Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны.
ПХО предотвращает осложнения, угрожающие жизни (наружное кровотечение, нарушение дыхания), сохраняет возможность приема пищи, функции речи, предупреждает обезображивание лица, развитие инфекции.
При поступлении раненных в лицо в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приемном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем - раненым, имеющим легкие и средней тяжести ранения.
Н.И. Пирогов указывал, что задачей хирургической обработки ран является «превращение раны ушибленной в рану порезанную».
Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руководствуются положениями военно-медицинской доктрины и основными принципами хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, которые широко применялись в период Великой Отечественной войны. Согласно им хирургическая обработка ран должна быть ранней, одномоментной и исчерпывающей. Отношение к тканям должно быть предельно щадящим.
Различают первичную хирургическую обработку раны (ПХО) - это первая по счету обработка огнестрельной раны. Вторичная хирургическая обработка раны - это второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке. Предпринимается она при развившихся в ране осложнениях воспалительного характера, несмотря на проведенную первичную хирургическую обработку ее.
В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:
- раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);
- отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);
- позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения).
ПХО - это хирургическое вмешательство, призванное создать оптимальные условия для заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней. (Лукьяненко А.В., 1996). Исходя из этих задач автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:
1. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
2. Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию.
3. Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.
Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная.
После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.
Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решается вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.
Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объеме. Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.
Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых). Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести «туалет» раны. Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (земля, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Осколки, связанные с мягкими тканями, сохраняют и укладывают на предназначенное им место. Однако опыт клиницистов показывает, что необходимо удалять также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некротизируются и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Поэтому на данном этапе «умеренный радикализм» следует считать целесообразным.
С учетом особенностей современного высокоскоростного огнестрельного оружия положения, изложенные в военно-медицинской доктрине, требуют пересмотра
(М.Б. Швырков, 1987). Крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов. С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.
Исходя из этого представляется целесообразным не скусывать и сглаживать костные выступы на концах отломков нижней челюсти, а отпиливать концы фрагментов с зоной предполагаемого вторичного некроза до капиллярного кровотечения. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков-регуляторов репаративного остеогенеза, дееспособные остеокласты, перициты. Все это призвано создать предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза. При отстреле альвеолярной части нижней челюсти хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка кости, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если это сделать не удается, то ее закрывают тампоном из йодоформной марли.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме вышеперечисленных мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, носовых ходов, решетчатого лабиринта.
Ревизию гайморовой пазухи проводят доступом через раневой канал (рану), если она значительных размеров. Из пазухи удаляют сгустки крови, инородные тела, костные осколки, ранящий снаряд. Иссекают измененную слизистую оболочку пазухи. Жизнеспособную слизистую оболочку не удаляют, а укладывают на костный остов и в последующем фиксируют йодоформным тампоном. Обязательно накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец йодоформного тампона из гайморовой пазухи. Наружную рану мягких тканей обрабатывают по общепринятой методике и ушивают наглухо, иногда прибегая к приемам пластики «местными тканями». Если сделать этого не удается, накладывают пластиночные швы.
При входном отверстии небольших размеров выполняют ревизию гайморовой пазухи по типу классической гайморотомии по Колдуэлл - Люку с доступом из преддверия полости рта. Иногда целесообразно через наложенную риностому ввести в гайморову пазуху перфорированный сосудистый катетер или трубку для промывания ее антисептическим раствором.
Если ранение верхней челюсти сопровождается разрушением наружного носа, среднего и верхнего носовых ходов, то при этом возможно ранение решетчатого лабиринта и повреждение решетчатой кости. При хирургической обработке следует осторожно удалить костные осколки, кровяные сгустки, инородные тела, обеспечить свободный отток раневого отделяемого от основания черепа с целью профилактики базального менингита. Следует убедиться в наличии или отсутствии ликвореи. Осуществляют ревизию носовых ходов по изложенному выше принципу. Нежизнеспособные ткани удаляют. Кости носа, сошник и раковины вправляют, проверяют проходимость носовых ходов. В последние вводят на всю глубину (до хоан) полихлорвиниловые или резиновые трубки, обернутые 2 - 3 слоями марли. Они обеспечивают фиксацию сохранившейся слизистой оболочки носа, носовое дыхание и, в определенной степени, предупреждают рубцовое сужение носовых ходов в послеоперационном периоде. На мягкие ткани носа, если представляется возможным, накладывают швы. Костные отломки носа, после их репозиции, фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.
