и антигипертензивное лечение должно начинаться уже при высоком нормальном уровне АД.
Для снижения АД могут использоваться все эффективные и хорошо переносимые препараты. Часто необходимы комбинации из двух и более лекарств.
Имеющиеся доказательства подтверждают, что снижение АД оказывает защитное действие на возникновение и развитие нефропатии. Некоторая дополнительная нефро-протекция может быть достигнута применением блокато-ров ренин-ангиотензиновой системы (антагонисты рецеп-
торов ангиотензина или ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента).
Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы должны быть основным компонентом комбинированной терапии и предпочтительны при монотерапии.
Наличие микроальбуминурии требует использования антигипертензивной терапии уже при высоком нормальном исходном уровне АД. Блокаторы ренин-ангиотензино-вой системы обладают выраженным антипротеинуриче-ским эффектом, и их использование должно быть предпочтительным.
Стратегия лечения должна быть направлена против всех факторов сердечно-сосудистого риска, включая применение статинов.
Из-за множества случаев ортостатической гипотензии, измерение АД также должно проводиться и в вертикальном положении.
Таким образом, важнейшим принципом, который должен соблюдаться при выборе антигипертензивного средства при СД является назначение препаратов, блокирующих РААС. В настоящее время медикаментозное воздействие на РААС можно считать устоявшейся терапевтической методикой, применяемой для лечения артериальной гипертензии и профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и сердечно-сосудистой смертности (ССС). И ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), которые уменьшают эффекты ангиотензина II, доказали свою действенность в отношении контроля АГ При этом ИАПФ уменьшают эффекты АТ11 путем блокирования последнего этапа превращения ангиотензина I в АТП, а БРА (также известные как сартаны) не препятствуют образованию и циркуляции АТП, но специфически ингибируют связывание пептида с АТ1 рецепторами. Помимо отчетливого гипотензивного эффекта оба этих класса препаратов обладают способностью оказывать органопротективное действие и предотвращать развитие новых случае СД.
История создания БРА связана с уточнением роли различных рецепторов АТП, в связи с чем появились альтернативные по отношению к ИАПФ подходы к блокаде РААС через АТ1 рецепторную систему. В настоящее время известно, что АТП реализует свои эффекты через два типа рецепторов - АТ1 и АТ2. Основными свойствами АТ1 рецепторов являются медиация вазоконстрикции и повышение АД, реабсорбции натрия в почечных канальцах, пролиферации клеток, в том числе гладкомышечных клеток в сосудах и сердце, что приводит ко всем неблагоприятным эффектам в процессе сердечно-сосудистого континуума. Интерес представляют данные о том, что при абдоминальном ожирении и артериальной гипертензии наблюдается увеличение экспрессии генов рецепторов АТ1, что, по-видимому, способствует усилению отрицательных эффектов АТ II.
Свойства АТ2 рецепторов во многом противоположны. Их активация способствует дифференцировке клеток, регенерации тканей, апоптозу и возможно вазодилатации, подавляет клеточный рост. Поэтому применение БРА осуществляет блокаду АТ1 рецепторов при сохранении способности циркулирующего ангиотензина II взаимодействовать с АТ2 рецепторами, что способствует дополнительным органопротективным эффектам. Принципиальные отличия между БРА и ИАПФ заключаются именно в сохранении функции АТ2 рецепторов. Поэтому эта новая группа препаратов заняла ведущее место в ряду антигипер-тензивных средств во многих странах и с каждым годом получает все более широкое распространение. Для этой группы препаратов в целом ряде клинических исследова-
Лозартан Телмисартан
Глюкоза Инсулин НОМА HbAic
натощак индекс
Рис. 5. Влияние телмисартана на показатели, связанные с инсулиноризистентностью Vitale C. и соавт. Cordiovasc Diabetol. 2005; 4:6
ний (LIFE, RENAAL, DETAIL, AMADEO, IRMA-2 и др.) продемонстрированы выраженные органопротективные свойства, что проявляется в регрессе поражений органов-мишеней, ассоциированных с СД и метаболическим синдромом, таких, как гипертрофия левого желудочка и микроальбуминурия.
