Газовая анестезия - необходимый медицинский инструмент, который позволяет ветеринарным врачам работать с неподвижным животным. При ингаляционном (газовом) наркозе оперируемому животному не причиняют боли, и у него не возникает стрессовых ситуации из-за диагностических или хирургических процедур.
Современный ингаляционный наркоз метод анестезии, при котором летучие газообразные анестетики (пары) поступают через дыхательную систему в организм животного, и вызывают анестезию, а в зависимости от концентрации вещества – седацию, анальгезию и мирелаксацию.
Когда кошке или собаке (иному животному) предстоит операция, то тема наркоза становится настолько актуальной для владельца питомца, что в некоторых случаях они готовы отказаться от хирургического вмешательства, лишь бы не нанести лишний вред своему мохнатому (пернатому) другу.
"Идеальный анестетик"
В науке существует термин - «идеальный анестетик», но он до сих пор остается чисто номинальным понятием, так как работа по его созданию продолжается. Идеальный анестетик должен отвечать некоторым требованиям:
Быстрый и комфортный выход из состояния наркоза;
Создавать сильный гипнотический эффект и хорошо выраженной миорелаксацией и анальгезией;
Быть нетоксичным;
С хорошо управляемой глубиной наркоза;
С минимальными побочными действиями;
Быть экологически безопасным;
И обладать невысокой стоимостью;
Идеального анестетика в природе пока не существует, но газовые (ингаляционные) анестетики уже максимально приблизились к желаемому результату по многим параметрам. Ни один инъекционный препарат для наркоза не может похвастаться удивительными свойствами, которыми обладает ингаляционный наркоз.
Выбор современного ветеринарного врача – анестезиолога зачастую не велик, и дело не в недостатке знаний, а в «непотопляемой бюрократической лодке», в которую попали многие врачи разного профиля. В настоящее время существует много хороших препаратов используемых в ветеринарии для наркоза. Но, многие препараты можно употреблять, только получив лицензию на право применения, но иметь их могут единицы, так как « без потерь» оформить надлежащие документы в России невозможно.
На сегодняшний день в арсенале анестезиолога имеется такой анестетик как – изофлюран. Он был синтезирован в 1965 году, но широкого применения достиг только в 80х годах, а в ветеринарии стал использоваться только в конце девяностых годов. Всеми ветеринарными специалистами был отмечен его удивительный эффект при применении. Он малотоксичен, не имеет множества противопоказаний и побочных действий.
Механизм действия газового наркоза
Принято считать, что общая анестезия зависит от концентрации препарата в тканях головного мозга. Ингаляционный анестетик влияет на кору больших полушарий, клиновидное ядро продолговатого мозга, гипокамп и другие структуры. Не существует ограниченной области мозга, на которую точечно может влиять наркоз, вызывая желаемые эффекты. Первыми под действие наркоза попадают центры контролирующие сознание, а жизненно-важные области (дыхательные, вазомоторные) остаются более устойчивыми к воздействию анестетика. В силу таких способностей животные в состоянии общего наркоза могут сохранять спонтанное дыхание и близкие к норме артериальное давление и сердечный ритм.
Мозговые нейтроны становятся «мишенью» для молекул ингаляционных препаратов-анестетиков. Путь к мозгу схематически выглядит так: наркозный препарат (испаритель) – дыхательный контур – легкие (альвеолы) – кровь – мозг.
Общий ингаляционный наркоз будет тогда, когда молекулы анестетика достигнут мозговых нейронов, а для этого они должны попасть в дыхательный контур, через легкие в кровь, и только потом они очутятся в тканях организма.
Элиминация – процесс обратный поглощению, когда концентрация анестетика в головном мозге начинает снижаться, животное постепенно пробуждается. На испарителе ветеринарный анестезиолог уменьшает дозу анестетика, его парциальное давление на дыхательный контур и легкие снижается, а парциальное давление в крови, наоборот, увеличивается. Венозный градиент принуждает газ переходить из крови в альвеолы легких, откуда он и удаляется с выдохом. Таким образом, анестетик удаляется из организма животного тем же путем, что и попал
Изофлюран для ингаляционного наркоза применяется чаше всего, так как в силу низкой растворимости он метаболизируется не более чем в восьми процентах, и выводится через легкие в неизменном виде. Он мощный анестетик обладает выраженным миорелакционным и гипнотическим действием.
Какие бы не применяли средства для ингаляционного наркоза для снижения риска при хирургических вмешательствах необходимо правильно применить совокупность мер: газовый наркоз + искусственная вентиляция легких + ЭКГ, то, что поможет провести операцию с минимальными сложностями.
Ветеринарный центр "ДоброВет"
Ингаляционная анестезия - вид анестезии, при котором ее эффекты (сон, миорелаксация, анальгезия) достигаются введением анестетика через легкие пациента. Молекулы анестетика, проникая в дыхательную систему пациента, проходят барьер легочных капилляров, транспортируются кровеносной системой к тканям организма, достигая конечной цели - тканей головного мозга. При достижении необходимой концентрации препарата в нервной ткани возникает обратимое угнетение сознания у пациента, расслабление мышц и сон, требуемый для хирургического вмешательства. По сравнению с ТВА (тотальная внутривенная анестезия, при которой анестетик вводится в вену пациента) ингаляционная анестезия имеет сравнительно лучшую управляемость и единственный в своем роде путь поглощения и элиминации (выделения) анестетика. Этот вид анестезии лишен непосредственного влияния на другие системы органов, к примеру, на выделительную систему почек.