Если ранение верхней челюсти сопровождается переломом скуловой кости и дуги, то после обработки концов фрагментов отломки репонируют и закрепляют с помощью
костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При показаниях проводят ревизию гайморовой пазухи.
В случае ранения твердого неба, которое чаще всего сочетается с огнестрельным переломом (отстрелом) альвеолярного отростка, образуется дефект, сообщающий полость рта с носом, верхнечелюстной пазухой. В этой ситуации обрабатывают костную рану по принципу, изложенному выше, а костный раневой дефект следует попытаться закрыть (устранить) с помощью мягкотканого лоскута, взятого по соседству (остатки слизистой оболочки твердого неба, слизистая оболочка щеки, верхней губы). Если этого сделать не представляется возможным, показано изготовление защитной разобщающей пластмассовой пластинки.
В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого осложнения - энуклеация разрушенного глазного яблока. Желательна консультация окулиста. Однако хирург-стоматолог должен уметь удалять мелкие инородные тела с поверхности глаза, промывать глаза и веки. При обработке раны в области верхней челюсти следует сохранить целостность или восстановить проходимость носо-слезного канала.
Закончив хирургическую обработку костной раны, необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления капиллярного кровотечения. Чаще кожу иссекают на расстоянии 2-4 мм от края раны, жировую клетчатку - несколько больше. Достаточность иссечения мышечной ткани определяют не только по капиллярному кровотечению, но и по сокращению отдельных волокон ее при механическом раздражении скальпелем.
Погибшие ткани желательно иссечь на стенках и дне раны, если это технически представляется возможным и не связано с риском ранения крупных сосудов или ветвей лицевого нерва. Только после такого иссечения тканей любая рана на лице может быть зашита с обязательным ее дренированием. Однако остаются в силе рекомендации щадящего иссечения мягких тканей (только нежизнеспособных). В процессе обработки мягких тканей необходимо обязательно удалить из раневого канала инородные тела, вторично ранящие снаряды, в том числе и осколки сломанных зубов.
Все имеющиеся во рту раны должны быть тщательно обследованы независимо от их размеров. Имеющиеся в них инородные тела (осколки зубов, кости) могут стать причиной тяжелых воспалительных процессов в мягких тканях. Обязательно осматривают язык, обследуют раневые каналы с целью обнаружения в нем инородных тел.
Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные. Использование костного шва и спиц Киршнера нецелесообразно.
При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции. Это также способствует остановке кровотечения из костной раны, предупреждает образование гематомы и развитие раневой инфекции.
Использование шин и остеосинтеза предполагает закрепление отломков в правильном положении (под контролем прикуса), что при огнестрельном дефекте нижней челюсти способствует его сохранению. Это в дальнейшем делает необходимым проведение многоэтапных костнопластических операций. Применение компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) позволяет сблизить отломки до их контакта, создает оптимальные условия для ушивания раны во рту за счет ее уменьшения в размере и позволяет
начать остеопластику практически сразу после окончания ПХО. Возможно использование различных вариантов остеопластики в зависимости от клинической ситуации.
Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны - сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать вдоль тела языка, а не поперек его. Накладывают швы также на рану подъязычной области, что делают доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными.
Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью лишь сблизить края раны.
В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:
- первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны),
- первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),
- вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),
- вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).
В ряде случаев для уменьшения размеров раны, особенно при наличии больших свисающих мягкотканых лоскутов, а также признаков воспалительной инфильтрации тканей может быть наложен пластиночный шов. По функциональному предназначению пластиночный шов делят на:
Сближающий;
Разгружающий;
Направляющий;
Глухой (на гранулирующую рану).
