Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.
Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.
Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:
Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.
Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.
Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.
Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.
Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.
В день операции:
Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.
Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.
Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.
Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:
В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:
В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.
В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.
Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);
2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);
3. дренаж гнойно-некротического очага.
Оперативное лечение заглоточного абсцесса
Доступ - через рот.
Положение больного - сидя.
1. лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;
2. вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;
3. после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.
Операции при расщелинах лица
Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.
1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;
2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;
3. иссечение избытка слизистой оболочки;
4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.
Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи
1. верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;
2. нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).
Треугольники шеи и их прикладное значение
1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):
* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).
Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.
* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).
Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).
Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.
2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);
* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).
Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.
* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).
Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.
Фасции шеи и их прикладное значение
Функции фасций шеи:
1. защитная;
2. фиксационная;
3. способствуют биомеханике мышц;
4. ограничивают клетчаточные пространства;
5. регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).
Как уже указывалось выше (см. раздел 10.9.) показаниями к оперативному лече
нию являются осложнения панкреонекроза:
· - ферментативный или гнойный перитонит,
· - оментобурсит,
· - острые постнекротические кисты,
· - скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,
· - септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,
· - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,
· - билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклинен
· ный конкремент в ампулу БДС), холангит,
· - высокая тонкокишечная непроходимость,
· - профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.
Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреати-
те/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с
лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные
хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в со
четании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.
Виды хирургических вмешательств
Резекцию поджелудогной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим
показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста
и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно
показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с
селезёнкой (или с её сохранением).
Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки
заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей.
При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при
билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые
признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения
эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия
жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося
панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-
дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного
этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холе-
цистэктомии.
Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжа-
емых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление
свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют
путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозив-
ных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны
с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно
использование вакуум-аспираторов.
Дренирующие операции.
«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных
(мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкрео-
некроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или
брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих
крупномасштабной секвестрации.
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при пан-
креонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых
многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-
марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым
тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а
комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича)
дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях
или люмботомные раны.
2. Параректальные свищи, клиника, диагностика, классификация, методы оперативного лечения.
Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое вос
паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 %
всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины
страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в
параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные
и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы
являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово
ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной
клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ
фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко
являются причиной парапроктита.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара
ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу
хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва
ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры
вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса
с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-
фогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли
зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка
ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо
лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Классификация парапроктитов
I. Острый парапроктит.
1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче
ский, травматический.
2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный,
ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен
2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-
терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.
Клиническая картина и диагностика . Клинически парапроктит проявля
ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж
ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст
вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове
нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы
раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ
ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и
сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес
сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-
незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются,
становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво
дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про
странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее
стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется
сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут
ренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж
ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее
состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при
водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой
кишки (хронический парапроктит).
Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис
сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза
ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает
обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.
Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся фор
ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые,
дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;
наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают
ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на
ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При
пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют
флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление
болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это
дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря
мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.
Ишиоректальный парапроктит встречается у 35-40 % боль
ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные
для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем
пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием
лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна,
признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся
острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на
грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки
возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают уме
ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения
гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей,
сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность
при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в
диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование
прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность
и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии,
сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с
острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен
ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-
ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-
ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про
свет кишки наступает выздоровление
Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма
заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вна
чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те
ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли
в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата
пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) тем
пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин
токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от
мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж
ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг
нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди
агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо
вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-
далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением
отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в
этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об
наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку
тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем
не достигается
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех
больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и
крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли
вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При
пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы
бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя
ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-
рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость
слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра
цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в
просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.
Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.
Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации
входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани
ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной
пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе
ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси
водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро
шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-
проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо
ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.
Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека
ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе
с пазухой (операция Габриэля).
При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в
радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженную
анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем
иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти
ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную,
трубку в просвет прямой кишки.
При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи
рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-
чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят
вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость
его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси
водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой
Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства, воспаление — это распространeнное поражение органа. Экстренные операции при остром панкреатите проводят в первые часы или дни заболевания, отсроченные хирургические вмешательства показаны через 2 недели с момента развития патологии. Плановые операции производятся с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита и только при отсутствии некротического компонента.
Воспаление — это распространенное поражение органа.
Показаниями к оперативному вмешательству являются:
Хирургическое лечение делает патологический процесс стабильным, боли уменьшаются на 2-3 сутки после операции. Ключевое проявление тяжелого сопутствующего заболевания — недостаток ферментов.
Перед проведением хирургического вмешательства определяют масштаб поражения поджелудочной железы. Это необходимо для выбора способа выполнения операции. Госпитальная хирургия включает:
Терапия улучшает свойства крови, наблюдается минимизация микроциркуляторных расстройств.
В послеоперационный период пациент должен соблюдать особые правила питания. После операции 2 дня необходимо полное голодание. Затем в рацион можно вводить:
Первые 7-8 дней после операции питание должно быть дробным. Пищу следует принимать до 7-8 раз в течение дня. Объем порции не должен превышать 300 г. Блюда должна быть отварными или приготовленными на пару. Каша варится только на воде, сухари нужно размачивать в чае. Полезны овощные пюре, пудинги и кисели.
Со 2 недели после операции пациент должен придерживаться диеты, назначаемой при патологиях органов пищеварения. Она рекомендуется на 3 месяца. Можно употреблять:
Прием алкогольных напитков после операции противопоказан.
Восстановление в стационаре длится до 2 месяцев, за это время пищеварительный тракт должен приспособиться к другим условиям функционирования, в основе которых лежит ферментативный процесс.