Оснащение, необходимое для проведение ингаляционной анестезии в клинике:
Существует несколько способов доставки анестезирующей смеси пациенту. Врач может использовать индукционную камеру, маску, либо вводить анестетик через эндотрахеальную трубку. Каковы основные отличия методов?
Камера для индукции (вводного наркоза) представляет собой прозрачный контейнер, в который помещается пациент. Анестетик подается непосредственно в замкнутое пространство контейнера. Тем самым при минимальном физическом контакте пациент входит в состояние анестезии. Недостатки этого метода подачи газа включают невозможность четко контролировать глубину анестезии, проводить аппаратный мониторинг (капнографию, пульсоксиметрию и т.д.), большой расход анестетика и, соответственно, вред для персонала. К такого рода индукции прибегают у диких и лабораторных животных, а также у чрезмерно агрессивных пациентов.
Анестезирующую смесь также можно подавать с помощью маски. Для этого маска должна быть советующего размера для предотвращения утечек анестетика. Основные преимущества и недостатки схожи с таковыми у индукционной камеры, отличия лишь в возможной предварительной седации пациента (не каждое животное даст надеть на себя маску) и в необходимости фиксации животного на момент вводной анестезии.
Подача препарата через эндотрахеальную трубку является основным методом, используемым в анестезиологической практике. Анестетик попадает в легкие через трубку из нетоксичного пластика, поливинилхлорида (ПВХ). Предшествующая интубация (введение трубки) обычно проводится под воздействием внутривенного анестетика короткого действия. Такой тип подачи препарата позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и мониторировать состав газов в смеси.
Первой официально признанной анестезией был эфирный наркоз (1846 год). Эфир обладал рядом побочных, нежелательных эффектов. В современной анестезиологии применяют порядка шести ингаляционных анестетиков: закись азота, фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Не в пример своим предшественникам современные анестетики гораздо менее токсичны. К тому же современное оборудование позволяет анестезиологу контролировать поток анестезирующего газа на необходимом для хирургического вмешательства уровне.
Ингаляция газа - достаточно распространенный вид анестезии в ветеринарной практике. Ее используют как в монорежиме для коротких неболезненных процедур, так и в сочетанной/комбинированной анестезии для длительных вмешательств. Для достижения оптимальной степени обезболивания, а надо отметить, что ингаляционные анестетики - препараты с низким уровнем анальгетического эффекта, применяют регионарные блоки и внутривенное введение различного вида анальгетиков. ИА неприемлема в ситуациях, когда имеет место выраженная дыхательная недостаточность, гипотензия, невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей (интубацию).
«Мне сказали, что операцию делать нельзя, так как моя собака (кошка) не перенесёт наркоза» — эту фразу ветеринарные врачи часто слышат от владельцев домашних животных. О том, откуда взялся этот миф, почему он продолжает жить и что на самом деле представляет из себя современная ветеринарная анестезиология, мы поговорили с главным врачом ветеринарной клиники «Биоконтроль», руководителем отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, президентом ветеринарного анестезиологического общества ВИТАР, кандидатом биологических наук Евгением Александровичем Корнюшенковым.
— Расскажите, пожалуйста, для начала, какие виды наркоза для животных существуют?
— Наркоз для животных существует тех же видов, что и для людей. Это внутривенное введение препарата. В некоторых случаях — для агрессивных или беспокойных животных, применяется внутримышечный вариант — для того, чтобы успокоить, а потом поставить катетер. Далее вводятся венные препараты, потом происходит интубация (постановка трубки в дыхательные пути) и далее проводится газовая анестезия.
Также не исключается и приветствуется регионарная анестезия, то есть местная.
— Бывает ли так, что используется сразу несколько видов анестезии?
— Да, такая анестезия называется комбинированной.
— Какие процедуры проводятся животным под общей анестезией и почему?
— Для животных, в отличие от людей, общая анестезия - очень частая процедура. Причина в том, что у ветеринарного врача не всегда есть возможность провести качественное обследование пациентов. Ведь наши пациенты не могут долго лежать с открытым ртом, если нужно провести обследование ротовой полости, или полежать без движения под рентгеновским аппаратом или в . Порой животные не дают хирургу полноценно осмотреть суставы, и тогда приходится делать животному седацию, чтобы животное успокоилось и расслабилось. Седация - это лёгкая анестезия, а наркоз - уже более глубокая.
Также под анестезией, разумеется, проводятся все оперативные вмешательства. Ну и осмотр агрессивных животных.
— Какие методы анестезии используются в «Биоконтроле»?
— В нашей клинике используются все современные методики, включая самые передовые, такие, как использование нейростимулятора для проведения блокад. То есть, мы подключаем специальный прибор, чтобы найти нерв, и рядом с этим нервом делаем анестезию. Это позволяет снизить количество общего наркоза и провести операцию только за счёт этой методики обезболивания. То есть, общего наркоза будет меньше, последствий будет меньше, выход животного из наркоза будет лучше и качественнее.
— А в чём особенность газового наркоза?
— В том, что газ поступает в лёгкие, и также обратно через лёгкие выходит. Он не метаболизируется в печени и почках, поэтому для пациентов с сопутствующими заболеваниями этих органов такой наркоз является безопасным.
— Есть ли у животных какие-либо противопоказания к общей анестезии? Вес, например, или возраст?