По мере уменьшения отека тканей или степени их инфильтрации с помощью пластиночного шва можно постепенно сближать края раны, в этом случае он носит название «сближающий». После полного очищения раны от детрита, когда становится возможным привести края гранулирующей раны в плотное соприкосновение, то есть ушить рану наглухо, сделать это можно с помощью пластиночного шва, который будет в данном случае выполнять функцию «глухого шва». В случае, когда были наложены обычные узловые швы на рану, но с некоторым натяжением тканей, дополнительно можно наложить пластиночный шов, который уменьшит натяжение тканей в зоне узловых швов. В данной ситуации пластиночный шов выполняет функцию «разгружающего». Для фиксации мягкотканых лоскутов на новом месте или в оптимальном положении, которое
имитирует положение тканей до ранения, также можно использовать пластиночный шов, который будет выполнять функцию «направляющего».
Для наложения пластиночного шва используют длинную хирургическую иглу, с помощью которой проводят тонкую проволоку (или полиамидную, шелковую нити) на всю глубину раны (до дна), отступя на 2 см от краев раны. На оба конца проволоки до соприкосновения с кожей нанизывают специальную металлическую пластинку (можно использовать большую пуговицу или резиновую пробку от пенициллинового флакона), затем - по 3 свинцовых дробинки. Последние применяют для закрепления концов проволоки после приведения просвета раны в оптимальное положение (расплющивают сначала верхние дробинки, расположенные дальше от металлической пластинки). Свободные дробинки, расположенные между уже сплющенной дробинкой и пластинкой, используют для регулирования натяжения шва, сближения краев раны и уменьшения ее просвета по мере купирования воспалительного отека в ране.
Лавсановая или полиамидная (или шелковая) нить может быть завязана узлом в виде «бантика» над пробкой, который при необходимости можно развязать.
Принцип радикальности первичной хирургической обработки раны по современным воззрениям предполагает иссечение тканей не только в зоне первичного некроза, но и в зоне предполагаемого вторичного некроза, развивающегося вследствие «бокового удара» (не ранее 72 часов после ранения). Щадящий принцип ПХО, хотя и декларирует требование радикальности, предполагает экономное иссечение тканей. При ранней и отсроченной ПХО огнестрельной раны в этом случае будут иссечены ткани только в зоне первичного некроза.
Радикальная первичная хирургическая обработка огнестрельных ран лица позволяет снизить количество осложнений в виде нагноения раны и расхождения швов в 10 раз по сравнению с ПХО раны с использованием принципа щадящего отношения к иссекаемым тканям.
Следует еще раз отметить, что при ушивании раны на лице сначала накладывают швы на слизистую оболочку, затем мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. В случае ранения верхней или нижней губы сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу, а затем слизистую оболочку губы. При наличии обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, кожу сшивают со слизистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта, значительно уменьшая площадь рубцовоизмененных тканей.
Важным моментом первичной хирургической обработки ран лица является их дренирование. Используют два способа дренирования:
1. Приточно-отливной способ, когда к верхнему отделу раны через прокол в тканях подводят приводящую трубку диаметром 3 - 4 мм с отверстиями. К нижнему отделу раны также через отдельный прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром 5 - 6 мм. С помощью раствора антисептиков или антибиотиков осуществляют длительный лаваж огнестрельной раны.
2. Профилактическое дренирование смежных с огнестрельной раной клетчаточных пространств поднижнечелюстной области и шеи двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина (через дополнительный прокол). Трубка подходит к ране, но не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки) вводят промывной раствор (антисептик), а через ее широкий просвет аспирируют промывную жидкость.