БРА не только являются эффективными, патогенетически обоснованными средствами для контроля АД при СД, но способны влиять не только на АД, но и на другие составляющие метаболического синдрома и СД (нарушение жирового и углеводного обмена). Данный эффект в той или иной мере характерен для большинства БРА. Известно, что процесс дифференцировки адипоцитов в огромной степени зависит не только от влияния ATII, но и от активности PPARy (рецепторов, активизируемых пролифератором пероксисом у), которым в последнее время придается большое значение. Хорошо известно, что рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом у (PPARy) являются установленной терапевтической целью при лечении инсу-линорезистентности, сахарного диабета и метаболического синдрома. В настоящее время при СД и метаболическом синдроме все чаще применяются агонисты PPARy рецепторов (пиоглитазон, розиглитазон). Установлена способность препарата из группы БРА телмисартан (Микардис) значительно активировать PPARy рецепторы. Он оказался единственным БРА, способным активировать PPARy рецепторы в физиологических концентрациях (рис. 4).
Последние исследования показывают, что телмисартан оказывает выраженное положительное влияние на инсули-норезистентность и характеристики углеводного обмена
До лечения
После лечения
III !,! 0,75 2,4 1,9 1,68 1,59
ЛПВП (ммоль/л)
Рис. 6. Динамика показателей липидного обмена у пациенток с АГ
и метаболическим синдромом на фоне лечения телмисартаном
(рис. 5). Имеются данные об отчетливом положительном влиянии телмисартана на липидный обмен. Так, в нашем исследовании эффектов телмисартана у пациенток с метаболическим синдромом было выявлено, что телмисартан в дозе 80 мг в течение 8 недель оказал выраженное влияние на показатели липидного обмена, а именно на уровень общего холестерина, ЛПОНП и, что особенно важно, на уровень триглицеридов (рис. 6). Если до начала исследования уровень ТГ> 1,69 ммоль/л определялся у 77% пациенток, то через 8 недель лечения телмисартаном повышенный уровень ТГ сохранялся только у 45% пациенток. Эти положительные метаболические эффекты телмисартана сопровождались его отчетливым и полноценным антигипертен-зивным действием. В проведенном нами исследовании было выявлено, что даже монотерапия телмисартаном в дозе 80 мг в сутки оказывала антигипертензивный эффект у
женщин как с мягкой, так и с умеренной артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Значительно снизились не только средние цифры САД и ДАД во все периоды суток, но и нагрузка давлением по показателю ИВ (индекс времени гипертензии), что, как известно, особенно важно в плане влияния повышенного АД на состояние органов-мишеней. И наконец, нами было выявлено достоверное и значительное уменьшение уровня микроальбуминурии у обследованных пациенток, что свидетельствовало о его выраженном органопротективном действии.
Программа ОКТАКСЕТ, в которой исследуется влияние блокады РААС с использованием телмисартана на многие составляющие сердечно-сосудистого континуума, и окончание которой ожидается в 2008 г., позволит получить новые данные о результатах лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД.
1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025 Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.
2. Stratton IM, Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes: prospective observational study (UKPDS 35). BMJ 321:405-412, 2000.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications
in type 2 diabetes. UKPDS 38. Br. Med. J., 1998, 317, 705-713.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. MEDIA MEDICA, Москва, 2004, 163 с.
5. Mancia G. The association of hypertension and diabetes: prevalence, cardiovascular risk and protection by blood pressure reduction. Acta Diabetol.2005; 42:S17-S25.
Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия.
В кн.: Руководство по артериальной гипертонии. Под редакцией академика Е.И. Чазова, профессора И.Е. Чазовой. МЕДИА МЕДИКА, Москва, 2005, 415-433.