— Конечно же у животных бывают противопоказания к общей анестезии. Что касается возраста - это спорный вопрос. Возраст может быть, а может и не быть ограничением для наркоза, если наркоз необходим по жизненным показаниям. Вопрос не в возрасте, а в том, в каком состоянии находится животное. Для этого анестезиолог и проводит осмотр животного перед операцией.
— На что обращает внимание анестезиолог при осмотре животного перед операцией?
— У животных со сложной клинической ситуацией приходится прибегать к дополнительным исследованиям, таким как УЗИ сердца, взятие анализов крови, в том числе на коагулограмму и на газово-электролитный состав. Эти диагностические тесты позволяют врачу-анестезиологу определить степень риска. Существует шкала анестезиологического риска с пятью степенями. В силу специфики нашей клиники мы чаще всего имеем дело с животными от 2 до 4 степени риска.
— Что это за степени?
— Например,
Поэтому, исходя из этой шкалы, у нас нет желания давать животному с 5 степенью анестезиологического риска наркоз. Он даётся лишь только в том случае, если есть хотя бы минимальный шанс, что операция даст возможность на выживание. С владельцами обязательно обсуждается то, что животное может погибнуть и на этапе вводного наркоза, и во время операции, и сразу же после операции. То есть риск максимальный, и связан не только с наркозом, но в целом со всей процедурой. Но проводить операции без наркоза нельзя. Наркоз существует именно для того, чтобы животное перенесло операцию.
— Почему же тогда в других клиниках возраст является противопоказанием к общему наркозу?
— Это неправильно. Это клиники, которые, по всей видимости, не обладают нормальным анестезиологическим набором и штатом. Не у каждой клиники есть возможность иметь в своей команде специализированных врачей-анестезиологов. Да, это направление развивается, но далеко не в каждой клинике. В «Биоконтроле» с 1992 года работает целая анестезиологическая служба, то есть врачи, которые занимаются только анестезиологией, и разбираются в этом вопросе намного больше, нежели врачи, которые одновременно и хирурги, и анестезиологи, и терапевты, и дерматологи в одном лице. Врач, который предоставляет широкий спектр услуг, не может быть профессионалом во всех областях. У нас люди занимаются конкретно этой специальностью, и за ними, как за лидерами мнения — адекватность принятия решения, адекватность такого понятия, как «правильный наркоз».
— Опишите процесс введения животного в состояние наркоза.
— Сначала животное осматривает врач-анестезиолог. Если противопоказаний нет, пациент допускается к проведению той или иной процедуры. Если процедура не сложная, то, как правило, премедикация не делается. Животному при хозяине ставится внутривенный катетер, далее вводится внутривенный препарат, и оно засыпает. После проводится исследование или процедура и наш пациент достаточно быстро просыпается.
Если же речь идёт об операции, то за 10-15 минут до самой процедуры внутримышечно или подкожно выполняется премедикация, то есть подготовка животного к анестезии. В премедикацию входят разные препараты, в том числе седативные, и препараты, которые профилактируют остановку сердца. Премедикация не является обязательной, только специалист решает, есть ли в ней необходимость. После премедикации ставится внутривенный катетер и вводится наркоз. В 99% случаев этот препарат «Пропофол», который давно доказал свою эффективность и безопасность и является одним из самых распространённых среди индукционных препаратов (препаратов для погружения в наркоз). Далее проходит интубация трахеи — это практически обязательное правило. Вводится трубка для того, чтобы животное могло спокойно дышать во время операции и ничего ему не мешало. Через неё поступает кислород, и после интубирования животное можно перевести уже на газовый наркоз, чтобы не вводить ему внутривенные препараты. Также необходимы различные варианты обезболивания. Если это системный препарат, то он также вводится внутривенно, а если используется ещё и методика регионарной анестезии, то берётся или эпидуральная анестезия либо, как мы уже это говорили, нейростимулятор.
— А если не использоваться обезболивающие? Животное будет что-то чувствовать? Ведь оно же спит?
— Во время операций обязательно измеряются разные психофизиологические параметры пациента, частота сердечных сокращений и дыхательных движений. То есть, если животное испытывает боль, все эти параметры будут увеличиваться. И хотя животное не в сознании, эти показатели будут расти, в том числе, может быть и двигательная реакция. Такое недопустимо.
— И всё-таки, чувствуют ли животные что-то во время операции?
— Есть понятие «анестезия». Это обратимая потеря сознания. К обезболиванию это никакого отношения не имеет. А есть понятие «анальгетики». Это те препараты, которые устраняют болевую чувствительность. Соответственно, анальгетик не погружает пациента в глубокий сон. Он может быть сидированным, то есть сонным, но полностью спать он не будет, зато не будет чувствовать боли. А анестетик нужен для того, чтобы животное спало и не шевелилось. Если ввести одни анальгетики, животное не даст вам нормально работать. Поэтому всегда вводится два компонента: и анестезия, и анальгезия. Ну и, естественно, требуется расслабление мышц – миорелаксация. Это три обязательных составляющих полного анестезиологического пособия.
— Каким образом контролируется состояние животного во время операции?
— Пациент подключается к специальным датчикам для оценки параметров его состояния. Для контроля за работой сердечно-сосудистой системы делается ЭКГ, различными методами контролируется артериальное давление. Мы также оцениваем оксигенацию, то есть уровень поступления кислорода животному. Мы оцениваем вентиляцию – то, как животное отдаёт СО2, не накапливается ли он в организме. Мы оцениваем диурез, для этого пациентам ставятся мочевые катетеры — это очень важно при многочасовых операциях. Мы применяем такой лёгкий в использовании инструмент, как эзофагальный стетоскоп, который вводится непосредственно в пищевод.