Исходя из современных воззрений на лечение раненных в лицо в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия. Причем она должна быть опережающей. Интенсивная терапия включает в себя несколько основополагающих компонентов (А.В. Лукьяненко):
1. Устранение гиповолемии и анемии, расстройств микроциркуляции. Это достигается проведением инфузионно-трансфузионной терапии. В первые 3 суток переливают до 3 л сред (препараты крови, цельная кровь, солевые кристаллоидные
растворы, альбумин и др.). В последующем ведущим звеном инфузионной терапии будет являться гемодиллюция, что имеет исключительно важное значение для восстановления микроциркуляции в травмированных тканях.
2. Послеоперационная анальгезия.
Хороший эффект оказывает введение фентанила (50-100 мг через каждые 4-6 часов) или трамала (50 мг через каждые 6 часов - внутривенно).
3. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрослых и пневмонии. Достигается эффективным обезболиванием, рациональной инфузионно-трансфу-
зионной терапией, улучшением реологических свойств крови и искусственной вентиляцией легких. Ведущим в предупреждении респираторного дистресс-синдрома взрослых является аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Она направлена на снижение объема легочной внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционноперфузионного соотношения, устранение микроателектазов.
4. Профилактика и лечение расстройств водно-солевого обмена.
Она складывается из расчета объема и состава суточной инфузионной терапии, с учетом исходного водно-солевого статуса и потерь жидкости внепочечным путем. Чаще в первые трое суток послеоперационного периода доза жидкости составляет 30 мл/кг массы тела. При раневой инфекции ее увеличивают до 70 - 80 мл/кг массы тела раненого.
5. Устранение избыточного катаболизма и обеспечение организма энергетическими субстратами.
Энергообеспечение достигается с помощью парентерального питания. Питательные среды должны включать раствор глюкозы, аминокислоты, витамины (группа В и С), альбумин, электролиты.
Существенное значение имеет интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание оптимальных условий для ее заживления путем воздействия на микроциркуляцию и на местные протеолитические процессы. Для этого используют реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина, раствор Рингер-Лока, трентал, контрикал, протеолитические ферменты (раствор трипсина, хемотрипсина и др.).
По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО . Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.
По канонам военно-полевой хирурги ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная - до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя - после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 3-4 суток.
Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока. Первичную хирургическую обработку можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения,
открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке первичную хирургическую обработку надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.
В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размешены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях.
Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.
Условия выполнения операции первичной хирургической обработки (ПХО).
Непременными условиями первичной хирургической обработки должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед первичной хирургической обработки.
Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов первичной хирургической обработки.
Под местной анестезией 0,25%-0,5% раствором новокаина можно выполнить первичную хирургическую обработку ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции).
Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.
Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице?
Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей первичной хирургической обработки при открытых переломах в условиях ЦРБ.
Мы не рекомендуем для первичной хирургической обработки ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой - усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.
В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.
"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский
Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную -на протяжении вторых суток и позднюю- спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.
В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-иании пинцетом.
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов (см. главу XI).
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.
В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме - без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизор-тли швы. Когда стихали острые воспалительные явления и поянлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва--от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
Каждый человек время от времени сталкивается с такой неприятной проблемой как раны. Они могут быть мелкими и глубокими, в любом случае раны требуют своевременной обработки и грамотного лечения, иначе есть риск возникновения серьезных и даже опасных для жизни осложнений.
Иногда случаются ситуации, когда в рану попадает земля, химические вещества, инородные предметы, такие ситуации требуют специальных действий, поэтому каждому человеку необходимо ознакомиться с правилами первой помощи при ранениях. Кроме того, доказано, что раны, которые обработаны в первый час заживают намного быстрее, чем те, что были обработаны позже.
Рана – это механическая травма, при которой нарушается целостность кожных покровов, подкожных слоев и слизистых оболочек. Кожа выполняет защитную функцию в организме человека, не позволяет попадать внутрь болезнетворным бактериям, грязи, вредным веществам, а когда ее целостность нарушается, доступ вредных веществ и микробов в рану открывается.