После оперативного лечения поджелудочной железы не исключены некоторые последствия:
Самым распространенным осложнением после операции считается гнойный панкреатит. Его признаки:
Обострение болезни Гиршпрунга (иссечение фрагментов поджелудочной железы) ведет к стойким запорам. Панкреатический шок способствует некрозу оставшейся части железы.
Поздние осложнения появляются через 12-14 дней при проникновения инфекции в организм и развитии вторичного патологического процесса. Среди них выделяют:
В результате кардиотонизирующей терапии может наблюдаться нарушение свeртываемости крови. При интерстициальном панкреатите средней тяжести проявляются симптомы внутрисекреторной недостаточности.
Операция на поджелудочной железе при панкреатите: последствия, диета, питание
Панкреатит: лечение + диета. Эффективное лечение поджелудочной железы без лекарств или лекарствами.
Острый панкреатит - одно из наибо." тяжёлых заболеваний, сопровождающихся б-сокой смертностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В России обычно используют классификацию, предложенную Шалимовым (1971).
Острый интерстициальный панкреат- г (отёк).
Острый геморрагический панкреатит.
Острый панкреонекроз.
Острый гнойный панкреатит.
Острый холецистопанкреатит.
Хронический панкреатит.
В США (Атланта) в 1992 г. была предложена новая классификация острого панкреати - -
Острый панкреатит.
♦ Лёгкая форма протекает с минимальным-нарушениями функции органов и лего купируется. Основными морфологически -ми особенностями этой формы являются макроскопически - интерстициальный отек, микроскопически - пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцитами (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани.
♦ Тяжёлая форма (развивается в 20-25% слу чаев) - острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние - панкреатическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Мак-роскопически - обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровождающиеся образованием мутного гемор-рагического выпота в брюшной полости Микроскопически - бляшки или сливные зоны некроза паренхимы поджелудочной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк-
реатических протоков. Важной особенностью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выраженные явления воспаления.
Острое скопление жидкости - скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими ферментами (без тенденшш к образованию грануляций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости происходит редко (2,7%), в основном при развитии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе.
Панкреонекроз - диффузная или ограниченная область нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, обычно с сопутствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляется поражением паренхиматозной сети капилляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.
♦ Стерильный панкреонекроз.
♦ Инфицированный панкреонекроз - распространённое гнойно-некротическое поражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенными микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет сомнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недостаточность, нарушение свертываемости крови). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бактериальной обсеменённости.
Панкреатическая ложная киста - отграниченное псевдокапсулой скопление панкреатического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникающее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания.
Панкреатический абсцесс - ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внутри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления некротических тканей или вторичного инфицирования ложной кисты. Чаще возникает в
относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший прогноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была подтверждена клинически: она имеет как терапевтическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый панкреатит рассматривают как асептическое воспаление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
При остром деструктивном панкреатите производят следующие оперативные вмешательства (во внимание не принимают диагностическую лапаротомию).
Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше).
Лапаротомия с дренированием поджелудоч-
ной железы через люмботомию.
Лапаротомия, дренирование и тампонада
сальниковой сумки:
♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наружное дренирование внепечёночных жёлчных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия);
♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре.
Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу-
хим швом брюшной полости.
Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия.
Резекция поджелудочной железы.
Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию
Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе.
270 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Техника. Производят верхнесрединную ла-паротомию, мобилизацию селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надавливая пальцем со стороны париетальной брюшины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задней подмышечной линии в десятом межреберье и над ним проводят послойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке, рассекают последовательно париетальный листок брюшины и желудочно-ободочную связку. Проведённую через этот канал дренажную трубку укладывают по оси на переднюю стенку поджелудочной железы и выводят наружу. Операцию заканчивают ушиванием париетального листка брюшины и отверстия в желудоч-но-ободочной связке. Накладывают послойные швы на рану.
Дренирующий канал через желудочно-ободочную связку, как правило, длиннее и направлен косо вверх, в то время как при поясничном дренировании он прямой, короткий и направлен вниз (рис. 12-303).
Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки
Данный способ - наиболее старая и распространённая операция.
Дренирование сальниковой сумки проводят введением дренажных трубок в отверстие пе-чёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей укладкой их на переднюю стен-
ку поджелудочной железы без рассечения кат-сулы, так как она является достаточно прони-
цаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения (см. рис. 12-307)
Однако перед дренированием сальниковой сумки многие авторы рекомендуют рассекать капсулу поджелудочной железы (в области половки железы рассекать брюшину не рекомендуется из-за возможности повреждения сосудов). По мнению сторонников данного способа декапсуляция уменьшает сдавление внутриор-ганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, а дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсичных веществ и препятствует образованию затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке.
Кёрте (1898) рассекал капсулу поджелудочной железы в шахматном порядке 4-5 продольными разрезами от головки к хвосту железы. Елецкая (1971) рекомендует рассекать капсулу, отступив на 3 см от хвоста поджелудочной железы и протяжённостью не более 2 см в сторону головки. Иванов, Молоденков (I960) после рассечения капсулы дополнительно отслаивали её, освобождая переднюю, а если возмож-но, то и другие поверхности поджелудочной железы. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и образованию флегмоны. Бакулев, Виноградов (1951) предложили перед дренированием сальниковой сумки с целью ограничения патологического очага от свободной брюшной полости
фиксировать края отверстия желудочно-обо-дочной связки к париетальной брюшине раны. При наличии некротических участков предварительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. О правильности проведения этой манипуляции свидетельствуют выступающие капельки крови.
Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости
Техника. Выполняют верхнесрединную лапа-ротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывают сальниковую сумку. Париетальный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и покрывают ими переднюю поверхность поджелудочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.
Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия
В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.
Техника. Выполняют верхнесрединную ла-паротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. После вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди поджелудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От поперечного разреза проводят в стороны два продольных клиновидных разреза к головке и хво-сту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 12-304).