В «Биоконтроле» есть высокотехнологичное оборудование — наркозно-дыхательные аппараты. В них все показатели идут в едином блоке. Пациент подключается к оборудованию, а задача анестезиолога — следить за тем, как работает аппарат. Эти аппараты настолько «умны», что сами подстраиваются под пациентов. То есть, если даже животное не дышит, аппарат сам будет делать это за него. На сегодняшний день наибольшая ответственность лежит на враче-анестезиологе во время введения пациента в состояние наркоза и подключения к наркозно-дыхательному аппарату, а далее уже во время его пробуждения. Но несмотря на то, что у анестезиолога есть специальное оборудование, он должен смотреть на животное клинически.
— А как осуществляется вывод из наркоза?
— Примерно за 10 минут до конца операции, когда хирурги уже зашивают операционную рану, анестезиолог снижает количество препаратов, поступающих животному. Снижается газ, поступление анальгетиков, и к последнему шву животное уже должно самостоятельно дышать. Если операция была не очень сложная, плановая, то пациента переводят на спонтанное дыхание, и он помещается в наше отделение анестезиологии и реанимации, где плавно и аккуратно просыпается. Ему сразу назначаются обезболивающие различных групп. Кому-то требуются более сильные обезболивающие, которые рассчитаны на несколько дней. В таких случаях животному приходится провести какое-то время здесь, в клинике.
— Почему операции и прочие процедуры под общим наркозом должны проводиться исключительно в специализированных клиниках, а не на дому?
— При современных условиях, которые могут быть обеспечены исключительно в клинике, смерть на операционном столе становится большой редкостью, за исключением операций на грудной полости или нейрохирургических операций, в которых высок риск именно хирургической ошибки. Однако, при возникновении каких-либо сложностей, в условиях клиники есть возможность привлечь дополнительную бригаду врачей, которые смогут помочь. В профильных клиниках, как в нашей, есть дефибрилляторы, которые способны завести сердце. Есть , которую при внезапных кровотечениях можно сразу же применить и спасти животное. В домашних условиях всё это невозможно.
По этим же причинам животное должно находиться под наблюдением в клинике и после операции. Одно из типичных осложнений после операций, особенно для маленьких животных — это охлаждение. Анестетики воздействуют на некоторые центры головного мозга, в том числе и на центр терморегуляции. Угнетение этого центра заставляет организм охлаждаться. Маленькая собака, когда у неё открыта брюшная полость, за полчаса операции может потерять до 2,5 -3 градусов. Современная система подогрева на основе инфракрасного излучения, которая у нас установлена, помогает избежать таких проблем.
Ещё один немаловажный факт - это обезболивание. На дому нельзя применять такие обезболивающие, как в клинике. Это запрещено законодательно. То есть, если владелец хочет, чтобы его животное было обезболено, то он должен понимать, что в домашних условиях ему не смогут предоставить такую возможность. Даже такие, казалось бы, несложные операции, как стерилизация и кастрация, являются очень болезненными.
— Какие бывают побочные эффекты от анестезии?
— Надо понимать, что не существует плохих препаратов, не существует простых манипуляций. Бывают плохие анестезиологи. Не стоит удивляться, что какой-то из препаратов может вызвать побочные явления со стороны сердца, со стороны дыхания, со стороны температуры, вызвать рвоту — по той причине, что все средства анестезии воздействуют на центры головного мозга. Один из центров - ствол головного мозга, при воздействии на него препараты отключают сознание, усыпляя пациента. А другой центр находится в продолговатом мозге - это центр сердечно-сосудистый, дыхательный, терморегуляции, рвотный. Абсолютно все препараты воздействуют на эти центры, тем самым снижая частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений, вызывают рвоту, снижают температуру. Просто они работают в большей или меньшей степени.
Все эти воздействия регулируются самим анестезиологом. Если пациент стабилен и подключён к системе мониторинга (то есть операция проводится в условиях клиники, а не на дому), то все эти препараты, даже при наличии побочных действий - благо. А вот проведение операции без анестезии означает точную смерть. Анестезия для того и придумана, чтобы пациенты переносили операции.
Но не стоит забывать, что бывают различные феномены, которые невозможно предугадать. Например, очень редко встречается такая вещь, как злокачественная гипертермия. Это генетический дефект гена, и на некоторые анестетики проявляется реакция, которая скорее всего приведёт к гибели. Такой фактор, как аллергия на наркоз, в современной анестезиологии уже давно не существует. Это некий миф, который придуман людьми, которые не совсем анестезиологи и пытаются таким образом оправдать свои неудачи.
— Сказывается ли в дальнейшем общий наркоз, а также количество процедур, проведённых под анестезией, на здоровье пациента и продолжительности его жизни?
— В нашей практике есть очень много примеров, когда анестезия назначается пациенту чуть ли не каждый день, например, при облучении опухоли пять дней подряд небольшими фракциями, что проводится под анестезией. Есть такие пациенты, которые при лечении получали по 15-18 анестезий за год. На продолжительности жизни, при условии их заболеваний, это никак не сказалось.
В нашей клинике каждая точка манипуляции оборудована кислородом, и есть стойки с ингаляционной анестезией, что является безопасным методом, как мы уже говорили. То есть мы можем сделать анестезию и на рентгене, и на лучевой терапии, и на КТ, и при санации ротовой полости. У нас 9 наркозно-дыхательных аппаратов – парк, для многих клиник недоступный.