Рана может спровоцировать различные осложнения, которые могут появляться сразу после травмы или через некоторое время, особенно если не была выполнена первичная хирургическая обработка раны:
Если вовремя не заняться лечением инфекции в ране, то велик риск серьезных осложнений. Любое, даже самое маленькое нагноение, является патологией, которая может привести к сепсису, флегмоне, гангрене . Такие состояния являются тяжелыми, требуют долгого и срочного лечения, и могут спровоцировать летальный исход.
Любая рана, маленькая или большая, требует срочной обработки, остановки кровотечения. Если травма мелкая, достаточно оказать пострадавшему первую помощь и регулярно менять повязки, но, если рана крупная, сильно кровоточит, то необходимо обязательно обратиться в больницу.
Существует ряд основных правил, которые необходимо соблюдать, при проведении ПХО раны:
Порядок оказания первой помощи:
Очень важно знать, как правильно обработать рану, если она глубокая. Тяжелые ранения могут стать причиной болевого шока, сильного кровотечения и даже смерти человека. По этой причине, помощь должна быть оказана незамедлительно. Кроме того, при глубокой ране необходимо доставить пострадавшего в больницу как можно скорее. Правила оказания первой помощи при глубокой ране следующие.
Главная цель – это остановить кровопотерю. Если в ране остался крупный инородный предмет, например, нож, не нужно его вынимать до приезда врачей, так как он сдерживает кровотечение. Кроме того, при неправильном извлечении предмета можно травмировать внутренние органы и спровоцировать смерть пострадавшего.
Если в ране нет инородных предметов, необходимо надавить на нее через чистую, а лучше стерильную ткань или марлю. Пострадавший может сделать это самостоятельно. Давить на рану нужно до приезда врачей, не отпуская.
Чтобы остановить сильное кровотечение из конечности, нужно наложить жгут выше раны. Он должен быть не сильно тугим, кроме того, необходимо делать это правильно. Жгут накладывают на одежду и быстро, а снимают медленно. Держать жгут можно в течение часа, после чего его нужно ослабить на 10 минут и перевязать немного выше. Очень важно сделать запись на одежде или теле пациента о времени наложения жгута, чтобы вовремя его снять, иначе есть риск спровоцировать омертвление тканей. Не надо накладывать жгут, если кровотечение слабое и его можно остановить давящей повязкой.
Нужно обратить внимание, нет ли симптомов болевого шока. Если человек паникует, кричит, совершает резкие движения, то возможно это является признаком травматического шока. В таком случае через несколько минут пострадавший может потерять сознание. С первых же минут необходимо уложить человека, слегка приподнять ноги и обеспечить тишину, укрыть его, напоить теплой водой или чаем, если не ранена полость рта. Нужно как можно скорее вколоть пациенту обезболивающие, чтобы унять боль, и ни в коем случае нельзя позволять ему идти куда-либо, вставать.
Если пострадавший потерял сознание, нельзя ему давать таблетки, воду или помещать какие-либо предметы в полость рта. Это может привести к удушью и смерти.
Очень важно знать, чем обработать рану, для этих целей всегда используют антисептики – это специальные обеззараживающие средства, которые предупреждают и останавливают гнилостные процессы в тканях организма. Для обработки ран не рекомендуется использовать антибиотики, так как они убивают только бактерии, а в ране может быть грибковая или смешанная инфекция.
Очень важно правильно использовать антисептики, так как они не способствуют скорейшему заживлению раны, а только обеззараживают ее. Если неправильно и бесконтрольно использовать такие лекарства, рана будет заживать очень долго.
Рассмотрим несколько самых популярных антисептиков.
Перекись водорода . Это средство используется для первичной обработки раны и для лечения нагноения, важно отметить что для этих целей подходит только 3% раствор, большая концентрация может спровоцировать ожог. Перекись нельзя использовать, если появился рубец, так как она начнет его разъедать и процесс заживления затянется. Перекисью не обрабатывают глубокие ранения, нельзя смешивать ее с кислотой, щелочью и пенициллином.