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patient with hypertension: principal results of the HOT randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
8. ADVANCE trial study group rationale and design of the study: ADVANCE randomized trial of blood pressure lowering and intensive glucose control in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus. J Hypertens 2001;
9. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens 2007, 25, 1 105-1 187.
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое приводит к ранней потере трудоспособности и ухудшает качество жизни пациента. Диабет всегда сопровождается осложнениями различной степени тяжести, вызванными высоким уровнем сахара в крови. Артериальная гипертензия при сахарном диабете – это одно из наиболее распространенных осложнений, которое требует правильного лечения.
Сахарным диабетом называется эндокринное расстройство, в результате которого нарушается выработка инсулина. Различают два типа болезни – диабет 1 и 2 типа.
Диабет первого типа характеризуется инсулиновой недостаточностью вследствие разрушения клеток, располагающихся в поджелудочной железе, которые вырабатывают этот гормон. Результатом становится полная неспособность организма регулировать уровень глюкозы без поставки инсулина извне (инъекции). Эта болезнь развивается в молодом возрасте и остается с человеком на всю жизнь. Для жизнеобеспечения необходимы ежедневные инъекции инсулина.
Диабет второго типа – это приобретенное в старшем возрасте заболевание. Патология характеризуется нарушением взаимодействия клеток организма с гормоном, вырабатываемым поджелудочной железой. Инсулина при этом выделяется достаточно для контроля уровня глюкозы, однако клетки не чувствительны к воздействию этого вещества.
Артериальная гипертензия является спутником именно диабета второго типа, так как при заболевании 1 типа ежедневное введение инсулина обеспечивает полноценный контроль функций жизненно важных органов.
Диабет второго типа называют болезнью обмена веществ. Он развивается вследствие ожирения, гиподинамии, несбалансированного питания. В результате нарушается углеводно-жировой обмен, происходит повышение уровня глюкозы и холестерина в крови. Повышенный уровень глюкозы приводит к нарушению проницаемости сосудов. При декомпенсированном диабете второго типа именно сердечно-сосудистая система получает урон в первую очередь.
Диабет второго типа обычно развивается у полных людей в старшем возрасте
Нарушение толерантности к глюкозе приводит к развитию ряда сбоев в работе всего организма. Большую опасность для здоровья и жизни пациента представляет не сам диабет второго типа, а осложнения этого заболевания, среди которых:
Одним из факторов, отягощающих течение заболевания и в значительной мере ухудшающих качество жизни пациента, является артериальная гипертензия.
Интересный факт: больные диабетом 2 типа сталкиваются с гипертензией примерно в 75% случаев, в то время как на инсулинозависимый тип заболеваний приходится не более 30% случаев устойчивого повышения артериального давления.
Высокое давление при сахарном диабете обусловлено сразу несколькими факторами:
Снижение чувствительности тканей к инсулину, вырабатываемому в организме пациента, всегда является следствием метаболических нарушений. У больных диабетом 2 типа присутствует лишний вес, что выступает одним из предрасполагающих к развитию гипертонии факторов.
Помимо изменения структуры сосудов из-за высокой концентрации глюкозы, на функциональность сердечно-сосудистой системы негативно влияет нарушение работы почек при сахарном диабете.
Таким образом, главной причиной высокого давления при диабете является общее состояние здоровья пациента. Также следует учесть, что средний возраст больных диабетом 2 типа составляет 55 лет, что само по себе вносит пациента в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Взаимосвязь сахарного диабета и гипертонии накладывает ряд ограничений на лечение. Выбор лекарства от давления при сахарном диабете – это сложная задача, с который может справиться только специалист, так как некоторые препараты гипотензивного действия приводят к повышению уровня сахара в крови, что опасно при декомпенсированной форме диабета.