Более того, у нас бывают пациенты, которым проводятся такие операции, как трансплантация кости. При такой операции пациент находится в наркозе по 10-12 часов. После он проходит интенсивную терапию, 2-3 дня находится в реанимации на различных средствах контроля, но даже при наличии сопутствующих заболеваний животные успешно переносят эту операцию. Но для того, чтобы ваш питомец смог своевременно вернуться домой, работает целая команда специалистов. И анестезиолог в ней – одно из важнейших звеньев. Именно он изначально принимает решение о возможности и целесообразности проведения операции и отвечает за состояние пациента. Сами владелец никогда не сможет адекватно решить, перенесёт питомец процедуру под общей анестезией или нет. Это глубочайшее заблуждение, которые навязывается владельцам непрофессионалами.
Меркулова А.С., ветеринарный врач-анестезиолог "Клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова В.В.".
Проблемы, с которыми мы боялись столкнуться:
Этот вид наркоза опасен для врачей, загрязняет воздух в операционной.
Необходимы дорогостоящие оборудование и расходный материал.
Сложности мониторинга, сложность в эксплуатации в обеспечении расходным материалом.
Наша практика показала – эти опасения не соответствуют действительности. На сегодняшний день для реализации ингаляционной анестезии мы используем:
Ингаляционный анестетик (изофлуран) наркозный аппарат (vet.qvip 38427);
Дыхательный контур (мы применяем закрытый контур);
Источник кислорода (баллон с кислородом); абсорбент для углекислого газа;
Интубационные трубки и маски, дыхательные мешки разного объема.
1.Техника проведения ингаляционной анестезии такова: из баллона кислород поступает в испаритель, который содержит изофлуран. Затем полученная смесь идет по контуру: легкие - артериальная кровь - мозг - венозная кровь - легкие - дыхательный контур.
В зависимости от того, куда в дальнейшем движется выдыхаемая смесь, контуры делятся на:
Реверсивный (выдыхаемая смесь идет в дыхательный контур или абсорбент);
Нереверсивный (выдыхаемая смесь идет в атмосферу);
Частично-реверсивный (выдыхаемая смесь идет в атмосферу, дыхательный контур или абсорбент).
Как видно из таблицы 1 и как показывает наша практика, самым удобным в использовании является закрытый контур, т. к. при минимальном расходе анестетика можно достигнуть максимальной точности управления глубиной анестезии. Загрязнения воздуха в операционной при этом не происходит, дыхательных контуров.
Табл. 1. Характеристика дыхательных контуров
|
Типы дыхательного контура |
реверсивный |
нереверсивный |
|
Скорость потока дыхательной смеси | ||
|
Рециркуляция |
присутствует |
|
|
Сохранение тепла |
отсутствует | |
|
Загрязнение воздуха |
отсутствует |
|
|
Точность управления глубиной анестезии |
При выдохе для предупреждения гиперкапнии (отравления углекислым газом) из выдыхаемой смеси необходимо удалить С02. Для этого мы используем абсорбент с индикатором РН. Изменение цвета индикатора обусловлено увеличением концентрации ионов водорода, сигнализирующих об истощении абсорбента. Менять его следует, если 50-70% объема изменило окраску. Необходимо обратить внимание на то, что измененные гранулы могут возвращаться к исходной окраске после некоторой паузы, и при этом восстановление абсорбционной емкости не происходит.
Преимущества ингаляционной анестезии:
Предсказуемая фармакокинетика, фармакодинамика, гемодинамика. Если сравнивать данный метод анестезии с внутривенным введением пропофола, то добиться нужной, стабильной концентрации пропофола на все время операции (а это иногда 2-4 часа), не нарушая гемодинамики, сложнее. Пропофол должен подаваться с помощью инфузионного насоса, а не болюсным введением, как это часто практикуется. У изофлурана этого не происходит за счет самодозируемости.
Самодозируемость. За счет того, что пациент находится на спонтанном дыхании, летальность во время операции сводится к минимуму.
Редкие анафилактоидные реакции.
Хорошая управляемость. За считанные секунды можно увеличить или уменьшить концентрацию газа или вообще прекратить подачу изофлурана.
Гарантия сна. Время индукции изофлурана 5 мин, время пробуждения 6-8 мин.
Изофлуран менее токсичен, чем пропофол. Практически не метаболизируется в организме и выводится через легкие.
Довольно низкая себестоимость (по сравнению с пропофолом).
Сопутствующие недостатки ингаляционной анестезиии:
Злокачественная гипертермия (встречается крайне редко, сообщениям коллег, в нашей практике таких случаев не наблюдалось);
Повышение внутричерепного давления (точно не установлено);
Патологии легочной системы ограничивают применен ингаляционной анестезии;
Системная гипотензия (может возникать при недостаточном и несвоевременном мониторинге, а также недостаточной предоперационная подготовке пациента. В нашей практике не встречалась).
Ограничивающим фактор использования ингаляционной анестезии является необходимость наличия газового анализатора.
Как видно, большинство недостать либо редко встречаются, либо наличие точно не установлено, об этом, к сожалению, почти ниi не упоминает, описывая данный вид анестезии.