Хлоргексидин . Это вещество применяется и для первичной обработки, и для лечения нагноения. Лучше всего перед использованием хлоргексидина промыть рану перекисью, чтобы с пеной ушли частички пыли и грязи.
Спирт этиловый . Самый доступный и известный антисептик, его нельзя применять на слизистых, а наносить нужно на края раны. Для обеззараживания нужно использовать спирт от 40% до 70%. Стоит отметить, что при крупных ранах спирт использовать нельзя, так как он провоцируют сильную боль, это может стать причиной болевого шока.
Раствор марганцовки . Его нужно делать слабым, слегка розовым. Марганцовкой осуществляют первичную обработку и промывание нагноений.
Фурацилина раствор . Приготовить его можно самостоятельно в пропорции 1 таблетка на 100 мл воды, предварительно таблетку лучше растолочь в порошок. Использовать средство можно для промывания слизистых и кожи, для лечения нагноений.
Зеленку и йод мажут только на края раны. Нельзя использовать йод при аллергии на него или при проблемах с щитовидной железой. Если наносить эти растворы на рану или свежие рубцы, заживать травма будет дольше, так как вещество спровоцирует ожог тканей.
Хлоргексидин, перикись, фурацилин и марганцовку можно использовать для смачивания салфетки под повязку, чтобы бинт не прилип к ране.
Отдельное внимание хочется уделить ПХО раны у детей. Малыши бурно реагируют на любую боль, даже на маленькую ссадину, поэтому в первую очередь ребенка нужно посадить или уложить, успокоить. Если рана маленькая и кровотечение слабое, ее промывают перекисью или обрабатывают хлоргексидином, смазывают по краям зеленкой и накрывают лейкопластырем.
В процессе оказания первой помощи не стоит наводить панику, нужно показать ребенку, что ничего страшного не произошло, и постараться перевести весь процесс в игру. Если рана крупная, в ней есть инородные предметы, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Нельзя ничего вынимать из раны, особенно грязными руками, это очень опасно.
Ребенка нужно максимально обездвижить, не допускать, чтобы он трогал рану. При сильном кровотечении, когда кровь бьет фонтаном, нужно наложить жгут. Очень важно как можно скорее доставить ребенка в больницу и не допустить большой кровопотери.
Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету (у данного раненого) вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу самого повреждения тканей как такового. Вторичная хирургическая обработка - это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием инфекции.
При некоторых видах огнестрельных ранений показания к первичной хирургической обработке ран отсутствуют, так что раненые не подвергаются этому вмешательству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. Аналогичная картина наблюдается в тех случаях, когда показания к первичной хирургической обработке были налицо, но раненый поздно поступил к хирургу и раневая инфекция уже успела развиться. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям - во вторичной хирургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирургическая обработка.
Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после первичной (т. е. вторую по счету), называют также повторной обработкой раны. Повторную обработку иногда приходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить полноценно, например, из-за невозможности рентгенологического исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной - обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны.
Основная задача первичной хирургической обработки раны - создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому данная операция оказывается тем эффективнее, чем раньше она производится.
По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку - раннюю, отсроченную и позднюю.
Ранней хирургической обработкой называют операцию, произведенную до видимого развития инфекции в ране. Опыт показывает, что хирургические обработки, произведенные в первые 24 часа с момента ранения, в большинстве случаев «опережают» развитие инфекции, т. е. относятся к категории ранних. Поэтому при различных расчетах по планированию и организации хирургической помощи на войне за раннюю хирургическую обработку условно принимают вмешательства, выполненные в первые сутки после ранения. Однако обстановка, в которой проводится этапное лечение раненых, нередко заставляет откладывать операцию. Профилактическим введением антибиотиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления - задержать развитие раневой инфекции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка раны сохраняет свое превентивное (предупредительное) значение. Такую обработку, произведенную хотя и с промедлением, но до появления клинических признаков раневой инфекции (развитие которой задержано антибиотиками), называют отсроченной хирургической обработкой раны. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, выполненные на протяжении вторых суток с момента ранения (при условии, что раненому систематически вводят антибиотики). Как ранняя, так и отсроченная обработка раны способна в ряде случаев предупредить нагноение раны и создать условия для ее заживления первичным натяжением.