При диабете поражаются многие органы, в том числе сердечно-сосудистая система
Сахарный диабет и гипертоническая болезнь – это два «медленных убийцы» 21 века. Оба заболевания нельзя вылечить раз и навсегда. Диабет 2 типа требует постоянного соблюдения диеты и принятия мер по нормализации обмена веществ, а гипертония – контроля артериального давления с помощью препаратов.
Обычно лечение гипертонической болезни начинается при устойчивом повышении давления свыше 140 мм.рт.ст. Если у пациента не обнаружено других заболеваний, практикуется диетотерапия и моно-терапия одним препаратом, во избежание развития побочных эффектов. Зачастую врачи пытаются отсрочить момент, когда больному придется перейти на регулярный прием гипотензивных препаратов. Своевременно обнаруженная гипертония 1 степени может сдерживаться долгое время с помощью диеты и занятий спортом. При диабете же гипертоническая болезнь прогрессирует с ошеломляющей скоростью.
Вопрос лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете сегодня стоит особенно остро. Высокое давление при диабете опасно сбивать препаратами, так как побочные эффекты у диабетиков проявляются особенно остро. При этом показатели давления при сахарном диабете 2 типа нарастают очень быстро. Если у здорового человека гипертония может прогрессировать годами, у больных диабетом такого запаса времени нет, болезнь набирает обороты в течение нескольких месяцев. В связи с этим практикуется назначение медикаментозного лечения гипертонии при сахарном диабете 2 типа уже на начальной стадии заболевания. Устойчивое повышение давления до 130 на 90 у диабетика означает необходимость приема медикаментов для его нормализации.
Высокое давление при сахарном диабете потенциально опасно рисками развития следующих состояний:
Осложнения высокого давления при сахарном диабете 2 типа сложно поддаются лечению и в большинстве случаев необратимы. Целью лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете является одновременная нормализация артериального давления и уровня глюкозы в крови. Важно своевременно выявить начальную стадию гипертонии и принять все необходимые меры, чтобы не допустить ее прогрессирования.
Понять, почему так важно начать лечение вовремя, поможет статистика. В среднем, от гипертонии в той или иной форме страдает каждый третий человек. Это заболевание приводит к ранней потере трудоспособности и сокращает длительность жизни в среднем на 7-10 лет. Приобретенный в старшем возрасте сахарный диабет опасен осложнениями, которые часто бывают необратимы. Мало кто из больных диабетом 2 типа доживает до 70 лет. Постоянно высокое давление диабетикам при сахарном диабете 2 типа может сократить длительность жизни еще на 5 лет. Именно сердечно-сосудистые осложнения при диабете 2 типа в 80% случаев становятся причиной летального исхода.
Осложнения необратимы и зачастую заканчиваются смертью
Основные моменты терапии гипертонии, которые в полной мере применимы в лечении больных сахарным диабетом:
Таблетки от гипертонии при сахарном диабете должен подбирать только специалист. Таблетки от давления не должны взаимодействовать с препаратами от сахарного диабета, которые назначены пациенту для контроля уровня глюкозы в крови. Выбор препаратов осуществляет по следующим критериям:
Некоторые препараты от давления при сахарном диабете могут провоцировать гипогликемию и протеинурию, о чем предупреждается в перечне вероятных побочных явлений. Эти состояния потенциально опасны для диабетиков и могут привести к опасным последствиям.
Лечить повышенное давление при диабете необходимо правильно. Следует подбирать препараты, которые медленно снижают давление и предотвращают его резкие скачки. Важно отметить, что резкое снижение давления после приема таблетки является серьезным испытанием для сердечно-сосудистой системы.
Лечить артериальную гипертензию при сахарном диабете необходимо препаратами, которые не влияют на функцию почек, так как этот орган является одним из наиболее уязвимых при нарушении восприимчивости к инсулину.