2. За время работы изофлураном мы убедились экономической целесообразности i применения. В течение года мы вели протокол использования препарата, в котором регистрировали каждую проводимую операцию на газовом наркозе, ее вид, продолжительное количество наркоза и различные нюансы. Для наглядного примера экономической целесообразно мы рассмотрим операцию бицепс-сарторио транспозиции, с осуществляемую при разрыве передней крестовидной связки. В результате исследования было установлено, что 100 мл изофлурана хватает, проведения 12 подобных операций средней продолжительностью 35 минут у собак разных пород с массой тела 35-40 кг с монопатологией.
Как видно из таблицы соотношение пропофола к изофлурану составляет 1:10. В 2 тысячи рублей обойдется стоимость пропофола владельца собаки и всего 250 руб - стоимость изофлурана, если собака будет прооперированна газовом наркозе.
Рис. 2. Схематичное изображение себестоимости пропофола изофлурану.
|
Критерии сравнения |
Пропофол |
Изофлуран |
|
Вид животного | ||
|
Количество пациентов | ||
|
Вид операции |
Бицепс-сарторио транспозиция |
Бицепс-сарторио транспозиция |
|
Масса тела животного, кг | ||
|
Время операции, мин | ||
|
Количество препарата, мл/кг | ||
|
Количество препарата, мл/голову | ||
|
Стоимость 1 мл препарата, руб. |
РМ-9000 портативный медицинский монитор осуществляет контроль за:
|
|
НИ - частотой сердечных сокращений (ЧСС) |
|
2-х канальных волновых форм ЭКГ |
|
|
|
аритмию и S-T сегментным анализом (опция) |
|
|
RR - частота дыхания (ЧД) |
|
RESP (респирация) |
волновая форма дыхания (респирограмма) |
|
Sp02 (сатурация) |
Sp02 - насыщение кислородом (Sp02), PR - частота пульса (ЧП) |
|
|
Sp02 плетизмограмма |
|
NS - систолическое давление, ND - диастолическое давление NM - среднее давление (NM) |
|
|
TEMP (температ.) |
Температура канала 1 (Т1), температура канала 2 (Т2), разница температур между двумя каналами (TD) |
|
Канал 1 SYS, DIA, MAP, Канал 2 SYS, DIA, MAP, Парные волновые формы НАД |
|
|
Температура крови (ТВ) Сердечный выброс (СО) |
|
|
Капнометрия (ЕЮ02) Минимальный объем вдыхаемого С02 (insC02) Air Way Respiration Rate (AwRR) |
|
|
|
Inhale and exhale C02 (FiC02, EtC02) Inhale and exhale N20 (FiN20, EtN20) Inhale and Exhale 02 (Fi02, ЕЮ2) Inhale and exhale anesthetic agent (FIAA, ETAA, Note: AA refers to one of anesthetic agents listed below: HAL (Halothame) ISO (Isoflurance) ENF (Englurance) SEV (Sevoflurance) DES (Esfluranee)) Airway Respiration Rate (respiratory times per minute, unit: rpm) AwRR MAC Waveforms of four anesthetic gases including C02, N20, 02, AA |
3. Мониторинг анестезии. При работе с газовым наркозом мы используем монитор типа Миндрей РМ-9000Е.
Он выполняет множество функций, таких как визуальная и звуковая сигнализация, хранение и распечатка данных о тренде, измерения НИ АД (неинвазивного артериального давления), тревоги, оксикардиореспирограмма, просмотр данных одного монитора с другого. Также имеется функция расчета дозы лекарств.
Обязательный минимальный набор показателей, по которым осуществляется мониторинг состояния пациента во время наркоза, должен включать в себя:
Капнометрию;
Пульсоксиметрию;
Измерение АД;
Электрокардиографию.
Можно использовать и гарвардский стандарт мониторинга (Eichhorn et al, 1986).
На сегодняшний день в ветеринарии капнометрия является основным показателем мониторинга пациента во время наркоза .
Использование мониторинга С02 позволяет:
Быстро определить правильность интубации трахеи;
Быстро выявить нарушения в воздушном тракте;
Объективно, непрерывно, неинвазивно контролировать адекватность вентиляции;
Распознавать нарушения в газообмене, легочном кровообращении и метаболизме;
Уменьшить необходимость в анализах газа крови, так как тренд Pet- С02 отражает тренд РаС02. Газоанализ крови становится необходим в случаях значимого отклонения тренда PetC02.
На втором месте - пульсоксиметрия. Высокая сатурация не означает, что кислород дошел до тканей организма. Сегодняшний опыт, являющийся уже общепризнанным в зарубежной ветеринарии, доказал, что электрокардиограмма не является информационным мониторингом во время дачи наркоза. В нашей клинике применение ингаляционного наркоза используется приблизительно у 50% пациентов. Независимо от предлагаемого вида анестезиологического пособия предоперационное обследование всегда стандартно и включает в себя:
Сбор анамнеза (продолжительность болезни, аппетит, ночной кашель, рвота, перенесенные болезни и т.д.).
Клинический осмотр.
Общий клинический анализ крови. Особенно важно установить уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов.
Биохимический анализ крови. Особенно определение мочевины, креатинина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Желательно также провести оценку белкового обмена.
Определение свертываемости крови по показаниям.
При подозрении на хроническую сердечную недостаточность и при наличии патологии на ЭКГ проводится обзорное кардиологическое обследование (Rg-КГ и ЭХО-КГ). При подозрении на почечную недостаточность на основании анамнеза, по биохимическим и клиническим признакам необходимо определить фильтрационную функцию почек, провести УЗИ.