Если рана по характеру повреждения тканей подлежит первичной хирургической обработке, то и появление четких признаков нагноения не препятствует оперативному вмешательству. В подобном случае операция уже не предупреждает нагноения раны, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть. Такую обработку, произведенную при явлениях нагноения раны, называют поздней хирургической обработкой. При соответствующих расчетах к категории поздних относят обработки, выполненные по истечении 48 (а у раненых, не получавших антибиотиков, по истечении 24) часов с момента ранения.
Поздняя хирургическая обработка раны осуществляется с теми же задачами и технически так же, как и ранняя или отсроченная. Исключение составляют случаи, когда вмешательство предпринимается только вследствие развивающегося инфекционного осложнения, а повреждение тканей по своему характеру не требует оперативного лечения. В этих случаях операция сводится преимущественно к обеспечению оттока отделяемого (вскрытие флегмоны, затека, наложение контрапертуры и т. п.). Классификация хирургических обработок ран в зависимости от сроков их выполнения в значительной мере условна. Вполне возможны случаи развития тяжелой инфекции в ране спустя 6-8 часов после ранения и, наоборот, случаи очень длительной инкубации раневой инфекции (3-4 суток); обработка, которая по времени выполнения представляется отсроченной, в ряде случаев оказывается поздней. Поэтому хирург должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не только из срока, прошедшего с момента ранения.
Среди средств, предупреждающих развитие раневой инфекции, важную, хотя и вспомогательную, роль играют антибиотики. Вследствие своих бактериостатических и бактерицидных свойств они уменьшают опасность вспышки инфекции в ранах, подвергшихся хирургической обработке, или в тех, где обработка признана излишней. Антибиотики играют особенно важную роль, когда эта операция вынужденно откладывается. Их следует принимать возможно скорее после ранения, и повторными введениями до, во время и после операции поддерживать эффективную концентрацию препаратов в крови на протяжении нескольких дней. С этой целью применяют инъекции пенициллина и стрептомицина. Однако в условиях [Этапного лечения пораженным удобнее вводить с профилактической целью препарат, обладающий пролонгированным действием, стрептомицеллин (по 900 000 ЕД внутримышечно 1-2 раза в сутки, в зависимости от тяжести ранения и сроков первичной хирургической обработки раны). Если инъекции стрепто-мицеллина осуществить невозможно, назначают перорально биомицин (по 200000 ЕД 4 раза в сутки.). При обширных разрушениях мышц и задержке « оказанием хирургической помощи желательно сочетать стрептомицеллин с биомицином. При значительных повреждениях костей применяют тетрациклин (в тех же дозировках, что и биомицин).
Показания к первичной хирургической обработке раны отсутствуют при следующих видах ранений: а) сквозных пулевых ранениях конечностей с точечным входным и выходным отверстиями, при отсутствии напряжения тканей в области раны, а также гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; б) пулевых или мелкоосколочных ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости (например, лопатки), а также открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения (в последнем случае возникает необходимость торакото-мии); в) поверхностных (не проникающих обычно глубже подкожной клетчатки), часто множественных, ранениях мелкими осколками.
В перечисленных случаях раны обычно не содержат значительного количества мертвых тканей и их заживление чаще всего протекает без осложнений. Этому, в частности, может способствовать применение антибиотиков. Если же в последующем в такой ране разовьется нагноение, то показанием к вторичной хирургической обработке явится в основном задержка гноя в раневом канале или в окружающих тканях. При свободном оттоке отделяемого нагноившуюся рану обычно лечат консервативно.
Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временное противопоказание), и у агонирующих. По данным, полученным за время Великой Отечественной войны, общее количество не подлежащих первичной хирургической обработке составляет около 20-25% всех пораженных огнестрельным оружием (С. С. Гирголав).
Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968