Если у пациента одновременно гипертония и сахарный диабет, какие таблетки пить зависит от общего состояния здоровья. При сахарном диабете, отягощенном гипертонической болезнью, следует добиться нормализацией давления с помощью препаратов. С этой целью назначают лекарства пролонгированного действия, обеспечивающие круглосуточный контроль давления:
Ингибиторы АПФ насчитывают более 40 наименований, однако при диабете назначают лекарства на основе эналаприла. Это вещество отличается нефропротекторным действием. Ингибиторы АПФ деликатно снижают артериальное давление и не повышают сахар в крови, поэтому могут применяться при сахарном диабете 2 типа.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II не влияют на функцию почек. Козаар и Лозап назначают пациентам с диабетом независимо от возраста. Эти лекарства редко провоцируют побочные эффекты, нормализуют деятельность миокарда и обладают пролонгированным действием, благодаря которому контролировать давление удается путем приема всего 1 таблетки лекарства в сутки.
Лозап Плюс – это комбинированный препарат, содержащий блокатор рецепторов ангиотензина и диуретик гидрохлотиазид. При достижении устойчивой компенсации сахарного диабета это лекарство является одним из лучших препаратов выбора, однако при тяжелой форме диабета и высоких рисках нарушения работы почек препарат не назначается.
Антагонисты кальция выполняют двойную функцию – снижают давление и защищают миокард. Недостатком таких лекарств является быстрое гипотензивное действие, из-за чего их нельзя принимать при очень высоком давлении.
Гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия при сахарном диабете не лечится с помощью бета-адреноблокаторов, так как лекарства этой группы негативно влияют на обмен веществ и провоцируют гипогликемию.
Любые лекарства от гипертонии при сахарном диабете должен назначать только лечащий врач. Целесообразность применения того или иного препарата зависит от тяжести диабета и наличия осложнений этого заболевания у больного.
Так как гипертония при диабете является прямым следствием высокого уровня глюкозы, профилактика сводится к выполнению всех рекомендаций эндокринолога. Соблюдение диеты, нормализация обмена веществ путем избавления от лишнего веса, прием общеукрепляющих лекарств и сахароснижающих препаратов – все это позволяет добиться устойчивой компенсации сахарного диабета, при которой риск осложнений минимален.
Под артериальной гипертензией понимают повышение давления выше 140 / 90 мм. Такое состояние во много раз повышает риск возникновения инфаркта, инсульта, недостаточности почек и др. При сахарном диабете опасный порог гипертонии снижается: показатель систолического давления в 130 и диастолического – в 85 миллиметров говорит о необходимости проведения терапевтических мер.
Причины развития артериальной гипертензии при сахарном диабете различны и зависят от типа болезни. Так, при инсулинозависимой форме болезни артериальная гипертония в большинстве случаев развивается из-за диабетического заболевания почек. У незначительного количества больных наблюдается первичная артериальная гипертония, или же изолированная систолическая гипертония.
Если же у больного инсулинонезависимый диабет, то гипертония формируется в ряде случаев намного раньше, чем другие обменные заболевания. У таких больных частой причиной болезни бывает эссенциальная артериальная гипертония. Это значит, что врач не может установить причину ее появления. Достаточно редкими причинами появления гипертонии у больных являются:
Способствуют болезни также:
Этой форме заболевания часто сопутствует поражение почек. Оно развивается у трети пациентов и имеет такие стадии:
При этом чем больше белка выделяется с уриной, тем выше давление. Это происходит оттого, что больные почки хуже справляются с выведением натрия. От этого увеличивается содержание жидкости в организме и как следствие – повышается давление. При повышении уровня глюкозы жидкости в крови становится еще больше. Так образуется замкнутый круг.
Он состоит в том, что организм пытается справиться с плохой работой почек, повышая при этом давление в почечных клубочках. Они постепенно отмирают. Так происходит прогрессирование почечной недостаточности. Главная задача больного инсулинозависимым сахарным диабетом – нормализовать уровень глюкозы и тем самым отсрочить до бесконечности наступление терминальной стадии ХПН.