Выбор препаратов для премедикации для каждого пациента осуществляется индивидуально. Мы никогда не используем препараты группы альфа 2 агонисты (ксилазин), так как данные препараты существенно нарушают периферическое кровообращение и создают условия для развития кислородной задолжности. Это в свою очередь может вызвать смерть пациента через несколько суток после проведения наркоза.
Формирование кислородной задолжности возможно даже при использовании кислорода во время проведения наркоза альфа 2 агонистами. Надо сказать, что в России многие клиники не оборудованы кислородными магистралями, в них нет кислородных баллонов или концентраторов кислорода. Повальная премедикация атропином свойственна многим ветеринарным врачам анестезиологам, однако ее нецелесообразность была установлена еще 25 лет назад в США и в 1994 году Бунятяном (1).
В нашей клинике атропин используется только строго по показаниям (стойкая брадикардия, излишняя солевация). Для интубации трахеи и перехода на ингаляционную анестезию применяется пропофол. До операции нужно обязательно проследить за целостностью интубационной манжетки и за прочной герметизацией интубационной трубки с контуром аппарата. Важно не забывать, что время индукции изофлурана при максимально высоких значениях в среднем 3-5 минут. Возможно использование изофлурана в моно режиме, но чаще всего мы применяем комбинированный наркоз, сочетая изофлуран с кетамином или буторфанолом. При определенных операциях наркозный аппарат работает вместе с аппаратом искусственной вентиляции (в качестве последнего мы используем аппарат «фаза-5»). При апноэ применяется мешок Амбу.
4. Что касается обслуживания, то расходный материал на российском рынке представлен в необходимом количестве, а цены доступны для большинства клиник. Фирма WEST MEDICA предлагает аппараты для ингаляционного наркоза по цене порядка 100 тысяч рублей. За 1.5 года работы нашей клиники с таким оборудованием не требовалось никакой технической поддержки, а заменить расходный материал может любой практикующий врач.
Себестоимость расходных материалов:
Баллон с 100% 02- 100 руб;
100 мл изофлурана - 2500 руб;
Абсорбент - 400 руб;
Набор интубационных трубок - 100 руб.
Ингаляционная анестезия - это существенный прорыв в ветеринарной анестезиологии для нашей страны. Самоокупаемость оборудования происходит за несколько месяцев.
Существенным доводом к применению такого метод наркоза служит резкое уменьшение анестезиологического риска снижение смертности. Для руководителей ветеринарных клиник неоспоримой будет другая причина - больше прооперированных пациентов и довольных клиентов, что соответственно ведет к увеличена финансовой прибыли.
При работе с газовым наркозом следует помнить, что чаще всего гибель пациентов во врем наркоза связана с различным типами нарушения дыхания, вплоть до его остановки. Более 90% смертей во время операций - результат неправильных действий ветеринарного врача в таких ситуациях. Эффективный мониторинг особенно углекислого газа в выдыхаемом воздухе поможет вовремя выявить неадекватность самостоятельного дыхания, потому что наличие дыхательных движений не означает адекватности дыхания. Пройти стажировку или узнать, как использовать данный вид анестезии можно в Клинике неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова.
Использованная литература.
«Руководство по анестезиологии под ред. А. А. Бунятяна. изд. Медицин г. Москва 94 год.
"Современные аспекты ингаляционной анестезии". А.Г. Яворовский. PHI РАМН, Москва.
"Движение и проблемы безопасное в современной анестезиологии". А. Бунятян. РНЦХ РАМН, Москва.
"Основы С02 мониторинга. Практическое руководство" (по Maтериалам фирмы Datex). Новосибирск 1995 г.
29.09.0010
Внимание!
Любое воспроизведение материалов сайта сайт без письменного разрешения авторов преследуется по закону: даже в случае размещения обратной ссылки!
Не секрет, что для проведения хирургических операций, а также некоторых терапевтических процедур и диагностических исследований, надо предварительно ввести животное в состояние наркоза, т. е. вызвать искусственный сон, сопровождающийся потерей сознания и чувствительности, релаксацией мышц, отсутствием рефлексов, во время которого можно выполнить намеченные врачом манипуляции. Способов и препаратов, используемых для этого в ветеринарной практике, довольно много, все они имеют свои особенности и специфику применения, но ветеринарные специалисты всего мира отдают приоритет ингаляционному (газовому) наркозу. Наши врачи-анестезиологи идут в ногу со временем и тоже успешно используют ингаляционные анестетики последнего поколения, как в монокомпонентном режиме, так и в качестве компонента комбинированного наркоза.
Почти идеальный анестетик
Из всех препаратов, применяемых для наркоза животных, ингаляционные анестетики ближе всего подходят под такое понятие, как «идеальный анестетик», над созданием которого до сих пор трудятся учёные по всему миру. Такой анестетик должен обладать набором характеристик, среди которых можно выделить:
комфортное и быстрое погружение в наркоз, а также выход из него;
сильный гипнотический эффект, миорелаксация;
нетоксичность и минимум побочных действий;
легкоуправляемая глубина наркоза.
Ингаляционные анестетики больше других применяемых для наркоза препаратов соответствуют такому набору характеристик. Это обусловлено их физико-химическими свойствами, делающими их сходными с инертными газами и обуславливающими минимальную биотрансформацию в организме животного, вследствие чего токсичные продукты образуются в очень незначительных количествах либо полностью отсутствуют.