Еще до проявления признаков этого заболевания у больного начинается процесс устойчивости к инсулину. Устойчивость тканей к этому гормону постепенно снижается. Организм пытается побороть низкую чувствительность тканей организма к инсулину тем, что вырабатывает больше инсулина, чем этого нужно. А это, в свою очередь, способствует повышенному давлению.
Таким образом, основным фактором в развитии гипертонии при сахарном диабете – это показатель инсулина. Однако в дальнейшем гипертензия возникает из-за прогрессирования атеросклероза и ухудшения работы почек. Просвет сосудов постепенно сужается, отчего они пропускают все меньше крови.
Гиперинсулинизм (то есть высокое содержание инсулина в крови) плохо сказывается на работе почек. Они все хуже выводят жидкость из организма. А повышенное количество жидкости в организме приводит к развитию отеков и гипертонии.
Известно, что артериальное давление подвержено суточному ритму. Ночью оно понижается. Утром оно оказывается ниже на 10–20 процентов, чем днем. При сахарном диабете такой суточный ритм нарушается, и оно оказывается высоким все сутки. Более того, ночью оно бывает даже выше, чем днем.
Такое нарушение связано с развитием одного из опасных осложнений сахарного диабета – диабетической нейропатии. Суть его в том, что высокий сахар отрицательно сказывается на функционировании автономной нервной системы. В этом случае сосуды утрачивают возможность сужаться и расширяться в зависимости от нагрузки.
Определяет тип гипертонии суточный мониторинг. Такая процедура покажет, когда необходимо принимать препараты против гипертонии. Одновременно больному необходимо существенно ограничить потребление соли.
Препараты против гипертонии надо принимать с целью снижения его до рекомендованных при сахарной болезни 130 / 80 мм. Лечение с диетой дает хорошие значения АД: таблетки хорошо переносятся и дают наиболее удовлетворительный результат.
Указанный показатель является своеобразным ориентиром в лечении гипертонии. Если лекарства не снижают давление в первые недели лечения из-за побочных явлений, то можно немного уменьшить дозировку. Но после приблизительно месяца интенсивное лечение необходимо возобновить и принимать лекарства в указанной дозировке.
Поэтапное снижение высокого давления помогает избежать симптомов гипотонии. Ведь у больных сахарным диабетом артериальная гипертензия осложняется ортостатической гипотонией. Это означает, что при резкой смене положения тела наблюдается резкое падение показателей тонометра. Такое состояние сопровождается обмороками и головокружениями. Лечение его – симптоматическое.
Иногда бывает сложно выбрать таблетки от гипертонии при сахарном диабете. Это связано с тем, что изменения в обмене углеводов накладывают свой отпечаток на действие всех лекарств, в том числе и гипотензивных. Выбирая лечение и препараты для пациента, врач должен руководствоваться многими важными нюансами. Правильно подобранные таблетки отвечают определенным требованиям.
Потребление, возможно, меньшего количества углеводов при гипертонии и сахарном диабете – реальный и достижимый шаг в сохранении здоровья. Такое лечение уменьшит потребность в инсулине и одновременно приведет показатели работы сердечно-сосудистой системы в норму.
Лечение убивает сразу несколько проблем:
Низкоуглеводное лечение идеально подходит тогда, когда почки еще не выделяют протеины. Если они начинают работать нормально, показатели крови при диабете приходят в норму. Однако при протеинурии такую диету надо применять с осторожностью.
Вы можете кушать в достаточном количестве продукты, снижающие сахар. Это:
По сути, при сочетании гипертонии и диабета нет альтернативы низкоуглеводному питанию. Это лечение применяют вне зависимости от типа диабета. Сахар снижается до нормальных показателей уже за несколько дней. Вам придется постоянно контролировать свое питание, чтобы не рисковать и не повышать показатели глюкозы. Низкоуглеводные блюда сытны, вкусны и полезны.
Одновременно при этой диете происходит нормализация показателей тонометра. Это гарантия отличного самочувствия и отсутствия опасных для жизни осложнений.