Немалое значение имеет способ введения и вывода ингаляционных анестетиков из организма - через дыхательную систему. Если схематично описать путь движения ингаляционного анестетика к мозгу, то он будет выглядеть так: испаритель - дыхательный контур - альвеолы - кровь - мозг. Практически тем же путём, только в обратном порядке, происходит вывод (элиминация) ингаляционных анестетиков, в то время как неингаляционные анестетики подвергаются биотрансформации в печени и элиминируются почками, в той или иной степени оказывая негативное воздействие на данные органы. К тому же ингаляционный способ введения позволяет легко контролировать интенсивность подачи анестетика и, следовательно, концентрацию препарата во вдыхаемой газовой смеси, обеспечивая лёгкое управление глубиной наркоза и быстрый вывод из него.
Схематическое изображение движения ингаляционного анестетика по пути «испаритель - дыхательный контур - альвеолы - кровь - мозг».
Ещё одним большим преимуществом ингаляционных анестетиков последнего поколения является их межвидовая универсальность, т. е. они подходят для подавляющего большинства животных. Газовый наркоз можно использовать как для рептилий и птиц, так и для крупных млекопитающих, а, например, для шиншилл ингаляционный наркоз - это единственный безопасный вид наркоза.
Изофлуран
Изофлуран на сегодняшний день является самым применяемым препаратом для ингаляционной анестезии, как в России, так и за рубежом, что обусловлено рядом его физико-химических свойств. Во-первых, по уровню метаболизма изофлурана в организме этот препарат стоит на первом месте среди других ингаляционных анестетиков (меньше 0,2%), к тому же изофлуран распадается на не токсичные соединения, которые не несут вреда животному. Во-вторых, благодаря низкой растворимости и высокой летучести, изофлуран вызывает быстрое погружение в наркоз и выход из него, кроме того таким наркозом легко управлять.
Из особенностей воздействия изофлурана на организм можно выделить следующие моменты:
раздражающее действие на дыхательные пути, неприятный запах;
незначительное угнетение дыхания, бронхорасширяющий эффект;
увеличение частоты сердечных сокращений, а также снижение артериального давления за счёт сосудорасширяющего эффекта, особенно при высоких концентрациях анестетика;
незначительное угнетение миокарда;
отсутствие нефро- и гепатотоксического действия.
Исходя из всего вышеперечисленного, можно отметить, что газовый наркоз с использованием изофлурана подойдёт не только клинически здоровым животным, но и старым и больным животным, для которых инъекционная анальгезия может быть противопоказана. Грамотно проведённая премедикация предотвратит появление побочных явлений, обеспечит мягкий вход и выход из наркоза.
Севофлуран
Севофлуран относится к ингаляционным анестетикам нового поколения. Он значительно дороже изофлурана, но ряд преимуществ делает его препаратом выбора во многих ситуациях. Как и изофлуран, севоран позволяет легко управлять глубиной наркоза, а также обеспечивает быстрый ввод в наркоз и выход из него в связи с низкой растворимостью в крови. Уровень метаболизма у севофлурана несколько выше, чем у изофлурана, и составляет около 5%.
Особенностью севофлурана является то, что в отличии от остальных ингаляционных анестетиков, севоран обеспечивает хорошее обезболивание, а не только отключение сознания, это позволяет снизить или вовсе исключить применение дополнительных препаратов во время операции.
Основное преимущество севофлурана перед другими ингаляционными анестетиками заключается в том, что этот препарат имеет приятный запах и не вызывает раздражения дыхательных путей, что позволяет использовать для вводного наркоза маску, не вызывая беспокойства животного.
Подобно изофлурану, севофлуран незначительно угнетает дыхание и расширяет бронхи. Артериальное давление снижается меньше, чем при использовании изофлурана. Севоран несколько меняет печёночный кровоток и незначительно снижает кровоток в почках.
В отличие от изофлурана севоран вызывает незначительное изменение внутричерепного давления, что делает его препаратом выбора для пациентов с повышенным внутричерепным давлением, страдающих гидроцефалией и другими патологиями головного мозга, а следовательно показан всем собакам карликовых пород.
Подготовка животного к ингаляционному наркозу и посленаркозный уход
В качестве минимальной подготовки животного к ингаляционному наркозу следует за 4-6 часов перестать кормить своего питомца. Кроме того, анестезиолог должен быть уверен, что животное не имеет противопоказаний к применению наркоза, для чего может понадобиться предварительно провести ЭКГ, рентген грудной клетки и другие диагностические исследования, которые порекомендует лечащий врач.
Пробуждение после газовой анестезии обычно происходит в течение нескольких минут, а полный выход из наркоза может растягиваться на сутки, но обычно составляет несколько часов. На скорость выхода из наркоза большое влияние оказывает тяжесть проведённой операции. При необходимости врачи имеют возможность задействовать кислородные камеры для мелких домашних животных, обеспечив приток обогащённого кислородом воздуха в лёгкие с помощью кислородного концентратора. В первый час может наблюдаться нарушение координации движений, а в течение дня может отмечаться вялость, которая проходит в первые сутки.
Собаки выходят из наркоза легче, нежели кошки, которые могут пугаться света и резких звуков, поэтому кошек рекомендуется седировать перед дачей ингаляционного наркоза. Иногда у кошек после наркоза наблюдается рвота. Как кошек, так и собак в первые часы после наркоза лучше не беспокоить, а дать отлежаться. Кормить животное можно примерно через 8 часов после пробуждения.
